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Encefalopata metablica - EcuRed

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Encefalopata metablica
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Encefalopatas metablicas

Encefalopatas metablicas . Se utiliza Old San Juan Hotel el trmino encefalopata metablica para Cuba W eather describir a cualquier proceso que afecte en forma global la actividad Sandy Beaches cortical a travs de la alteracin de la funcin bioqumica del cerebro. Las encefalopatas metablicas se caracterizan por no presentar anormalidades estructurales primarias.

Se debe tener en cuenta, sin embargo, que Conjunto de lesiones corticales y del ncleo gris central que es algunas encefalopatas, ocasionado por una insuficiencia heptica, un coma hipoglicmico o tales como la hipxica de trastornos del metabolismo del hierro, del cobre o del calcio. isqumica o la Regin de origen: Cerebro encefalopata de Regin ms comn: Encfalo Wernicke, pueden producir dao estructural. Las encefalopatas metablicas son consecuencia principalmente de desordenes sistmicos y producen una disfuncin neurolgica global. Habitualmente est afectado el sistema reticular activador ascendente, especialmente en su componente tlamo-cortical.

Contenido
1 Etiologa 2 Causas de encefalopatas en los pacientes en terapia intensiva 3 Epidemiologa 4 Cuadro clnico 5 Diagnstico 6 Pronstico 7 Fuente

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Etiologa
La etiologa de las encefalopatas metablicas es diversa (Tabla 1), y mltiples factores pueden coexistir. Muchas de las causas son reversibles, por lo que es importante su reconocimiento y pronto tratamiento. Aunque algunas encefalopatas metablicas son consecuencia de errores congnitos del metabolismo, en el presente captulo se har referencia a los desordenes sistmicos ms frecuentemente encontrados en las Unidades de Cuidados Intensivos. Las encefalopatas metablicas de mayor significacin son analizadas en captulos individuales de la obra, por lo que para su estudio se remite al lector a los mismos.

Causas de encefalopatas en los pacientes en terapia intensiva

Anormalidades metablicas -Sepsis -Encefalopata heptica -Insuficiencia renal y sndrome postdialtico -Anormalidades electrolticas: sodio, calcio, magnesio, fosfato, equilibrio cido base -Encefalopata Hipxico-Isqumica -Hipo e hiperglicemia -Encefalopata hipertensiva -Deficiencia de vitaminas -Trastornos endocrinos: hipertiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal Drogas (incluyendo supresin): -Alcohol, sedantes, analgsicos, psicotrpicos Infecciones del Sistema Nervioso Central -Meningitis -Encefalitis -Abscesos cerebrales -Tromboflebitis sptica Lesiones estructurales cerebrales -Accidente cerebrovascular (ACV) -Vasculitis primaria o sistmica -Hematoma subdural -Trauma encefalocraneano -Tumores cerebrales Estados convulsivos
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Encefalopata aguda de terapia intensiva

Epidemiologa
Las complicaciones neurolgicas son frecuentes en UTI, pero habitualmente pasan desapercibidas debido a que los pacientes estn intubados, sedados o recibiendo drogas bloqueantes neuromusculares. En 1989, Isensee y col. presentaron un informe sobre 100 pacientes consecutivos admitidos a una UTI mdica. El 33% de los pacientes ingresados por problemas no neurolgicos desarrollaron un desorden neurolgico agudo. La encefalopata metablica fue responsable del 59% de los casos, seguida por la hipoxia-isquemia (19%), la sobredosis de drogas (15%), ACV (4%) y convulsiones (4%). La sepsis fue la condicin de base que ms frecuentemente produjo trastornos neurolgicos. En 1993, por su parte, Bleck y col. informaron que el 12,3% de 1.758 pacientes admitidos a una UTI mdica en un periodo de dos aos desarrollaron complicaciones neurolgicas, siendo las ms frecuentes las encefalopatas metablicas, la encefalopata hipxica-isqumica y los ACV. Tambin en este caso la sepsis se asoci con la mayor incidencia de complicaciones neurolgicas. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una encefalopata metablica son aqullos con fallas orgnicas mltiples, los ancianos por encima de los 60 aos, aqullos que reciben drogas con toxicidad potencial sobre el sistema nervioso central, y aqullos con severas deficiencias utricionales tales como los pacientes neoplsicos o alcohlicos. La disminucin del nivel de conciencia es un factor mayor que requiere asistencia ventilatoria mecnica por ms de 48 horas. Los pacientes con encefalopatas tienen una mortalidad mayor, y una estada ms prolongada en la UTI y en el hospital que los pacientes sin encefalopata. Las encefalopatas pueden ser la primera manifestacin de una enfermedad sistmica, aceptndose que su reconocimiento precoz y pronto tratamiento puede mejorar el pronstico.

Cuadro clnico
Las encefalopatas metablicas pueden adoptar, de acuerdo a su etiologa, diversas formas clnicas. A pesar de ello, existen ciertos caracteres clnicos y lectroencefalogrficos que pueden ser considerados como constantes o al menos particularmente frecuentes en el curso de las encefalopatas metablicas de cualquier origen. Las encefalopatas metablicas pueden presentar cuatro tipos de manifestaciones: trastornos psquicos, convulsiones, trastornos de la conciencia, y trastornos sensoriales, sensitivos, motores o reflejos. Los trastornos psquicos se constatan en las encefalopatas metablicas agudas, moderadas o graves, sobre todo en el inicio de las mismas, antes de que se haga evidente el deterioro de conciencia. Es habitual que estos pacientes presenten
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confusin mental, delirio confuso onrico, desorientacin temporoespacial, prdida de memoria y trastornos del comportamiento. Con frecuencia alternan periodos de agitacin o agresividad con alucinaciones o somnolencia profunda. Las crisis convulsivas se pueden producir en las encefalopatas metablicas agudas, en ocasiones como primera manifestacin clnica. Son caractersticas de la uremia, hipoglucemia, insuficiencia pancretica, y varios tipos de acidosis metablica (ej. etilenglicol, salicilatos, etc). Rara vez aisladas, las convulsiones en general se asocian a los trastornos psquicos o a los trastornos de conciencia. Se puede tratar de crisis de epilepsia generalizadas absolutamente tpicas, aisladas o repetidas, creando un estado de mal convulsivo. En otras ocasiones se trata de cuadros atpicos, confinados a una mano, a un hemicuerpo, o a los miembros superiores o inferiores. El tratamiento de las convulsiones es inefectivo hasta que se corrige la causa que las producen. La presencia de un foco persistente de actividad epilptica, sin embargo, requerir una investigacin ulterior y teraputica anticonvulsivante. Los trastornos de conciencia son particularmente frecuentes en las encefalopatas metablicas agudas. La alteracin del estado mental puede iniciarse como una confusin leve con desorientacin intermitente con respecto a las personas, el tiempo o el lugar, y con dificultad para atender a las preguntas u rdenes. El estado de somnolencia es fluctuante, y finalmente progresa a la letargia, en la cual la persona es difcil de despertar pese a la estimulacin vigorosa, pudiendo terminar en el estupor o el coma. Las fluctuaciones en el nivel de conciencia en el tiempo favorecen el diagnstico de encefalopatas metablicas o txicas. Los trastornos sensoriales son frecuentes, pudiendo ser auditivos, con acufenos; o visuales: discromas, escotoma central, fosfenos, disminucin de la agudeza visual. Los trastornos sensitivos pueden ser marcados, en particular las parestesias y ms raramente los cambios en la sensibilidad objetiva. Los trastornos motores incluyen hemiplejas o monoplejas, cambios en el tono motor, asterixis, mioclonas e hipertona de tipo extrapiramidal. En los casos graves se pueden observar posturas en rigidez de decorticacin y de descerebracin. Los trastornos de los reflejos incluyen arreflexia tendinosa generalizada, presencia de reflejo cutneo plantar o hiperreflexia generalizada. El examen de los nervios craneales se debe focalizar en las respuestas pupilares y la motilidad oculomotora, as como en la patente respiratoria. Como regla, las pupilas son pequeas, simtricas, y con respuesta a la luz. Se cita como excepcin a estas caractersticas la intoxicacin con anticolinrgicos, tales como la atropina y la escopolamina, en que se pueden observar pupilas dilatadas. Los movimientos oculares no estn afectados en el inicio, estando los ojos en posicin media y con respuesta de tipo ojos de mueca ante la movilizacin de la cabeza. Cuando la encefalopata progresa al coma, esta respuesta puede desaparecer totalmente, en particular con la sobredosis de sedantes. Los cambios en la patente respiratoria incluyen una respiracin de tipo Cheyne-Stokes, o la aparicin de una hipernea
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central. En presencia de sobredosis de drogas depresoras, insuficiencia respiratoria crnica y alcalosis metablica, se puede constatar hipoventilacin central. Las respuestas autonmicas anormales en las encefalopatas metablicas pueden demandar intervenciones urgentes, ya que se asocian con una elevada morbimortalidad. La hipotensin, con falta de respuesta a la expansin de volumen, es caracterstica de la intoxicacin por barbitricos, el mixedema, o la crisis addisoniana. Una situacin similar se puede presentar en pacientes con sepsis oculta como causa de la encefalopata, la que puede ser la primera manifestacin de aqulla.

Diagnstico
En adicin a las lesiones estructurales, las infecciones del sistema nervioso central tales como la meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, empiema subdural y tromboflebitis venosa deben ser descartadas en pacientes con encefalopatas. Otras condiciones que deben ser consideradas son la intoxicacin con drogas o los sndromes supresivos, la presencia de enfermedades hematolgicas o autoinmunes, y el embolismo graso. Las investigaciones de laboratorio dependen de los diagnsticos diferenciales considerados. En la mayora de los pacientes se deben realizar un hemograma completo, exmenes de coagulacin, determinacin de electrolitos, glucosa, urea, creatinina, calcio, magnesio, fosfato, bilirrubina, albmina, enzimas hepticas, amoniemia, gases en sangre y electrocardiograma. Si existe la posibilidad de una intoxicacin se requerir una evaluacin toxicolgica. Ante la sospecha de una patologa infecciosa se realizarn cultivos de sangre, orina, y lquido cefalorraqudeo. En pacientes con trastornos endocrinos o desnutricin se solicitarn determinaciones de hormonas tiroideas y cortisol plasmtico, y dosaje de Vitamina B12. Si se sospecha que la encefalopata es secundaria a la acumulacin de benzodiacepinas u opiceos, se debe administrar flumazenil o naloxona por va intravenosa. Se debe tener presente que muchas encefalopatas metablicas pueden mostrar una mejora transitoria y parcial con la administracin de estas drogas, independiente de la presencia de un compuesto exgeno. La puncin lumbar est indicada cuando existe un comienzo rpido de la encefalopata, especialmente si se asocia con fiebre, cefaleas o meningismo. La hemorragia subaracnoidea, la infeccin o el aumento de la presin intracraneana pueden estar presentes aun en ausencia de otros signos y sntomas definitorios. Desde hace muchos aos se han correlacionado los niveles de coma con patentes electroencefalogrficas particulares. Si se reconoce la etiologa, el EEG puede ofrecer una adecuada prediccin de la evolucin. El EEG tiene escasa especificidad para la etiologa, pero algunas atentes pueden favorecer diagnsticos particulares; por ejemplo, las ondas trifsicas se observan frecuentemente en la insuficiencia renal y heptica en adultos jvenes, las patentes de spindle coma (actividad de 11 Hz a 14
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Hz predominantemente paroxstica, agrupada y sinrgica sobre una base delta) indican disfuncin a nivel del tronco enceflico, especficamente en la unin pontomesenceflica, por debajo del tlamo.

Pronstico
Las encefalopatas metablicas son habitualmente reversibles, aunque la encefalopata hipxico-isqumica es una importante excepcin. Es fundamental el cuidado de soporte que incluye el balance hidroelectroltico, la nutricin y la suplementacin de vitaminas. La agitacin puede requerir sedacin. Las benzodiacepinas de accin corta (midazolam, loracepam) y el haloperidol son las drogas de eleccin. El tratamiento del dolor puede reducir la agitacin. Las complicaciones neurolgicas en los pacientes crticos se asocian con un aumento de la mortalidad. En el estudio de Isensee y col., el 59% de los pacientes con complicaciones neurolgicas murieron, en comparacin con el 20% de los que no las tuvieron. En forma similar, Bleck y col. informaron una mortalidad del 55,5% en los pacientes con complicaciones neurolgicas contra un 28,5% en los que no tuvieron. Los pacientes con complicaciones neurolgicas tambin tuvieron una estada ms prolongada en UTI y en el hospital.

Fuente
Tomando del Libro Medicina Intensiva (Publicado enero del 2006). Autor Carlos Lovesio Obtenido de "http://www.ecured.cu/index.php/Encefalopat%C3%ADa_metab%C3%B3lica" Categoras: Mejorar Salud | Salud | Patologa clnica

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