Migracali Subreg Andina 2013

MIGRACIN CALIFICADA EN SALUD, IMPACTO FINANCIERO, RECONOCIMIENTO DE TTULOS
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RETOS Y PERSPECTIVAS EN LOS PASES DE LA REGIN ANDINA
Migracin C alificada en S alud, Impacto Financiero, Reconocimiento de Ttulos

Retos y Perspectivas en los Pases de la Regin Andina
110. ANIVERSARIO
Catalogacin hecha por la Biblioteca de la Organizacin Panamericana de la Salud Migracin calificada en salud, impacto financiero, reconocimiento de ttulos: retos y perspectiva en los pases de la regin andina / Organizacin Panamericana de la Salud. Lima: OPS, 2013 210 p. RECURSOS HUMANOS EN SALUD / MIGRACION / MIGRACION INTERNACIONAL Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2013-02489 ISBN: 978-9972-222-28-3
Migracin Calificada en Salud, Impacto Financiero, Reconocimiento de Ttulos: Retos y Perspectivas en los Pases de la Regin Andina Organizacin Panamericana de Salud Los Pinos 251, Urb. Camacho, La Molina - Lima 12, Per Telfono: (511) 319-5700 Primera edicin: febrero 2013 Tiraje: 1000 ejemplares Diseo e impresin: SINCO editores SAC Jr. Huaraz 449 - Brea Telf: 433-5974 sincoeditores@yahoo.com Impreso en Per, febrero 2013
Coordinacin general: Organizacin Panamericana de la Salud - Subregin Andina

Mnica Padilla, Asesora de Recursos Humanos en Salud. OPS/OMS, rea Subregional Andina Norbert Dreesch,Asesor de Recursos Humanos en Salud. OPS/OMS, rea Subregional Andina
Coordinacin tcnica: Migracin Calificada en Salud

Margarita Velasco, Fundacin Observatorio Social del Ecuador, FOSE
Impacto Financiero-Econmico de las Migraciones

Julio Gamero, Per
Reconocimiento de Equivalencia de Ttulos (Homologacin)

Jorge Castellanos Robayo, Colombia
Equipo Central de Investigacin en Ecuador, FOSE

Soledad lvarez Alexandra Escobar Csar Chaln Fernando Carrasco
Consolidacin final de este documento:

Jorge Castellanos Robayo, Colombia Yelitza Rubio Gonzlez, Colombia
Equipos nacionales de investigacin: Bolivia

Myriam Gamboa, Ministerio de Salud Leopoul Montecinos, Consultor Nacional Hugo Rivera, Consultor Nacional de RHUS, OPS/OMS
Colombia
Luis Carlos Ortiz, Director Desarrollo de Talento Humano en Salud, Ministerio de Salud y Proteccin Social Alexandra Matallana Consultora Nacional, Componente Migracin Calificada Yelitza Rubio Gonzlez, Ministerio de Salud y Proteccin Social Gerardo Alfaro, Asesor Sistemas y Servicios de Salud en Colombia, Proyecto RHUS Representacin OPS/OMS Osvaldo Salgado, Asesor Sistemas y Servicios de Salud en Colombia, Proyecto RHUS Representacin OPS/OMS
Chile
Vernica Bustos, Ministerio de Salud Mauricio Feliu, Ministerio de Salud Carlos Becerra, Consultor Nacional Componente Migracin Calificada Julio Surez, Consultor en Sistemas y Servicios de Salud, OPS/OMS
Ecuador
Roco Segovia, Consultora Nacional Componente de Migracin Calificada Cristina Merino, Consultora Nacional de RHUS, OPS/OMS
Per
Manuel Nez, Director de Recursos Humanos, Ministerio de Salud Giovanni Escalante, Consultor Nacional de RHUS, OPS/OMS Amado Rodrguez, Consultor Nacional componentes de migracin calificada del pas Catalina Tenorio, Consultor Nacional componentes de migracin calificada del pas Marco Ramrez, Consultor Nacional OPS/OMS
Venezuela
Raquel Mata, Ministerio del Poder Popular para la Salud Luisa Castillo, Directora de investigacin Tulia Hernndez, Consultora Nacional Componentes de Migracin Calificada Vctor Zamora, Asesor Internacional en Sistemas y Servicios de Salud, OPS/OMS
Espaa
Helena Sanabria, Consultora Proyecto Migracin Calificada en Salud. Espaa Diego Falcon, Consultor Proyecto Migracin Calificada en Salud
Escuela Andaluza de Salud Pblica - EASP:

Silvia Snchez, EASP Maritxu Pando Letona, EASP
Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue ORAS-CONHU

Patricio Ypez, Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue ORAS-CONHU Ricardo Caizares, Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue ORAS-CONHU
Revisin final
Benjamn Puertas, Organizacin Panamericana de la Salud, OPS/OMS Ricardo Caizares, Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue ORAS-CONHU
Varias de las autoridades y consultores mencionados en esta seccin, corresponden a la poca cuando se realiz el estudio; a la fecha de publicacin ya no ocupan dichos cargos.
Contenido
Prlogo Presentacin Resumen ejecutivo Antecedentes Migraciones de profesionales, oportunidades para el desarrollo compartido. Comunidad Europea - Regin Andina 2010 Introduccin Metodologa Limitaciones del estudio y reflexiones pendientes Marco conceptual Las migraciones internacionales en el actual contexto de la desigual integracin capitalista global El mapa migratorio latinoamericano La migracin calificada de latinoamericanos en el escenario global Perspectivas tericas para analizar la migracin calificada Factores que determinan o contribuyen a la migracin calificada Principales hallazgos Aspectos generales de la migracin de profesionales de salud Una mirada a la inmigracin contempornea en la Unin Europea Mdicos y enfermeras latinoamericanos en Espaa Caractersticas de los y las profesionales de salud migrantes en Espaa Emigrantes en destino Emigrantes que retornaron Estudiantes con intencin de migrar Respuesta estatal a la migracin profesional calificada Flujo y magnitud de la migracin calificada en salud Sistemas de informacin en salud Planificacin de Recursos Humanos en salud en pases andinos 11 15 19 29 35 36 37 40 41
41 43 48 50 52 54 55 58 60 62 62 67 70 71 71 72 75
Dotacin de personal de salud Los planes de estudio de mdicos y enfermeras Recomendaciones de los encuestados Acciones recomendadas en el orden nacional Acciones recomendadas en el orden internacional Recomendaciones de los investigadores Propuesta para el Sistema de Informacin de la Migracin Calificada en Salud en el rea andina Conclusiones
76 76 77 78 80 80 80 86
Impacto financiero de la emigracin de mdicos y enfermeras del rea andina Introduccin Sntesis de la discusin Costos de la migracin de Recursos Humanos de la Salud (RHUS) Medicin del costo econmico Consolidacin de los datos regionales Estimacin del impacto financiero sobre las exportaciones Conclusiones Reconocimiento de equivalencia acadmica de ttulos y su convalidacin para el ejercicio profesional Introduccin Antecedentes en el reconocimiento de ttulos Orgenes e instrumentacin inicial Tratados, convenios y acuerdos multilaterales Evolucin de los convenios en el contexto de la globalizacin Situacin actual de los procesos de reconocimiento de ttulos Motivaciones Actores institucionales que intervienen en el proceso de reconocimiento de ttulos: roles y funciones Normas y trmites en el reconocimiento de ttulos Denominaciones utilizadas en el proceso de reconocimiento de ttulos Conclusiones Recomendaciones
91 92 93 94 96 103 106 116 121 122 123 123 123 126 127 128
130 132 137 151 155
Perspectivas y propuestas de lneas de accin Anlisis de resultados y reflexin sobre lneas de accin Conclusiones y recomendaciones de la Reunin - Taller Anexo: Cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud Referencias bibliogrficas Bibliografa
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ndice
de cuadros
Cuadro 1 RHUS: Nmero anualizado de mdicos y enfermeras migrantes Cuadro 2 RHUS: Costos de formacin profesional por alumno (en USD) Cuadro 3 RHUS: Tasas de retorno de la formacin profesional por tipo de universidad Cuadro 4 RHUS: Costo acumulado por emigracin (en millones de USD) Cuadro 5 RHUS: Costo anualizado de emigracin (en millones de USD y % respecto del Grupo Andino) Cuadro 6 RHUS: Costo anualizado de emigracin (en millones de USD) y comparacin con nivel de exportaciones (en millones de USD FOB, 2008) Cuadro 7 RHUS: Valor presente neto (en millones de USD) y comparacin con el PBI corriente (en millones de USD, 2008) Cuadro 8 El Reconocimiento de ttulos profesionales en salud en pases del rea andina. Marco legal, actores institucionales e instancias operativas. Sntesis, septiembre 2010 Cuadro 9 Solicitudes en Espaa de homologacin del ttulo de medicina por nacionales de pases del rea andina. Perodo 2002-2009 Cuadro 10 Solicitudes en Espaa de homologacin del ttulo de enfermera por nacionales de pases del rea andina. Perodo 2002-2009 Cuadro 11 RHUS: Nmero anualizado de mdicos y enfermeras migrantes
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ndice
de grficos
Grfico 1 Dinmica del sistema de informacin sugerido Grfico 2 Promedio anual de mdicos migrantes por pas (porcentaje respecto del rea andina) Grfico 3 Promedio anual de enfermeros(as) migrantes por pas (porcentaje respecto del rea andina) Grfico 4 Medicina: Costos de formacin profesional por alumno (en miles de USD) Grfico 5 Enfermera: Costos de formacin profesional por alumno (en miles de USD) Grfico 6 RHUS: Costo anualizado de emigracin por pas (porcentaje del nivel de exportaciones FOB, 2008) Grfico 7 RHUS: Costo anualizado de emigracin del rea andina (porcentaje del total de exportaciones del rea andina FOB, 2008) Grfico 8 VPN total anualizado y su participacin en el PBI, 2008 por pas andino (en un contexto de incrementos salariales) Grfico 9 RHUS: Costo anualizado de emigracin como porcentaje del nivel de exportaciones FOB 2008, por pas en la regin andina
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Prlogo
xiste consenso en que el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y de los objetivos nacionales de salud se encuentran en peligro a menos que en muchos pases se adopten polticas de cambio que aseguren el acceso universal a servicios de salud de calidad, coherentes con la renovada estrategia de Atencin Primaria de la Salud. En materia de recursos humanos, esto significa la adopcin de un conjunto de medidas orientadas a un incremento sustantivo de personal y a su mejora con relacin a su composicin, distribucin, compromiso con el servicio y capacidad de intervencin. El logro de las metas de los principales acuerdos internacionales, as como de las polticas nacionales de salud, exige que la cuestin de los recursos humanos sea abordada por los gobiernos de la Regin, y que se establezcan mecanismos adecuados para la formulacin de polticas y planes nacionales eficaces referidos a la formacin y asignacin de los recursos humanos. Asimismo, en el contexto de los procesos regionales de integracin y de la elevada movilidad tanto de los proveedores de servicios de salud como de la poblacin, es imperativo el fortalecimiento de los intercambios entre los Estados Miembros en los asuntos de inters comn. La migracin de personal de salud constituye un tema de preocupacin creciente en la Regin de las Amricas, de grave impacto en el Caribe y en algunos pases de Amrica Central, y de incipientes pero amenazantes consecuencias en Amrica del Sur. La migracin est creando problemas para el funcionamiento de los sistemas de salud de pases proveedores, siendo tema de discusin en foros internacionales que
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Migracin Calificada en Salud, Impacto Financiero, Reconocimiento de Ttulos
buscan modos efectivos para enfrentar la situacin. Un factor principal est constituido por el reclutamiento internacional activo. Los pases proveedores tienden a retener personal menos calificado y a reducir sus plantas ocasionando problemas de cobertura y accesibilidad y aumentando la carga de trabajo del personal que queda. Otra condicin observada se relaciona con la subutilizacin y crticas condiciones de trabajo del personal de salud inmigrante en algunos pases receptores alimentado por diversos factores personales, de adaptacin y de legalidad. El tema ocupa un lugar destacado en las deliberaciones de foros gubernamentales y fue objeto de la agenda de la Conferencia Iberoamericana de Ministros y Ministras de Salud (Montevideo, 2006) que condujo a la creacin de la Red Interministerial Iberoamericana de Migracin de Profesionales de Salud (RIMPS). Al mismo tiempo, la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud vienen dando atencin al problema mediante, por un lado, la aprobacin por la Asamblea de la OMS del Cdigo Global de Prctica sobre la Contratacin Internacional de Personal de Salud y, por otro, la inclusin en resoluciones de la OMS y de la OPS. En las Amricas, desde el ao 2005 el tema fue discutido en la Reunin de Toronto que defini a la migracin como uno de los cinco desafos crticos de recursos humanos para la salud y luego lo integr en las Metas Regionales de Recursos Humanos para la Salud (resolucin 2007 de la Conferencia Sanitaria Panamericana), establecindose un programa de cooperacin tcnica continental para contribuir a la comprensin del fenmeno y a la gestin responsable de las migraciones. La vigencia del tema en la Sub Regin Andina determin la necesidad de estudiar las caractersticas y procesos asociados a la migracin calificada de personal de salud en estos pases, as como de investigar tendencias y analizar lneas de accin posibles que aseguren al mismo tiempo el acceso a la atencin de salud y el derecho a la movilidad y a la libertad de los profesionales para satisfacer sus aspiraciones de desarrollo personal y profesional. La concepcin inicial de esta investigacin, consider la necesidad de establecer la magnitud, los flujos y las caractersticas relevantes de los movimientos migratorios del personal de salud, as como posibles impactos de orden econmico y financiero, en especial, para los pases de origen. Por otra parte, teniendo en cuenta reas prioritarias definidas en el Plan Andino de Recursos Humanos para la Salud, se decidi incluir la revisin de aspectos acadmicos, legales y tcnico-administrativos, relacionados con la homologacin de ttulos. La amplitud y profundidad con que se ha avanzado merecen que se destaque el esfuerzo invertido por los pases andinos en el abordaje de esta cuestin de salud,
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como as mismo, la importancia de su colocacin en la agenda de la REMSA y su indiscutible liderazgo regional, digno de emular. Esperamos que Migracin calificada en salud: impacto financiero y reconocimiento de ttulos sea un aporte tcnico que contribuya a la discusin y a la propuesta de soluciones integrales que mejoren la gestin de recursos humanos de salud en la subregin andina.
Charles Godue Coordinador Proyecto de Recursos Humanos para la Salud rea de Sistemas de Salud basados en la Atencin Primaria de la Salud OPS/OMS
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Presentacin
os Recursos Humanos son el pilar fundamental en el funcionamiento de los sistemas universales de salud, los cuales requieren profesionales y trabajadores competentes y comprometidos, pero a la vez en nmero suficiente, adecuadamente distribuidos y con trabajo y salario dignos. Sin embargo, existen dificultades en el campo de los recursos humanos, que se expresan en una distribucin poco equitativa del personal de salud, ausencia o dbil presencia de un marco laboral que soporte una carrera sanitaria, presencia de importantes franjas de trabajadores en condiciones de empleo precario, desarticulacin entre instituciones prestadoras y formadoras, prdida de personal calificado por la migracin desregulada, y niveles importantes de conflictividad laboral, entre otros. Estas dificultades estn presentes en mayor o menor medida en nuestros pases andinos, y se constituyen en retos que requieren ser enfrentados, si queremos avanzar en los objetivos sanitarios establecidos. Por ello, en los ltimos aos se ha desarrollado una intensa movilizacin en la regin de las Amricas, y en particular en los pases de la Subregin Andina, para abordar estos problemas, con el fin fortalecer la planificacin y la gestin de los recursos humanos en salud, y se garantice el derecho de la poblacin a la atencin en servicios de salud con equidad, calidad y eficiencia. As tenemos que en el mbito andino, las Ministras y los Ministros de Salud de los pases miembros del Organismo Andino de Salud (ORAS/CONHU), con el apoyo de la OPS/OMS, empezaron tempranamente a liderar la bsqueda de soluciones aprobando los lineamientos del Plan Andino de Recursos Humanos en Salud en el 2008 (Resolucin REMSAA XXIX/449), expresando la decisin de articular esfuerzos y definir objetivos comunes entre los pases. Esta priorizacin de buscar soluciones conjuntas se ratifica en el Plan Estratgico 2009-2012, del Organismo Andino de SaludConvenio Hiplito Unanue, en el que la gestin integral de los recursos humanos en salud es una de sus lneas estratgicas.
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Un avance trascendental se dio en la REMSAA XXXII realizada en Santiago de Chile el 1 de abril del 2011 donde se aprueba la Resolucin 468 por la cual las ministras y los ministros de salud de los pases miembros encargan al Grupo Tcnico en Recursos Humanos la preparacin de una Poltica Andina para la Planificacin y Gestin de recursos humanos en salud en la que se incluya como un eje clave la regulacin de la Migracin del personal de salud. El proceso para llegar a la aprobacin de esta Resolucin es una clara demostracin de la potencia que tiene el trabajo armonizado y complementario entre los organismos de integracin y cooperacin en salud, ya que se presentaron ante los ministros los resultados de los estudios que se estn publicando en este libro. En la ejecucin de estos tres estudios participaron investigadores y tcnicos de los pases, y cont con la conduccin de la OPS y la participacin del ORAS-CONHU. A modo de un breve resumen abordar los tres estudios con las palabras de los mismos investigadores: MIGRACIONES DE PROFESIONALES OPORTUNIDADES PARA EL DESARROLLO COMPARTIDO COMUNIDAD EUROPEA - REGIN ANDINA. Este estudio evidencia factores condicionantes de la migracin calificada en salud en la Subregin Andina; ofrece luces para comprender sus mltiples dimensiones y, por ende, su complejidad. Ampla el panorama sobre la diversidad de aspectos sociales, culturales, econmicos y polticos, que requieren ser considerados a la hora de disear y ejecutar acciones estatales que busquen controlar y, mejor an, revertir la aparente inevitabilidad, que en principio entraa este tipo de migracin. Los anlisis realizados, alertan sobre la necesidad crtica de generar e implementar polticas de retorno para los profesionales que migraron. IMPACTO FINANCIERO DE LA EMIGRACIN DE MDICOS Y ENFERMERAS DEL REA ANDINA. Este estudio consolida los resultados de la estimacin del costo econmico y financiero de la emigracin de mdicos y enfermeras en los ltimos aos en los pases de la Subregin Andina. La emigracin de recursos humanos configura una prdida econmica para los pases de origen de los migrantes. Los principales resultados del estudio indican que los costos de la migracin de recursos humanos son importantes para la subregin andina; repercuten en la cantidad y calidad de la oferta local y, en esa medida, afectan el desarrollo humano y bienestar de los ciudadanos. Si se asume que los migrantes profesionales en salud se formaron en universidades pblicas, se observa que el costo para el conjunto de los pases ascendera a un 9,1% del total de sus exportaciones para el ao 2008. Frente a estas constataciones, las polticas locales deben enfocarse
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en el anlisis y diseo de esquemas de incentivos que compitan con lo ofertado por los pases de destino. RECONOCIMIENTO DE EQUIVALENCIA ACADMICA DE TTULOS Y SU CONVALIDACIN PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL. Este componente de la investigacin, revis y analiz los procesos de reconocimiento de ttulos profesionales en salud: su evolucin, denominaciones y reas de actuacin, normas y regulaciones que los rigen, as como su relacin con la migracin calificada en salud y sus proyecciones en la integracin subregional andina. Una de sus principales conclusiones indica que en relacin con los procesos de integracin subregional, es claro que en el rea de educacin en general y de reconocimiento de ttulos profesionales en salud en particular, existe un amplio espacio para trabajar programas conjuntos de gran potencial para contribuir a la articulacin educativa y al logro de una verdadera homologacin acadmica y de los ttulos correspondientes. Finalmente quiero insistir en el alto beneficio que significa para los pases andinos el trabajo articulado entre los diferentes organismos vinculados a salud. En este caso concreto se trabaj conjuntamente (Tcnicos de los Ministerios de Salud, OPS/OMS y el ORAS-CONHU) para producir evidencia cientfica que permiti a los altos directivos de salud de los pases andinos tomar la decisin de elaborar una Poltica Andina con el propsito desarrollar y fortalecer la gestin de los recursos humanos en la Subregin Andina, como parte esencial y complementaria a los esfuerzos nacionales por garantizar el acceso universal a una atencin integral y oportuna de la poblacin a una Red Integrada de Servicios de Salud de Calidad, haciendo plenamente vigente el derecho a la salud.
Caroline J. Chang Campos

Secretaria Ejecutiva Organismo Andino de Salud
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Re s umen Ejecutivo
Estudio Multicntrico Migracin Calificada en la Subregin Andina

Antecedentes y justificacin
a migracin de profesionales, del rea de la salud de pases en desarrollo a pases desarrollados, es una realidad mundial, reconocida desde hace varias dcadas, con tendencia de incremento progresivo. En la regin de las Amricas, en particular en los pases andinos, esta situacin no ha sido extraa al cotidiano acontecer de los servicios de salud. La prdida de personal calificado, a la par de otros factores que afectan el desarrollo de recursos humanos en salud, estimularon a los pases de esta subregin, a requerir colectivamente de la OPS/OMS, acciones nacionales e internacionales para fortalecer este componente esencial en sus sistemas de salud. En ese contexto, en la dcada pasada, con el liderazgo y apoyo tcnico de la Unidad Subregional Andina de Recursos Humanos de OPS/OMS, se gestaron importantes iniciativas para la recuperacin de espacios polticos y gerenciales del tema de Recursos Humanos en Salud para su ulterior desarrollo. En esa lnea, se destacan la creacin del Observatorio Subregional Andino de Recursos Humanos en Salud, la organizacin de observatorios homlogos en los pases de la subregin; la adopcin, en el marco del Llamado a la Accin de Toronto, de las Metas Subregionales y Nacionales para el Desarrollo de Recursos Humanos en Salud (2007- 2015) y el trabajo conjunto con el ORAS-CONHU para la elaboracin y la aprobacin por las autoridades nacionales
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de Salud (XXIX REMSAA), del Plan Andino de Recursos Humanos en Salud1, que, entre sus prioridades, destac la investigacin y la gestin de la migracin, orientada a identificar lneas conjuntas de trabajo y estimular la adopcin de incentivos para comprender mejor y gestionar estos fenmenos2. Coherente con estas definiciones, las autoridades de salud de los pases andinos, la Organizacin Panamericana de la Salud - OPS/OMS, la Unin Europea y la Escuela de Salud Pblica de Andaluca, acordaron realizar la presente investigacin sobre la migracin calificada de salud en la subregin con especial referencia a las profesiones de Medicina y de Enfermera orientada por los siguientes objetivos: Analizar el proceso migratorio en los pases andinos tomando en cuenta sus causas internas propias de los individuos y externas propias de los pases de origen y de destino, as como las motivaciones sociales, econmicas y culturales de la migracin calificada en salud; diferenciando los colectivos de mdicos y enfermeras. Precisar si la magnitud de este proceso social ha sido detectada por los Estados, de los pases andinos, para disear e implementar sistemas de prevencin frente a las consecuencias e impactos, en el mediano y largo plazo, de la salida de este personal calificado, en los sistemas de salud. Para este efecto se definieron ejes descriptivos dirigidos a establecer: a) las caractersticas pertinentes de las migraciones, en particular, magnitud y flujos; b) las fuentes y sistemas de informacin para monitorear esos desplazamientos del personal de salud; c) el impacto econmico y financiero de los mismos, en los pases de origen de los emigrantes; d) la produccin y planificacin de los recursos humanos en salud, en los pases de origen, y e) la revisin de procesos de homologacin de ttulos en salud en los pases andinos; su relacin con la migracin del personal de salud y las posibles proyecciones en la integracin subregional andina. Con el fin de evidenciar las complejidades de este fenmeno migratorio, el marco conceptual destaca dos aspectos fundamentales: La migracin profesional de personal de salud, debe entenderse en el contexto histrico que caracteriza la migracin calificada en escenarios globales, es decir, la desigual integracin capitalista entre pases de origen y pases de destino.
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Red Andina de Observatorios de RHUS (www.observarh.org). Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue, Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS; Plan Andino de Recursos Humanos en Salud, Resumen Ejecutivo, abril 2008.
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La perspectiva terica metodolgica, para el anlisis de la migracin calificada, debe permitir respuestas para la formulacin de una poltica migratoria integral que considere: dnde, cmo y cules, son los acuerdos en una situacin de doble va, en la cual, los pases de destino y de origen estn interconectados por necesidades propias de recursos humanos en salud calificados. Se reconocen tambin como efectos de la incorporacin de la migracin en las agendas polticas, el aumento de medidas de control, de seguridad fronteriza y de contencin migratoria, que caracterizan el contexto de la globalizacin. Asimismo, hacen parte de este anlisis: la feminizacin de la migracin, los factores caractersticos del mapa migratorio latinoamericano que profundizan asimetras econmicas y sociales existentes y, en especial, las diferencias de contexto de los pases de destino (condiciones demogrficas, demanda tecnolgica y polticas de reclutamiento de personal calificado); con las de los pases de origen (situaciones laborales y condiciones educativas y de investigacin); el protagonismo de empresas multinacionales y organismos internacionales; el desarrollo tecnolgico y la globalizacin de medios de comunicacin y transporte y, finalmente, la configuracin histrica de redes migratorias transnacionales.
Principales hallazgos y conclusiones de la investigacin

Estudio de migraciones
Los hallazgos del trabajo de campo, en este componente de la investigacin, destacan la carencia de registros e informacin que permitan conocer y dimensionar la magnitud de los problemas existentes. Se plantea, as, la necesidad de sistematizar en todos los pases de la subregin, registros apropiados para generar informacin fidedigna y oportuna, respecto a la magnitud y otras caractersticas de los flujos migratorios, en general y de salud en particular. Estas acciones debern contribuir de manera efectiva, a la adopcin y aplicacin conjunta de polticas pblicas, que conduzcan a la ejecucin compartida por los pases, tanto de origen como de destino, de medidas para racionalizar el manejo de los movimientos migratorios del personal de salud y controlar los efectos negativos en la atencin de salud de sus poblaciones. Acorde con lo anterior, se requiere posicionar el tema de la migracin calificada en salud, para adoptar polticas slidas y realistas que permitan, en el mediano plazo, logros concretos, que contribuyan a preservar el desarrollo y funcionamiento de los sistemas de salud de los pases andinos; y a garantizar el derecho de su poblacin a la
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atencin de salud, sin afectar la libertad de movilizacin que asiste a los profesionales de la salud, ni su legtimo derecho y aspiraciones a un trabajo digno. El estudio evidencia factores condicionantes de la migracin calificada en salud en la Subregin Andina; ofrece luces para comprender sus mltiples dimensiones y, por ende, su complejidad. Adems ampla el panorama sobre la diversidad de aspectos sociales, culturales, econmicos y polticos, que requieren ser considerados a la hora de disear y ejecutar acciones estatales que busquen controlar y, mejor an, revertir la aparente inevitabilidad, que en principio entraa este tipo de migracin. Este estudio entrega un panorama que, con carcter apremiante, reclama de parte de los pases de origen de los migrantes, en el corto plazo, la adopcin de medidas para fortalecer sus sistemas de educacin y de investigacin, que contribuyan a la identificacin y apertura de nuevos nichos laborales, y de oportunidades vitales, que apoyen medidas de control de la fuga de profesionales calificados del rea de salud. En igual sentido, los anlisis realizados, alertan sobre la necesidad crtica de generar e implementar polticas de retorno para que los profesionales que migraron, en especial aquellos que puedan estar siendo desperdiciados en los pases de destino, para que regresen a insertarse laboralmente, en su propio pas. En el contexto actual de acelerada integracin global, para los pases afectados por la migracin calificada en salud es perentorio adoptar polticas y medidas compartidas, que les permitan responder, con algunas posibilidades de xito, la salida y prdida de sus profesionales de la salud. En esa lnea, es esencial la creacin de sistemas de informacin regional que permitan monitorear la ocurrencia y evolucin de la migracin calificada en salud; adoptar medidas conjuntas y realizar un trabajo colectivo entre pases y regiones de origen y de destino, a fin de aminorar los efectos de la prdida de profesionales calificados, que representan recursos valiosos para el desarrollo latinoamericano.z En Amrica Latina, en las agendas pblicas y en los mbitos y espacios de organismos como MERCOSUR y UNASUR, se deber abordar, con prioridad, la consideracin de procesos migratorios de la regin, en particular los de la migracin calificada en salud. Un desafo an mayor, que debe ser tratado con decisin, es la necesidad de tomar posiciones crticas y adoptar medidas que cuestionen la desigual interdependencia global que, desde mediados del siglo pasado, ha justificado el reclutamiento de profesionales en pases pobres, beneficiando ampliamente a los pases ricos. De lo contrario, la salida de migrantes, calificados o no, seguir en aumento como respuesta directa a esas profundas desigualdades generadas por el capitalismo contemporneo.
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Estudio del impacto econmico - financiero de las migraciones

Este estudio, basado en una metodologa, de inicio validada en Per y luego aplicada en los dems pases, consolida los resultados de la estimacin del costo econmico y financiero de la emigracin de mdicos y enfermeras en los ltimos aos en los pases de la Subregin Andina. El estudio aborda el problema de la migracin internacional de Recursos Humanos de la Salud (RHUS), en el marco amplio del actual fenmeno mundial de globalizacin de la mano de obra, cuyas cifras de movilizacin internacional en los pases desarrollados indican una amplia necesidad de incorporar mano de obra en razn de los cambios en sus pirmides demogrficas que requieren fuerza laboral joven para responder a necesidades de prestacin de servicios de salud para lograr aportes frescos a los sistemas pblicos de seguridad social y, en ambos campos, para atender a una poblacin cada vez de mayor edad. La emigracin de recursos humanos configura una prdida econmica para los pases de origen de los migrantes. Para dimensionar la magnitud de esa prdida econmica en que incurren los pases andinos al formar profesionales que luego van a trabajar a otras latitudes, el estudio plantea la utilizacin de dos mtodos de clculo del costo financiero. En primer lugar, el mtodo de costos totales, que incluye los costos de educacin bsica y superior; los costos en que se incurre durante la carrera, as como los ingresos que se perciben al final de la misma. El segundo, mtodo de valor presente neto que busca traer a valor presente los flujos generados por el profesional una vez terminados los estudios universitarios. Se destacan en este componente los siguientes hallazgos: En todos los pases fueron evidentes las dificultades para obtener informacin de los flujos migratorios. Con la informacin recabada, se ha estimado que 3 284 profesionales de la salud habran venido emigrando anualmente de la subregin andina, siendo el Per el pas que estara aportando ms a estos flujos migratorios En relacin con costos de formacin, los datos uniformizados en dlares, para los mdicos, por alumno, en universidades pblicas fluctan entre 49,5 y 65,3 mil dlares; en universidades privadas, el costo de formacin alcanza los 126,9 mil dlares.
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Respecto a enfermera, los datos indican que para unos pases los costos de formacin en una universidad pblica implican la mayor erogacin (Venezuela). En Bolivia este costo es el menor de la subregin. Si se asume que los migrantes profesionales en salud se formaron en universidades pblicas, se observa que el costo para el conjunto de los pases ascendera a un 9,1% del total de sus exportaciones en 2008; ese costo flucta entre 1,1% (Bolivia) y 25,7% (Per), pasando por 2,9% (Venezuela), 6,8% (Ecuador), 10,2% (Chile) y 12,6% (Colombia). Si se asume que los profesionales en salud, migrantes, han sido formados en universidades privadas, para el conjunto de los pases el costo estara significando un 7,9% del total de sus exportaciones. Estas anotaciones sobre los principales resultados del estudio, indican que los costos de la migracin de recursos humanos son importantes para la subregin andina; repercuten en la cantidad y calidad de la oferta local y, en esa medida, afectan el desarrollo humano y bienestar de los ciudadanos. Por otro lado, la globalizacin, los cambios en la demografa de los pases receptores y los diferenciales de ingresos relativos entre los pases, generan incentivos para que contine la emigracin. Frente a estas constataciones, las polticas locales debieran enfocarse en el anlisis y diseo de esquemas de incentivos que compitan con lo ofertado por los pases de destino. Esto supone, entre otras acciones, determinar el costo de retener dichos profesionales. Una estimacin de ese costo de retencin puede identificar, a su vez, un portafolio de opciones que podra adaptarse en funcin a la particularidad de cada pas.
Reconocimiento de equivalencia de ttulos

Este componente de la investigacin, revis y analiz los procesos de reconocimiento de ttulos profesionales en salud: su evolucin, denominaciones y reas de actuacin, normas y regulaciones que los rigen, as como su relacin con la migracin calificada en salud y sus proyecciones en la integracin subregional andina. En general, en la Subregin Andina, los procesos y acciones de reconocimiento de ttulos educativos, incluida el rea de salud, han evolucionado en varias etapas: En un primer perodo, hasta mediados del siglo pasado, esos procesos estuvieron orientados por los convenios de intercambio y reconocimiento mutuo de ttulos expedidos por entidades educativas en los pases signatarios, avalados o refrendados por los respectivos Ministerios de Educacin y de Relaciones Exteriores o Cancilleras. Esos convenios, bsicamente, respondan a expresiones de buena vecindad.
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En una siguiente etapa, (aos cincuenta en adelante), se formalizaron acuerdos especficos, para acciones subregionales conjuntas, en salud y educacin, con nuevas proyecciones en mbitos e instancias operativas. As surgieron los Convenios: Andrs Bello (1970), en busca de Integracin Educativa, Cientfica, Tecnolgica y Cultural y, el Hiplito Unanue, para acciones en el sector salud (Lima, 1971). Dentro de similar orientacin se establecieron tratados con pases de otras subregiones: MERCOSUR, el Grupo de los Tres, UNASUR, Amrica Central, etc. En estos convenios y tratados, bajo diferentes denominaciones, las disposiciones referentes al reconocimiento de ttulos acadmicos, en especial respecto a salud, se mantienen en el mbito educativo, sin comprometer la esfera del ejercicio laboral. En una tercera etapa, (ao 2000 en adelante) los fenmenos de la globalizacin marcan, para el reconocimiento de ttulos profesionales, una nueva tendencia hacia la articulacin de instituciones educativas de diferentes pases de la subregin y de fuera de ella. Surge una nueva ruta orientada al otorgamiento interinstitucional de ttulos acadmicos y en ese contexto se abren nuevas proyecciones y perspectivas para la formalizacin de ttulos acadmicos, que en el futuro podran facilitar acuerdos regionales y programas conjuntos de acreditacin y de evaluacin que, eventualmente, pudieran llegar a sustentar una verdadera homologacin de ttulos profesionales en el rea de la salud de la subregin. En la regulacin de ttulos, los pases andinos distinguen dos conjuntos normativos: uno, las normas para la expedicin de grados y ttulos profesionales, y su aplicacin para reconocimiento de equivalencia acadmica, de aquellos obtenidos en otros pases, y dos, las normas que regulan el otorgamiento de autorizacin o licencia para el ejercicio profesional, que igualmente aplican en el caso de ttulos obtenidos en otros pases. Los trmites del proceso de reconocimiento acadmico son, en general, similares en los seis pases de la subregin. La evaluacin de la equivalencia acadmica de los ttulos profesionales, en general, toma en cuenta la existencia en el pas receptor de las solicitudes de programas con caractersticas iguales o similares a las que respaldan el ttulo, para el cual se busca reconocimiento. En los seis pases existen providencias especficas para el manejo de ttulos en reas en las cuales sus entidades educativas no tienen programas. En el reconocimiento acadmico de ttulos profesionales en salud, en general, se toman en cuenta los acuerdos plasmados en convenios o tratados inter-pases; pero para facilitar el respectivo trmite, los convenios, salvo pocas excepciones, no eximen del cumplimiento de requisitos ni de presentacin de la documentacin requerida.
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Para obtener autorizacin (licencia) de ejercicio de una profesin de salud en un pas del rea andina, a partir de ttulos obtenidos en otros pases, primero se debe gestionar el reconocimiento acadmico del ttulo y una vez obtenido este, realizar ante la autoridad de salud competente (Ministerio), el respectivo proceso que implica dar cumplimiento a todos los requisitos exigidos a los profesionales homnimos graduados en el pas para lo cual se solicita el reconocimiento del ttulo o diploma profesional. En relacin a denominaciones del proceso de reconocimiento acadmico de ttulos, la revisin por pases de instrumentos legislativos y de normas pertinentes, muestra una amplia gama de interpretaciones de los mismos trminos. Se identifican y analizan en el contexto normativo de cada pas los trminos, validacin, usado en forma genrica en la mayora de los documentos revisados; revalidacin, convalidacin, homologacin de estudios y equivalencia de estudios. En ese marco de diversidad de interpretaciones de un mismo trmino no procede buscar equivalencia de denominaciones. El estudio documental realizado en este componente de la investigacin ha permitido establecer un panorama individualizado de normas que regulan el reconocimiento de ttulos profesionales del rea de la salud, en particular medicina y enfermera, en los seis pases andinos. Esta revisin, muestra una tradicin de atencin al tema en la subregin y evidencia el inters de los pases en mantener actualizadas esas normas, en las cuales, en todos los casos se preserva la distincin de las dos reas de accin, educativa y laboral, complementarias. La aplicacin de estas normas las realizan, en principio, los organismos competentes del Estado: Ministerios de Educacin y de Salud; pero tambin, entidades pblicas o privadas, en especial universidades pblicas que expiden ttulos iguales o similares a aquellos que son motivo de la solicitud de reconocimiento a las cuales se delegan usualmente en forma parcial estas funciones. La revisin documental efectuada no detect indicacin alguna de existencia de relacin, ni favorable ni desfavorable, de los procesos de reconocimiento de ttulos profesionales, medicina y enfermera en particular, y los desplazamientos migratorios de estos profesionales. En contraste, en relacin con los procesos de integracin subregional, es claro que en el rea de educacin en general y de reconocimiento de ttulos profesionales en salud en particular, existe un amplio espacio para trabajar programas conjuntos de gran potencial para contribuir a la articulacin educativa y al logro de una verdadera homologacin acadmica y de los ttulos correspondientes. Se observ, igualmente, que en la construccin de las normas y en su proceso de aplicacin en los seis pases, se ha logrado un balance en la definicin de funciones y responsabilidades, que reconoce las reas de competencia institucional que por su
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naturaleza, corresponden a diferentes actores que intervienen en estas actividades. As, se evidencia un ejercicio de la funcin central de rectora en el proceso, que es primordialmente atributo de los organismos del Estado y se reconoce y se valora la competencia acadmica y la autonoma de las universidades y sus cuerpos representativos, a la vez que segn proceda, se invoca el concurso de asociaciones cientficas y gremiales de los profesionales.
Perspectivas y propuestas de lneas de accin

En marzo 22 - 24 de 2011, se realiz en La Paz, Bolivia, un encuentro de los Directores de Unidades de Recursos Humanos de los Ministerios de Salud de los pases andinos, con los coordinadores de las reas de investigacin del proyecto Migracin Calificada en Salud en la Subregin Andina. Participaron adems, autoridades de salud y personal tcnico del Ministerio de Salud del pas sede, miembros de la Representacin de OPS/ OMS y Directivos de ORAS-CONHU. El propsito de este encuentro fue revisar y analizar resultados de los estudios efectuados en el proyecto y preparar la presentacin de informacin pertinente a la XXXII Reunin de los Ministros de Salud de los pases andinos - REMSAA. A partir del anlisis de resultados, conclusiones y recomendaciones de los componentes del proyecto, y de la revisin del Cdigo de Contratacin Internacional de Personal de Salud propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud - OMS; se concluye que Es perentorio analizar integralmente todos estos elementos, de cara a presentar y aprobar una Resolucin de la REMSAA para elaborar una poltica Andina para el Desarrollo de los Recursos Humanos en salud.
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Antecedentes
En las dcadas de los aos sesenta y setenta del siglo pasado, existi un inters especial en los pases de la Subregin Andina en relacin con Recursos Humanos en Salud, el cual se tradujo en importantes estudios nacionales sobre el tema y en el establecimiento de tratados y acuerdos internacionales que estimularon y propiciaron polticas y acciones compartidas, tanto en el campo de la salud (Convenio Hiplito Unanue, 1971) como en los de educacin (Convenio Andrs Bello, 1970). Estos convenios entre los pases andinos, expresaron un inters poltico y tcnico por aspectos relacionados con la planificacin y el desarrollo del personal de salud, y dieron origen a diversas iniciativas en estas reas, tanto al interior de los pases signatarios como en el conjunto de la subregin. En tal sentido, en esta revisin de antecedentes, se debe destacar en especial el Convenio Hiplito Unanue sobre cooperacin en salud de los pases del rea Andina.3 Este convenio, desde su iniciacin en 1971, destac, dentro de las acciones orientadas al logro de sus objetivos, el Realizar el estudio de la situacin actual del sector salud con respecto a los recursos humanos para determinar las necesidades de formacin de personal a todos los niveles, teniendo como marco de referencia los Planes Nacionales de Salud y el proceso de integracin. Lo anterior con miras a la posible complementacin ante las necesidades de formacin y capacitacin del personal de salud en los pases del rea Andina (2). Las acciones acometidas en el marco de este convenio, apoyadas desde sus comienzos por la Organizacin Panamericana de la Salud, OPS/OMS y las actividades realizadas por los propios pases, marcaron, en los aos setenta, el comienzo de una tendencia promisoria para el desarrollo de Recursos Humanos en Salud, en los pases andinos.
Convenio suscrito por los Ministros de Salud de Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Per y Venezuela, en Lima, diciembre 18 de 1971 y as denominado en homenaje al destacado mdico peruano.
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Esas buenas perspectivas y augurios, sin embargo, se vieron frustrados con la ola de procesos de reforma de los sistemas de salud que, impulsadas por las corrientes de un pensamiento poltico, extrao a las realidades y necesidades nacionales, se instaur en los aos ochenta y noventa en el contexto social y econmico de los pases de Amrica Latina. En tales reformas, sustentadas en modelos de desarrollo que enfatizaron y privilegiaron acciones orientadas a fortalecer y desarrollar abordajes de mercado, los temas inherentes al desarrollo general de recursos humanos, en este caso, y en particular a los relacionados con el personal de salud, se vieron fuertemente desplazados a un segundo o tercer plano, lo cual llev prcticamente a la desaparicin del tema en la agenda poltica de los pases andinos. La desregulacin laboral, la precarizacin del empleo, la desinstitucionalizacin de funciones pblicas esenciales, entre otros aspectos, que caracterizaron estas reformas, trajeron consigo, a ms de otros efectos negativos en los sistemas de salud, la declinacin y en algunos casos la desaparicin del ejercicio estatal de responsabilidades y funciones que en materia de planificacin, formacin y regulacin del desempeo del personal de salud, haban sido, por principio, campos propios de su competencia. Las implicaciones de tales orientaciones, claramente lesivas para el desarrollo de dicho personal, contribuyeron a crear situaciones de detrimento en la organizacin y en la prestacin de servicios y, por ende, para la atencin de salud de las poblaciones de la Subregin Andina, cuyas dimensiones y alcances no han sido an determinados, ni sern fciles de precisar. El reconocimiento de esas falencias y distorsiones, hizo evidente la necesidad de estimular una activa recuperacin de espacios para la adopcin de polticas en materia de recursos humanos en salud. Surgi as la iniciativa formulada por la Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS (Santiago de Chile1998), de crear Observatorios de Recursos Humanos en Salud, para vigilar las repercusiones de las reformas del sector salud en su fuerza laboral (Santiago de Chile, 1998) y, en esa lnea, orientados a propiciar el anlisis del tema y promover la recuperacin de propsitos misionales que permita restituir proyecciones y avivar una visin, siquiera del mediano plazo, para el desarrollo del personal de salud. El movimiento regional americano generado por esta iniciativa, encontr una amplia y fructfera acogida en la Subregin Andina, eficaz y visionariamente impulsada por la Unidad Subregional Andina de Recursos Humanos en Salud de OPS/OMS. El liderazgo asumido por esta Unidad logr convocar y estimular la voluntad poltica de los Gobiernos y concertar el concurso y la capacidad tcnica de las Direcciones de Recursos Humanos de los Ministerios de Salud de los pases de la subregin, para gestar una slida plataforma de accin en funcin del desarrollo de Recursos Humanos en Salud de la Subregin.
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Esta lnea de accin se operacionaliz en la integracin de un grupo de trabajo, conformado por los Directores Nacionales de RHUS y los consultores de Sistemas y Servicios de Salud o de Recursos Humanos de la OPS de los seis pases andinos el cual, mediante encuentros anuales de planificacin e intercambio de experiencias, elabor una agenda conjunta que a partir de 2005 ha orientado el resurgir del tema de Recursos Humanos y concretado importantes desarrollos en esta rea en la subregin4. La coordinacin lograda de la cooperacin en estas actividades, de los organismos internacionales que actan en la subregin, en particular el Organismo Andino de Salud, ORAS-CONHU5 y de las acciones pertinentes de otras agencias de asistencia tcnica, incluida UNASUR, han aportado valor agregado a este proceso, contribuyendo a generar espacios polticos y tcnicos propicios para restaurar el reconocimiento de la importancia de los Recursos Humanos en Salud y estimular la realizacin de una serie de actividades y eventos que, en este perodo, han marcado significativos derroteros y una nueva ruta para su desarrollo (3). En ese contexto, entre los avances logrados en la renovacin del devenir de los recursos humanos en salud, en la Subregin Andina, por su relevancia como antecedentes de la investigacin que presenta esta publicacin, cabe destacar, en primer lugar, la ya mencionada formalizacin de observatorios nacionales de recursos humanos en todos los pases de la subregin. Estos observatorios han cumplido un rol importante, en la actualizacin y mantenimiento de la vigencia del tema en los respectivos mbitos nacionales; pero adems, han contribuido a generar aportes sustantivos de los pases andinos, en definiciones de alcance regional americano, entre los cuales se debe sealar la adopcin, por los Cuerpos Directivos de OPS/OMS de Resoluciones fundamentales para el desarrollo y fortalecimiento de la Gestin de RHUS (CD43.R6; 2001) y para explorar maneras de abordar la contratacin activa de profesionales provenientes de pases en desarrollo, dentro de un marco de emigracin ordenada (CD45-R9, Washington 2004). En la misma lnea, se deben, igualmente, sealar, la consulta realizada por la OPS a la VII Reunin Regional Americana de Observatorios de RHUS, respecto a los principales retos que enfrentaban los pases en este campo y que dio origen al Llamado a la Accin para una Dcada de RHUS (Toronto, Canad, 2005); la XXVIII Reunin de
Al respecto se sugiere consultar la publicacin La poltica de recursos humano y el compromiso con el derecho a la salud; resultados de la primera medicin de las Metas Regionales de recursos humanos para la salud 2007-2015 en los Pases de la Regin Andina - Organizacin Panamericana de la Salud OPS- Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue. Resultante de la fusin de Unidad de Salud de la Comunidad Andina de Naciones - CAN y el Convenio Hiplito Unanue.
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Ministros de Salud del rea Andina (REMSAA, 2007) que acord la formulacin de un plan decenal de RHUS y, en cumplimiento de esa decisin, la elaboracin y aprobacin del Plan Andino de Recursos Humanos en Salud 2008 (3). El Llamado a la Accin acordado en Toronto, Canad (2005), que sintetiz las conclusiones de la VII Reunin Regional de los Observatorios de Recursos Humanos en Salud, precis cinco desafos crticos en materia de disponibilidad, distribucin y caractersticas fundamentales de los recursos humanos en salud en la Regin Americana y plante lineamientos definidos para subsanar esas situaciones en un horizonte de diez aos (2006-2015). As mismo, este Llamado a la Accin, convoc a una movilizacin de diferentes sectores, nacionales e internacionales, para adoptar polticas y promover lneas de intervencin que, desde el campo de los recursos humanos en salud, contribuyeran al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en los pases y en la Regin. A la vez, esta convocatoria destac las caractersticas de los recursos humanos como un componente consubstancial de los servicios de salud y enfatiz la importancia de su desarrollo como un proceso social (no exclusivamente tcnico) orientado a mejorar la situacin de salud de la poblacin y la equidad social, a travs de una fuerza de trabajo bien distribuida, saludable, capacitada y motivada (4). Consistente con esa convocatoria, en la 140 Reunin del Comit Ejecutivo de la OPS (Junio, 2007), para enfrentar los Cinco Desafos de Toronto, se adoptaron Metas Regionales en Recursos Humanos en Salud que, dada su trascendencia, se convirtieron en directrices centrales de las actividades en este campo en la subregin. En particular cabe sealar la Meta 10, la cual determina que Todos los pases de la Regin habrn adoptado un Cdigo de prctica global o habrn desarrollado normas ticas sobre reclutamiento internacional de trabajadores en salud (5). En el marco de estos sealamientos, para la investigacin cuyos resultados se presentan en esta publicacin, revisti especial relevancia el Desafo Tres de Toronto, que indica: Regular los desplazamientos y migraciones de los trabajadores de la salud de manera que permitan garantizar atencin a la salud para toda la poblacin y, por consiguiente, las lneas de accin colaborativas pertinentes, recomendadas a los pases, en especial la Ampliacin de la base de informacin y evidencias en Recursos Humanos, entre otras acciones, mediante la generacin/fortalecimiento de sistemas de informacin que permitan monitorear la formacin, existencia y movilidad de la fuerza de trabajo en salud a travs de expansin de los observatorios y estrategias similares (6). Lo anterior constituy un antecedente fundamental para el Plan Andino de Recursos Humanos en Salud para el perodo 2008-2015, cuya formulacin fue acordada por Las Ministras y Ministros de Salud de los pases miembros en la XXIX REMSAA (Abril
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2008, Quito, Ecuador) (7) a partir de las conclusiones y recomendaciones del Llamado a la Accin de Toronto, y teniendo en cuenta los anlisis y reflexiones en diversas reuniones y foros de carcter subregional del rea andina. En desarrollo de esas definiciones, el Plan Andino de Recursos Humanos en Salud, contempla actividades en cinco reas prioritarias que comprenden: el monitoreo de las Metas Regionales de Recursos Humanos en Salud; la formacin de capacidades; el desarrollo de sistemas de informacin y la generacin de conocimientos y gestin de la migracin. En esta ltima rea, el Plan Andino precis literal e. orientaciones para La investigacin y la gestin de la Migracin, que incluir: reconocimiento de la necesidad e importancia de establecer la caracterizacin de las migraciones de recursos humanos, mediante investigaciones especficas, de preferencia en los pases receptores, tanto en mbitos intrasubregional como extrasubregional las investigaciones colaborativas multicntricas entre los pases e instituciones de la subregin; la identificacin de lneas conjuntas de trabajo y la exploracin de incentivos para regular la migracin (7). Estas definiciones de poltica, estimularon el inters en el tema de las migraciones del personal de salud, al abrigo del cual se gestaron iniciativas de estudio y anlisis de estos desplazamientos de recursos humanos, apoyadas por la Organizacin Panamericana de la Salud-OPS/OMS, entre los cuales se destac el Estudio Multicntrico, realizado con la participacin activa de la Red Andina de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina (8), que tiene una especial significacin en esta materia en la subregin. Igualmente se realiz, en marzo de 2009 (http://www.observarh.org/migracion/index. html) una reunin en la cual se estableci un conjunto de decisiones operativas para trabajar el tema de migracin con los pases andinos. La realizacin de las actividades, sumariamente aqu reseadas, trajo efectos muy positivos en el campo de los recursos humanos en salud en la subregin. En primer lugar, la obtencin de recursos financieros adicionales mediante el apoyo de Canad, Espaa y Brasil, que contribuyeron de manera importante a la financiacin y apoyo tcnico, para el desarrollo de los Observatorios de Recursos Humanos de la subregin y para la realizacin de reuniones peridicas, de los mismos, que hicieron posible su consolidacin. Se apoyaron asimismo actividades de capacitacin y motivacin de tcnicos nacionales que, como actores directos en este proceso, luego no tuvieron dificultad para integrarse a los equipos nacionales de la investigacin de Migracin Calificada en Salud a que se refiere esta publicacin. Mediante las acciones citadas, en esta revisin de antecedentes, no solo se rescat el tema de Recursos Humanos en Salud, si no que adems se restituy un espacio poltico y una motivacin, respecto al mismo, que permiten esperar continuidad y buenos resultados en su desarrollo.
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Migraciones de profesionales, oportunidades para el desarrollo compartido

Comunidad Europea - Regin Andina 2010
La migracin latinoamericana en el escenario global Marco Conceptual Mapa migratorio latinoamericano Las migraciones en el contexto de la desigualdad integracin capitalista global Aspecto generales de la migracin
MIGRACIONES
La migracin en la Unin Europea Hallazgos Caractersticas de los migrantes En destino y en retorno Estudiantes con intencin de migrar Flujo y magnitud de la migracin Respuesta Estatal Planes de estudio Sistemas de Informacin Planificacin - Produccin de RHUS Acciones de orden nacional e internacional Sistema de Informacin
Conclusiones Recomendaciones
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Introduccin
El documento, cuya sntesis se consigna en esta seccin, presenta el Informe final del estudio multicntrico: Migracin Calificada en Salud. Es uno de los primeros ejemplos de investigaciones integrales en la Subregin Andina, en el que confluyen diversos esfuerzos institucionales. El documento original, contiene la informacin extensa resultante del estudio realizado con la organizacin y participacin de grupos de investigadores en los seis pases andinos (Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Per y Venezuela) y de tcnicos de la Escuela Andaluza de Salud Pblica, la Unin Europea, la Organizacin Panamericana de la Salud y la Fundacin Observatorio Social del Ecuador. Los resultados que se ofrecen sintetizan el trabajo de recoleccin de informacin y anlisis de un ao, en el que participaron 25 investigadores locales ligados en red, bajo la coordinacin de la Fundacin Observatorio Social del Ecuador. Un antecedente fundamental, para la realizacin de este estudio, ha sido el intenso trabajo previo desarrollado por la OPS subregional Andina desde Per6, que logr la conformacin, en los ltimos cuatro aos, de una red de expertos en los temas de recursos humanos en salud, mediante la cual, con el liderazgo de los Ministerios de Salud, se ha iniciado un monitoreo sobre la situacin de Recursos Humanos, en base a parmetros compartidos, constituidos por los Cinco Desafos de Toronto (2005) y las Metas Regionales de Recursos Humanos en Salud (20), conformando as, una suerte de Agenda Regional de polticas pblicas de recursos humanos, dentro del marco de los sistemas de salud. Como expresin de esos logros, se hizo evidente la necesidad de profundizar en el estudio de la migracin de los recursos humanos calificados en salud, tema que, aunque fundamental, solo ha tenido un frgil abordaje en la agenda poltica subregional. En esa lnea, se plante esta investigacin, cuyos resultados se espera estimulen la adopcin de polticas pblicas, cuya aplicacin permita enfrentar la migracin como parte del desafo y las oportunidades que generan la globalizacin y la internacionalizacin consiguiente del trabajo. En la recoleccin de la informacin, para cumplir los objetivos de esta investigacin previamente definidos por la UE, se utilizaron diversos instrumentos que fueron probados inicialmente en Ecuador y luego aplicados en las realidades nacionales de
El Informe, a este respecto, hace referencia al trabajo realizado y a los amplios resultados positivos obtenidos en los ltimos cuatro aos, por la Unidad Subregional Andina de Recurso Humanos en Salud, de la OPS/OMS, a cargo de la Dra. Mnica Padilla, quien impuls y logr aglutinar voluntades y acciones inter-institucionales, as como recursos, para rescatar espacios y abrir nuevas oportunidades para posicionar el Tema de Recursos Humanos en Salud en las agendas polticas y tcnicas de los Pases y de la Subregin en su conjunto y establecer as, bases slidas para su futuro desarrollo.
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los otros cinco pases andinos. Los resultados consignados en los respectivos informes parciales, fueron referidos a las reas temticas motivo del estudio, a saber: Magnitud, flujo de la informacin y el respectivo levantamiento de fuentes locales de dicha informacin Sistemas de informacin Planificacin de recursos humanos y dotacin de profesionales mdicos y enfermeras por pas, as como sus planes de estudio Caractersticas sociodemogrficas, motivacin de mdicos y enfermeras emigrantes y, estudiantes con intencin de migrar. Las limitaciones, financieras y de tiempo, obligan a dejar aplazadas ciertas partes del estudio que son fundamentales para definir polticas frente a la migracin. En tal sentido, se deja abierta una puerta para profundizar en el tema, y proseguir en la reflexin del mismo y en la difusin de sus resultados entre los tomadores de decisin. La tarea pendiente es posicionar el tema, hasta lograr la adopcin de una poltica slida y consistente sobre la migracin calificada en salud; para preservar el funcionamiento de los sistemas de salud en los pases andinos, garantizar el derecho de su poblacin a la atencin de salud, y a la vez, asegurar el derecho a la libre movilidad de los seres humanos, el reconocimiento universal al trabajo digno y a la dignidad humana y profesional de estos colectivos de la salud. El equipo coordinador de la investigacin, perteneciente a la Fundacin Observatorio Social del Ecuador, consigna su agradecimiento a quienes integraron los grupos de investigacin local en los seis pases y resalta su compromiso y dedicacin a las acciones que les fueron encomendadas. Asimismo, destaca la importante contribucin y apoyo, de las Representaciones locales y de la Oficina Subregional de OPS/OMS, al igual que el de la Escuela Andaluza de Salud Pblica, en la realizacin de este trabajo.
Metodologa
El diseo multicntrico de este estudio est determinado, en primer lugar, por cinco ejes descriptivos, formulados por la Escuela Andaluza de Salud Pblica, y a partir de stos, por el marco conceptual, objetivos y reas de trabajo e instrumentos especficos, definidos por el equipo nuclear ecuatoriano, para describir y analizar el fenmeno migratorio.
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Dentro de esa orientacin, se resean la dinmica del estudio y sus reas de trabajo que comprenden las fuentes de informacin, los sistemas de informacin y la planificacin de recursos humanos en salud, con sus respectivos objetivos e instrumentos. Las caractersticas y alcances de estos varios componentes del estudio se sintetizan en la siguiente forma: a) Los cinco ejes descriptivos comprenden: Magnitud y flujos de la migracin calificada en salud Fuentes y sistemas de informacin para monitorear la migracin calificada en salud Caractersticas de la migracin calificada en destino, retorno y en intencin de migracin Recursos humanos en los pases de origen: produccin, planes de estudio, planificacin, dotacin y Direcciones de Recursos Humanos Homologacin de Ttulos profesionales en la subregin andina y en el pas de destino (Espaa). b) El marco conceptual que, segn indica el informe, permitira comprender las implicaciones del estudio se expresa as: La migracin profesional de personal de salud no puede entenderse fuera del marco histrico que caracteriza la migracin calificada en el escenario global, es decir la desigual integracin capitalista entre pases de origen y pases de destino. La perspectiva terica metodolgica para el anlisis de la migracin calificada que esta investigacin describe, debe lograr identificar: respuestas para la formulacin de una poltica migratoria integral: dnde, cmo y cules son los acuerdos en un problema de doble va, en el que pases de destino y origen estn interconectados por necesidades propias de recursos humanos en salud calificados?
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c) Los objetivos generales Analizar el proceso migratorio en los pases andinos tomando en cuenta sus causas internas propias de los individuos y externas propias de los pases de origen y de destino, as como las motivaciones sociales, econmicas y culturales de la migracin calificada en salud, diferenciando los colectivos de mdicos y enfermeras. Indagar si la magnitud de este proceso social ha sido detectada por los Estados de los pases andinos para disear e implementar sistemas de prevencin frente a las consecuencias mediatas y de largo plazo, de la salida del personal de salud calificado y sus impactos en los sistemas de salud. En el marco conceptual de esos objetivos, cabra interpretar el propsito general del estudio, como: Contribuir a estimular la reflexin para propiciar la adopcin de polticas pblicas para profundizar, dimensionar apropiadamente el problema y sus posibles soluciones en un marco prospectivo de integracin Subregional Andina y de Amrica del Sur. d) Dinmica del estudio Debido a limitaciones financieras, no fue posible realizar una encuesta subregional dirigida a una muestra representativa de estudiantes de los ltimos aos en las facultades de medicina; ni a grupos de migrantes en pases de destino en la Unin Europea; como tampoco actuar con las entidades pertinentes, para levantar informacin mediante muestras ad hoc, a fin de desagregar las profesiones de los migrantes y establecer sus perfiles sociodemogrficos y sus motivaciones para migrar. Por estas razones se determin utilizar la metodologa de estudio de casos, centrando la accin en pases de origen y principal pas de destino Espaa y en ste, en emigrantes viviendo en Barcelona. Para la ejecucin del estudio, acorde con el propsito de posicionar el tema en las agendas polticas subregionales, la OPS promovi la conformacin de ocho grupos de investigacin, seis en los pases andinos, uno en Espaa y un ncleo de articulacin central, ubicado en la Fundacin Observatorio Social del Ecuador, el cual coordin la realizacin de la investigacin, en asocio de la Unidad Subregional Andina de Recursos Humanos en Salud de OPS/OMS, con base en Lima, Per7.
A cargo, inicialmente de la Dra. Mnica Padilla hasta agosto de 2010 y actualmente del Dr. Norbert Dreesch, ambos Consultores Subregionales de Recursos Humanos en Salud de la OPS/OMS.
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El estudio del componente Homologacin de Ttulos, fue conducido por un Consultor, contratado por OPS/OMS para ese efecto, quien actu en coordinacin con el Ncleo Central de la investigacin y recibi el apoyo de los seis equipos de los pases para la recopilacin de la informacin correspondiente a esa rea de la investigacin8. En trabajo de campo, se efectuaron 56 entrevistas a informantes claves de la regin andina y se revisaron fuentes documentales en todos los pases incluyendo Espaa, a partir de instrumentos de recoleccin y sistematizacin de la informacin. Para el anlisis de caractersticas de los profesionales emigrantes, se levantaron 24 entrevistas a profundidad, a mdicos y enfermeras residentes en Espaa; y a 12 profesionales que haban retornado a los pases de origen. Para complementar la visin del conjunto, se efectuaron 110 entrevistas a estudiantes de las escuelas de medicina y enfermera de la regin andina que pertenecan a las universidades estatales con la mayor matrcula de cada uno de los pases. Los seis equipos localizados en los pases participantes, aplicaron instrumentos diseados y probados por el Observatorio Social del Ecuador, para realizar entrevistas a informantes claves, mdicos y enfermeras, en cada pas, quienes fueron Decanos o Directores de Escuelas o Facultades de Medicina o Enfermera, Miembros de Asociaciones de esas Facultades o Escuelas, Directores de Recursos Humanos de los Ministerios de Salud y funcionarios de Ministerios de Educacin y de Relaciones Exteriores, segn cada contexto nacional.
Limitaciones del estudio y reflexiones pendientes

En primer lugar, se seala la falta de informacin sistemtica sobre la migracin de profesionales de salud que se han desplazado a diferentes pases, lo cual inhabilita toda posibilidad de anlisis comparativo de estos fenmenos migratorios. La segunda restriccin fue de orden financiero, que impidi ampliar el marco muestral en los seis pases andinos. El apoyo de OPS y la voluntad de los investigadores locales lograron compensar parcialmente esta restriccin. La tercera y cuarta limitacin que enfrent el estudio, se ubican en el terreno de su proyeccin en el tiempo. En cuanto se ha cumplido la fase inicial que se consolida con la presentacin del presente informe, queda por acometer una siguiente etapa, que permitira integrar analticamente elementos planteados en el marco terico, con
Jorge Castellanos Robayo, Consultor OPS/OMS, actu desde Colombia.
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resultados empricos obtenidos en el trabajo de campo y dar respuesta a preguntas, en aspectos esenciales, para orientar la formulacin de una poltica pblica subregional sobre migracin; lo que dara un valor agregado de gran importancia a los resultados obtenidos en esta primera fase. En esa lnea, sera posible reflexionar y responder a preguntas analticas relacionadas, entre otros aspectos con: a) las prdidas y ganancias para ambos, pases de origen y de destino; b) la responsabilidad compartida entre estos actores en los fenmenos migratorios; c) las medidas necesarias de prevencin y control de los daos ocasionados en los sistemas de salud y en las poblaciones afectadas; y d) cmo mitigar el impacto (dolor, nostalgia, etc.) de la migracin en los profesionales migrantes.
Marco conceptual
Como referentes fundamentales, para el anlisis de la migracin calificada en salud en los pases andinos, el Ncleo Coordinador de la investigacin, en el Observatorio Social del Ecuador, consider los siguientes aspectos:
Las migraciones internacionales en el actual contexto de la desigual integracin capitalista global

Existen diversos factores de orden demogrfico, ambiental y, en especial, de carcter social, econmico y poltico, que han sido determinantes de los desplazamientos migratorios, voluntarios o forzados de las poblaciones. En la poca contempornea, varios autores destacan que los rasgos caractersticos de estos movimientos migratorios estn relacionados con la instauracin, a finales de los aos setenta, de un nuevo rgimen de acumulacin capitalista flexible, que ha incidido directamente en una polarizacin acelerada y cada vez ms honda entre pases ricos y pobres. En ese contexto de desigual integracin capitalista global (9), las migraciones de pases pobres de frica, Asia y Amrica Latina, hacia pases ricos del mundo (Estados Unidos, Canad, naciones de Europa Occidental, Japn, Australia, Nueva Zelanda) no solo evidencian los conflictos e incrementos en las desigualdades existentes, sino que adems ponen de presente una diversificacin y una mayor complejidad de tales fenmenos. Se precisan as determinados rasgos que definen lo que se ha llamado la era de la migracin (10), en la cual se identifican:
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La globalizacin de la migracin, cada vez ms pases afectados, la diferenciacin de la migracin, los pases sean emisores o receptores evidencian diferentes tipos de migracin: laboral, documentada o indocumentada, en trnsito, forzada, reunificacin familiar, temporal, o migracin calificada, etc. la aceleracin de la migracin, en mbitos nacionales o internacionales, cada pas puede ser emisor, receptor o un espacio de trnsito, la feminizacin del proceso migratorio, cada vez ms mujeres migrantes, y la incorporacin de la migracin dentro de las agendas polticas bilaterales, regionales y multilaterales, as como el incremento de polticas de control, seguridad fronteriza y contencin migratoria, en especial en los pases centrales(10). En trminos numricos, estos fenmenos migratorios significan: Un incremento de 150 millones en el ao 2000 a 214 millones en el 2009; es decir, que actualmente una de cada 33 personas en el mundo, es un migrante, a diferencia de hace 10 aos, cuando la proporcin era de una por cada 35 personas. La Organizacin Internacional de las Migraciones (OIM), a partir de estas cifras, afirma que si todos los migrantes habitaran en un solo pas, ste sera el quinto ms poblado del mundo; Estos migrantes, hombres o mujeres, documentados o indocumentados, contribuyen directamente en los flujos econmicos globales, mediante las remesas (en dlares) que envan a sus pases de origen. Solo en 2009, esas remesas a los pases pobres llegaron a los 316 000 millones de dlares, cifra que podra equivaler a tres veces la cuanta del apoyo oficial otorgado a esos pases en ese mismo ao (11). En esta forma, las migraciones internacionales son un determinante y a la vez un producto de la desigual globalizacin capitalista contempornea. Adicionalmente, otra sea particular de la poca actual que influye directamente en las migraciones internacionales, es la tendencia a la integracin entre pases con fines econmicos y bajo tratados marco, que benefician ms a los pases centrales y menos a los pases pobres. Esta tendencia lleva a una redefinicin de las fronteras nacionales, con un control fronterizo selectivo, que permite y fomenta la libre circulacin de bienes y servicios y en menor medida de personas, sobre todo de ciertos tipos de flujos migratorios, personas calificadas, turistas, inversionistas, agentes econmicos, etc. Esta
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tendencia, genera contradicciones: por un lado, polticas macroeconmicas mundiales, originadas en los pases centrales e instrumentadas por organismos multilaterales (BM, OMC, BID), que propician, en los pases pobres, medidas estatales que permiten apertura selectiva de las fronteras nacionales al libre comercio global. Por el otro lado, adopcin de medidas de contencin migratoria (en los pases centrales) que restringen cada vez ms el libre paso de personas. Se procura as la integracin econmica, y por otra parte se previene la integracin social y cultural, dando como resultado mayores costos sociales y por ende mayores procesos migratorios. Esta contradiccin, propia de la desigual integracin capitalista, ocurre mientras los procesos globalizantes generan a su vez una reconfiguracin espacial y temporal, en la cual los avances tecnolgicos, en los medios de transporte y en las comunicaciones han facilitado la gestacin de mltiples redes sociales y financieras transnacionales, incluidas redes migratorias globales que reconfiguran los espacios nacionales, ponen en entredicho los controles fronterizos estatales y dan paso a permanentes traslapes entre lo local y lo global. En este complejo contexto contemporneo, signado por la flexibilizacin y por esa tendencia a la acelerada interconexin global, es en donde se han establecido nuevas relaciones de trabajo, de seguridad social, de convivencia, que enfrentan situaciones y desafan a la actual y excluyente organizacin social y sobre todo, que exigen un replanteamiento de la relacin entre los individuos y de ellos con los Estados nacionales. En la actual geografa de la desigualdad global, la tendencia mayor es a impedir cada vez ms la libre movilidad de las personas, y a la par, como nunca antes en la historia humana, a que las migraciones internacionales crezcan aceleradamente, a pesar de las barreras fronterizas y del control migratorio que impera. Para comprender mejor las especificidades de estos flujos migratorios, en este escenario global donde la migracin de personal calificado de la salud acontece, en particular el que ocurre desde la Regin Andina a pases de la Unin Europea, es fundamental repasar las principales caractersticas de esas corrientes migratorias las cuales no son ajenas a las enunciadas tendencias contemporneas. De hecho, Amrica Latina, y en particular la Regin Andina, tienen roles protagnicos en el actual escenario global.
El mapa migratorio latinoamericano

En el marco de referencia global anterior, respecto a movimientos migratorios en el conjunto de pases de la Amrica Latina, se destaca que segn datos del Banco Mundial (12), de una poblacin estimada para el 2005 de alrededor de 556 millones de personas, el 5,1%, equivalente a 28,3 millones de habitantes residan en pases
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distintos al de su lugar de origen. Entre los principales pases emisores se encontraban Mxico, Colombia, Cuba, Brasil, El Salvador, Repblica Dominicana, Jamaica, Ecuador, Per y Hait (tres del rea Andina). Datos ms recientes, de la misma fuente, indican que el 79% de los emigrantes latinoamericanos tienen como destino Estados Unidos (el primer lugar de destino a nivel mundial), Canad o pases de la Unin Europea. En los pases latinoamericanos, que antes fueron receptores de flujos de inmigrantes sobre todo de europeos, hacia la segunda mitad del siglo XX, se revirti esta tendencia, y estos pases comenzaron a ser una regin emisora de migrantes. As, en las seis ltimas dcadas se han ido configurando redes migratorias transnacionales, creando circuitos migratorios contemporneos que involucran a por lo menos tres generaciones de migrantes, para quienes el salir de sus pases se ha convertido en una de las principales opciones de vida (13-15). Esta condicin regional latinoamericana, de espacio emisor de emigrantes, se fue profundizando, desde los aos setenta. Los cambios polticos ocurridos en los pases, indujeron nuevos modelos de desarrollo neoliberales, que impulsaron el papel del mercado y preconizaron la reduccin del rol del Estado en los distintos contextos nacionales. Estos fenmenos polticos y econmicos trajeron consigo asimetras econmicas y sociales que a su vez condujeron a la configuracin de flujos emigratorios en este perodo, los cuales adems, han sido estimulados por los efectos de las crisis econmicas que los pases se han visto precisados a enfrentar en los aos finales del siglo XX y primera dcada del presente siglo. Estas expresiones del acontecer poltico y social de los pases de la regin, junto con las manifestaciones de la desigual integracin capitalista global, en el medio latinoamericano, han impulsado el incremento cada vez mayor del nmero de emigrantes que salen de esta regin. De hecho, si todos los migrantes latinoamericanos habitaran en un mismo pas, cita el Informe, este pas sera de tamao intermedio, como Per o Venezuela (15). En relacin con poblacin, datos del 2005 (16) indican, para pases andinos, las siguientes cifras y proporciones: Bolivia, poblacin, en millones 8,428 (4,1% emigrantes); Colombia: 42,321 (3,4%); Ecuador: 12,229 (4,8%); Per: 25,939 (2,4%) y Venezuela: 24,311 (0,9%). En las dcadas recientes, los flujos migratorios latinoamericanos, no solo han crecido en cifras; tambin se ha diversificado su perfil. En su mayora, los migrantes contemporneos de Amrica latina, son jvenes, de origen urbano y de las varias clases sociales, adems, con una creciente participacin femenina. Persisten los migrantes econmicos, mano de obra barata y estratos sociales bajos; pero adquiere una
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creciente relevancia la migracin calificada, entre ellos, personal de salud y estudiantes de postgrado. Los destinos de estos migrantes contemporneos tambin se han ampliado. Se mantiene la atraccin de Estados Unidos y se ha incrementado la migracin hacia Canad, pero han surgido otros destinos migratorios de inters, para los pases andinos: Desde los aos setenta se destac Venezuela, (alrededor de 1 200 000 extranjeros: 4,2% de la poblacin), en especial para colombianos 608 691, peruanos 59 399 y ecuatorianos 28 606 (17). Argentina ha sido igualmente destino atractivo segn el censo de 2001, en especial para chilenos, peruanos y colombianos, adems de un nuevo y reciente flujo de ecuatorianos, especialmente estudiantes. Los pases de Europa emergieron como un nuevo destino migratorio importante para los latinoamericanos a finales del siglo pasado, y en especial, en la primera dcada del actual. En razn de esa tendencia migratoria creciente, segn Eurostat, para el 2007, en el espacio comunitario residan alrededor de 2,5 millones de latinoamericanos, equivalentes al 10% de la poblacin extracomunitaria. De los seis principales pases latinoamericanos, origen de estos migrantes, tres (Ecuador, Colombia y Per) pertenecen a la subregin andina. Como caracterstica, en su mayora esos son migrantes calificados, incluyen mdicos, enfermeras y estudiantes, cuyos destinos migratorios preferidos seran Espaa, Italia, Portugal y en menor escala, el Reino Unido y Francia. En esta lnea, se citan argumentos de algunos autores respecto a factores que explicaran, el que estos pases de la Unin Europea se hayan convertido, a comienzos del siglo XXI, en nuevos receptores de grandes flujos de migrantes latinoamericanos. Se seala as, el endurecimiento de las polticas inmigratorias de los Estados Unidos, a partir del atentado a las Torres Gemelas (septiembre 11 de 2001) y la militarizacin de la frontera con Mxico por las mismas razones. Por otra parte, en varios pases europeos, desde tiempo atrs, se crearon y prevalecen condiciones propicias para recibir inmigrantes de Amrica latina. Entre ellas, ventajas econmicas y sociales; necesidad de poblacin joven, debido al acelerado envejecimiento de la poblacin y a la demanda de mano de obra, barata y tambin calificada, en varios nichos laborales. Adems, los vnculos histricos, polticos, culturales y lingsticos, con Espaa, Italia y Portugal (13, 15, 18,19). A lo anterior, se agrega la aplicacin de algunas disposiciones de inmigracin preferenciales para los latinoamericanos, tales como: a) polticas de atraccin de mano de obra calificada (ej. el Programa de Mdicos Internos Residentes en Espaa); b) polticas de doble ciudadana; c) procesos de regularizacin preferenciales (BrasilPortugal); d) acuerdos bilaterales para migracin de mano de obra barata (Espaa
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con Ecuador, Colombia y Repblica Dominicana, firmados en 2001) y e) procesos de re-unificacin familiar. Aunque desde 2003 esa tendencia ha ido cambiando en virtud de requisitos de visas establecidos para determinadas nacionalidades (del rea Andina a nacionales de Bolivia, Colombia, Ecuador y Per). En el Tratado de Schengen, firmado por los pases de la Unin Europea, la revisin efectuada muestra que Espaa sigue siendo el principal lugar de destino, dentro de la Unin Europea, para la migracin andina. Dentro de las tendencias de la migracin latinoamericana contempornea, procede destacar el posicionamiento de Chile como nuevo pas receptor de migrantes latinoamericanos, en especial, la participacin muy amplia, de profesionales de salud; mdicos de origen ecuatoriano, en particular, en esos desplazamientos migratorios (20). Siguiendo con este anlisis, se destacan los efectos del nuevo mapa migratorio latinoamericano descrito y, en esa lnea, se sealan las ventajas de la emigracin tanto para los pases de origen como para los receptores. Se considera a estos ltimos como los ms favorecidos en los procesos migratorios, en cuanto se benefician de la obtencin de mano de obra barata (documentada o no, y calificada), que se inserta en nichos laborales, muchas veces en condiciones precarias y sin la debida proteccin de sus derechos, y cuya vinculacin permite que contine el proceso de acumulacin capitalista de esas economas. En cuanto a los pases de origen, latinoamericanos en su mayora, desde los aos noventa se han beneficiado de la llegada de nuevos recursos a sus economas, representados por las remesas en divisas extranjeras, enviadas por los migrantes respectivos. Los montos de esas remesas, en varios pases, se han posicionado como rubros importantes de los presupuestos nacionales respectivos (12). De acuerdo con las cifras y fuentes, estas remesas muestran una tendencia creciente. Los montos de esas transferencias, recibidas en pases de Amrica Latina y El Caribe, en 1995 llegaron a un total de 13 300 millones de dlares y luego para la dcada del 2000 (20 000 millones), con incrementos anuales, para alcanzar en 2009 a 62 000 millones. Aunque estas remesas se vieron afectadas por la crisis econmica global (decrecimiento del 11% entre 2008 y 2009), las proyecciones de organismos internacionales (BID) indican que ellas recuperarn su tendencia al incremento. Igualmente, los desplazamientos migratorios llevan consigo efectos negativos, en particular los costos sociales, expresados entre otros, por la reconfiguracin familiar, la orfandad de cada vez ms nios y adolescentes latinoamericanos, la prdida de mano de obra calificada, y en ocasiones la confrontacin violenta, cuando se trata de indocumentados en trnsito o de la insercin en sociedades receptoras excluyentes,
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discriminatorias frente a los inmigrantes. A esto se agrega, la aparicin creciente de industrias migratorias, y de redes transnacionales, configuradas para la internacin, documentada o no, en los pases de destino. Las caractersticas de este nuevo mapa migratorio latinoamericano, para su mejor entendimiento y manejo, plantean la necesidad de distinguir situaciones de inmigracin y de emigracin. Al respecto, la revisin detallada de las lneas de evolucin en cuanto a inmigraciones en los pases latinoamericanos, muestra una tendencia a que los Estados receptores asuman un rol de garantizador de los derechos de los inmigrantes, en vez de su papel tradicional asociado al control y a la restriccin migratoria. Se seala que aunque se han logrado avances, an falta mucho terreno por recorrer en aspectos jurdicos y sociales. Hasta mediados de los aos noventa y comienzos de la dcada pasada, los pases de Amrica Latina consideraban a la emigracin como una vlvula de escape que contribua a aliviar tensiones sociales, econmicas y polticas, lo cual se traduca en una total despreocupacin por sus ciudadanos una vez que estos se ubicaban en otro pas. Desde entonces, se ha hecho evidente un inters creciente, en las agendas polticas de la regin, por los emigrados, a quienes los pases ahora reconocen y valoran. Este cambio parece responder, primero a los volmenes, cada vez mayores de emigrantes que requieren atencin; en segundo lugar, a las remesas que envan los emigrados, que, como se ha indicado, representan importantes contribuciones a los presupuestos nacionales y en tercer lugar, al potencial poltico que representan los votantes en el exterior. Esto ha llevado a polticas consulares ms proactivas para garantizar los derechos de los emigrantes en pases de destino sin importar su condicin migratoria (10, 13, 14, 21). Esta situacin ha incrementado la preocupacin, en los pases de origen de los migrantes, respecto a la salida de profesionales que han experimentado en las pasadas tres dcadas. La emigracin de estudiantes y profesionales, que incluyen personal de salud, constituye para los pases una prdida de recursos calificados, que restringe su capacidad de respuesta a necesidades y demandas de la poblacin, afecta su competitividad y contribuye a ahondar todava ms las brechas ya existentes entre pases ricos y pobres y confirma cmo, la desigual integracin capitalista contempornea, merma oportunidades de vida y termina condicionando una inevitable salida de hombres y mujeres latinoamericanos de su lugares de nacimiento (18). Revertir esa supuesta inevitabilidad de la migracin calificada, y recuperar, de algn modo, esos recursos humanos perdidos tambin se han vuelto objetivos claves que persiguen las actuales polticas emigratorias en los pases de la regin.
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Este complejo mapa migratorio latinoamericano exige repuestas sociales y estatales que se orienten, fundamentalmente, a garantizar los derechos de los migrantes, sin importar su condicin migratoria, tanto en los pases de origen, como en los de trnsito o de destino. Esto implica una revisin de la nocin de ciudadana y de la relacin entre el Estado y los ciudadanos, respecto a lo cual, Susana Novick (14) propone que una de las vas consecuentes con la dinmica realidad migratoria contempornea es avanzar hacia la consecucin de una ciudadana ampliada que implique el ejercicio permanente de derechos polticos, sociales, econmicos y culturales de los migrantes, sin importar su nacionalidad o condicin migratoria, en todos los territorios, sean de origen, trnsito o destino. Lograr esa condicin de ciudadana ampliada, es un formidable desafo, difcil de enfrentar en las circunstancias de bsqueda de la seguridad nacional, cuyo conjunto de medidas, adoptado por los pases llamados centrales, afectan el ejercicio del Estado de Derecho, ya sea en los pases de origen, de trnsito o de destino. El cmo solucionar esas restricciones sin lesionar los derechos de los migrantes, es el reto contemporneo.
La migracin calificada de latinoamericanos en el escenario global

Existen diferentes definiciones de migracin calificada, segn los criterios adoptados para el respectivo anlisis. El informe elaborado por el Grupo de Investigadores del Observatorio Social de Ecuador, hace una revisin ampliamente documentada del tema, a la cual se refiere, a los lectores interesados. Para los efectos de la presente sntesis se considera pertinente sealar que el informe acoge la tesis de Jorge Martnez Pizarro, quien considera que existen ciertos acuerdos generales que distinguen a este tipo de migracin como una fuerza de trabajo con habilidades y talentos clave para el desarrollo, la innovacin, la investigacin y la tecnologa (22). Esta definicin, indica su propio autor, no es neutra en cuanto induce a una posible estigmatizacin respecto a los trabajadores migrantes y a los migrantes en general, lo cual pudiera inducir a la consideracin de que este tipo de movimiento poblacional, solo por ser calificado, puede incluso no ser visto como un proceso migratorio, sino ms bien como un intercambio de conocimientos, aunque tenga muchos puntos en comn, causas, modus operandi y consecuencias, con los otros flujos migratorios. Al respecto, se encuentran argumentos y posiciones de varios grupos y autores, cuya revisin, muestra la necesidad de contar con una mayor informacin e investigacin, que permita un anlisis especfico en torno a la migracin calificada, en el mapa de un marco migratorio mayor, y sobre todo en el contexto de la desigual integracin capitalista global.
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A partir de esa determinacin operativa, para proseguir en el anlisis del marco conceptual propuesto, el informe plantea un interrogante: Qu tendra entonces en comn la migracin calificada con los otros flujos migratorios internacionales? Retomando informacin ya revisada, es claro que la migracin calificada y no calificada, comparten varias situaciones: 1. Ambas son producto de la desigual integracin capitalista contempornea, y de las brechas sociales, econmicas y polticas que esta produce al interior de los pases y entre estos, ricos y pobres. 2. Los dos tipos de flujos migratorios, contribuyen al desarrollo, tanto de los pases de origen, por el envo de remesas, como en los de destino, por la incorporacin de migrantes a la fuerza laboral. 3. Los migrantes, profesionales o no, como tendencia generalizada, trabajan en condiciones de creciente precarizacin laboral y exclusin social. Los migrantes profesionales, aunque se puedan considerar un sector de elite, tambin suelen percibir un ingreso menor al de sus pares, con igual formacin y capacidades que los ciudadanos de pases receptores. 4. Un rasgo compartido, de los migrantes calificados o no, se refiere a la forma de operacin de los desplazamientos. En efecto, ambos grupos configuran redes migratorias transnacionales, que arreglan traslados y fungen de soporte emocional y laboral, cuando estos migrantes deben insertarse en el lugar de destino y mantener relaciones con el pas de origen. Establecidas las caractersticas anteriores, compartidas por los varios tipos de migracin, se estima procedente analizar las peculiaridades de la migracin calificada: en primer lugar, la prctica de la captacin o reclutamiento de profesionales, que los pases desarrollados han venido ejecutando desde mediados del siglo XX, para atender sus necesidades de personal calificado en diversas reas, incluidos los servicios de salud. En esa lnea, que han producido enormes beneficios para los pases ricos se hace referencia a dos estudios clsicos que ilustran estos procesos y llaman la atencin sobre sus efectos en pases pobres de Amrica Latina, Asia y frica. El primero de estos estudios, Physician and Nurse Migration: Anlisis and Policy implications (23), destaca la importancia del reclutamiento de mdicos procedentes de pases en desarrollo y su aporte a la consolidacin del concepto y rol del Estado Benefactor en pases europeos; y el segundo, La Transferencia inversa de Tecnologa: dimensiones, efectos econmicos y consecuencias de poltica (24), analiza los impactos del llamado brain drain o fuga de
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cerebros, entre 1961 y 1972 en las transferencias de migrantes calificados de pases pobres a Estados Unidos, Canad y Reino Unido. Estos estudios ilustran la complejidad que entraa la migracin calificada, que desde mediados de los aos 60, cuando se iniciaron los estudios en los pases latinoamericanos, ha dado lugar a la existencia de una constante brecha entre la necesidad de estos recursos humanos y su efectivo aprovechamiento, que se ha ido profundizando con el paso de los aos. En esa lnea de reflexin, se analiza la condicin de grandes perdedores de cuadros de profesionales, que han debido afrontar los pases de Amrica Latina, al no poder generar condiciones y oportunidades laborales atractivas para retenerlos, lo cual en ltima instancia, restringe sus posibilidades para incrementar su competitividad y consolidar su desarrollo. En contraste, los pases ricos, mediante una selectiva apertura fronteriza que estimula y favorece la movilidad de profesionales, y con la implementacin de polticas especficas de captacin de recursos humanos calificados, aumentan la disponibilidad de profesionales que contribuyen directamente a su desarrollo. Esto hace muy complejo el contexto de la migracin calificada que en ltima instancia se genera en un irremediable crculo vicioso, configurado por: las limitaciones citadas de los pases latinoamericanos, las necesidades de los profesionales de tener mejores oportunidades laborales y vitales y las demandas y polticas de captacin de los pases ricos. En ese contexto la migracin calificada, de manera perversa, no solo ahondara diferencias entre pases pobres y ricos, sino que adems contribuira a perpetuarlas. Esto confirmara la interpretacin y la razn del llamado de alerta generado en los estudios de cuatro dcadas atrs, respecto a esta migracin calificada como la conformacin de un subsidio desde el mundo en desarrollo hacia los pases ms avanzados. En los siguientes dos acpites, Perspectivas tericas para analizar la migracin calificada y Factores que determinan la migracin calificada, se revisan, aspectos tericos y de evolucin histrica, que se han considerado relevantes, tanto para el anlisis social, como para la toma de decisiones pblicas, con respecto al tema.
Perspectivas tericas para analizar la migracin calificada

En la lnea expuesta, se plantea una visin panormica de las interpretaciones polticas y sociales de los fenmenos migratorios y su relacin con eventos de significacin global, empezando con el contexto post segunda guerra mundial y la descolonizacin en frica, Asia y El Caribe. En esa primera visibilizacin del tema, se entendi la migracin calificada como una prdida para el pas de origen de recursos humanos
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claves para su desarrollo y se acuo el trmino brain drain o fuga de cerebros, para expresar dicho concepto. A lo largo de los aos, han surgido otras diversas teoras e interpretaciones, sustentadas en concepciones polticas y econmicas de los modelos de desarrollo, los roles e influencias del mercado en esos modelos y, en ltima instancia, la naturaleza y caractersticas de las relaciones, en los mbitos de la economa, de los pases ricos y los pases pobres. En el contexto de la Amrica Latina, estos debates fueron especialmente intensos, animados por la presencia de organismos multilaterales, en particular la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe - CEPAL, cuyas interpretaciones causales de los fenmenos migratorios de profesionales de los pases pobres hacia los pases ricos, sustentaron la concepcin de modelos de desarrollo social y econmico que buscaran corregir esas desigualdades y por tanto los efectos de las migraciones de profesionales. Los resultados de estos intentos no fueron significativos; adems, su desarrollo se vio interferido por los cambios que, en la dcada de los aos setenta, alteraron la naturaleza y la composicin poltica de los sistemas de gobierno en la mayora de los pases de Amrica Latina y, entre sus efectos, contribuyeron a intensificar la migracin de profesionales de estos pases, ahora por razones de orden poltico y no solamente econmico. Desde mediados de los aos ochenta, nuevas corrientes del pensamiento poltico mundial, dieron origen al surgimiento de un nuevo panorama sociopoltico y econmico, que trajo consigo la cada del muro de Berln y con ello, la configuracin de un mundo unipolar, con nfasis en los procesos de globalizacin y en la adopcin de medidas de ajustes macro econmicos, cuyas proyecciones en la Amrica Latina propiciaron adems el retorno a formas representativas de gobierno. Estos cambios, condujeron a la configuracin, en estos pases, de nuevos contextos polticos e institucionales, en los que, al parecer, la emigracin de profesionales no solo se ha mantenido sino que muestra tendencias de aumento. Infortunadamente, un comn denominador de estas situaciones, es la ausencia de suficiente informacin y documentacin que permitan dimensionar apropiadamente tales fenmenos. La consideracin de los anteriores hechos del acontecer poltico y sus efectos en la migracin de profesionales, se complementa con la revisin de su evolucin desde una perspectiva acadmica. En ese campo, las interpretaciones analticas y las propuestas de migracin calificada, han transitado por varias etapas: de la designacin de brain drain (1970), que destaca el concepto de prdida del recurso humano para los pases de origen, a la nocin de brain circulation (circulacin de cerebros), que interpreta
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a la migracin calificada como parte de procesos globalizantes contemporneos, la creacin de redes e intercomunicaciones; en un mundo con fronteras selectivamente permeables para mercancas y ciertos profesionales, quienes retornaran a sus pases de origen, con beneficios de experiencia que aportaran al desarrollo local. Como una variante de esta interpretacin, aparece el enfoque de brain exchange (intercambio de cerebros) en el que, la conectividad que ofrece la globalizacin, favorece el intercambio virtual de conocimientos y habilidades, sin movilizacin de personas, lo cual, sin embargo, exige que en los pases de origen se generen las condiciones requeridas para el intercambio. A estas posibles alternativas se han formulado observaciones y cuestionamientos que han dado base para otras interpretaciones como brain waste (desperdicio de cerebros), cuando las condiciones no son favorables para los intercambios y tambin al brain gain, (ganancia de cerebros) con propuesta para recuperar los profesionales que emigraron o estn subutilizados. En etapa ms reciente (2004) ha aparecido el concepto de brain strain (presin de cerebros), en el cual, se tratara de juntar los aportes hechos desde los enfoques anteriores, con una concepcin de la migracin calificada, como un proceso de doble va, donde pases de destino y de origen estn interconectados, lo que permite entender de mejor manera la relacin que existe entre migracin calificada y desarrollo econmico, a la vez en pases emisores y de recepcin. En este nuevo abordaje se resalta la importancia de adoptar un enfoque mltiple que involucre a pases de origen y de destino y que permita evidenciar las responsabilidades compartidas frente a la migracin de profesionales. Si bien, esta ltima propuesta analtica, puede ser la ms conveniente, para investigar y generar acciones estatales respecto a la migracin calificada, es claro que ninguno de estos enfoques descalifica al modelo de desigual integracin capitalista global como factor determinante para la salida de esos profesionales. As, es bsico revisar el modus operandi del capitalismo contemporneo y generar propuestas para corregir esos efectos.
Factores que determinan o contribuyen a la migracin calificada

La migracin calificada, como se deduce de la revisin sintetizada en las secciones anteriores, responde a mltiples causas y es multidimensional. Se reconoce como causa fundamental de las migraciones, incluida la migracin calificada, la desigual integracin capitalista global, pero adicionalmente, derivados de esta o asociados a ella, existen otros factores que determinan o contribuyen a la migracin de recursos humanos calificados y, al respecto, acoge el planteamiento consignado en el estudio
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Una aproximacin al diseo de polticas sobre la migracin internacional calificada en Amrica Latina (18), publicado por la CEPAL. Estos autores, consideran como factores principales que determinaran esa movilidad de profesionales latinoamericanos, los siguientes: El contexto de los pases de destino El contexto de los pases de origen El protagonismo de las empresas multinacionales El desarrollo tecnolgico y la globalizacin de los medios de comunicacin y transporte La configuracin de histricas redes migratorias transnacionales En el desarrollo de esta tesis, el Informe revisa en detalle estos cinco grupos de factores asociados a la causa primordial de esta migracin calificada, sustenta su anlisis en informaciones estadsticas y citas de publicaciones relevantes en cada uno de estos temas y llama la atencin, en especial, sobre aspectos especficos relacionados con: a) En los pases de destino: condiciones demogrficas, demanda tecnolgica, polticas de reclutamiento de personal calificado; y b) En los pases de origen: limitadas condiciones laborales y condiciones educativas y de investigacin. Esta revisin concluye con un sealamiento explcito respecto a la importancia de reconocer la complejidad y la multidimensionalidad de factores sociales, culturales, econmicos y polticos, que han de ser tomados en cuenta a la hora de disear y ejecutar acciones estatales que, de algn modo, pretendan paliar y revertir la salida de recursos humanos calificados. En esa lnea, un aspecto clave es el desafo de revertir esa inevitabilidad, que al parecer entraa este tipo de migracin. En tal sentido, se reconoce como una necesidad apremiante el que los pases de origen adopten a corto plazo medidas para fortalecer los sistemas educativos e investigativos, y, sobre todo, para abrir nuevos nichos laborales y oportunidades vitales para evitar esa prdida de profesionales. As mismo, se considera que es inminente generar polticas de retorno, para que los profesionales, en especial los que estn desperdiciados en destino, puedan regresar e insertarse laboralmente. En el actual contexto de acelerada integracin global, es apremiante que se tomen medidas colectivas entre pases para responder a esta prdida de profesionales. En el contexto de Amrica Latina, tanto MERCOSUR como UNASUR, deben dar prioridad en sus agendas pblicas al proceso latinoamericano y
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en particular al de la migracin calificada. Generar sistemas de informacin regional, es sin duda un primer paso para tomar medidas conjuntas y apelar a un trabajo colectivo entre regiones de origen y destino. Persistir, sin embargo, un desafo mayor, que requiere la adopcin de medidas crticas, de mayor alcance y profundidad, que cuestionen la desigual interdependencia global, que desde mediados del siglo XX ha justificado el reclutamiento de profesionales en pases pobres, beneficiando ampliamente a pases ricos. De lo contrario, la salida de migrantes, calificados o no, solo seguir en aumento como respuesta directa a esas amplias y profundas desigualdades generadas por el capitalismo contemporneo. Sin embargo, adoptar medidas que contribuyan a revertir el orden imperante para incidir en la migracin de profesionales, solo ser posible en la medida en que se pueda contar con informacin y anlisis ms especficos en torno a las caractersticas y al modus operandi de este tipo de migracin. Se concluyen estas consideraciones, sealando que se ha esquematizado un marco global y regional, que permite un acercamiento al proceso multidimensional. Apelando a estimaciones censales se podra intentar establecer el volumen aproximado de migrantes profesionales; pero eso no sera suficiente. Se requiere profundizar en la comprensin de caractersticas de esta migracin, para lo cual los elementos analticos y crticos que se han revisado sern de utilidad, teniendo en cuenta que los desplazamientos migratorios de profesionales de la medicina y la enfermera, de la Amrica Latina y de la Subregin Andina, en particular, no son ajenos a la influencia de las tendencias globales y de las causas generales que movilizan la migracin calificada latinoamericana en general.
Principales hallazgos
La Escuela Andaluza de Salud Pblica, defini los ejes principales para la realizacin de esta investigacin, partiendo del marco conceptual, cuyas caractersticas se presentaron en las secciones anteriores; y de una revisin bibliogrfica para indagar sobre los siguientes tres aspectos: a) La migracin de los profesionales de la salud; b) La inmigracin contempornea de estos profesionales a la Unin Europea, y, c) Estudios previos y reflexiones en torno a la presencia, en Espaa, de mdicos y enfermeras, procedentes de Amrica Latina. Presentamos hallazgos del estudio analtico bibliogrfico y los resultados de los estudios de caso, obtenidos en las entrevistas a migrantes en el pas de destino; a migrantes retornados a sus pases de origen y a estudiantes de medicina y enfermera de los ltimos aos de estudio, con intencin de migrar.
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Aspectos generales de la migracin de profesionales de salud

La revisin efectuada, indica que con el teln de fondo de la desigual integracin capitalista global, al igual que ha ocurrido con otros tipos de migraciones en el rea de la salud, existen condiciones de contexto que influyen directamente en la salida de los profesionales de sus pases de origen, usualmente naciones pobres, haca los pases calificados como centrales o de destino. Los condicionantes contextuales son, aqu tambin, limitaciones socioeconmicas, ausencia de oportunidades profesionales y vitales en los pases de origen y, en contraste, la existencia de fuentes atractivas para la reproduccin social y productiva de esos mdicos y enfermeras en los pases de destino. En los pases desarrollados, el envejecimiento de la poblacin, las consiguientes mayores demandas de servicios pertinentes que generan ms amplios requerimientos de profesionales para la prestacin de esos servicios, y las condiciones deficitarias de recursos humanos, frecuentes en estos campos, en dichos pases, son factores que inciden y motivan an ms este tipo de migracin. Estas situaciones, por otra parte, son factores que coadyuvan a la formulacin y ejecucin de deliberadas polticas de reclutamiento de mdicos y enfermeras, originarios y formados en pases pobres. Con base en este anlisis, se seala que de estos condicionantes contextuales, el dficit de recursos humanos en salud, en los pases centrales, es quiz uno de los mayores determinantes para este tipo de migracin. No obstante, la carencia de personal de salud, no es exclusiva de los pases centrales o del primer mundo; tambin la comparten los pases pobres, como lo evidencian los estudios revisados (25). De acuerdo con estos estudios, los alrededor de 100 millones de personas que a nivel mundial, trabajaran en profesiones relacionadas con el cuidado de la salud, son insuficientes para cubrir las necesidades de la poblacin tanto en pases centrales como en pases pobres. En estos ltimos, entre los cuales se encuentran los pases latinoamericanos y por supuesto de la Regin Andina, se deben tomar acciones pblicas para intentar revertir los deficientes ndices de recursos humanos en salud. Se calcula que en los pases pobres existe un mdico por cada 5000 habitantes, cifra que se duplica (1x10000) en pases de frica (20). Si a esa situacin se agrega la migracin y ms an la adopcin de polticas de reclutamiento de mdicos y enfermeras para revertir el dficit de esos profesionales en los pases centrales, el impacto negativo en los servicios de salud y en el desarrollo de los pases pobres, es devastador; muchas veces irreversible y, obviamente, se torna alarmante y reclama acciones pblicas para controlar y, en lo posible, corregir esas situaciones.
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Se citan hallazgos obtenidos en diversas investigaciones que profundizan sobre estos aspectos. De esa revisin, para efectos de la presente sntesis, se considera procedente destacar: a) La emigracin de personal calificado de la salud, termina siendo un subsidio perverso, en cuanto por satisfacer la demanda de estos profesionales, en los pases ricos, los sistemas de atencin de la salud en los pases pobres pierden personal calificado en cuya formacin han invertido recursos de suyo escasos. b) Estas prdidas se configuran, por una parte, en las limitadas condiciones socioeconmicas locales y, por la otra, porque repercuten, agravndolos, en los ndices de deficiencia de esos recursos humanos, con el empeoramiento consiguiente de los sistemas de salud de los pases de origen, contribuyendo as a ahondar y perpetuar la brecha entre pases ricos y pobres. c) Esta situacin se hace ms compleja y preocupante en cuanto existen pocas posibilidades de que esa carencia de personal de salud se vaya a revertir a corto o mediano plazo. Por el contrario, estudios pertinentes indican que Estados Unidos y pases de la Unin Europea, prevn carencias crecientes de estos profesionales, las cuales se vern agravadas por jubilacin prevista de nmeros importantes de los mismos. Si a la vez, en los pases de origen, persisten limitaciones de incentivos y precarias condiciones salariales, junto con carencia de tecnologa e infraestructura, la migracin de profesionales de la salud, no solo persistir si no que se aumentar. d) La complejidad y efectos de los desplazamientos de la migracin calificada en salud, se ha convertido en un rea de especial preocupacin para los Estados nacionales, en especial de los pases pobres. Estas situaciones, asimismo, han motivado el inters de organismos internacionales en particular de OIM, OIT, OMS y OPS. e) La OMS, en 2006, seleccion el dficit de personal de salud en el mundo, como el tema de su informe anual y aunque reconoce beneficios individuales para los profesionales que migran y, eventualmente, para sus pases de origen por las remesas de divisas que ellos generan, destaca, sin embargo, los efectos negativos que esta migracin de personal calificado ocasiona en los servicios de salud de los pases pobres. En esa lnea, alerta sobre la necesidad urgente de realizar acciones estatales y sociales, conjuntas, de pases de origen y de destino, para revertir esas tendencias y evitar el ahondamiento de las inequidades en salud. f ) Existe una necesidad imperiosa de generar informacin, tanto cuantitativa como cualitativa, que aborde los distintos aspectos que caracterizan estos fenmenos sociales, en particular, respecto a la migracin de mdicos y de enfermeras, que
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facilite, en el mediano plazo, adoptar decisiones pblicas para aminorar los efectos negativos de su migracin y, en el largo plazo, hagan posible revertir estas tendencias que conducen a la prdida de recursos humanos calificados en mbitos nacionales en donde su presencia es crtica. g) Un posible punto de partida para estas acciones, puede ser, el reconocimiento de las particularidades que caracterizan la migracin de personal calificado en salud, las cuales, primero, tienen claras relaciones con eventos sociales y polticos que han sido ya revisados respecto a la migracin calificada en general, y segundo, se destacan como referentes especficos a ser considerados en el diseo e implementacin de los sistemas de informacin que se recomienda desarrollar. h) En ese orden de ideas, procede la consideracin de recomendaciones y acciones relacionadas con: la adopcin de normas respecto a polticas de reclutamiento y los procedimientos de contratacin; el fomento de intercambios o estancias cortas a travs de becas de estudios o de trabajo, para que ese personal de salud tenga experiencias de formacin, laborales y vitales en el extranjero; pero retorne a sus pases de origen; el establecimiento de acuerdos bilaterales y multilaterales entre pases de origen y de destino, que reconozcan y velen por los derechos de estos migrantes y busquen formas de aminorar los impactos negativos de estos desplazamientos migratorios. i) Es evidente, igualmente, la necesidad de que los pases de origen adopten medidas para alentar a los mdicos y enfermeras a permanecer en sus pases; mediante mejoras tanto en sus condiciones laborales y salariales, como en la organizacin de sus sistemas de servicios de salud, desarrollo de la infraestructura y acceso a tecnologas; as como en la adopcin y aplicacin de polticas de formacin e investigacin permanentes en el campo de recursos humanos en salud. j) Finalmente, se hace referencia a recientes expresiones de preocupacin e inters en el tema de migracin de personal calificado en salud, por parte de organismos de cooperacin tcnica, en particular la OPS/OMS. Al respecto cita, el Llamado a la Accin de Toronto (2005), la adopcin de Metas Regionales en Recursos Humanos para el perodo 2007-2015; la 27 Conferencia Sanitaria Panamericana y la expedicin del Cdigo Mundial de Prcticas sobre Contratacin Internacional de Personal de Salud (OMS, 63 Asamblea Mundial de la Salud, 2010 (26); cuyos objetivos contemplan: Establecer y promover principios y prcticas en relacin con la contratacin internacional tica de personal de salud, tomando en consideracin los derechos, las obligaciones y las expectativas de los pases de origen, los pases de destino y del personal de salud que emigra.
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Servir de referencia para ayudar a los Estados Miembros en el establecimiento o mejoramiento del marco jurdico e institucional necesario para la contratacin internacional de personal de salud. Proporcionar orientacin que pueda utilizarse segn corresponda en la formulacin y aplicacin de acuerdos bilaterales y otros instrumentos jurdicos internacionales, y Facilitar y promover el debate internacional, y fomentar la cooperacin en los asuntos relacionados con la contratacin internacional tica de personal de salud, como parte del fortalecimiento de los sistemas de salud, centrndose en particular en la situacin de los pases en desarrollo. Este nuevo Cdigo, es un componente medular de las respuestas bilaterales, nacionales, regionales y mundiales a los problemas de la migracin de personal de salud, cuya efectiva implementacin, junto con el fortalecimiento de los sistemas de salud, permitirn que los Estados miembros avancen en el cumplimiento de los Objetivos del Milenio, as como de otros propsitos de desarrollo acordados al nivel internacional (26). k) La presente investigacin busca aportar informacin que permita a los pases andinos el logro de las Metas adoptadas para el 2015, y la aplicacin del Cdigo citado.
Una mirada a la inmigracin contempornea en la Unin Europea

En concordancia con el enfoque adoptado, que toma informacin relevante para analizar la migracin de personal de salud, en particular mdicos y enfermeras de pases del rea subregional Andina a Espaa, el documento, a partir de datos del Banco Mundial (12), revisa cifras relacionadas con los diez principales destinos migratorios, a nivel mundial, los cuales indican, que el 6,2% del total de la poblacin en la Unin Europea, para 2008, eran extranjeros. Los datos revisados, desagregados por pas, mostraron que ms del 75% de los extranjeros residentes en la Unin Europea, se concentraban en solo cinco pases comunitarios, de los cuales, en orden de magnitud, el segundo lugar lo ocup Espaa, en donde los principales inmigrantes extranjeros incluyeron una nacionalidad latinoamericana, representada por ecuatorianos (423500, equivalentes al 8,0%) quienes ocuparon el tercer lugar del total (27). Otro investigador, seala que aunque desde el 2007 se observa un ligero declive en el nmero de extranjeros que se nacionaliz en la Unin Europea (28), esas
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nacionalizaciones todava persisten, en especial en algunos pases, entre los cuales se encuentra Espaa, que en 2008 registr un incremento del 17% en el nmero de nacionalizaciones, por debajo de Italia (18%) y superando a Francia (4%). La desagregacin que el autor citado hace de estos datos de nacionalizaciones, por grupo etario y por nacionalidades, muestra que los nuevos ciudadanos europeos oscilan entre 30 y 40 aos y que entre los cinco pases de origen ms frecuentes de estos inmigrantes, para 2010, figur Ecuador en un tercer lugar con 27 300 nacionalizaciones. Con datos e informacin generados por el investigador citado, se destaca que de los cinco principales pases latinoamericanos de origen de migrantes nacionalizados en la Unin europea, en 2008, los tres primeros lugares fueron para pases andinos, a saber: Ecuador 27 300 nacionalizados, el 93,5% (25 536) en Espaa; Colombia 19 000 nacionalizados, el 81,1% (15 408) en Espaa y Per 10 500 nacionalizado, el 78,55 % (8 206) en Espaa. Estas cifras dan cuenta de que Espaa es un pas preferente en la Unin Europea, para migrantes de tres de los pases del rea andina, por lo que, se dan antecedentes histricos importantes; que si bien, en alguna forma, pueden haber sido afectados por restricciones derivadas de las polticas y leyes migratorias de la comunidad, actualmente esas normas y disposiciones no pareceran tener tales efectos, frente a las necesidades de renovacin poblacional que enfrentan esos pases, en particular Espaa. El Informe, aborda este ltimo aspecto desde la perspectiva Espaa: principal destino europeo de la migracin andina. Y al respecto seala que este pas, desde finales del siglo XX, despus de Estados Unidos, se ha posicionado, en Europa, como el principal pas receptor de inmigrantes latinoamericanos. Para esto, se ha dado la confluencia de factores inherentes a las condiciones negativas del desarrollo de Amrica Latina y las caractersticas de evolucin del momento histrico, sociopoltico y econmico, del contexto espaol. En los aos ochenta se dieron simultneamente, la consolidacin democrtica y la incorporacin a la, en ese momento, Comunidad Econmica Europea, que trajeron consigo una dinamizacin de la economa espaola, el crecimiento de centros urbanos y la apertura de nuevos y ms amplios nichos y oportunidades laborales incluidos los requerimientos de nuevos servicios por el envejecimiento de la poblacin. Estas demandas de fuerza laboral, junto a las complejas situaciones en los pases latinoamericanos y los nexos histricos y culturales, generaron un campo propicio para que Espaa se transformara en un lugar de destino preferente de las migraciones de estos pases.
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En ese marco, la inmigracin laboral latinoamericana, calificada o no, se ha ido consolidando en diferentes reas de la economa espaola, con caractersticas importantes, como la feminizacin de esa migracin y su profesionalizacin, concretamente en el rea de atencin de la salud. En concordancia con estos sealamientos, de la revisin de informacin cuantitativa del Anuario Estadstico Espaol de 2009, proporcionado por la Secretara de Estado de Inmigracin y Emigracin de Espaa, para efectos de la presente sntesis, se considera pertinente sealar, lo siguiente: a) En diez aos, 1999 - 2009, el nmero de migrantes andinos en Espaa se increment 15 veces. Los ecuatorianos, 440 304, son los ms numerosos, les siguen, en cantidades descendentes, los colombianos, 287 205, los peruanos, 144 620, los bolivianos 117 106, los venezolanos 40 370 y los chilenos 30 068. b) En la ltima dcada, 669 117 hombres latinoamericanos inmigraron a Espaa, en tanto que hicieron lo propio 789 021 mujeres; una diferencia de 119 904 mujeres ms, de quienes 66 993 mujeres ms que hombres andinos emigraron a Espaa. Esta tendencia de gnero es vlida para todos los pases, excepto Chile, que es el nico pas andino del que han emigrado ms hombres que mujeres a Espaa.
Mdicos y enfermeras latinoamericanos en Espaa

La revisin bibliogrfica realizada, aporta elementos histrico-estructurales para una interpretacin inicial de los procesos de la migracin calificada latinoamericana. Con base en esos elementos, se conjetura que la migracin de profesionales latinoamericanos hacia Espaa, se podra explicar en el marco de una relacin de complementariedad entre pases de origen y el de destino. En tal caso, en principio, las limitaciones para el ejercicio de la medicina y la enfermera y las oportunidades laborales y vitales existentes en los pases de origen, se supliran en Espaa. No obstante, es procedente insistir en que, detrs de esa aparente complementariedad, se esconde una perversa relacin histrica, producto de la desigual integracin capitalista contempornea. As, la migracin calificada como se ha visto antes, termina beneficiando a los pases receptores, en este caso Espaa, y afectando negativamente a los pases de origen, que pierden ciudadanos, la inversin en su formacin y la posibilidad de que esos profesionales incidan en el desarrollo de su propio pas. En la relacin, aparentemente, complementaria, que explicara parcialmente la inmigracin de profesionales de la salud a Espaa, las limitaciones en el pas de origen las suplira el pas receptor. Esto supondra, que un irremediable y continuo flujo de profesionales migrara; lo cual indicara, que el comprender las causas de la
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complementariedad y la irremediabilidad de esta relacin, y afectarlas y modificarlas, debera ser un objetivo mayor de las acciones sociales y estatales que se tomen en los pases de origen, para evitar la salida de estos profesionales de la salud. Teniendo en cuenta aspectos revisados en secciones anteriores, procede profundizar la reflexin, para entender por qu Espaa, de ser un pas emisor se convirti en uno de los principales receptores de inmigrantes a nivel mundial. En esa lnea, surgen dos factores adicionales que impactan en las mayores necesidades de profesionales de la salud. Por una parte, la tendencia al envejecimiento de los recursos humanos en salud (cuatro de cada diez especialistas se jubilarn en los prximos 15 aos) y en segundo lugar, porque Espaa registra, en la Unin Europea, los salarios ms bajos para los mdicos, lo cual genera la migracin de estos profesionales hacia otros pases de la comunidad. (Estimaciones del Ministerio de Sanidad indican que alrededor de 2 000 mdicos han emigrado en los ltimos aos al Reino Unido, Francia, Portugal y Suecia). Si se mantienen las tendencias actuales, (segn las proyecciones del Ministerio de Sanidad), para el 2025 se requerirn 25 000 mdicos adicionales para la atencin de la poblacin espaola, y el sistema educativo no tiene, por s mismo, capacidad para enfrentar estos requerimientos. Aunque al respecto, las universidades hacen esfuerzos reconocidos para incrementar las cifras de mdicos y enfermeras graduados cada ao para responder a estas necesidades, las mayores carencias se registran en algunas especialidades, anestesiologa, pediatra, ciruga infantil, radiologa, urologa, traumatologa, geriatra y oncologa; as como en enfermera, para atender a la creciente poblacin envejecida. En contraste, el MIR, (programa Mdico Interno Residente) para la formacin de especialistas, recibe cada vez menos demanda. En el 2008, hubo 4 000 estudiantes licenciados en medicina, frente a 7 000 plazas ofrecidas por el MIR. El desperdicio de estos cupos repercute en un incremento de plazas vacantes en el sistema de salud. Entre las medidas que el Estado espaol ha adoptado para enfrentar esta situacin, se destacan, por una parte, la implementacin de polticas de recuperacin de los profesionales espaoles que estn en el extranjero; y por la otra el reclutamiento y la contratacin de profesionales extranjeros, lo cual conduce a que los nichos laborales dejados por emigrantes espaoles sean ocupados por inmigrantes calificados de la salud, provenientes de pases pobres, entre ellos de Amrica Latina. Se conoce que en los ltimos cuatro aos se ha homologado, un promedio anual de 3 653 ttulos de mdicos extranjeros, cifra que responde a una de las polticas previstas por el Ministerio de Sanidad de reclutar a 3 600 especialistas extranjeros cada ao.
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Una de las estrategias adoptadas, para estos propsitos de reclutamiento de personal de salud, ha sido la oferta de programas de estudio de postgrado, a travs del MIR, en el cual pueden participar ciudadanos de la Unin Europea, ciudadanos de pases con los que existen libre circulacin de profesionales, y ciudadanos de pases que aunque no sean miembros de la Unin europea, tengan convenios vigentes de cooperacin cultural con Espaa, entre los cuales estn los latinoamericanos y en particular los pases andinos. As, por medio del MIR, en Espaa se ofrecen anualmente ms plazas en hospitales para formar a especialistas de la salud, que en la mayora de los pases latinoamericanos y que en muchos pases europeos. Las ventajas que ofrecen estos programas del MIR, adems del alto nivel acadmico, son un menor nmero de aos de formacin en comparacin con otros pases; la obtencin de un ttulo reconocido en toda la Unin Europea, sin necesidad de homologacin, adicional al prestigio de haberse formado en Europa y la posibilidad de una vez terminado el proceso, acceder a nichos laborales. Se sabe que en 2001, los mdicos provenientes de la UE que iniciaron su proceso formativo fueron 56; en el 2005, la cifra fue de 178. As mismo, para el 2001 los postulantes no comunitarios fueron 337 y para el 2005 subi a 1 066. En este ltimo grupo, la mayora fueron profesionales latinoamericanos (8).
Caractersticas de los y las profesionales de salud migrantes en Espaa

A continuacin se presenta y analiza la informacin obtenida en la investigacin de campo, mediante la realizacin de las entrevistas y la aplicacin de la encuesta.
Emigrantes en destino
Perfil migratorio y profesional
De 24 profesionales encuestados, seis hombres y 18 mujeres, 12 fueron enfermeras y 12 mdicos (seis mujeres y seis hombres). De las enfermeras, tres haban cursado estudios de especializacin y de los 12 mdicos, cinco haban realizado estudios de posgrado y tres estaban realizando esos estudios en el momento de la encuesta. La edad promedio cuando decidieron emigrar, alcanzaba los 29 aos y el promedio actual, a la realizacin de la encuesta, era de 36 aos. Al tomar la decisin migratoria, de los 24 integrantes del grupo, siete tenan contrato laboral fijo en el pas de destino y 14 tenan una contratacin inestable, lo que pudo influir en su decisin de salir. Solo un encuestado estaba sin empleo.
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De los 24 encuestados, 22 haban realizado estudios y obtenido la licenciatura (medicina o enfermera) en sus pases de origen. De los dos restantes una, (mdica chilena) hizo estudios de pregrado en dos pases (Chile y Argentina) y la otra (enfermera chilena) hizo el pregrado en Chile y Espaa. De los ocho encuestados que tenan estudios de posgrado (tres enfermeras y cinco mdicos), solo uno, mdico boliviano, hizo referencia al lugar en donde estudi (Mxico). Solo dos de los 12 mdicos no contaban con especializacin y de las 12 enfermeras nueve no tenan estudios de posgrado. En promedio, los 24 encuestados, tenan cinco aos de experiencia laboral antes de salir de sus pases de origen, pero el grupo de enfermera declar un promedio de siete aos de trabajo antes de emigrar y el grupo mdico 2,5. Los autores del estudio conjeturan que los mdicos salen antes para hacer estudios de posgrado. Las diferencias de estos grupos indicaran que en la migracin de enfermeras, el pas de origen pierde profesionales con amplia experiencia laboral.
Razones para migrar

Se exploraron cuatro grupos de razones: profesionales; personales /familiares; laborales y las vinculadas al contexto del pas de origen y de destino. Los 24 profesionales encuestados indicaron, en orden descendente, razones profesionales como la primera motivacin para emigrar. En segundo lugar, con igual importancia, las personales/familiares y las laborales. En ltimo lugar, pero manteniendo inters y motivacin, figuraron razones vinculadas con los contextos del pas de origen y de destino. Por profesin, para el grupo de enfermera, la principal motivacin fueron razones personales/familiares y los mdicos sealaron razones profesionales y en menor medida las laborales. La exploracin de estos cuatro conjuntos de motivacin para la migracin, manteniendo la distincin entre profesiones, muestra:
Ejercicio laboral en destino

De los 24 encuestados, 23 manifestaron estar ejerciendo la profesin que estudiaron. Esto indicara que no hay desperdicio o subutilizacin de este recurso calificado. Los autores del estudio consideran que, igualmente, esto confirmara que las universidades en los pases andinos estn formando profesionales de la salud que son igual de competentes para ejercer la medicina o enfermera que los profesionales europeos y, tambin, esto sera una evidencia ms de la existencia de un subsidio perverso y de la gran prdida de recursos humanos que implica para los pases andinos.
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De los 24 encuestados, 22 ejercen su profesin en zonas urbanas. Dos mdicos, un colombiano y un boliviano, trabajaban en zonas rurales de Catalua. Uno de los 24 encuestados, mdico boliviano, no tena contrato laboral, trabajaba bajo contrato verbal. Los 23 inmigrantes restantes, tenan diversas modalidades de contratacin: contrato de plazo fijo tres; funcionarios provisionales tres; y los ms populares: cuenta ajena y laboral eventual seis; cuenta y laboral fijo, cinco. La mayora contaba con contrato de trabajo, pero esto, no necesariamente, implicaba beneficios sociales para todos. De los 24 encuestados, cinco, dijeron no tener ningn tipo de beneficio social derivado de la vinculacin laboral. De los 19 que informaron si tener beneficios sociales, 10 fueron enfermeras y nueve fueron mdicos. Todas las enfermeras, informaron tener seguro de salud, y ocho, de ellas dijeron tener otros beneficios, como seguro de desempleo, jubilacin, vacaciones y algunos pagos adicionales. Entre los mdicos, uno seal como nico beneficio, la jubilacin y los ocho restantes, al igual que las enfermeras, indicaron que el seguro de salud, de desempleo y la jubilacin figuraban entre los beneficios sociales derivados de su empleo. De los 24 encuestados, 15 (ocho enfermeras y siete mdicos) estaban empleados solo en trabajo de tipo asistencial; una enfermera, laboraba en planificacin y gestin de la salud y los ocho restantes tenan trabajos combinados. En donde menos se emplean los profesionales de la salud inmigrantes son en los mbitos de investigacin, docencia y planificacin. En promedio, los 24 encuestados llevaban trabajando cinco aos en el sistema de salud espaol. En promedio seis aos las enfermeras y cuatro los mdicos.
Expectativas cumplidas
En este rubro se obtuvo informacin en relacin con expectativas referidas a las cuatro categoras o reas citadas: personales y familiares; laborales; profesionales y referentes al contexto del pas de destino. En general, se encontr que, los profesionales entrevistados: mdicos (12) y enfermeras (12), consideraron que sus expectativas se cumplieron de la forma en la que lo esperaron. En promedio, segn la escala de valoracin propuesta en el respectivo instrumento de recoleccin de informacin, las cuatro opciones anteriores tuvieron valoraciones entre 3 y 3,5. El Informe conjetura que entre las cuatro reas, anotadas, se cumplieron mucho mejor las expectativas laborales. Por profesin, se encontr que entre los mdicos, los cuatro tipos de expectativas se han cumplido, tal y como ellos lo suponan. Para las enfermeras, las expectativas personales/familiares, laborales y profesionales, se cumplieron como lo esperaban,
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no as las referidas al contexto del pas de destino, cuya baja valoracin, indicara que las expectativas fueron poco cumplidas. Esto podra estar relacionado con la discriminacin que las enfermeras dijeron sentir en el mbito laboral.
Segunda migracin
De los 24 encuestados, trece (siete enfermeras y seis mdicos), no volveran a emigrar a otro pas, aun cuando ya tengan la ciudadana europea. Para los 11 restantes (tres mdicos y tres enfermeras), Estados Unidos sera el principal destino indicado. Otros destinos en orden descendente de preferencia, seran Inglaterra (tres) o Australia, Canad e Italia (dos).
Intencin de retorno
Para la mitad (seis) de las enfermeras encuestadas, solo alguna motivacin familiar las hara retornar a sus pases de origen. Para tres, las razones econmicas seran las motivaciones para el retorno, y para las tres restantes, ningn motivo las hara regresar. En el grupo de los 12 mdicos, siete indicaron razones laborales, dos mdicos sealaron razones familiares, y para uno eran razones polticas para regresar al pas de origen. Para no regresar a los pases de origen, tanto enfermeras como mdicos, sealaron las mejores condiciones y oportunidades laborales y vitales que existen en Espaa, para ellos y para sus familias, la posibilidad de estudiar y de acceder a procesos de formacin avanzada, trabajar en un sistema de salud que les paga bien, que no es jerrquico ni corrupto, y viajar y conocer a otra gente. Estos factores deberan ser tomados en cuenta por los Estados de los pases andinos, para adoptar medidas pertinentes y evitar la salida de profesionales de la salud.
Nostalgia por estar lejos

Todos los encuestados coincidieron en describir la separacin de sus seres queridos, padres, hijos, etc., como un proceso y una situacin difcil que les ocasiona angustia y dolor permanente y les genera tristeza continua y sentimientos de culpa. El contacto frecuente, va telefnica (diaria en algunos casos), es una de las formas de aminorar esos sentimientos.
Discriminacin
De los 24 encuestados, nueve (tres enfermeras y seis mdicos), dijeron no haber percibido formas de exclusin ni en el mbito laboral ni en el social, en el pas de destino. De los 15 restantes, nueve enfermeras y seis mdicos, afirmaron lo contrario. En el grupo de enfermera, mayoritario en esta respuesta, cinco consideraron que la
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discriminacin es frecuente, una, que es muy frecuente y las tres restantes, que es poco frecuente. Como causas de discriminacin, figuran en primer lugar las razones laborales creen que los de fuera les quitan el trabajo, pero tambin se seal como causa, la discriminacin racial. Los seis mdicos que dieron respuesta afirmativa, coinciden en sealar las razones laborales como causales de la discriminacin; cuatro la consideran poco frecuente, uno frecuente y otro como muy frecuente.
Proceso de insercin laboral en destino

Diez de las doce enfermeras encuestadas afirmaron que en el sistema de salud espaol no encontraron un plan de orientacin para los profesionales inmigrantes. No existen mecanismos de aleccionamiento o de nivelacin tcnica para facilitar su adaptacin a las prcticas de la enfermera que existen en el sistema de salud. Tampoco hay informacin respecto a los derechos laborales, lo cual permitira prevenir abusos de los que con frecuencia son vctimas. En el grupo de los mdicos, ocho de los doce, igualmente indicaron que las iniciativas para recibir profesionales inmigrantes son pocas o nulas; la ausencia de seminarios u otros mecanismos de orientacin limitan su insercin laboral. En este grupo sin embargo hubo opiniones de buen trato y orientacin inicial que les facilit su incorporacin al sistema de salud espaol. Todos los encuestados sealaron diferencias entre la prctica profesional en los sistemas de salud de sus pases de origen y el sistema espaol. Anotaron que este dispone de ms recursos tecnolgicos y de infraestructura, lo cual, junto con la gratuidad de la atencin, facilita el acceso a medicamentos y dems insumos para beneficio de los pacientes. Anotaron igualmente respeto a los derechos y relaciones laborales, que en Espaa se respeta tanto el salario como las horas de trabajo fijadas. Tambin, dentro del sistema de salud, las relaciones interprofesionales son ms igualitarias entre mdicos y enfermeras, lo cual muestra que las jerarquas (muy presentes en los sistemas de salud de los pases de origen) no estn presentes en el pas ibrico. En contraste, el trato de los profesionales con los pacientes es ms fro y distante. Este es tambin un rasgo de la actitud de los pacientes, que se incomodan con la amabilidad y tienen adems un alto nivel de informacin, lo cual les permite exigir y reclamar por sus derechos: rasgo que a decir de los encuestados, prcticamente es inexistente en los pases andinos. Esta distincin fue identificada por siete encuestados, cuatro enfermeras y tres mdicos. La discriminacin en el entorno laboral, la separacin de la familia, el trato distinto hacia los pacientes y el idioma cataln, fueron los aspectos negativos que mdicos y enfermeras resaltaron. Las enfermeras fueron las que ms sealaron tratos excluyentes y hostiles en su entorno laboral. De las nueve que identificaron aspectos negativos, seis hicieron alusin a la discriminacin.
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Emigrantes que retornaron

Perfil migratorio y profesional
De los 12 emigrantes encuestados que retornaron (siete hombres y cinco mujeres), dos fueron colombianos (un hombre y una mujer); cuatro ecuatorianos (dos hombres y dos mujeres); tres peruanos (dos mujeres y un hombre); dos (hombres) chilenos y un (hombre) boliviano. La edad promedio de estos 12 profesionales, a la encuesta, alcanzaba los 44 aos. De Espaa, destino priorizado, retornaron nueve; de Italia dos y uno de Francia. De los 12 retornados, cinco profesionales de enfermera (cuatro mujeres y un hombre) y siete mdicos. Las enfermeras, una colombiana, con especialidad en gerencia de calidad en salud, una ecuatoriana, con especialidad en salud pblica, una peruana, con especialidad en oncologa mdica, y una ecuatoriana sin especializacin. El enfermero, colombiano, sin especializacin. De los siete mdicos que retornaron, dos ecuatorianos, con especializacin en ciruga peditrica y ginecologa, respectivamente; dos peruanos, especializados uno en oftalmologa y otro en pediatra; dos chilenos, especializados, uno en salud pblica y otro en anestesiologa y un boliviano, especializado en ciruga mayor. Dos de los 12 migrantes que retornaron, dos haban cursado estudios de pregrado en universidades privadas de la regin. Los 10 restantes se formaron en universidades pblicas de sus pases, lo cual evidencia el importantsimo rol de la universidad pblica en la Regin Andina, en la educacin de tercer nivel formando a profesionales de la salud. En relacin con los estudios de posgrado se encontraron diferencias tanto en el tipo de universidad como respecto al pas donde se realizaron esos estudios. De los siete mdicos especializados, uno, ecuatoriano, hizo la especializacin en una universidad pblica de su pas; un boliviano la hizo en universidad privada, sin especificar el lugar, y los cinco restantes hicieron los estudios de posgrado en universidades pblicas europeas; uno de ellos en Francia y los otros cuatro en Espaa. Las tres enfermeras, entrevistadas, todas hicieron su especializacin en sus pases de origen, dos en universidades privadas y una en universidad pblica. Estos datos sealan la importancia de las universidades en los pases de destino (Espaa y Francia, en este caso), en la formacin de especialistas mdicos, no as en la especializacin de enfermera. As, las universidades europeas terminan aportando directamente en la formacin de esos profesionales.
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Excepto un emigrante ecuatoriano, retornado, los restantes, en promedio contaban con diez aos de experiencia laboral antes de emigrar. Para los profesionales de medicina, el promedio fue de seis aos y para los de enfermera fue de 14 aos. Una posible explicacin de estas diferencias parecera estar en la oferta y mecanismos de becas, que para los mdicos, les facilita el acceso a programas de formacin especializada en el exterior en forma ms expedita que a las enfermeras.
Razones para retornar

De los 12 encuestados, cinco retornaron por razones familiares (nostalgia por la separacin de la familia, en especial por los hijos). Para otros tres, todos mdicos, las razones para regresar fueron profesionales: un mdico boliviano, retornando de Espaa y un chileno, retornando de Francia, indicaron volver a sus pases de origen, porque all haba mucho por hacer y podran poner en prctica lo aprendido; una mdica peruana, retornando de Espaa, sealo que desde un comienzo tena claro que al concluir sus estudios regresara a trabajar en Per. Estos tres casos, son ejemplos del brain circulation y adems ilustran los beneficios que trae para los pases de origen, el retorno de profesionales emigrados.
Expectativas cumplidas
Los migrantes profesionales retornados, indicaron que, en trminos generales, tal y como esperaban, vieron cumplidas sus expectativas, laborales, familiares, profesionales y referidas al contexto del pas de destino, incluso en algunos casos muy por encima de lo que esperaban. Su perodo migratorio en Italia, Francia o Espaa, cumpli e incluso super sus expectativas. En concepto de los autores del estudio, este es un elemento clave que incentiva a futuras migraciones, en cuanto esas experiencias se comparten con parientes, amigos, etc., configurando lo que se ha denominado un continum migratorio.
Segunda migracin
De los 12 migrantes retornados, siete indicaron que no volveran a emigrar. Los cinco que lo haran, indicaron como posibles lugares de destino para una nueva migracin, en su orden a: Estados Unidos, Alemania, Canad, Inglaterra, Noruega y Francia. Los siete que no volveran a migrar, indicaron que solo habran permanecido en los pases de destino, si hubieran mejorado sus condiciones laborales, si hubieran logrado la reunificacin familiar o regularizado su situacin migratoria en Espaa.
Reinsercin laboral en pas de origen

Los doce emigrantes retornados volvieron a ejercer las profesiones que estudiaron, tanto en origen (licenciaturas antes de la partida) como en destino (los posgrados).
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Ninguno encontr dificultad en reinsertarse laboralmente y desempear su profesin. Solo uno dijo haber tenido tropiezos al reintegrarse al sistema de salud de su pas de origen. Cinco de estos doce profesionales retornados (mdico boliviano, mdica peruana, enfermera ecuatoriana especializada y dos enfermeros colombianos), realizan actividades de docencia e investigacin. Dos mdicos y dos enfermeras, ecuatorianos, se dedican a la atencin de pacientes privados; los restantes (dos mdicos y una enfermera) trabajan en actividades asistenciales o de planificacin y gestin de la salud. De los doce profesionales retornados, once tienen contrato de trabajo formal y uno (mdico chileno) trabaja en forma independiente. Los once cuentan con seguridad social; tres con seguro privado, tres con seguridad social pblica y los cinco restantes tienen acceso a ambos tipos de seguridad social. De los cinco emigrantes retornados, que realizaron estudios de postgrado en los pases europeos, ninguno tuvo dificultades para homologar el ttulo obtenido al llegar a su pas de origen. Seis de los doce emigrantes retornados confirmaron la existencia de nichos laborales en sus pases de origen para profesionales emigrados. En cuanto a las repercusiones positivas que la emigracin ha trado para los doce retornados, fueron indicadas, en orden de preferencia, un mayor reconocimiento por la experiencia laboral adquirida en el extranjero y la posibilidad de configurar redes transnacionales de intercambio profesional con los nuevos colegas en los pases de destino, dentro del as llamado brain exchange. Tambin fue sealado el mayor desarrollo y seguridad profesional. Como repercusiones negativas de la emigracin, en el aspecto laboral, en una de las dos manifestaciones al respecto, se seal la perdida de pacientes en consulta privada. La valoracin que los colegas de trabajo han expresado respecto a la decisin migratoria de estos doce profesionales retornados, en su mayora, es positiva. Entre las razones expresadas para esa valoracin, se incluyen: haber vivido en un pas europeo (aportada por dos enfermeros colombianos y un mdico ecuatoriano); haber adquirido mayores y nuevas destrezas laborales (indicada por tres mdicos, un ecuatoriano y dos chilenos); haber tenido mayor acceso a tecnologa y fuentes educativas (reportada por un mdico peruano). Estas razones convertiran a los emigrados (y retornados) en profesionales ms competitivos y por lo tanto ms valorados dentro del sistema de salud de sus pases de origen. La nica razn para una valoracin negativa de la decisin migratoria de estos profesionales retornados la registr una enfermera ecuatoriana, quien indic que sus colegas insistan en que las repercusiones familiares siempre son mucho mayores
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que cualquier posible beneficio laboral y por lo tanto, en trminos generales, no sera posible calificar de manera positiva la emigracin.
Estudiantes con intencin de migrar

Se realizaron 111 encuestas a estudiantes de los ltimos aos de Medicina y Enfermera, en universidades de los seis pases andinos. El perfil de los encuestados corresponde a personas de entre 20 y 30 aos (excepto en Venezuela, donde el percentil 95 llega a 35 aos), el 83% solteros y sin hijos; 73% de gnero femenino; 53% tienen planes de especializacin y 57% de ellos en el extranjero. Uno de cada tres potenciales migrantes tiene contactos en el pas de destino. Las razones laborales y profesionales fueron las ms influyentes motivaciones para la migracin, en tanto que las personales y familiares mostraron efectos de retencin, pero ms dbil que las expulsoras. En orden de frecuencia, el primer lugar citado como destino migratorio fue Espaa, seguido por Argentina, Chile, Brasil y Mxico. En relacin con el tema de exclusin, uno de cada dos potenciales migrantes (50%) expres temor de ser mal recibido, principalmente por su condicin tnica, aunque una proporcin importante consider que el maltrato no es una condicin sistemtica, sino que depende de caractersticas personales, en especial el desempeo profesional. En la dimensin privada, la poco realista intencin de llevar consigo a sus hijos, revela lo doloroso que resulta el desarraigo familiar para el migrante potencial. Los resultados de la encuesta, en general, confirmaron tendencias previamente identificadas, en procesos migratorios profesionales. Se destaca que ms del 90% de las especialidades sealadas como motivo de la migracin pertenecen a prcticas clnicas o quirrgicas en mbito hospitalario; apenas un 7% se refieren a la gestin en salud. Esto indicara que la formacin de estos profesionales tiene una fuerte carga ideolgica alrededor de este tipo de prctica, que asocia de manera privativa la calidad y eficacia a la complejidad tecnolgica, en desmedro de intervenciones de menor complejidad, pero ms costo - efectivas. Esta ideologa tiene un importante efecto de expulsin y de distorsin en la distribucin de los recursos humanos en salud, lo cual seala la necesidad de disear intervenciones tambin en este nivel.
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Respuesta estatal a la migracin profesional calificada

Flujo y magnitud de la migracin calificada en salud
En este acpite, se presentan hallazgos de la investigacin en relacin con el proceso decisorio estatal respecto a la migracin. Se revisan as: mecanismos existentes, o no, para determinar la magnitud del fenmeno, los destinos migratorios, la existencia de un sistema de informacin que monitoree el tema, la relacin de la migracin con una propuesta de planificacin de recursos humanos, la dotacin de mdicos y enfermeras de cada pas y los planes de estudio bajo los cuales fueron formados. Los hallazgos del estudio se pueden sintetizar, as: a) Flujo y magnitud de la migracin: No fue posible definir la magnitud de la migracin de profesionales, mdicos y enfermeras, por ausencia de recoleccin de datos sistemticos en los pases de origen. Se obtuvo un dato indirecto en el Ministerio de Educacin de Espaa, donde se lleva un registro de datos de los ttulos profesionales andinos homologados en los ltimos siete aos. A partir de ese registro se construy una serie histrica, la cual indica que el volumen de mdicos provenientes de los pases andinos, con ttulos reconocidos, paso previo para el ejercicio profesional, se increment de 246, en el 2002, a 3 534 en el 2009. Esto significa un incremento de 14 veces en el nmero de mdicos registrados para trabajar en Espaa. Respecto a Enfermera, el nmero de profesionales andinos con ttulos homologados pas de 89 a 538, o sea un incremento de siete veces ms. b) En relacin con flujos migratorios, se identificaron rutas mayoritarias de los pases andinos hacia Espaa. Se determinaron diferencias en los destinos, por profesin. Los profesionales de enfermera van a Italia y Australia y los mdicos, en especial, a Espaa. Se destaca adems una migracin sur - sur, entre pases de Amrica Latina y otra hacia Estados Unidos y Canad, lugares de destino preferidos en particular por los mdicos. c) En relacin con la percepcin, respecto a razones o motivacin de los emigrantes. Los informantes clave consideraron que, para profesionales de la enfermera, las razones giran alrededor de las bajas remuneraciones en el pas de origen, el anhelo de mejorar su situacin y la falta de oportunidades laborales. Para los mdicos prima el acceso al desarrollo profesional; se sienten atrados, adems, por las posibilidades de desplazamiento con la familia, que ofrecen los pases con dficit de recursos humanos en salud, fenmeno que estara producindose a escala mundial.
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d) El tema migracin de profesionales de la salud tiene escasa visibilidad en la agenda pblica de los pases andinos, por lo que no se ha incidido en su anlisis y menos an, este problema fundamental, no se ha tomado en cuenta para la formulacin de polticas pblicas. Los informantes clave consultados en los pases, para esta investigacin, coinciden en sealar que la migracin profesional no ha logrado un posicionamiento importante pese a que ha tenido presencia, en los medios de comunicacin, en los mbitos acadmicos y en el discurso gubernamental. e) Los informantes clave, sealaron igualmente que la existencia de mltiples acuerdos, convenios y tratados, desde su percepcin, viabiliza la migracin entre pases iberoamericanos. Este tipo de tratados son relativamente escasos con otros pases, Canad o Estados Unidos, o pases europeos que no sean Espaa, y cuando existen, se dan ms bien entre organizaciones gremiales. f ) En relacin con estrategias de retencin, se observ una dispersin de criterios, entre los entrevistados en los diferentes pases andinos. Para unos no existen tales estrategias; en tanto que otros sealan iniciativas para ampliar la oferta de trabajo, especficamente en el primer nivel de atencin, a fin de hacerla ms atractiva, mediante incremento de salarios, mejores condiciones de trabajo, formacin en servicio, etc. Se mencionaron, as mismo, estrategias de reclutamiento mediante intermediarios y ofertas en internet. g) Implicaciones de la emigracin de profesionales, mdicos y enfermeras en particular, en los servicios de salud. Excepto en Bolivia, fue unnime la percepcin entre los consultados de que la emigracin provoca dficit de recursos humanos en dichos sistemas, compromete su capacidad para cubrir necesidades de la poblacin, en especial en el primer nivel de atencin; dificulta el relevo del personal ya existente y de mayor edad, y le impone una sobrecarga de trabajo al recurso humano que se queda. En Chile se percibe que los inmigrantes vienen a llenar plazas que de otro modo quedaran descubiertas pero se plantean reparos respecto a la calidad de su formacin y a su capacidad de resolucin.
Sistemas de informacin en salud

a) Sistemas de informacin en recursos humanos en salud. El estudio hizo evidente, que en los pases andinos no existen sistemas de informacin que recopilen y registren, en forma sistemtica y por ende confiable, datos pertinentes sobre movilidad de recursos humanos calificados en salud. Esta imposibilidad de medir magnitud y flujos del fenmeno migratorio, de inmediato alert sobre la falta de sistemas generales de informacin, en los pases y por consiguiente la ausencia de estos en la subregin en su conjunto.
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Esta falta de informacin, tambin confirmada para el sector salud, por los informantes clave, tiene relacin con la poca visibilidad del tema migratorio en las agendas polticas de los pases. Una posible explicacin, sera que el impacto de la salida de estos profesionales, pudiera no estar siendo suficientemente percibida en los sistemas de salud. Podra ser, que la relacin produccin, oferta, demanda, no haya llegado a niveles que efectivamente generen un desequilibrio oferta - demanda para que sus impactos sobre el sistema de salud sean evidentes. Sin embargo, con el retorno del Estado a un rol ms protagnico como eje de la proteccin social, que est ocurriendo en varios pases de la subregin, las consiguientes reformas del sector salud, comienzan a hacer ms evidente la carencia y restricciones de recursos humanos para suplir las nuevas demandas. En esta lnea, el Informe resalta que la falta de informacin sistemtica, organizada en un sistema lgico y desagregado no es casual. Se relaciona directamente con las necesidades en cuanto a produccin de informacin que el Estado define. Si no hay estos datos recopilados y si el sistema estadstico nacional no los capta sistemticamente, es porque los problemas migratorios de profesionales en general, no solo los de salud, a diferencia de la migracin de mano de obra no calificada, no son un tema de inters en la agenda social de los pases andinos. El monitoreo y la evaluacin de las polticas pblicas, requiere disponibilidad de informacin pertinente, por eso, el anlisis de fuentes de informacin vlidas, es una de las acciones fundamentales para detectar los vacos y las necesidades que tienen los pases andinos, para conocer y dimensionar apropiadamente los problemas derivados de la migracin calificada en salud. b) Fuentes de informacin. Las fuentes de informacin respecto a la migracin de profesionales de la salud, usualmente estn dispersas en organizaciones de diversa naturaleza: gremios, universidades, ministerios de salud y de relaciones exteriores, la direccin o polica de migracin, servicio de rentas internas, registro civil, institutos de estadstica y de censos, etc. Por otra parte, con frecuencia, los datos, o no se desagregan (p. ej. por mdicos y enfermeras) o las muestras de los registros administrativos son tan mnimas que no pueden ser utilizadas para ponderar el nmero de personal de enfermera o de medicina, que sale del pas. Exceptuando el Per, los dems pases carecen de informacin sistemtica que permita estimar la magnitud de la migracin del personal calificado de salud, lo cual restringe su capacidad de abordar este tema desde la perspectiva de polticas pblicas.
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A la dispersin anotada de fuentes de informacin en espacios institucionales diversos, se aade la ausencia de acuerdos metodolgicos y de definiciones claras y estandarizadas, lo cual impide que se puedan establecer mediciones comparables entre los pases. Esa desarticulacin de la informacin, entonces, hace que esta no sea utilizable en procesos decisorios del orden nacional o de carcter subregional que pudieran facilitar el conocimiento sobre lo que sucede con el personal calificado en salud, motivo de esta investigacin. c) Sistemas de informacin sobre migracin calificada. En ninguno de los seis pases andinos, segn lo anotado, existen sistemas de informacin sobre migracin calificada. En consecuencia, ninguno de los informantes clave, logr describir las caractersticas de la informacin parcial que algunos afirman existe en sus respectivas instancias de trabajo. En ese marco, por tanto, no es posible conocer los mbitos de la informacin, as como su desagregacin por gnero, edad, profesin, aos de estudio, especializacin y caractersticas socio-demogrficas, tales como composicin de su familia, edades de sus hijos y motivos de migracin o de retorno. En las circunstancias anotadas, es imperativo promover una discusin regional que permita a los pases colocar en la agenda pblica esta problemtica y debatir posibles indicadores que faciliten monitorear la magnitud y caracterizacin del problema de manera sistemtica. Al respecto, en concepto de los informantes clave, las fuentes de informacin deberan estar en los lugares en los cuales se registran los ttulos o afiliaciones gremiales, y en otros casos en los propios consulados de los pases de destino. En esta lnea, se precisaron sugerencias y recomendaciones respecto a algunas de las caractersticas del sistema de informacin que se requiere desarrollar, el cual habr de ser multi - institucional e intersectorial, con participacin de todas las instituciones, pblicas y privadas, cuyas principales actividades se relacionan con el tema. Estas, segn las respectivas situaciones nacionales, incluiran: ministerios de comercio e industria, adems de los convencionales de relaciones exteriores, educacin, y proteccin social; departamentos administrativos pertinentes, entidades educativas (universidades y otras), sociedades cientficas, asociaciones acadmicas y gremiales, y observatorios laborales y de talento humano. Los Sistemas Nacionales de Informacin que as se desarrollen, se debern coordinar entre s y con otros, en particular del rea Andina.
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Planificacin de Recursos Humanos en salud en pases andinos

Existe una obvia relacin entre la disponibilidad de informacin, incluidas las migraciones de personal de salud, y la planificacin de recursos humanos en este campo. Las limitaciones en materia de informacin, antes anotadas, que afectan el conocimiento sobre las migraciones calificadas en salud, igual inciden, en la Subregin Andina, sobre la planificacin de Recursos Humanos en Salud. Esta funcin, fundamental de cualquier Estado nacional, por las restricciones de informacin citadas, est tambin subestimada. La planificacin de Recursos Humanos en Salud, en un pas, debe responder a dos preguntas esenciales: Cuantos y de qu tipo de recursos humanos requiere el pas, de acuerdo con los perfiles epidemiolgicos de la poblacin, el modelo de atencin propuesto, el crecimiento vegetativo de la poblacin y la oferta de servicios pblicos y privados? Las respuestas a estas preguntas deben complementarse con la definicin de metas a corto mediano y largo plazo. Los Directores de Recursos Humanos en Salud, de los pases andinos, actores responsables de la planificacin del personal de salud, entrevistados en esta investigacin, consideraron que actualmente no existe (en estos pases), un sistema de planificacin que relacione la produccin en las universidades, la utilizacin en el sistema de salud, sea pblico o privado, y que defina cuantos trabajadores de salud se retirarn en los prximos aos, por edad, y cuantos se requerirn, en nmero y caractersticas, en un horizonte determinado. Al respecto, Bolivia seala que existe un Plan de Recursos Humanos, pero no se refiere al proceso de planificacin que lo ha originado. Chile alerta sobre la preocupacin reciente para incorporar criterios epidemiolgicos, composicin de la red asistencial, listas de espera, procesos de atencin y Sistema de Garantas explcitas de salud, entre otros. Colombia ratifica que es el mercado el que gua la oferta y demanda de los recursos humanos y Ecuador, Per y Venezuela sealan que no existe ese proceso de planificacin de recursos humanos en salud. Estos resultados, primero ratifican la reconocida debilidad de los estados en este tema, comprobada en el estudio de OPS/OMS (29) y, segundo, se relaciona con la ausencia de sistemas de informacin sobre la dotacin y distribucin, as como sobre caractersticas socio-econmicas del recurso humano, en los pases respectivos. Consistente con lo anterior, al analizar los programas de formacin de mdicos y enfermeras, se encontr que con excepcin de la formacin de recursos especficamente
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destinados al Programa de Salud Integral Comunitaria (Barrio Adentro) en Venezuela, no existe planificacin de RHUS en los pases de la subregin. La constante, parece ser, la adopcin e implementacin de respuestas puntuales a requerimientos de los servicios y/o de los gremios.
Dotacin de personal de salud

A este respecto, el Informe presenta el nmero de profesionales de medicina y de enfermera, que trabajaban en el ao 2010, en cada uno de los seis pases andinos, y relaciona estas cifras con la Meta Regional de 25 trabajadores de salud por 10 000 habitantes, establecida por la Organizacin Mundial de la Salud - OMS. De acuerdo con las respectivas cifras, Chile con 32,7/10000 y Venezuela con 30,9/10000 habran cumplido y sobrepasado la meta establecida; en tanto que Bolivia, con 8,9/10000, requerira tres veces ms recursos humanos para responder a necesidades de su poblacin, en concordancia con el parmetro antes anotado. En orden ascendente sigue Ecuador 17/10000 y Per 19,47/10000 y luego Colombia 23,8/10000. Estos datos indican que en definitiva, en cuatro de los seis pases de la subregin las cifras de dotacin de personal de salud estaran por debajo del estndar recomendado por OMS/OPS.
Los planes de estudio de mdicos y enfermeras

La revisin efectuada seala que los programas de formacin de los mdicos, en los pases de la subregin, se desarrollan entre cinco y siete aos: Bolivia cinco aos; Chile, Colombia y Per, siete aos y Ecuador y Venezuela, seis aos. Estas cifras, son meramente una referencia general y obviamente no son comparables. En relacin con la formacin de los mdicos, se analizaron planes de estudio de universidades estatales andinas. Esta revisin, encontr perfiles de salida con respecto a los cuales, en algunos casos, las competencias esperadas, y los ejes del currculum no son correspondientes. Ninguno de los planes de estudio analizados, para formacin de mdicos, tiene como eje la atencin primaria en salud, sino ms bien los elementos biologicistas, las ciencias bsicas y los contenidos dirigidos al desempeo clnico - quirrgico de los egresados de estas carreras. Caso especial, es el de Venezuela, en donde existen dos modalidades de programas para la formacin de mdicos: 1) la carrera convencional de medicina que se dicta en las universidades tradicionales y 2) la carrera de Medicina Integral Comunitaria.
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Programa Nacional de Formacin iniciado en 2005, con un diseo curricular nico, que se dicta en espacios del Sistema Pblico Nacional de Salud, Misin Barrio Adentro, en aulas acondicionadas y en aldeas universitarias, en 318 de los 335 municipios del pas. Este programa aprobado por el Consejo Nacional Universitario, se dicta en seis universidades, tiene una matrcula de 27 511 estudiantes y en este ao, 2011, egresar la primera promocin de 8 531 mdicos. El mdico integral comunitario tendr competencias diagnsticas, teraputicas y de investigacin e innovacin para brindar atencin mdica integral, mediante acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin del individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente, con el empleo de los mtodos, clnico, epidemiolgico y socio comunitario, un profundo enfoque social, portador de valores humansticos, ticos, solidarios y de actitud ciudadana, llamados a transformar la situacin de salud. Su campo de trabajo, incluir, hospitales, clnicas, ambulatorias, atencin integral individual, familiar, escolar, laboral y comunitaria. En relacin con enfermera, la formacin de las enfermeras es bastante similar en todos los pases y en su programacin educativa se definen tres ejes fundamentales, relacionados con: atencin integral de enfermera, atencin primaria y atencin a la comunidad. La gestin, planificacin y liderazgo, son otros de los elementos presentes en los perfiles de enfermera. Coherentes con este deber esperado, se desarrollan ejes de currculum que a priori garantizan el logro de las capacidades esperadas por los planes de estudio. Dentro de esa orientacin, la carrera de enfermera en las universidades analizadas dura entre cuatro y cinco aos y el ttulo que ofrecen es la licenciatura. Finalmente, en ningn pas se report la formacin de mdicos y enfermeras en el posgrado para conocer las especialidades a las que tienen acceso. Tampoco se pudo constatar los perfiles sociales de los estudiantes.
Recomendaciones de los encuestados

Esta seccin, est dividida en dos partes. La primera, presenta sugerencias y recomendaciones para la accin estatal formuladas por los entrevistados (36) en el estudio, las cuales, en su sentir, permitiran retener en el pas de origen a mdicos y enfermeras. La segunda parte, presenta una propuesta de sistema de informacin para monitorear la migracin de personal calificado en salud que responde a uno de los productos esperados de este estudio.
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Acciones recomendadas en el orden nacional

Regular, en los pases de origen, la produccin frente a la utilizacin de Recursos Humanos en Salud-RHUS
La ausencia de un sistema de planificacin en recursos humanos en salud, constatada en esta investigacin, es percibida por los migrantes, tanto en destino como por los retornados, como una ms de las posibles causas de salida de los profesionales de salud de los pases de origen. En ese marco de referencia, se recomienda: Regular el nmero de mdicos que se forman en las universidades Equilibrar el nmero de mdicos y el nmero de plazas laborales Considerar las necesidades de ms mdicos en las zonas rurales Crear ms plazas de trabajo para satisfacer los requerimientos poblacionales Crear nuevos y continuos nichos laborales para los profesionales de la salud recin graduados
Mejorar las condiciones de trabajo ms all del incremento de salarios, mediante ofertas de capacitacin, acceso a tecnologa, puestos de trabajo seguros y carrera sanitaria
Mejorar el nivel salarial en los pases de origen Mejorar la infraestructura de los servicios estatales de salud Invertir en infraestructura mdica, innovar tecnolgicamente los procesos mdicos y, sin dejar de ser cercanos en trato a los pacientes, apuntar a prcticas mdicas que incorporen tecnologa de avanzada Mejorar incentivos, acceso a becas y mejor trato a los profesionales Generar mecanismos que garanticen el cumplimiento de horarios y turnos de trabajo; seguros laborales; mejoras salariales; y jubilacin Crear condiciones de equilibrio entre vida laboral y personal
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Desarrollar en los pases la capacidad de gestin estratgica de sus recursos humanos en salud
Evitar la subutilizacin del personal de salud dentro de los procedimientos internos; reorganizar el modus operandi de los hospitales de tal modo que se optimicen los recursos humanos Tomar medidas para que los sistemas de salud dejen de ser tan jerrquicos y que las relaciones entre personal mdico y de enfermera sean ms profesionalmente igualitarias
Impulsar y fortalecer los mbitos de la gestin de la educacin integrando la formacin y la educacin en el trabajo, para el logro de las metas de los sistemas de salud y de necesidades de atencin de la poblacin andina
Fomentar el desarrollo de programas de especializacin de alto nivel para mdicos y enfermeras; mejorar la infraestructura acadmica; renovar las bibliotecas mdicas con literatura especializada; contar con nuevos laboratorios y tecnologa de avanzada para la enseanza de la medicina y enfermera Mejorar el sistema educativo de pregrado Mejorar las condiciones laborales de los programas de residencia y especializacin Regular y ampliar las plazas para especializaciones en reas mdicas
Avanzar en el logro de cambios estructurales que permitan un mayor desarrollo de los pases de origen, no solo en trminos de lucha contra la pobreza y la inequidad, sino en el mejoramiento de los sistemas de justicia, la estabilidad poltica y social y el cumplimiento de los derechos humanos
Crear condiciones de estabilidad econmica, poltica y social en los pases de origen. El sistema de justicia debe operar para que exista seguridad en la vida de los ciudadanos.
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Modificar la relacin del personal de enfermera con los sistemas de salud e impulsar su autonoma de acuerdo con su calificacin y experticia
Desarrollar un sistema de enfermera que responda a esta orientacin Eliminar las duplicidades innecesaria de enfermeras y auxiliares Reconocer autonoma a la enfermera
Acciones recomendadas en el orden internacional

Promover acuerdos para establecer polticas sobre migracin calificada en salud que no restrinjan las oportunidades de movilidad humana ni el trabajo digno, ni afecten la atencin de la poblacin en los pases de origen o lesionen sus sistemas de salud . Implementar programas de cooperacin con los pases de destino para acordar beneficios mutuos alrededor de los temas migratorios.
Recomendaciones de los investigadores

Propuesta para el Sistema de Informacin de la Migracin Calificada en Salud en el rea andina
Justificacin
La iniciativa de esta investigacin, contempl desde un comienzo, como un elemento fundamental y un producto esperado de su desarrollo, la formulacin de una propuesta para el establecimiento de un Sistema de Informacin que responda a las necesidades del mejor conocimiento de la magnitud y los problemas de la migracin calificada en salud en los pases andinos. Los resultados de las indagaciones realizadas, indicaron que ninguna fuente de informacin, en los pases andinos, puede registrar con facilidad y veracidad los datos que permitan conocer integralmente la caracterizacin del fenmeno migratorio del personal profesional en salud. En otras palabras esto significa que al abandonar sus pases, gran parte de los que se van, indican, por ejemplo, en la tarjeta de migracin, el turismo como causa de partida, ocultando la realidad de su viaje. Este subregistro lleva a preguntar:
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Por qu debe aparecer oculta una migracin que parecera estar en el campo de lo legal?
La realidad es que no se pueden dar respuestas claras a las interrogantes que surgen sobre la migracin profesional. Solo se puede concluir que es necesario subsanar la absurda inexistencia de informacin, que condiciona, el muy limitado conocimiento sobre este tipo de movilizacin humana en la subregin. Esta falta de inters en el conocimiento, sin duda est relacionada con la escasa o ninguna visibilidad del tema de Recursos Humanos en el marco de las polticas del sector. Por tal razn, ni siquiera, en los procesos de reforma de los servicios de salud, el tema es considerado para integrar el registro de datos bsicos de los sistemas de informacin estadstica; si as ocurriera, se podra contar con informacin sobre las condiciones laborales, distribucin, educacin, etc., del personal y tambin la magnitud de la migracin. En el orden subregional, obviamente se enfrentan similares restricciones. El Tercer Desafo de Toronto para el Desarrollo de los Recursos Humanos de salud compromiso de todos los gobiernos de Amrica Latina promovido por OPS-OMS para los prximos 10 aos, se refiere precisamente a la migracin de personal de salud calificado. Todos los pases andinos llegaron, en su lnea de base sobre este tema, a un alarmante cero en el punto de partida para la meta definida por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) sobre este compromiso. Las anteriores situaciones, claramente plantean la necesidad inaplazable de enfrentar estas realidades, y desbrozar el camino para construir una plataforma de registro de datos y generar la informacin que responda, en el rea de personal, a las necesidades intrnsecas del sistema de salud y de la misma manera permita, en el marco de las relaciones subregionales, responder a los interrogantes sobre magnitud, causas, e impactos y consecuencias, sobre los sistemas de salud, de la migracin calificada de profesionales, en particular en las reas de medicina y de enfermera.
Definicin
Ser un conjunto integrado de informacin, producida por varias fuentes, asentado en la Direccin de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, para la consolidacin de informacin sobre todas las profesiones y categoras del personal de salud, en particular de enfermera y medicina, que salen y entran de un pas: sus procedencias previas y su destino migratorio.
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Propsito
El sistema de informacin, debe servir para formular polticas eficaces que tomen en cuenta las tendencias y las repercusiones de la migracin del personal de salud sobre la poblacin en general. Es deseable que en un momento temprano del proceso de desarrollo del tema migratorio, se pueda llegar a consensos respecto a las definiciones y los mtodos comunes para la recopilacin de datos (30).
Caractersticas del sistema de monitoreo

a. Informacin cualitativa y cuantitativa
Se propone un monitoreo de la migracin que no se base slo en informacin cuantitativa. Si bien, para la planificacin de recursos humanos en salud es fundamental tener informacin sobre cuntos se fueron o cuntos estn llegando al pas, es tambin importante un monitoreo que incluya una dimensin cualitativa. Solo as se podr profundizar en el tema para generar a futuro, polticas acertadas al observar la complejidad y peculiaridad que tiene el tema de la migracin profesional en salud en cada uno de los pases andinos.
b. Posibles fuentes de informacin peridica

Censos de poblacin y vivienda. Los Censos de Poblacin y Vivienda que levantan todos los pases cada 10 aos, son una fuente importante de informacin, en la cual se puede obtener la mejor aproximacin a la magnitud y al perfil de los RHUS involucrados en la migracin profesional. En general, los censos permiten mapear caractersticas de los RHUS inmigrantes que residen y trabajan, como mdicos y enfermeras, en un pas determinado. Para delinear el perfil sociodemogrfico de los RHUS que salen de los pases de origen, solo ser posible divisarlo en funcin de la informacin que recopilan los Censos de poblacin y vivienda de los pases de destino. Sin embargo, su accesibilidad es limitada. Al revisar la boleta censal, con el fin de buscar si se registra la emigracin (personas de la familia que se fueron del pas), se constata que en el apartado referido a poblacin, no se indaga respecto a especificaciones referidas al tipo de profesin, con lo cual se anula la posibilidad de contar con esta fuente de informacin tal y como hoy se la recoge. La nica posibilidad es incentivar a las autoridades pertinentes sobre la importancia del tema migratorio y la necesidad de registrar permanentemente este fenmeno. Encuestas de hogares. Todos los pases andinos toman encuestas de hogares con preguntas bastante similares y definiciones que pueden asegurar una posibilidad de comparacin regional. Sin embargo, estas encuestas no recogen, en este momento, valiosa informacin sobre migracin de personal calificado en salud.
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En consecuencia, hoy no se puede a travs de ellas registrar ni la magnitud ni el perfil de los RHUS (inmigrantes y emigrantes). Si bien los institutos de estadsticas y censos hacen esfuerzos para capturar y estudiar de mejor forma el fenmeno de la migracin internacional, todava sus esfuerzos son limitados y no permiten llegar a un nivel de anlisis para abordar el tema de la migracin de los RHUS en toda su complejidad. Se requerira que dichas encuestas incrementen considerablemente el nmero de casos para tener mdulos de migracin suficientemente robustos para captar datos tanto sobre el tema de la inmigracin como el de la emigracin de RHUS. Anuario de migraciones. Se hace referencia al registro que lleva la Polica de Migracin, a partir de la tarjeta andina de migracin en el momento en que los pasajeros que salen por va area de los pases de origen, chequean sus boletos y son sometidos a revisin de sus pasaportes. El anuario de migraciones consolida esta informacin, pero la integra para anotar movimientos migratorios y no personas. Esta informacin presenta problemas de recoleccin, pues no existe un control riguroso de los datos que completan los viajeros (entradas y salidas del territorio), por lo cual puede dar lugar a un alto subregistro. Por ejemplo, el ingreso por va terrestre no exige en todos los pases este registro. Esta es una informacin que podra ser tomada directamente del pasaporte por parte de la autoridad migratoria, o que en su defecto, debera servir para cuantificar, segn profesin, a las personas que ingresan y egresan del pas. Registro de colocaciones y migracin de los ministerios de relaciones laborales o trabajo. Los Ministerios de Trabajo o de Relaciones Laborales registran los contratos en relacin de dependencia o civiles que solicitan las empresas para contratar a trabajadores extranjeros. La limitacin que presenta esta fuente de informacin se genera porque solo recopila datos de los trabajadores que estn legalmente en los pases. Adicionalmente la forma de recoleccin todava es precaria y carece de sistemas de seguridad que garanticen la proteccin de la informacin ingresada. Instituto Nacional de Estadstica (INE) - Espaa. Encuesta Nacional de Inmigrantes. Esta encuesta es especfica y referida al hecho inmigratorio en Espaa. Este tipo de investigaciones especficas son las necesarias para poder profundizar en el mbito de estudio que interesa. Segn la informacin disponible en la WEB del INE sera posible indagar y determinar el perfil de los RHUS, de otros pases, que se encuentran trabajando en Espaa. No obstante para ello ser necesario contar con la base de datos de la encuesta, la cual no se encuentra disponible por la va electrnica. Las consultas virtuales no permiten desagregar la informacin para conocer el perfil de profesionales inmigrantes de salud en Espaa. Sin embargo, de tener acceso a la base de datos del INE - Espaa, sera posible realizar la evaluacin para calcular esta informacin pertinente.
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Propuesta de organizacin
Grfico 1 Dinmica del sistema de informacin sugerido
Fuentes de informacin Encuestas de hogares
Difunde resultados para proceso decisorio Consolida informacin Ministerio de Salud
Migracin
Censo
Construye indicadores
El esquema, en primer lugar, seala una multiplicidad de posibles fuentes para recolectar la informacin, de las cuales las ms seguras seran las obtenidas por va indirecta, de las propias familias de los emigrantes, que se han quedado en el pas. Esto otorgara toda la responsabilidad al Instituto Nacional de Estadsticas y Censos de cada pas, que tenga en operacin un sistema de encuestas de hogares. Por ejemplo, las encuestas de empleo son sistemticas y se toman anualmente, incluso por rondas trimestrales. Si a estas encuestas se pudiera incorporar un mdulo de migracin, se podra contar con datos peridicos y continuos, as como de alta calidad. En segundo lugar, debe existir una instancia que consolide la informacin que proviene de estas encuestas. En primer trmino podra ser el propio instituto de estadstica, pero si se considera que el tema migratorio del profesional calificado en salud es un elemento consubstancial y de muy alta importancia, para las Direcciones de Recursos Humanos de los ministerios de salud, corresponde a estos organismos asumir la funcin en referencia y ejercer en este campo el liderazgo requerido. Por otra parte, es claro, que dada la trascendencia del tema, todo lo que se relaciona con la movilidad de personal de salud debe ser parte de una poltica de Estado y por tanto, los asuntos referentes a la migracin del personal, debe centrarse en la unidad de planificacin y estadstica del Ministerio de Salud que alimentar, a su vez, a la Direccin de RHUS con indicadores construidos de conformidad con las necesidades de informacin que sta tiene y que se relacionan con los procesos de decisin de la poltica pblica de salud y de recursos humanos.
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De conformidad con el grfico, es esencial que estas direcciones cuenten con personal que sea capaz de leer la informacin y manejarla, as como difundirla, para que pueda ser utilizada en los procesos decisorios del Estado y de la propia sociedad.
Condiciones previas para la operacin del sistema

Sin pretender una enumeracin exhaustiva, se destacan las siguientes: Alta capacidad negociadora de las Direcciones de RHUS para posicionar el tema migratorio en la agenda de polticas sociales del pas. Creacin de vnculos con el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos para generar conciencia en sus funcionarios y directivos sobre la importancia de levantar y procesar informacin sistemtica sobre el fenmeno migratorio. Establecimiento de relaciones de cooperacin con la Polica de Migracin con el fin de potenciar el uso de la informacin que ellos tienen y llegar a acuerdos sobre los procedimientos a seguir para evitar el subregistro de personal profesional que sale a pases de destino. Existencia de una unidad de migracin del personal calificado, en la Direccin de RHUS de los Ministerios de Salud.
Recomendaciones para la operacin del sistema de informacin

Garantizar la produccin de informacin anual sobre el volumen y caractersticas de la migracin calificada de personal de salud. Las encuestas de hogares captan esta informacin con mayor facilidad ya que las preguntas son a las familias de los migrantes que se fueron. Sin embargo tienen limitaciones: no pueden ser desagregadas por unidades territoriales menores; solo logran que se calcule promedios nacionales. Convencer al instituto de censos para que se aada una sola pregunta a estas encuestas de hogares que por lo general son anuales en todos los pases andinos. La pregunta adicional es: profesin y si tiene o no especializacin. Las caractersticas demogrficas (edad, sexo, hijos estado civil) provienen de la encuesta general que ya indaga sobre estos temas a todos los miembros del hogar. Desarrollar un Formato amigable para actualizacin permanente, publicada en la WEB del sistema estadstico nacional, para su amplio acceso y difusin.
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Conclusiones
En los acpites anteriores de este documento - sntesis, en relacin con cada uno de los temas tratados, se ha buscado sealar las conclusiones especficas correspondientes. Como complemento de esos sealamientos, se sintetizan aqu conclusiones principales sobre las cuales los investigadores autores del estudio, consideraron apropiado insistir. 1. En los pases de Amrica Latina, hasta hace unos aos la migracin calificada de personal de salud, dada las limitaciones de la oferta de trabajo de estos pases, era considerada como una vlvula de escape, por lo cual, en cierta medida, era incentivada. El incremento de esos movimientos migratorios, en los pases del rea Andina, actualmente constituyen problemas que exigen la accin de los gobiernos, en especial de las respectivas autoridades de salud. Sin embargo, llama la atencin el que en estos pases andinos, involucrados en el estudio, no se visualiza an, en la agenda pblica, el fenmeno migratorio de profesionales de la salud. 2. En la migracin de profesionales de medicina y de enfermera, contrario a lo que ocurre en otros tipos de migraciones, las regulaciones que fomentan la aplicacin de polticas de reclutamiento juegan un rol determinante, en cuanto contribuyen a potenciar e incrementar este tipo de migracin (31, p.41). Esas polticas expresan el deseo estatal de llegada de estos emigrantes calificados, lo cual determina en la experiencia migratoria, rutas, redes, homologaciones de ttulos y formas de insercin laboral y vital en destino. 3. La emigracin de personal calificado de la salud termina siendo un subsidio perverso, como atinadamente lo ha calificado la propia OMS/OPS (8, p.41) debido a que la satisfaccin de demanda de profesionales de la salud en los pases ricos, implica que los sistemas de atencin de la salud, en los pases pobres pierdan profesionales, mdicos y enfermeras, en particular, en cuya formacin han invertido esfuerzos y recursos institucionales y financieros, siempre escasos. 4. Para apoyar el establecimiento de medidas que puedan contribuir a racionalizar el manejo de las migraciones del personal de salud calificado y, en lo posible, frenar el incremento de estos desplazamientos migratorios que generan situaciones crticas y de creciente deterioro de la atencin de salud en los pases pobres, la Organizacin Mundial de la Salud - OMS, formul un Cdigo de tica (marzo, 2010) que abre un espacio propicio para debatir el tema y procurar la bsqueda de soluciones efectivas a los problemas derivados de dichas migraciones.
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5. La ausencia de datos e informacin sistemticos, constituyen un obstculo para medir la magnitud de la migracin de personal calificado en salud en todos los pases andinos. No obstante, a travs del registro de ttulos homologados en Espaa en los ltimos siete aos, fue posible definir una cifra aproximada que evidencia la necesidad de otorgar atencin especfica a esta situacin. El anlisis de estos registros indica que el nmero de mdicos que homologaron ttulos para poder trabajar en Espaa, en este perodo, se increment 14 veces, pasando de 246 en el 2002, a 3 534 en el 2009. En lo que a Enfermera respecta, el nmero de ttulos homologados pas de 89 a 538. Es decir un incremento de siete veces ms. 6. En el anlisis general de estas migraciones se identifican, para la Subregin Andina, tres destinos migratorios principales: en primer lugar la Unin Europea, en especial hacia Espaa, a donde llegan, tanto mdicos como enfermeras, de todos los pases andinos. En menor proporcin el siguiente destino es Italia en especial para enfermeras, pero tambin unos pocos mdicos y en tercer lugar, con menor cantidad, Australia. Persiste la migracin hacia Estados Unidos preponderantemente de mdicos y se constata la movilidad hacia otros pases dentro de la propia Amrica del Sur y Mxico 7. Como caracterstica general de estos emigrantes se destaca: su condicin de profesionales sobresalientes (migracin altamente calificada) ya fuere por tratarse de mdicos que tenan especializacin previa sobre todo los que viajaron a la UE o por la alta experiencia, como es el caso de las enfermeras que contaban con un promedio de seis y ms aos de experiencia antes de migrar. Sin duda, la prdida de estos grupos de profesionales calificados, termina debilitando los sistemas de salud en los pases de origen y agravando la vulnerabilidad de la poblacin respectiva, debido a la falencia de recursos especializados, cuando as se requiera para su atencin (8, p.42). 8. El estudio mostr que los principales centros de formacin de profesionales que emigraron, fueron universidades pblicas. Dentro de la formacin y cultura de las profesiones de la salud existe, en general, la imagen de que la mejor prctica profesional est en los lugares de mayor complejidad tecnolgica, con desmedro de aquellos lugares en donde se genera un impacto social alto, como es el trabajo en Atencin Primaria de la Salud. Esta formacin parecera tener efecto expulsor, en cuanto una proporcin importante de los mdicos, en especial, viajan en busca de ese desarrollo tecnolgico. De igual manera, cuando retornan los profesionales se desencuentran con los niveles tecnolgicos de sus pases de origen.
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9. El estudio, identific tres razones, como las ms poderosas para emigrar: primera, la bsqueda de excelencia acadmica vinculada al prestigio social al retornar a sus pases de origen, prevalente entre los mdicos; segunda, la bsqueda de mejores condiciones econmicas, motivacin prioritaria para las enfermeras; y tercera, dejar atrs situaciones de conflicto poltico e inseguridad en los pases de origen. 10. Se encontr que la prevalencia de la intencin de migracin es mayor en los estudiantes de medicina que en los de enfermera, igual es ms frecuente entre los que no tienen hijos, con respecto a los que s los tienen y tambin es mayor para quienes poseen redes migratorias previas. Ninguno de los emigrantes retornados tuvo dificultades para volverse a insertar en los sistemas de salud y encontrar trabajo en sus pases de origen. 11. La migracin trae consecuencias directas sobre la dotacin de recursos humanos en los sistemas de salud de los estados andinos. Sin embargo, no existen polticas de retencin en los pases de la subregin. Por otra parte, se constat la carencia de un sistema de planificacin de recursos humanos en salud. Esta falta de visibilidad del tema de recursos humanos se refleja igualmente en la ausencia de un sistema de informacin para el registro y monitoreo de la migracin en cuanto a magnitud, causas, rutas, trabajo digno y otros asuntos relevantes para el conocimiento real de la situacin. Estas deficiencias alertan respecto a la precariedad del abordaje estratgico de la gestin de los recursos humanos en salud, en la Subregin Andina. 12. La migracin de mdicos y enfermeras no es una situacin o problema de exclusiva competencia de los Ministerios de Salud y de responsabilidad nica de los pases de origen. Estas son situaciones altamente complejas, que requieren la accin de diversas instituciones y agencias al interior de los pases e implican respuestas integrales de los Estados, tanto de los pases de origen, como de los de destino. As, la perspectiva terica metodolgica para el anlisis de la migracin calificada en salud, deber lograr la identificacin de dnde, cmo y cules, son los acuerdos, en un problema de doble va, en el que pases de destino y origen estn interconectados por necesidades propias de recursos humanos en salud calificados? 13. En general se observa bastante similitud en la concepcin y en el diseo de los conjuntos normativos para el reconocimiento de ttulos en los pases andinos. Se constat la existencia de una infraestructura legal e institucional y una situacin normativa de base, que son caractersticas favorables para avanzar en la formulacin de propuestas concretas que, progresivamente, puedan conducir
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a la formalizacin de una real y efectiva homologacin de ttulos en salud, por parte de los pases de la Subregin Andina. No sera este un certificado de trabajo para ejercer la profesin en cualquier lugar de la subregin, en Amrica o en la UE, pero sera el primer paso para establecer normas conjuntas que permitiran caminar en dicha direccin. Sobre este tema se incluyen conclusiones y recomendaciones ms amplias en la siguiente seccin de este documento. 14. La OPS/OMS defini como una de las metas para enfrentar los desafos del Llamado a la Accin de Toronto, el desarrollo de recursos humanos para lograr una densidad de 25 trabajadores de salud por 10 000 habitantes, como la relacin aceptable para garantizar la atencin de salud en la Regin de Amrica. Cuando se compar la dotacin de recursos humanos por poblacin, en la Subregin Andina, se encontr que en Chile, nico pas que ha llegado a esa meta, la densidad es 32,7 por 10 000 habitantes. En Bolivia la proporcin fue de 8,9; en Ecuador, de 17,4; en Per, de 19,5; en Colombia, de 23,8. 15. Finalmente, se transcribe una pregunta que los testimonios de los emigrantes han formulado: Qu hacen los emigrantes calificados con el desarraigo y exclusin, que refieren sistemticamente en las entrevistas a profundidad, que no es otra cosa que el dolor profundo por dejar su patria, sus afectos y sus races?
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Impacto financiero de la emigracin de mdicos y enfermeras del rea andina

Consolidacin de documentos pas
Costos de la migracin
I M PA CTO F I NANCIERO
Estimacin del costo econmico
Mtodo del Valor Presente Neto Mtodo de los Costos Totales
Datos regionales
Conclusiones
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Introduccin
El presente documento consolida los resultados del estimado del costo econmico de la emigracin de mdicos y enfermeras en los ltimos aos en los pases del rea andina. Dicho consolidado supuso, inicialmente, la identificacin de una metodologa, que validada para el caso del Per, luego fue aplicada en el conjunto de pases sealados. Este texto, al igual que los documentos especficos de cada pas, aborda el problema especfico de la migracin internacional de los Recursos Humanos de la Salud (RHUS) en el marco ms amplio del actual fenmeno mundial de la globalizacin de la mano de obra. Las cifras actuales de movilizacin internacional de la mano de obra evidencian que existe una profunda necesidad de los pases ms desarrollados por incorporar mano de obra. Ello es as, como consecuencia de los cambios en la pirmide demogrfica de los pases desarrollados, donde la cspide es tan igual o importante que el resto de grupos etarios, requiriendo fuerza laboral joven para atender a una poblacin cada vez de mayor edad, ya sea a travs de la provisin de los servicios de salud como tambin a travs del aporte previsional a los sistemas de seguridad social pblicos. De esta manera, los sistemas de reclutamiento de RHUS aparecen como un mecanismo internacional importante para la captacin de los servicios de salud que requieren los pases desarrollados, aunque no necesariamente ellos cubren a la totalidad de los migrantes profesionales de la salud. Puesto que los sistemas de salud, de los pases en desarrollo, han mostrado un deterioro de la calidad en las ltimas dcadas, perjudicando sobre todo el rea de atencin primaria traducido en bajas remuneraciones y baja infraestructura, a lo que se suman indefiniciones de lnea de carrera y menores oportunidades de capacitacin estructurada, se ha generado un importante incentivo de parte de los RHUS para migrar desbordando muchas veces la capacidad de canalizacin de los sistemas de reclutamiento internacional disponibles. As, la divergencia entre los precarios ingresos frente a un capital humano altamente competitivo internacionalmente en el rea de salud, es que se ha dado desde la segunda mitad de los noventa ms impulso a la emigracin en los ltimos aos. Ello ha puesto en riesgo la oferta mnima de RHUS necesarios para cubrir la demanda de la salud de la poblacin de los pases en desarrollo, en la bsqueda de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
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Para dimensionar adecuadamente la prdida econmica en que incurre el pas al preparar a estos profesionales, que luego terminan trabajando en el exterior, se calcula el costo total de preparar estos recursos. Se incluye as el costo de la educacin bsica y la educacin superior como la inversin bsica que se realiza para conseguir un mdico o una enfermera y a partir de all se realiza un clculo doble: en primer lugar, la proyeccin del valor futuro acumulable de esta inversin y, en segundo lugar, el clculo del valor presente neto de todos los ingresos y costos futuros de un profesional que se queda a vivir en el pas (con o sin familia). En el primer caso, el costo social combinado de la migracin de los profesionales de la salud desde 1994 puede alcanzar el 45% del PIB del 2008. En el segundo caso, el costo combinado en valor presente neto puede llegar a representar el 6,14% del PIB.
Sntesis de la discusin
De acuerdo con un estudio realizado para el caso de Kenya (32), los RHUS migrantes pueden clasificarse en tres categoras: los cientficos especializados (con niveles de maestra o doctorado), que migran para recibir mayor entrenamiento y no retornan al terminar sus estudios; los profesionales de la salud que obtienen entrenamiento avanzado en pases desarrollados, retornan al completar sus estudios y luego de trabajar un tiempo vuelven a emigrar; y los profesionales de la salud que se entrenan en instituciones locales pero emigran al terminar sus estudios o luego de trabajar durante algn tiempo. La emigracin resulta de una combinacin de factores de expulsin del pas fuente y factores de arrastre o atraccin de los pases receptores. En el caso de los cientficos investigadores, las razones para que no retornen a sus pases de origen luego de su entrenamiento incluyen: falta de financiamiento e instalaciones precarias para investigar, estructuras limitadas para el desarrollo de la carrera profesional, amenazas de violencia, inadecuada educacin para los hijos y falta de una cultura de decisiones basada en la evidencia, que conduce a la falta de reconocimiento de la contribucin potencial de los investigadores al desarrollo de la salud nacional. Las razones clave que motivan a la migracin de los trabajadores de la salud incluyen: sistemas de salud frgiles, inseguridad incluyendo violencia en el lugar de trabajo, pobres condiciones de vida, bajas remuneraciones, falta de oportunidades de desarrollo profesional (educacin o entrenamiento), poca claridad en la ruta a seguir de su carrera profesional, riesgo de infeccin con enfermedades como la hepatitis B, tuberculosis, VIH, entre otras, debido a la falta de equipo adecuado para manejar a los enfermos, nepotismo o discrecionalidad en la reclusin o promocin del empleo,
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conflictos o guerras civiles o polticas, pobreza generalizada, pobre gobernanza y finalmente, la sobrecarga de trabajo. Algunos de los factores que atraen a los RHUS a los pases desarrollados son: disponibilidad de informacin, facilidad de acceso a la comunicacin y tecnologa, facilidad para encontrar empleo o para obtener una visa, campaas de reclusin agresivas para llenar vacantes en pases ricos, disponibilidad de oportunidades de empleo, mejores remuneraciones y condiciones laborales, mejores condiciones de vida, y oportunidades para el desarrollo intelectual, como capacitaciones, acceso a internet y modernas bibliotecas. Los factores combinados que empujan y atraen a los migrantes han provocado la fuga de cerebros de los pases en desarrollo. Esto ha exacerbado los ya precarios sistemas de salud nacional y locales, haciendo realmente difcil a los pases pobres y emergentes alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Costos de la migracin de Recursos Humanos de la Salud (RHUS)

La migracin de recursos humanos de la salud (RHUS) constituye una categora especial de un fenmeno migratorio ms amplio. Cada ao, millones de personas migran de un pas a otro buscando mejores condiciones de vida a travs del incremento de sus opciones de educacin o la mejora de sus expectativas laborales. Del mismo modo, cientos de miles de personas buscan refugio anualmente en pases donde sus derechos e integridad humana puedan ser garantizados porque en su pas de origen no lo estn. An existe un importante flujo de mano de obra bajo condiciones de trata y trfico de personas (nios y mujeres sobre todo), que constituye una de las caras ms penosas de la migracin internacional. En conjunto, se estima que en el ao 2000 migraron un poco ms de 86 millones de personas que equivalen aproximadamente a las dos terceras partes de la poblacin del rea andina9 (33). Por otro lado, la Organizacin de las Naciones Unidas seala que en el ao 2000, el nmero de personas que vivan en un pas distinto al que nacieron bordeaba la
Los pases del rea andina son Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela. Si se consideran las estadsticas actuales de la Organizacin Internacional de la Migracin (OIM), la figura se invierte haciendo que ms bien la poblacin migrante represente 1,7 veces la poblacin del rea andina. Ello sucede as porque segn esta fuente la migracin mundial alcanza los 214 millones de personas, representando el 3,4% de la poblacin mundial.
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ominosa cifra de los 175 millones. Lo anterior implica que si todas estas personas vivieran en un solo lugar seran el quinto pas ms poblado del mundo, despus de China, India, Estados Unidos e Indonesia (34). A pesar de ello, esta cifra no representa ms del 4% de la poblacin mundial, lo que hace que no pocas voces sealen que estos flujos migratorios no sean en realidad un problema, puesto que incluso ltimamente hay una fuerte presin de parte de los pases receptores para evitar que estos se incrementen. No toda migracin constituye un problema para cualquier par de pases que se constituyen como pas de origen o de recepcin de tales flujos. Ello depende de si los flujos migratorios que la componen ponen en riesgo la viabilidad de cualquiera de los dos. Cuando se aborda el estudio de la migracin de trabajadores es necesario evaluar, para ambos pases, si se descuida la capacidad de crecimiento econmico o de desarrollo humano de los mismos en el mediano y largo plazo. En lo relacionado con el problema del crecimiento econmico, preocupa identificar si los flujos migratorios incrementan o restan el stock necesario de mano de obra calificada o no calificada para que un pas pueda sostener su respectiva senda de crecimiento econmico. Si la migracin se concentra en la mano de obra calificada, se considera que existe un problema de fuga de cerebros puesto que se resta importancia a la capacidad de investigacin e innovacin necesarias para impulsar el desarrollo econmico. Si la migracin se concentra en la mano de obra no calificada, por lo general es el pas receptor el que toma las medidas necesarias para evitar problemas econmicos en su respectivo mercado de trabajo no calificado o en el costo de los servicios pblicos. En lo que corresponde al problema del desarrollo humano, se evala si existe la cantidad ptima de recursos humanos que garanticen la calidad y cobertura necesarias del funcionamiento de los servicios de salud y educacin para que la poblacin disfrute de un creciente nivel de bienestar humano. Si se detecta que existe una brecha creciente en los RHUS necesarios, ello puede deberse a un aumento inesperado de la emigracin de estos recursos o a la falta de RHUS formados, lo que prontamente se traduce en un deterioro en la calidad de los servicios de salud ofrecidos. Si este problema llega a extremos insospechados, tanto que pone en riesgo la capacidad de respuesta primaria de atencin mdica, puede llegarse incluso a fomentar la inmigracin de RHUS formados en otros pases. Es en este marco de anlisis que se inscribe el diagnstico y el diseo de polticas que abordan el problema de la migracin de RHUS en los pases del rea andina. De acuerdo con varios diagnsticos, en estos pases, la migracin de los RHUS est comprometiendo la viabilidad de las polticas sanitarias y el consiguiente logro de los
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objetivos en salud (30). Los datos recopilados permiten apreciar que este problema se ha acentuado en los ltimos aos sin conocerse de manera objetiva cul es el impacto econmico que este fenmeno est provocando en los pases andinos. Es por ello que el objetivo del presente trabajo, es el de identificar y generar evidencias que dimensionen el impacto financiero de la migracin de profesionales de la salud en los pases andinos, que sustenten decisiones de polticas regionales y nacionales. Con este valor entre manos ser posible evaluar la pertinencia y eficiencia de programas o polticas pblicas que se orienten a incentivar la no migracin de los RHUS. As mismo, permitir estimar el impacto esperado de estos programas en trminos del ahorro por cada profesional de la salud que es retenido exitosamente por los pases de la regin andina.
Medicin del costo econmico

Para obtener el costo de entrenamiento de un profesional de la salud10 (tanto mdico o enfermera) agregamos los costos anuales de estudios y manutencin hasta completar la etapa ms probable de migracin del joven profesional de la salud, esto es, antes o durante el SERUMS (servicio de salud que realizan los profesionales de la salud, en la comunidad rural y urbana marginal del pas, cuya finalidad es brindar atencin integral de salud a las poblaciones ms vulnerables).
Primer enfoque
El mtodo de los Costos Totales
Para obtener los retornos de los ingresos perdidos por la sociedad cuando un RHUS emigra, multiplicamos el costo total medio de educar un profesional de la salud por un tipo de inters compuesto. La frmula nos da el valor acumulado a futuro, de la inversin realizada por un mdico para desempearse como tal en los t aos que espera trabajar. En trminos algebraicos, el retorno perdido R por la inversin en estudios de medicina o enfermera para un mdico o enfermera i que decida migrar sera:
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Por cierto, hubiera sido aconsejable restar de los flujos de costos, los ingresos provenientes de las remesas enviadas a los pases por los profesionales RHUS. Lamentablemente la informacin disponible no permite identificar el monto correspondiente. Para el caso del Per se estim dicha cifra en un monto de USD 46 millones anuales provenientes de los profesionales RHUS que venan laborando en Italia. Dicha cifra representaba el 2% de las remesas totales (USD 2 282 millones que equivalan al 1,8% del PBI del 2009).
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Ecuacin
Ri = E(1+r)t
Donde E es la suma total de costos de formacin y manutencin. Es decir, es el valor de la inversin inicial que se hace para producir un profesional de la salud. El valor de r es la tasa de inters y t el tiempo esperado que se espera laborar a partir de la fecha ms probable de migracin. En el caso del Per, para el caso de r se ha optado por tomar las tasas internas de rentabilidad calculadas por el economista Gustavo Yamada para el caso de los profesionales tanto para los que han estudiado en una universidad pblica, en una universidad privada y la tasa interna de retorno social, esto es, 14,7%, 12,2% y 12%, respectivamente (35). De acuerdo con este autor, existe evidencia suficiente para anotar que la educacin superior universitaria en el Per ofrece rentabilidades privadas y sociales ms ventajosas que otras alternativas de inversin financiera y econmica disponible en el pas. Ntese as mismo, que la tasa obtenida para los profesionales de una universidad pblica es mayor que los de una universidad privada por el mayor desembolso realizado por estos ltimos para desempearse en la carrera profesional. Finalmente, el valor de t, para el caso de los mdicos, la vida profesional se inicia a partir de los 30 aos aproximadamente y termina a los 65. Esto es t =35 aos. Para el caso de las enfermeras, se inicia casi inmediatamente despus de haber culminado los estudios y haber obtenido la respectiva licencia del colegio profesional, esto es aproximadamente a los 25 aos y se prolonga hasta la edad de jubilacin.
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En suma:
Tabla 1 Definicin de variables para la ecuacin 1

Variable E Descripcin Es la inversin total necesaria para producir un profesional de la salud. Se obtiene sumando los costos incurridos en educar a un mdico o enfermera antes del momento ms probable de migracin. No incluye los costos de educacin bsica (ni primaria, ni secundaria). Es la tasa de rentabilidad neta de la inversin segn la mejor oferta financiera disponible. En el caso del Per, la tasa de rentabilidad social -para el caso de proyectos sociales- se sita alrededor del 12%, mientras que la educacin superior tiene rentabilidades que superan la tasa promedio de inters interbancario. Es el tiempo total de vida laboral que se espera desempee el profesional de la salud en el pas de origen. Empieza desde que el profesional se inserta de manera estable en el mercado de trabajo. En el caso de los mdicos se considera el momento en que culmina su especialidad, mientras que en las enfermeras desde que culminan su SERUMS. En ambos casos termina cuando llegan a la edad oficial de jubilacin.
Luego de obtener el costo financiero total de un RHUS migrante se multiplica este valor por el nmero total de profesionales que han migrado de acuerdo con la data de migraciones de cada pas. Cabe destacar que en este punto la principal limitacin de esta estimacin es que no se puede afirmar con seguridad que todos ellos son los profesionales de medicina que estn laborando en su profesin en el extranjero. An si fuera cierto, probablemente el nmero tenga problemas de subregistro11 debido a que no todos los profesionales de la salud sealan explcitamente cul es la carrera a la que pertenecen cuando migran, lo que implicara que el problema de la prdida financiera sera mucho mayor a la calculada.
Operacionalizacin del mtodo

El mtodo de costos totales supone calcular todos los gastos en los que se incurre para formar un profesional de las carreras de enfermera y medicina. Dado que la formacin educativa empieza en la etapa escolar, esta tambin es considerada dentro del clculo. As, el presente mtodo termina siendo una agregacin de los gastos en la etapa formativa escolar ms los gastos en la etapa universitaria.
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O mejor subreporte, debido a que el problema se debe a que el profesional migrante no menciona su especialidad en todos los casos.
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Costos de la educacin inicial, primaria y secundaria frente a gasto del Estado

Gasto del Estado Moneda nacional Inicial Primaria Secundaria Matriculados
Este monto se divide entre el nmero de alumnos matriculados en escuelas pblicas. Si bien la educacin pblica supone que el Estado asuma el financiamiento de los estudios del menor, existe tambin un gasto por parte de las familias. De esta manera, este es incluido en el clculo del costo por alumno. Para el caso de la educacin privada, el dato se ha hallado por medio de una encuesta de hogares a nivel nacional.
Gasto en educacin bsica Moneda nacional por alumno Educacin inicial Primaria Secundaria
Estudios universitarios
Para hallar el costo total de los estudios universitarios y el porcentaje q u e representa sobre el producto total del pas, se realiza un flujo de caja simple. Para ello, se toman en consideracin tanto los costos en los que se incurre durante la carrera, como los ingresos que se perciben al final de la misma. Asimismo, se incluye en el clculo, el costo de manutencin del estudiante durante esta etapa formativa. Se debe tener en cuenta que la formacin de los mdicos y enfermeras presentan fuertes diferencias, tanto en costos como en duracin. Al igual que en el caso de la educacin bsica, los estudios universitarios tambin pueden estar financiados de forma pblica o de forma particular.
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En el caso de la educacin pblica el costo que asume el Estado se halla a travs del Presupuesto Pblico asignado a Educacin Superior. Dicho monto se ha divido entre el nmero de alumnos matriculados en universidades pblicas en total, ya que para el caso peruano no existe una desagregacin sobre la inversin del Estado para cada carrera en particular.
Clculo de los retornos

Aos de estudio 1 Ingresos (salario mnimo) Costo (matricula) seguros) Otros costos estudios (libros , fotocopias) otros ) Manutencin (canasta bsica percpita, Lima) Saldo 2 3 4 5 6 7
Para el caso de los costos de manutencin e ingresos, se asumen iguales en el caso de educacin pblica o privada, ya que estos ingresos corresponden al sueldo mnimo que se suele pagar en las prcticas preprofesionales que deben realizar los alumnos de las carreras de medicina y enfermera. El costo total (costos de la educacin bsica y universitaria) se considera la inversin para formar a un profesional, ya que gracias a esta inversin el profesional podr generar flujos monetarios en el futuro. Para hallar el valor de estos flujos,se eleva la inversin a una tasa interna de rentabilidad por 35 aos. El monto hallado se multiplica por el total de mdicos y enfermeras migrantes para hallar la prdida generada a raz de su emigracin.
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Segundo enfoque
Mtodo del Valor Presente Neto
Una forma alternativa de abordar el problema del costo financiero de la migracin de los profesionales de la salud es el de calcular el valor actualizado neto de la inversin educativa. Ello incluye: La inversin total en los estudios profesionales. En el caso de los mdicos incluye el costo de titulacin, la realizacin del SERUMS (para el caso del Per), la colegiatura y la especialidad. Los ingresos futuros a recibir hasta su jubilacin y los costos de manutencin. Este mtodo es la mejor manera para evaluar si una inversin cumple su principal objetivo: maximizar la rentabilidad. Ello se logra si es que luego de descontar a los ingresos futuros, los costos futuros a incurrir y la inversin, se obtiene un valor positivo como saldo. Para nuestro propsito se ha asumido que el profesional de la salud (en este caso el mdico) tiene dos escenarios de vida. La primera en la que no se hace responsable de una familia (esposa y dos hijos) y la segunda en la que s lo hace. Se asume tambin, que el mdico incurre en todos los gastos necesarios para cumplir cada una de las etapas de su desenvolvimiento profesional, esto es, titularse, colegiarse, realizar el SERUMS (para el caso del Per) y finalmente la especializacin. Asimismo se ha tomado como tasa de descuento la inflacin de largo plazo establecida en un porcentaje sealado por la autoridad monetaria local (el Banco Central). Por otro lado, los ingresos esperados del profesional implican un reajuste de alrededor del 10,3% por cada ao adicional de estudios de especializacin, y un reajuste trianual del 10% en el total de ingresos (estos son referencias para el Per que se adecan a las situaciones particulares de cada pas).
Operacionalizacin del mtodo

El mtodo del valor presente neto busca traer a valor presente los flujos generados por el profesional una vez acabados los estudios universitarios. Para ello, se asume que el profesional percibe ingresos desde el ao que egresa de la universidad hasta la edad de jubilacin.
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Datos bsicos Tasa de descuento Tasa de mejora de ingresos por ao de estudio adicional Salario mnimo mensual en SERUM Sueldo promedio en especialidad Inversin inicial de especialidad (costo de prospecto + derecho de examen) Matricula anual especialidad Pensin mensual de especialidad Manutencin mensual Mejoras salariales cada tres aos
La tasa de descuento que se usa para traer a valor presente los flujos futuros es la tasa de inflacin de largo plazo. Asimismo, se asume mejoras salariales por cada ao de estudio y una tasa de mejora salarial que corresponde a los aos de experiencia que va ganando el profesional a lo largo de su vida. Para la construccin del flujo de caja se toma en cuenta la inversin del profesional, representada por el monto invertido en educacin, los gastos de manutencin y los ingresos generados por el ejercicio de su profesin. En el presente estudio se asume que, para cada carrera, el profesional sigue un curso de especializacin que se considera como inversin. De esta manera, se calcula por cada ao de vida profesional cul es el saldo. Este valor se descuenta de la tasa de inflacin de largo plazo y segn el nmero de aos.
Escenario sin mejoras salariales (sin familia) Aos Inversin Manutencin post Ingresos Edad Aos trabajo Saldo Valor actualizado 26 27 1 28 2 29 3 30 4 31 5 65 39 Mdico cirujano 2008 Especialidad (3 aos ) 2010 2011 2012 2013 ... 2047
SERUM 2009
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Una vez obtenido el valor presente de estos flujos, se multiplica este valor por total de migrantes en el perodo de tiempo de estudio y se obtiene el porcentaje del PBI que representa.
Valor Presente Neto Mdicos Enfermeras Total Nmero de migrantes VPN total (millones USD) % PBI
Consolidacin de los datos regionales

En la presente seccin se muestran los resultados consolidados a nivel de los pases del rea andina. Al respecto, en atencin al diferente perodo de captacin de la emigracin de los profesionales de la salud (RHUS) se ha procedido a anualizar los datos hallados. Similar procedimiento se ha utilizado para estimar el impacto del costo financiero/ econmico de la salida de dicho capital humano. En dicho sentido, los costos anualizados se han estimado en relacin con el valor de las exportaciones FOB del 2008 y el valor presente neto, tambin anualizado, se ha contrastado con el PBI de dicho ao. De acuerdo con la informacin recabada, se ha estimado que 3 284 profesionales de la salud habran venido emigrando anualmente de nuestra regin (Cuadro adjunto). Considerando a los profesionales en medicina y en enfermera, se encontr en Per el mayor porcentaje de migrantes RHUS de los pases analizados. Dicho pas estara aportando a los flujos migratorios el 44,7%, seguido de Colombia con el 23% y Bolivia con el 16,3%12.
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Al no disponerse de datos de profesionales en enfermera de Ecuador, su cifra pas est subestimada.
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Cuadro 1 RHUS: nmero anualizado de mdicos y enfermeras migrantes

Profesionales migrantes / Pas Mdicos (1) Enfermeras (2) Total RHUS (1)+(2) Participacin sobre el Total Grupo Andino Colombia (a) 565 192 756 23,0% Ecuador (b) 226 n.d 226 6,9% Bolivia (c) 363 172 535 16,3% Venezuela (d) 237 10 247 7,5% Chile (e) 12 40 52 1,6% Per (f) 588 881 1 469 44,7% Total grupo andino 1 991 1 293 3 284 100%
Fuente: Estadstica de migraciones de los pases respectivos. Para el caso de Ecuador, ver Bedoya (FLACSO,2008) y Elena (capje.org: http://www.cajpe.org.pe/gep/index.php?option=com_content&view =article&id=1349:ecuador-hay-interes-en-3500-medicos-inmigrantes&catid=52:migrantes-noticias&Itemid=104) Notas: (a):Corresponde al perodo 2008 - 2010/1er semestre (b): Corresponde al perodo 1995 - 2010/1er semestre (c): Corresponde al perodo 1994-2008 (d): Corresponde al perodo 1994-2008 (e): Corresponde al perodo 2005-2008 (f) : Corresponde al perodo 1994-2008
En el caso de mdicos, Per y Colombia estaran evidenciando el mayor flujo de migrantes, seguidos de Bolivia, Venezuela y Ecuador. En el caso de profesionales en enfermera, las cifras provenientes del Per se destacan sobre el conjunto de los pases analizados, pues estn significando ms de la mitad de los migrantes.
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Grfico 2 Promedio anual de mdicos migrantes por pas (porcentaje respecto del rea andina)
Per 29,5%
Colombia 28,4%
Chile 0,6%
Ecuador 11,3% Bolivia 18,2%
Venezuela 11,9%
Fuente: Estadstica de migraciones de los pases respectivos. Para el caso de Ecuador, ver Bedoya (FLACSO, 2008). Elaboracin propia.
Grfico 3 Promedio anual de enfermeros(as) migrantes por pas (porcentaje respecto del rea andina)
Colombia 14,8% Per 68,1% Bolivia 13,3% Venezuela 0,7% Chile 3,1%
Fuente: Estadstica de migraciones de los pases respectivos. No se considera Ecuador pues no se dispone de datos al respecto. Elaboracin propia.
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Estimacin del impacto financiero sobre las exportaciones

Al respecto se ha procedido a consolidar los costos de formacin profesional de los distintos pases. Uniformizados en dlares, formar mdicos en universidades pblicas cuesta relativamente ms en Venezuela y menos en Bolivia. Para el resto de pases considerados, el costo de formacin por alumno en universidad pblica flucta entre 49,5 mil (Per) y 65,3 mil dlares (Chile), pasando por las sumas de 50,3 (Ecuador) y 54,4 mil dlares (Colombia). Por otro lado, es en Chile donde la familia del egresado en medicina asumi el nivel ms elevado de gastos en su formacin profesional (126,9 mil dlares), estando cerca Ecuador (115 mil dlares). En contraste, para una familia boliviana el sostenimiento de un alumno en universidad privada estudiando medicina le habra demandado 23,2 mil dlares. En el intermedio se encuentran, respectivamente, Per y Colombia con 65 y 84,2 mil. Venezuela no cuenta con universidades privadas que ofrezcan formacin en medicina.
Grfico 4 Medicina: costos de formacin profesional por alumno* (en miles de USD)
132,5 115,0 84,2 54,4 65,3 50,3 18,9 49,5 23,2 n.e. Bolivia Chile Bolivia Venezuela Colombia Ecuador Chile Per Colombia Ecuador Per n.e. 65,0
140 120 100 80 60 40 20 0
126,9
Pblico
Fuente: Datos de pases respectivos.
Privado
* Los costos de formacin profesional se distingue por tipo de universidad, pblica y privada, e incluye gastos de educacin bsica. Elaboracin propia.
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La formacin profesional en enfermera acudiendo a una universidad pblica implica en Venezuela un mayor desembolso comparado con Bolivia, donde el gasto es menor por el mismo concepto. Entre los cuatro pases restantes, en Ecuador se asigna un monto de 37,6 mil dlares por estudiante en enfermera; en Per, 40,1 mil; en Colombia, 43,5; y en Chile, 50,4 mil dlares. El costo de formarse en enfermera optando por una universidad privada es relativamente elevado en Venezuela. En Bolivia, por el contrario, significa el menor gasto respecto del resto de pases. En el intermedio se encuentran Per (39,3 mil dlares), Colombia (44,2), Ecuador (58,5) y Chile (73,9).
Grfico 5 Enfermera: costos de formacin profesional por alumno* (en miles de USD)
122,3 102,3 73,9 43,5 50,4 37,6 17,4 58,5 40,1 44,2 19,3 39,3
140 120 100 80 60 40 20 0 Colombia Ecuador
Bolivia
Bolivia
Venezuela
Ecuador
Pblico
Privado
*: Los costos de formacin profesional se distingue por tipo de universidad (pblica y privada), incluye gastos de educacin bsica. Elaboracin propia
Venezuela
Chile
Colombia
Chile
Per
Per
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Cuadro 2 RHUS: costos de formacin profesional por alumno* (en USD)
Ecuador Privado n,e 65 262,2 Pblico Privado Pblico Privado Pblico Privado Pblico Privado Bolivia Venezuela Chile Per Total rea Andina Pblico Privado 126 916 49 536,7 65 009,1 370 959,1 414 348,7 23,1% 5,3% 5,7% 37,3% 13,6% 17,0% 26,7% 13,1% 13,9% 100% 100%
Profesin / Pas Andino
Colombia
Pblico
Privado
Pblico
Medicina (1)
54 431,6 84 202,7 50 340,1 114 993,9 18 921,3 23 226,6 132 467,1
Enfermera (2)
43 476,5 44 226,4 37 568,6 58 475,5 17 435,5 19 270,5 122 313,8 102 259,0 50 379,5 73 899,9 40 076,4 39 326,4 311 250,4 337 457,8
Total RHUS (1) + (2)
97 908,1 128 429,2 87 908,7 173 469,3 36 356,9 42 497,1 254 780,9 102 259,0 115 641,7 200 816,3 89 613,1 104 335,5 682 209,5 751 806,5
Participacin sobre el Total rea Andina
14,4%
17,1%
12,9%
*: Los costos de formacin profesional se distinguen por tipo de universidad (pblica y privada) e incluyen gastos de educacin bsica.
n.e: El dato no existe dado que en Venezuela no se han creado facultades de medicina en universidades privadas.
En la siguiente tabla se evidencian las distintas tasas de retorno de la formacin profesional. Dicha variable es clave ya que es el rendimiento anual esperado del capital humano invertido en la formacin profesional en salud. En Colombia se ha estimado la misma tasa que en Per. En el caso de Ecuador, al no contarse con la informacin correspondiente, en los clculos se ha incorporado la misma tasa de Per y Colombia.
Cuadro 3 RHUS: tasas de retorno de la formacin profesional por tipo de universidad

Pas andino Medicina Colombia Ecuador Bolivia Venezuela Chile Per
Pblica Privada Pblica Privada Pblica Privada Pblica Privada Pblica Privada Pblica Privada 14,70% 12,20% 14,70% 12,20% 6,00% 6,00% 14,70% 12,20% 22,18% 22,18% 14,70% 12,20%
Enfermera 14,70% 12,20% 14,70% 12,20% 6,00% 6,00% 14,70% 12,20% 25,68% 25,68% 14,70% 12,20%
Fuente: para Bolivia, las tasas fueron obtenidas de investigacin de Scalante (2003) y Ministerio de Hacienda, Resolucin No. 684, 2002. Por otro lado, salvo Chile, las tasas son obtenidas de una investigacin de Yamada, 2008.
En el siguiente cuadro se resume el costo acumulado del flujo migratorio de profesionales RHUS, de acuerdo con la metodologa empleada. Costo acumulado= RRHUS * Nmero de profesionales RHUS migrantesperiodo correspondiente a cada pas
El costo estimado est en funcin de los retornos de la profesin y la cantidad de emigrantes. La formacin profesional, costeada desde la formacin bsica hasta el trmino de la formacin acadmica (incluyendo manutencin), se asume como el costo del capital humano. Ello, afectado por una determinada tasa de rendimiento (tasa de retorno del cuadro anterior) y la vida laboral estimada, da como resultado el costo acumulado de dicho capital.
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Cuadro 4 RHUS: costo acumulado por emigracin (en millones de USD)
Ecuador Pblico Privado Pblico 972,4 41 076,6 17 819,9 3 571,1 6 853,3 53 138,7 32 246,9 129 334,0 381,6 772,8 465,4 24 486,2 35 563,1 64 334,7 29 192,5 92 470,1 Bolivia Venezuela Chile Per Total Grupo Andino Privado 87 194,5 66 793,3 n.d n.d 345,3 9,7% 14,7% 0,5% 0,9% 18,9% 11,9% 12,6% 27,5% 53,0% 39,9% 100% 100%
Pas andino
Colombia
Pblico Privado Pblico Privado Pblico Privado Pblico Privado Pblico Privado
Medicina (1)
9 341,3 6 682,1 21 414,2 22 620,0 792,2
Enfermera (2)
2 531,1 1 190,6
Total RHUS (1)+(2)
11 872,4 7 872,7 21 414,2 22 620,0 1 137,4 1 354,0 41 849,4 18 285,3 28 057,3 42 416,4 117 473,4 61 439,4 221 804,1 153 987,8
Participacin sobre el 5,4% Total Grupo Andino
5,1%
Fuente: Estadstica de los pases respectivos.
Nota: El costo acumulado se calcula multiplicando por el nmero de mdicos o enfermeras migrantes, el costo por mdico o enfermera proyectado, el cual depende de la tasa de retorno, el tiempo de vida laboral y el o costo en la formacin profesional.
n.d.: sin dato
En atencin a que no se dispone de un dato similar, en trminos de horizonte temporal, de los flujos migratorios se procedi a anualizar las cifras de cada pas. Ello dio como resultado que la emigracin de profesionales RHUS estara siendo una cifra cercana que oscilara entre USD 23 842 millones y los USD 20 618 millones. Ello est en funcin a la participacin relativa de profesionales formados en Universidad pblicas o privadas (ver cuadro adjunto).
Cuadro 5 RHUS: costo anualizado de emigracin (millones de USD y porcentaje respecto del grupo andino)
Ecuador Privado 1 713,3 8 890,8 3 542,6 2 149,8 12 344,7 Pblico Privado Pblico Bolivia Venezuela Chile Per Total Grupo Andino Privado 9 248,1
Pas andino
Colombia
Pblico Privado Pblico Privado Pblico Privado Pblico Privado Pblico 52,8 23,0 75,8 0,3% 0,4% 11,7% 5,9% 29,4% 51,4% 32,8% 90,3 25,4 51,5 31,0 6 121,6 64,8 2 738,4 1 188,0 892,8 n.d n.d
Medicina (1)
3 736,5 2 672,8 1 381,6 1 459,4
Enfermera (2)
1 012,4
476,2
4 289,0 1 946,2 11 497,5 11 369,7
Total RHUS anualizado 4 748,9 3 149,1 1 381,6 1 459,4 (1)+(2) 5,8% 7,1%
2 790,0 1 219,0 7 014,3 10 604,1 7 831,6 4 096,0 23 842,2 20 617,8 19,9% 100% 100%
Total RHUS anualizado 19,9% (1)+(2), en %
15,3%
Fuente: Estadstica de pases respectivos.
Elaboracin: Propia.
n.d.: sin dato
En trminos de participacin relativa, el Per aparece con la participacin mayor entre los pases referidos. En el caso de Chile, las tasas de retorno que son bastante superiores a las de la regin, influyen en el acumulado de los costos. Cuando se anualiza el flujo, en el caso de los RHUS formados en universidad pblica que emigraron, puede notarse una similitud con el caso de Per.
Lo que sucede es que mientras Chile registra en promedio una salida de mdicos y enfermeras que asciende a 52, Per registra una emigracin que en cantidad es 28 veces la de Chile. Pero siendo el retorno () en Chile 12 veces el del Per en el caso de los mdicos y 31 veces en el caso de las enfermeras, el costo anualizado entre ambos pases se aproxima, mantenindose ligeramente mayor en Per por su mayor salida de profesionales, mientras que en Chile su costo est cercano en buena medida debido al elevado retorno del RHUS.
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Ecuador Privado 1 713,3 8 890,8 4 289,0 1 946,2 3 542,6 2 149,8 12 344,7 11 497,5 23 842,2 Pblico Privado Pblico 52,8 23,0 75,8 6 952,7 97 300,0 69 084,7 30 425,3 90,3 2 790,0 1 219,0 7 014,3 10 604,1 7 831,6 4 096,0 25,4 51,5 31,0 6 121,6 64,8 2 738,4 1 188,0 892,8 Bolivia Venezuela Chile Per Total Grupo Andino Privado 9 248,1 11 369,7 20 617,8 261 683,6 n.d n.d 20 295,5 6,8% 7,2% 1,1% 1,3% 2,9% 1,3% 10,2% 15,3% 25,7% 13,5% 9,1% 7,9%
Cuadro 6 RHUS: costo anualizado de emigracin (millones de USD) y comparacin con nivel de exportaciones (millones de USD FOB, 2008)
Pas andino
Colombia
Pblico Privado Pblico Privado Pblico Privado Pblico Privado Pblico
Medicina (1)
3 736,5 2 672,8 1 381,6 1 459,4
Enfermera (2)
1 012,4
476,2
Total RHUS anualizado (1)+(2)
4 748,9 3 149,1 1 381,6 1 459,4
Exportaciones (FOB)
37 625,4
Costo anualizado de emigracin (como % 12,6% sobre exportaciones del pas)
8,4%
Fuente: Estadstica de pases respectivos y Comercio Exterior-CEPAL, 2008.
n.d.: sin dato
Cuando se asume que los migrantes profesionales en salud se formaron en universidades pblicas, su costo est representando en trminos del valor de exportaciones de sus respectivos pases (2008) una proporcin que puede fluctuar entre 1,1% (Bolivia) y 25,7% (Per), pasando por 2,9% (Venezuela), 6,8% (Ecuador), 10,2% (Chile) y 12,6% (Colombia). El peso relativo depender del nivel de exportaciones FOB y de la magnitud del costo anualizado de emigracin del RHUS.
De otro lado, si se asume que los profesionales RHUS han sido formados en universidades privadas, el promedio anualizado de migrantes mdicos y enfermeros de cada pas implica un costo en trminos del valor de exportaciones FOB 2008 de 15,3% (Chile), 13,3% (Per), 8,4% (Colombia), Ecuador (7,2%) y 1,3% (Bolivia y Venezuela).
Grfico 6 RHUS: costo anualizado de emigracin por pas (porcentaje del nivel de exportaciones FOB, 2008)
30% 25,7% 25% 20% 15,3% 13,5% 15% 12,6% 10,2% 8,4% 6,8% 7,2% 10% 2,9% 5% 1,1% 1,3% 1,3% 0% Bolivia Chile Venezuela Ecuador Venezuela Bolivia Per Colombia Colombia Ecuador Chile Per
Pblico
Fuente: Estadstica de pases respectivos y Comercio Exterior-CEPAL, 2008. Elaboracin propia.
Privado
A nivel del rea Andina, la emigracin de mdicos y enfermeras desde los pases considerados conlleva en promedio un costo que puede expresarse como el 9,1% de las exportaciones totales del rea, si es que dicho flujo migratorio se educ en universidades pblicas; y como el 7,9% si es que se form en universidades privadas en sus respectivos pases.
Grfico 7 RHUS: costo anualizado de emigracin del rea andina (porcentaje del total de exportaciones del rea andina FOB, 2008)
10% 8% 6% 4% 2% 0% 9,1% 7,9%
Pblico
Privado
Fuente: Estadstica de pases respectivos y Comercio Exterior-CEPAL, 2008. Elaboracin propia.
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Sin aumento
Con aumento
Sin aumento
Con aumento
Sin aumento
Con aumento
Sin aumento
Con aumento
Sin aumento
Con aumento
Sin aumento
Con aumento
Sin aumento 364,0 0,04% Sin aumento 64,58 0,01% 428,6
VPN total 0,03% Sin aumento Con aumento Sin aumento Con aumento Sin aumento Con aumento Sin aumento Con aumento Sin aumento 0,19% 0,38% 0,93% 0,07% 0,08% 0,00% 0,01% 0,06% 0,24%
3,8
95,6
16,2
101,6
62,7
154,9
203,5
258,4
6,0
14,4
71,7
307,0
VPN total (% PBI corriente 2008)
0,00%
0,04%
Sin aumento
Con aumento
Con aumento
VPN total n,d* 16,2 0,03% 0,00% 0,01% 0,01% 0,02% 0,19% 0,43% 1,02% 0,07% 0,02% 101,6 70,9 170,8 203,9 258,9 0,08% 0,03% n,d* 0,05% 0,10% 0,00% 0,00% 0,01% 16,0 0,01% 0,00%
-4,55
7,24
n,d*
n,d*
8,14
15,94
0,35
0,50
10,03
15,92 0,01% 30,4 0,02% 0,00%
50,61 0,04% 122,3 0,10% 0,01%
157,69 0,12% 464,7 0,36% 0,05%
VPN total (% PBI corriente 2008)
0,00%
0,00%
VPN Total RHUS
-0,8
102,8
VPN Total RHUS (% PBI corriente 2008 del pas)
0,00%
0,04%
0,05%
VPN Total RHUS (% PBI Total Grupo Andino 2008)
0,00%
0,01%
*Calculado sobre la base del promedio de migrantes por ao en el perodo correspondiente a cada pas.
n.d.: sin dato
Con aumento 197,29 0,02% 1 129,2 0,12%
Escenarios de mejora salarial enfermeras
Con aumento 931,9 0,10%
114
Ecuador Bolivia Venezuela Chile Per Total Grupo Andino
Cuadro 7 RHUS: Valor Presente Neto* (en millones de USD) y comparacin con el PBI corriente (en millones de USD, 2008)
Pas Andino
Colombia
Escenarios de mejora salarial mdicos
Bajo el supuesto que los ingresos del trabajo tienen incrementos salariales peridicos durante el transcurso de su vida laboral estimado en 35 aos la emigracin de tales RHUS significara un costo para cada pas que podra expresarse como el Valor Presente Neto (VPN) que se deja de percibir en trminos del PBI (porcentaje de este indicador). Siendo as, puede notarse que el mayor VPN anualizado se registra en Per y el menor en Chile. En orden ascendente est el VPN de Ecuador, Colombia, Bolivia y Venezuela. Debido a los niveles distintos de produccin nacional, resulta que el VPN anualizado de Bolivia representa el 1,02% de su PBI. Una proporcin relativamente alta si se la compara con los dems pases andinos: en Chile el VPN anualizado es 0,02% del PBI; en Colombia, 0,04%; en Venezuela, 0,08%; en Ecuador, 0,19%; y en Per, 0,36%.
Grfico 8 VPN total anualizado y su participacin en el PBI, 2008 por pas andino (en un contexto de incrementos salariales)
VPN total anualizado (Millones USD) VPN total anualizado (% del PBI 2008) 1,20% 1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00%
500 464,7 1,02% 450 400 350 300 258,9 250 200 170,8 0,36% 150 101,6 102,8 0,19% 100 0,08% 30,4 50 0,04% 0,02% 0 Colombia Ecuador Bolivia Venezuela Chile Per
Fuente: Datos de pases respectivos. *Calculado sobre la base del promedio de migrantes por ao en el perodo correspondiente a cada pas. Elaboracin propia
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Conclusiones
1. La formacin en recursos de profesionales mdicos se encuentra, localmente, con limitadas condiciones e incentivos para el ejercicio profesional. Ello incrementa la emigracin de estos profesionales buscando, particularmente, mejorar su nivel de ingresos y desarrollar una carrera profesional que complemente la formacin y capacitacin con mayor predictibilidad. 2. La oferta laboral disponible en el exterior est mayormente orientada para la atencin primaria de la salud, otorgndose para ello facilidades para su captacin; contrariamente, la formacin acadmica de los profesionales que emigran est fuertemente dirigida a la atencin especializada hospitalaria (segundo y tercer nivel de atencin). 3. El flujo migratorio de recursos humanos en salud, principalmente de mdicos y enfermeras va a continuar en el mediano plazo, tanto por la persistencia de condiciones internas como externas, inclusive superados los efectos de la crisis internacional con tendencia a aumentar en los prximos aos por la creciente demanda de estos recursos en los pases desarrollados en razn de los cambios en su demografa y en la forma como est configurada su demanda de servicios de salud. 4. Se observa un mayor flujo migratorio de personal de salud, (mdicos, enfermeras) hacia Italia y Espaa, lo que estara dado por las facilidades de trmites migratorios al amparo de Convenio Andrs Bello, el idioma y tambin podra influir el acercamiento cultural entre ambas naciones. 5. Las dificultades para conseguir informacin de los flujos migratorios se ha hecho evidente, en todos los casos. En su mayora, se ha tenido como fuente los registros de migraciones, lo cual no es lo ms adecuado, pero es la nica fuente oficial, por el momento. 6. De acuerdo con la informacin recabada, se ha estimado que 3 284 profesionales de la salud habran venido emigrando anualmente de nuestra regin. Considerando a los profesionales en medicina y en enfermera, se ha encontrado que el Per estara aportando a los flujos migratorios el 44,7%, seguido de Colombia con el 23% y Bolivia con el 16,3%. 7. Uniformizados en dlares se ha identificado que la formacin de mdicos en universidades pblicas cuesta relativamente ms en Venezuela y menos en Bolivia. En los otros pases dicho costo por alumno en universidad pblica flucta entre 49,5 (Per) y 65,3 mil dlares (Chile), pasando por las sumas de 50,3 (Ecuador) y 54,4 mil dlares (Colombia).
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8. Por otro lado, es en Chile donde la familia del egresado en medicina habra asumido un mayor costo de formacin. As la universidad privada habra demandado un costo de 126,9 mil dlares, siguindole Ecuador con 115 mil dlares. En el caso opuesto se encuentra Bolivia, donde el costo habra significado 23,2 mil dlares. 9. Por su parte en el caso del costo de la formacin profesional en enfermera, se obtuvo lo siguiente. En Venezuela13, acudir a una universidad pblica implicara una mayor erogacin comparada con Bolivia, donde el gasto es menor. Entre los cuatro pases restantes, en Ecuador se asigna un monto de 37,6 mil dlares por estudiante en enfermera; en Per, 40,1 mil; en Colombia, 43,5; y en Chile, 50,4 mil dlares. 10. Al igual que en el caso anterior, el costo de formarse en enfermera en una universidad privada es relativamente elevado en Venezuela. En Bolivia, por el contrario, significa el menor gasto respecto del resto de pases. En el intermedio se encuentran Per (39,3 mil dlares), Colombia (44,2), Ecuador (58,5) y Chile (73,9). 11. El capital humano de profesionales RHUS formado en la regin tiene una valorizacin muy significativa. Dependiendo de si la formacin ha descansado ms en la universidad pblica o privada, el costo anualizado de dicho capital humano aparece valorizado en una cifra que va entre USD 23 842 millones y los USD 20 618 millones para los pases de la regin. 12. Al asumir que los migrantes profesionales en salud se formaron en universidades pblicas, se encuentra que su costo en trminos del valor de exportaciones de sus respectivos pases (2008) puede fluctuar entre 1,1% (Bolivia) y 25,7% (Per), pasando por 2,9% (Venezuela), 6,8% (Ecuador), 10,2% (Chile) y 12,6% (Colombia). El peso relativo, en cada caso, depender del nivel de exportaciones FOB y de la magnitud del costo anualizado de emigracin del RHUS. Para el conjunto de los pases el costo ascendera a un 9,1% del total de sus exportaciones del 2008. 13. De otro lado, si se asume que los profesionales RHUS han sido formados en universidades privadas, el promedio anualizado de migrantes mdicos y enfermeros de cada pas implica un costo en trminos del valor de exportaciones FOB 2008 de 15,3% (Chile), 13,3% (Per), 8,4% (Colombia), Ecuador (7,2%) y 1,3%
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Habra que considerar el factor tipo de cambio. En tanto el valor oficial difiere del registrado en el mercado libre la conversin de Bolvares fuertes a dlares registra una complejidad de medicin.
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(Bolivia y Venezuela). Para el conjunto de los pases el costo estara significando un 7,9% del total de sus exportaciones. 14. Bajo el supuesto que los ingresos del trabajo tienen incrementos salariales peridicos, la emigracin de tales RHUS significara un costo para cada pas que podra expresarse como el Valor Presente Neto (VPN) que se deja de percibir en trminos del PBI (porcentaje de este indicador). 15. Siendo as, puede notarse que el mayor VPN anualizado se registra en Per y el menor en Chile. En orden ascendente est el VPN de Ecuador, Colombia, Bolivia y Venezuela. Debido a los niveles distintos de produccin nacional, resulta que el VPN anualizado de Bolivia representa el 1,02% de su PBI. Una proporcin relativamente alta si se la compara con los dems pases andinos: en Chile el VPN anualizado es 0,02% del PBI; en Colombia, 0,04%; en Venezuela, 0,08%; en Ecuador, 0,19%; y en Per, 0,36%. 16. En general los costos para la regin son importantes, repercuten en la calidad de la oferta local y afectan el desarrollo humano y bienestar de los ciudadanos. Por otro lado, la globalizacin, los cambios en la demografa de los pases receptores y los diferenciales de ingresos relativos entre los pases generan incentivos para que contine la emigracin. Frente a dicha constatacin la poltica local debiera enfocarse en analizar y disear un esquema de incentivos que compita con lo ofertado por los pases de destino. Ello supone, entre otras acciones, determinar el costo de retener dichos profesionales. El estimado de la retencin puede identificar, a su vez, un portafolio de opciones, que puede adaptarse en funcin a la particularidad del pas.
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Reconocimiento de equivalencia acadmica de ttulos y su convalidacin para el ejercicio profesional
Orgenes e instrumentacin inicial Antecedentes Tratados, Convenios y Acuerdos Multinacionales
Reconocimiento de Equivalencia Acadmica de Ttulos y su Convalidacin para el Ejercicio Profesional
Motivaciones Evolucin y situacin actual Actores Normas y trmites Denominaciones
Conclusiones
Recomendaciones
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Introduccin
En la concepcin y diseo del estudio de Migracin Calificada en Salud, se reconoci la necesidad de revisar los procesos de homologacin de ttulos profesionales y establecer, si hubiere, relaciones con los fenmenos migratorios del personal de salud en la Subregin Andina. Dentro de similar orientacin, se plante la conveniencia de propiciar y apoyar la generacin de informacin que pudiera contribuir a aclarar y orientar posibles lneas de accin respecto a los propsitos de integracin andina, planteada y estimulada, en el entorno poltico e institucional de la Comunidad Andina de Naciones, por los organismos, nacionales e internacionales que actan en ese campo. Consistente con lo anterior, se acord realizar en los pases andinos, una revisin de los conjuntos normativos relacionados con los siguientes cuatro aspectos: Procesos de reconocimiento de equivalencia acadmica de los ttulos profesionales, obtenidos en otros pases, en medicina y en enfermera. Procesos para la convalidacin (o revalidacin) de estos ttulos, para la autorizacin del ejercicio de las profesiones correspondientes. Normas adoptadas para expedicin de ttulos de educacin superior, con particular referencia a las reas relacionadas con salud. Normas que reglamentan el desarrollo general de la educacin superior en los pases de la subregin. La informacin referente a los dos primeros aspectos, apoyaran los anlisis relacionados con la migracin propiamente dicha, y los dos ltimos contribuiran a la exploracin de posibles lneas de accin en mbitos del sector educativo, en funcin de los procesos de integracin subregional andina. Con base en el diseo e implementacin de un enfoque metodolgico comn (36), que utiliz los mismos parmetros de anlisis en los seis pases de la subregin (Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Per y Venezuela), se efectu la recopilacin y resea de los cuatro conjuntos normativos indicados. La informacin obtenida en ese ejercicio, junto con la revisin bibliogrfica fueron incorporadas en un documento, del cual se presenta aqu una sntesis, que busca destacar, tanto hallazgos de las revisiones normativas en los escenarios nacionales que muestran la situacin actual de los procesos correspondientes, como consideraciones
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respecto a algunas lneas de accin futura, en la perspectiva de una posible integracin subregional andina en este campo.
Antecedentes en el reconocimiento de ttulos

Orgenes e instrumentacin inicial
En la Subregin Andina, el reconocimiento de ttulos profesionales, en general, ha evolucionado en varias etapas. El examen histrico del tema muestra que hasta mediados del siglo pasado, casi como expresin de una tradicin diplomtica de etiqueta bilateral, lo usual fue establecer entre los pases convenios de intercambio y reconocimiento mutuo de ttulos, expedidos por sus instituciones educativas y avalados y refrendados por los respectivos ministerios de educacin y cancilleras o ministerios de relaciones exteriores. Ese tipo de convenios, usualmente bilaterales aunque en algunos casos, fueron suscritos por ms de dos pases, incluida Espaa, se centraban, fundamentalmente, en aspectos educativos y para su formalizacin requeran la ratificacin o aprobacin de los parlamentos nacionales correspondientes. En el rea de salud, la concentracin de estos convenios, casi exclusiva, en el mutuo reconocimiento acadmico de los ttulos profesionales, parecera indicar que en los movimientos interpases de los profesionales, en esos perodos iniciales, primaron consideraciones de apertura y bsqueda de espacios y oportunidades educativas, en tanto que los desplazamientos laborales no fueron, para el personal de salud, circunstancias de frecuente ocurrencia.
Tratados, convenios y acuerdos multilaterales

La anterior situacin, sin embargo, empez a cambiar, a medida que los pases, en la bsqueda de mecanismos conjuntos orientados al logro de mejores condiciones para su desarrollo econmico y social, impulsaron movimientos de integracin en varios campos de la actividad econmica, con proyecciones ms amplias de lo educativo y lo cultural. Dentro de esa orientacin, se mantuvieron vigentes los temas educativos, pero, en grados variables, comenzaron a ser consideradas regulaciones y normas de inters colectivo para acciones compartidas en el campo de la salud pblica.
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En el marco del Pacto de Cartagena, que dio origen al Grupo Andino, hoy Comunidad Andina de Naciones - CAN14, se inici una etapa de acuerdos para acciones subregionales conjuntas, en salud y educacin, con nuevas proyecciones en mbitos e instancias operativas relevantes, en relacin con el tema del reconocimiento u homologacin de ttulos. Al respecto se debe destacar la Resolucin REMSAA 1.1, que cre el Convenio Hiplito Unanue (2), para acciones conjuntas en salud; con miras a la posible complementacin ante las necesidades de formacin y capacitacin del personal de salud en los pases del rea Andina, y as mismo Establecer un sistema de intercambio de personal de salud, de acuerdo con las posibilidades de cada pas y propiciar becas en aspectos que sean de inters para los pases del rea Andina. En una instancia similar, el Convenio Andrs Bello15 de Integracin Educativa, Cientfica, Tecnolgica y Cultural, suscrito el 31 de enero de 1970 y luego sustituido por un nuevo Convenio firmado en Madrid, Espaa, en noviembre 27 de 199016, estableci, (artculo 4) el reconocimiento por los Estados Miembros, de estudios primarios y de educacin media o secundaria, y (artculo 5) aceptacin de diplomas, grados o ttulos, que acrediten estudios acadmicos y profesionales, expedidos por instituciones de educacin superior de cada uno de los pases, a los solos efectos del ingreso a estudios de posgrado (especializacin, magster y doctorado), en relacin con lo cual especific que: Estos ltimos no implicarn derecho al ejercicio profesional en el pas donde se realicen. En el marco de estos acuerdos, en Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Espaa, Panam, Per y Venezuela, pases signatarios del Convenio Andrs Bello (Nueva versin,1990), el reconocimiento de ttulos profesionales expedidos por instituciones de educacin superior en cualquiera de ellos, incluido el campo de las profesiones del rea de la salud, ha sido automtico, para efectos del ingreso de estudios de posgrado, o sea para propsitos educativos de desarrollo profesional del interesado. Estas definiciones, sin embargo, no incluyeron acuerdos para efectos de ejercicio profesional en el pas donde se realicen estudios de postgrado. Esta diferenciacin, explcita ahora en el contexto subregional, reafirma decisiones que al respecto
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Organismo Andino de Integracin Econmica, Social y Cultural, del cual forman parte Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela y Chile como pas asociado. Organismo de Integracin Educativa, Cientfica, Tecnolgica y Cultural, suscrito para una nueva etapa de actividades en Madrid, Espaa, en noviembre de 1990. XV Reunin de Ministros de Educacin; Resolucin No. 05/90 Por la cual se aprueba el texto del Tratado de la Organizacin del Convenio Andrs Bello; En Madrid, Espaa a 27 de noviembre de 1990. Pases signatarios fueron Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Espaa, Panam, Per y Venezuela.
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ya haban sido contempladas en otros instrumentos que protocolizan acuerdos pertinentes de carcter colectivo y convenios bilaterales. En la misma lnea de estos convenios, se gestaron otros tratados interpases, que superan los lmites de la subregin andina, pero en los cuales participan algunos pases andinos. Este es el caso de tratados en relacin con MERCOSUR, el Grupo de los Tres, UNASUR, Convenios con pases de Amrica Central, etc., en los cuales se incluyen referencias al reconocimiento de ttulos acadmicos, pero siempre manteniendo esas disposiciones en el sector educativo y fuera de la esfera del ejercicio profesional. En materia de acuerdos colectivos, el instrumento ms ambicioso, encontrado en esta revisin, es el Convenio Regional de Convalidacin de Estudios, Ttulos y Diplomas de Educacin Superior en Amrica Latina y El Caribe, COREDIAL17, formulado en el rea de accin de rganos competentes de la Organizacin de las Naciones Unidas, para la educacin, la ciencia y la cultura. Este convenio establecido en Mxico en julio de 1974 por representantes de 24 pases de la Regin (Surinam adhiri en 1982), para tratar de integrar los criterios que cada pas tiene en materia de utilizacin de recursos humanos, plante entre sus objetivos, el Promover la cooperacin interregional en lo referente al reconocimiento de estudios y ttulos y Crear los rganos nacionales y regionales necesarios para facilitar la rpida y efectiva aplicacin de los acuerdos establecidos en el convenio18. El COREDIAL, al parecer vigente, aunque por cambios de contexto puede haber perdido aplicabilidad y espacios operativos estableci disposiciones de inters, entre las cuales cabe destacar la siguiente definicin: Se entiende por reconocimiento de ttulo o grado extranjero, su aceptacin por las autoridades competentes de un estado contratante y el otorgamiento a los titulares de dichos diplomas, ttulos o grados, de derechos concedidos a quienes posean similar diploma, ttulo o grado nacional. Estos derechos se refieren a la continuacin de estudios y al ejercicio de una profesin. En esa lnea, el Convenio establece el reconocimiento para iniciar, o continuar, estudios de nivel superior, lo que permitir, al interesado, tener acceso a las instituciones de educacin superior del Estado que le otorguen, en las mismas condiciones aplicables a los titulares de diplomas, ttulos o grados nacionales.
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Los pases contratantes fueron: Argentina, Barbados, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, El Salador, Guatemala, Guyana, Hait, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicaragua , Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Trinidad y Tobago, Uruguay, Venezuela y Surinam (1982). Convenio Regional de Convalidacin de Estudios, Ttulos y Diplomas de Educacin Superior en Amrica Latinan y el Caribe, hecho en Mxico, en la Ciudad de Mxico, el 19 de julio de 1974 y publicado en el Diario Oficial de la Federacin el martes 29 de julio de 1975.
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No obstante, aclara que: Tal reconocimiento no tiene por efecto dispensar al titular del diploma, ttulo o grado extranjero, de la obligacin de satisfacer las dems condiciones que, para el ejercicio de la profesin de que se trata, exijan las normas jurdicas nacionales y las autoridades gubernamentales o profesionales competentes. La revisin de estos acuerdos indica que, desde estos procesos, se visualizaban y se planteaban horizontes ms amplios, sustentados en explcitas aspiraciones de integracin regional. Es evidente, sin embargo, que para tal propsito se apreciaba y existe hoy todava, un largo camino por recorrer.
Evolucin de los convenios en el contexto de la globalizacin

En la etapa ms reciente, la influencia de corrientes mundiales del pensamiento econmico y poltico, ha inducido en los pases de la subregin, al igual que en otras latitudes, cambios en los modelos de desarrollo social y econmico, que a su vez han generado reformas en los sectores sociales, en particular en los sistemas de educacin y salud. Estos fenmenos polticos y sociales, que llevan consigo grados variables de autonoma de las instituciones educativas a lo largo de la dcada actual, han dado lugar al surgimiento de nuevas expresiones y formas de interrelacin de las instituciones educativas, de los diferentes pases, estimuladas por las manifestaciones y los retos de la globalizacin. As, la introduccin de innovaciones tecnolgicas en especial en los campos de la informtica y la comunicacin, han contribuido a generar y sustentar, en el marco de esas nuevas formas de interaccin institucional, modalidades diferentes en el desarrollo de opciones y ofertas educativas, tanto presencial como a distancia. Se marca una clara tendencia de internacionalizacin de las universidades y de establecimiento de nuevos tipos de institucionalidad, que se expresan en acuerdos y franquicias para el desarrollo de programas de educacin superior, incluidos los programas de doble titulacin: la codiplomatura; la creacin de redes de instituciones y de programas; la acreditacin, por organismos externos al pas de origen, de las entidades y diversas modalidades de convenios de cooperacin para el desarrollo conjunto, de actividades en educacin no formal e inclusive educacin formal titulada (37). Estos programas, que consideran la expedicin de ttulos conjuntos o el reconocimiento de equivalencia de ttulos otorgados por universidades pares, invocan sustentacin, en la dinmica que la globalizacin exige, de la educacin superior y
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estaran encaminados al mejoramiento, desarrollo y promocin de los programas acadmicos ofrecidos y de sus actores, especficamente, de docentes y estudiantes. Como fenmenos concomitantes, se observa entonces, el surgimiento, en los mbitos nacionales, de las ofertas educativas de instituciones extranjeras y la vinculacin de la internacionalizacin de la educacin superior, al conjunto de temas considerados en el marco de los Tratados de Libre Comercio (37). En el campo de la acreditacin institucional se encuentran igualmente movimientos importantes hacia la formalizacin de mecanismos internacionales compartidos, para la certificacin y acreditacin de estndares de calidad, los cuales estaran trazando el surgir de una clara tendencia hacia el otorgamiento conjunto de ttulos acadmicos y el establecimiento, desde esa perspectiva acadmica, de convenios interinstitucionales de reconocimiento de ttulos, que hacia el futuro, presumiblemente con ventajas prcticas, reemplazarn o complementarn los acuerdos interpases. Estas tendencias, por otra parte, evidencian la presencia de nuevos actores en estos procesos de reconocimiento de ttulos, cuyos intereses, influencias e implicaciones habrn de ser consideradas con la debida atencin. La revisin efectuada en este estudio, muestra que hasta el momento, estos movimientos son ms visibles en los campos de las ingenieras y las ciencias de la economa y la administracin, pero obviamente se estn ampliando a otras reas del conocimiento, incluidas las de ciencias de la salud. Desde una perspectiva general, pero en alguna forma relacionado con el tema de reconocimiento de ttulos, es evidente que estas iniciativas, que implican cambios significativos en un sector de tanta trascendencia para los pases como es la educacin, habrn de ser cuidadosamente analizadas, para precisar sus implicaciones en la pertinencia y la calidad de los procesos educativos y en las responsabilidades del Estado en velar por la equidad en el acceso a la educacin para todos los segmentos de la poblacin.
Situacin actual de los procesos de reconocimiento de ttulos

La revisin documental de las situaciones nacionales mostr que, en mayor o menor grado, en los pases de la Subregin Andina, en estos procesos, tienen inters los siguientes aspectos: a) Las motivaciones que dan origen a estas actividades. b) Los actores institucionales que intervienen en esos procesos. c) Las normas que los
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regulan. y d) Las diferentes denominaciones y terminologas utilizadas, en los distintos pases, para acciones y actividades similares o comunes.
Motivaciones
En este aspecto se encontr en el rea de salud, en los pases andinos, que las motivaciones que originan las solicitudes de reconocimiento de ttulos profesionales, son de orden personal o de naturaleza e inters colectivo. Las primeras, aunque pueden ser muy variadas, bsicamente responden a requerimientos relacionados con intereses educativos, para continuar estudios usualmente de posgrado en un pas distinto al de nacionalidad del interesado, o se generan en un inters de carcter laboral, para obtener la autorizacin de ejercicio de la profesin en un pas distinto al de su nacionalidad, o en su propio pas, con base en un ttulo obtenido en un pas extranjero. En el pasado, es posible que hayan prevalecido factores inherentes a la primera de estas condicionantes, los cuales, en el caso del personal de salud, habran comenzado a perder relevancia, en la medida en que el desarrollo de centros y programas acadmicos, ha sido ms homogneo en las instituciones educativas de las profesiones de la salud, en los pases de la subregin. Actualmente, es evidente que las motivaciones individuales, para gestionar el reconocimiento de ttulos acadmicos en las profesiones de la salud, tienen origen primordialmente, en la bsqueda de mejores oportunidades laborales y de desarrollo personal y profesional. Este es, por lo tanto, uno de los elementos a considerar en relacin con los movimientos migratorios del personal de salud en la subregin. En cuanto a motivaciones colectivas para bsqueda del reconocimiento de ttulos profesionales, usualmente, expresan un inters de los pases en debatir los temas y movilizar compromisos y acciones pertinentes, en aspectos que puedan contribuir a crear vnculos favorables a los procesos de integracin del conjunto subregional. Este inters y la voluntad poltica que lo anima, cuando son compartidos por los pases, se expresan en tratados, convenios y acuerdos, tanto binacionales como multilaterales suscritos por los gobiernos en diversas y numerosas instancias y oportunidades. Algunos de estos convenios, respondiendo al espritu e inters de movimientos ms amplios han trascendido los lmites geogrficos y polticos de la subregin, para proyectarse en el mbito continental latinoamericano. Este es el caso del COREDIAL, ya citado, cuyos objetivos y reas de accin, directa o indirectamente relacionados con el reconocimiento de ttulos profesionales en el rea de salud, destacan acciones tales como: Establecer unas condiciones de admisin
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uniformes; unificar terminologa y criterios de evaluacin que sean tiles al momento de realizar el respectivo proceso de equiparacin de estudios; valorar en el profesional todos aquellos estudios realizados al igual que su experiencia laboral; facilitar a los profesionales los medios necesarios para ejercer su profesin en el exterior utilizando el menor tiempo posible, as como a los estudiantes que desean continuar su ciclo de educacin superior en otro pas; y procurar el intercambio de informacin aplicable a todas las reas del conocimiento en los diferentes pases, que de manera conjunta concluya en un mejoramiento permanente de los programas de educacin superior. En forma similar, los pases andinos actan en otras iniciativas que responden a intereses colectivos y comparten expresiones y objetivos orientados a la integracin entre s y en proyeccin a otros grupos de Amrica Latina, como es el caso de UNASUR, MERCOSUR, etc., en los cuales se plantean acciones orientadas al reconocimiento de ttulos profesionales. En el campo de la salud, como expresin de polticas pblicas adoptadas por los gobiernos de los pases, se destacan a este respecto, el Plan Andino de Recursos Humanos en Salud, y los programas y actividades de la Cooperacin Tcnica de OPS/ OMS, para el desarrollo de Recursos Humanos en Salud en la subregin. El Plan Andino de Recursos Humanos (38), en la definicin de reas Prioritarias de Accin dentro del componente Educacin en Salud, destaca los procesos de acreditacin, certificacin y recertificacin y la homologacin de ttulos, como temas a los cuales se requiere asignar prioridad, en el marco de las acciones para fortalecer y desarrollar la Atencin Primaria de la Salud. En la misma lnea, en su orientacin general, tanto el Llamado a la Accin de Toronto, como Las Metas Regionales de Recursos Humanos en Salud (40), plantean acciones que directa o indirectamente constituyen demostraciones de inters y motivacin, colectivo, por el reconocimiento de ttulos profesionales en el rea de la salud. La revisin de estas expresiones de inters colectivo en el reconocimiento de ttulos, en el rea de la salud, muestra que en el marco de los tratados y convenios, as como en las manifestaciones de organismos multilaterales, el anlisis de la equivalencia acadmica, base del reconocimiento de los ttulos, est inmerso en procesos ms amplios y complejos, cuyo resultado habr de conducir a avances concretos en funcin de los movimientos de globalizacin, vistos desde la perspectiva de la integracin subregional.
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Actores institucionales que intervienen en el proceso de reconocimiento de ttulos: roles y funciones

La revisin de los procesos de reconocimiento de ttulos profesionales en salud mostr que, tanto en la adopcin de las normas, como en su aplicacin, actan, en primer lugar, los respectivos organismos del Estado competentes en los sectores de educacin y de atencin de la salud. En una segunda instancia, intervienen entidades pblicas y privadas, en particular universidades o entidades conformadas por estas (consejos, comisiones, etc.), a las cuales les han sido delegados, en diversos grados, aspectos o funciones y responsabilidades especficas, dentro del proceso. En ese esquema genrico, se enmarcan variaciones propias de los pases, en uno u otro de los dos componentes del proceso integral, en el cual se distinguen: uno, la evaluacin de equivalencia acadmica y el reconocimiento legal del ttulo, y dos, la autorizacin para el ejercicio o prctica de la profesin respectiva. En general, los ministerios de educacin, son actores estatales principales, a los cuales compete: definir las normas, recibir las solicitudes, coordinar las actividades y conducir el proceso de aplicacin de las normas, velando por su correcta utilizacin. En unos pases (Bolivia, Ecuador), algunas de estas funciones, en grado variable, se asignan a organismos (Consejos, Comisiones, etc.) conformados por las universidades pblicas. Segn los pases, otros organismos del Estado que intervienen en estos procesos son los ministerios de relaciones exteriores, que actan en relacin con los contenidos y alcances de los convenios y tratados de intercambio o reconocimiento de ttulos y para obtener o gestionar certificacin autorizada, del pas que corresponda, sobre la existencia y caractersticas de las instituciones y programas de donde proceden los ttulos profesionales cuyo reconocimiento se ha solicitado. Un tercer rol, muy importante, en este proceso, compete a las entidades educativas, usualmente universidades pblicas u otras Instituciones de educacin superior, que, en el pas receptor de la solicitud, expiden ttulos profesionales, iguales o similares a los que son objeto de solicitud de reconocimiento (u homologacin). Estas entidades educativas, deben analizar la documentacin presentada y conceptuar sobre la equivalencia acadmica de los programas que originan el ttulo para el cual se solicita reconocimiento, tomando como referencia los programas nacionales correspondientes y los ttulos que se expiden en el pas receptor de la solicitud.
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A partir de ese anlisis, segn establezca la respectiva reglamentacin nacional, esas entidades educativas, formalizan directamente el reconocimiento acadmico y legal del ttulo, o generan el respectivo informe, para que las autoridades gubernamentales competentes, o las instituciones a las cuales se delegan estas funciones especficas, formalicen el reconocimiento legal del ttulo. En este ltimo caso, las entidades educativas mencionadas, son en la prctica consultantes, y en esa condicin, concurren a la evaluacin acadmica de los programas base de la expedicin de los ttulos objeto de la solicitud de reconocimiento. Respecto al reconocimiento de los ttulos, para la expedicin de la licencia de ejercicio o prctica profesional, o sea la autorizacin laboral, los principales actores institucionales son los ministerios de salud u organismos equivalentes, que, una vez realizado el reconocimiento de equivalencia acadmica y legal del ttulo, registran el ttulo y expiden la autorizacin laboral correspondiente. Eventualmente, en esta segunda parte del proceso, pueden tener alguna participacin los ministerios de trabajo o los colegios u otras asociaciones o agremiaciones profesionales, a las cuales, en algunos de los pases, se han delegado funciones de registro de los profesionales respectivos. El trmite de obtencin de estas autorizaciones del ejercicio profesional, comprende la presentacin ante las autoridades competentes de la respectiva solicitud, la cual deber ir acompaada del reconocimiento acadmico del ttulo, y de las certificaciones y documentacin requerida, variable segn los pases, pero que es bsicamente la misma que se exige a los profesionales nacionales que tienen ttulos obtenidos en instituciones del pas. En el caso de los mdicos, enfermeras y otros profesionales de salud, de acuerdo con la reglamentacin nacional correspondiente, se exige la certificacin de haber efectuado el servicio social, que puede variar entre seis meses y un ao, en lugares e instituciones indicadas por las autoridades de salud. En el reconocimiento de ttulos obtenidos en otros pases, para efectos laborales, en general, no aplican los acuerdos incorporados en convenios o tratados interpases. Al contrario, lo frecuente es encontrar en los convenios y tratados, indicaciones y sealamientos especficos aclarando la exclusin de aplicabilidad en dichas reas. Cada pas tiene sus propios requerimientos y regulaciones laborales respecto a los cuales, en general, se reconoce que no es procedente adoptar compromisos de ese orden. Solo en situaciones excepcionales, o casos muy especficos, en algunos convenios, se incluyen providencias en tal sentido, en general sujetas a condiciones claramente determinadas19.
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Convenio de los pases que conforman el Alba.
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Normas y trmites en el reconocimiento de ttulos

El proceso de reconocimiento de ttulos, en esencia, implica un anlisis y una evaluacin de informacin pertinente que permita en cada caso, establecer y formular un concepto, sobre la equivalencia acadmica, o no, del programa educativo que ha seguido y completado, el interesado, para obtener, el ttulo que solicita le sea reconocido con programas y ttulos similares desarrollados en el pas en el cual se solicita el reconocimiento. Cuando los resultados de este estudio son positivos, se concepta favorablemente sobre la equivalencia acadmica del ttulo motivo de anlisis y en un acto administrativo, simultneo o subsiguiente, se formaliza legalmente dicho reconocimiento, a partir del cual, previo cumplimiento de los requisitos pertinentes, se podr buscar, si as se desea, la autorizacin laboral en el pas receptor de la solicitud. Desde el punto de vista de las normas que regulan estas actividades, la revisin efectuada indica que los pases distinguen, en primer lugar, las normas que regulan la expedicin de grados y ttulos profesionales y su aplicacin para el reconocimiento de equivalencia acadmica de ttulos obtenidos en otros pases; y en un conjunto diferente, las normas que regulan el otorgamiento de autorizacin o licencia para ejercicio profesional, e igualmente, su aplicacin en el caso de ttulos obtenidos en otros pases. Los trmites del componente acadmico y legal del proceso as esquematizado son, en general, similares en los seis pases de la subregin y su realizacin gira alrededor de tres conjuntos definidos de acciones que comprenden: a) La presentacin de solicitud a las autoridades competentes; el estudio de la documentacin por parte de estas y la remisin de dicha documentacin a las entidades educativas (universidades e institutos de educacin superior). b) El estudio acadmico de la documentacin, por parte de estas entidades y la expedicin del concepto respectivo de equivalencia acadmica. c) La decisin de reconocimiento, plasmada en un instrumento administrativo (decreto, resolucin auto, etc.) por parte de la autoridad competente o de los organismos designados, gubernamentales o universitarios. Los criterios y parmetros utilizados en la evaluacin de la equivalencia acadmica de los ttulos, se fundamentan bsicamente, en la existencia de programas con contenidos y dems caractersticas iguales o similares, en el pas receptor de las solicitudes, a los que respaldan el ttulo para el cual se busca reconocimiento. En todos los seis pases
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existen providencias especficas para el manejo de situaciones de ttulos en reas en las cuales las respectivas entidades educativas no tienen programas. En el reconocimiento acadmico de los ttulos profesionales en salud, en general, se toman en consideracin los acuerdos plasmados en los convenios o tratados inter-pases, pero usualmente solo para facilitar o agilizar el respectivo trmite. Los convenios o tratados, salvo algunas excepciones, a las cuales se hace referencia en la seccin especfica de los pases participantes en la segunda parte del documento, no invalidan, ni eximen del cumplimiento de las exigencias y requerimientos de presentacin de la documentacin prevista para estos efectos. En relacin con normas y requisitos para obtener la autorizacin o licencia de ejercicio de la profesin, o sea para efectos laborales a partir de ttulos obtenidos en otros pases, por lo antes descrito, es claro que los interesados deben gestionar primero el reconocimiento acadmico del ttulo y una vez obtenido este, podrn proceder a dar cumplimiento a todos los requisitos exigidos a los profesionales homnimos graduados en el pas para el cual se solicita el reconocimiento del ttulo o diploma profesional. En esta situacin se encuentran nacionales de un pas que han obtenido su ttulo en el exterior y extranjeros que obtuvieron el ttulo en su propio pas y se proponen trabajar en otro. En el otorgamiento de licencias o autorizacin de la prctica profesional en el rea de la salud, con base a ttulos obtenidos en otros pases, como antes se ha mencionado, los actores institucionales, son los ministerios de salud o de proteccin social y, eventualmente los ministerios de trabajo, o las entidades, pblicas o privadas a las cuales se puedan haber delegado algunas funciones y responsabilidades a este respecto. Esas instituciones son, usualmente, los colegios profesionales y asociaciones y sociedades cientficas y gremiales. El trmite de obtencin de estas autorizaciones de ejercicio profesional comprende la presentacin, ante las autoridades competentes, de la respectiva solicitud, la cual deber ir acompaada del reconocimiento acadmico del ttulo, y de las certificaciones y documentacin requerida, variable segn los pases, pero que es bsicamente la misma que se exige a los profesionales nacionales que tienen ttulos obtenidos en instituciones del pas. En el caso de los mdicos, enfermeras y otros profesionales de salud, de acuerdo con la reglamentacin nacional correspondiente, se exige la certificacin de haber efectuado el servicio social, que puede variar entre seis meses y un ao, en lugares e instituciones indicadas por las autoridades de salud.
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Los dems requisitos de documentacin y gestiones especficas, para el registro del ttulo, en todos los pases de la subregin, hacen parte de la licencia o autorizacin del ejercicio profesional, con sus peculiaridades. En el reconocimiento de ttulos obtenidos en otros pases para efectos laborales, en general, no aplican los acuerdos incorporados en convenios o tratados inter-pases. Al contrario, lo frecuente es encontrar en los convenios y tratados, indicaciones y sealamientos especficos aclarando la exclusin de aplicabilidad en dichas reas. Cada pas tiene sus propios requerimientos y regulaciones laborales respecto a los cuales, en general, se reconoce que no es posible o procedente adoptar compromisos de ese orden. Solo en situaciones excepcionales, o casos muy especficos, en algunos convenios, se incluyen providencias en tal sentido, en general sujetas a condiciones claramente determinadas20. En la tabla que se presenta a continuacin se incorporan, esquematizadas, para una visin de conjunto, las anotaciones anteriores, respecto a los dos componentes, acadmico - legal y laboral, que conforman el proceso integral de Reconocimiento de Ttulos Profesionales en Salud, obtenidos en el extranjero. Respecto a denominaciones utilizadas para designar estas actividades, se encuentran diferencias semnticas y variadas acepciones en los trminos que usan los pases, las cuales ameritan consideracin especfica, y a ellas se hace referencia en una siguiente seccin.
20
Convenio de los pases que conforman el Alba.
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Cuadro 8 El reconocimiento de ttulos profesionales en salud en pases del rea andina. Marco legal, actores institucionales e instancias operativas. Sntesis, septiembre 2010
Chile Colombia Ecuador Per Venezuela
Concepto
Bolivia
Constitucin Poltica Ley Constitucin Poltica de General de Educacin la Repblica Bolivariana 28044 de Venezuela Ley Universitaria No 23733 Ley Orgnica de de 1983 Estructura y Titulacin Asamblea Nacional de de Educacin Superior; Rectores - ANR Ley de Universidades Consejo Nacional de R e g l a m e n t o d e Rectores Revlida de Ttulos y Equivalencia de Consejo Universitario estudios. Consejo Facultad
Marco legal
Co n s t i t u c i n Poltica Febrero 2009; Ley de Reforma Educativa; Reglamento de Organizacin Curricular; Reglamento G e n e r a l de Ttulos Acadmicos Constitucin 1991; Ley 30 de 1992; Organizacin Servicio Pblico de Educacin Superior Ley 1188 de 2007; Requisitos para Registro Programas/ Instituciones Educativas Decreto 1295; Reglamento de la anterior. Constitucin .2008; Ley 16RO/77 de 2000, de Educacin Superior; Vademecum Acadmico Legal de Educacin Superior; Reglamento para Registro de Ttulos amparados por Convenio y Reglamento para reconocimiento, revalidacin Ley 1164 de 2007, del y equipa racin de ttulos Talento Humano en Salud obtenidos en el extranjero Oficina de Certificacin Reconocimiento de Ttulos de ANR Universidad designada por la ANR Dos alternativas: a) Existe Convenio: Resolucin de ANR; b) No hay Convenio, Examen de suficiencia en Universidad autorizada por ANR
Constitucin Nacional Ley 18962 Orgnica Constitucional de Enseanza LOCE; Ley 20370 General de Educacin LGE; Ley 20129 Aseguramiento de Calidad de Educacin Superior
Ministerio de Educacin Superior; Consejo Nacional de Universidades; Consejos Universitarios Consejo de Facultad seleccionada Comisiones de Revalidacin a juicio del Consejo de Facultad.
Principales actores institucionales que intervienen en el proceso
Comit Ejecutivo Boliviano CEUB; Congreso Nacional de Universidades; universidades pblicas que tengan la carrera
Universidad de Chile; Ministerio Relaciones Exteriores. (Convenios bilaterales y multilaterales); Examen EUNACOM; Ministerio Educacin Decreto 20261 de 2009. Ministerio de Educacin Nacional; Viceministerio de Educacin Superior; Direccin de Calidad de Educacin Superior; Grupo Convalidaciones; Academia Nacional de Medicina; Asociacin Colombiana de Facultades Medicina - Ascofame
Consejo Nacional de Educacin Superior CONESUP; Universidades que tienen programas que correspondan a la solicitud.
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(Continuacin)
Chile Reconocimiento Reconocimiento R e v a l i d a c i n Revalidacin Equiparacin de Convalidacin ttulo Revlida Misterio Educacin Colombia Ecuador Per Venezuela
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Ministerio Educacin Ministerio Educacin Ministerio Relaciones si Convenio bilateral Universidad de Chile si Convenio multilateral o sin convenio. Prorectora Universidad, de la U. de Chile Oficina Certificacin y Reconocimiento de Ministerio Educacin Superior Ttulos de ANR Universidades por U n i v e r s i d a d e s nacionales; Consejo designacin de ANR Universitario entidad Alternativas: asignada Consejo a) Existe Convenio; Universitario Resolucin de ANR Consejo de Facultad b) No hay Convenio, Universidad Examen de Suficiencia en Consejo Universidad Universidad autorizada. o Consejo Nacional Oficina Certificacin y de Universidades Reconocimiento de Ttulos de ANR Ministerio Grupo de Convalidaciones Educacin de la Subdireccin de CONESUP Aseguramiento Calidad del Viceministerio de Procuradura de la universidad pblica Educacin Superior seleccionada. Academia Nacional de Fa c u l t a d d e Medicina Ciencias Mdicas Asociacin Facultades de o de carrera Medicina o Facultad con respec tiva de Carrera respectiva Universidad Resolucin d e l seleccionada Ministerio de Educacin Universidad Reconocimiento del CONESUP Ttulo Sector pblico Servicio Social; Servicio Social; Registro Inscripcin en S e r v i c i o S o c i a l ; Aprobar EUNACOM y nico Profesionales Registro de Ttulos, Inscripcin Colegio Registro Nacional de Salud, Tarjeta Profesional Ministerio de Salud Profesional respectivo Ministerio de Salud Profesionales Pblica Inscripcin Colegio de Mdicos e Instituto Previsin Social; Registro Ministerio de Salud
Concepto
Bolivia
R e c o n o c i m i e n to Convalidacin Denominaciones Convalidacin (acadmica). Revalidacin y Proceso i n c l u y e Convalidacin Revalidacin autorizacin laboral
Revalidacin (legal)
Fases del proceso acadmico
Ministerio Educacin
Revisin inicial de documentos: legaly administrativa
Oficina de Ttulos y Grados acadmicos de universidad estatal que tenga la carrera, Asesora tcnico-legal
Estudio/ Concepto acadmico
Expedicin del Reconocimiento y/o Ttulo
Facultad respec tiva de universidad estatal seleccionada - CEUB Facultad respectiva confirma autenticidad de Universidad de Rector universidad o Chile Resolucin de CEUB, segn EUNACOM corresponda. Universidad de Chile expide el Titulo
Au to r i z a c i n para Ejercicio/ Prctica de la profesin
Servicio Social de Salud Rural y Registro de Profesionales de Ministerio de Salud
Denominaciones utilizadas en el proceso de reconocimiento de ttulos profesionales en salud

Elementos reglamentarios en los pases
Los procesos de reconocimiento de ttulos profesionales en salud, dentro de una aparente terminologa comn, presentan diferencias conceptuales, con expresiones semnticas que llevan consigo proyecciones importantes. La utilizacin de las diferentes denominaciones, por otra parte estn sustentadas en disposiciones legislativas e instrumentos administrativos que conforman en cada pas la estructura legal de dichos procesos. En esa condicin tales denominaciones requieren ser reconocidas y acatadas. Los trminos o denominaciones usuales, o ms frecuentemente utilizados son: validacin, revalidacin, convalidacin, homologacin y equivalencia Tambin se utiliza equiparacin de ttulos, aunque este trmino o denominacin, parece ser de uso ocasional y solo en alguno de los pases. La revisin, por pases, de instrumentos legislativos y de normas pertinentes muestra que, el trmino validacin se usa en forma genrica en la mayora de los documentos revisados. A su vez, revalidacin se utiliza primordialmente en Bolivia, Chile y Venezuela. El concepto de revalidacin se aplica en Chile para la autorizacin del ejercicio de la profesin, mientras que, se utiliza la equiparacin o equivalencia del ttulo, para la consideracin del ttulo chileno correspondiente. La denominacin convalidacin se usa en Bolivia, Chile, Venezuela y tambin en Colombia. En este ltimo pas, los dos trmites que se utilizan para hacer vlidos los ttulos o certificaciones de estudios realizados en otro pas, son respectivamente, la convalidacin y la homologacin de estudios. En Venezuela este ltimo concepto (homologacin) se conoce como Equivalencia de Estudios (1). Teniendo en cuenta estas disparidades de interpretacin, a manera de ampliacin, se presentan los elementos reglamentarios fundamentales, que en cada situacin nacional pueden ayudar a una mejor comprensin de la sustentacin estructural del proceso.
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BOLIVIA
En Bolivia, el XI Congreso Nacional de Universidades (Comit Ejecutivo de la Universidad Boliviana - CEUB), junio de 2009, adopt el Estatuto Orgnico de la Universidad Boliviana21, el cual establece: Artculo 87. Las Universidades del Sistema, son competentes para revalidar ttulos otorgados por Universidades Extranjeras y expedir el correspondiente Ttulo en Provisin Nacional. Para la revalidacin y extensin del Ttulo Acadmico la universidad que lo otorgue deber contar con la carrera que corresponda al grado profesional, de acuerdo al Reglamento. Si la carrera motivo de revalidacin no existe en ninguna universidad del Sistema, el CEUB es la instancia competente para otorgar el Ttulo en Provisin Nacional correspondiente. Ninguna Universidad del Sistema convalidar diplomas acadmicos de institutos, escuelas y centros extrauniversitarios, tanto nacionales como extranjeros, respetndose los convenios internacionales suscritos con otros pases. En el caso que una Universidad Pblica y Autnoma del Sistema Universitario Boliviano no cuente con la Carrera Acadmica, ser el CEUB quien asuma la atribucin de revalidar el Ttulo Acadmico y otorgar el Ttulo en Provisin Nacional. El CEUB, cuenta tambin con el respaldo del Reglamento General de Ttulos Acadmicos que proporciona los lineamientos generales para posteriormente sealar el procedimiento expreso de convalidacin y revalidacin de ttulos del exterior. Frente al Reglamento General de Ttulos y Grados, indica: Artculo 16. Ninguna Universidad del Sistema extender Ttulos en Provisin Nacional a egresados de escuelas, institutos u otros establecimientos extrauniversitarios, tanto nacionales como extranjeros. Artculo 19. Se reconoce de acuerdo a normas vigentes, ttulos y diplomas obtenidos por ciudadanos bolivianos y extranjeros graduados en universidades, institutos, escuelas superiores y academias del exterior que tengan nivel universitario reconocido por el Estado de origen y que estn debidamente acreditados. De acuerdo a disposiciones del VI Congreso de Universidades, la revalidacin de ttulos y diplomas conferidos por universidades extranjeras estar a cargo de las universidades estatales que tengan la carrera o programas motivo de la revalidacin y por el CEUB en caso de que la carrera pertinente no exista en ninguna de las universidades autnomas del pas.
21
Estatuto del 15 al 19 de junio de 2009. XI Congreso Nacional de Universidades. Estatuto Orgnico de la Universidad Boliviana. Establece la normativa para otorgar diplomas acadmicos y ttulos profesionales en provisin nacional, as como revalidar y extender el Ttulo o Diploma Acadmico.
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Artculo 20. El reconocimiento a que se refiere el artculo precedente implica: a) Reconocimiento del valor legal del ttulo (Revalidacin) y b). Reconocimiento de la validez acadmica del ttulo (Convalidacin). La revalidacin y convalidacin constituyen dos etapas de un solo proceso que culmina con el otorgamiento del Ttulo en Provisin Nacional. Se entiende por revalidacin el trmite que reconoce el valor legal de los documentos presentados por el solicitante. Se entiende por convalidacin el estudio y anlisis de los planes y programas y modalidad de graduacin de la formacin universitaria del pas de origen y sus equivalencias con los planes, programas y modalidad de graduacin de la carrera o programa afn del sistema nacional universitario. El Reglamento establece el Procedimiento para la obtencin del ttulo o Diploma Revalidado y Ttulo en Provisin Nacional por revalidacin.
CHILE
En Chile el reconocimiento de equivalencia acadmica de ttulos profesionales es funcin asignada, mediante el Decreto con Fuerza de Ley del Ministerio de Educacin, N 153 de 1981, a la Universidad de Chile, como principal institucin de educacin superior del pas. El artculo 6 de este Decreto, seala: A la Universidad de Chile le corresponde la atribucin privativa y excluyente de reconocer, revalidar y convalidar ttulos profesionales obtenidos en el extranjero, sin perjuicio de lo dispuesto en los tratados internacionales. En ejercicio de esta atribucin, como nico organismo que reconoce ttulos profesionales en el pas, la Universidad de Chile, mediante el Decreto Universitario Exento N0030.203, del 27 de octubre de 2005, establece los siguientes conceptos bsicos y definiciones para dicho proceso: Articulo 3. Revalidacin: La certificacin de equivalencia entre un ttulo profesional o un grado acadmico obtenido en el extranjero, con el respectivo ttulo profesional otorgado por la Universidad de Chile u otras instituciones nacionales de educacin superior universitaria. Artculo 4. Reconocimiento: El acto mediante el cual, la Universidad de Chile acepta y certifica que una persona posee un Ttulo profesional o un Grado acadmico obtenido en el extranjero. El reconocimiento acredita que los estudios realizados por esa persona para la obtencin del ttulo profesional o grado acadmico, corresponde a una formacin otorgada por instituciones extranjeras de nivel universitario o equivalente.
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Artculo. 5. La Convalidacin consiste en la determinacin de equivalencia entre actividades curriculares cursadas en una entidad de educacin superior extranjera y las correspondientes que imparte la Universidad de Chile para efectos (de) establecer el nivel de formacin de un postulante a Revalidacin.
COLOMBIA
En la Ley 30 de 1992, por la cual se organiza el servicio pblico de la Educacin Superior, en el Ttulo V, De los Ttulos y Exmenes de Estado, se adoptan las siguientes definiciones: Artculo 24. El ttulo es el reconocimiento expreso de carcter acadmico, otorgado a una persona natural, a la culminacin de un programa por haber adquirido un saber determinado en una Institucin de Educacin Superior. Tal reconocimiento se har constar en un diploma. El otorgamiento de ttulos en la Educacin Superior es de competencia exclusiva de las instituciones de ese nivel, de conformidad con la presente ley. Artculo 26. La nomenclatura de los ttulos estar en correspondencia con las clases de instituciones, los campos de accin, la denominacin, el contenido, la duracin de sus programas y niveles de pregrado y postgrado. El Artculo 27, que trata de la naturaleza y objeto de los Exmenes de Estado, como pruebas acadmicas de carcter oficial, en el literal d), indica: Homologar y convalidar ttulos de estudios de Educacin Superior realizados en el exterior, cuando sea pertinente, a juicio del Consejo Nacional para la Educacin Superior (CESU). Convalidacin es el reconocimiento que realiza el Gobierno Nacional a travs del Ministerio de Educacin Nacional de Colombia, de los ttulos acadmicos de educacin superior otorgados por instituciones extranjeras, con el objeto de establecer una equivalencia que se ajuste a la legislacin colombiana y darle efectos legales y acadmicos en el territorio nacional.
Convalidacin
Homologacin
Implica tener un ttulo que se someter al trmite de Puede no tenerse ttulo alguno, solo crditos o materias convalidacin. cursadas. Trmite correspondiente al Ministerio de Educacin Nacional. Trmite correspondiente a las Instituciones de Educacin Superior, en virtud de la Ley 962 de 2005.
Al finalizar el trmite la Institucin de Educacin Superior, Al finalizar el trmite se emite un Acto Administrativo determina cules crditos o materias han sido homologados (Resolucin). y los faltantes para la obtencin del ttulo.
140
En ese marco, la Resolucin 5547 (1 diciembre de 2005), define el trmite y los requisitos para la convalidacin de ttulos otorgados por instituciones de educacin superior extranjeras o por instituciones legalmente reconocidas por la autoridad competente, en el respectivo pas, para expedir ttulos de educacin superior. Esta resolucin establece que el trmite de convalidacin de ttulos requiere realizar la verificacin de legalidad del ttulo y efectuar un anlisis para determinar su equivalencia acadmica. La verificacin de legalidad busca establecer que, el ttulo sea reconocido como de educacin superior en el pas de origen; que sea emitido por una Institucin de educacin superior reconocida como tal en el pas de origen y que la modalidad bajo la cual se desarrolla el programa est reconocida por el ente competente en el pas de origen. El anlisis acadmico, en general, tiene el propsito de determinar que los estudios efectuados sean razonablemente equivalentes a los ofrecidos en Colombia. Al efecto, se debe considerar y tener en cuenta, el contenido del programa, la intensidad horaria, el nmero de crditos y, cuando procede, los trabajos de investigacin. Estos y otros aspectos, a juicio de la entidad que realiza el anlisis, permitirn determinar la denominacin y la equivalencia de los estudios cursados. En relacin con los ttulos del rea de la salud, en el caso del pregrado de medicina, se requiere la certificacin del internado rotatorio y el pensum acadmico del programa cursado. Para posgrados de medicina se exige el ttulo de pregrado, la certificacin de actividades prcticas de especializacin, el record quirrgico o de consulta, expedido por la autoridad competente y documentos que acrediten actividades acadmicas y asistenciales Para efectos de este anlisis de equivalencia acadmica, es importante la consideracin razonable del nmero de Crditos Acadmicos, cuyas cifras, en Colombia, oscilan en los siguientes rangos: Tcnico Tecnolgico Universitario Especializaciones Maestra Doctorado 65 - 75 95 - 105 150 - 170 25 - 32 50 - 60 80 - 100
El anlisis acadmico se realiza con la colaboracin de la Academia Nacional de Medicina y el concurso de las universidades. Tanto la verificacin de legalidad, realizada por el
141
Grupo de Convalidaciones del Ministerio de Educacin, como el anlisis acadmico se orientan y apoyan en formatos especficos y guas metodolgicas, expedidas por dicho ministerio.
ECUADOR
La Ley No 16.RO/77, de 15 de mayo de 2000, (Ley de Educacin Superior), crea en el artculo 11, el Consejo Nacional de Educacin Superior - CONESUP, como organismo planificador, regulador y coordinador del Sistema Nacional de Educacin Superior, cuyas resoluciones, en el marco de esta ley, sern de cumplimiento obligatorio. El artculo 13, de esta ley define atribuciones y deberes del CONESUP, y en su literal r) fija las normas fundamentales para la homologacin de estudios, revalidacin y equiparacin e inscripcin de ttulos de acuerdo a las disposiciones establecidas en las leyes nacionales y en los acuerdos internacionales ratificados por el Estado. En el artculo 46, la misma ley, establece que Es privativo de los centros de educacin superior otorgar ttulos profesionales que correspondan a cada nivel. Solo las Universidades y Escuelas Politcnicas, estn facultades para conferir grados acadmicos. El reconocimiento, la homologacin, la revalidacin y la inscripcin de ttulos de nivel tcnico o tecnolgico, sern realizadas por el CONESUP. Para los ttulos profesionales y grados acadmicos, lo harn las Universidades y Escuelas Politcnicas. El Reglamento para el Registro de ttulos de Educacin superior, amparados por los convenios y acuerdos internacionales, suscritos por Ecuador, que hace parte del Vademcum Acadmico Legal del Sistema Nacional de Educacin Superior, considera que en materia de ttulos profesionales otorgados en el extranjero o de estudios efectuados en instituciones de educacin superior del exterior, es necesario fijar el procedimiento que permita reconocer y legalizar los ttulos y estudios efectuados, tanto por extranjeros como por ecuatorianos, en universidades y escuelas politcnicas de otros pases, los que van a ejercer o integrarse a estudios en centros ecuatorianos. Consistente con lo anterior, el artculo 1 del Reglamento citado, seala que El CONESUP, a travs de la Secretara Tcnico-administrativa, registrar los ttulos profesionales otorgados por instituciones de educacin superior del extranjero, siempre que ellos estn amparados en los Convenios internacionales celebrados con Bolivia, Colombia, Cuba, Per y Venezuela, en tanto se mantenga vigente en la relacin con los citados pases el mutuo reconocimiento e igual trato a los ecuatorianos que quieran registrar sus ttulos en ellos. En el artculo 2, esta disposicin se ampla al sealar que En igual situacin estarn los nacionales de pases de la regin latinoamericana y del Caribe, no enunciados en
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el artculo 1 de este reglamento, que amparados en los 5 y 7 del Convenio Regional de Convalidaciones de estudios, ttulos y diplomas de educacin superior, cumplen los requisitos que el Convenio pide y sean originarios de pas que observa trato recproco para los ecuatorianos que se acogen a tal instrumento para pedir el registro de su ttulo.
PER
La Ley N 23733 de 1983, denominada Ley Universitaria, indica que la orientacin y coordinacin de las actividades del sistema universitario, a nivel nacional, est a cargo de la Asamblea Nacional de Rectores (ANR), conformada por los Rectores de todas las universidades tanto Pblicas como Privadas. Entre las funciones y atribuciones, especficas e indelegables, de la Asamblea Nacional de Rectores, se incluye la de designar a las universidades que pueden convalidar estudios, grados y ttulos obtenidos en otros pases. Las resoluciones que expida la ANR son de observancia obligatoria por todas las universidades. EL reconocimiento de equivalencia acadmica de ttulos profesionales obtenidos en otros pases ofrece en el Per dos alternativas: Cuando el pas en donde se origina el ttulo tiene convenio o tratado de reciprocidad de reconocimiento de ttulos con el Per, la convalidacin se hace mediante una resolucin de la Asamblea Nacional de Rectores; y cuando no existe convenio, dicho reconocimiento requiere un examen de suficiencia en una universidad autorizada. En este caso, la revalidacin de los grados acadmicos o ttulos profesionales corresponde al Consejo Universitario, el que por Ley Universitaria tiene la facultad de ...reconocer y revalidar los estudios, grados y ttulos de universidades extranjeras.... La convalidacin - validacin de ttulos acadmicos para el ejercicio de la medicina en el Per es un proceso que se inicia con el registro y legalizacin del ttulo profesional en el Consulado del Per, en el pas de origen.
VENEZUELA
La Ley de Universidades (Gaceta Oficial No 28.262 de 17/02/67), Ley Orgnica de Educacin (Gaceta Oficial No 2635 Extraordinario de 28/07/1980) y, El Reglamento Orgnico del Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior (Gaceta Oficial No 5.758 Extraordinario de 27/01/2005), contienen el conjunto de disposiciones legislativas de referencia para los procesos de reconocimiento de ttulos profesionales en el pas.
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En ese marco, el Reglamento de la Ley de Educacin Superior (Decreto 313, Seccin Cuarta, Del Reconocimiento de Estudios, y Quinta, de la Revlida de Certificados y Ttulos) establece el proceso a seguir, as como los requisitos correspondientes. El artculo 140, Seccin cuarta, indica que El Reconocimiento de Estudios es el procedimiento mediante el cual, el Ministerio de Educacin, Cultura y Deportes, confiere validez a los certificados y ttulos de los estudios realizados en el exterior por los venezolanos, conforme a los supuestos previstos en el aparte nico del artculo 69 de la Ley Orgnica de Educacin, cuando no se puede otorgar revlida, por no existir tales estudios en el pas. El artculo 141 define la revlida de certificados y ttulos como el procedimiento mediante el cual se convalidan certificados o ttulos de estudios obtenidos en el exterior, con los certificados o ttulos, que sobre los mismos estudios, se otorgan en Venezuela, conforme a los planes y programas vigentes, previo el cumplimiento de los requisitos acadmicos establecidos por el Ministerio de Educacin, Cultura y Deportes. La revlida se extiende para ttulos de igual valor acadmico. Solo podrn ser revalidados los ttulos extranjeros que segn el respectivo plan de estudios equivalgan a los que se otorgan en las universidades venezolanas, sin que obste la revlida una diferente denominacin del ttulo (artculo 11). El artculo 144, establece que En los casos de estudios cursados en pases que hayan celebrado tratados, convenios o acuerdos internacionales con Venezuela, aprobados por ley especial ratificatoria, que establezcan normas relativas a equivalencia de estudios y revlida o reconocimiento de certificados o ttulos, el otorgamiento se har con arreglo a lo dispuesto en el respectivo tratado, convenio o acuerdo. Los pargrafos de este artculo y los artculos 145 a 149 del mismo Decreto, establecen las normas pertinentes para estos procesos y el Reglamento de Revlida y Equivalencia de Estudios (Gaceta Oficial No 28 826 de enero de 1969) que reglamenta la Ley de Universidades, antes citada, en sus artculos 1, 2, 9 y 11, sustentan estas definiciones y formulaciones conceptuales.
ESPAA La visin desde la perspectiva de un pas receptor

En Espaa, se manejan dos lneas de accin en relacin con el reconocimiento de ttulos extranjeros: uno para los ttulos expedidos en pases de la Unin Europea y otro para ttulos de inmigrantes procedentes de pases de otras regiones, incluida Amrica Latina.
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Para los efectos de este anlisis, se hace referencia a la opcin que corresponde a ttulos de pases no pertenecientes a la Unin Europea. Las normas pertinentes estn contenidas en los procedimientos para la Homologacin de ttulos extranjeros en Espaa: Trmites para el reconocimiento de Ttulos Universitarios (41), que incluye las siguientes definiciones: Titulo es el documento de carcter oficial acreditativo de la completa superacin de un ciclo de estudios oficiales, incluido en su caso el perodo de prcticas necesario para su obtencin, expedido por la autoridad competente de acuerdo con la legislacin del Estado a cuyo sistema educativo pertenezcan dichos estudios. La homologacin de ttulos extranjeros de educacin superior supone el reconocimiento de la equivalencia de un ttulo extranjero respecto de un determinado ttulo oficial espaol vigente, con validez en todo el territorio nacional. Implica el reconocimiento del grado acadmico de que se trate, y conlleva el reconocimiento de los efectos profesionales inherentes al ttulo espaol de referencia. Se precisan tambin los requisitos para ttulos susceptibles de homologacin, y seala los ttulos de ciencias de la salud susceptibles de homologacin, incluidos, entre otros, Medicina y Enfermera, que son los que interesan para esta revisin. Se hace referencia tambin al Acuerdo de las Comisiones Acadmicas y del Consejo de Coordinacin Universitaria (11 de mayo 2005), que establece criterios para la aplicacin de la seccin IV del Real Decreto 285/2004, de 20 de febrero, por el que se regulan las condiciones de homologacin y convalidacin de ttulos y estudios extranjeros de educacin superior, modificado por el Real Decreto 309/2005, de 18 de marzo. En aplicacin de disposiciones del Acuerdo indicado, respecto a la homologacin de ttulos y grados acadmicos de posgrado, se atribuye a la universidad la competencia de dicho procedimiento, y en desarrollo del Decreto mencionado, se define que el Consejo de Coordinacin Universitaria determine los documentos requeridos en las solicitudes de homologacin, as como el modelo de credencial que acredite la concesin de la homologacin. En concordancia con estas definiciones, se han reglamentado, igualmente, los requisitos exigidos para los documentos expedidos en el extranjero, la validacin de los mismos, el modelo de solicitud y los lugares para su presentacin. La informacin recabada indica el inters que ha existido respecto a la validacin de los ttulos obtenidos en pases de Amrica Latina, incluidos obviamente, los procedentes de pases integrantes del Grupo Subregional Andino.
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A ese respecto, desde el punto de vista formal, el proceso de estudio de los ttulos, que expone la documentacin revisada, es bsicamente el mismo que han adoptado los pases andinos para analizar los ttulos obtenidos en el extranjero, en el cual, a partir del anlisis de contenidos y otras caractersticas de los estudios que sustentan la expedicin de esos ttulos, en comparacin con los requeridos en Espaa para el otorgamiento del ttulo profesional correspondiente, se establecen, con el concurso de entidades universitarias, la posibilidad de reconocimiento de equivalencia acadmica de dichos estudios y por ende de la aceptacin, en este caso homologacin, del ttulo en referencia y su aceptacin para el ejercicio de la respectiva profesin. Donde puede haber algunas diferencias es en los criterios y parmetros utilizados por las entidades universitarias para conceptuar sobre la equivalencia acadmica de los estudios realizados. Este es un aspecto de especial inters que, sin duda est en la esencia misma de los procesos futuros de homologacin de ttulos, por lo cual habr de ser sujeto de anlisis especfico en la siguiente fase de estos estudios.
Solicitudes, en Espaa, de Homologacin de Ttulos de medicina y de enfermera, de profesionales de pases del rea andina
Espaa, por evidentes razones ancestrales, ha sido en Europa, el principal pas de destino de los desplazamientos migratorios de trabajadores de la salud, en particular de profesionales de la medicina y de la enfermera, procedentes de pases de Amrica Latina. Desde esa perspectiva, a la vez que se revisan los aspectos normativos y de procedimientos del reconocimiento de ttulos profesionales del rea de la salud, se considera indispensable establecer, con los mejores prospectos de certeza posibles, la magnitud y dems caractersticas de las migraciones de personal de salud, en este caso, de quienes provienen de los pases de la subregin andina. Para este efecto, con la colaboracin de una Consultora22, ubicada en Espaa se presentan, en las Tablas nmeros 9 y 10, datos correspondientes a las solicitudes de homologacin de ttulos, respectivamente de Medicina y de Enfermera, de profesionales procedentes de pases del rea Andina, en el perodo 2002 a 2009.
22
Doctora Helena Sanabria, Consultora OPS/OMS, Barcelona.
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Cuadro 9 Solicitudes en Espaa de homologacin del ttulo de medicina por nacionales de pases del rea andina. Perodo 2002-2009
Pas AOS Gnero H Bolivia M T H Chile M T H Colombia M T H Ecuador M T H Per M T H Venezuela M T Total Hombres Mujeres 2002 19 18 37 23 10 23 155 150 305 42 21 63 75 53 128 58 87 145 2003 25 18 43 18 10 28 140 106 246 24 24 48 115 70 185 146 151 297 2004 33 28 61 20 12 32 190 141 331 27 28 55 190 108 298 145 155 300 2005 50 34 84 37 13 50 219 198 417 57 31 88 271 200 471 150 185 335 2006 63 44 107 51 17 68 326 268 594 61 59 120 351 256 607 178 217 395 2007 112 92 204 51 27 78 671 540 1 211 74 62 136 470 388 858 322 428 750 2008 139 109 248 60 35 95 992 816 1 808 95 104 199 438 356 794 298 381 679 2009 147 138 285 73 37 110 821 771 1 592 135 137 272 478 420 898 286 397 683 Subtotal 588 481 1 069 333 161 494 3 514 2 990 6 504 515 466 981 2 388 1 851 4 239 1 583 2 001 3 584 8 921-53% 7 950- 47% Total 1 069 6% 494 3% 6 504 39% 981 6% 4 239 25% 3584 21% 1 6871 100%
H: Hombres; M: Mujeres Fuente: Subdireccin General de Ttulos y Reconocimiento de Cualificaciones, Ministerio de Educacin de Espaa. Informacin bsica obtenida por Helena Sanabria; Elaboracin JCR, 2010.
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Cuadro 10 Solicitudes en Espaa de homologacin del ttulo de enfermera por nacionales de pases del rea andina. Perodo 2002-2009
Pas Aos Gnero 2002 H Bolivia M T H Chile M T H Colombia M T H Ecuador M T H Per M T H Venezuela M T Total hombres Mujeres 3 3 1 9 10 2 50 52 38 38 2 67 69 1 10 11 2003 2 2 1 12 13 3 33 36 2 35 37 5 74 79 16 16 2004 5 5 2 20 22 4 39 43 25 25 11 158 169 1 15 16 2005 13 13 2 18 20 8 58 66 1 58 59 12 168 180 6 20 26 2006 23 23 1 17 18 21 138 159 6 56 62 23 225 248 4 17 21 2007 28 28 6 23 29 105 500 605 1 57 58 25 317 342 8 34 42 2008 2 24 26 3 29 32 104 513 617 4 39 43 37 451 488 3 40 43 2009 1 17 18 3 18 21 42 254 296 2 22 24 38 372 410 6 39 45 Subtotal 3 115 118 19 146 165 289 1 585 1 874 16 330 346 153 1 832 1 985 29 191 220 509-11% 4 199-89% Total 118 2.6% 165 3.6% 1 874 397% 346 7.3% 1 985 42.1% 220 4.7% 4 708 100%
H: Hombres; M: Mujeres Fuente: Subdireccin General de Ttulos y Reconocimiento de Cualificaciones, Ministerio de Educacin de Espaa. Informacin bsica obtenida por Helena Sanabria; Elaboracin JCR, 2010:
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Las cifras muestran que, para el caso de los mdicos en promedio son 2 109 por ao los que hacen solicitud de homologacin, lo cual, evidentemente, plantea la conveniencia de revisar la situacin con ms detenimiento. La observacin de estas cifras induce a varias reflexiones. En primer lugar, llama la atencin, la magnitud de la intencin de desplazamiento hacia Espaa de profesionales mdicos provenientes de estos pases, por lo que sera interesante analizar, comparativamente con los egresos anuales de profesionales mdicos en la subregin, en su conjunto e individualmente en los pases. En segundo lugar es importante explorar, y tratar de precisar, los factores que motivan estas intenciones de desplazamiento desde sus pases de origen. El tercer anlisis de inters en estas cifras se relaciona, obviamente, con el impacto que las mismas puedan tener en la fuerza laboral correspondiente. Un cuarto aspecto de inters en esta situacin sera poder analizar estas cifras, en relacin con las que eventualmente puedan mostrar intenciones de desplazamiento de estos profesionales hacia otros pases. Estos anlisis, requieren informacin cuantitativa y cualitativa adicional, que est fuera del alcance de este estudio. No obstante, en relacin con el segundo aspecto mencionado, factores que llevan a los profesionales de salud, en este caso mdicos y enfermeras, a solicitar el reconocimiento acadmico de sus ttulos, en pases diferentes a los de nacionalidad, segn lo anotado en otra seccin de este documento, tales razones o motivaciones son fundamentalmente, educativas o laborales. En el primer caso, para realizar estudios de posgrado, y en el segundo, en busca de mejores condiciones y oportunidades de trabajo. En esa lnea, proceden varios interrogantes, empezando por: Cul de estas dos motivaciones estara primando en la decisin de los casi 17 000 profesionales de la medicina y 4 708 de la enfermera, provenientes de la Subregin Andina que, en el perodo revisado, expresaron su intencin de emigrar a Espaa, transitoriamente, se presume, en el primer caso, y con proyecciones de permanencia, en el segundo? De quienes obtuvieron reconocimiento acadmicos de sus ttulos, (presumiblemente una mayora, si no todos), cuntos del primer grupo, decidieron luego permanecer? Cuantos han regresado o tienen intencin de regresar? Esta ltima pregunta en especial es pertinente, teniendo en cuenta las dificultades que para localizar y entrevistar retornados, han enfrentado los grupos que en los seis pases andinos han participado en el proyecto de Migracin calificada en Salud en el rea Andina.
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La fuente de la cual se han tomado los datos presentados en estas Tablas, al parecer, no registra informacin que pudiera aclarar los anteriores, y otros interrogantes, incluidos los de orden econmico y financiero. A todos ellos se habr de encontrar respuestas, si no en esta, si en subsecuentes etapas de revisin y anlisis de estas situaciones.
Anotaciones respecto a la Homologacin de Ttulos

A manera de conclusin de la anterior mirada esquemtica, a las disposiciones legislativas bsicas, cabran, entre otras posibles, las siguientes anotaciones: a) La revisin de la utilizacin de estas denominaciones indica que, en lo fundamental estas expresiones hacen referencia al reconocimiento de un ttulo profesional, ya sea para continuar estudiando o para el ejercicio de la profesin en un pas diferente de donde se cursaron los estudios correspondientes (41). b) Como el alcance de estos conceptos y por tanto el uso de los trminos que los representan, no es uniforme o genrico en el contexto subregional y menos an homogneo, su significado ha de ser analizado en el marco de las normas especficas de cada pas, sin pretender forzar situaciones de sinonimia, que no existen. c) Las acepciones de estos trminos, adoptadas autnomamente por los pases, segn sus tradiciones, conveniencia y en ejercicio de la potestad legal respectiva, tienen un carcter de legitimidad, no solo inobjetable, sino que, como parte de la terminologa nacional, representan preferencias semnticas que, como instrumentos de comunicacin, requieren una interpretacin acorde con esa condicin. d) Reconociendo lo anterior, sin embargo, desde la ptica de la presente investigacin y en especial desde la perspectiva de sus proyecciones, es evidente la conveniencia de explorar acuerdos, para lograr un lenguaje y marcos de referencia compartidos, que contribuyan a establecer un mejor entendimiento de estos procesos y la necesaria articulacin y coordinacin de los mismos en un potencial contexto de integracin subregional. e) En ese orden de ideas, como una aproximacin preliminar, para desarrollo en el futuro, se plantea la conveniencia de explorar la utilizacin de la expresin reconocimiento de equivalencia acadmica, con referencia a los ttulos, para designar el resultado del anlisis y la evaluacin comparativos de los procesos educativos que sustentan la expedicin, en pases diferentes, de ttulos equiparables, y usar los trminos validacin y convalidacin de esos ttulos, para la autorizacin del ejercicio profesional.
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f ) As, el trmino Homologacin en el contexto subregional andino, se podra reservar para ser utilizado, con propiedad, en una etapa ms avanzada de estos procesos, en la cual se hubieran establecido parmetros compartidos y acuerdos respecto a contenidos curriculares comunes, crditos acadmicos, competencias profesionales bsicas, acreditacin de programas, etc., que, evidentemente habr de ser parte de resultados de ms amplia significacin del proyecto en el cual se han concebido y se desarrollan estas acciones. g) En la misma lnea anterior, como una ms de las estrategias de acercamiento, sera apropiado trabajar conjuntamente la elaboracin de un glosario compartido, que permita precisar el significado y alcances de diversas denominaciones o expresiones, que se encuentran en los documentos revisados. El conocimiento de las diferentes interpretaciones en los pases, es una condicin ineludible para futuras acciones en funcin de la integracin subregional, en este campo. A manera de ejemplos, a ser considerados en ese glosario, cabra mencionar los siguientes: Grados acadmicos; Ttulos profesionales; Licenciaturas, Qu caractersticas tienen estas definiciones en cada uno de los pases y cules son los requisitos correspondientes? En igual sentido se mencionan los procesos de Titulacin y las expresiones tales como Ttulos de Provisin Nacional, Acreditacin; que en algunos casos hace referencia a una autorizacin legal de funcionamiento y en otros se aplica a una categora que responde a estndares de excelencia. En este caso, se mantendra voluntaria, como la tienen algunos pases? o, sera obligatoria y la deberan procurar y alcanzar todos los programas e instituciones educativas, en todos los pases de la subregin?
Conclusiones
La revisin efectuada de los conjuntos normativos pertinentes ha permitido establecer un panorama individualizado por pas, de las normas que regulan la Educacin Superior y en ese contexto la expedicin de ttulos profesionales, incluidos los del rea de la Salud y en particular los de Medicina y Enfermera. En ese marco de reglamentaciones bsicas, se han identificado y revisado las normas que los pases han definido para determinar equivalencia acadmica y otorgar reconocimiento legal a ttulos profesionales obtenidos en instituciones de educacin superior de otros pases. Se han revisado igualmente las normas que los pases han definido para, a partir del reconocimiento de los ttulos del rea de la salud, expedidos por instituciones extranjeras, autorizar a los interesados el ejercicio de profesiones de la salud, en particular la medicina y la enfermera.
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La revisin de estos conjuntos normativos, definidos claramente por los seis pases, evidencia una tradicin de atencin al tema en la subregin, pero a la vez muestra disposiciones de fechas recientes que indican inters en mantener actualizadas esas normas, en las cuales, en todos los pases, se encuentra una regulacin especfica para las actividades relacionadas con: El reconocimiento acadmico y legal de ttulos obtenidos en instituciones educativas de otro pas. El otorgamiento de autorizacin, licencia o registro del ttulo que ha obtenido el anterior reconocimiento, para el ejercicio de la respectiva prctica profesional. Estos conjuntos normativos, con identidad propia, pero interrelacionados, conforman en los pases, un proceso integral de reconocimiento acadmico y legal de los ttulos obtenidos en el extranjero, como requisito esencial para el otorgamiento a los interesados, de una autorizacin o licencia de ejercicio profesional, en el pas receptor del o los profesionales que solicitan el reconocimiento de su ttulo. La aplicacin de estas normas y acciones subsecuentes, las realizan los organismos competentes del Estado, ministerios de educacin y de salud principalmente, o entidades pblicas o privadas, en especial universidades pblicas que, en el pas al cual se solicita el reconocimiento, expiden ttulos iguales o similares a aquellos que son motivo de la solicitud de reconocimiento, a las cuales se delegan usualmente en forma parcial estas funciones. Los pases de la Subregin Andina, a lo largo de los tiempos han suscrito diversos Convenios y Tratados, bilaterales y multilaterales, en los cuales, entre otros aspectos, han establecido acuerdos de reconocimiento e intercambio de ttulos de educacin superior, incluidos los de salud. Estos Convenios, que en sus comienzos dieron atencin especial a aspectos de educacin y cultura, en las etapas ms recientes, sin desechar esos temas, tienden a priorizar los intercambios comerciales y del desarrollo del mercado en general. Estas manifestaciones de la globalizacin de las economas, que se expresan igualmente en evidentes tendencias de internacionalizacin de la educacin, introducen espacios y caractersticas de contexto en cuyos mbitos han surgido modalidades de convenios interinstitucionales en el campo de la educacin superior que aunque no pretenden ni llegaran a reemplazar la funcin poltica de los tratados interpases, si generan nuevas oportunidades para concretar propuestas y acciones que desde el campo de la educacin superior contribuyan a la integracin subregional.
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En el reconocimiento de los ttulos profesionales en salud obtenidos en el extranjero, en general, en la Subregin Andina, se toman en cuenta los acuerdos plasmados en los Convenios o Tratados interpases, pero, fundamentalmente, para facilitar el proceso de estudio de la equivalencia acadmica del ttulo y el trmite para su reconocimiento legal. Los interesados deben cumplir con los requisitos establecidos para el registro del ttulo y, por supuesto con los exigidos para obtener la autorizacin del ejercicio profesional. En esta rea, los pases, en general, evitan compromisos que puedan afectar o generar roces con sus respectivas normas y regulaciones laborales y profesionales. Se encontraron diferencias en los conceptos y en la utilizacin de trminos para hacer referencia a los procesos de reconocimiento acadmico y legal de los ttulos y para el otorgamiento, con base en ellos, de la autorizacin para el ejercicio profesional respectivo. Como el alcance de estos conceptos y por tanto el uso de los trminos que los representan, en las circunstancia actuales, no es, ni podra ser, genrico y menos an homogneo, su significado ha de ser analizado en el contexto de las normas especficas de cada pas, sin pretender encontrar situaciones de sinonimia que no existen. En el futuro, en el marco de consolidacin de las propuestas para un proceso de integracin subregional, ser posible explorar opciones que faciliten o permitan un lenguaje tcnico compartido en esta y otras reas de inters. Sin embargo, por el momento, parece importante reiterar la aclaracin relativa a que, tanto para el reconocimiento de la equivalencia acadmica de los ttulos, como para la autorizacin del ejercicio o prctica profesional, cada pas tiene normas especficas que requieren un trmite especial, el cual es adicional a los compromisos estipulados en los convenios o tratados interpases existentes. Una segunda rea de inters planteada en el diseo del estudio, respecto a estos procesos de reconocimiento de ttulos profesionales en salud, se refiere a su relacin, en el momento actual y, en especial, en el futuro, teniendo en mente las perspectivas de articulacin, coordinacin o integracin del accionar de los pases de la Subregin Andina, en general, y respecto a los sectores de educacin, en particular. La recopilacin de la informacin reseada en este documento y la revisin y anlisis de la misma, dan respuestas al primer propsito enunciado. El conjunto de la informacin obtenida en los pases caracteriza e ilustra un panorama importante, demostrativo del inters individual y subregional por el tema. Si bien, los procesos documentados en los pases pudieran aparecer como no homogneos en sus avances en algunos aspectos, que tampoco se requerira, es claro que todos ellos han desarrollado conjuntos normativos que les debe permitir un manejo apropiado
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del reconocimiento y aceptacin de ttulos profesionales en salud, para este caso, de medicina y de enfermera. En la construccin de las normas y en su proceso de aplicacin, se observa que en los seis pases, se ha logrado un balance en la definicin de funciones y responsabilidades, que reconoce las reas de competencia institucional que por su naturaleza corresponden a los diferentes actores que intervienen en estas actividades. As, se evidencia un ejercicio de la funcin central de rectora en el proceso, que es primordialmente atributo de los organismos del Estado y se reconoce y se valora la competencia acadmica y la autonoma de las universidades y sus cuerpos representativos, a la vez que segn proceda, se invoca el concurso de asociaciones cientficas y gremiales de los profesionales. Estas caractersticas bsicas del diseo y de la ejecucin de las actividades definidas para la evaluacin de las solicitudes de aceptacin de los ttulos y el necesario acatamiento y respeto, como paradigmas nacionales, a los programas educativos de personal de salud que a travs de sus instituciones el propio pas ha desarrollado, denotan capacidad y madurez conceptual y operativa para el ejercicio de estas actividades. Esta suficiencia, no limita sin embargo, las iniciativas para procurar informacin complementaria o apoyos institucionales externos para enfrentar los retos que pueden representar ttulos profesionales en nuevas reas del conocimiento. En cuanto al inters de establecer si hubiere, o no, alguna relacin entre la homologacin de ttulos en salud y las migraciones de este personal a Europa en particular, la revisin documental efectuada no detect indicacin alguna de existencia de relacin, ni favorable ni desfavorable, de los procesos de reconocimiento de ttulos profesionales, medicina y enfermera en particular, y los desplazamientos migratorios de estos profesionales. La segunda rea de inters propuesta para la revisin y anlisis de los procesos de reconocimiento de ttulos profesionales en salud que concierne a este documento, se refiere a la relacin de estos procesos con las definiciones y perspectivas de articulacin, coordinacin o mejor an de integracin para un accionar en conjunto de los pases de la Subregin Andina en general, y respecto a los sectores de educacin y salud, en particular. Si bien los pases no se pueden considerar homogneos en los avances logrados en la sistematizacin de estas actividades, en la prctica, y respecto al acercamiento formal que se pudiera estimar necesario en los respectivos procesos, no sera de esperar una situacin tormentosa para precisar aquellos aspectos que deban ser objeto de ajustes funcionales o de procedimientos.
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En general se observa bastante similitud en la concepcin y en el diseo de los conjuntos normativos pertinentes, los cuales facilitarn la realizacin de las acciones necesarias para logar el grado de homogenizacin que se requiera. Por otra parte y esto es absolutamente fundamental, existe ya una plataforma poltica slida, conformada por la manifestacin y la ratificacin explcita de los pases de su voluntad de impulsar estos procesos de aproximacin y de integracin, expresada en diversas oportunidades y escenarios23.
Recomendaciones
La infraestructura legal e institucional y la situacin normativa de base que existe en la Subregin frente al reconocimiento de la equivalencia acadmica de estudios, ttulos y grados en general, es una condicin favorable para avanzar en la formulacin de propuestas concretas que puedan conducir progresivamente a la formalizacin de una real y efectiva Homologacin de Ttulos en Salud, por parte de los pases miembros. As mismo, lo anterior indica que en una siguiente etapa las acciones se habrn de concentrar primordialmente en aquellos aspectos cualitativos de los programas educativos, sus objetivos y proyecciones, los contenidos curriculares, los modelos pedaggicos y estrategias didcticas, y en particular a los sistemas y formas de evaluacin. El logro, la conservacin y el desarrollo de los atributos de calidad de los programas de formacin del personal de salud, habr de ser, entonces, un elemento fundamental para orientar, en este campo, las acciones pertinentes, como parte de las definiciones de poltica en funcin de la integracin subregional andina. Dentro de esta orientacin, como un acercamiento al abordaje del tema, que requerir ser profundizado en su momento, conviene sin embargo reflexionar que el camino hacia la homologacin de ttulos profesionales en salud deber transitar por instancias preparatorias evidentemente relacionadas con la previa homologacin de criterios o, al menos el establecimiento de acuerdos, en aspectos crticos, que permitan la necesaria aproximacin de esfuerzos para garantizar solidez a las decisiones en procura del logro de una idoneidad compartida de la formacin del personal de salud. En ese orden de ideas, a manera de ejemplos procede destacar la necesidad de homologacin de criterios para determinacin de Perfiles y Competencias
23
Llamado a la Accin de Toronto, Metas Regionales en materia de Recursos Humanos en Salud, 2007-2015; Plan Andino de Recursos Humanos en Salud; Reunin de la REMSAA 2008; Resoluciones de UNASUR, entre otras.
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profesionales bsicas, de grupos o categoras prioritarias del personal de salud; igual los acuerdos tendientes a la aproximacin, u homologacin, requerida para el reconocimiento de equivalencia de los sistemas de crditos acadmicos, y en la misma lnea, la homologacin o acuerdos, respecto a la aceptacin compartida de criterios, estndares y an definiciones bsicas, relacionadas con los sistemas de acreditacin de los programas e instituciones que los desarrollan; as como criterios o acuerdos respecto a los requisitos para aceptacin y categorizacin de campos clnicos o escenarios de prctica, o sea mbitos de prestacin de servicios y atencin de la salud, en los cuales, en todas las situaciones educativas del personal de salud, se lleva a cabo una proporcin importante de las actividades acadmicas que al final se concretan en el reconocimiento de la formacin profesional. Con igual inters, o an ms que las anteriores, por sus obvias implicaciones, ameritarn especial consideracin los criterios y mtodos de evaluacin de los programas de formacin de los profesionales de la salud. Este habr de ser un campo de especial atencin en los acuerdos preparatorios llamados a sustentar las decisiones conducentes a la homologacin de ttulos profesionales en la subregin. Si an hubiere situaciones en las cuales la evaluacin es, o tienda a ser, un instrumento o ejercicio de vigilancia y control de ejecucin de actividades, tal concepcin habr de ser reemplazada por una visin prospectiva que, con un horizonte definido, permita a los pases y sus instituciones, anticipar las acciones que garanticen que los egresados de sus programas poseen las competencias requeridas para actuar en los futuros escenarios nacionales e internacionales de la atencin de la salud. Como estos ejemplos, seguramente surgirn otros aspectos que reclamarn atencin especial en las diferentes fases de un proceso cuyo propsito es anticipar las necesidades de ajustes, tanto en las polticas como en las formas de realizar determinadas acciones en los sectores de educacin y de salud para generar espacios y condiciones de reconocimiento de calidad a partir de parmetros e indicadores compartidos, que faciliten la aceptacin acadmica de estudios y grados en el rea de la salud, como base de la homologacin de los ttulos profesionales pertinentes en la subregin. Para avanzar en esta direccin sera recomendable la organizacin de un Grupo de Coordinacin, encargado de elaborar las bases de un proyecto en el cual participen los seis pases miembros, apoyados por los organismos de cooperacin, bilaterales o multinacionales, que actan en la subregin y estn interesados en el tema. Al respecto ser importante considerar la posible existencia de otras iniciativas similares o concurrentes, con las cuales ser conveniente aunar esfuerzos y evitar duplicaciones
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innecesarias. Este podra ser el caso de UNASUR, entidad que recientemente ha anunciado su inters de acometer algunas acciones en esta lnea. Las actividades iniciales del grupo de coordinacin que se plantea habrn de incluir: el establecimiento de una Agenda para elaborar un Plan de Trabajo y programar acciones concretas para complementar la informacin que se estime conveniente, en especial relacionada con las perspectivas de desarrollo de los sistemas de educacin en los pases, como contexto en el cual se darn los procesos de integracin. Como parte de ese conjunto de escenarios futuros, polticos e institucionales habrn de ser consideradas, igualmente, las lneas y orientaciones previstas para el desarrollo de los sistemas de servicios de salud, en particular en lo relacionado con las definiciones de Perfiles y Competencias profesionales bsicas de los equipos de Atencin Primaria de la Salud, que cada pas adoptar autnomamente, segn sus conveniencias. Adems de estos y otros aspectos antes mencionados, de acuerdo con las orientaciones y alcances definidos para el proyecto, el Grupo identificar reas crticas, como pueden ser los procesos de titulacin y otras, que puedan requerir estudios especficos, cuya ejecucin, con el alcance subregional necesario, sera aconsejable que fueran realizados por uno o ms de los pases participantes. La idea central sera propiciar una participacin activa de todos, con definicin de responsabilidades especficas de cada uno.
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Perspectivas y propuestas de lneas de accin

Anlisis de resultados y reflexin sobre las lneas de accin
La Paz, Bolivia, marzo 22 - 24, 2011
En marzo de 2011 se realiz un Encuentro de Directores de Unidades de Recursos Humanos de los Ministerios de Salud de los pases andinos con los Coordinadores de las reas de investigacin del proyecto Migracin Calificada en Salud en la Subregin Andina, para revisar y analizar resultados de los tres estudios realizados en este proyecto y preparar la presentacin de la informacin pertinente a la XXX II Reunin de Ministros de Salud de los Pases Andinos - REMSAA. Esta Reunin - Taller, se efectu en La Paz, Bolivia del 22 al 24 de marzo de 2011 y, adems de los ya citados, en ella participaron autoridades de salud y personal tcnico del Ministerio de Salud del pas sede, miembros de la representacin local de OPS/OMS y Directivos de ORAS CONHU.
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Propsito y objetivos de la reunin

Esta reunin se organiz para socializar y analizar los productos generados en el Proyecto Multicntrico Migracin calificada del RHUS en la Subregin Andina, realizado en el perodo 08/2009 a 01/2011, en el marco de la alianza establecida para tal propsito, entre los pases andinos, la OPS/OMS, el ORAS y la CAN, con apoyo de la Unin Europea. Se considera que los resultados de los estudios efectuados, en las tres reas de actividad del Proyecto24, constituyen insumos fundamentales para avanzar en la bsqueda de acuerdos de poltica subregional que faciliten la elaboracin de propuestas consensuadas para enfrentar, conjuntamente, los desafos de la migracin de profesionales de salud, con base en el dilogo internacional sobre buenas prcticas en la planificacin y gestin de recursos humanos en salud. Esta reunin constituy el primer paso para la construccin colectiva de esas propuestas.
Propsito general
Acordar estrategias y precisar acciones necesarias para llevar a la agenda poltica de la Subregin Andina el tema de la migracin calificada en salud y establecer un Grupo Subregional de Trabajo (en el plano poltico), para promover y apoyar intervenciones concretas al respecto.
Objetivos especficos
Revisar resultados de los estudios realizados en las reas de actividad del proyecto, en relacin con: a) la caracterizacin de los grupos profesionales de salud que migran (en especial tamao y flujos de la migracin); b) el impacto financiero de la migracin de estos profesionales; c) la homologacin de ttulos acadmicos en salud entre los pases andinos y, d) el rol de los Observatorios de Recursos Humanos en estas materias. Explorar posibles estrategias, al nivel subregional andino, para la gestin y desarrollo de polticas sobre los varios aspectos de la migracin de profesionales de salud, que articulen demandas polticas y de organizacin institucional con pautas del Cdigo sobre contratacin internacional de personal de salud,
24
Las reas de la investigacin incluyeron: a) La caracterizacin de la migracin calificada; b) El reconocimiento de ttulos acadmicos de profesionales en salud (homologacin); c) El impacto financiero de la migracin calificada.
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adoptado por los Estados Miembros de la OMS, en la 63 Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra, Suiza, mayo 2010 (42).
Temario de la reunin
Tema 1:
La caracterizacin de la migracin calificada en salud en la subregin andina: flujos y tamao de la migracin y referencias pertinentes del Cdigo Mundial adoptado en la Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra 2010).
Tema 2:
El reconocimiento de ttulos acadmicos de profesionales en salud (homologacin).
Tema 3:
La evaluacin del impacto financiero de la migracin y el mercado laboral.
Tema 4:
Cdigo de prcticas Mundial de la OMS sobre contratacin internacional de Personal de Salud (26). Elementos claves para su aplicacin por los Pases.
Agenda
Introduccin a los componentes del temario Presentacin de resultados de los componentes del proyecto
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Desarrollo de la reunin Presentacin de resultados de los componentes del Proyecto

Estudio de migraciones
Sntesis presentado por la Coordinadora del componente, doctora Margarita Velasco
a) Aspectos generales - Introduccin

El Estudio Multicntrico Migracin Calificada en Salud en la Subregin Andina, es un ejemplo de investigacin integral en la que confluyeron diversos esfuerzos: por un lado, los de grupos de investigadores localizados en Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Per y Venezuela; por otro, los de varias instituciones, a saber: la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), la Unin Europea (UE), la Escuela Andaluza de Salud Pblica y la Fundacin Observatorio Social del Ecuador (FOSE). Esta investigacin cont con el financiamiento, compartido por igual, de la OPS, sus fondos regionales, subregionales y los de cada pas andino y los provenientes de la Unin Europea. El estudio utiliz mltiples instrumentos de recoleccin de informacin validados en Ecuador para cumplir con los objetivos previamente definidos por la UE. Esos instrumentos luego fueron analizados y probados en las realidades especficas de cada uno de los cinco pases andinos restantes. Los resultados obtenidos fueron consignados en sendos y exhaustivos informes parciales y en un informe final de sntesis. El estudio abord cuatro temas principales: 1) Magnitud y flujo de la migracin y el respectivo levantamiento de las fuentes locales de informacin. 2) Sistemas de informacin 3). Planificacin de recursos humanos y dotacin de profesionales mdicos y enfermeras por pas, as como sus planes de estudio y 4) Caractersticas socio-demogrficas y motivacionales de los mdicos y enfermeras emigrantes y de los estudiantes con intencin de migracin. La Fundacin Observatorio Social de Ecuador -FOSE, a la vez incluy un apartado de revisin del estado del arte de la reflexin conceptual sobre migracin calificada de personal de salud. La dinmica metodolgica permiti la integracin de 25 investigadores que en siete pases Espaa y los seis andinos recopilaron informacin en torno a un ncleo central liderado por la FOSE que defini la estrategia metodolgica y construy el marco conceptual del trabajo. La experiencia previa de estos grupos para construir lneas de base de los Desafos de Toronto sobre la poltica regional de Recursos
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Humanos en Salud, liderada por OPS, permiti que la red armada para este fin pudiera operar de manera integrada.
b) Principales hallazgos
1. La movilidad humana desde los pases perifricos de Amrica Latina tiene un registro histrico que data de finales de la dcada de 1950. Hasta hace unos aos la migracin calificada de personal de salud era considerada como una vlvula de escape dada las limitaciones de la oferta de trabajo de estos pases, y ms bien era incentivada. Hoy el problema comienza lentamente a cobrar tal magnitud que parece inquietar a ciertas autoridades andinas. Esto sucede en pases donde el Estado ha retornado a ocupar un papel preponderante como responsable de la proteccin social ya que a mediano plazo la ausencia de estos profesionales dificultar la prestacin de los servicios de salud y la construccin de sistemas pblicos de salud. Sin embargo, llama la atencin que en la mitad de los pases andinos involucrados en el estudio, en la agenda pblica, no se visibiliza an el fenmeno migratorio de profesionales de la salud. 2. A diferencia de lo que acontece con otros tipos de migracin entre los mdicos/as y enfermeras/os, los marcos estatales regulatorios que fomentan la aplicacin de polticas de reclutamiento juegan un rol determinante potenciando y disparando este tipo de migracin (31, p.4). Estas polticas de algn modo expresan el deseo, por lo menos estatal en los pases de destino, de la llegada de estos emigrantes calificados. Hecho que determina la experiencia migratoria: rutas, redes, migraciones y formas de insercin laboral y vital en destino. 3. La emigracin de personal calificado de la salud termina siendo un subsidio perverso, como atinadamente lo ha calificado la propia OPS (8, p.41) debido a que por satisfacer la demanda de profesionales de la salud en los pases ricos, los sistemas sanitarios en los pases pobres pierden recursos humanos calificados en los que han invertido en su formacin. 4. Para poder frenar de algn modo la creciente migracin de personal de salud calificado, la OMS formul un Cdigo de tica (marzo, 2010) que abre un espacio para discutir la temtica. 5. A pesar de la ausencia de datos sistemticos que permitan medir la magnitud de la migracin en todos los pases andinos, a travs del registro de ttulos homologados en Espaa en los ltimos siete aos, fue posible definir una cifra aproximada. El nmero de mdicos que homologaron ttulos para poder
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trabajar se increment 14 veces: de 246 en el 2002, a 3 534 en el 2009. En lo que a Enfermera respecta, el nmero de ttulos homologados pas de 89 a 538. Es decir un incremento de siete veces ms. 6. Se identifican tres destinos migratorios regionales: Unin Europea, sobre todo Espaa, a donde llegan tanto mdicos como enfermeras de todos los pases andinos. En menor proporcin el destino es Italia sobre todo de enfermeras y pocos mdicos y en mnima cantidad, Australia. Persiste la migracin hacia Estados Unidos preponderantemente de mdicos y se constata la movilidad hacia otros pases dentro de la propia Amrica del Sur y Mxico. 7. Las caractersticas generales de los emigrantes son: migracin altamente calificada ya sea por mdicos, que en parte tenan especializacin previa sobre todo los que viajaron a la UE o por la alta experiencia, como el caso de las enfermeras que contaban con un promedio de seis aos y ms de experiencia antes de migrar. De este modo como lo afirma la OPS la prdida de estos cuadros de profesionales termina debilitando los sistemas de salud y volviendo ms vulnerable a la poblacin de los pases de origen debido a la ausencia de especialistas (8, p.42). 8. Las universidades pblicas son los centros de formacin prioritarios de los que emigraron. Dentro de la formacin y cultura de las profesiones de la salud existe una imagen de que la mejor prctica est en los lugares de mayor complejidad tecnolgica en desmedro de los lugares con impacto social, como el trabajo en APS. Esta formacin parecera tener un efecto expulsor; gran parte de los galenos sobre todo, viajan en busca de ese alto desarrollo tecnolgico. De igual manera, cuando retornan los profesionales se desencuentran con los niveles tecnolgicos bajos de sus pases de origen. 9. Tres razones se encuentran como las ms poderosas para emigrar: entre los mdicos, la bsqueda de excelencia acadmica vinculada al prestigio social al retorno a sus pases de origen, en segundo lugar, la procura de mejores condiciones econmicas, situacin prioritaria para las enfermeras y la tercera, que se refiere a huir de conflicto poltico y de la inseguridad en sus pases de origen. 10. La prevalencia de la intencin de migracin es mayor entre los estudiantes de medicina que en los de enfermera, igual es ms frecuente entre los que no tienen hijos con respecto a los que s los tienen y a quienes poseen redes migratorias previas. 11. Ninguno de los emigrantes retornados tuvo dificultades para volverse a insertar en los sistemas de salud y encontrar trabajo.
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12. La migracin trae consecuencias directas sobre la dotacin de recursos humanos de los Estados andinos. Sin embargo, no existen polticas de retencin en la regin. Cuando se compar la dotacin de recursos humanos por poblacin se encontr que ningn pas andino con excepcin de Chile cumple con la recomendacin de OPS definida en las metas de los Desafos de Toronto de 25 mdicos y enfermeras por 10 mil habitantes. En Chile, la relacin es de 32,7 por 10 000 habitantes. En el caso de Bolivia la proporcin encontrada fue de 8,9; en Ecuador de 17,4; en Per de 19,5 y en Colombia, de 23,8 mdicos y enfermeras por 10 mil habitantes. 13. Se registr la ausencia de un sistema de planificacin del personal profesional en todos los pases andinos. La invisibilizacin del recurso humano se ve reflejada tambin en la falta de un sistema de informacin para el monitoreo de la migracin en cuanto a magnitud, causas, rutas, trabajo digno, entre otras. Estas deficiencias alertan respecto a la precariedad del abordaje estratgico de la gestin de los recursos humanos en la regin andina. 14. En general se observa bastante similitud en la concepcin y en el diseo de los conjuntos normativos para el reconocimiento de ttulos en los pases andinos, se constata la existencia de una infraestructura legal e institucional y una situacin normativa de base, que son caractersticas favorables para avanzar en la formulacin de propuestas concretas que pudieran conducir, progresivamente, a la formalizacin de una real y efectiva homologacin de ttulos en salud, por parte de los pases de la subregin andina. No es esto necesariamente un certificado de trabajo para poder ejercer la profesin en cualquier lugar de la subregin, en Amrica o en la UE. Sin embargo, es el primer paso para que legalmente se pueda tramitar la autorizacin legal para ejercer la profesin en los pases de destino. 15. La perspectiva terica - metodolgica para el anlisis de la migracin calificada que esta investigacin describe, debe en el futuro lograr identificar: dnde, cmo y cules son los acuerdos en un problema de doble va, en el que pases de destino y origen estn interconectados por necesidades propias de recursos humanos en salud calificados? 16. Finalmente, se transcribe la pregunta que los testimonios de los emigrantes entregaron: Qu hacen los emigrantes calificados con el desarraigo y exclusin que refieren sistemticamente en las entrevistas a profundidad, que no es otra cosa que la nostalgia (dolor) profundo por dejar su patria, sus afectos y sus races?
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c) Principales recomendaciones
1. Regular la produccin frente a la utilizacin del RHUS en los pases de origen. 2. Cambiar las condiciones de trabajo ms all del incremento de salarios ofertando capacitacin, tecnologa, puestos de trabajo seguros y carrera sanitaria. 3. Desarrollar la capacidad de los pases para lograr una gestin estratgica de sus recursos humanos en salud. 4. Impulsar y fortalecer los mbitos de la gestin de la educacin integrando la formacin y la educacin en el trabajo para el logro de las metas de los sistemas de salud y las necesidades de la poblacin andina. 5. Modificar la relacin de las enfermeras con los sistemas de salud e impulsar su autonoma de acuerdo con su calificacin y experticia. 6. Avanzar en el logro de los cambios estructurales que permitan un mayor desarrollo de los pases de origen no solo en trminos de lucha contra la pobreza y la inequidad, sino en el mejoramiento de los sistemas de justicia, la estabilidad poltica y social y el cumplimiento de los derechos humanos. 7. Impulsar relaciones internacionales regionales para poder llegar a acuerdos sobre necesidades de fuerza de trabajo calificada y oportunidades de movilidad humana en los pases de destino, asegurando a la par, condiciones ptimas para la atencin en los pases de origen a la poblacin sin lesionar los sistemas de salud. 8. Disear una poltica sobre migracin calificada con la participacin de pases receptores y de origen, que preserve los derechos al trabajo digno, la libre movilidad y la no lesin de los pases de origen por el alto costo invertido por ellos en la formacin de pre y postgrado as como el desarrollo de la experiencia en el trabajo.
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Estudio de impacto econmico-financiero de la migracin de profesionales de salud en el rea Andina

Sntesis presentado por el coordinador del componente Economista, Sr. Julio Gamero R.
La presentacin del estudio realizado consolida los resultados del estimado del costo econmico de la emigracin de mdicos y enfermeras en los ltimos aos en los pases del rea andina. Dicho consolidado supuso, inicialmente, la identificacin de una metodologa que validada para el caso del Per, luego fue aplicada en el conjunto de pases sealados. El texto, al igual que los respectivos documentos de los pases, aborda el problema especfico de la migracin internacional de los Recursos Humanos de la Salud (RHUS), en el marco ms amplio del actual fenmeno mundial de la globalizacin de la mano de obra. Las cifras actuales de esta movilizacin internacional de la mano de obra, evidencian que existe una profunda necesidad de los pases ms desarrollados por incorporar dicha mano de obra. Ello es as, como consecuencia de los cambios en la pirmide demogrfica de los pases desarrollados, donde la cspide es tan igual, o importante, que el resto de grupos etarios, requiriendo fuerza laboral joven para atender a una poblacin cada vez de mayor edad, ya sea a travs de la provisin de los servicios de salud, como tambin a travs del aporte previsional a los sistemas pblicos de seguridad social. En este marco, los sistemas de reclutamiento de RHUS aparecen como un mecanismo internacional importante para la captacin de estos recursos para los servicios de salud que requieren los pases desarrollados, aunque no necesariamente ellos cubren a la totalidad de los migrantes profesionales de la salud. Puesto que los sistemas de salud de los pases en desarrollo han mostrado un deterioro de la calidad en las ltimas dcadas, con perjuicio sobre todo en el rea de atencin primaria, traducido en bajas remuneraciones y baja infraestructura, a lo que se suman indefiniciones de lnea de carrera y menores oportunidades de capacitacin estructurada, se ha generado un importante incentivo de parte de los RHUS para migrar desbordando muchas veces la capacidad de canalizacin de los sistemas de reclutamiento internacional disponibles. Esta divergencia entre los precarios ingresos, frente a un capital humano altamente competitivo internacionalmente en el rea de salud, ha repercutido, desde la segunda mitad de los noventa en un mayor impulso a la emigracin, en especial, en los ltimos aos. Esto ha puesto en riesgo la oferta mnima de RHUS necesarios para cubrir la demanda de la salud de la poblacin de los pases en desarrollo, en la bsqueda de alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio.
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Para dimensionar adecuadamente la prdida econmica en que incurre el pas al preparar a estos profesionales, que luego terminan trabajando en el exterior, se ha calculado el costo total de preparar estos recursos. Se incluye as el costo de la educacin bsica y de la educacin superior, al igual que la inversin bsica que se realiza para conseguir un mdico o una enfermera y a partir de all se ha realizado un clculo doble: en primer lugar, la proyeccin del valor futuro acumulable de esta inversin y, en segundo lugar, el clculo del valor presente neto de todos los ingresos y costos futuros de un profesional que se queda a vivir en el pas (con o sin familia). En el primer caso, el costo social combinado de la migracin de los profesionales de la salud desde 1994 puede alcanzar el 45% del PIB del 2008. En el segundo caso, el costo combinado en valor presente neto puede llegar a representar el 6,14% del PIB. En los ltimos aos, se ha estimado que el flujo anualizado de profesionales de la salud emigrantes de los pases del rea andina asciende a 1 991 mdicos y 1 293 enfermeras. Los pases que estaran apareciendo con mayor presencia en ello son Colombia y Per.
Cuadro 11 RHUS: nmero anualizado de mdicos y enfermeras migrantes

Profesionales migrantes / Pas Mdicos (1) Enfermeras (2) Total RHUS (1)+(2) Participacin sobre el Total Grupo Andino Colombia 565 192 756 23,0% Ecuador 226 n.d 226 6,9% Bolivia 363 172 535 16,3% Venezuela 237 10 247 7,5% Chile 12 40 52 1,6% Per 588 881 1 469 44,7% Total rea Andina 1 991 1 293 3 284 100%
Fuente: Estadstica de migraciones de los Pases respectivos.
La emigracin de este personal profesional calificado en salud tiene un costo econmico para los pases, independientemente de los costos de disponer de menos personal para la atencin sanitaria en estos pases emisores. Tras la aplicacin de una metodologa25 estndar para la medicin del costo econmico e impacto financiero de la emigracin de profesionales calificados de la salud se encontr que el flujo anualizado de dicho costo estara representando un porcentaje importante de las exportaciones FOB de los pases del rea andina.
25
Ver al respecto http://www.biomedcentral.com/1472-6963/6/89
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Grfico 9 RHUS: Costo anualizado de emigracin como porcentaje del nivel de exportaciones FOB 2008, por pas en la regin andina
30% 25% 20% 15% 12,6% 10% 5% 0 Chile Venezuela Colombia Ecuador Bolivia Bolivia Chile Per Venezuela Colombia Ecuador Per 6,8% 1,1% 2,9% 10,2% 15,3% 8,4% 7,2% 1,3% 1,3% 25,7%
13,5%
Pblico
Privado
10% 8% 6% 4% 2% 0%
9,1%
7,9%
Pblico
Privado
Fuente: Estadstica de pases respectivos y Comercio Exterior-CEPAL, 2008 Elaboracin propia
Dependiendo de si los profesionales fueron formados en la Universidad pblica o en la privada, dichos costos vienen suponiendo entre un 1,1% hasta un 25,7% de las exportaciones de los pases en el 2008. Por su parte, a nivel andino, el costo econmico de la emigracin de los 3 294 profesionales de la salud estara significando entre un 7,9% a un 9,1% de las exportaciones de toda la regin andina, en el 2008.
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Reconocimiento de equivalencia de ttulos (homologacin)

Sntesis presentada por el Coordinador del componente, doctor Jorge Castellanos Robayo
a) Marco general y orientaciones del estudio

Este estudio de reconocimiento de ttulos en salud, se efectu en los seis pases andinos, como uno de los tres componentes del Proyecto Migracin Calificada en Salud en el rea Andina. En su ejecucin actuaron miembros del personal tcnico de las Unidades de Recursos Humanos en Salud de los Ministerios de Salud y de Proteccin Social de los Pases, Asesores de las respectivas Oficinas de Representacin de OPS/OMS y Consultores locales vinculados por OPS para el citado Proyecto de Migracin Calificada en Salud. La coordinacin de las actividades estuvo a cargo de un Consultor vinculado por OPS/OMS para este propsito. La concepcin y diseo del estudio responden a un abordaje de identificacin, recopilacin y revisin documental de normas pertinentes en los pases andinos, para el reconocimiento acadmico y legal de ttulos en salud. Como orientacin metodolgica bsica del estudio se elabor un Documento - Gua, para delimitar, orientar y homogenizar las actividades de identificacin y recopilacin de la informacin, las normas e instrumentos administrativos, relacionados con la sustentacin legal y el contexto institucional, acadmico y administrativo, de las actividades que individualmente en los seis pases de la Subregin Andina y en Espaa, se realizan para el anlisis y la aceptacin de ttulos profesionales en salud, expedidos por instituciones educativas de otro pas. De acuerdo con la orientacin general del Proyecto Migracin Calificada en Salud, en la revisin de la legislacin y las normas indicadas se dio prioridad a las reglamentaciones relacionadas con la Medicina y la Enfermera, tanto en aspectos de educacin como en los de la prctica profesional. Sin embargo se anota, que siendo la medicina y la enfermera, profesiones con un aceptado carcter emblemtico en la atencin de salud, lo frecuente ha sido encontrar que en la adopcin de normas y reglamentaciones, salvo algunas excepciones, se tiende a asumir que dichas normas, por extensin, tendrn aplicabilidad y reconocimiento en otros campos de actividades profesionales bsicas en el rea de la salud. No obstante, esto puede no ser necesariamente vlido cuando se trata de campos especializados de estas profesiones.
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b) Principales hallazgos
Se estableci un panorama individualizado, por pas, de las normas que regulan la educacin superior y en ese contexto la expedicin de ttulos profesionales, incluidos los del rea de la salud y en particular los de medicina y enfermera. En ese marco, se identificaron y revisaron las normas que los pases han definido para determinar equivalencia acadmica y otorgar reconocimiento legal a ttulos profesionales obtenidos en instituciones de educacin superior de otros pases. Se precisaron y revisaron, igualmente, las normas que, a partir del reconocimiento de los ttulos del rea de la salud, expedidos por instituciones extranjeras, los pases andinos han adoptado para autorizar, a los interesados, el ejercicio de profesiones de la salud, en particular la medicina y la enfermera. Estos conjuntos normativos, definidos claramente por los seis pases, sealan una tradicin de atencin al tema en la subregin y, a la vez, muestran disposiciones de fechas recientes, demostrativas del inters en mantener actualizadas esas normas, en las cuales, en todos los seis pases, se evidenci la existencia de una regulacin especfica para las actividades relacionadas con: El reconocimiento acadmico y legal de ttulos obtenidos en instituciones educativas de otro pas. El otorgamiento de Autorizacin, Licencia o Registro del Ttulo que ha obtenido el anterior reconocimiento, para el ejercicio de la respectiva prctica profesional Estos conjuntos normativos, con identidad propia, pero interrelacionados, conforman en los pases, un proceso de reconocimiento acadmico y legal de los ttulos obtenidos en el extranjero, como requisito esencial para el otorgamiento subsecuente, de autorizacin o licencia de ejercicio profesional, en el pas receptor, del o los profesionales que as lo soliciten. La aplicacin de estas normas y las acciones subsiguientes, las realizan los organismos competentes del Estado, ministerios de educacin y de salud principalmente, o entidades pblicas o privadas, en especial universidades pblicas que, en el pas al cual se solicita el reconocimiento, expiden ttulos iguales o similares a aquellos que son motivo de la solicitud de reconocimiento, a las cuales se delegan, usualmente en forma parcial, estas funciones. Los pases de la Subregin Andina, han suscrito convenios y tratados, bilaterales y multilaterales, que incluyen aspectos de educacin y cultura, entre los cuales se
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establecen acuerdos para el reconocimiento e intercambio de ttulos de educacin superior, incluidos los de salud. Actualmente, en cuanto a ttulos en salud, esos acuerdos, en general, solo se toman en cuenta para facilitar el proceso de estudio de la equivalencia acadmica del ttulo y el trmite para su reconocimiento legal, pero los interesados deben cumplir todos los requisitos establecidos para el registro del ttulo y, por supuesto, satisfacer los exigidos para la obtencin de autorizacin del ejercicio profesional. En esta ltima rea, en general, los pases evitan compromisos que puedan afectar o generar roces con sus respectivas normas y regulaciones laborales. En el marco de la globalizacin, las tendencias de internacionalizacin de la educacin, han generado espacios y caractersticas de contexto en cuyos mbitos han surgido otras modalidades de convenios interinstitucionales, en el campo de la educacin superior que aunque no pretenden, ni llegaran a reemplazar la funcin poltica de los tratados inter-pases, si generan nuevas oportunidades para concretar propuestas y acciones que desde el campo de la educacin superior, podrn contribuir a la integracin subregional andina. La revisin y anlisis realizados, evidenciaron diferencias en los conceptos y en la utilizacin de trminos para designar los procesos de Reconocimiento Acadmico y Legal de los Ttulos y para el otorgamiento, con base en ellos, de la autorizacin para el ejercicio profesional respectivo. Las denominaciones usualmente utilizadas para designar estos procesos y actividades son revalidacin, convalidacin, homologacin y equivalencia. Tambin se utiliza equiparacin, aunque tal trmino sera ocasional y solo usado en un pas. El alcance de estos conceptos y por tanto el uso de los trminos que los representan, en las situaciones revisadas, no es, ni podra ser, genrico y menos an homogneo; su significado ha de ser interpretado en el contexto de las normas especficas de cada pas, sin pretender encontrar situaciones de sinonimia que no existen. El estudio de la homologacin de los ttulos profesionales en salud, en particular de medicina y enfermera, se incluy como parte del proyecto Migracin Calificada en Salud en el rea Andina con un doble propsito: primero, establecer, si la hubiere, la influencia de estos procesos en la migracin del personal de salud en la subregin y hacia otras latitudes y, segundo, explorar el aporte del reconocimiento de ttulos en salud, en la eventual articulacin, coordinacin o integracin del accionar de los sectores de educacin y salud, en las perspectivas de la integracin subregional.
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En cuanto a lo primero, la revisin documental efectuada no detect relacin, ni favorable ni desfavorable, del reconocimiento de ttulos, en particular, de medicina o de enfermera, con desplazamientos migratorios de estos profesionales. En cuanto a lo segundo, en el marco de consolidacin de las propuestas para un proceso de integracin subregional, en el futuro, ser posible explorar opciones que faciliten o permitan un lenguaje tcnico compartido en estos procesos de reconocimiento de ttulos y otras reas de inters en este campo.
c) Conclusiones y recomendaciones
1. La informacin obtenida en los pases, caracteriza e ilustra un panorama importante, demostrativo del inters individual y subregional por el tema de equivalencia de ttulos. 2. Si bien, los procesos documentados en los pases no son homogneos en sus avances, es claro que todos ellos han desarrollado conjuntos normativos que les permiten gestionar apropiadamente el reconocimiento y aceptacin de ttulos profesionales en salud, para este caso de medicina y de enfermera. 3. En la construccin de las normas y en su aplicacin, se observa que en los seis pases se ha logrado un balance en la definicin de responsabilidades y funciones, que reconoce las reas de competencia institucional que por su naturaleza corresponden a los diferentes actores que intervienen en estas actividades. 4. En esa lnea, se evidencia un ejercicio de la funcin central de rectora en el proceso, que es primordialmente atributo de los organismos del Estado y se reconoce y se valora la competencia acadmica y la autonoma de las universidades y sus cuerpos representativos, a la vez que, segn proceda, se invoca el concurso de asociaciones cientficas y gremiales de los profesionales. 5. En general, los conjuntos normativos documentados en los pases, indican capacidad y solidez, conceptual y operativa, tanto en el diseo como en la ejecucin de las determinaciones adoptadas para la evaluacin y la gestin del proceso de reconocimiento de ttulos. Esta suficiencia, sin embargo, no limita, la existencia de iniciativas para buscar apoyos institucionales externos que permitan manejar situaciones derivadas de ttulos profesionales en nuevas reas del conocimiento. 6. Lo anterior demuestra un potencial importante de contribucin de estos procesos para un accionar conjunto de los sectores de educacin y salud de los pases, en el marco de definiciones y perspectivas de coordinacin o, mejor an, de integracin de la subregin andina.
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7. Si bien los avances que los pases han logrado, en la sistematizacin de estas actividades no son homogneos, en la prctica y respecto al acercamiento formal necesario de los respectivos procesos, no cabra esperar situaciones insuperables para precisar aspectos que deban ser objeto de ajustes funcionales o de procedimientos. 8. Existe ya una plataforma poltica slida, conformada por las manifestaciones explcitas de las autoridades nacionales, de su voluntad de impulsar estos procesos de acercamiento y articulacin, expresadas en oportunidades y escenarios diversos. A estas expresiones se agrega como factor positivo la similitud que se observa en la concepcin bsica y en el diseo de los conjuntos normativos pertinentes. 9. Lo anterior permite interpretar que, en cuanto al reconocimiento de la equivalencia acadmica de estudios, ttulos y grados, en general, ya existe, en la subregin una infraestructura legal e institucional y una situacin normativa de base, las cuales constituyen un contexto y unos escenarios propicios para concretar propuestas que permitan avanzar progresivamente, a la formalizacin de una real y efectiva homologacin de ttulos en salud, por parte de los pases andinos. 10. Lo anterior igualmente indica que, en esa lnea, en una siguiente etapa las acciones se habrn de concentrar primordialmente en aquellos aspectos cualitativos de los programas educativos, que hacen a sus objetivos y proyecciones, a los contenidos curriculares, los modelos pedaggicos y estrategias didcticas, y, en particular a los sistemas y formas de evaluacin. 11. El logro, la conservacin y el desarrollo de los atributos de calidad de los programas de formacin del personal de salud, habran de ser, entonces, elementos fundamentales para orientar, en este campo, las acciones pertinentes, como parte de las definiciones de poltica en funcin de la integracin subregional andina. 12. Dentro de esta orientacin, como un acercamiento al abordaje del tema, que requerir ser profundizado en su momento, conviene sin embargo reflexionar que el camino hacia la Homologacin de Ttulos Profesionales en Salud deber transitar por instancias preparatorias relacionadas con la previa homologacin de criterios o, al menos el establecimiento de acuerdos, en aspectos crticos, que permitan la necesaria aproximacin de esfuerzos para garantizar solidez a las decisiones en procura del logro de una idoneidad compartida de la formacin del personal de salud.
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Conclusiones y recomendaciones de la Reunin - Taller

Los Informes precedentes de resultados obtenidos en los componentes del Proyecto Migracin Calificada en Salud, junto con el Cdigo Mundial sobre prcticas de contratacin internacional de personal de salud de OMS, fueron analizados y discutidos en sesiones plenarias y luego en grupos de trabajo. La consolidacin de conclusiones y recomendaciones, formuladas en estos debates se presentan a continuacin.
Tema uno: la caracterizacin de la migracin calificada: flujos y tamao de la migracin

La presentacin de este tema estimul intervenciones de los participantes alrededor de los siguientes aspectos: Los resultados del estudio muestran aspectos y facetas de estos movimientos migratorios, algunos ya conocidos y otros nuevos, que deben ser tomados en cuenta para acciones futuras. Es claro que los migrantes suelen contar con experiencia previa, lo cual implica que se llevan personal formado y con altos niveles de experiencia. Los pases de origen pierden los mejor preparados, quienes, en los pases de destino obtienen ventajas laborales y mejores condiciones y oportunidades vitales y profesionales, adems de una demanda manifiesta que constituye un fuerte factor de atraccin. Son evidentes los factores expulsores en determinados pases y tambin lo es el hecho de que, las limitaciones existentes en los pases de origen son cubiertas en los pases receptores. El incremento de los flujos de migracin desde Iberoamrica hacia la Unin Europea, a ms de un milln y medio para 2009, coincide con la observacin de un incremento de las homologaciones para ttulos de mdicos, lo cual hara pensar que el facilitar la homologacin de ttulos pudiera ser una forma de incentivar la migracin. Esto es, sin embargo meramente una suposicin. En relacin con Espaa, en los pases andinos, hay elementos culturales y factores comunes, idioma y otros, que favorecen la migracin. A esto se suman los efectos del proceso migratorio de Espaa hacia otros pases de Europa, que se agrava con el envejecimiento de la poblacin econmicamente activa, que a la vez incluye profesionales de la salud que es necesario reemplazar. Se estima que al 2025 Espaa no podr producir, directamente, ms mdicos. Esto sumado al dficit que ya Espaa tiene, debido a polticas previas restrictivas de formacin de recursos humanos, como el numerus clausus, hace 30 o 40 aos, hace
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prever que la migracin hacia ese pas continuar en incremento. El canal existente, ya se ha convertido en red y ahora esos grupos promocionarn ms migraciones. Los hallazgos indican que al parecer la intencin de migracin es ms fuerte entre los estudiantes de medicina que en los de enfermera y se destaca la feminizacin del proceso migratorio, en su conjunto. Se reafirma la verificacin en salud, de la influencia de redes migratorias previas, al igual que pasa en el resto de la migracin de cualquier tipo. Hay actividad intensiva de captacin mediante convenios entre universidades con entidades contratantes de pases en desarrollo, que operan como agencias de reclutamiento, con deliberada intencin de captar recursos humanos calificados. Este es un mercado organizado, pensado desde los pases de destino; en los pases emisores, en contraste, parece haber menos preocupacin en el tema. Es necesario subsanar la inexistencia de sistemas de planificacin de recursos humanos y ms an de monitoreo de la migracin del personal de salud, demostradas por el estudio. El estudio demuestra que, en las circunstancias evidenciadas, se requieren respuestas integrales, mediante polticas concertadas entre los pases receptores y de origen de esos recursos humanos en salud. La gestin activa de pases ricos para reclutar recursos humanos de los pases en desarrollo, requiere acuerdos polticos, entre ellos, para evitar el impacto indeseado en los servicios de salud de los segundos. Por otra parte, se requieren tratamientos integrales de la migracin; fomentar en general las estrategias de retencin de recursos humanos y las polticas y programas para incentivar el retorno de los emigrados. Igualmente, a ms de los mdicos y las enfermeras, tomar en cuenta a otros profesionales de la salud (odontlogos, obstetrices, etc.) que tambin se ven afectados por las migraciones. Es innegable la urgencia de desarrollar sistemas de informacin pertinentes y eficientes, que faciliten llegar a acuerdos para incidir en la modificacin de la relacin inequitativa entre pases expulsores y receptores. As mismo, hay que tomar en cuenta las posibilidades que se puedan derivar de los nuevos modelos de atencin de salud con nfasis en APS y medicina y salud familiar. Esto permitira proponer nuevos esquemas y modalidades de formacin y contribuir a subsanar las deficiencias en cantidad y calidad de los recursos humanos. Es indudable que la diversidad de problemas y situaciones detectados, requieren un proceso muy amplio de reflexin, que tome en cuenta la conclusin muy importante del estudio, en cuanto a que los procesos migratorios son consecuencia de factores
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estructurales en los pases de origen, entre los cuales se han de considerar la rectora sectorial en el rea de desarrollo y gestin de recursos humanos, el grado de articulacin entre las entidades formadoras, gremios, colegios profesionales y servicios, la existencia de una carrera profesional y la capacidad de planeamiento estratgico de los recursos humanos en esos pases. Es perentorio analizar todos estos elementos, integralmente, de cara a una poltica andina para el desarrollo de los recursos humanos, a travs de la REMSAA. En esta lnea, igualmente, es importante establecer y analizar, con mayor precisin, el impacto real de la migracin en los pases de origen y en la falencia de recursos humanos. En salud hay muchos otros problemas puede que la migracin no sea el principal, y es importante identificarlos y priorizarlos, para aclarar de qu se est hablando y evitar caer en la adopcin de polticas selectivas para aspectos que son slo parte del problema. En ese sentido cabe tambin preguntarse: cules son las capacidades para enfrentar el problema? Cul es la naturaleza de la intervencin? Si las oportunidades de retorno son muy bajas, por que las condiciones no cambian, donde entonces se debe poner el nfasis? En la retencin? En contraste con lo anterior, tambin existen en la subregin situaciones en las cuales estas anotaciones no aplican. As, por ejemplo, en Chile no se est dando un fenmeno migratorio de profesionales de la salud chilenos. El pas no ha ejercido una poltica de (captacin de) profesionales extranjeros, para acercarlos al pas. Chile ha instalado mecanismos de certificacin de la calidad de los profesionales que desean trabajar; y en esa lnea, se anota que en el ltimo examen, (el) 86%, de los profesionales extranjeros reprobaron. En Venezuela, se seala que en esta rea, un factor fundamental es cmo incentivar al personal; invertir en el sector pblico con becas, retomar la rectora, aumentar la red ambulatoria a travs de los mdicos integrales y comunitarios, para zonas menos asistidas del sistema pblico, para lo cual, se espera aumentar las proporciones en un ao. Es innegable implementar un observatorio para ver los efectos a travs de un sistema de informacin que pueda dar los insumos para el desarrollo de los recursos humanos. En esa lnea se ha de considerar la funcin y el potencial de los Observatorios de Recursos Humanos en Salud, tanto para la revisin y el anlisis de los problemas como para el monitoreo de la introduccin de medidas de control y de evolucin de las respectivas situaciones.
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Finalmente se destaca que es evidente que la migracin va a continuar y va a tomar tiempo el poder corregir las distorsiones actuales; no va a ser fcil que los pases receptores corten el reclutamiento y ante la carencia de suficiente informacin pertinente y confiable, es necesario profundizar los estudios para aclarar posibilidades de regular ese fenmeno. En esa lnea se destacan las redes que se han establecido en la presente investigacin, que ser conveniente mantener y desarrollar como instrumentos de los observatorios respectivos. Esta ser una buena base para luego profundizar los estudios requeridos.
Temas dos: reconocimiento de ttulos acadmicos de profesionales en salud (homologacin)

La presentacin del tema indica la importancia del trabajo realizado por los integrantes de los grupos de investigadores locales en cada uno de los pases de la subregin, para concretar la bsqueda y recopilacin minuciosas de los instrumentos legislativos y administrativos en los cuales estn contenidas las normas y disposiciones pertinentes al tema del estudio. La evolucin anotada de los tratados y convenios interpases y subregionales, tiene inters en cuanto las tendencias de internacionalizacin de la educacin abren nuevos escenarios y ms amplios espacios y oportunidades de impulsar un desarrollo compartido de los sistemas educativos en el campo de la salud. Es igualmente interesante lo evidenciado en el estudio, respecto a la existencia de reglamentaciones bien definidas y en general actualizadas, para el reconocimiento de equivalencia acadmica de los ttulos. Este es un terreno favorable para poder avanzar hacia posibles procesos de homologacin en el futuro y contribuir, desde esa perspectiva, en las polticas y acciones orientadas a apoyar la integracin subregional. Dentro de esta orientacin, conviene tener presente que el camino hacia la Homologacin de Ttulos Profesionales en Salud deber transitar por instancias preparatorias relacionadas con la previa homologacin de criterios o, al menos el establecimiento de acuerdos, en aspectos crticos, que permitan la necesaria aproximacin de esfuerzos para garantizar solidez a las decisiones, en procura del logro de una idoneidad compartida de la formacin del personal de salud. Es evidente que, segn sealan las conclusiones del estudio, la homologacin de ttulos, en especial en el caso de la salud, debe ser considerada un medio, no un fin. Es el comienzo del camino, para llegar a la meta de concretar una contribucin efectiva a la integracin, desde la educacin superior en salud.
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Una pregunta fundamental que surge es, para qu se busca la homologacin. A veces es ms fcil homologar con Espaa que entre los pases de la subregin. Es conveniente profundizar el trabajo y explorar acuerdos y mecanismos de homologacin, para facilitar, por ejemplo, la prestacin de servicios de salud en zonas de frontera. Son acertadas las recomendaciones de acometer un proceso de anlisis sistemtico y sistematizado de aspectos relacionados con pertinencia y calidad de la educacin en salud, los perfiles y competencias profesionales bsicas, los sistemas de crditos acadmicos, la evaluacin de los campos de prctica y los sistemas nacionales de acreditacin institucional. En este ltimo campo, la meta sera llegar a un sistema subregional de acreditacin de los programas e instituciones de educacin del personal de salud. En ese marco sera til la revisin de la experiencia europea para la articulacin y homogenizacin de los sistemas educativos de pases miembros de la Unin, como tambin, trabajar en la elaboracin de un glosario para manejar lxicos compartidos que contribuyan a sustentar los alcances hacia la homologacin planteada. El estudio tambin llama la atencin, sobre la conveniencia de acercamientos en los criterios y mtodos de evaluacin de los programas de formacin de los profesionales de la salud. Este, sealan las conclusiones, habr de ser un campo de especial atencin en los acuerdos preparatorios llamados a sustentar las decisiones conducentes a la homologacin de ttulos profesionales en la subregin. Sin duda esta puede ser un rea promisoria para lograr resultados y avanzar en terrenos firmes en los acercamientos planteados. En igual forma, tiene inters buscar la coordinacin en los trabajos en materia de determinacin de competencias en salud, tema en el cual estn trabajando todos los pases de la subregin. Se hace referencia, en particular a actividades especficas en proceso en Chile, Colombia, Per y Venezuela. En Chile, existe el examen nico de conocimientos en medicina y la orientacin es acreditar competencias tanto en la fase terica como en la prctica. En Colombia, igualmente, est en marcha un proceso de definicin de perfiles y competencias profesionales bsicas en salud, en el cual participan entidades educativas, asociaciones gremiales y profesionales que actan en los servicios, conjuntamente con los Ministerios de Educacin y Salud. En Per, se est avanzando simultneamente por tres vas: acreditacin de instituciones formadoras, certificacin/recertificacin de competencias profesionales y laborales y acreditacin de servicios de salud. En Venezuela existe un Programa Nacional de Formacin para todas las profesiones de salud sustentado y aprobado con una orientacin por competencias. Por poltica de Estado, los perfiles profesionales se deben disear por competencias.
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Teniendo en cuenta, por una parte, que la orientacin global es la certificacin basada en competencias y, por la otra, la importancia que se reconoce al desarrollo de la Atencin Primaria de la Salud - APS, sera conveniente explorar en la subregin un trabajo conjunto para determinacin de competencias para la APS. Son procedentes las conclusiones que resaltan la conveniencia de aunar, en esta como en otras reas, las iniciativas y esfuerzos con otros organismos que han demostrado inters en el tema, como es el caso de UNASUR. En esa lnea, finalmente, tiene inters y perspectivas de buenos resultados, la iniciativa de conformar un Grupo de Trabajo Interinstitucional que coordine y estimule estas acciones. En consecuencia, esta recomendacin habr de ser sujeto de atencin especfica en prximos encuentros interinstitucionales en la subregin.
Tema tres: evaluacin del impacto financiero de la migracin y mercado laboral

El tema, abordado por el estudio, es de gran importancia y los anlisis realizados muestran resultados cuya consideracin por los organismos nacionales y subregionales es esencial para estimular las acciones pertinentes de regulacin y de control. Entre esas medidas debera tener prioridad la organizacin de registros sobre migracin que permitan monitorear apropiadamente estos desplazamientos, en general, pero para este caso los de profesionales del rea de la salud, especficamente. Teniendo en cuenta los planteamientos y conclusiones del estudio, se consider conveniente diferenciar entre los pases de reclutamiento activo y los pases receptores pasivos. Los primeros son aquellos en los cuales hay disposicin y acciones para reclutar profesionales de los pases desde los cuales se produce la emigracin. Los segundos, receptores pasivos, son aqullos que sin ejercer acciones para inducir la inmigracin, la aceptan recibiendo tanto lo favorable como lo desfavorable de ella. Esa diferenciacin se considera importante, en cuanto permite mayor claridad respecto al tema de la aplicacin de compensaciones, cdigos y acuerdos, ya sean bilaterales o multilaterales. Estas medidas tendran sentido slo respecto de aquellos pases con reclutamiento activo, no as en el caso de los pases receptores pasivos. El estudio plantea que los pases de reclutamiento activo han movido hacia arriba la curva de la demanda de trabajo de los profesionales de la salud, lo cual ha incorporado un elemento tensionante a las polticas locales de gestin de recursos humanos y a los mercados de trabajo locales.
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Dicha situacin contribuye y de hecho ha generado ms inequidad en la relacin entre los pases emisores y los receptores. Esto se adiciona a los problemas de todo mercado laboral, en relacin con informacin asimtrica, capacidad de negociacin, etc. Estas consideraciones planteadas en el estudio, deben ser analizadas y tomadas en cuenta a la hora de decidir sobre medidas para obviar o controlar impactos financieros de las migraciones, en este caso del personal de salud. As, los acuerdos que sera apropiado impulsar deberan ir en la direccin de equilibrar el balance entre unos y otros (grupos de pases). Esto, sin embargo, no se encuentra disociado de la responsabilidad de los pases emisores en generar un mejor ambiente de desarrollo profesional para los recursos humanos en salud. Dentro de esas lneas, con los pases de reclutamiento activo se debiera incidir en medidas producto del dilogo, ms all de los mecanismos de mercado. En este marco de anlisis de los resultados del estudio, los acuerdos internacionales y multilaterales son relevantes en trminos de colocar el tema en la agenda internacional pero, en perspectiva de avances especficos, los acuerdos bilaterales pueden ser un mecanismo que concrete un trato equitativo entre pases emisores/expulsores y receptores. Por ejemplo, tras identificar los pases que concentran la inmigracin del mayor nmero de RHUS se puede avanzar en el anlisis de mecanismos compensatorios, que no son monetarios, exclusiva ni necesariamente. En esa lnea se pueden plantear acuerdos para intercambios profesionales, retorno temporal de los RHUS emigrantes, etc. En esa lnea de anlisis, es esencial revisar el tema de incentivos en relacin con la configuracin de polticas locales que mejoren el contexto laboral de los profesionales de la salud. As mismo, el buscar equiparar los incentivos locales con los incentivos de la migracin, aparece como un tema a desarrollar para ir afirmndolo progresivamente. Lo anterior, aplica tambin cuando se trate de analizar la relacin entre los mbitos privado y pblico en los mercados locales. El sector pblico puede generar incentivos, no necesariamente, monetarios pero s afectando los costos de oportunidad del profesional, lo cual contribuira para retener RHUS. Finalmente, respecto a la identificacin de las remesas provenientes de profesionales de salud, se destac la carencia de informacin secundaria especfica. Si se incorporan indagaciones cualitativas se podra llegar a estimaciones en este sentido, lo cual aminorara la necesidad de contar con un registro en detalle de las mismas.
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Tema cuatro: Cdigo Mundial de Prcticas de contratacin aprobado por la 63 Asamblea de la Organizacin Mundial de la Salud OMS26. Recomendaciones para los pases de la Subregin Andina
Conclusin y recomendacin general
Se reconocen la trascendencia del Cdigo y la importancia de su aplicacin en la Subregin Andina. Para este efecto se considera fundamental que la iniciativa tenga el aval de las Autoridades de Salud de los pases de la Comunidad Andina de Naciones -CAN. Con tal propsito se preparar un informe que se debe presentar a la REMSAA en su prxima reunin. Se espera que de all surja una recomendacin a los Gobiernos Miembros para la implementacin del Cdigo en un determinado plazo. Se considera apropiado crear un mecanismo de cooperacin entre los diferentes pases para la implementacin del Cdigo. Con tal propsito se recomienda organizar un grupo de estudio para analizar los alcances del Cdigo y formular sugerencias y recomendaciones especficas para su utilizacin en los pases andinos, incluido mecanismos de cooperacin para apoyar dicha implementacin. El grupo debera analizar aquellos aspectos que requieren mayor estudio. Los temas principales para el anlisis sern los de alcance supranacional. Se sugiere que ORAS CONHU facilite este proceso.
Conclusiones y recomendaciones especficas

1. Conviene que cada uno de los pases establezca un grupo nacional, impulsor del Cdigo. Estos grupos identificarn necesidades para la operacionalizacin del Cdigo as como aquellas que requieran cooperacin tcnica a travs del grupo supranacional. De esta manera se podr contar con grupos impulsores nacionales que cooperen entre s con la facilitacin del grupo supranacional. Se recomienda revisar los prrafos de la traduccin al espaol del Cdigo, para que estos sean comprensibles para todos los pases de la subregin andina. De preferencia los prrafos deben tener anotaciones que favorezcan su clara comprensin.
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La Resolucin de aprobacin de este Cdigo, junto con el texto del mismo, se incluyen como Anexo
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2. Es conveniente implementar mecanismos de colaboracin y coordinacin a nivel subregional y con los pases receptores, para el intercambio de informacin estratgica y otros aspectos que permitan una buena gestin/regulacin del proceso migratorio en el contexto de cumplimiento del cdigo. Se recomienda exigir informacin transparente sobre las condiciones laborales, costos de vida y contexto del pas al que aspiran migrar profesionales de la salud nacionales, para que ellos puedan tomar decisiones informadas. La informacin deber ser suficiente para conocer ventajas y tambin riesgos de la decisin, dentro de una nocin de consentimiento informado, a travs de un formulario estandarizado de los pases andinos. 3. Es necesario establecer un sistema de seguimiento del proceso migratorio a travs de un registro de los contratistas autorizados y de los migrantes. As mismo, es necesario contar con un programa de acompaamiento durante la estada en el pas receptor, que incluya un mecanismo de apoyo al retorno, si as decide el migrante. El sistema debera estar impulsado a travs de las embajadas y consulados de los pases de origen. 4. Como ventaja comparativa de este sistema, los pases de origen deberan apoyar al migrante en el proceso y estimular las posibilidades de retorno definitivo o temporal. De igual forma se recomienda promover en las entidades formadoras mecanismos de apoyo concordantes con lo anteriormente sealado. El ORAS - CONHU podra facilitar y dar asistencia tcnica para la creacin de los registros nacionales de agencias de contratacin de personal de salud. 5. El sistema de seguimiento sugerido, debera involucrar acciones de coordinacin entre los pases andinos y mecanismos de colaboracin entre los consulados/ embajadas de la Subregin Andina, en una nocin de sistema de apoyo y acompaamiento al migrante, incluidos acuerdos de cooperacin para retornos temporales y para proyectos de desarrollo en salud en los pases de la Subregin Andina. Se recomienda que en los contratos, entre el migrante y el pas receptor, se establezcan clusulas que permitan que el profesional pueda optar por retorno temporal a su pas de origen para dar cooperacin, intercambio o prestacin de servicios, por perodos y en condiciones razonables para las dos partes. 6. Los pases de la Subregin Andina deberan realizar un mapeo de las brechas crticas en carencias de personal de salud, incluidas las dificultades para la contratacin y la retencin de ese personal. Esto facilitara informar debidamente
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a los pases receptores sobre estas carencias para buscar mecanismos compensatorios como programas o proyectos de cooperacin, y de apoyo a la dotacin, retencin y desarrollo de profesionales en esas reas crticas. Se recomienda establecer programas de becas nacionales e internacionales, con el apoyo de los pases receptores, para el personal de salud que permanece en el pas de origen como parte de un mecanismo compensatorio. Dar especial atencin a aquellos temas, especialidades o reas crticas que requieran mayor experticia. 7. Es conveniente tener en cuenta la suscripcin de contratos a plazo, fijo para los profesionales migrantes y as favorecer la migracin circular. Se recomienda el fortalecimiento de sistemas integrales de informacin en recursos humanos en salud, en los pases de la Subregin Andina que faciliten el desarrollo de planes estratgicos de formacin y desarrollo de ese personal. Para tal efecto, se sugiere que los pases identifiquen alternativas de las formas existentes para el clculo de la dotacin de los recursos humanos en salud. As mismo, apoyar las polticas y planes de desarrollo de recursos humanos, e impulsar las buenas prcticas en la contratacin de dicho personal. 8. En el marco de los anteriores sealamientos es indispensable fortalecer los observatorios nacionales de recursos humanos en salud. El Observatorio Andino de Recursos Humanos deber incluir una lnea de informacin y monitoreo de la migracin de la Subregin Andina, que incluya el estmulo a la investigacin, la revisin normativa, la actualizacin de legislacin y otros instrumentos de impacto en materia de recursos humanos en salud. El Observatorio Andino har seguimiento del cumplimiento del Cdigo de contratacin en referencia y elaborar los informes respectivos. Se recomienda estimular en los pases los procesos de acreditacin de las instituciones formadoras, la certificacin y la recertificacin de los profesionales de la salud, en coordinacin con los ministerios de educacin y de salud, los colegios profesionales y otras entidades relevantes en los procesos en consideracin. De igual forma se recomienda promover cambios en la formacin del personal de salud, con base en la APS renovada. En este contexto se recomienda estimular y apoyar el desarrollo profesional continuo de todos los trabajadores de salud. 9. Es conveniente fortalecer la posicin conjunta de los pases de la Subregin Andina, para mejorar las condiciones de negociacin y desarrollo de programas de cooperacin con los pases receptores y agencias donantes (gubernamentales y no gubernamentales), en el rea de recursos humanos. Se requiere mejorar las
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condiciones de las becas de capacitacin y la integracin de los flujos financieros de los programas para la formacin y el desarrollo de recursos humanos. Complementariamente, fortalecer la funcin de rectora y regulacin de los entes gubernamentales pertinentes. Se recomienda, en la Subregin Andina, canalizar las demandas de cooperacin sobre aspectos relacionados con migraciones de personal de salud a travs de la OPS para facilitar el apoyo a esas actividades, de la OMS y de otras agencias del sistema de Naciones Unidas. Las Conclusiones y Recomendaciones de la Reunin/Taller fueron presentadas a la XXXII Reunin Especial de Ministros de Salud del rea Andina, en Santiago de Chile, en abril 1 de 2011. LA REMSAA, al respecto, adopt la Resolucin XXXII/468 que se incluye a continuacin:
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ANEXO
63. ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD WHA63.16

Punto 11.5 del orden del da 21 de mayo de 2010 Cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud
La 63. Asamblea Mundial de la Salud,
Habiendo considerado el proyecto revisado de cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud, anexo al informe de la Secretara titulado Contratacin internacional de personal de salud: proyecto de cdigo de prcticas mundial, 1. ADOPTA, de conformidad con el Artculo 23 de la Constitucin de la OMS, el Cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud; 2. DECIDE que el primer examen de la pertinencia y eficacia del Cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud sea efectuado por la 68.a Asamblea Mundial de la Salud; 3. PIDE a la Directora General: que apoye en todo lo posible a los Estados Miembros que lo soliciten en la aplicacin del Cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud; que coopere con todas las partes interesadas en la aplicacin y el monitoreo del Cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud;
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que, en consulta con los Estados Miembros, prepare rpidamente unas directrices para los conjuntos mnimos de datos, el intercambio de informacin y los informes sobre la aplicacin del Cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud; que, basndose en los informes peridicos, formule las propuestas que estime necesarias para revisar el Cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud en consonancia con el primer examen y para aplicar las medidas necesarias para su aplicacin eficaz.
CDIGO DE PRCTICAS MUNDIAL DE LA OMS SOBRE CONTRATACIN INTERNACIONAL DE PERSONAL DE SALUD

Prembulo
Los Estados Miembros de la Organizacin Mundial de la Salud: Recordando la resolucin WHA57.19, en la que la Asamblea Mundial de la Salud pide a la Directora General que elabore un cdigo de prcticas sobre contratacin internacional de personal sanitario, en consulta con los Estados Miembros y todos los asociados pertinentes; Respondiendo a los llamamientos de la Declaracin de Kampala, adoptada por el primer Foro Mundial sobre Recursos Humanos para la Salud (Kampala, 2 a 7 de marzo de 2008) y los comunicados del G8 de 2008 y 2009 en los que se alienta a la OMS a acelerar la preparacin y aprobacin de un cdigo de prcticas; Conscientes de la escasez mundial de personal de salud y reconociendo que una fuerza de trabajo sanitaria suficiente y accesible es fundamental para un sistema sanitario integrado y para prestar servicios sanitarios esenciales; Profundamente preocupados porque la grave escasez de personal sanitario, incluidos profesionales muy preparados y capacitados, en muchos Estados Miembros representa una gran amenaza para el desempeo de los sistemas de salud y mengua la capacidad de estos pases para cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio y otros objetivos de desarrollo acordados a nivel internacional; Subrayando que el Cdigo de prcticas mundial de la OMS sobre contratacin internacional de personal de salud debe ser un componente medular de las respuestas bilaterales, nacionales, regionales y mundiales a los problemas de la migracin de personal sanitario y el fortalecimiento de los sistemas de salud;
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EN CONSECUENCIA:
Por el presente, los Estados Miembros manifiestan su acuerdo con los siguientes artculos, que se recomiendan como base para la accin.
Artculo 1: Objetivos
Los objetivos del presente Cdigo son los siguientes: 1.1 establecer y promover principios y prcticas voluntarios en relacin con la contratacin internacional tica de personal de salud, tomando en consideracin los derechos, las obligaciones y las expectativas de los pases de origen, los pases de destino y el personal de salud que emigra; (WHA63.16- 3) 1.2 servir de referencia para ayudar a los Estados Miembros en el establecimiento o mejoramiento del marco jurdico e institucional necesario para la contratacin internacional de personal de salud; 1.3 proporcionar orientacin que pueda utilizarse segn corresponda en la formulacin y aplicacin de acuerdos bilaterales y otros instrumentos jurdicos internacionales; y 1.4 facilitar y promover el debate internacional y fomentar la cooperacin en los asuntos relacionados con la contratacin internacional tica de personal de salud como parte del fortalecimiento de los sistemas de salud, centrndose en particular en la situacin de los pases en desarrollo.
Artculo 2: Naturaleza y alcance

2.1 El Cdigo es voluntario. Se alienta enrgicamente a los Estados Miembros y otras partes interesadas a que utilicen este Cdigo. 2.2 El Cdigo es de alcance mundial y tiene por objeto servir de gua para los Estados Miembros, en colaboracin con partes interesadas tales como el personal de salud, los contratistas y empleadores del sector de la salud, las organizaciones profesionales de salud, las organizaciones subregionales regionales y mundiales competentes, ya sean del sector pblico o privado, adems de las no gubernamentales, y todas las personas interesadas en la contratacin internacional de personal de salud. 2.3 El Cdigo enuncia los principios ticos aplicables a la contratacin internacional de personal de salud de una manera que fortalezca los sistemas de salud de los pases en desarrollo, los pases con una economa en transicin y los pequeos Estados insulares.
Artculo 3: Principios rectores

3.1 La salud de todos los pueblos es una condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad, y Depende de la ms amplia cooperacin de las personas y los Estados. Los gobiernos son responsables de la salud de sus pueblos, responsabilidad que solo se puede afrontar mediante la adopcin de medidas sanitarias y sociales adecuadas.
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Los Estados Miembros deberan tener en cuenta el Cdigo al formular sus polticas nacionales de salud y cooperar entre ellos, segn proceda. 3.2 Para proteger la salud en el mundo es crucial abordar la escasez actual y prevista de personal de salud. Si la contratacin se gestiona de forma adecuada, la migracin internacional de este personal puede hacer una slida contribucin al desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de salud. Sin embargo, es deseable elaborar principios internacionales voluntarios y coordinar las polticas nacionales relativas a la contratacin internacional de personal de salud a fin de impulsar los marcos para fortalecer equitativamente los sistemas de salud en el mundo, atenuar los efectos negativos de la emigracin del personal de salud sobre los sistemas de salud de los pases en desarrollo y proteger los derechos de los agentes de salud. 3.3 Deberan examinarse las necesidades especficas y circunstancias especiales de los pases, en particular los pases en desarrollo y los pases con una economa en transicin que son particularmente vulnerables a la escasez de personal de salud y/o tienen una capacidad limitada para aplicar las recomendaciones del presente Cdigo. En la medida de lo posible, los pases desarrollados deberan facilitar asistencia tcnica y econmica a los pases en desarrollo y los pases con una economa en transicin enderezada a fortalecer los sistemas de salud, en particular el desarrollo del personal de salud. 3.4 Los Estados Miembros deberan tener en cuenta el derecho de las personas del pas de origen al disfrute del grado ms alto posible de salud y los derechos individuales del personal de salud a dejar cualquier pas de conformidad con el derecho internacional, con el fin de atenuar los efectos negativos de la emigracin, as como de potenciar al mximo sus efectos positivos, sobre los sistemas de salud de dichos pases. Sin embargo, nada de lo dispuesto en este Cdigo debera interpretarse en el sentido de que limita la libertad de los agentes de salud, de conformidad con las leyes pertinentes, a emigrar a los pases que desean admitirles y emplearles. 3.5 La contratacin internacional de personal de salud debera llevarse a cabo con arreglo a los principios de transparencia, equidad y promocin de la sostenibilidad de los sistemas de salud de los pases en desarrollo. Los Estados Miembros, de conformidad con la legislacin nacional y los instrumentos jurdicos internacionales aplicables en que son parte, deberan promover y respetar las prcticas laborales justas para todo el personal de salud. Todos los aspectos del empleo y el tratamiento del personal de salud migrante deberan considerarse sin distincin ilcita de ningn tipo. 3.6 Los Estados Miembros deberan esforzarse, en la medida de lo posible, por constituir una fuerza de trabajo sanitaria autosuficiente y encaminar sus acciones al establecimiento de una planificacin eficaz del personal de salud, as como de estrategias de formacin, capacitacin y conservacin de los agentes de salud que reduzcan la necesidad de contratar personal de salud migrante. Las polticas y medidas en pro del fortalecimiento del personal de salud deberan adecuarse a las condiciones especficas de cada pas e integrarse en los programas nacionales de desarrollo.
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3.7 La recopilacin de datos nacionales e internacionales, as como la investigacin y el intercambio de informacin eficaces sobre contratacin internacional de personal de salud, son necesarias para alcanzar los objetivos del presente Cdigo. 3.8 Los Estados Miembros deberan facilitar la migracin circular del personal de salud, de modo que se lograra una circulacin de aptitudes y conocimientos que beneficiara tanto del pas de origen como el de destino.
Artculo 4: Responsabilidades, derechos y prcticas de contratacin

4.1 El personal de salud, las organizaciones profesionales de salud, los colegios profesionales y los contratistas del sector de la salud deberan procurar la cooperacin plena con los organismos reguladores y las autoridades nacionales y locales en inters de los pacientes, el sistema de salud y la sociedad en general. 4.2 Los contratistas y los empleadores deberan, en la medida de lo posible, tener presentes y considerar las responsabilidades legales pendientes del personal sanitario con el sistema de salud de su propio pas, por ejemplo, un contrato de servicio justo y razonable, y abstenerse de contratarlo. El personal de salud debera adoptar una actitud franca y transparente en relacin con cualquier obligacin contractual que pueda tener. 4.3 Los Estados Miembros y otras partes interesadas deberan reconocer que las prcticas de Contratacin internacional ticas ofrecen a los agentes de salud la posibilidad de evaluar los beneficios y los riesgos asociados a los empleos, y de tomar decisiones oportunas y fundamentadas. 4.4 Los Estados Miembros deberan garantizar, en lo posible con arreglo a las leyes pertinentes, que los contratistas y los empleadores observen prcticas de captacin y contratacin justas al emplear personal de salud migrante y que este no sea objeto de conductas ilegales o fraudulentas. Los agentes de salud migrantes deberan ser contratados, ascendidos y remunerados con arreglo a criterios objetivos tales como el nivel de calificacin, los aos de experiencia y el grado de responsabilidad profesional, sobre la base de la igualdad de trato con el personal de salud formado en el pas. Los contratistas y los empleadores deberan proporcionar a los agentes de salud migrantes formacin pertinente y exacta sobre todo cargo de personal de salud que les sea propuesto. 4.5 Los Estados Miembros deberan garantizar que, a reserva de las leyes correspondientes, incluidos los acuerdos internacionales pertinentes en que son parte, los agentes de salud migrantes tengan los mismos derechos y responsabilidades en el plano jurdico que el personal de salud formado en el pas por lo que respecta a todas las condiciones de empleo y de trabajo. 4.6 Los Estados Miembros y otras partes interesadas deberan adoptar medidas para garantizar que los agentes de salud migrantes se beneficien de oportunidades e incentivos para fortalecer su formacin, sus calificaciones y su desarrollo profesionales, sobre la base de la igualdad de trato con el personal de salud formado en el pas y con sujecin a las leyes pertinentes. Todos los agentes de salud migrantes deberan tener acceso a programas
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de iniciacin y de orientacin adecuados que les permitan desempear sus actividades con seguridad y eficacia en el sistema de salud del pas de destino. 4.7 Los contratistas y los empleadores deberan comprender que el Cdigo se aplica por igual a las personas contratadas para trabajar tanto de forma temporal como permanente.
Artculo 5: Desarrollo del personal sanitario y sostenibilidad de los sistemas sanitarios

5.1 De conformidad con el principio rector enunciado en el artculo 3 del presente Cdigo, los sistemas de salud tanto de los pases de origen como de los de destino deberan obtener beneficios de la migracin internacional de personal de salud. Se alienta a los pases de destino a colaborar con los pases de origen para mantener y fomentar el desarrollo y la capacitacin de los recursos humanos sanitarios segn corresponda. Los Estados Miembros deberan desalentar la contratacin activa de personal sanitario procedente de pases en desarrollo que sufren una grave escasez de trabajadores sanitarios. 5.2 Cuando concluyan acuerdos bilaterales y/o regionales y/o multilaterales para promover la cooperacin y coordinacin internacionales en la contratacin internacional de agentes de salud, los Estados Miembros deberan utilizar este Cdigo como gua. Tales acuerdos deberan tomar en consideracin las necesidades de los pases en desarrollo y los pases con una economa en transicin mediante la adopcin de medidas apropiadas. Dichas medidas podrn incluir las siguientes: prestacin de asistencia tcnica eficaz y adecuada, apoyo a la conservacin del personal de salud, reconocimiento social y profesional del personal sanitario, apoyo a la formacin en los pases de origen que se adapte al perfil de morbilidad en esos pases, hermanamientos de centros de salud, apoyo a la creacin de capacidad en la elaboracin de marcos reglamentarios adecuados, acceso a formacin especializada, transferencia de tecnologa y de conocimientos, y apoyo a la migracin de retorno, ya sea temporal o permanente. 5.3 Los Estados Miembros deberan reconocer la utilidad, tanto para sus sistemas sanitarios como para los propios agentes de salud, de los intercambios profesionales entre pases y de las posibilidades de trabajar y formarse en el extranjero. Los Estados Miembros de los pases de origen y de los pases de destino deberan alentar al personal de salud a utilizar en el pas de origen la experiencia profesional adquirida en el extranjero y brindarle el apoyo necesario a tal fin. 5.4 Dado que el personal de salud es fundamental para la sostenibilidad de los sistemas de salud, los Estados Miembros deberan tomar medidas eficaces para formar, conservar y sostener agentes de salud WHA63.16 6 adaptados a la situacin especfica de cada pas, en particular en las zonas ms necesitadas, apoyndose en un plan de dotacin de personal de salud basado en datos fcticos. Todos los Estados Miembros deberan esforzarse por satisfacer sus necesidades de personal sanitario utilizando en lo posible sus propios recursos humanos de salud.
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5.5 Los Estados Miembros deberan plantearse el fortalecimiento de las instituciones educativas a fin de ampliar la formacin de profesionales de la salud, as como la elaboracin de planes de estudios innovadores que sirvan para satisfacer las necesidades actuales en el terreno de la salud. Deberan asimismo adoptar medidas para asegurarse de que tanto en el sector pblico como en el privado se dispense una formacin adecuada. 5.6 Los Estados Miembros deberan plantearse la adopcin y aplicacin de medidas eficaces destinadas a fortalecer los sistemas de salud, efectuar un seguimiento continuo del mercado laboral del sector y coordinar entre s a todas las partes interesadas a fin de formar y conservar duraderamente una fuerza de trabajo sanitaria capaz de responder a las necesidades de salud de la poblacin. Los Estados Miembros deberan adoptar un enfoque multisectorial para abordar esas cuestiones en sus polticas nacionales en materia de salud y desarrollo. 5.7 Los Estados Miembros deberan plantearse la adopcin de medidas para corregir los desequilibrios en la distribucin geogrfica del personal sanitario y para favorecer su permanencia en las zonas desatendidas mediante, por ejemplo, la aplicacin de actividades educativas, incentivos econmicos, medidas normativas y apoyo social y profesional.
Artculo 6: Recopilacin de datos e investigacin

6.1 Los Estados Miembros deberan reconocer que la elaboracin de polticas y planes eficaces relativos al personal de salud ha de basarse en slidas pruebas empricas. 6.2 Teniendo en cuenta las caractersticas de los sistemas de salud nacionales, se alienta a los Estados Miembros a establecer o fortalecer y mantener, segn proceda, sistemas de informacin sobre personal sanitario, incluida la migracin de personal de salud y su impacto en los sistemas sanitarios. Se alienta a los Estados Miembros a reunir, analizar y transformar los datos en polticas y planes eficaces en relacin con el personal de salud. 6.3 Se alienta a los Estados Miembros a establecer o fortalecer programas de investigacin en el mbito de la migracin de personal de salud y coordinar esos programas a travs de asociaciones en los planos nacional, subnacional, regional e internacional. 6.4 Se alienta a la OMS, en colaboracin con las organizaciones internacionales pertinentes y los Estados Miembros, a garantizar, en la mayor medida posible, que se generen y renan datos comparables y fiables, segn lo dispuesto en los prrafos 6.2 y 6.3, con fines de seguimiento continuo, anlisis y formulacin de polticas.
Artculo 7: Intercambio de informacin

7.1 Se alienta a los Estados Miembros a promover, segn proceda y a reserva de la legislacin nacional, el establecimiento o fortalecimiento de mecanismos de intercambio de informacin sobre la migracin internacional de personal de salud y los sistemas de salud, a nivel nacional e internacional, a travs de organismos pblicos, instituciones acadmicas y de investigacin, organizaciones de profesionales
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de la salud y organizaciones subregionales, regionales e internacionales, ya sean gubernamentales o no gubernamentales. 7.2 A fin de promover y facilitar el intercambio de la informacin relacionada con el presente Cdigo, cada Estado Miembro debera, en lo posible: a) establecer progresivamente y mantener una base de datos actualizada sobre las leyes y reglamentaciones relativas a la contratacin y migracin de personal de salud y, cuando proceda, con informacin sobre su aplicacin;
b) establecer progresivamente y mantener actualizados los datos provenientes de los sistemas de informacin sobre personal sanitario de conformidad con el prrafo 6.2; y c) cada tres aos, proporcionar a la Secretara de la OMS los datos recogidos de conformidad con los apartados a) y b) anteriores, empezando por un primer informe elaborado en un plazo de dos aos a partir de la adopcin del presente Cdigo por la Asamblea Mundial de la Salud.
7.3 A los efectos de la comunicacin internacional, cada Estado Miembro debera, cuando proceda, designar una autoridad nacional encargada del intercambio de informacin relativa a la migracin de personal de salud y la aplicacin del Cdigo. Los Estados Miembros que designen esa autoridad debern informar de ello a la OMS. Esta debera estar facultada para comunicarse directamente o, con arreglo a lo dispuesto en las leyes o reglamentaciones nacionales, con las autoridades nacionales designadas de otros Estados Miembros y con la Secretara de la OMS y otras organizaciones regionales e internacionales interesadas, as como para presentar informes y otra informacin a la Secretara de la OMS en virtud del apartado 7.2(c) y del prrafo 9.1. 7.4 La OMS debera establecer, mantener y publicar un registro de autoridades nacionales designadas con arreglo a lo dispuesto en el prrafo 7.3 precedente.
Artculo 8: Aplicacin del cdigo

8.1 Se alienta a los Estados Miembros a que promuevan y apliquen el Cdigo en colaboracin con todas las partes interesadas, segn lo estipulado en el artculo 2.2, de acuerdo con las responsabilidades nacionales y subnacionales. 8.2 Se alienta a los Estados Miembros a que incorporen el Cdigo en las leyes y polticas que corresponda. 8.3 En los procesos de toma de decisiones, se alienta a los Estados Miembros a que consulten, cuando proceda, con todas las partes interesadas segn lo estipulado en el prrafo 2.2 y procuren que estas participen en otras actividades relacionadas con la contratacin internacional de personal de salud.
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8.4 Todas las partes interesadas mencionadas en el prrafo 2.2 deberan esforzarse en trabajar individual y colectivamente para lograr los objetivos del Cdigo. Todas las partes interesadas deberan observar el Cdigo, independientemente de la capacidad de otros para hacerlo. Los contratistas y los empleadores deberan cooperar plenamente en promover la observancia del Cdigo y sus principios rectores, con independencia de la capacidad de los Estados Miembros para aplicar el Cdigo. 8.5 Los Estados Miembros deberan, en la medida de lo posible y de acuerdo con sus responsabilidades legales, en colaboracin con las partes interesadas, mantener un registro, actualizado peridicamente, de todos los contratistas autorizados por las autoridades competentes para desempear actividades en su territorio. 8.6 Los Estados Miembros deberan, en lo posible, alentar y promover buenas prcticas entre las agencias de contratacin de personal, utilizando nicamente a aquellas que se atengan a los principios rectores del Cdigo. 8.7 Se alienta a los Estados Miembros a que observen y determinen la magnitud de la contratacin internacional activa de personal de salud de los pases con una escasez crtica de dicho personal, y que evalen la amplitud y los efectos de la migracin circular.
Artculo 9: Monitoreo y mecanismos institucionales

9.1 Los Estados Miembros deberan dar a conocer peridicamente las medidas adoptadas, los resultados obtenidos, las dificultades encontradas y las enseanzas extradas en un informe nico, en conjuncin con los dispuesto en el prrafo 7.2(c). 9.2 El Director General mantendr en examen la aplicacin del Cdigo, basndose en los informes peridicos recibidos de las autoridades nacionales designadas con arreglo a los prrafos 7.3 y 9.1 y de otras fuentes competentes, y presentar informes peridicos a la Asamblea Mundial de la Salud sobre la eficacia del Cdigo para alcanzar los objetivos enunciados en el mismo, as como propuestas para mejorarlo. Este informe se presentara en conjuncin con lo dispuesto en el prrafo 7.2(c). 9.3 El Director General deber: a) b) c) prestar apoyo al sistema de intercambio de informacin y a la red de autoridades nacionales designadas a que se hace referencia en el artculo 7; elaborar directrices y formular recomendaciones sobre las prcticas y procedimientos y los programas y medidas conjuntos previstos en el Cdigo; y mantener el enlace con las Naciones Unidas, la Organizacin Internacional del Trabajo, la Organizacin Internacional para las Migraciones y otras organizaciones regionales e internacionales competentes, y con las organizaciones no gubernamentales interesadas, para apoyar la aplicacin del Cdigo.
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9.4 La Secretara de la OMS puede examinar informes presentados por las partes interesadas, segn lo estipulado en el prrafo 2.2, sobre las actividades relacionadas con la aplicacin del Cdigo. 9.5 La Asamblea Mundial de la Salud debera examinar peridicamente la pertinencia y la eficacia del Cdigo, entendido este como un texto dinmico que debera ser actualizado siempre que sea necesario.
Artculo 10: Asociaciones, colaboracin tcnica y apoyo financiero

10.1 Los Estados Miembros y otras partes interesadas deberan colaborar directamente o a travs de los rganos internacionales competentes a fin de fortalecer su capacidad para hacer realidad los objetivos del Cdigo. 10.2 Se alienta a las organizaciones y organismos donantes internacionales, las instituciones financieras y de desarrollo y dems organizaciones competentes a que presten el apoyo tcnico y financiero para ayudar a aplicar el Cdigo y apoyar el fortalecimiento de los sistemas de salud en los pases en desarrollo y los pases con una economa en transicin que estn experimentando una crtica escasez de personal de salud y/o cuya capacidad para aplicar los objetivos del Cdigo sea limitada. Las mencionadas organizaciones, as como otras entidades, deberan ser alentadas a cooperar con los pases que sufran una crtica escasez de personal de salud y comprometerse a velar por que los fondos destinados a intervenciones contra una enfermedad concreta sirvan para reforzar la capacidad de los sistemas de salud, lo que incluye el desarrollo del personal sanitario. 10.3 Los Estados Miembros, ya sea por iniciativa propia o por conducto de su participacin en organizaciones nacionales y regionales, organizaciones de donantes y otras entidades interesadas, deberan ser alentados a proporcionar apoyo tcnico y financiero a los pases en desarrollo o pases con una economa en transicin, con objeto de reforzar la capacidad de su sistema de salud, lo que incluye el desarrollo del personal sanitario. Octava sesin plenaria, 21 de mayo de 2010 A63/VR/8
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MIGRACIN CALIFICADA EN SALUD, IMPACTO FINANCIERO, RECONOCIMIENTO DE TTULOS

RETOS Y PERSPECTIVAS EN LOS PASES DE LA REGIN ANDINA

Migracin C alificada en S alud, Impacto Financiero, Reconocimiento de Ttulos

Coordinacin general: Organizacin Panamericana de la Salud - Subregin Andina

Coordinacin tcnica: Migracin Calificada en Salud

Impacto Financiero-Econmico de las Migraciones

Reconocimiento de Equivalencia de Ttulos (Homologacin)

Equipo Central de Investigacin en Ecuador, FOSE

Consolidacin final de este documento:

Equipos nacionales de investigacin: Bolivia

Escuela Andaluza de Salud Pblica - EASP:

Organismo Andino de Salud, Convenio Hiplito Unanue ORAS-CONHU

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Migracin Calificada en Salud, Impacto Financiero, Reconocimiento de Ttulos

Retos y Perspectivas en los Pases de la Regin Andina

Migracin Calificada en Salud, Impacto Financiero, Reconocimiento de Ttulos

Retos y Perspectivas en los Pases de la Regin Andina

Caroline J. Chang Campos

Estudio Multicntrico Migracin Calificada en la Subregin Andina

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Retos y Perspectivas en los Pases de la Regin Andina

Principales hallazgos y conclusiones de la investigacin

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Estudio del impacto econmico - financiero de las migraciones

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Reconocimiento de equivalencia de ttulos

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Perspectivas y propuestas de lneas de accin

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Migraciones de profesionales, oportunidades para el desarrollo compartido

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Limitaciones del estudio y reflexiones pendientes

Jorge Castellanos Robayo, Consultor OPS/OMS, actu desde Colombia.

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Las migraciones internacionales en el actual contexto de la desigual integracin capitalista global

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