Anda di halaman 1dari 34

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Diajukan sebagai salah satu tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan Dosen : Ibu. Hj Entin Suharti, S.Pd., S.Kep., M.Kes

Disusun Oleh : HENDRA LESMANA NIM : 2012.048

AKADEMI KEPERAWATANKABUPATEN SUBANG


Jl. Brigjen Katamso No 37 Telp. (0260) 412520 Subang 2013

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME atas limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini dengan lancar. Pembuatan tugas ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas yang diberikan oleh dosen pengampu matakuliah Dokumentasi Keperawatan. Tugas ini dibuat dari sumber yang saya peroleh dari buku panduan yang berkaitan dengan dokumentasi keperawatan, serta infomasi dari media massa. Saya berharap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat bagi kita semua, dalam hal ini dapat menambah wawasan kita mengenai dokumentasi keperawatan. Memang makalah ini masih jauh dari sempurna, maka saya mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan menuju arah yang lebih baik.

Subang, Agustus 2013

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman KATA PENGANTAR.................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................. BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ......................................................................... B. Tujuan Umum .......................................................................... C. Tujuan Khusus ......................................................................... BAB II KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN A. Konsep Dokumentasi Keperawatan ......................................... B. Proses Dokumentasi Keperawatan ........................................... 1. Pengkajian Keperawatan ..................................................... 2. Analisa Data ........................................................................ 3. Diagnosa Keperawatan ........................................................ 4. Intervensi Keperawatan ....................................................... 5. Implementasi Keperawatan ................................................. 6. Evaluasi Keperawatan ......................................................... BAB III PENUTUP A. Kesimpulan ............................................................................... B. Saran .......................................................................................... DAFTAR PUSTAKA 29 29 2 3 3 13 14 21 24 27 1 1 1 i ii

ii

iii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Iyer et al., 1996). Tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. B. Tujuan Umum Mengetahui tentang pengkajian, analisa data, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi dalam pendokumentasian keperawatan C. Tujuan Khusus 1. Mengetahui tahap-tahap pembuatan dokumentasi keperawatan 2. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses pengkajian keperawatan 3. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses analisa data 4. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses diagnosa keperawatan 5. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses intervensi keperawatan 6. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses implementasi keperawatan 7. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses evaluasi

BAB II KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN


A. Konsep Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991) 1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989) Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai : Alat komunikasi anggota tim Biling keuangan Bahan pendidikan Sumber data dalam menyusun NCP Audit keperawatan Dokumen yang legal Informasi statistik Bahan penelitian 2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991) Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca). Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : a) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan. b) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya. c) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.

d) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi. e) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat. f) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. g) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat. h) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. i) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. j) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis. k) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. l) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap B. Proses Dokumentasi Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan 1.1 Definisi Pengkajian Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan, masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahanperubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. 1.2 Tahap Pengkajian 1.2.1 Pengumpulan Data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). Tujuan Pengumpulan Data 1. 2. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya. Karakteristik Data 1. Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain). 2. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

Informasi yang Diperlukan 1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk biopsiko-sosial & spiritual 2. Kemampuan 3. Masalah dalam mengatasi dan masalah dalam yang kehidupan sehari-hari kesehatan keperawatan mengganggu kemampuan klien 4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien Sumber Data 1. Sumber data Primer Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. 2. Sumber data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien 3. Sumber data lainnya Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) Jenis Data 1. Data Objektif Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste. 2. Data Subjektif Merupakan data yang diperoleh dari keluhankeluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll. Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah : Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) Orang terdekat Catatan klien Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan) Konsultasi Hasil pemeriksaan diagnostic Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya Perawat lain Kepustakaan

Cara Pengumpulan Data 1. Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin

hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi : a. Persiapan Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika

klien

belum

bersedia

untuk

berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. b. Pembukaan atau perkenalan Langkah mengawali pertama perawat adalah dalam dengan wawancara

memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktorfaktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. c. Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan : Fokus wawancara adalah klien. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.

Bila

perlu

diam, kepada

untuk

memberikan untuk

kesempatan

klien

mengungkapkan perasaannya. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan. d. Terminasi Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. 2. Observasi Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui Tujuan rabaan, dari sentuhan dan pendengaran. observasi adalah

mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak,

10

saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` - kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien. c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. 3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah a. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll b. Palpasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll. c. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

11

d. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll. 1.3 Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian meliputi : 1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek biopsiko-sosial dan spiritual. 2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien. 3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus. 4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terusmenerus. 5. Dikelompokkan spiritual. 6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan. 1.4 Masalah Dalam Pulta Masalah yang mungkin terjadi selama pulta adalah : a) Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar. b) Kehilangan data yang telah dkumpulkan. c) Data yang tidak relevan. d) Adanya duplikasi data. e) Mispersepsi data. f) Tidak lengkap g) Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku. menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan

12

h) Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru. 2. Analisa Data 2.1 Pengertian Analisa Data Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien. 2.2 Dasar analisis 1. Anatomi fisiologi 2. Patofisiologi penyakit 3. Mikrobiologi parasitologi 4. Farmakologi 5. Ilmu perilaku 6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll) 7. Tindakan dan prosedur keperawatan 8. Teori-teori keperawatan 2.3 Fungsi analisa data 1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien. 2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

13

2.4 Pedoman analisa data 1. 2. 3. 4. 5. 6. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis Identifikasi kesenjangan data Menentukan pola alternatif pemecahan masalah Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

2.5 Cara analisa data 2. 3. 4. 5. 6. 7. Validasi kembali data, teliti kembali data yang terkumpul. Identifikasi kesenjangan data. Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien. Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah dan penyebabnya. Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.

3. Diagnosa Keperawatan 3.1 Pengertian Diagnosa Keperawatan Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA). Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau kesehatan klien

14

status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. 3.2 Tujuan Diagnosa Keperawatan Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi : a) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit. b) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologies). c) Dan kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah 3.3 Komponen Diagnosa Keperawatan Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu : a) Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya: Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

15

b) Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan. Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi : Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll) Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan. Maturasional : : ketergantungan dalam kelompok : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.

Adolesent Dewasa

Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua c) Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES. 3.4 Syarat Penyusunan Diagnosa Keperawatan a) Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi. b) Spesifi dan akurat (pasti). c) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab. d) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan. e) Dapat dilaksanakan oleh perawat. f) Mencerminan keadaan kesehatan klien.

16

3.5

Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam menentukan Diagnosa Keperawatan a) Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat. b) Bersifat aktual atau potensial. c) Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan. d) Menyatakan tersebut. masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor penyebab timbulnya masalah

3.6

Langkah-Langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan 3.6.1 Klasifikasi & Analisis Data Pengelompokkan data adalah mengelompokkan datadata klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982). Respon Manusia (Taksonomi NANDA I) : 9 pola Pertukaran Komunikasi Berhubungan Nilai-nilai Pilihan Bergerak Penafsiran Pengetahuan Perasaan

Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982 cited in Asih, 1994) : Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan Nutrisi : pola metabolisme

17

3.6.2

Pola eliminasi Aktivitas : pola latihan Tidur : pola istirahat Kognitif : pola perseptual Persepsi diri : pola konsep diri Peran : pola hubungan Seksualitas : pola reproduktif Koping : pola toleransi stress Nilai : pola keyakinan

Mengindentifikasi masalah klien a) Menentukan kelebihan klien Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien hadapi. b) Menentukan masalah klien Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan. c) Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi. d) Penentuan keputusan

18

Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta adanya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga. Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga. Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena pelaksanaan, dan klien menolak evaluasi masalah dan mencegah, pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, untuk menurunkan, atau menyelesaikan masalah. Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat. 3.6.3 Validasi diagnosis keperawatan Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat. Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan bersama klien atau keluarga

19

dan atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien atau keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi. 3.6.4 Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness. Menyusun Maslow jiwa): Diagnosa Keperawatan menurut Carpenito (2000) dapat dibedakan menjadi 5 kategori : Aktual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi (Keliat, 1990). Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah (Keliat, 1990). Diagnosa Keperawatan Wellness adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu (kecuali diagnosis untuk keperawatan kasus kegawat hendaknya daruratan, diurutkan menurut kebutuhan yang berlandaskan hirarki menggunakan prioritas berdasarkan yang mengancam

20

ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada : 1) sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi. 2) Adanya status dan fungsi yang efektif. Diagnosa Keperawatan Syndrome adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul / timbul karena suatu kejadian / situasi tertentu. 3.7 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan a) Resiko Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah. b) Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan. c) Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007 2008 ). d) Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperawatan. e) Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah. f) Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan. g) Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi. 4. Intervensi Keperawatan 4.1 Pengertian Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.

21

Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien. 4.2 Tujuan Perencanaan Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat dibagi menjadi dua (Carpenito, 2000) : a) Tujuan Administratif b) Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien

Tujuan Klinik Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan Mengkomunikasikan dengan staf perawat Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan tenaga kesehatan lain untuk melaksanakan

4.3

Langkah-Langkah Perencanaan Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen yang perlu diperhatikan : 4.3.1 Tahap I : Menentukan Prioritas Masalah Melalui pengkajian, perawat mampu mengidentifikasi respon klien yang aktual atau potensial yang memerlukan

22

suatu tindakan. Dalam menentukan perencanaan perlu menyusun suatu sistem untuk menentukan diagnosa yang akan diambil tindakan pertama kali. Salah satu sistem yang bisa digunakan adalah hirarki kebutuhan manusia (Iyer et al., 1996) Secara realistik, perawat tidak dapat mengharapkan dapat menyelesaikan semua diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif yang terjadi kepada klein. Dengan mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif, perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan. 4.3.2 Tahap II : Menuliskan Kriteria Hasil Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawat. (Alfaro (1994)). Karena kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien yang dapat dicapai dan dipertahankan melalui rencana tindakan keperawatan mandiri, sehingga dapat membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. 4.3.3 Tahap III : Rencana Tindakan Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnosa keperawatan. Oleh karena itu rencan mengidentifikasi suatu aktifitas yang diperlukan untuk membatasi 4.3.4 faktor-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan. Tahap IV : Dokumentasi Rencana tindakan keperawatan adalah suatu proses informasi, penerimaan, pengiriman, dan evaluasi pusat rencana yang dilaksanakan oleh seorang perawat profesional

23

(Ryan, 1973). Format repra membantu perawat untuk memproses informasi yang didapatkan selama tahap pengkajian dan diagnosa keperawatan. 5. Implementasi Keperawatan 5.1 Pengertian Implementasi Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. 5.2 Tahap Tindakan Perawatan 5.2.1 Tahap I : Persiapan Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi : Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul Menentukan diperlukan Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan dan mempersiapkan peralatan yang

24

Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan

5.2.2

Tahap II

: Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi : Independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari doktek atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independen keperawatan dapat dikatagorikan menjadi 4, yaitu tindakan diagnostik, tindakan terapeutik, tindakan yang edukatif, dan tindakan merujuk. Interdependen menjelaskan suatu kegiatan memelukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. Dependen ini berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan. 5.2.3 Tahap III : Dokumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang digunakan pada dokumentasi : 1) Sources-Oriented records, 2) Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records. 5.3 Pertimbangan Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain :

25

1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan. 2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosiokultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi. 3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. 5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya. 6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. 5.4 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pelaksanaan

Implementasi Keperawatan Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: a) Pada tahap persiapan Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri. Memahami rencana keperawatan secara baik. Menguasai keterampilan teknis keperawatan. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan. Mengetahui sumber daya yang diperlukan. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. Penampilan perawat harus menyakinkan.

26

b) Pada tahap pelaksanaan Mengkomunikasikan atau menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan. c) Pada tahap terminasi Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. Lakukan pendokumentasian.

6. Evaluasi Keperawatan 6.1 Pengertian Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Meskipun

27

tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan 6.2 Tujuan Evaluasi Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien 6.3 Macam-Macam Evaluasi a. Evaluasi formatif Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan Ditulis pada catatan perawatan Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing b. Evaluasi Sumatif SOAPIER 6.4 Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan Ditulis pada catatan perkembangan

Tahap Dalam Evaluasi Mengidentifikasi kriteria hasil standar untuk mengukur keberhasilan Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik kg Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik kg Modifikasi rencana keperawatan

28

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991) Tahap-tahap dari proses dokumentasi keperawatan ada 5. Yaitu : 1. Pengkajian Keperawatan 2. Diagnosa Keperawatan 3. Intervensi Keperawatan 4. Implementasi Keperawatan 5. Evaluasi Keperawatan Dan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan harus sistematis dengan urutan diatas. B. Saran Dokumentasi memahami apa itu keperawatan dokumentasi sangatlah penting dan dalam bagaimana proses cara keperawatan terhadap klien. Jadi kita sebagai mahasiswa harus belajar keperawatan membuatnya. Sehingga jika kelak kita terjun dilahan kita sebagai calon perawat sudah paham dengan cara pembuatan dan tujuan pembuatan dokumentasi keperawatan.

29

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik . Jakarta : Salemba Medika. Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika http://anita-anjarita.blogspot.com/2012/04/konsep-dasar-dokumentasikeperawatan.html

30