NORMA PABELLON CENTRAL

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REGISTRO DE EVALUACIN PREANESTSICA, PROTOCOLO DE ANESTESIA Y PROTOCOLO OPERATORIO

Contenido: 1. 2. 3. 4. a. b. c. d. e. f. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Objetivos: ......................................................................................................................................2 Alcance: .........................................................................................................................................2 Responsabilidades: .......................................................................................................................2 Desarrollo ......................................................................................................................................2 Universo de accin .....................................................................................................................2 Evaluacin Preanestsica ..........................................................................................................3 Protocolo de Anestesia ..............................................................................................................3 Protocolo Operatorio ..................................................................................................................4 Condiciones de legibilidad ..........................................................................................................4 Responsabilidades en el cumplimiento de la norma ...................................................................4 Registro. ........................................................................................................................................5 Indicadores de evaluacin (ver fichas en Anexo): ..........................................................................5 Referencias: ..................................................................................................................................5 Anexos: .........................................................................................................................................5 Responsable de calidad.................................................................................................................5 Distribucin ................................................................................................................................6

Elaborado por: Dr. Aldo Madariaga Albornoz Jefe CR Pabelln Dr. Ricardo Alegra Contreras Jefe de Anestesia E.U. Carla Toro Gunckel Supervisora Pabelln Fecha: 12 MARZO 2012;

Revisado por: Dr. Miguel Araujo Alonso Asesor Oficalidad HLA BQ. Alfredo Bravo S Encargado OFICALIDAD
Fecha: 19 MARZO 2012

Aprobado por: Dr. Sergio Lpez Soza Subdirector Medico

Fecha: 22 MARZO 2012

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REGISTRO DE EVALUACIN PREANESTESICA, PROTOCOLO DE ANESTESIA Y PROTOCOLO OPERATORIO

1. Objetivos: Definir las caractersticas generales del procedimiento de Evaluacin Pre anestsica y su registro para los pacientes sometidos a Ciruga General, Ciruga Gineco Obsttrica y Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) con anestesia general y regional en el Pabelln Central y Obsttrico. Establecer los requisitos de registro de los protocolos de anestesia y protocolos operatorios, de las intervenciones quirrgicas que se realizan en los pabellones del Hospital de Los Andes 2. Alcance: Todas las intervenciones mayores con presencia de anestesista, realizadas en pabelln, deben quedar respaldadas por su respectiva evaluacin preanestsica, protocolo de anestesia y protocolo operatorio. De la norma quedan excluidos expresamente las cirugas menores y los procedimientos (endoscopias u otros).

3. Responsabilidades: El Mdico Anestesista encargado de la Anestesia del paciente sometido a intervencin quirrgica ser el responsable del registro de la evaluacin preanestsica en la Ficha clnica Si el Anestesilogo que realiza la visita preanestsica es el mismo que otorga la anestesia, el registro se har de puo y letra en la ficha o en el formulario adhoc de visita preanestsica. Si el anestesilogo que otorga la anestesia no realiz la visita preanestsica, deber tomar conocimiento de la misma con su firma sobre el registro de la visita ya realizada sobre el formulario adhoc. El Mdico anestesista encargado de la anestesia del paciente sometido a intervencin ser el responsable del registro del protocolo de anestesia. El Mdico cirujano tratante que realiza la intervencin ser el responsable del registro del protocolo operatorio. El Mdico Jefe de Pabelln es el responsable de la difusin y supervisin de esta normativa. La Secretaria de Pabelln ser responsable de proveer los elementos necesarios, como computador en buenas condiciones e impresora con todos sus insumos, para la impresin de los protocolos. 4. Desarrollo a. Universo de accin

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REGISTRO DE EVALUACIN PREANESTESICA, PROTOCOLO DE ANESTESIA Y PROTOCOLO OPERATORIO

En todas las intervenciones quirrgicas mayores se redactar una Evaluacin preanestsica, Protocolo de Anestesia y Protocolo Operatorio. Esta norma es complementaria a la norma de Registro, Uso y Conservacin de Historias Clnicas b. Evaluacin Preanestsica La evaluacin preanestsica deber realizarse por el mdico anestesista, previo a la induccin anestsica, quien deber evaluar y registrar, en el formulario disponible o escribiendo directamente en la ficha clnica, los antecedentes que a juicio del profesional, sean relevantes para la caracterizacin del riesgo anestsico del paciente, considerando aspectos tales como: Alteraciones del examen fsico del paciente Condiciones de intubacin Clasificacin ASA de riesgo anestsico Capacidad funcional Exmenes preoperatorios Antecedentes relevantes del paciente, por ejemplo: alergias, quirrgicos previos, familiares, coagulopatas, alcohol, tabaco, angor, disnea paroxstica nocturna, drogas, cardiovasculares, otras comorbilidades. Plan anestsico (tipo de anestesia a utilizar) Firma del mdico anestesista responsable

c. Protocolo de Anestesia El protocolo de anestesia deber ser confeccionado por el mdico anestesista responsable del paciente, quien podr delegar la funcin de la escritura en el auxiliar de anestesia durante el tiempo que el paciente permanezca en el quirfano El protocolo de Anestesia deber contener la siguiente informacin (otros elementos contenidos en el formulario se completarn segn el caso lo amerite): Nombre y Apellido del paciente Historia Clnica Diagnostico Operacin propuesta Fecha de la Intervencin Edad, sexo Clasificacin ASA Frmacos utilizados y horario de administracin Tipo y cantidad de fluidos administrados Caractersticas de la anestesia segn corresponda: gas anestsico, induccin, tipo de anestesia regional, manejo de la va area Monitoreo hemodinmico durante la anestesia Observaciones (si las hubiera)

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d. Protocolo Operatorio El protocolo operatorio deber ser confeccionado por el mdico cirujano tratante que realiza la intervencin, inmediatamente despus de la intervencin quirrgica, en uno de los computadores destinados para ese fin y que se encuentran en la oficina interior del pabelln. Se deber escribir en planilla Excel pre-elaborada por informtica, completando los datos que ms adelante se establecen. El archivo que se origina deber guardarse en la carpeta de protocolo con el nombre del paciente y quedar almacenado en el sistema informtico del hospital Posteriormente se debe imprimir, revisar y si est conforme, firmarlo, para luego ser archivado en la ficha clnica del paciente La ciruga laparoscpica de vescula y la litotripsia intracorprea, se escribirn manualmente en un formulario impreso que se encuentra disponible en la oficina interior de pabelln o en el formato computacional cuando se disponga de ste. En caso de que el sistema informtico no estuviera disponible, el protocolo operatorio deber ser completado manualmente en los formularios ad hoc ya impresos El protocolo operatorio deber contener la siguiente informacin: Nombre y Apellidos del paciente Edad Numero de ficha Fecha y hora de inicio de la intervencin, duracin y/u hora de trmino Diagnstico preoperatorio y post operatorio, si aplica Profesionales y paramdicos que participaron en la intervencin Operacin efectuada (identificacin del tipo de intervencin) Descripcin de la ciruga (incisin, exploracin, detalle operatorio segn corresponda) Si se tom muestra para biopsia Firma del mdico cirujano responsable

e. Condiciones de legibilidad Todos los documentos sealados deben cumplir condiciones mnimas de legibilidad. En aquellos registros que no se encuentren en soporte informtico o mecanografiado, el responsable del llenado deber utilizar letra clara y fcilmente legible, evitndose adems el uso de abreviaturas o siglas que no estn debidamente estandarizadas. f. Responsabilidades en el cumplimiento de la norma Del mdico cirujano tratante. - Escribir el protocolo operatorio con todos las datos requeridos en el sistema informtico de la unidad - Firmar el protocolo y colocarlo dentro de la ficha clnica Del mdico anestesista - Realizar la evaluacin preanestsica y registrarla en la ficha clnica del paciente

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- Supervisar la realizacin del protocolo de anestesia por parte del auxiliar de anestesia De la auxiliar de anestesia - Completar el protocolo de anestesia con los datos mencionados De la secretaria de pabelln - Mantener hojas en blanco para impresora y provisin de tintas para la impresin de los protocolos. Del Jefe de pabelln - Disponer de lo pertinente para auditar el cumplimiento de la presente normativa 5. Registro. Hoja de protocolo operatorio Hoja de evaluacin preanestsica Hoja de protocolo de anestesia Hoja de ciruga laparoscopica de vescula Hoja de litotripsia extracorprea.

6. Indicadores de evaluacin (ver fichas en Anexo): Porcentaje de pacientes con evaluacin preanestsica registrada Porcentaje de pacientes con protocolo de anestesia registrado Porcentaje de pacientes con protocolo operatorio registrado

7. Referencias: 1. Pasternak LR. ASA practice guidelines for preanesthetic assessment. Int Anesthesiol Clin. 2002 Spring; 40 (2):31-46. 2. Halaszynski TM, Juda R, Silverman DG. Optimizing postoperative outcomes with efficient preoperative assessment and management. Crit Care Med. 2004 Apr; 32 (4 Suppl):S76-86. 3. Norma Historia Clnica del Hospital San Juan de Dios de Los Andes 8. Anexos: Anexo 1: Formulario Evaluacin Preanestsica Anexo 2: Fichas Indicadores de Calidad

9. Responsable de calidad El Mdico Jefe de Pabelln ser el responsable de velar por el cumplimiento del presente documento, as como de proponer las actualizaciones y modificaciones pertinentes.

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10. Distribucin Subdireccin Medica Auditora Mdica Jefe de pabelln Jefe de Centro responsabilidad Quirrgico Jefe de Anestesia Jefe Centro responsabilidad Ginecolgico Supervisora de Pabelln Matrona Supervisora Oficina de calidad y seguridad del paciente. Biblioteca Virtual

DIRECTOR HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE LOS ANDES

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Revisin

Registro de Modificaciones

Memorando que dispone (si corresponde)

N Fecha 01/06/2010

N 01

Detalle Confeccin y difusin

02

Actualizacin

12/03/2012

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ANEXO 1

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ANEXO 2: FICHAS INDICADORES CLINICOS

GCL1.1 Evaluacin Preanestsica

Ttulo Descripcin racionalidad Porcentaje de pacientes con evaluacin preanestsica registrada. y Este indicador evala el cumplimiento por parte de los mdicos anestesilogos, de la evaluacin mdica preanestsica. sta forma parte de las buenas prcticas inherentes a toda ciruga y permite detectar riesgos potenciales que se pueden minimizar con intervenciones precoces, con la seleccin del tipo adecuado de anestesia y con una mejor preparacin del paciente previo a la operacin. El indicador analiza por separado: - Cirugas de pabelln central - Cirugas de pabelln gneco-obsttrico - Ciruga mayores ambulatorias (CMA) De todos los aspectos que el protocolo recomienda considerar en la evaluacin, el indicador mide 4 elementos trazadores: 1. Clasificacin ASA de riesgo anestsico 2. Antecedentes relevantes del paciente 3. Plan anestsico 4. Firma del Anestesilogo Indicador de proceso Nmero de pacientes de la muestra en cuya ficha consta la realizacin de evaluacin preanestsica con los 4 elementos trazadores antes sealados. Nmero total de pacientes operados durante el perodo de anlisis, que cumplen los criterios de inclusin. Criterios de inclusin: - Cirugas mayores en las que participa anestesilogo (independiente del tipo de anestesia utilizada) - Primera ciruga (excluye re intervenciones dentro de una misma hospitalizacin). Nota: cuando el muestreo seleccione una re intervencin, se evaluar el cumplimiento de la visita preanestsica en la primera ciruga de ese mismo paciente. Fuente de datos Muestreo recomendado Numerador: revisin de fichas Denominador: informacin del sistema informtico 1. Pabelln quirrgico central: 180 casos semestrales (30/mes). Mtodo: muestreo sistemtico o aleatorio. 2. Pabelln quirrgico obsttrico: 180 casos semestrales (30/mes). Mtodo: muestreo sistemtico o aleatorio. 3. CMA: 180 casos semestrales (30/mes) o total de casos si el volumen de cirugas es menor. Mtodo: muestreo sistemtico o aleatorio.

Dominio Numerador

Denominador

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Periodicidad Mensual

Umbrales/criterios Umbrales de cumplimiento: de interpretacin - Optimo: 80 de los resultados - Aceptable: 70-79% - Crtico: <70% reas de 1. Pabelln quirrgico central (incluye CMA) aplicacin 2. Pabelln quirrgico obsttrico Responsables 1. Jefe de Pabelln Central en las intervenciones realizadas en Pabelln Central 2. Encargado Oficalidad Anexos No aplica Referencias bibliogrficas
1. Pasternak LR. ASA practice guidelines for preanesthetic assessment. Int Anesthesiol Clin. 2002 Spring;40(2):31-46. 2. Halaszynski TM, Juda R, Silverman DG. Optimizing postoperative outcomes with efficient preoperative assessment and management. Crit Care Med. 2004 Apr;32(4 Suppl):S76-86.

REG 1.2 Protocolo de Anestesia

Ttulo Descripcin racionalidad

Dominio Numerador

Porcentaje de pacientes con protocolo de anestesia registrado. y Este indicador evala el adecuado cumplimiento del registro del acto anestsico, aspecto que forma parte de las buenas prcticas inherentes a toda anestesia y permite dar cuenta de la calidad del proceso en caso de requerirse. De todos los aspectos que el protocolo recomienda considerar en el registro, el indicador mide 4 elementos trazadores: 1. Identificacin del paciente 2. Registro frmacos 3. Tipo anestesia 4. Monitoreo Hemodinmico Indicador de proceso Nmero de pacientes de la muestra en cuya ficha consta el registro de la anestesia administrada con los 4 elementos trazadores antes sealados. Nmero total de pacientes de la muestra operados durante el perodo de anlisis, que cumplen los criterios de inclusin. Criterios de inclusin: - Cirugas mayores en las que participa anestesilogo (independiente del tipo de anestesia utilizada)

Denominador

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Fuente de datos Muestreo recomendado Periodicidad Numerador: revisin de fichas Denominador: informacin del sistema informtico 180 casos semestrales (30/mes). Mtodo: muestreo sistemtico o aleatorio. Mensual

Umbrales/criterios Umbrales de cumplimiento: de interpretacin - Optimo: 95% de los resultados - Aceptable: 85-94% - Crtico: <85% reas de Pabelln quirrgico central aplicacin Pabelln quirrgico obsttrico Responsables Jefe de Anestesia Encargado Oficalidad Anexos No aplica Referencias bibliogrficas
No hay.

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REGISTRO DE EVALUACIN PREANESTESICA, PROTOCOLO DE ANESTESIA Y PROTOCOLO OPERATORIO

REG 1.2 Protocolo Operatorio Ttulo Descripcin racionalidad Porcentaje de pacientes con protocolo operatorio registrado. y Este indicador evala el cumplimiento por parte de los mdicos cirujanos de las distintas especialidades, del adecuado registro del acto quirrgico, aspecto que forma parte de las buenas prcticas inherentes a toda ciruga y permite dar cuenta de la calidad del proceso en caso de requerirse. De todos los aspectos que el protocolo recomienda considerar en el registro, el indicador mide 4 elementos trazadores: 1. Identificacin del paciente 2. Identificacin Equipo Mdico 3. Registro Intervencin efectuada 4. Fecha de la Intervencin Indicador de proceso Nmero de pacientes de la muestra en cuya ficha consta el registro del protocolo operatorio con los 4 elementos trazadores antes sealados. Nmero total de pacientes de la muestra operados durante el perodo de anlisis, que cumplen los criterios de inclusin. Criterios de inclusin: - Cirugas mayores Fuente de datos Muestreo recomendado Periodicidad Numerador: revisin de fichas Denominador: informacin del sistema informtico 180 casos semestrales (30/mes). Mtodo: muestreo sistemtico o aleatorio. Mensual

Dominio Numerador

Denominador

Umbrales/criterios Umbrales de cumplimiento: de interpretacin - Optimo: 95% de los resultados - Aceptable: 85-94% - Crtico: <85% reas de Pabelln quirrgico central aplicacin Pabelln quirrgico obsttrico Responsables Mdico Jefe de Pabelln Encargado Oficalidad Anexos No aplica Referencias bibliogrficas No hay.