Anda di halaman 1dari 69

EKSTRAKSI GIGI

2.1 Definisi Pencabutan gigi merupakan suatu proses pengeluaran gigi dari alveolus, dimana pada gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lagi. Pencabutan gigi juga merupakan operasi bedah yang melibatkan jaringan bergerak dan jaringan lunak dari rongga mulut, akses yang dibatasi oleh bibir dan pipi, dan selanjutnya dihubungkan/disatukan oleh gerakan lidah dan rahang. Definisi pencabutan gigi yang ideal adalah pencabutan tanpa rasa sakit satu gigi utuh atau akar gigi dengan trauma minimal terhadap jaringan pendukung gigi, sehingga bekas pencabutan dapat sembuh dengan sempurna dan tidak terdapat masalah prostetik di masa mendatang (Howe, 1999) Pencabutan gigi merupakan tindakan yang sangat komplek yang melibatkan struktur tulang, jaringan lunak dalam rongga mulut serta keselurahan bagian tubuh. Pada tindakan pencabutan gigi perlu dilaksanakan prinsip-prinsip keadaan suci hama (asepsis) dan prinsip-prinsip pembedahan (surgery). Untuk pencabutan lebih dari satu gigi secara bersamaan tergantung pada keadaan umum penderita serta keadaan infeksi yang ada ataupun yang mungkin akan terjadi (Pederson, 1996; Howe, 1999)

2.2 Indikasi dan Kontraindikasi Pencabutan Gigi 2.2.1 Indikasi Pencabutan Gigi (Howe, 1999) Gigi mungkin perlu di cabut untuk berbagai alasan, misalnya karena sakit gigi itu sendiri, sakit pada gigi yang mempengaruhi jaringan di sekitarnya, atau

letak gigi yang salah. Di bawah ini adalah beberapa contoh indikasi dari pencabutan gigi: a. Karies yang parah Alasan paling umum dan yang dapat diterima secara luas untuk pencabutan gigi adalah karies yang tidak dapat dihilangkan. Sejauh ini gigi yang karies merupakan alasan yang tepat bagi dokter gigi dan pasien untuk dilakukan tindakan pencabutan. b. Nekrosis pulpa Sebagai dasar pemikiran, yang ke-dua ini berkaitan erat dengan pencabutan gigi adalah adanya nekrosis pulpa atau pulpa irreversibel yang tidak diindikasikan untuk perawatan endodontik. Mungkin dikarenakan jumlah pasien yang menurun atau perawatan endodontik saluran akar yang berliku-liku, kalsifikasi dan tidak dapat diobati dengan tekhnik endodontik standar. Dengan kondisi ini, perawatan endodontik yang telah dilakukan ternyata gagal untuk menghilangkan rasa sakit sehingga diindikasikan untuk pencabutan. c. Penyakit periodontal yang parah Alasan umum untuk pencabutan gigi adalah adanya penyakit periodontal yang parah. Jika periodontitis dewasa yang parah telah ada selama beberapa waktu, maka akan nampak kehilangan tulang yang berlebihan dan mobilitas gigi yang irreversibel. Dalam situasi seperti ini, gigi yang mengalami mobilitas yang tinggi harus dicabut. d. Alasan orthodontik Pasien yang akan menjalani perawatan ortodonsi sering membutuhkan pencabutan gigi untuk memberikan ruang untuk keselarasan gigi. Gigi yang paling sering diekstraksi adalah premolar satu rahang atas dan bawah, tapi premolar ke-

dua dan gigi insisivus juga kadang-kadang memerlukan pencabutan dengan alasan yang sama. e. Gigi yang mengalami malposisi Gigi yang mengalami malposisi dapat diindikasikan untuk pencabutan dalam situasi yang parah. Jika gigi mengalami trauma jaringan lunak dan tidak dapat ditangani oleh perawatan ortodonsi, gigi tersebut harus diekstraksi. Contoh umum ini adalah molar ketiga rahang atas yang keluar kearah bukal yang parah dan menyebabkan ulserasi dan trauma jaringan lunak di pipi. Dalam situasi gigi yang mengalami malposisi ini dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pencabutan. f. Gigi yang retak Indikasi ini jelas untuk dilakukan pencabutan gigi karena gigi yang telah retak. Pencabutan gigi yang retak bisa sangat sakit dan rumit dengan tekhnik yang lebih konservatif. Bahkan prosedur restoratif endodontik dan kompleks tidak dapat mengurangi rasa sakit akibat gigi yang retak tersebut. g. Pra-prostetik ekstraksi Kadang-kadang, gigi mengganggu desain dan penempatan yang tepat dari peralatan prostetik seperti gigitiruan penuh, gigitiruan sebagian lepasan atau gigitiruan cekat. Ketika hal ini terjadi, pencabutan sangat diperlukan. h. Gigi impaksi Gigi yang impaksi harus dipertimbangkan untuk dilakukan pencabutan. Jika terdapat sebagian gigi yang impaksi maka oklusi fungsional tidak akan optimal karena ruang yang tidak memadai, maka harus dilakukan bedah pengangkatan gigi impaksi tersebut. Namun, jika dalam mengeluarkan gigi yang impaksi terdapat kontraindikasi seperti pada kasus kompromi medis, impaksi

tulang penuh pada pasien yang berusia diatas 35 tahun atau pada pasien dengan usia lanjut, maka gigi impaksi tersebut dapat dibiarkan. i. Supernumary gigi Gigi yang mengalami supernumary biasanya merupakan gigi impaksi yang harus dicabut. Gigi supernumary dapat mengganggu erupsi gigi dan memiliki potensi untuk menyebabkan resorpsi gigi tersebut. j. Gigi yang terkait dengan lesi patologis Gigi yang terkait dengan lesi patologis mungkin memerlukan pencabutan. Dalam beberapa situasi, gigi dapat dipertahankan dan terapi terapi endodontik dapat dilakukan. Namun, jika mempertahankan gigi dengan operasi lengkap pengangkatan lesi, gigi tersebut harus dicabut. k. Terapi pra-radiasi Pasien yang menerima terapi radiasi untuk berbagai tumor oral harus memiliki pertimbangan yang serius terhadap gigi untuk dilakukan pencabutan. l. Gigi yang mengalami fraktur rahang Pasien yang mempertahankan fraktur mandibula atau proses alveolar kadang-kadang harus merelakan giginya untuk dicabut. Dalam sebagian besar kondisi gigi yang terlibat dalam garis fraktur dapat dipertahankan, tetapi jika gigi terluka maka pencabutan mungkin diperlukan untuk mencegah infeksi. m. Estetik Terkadang pasien memerlukan pencabutan gigi untuk alasan estetik. Contoh kondisi seperti ini adalah yang berwarna karena tetracycline atau fluorosis, atau mungkin malposisi yang berlebihan sangat menonjol. Meskipun ada tekhnik lain seperti bonding yang dapat meringankan masalah pewarnaan dan prosedur ortodonsi atau osteotomy dapat digunakan untuk memperbaiki tonjolan

yang parah, namun pasien lebih memilih untuk rekonstruksi ekstraksi dan prostetik. n. Ekonomis Indikasi terakhir untuk pencabutan gigi adalah faktor ekonomi. Semua indikasi untuk ekstraksi yang telah disebutkan diatas dapat menjadi kuat jika pasien tidak mau atau tidak mampu secara finansial untuk mendukung keputusan dalam mempertahankan gigi tersebut. Ketidakmampuan pasien untuk membayar prosedur tersebut memungkinkan untuk dilakukan pencabutan gigi.

2.2.2 Kontraindikasi Pencabutan Gigi (Howe, 1999)


a. Kontaindikasi sistemik

Kelainan jantung Kelainan darah. Pasien yang mengidap kelainan darah seperti leukemia, haemoragic purpura, hemophilia dan anemia

Diabetes melitus tidak terkontrol sangat mempengaruhi penyembuhan luka.

Pasien dengan penyakit ginjal (nephritis) pada kasus ini bila dilakukan ekstraksi gigi akan menyebabkan keadaan akut

Penyakit hepar (hepatitis). Pasien dengan penyakit syphilis, karena pada saat itu daya tahan terutama tubuh sangat rendah sehingga mudah terjadi infeksi dan penyembuhan akan memakan waktu yang lama.

Alergi pada anastesi local Rahang yang baru saja telah diradiasi, pada keadaan ini suplai darah menurun sehingga rasa sakit hebat dan bisa fatal.

Toxic goiter Kehamilan. pada trimester ke-dua karena obat-obatan pada saat itu mempunyai efek rendah terhadap janin.

Psychosis dan neurosis pasien yang mempunyai mental yang tidak stabil karena dapat berpengaruh pada saat dilakukan ekstraksi gigi

Terapi dengan antikoagulan.

b. Kontraindikasi lokal

Radang akut. Keradangan akut dengan cellulitis, terlebih dahulu keradangannya harus dikontrol untuk mencegah penyebaran yang lebih luas. Jadi tidak boleh langsung dicabut.

Infeksi akut. Pericoronitis akut, penyakit ini sering terjadi pada saat M3 RB erupsi terlebih dahulu

Malignancy oral. Adanya keganasan (kanker, tumor), dikhawatirkan pencabutan akan menyebabkan pertumbuhan lebih cepat dari keganasan itu. Sehingga luka bekas ekstraksi gigi sulit sembuh. Jadi keganasannya harus diatasi terlebih dahulu.

Gigi yang masih dapat dirawat/dipertahankan dengan perawatan konservasi, endodontik dan sebagainya

2.3 Tindakan Anestesi Lokal Pada Pecabutan gigi 2.3.1 Definisi Anestesi lokal didefinisikan sebagai kehilangan sensasi pada area tertentuyang dipersarafi oleh nervus tertentu pada tubuh akibat depresi eksitasi pada serabutsaraf maupun akibat inhibisi pada proses konduksi nervus perifer (Robinson, 2005)

Anestetik lokal menghilangkan penghantaran saraf ketika digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan konsentrasi tepat. Bekerja pada sebagian Sistem Saraf Pusat (SSP) dan setiap serabut saraf. Kerja anestetik lokal pada ujung saraf sensorik tidak spesifik. Hanya kepekaan berbagai struktur yang dapat dirangsang berbeda. Serabut saraf motorik mempunyai diameter yang lebih besar daripada serabut sensorik. Oleh karena itu, efek anestetika lokal menurun dengan kenaikan diameter serabut saraf, maka mula-mula serabut saraf sensorik dihambat dan baru pada dosis lebih besar serabut saraf motorik dihambat (Robinson, 2005)

2.3.2 Sifat Anestesi Lokal Sifat Anestetik Lokal yang Ideal (Ganiswarna, 2002): a. Poten dan bersifat sementara (reversibel) b. Sebaiknya tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen (kebanyakan anestetik lokal memenuhi syarat ini). c. Batas keamanan harus lebar, sebab anestetik lokal akan diserap dari tempat suntikan. d. Mula kerja harus sesingkat mungkin. e. Masa kerja harus cukup lama, sehingga cukup waktu untuk melakukan tindakan operasi, tetapi tidak sedemikian lama sampai memperpanjang masa pemulihan. f. Zat anestetik lokal juga harus larut dalam air, stabil dalam larutan, dan dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan. g. Harganya murah

2.3.3 Golongan Obat Anestesi Lokal Anestetik lokal dibagi menjadi dua golongan (Ganiswarna, 2002): 1. Golongan ester (-COOC-) Kokain, benzokain (amerikain), ametocaine, prokain (nevocaine), tetrakain (pontocaine), kloroprokain (nesacaine). 2. Golongan amida (-NHCO-) Lidokain (xylocaine, lignocaine), mepivakain

(carbocaine), prilokain (citanest), bupivakain (marcaine), etidokain (duranest), dibukain (nupercaine), ropivakain (naropin), levobupivacaine (chirocaine). Berikut akan dibahas masing-masing obat yang sering digunakan dalam kedoktran gigi dalam praktek pencabutan gigi sehari-hari maupun untuk tujuan anastetik lain. a. Lignokain (Lidokain) Sejak diperkenalkan pada tahun 1949, derivat amida dari xylidide ini sudah menjadi agen anastesi lokal yang paling sering digunakan dalam bidang kedokteran gigi dan bahkan menggantikan pro-kain sebagai prototipe anastesi lokal yang umumnya digunakan sebagai pedoman bagi semua agen anastesi lainnya (Ganiswarna, 2002) Lignokain dapat menimbulkan anastesi lebih cepat daripada prokain dan dapat tersebar dengan cepat di seluruh jaringan, menghasilkan anastesi yang lebih dalam dengan durasi yang cukup lama. Berbeda dengan prokain, lignokain tidak atau hanya sedikit menimbulkan vasodilatasi dan karena itu hanya membutuhkan sedikit penambahan vasokonstriktor. Penambahan vasokonstriktor pada larutan lignokain 2% akan dapat menambah durasi anastesi pulpa dari 5-10 menit menjadi 1-1^ jam dan anastesi jaringan lunak dari 1-11/2 jam menjadi 3-4 jam. Jadi, obat ini biasanya digunakan dalam kombinasi dengan adrenalin (1:80.000 atau

1:100.000) dan tiap mililiter larutan lignokain 2% dengan adrenalin 1:80.000 mengandung: Lignokain hidroklorit 20 mg Sodium klorit 6 mg Adrenalin hidroklorit 0,012 mg Metil paraben 1 mg Sodium metabisulfit 0,5 mg dan sodium hidroksida untuk memodifikasi pH

Berbeda dengan prokain, lignokain selain digunakan untuk anastesi infiltrasi atau regional juga dapat digunakan sebagai agen anastesi topikal. Untuk tujuan inilah, lignokain dipasarkan baik dalam bentuk agar viskous 2% atau salep 5% atau semprotan cair 10% (Ganiswarna, 2002) Walaupun lignokain dua kali lebih toksik daripada prokain, bila digunakan dengan dosis yang tepat, dapat menimbulkan beberapa masalah (Ganiswarna, 2002) Bila digunakan sebagai agen tunggal, dosis total lignokain jangan lebih dari 200 mg. Penambahan vasokonstriktor akan meningkatkan dosis total menjadi 350 mg serta memperlambat absorpsi. Pada prakteknya, dosis ini sama dengan dosis dewasa 8-10 cartridge, jauh melebihi dosis yang biasa dipergunakan pada satu kunjungan, karena dosis satu cartridge biasanya sudah cukup untuk anastesi infiltrasi atau regional (Ganiswarna, 2002) Bila lignokain dalam darah sudah mencapai tingkatan tertentu, berbeda dengan sebagian besar agen anastesi lokal lainnya, lignokain cenderung menimbulkan tanda-tanda depresi sistem saraf sentral, termasuk haus, sedasi dan

ataksia bukan tanda-tanda stimulasi sistem saraf sentral. Namun kadang-kadang dapat terjadi tremor dan/atau konvulsi (Ganiswarna, 2002) Lignokain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap agen anastesi lokal tipe ester, tetapi sebaiknya tidak digunakan untuk pasien yang alergi terhadap agen anastesi lokal tipe amida atau yang alergi paraben. Penggunaan lignokain juga merupakan kontraindikasi pada penderita penyakit hati yang parah (Ganiswarna, 2002) b. Mepivacain (Carbocaine) Derivat amida dari xylidide cukup populer sejak diper-kenalkan untuk tujuan klinis pada akhir 1950-an (Ganiswarna, 2002) Kecepatan timbulnya efek, durasi aksi, potensi dan toksisitasnya mirip dengan lignokain. Mepivacain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap agen anastesi lokal tipe ester (Ganiswarna, 2002) Agen ini dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan untuk anastesi infiltrasi atau regional namun kurang efektif bila digunakan untuk anastesi topikal. Mepivacain dapat menimbulkan vasokonstriksi yang lebih ringan daripada lignokain tetapi biasanya mepivacain digunakan dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin 1:80.000. Dalam bentuk seperti itu, dosis yang dipergunakan jangan melebihi dosis maksimal 5 mg/kg berat tubuh. Satu buah cartridge biasanya sudah cukup untuk anastesi infiltrasi atau regional (Ganiswarna, 2002) Mepivacain kadang-kadang dipasarkan dalam bentuk larutan 3% tanpa penambahan vasokonstriktor, untuk mendapat kedalaman dan durasi anastesi pada pasien tertentu di mana pemakaian vasokonstriktor merupakan

kontraindikasi. Larutan seperti ini dapat menimbulkan anastesi pulpa yang

berlangsung antara 20-40 menit dan anastesi jaringan lunak berdurasi 2-4 jam (Ganiswarna, 2002) Obat ini jangan digunakan pada pasien yang alergi terhadap anastesi lokal tipe amida, atau pasien yang menderita penyakit hati yang parah. Mepivacain yang dipasarkan dengan nama dagang Carbocaine biasanya tidak mengandung paraben dan karena itu, dapat digunakan pada pasien yang alergi paraben (Ganiswarna, 2002) Toksisitas mepivacain setara dengan lignokain namun bila mepivacain dalam darah sudah mencapai tingkatan tertentu, akan terjadi eksitasi sistem saraf sentral bukan depresi, dan eksitasi ini dapat berakhir berupa konvulsi dan depresi respirasi (Ganiswarna, 2002) c. Prilokain Walaupun merupakan derivat toluidin, agen anastesi lokal tipe amida ini pada dasarnya mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan lignokain dan mepivacain (Ganiswarna, 2002) Prilokain umumnya dipasarkan dalam bentuk garam hidroklorida dengan nama dagang Citanest dan dapat digunakan untuk mendapat anastesi infiltrasi dan regional. Namun prilokain biasanya tidak dapat digunakan untuk mendapat efek anastesi topikal (Ganiswarna, 2002) Prilokain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat daripada; lignokain namun anastesi yang ditimbulkannya tidaklah terlalu dalam. Prilokain juga kurang mempunyai efek vasodilator bila dibanding dengan ligpokain danbiasanya termetabolisme dengan lebih cepat. Obat ini kurang toksik dibandingkan dengan lignokain tetapi dosis total yang dipergunakan sebaiknya tidak lebih dari 400 mg (Ganiswarna, 2002)

Salah satu produk pemecahan prilokain adalah ortotoluidin yang dapat menimbulkan metahaemoglobin. Metahaemoglobin yang cukup besar ha-nya dapat terjadi bila dosis obat yang dipergunakan lebih dari 400 mg. Metahaemoglobin 1% terjadi pada penggunaan dosis 400 mg, dan biasanya diperlukan tingkatan metahaemoglobin lebih dari 20% agar terjadi simtom seperti sianosis bibir dan membrana mukosa atau kadang-kadang depresi respirasi. Karena pemakaian satu cartridge saja sudah cukup untuk men-dapat efek anastesi infiltrasi atau regional yang diinginkan, dan karena setiap cartridge hanya mengandung 80 mg prilokain hidroklorida, maka resiko terjadinya

metahaemoglobin pada penggunaan prilokain untuk prak-tek klinis tentunya sangat kecil (Ganiswarna, 2002) Walaupun demikian, agen ini jangan digunakan untuk bayi, penderita metahaemoglobinemia, penderita penyakit hati, hipoksia, anemia, penyakit ginjal atau gagal jantung, atau penderita kelainan lain di mana masalah ok-sigenasi berdampak fatal, seperti pada wanita hamil. Prilokain juga jangan dipergunakan pada pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap agen anastesi tipe amida atau alergi paraben (Ganiswarna, 2002) Penambahan fefypressin {Octapressiri) dengan konsentrasi 0,03 i.u/ml (=1:200.000) sebagai agen vasokonstriktor akan dapat meningkatkan baik kedalaman maupun durasi anastesi. Larutan anastesi yang mengandung felypressin alcan sangat bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit kardiovaskular (Ganiswarna, 2002) d. Vasokonstriktor Penambahan sejumlah kecil agen vasokonstriktor pada larutan anastesi lokal dapat memberi keuntungan berikut ini (Ganiswarna, 2002):

1. Mengurangi efek toksik melalui efek penghambat absorpsi konstituen. 2. Membatasi agen anastesi hanya pada daerah yang terlokaiisir sehingga dapat meningkatkan kedalaman dan durasi anastesi. 3. Menimbulkan daerah kerja yang kering (bebas bercak darah) untuk prosedur operasi. Vasokonstriktor yang biasa dipergunakan adalah (Ganiswarna, 2002): 1. Adrenalin (epinephrine), suatu alkaloid sintetik yang hampir mirip dengan sekresi medula adrenalin alami. 2. Felypressin {Octapressiri), suatu polipeptid sintetik yang mirip dengan sekresi glandula pituitari posterior manusia. Felypressin mempunyai sifat vasokonstriktor yang lemah, yang tampaknya dapat diperkuat dengan penambahan prilokain. Baik kedalaman dan durasi anastesi dapat dimodifikasi kaiena perabahkan vasokonstriktor dalam larutan. Karena itu, beberapa pabrik mem-buat larutan lignokain yang mengandung adrenalin atau noradrenalin dengan konsentrasi 1:50.000, 1:80.000 atau 1:100.000. Pada umumnya, makin rendah konsentrasi vasokonstriktor, makin kecil kedalaman dan durasi anastesi (Ganiswarna, 2002) Felypressin hanya ditambahkan pada larutan Citanest dengan konsentrasi 0,03 i.u/ml (= 1:20.000). Noradrenalin (laevoarterenol, norepinephrine), suatu substansi sintetik yang mirip dengan presor amina yang disekresi dalam tubuh manusia oleh neuron monoaminergik pada otak dan pada pertautan adreno-neural serta mio-neural sistem saraf simpatetik yang digunakan sebagai vasokonstriktor untuk larutan anastesi lokal. Walaupun demikian, dan pengalaman terlihat bahwa penggunaan agen ini dapat menimbulkan efek samping berupa episoda hipertensi

yang parah dan kolaps. Karena noradrenalin tidak lebih unggul daripada adrenalin bila digunakan sebagai vasokonstriktor, maka penggunaan noradrenalin sebagai tambahan larutan anastesi lokal sudah makin jarang dilakukan (Ganiswarna, 2002) Adrenalin adalah agen yang paling sering digunakan dan merupakan vasokonstriktor yang paling efektif, namun reaksi alergi terhadap agen ini juga tidak jarang terjadi. Pasien yang mengeluh tentang rasa mau pingsan dan mungkin menyadari adanya denyut jantung yang lebih cepat mungkin alergi terhadap suntikan adrenalin tersebut. Efek ini biasanya berdurasi singkat karena adrenalin akan dikeluarkan dari sirkulasi dengan cukup cepat dan akan menjadi tidak aktif (Ganiswarna, 2002) Bahkan sisa suntikan adrenalin dalam jumlah kecil sekalipun dapat menimbulkan efek samping yang hebat pada beberapa pasien yang memang alergi terhadap preparat komersial. Pasien seperti ini akan memberi reaksi secara konsisten terhadap larutan anastesi lokal yang mengandung adrenalin berupa mual, takikardia, palpitasi dan gelisah. Tidak akan terjadi reaksi merugikan pada penggunaan larutan alternatif bebas adrenalin. Larutan anastesi lokal yang mengandung adrenalin jangan digunakan bersama dengan agen anastesi umum yang mengandung hidrokarbon halo-genasi atau siklopropan karena ada kemungkinan terjadinya fibrilasi ventrikular. Felypressin dapat digunakan dengan aman pada situasi ini, walaupun tidak menimbulkan vasokonstriksi pada daerafa kerja dengan derajat yang sama seperti adrenalin (Ganiswarna, 2002) Felypressin juga dapat digunakan pada pasien dengan tirotoksikosis dan pada mereka yang menggunakan obat-obat penghambat oksidasi monoamin atau obat trisiklik (Ganiswarna, 2002)

Penderita penyakit jantung iskemia jangan diberi suntikan dengan dosis lebih dari 8,8 ml 1:20.000 sekali perawatan karena dapat terjadi vasokons-triksi koroner yang menyebabkan takikardia. Bahkan pada pasien yang sehat sekalipun jangan diberikan suntikan lebih dari 13 ml pada tiap kun-jungan perawatan. Sebenarnya dosis inipun sudah jauh lebih tinggi dari-pada dosis normal yang dibutuhkan untuk perawatan gigi (Ganiswarna, 2002) Penggunaan felypressin merupakan kontraindikasi pada wanita hamil karena secara teoritis, dapat memberikan efek oksitoksik. Namun walaupun demikian, aborsi yang ditimbulkan oleh obat ini baru ditemukan akhir-akhir ini saja (Ganiswarna, 2002) Sebaiknya gunakan larutan anastesi lokai dengan dosis sekecil mungkin agar kemungkinan terjadinya efek samping yang berbahaya dapat dikura-ngi. Untuk kelompok pasien tertentu seperti wanita hamil atau penderita penyakit kardiovaskular kita perlu mempertimbangkan faktor-faktor individual terlebih dahulu sebelum memberi anastesi (Ganiswarna, 2002)

2.3.4 Mekanisme Kerja Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf. Mekanisme utama aksi anestetik lokal adalah memblokade voltage-gated sodium channels. Membrane akson saraf, membrane otot

jantung, dan badan sel saraf memiliki potensial istirahat -90 hingga -60 mV. Selama eksitasi, lorong sodium terbuka, dan secara cepat berdepolarisasi hingga tercapai potensial equilibrium sodium (+40 mV). Akibat dari depolarisasi,, lorong

sodium menutup (inaktif) dan lorong potassium terbuka. Aliran sebelah luar dari repolarisasi potassium mencapai potensial equilibrium potassium (kira-kira -95 mV). Repolarisasi mngembalikan lorong sodium ke fase istirahat. Gradient ionic transmembran dipelihara oleh pompa sodium. Fluks ionic ini sama halnya pada otot jantung, dan dan anestetik local memiliki efek yang sama di dalam jaringan tersebut (Ganiswarna, 2002; Robinson, 2005) Fungsi sodium channel bisa diganggu oleh beberapa cara. Toksin biologi seperti batrachotoxin, aconitine, veratridine, dan beberapa venom kalajengking berikatan pada reseptor diantara lorong dan mencegah inaktivasi. Akibatnya

terjadi pemanjangan influx sodium melalui lorong dan depolarisasi dari potensial istirahat. Tetrodotoxin (TTX) dan saxitoxin memblok lorong sodium dengn berikatan kepada chanel reseptor di dekat permukan extracellular. Serabut saraf secara signifikan berpengaruh terhadap blockade obat anestesi local sesuai

ukuran dan derajat mielinisasi saraf. Aplikasi langsung anestetik local pada akar saraf, serat B dan C yang kecil diblok pertama, diikuti oleh sensasi lainnya, dan fungsi motorik yang terakhir diblok (Ganiswarna, 2002; Robinson, 2005)

2.3.5 Efek Samping anestesi lokal Seharusnya obat anestesi lokal diserap dari tempat pemberian obat. Jika kadar obat dalam darah menigkat terlalu tinggi, maka akan timbul efek pada berbagai sistem organ (Howe, 1999). a. Sistem Saraf Pusat Efek terhadap SSP antara lain ngantuk, kepala terasa ringan, gangguan visual dan pendengaran, dan kecemasan. Pada kadar yang lebih tinggi, akan timbul pula nistagmus dan menggigil. Akhirnya kejang tonik klonik yang terus

menerus diikuti oleh depresi SSP dan kematian yang terjadi untuk semua anestesi lokal termasuk kokain. Reaksi toksik yang paling serius dari obat anestesi lokal adalah timbulnya kejang karena kadar obat dalam darah yang berlebihan. Keadaan ini dapat dicegah dengan hanya memberikan anestesi lokal dalam dosis kecil sesuai dengan kebutuhan untuk anestesi yang adekuat saja. Bila harus diberikan dalam dosis besar, maka perlu ditambahkan premedikasi dengan benzodiapedin; seperti diazepam, 0,1-0,2mg/kg parenteral untuk mencegah bangkitan

kejang(Howe, 1999). b. Sistem Saraf Perifer (Neurotoksisitas) Bila diberikan dalam dosis yang berlebihan, semua anestesi lokal akan menjadi toksik terhadap jaringan saraf (Howe, 1999). c. Sistem Kardiovaskular Efek kardiovaskular anestesi lokal akibat sebagian dari efek langsung terhadap jantung dan membrane otot polos serta dari efek secara tidak langsung melalui saraf otonom. Anestesi lokal menghambat saluran natrium jantung sehingga menekan aktivitas pacu jantung, eksitabilitas, dan konduksi jantung menjadi abnormal. Walaupun kolaps kardiovaskular dan kematian biasanya timbul setelah pemberian dosis yang sangat tinggi, kadang-kadang dapat pula terjadi dalam dosis kecil yang diberikan secara infiltrasi. Gejala nya bias terlihat dari terhambatnya pernapasan dan sirkulasi darah (Howe, 1999). d. Darah Pemberian prilokain dosis besar selama anestesi regional akan

menimbulkan penumpukan metabolit o-toluidin, suatu zat pengoksidasi yang mampu mengubah hemoglobin menjadi methemeglobin. Bila kadarnya cukup besar maka warna darah menjadi coklat (Howe, 1999).

e. Reaksi alergi Reaksi ini sangat jarang terjadi dan hanya terjadi pada sebagian kecil populasi. Kasus tentang riwayat alergi terhadap berbagai anastesi lokal belum banyak ditemukan, kecuali pada individu yang memang mempunyai riwayat

alergi terhadap jenis obat anastesi tertentu. (Howe, 1999).

2.3.6 Kontra Indikasi Anastesi Lokal Kontra indikasi terpenting dari anastesi lokal adalah adanya infeksi akut pada daerah operasi. Suntikan larutan anastesi lokal ke daerah peradangan akut akan menyebabkan infeksi menyebar melalui rusaknya daya pertahanan alami dan jarang dapat menimbulkan efek anastesi. Kadang- kadang anastesi regional dapat digunakan untuk mendapatkan efek yang di inginkan tetapi sebaiknya suntikan blok gigi inferior jangan dilakukan pada pasien dengan infeksi dasar rongga mulut atau daerah retromolar (Howe, 1999). Anastesi lokal hanya mempunyai beberapa kontraindikasi pada praktek perawatan gigi sehari-hari. Bahan yang digunakan untuk tujuan ini belum terbukti dapat mempengaruhi fetus dan kehamilan bukanlah kontraindikasi dari bentuk anastesi ini,walaupun demikian , untuk penderita penyakit gangguan darah yang langka seperti haemopilia, penyakit Christmas atau penyakit von willebrand, jangan digunakan anastesi lokal untuk perawatan gigi karena ada resiko terjadinya perdarahan di daerah suntikan. Pasien yang terserang penyakit-penyakit tersebut seringkali meninggal setelah dilakukan penyuntikan blok gigi inferior untuk prosedur perawatan konservasi, resiko yang berhubungan dengan pencabutan gigi pada pasien ini mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit dan mengharuskan dilakukannya tindak perawatan haematologi yang menyeluruh (Howe, 1999).

Ada beberapa pasien yang memang alergi terhadap bahan larutan anastesi tertentu. Untung reaksi abnormal ini umumnya bersifat spesifik sehingga dapat dipergunakan bahan alternatif lain yang mempunyai struktur kimia yang berbeda, yang tidak atau belum pernah menimbulkan alergi pada pasien yang alergi terhadap obat tertentu (Howe, 1999). Adapun efek merugikan dari berbagai agen anestesi lokal modern terhadap kehamilan masih belum terbukti, walau demikian diperkirakan bahwa vasokonstriktor felypressin (octapressin)mempunyai efek oksitoksik ringan, dapat menganggu sirkulasi fetus dan dapat mempercepat kelahiran (Howe, 1999). Umumnya anestesi lokal yang dilakukan semasa kehamilan dianggap cukup aman asalkan diberikan dengan hati-hati. Pemeriksaan riwayat kesehatan yang cermat harus dilakukan sebagai upaya rutin sebelum kita merawat pasien. Bila pasien dalam keadaan hamil sebaiknya batasi perawatan yang dilakukan, hanya untuk jenis-jenis perawatan yang diperlukan saja. Prosedur operasi elektif sebaiknya ditunda setelah masa persalinan. Dan untuk pasien ini tidak perlu digunakan sejumlah besar larutan anastesi lokal. Obat-obat yang diberikan hanya obat-obat yang aman dan dosisnya harus sekecil mungkin. Larutan anastesi optimal yang dapat digunakan untuk perawatan gigi pada pasien tersebut adalah lidnocain 2% dan adrenalin 1:80.000.sebaiknya batasi dosisi suntikan hanya sebanyak 2 catridge pada setiap kunjungan. Pengguanaan syringe aspirasi merupakan keharusan untuk mengurangi resiko terjadinya suntikan intravaskuler (Howe, 1999).

2.3.7 Komplikasi Anestesi Lokal Pada pemberian anestesi lokal, terdapat komplikasi yang mungkin saja terjadi. Komplikasi yang disebabkan pemberian anestesi lokal dibagi menjadi dua, komplikasi lokal, dan komplikasi sistemik. Komplikasi lokal merupakan komplikasi yang terjadi pada sekitar area injeksi, sedangkan komplikasi sistemik merupakan komplikasi yang melibatkan respon sistemik tubuh terhadap pemberian anestesi lokal (Howe, 1999).

2.3.7.1 Komplikasi Lokal a. Jarum Patah Penyebab utama jarum patah adalah kondisi jarum yang fatig akibat dibengkokkan.Jarum patah dapat pula disebabkan oleh kesalahan teknik saat administrasi, kelainananatomi pasien, serta jarum yang disterilkan berulang. Apabila kondisi ini terjadi,pasien diinstruksikan untuk tidak bergerak dan tangan operator jangan dilepaskan darimulut pasien dan pasang bite block bila perlu. Jika patahan dapat terlihat, patahandapat dicoba diambil dengan arteri klem kecil. Namun, apabila jarum tidak terlihat,insisi dan probing tidak boleh dilakukan dan segera konsultasikan ke spesialis bedahmulut untuk diambil secara surgical (Howe, 1999). b. Rasa sakit Rasa sakit saat administrasi anestesi lokal disebabkan oleh penggunaan jarum yangtumpul, pengeluaran anestetikum dengan terlalu cepat, serta tidak menguasai teknik anestesi lokal. Hal ini dapat dicegah dengan menggunakan anestesi topikal sebelum insersi jarum dan

mengeluarkan anestetikum secara perlahan, serta anestetikum yang digunakan lebih baik jika suhunya sama dengan suhu tubuh (Howe, 1999). c. Parestesi atau Anestesi Berkepanjangan Parestesi atau anestesi yang berkepanjangan dapat terjadi akibat trauma saraf, anestetikum bercampur alkohol, serta adanya perdarahan pada sekitar saraf. Parestesi berkepanjangan dapat menyebabkan trauma pada bibir yang tergigit dan apabila mengenai N. Lingualis dapat menyebabkan mati rasa kecap. Sebagai upaya pencegahan, operator harus berhati- hati saat administrasi dan menggunakan spuit sekali pakai sehingga tidak perlu mensterilkan dengan larutan alkohol. Penanggulangan parestesi yang berkepanjangan dapat dilakukan dengan penjelasan pada pasien bahwa hal tersebut akan terjadi dalam waktu lama, control setiap dua bulan, dan apabila berlangsung lebih dari satu tahun maka konsultasi neurologis diperlukan (Howe, 1999). d. Paralisis Fasial Paralisis fasial disebabkan oleh insersi jarum yang terlalu dalam saat blok N. Alveolaris Inferior sehingga masuk ke kelenjar parotis dan mengenai cabang saraf wajah, biasanya N. Orbicularis occuli.

Penanggulangan hal tersebut dilakukan dengan memberitahu pasien bahwa hal tersebut akan berlangsung selama beberapa jam dan mata pasien harus dilindungi selama refleks berkedip belum kembali (Howe, 1999). e. Trismus Trismus merupakan salah satu komplikasi pemberian anestesi akibat adanya trauma pada M. Mastikatorius atau pembuluh darah pada intra temporal fossa. Trismus dapat pula disebabkan oleh anestesi lokal

yang bercampur alkohol dan berdifusi ke jaringan sehingga mengiritasi M. Mastikatorius. Penangulangan trismus dilakukan dengan cara pemberian analgetik, kompes air panas selama 20 menit, latihan buka tutup mulut selama 5 menit setiap 3-4 jam, dapat pula diberikan permen karet untuk melatih gerakan lateral. Bila trismus berlanjut lebih dari 7 hari, maka konsulkan pada spesialis bedah mulut (Howe, 1999). f. Hematom Hematom sering terjadi pada komplikasi blok N. Alveolaris Inferior, N. Alveolaris Superior Posterior, dan N. Mentalis/ Insisif. Pencegahan hematom dapat dilakukan dengan mengetahui anatomi sehingga tidak terjadi penyebaran darah ke rongga ekstravaskuler. Penggunaan jarum pendek pada anestesi N. Alveolaris superiorposterior juga dapat dilakukan sebagai upaya meminimalisasi hematom.

Penanggulangan hematom akibat administrasi anestesi lokal adalah dengan menekan perdarahan dan jangan mengompres panas selama 4-6 jam setelah kejadian, namun setelah satu hari dapat dikompres hangat 20 menit per jam. Kompres dingin dapat dilakukan segera setelah terjadi hematom untuk mengurangi perdarahan dan rasa sakit (Howe, 1999). g. Infeksi Infeksi terjadi akibat kontaminasi jarum dan dapat menyebabkan trismus. Bila infeksi berlanjut sampai lebih dari hari ketiga, maka antibiotik diindikasikan untuk pasien tersebut (Howe, 1999). h. Edema Edema disebabkan oleh trauma selama anestesi lokal, infeksi, alergi, perdarahan, dan penyuntikan anestetikum yang terkontaminasi

alkohol. Penanggulangan edema dilakukan dengan observasi bila edema disebabkan oleh trauma injeksi atau iritasi larutan, biasanya akan hilang 13 hari tanpa terapi. Sedangkan bila lebih dari 3 hari dan disertai rasa sakit atau disfungsi mandibula, antibiotik sebaiknya diberikan untuk pasien tersebut (Howe, 1999). i. Trauma jaringan lunak Pada pasien anak- anak, atau pasien dengan cacat mental, rasa baal setelah pemberian anestesi lokal dapat menyebabkan pasien tersebut mengigit bibir maupun jaringan lunak lainnya. Penanggulangan trauma jaringan lunak di sekitar area yang dianestesi dilakukan dengan pemberian salep untuk mengurangi iritasi, analgesic, serta antibiotik jika diperlukan (Howe, 1999). j. Lesi intraoral Lesi intraoral umumnya disebabkan oleh trauma jarum pada jaringan saat insersi. Penanggulangan lesi ini dilakukan dengan pemberian topikal anestesi praanestesi, pemberian obat kumur, dan pemberian antibiotik jika terjadi infeksi (Howe, 1999).

2.3.7.2 Komplikasi Sistemik a. Reaksi psikis Reaksi psikis yang sering terjadi sebagai komplikasi sistemik akibat pemberian anestesi lokal adalah sinkop atau serangan vasovagal. Hal ini merupakan gangguan emosional sebelum penyuntikan. Pada saat terjadi reaksi psikis, arteri mengalami vasodilatasi sehingga menyebabkan volume darah ke jantung berkurang sehingga menyebabkan penurunan

umpan balik kardiak yang menyebabkan hilang kesadaran mendadak. Tanda- tanda reaksi psikis ini adalah pucat, mual, pusing, keringat dingin, dan jika tidak ditangani cepat kesadaran akan hilang, pupil membesar, denyut nadi lemah dan tidak teratur. Perawatan reaksi psikis ini adalah dengan penaganan emergensi sinkop (Howe, 1999). b. Reaksi toksik Reaksi toksik pada administrasi anestesi lokal jarang terjadi bila penyuntikan dilakukan sesuai dengan prosedurnya. Apabila aspirasi tidak dilakukan sebelum penyuntikan, maka anestetikum akan masuk ke dalam intravaskuler sehingga menyebabkan overdosis. Tanda- tanda reaksi toksik adalah terjadi konvulsi, gangguan pernafasan, dan syok (Howe, 1999). c. Reaksi alergi Riwayat alergi pasien harus ditanyakan praanestetikum sehingga meminimalisasi terjadinya reaksi alergi. Reaksi alergi yang terjadi berbeda- beda dengan tingkat keparahan yang juga berbeda. Tingkat reaksi alergi yang paling ringan adalah localized skin reaction dengan gejala lokal eritema, edema, dan pruritus. Untuk tingkatan lesi yang lebih parah yaitu reaksi pada kulit yang tergeneralisasi, antihistamin perlu diberikan. Pada kasus alergi yang melibatkan traktus respiratorius, diberikan epinefrin secara intramuscular kemudian melakukan prosedur

emergensi.Tingkat reaksi alergi yang paling parah adalah syok anafilaktik yag perlu ditangani dengan segera dengan pemberian epinefrin IM atau IV, serta penaganan emergensi syok (Howe, 1999).

d. Virus Hepatitis/ HIV Penyebaran kedua virus ini dapat melalui jarum suntik. Oleh karena itu, jarum suntik harus digunakan sekali pakai sebagai upaya pencegahan (Howe, 1999). e. Interaksi obat Interaksi obat dapat terjadi pada pasien yang mendapat obat sistemik. Secara umum, interaksi obat dengan anestesi lokal sangat jarang. Namun, anestesi lokal yang mengandung noradrenalin dapat merangsang respon tekanan darah pasien yang mendapatkan antidepresan trisiklik. Karena itu, noradrenalin tidak dianjurkan untuk dipakai (Howe, 1999).

2.3.8 Persiapan Anestesi Lokal Sebelum dilakukan pemberian anestesi lokal, operator harus

mempertimbangkan resiko yang dapat terjadi pada pasien. Hal ini disebabkan olehefek depresan yang merupakan salah satu efek dari obat- obatan anestesi lokal. Selainitu, obat- obatan anestesi lokal pun memiliki efek samping lain berupa bronkospasm yang sering kali menyebabkan hiperventilasi maupun vasodepressor sinkop. Olehkarena itu, keadaan umum pasien perlu dievaluasi sebelum melakukan tindakan anestesi (Howe, 1999). Evaluasi Praanestesi dilakukan melalui anamnesis serta evaluasi kondisi fisik pasien. Dalam anamnesis, pasien ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita, obat- obatan yang sedang dikonsumi, riwayat alergi, dan juga beberapa keluhan- keluhan yang mungkin dialami oleh pasien. Dalam evaluasi praanestesi ini pula ditanyakan tentang ketakutan pasien sebelum dilakukan anestesi sehingga keadaan psikologis pasien dapat pula dievaluasi.

Penyakit-penyakit yang umumnya ditanyakan kepada pasien dalam evaluasi praanestesi adalah kelainan jantung, hipotensi, diabetes, gagal ginjal, penyakit liver, alergi terhadap obat, hipertensi, rematik, asma, anemia, epilepsy, serta kelainan darah. Pemeriksaan fisik praanestesi yang perlu dilakukan adalah inspeksi visual untuk mengobservasi adanya kelainan pada postur tubuh pasien, gerakan tubuh, bicara, dan sebagainya; evaluasi tanda vital; serta status kesehatan fisik menurut ASA (Howe, 1999).

2.3.9 Macam-Macam Teknik Anestesi Lokal Pada Pencabutan Gigi 2.3.9.1 Anestesi Blok Prinsip dasar dari anestesi lokal juga berlaku untuk anestesi blok syaraf serta untuk teknik lainnya. Larutan anestesi lokal didepositkan didekat atau disekitar bundel serat syaraf, untuk mendapatkan anestesi jaringan yang disuplai oleh bundel nerovaskular. Perbedaan pertama pada kasus anestesi blok syaraf adalah diperlukannya sejumlah besar larutan anestetik lokal untuk memperoleh anestesi yang memadai. Selain itu, ukuran anatomi dari bundel syaraf membuat larutan membutuhkan waktu yang lebih lama untuk menembus bagian tengahnya, jadi harus diberikan waktu yang lebih lama sebelum prosedur operasi dilakukan (Robinson, 2005) Pada teknik anastesi ini kita lakukan penghambatan jalannya penghantar rangsangan dari pusat perifer. Dikenal dua cara yaitu (Robinson, 2005): 1. Nerve blok yaitu : anestesi lokal dikenakan langsung pada syaraf, sehingga menghambat jalannya rangsangan dari daerah operasi yang diinnervasinya.

2. Field blok yaitu: disuntikkan pada sekeliling lapangan operasi, sehingga menghambat semua cabang syaraf proksimal sebelum masuk kedaerah operasi. Anastesi blok berfugsi untuk mengontrol daerah pembedahaan.

Kontraindikasi dari anastesi blok yaitu pada pasien dengan pendarahan, walaupun perdarahan terkontrol. Kesuksesan anastesi blok tergantung pada pengetahuan anatomi local dan teknik yang baik (Robinson, 2005)

1. Macam-macam Anestesi Blok Pada Maksila a. Anestesi Gigi Geligi Permanen Molar ketiga atas, molar kedua, dan akar distobukal serta palatal molar pertama diinervasi oleh cabang-cabang saraf gigi superior posterior. Cabangcabang kecil dari saraf yang sama akan meneruskan sensasi jaringan pendukung bukal pada daerah molar dan mukoperiosteum yang melekat padanya. Deposisi larutan anestesi di dekat saraf setelah saraf keluar dari kanalis tulang, akan menimbulkan efek anastesi regional dari struktur yang disuplainya. Teknik ini disebut blok gigi superior posterior (Robinson, 2005) Sejak diperkenalkannya agen anastesi lokal modern, teknik infiltrasi sudah lebih sering digunakan untuk daerah tersebut karena deposisi larutan 1 ml, normalnya memberikan efek anastesi tanpa resiko kerusakan pleksus venosus pterigoid atau arteri-arteri kecil yang ada di daerah ini (Robinson, 2005) Akar mesiobukal dari molar pertama, kedua gigi premolar dan jaringan pendukung bukal serta mukoperiosteum yang berhubungan dengannya mendapat inervasi dari saraf gigi superior tengah. Teknik infiltrasi biasanya digunakan untuk menganastesi struktur-struktur tersebut. Deposisi 1 ml larutan sudah cukup untuk

menganastesi lingkaran saraf luar yang mensuplai premolar kedua (Robinson, 2005)

a.1 Anastesi Gigi-gigi Anterior Permanen Gigi-gigi insicivus dan kaninus atas diinervasi oleh serabut yang berasal dari saraf gigi superior anterior. Saraf ini naik pada kanalis tulang yang kecil untuk bergabung dengan saraf infraorbital 0,5 cm di dalam kanalis infraorbitalis. Gigi insicivus sentral, insicivus lateral atau kaninus dapat teranestesi bersama dengan jaringan pendukungnya, pada penyuntikan 1 ml larutan anestesi di dekat apeks gigi yang dituju (Robinson, 2005) a.2 Anastesi Jaringan Palatal Ujung-ujung saraf pada jaringan lunak palatum berhubungan dengan gigigigi anterior atas dan prenaksila, erta meneruskan sensasi melalui fibril saraf yang bergabung untuk membentuk saraf speno-palatina panjang. Saraf berjalan melalui foramen insisivus dan kanalis, ke atas dan ke belakang melewati septum nasal kea rah ganglion speno-palatina (Robinson, 2005) Berbagai cabang-cabang kecil dari gingival palatal dan mukoperiosteum di daerah molar dan premolar akan bergabung untuk membentuk saraf palatine besar. Stelah berjalan ke belakang di dalam saluran tulang yang terletak di pertengahan antara garis tengah palatun dan tepi gingival gigi geligi, saraf masuk ke kanalis melalui foramen palatine besar. Saraf kemudian berjalan naik untuk bergabung dengan ganglion speno-palatina yang berhubungan dengan saraf maksilaris (Robinson, 2005) Saraf speno-palatina panjang dan palatine besar akan beranastomosis di daerah kaninus palatum dan membentuk lingkaran saraf dalam. Mukoperiosteum

palatal mempunyai konsistensi keras dan beradaptasi erat terhadap tulang. Karakteristik ini menyebabkan suntikan subperiosteal perlu diberikan dan diperlukan tekanan yang lebih besar dari biasa untuk mendepositkan larutan anestesi local. Karena itulah, pasien harus diberitahu terlebih dahulu bahwa suntikan palatal akan menimbulkan rasa tidak enak namun tidak sakit. Rasa kurang enak ini dapat diperkecil dengan menginsersikan jarum dengan bevel yang mengarah ke tulang dan tegak lurus terhadap vault palatum. Pada premaksila, suntikan di papilla insisivus akan menimbulkan rasa sakit yang hebat dank arena itu, suntikan ini sebaiknya dihindari (Robinson, 2005)

b. Anastesi Gigi-gigi Susu Pada anak-anak, bidang alveolar labio-bukal yang tipis umumnya banyak terpeforasi oleh saluran vaskular. Untuk alas an inilah, maka teknik infiltrasi dapat digunakan dengan efektif untuk mendapat efektif untuk mendapat efek anastesi pada gigi-gigi susu atas tanpa perlu mendepositkan lebih dari 1 ml larutan secara perlahan-lahan di jaringan. Penyuntikan harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari kesalahan dalam menentukan panjang akar dan insersi jarum yang terlalu dalam ke jaringan(Robinson, 2005) Pada anak yang masih muda, rasa tidak enak dari suntikan palatum yang digunakan untuk prosedur pencabutan gigi atau pemasangan matriks, dapat dihindari dengan cara sebagai berikut (Robinson, 2005) Setelah efek suntukan supraperiosteal pada sulkus labio-bukal diperoleh, jarum diinsersikan dari aspek labio-bukal, melalui ruang interproksimal, setinggi jaringan gingival yang melekat pada periosteum di bawahnya. Ujung jarum harus tetap berada pada papilla dan tidak boleh menyentuh tulang. Sejumlah kecil

larutan anastesi local didepositkan perlahan sampai mukoperiosteum palatal atau lingual memucat. Sejumlah kecil larutan anastesi yang didepositkan dengan cara ini akan memberikan efek anastesi yang memadai pada jaringan palatum. Teknik ini dikenal sebagai suntikan interpapila dan sering digunakan oleh para ahli pedodonti. Para ahli lainnya umumnya suka menggunakan suntikan jet atau suntikan intraligamental (Robinson, 2005)

b.1 Suntikan Infraorbital Karena teknik infiltrasi sangat efektif bila digunakan pada maksila, maka anastesi regional umumnya jarang dipergunakan. Walaupunn demikian, suntikan infraorbital akan sangat bermanfaat bila akan dilakukan pancabutan atau operasi besar pada daerah insisivus dan kaninus rahang atas. Suntikan ini juga dapat digunakan untuk menganastesi gigi anterior dimana teknik infiltrasi tidak mungkin dilakukan karena ada infeksi di daerah penyuntikan (Robinson, 2005) Teknik ini berdasar pada fakta bahwa larutan akan didepositkan pada orifice foramen infraorbital, berjalan sepanjang kanalis ke saraf gigi superior anterior dan superior tengah, menimbulkan anastesi pada gigi-gigi insicivus, kaninus dan premolar serta struktur pendukungnya. Larutan ini kadang-kadang dapat mencapai ganglion speno-palatina dan menganastesi lingkaran saraf dalam, namun seringkali masih diperlukan suntikan palatum tambahan (Robinson, 2005) Baik cara intraoral maupun ekstraoral dapat digunakan untuk blok infraorbital. Teknik infraorbital umumnya lebih popular dan memungkinkan jarum ditempatkan di luar lapang pandang pasien. Suntikan tersebut dapat dilakukan dengan cara berikut ini (Robinson, 2005)

Dengan ujung jari telunjuk lakukanlah palpasi linger infraorbital dan takikan infraorbital, kemudian geser jari sedikit ke bawah agar terletak tepat di atas foramen infraorbital. Dengan tetap mempertahankan posisi ujung jari tersebut, ibu jari dapat digunakan untuk membuka bibir atas dan mengekspos daerah yang akan disuntik (Robinson, 2005)

2. Teknik-Teknik Anestesi Blok Pada Maksila a. Blok Nervus Alveolaris Superrior Anterior Titik suntik terletak pada lipatan mukolabial sedikit mesial dari gigi kaninus, Arahkan jarum keapeks kaninus, anastetikum dideponir perlahan ke atas apeks akar gigi tersebut (Robinson, 2005) Injeksi yang dilakukan pada kedua kaninus biasanya bisa menganastesi keenam gigi anterior. Injeksi N.Alvolaris Superrior Anterior biasanya sudah cukup untuk prosedur operatif. Untuk ekstraksi atau bedah, diperlukan juga tambahan injeksi palatinal pada region kaninus atau foramen incisivum(Robinson, 2005)

b. Blok Nervus Alveolaris Superior Posterior Blok syaraf alveolaris superior posterior diperoleh dengan menempatkan jarum didistal molar terakhir, ke atas dan medial, bersudut 45, memungkinkan deposisi larutan 1,5 ke permukaan disto bukkal maxilla (Robinson, 2005) Komplikasi umum dari teknik ini adalah bila beberapa pembuluh darah plexus vena pterigoid pecah, menimbulkan haematoma. Karena obat-obat analgesia lokal, teknik infiltrasi meliputi deposisi hanya 1 ml larutan digunakan (Robinson, 2005)

Daerah yang teranestesi: Gigi-gigi molar kecuali akar molar satu Processus alveolaris bagian bukkal dari gigi molar termasuk periosteum. Jaringan ikat dan membran mukosa Lipatan zygomatikus pada maxilla Processus zygomatikus pada maxilla Tuberositas maxilla Bagian anterior dan processus coronoideus dari ramus mandibula.

Teknik(Robinson, 2005): Bila anestesi adalah nervus alveolaris superior posterior dexter Operator berdiri sebelah kanan depan Masukkan jari telunjuk kiri kita ke vestibulum oris sebelah kanan penderita, kemudian jari telunjuk pada daerah lipatan mukobukkal di sebelah posterior gigi premolar dua sampai teraba proccesus zygomaticus Lengan kita turun kebawah sehingga jari telunjuk membuat sudut 90 terhadap oklusal plane gigi rahang atas, dan membentuk sudut 45 bidang sagital penderita. Hal ini dapat dilakukan bilamana penderita dalam keadaan setengah tutup mulut, sehingga bibir dan pipi dapat ditarik kelateral posterior

Jari telunjuk disisi merupakan pedoman tempat penusukan jarum

Ambil spoit yang telah disiapkan, dan sebelumnya tempat yang akan disuntik harus dilakukan desinfeksi terlebih dahulu

Arah jarum harus sejajar dengan jari kita, penusukan jarum sedalam - inch

Aspirasi, jika tidak darah yang masuk, keluarkan larutan secara perlahan-lahan sebanyak 1,5 cc.

c. Blok Nervus Intra Orbital Blok infraorbital paling sering digunakan. Pinggir intra orbital dapat teraba dengan menggunakan ujung jari pertama, noktah infraorbital dapat diidentifikasi. Dengan ujung jari tetap pada posisi ini, ibu jari dapat digunakan untuk menarik bibir atas. Ujung jarum dimasukkan jauh ke dalam sulkus di atas apeks premolar kedua dan meluas segaris dengan sumbu panjang gigi sampai sedalam 1,5-2 cm baru larutan analgesic didepositkan . pembengkakan jaringan dapat diraba dibalik jari pertama bila letak ujung jarum, tepat. Biarkan keadaan ini selama 3 menit, untuk memastikan diperolehnya analgesia yang memadai (Robinson, 2005) Saraf yang teranestesi : Nervus alveolaris superior, anterior dan medium Nervus infra orbital Nervus palpebra inferior Nervus nasalis lateralis

Nervus labialis superior (Robinson, 2005)

Daerah yang teranestesi : Gigi incisivus sampai premolar Akar mesio bukkal dari molar satu Jaringan pendukung dari gigi tersebut Bibir atas dan kelopak atas Sebagian hidung pada sisi yang sama (Robinson, 2005)

Teknik: a) Intra oral approach Dudukkan penderita, kemudian buka mulut sampai dataran oklusal gigi rahang atas membentuk 45 dengan garis horizontal, dan penderita disuruh melihat ke arah depan Kita menggambarkan suatu garis khayal yang lurus, berjalan vertikal melalui pupil mata ke infra orbital dan gigi premolar dua rahang atas Bila sudah menemukan infra orbital notch, maka jari telunjuk yang kita pakai palpasi, kita gerakkan ke bawah kira-kira cm, disinilah akan kita temukan suatu cekungan dimana letaknya foramen infra orbital Setelah ditemukan foramen infra orbital, maka jari telunjuk tetap diletakkan pada tempat foramen infra orbitalis untuk mencegah tembusnya jarum mengenai bola mata Bibir atas diangkat dengan ibu jari

Lakukan desinfeksi pada muko bukkal regio premolar dua rahang atas

Pergunakan jarum 27 gauge dan 1 5/8 inch Jarum suntikan tersebut ditusukkan pada lipatan muko bukal regio premolar dua rahang atas, mengikuti arah garis khayalan yang telah dibuat. Untuk mengurangi rasa sakit, pada saat jarum menembus mukosa, injeksikan beberapa strip larutan, kemudian jarum tersebut diteruskan secara perlahan-lahan, hingga mencapai foramen intra orbitalis, maka dapat dirasakan oleh jari yang kita letakkan pada foramen tersebut.

Aspirasi, kemudian keluarkan anestetikum sebanyak 1-1 cc (jumlah larutan tersebut tergantung dari kebutuhan) (Robinson, 2005)

b) Extra oral approach Indikasi : bila intra oral approach tidak dapat dilakukan, misalnya ada peradangan. Teknik: Tentukan letak foramen intra orbital (sama dengan teknik pada intra oral approach) Pada waktu akan di tusuk jarum, penderita dianjurkan menutup mata untuk mencegah kemungkinan bahaya untuk mata Titik insersi jarum kira-kira 1 cm di bawah foramen infra orbital, kita memasukkan jarum dengan membuat sudut 45, dan jarum tersebut diluncurkan sesuai dengan arah garis khayalan sejajar 1

cm, kemudian keluarkan secara perlahan-lahan larutan anestetik. Ujung jarum dimasukkan melalui papila nasopalatina sampai ke lubang masuk kanalis insisivus. Bila tulang berkontak dengan jarum, jarum harus ditarik kira-kira 0,5-1 mm. Kira-kira 0,1-0,2 ml larutan didepositkan, larutan tidak boleh dikeluarkan terlalu cepat karena dapat menimbulkan rasa tidak enak. Jaringan akan memucat, dan timbulnya analgesia cukup cepat (Robinson, 2005)

d. Blok Nervus Naso Palatinus Nervus naso palatinus keluar dari foramen incisivus. Daerah yang teranestesi adalah bagian bukkal dari palatum durum sampai gigi caninus kiri dan kanan (Robinson, 2005) Tekniknya : Incisivus papilla ini sangat sensitif, eleh karena itu pada penusukan jarum yang pertama harus disuntikkan beberapa tetes anestetikum. Kemudian jarum tersebut diluncurkan dalam arah paralel dengan longaxis gigi incisivus, dan tetap dalam garis median. Jarum tersebut diluncurkan kira-kira 2 mm kemudian larutan anestesi dikeluarkan secara perlahan-lahan sebanyak 0,5 cc. Jarum yang digunakan adalah jarum yang pendek Analgesia palatum pada salah satu sisi sampai kekaninus dapat diperoleh dengan mendepositkan 0,5-0,75 ml larutan pada syaraf palatina besar ketika syaraf keluar dari foramen palatina besar. Secara klinis, jarum dimasukkan 0,5 cm. Suntikan diberikan perlahan karena jaringan melekat erat. Mukosa dapat memutih, dan

ludah dari kelenjar ludah minor dapat dikeluarkan (Robinson, 2005)

e. Blok Nervus Palatinus Anterior Syaraf ini keluar dari foramen palatinus major. Daerah yang teranestesi adalah bagian posterior dari palatum durum mulai dari premolar (Robinson, 2005) Indikasi : Untuk anestesi daerah palatum dari premolar satu sampai molar tiga Untuk operasi daerah posterior dari palatum durum (Robinson, 2005)

Teknik: Nervus palatinus anterior keluar dari foramen palatinus mayor yang terletak antara molar dua, molar tiga dan 1/3 bagian dari gingiva molar menuju garis median Jika tempat tersebut telah ditentukan, tusuklah jarum dari posisi berlawanan mulut (bila di suntikkan pada sebelah kanan, maka arah jarum dari kiri menuju kanan) Sehingga membentuk sudut 90 dengan curve tulang palatinal Jarum tersebut ditusukkan perlahan-lahan hingga kontak dengan tulang kemudian kita semprotkan anestetikum sebanyak 0,25-0,5 cc (Robinson, 2005)

3. Teknik Anestesi Blok Pada Mandibula

a. Anestesi Blok Fishers Teknik anestesi blok rahang bawah yang paling sering digunakan adalah blok saraf alveolaris inferior atau lebih dikenal dengan blok Fishers. Teknik blok anestesi blok rahang bawah ini sangat berguna untuk anestesi satu regio pada rahang bawah.Pada teknik anestesi blok Fishers ini, saraf yang teranestesi meliputi N. Alveolaris inferior, cabang dari N. V3, N. Insisivus, N. Mentalis, dan N. Lingualis (Robinson, 2005) Area yang teranestesi dengan teknik blok Fishers adalah geligi mandibular sampai midline, corpus mandibula, ramus inferior, mukoperiosteum bukal, mukusmembrane anterior pada mandibula gigi molar pertama, dua pertiga anterior lidah dandasar mulut, serta jaringan lunak lingual dan periosteum (Robinson, 2005) Indikasi teknik anestesi blok Fishers adalah untuk prosedur pada gigi rahang bawah multiple pada satu region, anestesi jaringan lunak buccal, anestesi jaringan lunak lingual. Sedangkan kontraindikasi blok Fishers adalah adanya infeksi atau inflamasi akut pada area injeksi, serta pasien dengan kemungkinan untuk menggigit jaringan lunak yang teranestesi (Robinson, 2005) Keuntungan anestesi blok Fishers adalah injeksi anestesi di satu tempat memberikan anestesi pada area yang luas pada satu region. Namun, area yang luas pada anestesi blok Fishers ini tidak diperlukan untuk keperluan prosedur lokal (Robinson, 2005) Kerugian lain anestesi blok Fishers ini adalah adanya persentase anesthesia yang tidak cukup, intraoral landmark yang menjadi acuan penyuntikan kadang tidak terlihat, kadang terjadi aspirasi positif, anestesi lingual dan bibir bawah menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien (Robinson, 2005)

Tahapan penyuntikan anestesi blok Fishers adalah (Robinson, 2005): Jari telunjuk diletakkan di belakang gigi molar ketiga kemudian digeser ke lateraluntuk mencar linea oblique eksterna lalu digeser ke median untuk mencari lineaoblique interna melalui trigonum retromolar Punggung jari harus menyentuh bucooklusal gigi yang terakhir, lalu jarumdimasukkan kira- kira pada pertengahan lengkung kuku dari sisi rahang yang tidak dianestesi yaitu region premolar sampai terasa kontak dengan tulang.Syringe kemudian digeser kea rah sisi yang akan dianestesi, harus sejajardataran oklusal, jarum ditusukkan lebih lanjut sedalam 6mm lalu lakukan aspirasi.Bila aspirasi negative, larutan anestesi lokal dikeluarkan cc untuk menganestesi N.Lingualis. Syringe digeser lagi kea rah posisi pertama namun tidak peuh, sampai region caninus, kemudian jarum ditusukkan lebih dalam menyusuri tulang kurang lebih 10-15 mm sampai terasa konta jarum dengan tulang terlepas. Lakukan kebali aspirasi, bila negative, larutan anestetikum dikeluarkan 1cc untuk menganestesi N.

Alveolariusinferior. b. Anestesi Blok N. Buccinatorius (Buccal Nerve Block) Blok N. Buccinatorius ditujukan untuk menganestesi daerah pipi dan membrane mukosa bukal pada region gigi molar. Saraf yang teranestesi pada blok ini adalah N. Buccal yang merupakan cabang dari N.V3 yang mempersarafi jaringan lunak dan periosteum buccal sampai gigi molar mandibular. Anestesi blok N. Buccinatorius diindikasikan untuk prosedur dental pada region gigi molar

rahang bawah. Namun blok ini merupakan kontraindikasi untuk infeksi atau terdapat inflamasi akut pada area injeksi (Robinson, 2005) Teknik Penyuntikan Anestesi Blok N. Buccinatorius(Robinson, 2005): Penyuntikan anestesi blok buccal dilakukan pada coronoid notch, sedikit ke mediandari linea oblique ramus mandibula. Mukosa bukal dan pipi ditarik kemudian jarumditusukkan kea rah lateral dan distal di gigi molar ketiga setinggi 2-3 mm di sekitaroklusal. aspirasi, bila negative, cairan anestetikum dikeluarkan 0,5 cc

2.3.9.2 Topikal Anestesi Anestesi topikal adalah obat bius lokal yang digunakan untuk mematikan permukaan bagian tubuh. Anastesi topical ini dapat digunakan untuk mati rasa setiap area kulit serta depan bola mata, bagian dalam hidung, telinga atau tenggorokan, dalam anus dan daerah genital. Anestesi topikal tersedia dalam krim, salep, aerosol, semprotan, lotion, dan jeli. Contohnya termasuk benzokain, butamben, dibucaine, lidocaine, oxybuprocaine, pramoxine, proparacaine, proxymetacaine, dan tetracaine (juga bernama amethocaine) (Howe, 1999)

2.3.9.3 Anestesi Infiltrasi Cara ini juga disebut sebagai injeksi supraperiosteal, karena tempat injeksinya didalam jaringan dimana bahan anestesi dideponir dalam hubungannya dengan periosteum bukal dan labial. Bahan anestesi yang dideponir di atas periosteum setinggi apeks gigi akan mengalir ke dalam periosteum dan tulang melalui proses difusi. Bahan anestesi akan berpenetrasi ke dalam serabut syaraf yang masuk ke apeks gigi sehingga menginervasi alveolus dan membran

periodontal. Dalam keadaan normal, akan terbentuk keadaan anestesia pada struktur-struktur tersebut (Howe, 1999)

2.3.9.4 Anestesi Intraligamen Anestesi intraligamen dilakukan dengan injeksi yang diberikan di dalam periodontal ligamen. Injeksi ini menjadi populer setelah adanya syringe khusus untuk tujuan tersebut. Injeksi intraligamen dapat dilakukan dengan jarum dan syringe konvensional, tetapi lebih baik dengan syringe khusus, karena lebih mudah memberikan tekanan yang diperlukan untuk menginjeksikannya ke dalam ligamen periodontal (Andlaw dan Rock, 1990). Jarum yang biasa digunakan adalah jarum dengan ukuran 30 gauge pendek atau sangat pendek, dan syringe dapat dipakai untuk larutan anestesi 1,8 atau 2,2 ml. Untuk mengurangi resiko kerusakan jaringan karena vasokonstriksi, dianjurkan untuk tidak menggunakan larutan yang mengandung adrenalin, karena tekanan pada larutan yang disuntikkan tersebut menghasilkan vasokontriksi dalam ligamen periodontal (Andlaw dan Rock, 1990). Injeksi intraligamen mempunyai beberapa kelebihan dibanding metode konvensional. Injeksi ini biasanya lebih nyaman daripada injeksi blok nervus dental inferior atau injeksi palatal atau infiltrasi bukal pada premaksila . Analgesia diperoleh dengan sangat cepat dan jaringan lunak disekitarnya sedikit terpengaruh. Karena analgesia gigi rahang bawah dapat diperoleh melalui cara ini, ini merupakan salah satu pilihan injeksi yang berguana apabila harus menghindari injeksi blok pada nervus dental inferior ( Andlaw dan Rock, 1990).

2.3.9.5 Injeksi Intrapapila

Injeksi intrapapila dapat diberikan untuk menghasilkan analgesia jaringan palatal atau lingual, untuk menghindari suntikan yang lebih terasa sakit yaitu langsung kedalam jaringan palatal atau lingual (Andlaw dan Rock, 1990). 2.4 Prosedur Pencabutan Gigi 2.4.1 Anamnesa 1. Menanyakan dan mencatat identitas penderita : Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : 2. Keluhan Utama : 2.1 Menanyakan lokasi gigi yang sakit 2.2 Mulai kapan dirasakan 2.3 Sifat sakit : a. Terus menerus b. Kadang-kadang Timbulnya rasa sakit : a. Terus menerus b. Kadang-kadang Rasa sakit menyebar / setempat. Sudah diobati / belum : a. Macam obat ( jenis, jumlah ) b. Asal obat ( resep dokter / beli sendiri ) c. Minum obat terakhir kapan ? 3. Riwayat Kesehatan Umum :

Apakah punya penyakit : Jantung : keluar keringat dingin, berdebar, sesak nafas, nyeri dada Kencing manis Keluhan 3 P ( sering kencing, sering lapar, sering haus ) Bila ada luka tidak sembuh-sembuh Bau mulut khas ( HALITOSIS ) Radang jaringan penyangga menyebabkan gigi goyang ( tanpa sebab lokal sebagian besar gigi goyang ) Darah tinggi bila ada riwayat tekanan darah tinggi periksa tekanan darah. Kehamilan pada wanita Berapa umur kehamilan. Yang berhubungan dengan pemberian obat dan anaesthesi. Alergi berhubungan dengan pemberian obat. Asma apakah asma bronchiale/cardiole yang berhubungan dengan pemberian obat. TBC preventif untuk operator ( drg, perawat gigi ), dengan masker. Hepatitis : o berhubungan dengan gejala hepatitis ( rasa mual, muntah, icterus ) o preventif untuk operator ( harus pakai handscoone ) HIV / AIDS / Penyakit kelamin Bila kesulitan mengetahui Px + / Proteksi diri sendiri dengan memakai sarung tangan, masker (OPERATOR )

2.4.2 Pemeriksaan Obyektif Ektra Oral (Robinson, 2005): Pipi: Diraba dengan empat jari dengan menekan pipi secara lembut bila ada benjolan / pembengkakan kekenyalannya : - keras / lunak - ada fluktuasi / tidak Bibir: ditarik dengan 2 jari ( telunjuk dan jempol ): untuk bibir bawah ditarik ke bawah untuk bibir atas ditarik ke atas ada / tidak perubahan warna ada / tidak benjolan / pembengkakan Dilakukan perabaan, bila ada perubahan warna / benjolan maka diraba dengan cara 2 jari ditekankan secara lembut. Bila ada pembengkakan maka ditentukan bagaimana kekenyalannya, apakah keras atau lunak. Selain itu dilihat ada fluktuasi atau tidak. Kelenjar Lymphe Diraba apakah ada pembengkakan / tidak dengan menggunakan 2 jari telunjuk + jari tengah Intra Oral (Robinson, 2005) : 1. Pemeriksaan pada gigi yang sakit dengan : Perkusi : cara : sama dengan prosedur perkusi

Druk / ditekan : cara : sama dengan prosedur druk pada tumpatan 2. Pemeriksaan pada seluruh gigi di jaringan sekitar gigi. Meliputi : warna, posisi ( malposisi ) karies dan kelainan-kelainan lainnya 3. Mukosa pipi / jaringan periodontal

2.4.3 Diagnosa Dan Rencana Perawatan 1. Diagnosa ditegakkan berdasarkan : Anamnesa Keluhan utama Pemeriksaan E.O Pemeriksaan I.O (Robinson, 2005) 2. Rencana Perawatan Pencabutan Gigi Permanen Diagnosa Bila masih infeksius akut, maka pencabutan di tunda,dan menjelaskan kepada PX tentang bahaya bila pencabutan dilakukan pada gigi yang masih dalam keadaan infeksi akut. Memberi pengobatan dan menjadwal rencana pencabutan. Memberitahu PX bahwa gigi nya harus dicabut, dan memberitahu setiap tahap yang akan dilakukan serta menanyakan apakah PX sudah makan atau belum (Robinson, 2005) 3. Tahap Yang Dilakukan Memberitahu PX lokasi atau tempat yang akan di anasthesi ( di suntik)

Asepsis daerah yang akan di lakukan penyuntikan dengan menggunakan antiseptik

Setelah jarum di suntikkan , aspirasi untuk memastikan tidak terjadi injeksi ekstra vaskuler

Deponir

bahan

anesthesi

secara

perlahan

apabila

terjadi

penumpukkan cairan aneshesi,lakukan massage di tempat yang di anesthesi Observasi PX sambil menunggu efek anesthesi(dengan pertanyaan, apakah PX sudah merasa tebal atau ada efek gringgingan pada lokasi penyuntikan dan sekitar gigi yang akan dilakukan pencabutan,bila penyuntikan MA juga ditanyakan apakah terasa gringgingan pada ujung separo lidah/satu sisi, serta dilakukan observasi dengan memakai alat,sonde pada gigi melingkar servikal dan lakukan drug pada gigi untuk memastikan apakah anasthesi sudah benar-benar sudah bereaksi Jika anesthesi sudah bereaksi , baru dilakukan ekstraksi Apabila gigi sudah tercabut, periksa soket untuk memastikan tidak ada sisa gigi / fragmen tulang (Robinson, 2005) Kompresi soket, lalu gigit tampon kurang lebih 30 menit s/d 1 jam

2.4.4

Instruksi Pasca Pencabutan Memberi instruksi kepada PX : tidak makan sebelum efek anesthesi hilang, dengan tujuan agar PX tidak tergigit.

Untuk PX yang perokok dianjurkan tidak merokok dalam waktu 24 jam.

Untuk mengunyah, mempergunakan sisi yang tidak di cabut Tidak diperkenan menghisap hisap bekas cabutan Meminum obat yang telah di resepkan dokter gigi Menjelaskan manfaat dari instruksi, dan akibat bila PX tidak mematuhi instruksi.

Kontrol pasca pencabutan (PDGI Online, 2010)

2.4.5 Pengaturan Pasien Dan Instrumentasi 1. Pengaturan posisi a. Posisi kursi Posisi kursi sedemikian rupa sehingga penderita dapat dicapai operator dengan sikap yang nyaman, tanpa menimbulkan ketegangan fisik (Peterson, 2003) b. Posisi penderita Kepala penderita setinggi bahu operator Kepala penderita tidak boleh terlalu tengadah terutama pada waktu pencabutan gigi RA, dan oklusal plane gigi bawah sejajar bidang horizontal dan setinggi siku operator untuk gigi RB. Penderita menghadap kedepan waktu pencabutan gigi depan RA dan RB. Penderiota menghadap kekiri waktu pencabutan gigi samping kanan atas.

Penderita menghadap kekanan waktu pencabutan gigi samping kiri atas.

Siku operator setinggi bahu penderita.

c. Posisi operator Operator berdiri disebelah kanan depan penderita, waktu mencabut gigi RA dan RB sebelah kiri. Operator berdiri disebelah kanan belakang penderita waktu mencabut gigi RB sebelah kanan. Tangan kanan operator memegang handle tang cabut sedangkan tangan kiri memegang gigi yang akan dicabut (Peterson, 2003)

2. Cara menggunakan tang cabut Tang cabut dipegang pada handelnya dengan tangan kanan dan beaks dimasukkan pada soket gigi sedalam mungkin. Untuk gigi yang berakar satu dan belum mengalami retraksi gingiva, maka ujung beaks harus sampai dibawah atau pada cervicalline, sedangkan pada gigi yang berakar lebih dari satu, maka ujung beaks dimasukkan sampai pada bifurkasi (Peterson, 2003)

3. Gerakan pencabutan a. Luxasi : gerakan arah linguo-labial, linguo-bucal, palato-labial atau palato-bucal. b. Rotasi : gerakan memutar, yaitu diputar sejajar sumbu panjang gigi yang bersangkutan. c. Kombinasi : terdiri dari gerakan luxasi dan kombinasi.

d. Extraksi

: gerakan mencabut, yaitu mencabut sejajar sumbu

panjang gigi, bila gigi yang bersangkutan telah cukup goyang (Peterson, 2003)

2.4.6 Pencabutan Khusus Gigi Geligi 1. Insisivus Jarang terjadi kesulitan dalam melakukan pencabutan gigi insisivus kecuali kalau giginya berjejal, konfigurasi akar rumit, atau gigi sudah dirawat endodontik. Gigi insisivus atas dicabut dengan menggunakan tang #150, dengan pinch grasp dan tekanan lateral (fasial/lingual) serta rotasional. Tekanan lateral lebih ditingkatkan pada arah fasial, sedangkan tekanan rotasional lebih ditekankan kearah mesial. Tekanan tersebut diindikasikan karena biasanya pembelokan ujung akar gigi-gigi insisivus adalah kearah distal, bidang labialnya tipis dan arah pengungkitannya ke facial. Insisivus bawah dicabut dari posisi kanan/kiri belakang dengan menggunakan tang #150 dan sling grasp. Tekanan permulaan adalah lateral dengan penekanan kearah facial. Ketika mobilitas pertama dirasakan, tekanan rotasional dikombinasikan dengan lateral sangat efektif. Pengungkitan insisivus bawah dilakukan kearah facial, dengan perkecualian insisivus yang berinklinasi lingual dan berjejal-jejal. Untuk keadaan tersebut digunakan #74 atau #74N dari kanan/kiri depan. Tang tersebut beradaptasi dengan baik terhadap insisivus dan digunakan dengan gerak menggoyah perlahan. Karena insisivus bawah tidak tertanam terlalu kuat, pengungkitan yang perlahan dan tekanan yang terkontrol akan mengurangi kemungkinan fraktur (Pederson, 1996) 2. Caninus a. Pencabutan gigi caninus atas

Caninus sangat sukar dicabut. Akarnya panjang dan tulang servikal yang menutupinya padat dan tebal. Gigi kaninus atas dicabut dengan cara pinch grasp untuk mendeteksi awal terjadinya ekspansi atau fraktur bidang fasial dan mengatur tekanan selama proses pencabutan. Tang #150 dipegang dengan telapak tangan keatas merupakan perpaduan yang sangat cocok dengan metode diatas. Ada alternative untuk gigi kaninus atas, yaitu dengan menggunakan tang kaninus atas khusus, #1. Pegangannya lebih panjang dan paruh tang beradaptasi lebih baik dengan akar kaninus. Apabila tang sudah ditempatkan dengan baik pada gigi tersebut, paruh masuk cukup dalam, dipegang pada ujung pegangan dan control tekanan cukup baik, maka tekanan pengungkitan dapat dihantarkan. Tekanan pencabutan utama adalah ke lateral terutama fasial, karena gigi terungkit kearah tersebut. Tekanan rotasional digunakan untuk melengkapi tekanan lateral, biasanya dilakukan setelah terjadi sedikit luksasi (Pederson, 1996) b. Pencabutan gigi kaninus bawah Kaninus bawah dicabut dengan tang #151, yang dipegang dengan telapak tangan ke bawah dan sling grasp. Seperti gigi kaninus atas, akarnya panjang, sehingga memerlukan tekanan terkontrol yang cukup kuat untuk mengekspansi alveolusnya. Selama proses pencabutan gigi ini, tekanan yang diberikan adalah tekanan lateral fasial, karena arah pengeluaran gigi adalah fasial. Tekanan rotasional bias juga bermanfaat (Pederson, 1996) c. Prosedur pembedahan (open procedure) Didasarkan atas pertimbangan mengenai pasien, dan kesempurnaan rencana perawatan, maka penentuan untuk memilih atau menunda prosedur pembedahan untuk mencabut gigi-gigi kaninus sebaiknya sudah dibicarakan sebelum pencabutan. Apabila dirasa bahwa untuk pencabutan tersebut diperlukan

tekanan tang yang besar untuk luksasi/ekspansi alveolar, sebaiknya dilakukan prosedur pembukaan flap (Pederson, 1996) 3. Premolar a. Pencabutan gigi premolar atas Gigi premolar atas dicabut dengan tang #150 dipegang dengan telapak keatas dan dengan pinch grasp. Premolar pertama dicabut dengan tekanan lateral, kearah bukal yang merupakan arah pengeluaran gigi. Karena premolar pertama atas ini sering mempunyai dua akar, maka gerakan rotasional dihindarkan. Aplikasi tekanan yang hati-hati pada gigi ini, dan perhatian khusus pada waktu mengeluarkan gigi, mengurangi insidens fraktur akar. Ujung akar premolar

pertama atas yang mengarah ke palatal menyulitkan pencabutan, dan fraktur pada gigi ini bias diperkecil dengan membatasi gerak kearah lingual. Gigi premolar kedua biasanya mempunyai akar tunggal dan dicabut dengan cara yang sama seperti dengan kaninus atas. Akarnya lebih pendek dan akar bukalnya lebih tipis dari pada gigi kaninus. Tang #150 digunakan kembali dengan tekanan lateral, yaitu bukal serta lingual. Pada waktu mengeluarkan gigi kearah bukal, digunakan kombinasi tekanan rotasional dan oklusal (Pederson, 1996) b. Pencabutan gigi premolar bawah Tekhnik pencabutan gigi premolar bawah sangat mirip dengan pencabutan insisivus bawah. Tang #151 dipegang dengan telapak tangan kebawah dan sling grasp. Tekanan yang terutama diperlukan adalah lateral/bukal, tetapi akhirnya bias dikombinasikan dengan tekanan rotasi. Pengeluaran gigi premolar bawah, adalah kearah bukal (Pederson, 1996) c. Pencabutan untuk tujuan ortodonsi

Pencabutan gigi premolar sering merupakan persyaratan perawatan ortodonsi. Gigi-gigi ini biasanya diambil dari orang muda, kadang-kadang akarnya belum sempurna atau baru saja lengkap. Pencabutan premolar dengan hanya menggunakan tang, dengan menghindari penggunaan elevator sangat dianjurkan. Tempat tumpuan yang minimal bagi elevator dapat mengakibatkan luksasi yang tidak disengaja atau bahkan tercabutnya gigi didekatnya pada pasien muda (Pederson, 1996) 4. Molar Untuk mengekspansi alveolus pada gigi molar diperlukan tekanan terkontrol yang besar. Kunci keberhasilan pencabutan gigi-gigi molar adalah keterampilan menggunakan elevator untuk luksasi dan ekspansi alveolus, sebelum menggunakan tang. Tekanan yang diperlukan untuk mencabut molar biasanya lebih besar dari pada gigi premolar (Pederson, 1996) a. Pencabutan gigi molar atas Gigi molar atas dicabut dengan menggunakan tang #150, #53 atau #210, dipegang dengan telapak tangan ke atas dan pinch grasp.apabila ukuran mahkotanya cocok, lebih sering dipakai #53 daripada #150, karena adaptasi akar lebih baik dengan paruh anatomi. Tang #210 walaupun ideal untuk pencabutan molar ketiga atas, dianggap universal dan dapat digunakan untuk mencabut molar pertama dan kedua kanan dan kiri atas. Tekanan pencabutan utama adalah kea rah bukal, yaitu arah pengeluaran gigi (Pederson, 1996) b. Pencabutan gigi molar bawah Tang yang digunakan untuk pencabutan gigi molar bawah adalah #151, #23, #222. Tang #151 mempunyai kekurangan yang sama dengan #150 atas bila digunakan untuk pencabutan molar, yaitu paruh tangnya sempit sehingga

menghalangi adaptasi anatomi yang baik terhadap akar. Tang #17 bawah mempunyai paruh yang lebih lebar, yang didesain untuk memegang bifurkasi dan merupakan pilihan yang baik bila mahkotanya cocok. Tang #23 (cowhorn) penggunaanya berbeda dengan tang mandibula yang lain, dalam hal tekanan mencengkram yang dilakukan sepanjang proses pencabutan. Tekanan ini dikombinasikan dengan tekanan lateral, yaitu kearah bukal dan lingual, akan menyebabkan terungkitnya bifurkasi molar bawah dari alveolus, atau fraktur pada bifurkasi. Tang #222, seperti tang #210 maksila, adalah spesifik untuk molar ketiga, tetapi sering digunakan pula untuk pencabutan gigi M1 dan M2. Tekanan lateral permulaan untuk pencabutan gigi molar adalah kearah lingual. Tulang bukal yang tebal menghalangi gerakan ke bukal dan pada awal pencabutan gerak ini hanya mengimbangi tekanan lingual yang lebih efektif. Gigi molar sering dikeluarkan kearah lingual (Pederson, 1996)

2.5 Komplikasi Pencabutan Gigi Komplikasi akibat pencabutan gigi dapat terjadi oleh berbagai sebab dan bervariasi pula dalam akibat yang ditimbulkannya. Komplikasi tersebut kadangkadang tidak dapat dihindarkan tanpa memandang operator, kesempurnaan persiapan dan keterampilan operator. Pada situasi perawatan tertentu sekalipun persiapan pra operasi telah direncanakan sebaik mungkin untuk mencegah atau mengatasi kemungkinan timbulnya kesulitan melalui hasil diagnosis secara cermat dan operator telah melaksanakan prinsip-prinsip bedah dengan baik selama pencabutan gigi (Howe,1999).

A. Macam-Macam Komplikasi Pencabutan Gigi

1. Komplikasi lokal Komplikasi lokal saat pencabutan gigi. Komplikasi lokal setelah pencabutan gigi. 3. Komplikasi sistemik.

B. Jenis komplikasi yang dapat terjadi (Howe,1999). 1. Kegagalan dari : Pemberian anastetikum. Mencabut gigi dengan tang atau elevator. 2. Fraktur dari : Mahkota gigi yang akan dicabut. Akar gigi yang akan dicabut. Tulang alveolar. Tuberositas maxilla. Gigi sebelahnya/gigi antagonis. Mandibula. 3. Dislokasi dari : Gigi sebelahnya. Sendi temporo mandibula. 4. Berpindah akar gigi : Masuk ke jaringan lunak. Masuk ke dalam sinus maxillaris. 5. Perdarahan berlebihan : Selama pencabutan gigi. Setelah pencabutan gigi selesai.

6. Kerusakan dari : Gusi. Bibir. Saraf alveolaris inferior/cabangnya. Saraf lingualis. Lidah dan dasar mulut. 7. Rasa sakit pasca pencabutan gigi karena : Kerusakan dari jaringan keras dan jaringan lunak. Dry socket . Osteomyelitis akut dari mandibula. Arthritis traumatik dari sendi temporo mandibula. 8. Pembengkakan pasca operasi : Edema. Hematoma. Infeksi. Trismus. Terjadinya fistula oro antral. Sinkop. Terhentinya respirasi. Terhentinya jantung. Keadaan darurat akibat anastesi. C. Penanggulangan komplikasi (Howe,1999). 1. Kegagalan anastesi. Kegagalan anastesi biasanya berhubungan dengan teknik anastesi yang salah atau dosis obat anastesi tidak cukup (Howe,1999).

Kegagalan pencabutan gigi. Bila gigi gagal dicabut dengan menggunakan aplikasi tang atau elevator dengan tekanan yang cukup mak a instrumen tersebut harus dikesampingkan dan dicari sebab kesulitan. Pada kebanyakan kasus lebih mudah dicabut dengan tindakan pembedahan (Howe,1999). 2. Fraktur. Fraktur mahkota gigi. Fraktur mahkota gigi selama pe ncabutan mungkin sulit dihindarkan pada gigi dengan karies besar sekali atau restorasi besar. Namun hal ini sering juga disebabkan oleh tidak tepatnya aplikasi tang pada gigi, bila tang diaplikasikan pada mahkota gigi bukan pada akar atau masa akar gigi, atau dengan sumbu panjang tang tidak sejajar dengan sumbu panjang gigi. Juga bisa disebabkan oleh pemilihan tang dengan ujung yang terlalu lebar dan hanya memberi kontak satu titik sehingga gigi dapat pecah bila ditekan. Dapat pula disebabkan karena tangkai tang tidak dipegang dengan kuat sehingga ujung tang mungkin terlepas/bergeser dan mematahkan mahkota gigi. Selain itu juga fraktur mahkota gigi bisa disebabkan oleh pemberian tekanan yang berlebihan dalam upaya mengatasi perlawanan dari gigi. Untuk itulah operator harus bekerja sesuai dengan metode yang benar dalam melakukan pencabuant gigi. Tindakan penanggulangannya dapat dilakukan dengan memberitahukan kepada pasien bahwa ada gigi yang tertinggal kemudian dicari penyebabnya secara klinis dengan melalui bantuan radiografi. Pemeriksaan dengan radiografi dilakukan untuk memperoleh petunjuk yang berguna untuk mengidentifikasi ukuran dan posisi fraktur gigi yang tertinggal. Selanjutnya operator mempersiapkan alat yang diperlukan untuk menyelesaikan pencabutan dan menginformasikan perkiraan waktu yang

diperlukan untuk tindakan tersebut. Sedangkan metode yang digunakan bisa dengan cara membelah bifurkasi (metode tertutup) atau dengan dengan pembedahan melalui pembukaan flap (metode terbuka) (Howe,1999).

Fraktur akar gigi. Fraktur yang menyebabkan fraktur mahkota mungkin juga menyebabkan fraktur akar. Meskipun idealnya semua fragmen akar harus dikeluarkan, tetap i alangkah bijaksana untuk meninggalkannya pada keadaan-keadaan/kasus-kasus tertentu. Akar gigi dapat dianggap sebagai fragmen akar gigi bila kurang dari 5 mm dalam dimensi terbesarnya. Pada pasien yang sehat sisa akar dari gigi sehat jarang menimbulkan masalah dan dalam kebanyakan kasus fragmen akar tersebut boleh ditinggalkan kecuali bila posisinya memungkinkan untuk terlihat secara jelas. Pencabutan dari 1/3 apikal akar palatal molar atas bila harus mengikut sertakan pembuangan sejumlah besar tulang alveolar dan mungkin dipersulit dengan terdorongnya fragmen kedalam sinus maxlillaris atau menyebabkan terbentuknya fistula oro antral pada kebanyakan kasus lebih baik dipertimbangkan untuk ditinggalkan dan tidak diganggu. Dan jika diindikasikan untuk dikeluarkan sebaiknya didahului dengan pemeriksaan radiografi dan dilakukan oleh operator yang berpengalaman dengan menggunakan teknik pembuatan flap (Howe,1999). Fraktur tulang alveolar. Fraktur tulang alveolar dapat disebabkan oleh terjepitnya tulang alveolar secara tidak sengaja diantara ujung tang pencabut gigi atau konfigurasi dari akar gigi itu sendiri, bisa pula bentuk dari tulang alveolar yang tipis atau adanya perubahan patologis dari tulang itu sendiri. Penanggulangannya dengan cara

membuang fragmen alveolar yang telah kehilangan sebagian besar perlekatan periosteal dengan menjepitnya dengan arteri klem dan melepaskannya dari jaringan lunak. Selanjutnya bagian yang tajam bisa dihaluskan dengan bone file dan dapat dipertimbangkan apakah diperlukan penjahitan untuk mencegah perdarahan (Howe,1999). Fraktur tuber maxillaris Fraktur tuber maxillaris kadang-kadang dapat terjadi karena penggunaan elevator yang tidak terkontrol, dapat pula disebabkan geminasi patologis antara gigi molar kedua atas yang telah erupsi dengan gigi molar ketiga atas yang tidak erupsi. Penanggulangannya maka kita harus meninggalkan pemakaian tang atau elevator dan dibuat flap muko periosteal bukal yang luas, tuber yang fraktur dan gigi tersebut kemudian dibebaskan dari jaringan lunak pada palatal dengan alat tumpul (raspatorium) dan kemudian gigi dikeluarkan dari soketnya. Flap jaringan lunak kemudian dilekatkan satu sama lain dan dijahit (Howe,1999). Fraktur gigi yang berdekatan atau gigi antagonis. Fraktur seperti ini dapat dihindarkan dengan cara pemeriksaan pra operasi secara cermat apakah gigi yang berdekatan dengan gigi yang akan dicabut mengalami karies, restorasi besar, atau terletak pada arah pencabutan. Bila gigi yang akan dicabut merupakan gigi penyokong jembatan maka jembatan harus dipotong dulu dengan carborundum disk atau carborundum disk intan s ebelum pencabutan. Bila gigi sebelahnya terkena karies besar dan tambalannya goyang atau overhang maka harus diambil dulu dan ditambal denga tambalan semenatra sebelum pencabutan dilakukan. Tidak boleh diaplikasikan tekanan pada gigi yang berdekatan selama pencabutan dan gigi lain tidak boleh digunakan sebagai fulkrum untuk elevator kecuali bila gigi tersebut juga akan dicabut pada

kunjungan yang sama. Gigi antagonis bisa fraktur jika gigi yang akan dicabut tibatiba diberikan tekanan yang tidak terkendali dan tang membentur gigi tersebut. Teknik pencabutan yang terkontrol secara cermat dapat mencegah kejadian tersebut. Penggunaan mouth gags dan penyangga gigi yang tidak bijaksana dapat menyebabkan kerusakan pada gigi lain selain gigi yang akan dicabut, terutama pada anastesi umum. Adanya gigi dengan restorasi besar atau gigi goyang, mahkota tiruan atau jembatan harus dicatat dan diperhatikan oleh anastesi. Gigigigi tersebut harus dihindarkan bila mungkin dan mouth gags/pengganjal gigi dipasang ditempat yang aman dari hal-hal diatas (Howe,1999). Fraktur mandibula. Fraktur mandibula dapat terjadi bila digunakan tekanan yang berlebihan dalam mencabut gigi. Bila tidak dapat dicabut dengan tekanan sedang maka harus dicari penyebabnya dan diatasi. Selain itu juga bisa disebabkan oleh adanya halhal patologis yang melemahkan misalnya, adanya otseoporosis senile,atrofi, osteomyelitis, post terapi radiasi atau osteo distrofi seperti osteitis deforman, fibrous displasia, atau fragile oseum. Fraktur mandibula pada saat pencabutan gigi bisa pula disebabkan oleh gigi yang tidak erupsi, kista atau tumor. Pada keadaan tersebut pencabutan gigi hanya boleh dilakukan setelah pemeriksaan radiografis yang cermat serta dibuat splint sebelum operasi. Pasien harus diberitahu sebelum operasi tentang kemungkinan fraktur mandibula dan bila komplikasi ini terjadi penanganannya harus sesegera mungkin. Untuk alasan-alasan tersebut sebagian besar dapat ditangani dengan baik oleh ahli bedah mulut. Bila fraktur terjadi pada praktek dokter gigi maka dilakukan fiksasi ekstra oral dan pasien dirujuk secepatnya ke Rumah Sakit terdekat yang ada fasilitas perawatan bedah mulut (Howe,1999).

3. Dislokasi. Dislokasi dari gigi yang berdekatan. Dislokasi dari gigi yang berdekatan selama pencabutan ini dapat dihindari dengan menggunakan elevator yang tepat dan sebagian besar tekanan dititik beratkan pada septum interdental. Selama penggunaan elevator jari harus diletakkan pada gigi yang berdekatan dengan gigi yang akan dicabut untuk mendeteksi adanya kegoyangan pada gigi yang berdekatan dengan gigi yang akan dicabut (Howe,1999). Dislokasi dari sendi temporo mandibula. Dapat terjadi pada pasien dengan riwayat dislokasi rekuren tidak boleh dikesampingkan. Komplikasi ini pada pencabutan dapat dicegah bila pembukaan rahang bawah tidak sampai maksimal dan bila rahang bawah dipegang (fiksasi) dengan baik oleh operator selama pencabutan. Dislokasi dapat pula disebabkan oleh penggunaan mouth gags yang ceroboh. Jika terjadi dislokasi maka mouth gags harus dikurangi regangannya (Howe,1999). Cara penanggulangan dislokasi temporo mandibular joint operator berdiri didepan pasien dan menempatkan ibu jarinya kedalam mulut pada Krista oblique eksterna, dilateral gigi molar bawah yang ada, dan jari-jari lainnya berada ditepi bawah mandibula secara ekstra oral, tekan kebawah dari kedua ibu jari, kemudian dorong ke posterior, kemudian lepaskan sehingga rahang oklusi selanjutnya dilakukan fiksasi dengan elastic verban (fiksasi ekstra oral). Kemudian pasien diingatkan agar tidak membuka mulut terlalu lebar atau menguap terlalu sering selama beberapa hari pasca operasi. Perawatan dislokasi temporo mandibular joint tidak boleh terlambat karena dapat menyebabkan spasme otot akibatnya

mempersulit pengembalian sendi temporo mandibular joint pada tempatnya kecuali dibawah anastesi umum (Howe,1999). 4. Berpindahnya akar gigi. Masuknya akar gigi ke dalam jaringan lunak. Berpindahnya akar gigi masuk kedalam jaringan lunak merupakan komplikasi yang biasanya terjadi karena akar gigi tidak dipegang secara efektif pada keadaan lapang pandang yang terbatas. Komplikasi ini dapat dihindari bila operator mencoba untuk memegang akar dengan pandangan langsung. Masuknya akar gigi ke dalam sinus maxillaris. Komplikasi ini biasanya pada pencabutan gigi premolar/molar rahang atas dan yang lebih sering akar palatal. Adanya sinus yang besar adalah faktor predisposisi tapi insiden ini dapat dikurangi bila petunjuk sederhana ini diperhatikan (Howe,1999).: a. Jangan menggunakan tang pada akar gigi posterior atas kecuali bila panjang gigi atau akar gigi terlihat cukup besar baik dalam arah palatal dan bukal, sehingga ujung tang dapat mencengkram akar gigi dan operator dapat melihatnya dengan jelas. b. Tinggalkan 1/3 ujung akar palatal molar atas bila tertinggal selama pencabutan dengan tang kecuali bila ada indikasi positif untuk mengeluarkannya. c. Jangan mencoba mencabut akar gigi atas yang patah dengan memasukkan instrument kedalam soket. Bila di indikasikan unutk pencabutan sebaiknya dibuat flap muko periosteal yang luas dan buang tulang secukupnya sehingga elevator dapat dimasukkan diatas permukaan akar yang patah sehingga semua tekanan dapat dialihkan pada akar gigi yang tertinggal dan cenderung menggerakkannya kebawah jauh dari sinus. Adanya riwayat perforasi sinus dari

riwayat pencabutan sebelumnya tidak boleh diabaikan, karena kemungkinan pasien memiliki sinus maxillaris yang besar. Bila akar masuk ke sinus maxillaris maka pasien harus dirujuk ke ahli bedah mulut atau ahli THT dan tindakan pencabutan gigi serta penutupan fistula oro antral dilakukan dengan anastesi umum (Howe,1999).

5. Perdarahan berlebihan. Perdarahan berlebihan mungkin merupakan komplikasi pencabutan gigi. Oleh karena itu anamnesis harus dilakukan secara cermat untuk mengungkap adanya riwayat perdarahan sebelum melakukan pencabutan gigi. Bila pasien mengatakan belum pernah mengalami perdarahan berlebihan maka harus dicari keterangan yang lebih terperinci mengenai riwayat tersebut. Perhatikan secara khusus hubungan waktu antara perdarahan dengan lamanya pencabutan (trauma jaringan) dan banyaknya perdarahan dan pemeriksaan laboratorium harus dilakukan (diindikasikan). Riwayat keluarga pasien yang pernah mengalami perdarahan akibat suatu tindakan operasi juga amat penting. Pasien dengan adanya riwayat diatas harus dirujuk ke ahli hematologi untuk dilakukan pemeriksaan lebih cermat sebelum tindakan pencabutan gigi dilakukan. Bila pasien memiliki riwayat perdarahan pasca pencabutan maka sangat bijaksana jika membatasi jumlah gigi yang akan dicabut pada kunjungan pertama dan menjahit jaringan lunak serta memonitro penyembuhan pasca pencabutan gigi. Bila tidak terjadi komplikasi maka jumlah gigi yang akan dicabut pada kunjungan berikutnya dapat ditingkatkan secara perlahan-lahan. Perembesan darah secara konstan selama pencabutan gigi dapat diatasi dengan aplikasi gulungan tampon atau dengan penggunaan suction. Perdarahan yang lebih parah dapat diatasi dengan pemberian

tampon yang diberi larutan adrenalin : aqua bidest 1 : 1000 dan dibiarkan selama 2 menit dalam soket. Perdarahan yang disebabkan pembuluh darah besar jarang terjadi dan bila ini terjadi maka pembuluh darah tersebut harus ditarik dan dijepit dengan arteri klem kemudian dijahit/cauter. Perdarahan pasca operasi dapat terjadi karena pasien tidak mematuhi instruksi atau sebab lain yang harus segera ditemukan. Cara penanggulangan komplikasi seperti pada kebanyakan kasus disarankan untuk melakukan penjahitan pada muko periosteal, jahitan horizontal terputus paling cocok dan untuk tujuan ini harus diletakkan pada soket sesegera mungkin. Tujuan dari penjahitan ini adalah bukan untuk menutup soket tetapi untuk mendekatkan jaringan lunak diatas soket untuk mengencangkan muko perioteal yang menutupi tulang sehingga menjadi iakemik. Karena pada kebanyakan kasus perdarahan tidak timbul dari soket tetapi berasal dari jaringan lunak yang berada disekitarnya, selanjutnya pasien diinstruksikan untuk menggigit tampon selama 5 menit setelah penjahitan. Bila perdarahan belum teratasi maka kedalam soket gigi dapat dimasukkan preparat foam gelatin atau fibrin (surgicel, kalsium alginat) setelah itu pasien disuruh menggigit tampon dan kemudian dievaluasi kembali dan bila tetap tidak dapat diatasi sebaiknya segera dirujuk ke Rumah sakit terdekat untuk memperoleh perawatan lebih intensif lagi (Howe,1999).

6. Kerusakan. Kerusakan pada gusi. Dapat dihindari dengan pemilihan tang secara cermat serta teknik pencabutan gigi yang baik. Bila gusi menempel pada gigi yang akan dicabut dari

soketnya, gusi harus dipisahkan secara hati-hati dari gigi dengan menggunakan asrpatorium (dengan gunting/scalpel) sebelum gigi dikeluarkan. Kerusakan pada bibir. Bibir bawah dapat terjepit diantara pegangan tang dengan gigi anterior, bila tidak diperhatikan dengan baik. Tangan operator yang terampil dapat membuat bibir bebas dari kemungkinan tersebut. Kerusakan saraf alveolaris inferior. Kerusakan dapat dicegah atau dikurangi hanya dengan diagnosis pra operasi dan pembedahan secara cermat. Kerusakan saraf mentalis. Kerusakan saraf mentalis dapat terjadi selama pencabutan gigi premolar bawah atau oleh infeksi akut jaringan disekitarnya. Kerusakan saraf lingualis. Saraf lingualis dapat rusak oleh pencabutan dengan trauma yang besar pada gigi molar bawah dimana jaringan lunak lingual terkena bor sebelum pembuangan tulang. Kerusakan pada lidah dan dasar mulut. Lidah dan dasar mulut tidak akan mengalami kerusakan jika aplikasi tang dan penggunaan elevator dilakukan secara hati-hati dan terkontrol. Komplikasi ini lebih banyak terjadi pada pencabutan gigi dengan anastes i umum. Jika operator menggunakan elevator tanpa kontrol yang tepat maka dapat meleset mengenai lidah atau dasar mulut, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Perdarahan dapat diatasi dengan menarik lidah dan penjahitan (Howe,1999).

7. Rasa sakit pasca operasi.

Rasa sakit pada jaringan keras. Rasa sakit dapat diakibatkan trauma jaringan keras karena terkena instrument atau bor yang terlalu panas selama pembuangan tulang. Dengan pencegahan secara teknsi melalui irigasi dan menghaluskan tepi tulang tajam dengan bone file serta membersihkan soket tulang sete lah pencabutan dapat menghilangkan kemungkinan penyebab rasa saki t pasca pencabutan gigi (Howe,1999). Kerusakan jaringan lunak. Kerusakan jaringan lunak dapat terjadi oleh beberapa sebab misalnya insisi yang kurang dalam sehingga bentuk flapnya compang camping yang membuat proses penyembuhan menjadi lambat. Flap yang terlalu kecil retraksi untuk membesarkan flap mungkin diperlukan, dan bila jaringan lunak tidak dilindungi seperlunya maka jaringan lunak bisa tersangkut bor (Howe,1999). Dry Socket. Keadaan klinis merupakan ostetiis yang terlokalisir yang melibatkan semua atau sebagian tulang padat pembatas soket gigi atau lamina dura. Penyebabnya tidak jelas tetapi terdapat banyak faktor predisposisi seperti faktor infeksi sebelum, selama atau setelah pencabutan gigi merupakan faktor pemicu namun banyak juga gigi dengan abses dan infeksi dicabut tanpa menyebabkan dry socket. Meskipun benar bahwa setelah penggunaan tekanan yang berlebihan selama pencabutan gigi dapat menimbulkan rasa sakit yang berlebihan tetapi ini tidak selalu terjadi, dan komplikasi ini dapat juga terjadi pada pencabutan gigi yang sangat mudah. Banyak ahli menduga bahwa pemakaian vaso konstriktor dalam larutan anastesi lokal dapat memicu terjadinya dry socket dengan mempengaruhi aliran darah dalam tulang, dan keadaan ini lebih sering terjadi pada

pencabutan gigi dibawah anastesi lokal dibandingkan dengan anastesi umum. Komplikasi dry socket lebih sering terjadi pada pencabutan gigi bawah dari pada gigi atas. Cara penanggulangannya bila terjadi dry socket adalah ditujukan untuk menghilangkan sakit dan mempercepat penyembuhan. Soket harus diirigasi dengan larutan normal saline hangat dan semua bekuan darah degenerasi dikuret. Tulang yang tajam dihaluskan dengan bone file/knabel tang kemudian diberi resep antibiotika dan analgetika yang adekuat (Howe,1999).

8. Pembengkakan pasca operasi. Edema. Pembengkakan pasca operasi selama pencabutan gigi dapat menimbulkan edema traumatik sehingga menghambat penyembuhan luka. Hal ini biasanya disebabkan trauma instrumen tumpul, retraksi berlebihan dari flap yang tidak baik atau tersangkut putaran bor merupakan faktor predisposisi keadaan ini (Howe,1999). Hematoma. Penjahitan yang terlalu kencan g dapat menyebabkan pembengkakan pasca operatif akibat edema atau terbentuk hematoma dapat menyebabkan robeknya jaringan lunak serta putusnya ikatan jahitan (Howe,1999). Infeksi. Penyebab yang sering terjadi pembengkakan pasca operasi adalah infeksi pada daerah bekas penc abutan karena masuknya mikroorganisme yang patogen. Bila terdapat pus dan fluktuasi positif harus harus dilakukan insisi dan drainase serta pemberian antibiotika yang adekuat. Sedang jika infeksi cukup parah atau

telah meluas ke submaxilla dan sublingual sebaiknya segera dirujuk ke Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas Bedah Mulut (Howe,1999). Trismus. Trismus dapat didefinisikan sebagai ketidak mampuan membuka mulut akibat spasme otot. Keadaan ini dapat disebabkan edema pasca operasi, pembentukan hematoma atau peradangan jaringan lunak. Pasien dengan arthritia traumatik sendi temporo mandibular joint juga dapat memiliki keterbatasan membuka mulut (gerakan mandibula). Terapi trismus bervariasi tergantung penyebabnya. Kompres panas/penyinaran dengan solux atau kumur-kumur dengan normal saline hangat dapat mengurangi rasa sakit pada kasus ringan, tapi pada kasus lain kadang-kadang diperlukan pemberian antibiotika, anti inflamasi atau analgetika yang mengandung muscle relaxan, neurotropik vitamin atau dirujuk kepada spesialis bedah mulut ahli temporo mandibular joint untuk mengurangi gejalanya (Howe,1999). Terjadinya fistula oro antral. Bila terjadi komplikasi tersebut maka harus segera dilakukan penutupan dengan flap muko periosteal (merujuk ke ahli bedah mulut/THT) (Howe,1999). Sinkop (takut berlebihan/over ansieti). Serangan sinkop ini mempunyai gejala-gejala pusing, lemah, mual diiringi kulit menjadi pucat, dingi dan berkeringat kemudian dilanjutkan dengan kehilangan kesadaran. Pertolongan pertama harus dilakukan dengan secepatnya dan sedetikpun pasien tidak boleh lepas dari pengawasan/kehilangan komunikasi verbal. Kepala pasien direndahkan dengan merubah posisi sandaran kursi. Pakaian pasien dilonggarkan, kepala dimiringkan perhatikan jalan nafas. Jika pasien sudah sadar baru diberikan cairan yang mengandung glukosa. Biasanya kesembuhan

pasien spontan dan terkadang pencabutan gigi dapat dilanjutkan. Jika kesadaran tidak kembali maka pertolongan pertama harus segera diberikan karena penyebab pingsan mungkin bukan berasal dari sinkop. Dan harus segera diberikan oksigen serta pertolongan medis lain harus segera dipanggil. Bila pernafasan terhenti dengan tanda-tanda otot skelet menjadi lemah dan pupil dilatasi (melebar) maka pasien harus segera dibaringkan dilantai dan jalan nafas harus dilapangkan dengan mengeluarkan semua peralatan atau benda asing dan kemudian dilakukan resusitasi (Howe,1999). 2.6 Prinsip-Prinsip Pencabutan Gigi a. Asepsis Untuk menghindarkan atau memperkecil bahaya inflamasi, seharusnya bekerja secara asepsis, artinya melakukan pekerjaan dengan menjauhkan segala kemungkinan kontaminasi dari kuman atau menghindari organisme patogen. Asepsis secara praktis merupakan suatu teknik yang digunakan untuk memberantas semua jenis organisme. Tindakan sterilisasi dilakukan pada tim operator, alat-alat yang dipergunakan, kamar operasi, pasien terutama pada daerah pembedahan (Howe,1999).

b. Pembedahan atraumatik Pada saat ekstraksi gigi harus diperhatikan untuk bekerja secara hati-hati, tidak kasar, tidak ceroboh, dengan gerakan pasti, sehingga membuat trauma sekecil mungkin. Tindakan yang kasar menyebabkan trauma jaringan lunak, memudahkan terjadinya inflamasi dan memperlambat penyembuhan. Peralatan yang
digunakan haruslah tajam karena dengan peralatan yang tumpul akan memperbesar terjadinya trauma (Howe,1999).

c. Akses dan lapangan pandang baik Ada beberapa faktor yang mempengaruhi akses dan lapangan pandang yang baik selama proses ekstraksi gigi. Faktor-faktor tersebut adalah posisi kursi, posisi kepala pasien, posisi operator, pencahayaan, retraksi dan penyedotan darah atau saliva. Posisi kursi harus diatur untuk mendapatkan akses terbaik dan kenyamanan bagi operator dan pasien. Pada ekstraksi gigi maksila, posisi pasien lebih tinggi dari dataran siku operator dengan posisi sandaran kursi lebih rendah sehingga pasien duduk lebih menyandar dan lengkung maksila tegak lurus dengan lantai. Sedangkan ekstraksi gigi pada mandibula, posisi pasien lebih rendah dari dataran siku operator dengan posisi sandaran kursi tegak dan dataran oklusal terendah sejajar dengan lantai. Pencahayaan harus diatur sedemikian rupa agar daerah operasi dapat terlihat dengan jelas tanpa bayangan hitam yang membuat gelap daerah operasi. Retraksi jaringan juga dibutuhkan untuk mendapatkan lapangan pandang yang jelas. Daerah operasi harus bersih dari saliva dan darah yang dapat mengganggu penglihatan ke daerah tersebut sehingga dibutuhkan penyedotan pada rongga mulut (Howe,1999).

d. Tata Kerja Teratur Bekerja sistematis agar dapat mencapai hasil semaksimal mungkin dengan mengeluarkan tenaga sekecil mungkin. Penting untuk mengetahui cara kerja yang berbeda untuk setiap pembedahan, sehingga dapat menggunakan tekanan terkontrol sesuai dengan urutan tindakan (Howe,1999).