Anda di halaman 1dari 9

Florencia Desiree ( 2007 60 -014 )

GERD (Gastro Esophageal Refluks Disease)


Definisi Suatu keadaan patologis akibat refluks lambung ke dalam esophagus.6 Terkadang bisa sampai ke mulut. Di dalam mulut inilah asam dan makanan yang telah bercampur bisa masuk ke dalam sauluran pernapasan.1 GER ( gastro esophageal refluks ), tidak disamakan dengan GERD.2 GERD merupakan penyakit digestive kronik yang diakibatkan adanya refluks atau aliran balik dari isi lambung terutama asam lambung ke dalam saluran esophagus. Hal ini kan menyebabkan adanya iritasi dari dinding esophagus dan mengakibatkan munculnya GERD sign and symptom.3 Etiologi Otot pada bagian akhir esophagus tidak berfungsi dengan baik.1(LES) Med Line1 1. LES tidak berfungsi dengan baik 2. Adanya hiatus herniasi ke dalam diafragma ( bisasa terjadi pada orang > 50 th) UI:6 1. kelemahan LES ( tekanan < 3 mmHg, N=15mmHg diatas tekanan intragastric4) factor-faktor yang dapat menurunkan tonus LES: a. hiatal hernia b. panjang LES (makin ppendek LES, makin rendah tonusnya, makin mudah ternjadinya refluks) c. obat (antikolinergik, beta adrenergic, theofilin, opiad, dll) nikotin : dapat menghambat transport NA+ dari epitel esophagus6 alcohol dan aspirin : meningkatkan permeabilitan epitel tarhadap ion H+6 Manurunkan tekanan LES 4 Nerusak mukosa esofagus4 adrenergic agonist Alendronate antikollinerjik Aspirin kalsium chanel blocker Iron salts diazepam NSID estrogen Potassium chloride tablets narktik Quinidine progesteroon Tetrasiklin theophylline, TCA antidepresan d. factor hormonal ( kadar progresteron selama kehamilan, dapat menurunkan tonus LES) 3. cemichal iritan alcohol) 4. pizza 5. obesitas 6. pregnan woman (kafein, rokok,

Florencia Desiree ( 2007 60 -014 )

2. penurunan tonus LES secara spontan tanpa didahului proses menelan yang berlangsung kurang lebih 5 dtk (TLESR / transiesnt LES relaxation ) hal ini berhubungan dengan orang yang mengalami pengosongan lambung secara lambat dan adanya dilatasi kambung. 3. Peran H.pylori Kurang memberikan bukti yang nyata atas keterkaitan langsung terjadinya GERD.namun H.pylori, dapat meningkatkan sekresi asam lambung, yang kemudain dapat memicu terjadinya GERD.6 4. Non-acid refluks Masih belum terlalu jelas mekanismenya. Namun diperkirakan adanya hipeprsensitivitas dari visera, menyebabkan adanya refluks yang non acid.6 Epidemiologi Barat > asia-afrika 6 Diduga akibat diet dan obesitas.6 FK UI cipto 22.8% mengalami esofagitis dari seluruh pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas gejala dyspepsia.6 GER biasa terjadi pada anak ( 1 th pertama ) dan pada orang tua ( > 50 tahun hiatus hernia )2 Apabila anak > 1 th pertama kehidupan masih mengalami refluks, maka hal itu adalah GERD, suatu keadaan patologis.2 Patofisiologi Mekanisme gerd terjadi melalui 3 mekanisme:6 1. Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak adekuat 2. Aliran retrograde yang mendahului kembalinya tonus LES stelah menelan 3. Meningkatnya tekanan intra abdomen Proses:6 Ketidak seimbangan antara factor defensive esophagus dan bahan refluksan Factor defensive dari esophagus adalah, hal-hal yang dapat membersihkan esophagus dari asam atau bahan iritan: a. b. Gravitasi Peristaltic c. d. Air liur Ekskresi bikarbonat

Bahan iritan yang dapat menyebabkan kerusakan esophagus adalah PH<2, adanya pepsisn, atau garam empedu.6

Florencia Desiree ( 2007 60 -014 )

Manifestasi klinis Manifestasinya bervariasi akibat keterlibatan berbagai organ, mulai dari faring, laring dan saluran nafas.6 Maka dari itu manifestasinya dibedakan menjadi gejala esophagus dan ekstra esophagus.6 Esophagus Non esophagus4,6 1. Rasa tidak enak di epigastrium atau 1. Nyeri dada non cardiac (NCCP) retrosternal bagian bawah 2. Serak 2. Rasa terbakar ( heart burn ) 3. Laryngitis, laringospasm 3. Disfagia ( kesulitan menelan) 4. Batuk 4. Mual 5. Bronkiektasis, bronchitis kronis, 5. Rasa pahit di lidah trakeobronkitis, pulmo fibrosisss 6. Astma 7. Kronik sinusitis 8. Batuk kronik 9. Sleep apnea 10. Non cardiac chest pain Main symptom:1 1. Heartburn1 Rasa terbakar pada dada atau tenggorokan 2. Indigestion1 Terasa cairan lambung kembali pada mulut yang perlu diperhatikan adalah apabila ada refluks yang terjadi pada malam hari, hal ini dikarenankan factor-faktor defensive yang melindungi esophagus tidak berfungsi dengan baik pada malam hari, sehingga dapat menyebabkan kerusakan yang lebih hebat.6 Hal yang dapat mengurangi gejala.1 Menghindari alcohol dan makanan pedas, lemak, asam Makan dalam jumlah kecil Tidak makan terlalu malam (2-3 jam sblm tidur)1,2, dan tidak berbaring setelah makan Kurangi BB jika diperlukan Mengenakan pakaian yang tidak membuat sesak Tidur dengan bantal atau posisi kepala lebih tinggi dari badan (6-8 )2

Hal yang dapat memperburuk2 Asthma2 Batuk kronik2 Pulmonary fibrosis2 Tidur terlentang dengan posisi kepala sama tinggi dengan badan1

Florencia Desiree ( 2007 60 -014 )

Diagnosis Dapat ditegakkan melalui anamnesa dan PF, namun pemeriksaan penunjang dapat digunakan untuk membantu menegakan diagnosis.6 1. 2. 3. 4. 5. 6. Heart burn ( DD/ heart attact)1 Indigestive ( merasakan asam di mulut)1 Middle back pain ( mirip dengan gejala heart attact)1 Batuk1 Gangguan pada pita suara ( serak)1 Apabila tanda dan gejala muncul > 2x / mg 2

Modality to diagnose: Biasanya modalitas ini dilakuakan apabila ada GERD yang persisten setelah diberikan pengobatan medikamentosa.2 1. Barium swallow Ro1,2 Untuk mengetahui adanya hiatus herniasi ataupun adanya kelainan structural dari esophagus (stenosis esofagus).2 Pemeriksaan ini kurang peka, sehingga, pada kelainan yang minimal, tidak akan menunjukkan hasil. 6 2. Scope ( menggunakan monitior)1 atau upper endoscopy2 Lebih akurart dari barium swallow Ro2. Hal ini juga dilakukan untuk konfirmasi terhadap GERD.2 Bisa jg langsung di biopsy.2 Hal ini merupakan GOLD STD untuk diagnosis GERD.6 Derajat kerusakan histopatologis, menurut Los Angeles, klasifikasi: Derajat kerusakan Gambaran endoskopi A Erosi kecil-kecil pada mukosa esophagus dengan diameter < 5mm B Erosi pada mukosa/ lipatan mukosa dengan diameter >5mm tanpa saling berhubungan C Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai / mengelilingi seluruh lumen D Lesi mukosa esophagus yang bersifatsirkumferensial 3. EKG1 ( untuk menyingkirkan heart disease) 4. PH monitoring2 Alat akan diletakkan di dalam esophagus selama 24 48 jam. Alat ini akan memonitor berapa banyak acid yang mencapai esophagus.2 PH pada jarak 5 cm di atas LES, apabila didapatkan PH < 4, dianggap diagnostic GERD.6 5. Test Bernstein.6 Mengukur sensitivitas mukosa, dengan memasang selang transnasal dan melakukakn perfusi bagian distal esophagus dengan HCL 0.1 M dalam waktu <1jam. Test ini bersifat melengkapi PH test.. (+) : terasa nyeri pada dada, dan apabila menggunakan NACL tidak terasa nyeri, namun hasil negative dari test ini tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan GERD.

Florencia Desiree ( 2007 60 -014 )

6. Manometri esophagus.6 7. Sintigrafi gastroesofageal.6 Menggunakan cairan atau campuran makanan cair dan padat yang dilabel dengan radioisotope yang tidak diabsorsi ( TC/ technetium ) dan dihitung dengan menggunakan penghitung gamma. S&S masih diragukan. 8. PPI test.6 Memberikan PPI 1-2 mg sambil melihat respon, test ini dianggap positive jika memberikan respon perbaikan lebih dari 50 70% gejala yang terjadi. PPI test merupakan test yang dianjurkan bagi pasien-pasien yang memiliki gejala alaram: BB turun, anemia, hematemesis, melena, disfagia, odinifagia, riwayat keluarga dengan CA esophagus dan umur > 40 th.6 Komplikasi Inflamasi esophagus ( esofagitis )1,2 Berdasarkan UI, esophagitis dapat terjadi bila:6 1. Ada kontak lama, bahan refluksan-mukosa esophagus 2. Penurunan resistensi mukosa esophagus (walaupun tidak kontak dengan bhn refluksan dalam waktu lama) Stomach ulcer1 Strikttur esophagus 1,6 Baret esophagus2,6 Sel yang melapisi esophagus menjadi abnormal baik bentuk maupun warnanya.2 Adenokarsinoma esophagus1,6 dan kardia6 Chronic inflammation of the lung1 ( mengakibatkan kesulitan bernapas) Komplikasi jangka panjang GEERD adalah Barrets Esophagus 2 Trestment1 1. Perubahan pola hidup1 2. Antacid1,2 1st H2-bloker ( reseptor 2nd PPI antagonis ) Obat yang menekan sekresi Merupakan DOC GERD.6 asam 1. cimetidine ( tegamet ) 2x800 mg / 4x 400mg 2. ranitidine ( zantac ) 4x150 mg 3. famotidine ( pepcid ) 2x20 mg 4. nizatidine ( axid ) 2x150 mg 1. esmoperazol ( nexium ) 2x40mg 2. omeprazol ( prilosec ) 2x20mg 3. lansoprazole ( prevacid ) 2x30 mg 4. Rabeprazole ( aciphex ) 2x10 mg

3rd prokinetik agent Secara teoritis, obat ini paling ideal, karena GERD dianggap sebagai penyakit gangguan motilitas.6 1. Metoclopramide ( raglan ) 3x10 mg 2. Cisapride ( propulsid ) 3x10mg/hr 3. Erythromycin ( dispertab, robimycin) 4. Bethanechol ( duvoid, urecholine )

Florencia Desiree ( 2007 60 -014 )

5. pantoprazole ( prontonix 5. Domperidon ) 3x10-20 mg/hr 2x40mg

Pengobatan dengan menggunakan PPI selama 1-2 mg sambil mengunggu hasirespon, merupakan terapi empiric yang biasa diberikan.6 Pengobatan dengan teknik step up dan step down ( meliputi pengobatan lini 1 dan 2 ). Berdasarkan laporan berbagai studi, pengobatan step down lebih ekonomis.6 3. Penguat LES1 4. Operasi1 Operasi merupakan pilihan terakir apabila perubahan gaya hidup dan pemberian obat sudah tidak dapat lagi mengobati GERD.1,2 Pada anak kecil operasi lebih sering dilakukan2 a. Fundoplication2 Merupakan standart operasi GERD. Operasi ini menggunakan prosedur khusus, Nissen fundoplication. Bagian atas dari lambung adan dibungkus disekitar LES dengan tujuan mengencangkan sfingter LES, dan memperbaiki apabila terjadi hiatal hernia. Biasanya perawatan di RS selama 1-3 hr dan pulih setelah 1-3 mg. b. Teknik endoskopi2 Digunakan untuk mangobati heartburn kronik, mengguankan Bard EndoCinch sistem, NDO Plicator, dan Stretta sistem. Taknik ini menggunkan endoskopi untuk menjalani anti-refluks op. system EndoCinch dan NDO Plicator terlibat dalam meletakkan stitches di LES untuk menghasilkan kerutan atau lipatan uang dapat memperkuat otot LES. System Stretta menggunakan elektroda untuk menhasilkan rasa terbakan sedikit pada LES. Apabila rasa terbakar telah hilang, kesembuhannya akan menghasilkan scar yang akan memperkuat otot. Efk jangka panjang dari terapi ini masih tidak diketahui. Teratmen tarhadap komlikasi 6 1. Striktur esophagus Jika mengalami striktur <13mm, maka dapat dilakukan dilatasi busi , jika gagal dapat dilakukan operasi. 2. Barrets esophagus Merupakan keadaan premaligna. Resiko terjadinya CA esophagus pada barrets esophagus adalah 30-40 x dari populasi norma. Differential diagnoses 1. Hearat attact1 2. Ulcer stomach1 3. Gallbladder & pancreas (jarang)1

Florencia Desiree ( 2007 60 -014 )

Karena GERD memiliki gejala yanghampir sama dengan heart attact, terutama dalam hal heart burn, maka, penting untuk mengetahuinya leih dalam:3 Heart burn Merupakan gejala, bukan sebagai penyakit. Hal ini dapat terjadi saaat seseorang berbaring setelah makan atau tidak lama setelah makan. Hal yang dirasakan dapat menjalar dari esophagus sampai ke mulut, dan dapat berlangsung dalam beberapa jam. Heart burn yang persisten, mengindikasikan adanya GERD. Tiadak ada sign & symptom lain, selain heart burn yang dapat menyebabkan chest pain. Penyebab lainnnya adalah gejala gangguan gallbladder, penyakit kolesistisis dan lithiasis ( nemun disertai dengan nausea dan vomit) Hal yang menjadi tanda bahwa heart burn nya berasal dari penyakit jantung adalah: 1. Dada terasa sesak dan diperas, atau nyeri dada yang bertahan selama beberapa menit, dan terjadinya secara tiba-tiba. 2. Nyerinya tersebar ke punggung, leher, rahang atau ke lengan, terutama lengan kiri. 3. Danya rasa tidak nyaman pada dada, sesak napas, berkeringat, dizziness, nausea, vomit 4. Adanya rasa tertekan pada dada atau rasa tidak nyaman itu muncul saat beraktivitas atau saat adanya stress emosi. Daftar pustaka 1. 2. 3. 4. 5. 6. Medline plus NDDIC Mayo klinik Current diagnosis & treatment Harison PD UI

Esophagus

Florencia Desiree ( 2007 60 -014 )

ANATOMY Merupakan organ yang menghubungkan faring dengan lambung Saluran fibromuskular 10 ( 25 cm ) T6-T10 Bagian paling atas dan paling bawah dibatasi oleh sfingter esofagus Pleksus esophagus vagus + simpatis Vagal trunk ( anterior & posterior ) Hiatus esophagus, berada di diafragma Penyempitan pada esophagus Superior Setinggi kartilago krokoid Midlle Pada penylangan aorta dan bronkus prinsipalis kiri Inferior Sfingter diafragma

Histology Muskulus Luar : longitudinal Dalam : sirkular Susunan muskulus 1/3 superior : skeletal muscle 1/3 middle : campuran 1/3 inferior : smooth muscle Mukosa Epitel squamosa bertingkat, umumnya tidak berkeratin Pada esofagus stomach junction epitel nya berubah menjadi epitel torak. Pada junction ini terapat mekanisme pertahanan yang membatasi difusi H+ ke jaringan esophagus.6 Submukosa Mengandung glandula yang menghasilkan mucus Ekskresinya berdasarkan pergerakan bolus Serosa Melapisi keseluruhan Muskularis eksterna Adventitia Tidak mengandung serosa Sel esophagus yang mempunyai kemampuan untuk mentransport Na+ dan bikarbonat ekstrasel dan H+, CL- intrasel ( dari mana ke mana??)6

Florencia Desiree ( 2007 60 -014 )

Fisiologi

Esophagus dang aster dipisahkan oleh zona tekanan tinggi (high pressure zone ) yang dihasilkan oleh LES ( lower esophageal sphingter )6 Pada keadaan normal: keadaan ini akan dipertahankan kecuali pada keadaan menelan (antegrad) atau adanya sendawa atau muntah (retrograd)6 Aliran retrograde, bisa melewati esophagus apabila LES memiliki tonus yang lemah. LES<3mmhg.

Beri Nilai