INTRODUCCIN Cuando hablamos de dolor abdominal agudo nos referimos al dolor demenos de 24 horas de evolucin.

Constituye uno de los motivos msfrecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias. La interpretacin correcta de este sntoma, es una tarea difcil que requiere experiencia y gran capacidad de juicio clnico. Por ello, cuando hacemos frente a un paciente que presenta un dolor abdominal, deberemos realizar una detallada anamnesis, un examen fsico completo y un uso adecuado y racional de las exploraciones complementarias en funcin de las sospecha clnica.Dependiendo del punto en el que se origine el estmulo doloroso podemos distinguir los siguientes tres tipos de dolor abdominal: -dolor visceral: se genera en finas terminaciones nerviosas situadas en la capa muscular o en la submucosa de vsceras huecas o a nivel capsular en rganos slidos (hgado, bazo, rin). Se transmite por va simptica, a travs de nervios esplcnicos. El dolor visceral se localiza en relacin al rgano afectado. As, por ejemplo, los procesos dolorosos gastroduodenales se refieren a epigastrio, mientras que en los procesos dolorosos de colon o aparato genital el dolor se refiere a hipogastrio. -dolor parietal: se origina en las estructuras que forman la pared abdominal, principalmente en el peritoneo parietal. Se produce por irritacin qumica (jugo gstrico, jugo pancretico etc) o por contaminacin bacteriana. Se transmite a travs de nervios espinales, refirindose al dermatoma correspondiente. Puede ser localizado o difuso. -dolor referido: se origina por convergencia de fibras aferentes viscerales y espinales correspondientes a una misma metmera, en una misma neurona, a nivel del hasta posterior. DIAGNSTICO El diagnstico del paciente con dolor abdominal agudo se basa en: Anamnesis. Exploracin fsica. Exploraciones complementarias.

ANAMNESIS

Es muy importante debido a que el enfoque y la orientacin diagnstica del paciente, y posteriormente la peticin de exploraciones complementarias, se realizar en funcin de la anamnesis. El interrogatorio constar siempre de los siguientes apartados: a) Filiacin del paciente: puede ayudar a orientar el diagnstico. Edad: algunas patologas son ms frecuentes a una edad que a otra. Sexo: por ejemplo el dolor en hemiabdomen inferior en una mujer nos har tener en cuenta un posible origen ginecolgico u obsttrico. b) Antecedentes -Una revisin cuidadosa de otros problemas mdicos del paciente, (cardiopata, diabetes...) a menudo pueden orientar a la causa del dolor abdominal. - En este sentido se deben recoger los datos referentes a: Hbitos txicos. Historia de intervenciones quirrgicas (Ej.: adherencias obstruccin). Patologa abdominal previa (Ej.: ulcus, litiasis biliar). Antecedentes ginecolgicos y/o urolgicos. Los antecedentes familiares pueden hacernos sospechar cuadros metablicos o genticos como: porfiria aguda intermitente, fiebre familiar, dficit del inhibidor C-1 esterasa, cncer de colon etc. mediterrnea

c) Semiologa del dolor: Localizacin La localizacin del dolor resulta fundamental ya que puede orientar sobre el rgano o vscera afectada y por tanto sobre el origen del cuadro. Cronologa Tambin puede resultar til y orientarnos sobre la causa del dolor. Las consideraciones cronolgicas en la evaluacin de un paciente con dolor abdominal agudo, deben incluir: La rapidez de instauracin del cuadro (sbito o progresivo). La progresin (continuo o intermitente). La duracin de los sntomas (horas o das). Por ejemplo, un dolor de inicio brusco y muy intenso nos orientara hacia patologa aguda intraabdominal como perforacin de vscera hueca, isquemia intestinal aguda o rotura de aneurisma. Mientras en la apendicitis el dolor suele ser progresivo. La obstruccin biliar y urinaria suelen producir un dolor continuo con exacerbaciones, a diferencia del dolor intermitente que caracteriza la obstruccin intestinal en sus estadios iniciales. Intensidad La intensidad del dolor est generalmente relacionada con la magnitud del estmulo nocivo, aunque es difcil de medir, dado que la tolerancia al dolor es distinta en cada paciente. Por este motivo, la estimacin de la severidad del dolor no siempre es un indicador fiable. Irradiacin Con relativa frecuencia el dolor abdominal se irradia a otras regiones

pudiendo orientar el diagnstico, as: Digestivas y Quirurgicas Libro electrnico de Temas de Urgencia 3 El dolor del clico biliar irradia espalda y a escpula derecha. El del clico urinario hacia los genitales. El de la pancreatitis irradia en cinturn hasta la espalda. Factores que agravan o alivian el dolor En algunos procesos el dolor puede agravarse o aliviarse por algunos factores, como por ejemplo: El dolor abdominal que se desencadena o aumenta con la deambulacin o el esfuerzo fsico suele estar en relacin con la patologa de la pared abdominal. El dolor puede aliviarse con la ingesta (Ej.: lcera pptica) o exacerbarse con algunos alimentos como las grasas (Ej.: clico biliar) o con la ingesta en general (Ej.: isquemia mesentrica). El alivio del dolor con la defecacin o con el ventoseo, sugiere patologa de colon (neoplsica o inflamatoria). El dolor que se alivia con el vmito indica dificultad del vaciamiento gstrico o duodenal. La presencia de bilis en el vmito indica obstruccin por debajo de la papila de Vater. Sntomas acompaantes Se deber interrogar tambin sobre otros signos y sntomas como el color de la orina y las heces (coluria, hipocolia o acolia), o la existencia de sndrome miccional, sntomas constitucionales, cambios menstruales.

EXPLORACIN FSICA Debemos comenzar valorando las constantes vitales que nos orientaran a la gravedad del cuadro (presin arterial, pulso, temperatura, saturacin de O2, frecuencia respiratoria). Posteriormente visualizaremos el estado en que se encuentra el paciente (buen estado, caquctico, deshidratado....) , la postura, el grado de malestar. Por ejemplo, los pacientes que presentan peritonitis se encontraran inmviles en la cama con respiracin superficial, mientras que los pacientes que presentan clicos biliares o renales, retenciones urinarias o obstrucciones intestinales se encontrarn inquietos con tendencia al cambio de postura. Auscultacin cardiorrespiratoria. Examen abdominal Durante el examen del paciente, el mdico debe tener presente algunos datos de la informacin aportada por el interrogatorio. Por ejemplo, en un paciente de edad avanzada, inmunocomprometido o diabtico es menos probable que existan signos de irritacin peritoneal, an en presencia de una vscera perforada. El examen abdominal incluir: Inspeccin: Deberemos valorar la existencia de hernias, eventraciones, cicatrices, distensin, rigidez muscular, equimosis etc. Palpacin: Debe comenzar en el punto mas alejado del punto ms doloroso y progresar hacia el punto de mayor dolor. Comenzaremos palpando de forma superficial y posteriormente iremos palpando con mayor profundidad. Digestivas y Quirurgicas

Libro electrnico de Temas de Urgencia 4 El dolor a la palpacin superficial, difuso y de carcter marcado, con rigidez, sugiere peritonitis, mientras que el dolor leve a la palpacin profunda, sin signos de irritacin peritoneal, es ms caracterstico de situaciones que no requieren intervencin quirrgica. Percusin: Puede ser timpnica por exceso de gas tanto intraluminal (obstruccin intestinal) como extraluminal (prdida de matidez en rea heptica por neumoperitoneo). Podemos detectar `matidez cambiante en flancos por ascitis. Auscultacin: valoraremos si existe peristaltismo y si est aumentado o disminuido. Podemos auscultar ruidos intestinales intensos y de tonalidad metlica, frecuentes en las primeras fases de la obstruccin abdominal o en procesos que cursen con diarrea abundante; o un verdadero silencio abdominal que se observa en el leo paraltico reflejo por irritacin peritoneal y en las fases avanzadas de la obstruccin intestinal. En ocasiones se auscultan soplos vasculares abdominales, que pueden estar en relacin con aneurismas, estenosis arteriales o tumores hipervascularizados. Tacto rectal: Nos puede revelar la presencia de un fecaloma o un tumor rectal o la ocupacin del saco de Douglas por lquido en pacientes con patologa inflamatoria plvica....Una exploracin genital puede permitirnos sospechar un quiste de ovario o de patologa anexial. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Pruebas analticas

A todo paciente con dolor abdominal debe realizarsele un hemograma completo, un perfil bioqumica con amilasa y un anlisis de orina. El hemograma, por si mismo nos puede orientar hacia trastornos hematolgicos que cursen con dolor abdominal. Un descenso brusco en los niveles del hematocrito o de la hemoglobina puede indicar un hemoperitoneo o una hemorragia digestiva aguda. La leucocitosis con desviacin izquierda se pueden dar por mltiples procesos (sobre todo infecciosos y inflamatorios), por lo cual no presenta especificidad, por lo que debe valorarse junto al cuadro clnico y otras exploraciones. Tambin hay que solicitar una bioqumica sanguinea que incluya amilasa (> de 3 su valor normal nos orientar hacia pancreatitis aguda), enzimas hepticas (elevados en patologa biliar y heptica), iones ( para descartar Addisson y para valorar el estado hidroelectroltico del paciente) y funcin renal (para determinar la repercusin de las enfermedades sobre la funcin renal, o alteracin secundaria a embolia renal, retenciones urinarias). La orina, puede mostrar la presencia de hematuria y leucocituria, y orientar hacia cuadros de litiasis renal, tumores renales e infecciones urinarias. A toda mujer en edad frtil con dolor abdominal se le debe realizar un test de embarazo en orina. Electrocardiograma Ante todo dolor epigstrico, y sobre todo en pacientes con antecedentes personales y/o familiares de cardiopata isqumica, diabetes mellitus y personas de edad avanzada, se debe realizar un ECG para descartar patologa isqumica. Digestivas y Quirurgicas Libro electrnico de Temas de Urgencia

5 Pruebas de imagen Inicialmente una radiografa de trax y de abdomen (serie de abdomen agudo) y posteriormente valoraremos la realizacin de otros estudios como ECO, TAC y/u otras pruebas diagnsticas. La Radiografa de trax postero-anterior, en bipedestacin, puede poner de manifiesto neumoperitoneo y causas torcicas de dolor abdominal, tales como neumonas, derrames pleurales... La Radiografa de abdomen en decbito y ortosttica o en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal, cuando el paciente no se pueda incorporar, puede poner de manifiesto: Asas dilatadas de intestino delgado (reconocibles por la presencia de vlvulas conniventes que atraviesan completamente la luz) y/o de intestino grueso (haustras que atraviesan incompletamente la luz) y la formacin de niveles hidroareos en bipedestacin en cuadros obstructivos. La presencia de gas en ampolla rectal sugiere obstruccin incompleta; por ello, preferentemente se debe realizar el tacto rectal tras la Rx de abdomen, para evitar la entrada de aire al recto durante el tacto. Deberemos fijarnos en algunos hallazgos: Aerobilia en el leo biliar por fstula colecistointestinal. Luminograma patolgico de colon (asemejando al grano de caf) en el vlvulo de sigma. Asa centinela en la pancreatitis aguda. La Ecografa abdominal es una prueba inocua y de alta rentabilidad en manos experimentadas. Resulta til, por ejemplo, en el diagnstico de

colecciones lquidas intraperitoneales, abscesos, patologa biliar y nefrourolgicas. La tomografa axial computarizada debe indicarse cuando la ecografa plantee dudas diagnsticas, sobre todo en el estudio del retroperitoneo. Puede proporcionar informacin en cuanto a la presencia de neumoperitoneo, patrones de gas intestinal anormales, deteccin de lesiones inflamatorias, neoplsicas, vasculares y traumatismos. En otras ocasiones pueden ser necesarios otros estudios diagnsticos como: lavado peritoneal, estudios endoscpicos o la realizacin e una laparotoma exploradora. Tratamiento El tratamiento depender de la etiologa del cuadro y podr incluir medidas farmacolgicas, quirrgicas, endoscpicas etc Es discutido si se debe indicar o evitar el tratamiento analgsico del dolor abdominal agudo antes de establecer el diagnstico. Se enfrenta la necesidad de alivio del paciente con la posibilidad de enmascarar y retrasar el diagnstico etiolgico. TABLA 1 Principales causas de dolor abdominal Dolor de origen abdominal - Inflamacin o infeccin de vsceras abdominales Gastroenteritis aguda, colecistitis aguda, hepatitis aguda, ulcus pptico, apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, linfadenitis mesentrica, anexitis aguda

- Inflamacin del peritoneo parietal Irritacin qumica: ulcus perforado, etc. Contaminacin bacteriana: apendicitis o diverticulitis perforada, enfermedad inflamatoria pptica - Obstruccin de vscera hueca - Trastornos motores intestinales: Colon irritable - Distensin de cpsulas viscerales Heptica (infeccin, congestin) Esplnica (infeccin, congestin, hemlisis) - Rotura de vsceras abdominales espontnea o traumtica Vscera slida (hemoperitoneo y shock) Vscera hueca (peritonitis secundaria) - Trastornos vasculares Embolia o trombosis mesentrica, isquemia crnica mesentrica, oclusin vascular mecnica (hernia estrangulada), rotura vascular, infarto renal o esplnico, vasculitis, sndrome Ehlers-Danlos - Procesos retroperitoneales Pancreatitis, patologa nefrourolgica, diseccin o rotura de aneurisma artico, hemorragia retroperitoneal, fibrosis y tumores retroperitoneales - Lesiones de la pared abdominal Contractura muscular, traumatismos, hematomas, abscesos Dolor referido de origen extra-abdominal

- Torcico Cardiopata isqumica, pericarditis, tromboembolismo pulmonar, neumona, pleuritas esofagitis, rotura esofgica - Genital Orquitis, epididimitis, prostatitis - Columna vertebral Espondilitis, artrosis, osteomielitis, tumores, etc Causas endocrino-metablicas - Porfiria aguda intermitente, cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, hiperlipemia, uremia, hipopotasemia Causas Txicas - Saturnismo, botulismo, intoxicacin por Amanitas, etc Causas neurognicas - rganicas: tabes dorsal, herpes zoster, causalgia - Funcional: dolor psicgeno Causas hematolgicas - Anemia hemoltica, drepanocitosis, leucenia aguda, policitemia, prpura trombotica trombocitopnica, trastornos de la coagulacin, crioglobulinemia mixta esencial Infecciones sistmicas - Fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, brucelosis, leptospirosis Frmacos - Anticoagulantes, anticolinrgicos, bloqueantes ganglionares, anticonceptivos, sndromes de deprivacin de drogas

Causas genticas o familiares - Fiebre mediterrnea familiar, edema angioneurtico hereditario

ICTERICIA La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de fibras elsticas (paladar, conjuntiva). Se hace clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl. Este aumento puede ser a expensas de la fraccin no conjugada o "indirecta" de la bilirrubina (BI); sta es liposoluble y no se filtra por el rin, por lo que no aparece coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o "directa" (BD), al ser sta hidrosoluble, se filtra por el rin, apareciendo coluria. Puede haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de hiperbilirrubinemia mixta. La bilirrubina no conjugada es la relacionada con la ictericia preheptica y no haycoluria ni acolia, mientras que la bilirrubina conjugada est relacionada con la ictericia heptica y postheptica. TIPOS DE ICTERICIA Existen tres tipos principales de ictericia: preheptica, heptica y postheptica.

La ictericia preheptica se debe a la liberacin de bilirrubina no conjugada por destruccin de eritrocitos (anemia hemoltica) o por el aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles dealbmina, su principal transportador (hipoalbuminemia). Algunos ejemplos son la enfermedad de Gilbert, la hemlisis debido a esplenomegalia y la eritropoyesis inefectiva. La ictericia heptica se debe a problemas con el rbol biliar dentro del hgado que puede ser por destruccin de los hepatocitos, as como alteraciones del flujo por estos conductos. Algunos ejemplos son la cirrosis heptica, la hepatitis viral aguda y la hepatitis crnica. La ictericia postheptica se debe a la obstruccin del coldoco (colestasis), ya sea por un clculo a nivel de la vescula biliar o incluso por la compresin originada por un cncer de cabeza de pncreas. Algunos ejemplos son la coledocolitiasis y el cncer de cabeza de pncreas.

DIAGNOSTICO En general para la identificacin de la ictericia se investiga el color de la piel y de la esclertica de los ojos, aunque puede pasar fcilmente inadvertida bajo la luz artificial, as como las heces y la or DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El primer paso para el diagnstico es establecer si realmente tiene ictericia y no una de las siguientes alteraciones que pueden plantear confusin:

1. La palidez se diferencia con un cuidadoso examen de las esclerticas sirve para diferenciarlas. El paciente que padece anemia perniciosa puede realmente tener ictericia y palidez como consecuencia de la anemia macrocitica y hemlisis. Otros pacientes con anemias hemolticas pueden tambin presentar palidez como consecuencia de la anemia; la ictericia se debe a las concentraciones altas de bilirrubinas en el suero. 2. La grasa subconjuntival aparece como manchas o como zonas discontinuas y no esta distribuida de forma homognea. Un examen cuidadoso del piso de la boca, de la piel y de la orina es suficiente para establecer la presencia de ictericia. Aunque en algunos casos puede ser necesario los exmenes de sangre u orina para poder comprobar la presencia de pigmentos biliares. 3. La orina concentrada puede conducir al diagnostico errneo de coluria. Es fcil evitar este error; se recoge la orina en un recipiente transparente y se agita hasta que se forme espuma. Si la espuma es blanca, se trata de orina concentrada; la espuma amarilla indica la presencia de pigmentos biliares. Este procedimiento permite adems un diagnstico temprano de la ictericia, especialmente en padecimientos como hepatitis viral aguda, o las lesiones obstructivas que producen ictericia. 4. Pigmentacin producida por carotenos u otros pigmentos carotenoides. La ingestin durante mucho tiempo de comida ricas en carotenos u otros pigmentos carotenoides producen una pigmentacin amarillonaranja de la piel, y no es raro que el paciente llegue a consultar al mdico creyendo equivocadamente que tiene ictericia. El diagnstico es fcil, dado que esta pigmentacin se localiza en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, mientras que la esclertica y la orina conservan su color normal. Adems, el antecedente de los hbitos dietticos del paciente, con la ingestin de este tipo de alimentos apoya el diagnstico de carotenemia, el cual se confirma por alta concentracin de carotenos en la sangre. 5. Pigmentacin producida por atebrina. Algunos medicamentos pueden producir una tonalidad amarilla, pero no ictericia; como la atebrina, empleada para el tratamiento del paludismo, no es raro encontrar pacientes con una pigmentacin amarilla generalizada, ms intensa en la regin dorsal de los brazos, en las manos y en los pies. Sin embargo, las esclerticas no aparen pigmentadas y resulta fcil establecer la causa de la pigmentacin, interrogando al paciente acerca del uso de este medicamento. 6. La ingestin de cido pcrico, fluorescena y acriflavina tambin puede producir una pigmentacin seudoicterica de la piel.

Pruebas complementarias 7. Ictericia preheptica 8. Si se realiza un perfil heptico, no se ven alteradas las enzimas indicadoras de dao heptico. Por lo tanto los niveles de transaminasas ALT (citoplasmtico) y AST (mitocondrial) estarn normales al igual que los niveles de fosfatasa alcalina. 9. En pacientes que cursan con ictericia preheptica, la bilirrubina no es conjugada, se muestra en su forma indirecta o no soluble, lo que hace que no pueda ser excretada por el rin, no habiendo coluria. 10. Ictericia heptica 11. Los niveles de ALT y AST estarn elevados pero no as la fosfatasa alcalina, esta ltima solo podra verse elevada si producto de una inflamacin de hepatocitos ocurre una obstruccin de la va biliar, provocando una colestasis (la fosfatasa alcalina no es exclusiva para indicar que hay colestasis, tambin se ve alterada en otros procesos patolgicos no relacionados a la ictericia, por ejemplo, seos.) 12. La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro, similar al del caf o al de las bebidas cola (coluria) y en estos casos, al igual que en la orina roja producto de la hemoglobina, el rin tambin estar en riesgo de fallar. Tambin es posible que las heces del paciente se decoloren (acolia).

Bibliografa: http://www.indogastro.org/downloads/dolorabdominal.pdf http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20 Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Dolor%20abdominal.pdf Libro SUROS