ABORDAJE INTEGRADO
Los
CAMBIOS cuali y cuantitativos en los consumos de sustancias han determinado que stos se constituyan en una grave problemtica de SALUD PBLICA. indisolublemente anudados a las transformaciones de las Redes Familiares y Socio - Culturales.
Cambios
sociedad de consumo, la ruptura del tejido social y la exclusin social son algunas de sus condiciones propiciatorias.
La
Cada vez mayor consenso en considerar el U.I.D. como uno de los sntomas sociedad contempornea, el cual debe ser entendido junto a otros como los actos de violencia, la delincuencia, a la tendencia a involucrarse en situaciones de riesgo, a los intentos de suicidio y los trastornos de la alimentacin, el juego patolgico, la adiccin a internet.
conductas de dependencia prdida de control, necesidad imperiosa del objeto adictivo, progresividad de la dependencia.
9 U.I.D.
: complejo proceso que se va tejiendo sobre una intrincada trama de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales
El preciso momento del consumo nos reconduce a la
dimensionalidad de las complejas interacciones biopsicosociales, y a la interdisciplina, ya que si bien podemos tener una/s droga/s con sus efectos particulares, los mismos van a estar condicionados por: la dosis 9 la va utilizada 9 la frecuencia 9 los fenmenos de tolerancia 9 la personalidad 9 las expectativas del consumidor en ese momento dado y el 9 contexto ambiental donde se desarrolla este consumo
9
La Toxicomana es el encuentro de una personalidad con un producto en una cierta coyuntura. (Ph. Jeammet)
en donde se conjugan: vulnerabilidad de la personalidad en su doble dimensin psicolgica pero tambin biolgica: caractersticas biolgicas ligadas al temperamento: depresivos, ansiosos, de bsqueda de sensaciones o con sensibilidades particulares a los efectos de ciertas sustancias psicoactivas con los efectos propios y especficos de las sustancias en sus capacidades de provocar dependencia y de la sensibilidad particular de cada individuo a ese poder
De suma importancia generar un vnculo intersubjetivo (alianza) mdico - paciente; la semiologa es inseparable del contacto entre ambos. El mismo permitir profundizar en la investigacin de la singularidad del sujeto en su consumo: la o las drogas utilizadas, momento y cantidad del ltimo consumo, va de administracin, patrn de consumo (CIE 10, DSM IV) y el ambiente donde se desarrolla el mismo. Las manifestaciones de la enfermedad mental no se deben reducir a a los comportamientos, sino que constituyen conductas simblicas. La escucha libera el sentido, o mas bien, los sentidos posibles pues el signo se manifiesta con riesgo de polisemia.
DATOS DE TERCEROS
y perodos de consumo mas elevado 9 Entorno en que se consume (aspectos psico sociales) 9 Con fcia es importante para diagnstico y tto: la edad y las circunstancias del primer consumo (como fue vivenciado, con quien estaba y cuando volvi a consumir) 9 Intentos de controlar o abandonar el consumo 9 Tolerancia al consumo 9Efectos psicoactivos (preferencia)
PATRN DE CONSUMO
9 Cantidad de droga cada vez (promedio y mxima) 9 Frecuencia 9 Duracin de los episodios 9 Va de administracin 9 Episodios de abstinencia/sobredosis 9 Como obtiene la / s
sustancias y financia el consumo 9 Complicaciones mdicas, psicolgicas o emocionales y familiar social por el consumo
EXMEN FSICO
-
Evaluacin fsica: evidenciar signos y sntomas de consumo reciente, intoxicacin, abstinencia, o secuelas mdicas de importancia vital
sepsis (fiebre, palidez, hipotensin) o de carencias nutricionales (demacrado, gingivitis, queilosis, ulcera comisura boca)
HISTORIA CLNICA La evaluacin Mdico Psiquitrica Objetivos: - diagnstico preciso - abuso/dependencia - relac. con otros trast. mdicos y psiquitricos - planificar abordaje teraputico
La HC debe incluir la investigacin de Abuso y Dependencia de Sustancias La HC por U.I.S. debe incluir la consideracin de sntomas Psiquitricos ya que:
Un amplio espectro de Pacientes con Trastornos Mentales consume drogas y a su vez estas son capaces de reproducir un amplio espectro de Trastornos Mentales
(Trast. Mentales Inducidos por Sust.: - Trast. Psictico, del Estado de Animo, de Ansiedad, Delirium, del Sueo, Sexuales y otros)
Consideraciones Diagnsticas
Desde el punto de vista psiquitrico aspecto de relevancia que hay que tener en cuenta COMORBILIDAD DIAGNSTICO DUAL entre trastornos por consumo de sustancias (abuso o dependencia) y algn tipo de trastorno mental no relacionado con sustancias, asociacin frecuente donde a veces el trastorno mental es la causa y otras la consecuencia del consumo de drogas.
9Comorbilidad
TSP CPS
Asociacin de dos trastornos con una probabilidad mayor que la predecible al azar
9
Diagnstico Dual
Ampla el campo de comprensin de los trastornos mentales que operando en forma combinada configuran diferentes cuadros clnicos que requieren respuestas teraputicas diferentes, pero implementadas simultneamente
Trastornos por Consumo de Sustancias (TCS) + Trastornos del eje I (Trastornos Mentales Mayores) Trastornos por Consumo de Sustancias (TCS) + Trastornos del eje II (Trastornos de Personalidad)
(*) Elevados ndices de Comorbilidad entre: - Trastornos por Consumo de Sustancias (TCS) - Trastornos Severos de la Personalidad (TSP) - Borderline (mayor prevalencia 30 a 60%) - Antisocial
(*) La mayora de los pacientes con Trastornos por Uso de Sustancias (57%), renen criterios para el diagnstico de por lo menos un Trastorno comrbido en el eje ll, siendo el grupo B particularmente prominente (45,7%), sobre todo el Trastorno Antisocial y el Borderline (18,4%)
Rounsaville BJ, Kranzler H, Ball S, et al: Personality Disorders in Substance Abusers: Relation to Substance Use. Journal of Nervous and Mental Disease 186: 87 - 95, 1998
Cerca del 60% delos individuos con TCS presentan un T de P. Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE: Axis ll comorbidity of substance use disorders among patients referesd for treatment of personality disorders. Am. J. Psychiatry 156:5 733- 8, 1999 May
Una co-ocurrencia significativa, definida como comorbilidad, fue observada slo entre Trastornos de Personalidad Borderline y TCS
Grilo CM, Martino S, Walker ML. et al: Controlled study of psychiatric comorbidity in psychiatrically hospitalised young adults with substance use disorders. Am J. Psychiatry 154:9 1305- 7, 1997 September.
En la mayora de los estudios la prevalencia TCS y TP oscila entre el 34, 8 y el 73% (media 56,5 %) En poblacin general la prevalencia de TP vara entre un 10 y un 14,8% (media 13,5%).
Es decir - las personas con TCS presentan una prevalencia de TP cuatro veces mas alta que la poblacin general
Veo lo que es mejor y lo apruebo, pero sigo haciendo lo peor: es decir, sigo queriendo lo que no me gustara querer...
Ovidio
En ambos trastornos comn actitud de minimizacin y/o escisin y tendencia a ubicar su problema en otro lugar ( propia droga, otra/s persona, alguna institucin, sociedad, etc.) Aspecto de importancia por implicancias diagnsticas (necesidad de obtener datos de terceros para clarificar el d.), como teraputicas (necesidad de incluir a otros significativos en el proceso t.) Necesidad de aferrarse a su comportamiento patolgico como defensa (obj. protsico, fetichizado, transitorio) frente al sufrimiento. En el dependiente la droga es su remedio En este sentido, tratamiento puede ser vivido como una amenaza de destruccin de defensas, que los dejara desamparados, al no sentirse lo suficientemente equipados internamente para enfrentarse con la realidad. Brindar a travs del tratamiento un sustituto vlido y que ste pueda ser sentido como un proceso para el crecimiento
B)
C)
D)
Red Drogas
Ambas redes
Problema Drogas
Atencin primaria
Signos y sntomas Empobrecimiento del repertorio de la bebida - estereotipia bsqueda de efecto farmacolgico, no del disfrute (sabor, olor etc.) la mas fuerte y rpidamente Relevancia del beber se traslada el trabajo al bar cualquier excusa sirve Aumento de la Tolerancia Sntomas repetidos de abstinencia Alivio o evitacin de los sntomas de abstinencia con mas bebida Percepcin subjetiva de la compulsin Reinstalacin rpida de la Tolerancia despus de romper la abstinencia
(3 y 4 falta de control)
5.- Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sust., el consumo o la recuperacin de los efectos 6.- Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo. 7.- Se contina el consumo a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo (ej. consumo de cocana a pesar de los sntomas depresivos, o continuar ingiriendo alcohol a pesar de que empeora la lcera).
Patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por 1 o ms de los siguientes tems durante un perodo de 12 meses:
1.- Consumo recurrente de sust., que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en la casa (ej. ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo, ausencias, suspenciones o expulsiones de la escuela, descuido de los nios o de las obligaciones de la casa). 2.- Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (ej. conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sust.). 3.- Problemas legales repetidos relacionados con la sust. (ej. arrestos por comportamiento escandaloso). 4.- Consumo continuado de la sust., a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sust. (ej. discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica).
ABORDAJES TERAPUTICOS
Heterogeneidad Espectro
- tipo de sustancia/s, cantidad, frecuencia - gravedad del trast. y grado de deterioro funcional - alteraciones psiquitricas y mdicas asociadas - factores de proteccin/adaptacin - vulnerabilidad - contexto familiar social
no existe una nica estrategia teraputica o un nico modelo que pueda
resolver todas las necesidades de los pacientes que presentan un uso indebido de drogas mito de la uniformidad
borra las diferencias, y a la persona con su historia y su subjetividad y cierra
puertas a comprensin de motivaciones singulares que el acto de drogarse e incluso el tipo de droga que se elige tienen para cada individuo en un momento determinado de su existencia
-un
abordaje bio-psico-social y que se adecue al paradigma de la individuacin, permitir comprender y de esta forma atender mejor las necesidades de cada paciente; tener en cuenta: etiologa de los conflictos grado de dependencia y las implicaciones clnicas que esto tiene grado de apoyo familiar que puede disponer grado de deterioro que presenta tanto en lo fsico, lo psicolgico y social
Ser necesario enmarcado por el diagnstico ampliado, utilizar en forma combinada los recursos:
(sntomas diana) - Cognitivo perceptivos
- Impulsivo conductuales - Psicofarmacolgicos
- Afectivos
lo que genera el campo de la interdisciplina
- Psicoteraputicos
(indiv. grup. fliares)
DISPOSITIVOS ASISTENCIALES Son estructuras que pretenden cubrir los niveles de atencin necesarios para los pacientes
Sala de internacin mdica/psiquitrica Centros de deshabituacin o CT Hospital de da o centro diurno Ambulatorios
Criterios de Cleveland: grado de intox. o sind. de abstinencia complicaciones mdicas enfermedad psiquitrica asociada grado de discapacidad aceptacin del tratamiento prdida de control ambiente de recuperacin
POLARIDAD ( 1 9 )
Abstinencia total/ Consumo masivo sin control Empleo estable y alto grado de satisfaccin/ Nula actividad laboral o Educativa Total satisfaccin fliar, amplio crculo de amigos integracin social/ Vive en medio antisocial Ausencia de sntomas psicopatolgicos, adecuado humor y habilidad para contactos sociales/ Precisa atencin constante e ingreso a instit. especializada
MIDE
Fcia de abuso Tipo de Txico Grado de Control Grado de Independencia Adaptacin social Satisfaccin Indiv. Relac. Fliares Relac. Sociales
Salud Mental
Estado Mental
CRITERIOS DE INTERNACIN
Continuacin
este constituye una amenaza para salud fsica y psquica - Consumo u otra conducta de riesgo para s o entorno
-Cuando se considere que para su desintox. se deber utilizar un tratamiento -Imposibilidad de detener consumo a pesar de tratamientos ambulatorios anteriores y
NIVELES DE ASISTENCIA
OBJETIVOS
Mejora de la Calidad de vida
PROGRAMAS
Especficos y dirigidos a colectivos
DISPOSITIVO
Redes de Atencin Especializada y General
ACCIONES CONCRETAS
Servicios Mdicos Apoyo Social Consejo Legal Programas de riesgos, orientacin fliar
disminucin de
Mejoras Parciales
Individualizados
Programas de Mantenimiento
Deshabituacin
Abstinencia
Toxicologa
disciplina que estudia los efectos nocivos de los agentes qumicos y de los agentes fsicos (agentes txicos) en los sistemas biolgicos y que establece, adems, la magnitud del dao en funcin de la exposicin de los organismos vivos a dichos agentes. Se ocupa de la naturaleza y de los mecanismos de las lesiones y de la evaluacin de los diversos cambios biolgicos producidos por los agentes nocivos. (Corey, 1988).
agentes txicos
Cuadros clnicos
droga en s misma sobredosis / intoxicacin. reaccin adversa sndrome de abstinencia va utilizada
Asociaciones / mezclas de sustancias suman riesgos Dificultan y enmascaran clnica Enmascaran ensayos analticos
Solventes e Inhalantes
Frecuentes; combustible (nafta), los pegamentos (tolueno) y pinturas. 0.1 % de la poblacin general consumi alguna vez en la vida En los Estudiantes de Enseanza Media el 3% prob alguna vez y el 0.6% lo consumi en los ltimos 30 das. Efectos agudos Efectos crnicos
Psicofrmacos
Principal causa de consulta aguda al CIAT Alto consumo Policonsumo BZD generan dependencia fsica y psquica. S. abstinencia
Cocana
Benzoilmetilecgonina
Alcaloide natural derivado de hojas de E. Coca 2 droga ilcita ms consumida en nuestro pas. diversas formas de uso
chasqui pasta
prod. intermediario al Cl. de cocana (pH alcalino ) solventes ?? va inhalatoria: fumada dispositivos otros alcaloides ???? mezclada con marihuana, tabaco polvo blanco amarillento u ocre consistencia pastosa olor penetrante 45 - 85 % cocana mayor incidencia de alt. Neuropsiquitricas punto de volatilizacin bajo: capacidad de ser fumada
Mecanismo de accin
1.Bloqueo canales rpidos de Sodio. (efecto anestsico local) 2.Inhibe la recaptacin de NT :A-NA-D-SE . Estimula liberacin NA 3.Estmulo liberacin Dopa, Serotonina
Efectos fisiolgicos
Disminucin del apetito Disminucin de la fatiga y el sueo Aumento de presin arterial Aumento de la frecuencia cardaca Aumento de la temperatura Aumento de la frecuencia respiratoria
Manifestaciones clnicas
Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z
midriasis hipertermia taquicardia arritmias cardacas hipertensin arterial isquemia miocrdica: IAM accidente cerebrovascular convulsiones shock muerte (IAM, estado de mal convulsivo)
LSD Cannabis sativa (marihuana) Atropina y escopolamina (floripn/ hongos) Medicamentos antiparkinsoninos Metoxianfetaminas: xtasis
Marihuana.
Principio activo: -9- tetrahidrocannabinol Absorcin pulmonar en 15 seg. Muy liposoluble (97% unin a PP acumulacin en tejidos. Circulacin entero heptica 80% se eliminacin heptica 20% se elimina por rin Atraviesa la barrera placentaria Existen receptores cerebrales especficos (receptores cannabinoides). Ligando anandamida
Complicaciones
Reaccin aguda de pnico (mal viaje) Psicosis txica aguda. Reaccin adversa aguda o intoxicacin disfrica por THC Reaccin recurrente (flash back) poco frecuente. Psicosis crnica Deterioro de la memoria y aprendizaje bronquitis crnica Enfermedad pulmonar crnica
Trastornos cardiovasculares
Vasoespasmo coronario aumento de demanda de O2 HTA hipertrofia ventricular izquieda formacin de trombos in situ ateroesclerosis precoz
puede ocurrir horas despus del consumo con o sin dolor independiente de vas de ingreso independiente de dosis y del tiempo de consumo infarto Q o no Q
Paraclnica: ECG, Test de troponina, enzimograma cardaco Tratamiento: Manejo inicial: reposo, O2, hidratacin, sedacin . Nitritos: Nitroglicerina 50 mg diluidos en 500 ml de SG al 5% (10-20 microgotas/min) I/V AAS Suero Bicarbonatado (pH urinario 7,5 - 8)
Bloqueantes
Arritmias
Tratamiento convencional segn tipo
Trastornos neurolgicos
ACV Convulsiones
Etiologa: efecto estimulante / estabilizante de membrana Factores coadyuvantes: acidosis, disionas, ACV Tratamiento: posicin de seguridad en DL izq. oxigenoterapia BZD (diazepam)
Complicaciones de la va de ingreso
Nasal: Fumada:
Cocana y embarazo
DPPNI Aborto espontneo, Parto de pretrmino RPM RCIU HTA inducida por el embarazo Muerte fetal intrauterina Anomalas congnitas del tracto urinario RN: mayor incidencia de muerte sbita infantil trastornos del comportamiento, temblor (Sd. A)
Toxicidad de la PBC
Tratamiento
Complicaciones Agudas Tratamiento dependencia cocana: depende cada etapa Higinico diettico Farmacolgico: deshabituacin sintomtico Cognitivo comportamental: motivacin para el cambio consolidacin Reduccin daos y riesgos Prevencin de Recadas
Equipo interdisciplinario
SI BIEN ES UN TRASTORNO QUE HA ESTADO PRESENTE EN MUCHAS EPOCAS, EN LA ACTUALIDAD HA ADQUIRIDO CARACTERISTICAS Y DIMENSIONES DIFERENTES. ESCAPA A LAS FORMAS TRADICIONALES DE ABORDAJE DESDE LOS DIFERENTES MBITOS PROFESIONALES PORQUE NOS ENFRENTA A LA MENTIRA, MANIPULACION Y A UN ALTO NUMERO DE PATOLOGIAS ASOCIADAS. AFECTA A TODAS LAS INSTITUCIONES, FAMILIA, EDUCACION, PARLAMENTO, ADMINISTRACION PUBLICA, UNIVERSIDAD, DEPORTES, ETC. A DIFERENCIA DE MUCHOS PROBLEMAS QUE ENFRETAMOS QUE TIENEN CAUSAS DEFINIDAS, ES UN FENOMENO MULTICAUSAL DONDE CONFLUYEN MULTIPLES FACTORES.
z z z z z z z z
ESTA DEFINIDA COMO UNA ENFERMEDAD CRONICA ES UN FENOMENO MULTICAUSAL SU TRATAMIENTO ES MUY COMPLEJO SE REQUIERE UN ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO, SISTEMICO Y CONSECUENTE LA COMPLEJIDAD ABARCA DIFERENTES AREAS SOCIALESPSICOLOGICAS-FAMILIARES-MEDICAS SE PUEDEN EMPLEAR DIFERENTES ESTRATEGIAS EN SU TRATAMIENTO. NO ESTA DEFINIDO UN MODELO UNICO REQUIERE DE LOS PROFESIONALES UNA MIRADA AMPLIA, EN COLECTIVO Y HUMILDAD EN EL DESEMPEO.
RECURSO PRIMORDIAL PARA ESTABLECER CONTACTO CON LA POBLACION QUE SE ATIENDE EN EL SISTEMA DE SALUD. PUEDEN OBSERVAR Y RECONOCER INDICADORES QUE FACILITAN LA INTERVENCION EN ETAPAS TEMPRANAS Y AVANZADAS DE LA ENFERMEDAD.
INDIVIDUAL: EDAD DE INICIO DEL CONSUMO, DIFERENTES SUSTANCIAS USADAS, PROBLEMAS SICOLOGICOS PREVIOS EN LA INFANCIA. FAMILIARES: CONSUMO FAMILIAR, DISFUNCIONES FAMILIARES. SOCIAL: GRUPO DE PARES, RELACION CON INSTITUCIONES EDUCACIONALES, ORGANIZACIONES SOCIALES BARRIALES.
PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA. POSIBILIDAD DE ESTABLECER VINCULO PRIMARIO. PUEDE SER LA PUERTA DE ENTRADA PARA EL TRATAMIENTO. EL PACIENTE LLEGA A UNA CONSULTA POR DIFERENTES MOTIVOS ( mdicos asociados o no al consumo, o trados por un familiar preocupado) SI PODEMOS IDENTIFICAR SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA QUIZAS SE PUEDA CONTRIBUIR CON EL INICIO DE UN TRATAMIENTO.
Cmo rehusar una sustancia que viene a llenar y a colmar imaginariamente lo que no sabe que le falta?
DISPOSICION DE UNA PERSONA AL CAMBIO. QUERER CAMBIAR ESTA MOTIVACION ENCIERRA UN PROCESO DE AVANCES Y RETROCESOS. AL PRINCIPIO PUEDEN ESTAR MOTIVADOS POR TERCEROS.(mviles frgiles). BUSCAR MOVILES PERSONALES.
VINCULO AFECTIVO
Qu significa esto? La primer herramienta que tengo es mi capacidad de poder establecer afectivamente un contacto con el paciente Las personas adictas tienen muy daado el territorio afectivo y con seguridad si generan un enganche con el profesional eso los motive en principio a iniciar un tratamiento.
VINCULO
z
CUANDO ACUDEN A LA CONSULTA LA UNICA MOTIVACION ES EL CONSUMO. POR ESO EL PRIMER VINCULO ES MUY IMPORTANTE. EL DEBER DEL PROFESIONAL ES ATRAERLO HACIA UN TRATAMIENTO. NO ESPEREMOS A QUE EL PACIENTE TENGA CAPACIDAD DE VOLUNTAD PARA SOMETERSE A UN TRATAMIENTO. EN PRINCIPIO TENEMOS QUE OFRECERLE ALGO A CAMBIO DEL CONSUMO Y LO UNICO QUE TENGO A MI ALCANCE ES ESE VINCULO AFECTIVO.
z z
OFRECIENDO AYUDA: identificar el problema- conversar sobre las complicaciones-motivar la realizacin de exmenes-saber a donde debe dirigirse. HABLANDO CON LA FAMILIA ELIMINANDO OBSTACULOS: ayudar a resolver problemas practicos OFRECIENDO ALTERNATIVAS de tratamiento de acuerdo a su situacin personal. PRACTICANDO LA EMPATIA: o sea comprender su problema, ponerse en el lugar del otro, entender su lucha.
ESCUHA AFECTIVA Y EFECTIVA REALIZAR UNA EVALUACION PRELIMINAR ENTREGAR INFORMACION AL PACIENTE Y A LOS FAMILIARES SOBRE EL PROBLEMA. COORDINAR UNA DERIVACION EFICAZ.
ESTAR DISPUESTO ACEPTAR AL PACIENTE CON SU PROBLEMA DEDICARLE ATENCION INVOLUCRARME CON SU DOLOR RECOGER ELEMENTOS CLINICOS DE SU RELATO
PRIMERA EVALUACION
PUEDO OBTENER EVALUACION DEL RIESGO PSICOSOCIAL.( cantidad y severidad de problemas asociados al
consumo, la severidad esta relacionada con la disfuncionalidad que se producen en algunas reas de la vida)
INFORMACION DEL TIPO DE CONSUMO QUE PRESENTA EL PACIENTE.(ocasional, abusivo, problemtico) EVALUACION CLINICA INICIAL: aspecto general, estado de animo, sntomas de ansiedad, salud bucal, cardiovascular, evaluacin aparato respiratorio.
z z
EXPERIMENTAL: la persona desconoce los efectos de la droga, quiere saber que se siente, por lo general en el marco de un grupo que invita a probarla. Consume los fines de semana. OCASIONAL: La persona contina consumiendo en grupo. Es capaz de llevar a cabo las actividades sin necesidad de consumir. Conoce los efectos en su organismo y por eso consume. Aprovecha la ocasin, no la busca directamente. Se relaciona con grupos o personas que pueden proveerlo. HABITUAL: consumo en diversas situaciones. Conoce de precios, calidad y los efectos de cada una. Se establece un hbito de consumo. ABUSIVO Y/O DEPENDIENTE: consumo individual o grupal, es selectivo de una droga, se pierde la capacidad para detenerse o abstenerse, se generan cambios en la conducta y relaciones interpersonales, se consume en situaciones de riesgo o peligro, empiezan los problemas con la familia y obligaciones. DEPENDIENTE: gran dificultad para controlar el uso, las actividades giran en torno a la obtencin de la droga y el consumo, hay frecuentes intoxicaciones y sntomas de abstinencia. Abandono de actividades sociales, laborales, educativas. Hay problemas fsicos asociados.
CONSUMIDOR DEPENDIENTE
TIPO
z
Los procesos de aprendizaje explican la manera en que el individuo aprende, por su experiencia, que una conducta tiene efectos predecibles en direccin a una meta, lo cual hace ms probable la repeticin de la conducta.
ENTREGAR INFORMACION
EXPLICAR RIESGOS
OFRECER AYUDA.
z z z
TENER CONOCIMIENTO DE LO QUE PASA CON EL PACIENTE. SABER QUIENES EN MI CENTRO DE SALUD SON REFERENTES EN LA RED DROGAS. SI NO TENGO CLARO EN LA PRIMERA ENTREVISTA, SOLICITARLE EXAMENES Y CONCRETAR UNA SEGUNDA CONSULTA. EN EL MOMENTO QUE DECIDO LA DERIVACION HACER LOS CONTACTOS CORRESPONDIENTES Y PODER PERSONALIZAR LA DERIVACION.
El paciente que asume el riesgo al cambio debe ser reforzado y acompaado por el terapeuta frente a sus temores. Identificar los miedos comportamentales, emocionales, espirituales y cognitivos, reforzando permanentemente los pequeos cambios.
www.gastro.hc.edu.uy
Di Dispepsia i
Dr. Nicols Gonzlez A i t t d Asistente de l la Cl Clnica i d de G Gastroenterologa t t l
25/07/2007
Plan de exposicin:
1. Dispepsia - Definicin - Epidemiologa - Clasificacin 2. Dispepsia orgnica 3. Dispepsia funcional - Diagnstico - Clasificacin - Etiologa 4. Dispepsia funcional y Helicobacter pylori 5. Estrategias de manejo en pacientes con dispepsia 6. Tratamiento 7. Resumen
Dispepsia: Definicin
Dispepsia: Definicin
Dolor o disconfort abdominal localizados en la parte central de la mitad superior del abdomen con una frecuencia f i igual i l o mayor a 2 veces por semana ( Crnica continua o intermitente)
Presencia de pirosis y regurgitaciones deben considerarse como sntomas correspondientes a ERGE y no de dispepsia
Nicholas J. Talley, et al. Guidelines for the Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol 2005;100:23242337
2-5% consultas atencin primaria 40-70% de las consultas sobre patologa digestiva g
Knill-Jones RP. Scand J Gastroenterol Hepatol 1991; 26 (Suppl 182): 17
Dispepsia: Clasificacin
DISPEPSIA
NO INVESTIGADA
ORGNICA
FUNCIONAL 60 %
Nicholas J. Talley, et al. Guidelines for the Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol 2005;100:23242337
Presentes durante los ltimos 3 meses y haber comenzado un mnimo de 6 meses antes t del d l diagnstico di ti
Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006;130:1377-1390.
Dispepsia: Consecuencias
Dispepsia Funcional
Impacto Sanitario
- Consultas - Estudios - Hospitalizacin - Tratamiento
Impacto Social
- Productividad - Baja laboral - Recursos
Impacto Personal
- Calidad de vida - Repercusin psicolgica i l i - Repercusin familiar
Moayyedi P. Gut 2002; 50 (Suppl 4): 10-12 Haycox A, et al. Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231: 38-47
DESCONOCIDA
NEUROPATA VAGAL
ENLENTECIMIENTO GSTRICO
TRASTORNOS PSICOLGICOS
DISPEPSIA FUNCIONAL
DISPEPSIA
3. Linfoma MALT
Isaacson PG, Jpencer J. Is gastric lymphoma an infectiuous disease?.Hum.Pathol.1993;24:569-70
4. Adenocarcinoma gstrico
Parsonnet J,Friedman GD,Vandesteen DP, et al.Helicobacter Pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N.England.Med 1991;325:1127-31
Enfermedades Vasculares: -Cardiopata Isqumica -Accidente Vascular Enceflico -Migraa Mi -Fenmeno de Raynaud
Enfermedades Dermatolgicas: -Roscea -Urticaria Crnica -Alopecia Areata Dermatitis Atpica -Dermatitis
Enfermedades Autoinmunes: -Prpura Trombocitopnico Idioptico -Sindrome de Sjgren -Artritis Autoinmune -Tiroiditis Autoinmune -Prpura de Schnlein Henoch -Hepatitis Autoinmune -Neuropata ptica Isqumica -Enfermedad de Behcet Behcets s
Otras Enfermedades: -Diabetes Diabetes Miellitus -Anemia Ferropnica Idioptica -Encefalopata Heptica -Retraso del Crecimiento g -Oligomenorrea -Menarca Tarda -Enf. de Parkinson -Muerte sbita del lactante
Henry Cohen, Nicols Gonzlez. Infeccin por Helicobacter Pylori: tiene alguna relacin con enfermedades extradigestivas?. Helicobacter. (En imprenta)
DISPEPSIA
Dixon MF. Moderator's introduction II pathological consequences of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 1996;31 Suppl:21.
CONTROVERTIDO
12 ECC
2903 pacientes RRR = 9% (IC 95%: 5% a 14%) NNT = 15 (IC 95%: 10 a 28)
Moayyedi P P, et al al. (Cochrane Review) Review).Eradication Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia.The Cochrane Library 2006;CD002096 Henry Cohen. Infeccin por Helicobacter pylori: a quin y cmo tratar? Arch Med Interna 2007; XXIX (1):27-30.
Dispepsia Funcional
Existe relacin
Moayyedi P, et al. (Cochrane Review).Eradication of Helicobacter
pylori for non-ulcer dyspepsia.The Cochrane Library 2006;CD002096
Edad mayor o menor de 45 aos Sntomas o signos de alarma (disfagia, anemia, adelgazamiento, sangrado, tumoracin abdominal)
Nicholas J. Talley, et al. Guidelines for the Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol 2005;100:23242337
Nicholas J. Talley, et al. Guidelines for the Management of Dyspepsia Am J Gastroenterol 2005;100:23242337
1. Endoscopia (FGC) de inicio ( > 45 aos/sntomas o signos de alarma) l ) 2. Tratamiento emprico (antisecretores/procinticos) (< 45 aos, no sntomas ni signos de alarma) FGC en no respondedores Tranquilo que ya falta poco
No
Si
Endoscopia
Henry Cohen. Infeccin por Helicobacter pylori: a quin y cmo tratar? Arch Med Interna 2007; XXIX (1):27-30.
Tipo dismotilidad
Cambiar o aadir procinticos por 4 semanas
Tipo ulceroso
Mantener o doblar dosis de IBP por 4 semanas
Endoscopia
Dispepsia: Tratamiento
2 Funcional 2.
Hiptesis Patognicas
Helicobacter pylori
Resumen:
Dispepsia funcional: Sndrome del distres postprandial postprandial, sndrome del dolor epigstrico
Dispepsia no investigada: Endoscopia de inicio Tratamiento emprico y eventual FGC (bsqueda de H H.p) p)
Muchas Gracias
www.gastro.hc.edu.uy
Plan a desarrollar
Introduccin Indicaciones de bsqueda de Hp T i Tcnicas di diagnsticas ti Estrategias de diagnstico y control Tratamiento inicial Tratamiento de rescate Resumen
Helicobacter pylori
Bacteria gram negativa Espiralada y flagelada Muy mvil Importante trofismo por epitelio gstrico Capacidad de producir ureasa Prevalencia alta (50% de la poblacin mundial) pero variable. mundial), variable
46%
Cohen, H. Infeccin por Helicobacter pylori: a quin cmo tratar?. Arch Med Interna 2007;XXIX(1):27-30
Cohen, H. Infeccin por Helicobacter pylori: a quin cmo tratar?. Arch Med Interna 2007;XXIX(1):27-30
Tcnicas diagnsticas
Invasivos
No invasivos
Directos
Indirectos
Mtodos invasivos
Histologa
Cultivo
N Necesidad id d de d endoscopa d
Ureasa-Amonio-pH alcalino
Cambio de coloracin
Histologa
Sensibilidad 93%, especificidad 99% Otorga informacin adicional: gastritis, metaplasia t l i i intestinal, t ti l MALT Las biopsias deben ser de cuerpo y antro Problemas: densidad cambia segn sector, variabilidad inter-observador, la sensibilidad disminuye en pacientes bajo terapia antisecretora
Cultivo
Tcnicamente dificultoso Indicado para probar sensibilidad antibitica La sensibilidad in vitro no siempre igual a in vivo La resistencia a los macrlidos est creciendo L La resistencia i t i a Metronidazol M t id l es alta lt en l los pases en desarrollo
Mtodos no invasivos
Antgeno en materias fecales
Serologa
Serologa
Mediante el uso de tcnica de ELISA es posible detectar anticuerpos de IgG o IgA Alta sensibilidad (90 a 100%) y variable especificidad (76 a 96%) En pacientes con una lcera confirmada con un primer test negativo En pacientes en que se ha erradicado la infeccin luego de 18 meses, 9 de 15, de los mismos tendrn ttulos indetectables de anticuerpos
Diagnostic tests for H. pyori infection Up To Date,2007.
Recomendaciones
Diagnstico inicial El test serolgico es costo efectivo como estudio inicial en p pacientes sintomticos o asintomticos con alto riesgo g El estudio de antgenos en heces es til en pacientes que no estn tomando IBP, IBP Bismuto o con sangrado GI De estar indicada la FGC el test rpido de la urea es de eleccin l i si i el l paciente i no est tomando d IBP IBP, ATB y si il la histologa no est requerida La histologa debe reservarse en casos de ser necesaria
Diagnostic tests for H. pyori infection Up To Date,2007.
Recomendaciones
Seguimiento La confirmacin de la erradicacin debe ser realizada mediante test no invasivos El test de aire espirado es de eleccin luego de por lo menos 4 semanas de haber finalizado el tratamiento La ingesta reciente de ATB ATB, IBP IBP, o bismuto alteran los resultados La endoscopa con biopsias para cultivo estn indicadas si hay sospecha de resistencia antibitica Los test serolgicos no estn indicados en el seguimiento
Diagnostic tests for H. pyori infection Up To Date,2007.
Tratamiento
Tratamiento
Mltiples regimenes han sido evaluados El tratamiento ptimo no ha sido an definido Al elegir un tratamiento un debe tener en cuenta que sea efectivo pero considerando; costos costos, efectos secundarios, facilidad en la forma de administracin
Cohen, H. Infeccin por Helicobacter pylori: a quin cmo tratar?. Arch Med Interna 2007;XXIX(1):27-30
Indicaciones de tratamiento
La mayora de los sujetos infectados con Hp nunca padecern ningn sntoma. La L desaparicin d i i espontnea t d de l la i infeccin f i es i inhabitual. h bit l La proporcin de personas que desarrolla enfermedad grave como UP es 15% 15%-20% 20% y menos de 1% de ellas presentarn cncer gstrico gstrico. Las personas infectadas tienen de 2 a 6 veces ms riesgo de desarrollar cncer gstrico y linfoma tipo MALT MALT, comparado con sus contrapartes no infectadas.
WGO Guas Clnicas Prcticas Helicobacter Pylori en los pases en desarrollo September 2006
Tratar a todos los que tengan pruebas positivas. N No h hacer pruebas b si i no se ti tiene intenciones de tratar.
WGO Guas Clnicas Prcticas Helicobacter Pylori en los pases en desarrollo September 2006
Tmese tiempo en aconsejar al paciente y explicar los procedimientos cuando indique terapias medicamentosas complicadas. Esto mejorar la adherencia y los resultados. Siempre destaque que el xito en la erradicacin depende de la adherencia al rgimen i d de tratamiento i
WGO Guas Clnicas Prcticas Helicobacter Pylori en los pases en desarrollo September 2006
Tratamiento
Desayuno IBP + Amoxicilina 1g + Claritromicina 500 MG Cena IBP + Amoxicilina 1g + Claritromicina 500 MG
Durante 10 das
Triple plan
Logra entre 80-85% 80 85% de erradicacin Efectos aparecen en un 30%: nuseas, vmitos, dolor abdominal, , diarreas, , reacciones cutneas y gusto metlico para los alrgicos g Metronidazol solo reservarse p a penicilina y derivados La resistencia a la Claritromicina reduce la erradicacin de 88 a 18%
Cohen, H. Infeccin por Helicobacter pylori: a quin cmo tratar?. Arch Med Interna 2007;XXIX(1):27-30
Tratamiento de rescate
Desayuno IBP + Amoxicilina 1g + Levofloxacina 500 MG Cena IBP + Amoxicilina 1g
Durante 10 das
Con este plan se logra un 80% de xito
Cohen, H. Infeccin por Helicobacter pylori: a quin cmo tratar?. Arch Med Interna 2007;XXIX(1):27-30
Resumen
Esta indicado buscar y tratar el Hp en la lcera pptica, li f linfoma MALT de d bajo b j grado, d neoplasia l i gstrica ti operada, familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico, voluntad del paciente, dispesia no investigada ERGE si se tratar con IBP prolongado, investigada, prolongado pacientes en tratamiento con AINES, anemias ferropnicas de origen desconocido y PTI De estar indicada la FGC se puede realizar el test de la ureasa o por histologa En caso contrario se puede realizar test de aire espirado para Hp o antgenos fecales
Resumen
El tratamiento de eleccin de primera lnea, es el que combina, Amoxicilina, Claritromicina y un IBP
Caso clnico 1
Anamnesis:
Paciente de sexo femenino, 44 aos, sin AP ni AF MC: Dolor en epigastrio EA: Comienza hace 7 meses con episodios intermitentes de dolor en epigastrio i t i que aparecen luego l de d l la i ingesta t d de alimentos, li t sin i irradiaciones, de 30 minutos de duracin y que no mejoran con la expulsin de gases ni materias. No ha presentado disfagia, prdida de peso, hematemesis ni melenas.
Examen fsico:
Normal
a) ) Gastritis
c) ) Dispepsia Di i
d) lcera gastroduodenal
Solicitara en este momento algn examen paraclnico para confirmar o conocer el diagnstico ?
a) S
b) No
c) ) Tengo g dudas
a) S
b) No
c) ) Testear infeccin p por H. py pylori p por mtodos no invasivos y eventualmente realizar tratamiento erradicador
e) Otras (explique)
El paciente consult en la Clnica de Gastroenterologa y se le indic tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis simples y control clnico en 4 semanas.
Pasado este tiempo relata que persiste con los sntomas si bien nota una leve mejora.
Considera que la conducta adoptada por los mdicos que atendieron al paciente en la Clnica de Gastroenterologa fue adecuada?
a) S
b) No
d) Administrar antidepresivos
Luego de realizada la FGC y frente a la ausencia de lesiones Se podra establecer el diagnstico de dispepsia funcional?
a) S
b) No
El informe anatomopatolgico sobre la presencia de Helicobacter pylori en la mucosa gstrica, lleva a indicar tratamiento erradicador contra Helicobacter para mejorar los sntomas disppticos que presenta el paciente?
a) S
b) No
Se decidi realizar tratamiento erradicador contra Helicobacter de la manera que muy bien explic el Dr. Sanguinetti encontrndose el paciente actualmente sin sntomas
FIN
POR AHORA
Caso clnico 1
Historia clnica
Paciente de 42 aos, , contador, , sin AF ni AP Cinco das antes toma Amoxicilina y AINE Consulta por p 1 episodios p de hematemesis, , abundante, de sangre roja, con cogulos. No repercusin hemodinmica. FGC d de urgencia i i informa: f residual id l con abundante sangre roja. Lesin ulcerada gstrica en a e antro, t o, pequea peque a cu curva, a, co con sa sangrado g ado e en napa. Se realiza inyecto-terapia, con solucin de adrenalina 1/10.000 cediendo el sangrado.
En caso de haber realizado el test rpido de la ureasa, en la FGC de urgencia, y el mismo sea negativo:
A) Su resultado confirma la ausencia de infeccin por H. pylori B) Solicita un segundo test diagnstico C) Dada la alta asociacin de Hp con lcera pptica comienza tratamiento erradicador
Evolucin
Se indica IBP los 3 primeros das en forma parenteral y luego completa el mes con doble dosis por va oral, cuando concurre a consulta
A) B) Solicita en este momento test de aire espirado Solicita nueva endoscopa con biopsia de cuerpo y antro gstrico para bsqueda de Hp Solicita nueva endoscopa con biopsias de la lcera gstrica o de su cicatriz y biopsias de antro y cuerpo gstrico para bsqueda q de Hp p Solicita estudio de antgenos fecales para Hp
C)
D)
A)
Considera que no est indicado el tratamiento erradicador ya que se trata de un lcera pptica por AINE No considera oportuno erradicar el Hp ya que se encuentra en tratamiento con IBP y esto disminuye los ndices de erradicacin Considera no oportuno el tratamiento en este momento, por el alto nmero de comprimidos necesario para la erradicacin, di i y esto t podra d d desencadenar d nuevo episodio i di de d sangrado Indica tratamiento erradicador
B)
C)
D)
C)
D) )
Se indica triple plan por 10 das y al terminar el tratamiento concurre a consulta asintomtico:
A) Le otorga el alta ya que considera que el paciente se encuentra curado B) Le solicita un test de aire espirado para control de erradicacin C) Solicita una FGC con biopsias de la lcera, de antro t y cuerpo gstrico t i para b bsqueda d H Hp D) Solicita FGC y biopsia para cultivo
FGC a las 5 semanas de finalizar el tratamiento erradicador. Se observa cicatriz lineal, blanquecina en antro, pequea curva, que se biopsia. En frasco aparte se toman biopsias de antro y cuerpo gstrico gstrico, las que muestran escasos microorganismos Hp simil.
Qu tratamiento indica?
A) Metronidazol 500mg c/12 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12 c/12. Total 10 das Amoxicilina 1gr c/12 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12. Total 14 das Amoxicilina 1gr c/12 + Levofloxacina 500mg /da + IBP dosis simple c/12. Total 10 das Tetraciclina et ac c a 500 500mg g c/6 + Metronidazol et o da o 500 500mg g c/8 + Subc Subcitrato t ato de Bismuto 120 mg c/6. Total 14 das
B)
C)
) D)
Luego de realizado el tratamiento de rescate se le indic nueva FGC para control de erradicacin, siendo negativo para Hp. H Al ao concurre a l la consulta l preocupado, d ya que el mdico general le ha indicado Ketoprofeno por una lumbalgia g y el paciente p no ha cumplido p con este tratamiento
A) B) E t d Est de acuerdo d con el l paciente i t yl le i indica di reposo y calor l local l l Le indica que solo use AINE locales en forma de cremas y parches Considera al p paciente sin riesgo g de lcera p pptica p por p haber sido erradicado el Hp Le indica proteccin con IBP en conjunto con los AINE
) C)
D)
Caso clnico 2
Historia clnica
Paciente de 42 aos, , contador, , sin AF ni AP Cinco das antes toma Amoxicilina y AINE Consulta por p 1 episodios p de hematemesis, , abundante, de sangre roja, con cogulos. No repercusin hemodinmica. FGC d de urgencia i i informa: f residual id l con abundante sangre roja. Lesin ulcerada gstrica en a e antro, t o, pequea peque a cu curva, a, co con sa sangrado g ado e en napa. Se realiza inyecto-terapia, con solucin de adrenalina 1/10.000 cediendo el sangrado.
En caso de haber realizado el test rpido de la ureasa, en la FGC de urgencia, y el mismo sea negativo:
A) Su resultado confirma la ausencia de infeccin por H. pylori B) Solicita un segundo test diagnstico C) Dada la alta asociacin de Hp con lcera pptica comienza tratamiento erradicador
Evolucin
Se indica IBP los 3 primeros das en forma parenteral y luego completa el mes con doble dosis por va oral, cuando concurre a consulta
A) B) Solicita en este momento test de aire espirado Solicita nueva endoscopa con biopsia de cuerpo y antro gstrico para bsqueda de Hp Solicita nueva endoscopa con biopsias de la lcera gstrica o de su cicatriz y biopsias de antro y cuerpo gstrico para bsqueda q de Hp p Solicita estudio de antgenos fecales para Hp
C)
D)
A)
Considera que no est indicado el tratamiento erradicador ya que se trata de un lcera pptica por AINE No considera oportuno erradicar el Hp ya que se encuentra en tratamiento con IBP y esto disminuye los ndices de erradicacin Considera no oportuno el tratamiento en este momento, por el alto nmero de comprimidos necesario para la erradicacin, di i y esto t podra d d desencadenar d nuevo episodio i di de d sangrado Indica tratamiento erradicador
B)
C)
D)
C)
D) )
Se indica triple plan por 10 das y al terminar el tratamiento concurre a consulta asintomtico:
A) Le otorga el alta ya que considera que el paciente se encuentra curado B) Le solicita un test de aire espirado para control de erradicacin C) Solicita una FGC con biopsias de la lcera, de antro t y cuerpo gstrico t i para b bsqueda d H Hp D) Solicita FGC y biopsia para cultivo
FGC a las 5 semanas de finalizar el tratamiento erradicador. Se observa cicatriz lineal, blanquecina en antro, pequea curva, que se biopsia. En frasco aparte se toman biopsias de antro y cuerpo gstrico gstrico, las que muestran escasos microorganismos Hp simil.
Qu tratamiento indica?
A) Metronidazol 500mg c/12 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12 c/12. Total 10 das Amoxicilina 1gr c/12 + Claritromicina 500mg c/12 + IBP dosis simple c/12. Total 14 das Amoxicilina 1gr c/12 + Levofloxacina 500mg /da + IBP dosis simple c/12. Total 10 das Tetraciclina et ac c a 500 500mg g c/6 + Metronidazol et o da o 500 500mg g c/8 + Subc Subcitrato t ato de Bismuto 120 mg c/6. Total 14 das
B)
C)
) D)
Luego de realizado el tratamiento de rescate se le indic nueva FGC para control de erradicacin, siendo negativo para Hp. H Al ao concurre a l la consulta l preocupado, d ya que el mdico general le ha indicado Ketoprofeno por una lumbalgia g y el paciente p no ha cumplir p con este tratamiento
A) B) E t d Est de acuerdo d con el l paciente i t yl le i indica di reposo y calor l local l l Le indica que solo use AINE locales en forma de cremas y parches Considera al p paciente sin riesgo g de lcera p pptica p por p haber sido erradicado el Hp Le indica proteccin con IBP en conjunto con los AINE
) C)
D)
DISLIPEMIAS y ATEROSCLEROSIS
Evidencia y humanismo
SETIEMBRE 2007
MORTALIDAD MUNDIAL
40%
Enf. CV Otras
50%
2020 Enfermedad
1 Cardiopata Isqumica
2 Depresin 3 Accidentes 4 Enf. Cerebrovascular 5 EPOC 6 I. Resp. Baja 7 Tuberculosis 8 Guerra 9 Diarrea 10 HIV 11 Pat. Perinatal
AP.CIRCULATORIO
TUMORES MALIGNOS
ACCIDENTES
0
1999 1998
10
1997 1996
20
1995
30
1994 1993
40
1992 1991
50
1990
DISLIPEMIAS
MAGNITUD DEL PROBLEMA Prevalencia de los Factores de Riesgo HTA 34% Dislipemia 33% (CT 200mg/dl) Diabetes 7% Tabaquismo 31% Sobrepeso/Obesidad 60% Consumo frutas y verduras 93% (< 5 porc./d)
1 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de ECNT mayo 2007
ATEROSCLEROSIS
DISFUNCIN ENDOTELIAL
ATEROGNESIS
LDL Modificada
Monocitos circulantes
Luz vascular
Clulas endoteliales
Lesin Disfuncin endotelial endotelial
B
Espacio subendotelial
C
Clula espumosa
LDL oxidada
Msculo liso
LIPOPROTENAS
QUILOMICRONES TG exgenos VLDL TG endgenos IDL remanentes de VLDL LDL colesterol esterificado HDL fosfolpidos y colesterol
Linn S, Heiss G et al. N Engl J Med; 322:1700 Lipid Research Council Study
11% Mort.Total
p<0.001
(157/3.593)
< 200
200-399
(84/903)
400-799
(14/106)
800
(3/37)
TG (mg/dl)
Assmann G et al Am J Cardiol 1992;70:733-737
TG 2.3
TG > 2.3
GEMFIBROZIL
TG 2.3
TG > 2.3
PLACEBO
Manninen V et al Circulation 1992;85:37-45
Assmann G, ed. Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease. Munich: MMV Medizin Verlag, 1993
5 4.1 4 3.6 3.1 2.3 1.6 0.8 1.1 1.1 1 1-12 1-30 1-42 1-10 1-65 0-90 1-39 1.2 1-8 1.8 1.7 2.3 1.7 2 1 ndice 4 3
1.4
de 0 Riesgo
apo B (g/L)
VLDL
VLDLR
IDL
Lipoprotenas ricas en TG
MUJERES
(n=1.336)
TR
2.5
3.5
TR
0.5
1.5
TR
2.5
II C
Ante un SCA, la obtencin de un Perfil Lipdico dentro de las primeras 24 horas se considera OPCIONAL (dado que no cambiar la conducta teraputica)
IIC
DIAGNSTICO
ESTUDIO LIPDICO BSICO
COLESTEROL NO-HDL
(CT HDL-C)
Dislipemia Diagnstico
Cuantitativa Ambos Cualitativa
LDL
< 100 100 - 129 130 - 159 160 - 189 190 Optimo Subptimo Borderline Alto Muy alto < 40 60
HDL
Bajo Alto
CT
< 200 200 - 239 240 Deseable Borderline Alto < 150
TG
Normal Borderline Alto Muy alto 150 - 199 200 - 499 500
Diagnstico
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
CT > 240 mg/dl LDL-C > 160 mg/dl TG > 200 mg/dl
Hipoalfalipoproteinemia
Diagnstico
Cuantitativas
Cualitativas
LDL pequea y densa Lp(a) Apo B
Diagnstico Etiolgico
Secundarias
Diabetes Mellitus Obesidd Alcoholismo Hipotiroidismo Sindrome Nefrtico Insufuciencia Renal Ictericia obstructiva Frmacos
Diagnstico Etiolgico
Hiperlipemias Primarias
HERENCIA
Desconocida Autosmica Dominante Autosmica Dominante Autosmica Dominante Autosmica Recesiva Autosmica Recesiva Autosmica Dominante Autosmica Dominante Autosmica Recesiva Autosmica Dominante 1/500 1/100 1/106 1/106 1/100 0.5-1/100 1/10000 1/100
ENTIDAD
HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA Hipercolesterolemia Polignica Hipercolesterolemia Familiar ApoB-100 defectuosa familiar Hiperlipemia Familiar Combinada HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA Dficit Familiar de LPL Dficit Familiar de ApoC-II Hiperlipemia Familiar Combinada Hipertrigliceridemia Familiar HIPERLIPEMIAS MIXTAS Disbetalipoproteinemia Familiar Hiperlipemia Familiar Combinada
PREVALENCIA
5/100 1/106 1/1000
ATEROSCLEROSIS
Evaluar riesgo Obtener valores deseables Considerar la evidencia disponible Controlar TODOS los FR
R.C.G
MANEJO TERAPUTICO OBJETIVOS
Muchas Gracias
DISLIPEMIAS y ATEROSCLEROSIS
Evidencia y humanismo
Normal
Fatty Streak
Fibrous Plaque
Unstable Angina
Clinically Silent
Increasing Age
Courtesy of P Ganz.
60%
1999
Porcentaje de adultos entre 25 y 44 aos de edad que presentan al menos 3 factores de riesgo: 38% Porcentaje de adultos entre 45 y 64 aos de edad que presentan al menos 3 factores de riesgo: 63%
PORCENTAJE DE ADULTOS CON BAJO RIESGO (NO PRESENTAN NINGUNO DE LOS FACTORES DE RIESGO MENCIONADOS): 1%
PREVENCIN
ESTRATIFICAR
R.C.G
(RCA)
TABLAS MULTI-VARIABLES
USO INTERNACIONAL Framingham Procam Score USO NACIONAL Score
RCA
Limitaciones
Secondary Prevention
Post MI/Angina
Other Atherosclerotic Manifestations Subclinical Atherosclerosis Multiple Risk Factors Low Risk
40%
Primary Prevention
Vulnerabilidad de placa
RMN
ESTRATIFICAR RIESGO
Relative Risks of Future MI among Apparently Healthy Middle-Aged Men: Physicians Health Study
Lipoprotein(a) Homocysteine Total Cholesterol Fibrinogen tPA Antigen TC:HDL-C hs-CRP hs-CRP + TC/HDL-C 0 1.0 2.0 4.0 Relative Risk for Future MI 6.0
hs-CRP independent marker of CVD risk Patients at intermediate risk (1020% risk of CHD per 10 years): hs-CRP may help direct further evaluation, therapy in primary prevention Patients with stable coronary disease, acute coronary syndromes:
hs-CRP measurement may be useful as independent marker of
PCR ultrasensible NO HA DEMOSTRADO SER MEJOR PREDICTOR DE EVENTOS QUE LA UTILIZACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO CLSICOS
ARIC The Atherosclerotic Risk in Communities Study 2006 Multiple Biomarkers for the Prediction of First Mayor Cardiovascular Events and Death 2006
Arch Intern Med, Vol 166(13).,2006
JUPITER
?
OBJETIVO: Evaluar el efecto de la Terapia con Rosuvastatina en la reduccin de morbimortalidad cardiovascular en Prevencin Primaria en pacientes con Colesterol LDL normal y PCR elevada.
2006 Hypertension Volume 48(3), September 2006, pp 392-396 Simon, Alain; Chironi, Gilles; Levenson, Jaime
ACCF/AHA 2007 :
Puede ser razonable considerar el uso del SCORE DE CALCIO en pacientes de riesgo CV intermedio
El comit no recomienda el uso de SCORE DE CALCIO en pacientes de bajo riesgo CV ni tampoco en pacientes del alto Riesgo CV
Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring by Computed Tomography in Global Cardiovascular Risk Assessment and in Evaluation of Patients With Chest Pain
Espesor Intima-Media
Ecografa Bidimensional Alta Resolucin
Cartida Ext
Cartida
10 mm
Int
10 mm 10 mm
Carotida comun Current Opinion in Lipidology Volume 16(4), August 2005, p 434-441
RELACIN ENTRE ESPESOR NTIMA MEDIA CAROTIDEO (EIMC) Y RCA EIMC EMIC 1,5
1 0,5 0 0 10 20
RCA
Policlnica de Diabetes. Medica C .Hospital de Clnicas Uruguay M.Gallo, R.Martinez, R.Traverso, L.Dentone, J.Torres
30
40
50
4 3 2 1 0
>1.1 1.11.01 1.00.91 0.90.71 1.4%
3.8%
<0.7
ABI
PREVENCIN PRIMARIA
TEST ATEROSCLEROSIS NEGATIVO
EIM SCORE Ca
POSITIVO
No FR RIESGO BAJO
FR + RIESGO MODERADO
p <75
RIESGO MOD-ALTO
RIESGO ALTO
Am J Cardiol 2006;98[suppl]:2H15H
Es necesario no perder la visin clnica y considerar el uso de los mismos en la clnica basados en la evidencia y los recursos
R.C.G
INTERVENCIN TERAPUTICA
EVIDENCIA CIENTFICA
ATP I 1988
European 1994
ATP II 1993
European 1998
RCA
ATP III
2001
European 2003
1 CONSENS0 NACIONAL ATEROSCLEROSIS 2004
PROSPER HPS ASCOT-LLA CARDS PROVE-IT TNT IDEAL SPARCL
CONSENSOS DE DISLIPEMIA
1994
1998
URUGUAY
2001
2 o + FR
Riesgo a 10 aos 2-4%
0 1 FR
Riesgo a 10 aos <2%
LDL 1o OBJETIVO
Si TG > 200:
< 100
< 130
< 160
No HDL-C 2o OBJETIVO
< 130
< 160
< 190
Intervencin Teraputica
HDL
5-15% 10-20% 15-35% 3-5%
TG
7-30% 20-50% 20-50% -- o
Rosuvastatin
Simvastatin
Note: The clinical impact of comparative differences in lipid changes between simvastatin and atorvastatin is not known. LS=least squares.
Atorvastatin
10 mg (n=60) 20 mg (n=60) 40 mg (n=66) 80 mg (n=62)
37%
45% 54%
EZE + S S
14.3 * 33.3*
* P<0.01; P<0.02
250
61%
200
150
100
50
0 1
estatinas
2 estatinas + ezetimibe
ASOCIACIN DE HIPOLIPEMIANTES
NO INICIAR HIPOLIPEMIANTES
PERFIL LIPIDICO: 1o a las 6 SEMANAS Si no se logr objetivo, repetir a las 12 SEMANAS Logrado objetivo CADA 4-6 MESES (ATP III) o TGO/TGP 1 a las 6 SEMANAS Repetir junto al perfil lipdico hasta estabilizar dosis del frmaco Con dosis de Hipolipemiantes estable ANUAL CPK -SI HAY SINTOMAS MUSCULARES - SI SE PARTE DE VALORES ENTRE 3 Y 10 VECES EL BASAL - EN SITUACIONES DE MAYOR RIESGO DE MIOPATIA TGO/TGP -MAS FRECUENTE SI SE PARTE DE VALORES ANORMALES (hasta3 veces el normal)
Tratamiento diettico
DLP y aterosclerosis
Verduras Y Frutas: al menos 5 porciones al da Leche o yogures descremados o semidescremados Leche comn en cantidad moderada Lcteos adicionados con Omega 3 o minerales Quesos de bajo tenor graso: magos, ricota, requesn descremado Pescados todo tipo: al menos 2 veces por semana, de preferencia pescados grasos ( sardinas o atn fresco, palometa, salmn, lisa, bagre u otros). Claras de huevo Cereales comunes o integrales (arroz, harinas, etc)
Carne vacuna magra (pulpas desgrasadas) Pollo sin piel ( de preferencia pechuga sin piel ) Pulpa magra de cerdo Quesos de moderado tenor graso: Muzzarella, Dambo, Cuartirolo o similares
Cortes grasos de vacuno u otras carnes, gallina, vsceras y achuras. Embutidos (chorizos, frankfurters, etc)
Fiambres Quesos grasos Pats, Corned beef Tocino, panceta, grasa animal o vegetal: margarinas slidas, manteca, crema doble. Snacks, productos aperitivos. Chocolate Dulce de leche Helados cremosos Alfajores Masitas Bizcochos Panes, galletas y masas prelaboradas con grasas o aceites hidrogenados. Comidas rpidas o minutas de alto tenor graso: papas fritas, milanesas, tortas o tartas de fiambres o carnes, empanadas fritas, similares.
requisitos
Conviccin de la importancia del rgimen Capacidad de comprensin y autogestin Motivacin y buena adhesin
Diagnstico Nutricional
Adaptado de ADA
PACIENTE A Sexo masculino 63 aos Trabajador rural Fumador intenso, en proceso de cesacin Angioplastia hace 3 meses Sin AF ni AP a destacar Sobrepeso: IMC 28 Cintura: 92 cm Hipercolesterolemia HDL disminuido
PACIENTE B Sexo masculino 63 aos Empresario Alcoholista social AF Diabetes y Obesidad AP HTA no tratada ERGE sintomtica Obeso: IMC 38 Cintura: 122 cm Dislipemia combinada PTOG pendiente
PACIENTE A
PACIENTE B
Mltiples dietas previas para adelgazamiento con mala evolucin Ingesta actual: 4 comidas de volumen controlado la mayora fuera del hogar aparentemente normocalrica escasa en fibras rica en azcares refinados y sodio Alcohol al menos 4 veces/semana Escasa motivacin, alude problemas laborales y sociales para adherir al rgimen.
Alimentacin libre 3 comidas principales Hipercalrica rica en grasas saturadas y colesterol consumo habitual de fibra Nivel de comprensin aceptable Buena motivacin
Bases teraputicas
1. Control en la calidad de las grasas, instrumentando relaciones decrecientes: cidos grasos monoinsaturados > cidos grasos poliinsaturados> cidos grasos saturados. Aumento de Omega 3. Reduccin de grasas Trans.
Tipo de AG AGS > 7% AGM Por diferencia AGP 10% Omega 3 Omega 6 AG trans < 1%
Alimentos fuente
Lcteos enteros Carnes Shortening Aceites Oliva Girasol alto oleico
RECOMENDACIN
FUENTE
Huevos Lcteos comunes Manteca Cerdo-vacuno Mariscos
Bases teraputicas
2. Aumento de la fibra, de fitoqumicos y antioxidantes naturales: uso diario de al menos 400 gramos de verduras y frutas variadas
Bases teraputicas
3. Ajuste calrico si se trata de pacientes con sobrepeso u obesidad.
Bases teraputicas
4. Exclusin total de azcares refinados y de alcohol, en presencia de HTG.
DASH
DIETA CONTROL
DIETA
DASH
Alta en grasas totales - AGS Colesterol Baja en potasio, magnesio, calcio y fibra
Patrones de alimentacin - dieta suministrada - 8 semanas. N: 459 - >= 22 aos - PAS <160 , PAD 80 - 95 - BMI <= 35. Constante: peso - sodio (3000 mg).
J Am Diet Assoc 1999; 99 (suppl)
Monitoreo y Evaluacin
Chequear nivel de comprensin Estimular para presentar dudas Revisar problemas prcticos Observar cumplimiento de medidas bsicas Ver evolucin de peso, CC y paraclnica u otros FR
Intervencin nutricional
Desde una versin simplificada: Control de caloras y grasas Los no
GRACIAS
HISTORIA CLNICA 1
A.M. Sexo Masculino 59 aos Mdico Montevideo ASE: casado, tres hijos . Vivienda propia AF:Diabetes tipo 2 e HTA AP: Cifras tensionales que oscilan entre 130/80 y 150/95 Consulta por control para iniciar actividad fsica en club deportivo EXAMEN FSICO Peso 89 kG Talla 1.85 m IMC 26 Kg/m2 Cintura 95 cm RR 80 cpm PA 150/90 Resto examen normal
PARACLNICA Perfil Lipdico CT 200mg/dl LDL-C 135 mg/dl HDL-C 40 mg/dl TG 126 mg/dl IA 5 Glucemia venosa 104 mg/dl Creatininemia 0.95 mg/dl FA 162 TGO 20 mUI/ml GGT 23mUI/ml Ecocardiograma FEVI 60% Sin HVI
HISTORIA CLNICA 2
C.G. Sexo Masculino Pensionista Nivel de Instruccin : primaria incompleta Montevideo ASE: casado, dos hijos sanos. Vivienda propia AF: madre diabtica AP: HTA tratada con enalapril 10 mg/da Dislipmico tratado con atorvastatina 20 mg/da que toma irregularmente. Ex fumador Diabtico tipo 2 diagnosticado en 1988 tratado con plan de alimentacin y glibenclamida desde el ao 2000 Asmtico, tratado con beta 2 y teofilina. No internaciones Controles mdicos espordicos Concurre a control. Asintomtico
EXAMEN FSICO Peso: 76 kg Talla: 1.70 Cintura 97 cm IMC 26 k/m2 CV: RR 90 cpm. Sin soplos. Pulsos simtricos. PA 125/70 MMII: Hipopalestesia y ROT disminudos VALORACIN NUTRICIONAL Peso habitual 76 kg. Disponibilidad de compra buena Dieta habitual normocalrica e hiperproteica. Cumplimiento parcial de medidas dietticas. Consume sal y lquidos azucarados
PARACLNICA Perfil Lipdico CT 261mg/dl HDL-C 31 mg/dl TG 424 mg/dl IA 8.4 Col-No HDL 230 mg/dl Glucemia venosa 151 mg/dl HbA1c 7.5% Creatininemia 1.06mg/dl Hemograma y orina normales CPK 127 mUI/ml TGP 22 mUI/ml TGO 16 mUI/ml
EVOLUCIN A los dos meses concurre a control Peso 73.5 Kg IMC 25 k/m2 PA 100/60 CT 180 mg/dl LDL-C 95 mg/dl HDL-C 39mg/dl TG 231 m/dl Col No-HDL 141mg/dl IA 4.6 Glucemia 125 mg/dl TGP 21 mUI/ml CPK 127 mUI/ml Se mantienen las medidas teraputicas
EVOLUCIN Consulta nuevamente a los cuatro meses Peso 75 Kg PA 120/70 CT 250 mg/dl HDL-C 33 mg/dl TG 409mg/dl Col No-HDL 217mg/dl IA 7.6 Glucemia 145mg/dl
HISTORIA CLNICA 3
S.P. Sexo Masculino 67 aos Jubilado Canelones ASE: casado AF: sin elementos a destacar AP: Fumador de 20 cigarrillos da, HTA, tratada con enalapril que cumple en forma irregular. Consulta por prdida de fuerzas en hemicuerpo derecho y Trastornos del lenguaje. Hace dos das en forma brusca instala dficit motor en hemicuerpo derecho con desviacin de rasgos a izquierda Dificultad en la expresin verbal.
EXAMEN FSICO Vigil, afasia global. PA 170/100mmHg PC: Guio a la amenaza abolido a derecha. Parlisis facial central a derecha SM: No rigidez de nuca SE: Hemiparesia derecha a predominio braquial. Babinski a derecha CV: RR 90 cpm. Sin soplos. Segundo ruido aumentado en FA Resto del examen normal
PARACLNICA Perfil Lipdico CT 176mg/dl LDL-C 109mg/dl HDL-C 42 mg/dl TG 127 mg/dl IA 4.19 TAC de crneo: infarto silviano izquierdo extenso Ecocardiograma HVI Doppler vasos de cuello sin alteraciones.