Anda di halaman 1dari 5

STATUS OBSTETRI FK UNIVERSITAS MALAHAYATI No. Rekam Medik: 13112010 I. Identitas Nama Pasien : Ny.

B Umur Pasien : 23 tahun Pekerjaan Pasien : Ibu Rumah Tangga Nama Suami : Mr. K Pekerjaan Suami : Pedagang Alamat/No. Telp : Jl. Rambutan No.5 Natar Bandar Lampung/0721123456 Jalur Transportasi : darat (motor) Sumber Penghasilan Keluarga : Suami Jumlah Penghasilan : Rp. 3.000.000,00 Jumlah Kehamilan Sebelumnya : tidak ada Suku/Bangsa : Jawa (Indonesia) Agama Pasien : Islam Pendidikan Pasien : SMA II. Anamnesa Keluhan Utama: Keluar air dari vagina Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang diantar suaminya dengan keluhan keluar air dari vagina sejak 12 jam yang lalu dengan jumlah satu gelas belimbing (200 cc). Air yang keluar jernih dan tidak bercampur darah. Os merasakan air keluar dari vagina keluar secara tiba-tiba sewaktu ibu memasak makanan pagi. Os juga merasakan mules-mules, mules dirasakan 2 jam yang lalu. Mules dirasakan 1 kali selama 5 detik, mules dirasakan saat os sedang memasak dan hilang jika dibawa berjalan, dan setengah jam yang lalu mules dirasakan lagi sebanyak sekali selama 10 detik. Os tidak merasakan pusing, mual atau muntah, os tidak merasakan demam, BAK dan BAB lancar.nafsu makan baik., hubungan dengan suami harmonis. Riwayat Kehamilan Sekarang Riwayat Menstruasi Menarche : pada usia 11 tahun Siklus : 28 hari Lamanya : 5 hari Banyaknya : 60 cc Dismenorheae : nyeri ringan HPHT: 22 januari 2010 TP : 29 oktober 2010 Usia kehamilan : 41 minggu Tanda- tanda kehamilan : ditemukan DJJ, janin bergerak Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : pada usia 16 minggu

Keluhan yang dirsakan saat kehamilan ini : Mual muntah : 1-2 bulan Rasa lelah : ringan Nyeri perut : tidak ada Sakit kepala berat/ terus menerus : tidak ada / tidak ada Penglihatan kabur : tidak ada Perasaan nyeri/ panas saat BAK : tidak ada Rasa gatal pada vulva dan vagina : tidak ada Nyeri kemerahan pada tungkai : tidak ada Pengeluaran per vaginam : air keluar 12 jam yang lalu Diet makanan Pola makan dalam sehari : 3 x sehari, selingan 3 x Jenis makanan : nasi, sayur, buah, ikan, daging, susu, keripik Perubahan pola makan : dari 3x ke 4x sehari Pola eliminasi sehari- hari : BAK : 5 kali BAB : 2 kali Kebiasaan dan Gaya Hidup Pola istirahat dan tidur : cukup Seksualitas : bulan ke 7 Aktivitas : ibu rumah tangga ( masak, menyuci, membersihkan rumah ) Riwayat Medis Imunisasi : TT 1 : bulan mei TT 2 : bulan juni TT 3 : bulan juli Riwayat kesehatan : Riwayat yang pernah di alami : jantung :tidak ada tekanan darah tinggi : tidak ada hepar : tidak ada dM : tidak ada Anemia : tidak ada HIV : tidak ada Campak : tidak ada Malaria : tidak ada Gangguan mental : tidak ada Operasi : tidak ada Riwayat perilaku kesehatan : Penggunaan alcohol / obat sejenis : tidak ada Obat / jamu yang di konsumsi : tidak ada Merokok : tidak ada

Riwayat social Kehamilan ini direncanakan / di inginkan : ya Status perkawinan, jumlah dan lamanya : 1,5 tahun Susunan keluarga yang tinggal serumah : suami, istri Status present Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : baik Kesadaran ; compos mentis Keadaan emosional : baik Tanda vital : Suhu : 36,5 Tekanan darah : 130/ 80 mmHg Nadi : 90x/ menit Respirasi : 20x / menit Status generalis Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 62 kg BB sebelum hamil : 50kg Tipe panggul : gynecoid Status gizi : baik Kepala : Rambut : hitam, tidak mudah rontok, rapat Kulit kepala : baik Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kelopak mata normal Telinga : aurikula lengkap dextra sinistra, MAE dextra sinistra baik, MT dextra sinistra refleks cahaya (+) Muka : chloasma gravidarum ditemukan di pipi Mulut dan gigi : tonsil T1/T1 uvula simetris, faring tidak hiperemis lidah dan gusi baik, gigi dan geraham tidak ada karies Leher : kelenjar tiroid DBN, KGB tidak teraba, JVP : 5+0 mmHg Thorax Mammae : Areola mammae hiperpigmentasi, kolostrum (+), KGB tidak teraba Paru-paru ( Paru Depan) I : bentuk simetris dextra et sinistra tidak ada ketinggalan napas P : vocal fremitus tactile normal dextra et sinistra P : batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior sinistra A : bunyi napas vesikuler dextra et sinistra (Paru Belakang) I : bentuk simetris dextra et sinistra, tidak ada ketinggalan napas P : vocal fremitus tactile normal dextra et sinistra P : batas paru hati dan lambung normal

A Jantung I P P A tidak

: bunyi napas vesikuler dextra et sinistra : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan sonor ke redup, ICS 4 parasternal dextra batas jantung kiri sonor ke redup, ICS 5 midclavikula sinistra pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 parasternal sinistra : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop ada

Abdomen I : membesar sampai prosessus xyhipideus,tidak ada bekas luka operasi, sikatriks tidak ada, striae luvidan ditemukan, linea nigra normal P : Hepar: tidak teraba Lien: tidak teraba Ginjal: tidak teraba Ekstremitas : tidak ada edema, varises tidak ditemukan, Refleks fisiologis : (+/+) Refleks patologis : (-) Status Obstetri Pemeriksaan Fisik Abdomen: I ; membesar sampai prosessus xyhipideus,tidak ada bekas luka operasi, sikatriks tidak ada, striae luvidan ditemukan, linea nigra normal P : tinggi fundus 36 cm, Letak dan presentasi janin : ditemukan massa bulat besar dan lunak, 2 jari dibawah processus xhiphoideus Bagian janin : punggung kiri , bagian kecil kanan Penurunan : 5/5 pada bagian bawah teraba massa bulat, keras, melenting, konvergen, tidak bisa digerakkan kontraksi HIS : tidak ada TBJ : 2700 gram Tanda rupture uteri : tidak ada P : tidak dilakukan A : BJJ 148x/menit Pemeriksaan Dalam VT : Portio : konsitensi keras seperti ujung hidung, posisi belum ditemukan Pendataran belum ditemukan, pembukaan belum ditemukan Selaput ketuban : pecah, jernih, darah ( - ), bagian terbawah belum teraba penurunan belum teraba Pemeriksaan panggul ; Promontorium tidak teraba, spina ishiadica tidak menonjol, arcus pubis 900

Diagnosis G1P0A0 hamil 41 minggu KPSW 12 jam in partu fase laten JTH letak memanjang presentasi kepala Penatalaksanaan / terapi Rencana persalinan spontan pervaginam dengan induksi oksitosin drip, observasi