CUSTODIA DE PERTENENCIAS GESTION CIENTIFICA FECHA MOVIL: TRIPULANTE A CARGO DATOS DEL PACIENTE NOMBRE COMPLETO DIRECCION ORIENTADO

DESORIENTADO TELEFONO ESTADO DE CONSCIENCIA INCONSIENTE DD MM TAB AA TAM HORA __ ___HISTORIA CLINICA APH TAMN VRR VSM TP

CODIGO: GCF-FO-034 VERSION: 0

TRAE PERTENENCIAS SI NO

IDENTIFICACION TELEFONO INTOXICADO

AUTORIZACION Autorizo que sean recolectadas y custodiadas mis pertenencias teniendo en cuenta que la institucin o el personal NO respondern por aquellas no reportadas en este formato. Soy consciente de la facilidad que tengo de autorizar a una persona de confianza para que le sean entregadas personalmente. De lo anterior se tiene un plazo no mximo de 15 (QUINCE) das a partir de esta autorizacin para que sean retiradas. Aquellos elementos de valor representado en moneda y/o titulo valor sern custodiados por 30 (TREINTA) das bajo caja fuerte. NOMBRE FIRMA CEDULA AUTORIZACION A TERCEROS PARA ENTREGA PERSONAL FAMILIAR AUTORIZO NOMBRE CEDULA FIRMA NEGATIVA DE AUTORIZACION TELEFONO PARENTEZCO CEDULA

Declaro que me encuentro consciente en pleno uso de mis facultades y atributos de mi persona, manifestando la voluntad de obrar bajo mi capacidad fsica y psicolgica para hacerme cargo de mis pertenencias conservndolas personalmente sin necesidad de hacer uso del servicio de Custodia prestado por el Hospital Simn Bolvar E.S.E.
NOMBRE FIRMA INTERVINIENTES FIRMA CC. NOMBRE PACIENTE FIRMA CC. NOMBRE SERVICIO ENFERMERA/AUXILIAR FIRMA CC NOMBRE SERVICIO TESTIGO (OPCIONAL) CEDULA

Nota: Las prendas que no sean reclamadas durante el plazo establecido procederan en incineracion, la representacion de moneda nacional y extrangera seran entregadas al la caja central del Hospital y se dispondra de ellas segn lo establecido en la Institucion. ENTREGA DE PERTENENCIAS A FAMILIARES O AUTORIZADOS DE LUNES A VIERNES DE LAS 10+00 A LAS 16+00 HORAS

ALMACENAMIENTO MAXIMO PRENDAS Y PROTESIS DINERO, CHEQUES, DOCUMENTOS, TARGETAS Y JOYAS

PERTENENCIAS
Consecutivo
PRENDA TARGETAS BILLETES MONEDAS OTRO

15 (QUINCE) Dias Calendario 30 (TREINTA) Dias Calendario

TIPO

ESTADO DESCRIPCION
CANTIDAD

TOTAL EN LETRAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ANEXOS NOMBRE IDENTIFICACION OBSERVACIONES DE RECIBIDO ENTREGA PARA CUSTODIA FECHA HORA

SI

NO

CUANTOS ___________

CUSTODIO

ALMACENAMIENTO

SECCION

ENTREGA DE PERTENENCIAS AL PACIENTE

A continuacin recibo las pertenencias de mi propiedad que fueron recolectadas y custodiadas por el Hospital Simn Bolvar E.S.E. las cuales previamente revise y constate que coincidieran y se encontraran en el estado en que fueron halladas al momento de mi atencin medica. NOMBRE FIRMA CEDULA

Previamente se descarta Evidencia Traza como Elementos Materia de Prueba de los hechos que llevaron al Paciente a ser tratado en el Hospital Simn Bolvar, ya que aquellas que se determinan conducentes para fines investigativos son entregadas a la Fiscala General de la Nacin. Ley 906 de 2004.

ENTREGA DE PERTENENCIAS A FAMILIAR O PERSONA AUTORIZADA

Por medio de la presente se deja constancia de entrega de PERTENENCIAS correspondientes al paciente identificado en esta acta, para lo cual hace presencia ____________________________________________________ manifestando tener calidad de ________________________ frente al paciente, quien se identifica y anexa copia de su Cedula de Ciudadana solicitando entrega de las presentes pertenencias. Asegura asumir la responsabilidad de conservarlas y entregarlas al paciente tal como entre ellos han de acordar, por ello, el Hospital Simn Bolvar E.S.E. pierde competencia bajo la custodia de estas entregndolas en el estado original como fueron halladas al momento de la atencion medica.

FIRMA

CONSECUTIVO

BUEN DETERIOR O ROTO

Por medio de la presente se deja constancia de entrega de PERTENENCIAS correspondientes al paciente identificado en esta acta, para lo cual hace presencia ____________________________________________________ manifestando tener calidad de ________________________ frente al paciente, quien se identifica y anexa copia de su Cedula de Ciudadana solicitando entrega de las presentes pertenencias. Asegura asumir la responsabilidad de conservarlas y entregarlas al paciente tal como entre ellos han de acordar, por ello, el Hospital Simn Bolvar E.S.E. pierde competencia bajo la custodia de estas entregndolas en el estado original como fueron halladas al momento de la atencion medica.
HUELLA INDICE DERECHO

FIRMA

CEDULA

ANEXO DE PERTENENCIAS

FECHA

DD

MM

AA

HORA __ ___HISTORIA CLINICA DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO DIRECCION

TELEFONO
PERTENENCIAS

IDENTIFICACION TELEFONO

Consecutivo

PRENDA TARGETAS BILLETES MONEDAS OTRO

TIPO

ESTADO DESCRIPCION
CANTIDAD

TOTAL EN LETRAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

FIRMA CC.

FIRMA CC.

FIRMA CC

BUEN DETERIOR O ROTO

NOMBRE PACIENTE

NOMBRE SERVICIO ENFERMERA/AUXILIAR

NOMBRE SERVICIO TESTIGO (OPCIONAL)

Nota: Las prendas que no sean reclamadas durante el plazo establecido procederan en incineracion, la representacion de moneda nacional y extrangera seran entregadas al la caja central del Hospital y se dispondra de ellas segn lo establecido en la Institucion.