Anda di halaman 1dari 5

CONVERSATORIO CLINICO REUMATOLGICO HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE LUGAR: AUDITORIO CENTRAL DEL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE FECHA:

SABADO 06 DE ABRIL 2013 HORA: 8:00 AM I. ECTOSCOPIA Paciente de sexo masculino de aproximadamente 30 aos de edad, en aparente estado de no gravedad. II. ANAMNESIS 1.-FILIACIN Nombre : CCL Edad : 36 aos Sexo : Masculino Raza : Mestiza Fecha de Nacimiento: 04/02/73 L. Nacimiento: Lima L. Procedencia: Barranco Grado de Instruccin: Superior Ocupacin : Relacionista Pblico E. Civil : Soltero Idioma : Espaol Religin : Catlico F. Ingreso : 25/05/09 F. Entrevista : 26/05/09 2.-ENFERMEDAD ACTUAL T.E.: 6 meses. Forma de Inicio: Insidioso. Curso: Progresivo. Sntomas y signos Principales: Fiebre, odinofagia, artralgias, lesiones cutneas eritemoescamosas y prdida de peso (7kg). Relato Cronolgico: Hace 6 meses paciente refiere lumbalgia, dolor en los tobillos y talones; 3 meses despus tos intermitente, con escasa expectoracin blanquecinoamarillenta, que persiste hasta la actualidad. Hace 2 meses presento rigidez articular hasta el medioda. Haba sufrido un episodio de enrojecimiento, fotofobia y dolor intenso en un globo ocular. Refiere adelgazamiento. Un mes previo al ingreso present gonalgia bilateral y dolor en tobillos que imposibilita la marcha, acompaado de fiebre y odinofagia. Acude al hospital donde se le encuentra sinovitis de ambos tobillos y ligero dolor a la presin alrededor de los talones, presentaba lesiones drmicas placas eritemato-escamosas en pies y uas, por lo que se indica su hospitalizacin. Recibe ketorolaco IM, Indometacina 25 mg c/8 horas y

tratamiento para infeccin de vas areas superiores por estreptococo, siendo dado de alta 10 das despus. Al cabo de un mes, la artritis en tobillos se reinicia e incrementa, dificultando la marcha. Adems presenta dolor en trax, por lo que ingresa nuevamente a hospitalizacin, para estudios. Actualmente presenta fiebre de 38C, dolor en la regin baja de la espalda y de ambas rodillas y dolor e hinchazn de los pies, adems de exacerbacin de lesiones mculo-papulares en el tronco; mal estado general, palidez moderada, astenia, hiporexia y prdida de peso de 7 kg aprox. , encontrndose adenopatas y hepatomegalia. FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: Disminuido. Deposiciones: Normal. Sed: Normal. Sueo: Normal. ANTECEDENTES PERSONALES 3. Antecedentes Generales: Viajero habitual. Vive solo 3.1.1.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: A. Vivienda : Material : Noble N de habitantes : 1 N de habitaciones : 3 ndice de hacinamiento: 1/3 Nmero de baos : 1 Servicios bsicos : agua, luz y desage Crianza de Animales : 1 gato B. Alimentacin: Nmero de comidas : 3 veces al da. Predominancia : Carbohidratos Intolerancia alimenticia : Ninguna C. Hbitos Nocivos: Alcohol : 1 botella de cerveza al da. Tabaco : 20 cigarrillos al da (desde la adolescencia hasta hace 1 ao) Inmunizaciones : Completas 3.1.2.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: A. Pre-natales : Gestacin de 9 meses B. Natal : Parto eutcico C. Post-natal : Lactancia : Materna exclusiva por 6 meses Ablactancia : No refiere D. Desarrollo Psicomotor: Sin particularidades.

3.1.3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS Varicela a los 3 aos de edad, niega fiebre tifoidea, brucelosis, TBC, hepatitis, infecciones respiratorias o diarreas frecuentes. Niega cirugas previas. 3.2.- ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre : Aparentemente sano Madre : Aparentemente sana Niega presencia familiar de enfermedades reumatolgicas. III.- EXAMEN FSICO: 1.- CONTROLES VITALES: Pulso : Presin Arterial : Frecuencia Respiratoria : Frecuencia Cardiaca : Temperatura :

88 pulsaciones x minuto 120/80 22 respiraciones x minuto 90 latidos x minuto 37.6C

2.- EXAMEN GENERAL 2.1.- ASPECTO GENERAL: Paciente en aparente mal estado general. 2.2.- Piel y Faneras: Piel con leve palidez, seca, tibia, no ictericia, lesiones tipo placas eritematoescamosas de pies, uas, piernas y tronco. Mucosa oral y nasal sin lesiones ulcerativas. Uas de pies con prdida de brillo, con onicorexis, onicolisis y discroma. Cabello de buena implantacin sin lesiones. TCSC: Conservado, no edemas. Presenta adenopatas inguinales y axilares. Aparato Cardiovascular: RC rtmicos de buena intensidad ligeramente aumentados, no soplos. Pulsos perifricos presentes. Aparato Respiratorio: Estertores crepitantes en la base derecha, sibilancias difusas y disminucin global del murmullo vesicular, a predominio de base derecha. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, RHA presentes. Esplenomegalia. Sistema Nervioso: Orientado, no signos menngeos, fuerza muscular proximal y distal conservada, tono muscular conservado. ROT (+/+++). No compromiso de pares craneales. SOMA.- Articulaciones dolorosas en, tobillo izquierdo, sinovitis de tobillo izquierdo (-). Rodilla derecha con aumento de volumen y dolorosa, rangos articulares alterados, entesitis (negativo).Dolor en articulaciones condroesternales.

VII.- EXMENES AUXILIARES: EXAMEN Glucosa Creatinina Hematocrito Plaquetas Leucocitos Eosinfilos Abastonados Segmentados Linfocitos VSG PCR FR C3-C4 Sed de Brucella Aglutinaciones Tficas Aglutinaciones Paratficas Hepatitis B Hepatitis C ANA ANCA Ig G Ig A Ig M 26/05/09 109mg/dl 0.48 30.9% 87 000 4700 4% 2% 68% 15% 33mm/1h 5.43 Negativo 184 33 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativa Negativo 19,1g/l 14,6 g/l 1,97 g/l 20/06/09 26/06/09

30% 166 000 2 800 2% 4% 66% 12% 45mm/1h 5.88

RADIOGRAFA DE TRAX: (20/06/09) masas modulares mltiples con bordes

mal definidos.
ECOGRAFIA DE TOBILLO (23/6/09):Edema Inflamatorio del TCSC en regin antero medial del tobillo izq. Esclerosis, pinzamiento leve bilateral, espoln.

NOTA: Se recibir por escrito el comentario de la historia clnica antes de iniciar el conversatorio (8:00 am). Despus de esta hora no se recibirn ms comentarios de historia clnica. Ser considerado como calificacin en el componente de seminarios y talleres. Atte. El coordinador