Anda di halaman 1dari 52

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 1 /52

BAB I PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang Bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) merupakan suatu prosedur yang invasif minimal, saat ini populer sebagai teknik operasi terkini dalam penatalaksanaan sinusitis kronik, polip hidung, tumor hidung dan sinus paranasal, dan kelainan lainnya. Teknik bedah ini pertama kali diajukan oleh Messerklinger dan dipopulerkan oleh Stammberger dan Kennedy dengan sebutan Functional Endoscopic Sinus Surgery. Tujuan utama BSEF adalah memulihkan aliran mukosilier di suatu daerah di dinding lateral rongga hidung yang disebut komplek ostiomeatal (KOM). Gangguan drenase sinus dapat menimbulkan rasa nyeri wajah, nyeri kepala, gangguan penghidu, serta bisa menimbulkan sejumlah komplikasi lain yang dapat berbahaya. Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit.1 Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan

Pendengaran 1996 yang diadakan oleh Binkesmas bekerja sama dengan PERHATI dan Bagian THT RSCM mendapatkan data penyakit hidung dari 7 propinsi2 .Data dari Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari-Agustus 2005 menyebutkan jumlah pasien rinologi pada kurun waktu tersebut adalah 435 pasien, 69%nya adalah sinusitis. Dari jumlah tersebut 30% mempunyai indikasi operasi BSEF. Karena berbagai kendala dari jumlah ini hanya 60%nya (53 kasus) yang dilakukan operasi.3 Di Bagian THT RS Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makasar dilaporkan tindakan FESS pada periode Januari 2005Juli 2006 adalah 21 kasus atas indikasi Sinusitis, 33 kasus pada polip hidung disertai sinusitis dan 30 kasus FESS disertai dengan tindakan septum koreksi atas indikasi sinusitis dan septum deviasi.4 Sekitar 0,2-1 % orang dewasa di Inggris pernah menderita polip hidung.6 Salah satu etiologi terjadinya polip hidung adalah adanya peradangan kronik dan berulang pada mukosa hidung dan sinus. Kekerapan polip hidung meningkat seiring dengan umur sampai sekitar 59 tahun, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan.6

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 2 /52

Perkembangan yang pesat di bidang kedokteran juga membawa perubahan dalam penatalaksanan sinusitis. Tersedianya alat diagnostik CT scan telah membuat pencitraan sinus paranasal lebih jelas dan terinci, sedangkan dipopulerkannya pemakaian alat endoskop untuk operasi bedah sinus menciptakan tindakan pengobatan yang tidak radikal tetapi dapat lebih tuntas. BSEF saat ini merupakan teknik terbaik penatalaksanaan sinusitis kronik dan akut berulang. Dibandingkan dengan bedah sinus terdahulu yang pada umumnya radikal dengan morbiditas yang tinggi, maka BSEF lebih konservatif dengan morbiditas yang rendah.7 Namun demikian seiring dengan perkembangannya BSEF juga dapat

menimbulkan komplikasi yang dapat terjadi selama atau setelah prosedur operasi. Untuk itu diperlukan persiapan operasi dan perawatan pascaoperasi yang baik untuk memperoleh hasil yang optimal. Selain itu diperlukan pula pengetahuan mengenai cara penanganan bila terjadi penyulit dan komplikasi selama berlangsungnya prosedur bedah, di samping teknik analgesia dan anestesia yang tepat. Pada suatu penelitian retrospektif dan prospektif pada 200 pasien BSEF di Houston Ear, Nose, and Throat Clinic, Amerika Serikat, didapatkan komplikasi minor terjadi pada 8% pasien, dan hanya satu komplikasi mayor (0,05%). Dalam pengamatan tindak lanjut selama rata-rata 17 bulan didapatkan 88% gejala penyakit hilang atau mengalami perbaikan;
8

namun

demikian

41,5%

masih

memerlukan

terapi

medikamentosa.

Para dokter ahli THT yang melakukan teknik operasi ini harus memiliki kompetensi dengan menguasai secara rinci pengetahuan anatomi hidung dan sinus paranasal khususnya anatomi dinding lateral hidung; terampil menggunakan endoskop baik untuk menegakkan diagnosis endoskopik maupun operasinya; terampil membaca CT-scan hidung dan sinus paranasal. Untuk itu diperlukan latihan berulang dengan mengikuti beberapa kali kursus diseksi kadaver.

I.2. Permasalahan Dalam praktek sehari-hari, terdapat beberapa masalah utama seputar BSEF, yaitu: 1. Menentukan indikasi yang tepat

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 3 /52

2. SDM yang kompeten masih terbatas jumlahnya 3. Instrumentasi bedah yang relatif mahal 4. Teknik anestesi yang sesuai (hipotensi) 5. Faktor penyulit dari pasien sendiri 6. Tahapan tindakan operasi 7. Penentuan biaya operasi sesuai kategori tahapan tindakan berdasarkan beratringannya prosedur operasi 8. Perlunya koordinasi antara berbagai cabang ilmu kedokteran spesialis yang terkait: Bagian Anestesi, Bagian Radiologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Bagian Ilmu Kesehatan Anak dan Bagian Bedah Saraf.

I.3. Tujuan 1.3.1. Tujuan Umum Tujuan menyusun kajian HTA ini adalah terwujudnya kajian ilmiah sebagai dasar kebijakan penerapan teknologi BSEF di Indonesia. I.3.2. Tujuan Khusus 1. Mengkaji dan menyeragamkan penentuan indikasi operasi BSEF berdasarkan bukti ilmiah kedokteran yang mutakhir dan sahih (evidence based medicine). 2. Mensosialisasikan indikasi-indikasi tersebut kepada seluruh dokter THT di seluruh Indonesia agar dapat dilaksanakan dengan tetap mempertimbangkan manfaat dan risiko 3. Mengkaji dan menentukan standarisasi teknik operasi BSEF yang aman, efektif, efisien dengan biaya yang terjangkau serta dapat dikerjakan di seluruh Indonesia. 4. Mengkaji dan menentukan instrumentasi bedah termasuk biaya instrumentasi. 5. Meningkatkan jumlah dan kompetensi SDM dengan mengusahakan bimbingan teknologi dan pelatihan-pelatihan. 6. Menentukan standar biaya operasi sesuai dengan berat-ringannya prosedur operasi, dengan mempertimbangkan situasi dan kondisi setempat. 7. Meningkatkan koordinasi dengan cabang ilmu yang terkait.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 4 /52

BAB II METODOLOGI PENELITIAN

II.1. Penelusuran Kepustakaan

Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed, British Medical Journal, Ovid, dalam 10 tahun terakhir (19952005). Kata kunci yang digunakan adalah functional endoscopic sinus surgery,endoscopic sinus surgery, sinusitis, rhinosinusitis, polyp, nasal tumor.

II.2. Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi

Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based medicine, ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research. Hierarchy of evidence: Ia. Ib. IIa. IIb. IIIa. IIIb. IV. Meta-analysis of randomised controlled trials. Minimal satu randomised controlled trials. Minimal penelitian non-randomised controlled trials. Cohort dan Case control studies Cross-sectional studies Case series dan case report Konsensus dan pendapat ahli

Derajat rekomendasi : A. B. C. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan IIb. Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb dan IV.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 5 /52

II.3. Pengumpulan Data Lokal Data lokal diperoleh dari sub bagian rinologi THT RSCM Jakarta dan RS Wahidin Sudirohusodo, Makasar kurun waktu Januari-Juli 2006.

II.4. Ruang Lingkup Kajian BSEF pada anak dan dewasa ini dibatasi pada indikasi, teknik operasi serta teknik anestesi terpilih untuk BSEF.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 6 /52

BAB III RHINOSINUSITIS, POLIP HIDUNG, SERTA TUMOR HIDUNG dan SINUS PARANASAL

III. 1 RINOSINUSITIS Rinosinusitis adalah penyakit inflamasi yang sering ditemukan dan mungkin akan terus meningkat prevalensinya. Rinosinusitis dapat mengakibatkan gangguan kualitas hidup yang berat, sehingga penting bagi dokter umum atau dokter spesialis lain untuk memiliki pengetahuan yang baik mengenai definisi, gejala dan metode diagnosis dari penyakit rinosinusitis ini.10 Penatalaksanaan rinosinusitis pada pasien dewasa di Indonesia telah dibakukan pada acara Pertemuan Ilimiah Tahunan (PIT) Perhati tahun 2001. Diharapkan bahwa penatalaksanaan ini dapat menjadi prosedur baku penatalaksanaan rinosinusitis di Indonesia serta menjadi pedoman bagi para dokter dalam praktek sehari-hari.11,12

Definisi Rinosinusitis adalah penyakit inflamasi mukosa yang melapisi hidung dan sinus paranasal. Peradangan ini sering bermula dari infeksi virus pada selesma, yang kemudian karena keadaan tertentu berkembang menjadi infeksi bakterial dengan penyebab bakteri patogen yang terdapat di saluran napas bagian atas. Penyebab lain adalah infeksi jamur, infeksi gigi, dan yang lebih jarang lagi fraktur dan tumor.12 Insidens kasus baru rinosinusitis pada penderita dewasa yang datang di Divisi Rinologi Departemen THT RSCM Januari-Agustus 2005, adalah 435 pasien, 69% (300 pasien) adalah sinusitis.3 Konsensus internasional yang merupakan hasil International Conference on Sinus Disease 1993, dan telah disepakati untuk dipakai di Indonesia, mendefinisikan rinosinusitis akut dan kronis lebih berdasarkan pada patofisiologinya. Rinosinusitis diklasifikasikan sebagai akut jika episode infeksinya sembuh dengan terapi medikamentosa, tanpa terjadi kerusakan mukosa. Rinosinusitis akut rekuren didefinisikan sebagai episode akut berulang yang dapat sembuh dengan terapi medikamentosa, tanpa kerusakan mukosa yang menetap. Rinosinusitis kronis ialah

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 7 /52

penyakit yang tidak dapat sembuh dengan terapi medikamentosa saja. Hal yang merupakan paradigma baru dari konsensus internasional ini ialah, baik pada rinosinusitis akut maupun kronis, jika obstruksi ostium dihilangkan dan terjadi aerasi yang adekuat dari sinus-sinus yang menderita maka mukosa yang telah rusak dapat regenerasi kembali.14 mengalami

Diagnosis
Kriteria rinosinusitis akut dan kronis pada penderita dewasa dan anak berdasarkan gambaran klinik dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Kriteria Rinosinusitis Akut dan Kronik pada Anak dan Dewasa Menurut International Conference on Sinus Disease 1993 & 2004. Disarikan dari : Kennedy DW14 dan
Meltzer15.

KRITERIA

RINOSINUSITIS AKUT Dewasa Anak < 12 minggu < 6 kali / tahun

RINOSINUSITIS KRONIK Dewasa > 12 minggu > 4 kali / tahun Anak > 12 minggu > 6 kali / tahun

1.

Lama Gejala dan Tanda

< 12 minggu

2.

Jumlah episode serangan akut, masing-masing minimal 10 hari berlangsung

< 4 kali / tahun

3.

Reversibilitas mukosa

Dapat sembuh sempurna dengan pengobatan medikamentosa

Tidak dapat sembuh sempurna dengan pengobatan medikamentosa

Diagnosis Rinosinusitis Akut Pada Dewasa Ditegakkan berdasarkan kriteria di bawah ini:

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 8 /52

Anamnesis Riwayat rinore purulen yang berlangsung lebih dari 7 hari, merupakan keluhan yang paling sering dan paling menonjol pada rinosinusitis akut. Keluhan ini dapat disertai keluhan lain seperti sumbatan hidung, nyeri/rasa tekanan pada muka, nyeri kepala, demam, ingus belakang hidung, batuk, anosmia/hiposmia, nyeri periorbital, nyeri gigi, nyeri telinga dan serangan mengi (wheezing) yang meningkat pada penderita asma.

Rinoskopi Anterior Rinoskopi anterior merupakan pemeriksaan rutin untuk melihat tanda patognomonis, yaitu sekret purulen di meatus medius atau superior; atau pada rinoskopi posterior tampak adanya sekret purulen di nasofaring (post nasal drip).

Nasoendoskopi Pemeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan untuk menilai kondisi kavum nasi hingga ke nasofaring. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan dengan jelas keadaan dinding lateral hidung.

Foto polos sinus paranasal Pemeriksaan foto polos sinus bukan prosedur rutin, hanya dianjurkan pada kasus tertentu, misalnya: Rinosinusitis akut dengan tanda dan gejala berat. Tidak ada perbaikan setelah terapi medikamentosa optimal Diduga ada cairan dalam sinus maksila yang memerlukan tindakan irigasi Evaluasi terapi Alasan medikolegal.16,17

Tomografi Komputer dan MRI Pemeriksaan tomografi komputer tidak dianjurkan pada rinosinusitis akut, kecuali ada kecurigaan komplikasi orbita atau intrakranial. Pemeriksaan MRI hanya dilakukan pada kecurigaan komplikasi intrakranial.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 9 /52

Diagnosis Rinosinusitis Kronis Pada Dewasa Diagnosis rinosinusitis kronis dapat ditegakkan berdasarkan kriteria di bawah ini: Anamnesis Riwayat gejala yang diderita sudah lebih dari 12 minggu, dan sesuai dengan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor dari kumpulan gejala dan tanda menurut International Consensus on Sinus Disease, 1993. dan 200414,15 (Lihat Tabel 2). Kriteria mayor terdiri dari: sumbatan atau kongesti hidung, sekret hidung purulen, sakit kepala, nyeri atau rasa tertekan pada wajah dan gangguan penghidu. Kriteria minornya adalah demam dan halitosis. Keluhan rinosinusitis kronik seringkali tidak khas dan ringan bahkan kadangkala tanpa keluhan dan baru diketahui karena mengalami beberapa episode serangan akut.

Rinoskopi anterior Terlihat adanya sekret purulen di meatus medius atau meatus superior. Mungkin terlihat adanya polip menyertai rinosinusitis kronik.

Pemeriksaan nasoendoskopi Pemeriksaan ini sangat dianjurkan karena dapat menunjukkan kelainan yang tidak dapat terlihat dengan rinoskopi anterior, misalnya sekret purulen minimal di meatus medius atau superior, polip kecil, ostium asesorius, edema prosesus unsinatus, konka bulosa, konka paradoksikal, spina septum dan lain-lain.

Pemeriksaan foto polos sinus Dapat dilakukan mengingat biayanya murah, cepat dan tidak invasif, meskipun hanya dapat mengevaluasi kelainan di sinus paranasal yang besar.

Pemeriksaan CT Scan Dianjurkan dibuat untuk pasien rinosinusitis kronik yang tidak ada perbaikan dengan terapi medikamentosa. Untuk menghemat biaya, cukup potongan koronal tanpa kontras. Dengan potongan ini sudah dapat diketahui dengan jelas perluasan penyakit

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 10 /52

di dalam rongga sinus dan adanya kelainan di KOM (kompleks ostiomeatal). Sebaiknya pemeriksaan CT scan dilakukan setelah pemberian terapi antibiotik yang adekuat, agar proses inflamasi pada mukosa dieliminasi sehingga kelainan anatomis dapat terlihat dengan jelas.16,17

Pungsi sinus maksila Tindakan pungsi sinus maksila dapat dianjurkan sebagai alat diagnostik untuk mengetahui adanya sekret di dalam sinus maksila dan jika diperlukan untuk pemeriksaan kultur dan resistensi.

Sinoskopi Dapat dilakukan untuk melihat kondisi antrum sinus maksila serta. Pemeriksaan ini menggunakan endoskop, yang dimasukkan melalui pungsi di meatus inferior atau fosa kanina. Dilihat apakah ada sekret, jaringan polip, atau jamur di dalam rongga sinus maksila, serta bagaimana keadaaan mukosanya apakah kemungkinan kelainannya masih reversibel atau sudah ireversibel. 13-17

Tabel 2. Gejala dan Tanda Rinosinusitis Kronis Penderita Gejala & Tanda Dewasa dan Anak Mayor Kongesti hidung atau sumbatan Sekret hidung purulen Sakit kepala Nyeri atau rasa tertekan pada wajah Gangguan penghidu Batuk Anak Iritabilitas/Rewel
Dikutip dari: Kennedy DW14

Minor Demam Halitosis

Diagnosis rinosinusitis ditegakkan jika terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor.14,18 Secara ringkas panduan penatalaksaan sinusitis pada orang dewasa dapat dilihat pada bagan di bawah ini.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 11 /52

PANDUAN BAKU PENATALAKSANAAN SINU SITIS pada DEWASA

ANAMNESIS
Rinore purulen > 7 hari (Sumbatan hidung, nyeri muka, sakit kepala, demam dll.) RINOSKOPI ANTERIOR Polip? Tumor? Komplikasi Sinusitis?

YA TIDAK
Lama gejala > 8 minggu?

Lakukan penatalaksanaan yang sesuai

Episode serangan akut > 4 TIDAK K x / tahun? Faktor (Konsensus Internasional Predisposisi: Terapi tambahan: Sinusitis 1993) Deviasi septum
Dekongest.oral / topikal, Mukolitik,Analgetik Pasien Atopi: Antihist./ steroid topikal YA TIDAK Lini II AB (7 hari) Amoks.klav/ Ampi.sulbaktam Cephalosporin gen.keII Makrolid + Terapi tambahan Konka bulosa, Hipertrofi Adenoid (pada anak), YA Polip,Kista,Jamur, YA Dentogenik

YA SINUSITIS KRONIK RA / Naso-endoskopi


Ro polos / CT scan Pungsi & Irigasi sinus/ Sinuskopi

SINUSITIS AKUT
Rinoskopi Anterior (RA)

AB empirik (2x24 jam) Lini I: Amoksil 3x500mg / Cotrimoxazol 2x480mg + Terapi tambahan Perbaikan?

Faktor Predisposisi?

Tatalaksana TIDAK yang sesuai Terapi tambahan: Dekongest. oral, Terapi sesuai pada Kortikost.oral dan atau episode akut lini II topikal, Mukolitik +Terapi tambahan Antihistamin (pasien atopi) Diatermi, Proet, Irigasi sinus Perbaikan? YA

Perbaikan?

YA

Teruskan 10-14 hari Teruskan AB


YA

TIDAK AB alternatif 7 hari Atau buat kultur Perbaikan TIDAK Evaluasi kembali: NE,Sinuskopi (Irigasi 5x tidak membaik) TIDAK mencukupi Obstruksi KOM? YA 10-14 hari Cari alur diagnostik lain TINDAKAN BEDAH: BSEF atau Bedah Konvensional

TIDAK

Ro.polos/CT scan dan / Naso-endoskopi (NE)

Kelainan?

YA

Lakukan terapi sinusitis

TIDAK

Evaluasi diagnosis kembali 1.Evaluasi komprehensif alergi 2.Kultur dari pungsi sinus kronik

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 12 /52

Rinosinusitis kronik yang tidak sembuh setelah pengobatan medikamentosa adekuat dan optimal, serta adanya obstruksi KOM merupakan indikasi tindakan bedah.14,15 Beberapa macam tindakan bedah yang dapat dipilih untuk dilakukan, mulai dari pungsi dan irigasi sinus maksila, operasi Caldwell-Luc, etmoidektomi intra- dan ekstranasal, trepanasi sinus frontal dan bedah sinus endoskopik fungsional. Bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) merupakan langkah maju dalam bedah sinus. Jenis operasi ini menjadi pilihan karena merupakan tindakan bedah invasif minimal yang lebih efektif dan fungsional. Keuntungan BSEF adalah penggunaan endoskop dengan pencahayaan yang sangat terang sehingga saat operasi, kita dapat melihat lebih jelas dan rinci adanya kelainan patologi di rongga-rongga sinus. Jaringan patologik dapat diangkat tanpa melukai jaringan normal dan ostium sinus yang tersumbat diperlebar. Dengan ini drenase dan ventilasi sinus akan lancar kembali secara alamiah, jaringan normal tetap berfungsi dan kelainan di dalam sinus-sinus paranasal akan sembuh dengan sendirinya. Bedah sinus yang konvensional tidak memperhatikan usaha pemilihan drenase dan ventilasi sinus melalui ostium alamiah, namun dengan berkembangnya pengetahuan patogenesis rinosinusitis, maka berkembang pula modifikasi bedah sinus konvensional. Modifikasi operasi Caldwell-Luc, sekarang hanya mengangkat jaringan patologik saja dan meninggalkan jaringan normal agar tetap berfungsi. Juga dibuat antrostomi meatus medius sehingga drenase dapat pulih kembali melalui jalan alami.

III.2. POLIP NASI Polip nasi ialah massa lunak yang bertangkai di dalam rongga hidung yang terjadi akibat inflamasi mukosa. Permukaannya licin, berwarna putih keabu-abuan dan agak bening karena mengandung banyak cairan. Bentuknya dapat bulat atau lonjong, tunggal atau multipel, unilateral atau bilateral. Polip dapat timbul pada penderita laki-laki maupun perempuan, dari usia anak-anak sampai usia lanjut. Bila ada polip pada anak di bawah usia 2 tahun,
19-21

harus

disingkirkan

kemungkinan

meningokel

atau

meningoensefalokel.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 13 /52

Dulu diduga predisposisi timbulnya polip nasi ialah adanya rinitis alergi atau penyakit atopi, tetapi makin banyak penelitian yang tidak mendukung teori ini dan para ahli sampai saat ini menyatakan bahwa etiologi polip nasi masih belum diketahui dengan pasti.22,23

Histopatologi polip nasi Secara makroskopik polip merupakan massa dengan permukaan licin, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna pucat keabu-abuan, lobular, dapat tunggal atau multipel dan tidak sensitif (bila ditekan/ditusuk tidak terasa sakit). Warna polip yang pucat tersebut disebabkan oleh sedikitnya aliran darah ke polip. Bila terjadi iritasi kronis atau proses peradangan warna polip dapat berubah menjadi kemerah-merahan dan polip yang sudah menahun warnanya dapat menjadi kekuning-kuningan karena banyak mengandung jaringan ikat.19,24 Tempat asal tumbuhnya polip terutama dari tempat yang sempit di bagian atas hidung, di bagian lateral konka media dan sekitar muara sinus maksila dan sinus etmoid. Di tempat-tempat ini mukosa hidung saling berdekatan.20,25 Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan endoskop, mungkin tempat asal tangkai polip dapat dilihat. Dari penelitian Stammberger25 didapati 80% polip nasi berasal dari celah antara prosesus unsinatus, konka media dan infundibulum. Ada polip yang tumbuh ke arah belakang dan membesar di nasofaring, disebut polip koana. Polip koana kebanyakan berasal dari dalam sinus maksila dan disebut juga polip antro-koana. Menurut Stammberger polip antrokoana biasanya berasal dari kista yang terdapat pada dinding sinus maksila. Ada juga sebagian kecil polip koana yang berasal dari sinus etmoid posterior atau resesus sfenoetmoid.22,25 Diagnosis Polip Nasi Anamnesis Keluhan utama penderita polip nasi ialah hidung rasa tersumbat dari yang ringan sampai berat, rinore mulai yang jernih sampai purulen, hiposmia atau anosmia. Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai sakit kepala di daerah frontal. Bila disertai infeksi sekunder mungkin didapati post nasal drip dan rinore purulen. Gejala

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 14 /52

sekunder yang dapat timbul ialah bernafas melalui mulut, suara sengau, halitosis, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup. Gejala pada saluran napas bawah didapati pada kurang lebih sepertiga kasus polip, dapat berupa batuk kronik dan mengi, terutama pada penderita polip nasi dengan asma. Selain itu harus ditanyakan riwayat rintis alergi, asma, intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat lainnya serta alergi makanan.20 Pemeriksaan Fisik Polip nasi yang masif dapat menyebabkan deformitas hidung luar sehingga hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat sebagai massa yang berwarna pucat yang berasal dari meatus medius dan mudah digerakkan.20,22 Untuk kepentingan penelitian agar hasil pemeriksaan dan pengobatan dapat dilaporkan dengan standar yang sama, Mackay dan Lund26 pada tahun 1997 membuat pembagian stadium polip sebagai berikut, stadium 0 : tidak ada polip, stadium 1 : polip masih terbatas di meatus medius, stadium 2: polip sudah keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi belum memenuhi rongga hidung, stadium 3: polip yang masif.

Naso-endoskopi Adanya fasilitas endoskop (teleskop) akan sangat membantu diagnosis kasus polip yang baru. Polip stadium 2 kadang-kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi. Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus maksila.25,27-28

Pemeriksaan Radiologi Foto polos sinus paranasal (posisi Waters, AP, Caldwell dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara-cairan di dalam sinus, tetapi sebenarnya kurang bermafaat pada kasus polip nasi karena dapat memberikan kesan

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 15 /52

positif palsu atau negatif palsu, dan tidak dapat memberikan informasi mengenai keadaan dinding lateral hidung dan variasi anatomis di daerah kompleks ostio-meatal.26 Pemeriksaan tomografi komputer (TK, CT scan) sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks ostiomeatal. TK terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal diobati dengan terapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi.22,29 Biasanya untuk tujuan penapisan dipakai potongan koronal, sedangkan pada polip yang rekuren diperlukan juga potongan aksial.26,28

Penatalaksanaan Tujuan utama pengobatan pada kasus polip nasi ialah menghilangkan keluhankeluhan yang dirasakan oleh pasien. Selain itu juga diusahakan agar frekuensi infeksi berkurang, mengurangi/menghilangkan keluhan pernapasan pada pasien yang disertai asma, mencegah komplikasi dan mencegah rekurensi polip.29 Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga polipektomi medikamentosa.22 Untuk polip stadium 1 dan 2, sebaiknya diberikan kortikosteroid intranasal selama 4-6 minggu. Bila reaksinya baik, pengobatan ini diteruskan sampai polip atau gejalanya hilang. Bila reaksinya terbatas atau tidak ada perbaikan maka diberikan juga kortikosteroid sistemik. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid intranasal mungkin harganya mahal dan tidak terjangkau oleh sebagian pasien, sehingga dalam keadaan demikian langsung diberikan kortikosteroid oral. Dosis kortikosteroid saat ini belum ada ketentuan yang baku, pemberian masih secara empirik misalnya diberikan Prednison 30 mg per hari selama seminggu dilanjutkan dengan 15 mg per hari selama seminggu.29 Menurut van Camp dan Clement dikutip dari Mygind dan, Lidholdt30 untuk polip dapat diberikan prednisolon dengan dosis total 570 mg yang dibagi dalam beberapa dosis, yaitu 60 mg/hari selama 4 hari, kemudian dilakukan tapering off 5 mg per hari. Menurut Naclerio29 pemberian kortikosteroid tidak boleh lebih dari 4 kali dalam setahun. Pemberian suntikan kortikosteroid intrapolip sekarang tidak dianjurkan lagi mengingat bahayanya dapat menyebabkan kebutaan akibat emboli. Kalau

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 16 /52

ada tanda-tanda infeksi harus diberikan juga antibiotik. Pemberian antibiotik pada kasus polip dengan sinusitis sekurang-kurangnya selama 10-14 hari. Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip yang sangat masif dipertimbangkan untuk terapi bedah. Terapi bedah yang dipilih tergantung dari luasnya penyakit (besarnya polip dan adanya sinusitis yang menyertainya), fasilitas alat yang tersedia dan kemampuan dokter yang menangani. Macamnya operasi mulai dari polipektomi intranasal menggunakan jerat (snare) kawat dan/ polipektomi intranasal dengan cunam (forseps) yang dapat dilakukan di ruang tindakan unit rawat jalan dengan analgesi lokal; etmoidektomi intranasal atau etmoidektomi ekstranasal untuk polip etmoid; operasi Caldwell-Luc untuk sinus maksila. Yang terbaik ialah bila tersedia fasilitas endoskop maka dapat dilakukan tindakan endoskopi untuk polipektomi saja, atau disertai unsinektomi atau lebih luas lagi disertai pengangkatan bula etmoid sampai Bedah Sinus Endoskopik Fungsional lengkap.27-28,31 Alat mutakhir untuk membantu operasi polipektomi endoskopik ialah microdebrider (powered instrument) yaitu alat yang dapat menghancurkan dan mengisap jaringan polip sehingga operasi dapat berlangsung cepat dengan trauma yang minimal.27 Untuk persiapan prabedah, sebaiknya lebih dulu diberikan antibiotik dan kortikosteroid untuk meredakan inflamasi sehingga pembengkakan dan perdarahan berkurang, dengan demikian lapang-pandang operasi lebih baik dan kemungkinan trauma dapat dihindari. Pasca bedah perlu kontrol yang baik dan teratur mengunakan endoskop, dan telah terbukti bahwa pemberian kortikosteroid intranasal dapat menurunkan kekambuhan.29,31

III.3. Tumor Hidung dan Sinus Paranasal Tumor hidung dan sinus paranasal pada umumnya jarang ditemukan, baik yang jinak maupun yang ganas. Di Indonesia dan di luar negeri, kekerapan jenis yang ganas hanya berkisar sekitar 1% dari seluruh keganasan.

Epidemiologi dan etiologi Insiden tertinggi tumor ganas hidung dan sinus ditemukan di Jepang yaitu 2 per 10.000 penduduk pertahun. Di bagian THT FKUI-RSCM, keganasan ini ditemukan pada

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 17 /52

10,1% dari seluruh tumor ganas THT. Rasio penderita laki-laki banding wanita sebesar 2:1. Etiologi tumor ganas hidung belum diketahui, tetapi diduga beberapa zat hasil industri merupakan penyebab antara lain nikel, debu kayu, kulit, formaldehid, kromium, minyak isopropyl dan lain-lain. Pekerja di bidang ini mendapat kemungkinan terjadi keganasan hidung dan sinus jauh lebih besar.

Pemeriksaan Gejala dan tanda Gejala tergantung dari asal primer tumor serta arah dan perluasannya. Tumor di dalam sinus maksila biasanya tanpa gejala. Gejala timbul setelah tumor besar, sehigga mendesak atau menembus dinding tulang meluas ke rongga hidung, rongga mulut, pipi, orbita atau intrakranial.. Tergantung dari perluasan tumor, gejala dapat dikategorikan sebagai berikut: 1. Gejala nasal. Gejala nasal berupa obstruksi hidung unilateral dan rinorea. Sekretnya sering bercampur darah atau terjadi epistaksis. Tumor yang besar dapat mendesak tulang hidung sehingga terjadi deformitas hidung. Khas pada tumor ganas ingusnya berbau karena mengandung jaringan nekrotik. 2. Gejala orbital. Perluasan tumor kearah orbita menimbulkan gejala diplopia, protosis atau penonjolan bola mata, oftalmoplegia, gangguan visus dan epifora. 3. Gejala oral. Perluasan tumor ke rongga mulut menyebabkan penonjolan atau ulkus di palatum atau di prosesus alveolaris. Pasien megeluh gigi palsunya tidak pas lagi atau gigi geligi goyah. Seringkali pasien datang ke dokter gigi karena nyeri di gigi, tetapi tidak sembuh meskipun gigi yang sakit telah dicabut. 4. Gejala fasial. Perluasan tumor ke depan akan menyebabkan penonjolan pipi. Disertai nyeri, anesthesia atau parestesia muka jika mengenai nervus trigeminus. 5. Gejala intrakranial. Perluasan tumor ke intrakranial menyebabkan sakit kepala hebat, oftalmoplegia dan gangguan visus. Dapat disertai likuorea, yaitu cairan otak yang keluar melalui hidung. Jika perluasan sampai ke fossa kranii media maka saraf otak lainnya bisa terkena. Jika tumor meluas ke belakang, terjadi trismus akibat terkenanya

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 18 /52

muskulus pterigoideus disertai anestesia dan parestesia daerah yang dipersarafi nervus maksilaris dan mandibularis.

Pemeriksaan Fisik Saat memeriksa pasien, pertama-tama perhatikan wajah pasien apakah terdapat asimetri atau tidak. Selanjutnya periksa dengan seksama kavum nasi dan nasofaring melalui rinoskopi anterior dan posterior. Permukaan yang licin merupakan pertanda tumor jinak sedangkan permukaan yang berbenjol-benjol, rapuh dan mudah berdarah merupakan pertanda tumor ganas. Jika dinding lateral kavum nasi terdorong ke medial berarti tumor berada di sinus maksila. Pemeriksaan nasoendoskopi dan sinuskopi dapat membantu menemukan tumor pada stadium dini. Adanya pembesaran kelenjar leher juga perlu dicari meskipun tumor ini jarang bermetastasis ke kelenjar leher.

Pemeriksaan Penunjang Foto polos berfungsi sebagai diagnosis awal, terutama jika ada erosi tulang dan perselubungan padat unilateral, harus dicurigai keganasan dan buatlah tomogram atau TK. Pemeriksaan MRI dapat membedakan jaringan tumor dengan jaringan normal tetapi kurang begitu baik dalam memperlihatkan destruksi tulang. Foto polos toraks diperlukan untuk melihat adanya metastasis tumor di paru.

Diagnosis Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Jika tumor tampak di rongga hidung atau rongga mulut, maka biopsi mudah dan harus segera dilakukan. Biopsi tumor sinus maksila, dapat dilakukan melalui tindakan sinoskopi atau melalui operasi Caldwel-Luc yang insisinya melalui sulkus ginggivo-bukal. Jika dicurigai tumor vaskuler, misalnya angofibroma, jangan lakukan biopsi karena akan sangat sulit menghentikan perdarahan yang terjadi. Diagnosis adalah dengan angiografi.32

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 19 /52

Prinsip Tatalaksana Bedah Endoskopik pada Tumor Hidung dan Sinus Paranasal Bedah tumor endonasal terdiri dari reseksi tumor dibawah kendali endoskop, diikuti dengan eksisi jaringan tumor dari jaringan sehat sekitarnya. Semua ini memerlukan diagnostik gambaran TK yang adekuat sebelum operasi, diagnostik histologi, dan instrumentasi operasi yang tepat. Sangat diperlukan seorang operator yang sangat menguasai anatomi lokal dan pengalaman yang komprehensif dalam melakukan bedah endoskopik. Sebelumnya pasien harus diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dijalankan dan telah membuat informed consent, termasuk juga bila dibutuhkan perluasan pembedahan baik melalui rute bedah eksternal maupun transoral. Dalam memilih terapi bedah yang optimal, seorang ahli harus mempertimbangkan dengan seksama dalam memilih pendekatan endonasal daripada prosedur klasik yaitu melalui pendekatan transfasial, transoral, dan midfacial degloving. Pendekatan endonasal menghindari insisi eksternal dan internal serta mobilisasi jaringan, sehingga menghindari pembentukan parut yang tidak diinginkan, stenosis duktus lakrimalis, mukokel, dan neuralgia. Komplikasi dan gejala ikutan yang dapat merugikan pasien lebih rendah, sehingga metode ini dapat diterima dengan baik.33

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 20 /52

BAB IV BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL

IV.1. Definisi BSEF Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) adalah teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop yang bertujuan memulihkan mucociliary clearance dalam sinus. Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. 13,28,34 Dibandingkan dengan prosedur operasi sinus sebelumnya yang bersifat invasif radikal seperti operasi Caldwel-Luc, fronto-etmoidektomi eksternal dan lainnya, maka BSEF merupakan teknik operasi invasif yang minimal yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1960 oleh Messerklinger dan kemudian dipopulerkan di Eropa oleh Stammberger dan di Amerika oleh Kennedy. Sejak tahun 1990 sudah mulai diperkenalkan dan dikembangkan di Indonesia. Dengan alat endoskop maka mukosa yang sakit dan polip-polip yang menyumbat diangkat sedangkan mukosa sehat tetap dipertahankan agar transportasi mukosilier tetap berfungsi dengan baik sehingga terjadi peningkatan drenase dan ventilasi melalui ostiumostium sinus. Teknik bedah BSEF sampai saat ini dianggap sebagai terapi terkini untuk sinusitis kroniks dan bervariasi dari yang ringan yaitu hanya membuka drenase dan ventilasi kearah sinus maksilaris (BSEF mini) sampai kepada pembedahan lebih luas membuka seluruh sinus (fronto-sfeno-etmoidektomi). Teknik bedah endoskopi ini kemudian berkembang pesat dan telah digunakan dalam terapi bermacam-macam kondisi hidung, sinus dan daerah sekitarnya seperti mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kogenital (atresia koana) dan lainnya. Keuntungan dari teknik BSEF, dengan penggunaan beberapa alat endoskop bersudut dan sumber cahaya yang terang, maka kelainan dalam rongga hidung, sinus dan daerah sekitarnya dapat tampak jelas. Dengan demikian diagnosis lebih dini dan akurat

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 21 /52

dan operasi lebih bersih / teliti, sehingga memberikan hasil yang optimal. Pasien juga diuntungkan karena morbiditas pasca operasi yang minimal. Penggunaan endoskopi juga menghasilkan lapang pandang operasi yang lebih jelas dan luas yang akan menurunkan komplikasi bedah.35

IV.2. Indikasi Indikasi umumnya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. Indikasi lain BSEF termasuk didalamnya adalah rinosinusitis dengan komplikasi dan perluasannya, mukokel, sinusitis alergi yang berkomplikasi atau sinusitis jamur yang invasif dan neoplasia..36 Bedah sinus endoskopi sudah meluas indikasinya antara lain untuk mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan kogenital (atresia koana) dan lainnya.

IV.3. Kontraindikasi 1. Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester. 2. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil (hipoplasi).34 3. Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes mellitus, kelainan hemostasis yang tidak terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai.

IV.4. Persiapan Pra-operasi Persiapan Kondisi Pasien. Pra-operasi kondisi pasien perlu dipersiapkan dengan sebaik-baiknya. Jika ada inflamasi atau udem, harus dihilangkan dahulu, demikian pula jika ada polip, sebaiknya diterapi dengan steroid dahulu (polipektomi medikamentosa). Lihat. Kondisi pasien yang hipertensi, memakai obat-obat antikoagulansia juga harus diperhatikan, demikian pula yang menderita asma dan lainnya. Naso-endoskopi prabedah untuk menilai anatomi dinding lateral hidung dan variasinya. Pada pemeriksaan ini operator dapat menilai kelainan rongga hidung,

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 22 /52

anatomi dan variasi dinding lateral

misalnya meatus medius sempit karena deviasi

septum, konka media bulosa, polip meatus medius, konka media paradoksikal dan lainnya. Sehingga operator bisa memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan timbulnya komplikasi saat operasi. CT Scan. Gambar CT scan sinus paranasal diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit dan perluasannya serta mengetahui landmark dan variasi anatomi organ sinus paranasal dan hubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerahdaerah rawan tembus ke dalam orbita dan intra kranial. Konka-konka, meatus-meatus terutama meatus media beserta kompleks ostiomeatal dan variasi anatomi seperti kedalaman fossa olfaktorius, adanya sel Onodi, sel Haller dan lainnya perlu diketahui dan diidentifikasi, demikian pula lokasi a.etmoid anterior, n.optikus dan a.karotis interna penting diketahui. Gambar CT scan penting sebagai pemetaan yang akurat untuk panduan operator saat melakukan operasi. Berdasarkan gambar CT tersebut, operator dapat mengetahui daerah-daerah rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bekerja hati-hati sehingga tidak terjadi komplikasi operasi. Untuk menilai tingkat keparahan inflamasi dapat menggunakan beberapa sistem gradasi antaranya adalah staging Lund-Mackay. Sistem ini sangat sederhana untuk digunakan secara rutin dan didasarkan pada skor angka hasil gambaran CT scan. Lund-MacKay Radiologic Staging System26 Lokasi Sinus Maksila Etmoid Anterior Etmoid Posterior Sfenoid Frontal Kompl.Ostiomeatal Gradasi 0 dan 2 saja Gradasi* Radiologik *Gradasi radiologik dari 0-2 : Gradasi 0 : Tidak ada kelainan Gradasi 1 : Opasifikasi parsial Gradasi 2 : Opasifikasi komplit

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 23 /52

Intrumentasi Bedah. Diperlukan peralatan endoskopi berupa teleskop dan instrumen operasi yang sesuai. Peralatan endoskopi yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. teleskop 4 mm 00 2. teleskop 4 mm 300 3. light source (sumber cahaya) 4. cable light 5. sistim kamera + CCTV 6. monitor 7. teleskop 4 mm 700 (tambahan untuk melihat lebih luas ke arah frontal dan maksila) 8. teleskop 2,7 mm 300 (tambahan untuk pasien anak)

Sementara itu instrumen operasi pada operasi BSEF adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Jarum panjang (FESS/Septum Needle, angular 0,8mm, Luer-lock) Pisau Sabit (Sickle Knife 19cm) Respatorium (MASING Elevator, dbl-end, graduated, sharp/blunt, 21.5cm) Suction lurus Suction Bengkok Cunam Blakesley lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps) Cunam Blakesley upturned (BLAKESLEY-WILDE Nasal Forceps Cunam Cutting-through lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Straight) Cunam Cutting-through upturned (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Upturned) Cunam Backbiting ("Backbiter" Antrum Punch) Ostium seeker Trokar sinus maksila J Curette (Antrum Curette Oval) Kuhn Curette (Sinus Frontal Curette Oblong) Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm) Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm) Cunam Jamur (Stammberger Punch)

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 24 /52

IV.5. Tahapan Operasi Tahapan operasi8 Tujuan BSEF adalah membersihkan penyakit di celah-celah etmoid dengan panduan endoskop dan memulihkan kembali drenase dan ventilasi sinus besar yang sakit secara alami. Prinsip BSEF adalah bahwa hanya jaringan patologik yang diangkat, sedangkan jaringan sehat dipertahankan agar tetap berfungsi. Jika dibandingkan dengan bedah sinus terdahulu yang secara radikal mengangkat jaringan patologik dan jaringan normal, maka BSEF jauh lebih konservatif dan morbiditasnya dengan sendirinya menjadi lebih rendah. Teknik operasi BSEF adalah secara bertahap, mulai dari yang paling ringan yaitu infundibulektomi, BSEF mini sampai frontosfenoidektomi total. Tahap operasi disesuaikan dengan luas penyakit, sehingga tiap individu berbeda jenis atau tahap operasi. Karenanya tidak ada tindakan rutin seperti bedah sinus terdahulu. Berikut ini dijelaskan tahapan-tahapan operasi.

Infundibulektomi dan pembesaran ostium sinus maksila Pertama-tama perhatikan akses ke meatus medius, jika sempit akibat deviasi septum, konka bulosa atau polip, koreksi atau angkat polip terlebih dahulu. Tidak setiap deviasi septum harus dikoreksi, kecuali diduga sebagai penyebab penyakit atau dianggap akan mengganggu prosedur endoskopik. Sekali-kali jangan melakukan koreksi septum hanya agar instrumen besar bisa masuk. Tahap awal operasi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit dengan cara mengangkat prosesus uncinatus sehingga akses ke ostium sinus maksila terbuka. Selanjutnya ostium dinilai, apakah perlu diperlebar atau dibersihkan dari jaringan patologik. Dengan membuka ostium sinus maksila dan infundibulum maka drenase dan ventilasi sinus maksila pulih kembali dan penyakit di sinus maksila akan sembuh tanpa melakukan manipulasi di dalamnya. Jika kelainan hanya di sinus maksila, tahap awal operasi ini sudah cukup. Tahap operasi semacam ini disebut sebagai Mini FESS atau BSEF Mini.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 25 /52

Eksenterasi sinus maksila Pengangkatan kelainan ekstensif di sinus maksila seperti polip difus atau kista besar dan jamur masif, dapat menggunakan cunam bengkok yang dimasukkan melalui ostium sinus maksila yang telah diperlebar. Dapat pula dipertimbangkan memasukkan cunam melalui meatus inferior jika cara diatas gagal. Jika tindakan ini sulit, lakukanlah bedah Caldwell-Luc, tetapi prinsip BSEF yang hanya mengangkat jaringan patologik dan meninggalkan jaringan normal agar tetap berfungsi dan melebarkan ostium asli di meatus medius dianjurkan untuk dilakukan disini.

Etmoidektomi retrograde Jika ada sinusitis etmoid, operasi dilanjutkan dengan etmoidektomi, sel-sel sinus dibersihkan termasuk daerah resesus frontal jika ada sumbatan di daerah ini dan jika disertai sinusitis frontal. Caranya adalah retrograde sebagai berikut. Setelah tahap awal tadi (BSEF Mini), sebaiknya mempergunakan teleskop 00, dinding anterior bula etmoid ditembus dan diangkat sampai tampak dinding belakangnya yaitu lamina basalis yang membatasi sel-sel etmoid anterior dan posterior. Jika ada sinus lateralis, maka lamina basalis akan berada dibalakang sinus lateralis ini. Lamina basalis berada tepat di depan endoskop 00 dan tampak tipis keabu-abuan, lamina ditembus di bagian infero-medialnya untuk membuka sinus etmoid posterior. Selanjutnya sel-sel etmoid posterior (umumnya selnya besar-besar) di observasi dan jika ada kelainan, sel-sel dibersihkan dan atap sinus etmoid posterior yang merupakan dasar otak diidentifikasi. Identifikasi dasar otak di sinus etmoid posterior sangat penting mencegah penetrasi dasar otak pada pengangkatan sel etmoid selanjutnya. Dengan jejas dasar otak sebagai batas atas diseksi, maka diseksi dilanjutkan ke depan secara retrograde membersihkan partisi sel-sel etmoid anterior sambil memperhatikan batas superior diseksi adalah tulang keras dasar otak (fossa kranii anterior), batas lateral adalah lamina papirasea dan batas medial konka media. Disini mempergunakan teleskop 00 atau 300. Cara membersihkan sel etmoid anterior secara retrograde ini lebih aman dibandingkan cara lama yaitu dari anterior ke posterior dengan kemungkinan penetrasi intrakranial lebih besar.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 26 /52

Keuntungan melakukan diseksi etmoid posterior terlebih dahulu adalah karena dasar otak yang merupakan atap sinus etmoid posterior lebih mudah ditemukan dan diidentifikasi sebagai tulang keras yang letaknya agak horisontal sehingga kemungkinan penetrasi lebih kecil dari pada di etmoid anterior dimana dasar otaknya lebih vertikal. Arteri etmoid anterior. Identifikasi arteri sangat penting. Ia berada di atas perlekatan bula etmoid pada dasar otak. Setelah diseksi, arteri akan tampak dalam kanal tulang di batas belakang atap resesus frontal. Hindari trauma pada arteri ini. Sel Onodi. Sel Onodi tampak pada gambar CT dan menurut Sethi akan ditemukan 1: 2-3 pada spesimen Asia. Bahaya keberadaan sel Onodi adalah kemungkinan melekatnya n.optikus dan a.Karotis Interna pada dinding lateralnya. Saat diseksi di sinus etmoid posterior, harus ingat adanya sel Onodi. Jika ada sel etmoid posterior yang sangat berpneumatisasi, berbentuk piramid dengan dasarnya menghadap ke endoskop, ini adalah sel Onodi. Perhatikan apakah ada penonjolan n.optikus dan / atau a.karotis di sisi lateralnya. Hindari trauma pada organ penting ini, terutama trauma pada a.karotis interna dapat berakibat fatal bagi pasien.

Sinus frontal Untuk memperbaiki drenase sinus frontal dan membuka ostium sinus frontal, resesus frontal harus dibersihkan terlebih dahulu. Diseksi disini menggunakan cunam Blakesley upturned dipandu endoskop 300. Setelah partisi sel-sel resesus frontal dibersihkan, ostium biasanya langsung tampak. Lokasi ostium dapat di identifikasi berdasar tempat perlekatan superior dari prosesus unsinatus. Jika perlekatan tersebut pada orbita, maka drenase dan lokasi ostium ada di sebelah medial perlekatan unsinatus. Jika unsinatus melekat pada dasar otak atau konka media, maka drenase dan ostium ada disebelah lateral perlekatan. Panduan ini terutama diperlukan jika ostium tersembunyi oleh polip, sel-sel frontal dan variasi anatomi. Hati-hati saat diseksi di sisi medial, terutama jika pada gambar CT scan ditemukan lamina lateralis kribriformis yang panjang (Keros tipe III), hindarkan ujung cunam menghadap daerah ini. Beberapa penyebab ostium sinus frontal tersembunyi adalah jaringan udem, polip/popipoid, sisa prosesus uncinatus di bagian superior, variasi anatomi seperti sel-sel agger nasi yang meluas ke posterior, bula etmoid meluas ke anterior, sel supra-orbital

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 27 /52

sangat cekung menyerupai kedalaman sinus frontal dan lainnya. Semua ini dibersihkan dengan cunam Blekesley upturned, cunam-cunam jerapah atau kuret J dipandu endoskop 30 dan / 70, dengan memperhatikan luasnya sinus frontal pada gambar CT, serta mengingat lokasi drenase sinus frontal, kekeliruan membuka ostium sinus frontal dapat dihindari. Adanya gelembung udara atau turunnya sekret menunjukkan lokasi ostium yang sebenarnya. Kista atau polip di sinus frontal dapat dibersihkan dengan menarik ujung polip yang dapat dicapai dengan cunam jerapah, biasanya seluruh polip ikut tertarik keluar. Cunam jerapah ini khusus dibuat untuk bekerja di atap resesus frontal. Polip yang berada di ujung lateral sinus frontal merupakan kontraindikasi tindakan BSEF karena tidak dapat dicapai dengan teknik ini, dalam hal ini harus dilakukan pendekatan ekstranasal. Jaringan parut masif yang menutup ostium juga merupakan kontraindikasi BSEF. Pada keadaan ini operasi trepinasi sinus frontal yang dikombinasi endoskopi merupakan pilihan. Setelah resesus frontal dan infudibulum dibersihkan, maka jalan ke sinus frontal dan maksila sudah terbuka, drenase dan ventilasi akan pulih dan kelainan patologik di kedua sinus tersebut akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu tanpa dilakukan suatu tindakan didalamnya. Ada beberapa teknik yang bisa dilakukan mencegah trauma a.etmoid anterior dan dasar otak antaranya Intact Bulla Technique dan Axillary Flap.

Sfenoidektomi Biasa yang dilakukan bukan sfenoidektomi tetapi sfenoidotomi, yaitu hanya membuka sinus sfenoid. Ini bukan prosedur rutin BSEF. Di dalam sinus ada kanal n.optikus dan a.karotis, sehingga manipulasi daerah ini dapat berakibat kebutaan, kebocoran likuor atau perdarahan hebat dengan kemungkinan fatal. Sfenoidektomi memerlukan perencanaan yang matang. Anatomi rincinya harus dipelajari dengan seksama dan CT scan potongan koronal bahkan kalau perlu potongan aksial dan MRI. Perhatikan letak n.optikus, a.karotis dan apakah ujung septum intersfenoid melekat pada a.karotis sehingga jika diangkat dapat menyebabkan ruptur arteri yang fatal. Manipulasi di sinus sfenoid harus dilakukan secara hati-hati. Karena n.optikus dan a.karotis berada di daerah laterosuperior, maka sebaiknya diseksi di bagian medial dan

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 28 /52

inferior saja. Menurut Stammberger, pada 25% kasus ditemukan dehisence di kanal tulang a.karotis. Jika ingin mengangkat septum intersfenoid, harus yakin bahwa ujung septum tidak bertaut pada a.karotis interna atau n.optikus.

Prinsip ini penting dalam menunjang hasil terapi. Kennedy mengemukakan bahwa dengan mempertahankan mukosa sedapat mungkin, penyembuhan terjadi lebih cepat dan lebih baik. Moriyama juga menganjurkan mengangkat jaringan patologik dipermukaan mukosa saja dengan cunam yang memotong (cutting forcep). Dalam penyelidikannya, cara ini menunjang penyembuhan fisiologik dimana sel-sel bersilia akan regenerasi setelah 6 bulan. (RUJUKAN)

IV.6. Perawatan Pasca Operasi Secara teoritis, walaupun belum terbukti, pembersihan pasca operasi dilakukan untuk membersihkan sisa perdarahan, sekret, endapan fibrin, krusta, dan devitalisasi tulang yang bila tidak dilakukan dapat menimbulkan infeksi, jaringan fibrotik, sinekia, dan osteitis. Perawatan operasi sebaiknya dilaksanakan oleh operator karena operator yang mengetahui lokasi dan luas jaringan yang diangkat. Manipulasi agresif dihindari untuk mencegah terjadinya penyakit iatrogenik. Beberapa penulis menyebutkan prosedur pembersihan pasca operasi dilakukan seawal mungkin setelah operasi selesai yaitu pada hari ke-1 dan selanjutnya setiap 2 sampai 4 hari secara teratur. Fernandes pada suatu studi prospektif melaporkan pada 55 pasien yang dilakukan BSEF 95,5% pasien memperlihatkan perbaikan gejala klinik sekitar 50% lebih pada perawatan pasca operasi hanya dengan irigasi larutan salin hipertonik setelah hari ke-10 postoperatif. Beberapa ahli menyebutkan penggunaan

antibiotik profilaksis pada semua pasien, dimana ahli yang lain menggunakannya hanya pada kasus adanya infeksi. Sementara itu pada suatu penelitian prospektif acak, tersamar ganda oleh Annys dan Jorrisen dikutip dari Schlosser37 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan pada gejala klinik setelah pemberian cefuroksim postoperasi.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 29 /52

IV.7. Komplikasi Semenjak diperkenalkan teknik BSEF sangat populer dan diadopsi dengan cepat oleh para ahli bedah THT di seluruh dunia. Seiring dengan kemajuannya, muncul berbagai komplikasi akibat operasi bahkan komplikasi yang berbahaya. Karenanya para ahli segera melakukan penelitian tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat BSEF dan mencari cara untuk mencegah dan menghindarinya dan mengobatinya. Pemahaman yang mendalam tentang anatomi bedah sinus, persiapan operasi yang baik dan tentunya pengalaman ahli dalam melakukan bedah sinus akan mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi. Komplikasi BESF dapat dikategorikan menjadi komplikasi intranasal, periorbital/orbital, intrakranial, vaskular dan sistemik. 38 1. Komplikasi Intransal Sinekia. Masalah yang sering timbul berkaitan dengan bedah sinus endoskopik adalah terjadinya sinekia yang disebabkan melekatnya dua permukaan luka yang saling berdekatan, umumnya permukaan konka media dan dinding lateral hidung. Stammberger dkk melaporkan insidens sinekia yaitu sekitar 8%, namun hanya 20% yang menyebabkan gangguan sumbatan. Disfungsi penciuman dapat terjadi bila celah olfaktori obstruksi akibat sinekia konka media dengan septum. Untuk mencegah ketidak stabilan konka media, maka perlekatan superior dan inferior dari konka media harus dipertahankan. Stenosis ostium sinus maksila. Stenosis ostium sinus maksila pasca pembedahan terjadi sekitar 2 %. Pembukaan ostium sebesar diameter 3mm diperkirakan sudah dapat menghasilkan drenase fisiologik. Stankiewicsz mengatakan bahwa pelebaran ostium secara melingkar dapat menyebabkan timbulnya parut dan stenosis ostium sinus maksila. Metode terbaik memperlebar ostium adalah dengan membuka ke salah satu atau beberapa dari arah ini yaitu ke anterior, posterior, dan inferior. Bila stenosis terjadi bersamaan dengan timbulnya gejala maka revisi bedah mungkin diperlukan. Kerusakan duktus nasolakriamalis. Komplikasi ini sangat jarang karena duksus nasolakrimalis berada di sepanjang kanal keras sakus lakrimalis dan bermuara di meatus inferior. Duktus ini dapat terluka saat pelebaran ostium maksila ke arah anterior. Bolger dan Parson dkk melakukan studi terhadap pasien yang mengalami perlukaan duktus nasolakrimalis, tidak ada yang mengalami gejala dakriosisititis atau epifora.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 30 /52

Rekomendasi untuk mencegah hal ini adalah melakukan pelebaran ostium sinus maksila terutama dari arah posterior dan / inferior.

2. Komplikasi Periorbital/Orbital Edema kelopak mata/ekimosis/emfisema. Edema kelopak mata, ekimosis, dan atau emfisema kelopak mata secara tidak langsung terjadi akibat trauma pada lamina papirasea. Proyeksi medial lamina papirasea pada rongga hidung dan struktur tulangnya yang lembut menyebabkan lamina papirasea mudah trauma selama prosedur bedah

dilakukan. Kejadian rusaknya lamina papirasea sekitar 0,5-1,5% di tangan seorang ahli yang sudah berpengalaman. Pada umumnya akan sembuh sendiri dalam 5 hari tanpa diperlukan pengobatam khusus. Perdarahan retrobulbar. Perdarahan retrobulbar merupakan komplikasi yang berbahaya. Tandanya adalah proptosis mendadak, bola mata keras disertai edema kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva, nyeri, oftalmoplegi, dan proptosis. Seiring dengan meningkatnya tekanan intraokuler, iskemi retina terjadi dan menyebabkan kehilangan penglihatan, midriasis dan defek pupil. Karenanya saat prosedur pembedahan, mata pasien agar selalu tampak dalam pandangan operator. Kerusakan nervus optikus. Meskipun sangat jarang, komplikasi ini pernah dilaporkan. Visualisasi yang kurang adekuat selama pembedahan, yang dapat pula disebabkan oleh adanya perdarahan, serta buruknya pemahaman mengenai anatomi bedah merupakan penyebab terjadinya trauma pada n.optikus yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan. Gangguan pergerakan otot mata. Pembedahan pada dinding medial dapat menyebabkan trauma atau putusnya otot rektus medialis atau otot oblikus superior mata serta kerusakan pada saraf yang menginervasinya.

3. Komplikasi Intrakranial Komplikasi intrakranial merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pemula. Cara diseksi etmoidektomi retrograde dan membaca daerah rawan tembus di CT scan preoperasi (tipe Keros) akan menghindarkan komplikasi ini. Kebocoran cairan serebrospinal selama prosedur bedah merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Insidensi

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 31 /52

komplikasi ini dilaporkan sebanyak 0,05-0,9%. Jika terjadi saat operasi harus segera dilakukan penambalan menggunakan jaringan sekitarnya misalnya konka media dan septum. Jika terjadi pasca operasi dapat diobservasi karena 90% diharapkan dapat menutup sendiri.

4. Komplikasi Sistemik Walaupun jarang, infeksi dan sepsis mungkin terjadi pada setiap prosedur bedah. Masalah yang dapat terjadi berkaitan dengan komplikasi sistemik pada bedah sinus adalah pemakaian tampon hidung yang dapat menyebabkan toxic shock syndrome (TSS). Kondisi ini ditandai dengan adanya demam dengan suhu lebih tinggi dari 39,50 C, deskuamasi dan hipotensi ortostatik. Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) dihasilkan oleh strain Stafilokokus aureus. Jacobson dkk melaporkan insidensi TSS adalah 16/100.000 kasus yang dilakukan bedah sinus endoskopik. Bila digunakan tampon setelah operasi, direkomendasikan untuk memberikan bacitrasin yang merupakan agen yang efektif melawan Stafilokokus aureus.

Penyulit Selama Prosedur Bedah Berlangsung dan Penanganannya Penyulit infundibulotomi. Penyulit yang dapat terjadi di tahap awal ini adalah kesulitan insisi infundibulotom jika letak unsinatus terlalu dislokasi ke lateral atau ada konka media yang paradoksikal. Insisi sulit dan ujung pisau dapat melukai orbita ini. Hal ini diatasi dengan meluksasi unsinatus ke medial menggunakan ujung bengkok ostium seeker, kemudian potong dengan backbiting. Cara ini terbukti menurunkan komplikasi ke orbita. Penyulit pelebaran ostium. Penyulit juga dapat terjadi jika pasca

infundibulotomi, ostium tidak langsung tampak. Seringkali akibat infundibulotomi yang tidak sempurna, sehingga masih ada sisa unsinatus yang menutupi ostium. Keadaan ini diatasi dengan mengangkat sisa unsinatus dengan backbiting. Jika ostium tetap tidak dapat ditemukan meskipun tidak ada lagi sisa unsinatus, lakukan palpasi dengan kuret J di sepanjang pertautan tulang konka inferior. Palpasi jangan terlalu ke atas karena dapat menembus orbita. Adanya gelembung udara menunjukkan lokasi ostium yang dicari. Harus diingat bahwa lokasi ostium adalah di pertemuan aspek antero-superior dan

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 32 /52

postero-inferior infundibulum dan berada di depan aspek anterior bula etmoid. Karenanya, adanya bula etmoid dapat membantu menentukan lokasi ostium, sehingga dianjurkan supaya pengangkatan bula setelah identifikasi ostium sinus maksila. Pelebaran ostium dapat dilakukan ke arah posterior menggunakan gunting atau cunam Blakesley lurus, selipkan salah satu ujungnya ke sisi dalam fontanel posterior. Pelebaran ke arah anterior menggunakan backbiting dan ke inferior menggunakan sidebiting. Pelebaran ostium dapat juga menggunakan kuret J. Pelebaran ostium hanya pada 1 atau 2 sisi, tidak dibenarkan memperlebar ke semua arah, karena akan terjadi jaringan ikat melingkar dan gangguan drenase di kemudian hari. Dengan membiarkan 1 atau 2 sisi ostium utuh, kemungkinan obliterasi dicegah. Ostium asesori yang ditemukan harus disatukan dengan ostium asli, agar tidak menyebabkan infeksi berulang. Penyulit etmoidektomi. Penyulit pada tahap ini adalah saat identifikasi dan menembus lamina basalis. Identifikasi sering sulit karena perubahan patologik atau variasi anatomi, misalnya adanya sinus lateralis diantara dinding belakang bula dan lamina basalis atau adanya sel etmoid anterior yang meluas ke belakang dan menekan dinding lamina basalis menjadi berbenjol-benjol. Seringkali atap etmoid diduga sebagai lamina basalis. Operator harus yakin betul identifikasi lamina basalis sebelum menembusnya agar tidak terjadi kebocoran cairan otak. Lamina basalis bagian superior dan anterior berdekatan dengan dasar otak, tetapi karena dinding lamina berjalan ke arah posterior dan inferior, maka makin ke belakang makin jauh jaraknya terhadap dasar otak. Karenanya menembus lamina basalis di sebelah medial bawah merupakan tempat paling aman. Mencegah penetrasi intrakranial. Penyulit utama saat diseksi retrograde adalah mencegah penetrasi intrakranial. Ketebalan tulang dasar otak tidak sama, bagian anteromedial paling tipis, hanya 1/10 bagian lateral sehingga paling rawan tembus. Karenanya dianjurkan untuk bekerja di sebelah lateral agar lebih aman. Daerah rawan lainnya adalah pertautan atap etmoid (fovea etmoidales) dengan lamina kribosa yang disebut lamina lateralis kribosa yang merupakan tulang tipis yang panjangnya bervariasi antara 3-16 mm. Berdasarkan bentuk dan panjang lamina lateralis ini, Kerose membaginya dalam 4 tipe. Ohnishi juga mendapatkan bahwa atap medial etmoid mempunyai banyak dehiscence dan celah-celah. Daerah pertautan konka media pada dasar otak dan aspek

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 33 /52

antero-lateral dinding sel-sel etmoid juga merupakan daerah rawan tembus. Variasi anatomi diatas dapat diketahui dari gambar CT scan dan sebaiknya operator menghindari daerah ini atau jika terpaksa, bekerjalah ekstra hati-hati. Jika bekerja di daerah medial, dianjurkan selalu menghadapkan cunam agak ke lateral. Mencegah penetrasi orbita. Penyulit lainnya adalah mencegah penetrasi ke orbita. Ini dapat terjadi saat membersihkan partisi sel etmoid yang melekat ke orbita karena mungkin ada dehiscence sehingga mudah tertembus cunam. Saat bekerja disini, arahkan cunam ke vertikal. Kadang-kadang di lamina papirasea ada penonjolan orbita atau trochlea yang sering diduga sebagai sel etmoid. Jika diangkat maka terjadi penetrasi dan lemak orbita akan keluar. Tidak perlu berusaha memasukkan kembali karena akan menambah taruma orbita. Lemak ini akan masuk kembali tertekan oleh tampon hidung yang dipasang pascaoperasi. Yang penting adalah mengetahui bahwa jaringan yang diangkat adalah lemak orbita. Lemak orbita berwarna kekuningan berbentuk gelembung bulat-bulat kecil dan melayang di dalam air. Sedangkan jaringan polip atau jaringan rongga hidung lain akan tenggelam. Emfisema subkutis merupakan komplikasi penetrasi orbita. Untuk menghindari, jangan menggunakan insuflasi masker oksigen saat selesai anestesi dan pasien dilarang menyringsing ingus selama 1-2 minggu pascaoperasi. Perdarahan saat operasi. Perdarahan saat operasi adalah karena perdarahn mukosa. Perdarahan ini ringan namun dapat mengganggu kelancaran bahkan menggagalkan operasi bila operator tidak dapat melihat dengan jelas. Tindakan vasokonstriktor yang baik praoperasi sangat berpengaruh disini disamping faktor-faktor lain. Kelancaran tindakan bedah sangat ditunjang oleh upaya mengeringkan lapangan operasi dengan cara memasukkan kapas adrenalin ke lapangan operasi. Pada tindakan dengan anestesi umum, dianjurkan anestesi kendali hipotensi. Dalam hal ini diperlukan dokter anestesi yang handal. Jika ada perdarahan maka perlu kesabaran untuk berulang kali mengeringkan lapangan operasi dan membersihkan endoskop yang menjadi buram terkena darah. Ini terutama pada pemula. Perdarahan yang cukup merepotkan biasanya terjadi pada daerah yang udem atau radang, polip luas atau pasien dengan tekanan darah tinggi. Perdarahan

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 34 /52

juga dapat terjadi pada pasien koagulopati, pasien dengan penggunaan jangka lama obatobat yang memanjangkan masa perdarahan seperti salisilat atau obat-obat antiinflamasi non steroid, persantin, dll. Obat dihentikan sekurang-kurangnya 1 minggu sebelum operasi. Jika perdarahan berlanjut dan sulit diatasi, hentikan penggunaan endoskop dan lakukanlah operasi secara konvensional. Pada pasien poliposis dengan kemungkinan perdarahan, polip yang besar diangkat dulu tanpa penggunaan endoskop. Setelah perdarahan berkurang, tindakan dilajutkan dengan endoskop. Dengan alat baru yang sangat menguntungkan yaitu alat debrider yang dapat memotong langsung menghisap polip sehingga perdarahan sangat minimal. Perdarahan yang dapat berbahaya adalah perdarahan akibat trauma pada a.etmoid anterior jika ujung arteri yang terputus mengalami retraksi dan masuk ke dalam orbita menyebabkan perdarahan rongga orbita disebut hematoma retro-orbital. Mata menjadi proptosis secara tiba-tiba dan dapat timbul kebutaan akibat regangan n.optikus. Karenanya mata harus selalu berada dalam pandangan kita agar dapat dimonitor selama operasi. Perdarahan paling berbahaya terjadi akibat ruptur a.karotis atau akibat penetrasi intrakranial, maka ahli bedah saraf harus segera dipanggil dan tindakan kraniotomi dianjurkan untuk mengatasi perdarahan ini.8

IV.8 Anestesi dan Analgesi Teknik BSEF dapat dilakukan dalam anestesi lokal atau umum. Umumnya anastesi lokal dilakukan jika prosedur ringan seperti BSEF mini atau lainnya. Pada anastesi lokal, manipulasi daerah lamina papirasea dan dasar otak akan menghasilkan rasa nyeri dan ini merupakan tanda untuk mencegah penetrasi, tetapi menurut kepustakaan, tidak terbukti anestesi lokal lebih aman dibanding anestesi umum dengan teknik hipotensi kendali pada operasi endoskopik.34 Diperlukan teknik anestesi lokal yang mampu memberikan vasokonstriksi yang baik. Anastesi topikal adalah dengan larutan lidokain/pantokain/xylokain 2% dicampur epinefrin 1:100.000 dalam konsentrasi 4:1. Kapas kecil bertali dibasahi larutan ini, diperas kuat-kuat, dimasukkan ke meatus medius dan agger nasi dengan panduan endoskop dan dibiarkan selama 10 menit. Dapat pula memakai analgesi-vasokonstriktor

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 35 /52

kuat seperti Co-phenylcaine Forte spray. Anestesi infiltrasi adalah dengan lidokain 2% dan epinefrin 1:80.000-100.000, disuntikkan dengan jarum panjang di atas perlekatan konka media, prosesus unsinatus dan foramen sfenopalatina.8 Saat ini anastesi umum dengan teknik hipotensi terkendali merupakan teknik anastesi yang paling populer baik di negara Barat maupun di Indonesia. Teknik kendali hipotensi akan mengurangi perdarahan sehingga lapang pandang operasi lebih jelas dan kemungkinan komplikasi terhindar, disamping pasien lebih nyaman demikian pula operator dapat bekerja lebih baik dan tenang. Namun demikian hipotensi kendali ini memiliki risiko pada beberapa pasien misalnya pasien geriatri. Disamping itu penggunaan halotan bersama vasokonstriktor dapat menimbulkan risiko iritabilitas jantung.39

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 36 /52

BAB V BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL PADA ANAK

Data yang berasal dari bagian THT dan bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1999 menunjukkan prevalensi rinosinusitis maksila akut pada anak yang telah didiagnosis sebagai ISNA adalah 25%.40 Angka ini 2-3 kali lebih tinggi daripada angka yang dilaporkan di Amerika dan Eropa. Anak lebih rentan terhadap infeksi virus karena maturitas sistem imun yang dimiliki belum sempurna. American Academy of Pediatrics memperkirakan anak menderita 6-8 kali infeksi virus pada saluran napas atas dalam 1 tahun, dan 5-13% dapat berlanjut menjadi rinosinusitis bakteriil.41 Pada anak batasan waktu untuk rinosinusitis kronik adalah 12 minggu dan lebih sering frekuensi episode serangan akutnya (6 kali serangan / tahun). Kriteria untuk menegakkan rinosinusitis kronik juga sesuai dengan didapatkannnya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor. Terdapat 2 kriteria mayor tambahan pada anak yaitu batuk dan iritabilitas14. (Tabel 2). Peningkatan insidensi infeksi pernapasan atas akibat virus ( 6-8 episode per tahun) dan rinitis alergi musiman (10-15% pada anak) merupakan predisposisi meningkatnya insidensi sinusitis pada anak. Petunjuk baku yang dikeluarkan oleh AAP merekomendasikan pemberian antibiotika untuk terapi rinosinusitis akut, karena angka keberhasilan respons kliniknya baik dan dapat mempercepat proses penyembuhan (recovery). Persentase anak dengan rinosinusitis akut yang memperoleh antibiotika menunjukkan kesembuhan dan perbaikan klinik pada hari ke 3 adalah 83%, sedangkan yang mendapat plasebo hanya menunjukkan perbaikan sebesar 51%. 41 Sinusitis kronik pada anak adalah penyakit multifaktorial, dan banyak memiliki gejala klinik yang mirip dengan rinitis alergi dan infeksi virus pada saluran napas atas. Sebaliknya anak yang menderita rinitis alergi dan sering mengalami infeksi virus merupakan anak dengan risiko tinggi untuk menderita sinusitis kronik. Penyakit refluks gastroesofagus juga merupakan faktor risiko lain pada sinusitis kronik pada anak yang

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 37 /52

tidak sembuh dengan terapi medikamentosa agresif bahkan terapi bedah. Penyakit yang mengakibatkan gangguan pada sistem transpor mukosilier juga merupakan faktor risiko terjadinya sinusitis kronis, seperti pada penyakit fibrosis kistik dan sindrom Kartagener. Pada anak dengan sinusitis kronik yang gagal diterapi secara medikamentosa, bedah sinus endoskopik fungsional, yang diperkenalkan oleh Stammberger pada pasien dewasa pada tahun 1986, dapat merupakan terapi primer. Bedah sinus endoskopik fungsional secara esensial telah menggantikan lavage dan nasal antral windows, namun masih merupakan hal yang kontroversial jika menyangkut luasnya pembedahan yang harus dilakukan..42 Pendekatan minimal dengan BSEF mini, yaitu hanya melakukan unsinektomi dan mengidentifikasi ostium sinus maksila dan melakukan irigasi melalui ostium alamiah sinus maksila merupakan tindakan yang banyak dilakukan. Kennedy melaporkan berdasarkan investigasinya bahwa tindakan ini akan memperbaiki kelainan penyakit yang lebih luas. Dengan tindakan BSEF minimal, maka tidak diperlukan lagi second look endoscopic examination, yaitu pemeriksaan endoskopik pasca operasi yang dilakukan untuk pembersihan hidung pasca BSEF. Studi meta-analisis bedah sinus endoskopik fungsional untuk menilai efektivitas dan keamanan pembedahan pada anak dilaporkan oleh Herbert42 pada 832 anak berusia 11 bulan 18 tahun. Rinosinusitis kronis yang dibuktikan dengan tomografi komputer sebelum dilakukan tindakan BSEF, menunjukkan perbaikan gejala pasca BSEF berkisar antara 77-100%, dengan rerata 88,4%. Jika terdapat penyakit penyerta berupa fibrosis kistik akan didapatkan hasil yang lebih buruk yaitu 0-57% dan cenderung memerlukan prosedur BSEF ulangan. Komplikasi yang terjadi sebesar 0,6%, yaitu 2 kasus memerlukan transfusi darah dan 2 kasus menderita meningitis pasca BSEF. Dari studi meta-analisis ini dilaporkan bahwa BSEF adalah prosedur yang aman dan efektif untuk terapi rinosinusitis kronik pada anak yang refrakter terhadap terapi medikamentosa. Kelemahan studi analisis ini adalah tidak digunakannya kriteria keberhasilan BSEF yang obyektif dan terstandardisasi. Populasi sample pada penelitian meta-analisis ini juga sangat heterogen, karena masing-masing penelitian serial bervariasi dalam kriteria seleksi, derajat beratnya sinusitis dengan sistem penderajatan sinusitis yang tidak seragam, dan penyakit sistemik yang mendasari. Jenis tindakan pada BSEF yang dilakukan juga bervariasi. Sebagian besar anak hanya memerluakan antrostomi meatus

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 38 /52

medius dan etmoidektomi anterior sedangakan beberapa anak memerlukan tindakan bedah yang lebih luas. Walner43 dkk menilai efektivitas BSEF pada 23 anak berusia 2-13 tahun menggunakan survei keberhasilan klinik modifikasi SF-36 global health assessment. Gejala utama pra BSEF adalah sekret hidung purulen, dan hidung tersumbat kronis. Penyakit penyerta yang ditemukan pada populasi ini adalah alergi 70%, asma 35%, imunodefisiensi 4%, nasal polip 13%. Tindakan BSEF revisi dilakukan pada 2 anak (9%). Penelitian survei yang dilakukan ini menunjukkan pernurunan skoring gejala pada 9 kategori dari 15 kategori, yaitu frekuensi batuk, hidung tersumbat, kunjungan ke dokter, gangguan aktivitas sehari-hari, gangguan performa di sekolah, performa orang tua di tempat kerja dan gangguan performa orang tua di rumah sehubungan dengan kondisi anak. Hasil penelitian survei ini menunjukkan perbaikan gejala klinik dan nilai kualitas hidup berdasarkan laporan orang tua yang memiliki anak yang menjalani BSEF karena sinusitis kronik. Walaupun terdapat kasus sinusitis kronis bakterial yang sembuh dengan terapi medikamentosa yang adekuat atau adenoidektomi, penelitian ini menyimpulkan bahwa BSEF pada anak memainkan peranan penting sebagai terapi efektif untuk penderita sinusitis kronis yang tidak sembuh dengan terapi medik adekuat. Kelemahan dari penelitian ini adalah jumlah sampel yang relatif kecil yaitu 23 anak, tidak terdapat kelompok control walaupun hasil survei pra-operatif dilakukan untuk pembanding. Yang lebih ideal lagi survei serupa juga dilakukan pada kelompok anak atau orangtua dengan sinusitis yang diobati tanpa pembedahan, untuk menilai efek dari waktu berjalannya penyakit alamiah atau hasil terapi non-bedah. Studi perbandingan dengan kelompokkelompok ini akan lebih meningkatkan keyakinan tentang keuntungan pembedahan bagi anak dengan sinusitis kronik.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 39 /52

BAB VI HASIL DAN DISKUSI 1. Indikasi Indikasi umumnya adalah untuk sinusitis kronik atau sinusitis akut berulang yang tidak mengalami perbaikan setelah diberi terapi obat yang optimal dan polip hidung yang tidak berespons terhadap pengobatan medikamentosa. Indikasi absolut BSEF termasuk didalamnya adalah sinusitis dengan komplikasi ke orbita, intrakranial dan perluasannya, mukokel, sinusitis jamur dan sinusitis jamur invasif.36 Indikasi BSEF yang diperluas adalah untuk pengangkatan tumor jinak dan ganas pada hidung dan sinus paranasal, tumor hipofisis, menambal kebocoran likuor serebrospinal, dakriosistorinostomi, biopsi dan pengangkatan tumor retroorbita yang meluas ke hidung dan sinus paranasal, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, ligasi arteri sfenopalatina pada epistaksis dan terapi bedah pada atresia koana.

2. Efektivitas a. Kualitas Hidup (QOL: quality of life) Pada suatu penelitian non randomized, prospektif, clinical trial oleh Bhattacharyya N44 untuk menentukan efektivitas bedah sinus endoskopik pada pasien dengan sinusitis kronik terhadap gejala klinis dan pemakaian obat, 100 pasien dewasa dengan sinusitis kronik yang refrakter terhadap pengobatan dinilai berdasarkan Rhinosinusitis Symptom Inventory. Sebelum dilakukan terapi, rata-rata skor gejala mayor berkisar antara 2,5-3,5 ( skala Likert, 0 [tidak ada gejala] sampai 5 [gejala maksimal] dan gejala minor berkisar antara 0,8 sampai 2,8). Setelah dilakukan pembedahan, gejala mayor dan minor menurun signifikan secara statistik (p<0,001). Perbaikan klinis antara sebelum dan sesudah operasi sangat terlihat pada gejala klinis nyeri wajah, penyumbatan, obstruksi hidung, rinore, dan sakit kepala (nilai absolut >0,85). Lamanya penggunaan obat kortikosteroid meningkat dan menurun pada penggunaan antihistamin. Penurunan kebutuhan penggunaan antibiotik juga terlihat setelah dilakukan bedah sinus endoskopik.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 40 /52

Tabel 3. Sinonasal Symptom Scores Before and After Endoscopic Sinus Surgery* Dikutip dari: Bhattacharyya44

Gambar 1. Changes in symptom domain scores after endoscopic sinus surgery (ESS). The range for the scores was 0 to 100. Dikutip dari: : Bhattacharyya42

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 41 /52

Tabel 4 Medication Use Before and After Endoscopic Sinus Surgery Dikutip dari: Bhattacharyya44

Peningkatan kualitas hidup pada pasien sinusitis kronik setelah dilakukannya bedah sinus endoskopik fungsional juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Damm45,dkk. Mereka melakukan uji klinis prospektif terbuka pada 279 pasien setelah menjalankan bedah sinus endoskopik fungsional di Departemen THT Universitas Cologne, Jerman dari tahun 1995 sampai 1999. Setelah pengamatan selama 31,7 bulan, peningkatan kualitas hidup mencapai 85%, 12% tidak ada perubahan, dan 3% mengalami perburukan kualitas hidup. Peningkatan ini terlihat jelas pada penurunan gejala obstruksi nasal (84%), sakit kepala (82%), dan post nasal drip (78%); (P<0,01), dimana berkorelasi secara signifikan dengan obstruksi nasal (r=0,59), sakit kepala (r=0,39), dan post nasal drip (r=0,55); (P<0,01). Dari hasil penelitian ini disimpulkan bahwa tindakan bedah sinus endoskopik fungsional pada pasien dengan sinusitis kronik dapat menurunkan gejala kinis dan memperbaiki kualitas hidup pasien.

b. Analisis Biaya dan QALY (Quality Adjusted Life Year) Kualitas hidup rinosinusitis kronik berdasarkan time trade-off analysis adalah 0.87. Pada populasi, penderita terbanyak rinosinusitis kronik berusia 30 tahun, dengan angka harapan hidup penderita adalah 65 tahun. Jika penderita ini menjalani tindakan BSEF, maka akan terjadi peningkatan kualitas hidup sebesar 0.95, dengan length of life 30 tahun maka QALY = (0.95 0.87) X 30 tahun = 2,4.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 42 /52

Biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien untuk membayar biaya paket operasi khusus sesuai kamar perawatan kelas III di RSCM adalah sesuai komponen biaya berikut: KOMPONEN BIAYA Jasa medis operator Jasa medis anestesi Tim pembantu operasi Kamar Operasi Alat BSEF Barang Farmasi Instalasi Bedah Pusat Risiko Pengelola TOTAL Jumlah Rp 800.000,275.000,100.000,200.000,1.000.000,1.200.000,100.000,325.000,4.000.000,Persentase 20 7 2.5 5 25 30 2.5 8.125 100

Sehinga untuk meningkatkan 1 QALY diperlukan biaya: Rp 4.000.000,- / 2.4 = Rp 1.666.666,-, dibulatkan menjadi Rp 1.700.000,Bila kita berbicara mengenai dampak ekonomi suatu penyakit, perlu diperhatikan dampak secara langsung maupun tidak langsung. Dampak langsung mudah untuk dinilai dan termasuk didalamnya obat-obatan, biaya perawatan di rumah sakit, kunjungan dokter, dan biaya pembedahan bila ada. Biaya tidak langsung lebih sulit untuk dinilai dan termasuk diantaranya disabilitas pasien dan hilangnya produktivitas. Ray46,dkk memperkirakan dampak ekonomi akibat sinusitis di Amerika (hanya dampak langsung) adalah sebesar $5,8 bilion pada tahun 1996, dimana $1,8 bilion (30,6%) untuk anak 12 tahun atau lebih muda. Gliklich dan Metson47 meneliti dampak ekonomi bedah sinus endoskopik pada rinosinusitis kronik. Dilaporkan bahwa biaya yang harus dikeluarkan pasien yaitu sekitar $1220 setiap tahunnya untuk pengobatan sinusitis sebelum dilakukan bedah sinus endoskopik. Setelah dilakukan tindakan bedah biaya ini turun 48% menjadi $629 (p<0,0001). Biaya bedah dilaporkan yaitu $6490 per pasien, dengan break event point dalam waktu 7 tahun.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 43 /52

3. Standardisasi Alat & Harga :


1. teleskop 4 mm 00 2. teleskop 4 mm 300 3. cable light 4. light source (sumber cahaya) 5. sistim kamera + CCTV 6. monitor 7. teleskop 4 mm 700 (tambahan untuk melihat lebih luas ke arah frontal dan maksila) 8. teleskop 2,7 mm 300 (tambahan untuk pasien anak) 35.773.920 45.987.700 37.269.360 47.410.000 3.284.760 - 7.547.430 91.852.800 293.908.000 2.000.000 37.269.360

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Jarum panjang (FESS/Septum Needle, angular 0,8mm, Luer-lock) Pisau Sabit (Sickle Knife 19cm) Respatorium (MASING Elevator, dbl-end, graduated, sharp/blunt, 21.5cm) Suction lurus Suction Bengkok Cunam Blakesley lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps) Cunam Blakesley upturned (BLAKESLEY-WILDE Nasal Forceps Cunam Cutting-through lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Straight) Cunam Cutting-through upturned (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Upturned) Cunam Backbiting ("Backbiter" Antrum Punch) Ostium seeker Trokar sinus maksila J Curette (Antrum Curette Oval) Kuhn Curette (Sinus Frontal Curette Oblong) Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm) vertical opening Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm) horizontal opening Cunam Jamur (Stammberger Punch)

181.320 963.120 1.941.060 872.640 600.000 458.040 4.059.120 7.492.980 4.524.360 8.502.450 7.737.600 9.836.760 6.372.000 871.440 984.960 1.785.960 984.960 1.785.960 6.403.440

7.403.760

Biaya alat dihitung dari Lifetime dan jumlah pasien


Jenis Alat (Sistem kamera & teleskop) 1. teleskop 4 mm 00 2. teleskop 4 mm 300 3. cable light 4. light source (sumber cahaya) 5. sistim kamera + CCTV Kisaran harga Lifetime (tahun) 5 5 5 5 Jumlah pasien/ tahun 60 60 60 60 Beban

35.773.920 - 45.987.700 37.269.360 47.410.000 3.284.760 - 7.547.430 91.852.800 293.908.000

119.246 152.245 124.231 156.881 10.949 20.428 306.176 979.693

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 44 /52

Jenis Alat (Sistem kamera & teleskop) 6. monitor 7. teleskop 4 mm 700 (tambahan untuk melihat lebih luas ke arah frontal dan maksila) 8. teleskop 2,7 mm 300 (tambahan utk pasien anak)

Kisaran harga

Lifetime (tahun) 5 5

2.000.000 37.269.360

Jumlah pasien/ tahun 60 60

Beban

6.666 124.231

60

Jenis Alat (Intrumen Bedah) 1. 2. 3. Jarum panjang (FESS/Septum Needle, angular 0,8mm, Luer-lock) Pisau Sabit (Sickle Knife 19cm) Respatorium (MASING Elevator, dbl-end, graduated, sharp/blunt, 21.5cm) Suction lurus Suction Bengkok Cunam Blakesley lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps) Cunam Blakesley upturned (BLAKESLEY-WILDE Nasal Forceps Cunam Cutting-through lurus (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Straight) Cunam Cutting-through upturned (BLAKESLEY Nasal Forceps Cutting Upturned) Cunam Backbiting ("Backbiter" Antrum Punch) Ostium seeker Trokar sinus maksila J Curette (Antrum Curette Oval) Kuhn Curette (Sinus Frontal Curette Oblong) Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm) vertical opening Cunam Jerapah (Girrafe Fcps dbl. act. jaws 3mm) horizontal opening Cunam Jamur (Stammberger Punch)

Kisaran Harga

Lifetime (Tahun) 5 3 5

181.320 963.120 1.941.060 872.640

Jumlah pasien/ tahun 60 60 60

Beban

604,4 5.350 - 10.784 2.908

4. 5. 6. 7.

600.000 458.040 4.059.120 7.492.980 4.524.360 8.502.450

5 5 5 5

60 60 60 60

2000 1.527 13.530 20.219 15.081 22.943

8.

7.737.600

60

42.987

9.

9.836.760

60

54.649

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

6.372.000 871.440 984.960 1.785.960 984.960 1.785.960 6.403.440 6.403.440 7.403.760

5 5 5 5 5 5 5 5

60 60 60 60 60 60 60 60 Total

21.240 2.905 3.283 4.845 3.283 4.845 21.345 21.345 24.679 1.052.446 1.699.969

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 45 /52

4. Standardisasi Teknik operasi Standarisasi tahapan BSEF adalah : a. Unsinektomi b. Antrostomi meatus medius c. Etmoidektomi anterior d. Etmoidektomi posterior e. Sfenoidotomi f. Bedah sinus frontal Indikasi tahapan tersebut tergantung dari luas penyakit dan variasi anatomi. Cara melakukan tahapan BSEF tersebut tergantung dari teknik operasi yang dikuasai operator dan ketersediaan alat yang memadai. Operator pemula disarankan untuk menguasai teknik dasar yang diperkenalkan oleh Messerklinger dan dipopulerkan Stammberger-Kennedy. Pada perkembangannya, banyak para pakar yang

memperkenalkan teknik-teknik tahapan BSEF, seperti unsinektomi dengan teknik swinging door (PJ Wormald), bedah sinus frontal dengan teknik intact bulla (Sethi), atau dengan jabir aksila (PJ Wormald).

5.

Komplikasi Komplikasi BESF dapat dikategorikan menjadi komplikasi minor dan mayor, terdiri dari komplikasi intranasal, periorbital/orbital, intrakranial, vaskular dan sistemik. Komplikasi minor berkisar antara 0,5% - 8%. Kebanyakan komplikasi minor tidak memerlukan tindakan pengobatan khusus atau bedah revisi. Komplikasi mayor pada tindakan BSEF seperti perdarahan retrobulbar, kerusakan nervus optikus, gangguan pergerakan otot bola mata, kebocoran cairan serebrospinal sangat jarang terjadi dengan frekuensi kurang dari 1%, Penelitian-penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa frekuensi terjadinya komplikasi berhubungan dengan kurve belajar dan kasus-kasus dengan penyulit.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 46 /52

6.

Peningkatan kompetensi Dalam Kurikulum Program Pendidikan Dokter Spesialis THT-KL, terstruktur pembelajaran BSEF pada residen, meliputi anatomi, fisiologi dan teknik melakukan BSEF, serta melakukan asistensi BSEF dan menjadi operator mini BSEF dengan supervisi. Proses pembelajaran ini saat ini hanya dapat

dilakukan pada sentra-sentra pendidikan tertentu. Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis THT-KL pada sentra yang belum belum dapat memberikan pembelajaran, diwajibkan untuk mengikuti kursus BSEF yang diselenggarakan oleh PP Perhati atau institusi pendidikan di luar negeri yang direkomendasi oleh PP Perhati. PP Perhati secara berkala menyelenggarakan Kursus dan Workshop BSEF di Jakarta setiap 2 bulan sekali sejak tahun 2003, serta di sentra-sentra lain yang dikoordinasi oleh PP Perhati. Hal ini bertujuan untuk memperluas penggunaan teknik operasi ini dan meningkatkan kompetensi dokter spesialis THT di Indonesia. HTA Sistematic Review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps menyebutkan biaya yang dibutuhkan untuk biaya training bedah sinus endoskopik adalah berkisar dari 450-1400. Penggolongan ringan beratnya operasi Sebagai pedoman untuk menentukan standar biaya operasi diperlukan klasifikasi prosedur: 1. Khusus I 2. Khusus 2 3. Khusus 3 4. Khusus 4 : Mini FESS : BSEF sampai ke Etmoidektomi Anterior, Anterior-Posterior : BSEF pada Sinus Frontal atau Sfenoidotomi dan Total BSEF : BSEF Lanjut (Advanced= dekompresi orbita, penambalan LCS, pengangkatan tumor hidung dan sinus paranasal) Penggolongan biaya ini berdampak kepada jasa medis operator dan jasa medis anestesi saja. Peningkatan jasa medis sesuai dengan peningkatan klasifikasi operasi merupakan penghargaan terhadap kemampuan, keterampilan dan kompetensi operator yang semakin tinggi.

7.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 47 /52

BAB VII REKOMENDASI

1. Indikasi BSEF adalah sinusitis kronik atau sinusitis akut berulang yang tidak mengalami perbaikan setelah diberi terapi obat yang optimal dan polip hidung yang tidak berespons terhadap pengobatan medikamentosa. Indikasi absolut BSEF adalah sinusitis dengan komplikasi ke orbita, intrakranial dan perluasannya, mukokel, sinusitis jamur dan sinusitis jamur invasif. (Rekomendasi A)

2. Indikasi BSEF yang diperluas adalah untuk pengangkatan tumor jinak dan ganas pada hidung dan sinus paranasal, tumor hipofisis, menambal kebocoran likuor serebrospinal, dakriosistorinostomi, biopsi dan pengangkatan tumor retroorbita yang meluas ke hidung dan sinus paranasal, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, ligasi arteri sfenopalatina pada epistaksis dan terapi bedah pada atresia koana. (Rekomendasi C)

3. Melakukan tindakan BSEF sesuai standar prosedur dengan mengingat kompetensi operator dan ketersediaan alat. Tindakan dilakukan dalam anestesi umum dengan teknik hipotensi terkendali atau anestesi lokal jika tidak memungkinkan anestesi hipotensi terkendali. (Rekomendasi C)

4. Menyediakan fasilitas yang dibutuhkan untuk melakukan prosedur BSEF terdiri dari perangkat keras yaitu, sumber cahaya, teleskop dan sistem kamera serta memenuhi kebutuhan standar minimal perangkat lunak yaitu instrumen bedahnya (pisau sabit, forsep dan lain-lain). (Rekomendasi C)

5. Meningkatkan kerjasama dengan cabang ilmu terkait yaitu bagian Radiologi, Anestesi, Anak, dan Penyakit Dalam dalam penatalaksaan pasien yang akan menjalani BSEF. Menyebarkan pengetahuan mengenai anatomi radiologik dinding lateral hidung dan teknik hipotensi terkendali kepada dokter ahli Radiologi dan

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 48 /52

mengenai teknik anestesi hipotensi terkendali kepada dokter ahli Anestesi di seluruh Indonesia. (Rekomendasi C)

6. Departemen Kesehatan RI berdasarkan asupan dari PERHATI-KL membuat standar biaya operasi sesuai dengan berat-ringannya prosedur operasi, dengan

mempertimbangkan situasi dan kondisi setempat. (Rekomendasi D)

7. Institusi pendidikan dan / PERHATI-KL menyelenggarakan kursus dan pelatihan, bimbingan teknologi untuk meningkatkan jumlah dan kompetensi SDM.

(Rekomendasi D)

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 49 /52

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pola Penyakit 50 Peringkat Utama Menurut DTD Pasien Rawat Jalan Di Rumah Sakit Indonesia Tahun 2003. Depkes RI Survei Kesehatan Data Poli Rawat Jalan Sub Bagian Rinologi, Bagian THT FKUI RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta 2000-2005. Data Poli Rinologi , Bagian THT FK UNHAS - Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Makasar Januari 2005-Juli 2006 Data Poli Rinologi, Malang Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Systematic Review Of Endoscopic Sinus Surgery For Nasal Polyps. Health Technology Assessment 2003;17(7). Nizar NW, Mangunkusumo E, Polip Hidung. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003:96 Soetjipto D. Teknik dan Tip Praktis Bedah Sinus Endoskopik Fungsional. Kumpulan Naskah Lengkap, Kursus, Pelatihan dan Demo BSEF. Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung & Tenggorok. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Smith LF, Brindley PC, Indications, evaluation, complication and results of functional endoscopic sinus surgery in 200 patients. Department of Otolaryngology, University of Texas Medical Center, Galveston Roos K. The Pathogenesis of Infective Rhinosinusitis. In Rhinosinusitis: Current Issues in Diagnosis and Management. Lund V. Corey J (Eds). The Royal Society of Medicine Press Limited, London, UK, Round Table Series 1999; 67: 3-9 Soetjipto D. Penatalaksanaan Baku Rinosinusitis. Dipresentasikan pada Malam Klinik Perhati Jaya, Jakarta, 14 Mei 2000. Penatalaksanaan Baku Rinosinusitis. Dipresentasikan di PIT PERHATI, Palembang 2001. Mangunkusumo E, Rifki N. Sinusitis. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003: 124. Kennedy DW, International Conference On Sinus Disease, Terminology, Staging, Therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104 (Suppl. 167):7-30 Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(supl):S1-S62. Antonio T, Hernandes J, Lim M, Mangahas L et al. Rhinosinusitis in Adult. In: Clinical Practise Guideline. The Task Force on CPG. Philippine Society Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 1997; 16-20. Soetjipto D, Bunnag C, Fooanant T, Passali D, Clement PAR, Gendeh BS, Vicente G (Working Group). Management of Rhinosinusitis For The Developing Countries. Presented in The Seminar on Standard ORL Management in Developing Countries, Bangkok, 29 January 2000. Soetjipto D, Mangunkusumo E, Retno SW, Umar SD, Nizar NW. A Comparative Study of Levofloxacin and Amoxicillin/Clavulanic Acid for the Treatmen of Acute and Subacute Bacteriil Rhinosinusitis. Presented at the 6th Western Pacific Congress of Chemotherapy and Infectious Disease. WESPAC 98, Malaysia 29th November 3rd December 1998. Drake-Lee A. The Pathogenesis of Nasal Polyps. In Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment. Providence: Oceanside Publication; 1997:57-64. Pawankar R. Nasal Polyposis: A Multifactorial Disease. In: Proceeding of World Allergy Forum Symposia: Non Allergic Rhinitis and Polyposis. Sydney Australia: 2000 Oct. 17. Woolford T. The Aetiology of Nasal Polyps: An On-going Mystery. ENT News 2002; 11(5):59-61 Jareoncharsri P. Pathogenesis of Nasal Polyps: In Bunnag C, Muntarbhorn K eds. Asian Rhinological Practise. Bangkok, 1997:54-63. Tos M, Larsen PL. Nasal Polyps: Origin, Etiology, Pathogenesis and Structure. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zienriech SJ eds. Diseases of the Sinuses: Diagnosis and Management. Ontario, BC Decker Inc: 2001:57-68. Larsen PL, Tos M. Origin and Structure of Nasal Polyps. In: Mygind N, Lildholdt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaarrd: 1997:120-36.

9.

10.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

18.

19.

20. 21. 22. 23.

24.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 50 /52

25. Stammberger H. Examination and Endoscopy of The Nose and Paranasal Sinuses. In: Mygind N, Lildholdt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997:120-36 26. Mackay IS, Lund VJ. Imaging and Staging. In: Mygind N. Lildholt T. Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997:137-44. 27. Stammberger H. Rhinoscopic Surgery. In: Settipane GA, Lund VJ, Berstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment, Providence: Oceanside Publication; 1997: 165-76. 28. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery, Philadelphia: BC Decker; 1991. 29. Naclerio RM, Mackay IS. Guidelines for the Management of Nasal Polyposis. In: Mygind N, Lildholt T. Nasal Polypsis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997: 177-80. 30. Mygind N, Lildholt T. Medical Management. In: Settipaned GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment Providence: Oceanside Publication: 1977: 147-55. 31. Lund VJ. Surgical Treatment Nasal Polyps: In Settipaned GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment Providence: Oceanside Publication: 1977: 157-63. 32. Roezin A, Mangunkusumo E, Soetjipto D. Dalam: Soepardi E, Iskandar N, eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok. Edisi ke-5. Jakarta: BP FK UI, 2003:143. 33. Hosemann W. Role of Endoscopic Surgery in Tumor. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ. Diseases of The Sinuses, Diagnosis and Management, London: Hamilton; 2001. 34. Iriani AH, Widiantoro R, Arfandy RB. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) Tanpa Tampon. Dalam: Kumpulan Naskah Ilmiah Tahunan Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Indonesia (Perhati), Batu Malang: 1996. 35. Slack R, Bates G. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Am Fam Phys, 1998: 36. Kennedy DW. Functional Endoscopic Sinus Surgery: Concepts, Surgical, Indication and Instrumentation. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds. Diseases of the Sinuses, Diagnosis and Management. London: Hamilton;2001 37. Schlosser RJ, Kountakis S, Gross CW. Postoperative Management of Endoscopic Sinus Surgery. Curr Opin in Otol Head Neck Surg, 2002; 10: 36-9. 38. Neurman, Thomas R, Turner, William J. Complications of Endoscopic Sinus Surgery, Ear Nose Throat J, 1994; 73(8): 39. Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopic Sinus Surgery. Dept of Otolaryngology, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio 40. Hutagaol R. Prevalens Rinosinusitis Maksila Akut Pada Anak Dengan Infeksi Saluran Napas di Bagian THT dan Ilmu Kesehatan Anak, RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo, Skripsi Akhir Pendidikan Dokter Spesialis Bidang Studi Ilmu Penyakit THT, Jakarta; FKUI, 2000. 41. American Academy of Pediatric. Clinical Practise Guidelines for The Management of Rhinosinusitis . London; Microwatch Meditech Media Limited, 2002: 42. Herbert Rl, Bent JP. Meta-Analysis of Outcomes of Pediatric Functional Endoscopic Sinus Surgery, Laryngoscopie, 1998;108(6): 796-9. 43. Welner 44. Bhattacharrya N. Symptoms Outcomes After Endoscopic Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 130:329-33. 45. Damm M, Quante G, Jungehuelsing M, Stennert E. Impact of Functional Endoscopic Sinus Surgery on Symptoms and Quality of Life in Chronic Rhinosinusitis. Laryngoscope, 2002; 112:310-5. 46. Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M. Healthcare Expenditures for SInusisit in 1996: Contributions on Asthma, Rhinitis, and Other Airway Disorders. J Allergy Clin Immun 1999;103:408-14. 47. Glicklich RE, Metson R. Economic Implications of Chronic Sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 1998;118:344-9. 48. Bhattacharrya T, Piccirillo J, Wippold JF. Relationship Between Patient Based Description of Sinusitis and Paranasal Sinus Computed Tomographics Findings. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:1189-92.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 51 /52

49. Bradley DT, Kountakis SE. Correlation Between Computed Tomography Scores and Symptomatic Improvement After Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 2005; 115: 466-9. 50. Stewart MG, Johnson RF, Chronic Sinusitis: Symptoms versus CT Scan Findings. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 12: 27-9. 51. Pryor SG, Moore Ej, Kasperbauer Jl. Endoscopic versus Traditional Approaches For Excition of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma. Laryngoscope,2005; 115:1201-7. 52. Wormald PJ, Ooi E, van Hasselt A, Nair S. Endoscopic Removal of Sinonasal Inverted Papilloma Including Endoscopic Medial Maxillectomy. Laryngoscope, 2003;113:867-73. 53. Ramadan HH. Surgical Management of Chronic Sinusitis in Children. Laryngoscope, 2004;114(2):2102-9. 54. Ramadan HH. Relation of Age to Outcome After Endoscopic Sinus Surgery in Children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:175-7. 55. Eberhart LHJ, Folz BJ, Wulf H, Geldner G. Intravenous Anesthesia Provides Optimal Surgical Conditions During Microscopic and Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 2003;113:1369-73.

HTA Indonesia_2006_Functional Endoscopic Sinus Surgery di Indonesia_hlm 52 /52

PANEL AHLI Dr. Damayanti S, Sp.THT PP PERHATI, Jakarta Dr. Umar Said Dharmabakti, Sp.THT Departemen Ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo Dr. Endang Mangunkusumo, Sp.THT Departemen Ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo Dr. Rusdian Utama, Sp.THT Departemen Ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo Dr.Retno S.Wardani, Sp.THT Departemen Ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo Dr. Vika Aryan Sari, Sp.THT Departemen Ilmu Telinga, Hidung dan Tenggorokan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo Dr. Delfitri Munir, S.THT PERHATI Medan Dr.Yan Edward, Sp.THT PERHATI Padang Dr. Boy Arfandi Sp.THT PERHATI Makasar Dr. Suharyanto, Sp.THT PERHATI Malang Dr. Triece Harieti, Sp.THT PERHATI Semarang Dr.Nugroho Sudarsono, Sp.THT PERHATI Surabaya TIM TEKNIS Ketua : Anggota :

Prof.Dr.dr. Sudigdo Sastroasmoro, SpA(K) Dr. Santoso Soeroso, Sp.A(K), MARS Dr. Suginarti, M.Kes Dr. Diar Wahyu Indriati, MARS Dr. Rita Andriyani Dr. Cahyani Gita Ambarsari