Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 2.

Mayo-Agosto 2013
ARTCULO DE REVISIN

Tamiz neonatal: vale la pena hacerlo?

Gerardo Meja Baltodano, Pediatra- Especialista en Gentica Humana Departamento de Gentica, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua.
Meja Baltodano, G. Tamiz neonatal: vale la pena hacerlo? (Revisin). Nicaragua Pediatr 2013;1(2):22-24.

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El tamiz neonatal nace en los Estados Unidos y le debemos su creacin al Dr. Robert Guthrie, quien en 1960 empez sus investigaciones en una enfermedad que antes en 1934 haba sido descrita por Flling como la primera explicacin bioqumica de la discapacidad intelectual: la fenilcetonuria. En 1963, Guthrie publica sus primeros resultados sobre tamiz de fenilcetonuria y entre 1963 y 1966, siendo Presidente de los Estados Unidos de Amrica, John F. Kennedy, se establece como obligatorio. Entre 1966 y 1968, Europa, Japn y Australia se adhieren a la iniciativa de realizar obligatoriamente tamiz neonatal para fenilcetonuria. En 1973, en Canad, Jean Dussault inventa el tamiz para hipotiroidismo, que es la segunda enfermedad bioqumica que se introduce en el tamiz neonatal. En 1975, Mxico y Brasil son los primeros pases latinoamericanos que se suman a la realizacin del tamiz neonatal. Desde entonces, el avance en la cantidad de enfermedades sujetas de tamizaje neonatal ha ido en aumento, as como tambin ha ido cambiando la metodologa para la realizacin del estudio, actualmente es posible realizar tamizaje de entre 50 y 70 padecimientos metablicos a travs de dicho examen y la tcnica ms aceptada aunque sigue siendo de muy alto costo el equipo y los reactivos es la espectrometra de masas en tandem. Pero, qu es el tamiz neonatal? El tamiz neonatal consiste en la toma de una muestra de sangre del taln del recin nacido (preferiblemente entre las 48 y 72 horas despus de nacido) en papel filtro (gotas de sangre seca en papel filtro) con el fin de estudiar sustancias que, una vez activado el metabolismo producto de que el nio ya se aliment, se elevan o disminuyen y nos orientan acerca de un padecimien-

to por deficiencia enzimtica o de otra ndole, que puede ser prevenido, siempre y cuando lo detectemos tempranamente a travs de este estudio.

Es importante mencionar que las deficiencias enzimticas, generalmente se heredan de forma autosmica recesiva, esto quiere decir que ambos padres son portadores sanos y transmiten cada uno el gen defectuoso a su descendencia lo que les establece un riesgo a priori de 25% para cada hijo de ambos. Otro asunto importante es que nadie sabe a priori que tipo de mutacin recesiva que afecta una enzima tiene, as y dado que los matrimonios la mayora de las veces son al azar, las probabilidades de que 2 personas que tienen la misma mutacin coincidan es baja y por ello, este tipo de padecimientos se presenta ms frecuentemente en personas que son familiares (consanguinidad). Otro aspecto importante es como la tecnologa para la realizacin de tamizajes metablicos ha venido modificndose, ya que se inici con pruebas colorimtricas que an se utilizan en algunos lugares, a travs de las cuales al mezclar la orina del paciente con ciertas sustancias como el cloruro frrico, hay cambios en el color o en la consistencia que permiten inferir que hay sustancias que pueden considerarse toxicas para el paciente, hasta llegar a la espectrometra de masas en tandem, procedimiento que determina con gran precisin el peso y la estructura de tomos y molculas. Se

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dice que es en tandem cuando se utilizan dos espectrmetros de masa unidos entre s. El primero dispersa a los diferentes iones moleculares presentes en una mezcla compleja como la sangre; despus estos iones son fragmentados y el segundo espectrmetro separa los fragmentos inicos para su anlisis. El resultado es un procedimiento rpido y reproducible. Dada su gran especificidad y sensibilidad, no da resultados falsos negativos.

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6. Las patologas que en el llamado tamiz neonatal ampliado se estudian son: 1. Defectos relacionados a la acilcarnitina: son alteraciones vinculadas a alteraciones enzimticas de los cidos grasos, uno de los pasos bioqumicos en la degradacin de los cidos grasos ocurre en las mitocondrias, es por ello que estos padecimientos cursan con manifestaciones clnicas de dficit energtico, son muy graves, si no se reconocen, son fatales. Se previenen con frmulas lcteas especiales y manejos nutricionales, bioqumicos y metablicos para toda la vida 2. Defectos relacionados con aminocidos: los aminocidos son los bloques que construyen las protenas y dentro del metabolismo, son modificados por una serie de enzimas que al estar deficientes provocan diversas enfermedades que afectan varios rganos, la mayora son muy graves y sin diagnstico y tratamiento especializado los pacientes inevitablemente fallecen. En este grupo se incluye la Fenilcetonuria, primer padecimiento en ser diagnosticado por tamiz neonatal. Se manejan al igual que el grupo anterior de padecimientos con frmulas lcteas especiales y manejo nutricional exhaustivo. 3. Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD): deficiencia de una enzima intraeritrocitaria que ante determinadas situaciones ambientales (dieta, infecciones), provoca la hemolisis del eritro-

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cito, con las consecuencias que ya conocemos de una anemia hemoltica crnica. Se evita el deterioro evitando la exposicin a los desencadenantes y con un manejo temprano y adecuado de las infecciones. Deficiencia de 17 alfa hidroxiprogesterona: enzima que participa en la diferenciacin sexual normal y que al estar alterada, provoca y tiene mayor efecto en las nias una enfermedad conocida como Hiperplasia Adrenal Congnita, que en su variedad perdedora de sal puede, si no la conocemos y tratamos adecuadamente llevar a la muerte a la paciente. En los varones provoca pubertad precoz. Se trata con corticoides que el paciente debe tomar de manera permanente. Fibrosis qustica: enfermedad pulmonar crnica, que en primer lugar afecta severamente la nutricin de los que la padecen y posteriormente lleva a enfermedad pulmonar crnica, que de no ser tratada adecuadamente conduce a la muerte. El xito de su control depende de un diagnstico temprano y un manejo nutricional, antibitico y de fisioterapia pulmonar excelente y oportuna. Deficiencia de biotinidasa: esta enzima cataliza uno de los pasos bioqumicos de la vitamina B12, su deficiencia provoca la acumulacin de metabolitos txicos para el cerebro y conduce a una encefalopata, se controla administrando vitamina B12 en grandes dosis desde muy temprana edad. Hipotiroidismo congnito: a travs de la determinacin de TSH en la sangre del recin nacido, se logra determinar la presencia o no de hipotiroidismo, condicin que de no ser detectada provoca discapacidad intelectual grave e irreversible, con la administracin de hormonas tiroideas, la situacin se controla y el paciente no desarrolla discapacidad intelectual.

8. Hemoglobinopatas: incluye la determinacin de varias patologas relacionadas con la hemoglobina y

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que provocan enfermedades crnicas como las talasemias, la anemia de clulas falciformes y otras hemoglobinopatas menos frecuentes. Su deteccin precoz es importante para el adecuado control y evitar las complicaciones que genera la enfermedad. 9. Galactosemia: la deficiencia de una de 3 enzimas (GALT, GALE y GALK) relacionadas con el metabolismo del azcar de la lecha (lactosa) provoca una enfermedad que afecta principalmente el cerebro, el cristalino de los ojos y el hgado, conduciendo a una condicin crnica grave y a secuelas severas incluso a la muerte a los pacientes afectados. Se evita ofreciendo una formula sin lactosa y controlando la dieta de los paciente para toda la vida. Si bien es cierto, estas patologas son poco frecuentes, son generalmente muy graves, adems para todas existe una manera de prevenir o minimizar el dao que provoca la enfermedad, es por ello que se justifica su realizacin. En Nicaragua, se realiza el tamiz neonatal ampliado de manera privada, por lo que solamente aquellas personas que tienen las posibilidades econmicas para pagarlo, tienen la opcin de realizarlo, lo que hace que perdamos informacin muy importante de casos que pueden generarse en los recin nacidos que nacen en hospitales pblicos que son la gran mayora de nuestro pas, sin embargo, la UNAN Len, inicio un proyecto con la Universidad de Navarra en Espaa, a travs del cual se toma muestra a recin nacidos de hospitales pblicos, pero nicamente para hipotiroidismo congnito, nosotros hemos pensado que este es el inicio de un programa de tamiz neonatal conducido por el Ministerio de Salud, que poco a poco vaya incrementando los padecimientos a estudiar y que concluya en la realizacin de este estudio a todo recin nacido independientemente de su condicin, con el fin de prevenir dichas enfermedades. Adems de lo anterior, la UNAN Managua ha abierto recientemente un laboratorio de investigacin para el estudio de diversos padecimientos y uno de los que realmente interesa es la realizacin del tamiz neonatal para ciertos padecimientos. A travs del estudio de tamiz neonatal o ms tardamente cuando no se realiz dicho estudio, las patolo-

gas que tenemos certeza de que existen en Nicaragua son: 1) Hipotiroidismo congnito 2) Fibrosis qustica 3) Tirosinemia (alteracin del metabolismo de los aminocidos) 4) Deficiencia de G6PD 5) Anemia drepanocitica (hemoglobinopatia) 6) Hiperplasia adrenal congnita 7) Enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (alteracin del metabolismo de los aminocidos) En nuestra experiencia durante 7 aos de realizacin de tamiz neonatal, hemos enviado muestras para anlisis de unos 700 nios con algunos resultados positivos, pero esta estrategia no ser la ms adecuada para nuestro pas, mientras no lo realicemos de manera sistemtica a todo recin nacido vivo, independientemente de su condicin y es por ello que debemos luchar por lograr un programa nacional de tamiz metablico adecuado a las patologas que tenemos en nuestro pas y que son sujetas de tamiz neonatal, pero tambin que tengamos las posibilidades de darle respuesta con los recursos que tenemos. Seguramente existan otras enfermedades que no hemos diagnosticado ni con tamiz, ni clnicamente, pero debido a que es muy poco y muy selecto el grupo que puede realizar el tamizaje, perdemos la oportunidad de realizar dichos diagnsticos, esperamos que en un futuro no muy lejano podamos tener una mejor capacidad diagnstica y adems un equipo de profesionales capaces de atender cualquiera de estos errores innatos del metabolismo.
*UNAN: Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua.

Bibliografa 1. Vani Kilakkathi (2012), Newborn Screening in America: Problems and Policies; Council for Responsible Genetics, http://www.councilforresponsiblegenetics.org/pageDo cuments/WNMAKEPP1P.pdf 2. Barba Evia JR. Tamiz neonatal: Una estrategia en la medicina preventiva. Rev Mex Patol Clin, Vol. 51, Nm. 3, pp 130-144 Julio - Septiembre, 2004. 3. E. Uggerud, et al, Modern Mass Spectrometry. Current Topics in Organic Chemistry 2003, 15, 1503-1624.

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