Complicaciones agudas de la diabetes

Definicin hipoglucemia (Triada de whipple):

-Aparicin de sntomas autonmicos -Glucemia plasmtica baja -Desaparicin clnica con la normalizacin de la hipoglucemia

Definicin hipoglucemia grave: -Aquel episodio en el que el paciente precisa de la asistencia de otra persona administrando glucosmn, glucagn o cualquier otro medio de reanimacin.

Mecanismo de proteccin en no diabticos:

1- Supresin de secrecin de insulina con glucemias < 80mg/dl 2- Activacin de hormonas contrarreguladoras con glucemias de 65mg/d 3- Sntomas de activacin simptica(palpitaciones, hambre, temblor,sudoracin) cuando glucemia <50mg/dl 4- Sntomas leves de neuroglucopenia(mareo, visin borrosa, hormigueo, pensamiento enlentecido) 5- Alteracin cognitiva progresiva con glucemia <50mg/dl Si glucemias< 20mg/dl aparecen sntomas graves de neuroglucopenia( confusin,convulsiones,coma, muerte).

Hipoglucemia grave en DM 1
Mecanismos de proteccin alterados:
1- una sola hipoglucemia de 2h reduce la respuesta adrenrgica y los sntomas autonmicos de la siguiente hipoglucemia 2- Los diabticos tienen un a contrarregulacin alterada: produccin de glucagn decae a partir de los 5 aos de evolucin de la DM..

Factores predisponentes :
- Historia de hipoglucemia previas - Frmacos: IECA, B- bloqueantes, etanol, drogas - Aumento de sensibilidad a Insulina: noche, ejercicio

moderado, postparto, lactancia. - Insuficiencia renal: disminucin del aclaramiento de insulina. - Otras patologas asociadas: dficit de pncreas exocrino, hipopituitarismo Las sospecharemos ante hipoglucemias frecuentes con dosis bajas de insulina.

Clnica
- Palpitaciones, palidez, temblor, sensacin de hambre, sudoracin. Cefalea, debilidad, ataxia, irritabilidad, alteracin del comportamiento, somnolencia, coma profundo.

La aparicin de los sntomas depende de la rapidez de instauracin de la hipoglucemia.

Hipoglucemia grave en DM 2
-Menos frecuente que en DM 1.Son pacientes de larga

evolucin con escasa reserva insulnica, menor capacidad de produccin de glucagn, menor umbral de estimulacin y de respuesta. - Las hipoglucemias estn muy en relacin con los frmacos, sobre todo con los secretagogos.

Tratamiento de la hipoglucemia grave

1-Administrar 15-20gr de hidratos de carbono de absorcin rpida si el paciente puede comer. Si en 15 minutos no hay respuesta volver a repetir. 2-Si el paciente est inconsciente o no puede comer damos 1mg de glucagn s.c. Lo normal es que recupere conciencia, entonces debe comer. Puede no ser efectivo si ingesta de alcohol o ejercicio intenso.damos glucosa hasta que recupere. 3-Una vez en el hospital, se canaliza una va venosa perifrica con 500ml de suero glucosado. Despus se administra 10gr de glucosa i.v.(glucosmn) 4-Si a pesar de todo el paciente sigue inconsciente, se administra glucagn 1mg i.v. e hidrocortisona 100mg i.v.

Caso clnico
- Varn de 28 aos, de profesin conductor, acude por malestar
general, debilidad, palpitaciones y somnolencia progresiva. AP:

- DM 1 desde la adolescencia. - Refiere frecuentes cuadros de hipoglucemia en los ltimos meses mal -

reconocidos. Varios accidentes de trfico, objetivndose seguidamente hipoglucemias. En una ocasin atendido en urgencias por episodio de crisis comicial y disminucin de nivel de conciencia de 15 minutos. TC normal. Se atribuy a hipoglucemia (glucosa de 27 mg/dl). Fumador de 15 cigarrillos/da. Niega ingesta etlica. Refiere regularidad de horarios y actividad fsica

EF:

TA:126/82 mmhg FC:84 lpm IMC: 27 ACP: sin hallazgos Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin, no masas ni megalias. No signos de irritacin peritoneal. Exploracin neurolgica: -pc normales -pupilas isocricas y normorreactivas -fuerza y sensibilidad conservadas -Rot presentes y simtricos -No dismetras - No babinsky - Romberg negativo

Pruebas complementarias:
Analtica: glucemia de 50mg/dl. ECG: ritmo sinusal a 77x Rx trax: sin hallazgos

Ecocardiograma: dentro de la normalidad TC craneal: normal Holter: no arritmias. Fondo de ojo: no signos de retinopata Hacer perfiles de glucemia.

Tratamiento:
- Aumentar niveles de glucosa en sangre con alimentos.
Esperar unos 15 minutos y repetir glucemia. Si no mejora volver a dar glucosa. Si nuestro paciente hubiese estado inconsciente habramos tenido que canalizar una va venosa y comenzar con suero glucosado y con glucosmn. Ingresa en medicina interna

Descompensaciones hiperglucmicas
1- Cetoacidosis diabtica: descompensacin hiperglucmica grave caracterizada por hiperglucemia(> 250 mg/dl), cetonemia, cetonuria y acidosis metablica( ph< 7,3 , bicarbonato <15 mmol/l).
2- Estado hiperglucmico hiperosmolar: hiperglucemia grave( >600 mg/dl), hiperosmolalidad( > 320 mosm/kg) con cetosis leve.

CAD
Glucosa >250 mg/dl Ph venoso< 7,3

EHH
Glucosa >600mg/dl Ph venosos>7,3

Bicarbonato<10 meq/l
Anin gap>12 Cetonemia positiva

Bicarbonato>15 meq/l
Anin gap<12 Cetonemia leve

Desde alerta hasta coma

Estupor/coma

Factores desencadenantes

- Infecciones - Errores en el tratamiento u omisin de

insulina - Forma de debut - Enfermedad cardiovascular - Otras: pancreatitis, frmacos, sustancias txicas

Patogenia
Dficit insulnico(= dficit insulnico) + hipersecrecin de hormonas
contrarreguladoras(= neoglucognesis heptica)= hiperglucemia

La diferencia entre ambos procesos:

- CAD: deficit insulnico importante.mucha liplisis+liberacin de cidos grasos libres. Se oxidan a cerpos cetnicos - EHH: tienen ms insulina.menos lipolisismenos cetonemia. En ambos procesos hay glucosuria con prdida de agua y electrolitos.polidipsiadeshidratacin.

Clnica
CAD( DM 1,)
<24h poliuria, polidisia,polifagia Deshidratacin, malestar general nuseas, vmitos dolor abdominal

EHH( DM 2)
semanas poliuria, polidipsia Deshidratacin++ -

Exploracin
CAD
olor acetona TQ DH/ hipotensin obnubilacin

EHH
TQ DH(ms severa) /hipotensin Estupor/coma

Diagnstico
- Historia clnica + exploracin fsica - Analtica generalglucemia,funcin renal,ionograma,
osmolalidad plasmtica, hemograma. Orina con cuerpos cetnicos Gasometra Urocultivo, ECG, Rx trax y todo aquello que oriente(frotis faringeo).

Tratamiento
1 Hidratacin: objetivo 1-reponer volumen 2-restaurar perfusin renal 3-facilitar la eliminacin de glucosa, cuerpos cetnicos. 4-Reponer electrolitos y corregir dficit de liquido extra-intracel.

La deshidratacin al ser mayor en el EHH la reposicin de volumen tambin ser mayor. La reposicin ha de ser en 24-48 horas. -Suero salino isotnico 15-20mg/kg/h.1000-1500ml en la primera hora. -Luego valoraremos seguir con isotnico o con hipotnicoRiesgo de edema cerebral.

1-Hidratacin (diapositiva anterior).

2-Insulina: facilita el uso de glucosa y disminuye los niveles de las hormonas contrarreguladoras. Se usa insulina rpida a dosis bajas i.v. as baja la glucemia sin riesgo de hipoglucemia. 3-Potasio: al principio los niveles son normales pero con la hidratacin, la insulina disminuye( sobre todo en la CAD). Daremos potasio cuando los niveles sean < 5,3 meq/l. Se harn controles de potasio. 4-Tratamiento de la causa precipitante, ej. antibitico

Complicaciones
- Hipoglucemiapor dosis de insulina inadecuada - Hipopotasemiapor aporte insuficiente de potasio - Hiperglucemiapor interrupcin de insulina i.v. sin -

administracin de insulina s.c. Insuficiencia renal agudapor la deshidratacin grave o necrosis papilar.

Caso clnico
Varn de 18 aos trado a urgencias con cuadro de fiebre, deterioro del estado general, dificultad respiratoria y dolor abdominal. AP: -estudiante. Fumador. Bebedor de fin de semana. -Reconoce administracin ocasional de drogas recreativas. -Dej de hacer deporte hace unos meses por cierta intolerancia al esfuerzo que se atribuy a vida sedentaria y falta de entrenamiento

Enfermedad actual: La familia refiere empeoramiento del estado general en las ltimas semanas con frecuentes vmitos y anorexia intensa.

- Se sospecho alguna intoxicacin medicamentosa o por drogas de

abuso
Exploracin fsica: TA:90/60 FC:120lpm T:38,5 SATO2: 98% Descenso del nivel de conciencia, estuporoso, bien perfundido, ligeramente deshidratado. Ftor cetnico, palidez cutneo-mucosa AC: taquicardia rtmica sin soplos AP: estertores crepitantes en campos medio e inferior derechos Abdomen blando y depresible, dolor generalizado a la palpacin. De difcil valoracin. PPR no dolorosa bilateral.

Pruebas complementarias

- Analtica: potasio(5,7 meq/l),

creatinina(1,3mg/dl), glucemia (789 mg/dl) Orina: cetonuria con glucosuria y cierta proteinuria. RX trax AP: condensacin alveolar en lbulo medio. ECG: ritmo sinusal a 120lpm, sin trastornos en la repolarizacin. Se cursan hemocultivos y urocultivo.

Tratamiento:

- Insulina Actrapid 10UI bolo inicial. 50UI en

250ml de suero fisiolgico Suero isotnico 1000 ml en 1 hora.Cuando glucemia sea <250, se aade 1000cc SG. Potasio (no administrar si oliguria, anuria o signos en ECG de
HiperK ).
si < 3 mEq/l -> 20 mEq/h si 3-4 mEq/l -> 15 mEq/h si 4-5 mEq/l -> 10 mEq/h si 5 mEq/l -> Nada

- Antibitico de amplio espectro: amoxicilinaclavulnico 875/125 cada 8 horas. Paracetamol 1gr cada 8 horas Ingresa en medicina interna

--FIN--