Memorias

IV Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa XIX Jornadas de Investigacin VIII Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR
27 al 30 de noviembre de 2012

PSICOLOGA CLNICA Y PSICOPATOLOGA TOMO 1

ISSN 1667-6750

Autoridades de la Facultad de Psicologa

Decana Prof. Lic. Nlida C. Cervone Vicedecana Prof. Dra. Luca A. Rossi Secretaria Acadmica Prof. Lic. Graciela C. Paolicchi Secretario de Investigaciones Prof. Mg. Martn J. Etchevers Secretaria de Posgrado Prof. Dra. Isabel M. Mikulic Secretario de Coordinacin Administrativa Cdor. Ren J. Escobar Secretario de Extensin, Cultura y Bienestar Universitario Lic. Jorge A. Biglieri Secretario de Consejo Directivo Prof. Dr. Osvaldo H. Varela Consejo Directivo Claustro de Profesores: Titulares Prof. Dra. Rossi, Luca A. | Prof. Lic. Faria, Juan J. | Prof. Md. Laznik, David A. | Prof. Dr. Sarmiento, Alfredo J. | Prof. Lic. Neri, Carlos M. | Prof. Lic. Grassi, Adrin C. | Prof. Lic. Peker, Graciela M. | Prof. Dra. Aisenson, Diana B. Suplentes Prof. Dra. Seidmann, Susana | Prof. Lic. Donghi, Alicia I. | Prof. Lic. Attorresi, Horacio F. | Prof. Dra. Kufa, Mara Del Pilar | Prof. Dr. Lombardi, Gabriel H. | Lic. Stasiejko, Halina A. | T.O. Papiermeister, Ana M. | Dra. Ynoub, Roxana C. Claustro de Graduados Titulares Quattrocchi, Paula Raquel | Rojas, Mara Alejandra | Moraga, Patricia | Celotto, Ileana Amanda Suplentes GARTLAND, Cristina | LLULL CASADO, Vernica Gabriela | KORMAN, Guido | DE LA SOVERA, Susana Laura Claustro de Estudiantes Titulares ILLESCAS, Gabriel | VARELA, Alejandro | RICATTI, Mara Sol | STECHER, Debora Suplentes REVORA, Esteban | GALLO, Fernanda | MENGELLE, Evangelina | CRAVERO, Jimena Representante de APUBA Sr. Cabral, Sergio

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Autoridades IV Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa XIX Jornadas de Investigacin y VIII Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR
Presidente Honoraria: Decana Prof. Nlida Cervone Presidente: Prof. Martn Etchevers Coordinador: Prof. Lic. Adrin Grassi Integrantes de la Comisin Organizadora Claustro de Profesores Prof. Lic. Claudio Godoy - Prof. Dr. Eduardo Keegan - Prof. Dr. Alfredo Sarmiento Claustro de Graduados Lic. Fedra Freijo - Lic Martn Alomo - Lic. Ana Tisera Comit Cientfico Psicologa Clinica y Psicopatologa Torricelli, Flavia - Pelorosso, Alicia - Cryan, Glenda - Galiussi, Romina - Manfredi, Horacio - Quesada, Silvia - Rutsztein, Guillermina - Ragau, Rita Psicologa del Trabajo Leibovich, Nora - Legaspi, Leandro - Alonso, Claudio Psicologa Educacional y Orientacin Vocacional Elichiry, Nora - Perelman, Flora - Stasiejko, Halina - Aisenson Gabriela - Bottinelli, Marcela - Fernndez Salasar, Diana Psicologa Social, Poltica y Comunitaria Azzollini, Susana - Quattrocchi, Paula - Lpez, Mercedes - Montenegro, Roberto - Stefani, Dorina - Shejter , Virginia - Mara Pa Pawlowicz - Biglieri, Jorge - De la Sovera, Susana Psicologa de la Salud, Epidemiologa y Prevencin Comes, Yamila - Zalda, Graciela Tcnicas y Procesos de Evaluacin Psicolgica Aguerri, Mara Esther - Cassullo, Gabriela - Fernndez Liporace, Mercedes - Peker, Graciela - Nuez, Ana Maria Del Carmen Attorresi, Horacio - Crespi, Melina Psicologa Jurdica Ghiso, Claudio - Puhl, Stella Neuropsicologa y Psicologa Cognitiva Politis, Daniel - Burin, Dbora - Yorio, Alberto - Ferreres Aldo - Muzzio Ruben - Kuffa, Pilar - Wainselboim, Alejandro Psicoanlisis Rojas, Alejandra - Sotelo, Mara Ins - Laznik, David - Lowenstein, Alicia - Muoz, Pablo - Quiroga, Susana - Lubian, Elena - Muraro, Vanina - Roussos, Andrs - Schejtman, Fabin Historia de la Psicologa Dagfal, Alejandro - Ibarra, Florencia - Kirsch, Ursula - Rodrguez Sturla, Pablo - Rossi, Luca - Talak, Ana Psicologia del Desarrollo Duhalde, Constanza - Oiberman, Alicia - Paolicchi, Graciela - Barreiro, Alicia Viviana - Iacub, Ricardo - Franco, Adriana Filosofa y Epistemologa Borakievich, Sandra Terapia Ocupacional Papiermeister, Ana Mara Estudios Interdisciplinarios y Nuevos Desarrollos Gutirrez, Carlos - Korman, Guido - Ynoub, Roxana - Pawlowicz, Mara Pa - Neri, Carlos Psicologa Experimental Muzio, Rubn - Wainselboim, Alejandro

El contenido, opiniones y el estilo de los trabajos publicados, previamente aprobados por el Comit Cientfico son exclusiva responsabilidad de los autores, y no debe considerarse que refleja la opinin de la Facultad de Psicologa de UBA.

INDICE PSICOLOGA CLNICA Y PSICOPATOLOGA

TRABAJOS LIBRES
LA OTRA ESCENA Abad, Gabriela ANTECEDENTES DE LA PRE-VERSION PATERNA: LO PATGENO DEL PADRE Alvarez Bayon, Patricio; Galiussi, Romina LA CRUCIFIXIN DE UN CUERPO SOPORTADO EN EL NOMBRE PROPIO. ESTIGMA DOLIENTE SALVADOR DE OTROS ESPECULARES. ATRAVESAMIENTO DEL NOMBRE DEL PADRE Antequera, Mariela Mercedes; D Amato, Claudio Hernn; Dabini, Marta Carmen ADICCIN AL PACO Y TRANSGRESIN A LA LEY PENAL EN LA ADOLESCENCIA Barrionuevo, Jos LA CLINICA DE LAS NUEVAS PARENTALIDADES Blanco, Cristina Marta; Brea, Norma Beatriz; Gonzalez, Marcelo DERECHOS HUMANOS Y VULNERABILIDAD SOCIAL EN USUARIOS DE DROGAS Cantero, Fabiana DIMENSIONES DE PERSONALIDAD EN UNA MUESTRA DE PSICOTERAPEUTAS Casari, Leandro Martn; Albanesi, Susana; Maristany, Mariana DEL TRATAMIENTO POSIBLE DE UNA PSICOSIS: DE LA MELANCOLIZACIN A LA TRISTEZA Charaf, Daro FACTORES MANTENEDORES DEL PERFECCIONISMO DESADAPTATIVO O CLNICO De Rosa, Lorena ANLISIS DE LAS TRANSFORMACIONES SIMBLICAS DE UN NIO CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE DURANTE EL TRATAMIENTO PSICOPEDAGGICO GRUPAL Di Scala, Maria; Erhart Del Campo, Mara Lilia; Rego, Mara Victoria LA HOMOSEXUALIDAD FEMENINA Y EL DISCURSO DEL AMOR Esborraz, Marina; Leicach, Dario RELACIN Y ALIANZA TERAPUTICA: REVISIN Y ACTUALIZACIN DE ESTUDIOS EMPRICOS DESDE DIFERENTES PERSPECTIVAS TERICAS Etchevers, Martin; Simkin, Hugo Andrs; Gonzlez, Mara Magdalena; Muzzio, Gabriela CASOS PROBLEMTICOS EN LA ADICCIN Y DENEGACIN DEL TRATAMIENTO: ESTUDIO CUALITATIVO EN DIRECTORES INSTITUCIONALES Y SUPERVISORES DE TRATAMIENTO Fanton, Maximiliano ADOLESCENCIA Y CONSUMO DE SUSTANCIAS: DIFICULTADES EN SU ABORDAJE TERAPUTICO Fernandez Raone, Martina FUNCIN, VALOR Y EFECTO DE LOS RELATOS SOBRE EL ABUSO SEXUAL INFANTIL EN EL CONTEXTO DE LOS TRATAMIENTOS PSICOANALTICOS CON PUBERES Y ADOLESCENTES Franco, Adriana Noem; Tkach, Carlos Eduardo; Gmez, Valeria Mariel; Woloski, Elena Graciela; Toporosi, Susana Mabel; Calmels, Julieta; Pucci, Maria Victoria; Raschkovan, Ivana; Germade, Agustina; Pealoza Egas, Nancy, Mery; Santi, Gabriela Mara 8 10 13

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DE LA PULSIN EPISTEMOFLICA A LA POSIBILIDAD DE PENSAR Frison, Roxana; Gaudio, Roxana Elizabeth PERFECCIONISMO Y PROCRASTINACIN: RELACIN CON DESEMPEO ACADMICO Y MALESTAR PSICOLGICO. ESTADO DEL ARTE. Galarregui, Marina; Keegan, Eduardo PRCTICAS PERVERSAS EN ESTRUCTURAS PSICTICAS Galiussi, Romina LO FAMILIAR EN LA CLNICA CON LAS PSICOSIS Y CON NIOS Galloro, Silvina; Montezanti, Martn EL PATHOS DE LA PESADILLA Gamaldi, Valeria Romina PROCESO INFERENCIAL CLNICO Y TRATAMIENTOS COMBINADOS FRENTE A LA PROBLEMTICA DEPRESIVA Garay, Cristian Javier; Leibovich De Duarte, Adela S. ES SUPERIOR EL TRATAMIENTO COMBINADO A LA MONOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA? Garay, Cristian Javier; Rosales, Ma. Guadalupe; Etchevers, Martin UNA PROBLEMTICA ACTUAL. LAS PATOLOGAS DEL DESVALIMIETO:PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO Gherardi, Carla Araceli PRODUCCIN DE SUBJETIVIDAD EN NIOS-AS/ ADOLESCENTES Y POSICIONAMIENTOS GENERACIONALES. LOS DIVORCIOS CONTROVERTIDOS Y LAS TRANSFORMACIONES EN LAS FAMILIAS Grassi, Adrin; Crdova, Nstor; Altobelli, Hernan Rodrigo; Brea, Norma Beatriz; Britos, Mariana; Crdova, Gastn; Gonzalez, Marcelo; Guaragna, Agustina; Lepka, Miriam; Meiss, Martin Leonardo; Otero, Mara Eugenia; Soler, Mariana; Torraco, Andrea Valeria; Blanco, Cristina Marta LOGROS TERAPUTICOS PROPUESTOS POR PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS Y PSICOANALTICOS EN EL PRONSTICO DE UN CASO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Juan, Santiago; Olcese, Mara Victoria; Roussos, Andres PERFIL DE PACIENTES QUE CONSULTAN POR JUEGO PATOLGICO EN EL GRUPO DE TRABAJO DE ADICCIONES DEL HOSPITAL LVAREZ Lado, Gisela Carina; Lasala, Yesica; Karina, Elalle; Mante, Mariana Laura; Galloni, Carolina UN RECORRIDO POR EL HOSPITAL DE DA DE ADICCIONES Lasala, Yesica; Galloni, Carolina; Mante, Mariana Laura PSICOANLISIS: UNA EXPERIENCIA SINGULAR Lozano, Diana UNA METODOLOGA EMPRICA PARA LA DETERMINACIN DE EFICACIA TERAPUTICA Luzzi, Ana Mara; Ramos, Laura; Slapak, Sara LAS COMPETENCIAS CLNICAS NUCLEARES EN EL ENTRENAMIENTO DE PSICLOGOS Manzo, Gustavo LA INFANCIA. UN TIEMPO LGICO Martinez Liss, Mariana EL KARMA DE LA PSIQUIATRA Mazzuca, Santiago Andrs ANLISIS CLNICO DE LAS MODALIDADES SINGULARES EN LA ADQUISICIN DEL CDIGO LECTOESCRITO Milano, Mara Eugenia RESULTADOS PARCIALES DE LA APLICACIN DE UNA CLASIFICACIN DE PACIENTES ADICTOS A DROGAS. CLASE TODOPODEROSOS E IMPOSIBLES Miln, Teresita Ana; Ressia, Iris Del Valle; Sanchez, Maria De Los Angeles

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MODELOS TERICOS Y PRCTICA CLNICA EN HOSPITALES PBLICOS DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES Muller, Felipe; Palavezzatti, Maria Carolina ATAQUE DE PANICO. DESARROLLO DE UN INSTRUMENTO DE EVALUACIN Quesada, Silvia; Arano, Mara Paula; Morandi, Paola; Prez, Marcelo Antonio ALIANZAS INCONCIENTES Y GRUPO EN EL FILME UN SECRETO Romero, Roberto Raul AVATARES DE LA FILIACIN Y EL JUEGO SIMBLICO EN NIOS CON DIAGNSTICO DE DEFICIENCIA COGNITIVA, GENTICA U ORGNICA. RELATOS DE UNA EXPERIENCIA DE INVESTIGACIN Ronchese, Cristina Mariel; Yorlano, Mara Laura PROBLEMTICAS EN LOS SISTEMAS DIAGNSTICOS OPERATIVOS SOBRE TRASTORNOS SOMATOMRFOS. QU APORTAN LAS GUAS CLNICAS? Rosales, Ma. Guadalupe; Schinelli, Federico AFECTO, PALABRA Y ARTE; UNA EXPERIENCIA DE TRABAJO CON PACIENTES PSICOTICOS EN EL HOSPITAL J. T. BORDA Salgado, Matias TRANSMISIN DE UN PADRE Y POCA San Miguel, Tomasa NARRATIVIDAD Y PSICOTERAPIA: ACERCA DE LA RECEPCIN Y LA AUTORA Santinelli, Estefania Oriana PADECIMIENTOS SOMTICOS SEVEROS Y FALLAS EN LA ESTRUCTURACIN PSQUICA TEMPRANA: UN CASO DE DIABETES INSULINO-DEPENDIENTE Sauane, Susana LAS DEPRESIONES Y LA CLNICA PSICOANALTICA Scandalo, Rosana CONSIDERACIONES SOBRE UN CASO DE HISTERIA Schwartzman, Mariana NO HAY LUGAR PARA UN HOMBRE VIEJO Smud, Martin VICISITUDES DE LA SUBJETIVACION Tobar, Valeria CONSTRUCCIN DE LA EXPERIENCIA EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS DE LA CIUDAD DE SAN LUIS Trusendi, Lourdes; Cornejo, Marqueza; Lucero, Mariela Cristina CONTACTO SEXUAL Y DISTANCIA AFECTIVA EN PACIENTES CON PSORIASIS Ulnik, Jorge; Meilerman, Deborah; Murata, Cecilia; Muntricas, Mariana Cristina; Salgado, Matias; Castro, Ema Liliana; Czerlowski, Monica; Moure, Maria Del Rosario; Patrono, Roberto Raul; Cativa Tolosa, Perla Adriana; Vecchio, Vanesa Solange INTERVENCIONES PSICOANALTICAS EN NIOS CON DIFICULTADES ATENCIONALES E INQUIETUD Untoiglich, Gisela; Forer, Gisela; Paganini, Albana UN CUERPO INMACULADO? INTERVENCIONES E INVENCIONES EN LA URGENCIA Vzquez, Maria Virginia

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POSTERS
TRANSFORMACIONES VINCULARES EN EL CAMPO DE LO FAMILIAR DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEMPORNEA Altobelli, Hernan Rodrigo; Guaragna, Agustina; Otero, Mara Eugenia; Grassi, Adrin ACTIVIDADES ESPECFICAS DE LA GUA TERAPUTICA DEL DISPOSITIVO GRUPO DE TERAPIA FOCALIZADA- GTF PARA ADOLESCENTES VIOLENTOS Cryan, Glenda SALUD PBLICA Y UNIVERSIDAD, APORTES Y TENSIONES EN LA FORMACION DEL PSICOLOGO Jov, Isabel; Coria, Marcela Mara EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Y LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON TRASTORNOS ALIMENTARIOS Maglio, Ana Laura

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RESMENES
OBESIDAD Y MALESTAR PSICOLOGICO Custodio, Jesica; Elizathe, Luciana ACTITUDES EN RELACIN CON EL SOBREPESO EN NIOS. DIFERENCIAS EN FUNCIN DEL PESO. Elizathe, Luciana; Murawski, Brenda Mara; Rutsztein, Guillermina LA PSICOTERAPIA Y EL PROCESO DE REGULACIN EMOCIONAL. Manzo, Gustavo TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMATICO, ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y CREENCIAS EN MUJERES MALTRATADAS POR SU PAREJA Miracco, Mariana; Lanzillotti, Alejandra; Kasangian, Laura Virginia; Lago, Adriana ADAPTACIN LINGSTICA Y CONCEPTUAL DEL SOCIOCULTURAL ATTITUDES TOWARDS APPEARANCE QUESTIONNAIRE-3 (SATAQ-3; THOMPSON, VAN DEN BERG, ROEHRIG, GUARDA, & HEINBERG, 2004). UN ESTUDIO PILOTO. Murawski, Brenda Mara; Custodio, Jesica; Rutsztein, Guillermina SOBRE EL DIAGNSTICO DE LA PERVERSIN Rostagnotto, Alejandro; Aguero, Esteban; Yesuron, Mariela Ruth HISTORIA DE UNA ADOPCIN MONOPARENTAL: DESAFOS Y OPORTUNIDADES Salvo, Irene AFRONTAMIENTO Y PRESENCIA DE ATRACONES EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES CON TRASTORNOS ALIMENTARIOS. Scappatura, Mara Luz RASTREO DE REPRESENTACIONES Y CONCEPCIONES SOBRE EL TDAH EN AGENTES EDUCATIVOS: ESTUDIOS ACTUALES Sosa, Martn; Gmez, Mara Florencia REPRESENTACIONES SOCIALES SOBRE EL ROL PROFESIONAL DEL PSICLOGO CLNICO, DE ALUMNOS DE 4TO AO DE LA LIC EN PSICOLOGA, FACULTAD DE PSICOLOGA Stiberman, Luca PROCESOS IMAGINATIVOS EN LOS DIBUJOS DE NIOS CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE ANTES Y DESPUS DEL TRATAMIENTO Wald, Anala; Hamuy, Erica Nadia

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TRABAJOS LIBRES

LA OTRA ESCENA
Abad, Gabriela Centro de Investigaciones de la Universidad Nacional de Tucumn
Resumen La hiptesis con la que trabajamos es que la puesta en escena del sueo o sea la articulacin de imgenes en el todo tiene como propsito posibilitar la inscripcin de lo pulsional en el sistema inconsciente. Palabras Clave Imagen, escena, pulsin, inconsciente. Abstract The hypothesis with which we work is that the staging of sleep or the articulation of the whole image is intended to enable the registration of the drives in the system unconscious. Key Words Image, staged, drive, unconscious. Introduccin Cul es la relacin entre los distintos escenarios que monta el sujeto del deseo? Para responder a esto tomaremos el sueo como el paradigma de la puesta en escena, como el modelo vlido para pensar la relacin que establece el sujeto con las escenas que da a ver. Desde ya, podemos afirmar que condensacin y desplazamiento juegan aqu su partida con el significante pero hay un plus que se suma: la puesta en escena. Hay algo insoslayable en estas producciones y es su intencin de dar a ver. Algo se muestra y alguien es espectador de eso que se muestra. La divisin subjetiva se pone de manifiesto de la manera ms visible: el sujeto se desdobla entre lo que se muestra y lo que mira embelezado. En La Interpretacin de los Sueos, (1900) captulo 6, punto D, El cuidado de la representatividad, Freud marca un tercer factor que, junto a la condensacin y al desplazamiento, contribuye a la desfiguracin onrica: la puesta en imgenes. Elabora en este apartado un minucioso anlisis del modo en que el sueo realiza el trabajo de montaje escnico. En este sentido, consideramos que no debemos confundir la puesta en escena del sueo, es decir, las condiciones estructurales de la formacin del mismo, con la escena del sueo Sobre escenas y escenarios Para trabajar este tema vamos a recurrir a varios autores. En primer lugar, los desarrollos de Juan Bautista Ritvo en el artculo El estatuto de la imagen en Freud, donde establece una diferenciacin entre representacin visual e imagen visual y se pregunta: Es vlido reducir la puesta en escena a la mera escena? No estara afectada la escena por una divisin que remite a las condiciones estructurales de la puesta?[1] (la cursiva es del original). Dice Freud que hay un tercer factor cuya contribucin a la mudanza de los pensamientos onricos en contenido del sueo no ha de tenerse en poco: el cuidado por la representabilidad dentro del peculiar material psquico de que se sirve el sueo, y que consta, entonces, las ms de las veces, de imgenes visuales[2] A partir de esto, Ritvo se interroga por el estatuto de la imagen en psicoanlisis que remite a lo especular, a la formacin del yo, subraya lo inapropiado de quedarnos solo con este aspecto de la imagen. Porque no podemos soslayar que Freud, al plantear la imagen especular, tambin dir que es el resultado de un nuevo acto psquico, el narcisismo; la imagen del cuerpo se constituye alrededor de un vaco. Sera inapropiado reducir la imagen psquica del cuerpo al simple reflejo del espejo. Sabemos que para que la imagen especular se constituya, algo tiene que perderse. Por estas razones es que la imagen del espejo no tiene un referente. El reflejo es reflejo de una ausencia, y agrega Ritvo: esto hace que cada cual se vea donde no est y est donde no se ve, al integrar la dimensin del ver, del punto de la mirada y sobre todo la posicin del cuerpo en el centro mismo del dispositivo, le concede a la imagen del cuerpo propio y de su relacin con el cuerpo del Otro un estatuto nico, justamente porque es imposible concebir la imagen sin las coordenadas del acto que la funda.[3] El narcisismo es ese nuevo acto psquico que por efecto de una identificacin imaginaria ?a la imagen del otro? y simblica ?por la presencia del deseo del Otro que garantiza la operacin? funda el yo en la unificacin del cuerpo, all donde reinaba el desorden pulsional. Esto genera la ms engaosa de las ilusiones del sujeto, la de ser idntico a s mismo. nico, indivisible y dueo de su propia casa, como afirma Freud, el sujeto defiende esta ficcin ensambladora negando todo aquello que la ponga en cuestin. Con pasin de ignorancia, el yo niega su divisin a pesar de todas las manifestaciones que la ponen de manifiesto, tales como los sueos, sntomas y actos fallidos. De estos desarrollos, llegamos a las siguientes conclusiones para nuestro tema: 1- Que en la imagen del cuerpo lo real no es el referente, no hay referente. La imagen es el producto de un nuevo acto psquico. El real del cuerpo debe caer para que la imagen sea posible. 2- Que la caracterstica ms destacada de esta imagen es la ilusin de identidad y de unificacin yoica. Pasin por ignorar la divisin subjetiva. Insistimos en el tema del referente porque pareciera que en la ilusin que la imagen propone, lo que se produce es, justamente, la ficcin de que ella misma es el referente, como si provocara un espejismo de presencia, de inmediatez, en lo que la imagen muestra, y es justamente esta caracterstica la que lleva al sujeto a perderse en ella. Ritvo destaca que lo interesante a destacar es algo que bien podramos llamar una promesa de contacto, que es el momento teolgico de la imagen, la marca del privilegio inmenso que posee en todas las culturas; marca que, analizada en s misma, aislada del referente y remitida a su propio carcter de traza, muestra su

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perfil ilusorio.[4] Ilusin de la imagen, efecto de verdad, tema con el que se debaten la fotografa y las pantallas de los televisores. La imagen tiene siempre el peligroso ribete de la seduccin, captura en las redes de la ilusin y la promesa. Importante cuestin esta para pensar el sujeto actual, parasitado de imgenes, tal como plantea Guy Debord y muchos despus de l. Retomando el sueo como modelo de la puesta en escena, la imagen onrica no es igual a la imagen especular ya que la primera se debate entre la ilusin de verdad y la ruptura de esa ilusin. Esta paradoja est producida por la anamorfosis[5] que la puesta en escena onrica propone. Si bien la imagen del sueo comparte caractersticas con la imagen especular, tiene un aspecto particular o especfico que no se agota en lo especular. Si nos detenemos en la ilusin icnica de la imagen onrica, que simula un rodaje cinematogrfico, su falsa apariencia de verdad es la responsable de la promesa de cumplimiento del deseo, ubicada, como seala Freud, en el corazn del sueo. Sin embargo, esta promesa se ve cuestionada porque algunos elementos entran en la escena rompiendo la ilusin, tanto la representabilidad como el montaje muestran los medios de produccin, su dimensin de tramoya. Se da a ver su condicin de metfora, algo del sueo mismo pone en duda el efecto ilusorio y la fractura subjetiva se hace presente, el sueo interroga al soante. Entre sueos y fantasas: el semblante En el captulo de La Interpretacin que nos ocupa, Freud hace un detallado anlisis de la presentacin sensorial en el sueo y destaca zonas de mayor intensidad sensorial como as tambin momentos de poca claridad o desdibujamiento de la imagen, trabaja este tema como caracteres formales del sueo. Estas caractersticas no son ajenas a lo interpretable del sueo y son sumamente tiles para guiar el trabajo de desciframiento. Cosentino, en Construccin de los conceptos freudianos, (1993) dir que: la mudanza de pensamientos en imgenes visuales es, en parte, consecuencia de la atraccin que sobre el pensamiento desconectado de la conciencia, y que lucha por expresarse, ejerce el recuerdo puesto en escena visualmente, que pugna por ser reanimado. Lo cual habla del papel que desempean las vivencias infantiles, o las fantasas fundadas en ellas; de all que el sueo sea el sustituto de la escena infantil alterada por la transferencia a lo reciente[6] Las escenas infantiles, de alta intensidad psquica, pugnan por salir, para ello se ligan a restos diurnos recientes y enmascaradas por estos restos se hacen presentes. Entonces, esas imgenes que los restos diurnos ofrecen, generalmente visuales, tienen intensidad sensorial. Esquematizando, podemos decir: La intensidad corresponde a la cara sensorial-traumtica. La imagen permite ponerle marco a lo sensorial traumtico. En definitiva, lo sensorial alude a lo traumtico pulsional y la imagen es un intento de enmarcar esa energa desligada. Un ejemplo interesante de esto lo tenemos en el sueo La inyeccin de Irma que relata Freud en La interpretacin . Cuando Freud se acerca, en el sueo, a ver la garganta de Irma, se destaca con un exceso de intensidad el agujero negro de una garganta amenazante, escoltado por placas de escaras blancas de infeccin Qu mejor imagen para dar cuenta de la amenaza de devoracin del deseo del Otro? La intensidad est dada por lo pulsional, por la tentacin y la

amenaza que el agujero representa, y la imagen de la garganta, las placas infectadas, dan marco, ponen un rostro a la amenaza. En realidad, podramos afirmar que esas escenas son el lmite entre lo ligado y lo no ligado del inconsciente. Ellas representan un exceso de excitacin o un exceso pulsional que no logra ligarse y que se encuentra ms all del sistema de amortiguacin de las formaciones del inconsciente. Son el resto pulsional que insiste en la bsqueda de una inscripcin posible y ser esto lo que Freud teorizar aos despus, en Ms all del principio del placer, como la insistencia de repeticin. En el sueo con realizacin de deseo el trauma es ligado, la pulsin est ligada. Mediante el cumplimiento o realizacin de deseo, el goce pulsional puede ser atemperado. Representabilidad, representacin, deformacin Para trabajar estas cuestiones haremos un recorrido por algunos conceptos freudianos, atendiendo a su traduccin del alemn al castellano. La Darstelldarkeit: representabilidad (segn la traduccin de Lpez Ballesteros, editada por Biblioteca Nueva) o figurabilidad (segn la de Etcheverry, editada por Amorrortu), es la caracterstica o cualidad por la cual el sueo se vuelven representable mediante una extraordinaria condensacin. O sea, esta representabilidad hace explcito lo que se manifiesta como representacin (vorstellung). La representacin, tan usada por Freud, en alemn es (vorstellung) y podramos traducirla como: representacin, presentacin, descripcin, idea, imagen. La representabilidad imaginariza lo que la representacin (vorstellung) presentara desde lo real, de lo puesto all[7] .Este mismo autor, Guillermo Koop, plantear acertadamente que todo este esquema se complejiza con la aparicin de la pulsin porque sta se presenta, se representa, se aparece? Qu relacin se plantea entre la representacin y la pulsin? Para nombrar la pulsin Freud usa dos palabras, por un lado, la vorstellung (representacin, presentacin, imagen), a la que se le suma la reprasentanz. Por tanto, la pulsin es vorstellungreprasentanz, representante de lo presentado, lo que identifica a la pulsin en el psiquismo. Freud acua un trmino que son casi dos palabras distintas para decir lo mismo, pero, juntas, logran significar la repeticin propia de la pulsin. Estamos en condiciones de decir que el trabajo del sueo intenta encontrar un rostro de ficcin, representabilidad, a aquello que no lo tiene, o, como decamos anteriormente, poner semblante a lo pulsional. Pero si la pulsin es lo indecible y la representabilidad est del lado de lo imaginario dnde ubicamos lo simblico en el sueo? Ser la deformacin onrica la que responda esta pregunta. La deformacin del sueo, tal como lo plantea Koop citando a Freud en el Moiss, indica tambin traslacin, desplazamiento. Quisiera dar a la palabra deformacin el doble sentido que denota, por ms que hoy no se lo aplique. En efecto, no significa tan solo alterar una forma, sino tambin desplazar a otro lugar, trasladarla. La voz alemana Enstellung (deformacin) denota este segundo sentido traslaticio, pues est compuesta por el prefijo Ent (des) y la raz Stellung (posicin, emplazamiento), o sea que significa al

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mismo tiempo des-formacin y des-plazamiento, aunque en el lenguaje corriente, y en la terminologa psicoanaltica, solo trasunta el primero de los sentidos[8] Entonces, el desplazamiento que el sueo hace de lo pulsional tiene el objetivo de hacerlo ingresar por el sistema del inconsciente, por lo simblico. La deformacin, entonces, tiene un estatuto de lo simblico, ante lo que evocamos como real de la vorstellung y lo imaginario de la darstellung[9]
[1] Ritvo, Juan Bautista: El estatuto de la imagen en Freud. Revista Conjetural N 45. Bs. As. Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. P.45 [2] Freud, S: (1900). La interpretacin de los sueos Buenos Aires. Amorrortu. 1986, p.349 [3] Ritvo, Juan Bautista: El estatuto de la imagen en Freud. Revista Conjetural N 45. Bs. As. Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano, P. 48 [4] Ritvo, Juan Bautista: El estatuto de la imagen en Freud. Revista Conjetural N 45. Bs. As. Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano, p. 52. [5] Es un efecto perspectivo utilizado en arte para forzar al observador a un determinado punto de vista preestablecido o privilegiado, desde el que el elemento cobra una forma proporcionada y clara. Desde cualquier otro punto de vista la imagen aparece deformada. [6] Cosentino, Juan Carlos: (1993) Construccin de los conceptos freudianos. Manantial. Bs. As. 1993, p.98 [7] (Koop, Guillermo:(1978) Cuerpo, sueo, teora. En Conjetural Revista psicoanaltica. N35 Bs.As.1999 Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. p. 32. [8] (De Freud en el Moiss y la religin monotesta, citado por Koop) Koop, Guillermo:(1978) Cuerpo, sueo, teora. En Conjetural Revista psicoanaltica. N35 Bs.As.1999 Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. P. 33 [9] Koop, Guillermo:(1978) Cuerpo, sueo, teora. En Conjetural Revista psicoanaltica. N35 Bs.As.1999 Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. p. 33 Bibliografa Cosentino, Juan Carlos: (1993) Construccin de los conceptos freudianos. Manantial. Bs. As. 1993, p.98 Freud, S: (1900). La interpretacin de los sueos Buenos Aires. Amorrortu. 1986, Koop, Guillermo:(1978) Cuerpo, sueo, teora. En Conjetural Revista psicoanaltica. N35 Bs.As.1999 Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. Ritvo, Juan Bautista: El estatuto de la imagen en Freud. Revista Conjetural N 45. Bs. As. Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano. Freud, S: (1900). La interpretacin de los sueos Buenos Aires. Amorrortu. 1986, Koop, Guillermo:(1978) Cuerpo, sueo, teora. En Conjetural Revista psicoanaltica. N35 Bs.As.1999 Nuevohacer. Grupo Editor Latinoamericano.

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ANTECEDENTES DE LA PRE-VERSION PATERNA: LO PATGENO DEL PADRE

Alvarez, Bayon Patricio - Galiussi, Romina UBACyT
Resumen Este trabajo tiene por fin delimitar ciertos antecedentes en la enseanza de Lacan de la nocin de pre-version. Ello en la medida en que lo desarrollado en el Seminario RSI resignifica toda una serie de versiones del padre expuestas anteriormente. As, se indagarn los primeros antecedentes en torno a la degradacin de la imago paterna, para luego establecer una articulacin entre la dimensin simblica y lo real del padre, en una direccin que permite entender esta nocin a partir de dichas coordenadas. Palabras Clave padre, pre-version, patgeno. Abstract BACKGROUND OF PATERNAL PRE-VERSION: THE PATHOGENIC ELEMENT IN THE FATHER This paper aims at setting limits to the background of Lacans teaching of the notion of pre-version. We will achieve this to the extent to which what the RSI Seminar has developed gives new significance to a series of previously exposed paternal versions. Therefore, the first steps around the degradation of the paternal image will be questioned, in order to be able to establish an articulation between the symbolic dimension and what is real in the father, in such a way that this will enable us to understand this notion based on those coordinates. Key words father, pre-version, pathogenic. Introduccin Este trabajo tiene por fin delimitar ciertos antecedentes en la enseanza de Lacan de la nocin de pre-version. Ello en la medida en que lo desarrollado en el Seminario RSI resignifica toda una serie de versiones del padre expuestas anteriormente. Cabe sealar que la versin del Seminario Ou pire lo ubicaba como un lmite al goce, en una funcin que funda la ley del para-todos flico. A diferencia de esto, el padre de RSI se define por la transmisin de un goce, transmitido por un medio-decir. De este modo, incluye el lmite al goce en el medio-decir, pero adems lo transmite. As, no se trata del padre muerto, sino de lo vivo del padre, presente en su modo de goce. Esa pre-version del padre tiene la funcin eminente de anudar a los tres registros, y ese anudamiento es posible solamente por la equivalencia que hay entre la funcin del padre y la funcin del sntoma. De este modo, en la continuacin de la cita Un padre no tiene derecho al respeto, sino al amor , podemos ver que toda la formulacin se centra en la equivalencia que hay entre el padre y el sntoma: la versin que le es propia por su perversin, nica garanta de su funcin de padre, la cual es la funcin, la funcin de sntoma tal como la he escrito ah como tal. Para eso, all es suficiente que sea un modelo de la funcin (LACAN 1974-75). Situemos, en primer lugar, que la funcin de sntoma puede matematizarse como f(x), donde un significante x del inconsciente toma valor de letra con la funcin f de repeticin: f(x) es entonces una letra de goce destinada a repetirse, y por eso Lacan designa al sntoma como modo de goce. Asimismo, la funcin del padre es la de transmitir al hijo su versin de cmo se las ha arreglado para gozar con una mujer en el lugar de objeto a causa de deseo, versin que mantiene en la represin. Entonces, decir que la funcin del padre es equivalente a la funcin de sntoma implica que la funcin del primero, al elegir a una mujer como objeto a causa de deseo, es transmitir una marca de goce destinada a repetirse sintomticamente. Lo paradjico de esta cita es que en vez de transmitir una funcin ideal, una gua para la vida, lo que el padre vivo transmite enferma, es patgeno en s, porque inaugura la repeticin. Se trata de una marca de un goce opaco, indecible, que se mantiene en la represin, en el justo me-dios, juego con el que Lacan sintetiza en la funcin del padre el mediodecir de su goce, esto es, la mediacin entre el hombre y la mujer en lo imposible de la relacin sexual, y el dios en que se transforma el padre para la neurosis. A su vez, en tanto que la funcin del padre y la del sntoma son equivalentes, el concepto de pre-version es aplicable no slo a la neurosis, sino tambin a la perversin y la psicosis. En tanto de lo que se trata es de lo repetitivo -y por lo tanto localizado- de la funcin f(x), el nombre del padre neurtico no es lo nico que permitir localizar goce, sino que otros elementos que produzcan la misma funcin repetitiva y localizada f(x), podrn funcionar como suplencias del Nombre-del-padre, en el caso de la psicosis. Ahora bien, se plantean dos cuestiones que presentan no pocas dificultades entre esa funcin de la pre-version paterna, la cual se trasmite por su medio-decir sobre el goce, y a su vez el hecho de poder delimitar cmo esa trasmisin asegura, en el hijo, que se mantengan anudados los tres registros. La pregunta podra formularse en estos trminos: Por qu el hecho de que un padre ubique a una mujer en el lugar de su causa de deseo implica la trasmisin de lo que luego ser esa letra de goce para el hijo? O bien: Cmo se funda la equivalencia entre el padre y el sntoma? Asimismo, cabe destacar que existe otra versin del padre que se ubica tambin en su ltima enseanza; se trata de la versin del padre traumtico. Esta versin se define en Ou pire como la de aquel que produce la neurosis, ya que Todo padre traumtico est

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en definitiva en la misma posicin que el psicoanalista. La diferencia est en que el psicoanalista, por su posicin, reproduce la neurosis, y en cuanto al padre traumtico, la produce inocentemente (LACAN 1971-72). As, esta versin podra articularse con la equivalencia sealada entre el sntoma y el padre pre-versamente orientado; si f(x), funcin patgena pero tambin localizada del sntoma, es consecuencia de la transmisin paterna, resulta bastante cercana a la del padre traumtico que produce la neurosis. Por otra parte, vale interrogar si el concepto de padre de la preversion y la del padre traumtico son dos funciones contrapuestas del mismo, o bien se trata de dos vertientes de un idntico ncleo. En otros trminos, interesa delimitar si la equivalencia entre padre y sntoma se halla en la misma lnea que el padre traumtico que funda la neurosis, o bien, si las dos versiones se oponen. Intentaremos dar respuesta a los dos problemas investigando sus antecedentes en torno a la nocin de padre real y padre muerto que Lacan trabaja en momentos previos de su enseanza. Primeros antecedentes: la degradacin de la imago paterna Es posible situar que desde el Seminario dedicado al Hombre de las ratas, Lacan separa a la funcin patgena de la funcin normativizante del padre. Funcin paradojal en tanto el mismo es patgeno por su falla y normativizante por su lugar ideal en el complejo de Edipo. Estos dos modos conviven en la neurosis en diferentes proporciones, y es en nuestra poca de declinacin de la imago paterna donde ese valor patgeno se hace ms determinante, tal como lo dice: El padre no slo sera el nombre del padre, sino realmente un padre que asume y representa en toda su plenitud esta funcin simblica, encarnada, cristalizada en la funcin del padre. Pero resulta claro que ese recubrimiento de lo simblico y lo real es completamente inasible, y que al menos en una estructura social similar a la nuestra el padre es siempre en algn aspecto un padre discordante en relacin con su funcin, un padre carente, un padre humillado como dira Claudel, existiendo siempre una discordancia extremadamente neta entre lo percibido por el sujeto a nivel de lo real y esta funcin simblica. En esa desviacin reside ese algo que hace que el complejo de Edipo tenga su valor, de ningn modo normativizante, sino generalmente patgeno (LACAN 1966). El padre real es el padre de la realidad, y es ah donde encontraremos su funcin patgena, mientras que la funcin simblica es la normativa. Esta discordancia entre padre real y padre simblico se remonta a 1938, con el texto La familia, donde la nombraba como la declinacin de la imago paterna en la funcin social de la familia como institucin en la historia de occidente. Ello permite volver a lo anteriormente expuesto sobre la equivalencia entre la pre-version paterna y el sntoma, en la cual la primera es patgena porque inaugura la repeticin de la f(x) del sntoma. El padre real, la norma del padre y su funcin degenerada En los Seminarios 4 y 5 volver sobre la misma paradoja, pero de un modo diverso. Ya en el primero de ellos el padre real no se refiere a la realidad, y el hecho de que sea posible suplirlo en la fobia por un significante demuestra que se trata de una funcin que se puede ocupar o no. La funcin padre real - agente de la castracin, es una funcin que alguien encarna, y no es ese alguien lo que le da la categora de real, sino la funcin de castracin simblica que se opera sobre lo real del cuerpo, y sobre el objeto real que es la madre. As, se divide ese singular de la realidad que encarna la funcin, y la

funcin de padre real, que opera sobre lo real desde lo simblico. Aqu es donde Lacan ubica la falla de dicha funcin en la que se retoma el valor patgeno: Todo lo que sucede en las neurosis es para suplir de alguna forma alguna dificultad, insuficiencia, en la forma en que el nio se ha enfrentado al Edipo (LACAN 1956-57). En los albores del Edipo, se tratade que -el nio- se enfrente al orden que har de la funcin del padre la clave del drama (LACAN, Ibid.). Y slo se ingresa a este orden de la ley si el nio ha tenido frente a l a un partenaire real, alguien que en el Otro haya aportado efectivamente algo que no sea simplemente llamada y vuelta a llamaralguien que le responde (LACAN, Ibid.). As, no se trata de una legalidad annima, sino de la necesariedad de alguien que humanice la norma con su respuesta. Esto nos introduce en lo que atae a la funcin real del padre, a su incidencia castradora en su forma degenerada, tal como Lacan lo seala en el Seminario 4 y que se puede ubicar como un anticipo de la pre-version. Lacan lo seala en la fobia de Hans, donde la funcin real del padre no opera y por lo cual se debe hallar una suplencia a un padre que no castra. Destacamos all dos elementos: por un lado, la emergencia del pene real: Se trata de saber cmo va a poder soportar Juanito su pene real, precisamente porque no est amenazado (LACAN Ibid.), el padre se empea en no castrar aquello que irrumpe y esto resulta insoportable, dando lugar al surgimiento de la angustia. Por otro lado: la relacin con la madre, o mejor dicho sus bragas y la carencia del padre por la que Hans le reclama: fllatela un poco ms (LACAN Ibid.). As, frente a la inoperancia paterna de hacer de la mujer la causa de su deseo, Hans tiene que vrselas con la anomia del deseo de la madre insatisfecha e insaciable. Encontrar una solucin de compromiso en la fobia al caballo que opera como sustituto paterno y significante de la ley, que cumple una funcin orientadora en relacin a la angustia y a la castracin. De este modo, es pasible ubicar la antinomia paterna, no slo en la incidencia de la norma en su vertiente simblica que interviene frente al sin ley del deseo materno, sino tambin en esta funcin degenerada, como antecedente de la pre-version que atae al goce del padre en su dimensin real que toma a una mujer como su causa. Es una versin del padre que humaniza el deseo y puede hacer lugar a su transmisin. Este camino llega a su final en el Seminario 5, donde se produce una inversin de los trminos: por lo mismo que es patgeno, el padre normativiza, y eso ocurre en el segundo tiempo del complejo de Edipo, tal como lo dice: en la formacin del sujeto, no es ese algo alrededor de una amenaza completamente precisa, particularizada, paradoja, arcaica, hasta provocadora del horror, para hablar propiamente; y un momento decisivo, sin duda patgeno, pero tambin normativo, gira alrededor de una amenaza que no est all totalmente sola, que no est all aislada; que es coherente con esa relacin que se llama la relacin edpica entre el sujeto, el padre, la madre; el padre haciendo aqu oficio de portador de la amenaza; la madre, objeto del punto de mira de un deseo, l mismo profundamente escondido (LACAN 1957-58). De esta manera, y teniendo en cuenta la operatoria de la metfora paterna a nivel sincrnico, el segundo tiempo del Edipo inscribe lgicamente la funcin del padre real del Seminario 4: hay un tiempo lgico donde ese padre como agente de la castracin debe encarnarse, con una consecuencia simultneamente patgena y normativizante. Es el segundo tiempo el momento clave, que Lacan designa como nodal: Llammoslo el punto nodal (LACAN 1957-58, 191); Es el estadio, digamos, nodal y negativo (LACAN Ibid., 198). Es

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nodal porque el padre interviene en los tres registros: en lo simblico como provisto de un derecho, en lo imaginario, como el padre que priva a la madre, y en lo real como operador de la castracin: Se trata de la intervencin real del padre con respecto a una amenaza imaginaria (LACAN Ibid., 176). Pero nodal adems, por los registros anudados; el padre real castra en lo simblico al nio de su objeto imaginario, el , y el padre imaginario, terrible, priva en lo real a la madre de su objeto simblico, el ? mayscula. Con estos antecedentes, retomamos la pregunta inicial: si el padre operador de la castracin del Seminario 4, o el padre del Seminario 5, es patgeno y normativizante a la vez, existe una correspondencia semejante entre el padre traumtico y el padre pre-versamente orientado de la ltima enseanza? Luego, los caminos se dividen en el mismo Seminario 5, a partir de la diferencia entre el padre del segundo y el tercer tiempo. En efecto, Lacan asigna la funcin de padre real al segundo y al tercer tiempo, pero con funciones distintas. As en el segundo tiempo: Qu hay del padre real en cuanto capaz de establecer una prohibicin? () el padre entrar en juego, no hay la menor duda, como portador de la ley, como interdictor del objeto que es la madre (LACAN Ibid. 193). Y luego para el tercer tiempo: En el tercer tiempo, pues, el padre interviene como real y potente. (LACAN Ibid., 201). La divisin de caminos de lo normativo se cumple en dos tiempos: en el segundo tiempo lo normativo no es sin lo traumtico dado que es simultneamente patgeno y normativizante al salvar al nio de la devoracin materna. Mientras que el tercero es normativizante por excelencia, cuando el padre queda ubicado en la posicin de Ideal del yo, aportando los ttulos flicos para la salida del Edipo, de modo virilizado o feminizado. Tercer tiempo que no merece menos observaciones () El complejo de Edipo () tiene una funcin normativa no simplemente en la estructura moral del sujeto ni en sus relaciones, sino en su asuncin de su sexo (LACAN Ibid., 193). Hasta aqu, la funcin del padre se ha referido a la castracin y al falo. De este modo, lo que el padre transmite es, a travs de su prohibicin, un uso normativizado del falo, tanto para el hombre como para la mujer. Pero esta funcin paterna se ir modificando a medida que la nocin central de su teora no sea el falo sino el objeto a. La funcin del padre muerto en los aos 60 En el Seminario 7 Lacan se centra en la divisin que mencionamos entre el padre real y el padre imaginario, pero articulndolo con el supery. Esta referencia resulta interesante porque retoma la diferencia entre padre de la realidad y padre simblico de la primera parte de su enseanza: Intentemos ver bien la funcin de cada una de estas piezas en el declinar del Edipo y en la formacin del Supery. Quiz esto nos aporte alguna claridad () cuando tomemos en cuenta, por un lado, el padre como castrador y, por otro, el padre como origen del Supery. () El padre real, nos dice Freud, es castrador. En qu? Por su presencia de padre real, como efectivamente necesitando el personaje ante el cual el nio est en rivalidad con l, la madre. Sea o no as en la experiencia, en la teora eso no tiene duda alguna, el padre real es promovido como el Gran Jodedor, y no ante el Eterno, cranme, que ni siquiera est all para llevar la cuenta. Pero, ese padre real y mtico no se borra al declinar el Edipo tras ese que el nio, a esa edad sin embargo avanzada de cinco aos, puede muy bien haber ya descubierto?, a saber, el padre

imaginario, el padre que a l, el chiquillo, le hizo tanto mal. () No es acaso alrededor de lo que para l es privacin, que se fomenta y se forja el duelo del padre imaginario?, es decir, de un padre que fuese verdaderamente alguien. El perpetuo reproche que nace entonces, de manera ms o menos definitiva y bien formada segn los casos, sigue siendo fundamental en la estructura del sujeto. Ese padre imaginario, es l, y no el padre real, el fundamento de la imagen providencial de Dios. Y la funcin del Supery, en ltimo trmino, en su perspectiva ltima, es odio de Dios, reproche a Dios por haber hecho tan mal las cosas. Tal es, creo, la verdadera estructura de la articulacin del complejo de Edipo (LACAN 1959-60). La divisin entre el padre castrador, normativizante, y el padre imaginario como origen del Supery, complejiza el problema. Pero la versin del padre que toma mayor estabilidad en los aos 60, donde el concepto de referencia ya no es el falo sino el objeto a, es la funcin del padre que une el deseo a la ley. Esta versin del padre se ubica en referencia al padre de la horda, y es la versin que estar presente desde el Seminario 9 hasta el 20, con algunas variaciones, pero manteniendo una estabilidad conceptual. Durante estos aos, Lacan seala la direccin que toma esa articulacin entre el deseo y la ley, en tanto se dirige a extraer y localizar el objeto del fantasma. De este modo, el padre ya no transmite slo la castracin y los ttulos flicos, sino que transmite una versin del objeto a al designar a la madre como objeto prohibido. As, en el Seminario 9 sostiene que: Es imposible no recordar lo que el genio de Freud nos revela originalmente en cuanto a la funcin del deseo () no olvidemos que su libro preferido era Ttem y Tab - que el deseo est profunda y radicalmente estructurado por ese nudo que se llama Edipo, y por lo que es imposible eliminar ese nudo interno () que se llama el Edipo, en tanto es esencialmente lo siguiente: una relacin entre una demanda que toma un valor tan privilegiado que deviene mandato absoluto, la ley, y un deseo que es el deseo del Otro, del Otro del que se trata en el Edipo. Esta demanda se articula as: no desears a aqulla que ha sido mi deseo. No obstante es esto lo que funda en su estructura lo esencial, el inicio de la verdad freudiana. Es a partir de all que todo deseo posible est de alguna manera obligado a esta suerte de rodeo irreductible, algo semejante a la imposibilidad en el toro de la reduccin del lazo sobre ciertos crculos que hace que el deseo deba incluir en l ese vaco, ese agujero interno especificado en esa relacin a la ley original () despus de la muerte del padre surge para l () este amor supremo por el padre, el que hace justamente de ese trnsito del crimen original la condicin de su presencia de all en ms absoluta (LACAN 1962). Desde este punto, la funcin del padre se ubica durante largo tiempo, como la funcin del padre de Ttem y tab. Pero lo fundamental, como antecedente de la cita de RSI de la que partimos en esta investigacin, es que esta funcin, que articula el deseo a la ley, es la funcin de articular el goce y el deseo a partir del objeto a. De este modo, el padre no transmite un goce, como en RSI, pero s transmite un deseo donde se articulan el falo y el objeto a, tal como lo vemos en el mismo Seminario: No conozco el deseo del Otro: la angustia; pero conozco su instrumento el falo; y sea quien sea, me veo obligado a pasar all, y no hacer historias: lo que en el lenguaje corriente se llama seguir los principios de pap, y como todos saben que desde hace un tiempo pap no tiene ms principios es con eso que comienzan las desgracias; pero mientras pap est all, en la medida en que es el centro alrededor del que se organiza la transferencia de lo que en esta materia es la unidad de intercambio, es decir 1/, es decir la unidad que se instaura, que se convierte 1/ en la base y principio de
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todo apoyo, de todo fundamento, de toda articulacin del deseo () lo que se denomina la baraka en la tradicin semita e incluso bblica hablando con propiedad, a saber, al contrario, lo que me constituye prolongacin viva, activa de la ley del padre, del padre como origen de lo que va a transmitirse como deseo. (LACAN, Ibid.) A partir de aqu, la articulacin entre el deseo y la ley permanece constante como funcin del padre. En el Seminario 10 lo aclara an ms: cul es la relacin del deseo con la ley? () Respuesta: es la misma cosa que les enseo, a ella los conduce lo que les enseo y ya est en el texto, oculta bajo el mito de Edipo; el deseo y la ley, que parecen oponerse en una relacin de anttesis, no son ms que una sola barrera, la misma que nos obstruye el acceso a la cosa. Nolem, volem: deseante, me embarco por la ruta de la ley, y por ello Freud vincula el origen de sta con ese opaco, inasequible deseo del padre. De este modo, la articulacin entre ley y deseo no se refiere slo al falo y al deseo, sino en su conjuncin con el objeto a: el objeto a el elemento restante de esa conjuncin entre el deseo del padre referido a la madre y su prohibicin: de la madre resta el a. Y hay un agregado que creemos fundamental para la articulacin con el goce del padre pere-versamente orientado, que es el elemento masoquista que siempre est presente en el fantasma. En efecto, la articulacin entre el deseo y la ley remite, en ltimo trmino, a que el sujeto queda como deyecto de esa operacin, identificado al objeto a. Y as, retomamos en otros trminos aquello que quedaba articulado en el Seminario 5: lo patgeno del padre es lo que normaliza el deseo, dado que al mismo tiempo prohbe y con su prohibicin, lanza el deseo. Es la transmisin de lo vivo del padre, pese a que el agente de esa funcin es el padre muerto. Articulacin del padre real y el padre muerto en los aos 70 El Seminario 17 constituir el final de este camino, donde las nociones de padre muerto y padre real se articulan en una sola. Si hasta los aos 60, el padre muerto era equivalente al padre simblico, en este Seminario el padre muerto se hace equivalente al padre real. Pero con una paradoja: el padre real, en tanto tal, no existe, es slo una ficcin necesaria al neurtico. Ahora bien: lo fundamental es que esa ficcin necesaria, es causa de lo real. La lgica es semejante a la utilizada en los aos 60: el mito del padre real como operador de la castracin, logra determinar lo real como lo imposible. De este modo, el padre real ser desde aqu, el padre de lo real. As, el padre real como padre de lo imposible, ser el modo en que Lacan articular la funcin del padre ya no con el deseo, sino con el goce, por su funcin en el mito. Este viraje se produce a partir del cambio conceptual de la funcin del lenguaje: en la medida en que el lenguaje implica una prdida y una recuperacin de goce, la castracin ya no se explica como lo que sostiene al padre en su articulacin entre deseo y ley. La castracin es producida por el lenguaje mismo, dependiendo slo de la funcin del S1. De este modo, en la medida en que las funciones de la castracin y la del padre se independizan, el padre ya no es un concepto necesario en s, slo para la neurosis. Es por eso que Lacan puede llamar al Edipo un sueo de Freud, diciendo que la nica funcin del padre es la de ser un mito, el padre es slo imaginado como privador. De este modo, la funcin del padre como ficcin necesaria para el neurtico, explica que la funcin del padre real sea un semblante que sostiene la imposibilidad.

En consecuencia, si la prdida de goce es operada por el lenguaje mismo, el padre es un semblante necesario para la neurosis, pero no necesario para la estructura. De este modo, el padre real es imaginado por el neurtico como aqul que se lleva el goce a la tumba. Pero a la vez, es necesario para producir el acceso a lo imposible como real. En ese sentido, el padre real es padre de lo real. Conclusiones A partir de este desarrollo, hemos recorrido los antecedentes del padre de la pre-version, a fin de ubicar lo que se desprende como conclusin: la nocin del padre pre-versamente orientado, en su funcin equivalente a la del sntoma, es la de transmitir un modo de gozar repetitivo y localizado.
Si bien an permanece opaco qu es lo que se transmite y de qu modo, hemos podido articular, en la paradoja sealada de los aos 50, 60 y 70, que en su misma funcin limita al goce y es la causa del mismo. En la versin de los aos 50, aparece como el que prohbe el incesto al nio pero luego le transmite los ttulos flicos identificatorios. En la versin de los aos 60, la articulacin entre el deseo y la ley es lo que seala el objeto fantasmtico como la causa del deseo, de modo que la transmisin del padre es la transmisin de un deseo. Y en la versin de los aos 70, el padre como mito asegura lo real como lo imposible, ubicndose como padre de lo real, y entonces orientando al sujeto en direccin a lo real. Por ltimo, retomando otra versin de la ltima enseanza de Lacan, la del padre traumtico, nos ha parecido que no est en contradiccin con la versin de la pre-version, sino que est en la misma direccin: el padre traumtico que inocentemente produce la neurosis, es el mismo que por el lugar que ocupa en la estructura, tiene la funcin de transmitir un sntoma siendo al mismo tiempo el lmite y la causa del goce. Bibliografa Lacan, J. (1956-57) El Seminario, Libro IV, La relacin de objeto. Ed. Paids, Barcelona, ao 1994. Lacan, J. (1957-58) El Seminario, Libro V: Las formaciones del inconsciente, Ed. Paids, Buenos Aires, ao 1999. Lacan, J. (1962-63) El Seminario, Libro X La Angustia, Ed. Paids, Bs. As., ao 2006. Lacan, J. (1969-70) El Seminario, Libro XVII El reverso del psicoanlisis, Ed. Paids, Barcelona, ao 1992. Lacan, J. (1971-72) El Seminario, Libro XIX o peor, versin indita. Lacan, J. (1972-73) El Seminario, Libro XX An, indito. Lacan, J. (1973.-74) El Seminario, Libro XXI Les non dupes errent, indito. Lacan, J. (1974-75) El Seminario, Libro XXII, R.S.I., indito.

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LA CRUCIFIXIN DE UN CUERPO SOPORTADO EN EL NOMBRE PROPIO. ESTIGMA DOLIENTE SALVADOR DE OTROS ESPECULARES. ATRAVESAMIENTO DEL NOMBRE DEL PADRE
Antequera, Mariela Mercedes - D Amato, Claudio Hernn - Dabini, Marta Carmen Hospital Nacional Profesor Doctor Alejandro Posadas
Resumen Introduccin: tica del Psicoanlisis indica: no hay otro Bien que el Bien-decir. No Decir dnde est el Bien, atraviesa reflexin desde Lenguaje, por apelacin al deseo. En borde, se ubica dispositivo, convoca al otro, punto de confluencia, lugar de verdadero encuentro desde la Transferencia, posible o imposible, estructurada en toda relacin analtica. Material y mtodo: Vieta Clnica articula lectura psicoanaltica, descifrando lo histrico-individual-familiar-cultural desde Nombre Propio Compuesto. Paciente, masculino, 14 aos. Padece Miositis Virsica, con administracin Morfina. Objetivos: Interrogar padecimiento somtico anclado en historia del Nombre Propio. Situar posibilidad de sentido desde tratamiento psicoanaltico. Sistematizar influencia de creencias religiosas en estigmatizacin para crucifixin simblica articulando Nombredel-Padre. Resultados: Miocitis Factor Desencadenante del Cuadro Sintomtico. Sucesivas entrevistas, mejora significativa. D. quiere saber qu le pas, para que otros no sufran como l. ltima sesin: alta por Consultorios Externos. Nombre David De la Cruz (cambiado por analoga significante) antes el no-saber implicaba desconocimiento. Cobra sentido: familia cristiana practicante, muy creyente. En Crucifixin, clavo en pies provoca contraccin en msculos de piernas. Conclusiones: Digresin Histrica Bblica, enriquece sentido Transgeneracional sobre sujeto inmolado y estigmatizado en funcin de causa familiar. Clnica escenifica Mito Fundacional Catlico y Mito Universal del Hroe que se sacrifica por su-causa. Palabras Clave Miositis-Virsica, Nombre-Propio, Religin-Mito. Abstract CRUCIFIXION OF A BODY SUPPORTED ON THE PROPER NAME. SUFFERING STIGMA SAVIOUR OF OTHER SPECULARS. CROSSING OF THE FATHERS NAME. Introduction: Psychoanalysis Ethics indicates: there is no other Good than Good-say. Do not say where Good is, through reflection from Language, by appeal to desire. In edge, device is located, convenes the other, confluence point, place of real meeting from the Transfer, possible or impossible, structured in all analytic relationship. Material and method: Clinical vignette articulated psychoanalytic reading, deciphering the historical-individual-familiar-cultural from Composite Proper Name. Patient male, 14 years old. Suffers from Viral Myositis, with Morphine administration. Objectives: Interrogate somatic condition anchored in Proper Names history. Locate possibility of meaning from psychoanalytic treatment. Systematizing religious beliefs influence in stigmatization for symbolic crucifixion articulating Name-of-Father. Results: Myositis trigger of symptom picture. Successive interviews, significant improvement. D. wants to know what happened, so others dont suffer as him. Last session: discharge by Outpatient Facilities. Name David De la Cruz (changed by significant analogy) erstwhile the not-know implied lack of knowledge. Make sense: practicing Christian family, strong believer. In Crucifixion, nail on feet causes contraction of leg muscles. Conclusions: Biblical Historical Digression, enriches Transgenerational effect on immolated and stigmatized subject depending on family cause. Clinic stages Catholic Founding Myth and Universal Myth of Hero who sacrifices for its-cause. Key Words Viral-Myositis, Proper-Name, Religion-Myth. Introduccin Lo que se alude en una apelacin discursiva indica siempre un lugar precedente, lugar originario, unvoco y universal, adems del propiamente subjetivo individual. De ninguna manera se articula un juicio de valor, religioso o moral,

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porque la tica del Psicoanlisis precisamente indica que no hay otro bien que el Bien-decir y el bien-decir consiste en no decir dnde est el bien, dado que ese es el sitio donde es posible recuperar todo, donde nada se pierde: lugar sobrehumano excluyente e inaccesible. Si uno se incluye en tanto verbo del otro se incluye como enunciado para el otro, otorgndole al otro la posibilidad de esperar lo que el deseo le asigna y si el lenguaje se funda en lo inconsciente no hay que intentar deducir un sujeto discursivo sino descifrar un sujeto del lenguaje. Porque en la grieta del inconsciente se desliza el enigma de la trama histrica, nudo del psicoanlisis que funda la diferencia, sabiendo que en este orden cualquier estrategia para convencer ser un fracaso, pues el psicoanlisis atraviesa la reflexin desde el lenguaje, por una apelacin al deseo. En el borde, se ubica el dispositivo que convoca al otro y ese es el punto de confluencia, el lugar de verdadero encuentro que se da desde la transferencia, posible o imposible, estructurada en toda relacin analtica. MATERIAL Y MTODO se tom una vieta clnica donde es posible articular una lectura psicoanaltica que permite el desciframiento histrico cultural individual desde el sitio del nombre propio Este es un paciente de 14 aos que padeci Miositis Virsica. Sus hermanos tambin la sufrieron y se curaron sin secuelas. l a partir de ah, tuvo dolores intenssimos en los gemelos y a veces tal es el dolor en los brazos que obligan a administrarle morfina. Segn todos los exmenes y parmetros mdicos, no se observa ninguna enfermedad somtica. Tras dos meses vuelve a su casa. Contina psicoterapia ambulatoriamente. Pas 34 das en internacin con diagnstico mdico de Miocitis Virsica, que no alcanza para explicar los intensos dolores manifestados por el paciente. El tratamiento paliativo del dolor con distintos frmacos no tuvo ningn resultado positivo. Se solicita evaluacin por adolescencia. Al llegar a la habitacin por primera vez D` estaba en la cama revolcndose y gimiendo de dolor, con lo cual la entrevista qued prcticamente reducida a la urgencia de la queja por el dolor. Cuando el psicoterapeuta se rene con el equipo mdico tratante, luego de la primera entrevista con D`, se le confirma a dicho equipo que el dolor que aqueja al paciente no es fingido, es real, aunque puede haber una cuota de exageracin en la espectacularidad, dado que siente que no se ocupan suficientemente de l. La primera impresin del psicoterapeuta es que algo del orden mdico, del cuerpo biolgico an no hallado, puede explicar el cuadro psicopatolgico. Pero al pasar los das, en las sucesivas entrevistas con D` y sus padres, y por la evolucin del cuadro, se establece fehacientemente la hiptesis orientada al origen psicgeno. Todo esto se desarrolla en un contexto de intenso malestar en el equipo mdico tratante por el desconcierto que genera el paciente, y una fuerte beligerancia del progenitor contra los profesionales por la falta de soluciones al dolor del paciente. Mientras, a su hijo lo mantiene amordazado y no le permite expresar el dolor. No debe quejarse del dolor, debe aguantar y sufrir callado.

La primera intervencin se orient a validar el padecimiento que expresa el paciente frente al psicoterapeuta, al padre y al equipo de salud, que en gran parte desestim ese dolor, incluso despectivamente, incrementando su malestar. Con el padre, que segn el equipo, alentaba y estimulaba la queja del paciente, se intervino para que no se limitara la expresin de dolor del paciente que es lo que claramente se haba detectado. A partir de ese momento el padre corta toda relacin o acercamiento con el psicoterapeuta. Estas intervenciones provocaron un aplacamiento en el equipo mdico, y se gener una distancia que facilit una relacin de respeto ante el padecimiento del paciente, ms all de que l mismo, con su sola presencia, hace evidente una falla en el saber mdico hegemnico. En el caso del progenitor esto gener una distancia con el psicoterapeuta que, en principio, haba sido receptor de todas las demandas a las que el equipo mdico no poda dar respuestas. En el paciente fue el inicio de la lenta declinacin del dolor que lo aquejaba. En el comienzo, el discurso del paciente desorienta con respecto a lo que le sucede y el material obtenido no se poda articular para darle un sentido, un significado que pudiese orientar la direccin de la cura. Pero algo resonaba, un goce, un estado gozoso que mostraba el paciente, casi de manera impdica, algo exhibicionista, con su madre frotndole el cuerpo casi permanentemente, para calmarle los dolores. Objetivos interrogar el padecimiento somtico anclado en historia individual, familiar y del nombre propio del paciente. Situar la posibilidad sentido incluida desde el tratamiento psicoanaltico. Sistematizar la influencia de creencias religiosas en la estigmatizacin que provoca la crucifixin simblica articulada al nombre-del-padre. Resultados reflexionando sobre el accionar psicoanaltico se deduce que tiene que ver con un saber hacer, con una escucha, con una legalizacin que, a la vez, produce un corte, un lmite al padecimiento del paciente, pero con la persistencia de un ncleo ignorado, un enigma que se mantiene en suspenso. Paulatinamente, el dolor o lo que se present como sntoma en este caso, fue remitiendo. El dolor se sita principalmente en los gemelos, donde un movimiento constante de contraccin y relajacin era observable a la vista, con menor intensidad en las rodillas y las muecas. Cuando D` es internado, junto con l son internados su hermano y su hermana. Todos con el mismo diagnstico de Miositis. Pero, ellos dos son dados de alta a los pocos das, sin mayores inconvenientes. Queda en evidencia el factor predisponente en D`, donde la Miositis fue el factor desencadenante del cuadro sintomtico. Al sucederse las entrevistas, aparece en l el ruego para que lo liberen del dolor y le den algo para sacrselo, porque se est volviendo loco.

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Se trabaja sobre dolor re-significndolo a travs de la diferencia con sus hermanos. En las ltimas sesiones, ya con una mejora significativa, D manifiesta que l quiere saber lo que le pas, porque si se descubre esto, otros chicos no tendrn que sufrir lo que l ha sufrido, dicho todo en forma muy emotiva. Este es el punto del Salvador que se retomar luego desde lo histrico. Tal vez el liberar a los otros le permita en proyeccin liberarse a s mismo. Sola agradecer afectuosamente cuando el psicoterapeuta se acercaba a verlo, la escucha lo ubica en el lugar que no tuvo: el lugar del deseo y no del deber. En la ltima sesin con D`, ya dado de alta a travs de consultorios externos y continuando la psicoterapia, se observa un dato fundamental en la Historia Clnica que no se tuvo en cuenta antes: el nombre completo del paciente es David De la Cruz (el apellido fue cambiado para este Trabajo y as preservar la intimidad del paciente, pero conservando el sentido histrico-bblico en una analoga significante), lo cual inmediatamente produjo insight, en el psicoterapeuta, pudiendo repensar todo el caso ya con un hilo conductor, con un sentido que recorri toda la situacin y orient el entendimiento. Lo que antes se present como un no-saber. como un desconocimiento, a posteriori entreg todo su sentido. A la vez, el progenitor tambin porta una parte del mismo nombre que haba dado a su hijo (J` De la Cruz). Todo esto en el marco de una familia cristiana practicante y muy creyente, donde se siguen los preceptos a rajatabla. Conclusiones a partir de aqu, permtase una digresin histrica bblica que enriquece la cada de sentido transgeneracional sobre un sujeto inmolado y estigmatizado en funcin de la causa familiar. En la biblia, el viejo testamento sostiene el judasmo, la religin de jehov. La religin juda: la ley juda, la ley mosaica (de Moiss) es la religin del padre. All se ubica al que sera el rey David, hijo de Sal que se suicid y padre de Salomn el Sabio. Pero antes, David venci al gigante Goliat, a los filisteos y fund Jerusaln la Ciudad de Dios. David es un vencedor pequeo que adquiere identidad de valenta masculina, venciendo al gigante terrible (identidad sexual). El hijo de David, Salomn, para encontrar la verdadera genealoga materna apela al amor y parte en dos la identidad cuando propone cortar al hijo, para poder descubrir la verdad materna. Es entonces que se devela la madre real, al confesar que prefiere perder a su hijo a manos de la falsa madre, antes que Salomn inmole al nio cuando lo mande partir en dos para repartirlo entre ambas (bisexualidad original por la unicidad en la eleccin del objeto sexual definido). La gua del pueblo judo es la estrella de David: dos tringulos (Complejo de Edipo) superpuestos que aluden a lo femenino y lo masculino (Adn y Eva). El vrtice del tringulo hacia arriba es lo masculino, el vrtice hacia abajo es lo femenino parecido al tero (Copa Cliz - Santo Grial que se articula con el apellido templario - Orden de los Caballeros del Templo, cuya sede es el Templo de Salomn. Esta orden fue sacrificada y sus maestres quemados en la hoguera para evitar el Cisma - Corte y salvar as la unidad de la Santa Madre Iglesia). El apellido marca de lo familiar - extrao soporta lo

siniestro: el que busca eternamente el resto, lo que cae de su nombre, el objeto a` doliente. La religin cristiana (la Ortodoxa Catlica, la ms represiva, es la religin del hijo). La cruz simboliza en el nuevo testamento a los cristianos catlicos: la Crucifixin de Cristo. En el nuevo testamento, De la Cruz` es un apelativo que llevan algunos santos. En general, son mujeres. Aparece un solo hombre: San Juan de la Cruz, salvado por Santa Teresa debido a los conflictos que ambos tienen con los Carmelitas, a los que reformaron hacindolos ms restrictivos debido a la promiscuidad (eran mendicantes y les impidieron las salidas para transformarlos en clausura: l con los hombres, ella con las mujeres). A San Juan De la Cruz lo toman prisionero y lo salva Santa Teresa. Otros santos: Santa Filotea De la Cruz, habla en contra de la sexualidad femenina. Le responde Sor Juana Ins De la Cruz que es una adelantada en cuanto a sexualidad femenina y escribe: hombres necios que acusis a la mujer sin razn, cuando sabis que vosotros sois el origen de lo que culpis. En todos los casos que se nombran De la Cruz` aparecen conflictos con la sexualidad que les traen desprecio, discriminacin y marginacin de sus contemporneos y en la propia Santa Madre Iglesia que es la Madre de todos. En el primer nombre: David, la exigencia es la definicin. En el segundo (apellido): De la Cruz, la orden conduce a la sexualidad, a la sexualidad femenina como la nica salvadora. Lo masculino se seala como secundario, como accesorio, como lo sucio, lo promiscuo. Esto atraviesa su biologa masculina que lo marca como un destino. No puede elegir, solamente si es purificado, a travs de su ser doliente podr ser elegido por una mujer que le alivie el dolor que lo inscribe en su historia. En la crucifixin, el clavo de los pies provoca contraccin intensa en los msculos de las piernas. Fisiolgicamente, en los crucificados los gemelos durante el dolor, se contraen y des contraen constantemente. Es lo que sucede en los estigmatizados que marcan en el propio cuerpo las cinco llagas de Jesucristo, provocndose en ellos las mismas reacciones biolgicas que ocurren en el momento originario. Tal como puede leerse en D`. Desde esta lectura se puede pensar el cuadro de D`. En paralelo al cuerpo de Cristo Crucificado. Por un lado, los dolores en las muecas y las piernas como estigmas, la idea de sacrificio para que los dems no pasen por lo que l est pasando. As, encarna El Salvador crucificado que con su sacrificio salva al mundo (que otros no sufran lo que l sufri). La madre acompandolo todo el tiempo y el padre indicando que soporte el dolor. (Mara dios padre). Esto en un marco de goce extremo, con el beneficio primario de la enfermedad en el contacto real erotizado con la madre y el beneficio secundario del vnculo dado en ser el protagonista del dolor para que todos se ocupen de l y lo reconozcan como El Salvador. Un nombre propio compuesto que combina: a) en primer lugar un nombre bblico con alusin propia, b) en segundo lugar un nombre que indica la pertenencia al objeto cruz, con todo el bagaje simblico e imaginario que esto conlleva, c) para terminar un apellido por el cual se conoce a los protectores del secreto cristiano mejor guardado.

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Momento de ruptura de la tradicin del padre, para dar lugar al nacimiento de la religin del hijo, el cual se sacrifica por esa misma causa. El nombre del padre como marca transgeneracional que se hace estigma en D`, hijo ubicado en el cruce de registros ofrecido para el sacrificio de la causa familiar. Al filo de un exceso de goce que desconoce, que rechaza toda ley que regule, que punte, que haga un corte para que emerja un sentido. Sentido presente desde el comienzo, pero incomprensible a cualquier lectura. Arrasados por ese plus de goce, sin dique, que ahoga las palabras, revelando lo real del significante hecho carne en el cuerpo. Ese cuerpo gozoso, delimitado, deletreado por los significantes del Nombre del Padre. La religin vuelta a poner en escena con el cruce de registros, implica que, en un tiempo que se dice posmoderno, de decadencia de la religin, la clnica vuelve a escenificar el mito fundacional del catolicismo y al tiempo el mito universal del hroe que se sacrifica por su-causa.
Bibliografa Freud, Sigmund (1913): Ttem y Tab. Tomo I. Obras Completas. Traduccin Lpez-Ballesteros. Espaa: Nueva Madrid. 1968. Freud, Sigmund (1924): El final del Complejo de Edipo. Tomo II. Obras Completas. Trad. Lpez-Ballesteros. Espaa: Nueva Madrid. 1968. Freud, Sigmund (1925): Inhibicin, Sntoma y Angustia. Tomo I. Obras Completas. Trad. Lpez-Ballesteros. Espaa: Nueva Madrid. 1968. Freud, Sigmund (1930): El malestar en la cultura. Tomo III. Obras Completas. Trad. Lpez-Ballesteros. Espaa: Nueva Madrid. 1968. Freud, Sigmund (1937): Construcciones en Psicoanlisis. Tomo III. Obras Completas. Traduccin Lpez-Ballesteros. Espaa: Nueva Madrid. 1968. Lacan, Jacques (1938): La familia. Biblioteca de Psicoanlisis. Bs. As. Argentina: Argonauta, 2003. Lacan, Jacques (1959-60): El Seminario. Libro 7: La tica del Psicoanlisis, Buenos Aires: Paids, 1988, 3 Edicin 2003. Lacan, Jacques (1962-63): El Seminario. Libro 10: La Angustia, Buenos Aires: Ed. Pirata, 2005. Lacan, Jacques (1964-65): El Seminario. Libro 11: Los cuatro conceptos fundamentales del Psicoanlisis, Buenos Aires: Paids, 1973. Lacan, Jacques (1958): La direccin de la cura y los principios de su poder, en Escritos 1, Mxico: Siglo XXI, 1971. Lacan, Jacques (1977): Radiofona y televisin. Barcelona: Anagrama, Tercera Edicin 1993. Lvi-Strauss, Claude (2006). Antropologa estructural: Mito, sociedad, humanidades. Mxico: Ediciones Siglo XXI

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ADICCIN AL PACO Y TRANSGRESIN A LA LEY PENAL EN LA ADOLESCENCIA

Barrionuevo, Jos Instituto Universitario de Ciencias de la Salud Fundacin Barcel Hospital Nacional Profesor Doctor Alejandro Posadas
Resumen El paco es la denominacin vulgar de pasta base de cocana, y su nombre toma la primera slaba de pasta y la primera de cocana. Es una droga de bajo costo elaborada a partir de residuos de cocana (cocana sin elaborar). Diversos estudios indican la peligrosidad de la adiccin al paco que lleva a quien se drogan con esta modalidad, a actuaciones transgresoras, a prostituirse o a robar o a matar, para conseguir dinero con el propsito de comprar paco nuevamente cuando los efectos del consumo disminuyen o desaparecen. El objetivo que se plantea en esta investigacin es estudiar la relacin que existira entre este tipo de adiccin al paco y la transgresin a la ley penal en adolescentes, entre 15 y 18 aos, respecto de los efectos de dicha prctica adictiva en su estado afectivo y su relacin con la transgresin a la ley penal, y establecer semejanzas y diferencias con adolescentes adictos a la cocana con otra modalidad de consumo. Palabras Clave Adiccin, transgresin, adolescencia. Abstract ADDICTION TO PACO AND THE TRANSGRESSION OF THE CRIMINAL LAW BETWEEN ADOLESCENTS Paco is the vulgar term for coca paste and its name is formed (taken from) by the first syllable of each word. It is alow-cost drug made from cocaine waste (unprocessed cocaine) Studies show the dangers of addiction to paco leading consumers (to who drugs with this method) to transgressive actions, prostitution, stealing or murder, in order to get money to purchase more paco when the effects are reduced or disappear. The objective (purpose, goal, aim, target) of this research is to study the relations between this type of addiction to paco and the transgression of the criminal law between adolescents, between 15 and 18, regarding the effect so faddictive practice that affect state and its relation to the offense criminal law and to establish similarities and differences with teenagers cocaine addicts with another form of consumption. Key Words Addiction, transgression, adolescence. Introduccin Estudiar la problemtica de la adiccin al paco (nombre con el que corrientemente se conoce a la pasta base de cocana) en su relacin con la transgresin a la ley penal es de suma importancia en cuanto a considerar los peligros a los que se enfrenta el joven que consume una droga como el paco (con serios riesgos para la salud de quien consume) y la urgencia con la que se busca consumir nuevamente al desaparecer los efectos buscados al drogarse (con los peligros que supone la transgresin a la ley penal en la que incurren en la bsqueda imperiosa de conseguir dinero para volver a consumir) Diversos estudios indican la peligrosidad de la adiccin al paco que lleva a quien se droga con esta modalidad, a prostituirse o a robar o a matar para conseguir dinero con el propsito de comprar paco nuevamente. El objetivo que se plantea en esta investigacin es detectar motivaciones subjetivas en adolescentes adictos al paco (entre 15 y 18 aos) respecto de los efectos de dicha prctica adictiva en su estado afectivo y su relacin con la transgresin a la ley penal, y establecer semejanzas y diferencias con adolescentes adictos a la cocana con otra modalidad de consumo. Estado actual del conocimiento sobre el tema: El paco es la denominacin vulgar de pasta base de cocana, y su nombre toma la primera slaba de pasta y la primera de cocana. Es una droga de bajo costo elaborada a partir de residuos del alcaloide de cocana (cocana sin elaborar), bicarbonato de sodio, cafena, y anfetaminas. Se suele consumir por va respiratoria en pipas, generalmente caseras armadas, o con marihuana en forma de cigarrillo. El paco es la cocana no tratada, extrada de las hojas de coca a travs de un proceso de maceracin y mezcla con solventes tales como parafina, bencina, ter, cido sulfrico, etc. Tiene la apariencia de un polvo blancuzco o amarillento, dependiendo de la sustancia con que ha sido mezclada, propone un estudio de la Fundacin Manantiales que agrega que al contener el alcaloide ms los solventes, que son sustancias txicas, la hace mucho ms peligrosa para el organismo. Un estudio etnogrfico realizado por la Subsecretara de Atencin a las Adicciones del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, en 643 viviendas -un universo de 2.917 personas- de una villa del sur del Gran Buenos Aires, concluy que el 13,8 % del total de vecinos de ese lugar consuma drogas ilcitas. En este conjunto de consumidores, la adiccin al paco supera ampliamente al de las dems drogas, ya que el 47,2 % admite que la pasta base es su droga principal, mientras que el 35,9 % fuma marihuana, el 15,8 % consume cocana y el 1,1 % aspira pegamentos. A nivel nacional, un estudio sobre consumo de sustancias psicoactivas realizado por SEDRONAR (Secretara de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico) indic que el consumo de pasta base de cocana creci en los ltimos

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aos un 200%, producindose un incremento en su consumo a partir del ao 2002, enlazndose esto a la crisis econmica que sufriera nuestro pas: Considerado formalmente como desecho qumico, la sustancia se ha vuelto popular en las villas miserias de Argentina luego del colapso financiero que sufri este pas en el ao 2001. El efecto que logra el adicto al paco es rpido e intenso, alcanzndose el mismo entre los 10 y 40 segundos, si bien dura unos pocos minutos reapareciendo angustia desbordante que lleva a consumir nuevamente. El consumidor pasa de la euforia, inicial, de la sensacin de placer, del xtasis, a una angustia y una depresin profundas que lo llevan, con desesperacin, a la perentoria necesidad de drogarse, llegndose a extremos de robar para conseguir dinero con el cual comprar droga de inmediato, sin poder esperar. Respecto del tema de la adiccin al paco, en el espacio Notas Mdicas del Portal del Hospital Neuropsiquitrico Dr. Alejandro Korn, Melchor Romero. La Plata, podemos encontrar la siguiente afirmacin: El consumidor de paco se constituye en un doble excludo, no slo porque forma parte de un grupo social que vive situaciones de aislamiento social debido a la pobreza estructural, sino porque, adems, su propio uso del paco lo separa de su familia, su grupo, sus vecinos[1]. Al respecto podemos agregar consideraciones de Eduardo Tato Pavlovsky en La droga poltica[2], escrito en Pgina 12, en cuanto a lo individual y a la poltica que sostiene la adiccin al paco: Pero tampoco olvidemos que el fenmeno del paco se asienta sobre una enorme juventud carente de proyectos y de futuro porque la mayora no estudia ni trabaja, de hogares pobres e indigentes donde la vida es un infierno en s misma, y agrega: Las organizaciones del narcotrfico son fuertemente desgrupalizantes y asocializantes e intentan desagrupar y desocializar todo atisbo de organizacin juvenil. Los narcotizan, los vuelven cosa, que es lo opuesto al joven pobre con atisbos de organizaciones polticas y sociales. Respecto de la relacin entre la adiccin al paco y la transgresin a la ley, no pueden ubicarse estudios relevantes al respecto, sin embargo dicha relacin no pasa desapercibida, pudindose considerar, por ejemplo, un prrafo del informe de SEDRONAR citado anteriormente: Los consumidores frecuentes de paco, especialmente aquellos con escasos recursos econmicos, suelen cometer delitos, prostituirse o vender sus pertenencias -hasta las ms bsicas- para obtener ms de esta droga[3]. Podra pensarse, por otro lado, en una relacin posible entre la adiccin al paco y la adiccin a la cocana intravenosa (modalidad que estudiramos en anteriores investigaciones), en cuanto a la urgencia o perentoriedad en el lograr los efectos buscados para calmar el estado afectivo desbordante. Tanto en una como en otra el efecto es rpido e intenso, en expresin anteriormente consignada, y la perentoriedad o la premura de consumir hablan de la dificultad de soportar o tolerar el afecto abrumador o insoportable. Objetivos Estudiar las peculiaridades de la adiccin al paco y las caractersticas en el pensar, en lo afectivo, y en producciones discursivas y actitudinales que pueden presentarse en adolescentes que consumen cocana con esta modalidad de consumo. Detectar motivaciones subjetivas en adolescentes adictos al paco

(entre 15 y 18 aos) respecto de los efectos de dicha prctica de consumo en su estado afectivo y su relacin con la transgresin a la ley penal, y establecer semejanzas y diferencias con adolescentes adictos a la cocana con otra modalidad de consumo. Hiptesis En adolescentes adictos al paco se podra observar una relacin entre esta modalidad de consumo y prcticas o actuaciones transgresoras a la ley penal al plantearse la urgencia de volver a consumir cuando los efectos del drogarse disminuyen o desaparecen. Acerca de las adicciones en general y sobre el paco en particular: Las adicciones, includas, desde una lectura psicoanaltica, entre las patologas del acto (expresin que abarca problemticas tales como: anorexia-bulimia, intentos de suicidio, toxicomanas o drogadependencias...), seran expresin del fallido intento de hacer jugar la funcin paterna, como llamado al Otro, demandando por medio del acto no slo su reconocimiento sino su existencia misma. Si la funcin paterna se halla debilitada esto tendra relacin directa con el reforzamiento del goce del Otro materno, lo materno arcaico, y toma nuevas fuerzas lo incestuoso. Segn el psicoanlisis el sujeto se protege del goce del Otro con la Ley, sostenida por la funcin paterna, construyendo sobre esa hiancia que se abre en la clula narcisista madre-hijo por accin de la metfora paterna una red de proteccin tejida con palabras que impide la cada a un vaco de muerte y de silencio. Podramos pensar entonces cmo la relacin planteada: debilitamiento de la funcin paterna - empobrecimiento del orden simblico y por lo tanto de la palabra - jerarquizacin del acto, hablara de transformaciones en el sujeto que deberan ser tenidas en cuenta por teora y clnica psicoanalticas. La adiccin a la cocana ocupa el primer lugar entre las drogas ms consumidas entre los jvenes, quienes llegan a ella habitualmente luego de consumir marihuana. El consumo de paco se fue incrementando desde hace seis o siete aos en nuestro pas, al ser ms barato el precio por unidad, aunque a lo largo de varios das el adicto al paco gasta importantes sumas de dinero cuando el drogarse se torna irrefrenable. En distintos espacios consultados sobre el tema del paco se definen cuatro etapas por las que transita un adicto al mismo: - Primero la euforia, donde se observa una disminucin de las inhibiciones, una sensacin de placer e intensificacin del estado de nimo. - Luego la etapa de disforia, en el que el sujeto bruscamente comienza a sentirse angustiado, deprimido e inseguro. Se produce un deseo incontenible de seguir fumando, tristeza, apata e indiferencia sexual. - En tercer lugar se produce ese consumo sin interrupciones que busca mitigar la sensacin anterior cuando todava se tiene dosis en sangre. - Finalmente la etapa de psicosis y alucinaciones, una prdida del contacto con la realidad a nivel sensorial. Agitacin, paranoias, agresividad, alucinaciones, son episodios de psicosis que pueden durar semanas o meses. El estado paranoico tiene que ver con la culpa. El adicto piensa que vienen a buscarlo, que viene la polica o la madre. A esta etapa los especialistas la denominan cabeza de gato, como un bamboleo buscando a alguien, una alucinacin donde aparece esa persona a la que le tienen que rendir cuentas. Los perodos de abstinencia se presentan con disforia, irritabilidad,

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depresin, ansiedad y un deseo muy intenso de volver a consumir pasta base, sin importar los medios para conseguirla. Es por esto, que los consumidores se encuentran relacionados a conductas delictivas. El informe de SEDRONAR marca esta relacin. As pues, el inters del presente Proyecto se orienta a indagar sobre la relacin sobre la adiccin al paco y la transgresin a la ley penal en adolescentes que llegan a consumar conductas delictivas ante el alto grado de desesperacin o la urgencia que lleva a tratar de conseguir droga de cualquier manera, sin posibilidad de espera o postergacin. Metodologa de investigacin Se trata este Proyecto de un estudio de tipo exploratorio - descriptivo, con mtodo cuali-cuantitativo, compuesto, como su ttulo lo aclara, por dos fases que se describen a continuacin: Fase exploratoria: conocer hechos desconocidos y/o no comprendidos (clave para la perspectiva PSI que trabaja con significaciones y discursos) y para generar nuevos interrogantes e hiptesis e incluso definir nuevos observables (variables y operacionalizacin de trminos tericos) En esta fase segn Galtung (pag. 57) las muestras son predominantemente finalistas (o sea no probabilsticas), es decir que los criterios de seleccin no son al azar ni bajo condiciones de representatividad estadstica sino bajo criterios determinados por el investigador en relacin a su plan de investigacin. Este tipo de muestreo se basa tambin en la idea de que el investigador conoce los elementos bsicos que caracterizan a su poblacin de estudio, lo que le permite decidir criterios no aleatorios para incluir las unidades de anlisis en la muestra que slo tiene alcance de generalizacin a los casos includos en la misma. Fase descriptiva: se examinarn en las fuentes (historias clnicas, observaciones, producciones discursivas, etc.) las frecuencias con que aparecen determinados observables (enunciados, trminos, registros, modalidades de consumo, etc.) con el objetivo de disear una matriz de datos para cada una de las categoras que se construyan a partir de los observables (indicios e indicadores segn corresponda) para analizar las relaciones, no en sentido de causalidad (es decir no se analizarn asociacin entre variables) sino que se analizarn las interacciones entre los elementos de la trama discursiva, los datos de las historias clnicas y las observaciones, de manera que habiliten la formulacin de hiptesis de trabajo sustantivas, es decir no causales y que a la vez pueden demandar la necesidad de la bsqueda de nuevos datos.(Jones, D. pag. 62-63). En consecuencia no se trata de una investigacin para poner a prueba hiptesis causales o de asociacin entre variables. Estudio de casos Se tomarn casos de adolescentes entre 15 y 18 aos, en razn de definirse a dicha franja como adolescencia media, un tiempo en el cual, en el terreno de la adolescencia normal, se producira el debilitamiento de la desmentida y la consolidacin de la represin, lo cual implica el inicio de la aceptacin de lmites propios y el respeto a la ley. Pese a lo anteriormente expuesto, con la adiccin al paco se producira cuestionamiento o desconocimiento de los lmites en la convivencia y conductas de transgresin a la ley penal, debilitndose el trabajo de elaboracin de la conflictiva adolescente que debe realizarse, en lo esperable o en la normalidad, durante este tiempo de la adolescencia.

A los efectos de la contrastacin de hiptesis y de alcanzar los objetivos formulados, la investigacin se centrar inicialmente en un estudio intensivo de dos casos, uno de un adolescente adicto al paco y otro de un adolescente cocainmano con otra modalidad de consumo, con mtodo de indagacin e investigacin que propone Freud como propio del psicoanlisis[4], con una particular relacin universo-muestra[5], tomndose en consideracin luego entrevistas semidirigidas aplicadas a unos 50 casos de adolescentes adictos al paco y a otros 50 casos de adolescentes cocainmanos con otra modalidad de consumo, casos todos para cuya seleccin se decidieron los siguientes criterios de exclusin / inclusin: Franja etarea Tipo de sustancia consumida Modalidad de suministro de las substancias Caractersticas personales que diferencian los casos Motivos de consulta Tiempo de tratamiento Los tratamientos de los casos en profundidad o las consultas en las que se implementen entrevistas semidirigidas, que proveern de los casos a estudiar la problemtica planteada, se llevarn a cabo en instituciones pblicas y privadas de atencin a adolescentes, en los cuales se encuentran insertos los profesionales que participan en el presente Proyecto: mbitos dependientes de la Subsecretaria de Atencin a las Adicciones, Ministerio de Desarrollo Social, Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, de SENAFF (Secretara Nacional de Niez, Adolescencia y Familia), del CENARESO (Centro Nacional de Reeducacin Social), de Comunidad Teraputica Candil y del Equipo de Adolescencia del Servicio de Salud Mental Peditrica del Hospital Italiano de Buenos Aires).Aclaracin sobre las caractersticas del mtodo de investigacin clnica propuesto por Freud: Recurriendo a la metfora de la exploracin arqueolgica, Freud, en Las primeras aportaciones a la teora de la neurosis, invita a considerar un modelo de labor investigadora (Freud, 1892, p. 131) en la clnica psicoanaltica para descubrir la etiologa de la histeria con el propsito de enlazar el sntoma a la escena en la cual surgi. Dice Freud en el citado escrito refirindose a la tarea del arquelogo:Puede contentarse con examinar la parte visible, interrogar a los habitantes tomar nota de sus respuestas y proseguir su viaje Pero tambin puede hacer otra cosa: puede haber trado consigo tiles de trabajo, decidir a los indgenas a auxiliarle en su labor investigadora, atacar con ellos el campo en ruinas, practicar excavaciones y descubrir, partiendo de los restos visibles, la parte sepultada (Freud, 1892, p.131) No se conforma el arquelogo con las respuestas de los indgenas del lugar sino que se orienta a buscar nexos o vnculos posibles que se desprenden del estudio de fragmentos de columnas o de inscripciones, entre otros elementos que no se encontraban a simple vista. La escucha analtica implicara en s, como lo sugiere Freud con el modelo ofrecido, la posibilidad de indagar sobre restos mudos, detenindose en producciones del inconciente desatendidas

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que se van intercalando en el discurso de un sujeto. Es en procura de establecer la relacin existente entre sucesos traumticos y sntomas de la histeria que Freud se detiene en la investigacin y en la consideracin de las producciones discursivas presentes en un caso clnico determinado. El anlisis del relato o de la novela del paciente es registro esencial en la clnica psicoanaltica, lo que Freud denomina historial clnico, y que relaciona con la historia de vida del sujeto desde propias manifestaciones discursivas y/o a travs del relato de padres o familiares, tal como sucede, por ejemplo, en la consideracin del anlisis de una fobia infantil. (Freud, 1909, p. 7) Luego, para poder proponer su descubrimiento como tesis, extiende su trabajo o su estudio a otros casos, aunque stos sean, y suelen ser, pocos y breves, para poner en juego la hiptesis enunciada. los resultados de mis anlisis pueden hablar por s mismos. En cada uno de los dieciocho casos por m tratados (histeria pura e histeria combinada con representaciones obsesivas, seis hombres y doce mujeres) he llegado, sin excepcin alguna, al descubrimiento de tales sucesos sexuales infantiles (Freud, 1892, p. 139). En la tarea de investigacin psicoanaltica es posible definir pues dos niveles de integracin, tal como Freud lo describiera, que tambin estarn presentes en este Proyecto: -anlisis del relato de un sujeto en entrevistas clnicas, prestando escucha a descripcin de estados anmicos, enlaces asociativos, silencios significativos y lectura de la continuidad del material que el profesional realiza. -estudio comparativo entre el historial clnico individual trabajado con detenimiento en su relacin con otra u otras historias o casos clnicos, como cuando respecto de la fobia establece Freud comparaciones entre el caso del pequeo Hans y el historial del hombre de los lobos, mientras que en otra oportunidad son varios los casos estudiados como cuando toma los dieciocho casos tal como lo describe en el prrafo citado precedentemente. Deca Freud refirindose a su trabajo sobre la histeria: Cualquiera sea el valor que se conceda a mis resultados, he de rogar no se vea en ellos el fruto de una cmoda especulacin. Reposan en una laboriosa investigacin individual de cada enfermo, que en la mayora de los casos ha exigido cien o ms horas de penosa labor (Freud, 1892, p. 145) As pues, no es cuestin de cantidad lo que determina la calidad de una investigacin. Pueden ser uno, dos o tres casos clnicos, pero con la intencin de poner luego en juego el descubrimiento realizado en relacin con otros historiales que se vayan estudiando para confirmar o disconfirmar la hiptesis propuesta.
Bibliografa Cancina, P. (2008). La investigacin en Psicoanlisis. Rosario: Ediciones Homo Sapiens. Freud, S. (1892). Las primeras aportaciones a la teora de las neurosis. La etiologa de la histeria. Obras completas. Madrid: Ed. B. Nueva. 1969. Freud, S. (1909). Anlisis de una fobia de un nio de cinco aos. Bs. As.: Amorrortu editores. Obras completas. Vol. X. 1992. Freud, S. (1915). Pulsiones y destinos de pulsin. Bs. As.: Amorrortu editores. Obras completas. Vol. XIV. 1998. Freud, S. (1933). Nuevas conferencias de introduccin al psicoanlisis. Bs.

As.: Amorrortu editores. Obras completas. Vol. XXII. 1996. Freud. S. (1940). Esquema del psicoanlisis. Bs. As.: Amorrortu editores. Obras completas. Vol. XXIII. 1986. Galtung, J. (1980). Teora y Mtodo de la Investigacin Social. Bs.As.: EUDEBA. (T. 1) Garca R. (2006). Sistemas Complejos-fundamentacin epistemolgica de la investigacin interdisciplinaria. Barcelona: Editorial Gedisa. Jones, D. (2004). La teora fundamentada: aplicacin en una investigacin sobre vida cotidiana con VIH/SIDA y con Hepatitis C, en Metodologas cualitativas en Cs. Sociales, Anala Kornblit (Comp.) Bs. As.: Editorial Biblos. Piaget, J. (1975). El lenguaje y el pensamiento en el nio. Bs. As.: Editorial Guadalupe. Plit, D. (1985). Investigacin Cientfica en Ciencias de la Salud. Mxico: Ediciones OPS. Samaja, J. (2006). Epistemologa y Metodologa. Bs.As.: EUDEBA. Valles, J. (1997). Tcnicas cualitativas de Investigacin Social. Madrid: Ediciones Sntesis.

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LA CLINICA DE LAS NUEVAS PARENTALIDADES

Blanco, Cristina Marta - Brea, Norma Beatriz - Gonzalez, Marcelo Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen Este trabajo, desarrollado desde la complejidad como posicin epistemolgica, tiene sus orgenes en el programa de extensin Universitaria desarrollado en la Facultad de Psicologa en el mbito clnico y en el proyecto Ubacyt 2010-2012 que investiga la estructuracin psquica en nios y adolescentes cuyos padres se encuentran en situacin de divorcio controvertido. Buscamos reflexionar en torno a las profundas transformaciones epocales y sus marcas en la constitucin de la subjetividad. Las familias, las funciones parentales, la construccin de legalidades, nuestras categoras tericas, la subjetividad del propio analista, se ven atravesadas por los cambios socio-histricos actuales. Consideramos a la familia en sentido amplio, a partir de sus transformaciones y no ya como espacio exclusivo significante pero si como proveedor de las funciones primordiales para que el infans pueda constituirse amparado por un medio facilitador adecuado. Cmo es posible y en que condiciones necesarias podr construirse legalidad en el contexto de nuestra poca posmoderna.? Cmo se ejercen las funciones parentales en las familias que atraviesan situaciones familiares difciles? Creemos necesario considerar en revisin a nuestras categoras tericos conceptuales propios del marco terico psicoanaltico a fin de poder dilucidar la constitucin de la subjetividad en la actualidad. Palabras Clave Familias, funciones parentales, vnculo. Abstract CLINICS OF NEW PARENTING This work, elaborated from the complexity of the epistemologist position, has got its roots in the Extension University Program of the Psychology Department developed within the clinical field and in the Ubaycyt Project 2010-1012 that investigates the psychic structuring in children and adolescents whose parents have a controversial divorce situation. We intend to reflect upon the profound time transformations and their marks in the constitution of subjectivity. Families, parental functions, legalities settings, theoretical categories, the own therapist subjectivity are all crossed through the current social and historical changes. Let us consider the family in its wider sense, from its transformations and not anymore as a significant exclusive space, but as a primary functions provider, so that the infans can set himself up sheltered by La Consultora Sede Independencia, espacio donde se desarrolla el mencionado programa de extensin, es un dispositivo de atencin sostenido en el entramado grupal, en el contexto de un trabajo en equipo, que implementa un modelo de intervencin teraputica que aloja al grupo familiar. Ofrece un lugar de consulta y/o tratamiento a familias con nios y adolescentes, para poder elaborar, aquello que hemos conceptualizado como situaciones familiares difciles, y que permitira procesar el ser juntos familiar. Podemos decir que aquello que no se metaboliza ser transmitido en el espacio grupal familiar, en suspenso de elaboracin, lo cual obstaculizar los trabajos psquicos necesarios y saludables para los hijos en su proceso de historizacin. El equipo de trabajo mencionado, recibe al nio/adolescente y su familia, brindando espacios y considerando los distintos tiempos de metabolizacin. Es el espacio transferencial, lugar propicio donde se despliega la puesta en escena y en acto de la situacin familiar difcil.. a suitable facilitating resource. How is it feasible and under which necessary conditions can legality be built in our postmodern age context? How can parental functions be practiced within families that are undergoing difficult family situations? We believe it is necessary to review our own conceptual categories within the psychological framework in order to comprehend the current constitution of subjectivity. Key Word Families, parental functions, ties. Trabajo completo Como analistas debemos eludir una encrucijada polarizada entre el anhelo nostlgico de la solidez y certezas modernas, o bien, una visin acrtica que se desliza a una resignacin del presente, sin posibilidades de transformacin. Carlos Pachuk El presente trabajo se enmarca en el programa de extensin universitaria de la Facultad de Psicologa: Modelos de Intervencin Psicoteraputico para nios y adolescentes en situaciones familiares difciles y en el proyecto Ubacyt 2010-2012: Constitucin psquica en nios y adolescentes con conflictos familiares por divorcios controvertidos. El objetivo, es reflexionar a partir de la clnica cotidiana, sobre las consecuencias de las profundas transformaciones epocales. Las familias, las funciones parentales, la construccin de legalidades, nuestras categoras tericas, la subjetividad del propio analista, se ven atravesadas por los cambios sociohistoricos actuales.

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Las consultas de familias con nios y adolescentes, en muchos casos, est en relacin a poder elaborar las situaciones familiares difciles, que conlleva un alto grado de conflictividad y violencia, desestabilizando las funciones parentales, adems de obstaculizar procesos de elaboracin y metabolizacin de sus integrantes. Aquello que no se metaboliza, obstaculizar los trabajos psquicos necesarios y saludables para los hijos en su proceso de historizacin. Dichas situaciones, muchas veces vienen de la mano de la dificultad en portar funciones parentales saludables, Estas funciones y procesos, son considerados en el contexto de los nuevos paradigmas socioepocales, que nos llevan a conceptualizar no ya La Familia como un nico modo de conformacin, sino en la diversidad que presentan las nuevas formas de parentalidad, y sus distintas conformaciones. Es en este contexto, que se observa en varias de las situaciones familiares estudiadas, que de modo concomitante y entrelazado a los cambio sociales, culturales y epocales mencionados, se presentan fallas en las funciones parentales respecto de la autoridad. Es all, entonces, donde debemos interrogarnos en relacin a la legitimacin de la misma. Uno de los desafos, entonces, que impone la clnica hoy es la puesta en marcha de la construccin de legitimidades (S. Bleichmar, 2008) Como entender, en este contexto, el desafo de la construccin de legitimidades en medio de nuestra poca posmoderna? Uno de los supuestos de la modernidad es que en tanto la razn gobierna las acciones humanas, la humanidad se encamina hacia su perfeccin guiada por el progreso inexorable. La modernidad da cuenta de la realidad a partir de leyes universales que la constituyen y la explican. En este caso, la ciencia avanzaba hacia la verdad, y el mundo mejor siempre estaba por delante. Desde esta perspectiva la posmodernidad es una fuerte crtica a la racionalidad moderna. La modernidad siempre apunt al futuro, en cambio nuestra poca descree de las utopas, reafirma el presente, rescata fragmentos del pasado, no se ilusiona demasiado en el maana y se sumerge en la cultura hedonista. El crdito reemplaz al ahorro. Se ahorraba apuntando a un futuro mejor, ahora se gasta antes de contar con el dinero mismo. El vrtigo, la inmediatez, el zapping compulsivo, la cultura 2.0 o 3.0 produce dialcticamente la subjetividad de hoy. Las solidas instituciones de otrora, familia, escuela, Estado, se ven en la actualidad resquebrajada, desgastada, transformada. Se agot la capacidad del Estado (Lewkowicz, 2004) para instituir subjetividad y fundamentar pensamiento. No implica el cese de la presencia del Estado y menos an el imprescindible rol que juega como regulador poltico y econmico; la influencia massmediatica ocupa ahora el rol instituyente de subjetividad. La conversin del ciudadano en consumidor es correlativa a la transformacin del Estado-Nacin en tcnico-administrativo. El modelo de la modernidad implica un lazo basado en la soberana del pueblo y su soporte subjetivo es el hombre concebido como ciudadano, asistimos a la mutacin del hombre ciudadano ahora devenido consumidor. La representacin de lo que somos (Qu es el hombre?) refleja la red de prcticas en las que el hombre se inscribe; ms que ciudadanos que comparten una historia comn la relacin social actual es la de consumidores que intercambian productos. Y

los no consumidores pierden la condicin humana. Las prcticas sociales de los sujetos cambian antes de que las mismas se consoliden en hbitos y rutinas. Los logros personales no pueden solidificarse, la incertidumbre es constante, hay nuevos comienzos permanentes, todos somos objeto de consumo: objetos que pierden su utilidad en el mismo acto de ser usados, con una limitada esperanza de vida til. Los desechos son el producto bsico y ms profuso de nuestras sociedades de consumo, ya que el universo de los objetos envejece con rapidez, y se rige por el exceso y el despilfarro. Cmo pensar las funciones parentales y su ejercicio en medio de semejante transformacin social? Nuestras categoras terico conceptuales no requieren acompaar semejantes transformaciones? Necesitan nuestros enunciados modificaciones que transparenten estos cambios? El trabajo con nios y adolescentes interroga sobre la puesta de limites, la autoridad de los padres, la funcin paterna Cmo se construye la idea de ley? Desde aqu se puede decir que esta ley se transmite no sin una marca personal, nunca despojada de un plus que deviene del trabajo intersubjetivo. Por eso se habla de construir legalidad, asociada a la produccin de nuevas subjetividades. No solo es poner limites, (aquello que los padres y docentes tanto demandan) ligado a la cada de la autoridad parental, sino construir lo legal en la familia, que redefina el contrato que nos enlaza con la sociedad. Es imprescindible situarnos haciendo una lectura de la sociedad y la poca actual. Valores, tica, moral, impunidad, todas categoras que han ido cambiando. Y junto a ellas han surgido nuevas subjetividades. El respeto por el otro, el lazo con el semejante, son necesarios para aprender y para crecer en un vinculo confiable. Por ello es que al trabajar con nios o adolescentes en riesgo hacemos foco en el entramado social que los sostiene: aquellos significativos y cercanos. Hoy la familia tambin ha cambiado y con ella las funciones parentales. Por eso se piensa la familia como aquel espacio en el que conviven dos generaciones, signado por la asimetra de roles. Es decir, un adulto que se responsabilice por un nio. A pesar de estas transformaciones epocales, si consideramos a la Familia como lazo social en torno de la procreacin deberamos considerarla a la vez como sin extincin en el tiempo tanto como susceptible a recomposiciones variables; siempre habr un lazo familiar alrededor del nacimiento, esa funcin de sostn en torno a la descendencia, pero nunca como un modelo familiar a-priori. La familia tradicional, la funcin paterna y la denominacin nombre del padre como modo de implementacin de la ley edpica son expresiones que denotan determinadas circunstancias histricas, ideolgicas y hasta geogrficas. Nos referimos a la familia patriarcal burguesa de Occidente que como tal es una construccin sociohistrica. La categora de tercero como mediador de deseos entre nio y adultos puede replantearse ms all de los condicionamientos ideolgicos

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de la sociedad patriarcal. Este modelo dominante requiere como condicin el de la pareja, inclusive se recrea en las parejas homosexuales las funciones ms tradicionales (padre-madre). Para que haya salud psquica en un nio es imprescindible un padre y una madre? Las transformaciones sociales propias de la posmodernidad han dado lugar a nuevas configuraciones y modos de organizacin vincular y familiar y a nuevas formas de parentalidad y procreacin. No solo han variado las formas familiares (la homoparentalidad, coparentalidad, etc) sino tambin la representacin que porta el sujeto respecto a la familia. La posmodernidad tambin implica la cada del orden binario (hombremujer) dentro de la sexualidad, hace explotar el orden identitario moderno incapaz de abarcar los nuevos modos de ordenamiento sexual. La bisexualidad, los transformistas, los hermafroditas, los travestis en todas su variedad, los transexuales; etc. son muestra de ello. La tecnologa est presente tanto para el cambio de sexo como para acceder a la condicin de genitor (madres portadoras, inseminacin artificial, clonacin, vientre alquilado, etc.) Es en el contexto de las transformaciones de esta realidad social, donde a lo largo de los 11 aos se relevaron los datos del trabajo del equipo, en los que se observan nios, adolescentes y familias, en condicin de vulnerabilidad y exclusin social, en el contexto global de la degradacin de los lazos sociales. Especialmente en las derivaciones que provienen de Juzgados hay violacin de los derechos del nio/adolescente como funciones parentales fallidas en el seno de familias que no operan con exclusividad en la construccin del psiquismo. Se modela el dispositivo teraputico interdisciplinario en red como un lugar donde alojar al paciente y a su familia. Desde estos planteos, nos ubicamos para hacerles un lugar a los pacientes que atendemos en el cual puedan sentirse alojados, comprendidos y protegidos. Y desde el cual puedan procesar, metabolizar la situacin familiar para, en un futuro pensar en recomponer los vnculos parentales y sociales. Se considera a la familia en sentido amplio, como proveedor de las funciones primordiales para que el nio/adolescente pueda constituirse amparado por un medio facilitador adecuado. Esta concepcin de familia implica reconocerla en sus tres dimensiones: intra, inter y transgeneracional. La familia entonces, tiene que brindar elementos, para que el hijo pueda entonces, realizar los trabajos psquicos saludables, a saber: 1) el que denominamos escena originaria, como proceso saludable, el conjunto de operaciones que tiene que realizar el nio para historiarse, y ubicarse como causa y consecuencia del placer que liga a los padres entre s, y con l mismo. 2) el trabajo de investigacin histrica familiar infantil (concepto que parte de la investigacin sexual infantil de Freud, acerca de la diferencia de los sexos, pero que se ampla con esta teorizacin (Grassi, 2010)) a partir del cual construye la escena originaria como origen y causa de su existencia. 3) el trabajo de filiacin, mediante el cual para construir su historia, adems de lo ya mencionado, tambin tiene que metabolizar que los padres forman parte de un grupo que los antecede, y que ese grupo tiene una historia que debe articular con la suya. Pensando entonces, la familia como un espacio grupal, donde

se entrama el ser juntos familiar con el ser sujeto individual, requiere esto de un trabajo de acople psquico, que implica el atravesar constantes situaciones y acontecimientos que requieran de un trabajo psquico grupal que restablezca y resite las alianzas, pactos y contratos inconscientes que cambian o permanecen en el tejido familiar, tal como sucede en todo grupo humano. Dentro de la familia, es necesario que los padres sostengan su funcin fundamental saludable de familiarizar todo aquello que irrumpe como extrao, como heterogneo. O sea, son ellos quienes primero tienen que tramitar y procesar estas situaciones, para luego poder transmitirlas, pudiendo ponerlas a disposicin del hijo, de modo que esto posibilite su propio trabajo de metabolizacin. A partir de lo planteado, es que definimos situacin familiar difcil como todo aquel acontecimiento o situacin familiar que se constituye en potencialmente traumtico, porque desestabiliza y dificulta la elaboracin y creacin de un nuevo entramado familiar. Cuando los padres no pueden sostener la funcin de familiarizar y metabolizar lo extrao, o amenazante, tampoco pueden brindar las condiciones saludables para que los hijos lo elaboren psquicamente. Las diversas situaciones que alteran la estabilidad de la economa psquica familiar, exigen al grupo un plus de elaboracin, que puede resultar en la creacin de recursos psquicos, con los que antes no se contaban, y que surgen a partir del acontecimiento traumtico, o por el contrario, constituirse en potencialmente traumtico para el grupo, y no pudiendo generar condiciones saludables para los hijos. En las familias que atraviesan lo que llamamos situacin familiar difcil las funciones parentales portan en forma explcita o encubierta violencias que organizan una escena de los orgenes que conlleva potencial patgeno para sus hijos nios/adolescentes. Estas funciones familiares no saludables, judicializadas, propician junto con la preponderancia del mercado y de los medios, la transgresin de los derechos de la infancia/adolescencia de acuerdo a la Convencin Internacional de los Derechos del Nio. A pesar de semejante contexto siempre estar presente la posibilidad de la elaboracin saludable de dichos potenciales traumticos. Asimismo, estas funciones parentales antes mencionadas, se asientan en los vnculos que intersubjetivamente se construyen en el grupo familiar. Teniendo en cuenta que para que se constituya un vnculo, se requiere en principio considerar la categora de alteridad, a partir de poder considerar la ajenidad del otro, Vincularse implica entonces, la imposibilidad, aceptada o negada, a propsito del contacto con la ajenidad del otro, y constituye un conjunto de operaciones de las cuales un sujeto deviene otro, a partir de lo significativo de ese vinculo. Su caracterstica fundamental, es ser una tarea constante, y el mismo es tal, en tanto se vaya haciendo (Berenstein, 2007). Vnculo sugiere la idea de un ligamen duradero, que une a los sujetos, y tiende a la estabilidad, an expuesto a vicisitudes, alteraciones, etc., por eso la consideracin a esta cualidad del vnculo, mencionada previamente, es fundamental. El vnculo implica una historia, un recorrido con otro significativo. Es en este contexto, el sufrimiento vincular algo que excede al propio sujeto, y se encuentra con ello por el solo hecho de pertenecer a un grupo. En este sentido la Consultora constituye un entramado vincular, espacio psquico grupal, sostn de nuestras capacidades profesionales, que nos permite dar cuenta de estos fenmenos

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actuales, difciles de abordar Consultora como entramado de sostn, que trasciende lo individual, y que ofrece herramientas que nos permite poner a prueba las categoras tericas conceptuales. Y al mismo tiempo nos implica, al vernos atravesados en nuestra subjetividad, por todas las transformaciones socioepocales mencionadas. Conclusiones A partir del trabajo desarrollado, podemos reflexionar sobre los siguientes puntos: - Las familias actuales a diferencia de la concepcin tradicional de la misma, presentan nuevas configuraciones vinculares, que no son menos valiosas que las anteriores, solo que son distintas, presentando una especificidad que les es propia. - La situacin familiar difcil entendida como el funcionamiento familiar que implica especialmente a los hijos, y que conlleva un potencial traumtico en su constitucin psquica. - La transformacin en el ejercicio de las funciones familiares en el contexto de la sociedad posmoderna actual. - El espacio analtico como lugar donde generar legalidades que regulen y den consistencia, a la produccin de subjetividad - Nuestro lugar como profesionales, y nuestra subjetividad atravesada por las transformaciones socioepocales, que requieren de nuestra implicancia e inclusin, que se ve facilitada por el sostn y entramado grupal, en el contexto del equipo de la Consultora. Por ltimo este trabajo apuesta a la conformacin de andamiajes teraputicos multidisciplinarios y en red que construyen un lugar para ser, creando las condiciones para poner en juego la potencialidad transformadora de lo vincular.
Bibliografa Bauman, Zygmunt (2005) Vida Liquida Barcelona. Ed. Paidos. Berestein, Isidoro. (2007) Del ser al hacer. Buenos Aires. Ed Paidos Bleichmar, Silvia.(2008) Violencia social-Violencia escolar. Ed. Noveduc. Bleichmar, Silvia. (2007) Dolor pas y despus Ed. Libros del Zorzal. Crdoba, Nstor (2010) Laberintos de la Paternidad, En: Grassi, A- Cordova, N. Entre nios, adolescentes y funciones parentales Buenos Aires, Ed. Entreideas. Derrida, J.; Roudinesco, E (2001) Y maana qu?, Buenos Aires, Fondo de Cultura Econmico. Daz, Esther (1999) Posmodernidad. Buenos Aires. Ed Biblios Fernndez, Ana Mara (2007) Las Lgicas Colectivas. Buenos Aires. Ed Biblios Grandal, Liliana (2010) La familia cuna de sentidos, , En: Grassi, A- Cordova, N. Entre nios, adolescentes y funciones parentales Buenos Aires, Ed. Entreideas. Granica, Adriana. El rol del abogado del nio en la nueva normativa vigente argentina. Revista Actualidad psicolgica. N 370, Dic. 2008 Lewkowicz, Ignacio (2004) Pensar sin Estado. Buenos Aires. Ed Paidos Pachuk, Carlos (2010) Psicoanalisis Vincular, Curarse con otros Ed Lugar Soler, Mariana (2010) Situaciones familiares difciles que hacen morder el polvo , En: Grassi, A- Cordova, N. Entre nios, adolescentes y funciones parentales Buenos Aires. Ed Entreideas

Viar, Marcelo (2010) Del mundo interno y las relaciones objetales a la prioridad del otro, Psicoanlisis y Adolescencia, Buenos Aires, Ed Psicolibro

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DERECHOS HUMANOS Y VULNERABILIDAD SOCIAL EN USUARIOS DE DROGAS

Cantero, Fabiana Facultad de Psicologa, UBA, UBACyT
Resumen Nios y adolescentes consumidores de drogas, que son detenidos por transgresiones a la ley penal, cuentan en su historial, una gran cantidad de derechos vulnerados. Como apelar a la responsabilidad subjetiva teniendo en cuenta esto? Palabras Clave Derechos humanos, adicciones, vulnerabilidad. Abstract HUMAN RIGHT AND SOCIAL VULNERABILITY IN DRUG USERS Childrens and teenagers, drug users, who are imprisioned due to violations of criminal laws, have their own backgrounds, which includes a significant number of their own human rights violated. How to impose personal liability on them taking that into account? Key Words Human rights., adictions, vulnerability. El Programa de adicciones que trabajo desde hace casi diez aos, dependiente de la Secretara de Niez, Adolescencia y Familia, recibe nios y adolescentes de 13 a 20 aos, de los estratos sociales ms humildes de la sociedad. Usuarios de pasta base de cocana y otras drogas. El encuentro con ellos se produce en el marco de evaluaciones para posibles tratamientos, experiencias en territorio y en los Institutos de seguridad donde estn alojados. Har referencia a estos ltimos y particularmente a sus derechos vulnerados. En principio quera recordar la Declaracin de las Naciones Unidas del 20 de noviembre de 1959. Afirma como derechos del nio: disfrutar de proteccin especial y disponer de oportunidades y servicios que le permitan desarrollarse en forma sana y normal y en condiciones de libertad y dignidad; a tener un nombre y una nacionalidad desde su nacimiento; a disfrutar de los beneficios de la seguridad social, inclusive nutricin adecuada, vivienda, recreo y servicios mdicos; a recibir tratamiento, educacin y cuidados especiales si tiene algn impedimento; a crecer en un ambiente de afecto y seguridad y, siempre que sea posible, al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres; a recibir educacin; a figurar entre los primeros que reciban proteccin y socorro en casos de desastre; a estar protegido contra todas las formas de abandono, crueldad y explotacin, y a ser protegido contra prcticas que puedan fomentar cualquier tipo de discriminacin. Finalmente, la Declaracin recalca que el nio debe ser educado en un espritu de comprensin, tolerancia, amistad entre los pueblos, paz y fraternidad universal (1) Estos derechos, siguen vigentes. Relatar algunos casos de jvenes en situacin de encierro, y la vulneracin de sus derechos: Recibir educacin: Federico, tiene ahora 16 aos, se encuentra detenido por robo simple en un Instituto de seguridad. No sabe leer ni escribir. Cuenta que a los ocho aos estaba en la escuela, quera ir al bao y la maestra no lo dejo. Se hizo encima y se sinti tan avergonzado, tan mal, que le parti una silla en la cabeza a la maestra. Por este motivo, segn su relato, no lo aceptaron en ninguna otra escuela y desde entonces no volvi a recibir ningn tipo de educacin. Refiere esta misma edad como inicio de consumo de drogas. A los 8, comienza a consumir pegamento y a robar en el Obelisco con un grupo de guachos. Su morada es la calle, aunque algunas veces vuelve a la casa de su madre, de la que se queja ella nunca me dice nada, que tengo que hacer, o que me porte bien, nunca me reta El padre, brilla por su ausencia. A los 12 aos inicia el consumo de PBC, el que se volvi inmediatamente de frecuencia diaria. Si bien fue internado en varias instituciones para tratar esta problemtica, nunca aguanto ms de una semana, segn cuenta, porque no aguanto la abstinencia. Piensa en fumar y empieza a sentir algo en el estmago, esa porquera te pide, el cuerpo te pide y hasta que no fumo, no siento el alivio. Despus estoy varios das consumiendo. A mi me gustara dejar esa porquera, pero no creo que pueda por la abstinencia Disponer de oportunidades: Brian tambin tiene 16 aos, esta detenido por robo automotor y con muchas causas previas. Curs hasta el segundo ao de la secundaria. Vivi desde su nacimiento con la abuela materna, ya que su madre es adicta, ahora a la PBC y nunca pudo hacerse cargo de l. Igual que su padre, del que no sabe nada. Roba desde los diez aos porque en su casa haba necesidades y l no quera que a su hermanita le faltara nada, ni a su abuela. No se puede comer fideos todos los das, yo traigo plata para que comamos carne, y mi hermanita tenga ropa para ir a la escuela Consume THC y pastillas, pero nunca para ir a robar. A crecer en un ambiente de afecto y seguridad: Gonzalo no recuerda la fecha de su nacimiento, vive desde hace muchos aos en la calle porque prefera estar pidiendo y divirtindose con sus amigos. Consume PBC, pastillas y THC desde los 12 aos. Se canso de ver como su papa que consuma cocana les pegaba a su mama y a todos sus hermanos, una vez le clavo un cuchillo en el brazo para que parara, pero lo puso peor y se tuvo que ir por mucho tiempo sin volver a su casa. Hace unos meses su papa muri de sobredosis, pero el prefiere seguir en la calle. Pide o roba cuando necesita plata para comer y drogarse.

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Evidentemente las declaraciones de Derechos son para todos, como lo es la ley. Pero debemos estar advertidos que se corre un gran riesgo si no se considera la dimensin vital, subjetiva de estos nios, cuando inevitablemente quedan sometidos a un sistema jurdico. El mayor peligro es creer que con responsabilidad penal administrada, se produce responsabilidad subjetiva. Dice Jorge Degano Porque en verdad de lo que se trata en la ficcin del montaje de un escenario de sancin subjetivante, filiatoria de la condena penal, tal como lo plantea Legendre (en el Crimen del Cabo Lortie), no es precisamente de la propiciacin del asentimiento subjetivo esperado. No esta garantizada esa operacin en tanto que el asentimiento que es esperado desde el juzgado en aquella ficcin no esta garantizado que sea el que reconoce el reo, ste puede asentir conscientemente y entonces aquel quedar incluido en el crimen de su ingenuidad. Lacan ha dicho y coincidimos con esa afirmacin- que la responsabilidad, el castigo y el asentimiento subjetivo son relativos a los contextos o sociedades, es decir, comunidades de significacin. Es desde ese punto de vista que no puede entenderse que el mundo del juzgador judicial sea el mismo que el del criminal, en este opera la fascinacin que propone la identificacin al acto y en aquel su represin. A ms de ello, la inscripcin del crimen y sus consecuencias de castigo y responsabilizacin pueden reconocerse como diametralizadas en la dialctica de la exclusin del otro que opera la fascinacin. En ella el otro no puede ser alterizado sino expulsado o capturado fascinatoriamente como objeto de goce. (2) Prueba de ello es el discurso corriente entre estos jvenes judicializados: Le hago cuatro meses a la jueza y listo; Si te gusta el durazno, bancate la pelusa; Cuando voy a salir? Ya me com el garrn de estar ac, ya est. Para muchos de estos nios y adolescentes consumidores de PBC, detenidos por distintos delitos relacionados o no con el consumo, pero siempre con derechos vulnerados, podramos decir que hay un diagnstico que no alcanza para un posible tratamiento, porque hay una conciencia de situacin distinta a la de los profesionales, hay una tica en sintona con los prejuicios sociales y un desencuentro entre crimen, pena y asentimiento subjetivo. Freud ve una realidad construida a la que llama civilizacin, y en el centro de ella percibe un movimiento circular: el superyo, la renuncia a gozar y la pulsin de muerte. Y ese crculo la nica alternativa que tiene, lo nico que puede cambiar su circularidad, es lo que llama psicoanalisis. Para Freud la tica es siempre cmplice de la civilizacin. (3) Para algunos, el psicoanlisis sigue siendo la apuesta posible Y quera terminar mi trabajo con una frase de Florencio Escard, un hito de la pediatra argentina: Uno de los espectculos que ms sacude el nimo del hombre sensible que se siente con responsabilidad social, es la contradiccin que existe entre lo que se ha escrito y formulado oficialmente sobre los nios y la distancia que media entre esos enunciados y la realidad cotidiana (4)

(1)1985 Escardo Florencio Pag. 14 (2)2011 Degano Jorge Par. 48 (3)2006 Aleman Jorge Pag. 30 (4)1985 Escardo Florencio Pag. 12 Bibliografa Alemn, Jorge El porvenir del inconsciente Grama Ediciones. Buenos Aires. 2006. Degano Jorge La Responsabilidad precluida en el goce del crimen y el tratamiento judicial. Letra Viva. Buenos Aires 2011. Escard Florencio Los derechos del nio Eudeba. Buenos Aires. 198

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DIMENSIONES DE PERSONALIDAD EN UNA MUESTRA DE PSICOTERAPEUTAS

Casari, Leandro Martn - Albanesi, Susana - Maristany, Mariana Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas, San Luis
Resumen El objetivo de este artculo es estudiar dimensiones de personalidad en un grupo de psicoterapeutas, y analizar si las mismas coinciden con las caractersticas deseables segn los postulados de diferentes autores. Y en segundo lugar indagar las diferencias de personalidad segn los enfoques tericos predominantes. Para ello se utiliz el Cuestionario de Personalidad Big Five (adaptacin de Castro-Solano, 2005), el cual fue aplicado a un grupo de 83 Licenciados en Psicologa. Los enfoques tericos predominantes son psicoanaltico (35 %) y en segundo lugar integrativo (24 %). Como resultados se obtuvo que las dimensiones de personalidad Responsabilidad, Agradabilidad y Apertura a la Experiencia seran elevadas, Extraversin posee un puntaje medio, y por ltimo Neuroticismo obtuvo un valor bajo. Al comparar las dimensiones de personalidad con los enfoques tericos predominantes, se comprob que existen diferencias significativas en la variable Responsabilidad siendo mayor en terapeutas psicoanalticos. Se concluye que las caractersticas de personalidad seran adecuadas para el ejercicio de la psicoterapia segn los postulados de diferentes autores, aunque se sealan sus riesgos en casos de un desarrollo rgido de cada estilo. La diferencia en los valores de Responsabilidad se concluye como esperable debido a las caractersticas de los enfoques tericos analizados. Palabras Clave Personalidad, psicoterapia, cuestionario big five, factores comunes. Abstract PERSONALITY DIMENSIONS IN A GROUP OF PSYCHOTHERAPISTS The aim of this paper is to study dimensions of personality in a group of psychotherapists, and analyze if they agree with the desirable characteristics according to the tenets of different authors. And secondly to investigate personality differences in the predominant theoretical approaches. Its used the Big Five Personality Questionnaire (adapted from Castro-Solano, 2005), which was applied to a group of 83 graduates in Psychology. The predominant theoretical approach was psychoanalytic (35%) and integrative (24%). Results showed that personality dimensions Responsibility, Agreeableness and Openness to Experience would be high, Extraversion have a middle score, and Neuroticism finally obtained a low value. By comparing the dimensions of personality with the prevailing theoretical approaches, it was found that psychoanalytic therapist have significant differences in Responsabily. Its concluded that personality characteristics would be suitable for the practice of psychotherapy according to the tenets of different authors, although their risks are identified in cases according to rigid development of each style. The difference in the values of responsibility is concluded as expected due to the characteristics of the theoretical analysis. Key Words Personality, psychotherapy, big five questionary, common factors. Cmo se produce el cambio en psicoterapia? A qu podemos atribuir el hecho de que un paciente pueda mejorar con un tratamiento psicolgico? Existen dos grandes lneas de respuesta para responder a esta pregunta: la efectividad est directamente relacionada con las tcnicas empleadas; la mejora se relaciona con variables inespecficas intervinientes. Siguiendo la segunda argumentacin, qu papel desempean las variables inespecficas en este proceso? Se llaman factores especficos a aquellas variables identificadas como promotoras del cambio en psicoterapia, refirindose a las tcnicas y tratamientos estandarizados, que estn probados empricamente como eficaces (Opazo, 2001). Tradicionalmente, se atribuy a la tcnica empleada la responsabilidad principal en el proceso de cura (Critelly y Neuman, 1984). Todas las dems variables intervinientes, se clasifican como inespecficas. Tambin se los ha estudiado como factores comunes (Beulter y Hartwood, 2004), porque son compartidos por cualquier forma de psicoterapia, independientemente de las tcnicas o marco terico empleado (Santibez, Romn y Vinet, 2009). Los estudios actuales demuestran que las variables inespecficas explicaran un mayor porcentaje del cambio teraputico (Romero, 2008). Segn Beutler y Harwood (2004) las variables inespecficas se atribuyen a: Paciente Terapeuta Relacin teraputica. En cuanto al terapeuta, Machado (1996) sostiene que la investigacin en psicoterapia se ha interesado cada vez ms y de forma gradual en su figura. Las variables inespecficas ms estudiadas del terapeuta son: actitud, personalidad, habilidades, bienestar emocional y nivel de experiencia (Winkler, Cceres, Fernndez y Sanhueza, 1989) El oficio del psicoterapeuta implica un gran trabajo con y desde las caractersticas personales del profesional, que influyen ampliamente

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en la percepcin del paciente y en la relacin teraputica (Baringoltz, 2009). Al ayudar a nuestros pacientes estamos aportando nuestra persona como modelo, lo queramos o no, de este modo el cmo somos le puede resultar al paciente ms teraputico o menos (Weinberg, 1996). En este sentido se sostiene que la personalidad del profesional influye decisivamente en cada acto teraputico, desde aspectos formales como la puntualidad y el orden del lugar de trabajo, hasta modalidades de expresarnos y manejar nuestras emociones con los pacientes, porque sera una ficcin considerar que en el rol de terapeuta no se expresan aspectos de la propia personalidad (Safran & Muran, 2000; Aponte & Winter, 2000). Ya que como sealan Consoli y Machado (2004) es la persona del terapeuta una herramienta de trabajo. Por ello estudios previos, han intentado correlacionar caractersticas de personalidad con los resultados teraputicos que logran los profesionales. Vargas y Villablanca (1999) demuestran que la personalidad del terapeuta puede contribuir en gran medida al cambio y que los psicoterapeutas que poseen una personalidad sana obtienen mejores resultados teraputicos Strupp (1978) sostiene que el terapeuta debe poseer una personalidad madura, evidenciar un alto nivel de autoconocimiento y tener satisfechas sus necesidades bsicas, como caractersticas esenciales para lograr resultados teraputicos positivos. Otros autores proponen que los rasgos de personalidad efectivos en una psicoterapia, estaran ms bien determinados por la compatibilidad con las caractersticas de personalidad de los consultantes (Trull & Jerry, 2003). Por este motivo, el propsito del presente trabajo es indagar las dimensiones de personalidad caractersticas de un grupo de psicoterapeutas de la regin de cuyo. Los resultados que aqu se presentan son parte de la investigacin titulada Estilo Personal del Terapeuta en Profesionales que trabajan en el campo de las Adicciones, financiada a travs de una beca doctoral de CONICET. Objetivos

los anlisis de consistencia interna y validez factorial de los tems. As como tambin baremos de referencia actualizados para realizar la interpretacin de los puntajes (Castro-Solano, 2005). -Cuestionario Ad Hoc: Su utiliz para recabar informacin sobre variables sociodemogrficas y referidas al trabajo profesional: edad, gnero, provincia de residencia, universidad de egreso, aos de experiencia clnica, tipo de patologa predominante de tratamiento, enfoque terico, abordaje predominante y contexto de trabajo. Participantes La muestra est conformada por 83 Lic. en Psicologa, que residen en las siguientes provincias: Mendoza (77,2 %), San Juan (10,8 %) y San Luis (12 %). En cuanto al gnero, 84,3 % son mujeres, y el 15,7 % restante son hombres. La edad promedio es de 31 aos 7. En relacin a las variables referidas a la idoneidad profesional, son egresados de las diferentes universidades de la regin, siendo en su mayora de la Universidad del Aconcagua (54 %). Presentan 5 aos de experiencia profesional en promedio (DE: 6,3). Segn el tipo de patologa predominante, casi la mitad (47 %) refiri trabajar con ansiedad y depresin. La mayora menciona tratar a adultos (58 %), priorizando un tipo de abordaje individual (79 %). En relacin al enfoque terico, la mayor parte se identific con el enfoque psicoanaltico (35 %), y en segundo lugar integrativo (24 %). La duracin predominante de los tratamientos es intermedio (52 %), seguido por breves (41 %). Por ltimo, segn el contexto de trabajo, el 45 % refiri trabajar de forma autnoma. Resultados Los resultados de la prueba Big Five arrojaron los siguientes resultados (ver Tabla 1) Tabla 1: Dimensiones de Personalidad segn la prueba Big Five (N=83). Puntaje Extraversin Agradabilidad 30 37 37 20 38 Bruto 62 92 90 4 75 Percentil medio alto alto bajo alto

-Evaluar dimensiones de personalidad en un grupo de psicoterapeutas y analizar si las mismas se incluyen como las caractersticas necesarias para ejercer. - Analizar si existen diferencias significativas entre dimensiones de personalidad de acuerdo a los enfoques tericos predominantes. Instrumentos -Cuestionario Big Five (Castro-Solano, 2005). Es un inventario de 44 tems que evala cinco grandes rasgos de personalidad: Neuroticismo, Extraversin, Apertura a la Experiencia, Agradabilidad y Responsabilidad. Los reactivos se responden en una escala con formato lickert con 5 opciones de respuesta, desde completamente en desacuerdo hasta complemente de acuerdo. La prueba posee propiedades psicomtricas adecuadas, a travs de

Responsabilidad Neuroticismo Apertura a la experiencia

El grupo obtuvo puntuaciones que se corresponden con el percentil alto en las siguientes dimensiones: Agradabilidad, Responsabilidad y Apertura a la Experiencia; en el percentil medio se ubica Extraversin; y por ltimo Neuroticismo sera bajo en relacin a los puntajes obtenidos. Para analizar las diferencias de personalidad de acuerdo a los enfoques tericos, se utiliz la prueba no paramtrica U de MannWhitney debido a las caractersticas de la distribucin del grupo.

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Se utilizaron aquellos grupos con mayor representacin dentro de la muestra: psicoanaltico (29 sujetos) e integrativo (20 sujetos). Los resultados se exponen en la tabla 2. Tabla 2: Prueba U de Mann-Whitney segn enfoque terico

ordenadas, con fuerte voluntad y determinacin. Generalmente se asocia con logros acadmicos y laborales. Si es muy elevada la dimensin se trata de personas con rasgos obsesivos, irritables, en exceso ordenadas y adictas al trabajo. La ltima dimensin que se destaca en el grupo, pero en menor grado, es Apertura a la Experiencia. La cual incluye aspectos ligados a la imaginacin, la sensibilidad esttica, la preferencia por la variedad y la curiosidad intelectual. Los individuos que puntan alto tienen valores no convencionales, estn abiertos a los datos de la experiencia tanto interna como externa y tienen tendencia a experimentar tanto emociones negativas como positivas con mayor intensidad. En general este factor se relaciona con el pensamiento divergente y la creatividad. Extraversin se relaciona tanto con aspectos referidos a la sociabilidad como a la energa y dinamismo de la personalidad. En este grupo el puntaje es medio. Por ltimo Neuroticismo es un factor que expresa una tendencia general a expresar miedo, tristeza, venganza, enojo, culpa y disgusto. En general indica una disposicin a experimentar afectos negativos. Las personas que obtienen puntajes bajos en N son en general estables emocionalmente. Considerando estos resultados de un modo general, podemos referir que las caractersticas antes mencionadas por Opazo (2001) estaran presentes segn las dimensiones de personalidad que prevalecen en el grupo. Sin embargo, hay que sealar que tanto la elevada Agradabilidad como Responsabilidad conllevan ciertos riesgos. Las caractersticas de complacencia y dependencia que puede acarrear, sumado a los rasgos obsesivos y de adiccin al trabajo, podran desencadenar sndromes como el burn-out (Gil-Monte y Peir, 1999) en una profesin que posee una naturaleza txica si el profesional no toma los recaudos necesarios (Baringolz y Levy, 2008) En cuanto al segundo objetivo, los puntajes obtenidos en las dimensiones de personalidad se asemejan considerablemente entre los dos enfoques predominantes, exceptuando el caso de Responsabilidad. Por lo cual podramos inferir que el psicoanlisis propone una metodologa de trabajo que encuadra mejor con caractersticas de personalidad de profesionales que sean puntuales, confiables, voluntariosos y determinados. O bien, que los psiclogos de orientacin psicoanaltica, por sus rasgos de personalidad se sentiran ms acordes con el enfoque psicoanaltico. Ya que los rasgos de personalidad influencian en la eleccin de determinados enfoques tericos ya fue mencionada por Opazo (1992). Quizs los terapeutas integrativos, posean rasgos de personalidad relacionados ms bien con la flexibilidad y apertura mental que son recomendados desde dicho marco terico (Fernndez-lvarez, 2008). A modo de conclusin, se propone seguir indagando en las caractersticas de personalidad de los terapeutas y su relacin con las dems variables sociodemogrficas y profesionales. Ya que el objetivo, es avanzar en el conocimiento de las variables del terapeuta, y en sentido amplio en las variables inespecficas, para que la formacin clnica no est centrada exclusivamente en las tcnicas como predictores del cambio teraputico, sino que se consideren la influencia de los dems factores intervinientes en el paciente,

Dimensin de Personalidad Extraversin

Enfoque terico

Puntaje bruto

Significacin bilateral ,911

Integrativo Psicoanaltico

30,50 30,41 37,25 37,29 36,75 38,72 19,85 18,89 38,55 38,37

Agradabilidad

Integrativo Psicoanaltico

,156

Responsabilidad

Integrativo Psicoanaltico

,044

Neuroticismo

Integrativo Psicoanaltico

,815

Apertura a la experiencia

Integrativo Psicoanaltico

,992

Se obtuvo una diferencia significativa en la dimensin Responsabilidad (p=,044) donde los terapeutas psicoanalticos puntuaron en forma ms elevada. Discusin y Conclusiones Como se mencion en la introduccin, las caractersticas de personalidad de un psicoterapeuta se ponen en juego en cada acto teraputico, ya que mientras sea un ser humano quien ocupe dicho rol es inevitable que la subjetividad imprima un modo particular de trabajo. Por lo cual el propsito de este trabajo es indagar las dimensiones de personalidad de un grupo de psicoterapeutas y reflexionar sobre las mismas en funcin de las caractersticas deseables mencionadas por otros autores, para ejercer dicho rol. Opazo (2001) enfatiza las siguientes cualidades necesarias en un terapeuta efectivo: vocacin de ayuda, bienestar psicolgico, capacidad emptica, calidez, capacidad motivadora y variedad experiencial. En primer lugar, el grupo obtuvo puntuaciones elevadas en Agradabilidad. Se trata de una dimensin que atae a las relaciones interpersonales. Estas personas por lo general son altruistas, dispuestos a ayudar a los dems. En casos extremos tienden a ser complacientes y conformistas, con conductas de tipo dependientes (Castro-Solano, 2005). En segundo lugar, la dimensin Responsabilidad tambin obtuvo puntuaciones elevadas. Segn la descripcin de Castro Solano (2005) se trata de personas escrupulosas, puntuales, confiables

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terapeuta y relacin teraputica (Feixas y Botella, 2004).

Bibliografa Aponte, H. & Winter, J. (2000). The person and practice of the therapist: Treatment and training. En M. Baldwin (Comp.), The use of self in therapy , 2 Ed. (pp. 127-165). New York: Haworth. Baringoltz, S. y Levy, R. (2008). Terapia Cognitiva del Dicho al Hecho. Buenos Aires: Polemos. Baringoltz, S. (2009). Integracin de aportes cognitivos a la psicoterapia (2 Ed.). Buenos Aires: Lumiere. Beutler, L & Harwood, J. (2004). Therapist Variables. En M. Lambert (Ed.), Bergin and Garfields Hanbook of Psychotherapy and Behavior Change (pp 227-306). Washington: Wiley. Castro-Solano, A. (2005). Tcnicas de evaluacin psicolgica en los mbitos militares. Motivacin, valores y liderazgo. Bs. As.: Paids. Consoli, A. y Machado, P. (2004). Los psicoterapeutas, nacen o se hacen? Las habilidades naturales y adquiridas de los psicoterapeutas: implicaciones para la seleccin, capacitacin y desarrollo profesional. En Hctor Fernndez lvarez y Roberto Opazo Castro (comps.) La Integracin en Psicoterapia (pp 385-451). Barcelona: Paids. Critelli, J. y Neuman, K. (1984). The placebo: conceptual anlisis of a construct in transition. American Psychologist, 39, 32-39. Feixas, G. y Botella, L. (2004). Integracin en psicoterapia: reflexiones y contribuciones desde la epistemologa constructivista. En H. FernndezAlvarez y R. Opazo (Comps.), La integracin en Psicoterapia (pp 33-67). Buenos Aires: Paids. Fernndez-lvarez, H. (2008). Integracin y Salud Mental. El proyecto Aigl. Bilbao: Declee de Bower. Gil-Monte, R. y Peir, J. (1999). Perspectivas tericas y modelos interpretatitvos para el estudio del sndrome de quemarse por el trabajo. Anales de Psicologa, 15, 261-268. Machado, P. (1996). Investigao em psicoterapia: Respostas para algumas questes e algumas questes sem resposta. Psicologia: Teoria, Investigao e Prtica, 1 (1), 97-115. Opazo Castro, R. (1992). Fuerzas de cambio en psicoterapia. Un modelo integrativo. En R. Opazo (Ed.) Integracin en Psicoterapia (pp. 400-487). Santiago de Chile: CECIDEP. Opazo, R. (2001). Psicoterapia Integrativa: Delimitacin Clnica. Santiago de Chile: Ediciones ICPSI. Romero, A. (2008). Factores atribucionales de la efectividad teraputica. Anales de Psicologa, 24 (1), 88-99. Safran, J. & Murran, C. (2000). Negociating and Therapeutic Alliance. Washington: The Guilford Press. Santibez, P.; Romn, M.; Vinet, E. (2009). Efectividad de la psicoterapia y su relacin con la alianza teraputica. Interdisciplinaria, 26 (2), 267-287. Strupp, A. (1978). Psychotherapy research and practice: an overview. En S. Garfield y A. Bergin (Eds.), Handbook of Psychotherapy and behavior change. New York: Wiley y Sons. Trull, T. & Jerry, P. (2003). Psicologa clnica: Conceptos, mtodos y aspectos prcticos de la profesin. Ciudad de Mxico: International Thompson Editores, S. A. Vargas, M. & Villablanca, V. (1999). Sistematizacin de las caractersticas, condiciones y habilidades necesarias en un terapeuta para el logro de una psicoterapia exitosa. Memoria para optar por el ttulo de psiclogo. Universiad de Tarapac, Arica, Chile. Weinberg, G. (1996). The Heart of Psychotherapy. Washington: St. Martins Griffin. Winkler, M., Cceres, C., Fernndez, I y Sanhueza, J. (1989). Factores inespecficos de la psicoterapia y efectividad del proceso teraputico: una sistematizacin. Terapia Psicolgica, 11, 34-40.

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DEL TRATAMIENTO POSIBLE DE UNA PSICOSIS: DE LA MELANCOLIZACIN A LA TRISTEZA

Charaf, Daro Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen En el presente trabajo nos proponemos dar cuenta del inicio de una cura en un caso de psicosis, destacando a partir de las intervenciones del analista el pasaje de una posicin melancolizada hacia una posicin donde predomina el afecto de la tristeza. Abordaremos, a su vez, los efectos teraputicos de dichas intervenciones y del tratamiento. Se tratar, finalmente, de realizar un aporte a la clnica diferencial en las psicosis, entre la melancolizacin correlativa al desencadenamiento de una psicosis del grupo de las esquizofrenias y la melancola como tipo clnico. Palabras Clave psicosis, tratamiento, diagnstico, diferencial. Abstract ABOUT THE POSIBLE TREATMENT OF A PSYCHOSIS: FROM MELANCHOLYZATION TO SADNESS The current work is proposed to account for the beginning of a cure in a psychosis case, highlighting since analysts interventions a passage from a melancholic position to a position where dominates the sadness affect. We will approach, in turn, the therapeutic effects of those interventions and treatment. Finally, we will try to make a contribution to the differential clinic in the psychosis, between the correlative melancholization at the triggering of schizophrenia and the melancholy as a clinic type. Key Words psychosis, treatment, differential, diagnosis. Introduccin El presente trabajo se enmarca en el curso de Extensin Universitaria de la UBA Una prctica lacaniana con la psicosis: lo diferencial del psicoanlisis. Sntoma. Diagnstico. Intervenciones. (H. Iglesias) y en la Ct. II de Psicopatologa (Schejtman) de la Facultad de Psicologa (UBA). En esta ocasin abordar el pasaje, a partir de las intervenciones del analista, de una posicin melancolizada -correspondiente al desencadenamiento de una psicosis- a una posicin donde predomina el afecto de la tristeza; destacar, a su vez, la posicin del analista frente a la urgencia, las intervenciones del analista y sus efectos. Ser uno de los objetivos de ste trabajo realizar un aporte a la clnica diferencial en las psicosis, entre el momento depresivo en la esquizofrenia respecto al tipo clnico de la melancola. Para ello, trabajar un caso tomado de los inicios de mi prctica clnica como psiclogo en un Centro Educativo Teraputico para nios y jvenes adultos con distintas patologas (debilidad mental, autismo, psicosis). Cabe aclarar que, como veremos, no se trata de un caso de melancola, sino de cierta melancolizacin correlativa al desencadenamiento, de aquel desorden provocado en la juntura ms ntima del sentimiento de la vida en el sujeto que Lacan (1959, p. 540) seala como correlativo al desencadenamiento de las psicosis. Comenzar presentando los primeros encuentros con la paciente y las primeras intervenciones, luego desarrollar la diacrona del caso para, finalmente, proponer un diagnstico. Primeras entrevistas Soy convocado a intervenir con una paciente, a quien llamaremos M., de 25 aos, que viva en el dispositivo de Hogar del Centro desde haca un ao y medio. Antes de mi primera entrevista con ella, se me informa que M. se encuentra desde hace una semana en una crisis: afirma escuchar voces que la injurian y le dicen que se mate; permanece todo el da en la cama sin querer realizar ninguna actividad; refiere no poder aguantar ms y pide que la internen. Luego de un reajuste de la medicacin por parte de su psiquiatra el cuadro no presenta modificaciones. Algunos de los profesionales y enfermeros que trabajan cotidianamente con M. afirman que ella suele internarse una vez por ao, siempre en la misma poca, y que la situacin es insostenible, que se requiere una internacin con urgencia. El analista, sin haber tenido contacto an con la paciente, es demandado para que, con rapidez, avale dicha internacin, dada la gravedad del caso. Semejante recibimiento no poda ser sin consecuencias para el joven analista. A pesar de la angustia que no dej de provocarle la situacin, decide no formarse ninguna opinin ni tomar ninguna decisin de intervencin hasta escuchar a la sujeto en cuestin. Se abstiene de responder a la demanda de internacin inmediata que afirma parte del personal y enuncia frente a ellos la que sera su primera intervencin: no s nada del caso. M. se encuentra en la cama al momento de su primera entrevista conmigo. Afirma no poder levantarse, me siento muy mal dice. Al preguntrsele el motivo de dicho malestar, M. pregunta no sabs?. Frente al no del analista y el posterior silencio, M. afirma me dicen que me mate, no aguanto ms. Le pregunto a la paciente quin le dice que se mate, M. dice las voces; le pregunto qu voces, M. dice escucho voces y luego agrega que quien le dice que se mate resulta ser la voz de su padre. No puedo ms, dice M., si no me internan no s qu me va a pasar. El analista le pregunta a M. si ella ya estuvo internada alguna vez; M. responde s, el ao pasado, y el anterior desde los 18 aos cada vez que me agarra una crisis me interno.

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Esas crisis, ms all de algunas variantes, consisten siempre en escuchar voces injuriosas (le dicen puta, estpida, tonta) y amenazantes (le dicen que debe matarse) y en no poder levantarse de la cama (M. se queda postrada, sin realizar ningn movimiento, apenas dirige la mirada hacia el analista); refiere me agarra y me angustio mucho, no puedo controlarlo. Al preguntrsele en qu momentos le agarra, afirma me viene solo y luego solloza. Acerca de las internaciones anteriores dice me pona muy mal, me internaban un mes y despus volva a mi casa. Ponerse mal consista en escuchar voces que la aturdan, no querer hacer nada, llorar mucho y pensar en la muerte como posible solucin. Respecto de quines la internaban, afirma que siempre fueron su madre y su hermano, unos aos mayor que ella; tras lo cual pas a vivir en el Hogar del Centro, donde tambin la haban internado haca un ao (dado que ya a su ingreso el cuadro pareca estar descompensado). El analista le pregunta, con cierta ingenuidad, cmo la haba pasado durante esas internaciones; M. responde era horrible, son lugares feos y luego pregunta me van a internar? tras lo cual estalla en llanto. El analista le responde que hay que esperar, que descansara durante el da y que al final de la jornada la iba a volver a ver para continuar conversando; como al pasar, le pregunta qu se puede hacer para que mientras tanto las voces no molesten? a lo cual M. esboza una mnima sonrisa y pregunta no pensar en eso?. El analista asiente en silencio. Al volver a visitarla al final del da, M. se encuentra sentada tomando mate. Acepta, con paso cansino y lento, ir hasta el consultorio. Afirma que se siente mejor, que sigui escuchando voces pero mientras dibujaba no me molestaron. Afirmo ah, entonces se puede dibujar. M. responde que s, pero que tiene miedo de que llegue la noche, a la noche es peor, escucho cosas, no me dejan dormir. Al pedrsele detalles acerca de las voces, M. dice que primero fueron monjas que me decan puta y que me mate despus mi pap se muri, es la voz de mi pap. El analista le pregunta cundo se muri su pap, M. responde ahora se cumplen cinco aos estoy muy triste, lo extrao mucho por qu me habla si est muerto? Me da miedo. Le pregunto qu se puede hacer para que las voces no molesten cuando se va a dormir; M. pregunta escuchar la radio?, a lo cual asiento. M. pregunta entonces no me van a internar? a lo cual el analista vuelve a responder hay que esperar, maana volvemos a conversar. M. parece mostrarse ms calmada. Tras averiguar la proximidad del aniversario de la muerte del padre (que, por lo dems, coincide con la poca en que M. se interna una vez por ao) se decide que M. no sera internada. Se le comunica al resto del equipo que M. est triste y que, a pesar de no dejar de tomar los recaudos necesarios y de la angustia que provocaba verla mal, por el momento no resultaba necesario internarla. Esto mismo le comunico a M. el da siguiente: Parece que ests triste, por el momento no hace falta internarse en esos lugares feos, no?; M. responde por el momento no, despus vamos viendo, da a da; y pregunta es normal estar triste?. Transcurridas dos semanas M. ya no habla acerca de la internacin y retoma sus actividades habituales; dice seguir escuchando voces

pero slo un rato a la noche, escucho msica y se van. De las primeras intervenciones Se destaca entonces, en las primeras intervenciones del analista, la apertura de un comps de espera; o, en otros trminos, luego del instante de ver, la apertura del tiempo de comprender. Frente a lo que parece presentarse como una urgencia, marcada por la irrupcin de las voces amenazantes y la postracin de M., el analista responde estableciendo un corte, una distancia temporal mnima que permita alojar el decir del sujeto, y un corte respecto del modo de intervencin anterior: internarla una vez por ao. Modo que en su repeticin insista, en este caso particular, como un no-alojamiento en el Otro. A partir de all M. podr manifestar la tristeza por la muerte de su padre, como motivo aparente de la crisis actual. El analista, abstenindose de intervenir desde la angustia inicial que le provocaba la situacin (y cuya traduccin en la prctica hubiera sido deshacerse de la angustia llevando lejos a la paciente, es decir, internndola tal como lo haca su madre), abre un espacio en el cual alojar el decir de la paciente, que luego, a partir de las intervenciones del analista, aparecer como un decir en torno a su tristeza. Esta primera intervencin que introduce la espera parece producir un efecto de calma, que se convertir luego en una condicin de posibilidad para el armado de un lazo singular con su analista; y, a partir de all, el pasaje de una posicin melancolizada y mortificante hacia un posible duelo imaginario por su padre, en el cual predominar el afecto de la tristeza, a diferencia de la irrupcin de goce posterior al desencadenamiento. Un mes despus M. le dir al analista ya no necesito verte todos los das y propone una frecuencia de dos veces por semana, que el analista acepta. Diacrona e historia A partir de all M. comenzar un proceso de historizacin, relatando con detalle lo que ella denomina la primera crisis tras tener su primera relacin sexual a los 18 aos (all, dice, comenz a escuchar las voces injuriantes de las monjas). Antes de esta crisis, que conceptualizaremos como desencadenamiento, M. no parece construir una historia acerca de su infancia. Refiere que todo estaba bien. Asista a una escuela especial desde pequea, debido a un leve retraso madurativo. Parece guardar buenos recuerdos de esta etapa, slo destacndose cierta dificultad en el lazo social: M. dice que no tena muchos amigos, que a veces senta que la trataban como una tonta, pero que a ella no le importaba. Viva con su madre, su padre y su hermano mayor, y afirma estaba contenta a veces lo acompaaba a mi pap al trabajo, eso me gustaba. Dice que su padre y su madre no le prestaban mucha atencin, que ella jugaba sola mientras su padre trabajaba; que sus hermanas mayores ya se haban ido de su casa, y que con su hermano no me llevaba. Refiere, tambin, que le gustaba ir a la iglesia. No brindar mayores precisiones acerca de este perodo. A los 18 aos, tras tener relaciones sexuales con su novio (de quien luego dir era malo, no me quera), comienza a escuchar

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murmullos, ruidos, que luego devendrn voces: eran unas monjas que me decan puta, que me mate. Le cuenta a su madre, quien decide internarla. Tras un mes de internacin, y luego de la ruptura con su novio, las voces parecen cesar. M. mostrar mucha reticencia a hablar de este episodio y de su primera experiencia sexual. Cuando su relato llegaba a este punto, M. se pona a llorar y deca de eso no quiero hablar. El analista avalaba dicho silencio, sin dejar de sealar que algunas cosas parece que todava provocan tristeza. M. finalmente dir que ella quera mucho a su novio, que l la engaaba con otras chicas y que la convenci de tener relaciones sexuales; que ella quera pero que luego l la abandon, me sent una estpida. Despus, dice, empezaron las monjas. Dice, tambin, que su madre no la dejaba tener novio ni amigos, que la insultaba, me trataba mal. En esa misma poca, su padre parece tener una descompensacin psiquitrica y es internado. Tras la internacin de su padre la convivencia con su madre y su hermano parece empeorar; M., segn relata, casi no sala de su casa, y deba realizar todas las tareas domsticas, sino mi mam me pegaba y mi hermano se enojaba. Unos aos despus su padre morir. A partir de all M., a sus 21 aos, vuelve a descompensarse: no poda dormir, escuchaba ruidos, tena pesadillas: apareca mi pap con un cuchillo. Esta aparicin de su padre en las pesadillas pareca despertar el temor de M. de que su padre apareciera en la realidad; es decir, no responde a la lgica del sueo como cumplimiento de deseo que remite a otra escena que la del mundo, sino que dicha aparicin en la pesadilla responde a la lgica del retorno en lo real: estas pesadillas parecen tener un estatuto alucinatorio. Al comienzo se destaca la reticencia a hablar acerca de la muerte de su padre. Luego dir mi pap muri porque fumaba mucho y, con cierto tono de humor, tal vez l tambin estaba loco, no?. El analista pregunta tambin?; M. dice rendo y mi mam, mi hermano y yo a veces me pongo loca. Cabe destacar cierto acotamiento que parece implicar el a veces, dado que en las primeras entrevistas, al comenzar a relatar su historia, M. se defina como enferma mental o discapacitada mental. Ms adelante preguntar por qu soy discapacitada si yo no ando en silla de ruedas?; comienza a cuestionarse la consistencia de ser en torno a la enfermedad y la discapacidad. Retomamos entonces la diacrona del caso. Tras la muerte de su padre y la sucesiva descompensacin, M. volver a ser internada, y luego volver a su casa con su madre y su hermano. Dice de ellos: me trataban mal, me pegaban, mi mam tomaba mi medicacin. Este perodo, dice M., fue lo peor. M. dice haberse sentido sola y maltratada; no hablaba con nadie, miraba tele, haca las compras, limpiaba ya no me dejaban ir a la escuela. Cumplido un ao de la muerte de su padre M. referir no poder levantarse de la cama; muestra indiferencia, apata afectiva, se niega a realizar cualquier tarea, las voces se intensifican, le dicen que se mate. Dir, luego, era la voz de mi pap, estaba muerto pero yo lo vea. A partir de aqu, en cada aniversario de la muerte de su padre parecer repetirse la misma secuencia: pesadillas, murmullos, ruidos, insomnio, postracin, voces y, finalmente, una internacin, tras la cual pareca compensarse.

Desde ese momento M. pasar a vivir sola con su hermano, perodo en el cual ocurrir un episodio confuso que finalmente desembocar en una admisin en el Hogar del Centro. M. relatar durante su tratamiento, con mucha dificultad y reticencia, este episodio que, de cierta manera, pareca confrontarla con un agujero (cuando su relato llegaba a este episodio, M. bajaba la mirada, permaneca en silencio, deca no recordar e inmediatamente cambiaba de tema; el analista se guardaba de insistir sobre este punto). Finalmente M. relatar, de modo confuso, impreciso y desorganizado, dicho episodio: dice que estaba sola con su hermano, que la casa era grande y que escuch ruidos en la puerta. Dice que unos ladrones entraron a la casa, que la ataron, la golpearon y se fueron; que luego su hermano la desat, la golpe y abus de ella. Su relato del episodio impresiona confuso, M. no brinda mayores precisiones acerca del mismo y dice no querer hablar de eso. Simplemente dir en ese momento me puse loca, quera matarme; afirma que las voces la aturdan, que se escap de su casa y que luego, sin recordar cmo ni cunto tiempo haba estado en la calle, su hermana -a quin no vea haca varios aos- la encontr y la intern. Tras la intervencin de su hermana M. ingres al Hogar del Centro y, un ao despus, present la crisis que relatamos al comienzo del caso. Tras relatar esto, M. se pone a llorar y dice me pone muy triste!; finalizada la sesin preguntar hablar de estas cosas hace bien?; le pregunto cmo se senta, y M. responde, sonriendo, mejor. Diagnstico A pesar de haber sealado cierta melancolizacin correlativa al desencadenamiento y que acompaa cada una de las crisis, marcadas por la postracin de M. y sus ganas de matarse, cabe sealar que no parece tratarse de un caso de melancola. Esta melancolizacin parece corresponderse ms bien con la prdida del sentimiento de vida que Lacan seala como propia del desencadenamiento de las psicosis, all donde el sujeto se encuentra con el retorno en lo real del significante forcluido y con la irrupcin de goce propia del fenmeno elemental. Las alucinaciones auditivas, las pesadillas, los ruidos, murmullos y las voces dan cuenta de la irrupcin del fenmeno alucinatorio y parecen orientar el diagnstico hacia una psicosis del grupo de las esquizofrenias. M. es sujeto pasivo de un fenmeno que se le impone, tal como seala De Clrembault (1925) respecto del automatismo mental. A su vez, la postracin se ve acompaada por la apata afectiva, la indiferencia y el negativismo propios de la esquizofrenia; parece recordar la descripcin de Kraepelin (1899) del estupor catatnico propio de la Demencia Precoz, dando cuenta entonces de una irrupcin de goce desregulado en el cuerpo. Este fenmeno nos parece una consecuencia clnica del desasimiento libidinal que Freud (1911) destaca en el desencadenamiento de las psicosis, desasimiento que debe distinguirse de el duelo por la prdida de la libido y la hemorragia interna de la libido que Freud (1895, p. 240-245) tempranamente destaca en la melancola, as como de la sombra del objeto cayendo sobre el yo (Freud 1917). No aparecen signos del delirio de indignidad ni la posicin de desecho, propios de la melancola; tampoco se recortan indicios de una sistematizacin delirante, propia de la paranoia.

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De modo que nos encontraramos frente a una esquizofrenia con predominio del elemento alucinatorio y la irrupcin del goce en el cuerpo propia del estupor catatnico como consecuencia del retraimiento libidinal. Aunque no lo desarrollaremos aqu, cabe conceptualizar el retraso madurativo de M. como un signo propio de la debilidad mental. De la continuacin del tratamiento Quisiramos antes de finalizar relatar brevemente cmo sigui este tratamiento, que an hoy contina. Luego de las primeras entrevistas, y correlativamente al perodo de historizacin en el tratamiento, M. comenzar a desplegar una serie de recuerdos acerca de su padre, teidos por la tristeza. Esta tristeza ser alojada como tal en el dispositivo y en el equipo, recibiendo as un alojamiento y un tratamiento posible con el Otro, a diferencia de la situacin inicial marcada por la angustia y la preocupacin por el estado de M. Esto es, la tristeza, en tanto que afecto normal, como lmite al goce disruptivo propio del desencadenamiento y estableciendo lazo con el Otro. Se establecer as una diferencia entre el estar triste y la postracin emocional que pareca presentar M. Se abre la pregunta, tambin, por el estatuto de dicha tristeza en relacin con la tramitacin propia del duelo. Transcurrido un ao de tratamiento, y acercndose un nuevo aniversario de la muerte del padre, M. le dir al analista tuve una pesadilla, so con mi pap, pero no escuch voces. Se pone a llorar; dice que la angustia haber soado con su padre: estaba parado, al lado de mi cama, mirndome; por qu sueo con l si est muerto?. Finalizar esta sesin preguntando fue slo un sueo, no?; el analista propone la hiptesis de que tal vez el sueo es un modo de recordar a tu pap. En esta ocasin, no sin ciertas dificultades, M. pareci encontrar sus propios recursos: pidi, por unas semanas, una sesin ms a su analista, llamaba con mayor frecuencia a su hermana, lea cuentos de amor y escuchaba msica. Se la acompa en este perodo, alentndola a leer los cuentos, preguntndole detalles de los mismos, incluso leyendo los cuentos en sesin; durante toda esta etapa no se hizo siquiera mencin a una posible internacin. M. poda hablar con sus compaeros del Hogar y con los profesionales acerca de su tristeza, a la par que recordaba a su padre en su tratamiento. En un momento posterior del tratamiento M. comenzar a preguntar acerca de la posibilidad de realizar cursos laborales. Sus preocupaciones pasarn a girar en torno a su noviazgo con un compaero del Hogar varios aos menor que ella; dicho noviazgo y sus vicisitudes estar teido por los sentimientos amorosos de M. Comenzar a hablar, aunque me de vergenza dice, de sus deseos sexuales, y de si est o no lista para tener relaciones sexuales (transcurrido un ao y medio de noviazgo, M. hoy dice yo tengo 27, l tiene 15 yo estoy lista, pero l no, habr que esperar). Incluso ciertos conflictos de pareja (tal como ella los define) parecen encontrar a M. con mayores recursos: relata en su sesin las discusiones con su novio, apelando en ocasiones al humor; pide consejo a las orientadoras del Hogar para hablar cosas de mujeres; recurre a sus hermanas y sobrinas.

En paralelo, se muestra preocupada por si debe realizar un curso de manicura o de cocina para alguna vez, dice, ms adelante trabajar y tal vez ver si puedo dejar de vivir en el Hogar. Elegir un curso de cocina, que luego le permitir realizar una pasanta rentada en un establecimiento gubernamental, mostrando alegra por cobrar su primer sueldo y, con entusiasmo, haciendo en sesin una lista de las cosas que le iba a regalar a su hermana y a sus sobrinos. Finalmente, aquella hermana que la haba encontrado en la calle comenz a involucrarse ms en el tratamiento. Actualmente M. viaja sola desde el hogar hacia la casa de su hermana, a la cual M. se refiere como mi casa, en donde comparte los fines de semana con su hermana, sus primos y sus sobrinos. Ah tengo mi pieza, mis cosas, ayudo en la casa, dice M., hablo con mis sobrinas de novios, ellas me ayudan. Para concluir A modo de conclusin, propondremos para este caso el estatuto de suplencia que adquiri la tristeza en tanto que pasin del alma o afecto, en tanto que permite en este caso un tratamiento simblicoimaginario del goce que irrumpe de modo disruptivo en lo real, funcionando como lmite y permitiendo el despliegue de los recursos con los que cuenta el sujeto para hacer frente al goce desencadenado en lo real. Podemos entonces concluir que, a partir de las primeras intervenciones, que se abstuvieron de operar desde la angustia que produce la urgencia y que apostaron al despliegue de un decir subjetivo plausible de ser alojado en el Otro, se establecieron las condiciones mnimas para un tratamiento posible de esta psicosis.
Bibliografa De Clrembault, G. (1925), Psicosis basadas en el automatismo. Oeuvre Psychiatrique, de De Clrambault, primer artculo, 1925, Paris, Frnesie, 1987. Freud, S. (1895), Manuscrito G. Melancola. En Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, 1986, t. I. Freud, S. (1911), Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descripto autobiogrficamente. En Obras Completas, op. Cit., t. XII. Freud, S. (1917), Duelo y melancola. En Obras Completas, op. cit., t. XIV. Kraepelin, E. (1899), La psychose irrversible. En Analytica, 49, Paris, Navarin, 1987. (Texto sobre la Demencia precoz tomado de la sexta edicin del Tratado de Kraepelin, 1899). Kraepelin, E. (1913), La demencia precoz (1 Parte y 2 Parte), Buenos Aires, Polemos, 1996. Lacan, J. (1955-56), El seminario. Libro 3: Las psicosis, Paids, Buenos Aires, 1984. Lacan, J. (1959), De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. En Escritos 2, Mxico, Siglo Veintiuno, 1984. Mazzuca, R. y cols. (2005), Las psicosis: fenmeno y estructura, Berggasse 19, Buenos Aires, 2006. Schejtman, F. y cols. (2012): Elaboraciones lacanianas sobre la psicosis, Buenos Aires, Grama, 2012.

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FACTORES MANTENEDORES DEL PERFECCIONISMO DESADAPTATIVO O CLNICO

De Rosa, Lorena Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen En este artculo de revisin bibliogrfica se intenta explicar el fenmeno de perfeccionismo desadaptativo o clnico destacando la dependencia excesiva entre la autoevaluacin y la tendencia a fijar altos estndares de desempeo en al menos un dominio, a pesar de la aparicin de consecuencias adversas para el individuo. Asimismo se busca explicar los fenmenos que mantienen al perfeccionismo desadaptativo o clnico. Se resalta el rasgo de personalidad autocrtica como elemento central en el mantenimiento del perfeccionismo desadaptativo o clnico. Por el contrario, en el fenmeno de perfeccionismo adaptativo, no se producira la fusin con el rasgo de autocrtica, presentando baja relevancia clnica. Palabras Clave Perfeccionismo, factores mantenedores, autocrtica. Abstract MALADAPTIVE OR CLINICAL PERFECTIONISM MAINTAINERS FACTORS This literature review article attempts to explain the phenomenon of maladaptive or clinical perfectionism highlighting the relationship between self reliance and a tendency to set high standards of performance in at least one domain, despite the occurrence of adverse consequences for the individual. It also seeks to explain phenomena that maintain the maladaptive or clinical perfectionism. It highlights the character trait self-criticism as a central element in maintaining maladaptive or clinical perfectionism. By contrast, in the phenomenon of adaptive perfectionism would not occur this fusion, therefore would have low clinical relevance. Key Words Perfectionism, factors maintainers, self-criticism. El Perfeccionismo El Perfeccionismo es un constructo que ha sido estudiado por diferentes autores, quienes han destacado su relevancia al estar relacionado con la etiologa y el mantenimiento de diferentes trastornos como los de ansiedad, los depresivos y los alimentarios (Shafran & Mansell, 2001). El perfeccionismo adaptativo implica la bsqueda de excelencia, es funcional, positivo y tiene poca relevancia clnica (Burns, 1980). Perfeccionismo desadaptativo o clnico Shafran, Cooper y Fairburn (2002) en un intento de entender la caracterstica central del perfeccionismo desadaptativo o clnico plantean que lo que define clnicamente al perfeccionismo es la dependencia excesiva de la autoevaluacin en funcin del logro de altos estndares de rendimiento en al menos un dominio, a pesar de la aparicin de consecuencias adversas. Lo que esta definicin sugiere es que las personas con perfeccionismo tienen un esquema de autoevaluacin que es disfuncional en dos aspectos: 1-hay una dependencia excesiva de la autoevaluacin en funcin de la concrecin de las metas propuestas en al menos un rea. Es decir, la dependencia excesiva significa que si el individuo no logra concretar esos objetivos exigentes deviene una autoevaluacin negativa o autocrtica. O sea, la autoevaluacin es extremadamente vulnerable. 2-el esquema de autoevaluacin es altamente dependiente del dominio en el que el perfeccionismo se expresa. Por ejemplo, si la auto-evaluacin depende de la bsqueda constante de concretar los estndares exigentes en el dominio de la prdida de peso, El Perfeccionismo ha sido definido como la tendencia a establecer altos estndares de desempeo en combinacin con una evaluacin excesivamente crtica de los mismos y una creciente preocupacin por cometer errores (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990). A partir del trabajo terico de Hamachek (1978) comenzaron a diferenciarse dos tipos de perfeccionismo, una manifestacin positiva denominada perfeccionismo normal y una negativa denominada perfeccionismo neurtico. De las distintas denominaciones que han recibido estas dos manifestaciones, Rice, Ashby y Slaney (2002) plantean que los perfeccionistas adaptativos presentan altos estndares de desempeo y baja discrepancia, mientras que los perfeccionistas desadaptativos presentan altos estndares de desempeo y alta discrepancia. Es decir, las personas perfeccionistas no sufren debido a sus estndares elevados ni a su desempeo real, sino a la observacin de la distancia entre ambos, es decir, su discrepancia. Este concepto definido como la percepcin de que constantemente uno no logra cumplir con los altos estndares que se ha establecido para s mismo representara el aspecto desadaptativo o negativo del perfeccionismo (Slaney, Rice, Mobley, Trippi, & Ashby, 2001).

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probablemente para regular la autovaloracin se manifieste un trastorno en esa rea. Los autores mencionados plantean que el ncleo psicopatolgico sera: la autoevaluacin depende exclusivamente del cumplimiento o no de los estndares exigentes. De esta forma se explicara el continuo esfuerzo que los perfeccionistas realizan para alcanzar sus metas, como as tambin la autocrtica, el automenosprecio, el miedo al fracaso, y su incapacidad para renunciar a las metas, incluso cuando no se cumplen. Otro elemento fundamental es que los perfeccionistas realizan acciones en la bsqueda de concretar sus objetivos a pesar de las consecuencias adversas. Estas pueden ser emocionales (depresin), sociales (aislamiento), fsicas (insomnio), cognitivas (concentracin alterada), conductuales (trabajo excesivo, tiempo excesivo para realizar tareas). Estas adversidades son toleradas ya que la autoevaluacin depende del logro de los propsitos. Por lo tanto, las mismas no seran vistas como adversidades sino ms bien como verdaderos esfuerzos hacia la percepcin de la autorrealizacin. Todas estas caractersticas distinguiran al perfeccionismo desadaptativo de la bsqueda sana de excelencia, es decir, el perfeccionista adaptativo no se valora globalmente como un fracasado si no logra sus metas, por lo tanto no tendra una respuesta autocrtica frente a esta contingencia. Es ms, los perfeccionistas adaptativos presentan caractersticas funcionales tales como autoestima (Rosenberg, 1965), autoeficacia (Blatt, 1974), expectativa de logro (Frost, Heimberg, Holt, Mattia, & Neibauer, 1993), y afrontamiento activo (Dunkley, Blankstein, Halsall, Williams y Winkworth , 2000). El mantenimiento del perfeccionismo Los factores mantenedores actan autoperpetuando el rasgo que genera malestar y/o disfuncin. A continuacin analizaremos cuales son los factores mantenedores del perfeccionismo desadaptativo. 1-Miedo a fallar: las personas perfeccionistas tiene un miedo mrbido a fallar. Cualquier percepcin de falla en el dominio relevante provoca una intensa autocrtica y una imagen negativa de si mismo. De esta forma, se fortalece la dependencia de la autodefinicin en funcin del logro efectivo de las metas. Hamachek (1978) afirma de los perfeccionistas queLa razn por la cual se auto imponen estndares exigentes no es por que estn motivados por el deseo de mejorar, si no por el miedo al fracaso. 2-Establecimiento de normas con pensamiento dicotmico: las personas perfeccionistas operacionalizan sus metas en forma de reglas. Dichas reglas son de naturaleza dicotmica. Por ejemplo Si logro X objetivo soy exitoso, sino soy un fracasado Segn Beck, Rush, Shaw y Emery, (1979) podemos definir a el pensamiento dicotmico como la tendencia a clasificar las experiencias segn dos categoras opuestas, todo o nada, bueno o malo, perfecto o intil, no existen las gradaciones sino las polaridades. Se hacen juicios categricos y se atribuyen significados extremos y absolutistas en lugar de tomar en cuenta diferentes dimensiones y aplicar pautas relativas. Esto genera la construccin de una visin de mundo, de s mismo y de futuro de contrastes de blanco y negro, sin matices. En consecuencia las reacciones emocionales y conductuales de las

personas oscilan de un extremo al otro. Es decir, los perfeccionistas se adhieren a reglas estrictas y rgidas del tipo todo o nada por lo tanto, cuando los logros no se cumplen aparecen la sensacin de autorecriminacin absoluta. 3-Necesidad de autocontrol: como los perfeccionistas destinan esfuerzos importantes para el logro de sus estndares personales, dicha dedicacin requiere mucho autocontrol. Generalmente este autocontrol implica limitar actividades placenteras ya que no estn vinculadas con el logro de la meta propuesta. Por ejemplo, pensemos en el esfuerzo de hipercontrol en la ingesta alimentaria en los trastornos alimentarios. 4-Evaluacin del rendimiento: el perfeccionista est todo el tiempo chequeando y autoevaluando su propio rendimiento en el dominio relevante. Este monitoreo es repetido y estricto. El rendimiento no se refiere solo a los objetivos sino tambin a los esfuerzos para lograr esos objetivos. Por ejemplo, en una persona con expectativas de rendimiento acadmico altas, el objetivo no slo es sacarse una nota excelente, tambin es estudiar 10 horas por da. En consecuencia, una vez ms, el malestar aparece cuando no se alcanzan estas expectativas exigidas por el perfeccionista. 5-No lograr las metas propuestas: los perfeccionistas tienden a evaluar sus metas y rendimiento en forma distorsionada. Tales sesgos se refieren a tener una atencin selectiva hacia la falla y a menospreciar los xitos. Es decir en el rendimiento se presta ms atencin a la percepcin del error que a la falta del mismo. En este factor mantenedor, tiene un papel destacado la tendencia a la procrastinacin. Es decir por temor a no lograr las metas propuestas, ya que llevara a una autoevaluacin negativa, se genera una dilacin o abandono de dichas tareas. (Antony y Swinson, 1998). 6-Lograr las metas propuestas exitosamente: ya analizamos algunas consecuencias de temer o no alcanzar los objetivos propuestos. Pero que sucede cuando los prefeccionistas alcanzan sus objetivos exigentes y severos? En general pasan dos fenmenos. El primero es que momentneamente se mejora su autoevaluacin (o se evita la autoevaluacin negativa) pero, en un segundo momento se re-evalan los estndares por que los considera insuficientemente exigentes, aumentando las metas a mayores logros. Por lo tanto el perfeccionista otra vez experimenta sensacin de fracaso y autocrtica. 7-Otras razones para la persistencia del perfeccionismo El perfeccionismo desadaptativo o clnico se produce en un contexto social en el que la bsqueda de altos estndares y alto nivel de rendimiento es frecuentemente valorado y reconocido socialmente. La autocrtica Como planteamos anteriormente, en el perfeccionismo desadaptativo o clnico, la autocrtica tiene un papel fundamental en su mantenimiento. La autocrtica es concebida como un estilo cognitivo de personalidad mediante el cual el individuo se evala y se juzga a s mismo. Se la considera multidimensional (Dunkley, Blankstein, Zuroff, Lecce y Hui, 2006) presentando un aspecto disfuncional o desadaptativo y por otra parte un aspecto ms adaptativo. En su aspecto funcional

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debera tener un rol importante: evaluar criteriosamente el propio comportamiento detectando conductas adecuadas e inadecuadas. Las conductas adaptativas incrementaran la percepcin de autoeficacia del individuo. Esta percepcin permite la construccin de una identidad por la cual la persona se siente capaz de lidiar con las contingencias negativas de la vida. Una crtica justa identificara las conductas inadecuadas con el fin de corregirlas, permitiendo de este modo poder desempearse en el futuro con mayor eficacia. Hasta aqu hemos descripto el proceso de autocrtica funcional. Sin embargo, hay individuos que al evaluar sus conductas presentan algunos sesgos perceptivos. Algunos ejemplos seran: percibir slo las conductas inadecuadas, percibir las conductas adecuadas pero no reconocerlas como resultado de su accionar, es decir atribuir las consecuencias a factores externos como, por ejemplo, el azar. Otra estrategia disfuncional tpica es menospreciar los resultados positivos de su accionar porque sienten que es su obligacin llevarlo a cabo, o una vez alcanzada la meta propuesta, experimentar un alto nivel de insatisfaccin porque piensan que en realidad no era tan importante como originariamente crean. (De Rosa, Dalla Valle, Keegan, 2011). Adems de desvalorizar los logros, ante la presencia de algn error, (en vez de considerarlo como algo posible y esperable en el proceso de la tarea), lo perciben como la confirmacin de un fracaso personal global. Es decir, las personas autocrticas tienden a evaluarse en forma global, rgida y sesgan su percepcin hacia el error. La evaluacin es global porque basta que se equivoquen en algn aspecto de su desempeo para que lo experimenten como un fracaso que engloba a todo su ser. Es rgida porque la persona tiende a pensar slo de esa forma, difcilmente piense de una manera alternativa y, si lo hace, ese pensamiento no perdura en el tiempo. (De Rosa, et., al, 2011). Las personas autocrticas se caracterizan por tener sentimientos de inferioridad, culpa y fracaso. Estn permanentemente en conflicto consigo mismas. Esta percepcin de s mismo dispara toda una serie de emociones negativas que se manifiestan desde una baja calidad de vida hasta el aumento del riesgo de padecer trastornos mentales. De hecho la investigacin ha determinado que se encuentra asociada a depresin (Clara, Cox y Enns, 2003), fobia social (Cox, Rector, Bagby, Swinsonc, Levitt y Joffe, 2000) y suicidabilidad (OConnor y Noyce, 2008). En resumen 1-En el perfeccionismo desadaptativo o clnico se produce la fusin de dos rasgos: la bsqueda de altos estndares de rendimiento y la tendencia a la autocrtica. 2-En la bsqueda del logro de las metas exigentes que el perfeccionista se propone, pueden suceder dos desenlaces que conducen a un mismo resultado: a- Si se cumplen las objetivos se re-evalan por que no se consideran lo suficientemente exigentes. En consecuencia el individuo se siente insatisfecho consigo mismo. b- Si no se cumplen los objetivos el individuo experimenta una intensa sensacin de fracaso tambin debido a su esquema autocrtico. 3-El perfeccionismo clnico y la autoevaluacin negativa estn ntimamente relacionados. Es ms, el perfeccionismo desadaptativo

es mantenido especialmente por una autoevaluacin negativa o autocrtica. Es decir, el perfeccionista regula dependiente y exclusivamente su autoevaluacin fijndose altos estndares de rendimiento, por ende cuando stos no se concretan aparece una visin extremadamente negativa de s mismo. Pero, cuando alcanzan dichos logros, los mismos son distorsionados debido a la tendencia autocrtica. Los estndares son reformulados inicindose un crculo vicioso que conlleva un costo de malestar clnico importante. Conclusiones En el fenmeno de perfeccionismo desadaptativo o clnico se presenta una dependencia excesiva de la autoevaluacin en funcin del logro de estndares exigentes en al menos un dominio. En todos los factores que mantienen esta tendencia perfeccionista hay un elemento en comn que es central: la tendencia a la autocrtica. De esta forma, el miedo mrbido a fallar, el autoevaluarse en trminos absolutos, la necesidad de autocontrol, la evaluacin minuciosa y detallada del propio rendimiento y no lograr las metas o al lograrlas menospreciarlas, le confirmaran al individuo una autoevaluacin negativa o autocrtica, incentivando la tendencia a establecer estndares ms exigentes y reforzando este circuito disfuncional que aumenta la probabilidad de desarrollar trastornos mentales.
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ANLISIS DE LAS TRANSFORMACIONES SIMBLICAS DE UN NIO CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE DURANTE EL TRATAMIENTO PSICOPEDAGGICO GRUPAL
Di Scala, Maria - Erhart Del Campo, Mara Lilia - Rego, Mara Victoria Ctedra de Psicopedagoga Clnica, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen En este trabajo se presenta el anlisis de las transformaciones en la produccin simblica de un nio con problemas de aprendizaje a partir de la comparacin de sus pruebas de inicio durante el proceso diagnstico, el seguimiento de alguna sesiones significativas y la repeticin de las pruebas diagnsticas despus de un ao de asistencia teraputica. La produccin simblica de un sujeto (sus formas de narrar, dibujar, leer, escribir) propicia las mediaciones necesarias para poder evaluar modificaciones de procesos psquicos que se despliegan y dinamizan durante el tratamiento psicopedaggico. El anlisis se propone dar cuenta de ciertos indicadores y dimensiones que articulan aspectos conceptuales con descriptores observables en las producciones de cada nio, que permitan disear un modelo de anlisis terico clnico acerca de lo que entendemos como transformacin simblica en la especificidad de la clnica psicopedaggica. Palabras Clave Problemas, aprendizaje, tratamiento, psicopedaggico. Abstract ANALYSIS OF SYMBOLIC PROCESSING OF A CHILD WITH LEARNING PROBLEMS IN THE PSYCHOPEDAGOGICAL TREATMENT GROUP This paper presents the analysis of symbolic changes that take place during the psychopedagogical treatment of a child with learning difficulties. Changes are tested from the comparision between his first performance at the beginning of the psychopedagogical treatment and therefore in some important sessions and in the retest of some productions after a whole year of assistance therapy. Symbolic production of a subject (their ways of telling, drawing, reading and writing) gives the necessary mediations to assess mental processes that display during the psychopedagogical treatment. The analysis aims to account for certain indicators and conceptual dimensions that articulate with descriptors observed in the productions of each child, in order to design a model of clinical and theoretical analysis of what we understand as symbolic transformations in the specificity of psychopedagogical treatment. Key Words Learning disorders, psychopedagogical, treatment Transformaciones simblicas en la Clnica Psicopedaggica Desde una perspectiva epistemolgica compleja (Morin, 2000) entendemos al aprendizaje como un proceso psquico a partir del cual los sujetos construyen novedades en interrelacin dialctica con los objetos sociales disponibles (Schlemenson, 2009). Por lo tanto, aprender implica un trabajo de interpretacin y creacin de sentido singular a partir de la experiencia con los objetos, actividad que cada nio realiza segn coordenadas que le son propias y que se sustentan en sus antecedentes histricos constitutivos. Posteriormente, la circulacin por el espacio social ampla y complejiza la oferta de novedades y conocimientos, lo cual brinda oportunidades inditas al despliegue de formas representativas ms sofisticadas. Los modos en que un nio se aproxima a los objetos, metaboliza novedades e interpreta la realidad, estn asociados a los avatares de su constitucin psquica, tiempo en el cual se organizan los procesos de simbolizacin en relacin a la calidad de la oferta ergena y simblica inicial. Los nios con problemas de aprendizaje dan cuenta de ciertas conflictivas psquicas irresueltas que pueden haber tenido lugar en esos momentos constitutivos y que detienen las posibilidades de complejizacin psquica posterior (Schlemenson, 2009). En estos casos, los sujetos recurren a modalidades ms primarias de funcionamiento psquico como la tendencia a la descarga, la escisin de afecto, e implementan formas precarias de resolucin de conflictos que resultan fallidas ante las dificultades actuales. La produccin simblica (sus formas de narrar, dibujar, leer, escribir) posibilita acceder a estos modos preponderantes de actividad psquica a travs del anlisis de la calidad de sus quiebres y fracturas, para intervenir en ellos clnicamente y agilizar la resolucin sus conflictos y restricciones. En los ltimos aos, los proyectos de investigacin llevados a cabo por el equipo de investigacin de la ctedra de Psicopedagoga Clnica[i] han buscado caracterizar la calidad de las transformaciones encontradas en la produccin simblica de nios y adolescentes que son asistidos por sus problemas de aprendizaje en el Servicio de Asistencia Psicopedaggica de la Facultad de Psicologa (UBA). Las indagaciones realizadas hasta la actualidad han posibilitado el diseo de dimensiones de anlisis e indicadores en el material clnico que operan como mediaciones privilegiadas para el conocimiento de los modos en que se modifican los procesos de simbolizacin en un encuadre de tratamiento clnico especfico, focalizado en las restricciones simblicas manifiestas en diferentes problemticas de

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aprendizaje. Las dimensiones de anlisis constituyen ejes tericos relevantes para la evaluacin de estos cambios, las que a su vez se articulan con indicadores especficos para cada modalidad representacional estudiada. Estos indicadores constituyen indicios (Gonzlez Rey, 1999) que sealan la aparicin de formas representativas novedosas y disruptivas en relacin a modalidades anteriores de presentacin y posibilitan la elaboracin de hiptesis terico clnicas que circunscriben hitos puntuales de transformacin al interior del encuadre clnico psicopedaggico.[ii] Algunas de las dimensiones diseadas para el anlisis incluyen la evaluacin de los modos predominantes de tramitacin pulsional en el trabajo representativo. Autores como P. Aulagnier (1977) o A. Green (1996) sostienen que la actividad representativa constituye un trabajo de metabolizacin de la tensin pulsional y que esta puesta en forma se realiza en diversos gradientes representacionales como la representacin de cosa o palabra (Green, 2000) o segn legalidades de los procesos psquicos originario, primario y secundario (Aulagnier, 1977) que van a determinar diferentes niveles de complejidad de la produccin simblica. A. Green (1996) plantea que es la combinatoria dinmica y compleja de distintos procesos psquicos lo que brinda la oportunidad de acceso a los procesos terciarios, definidos como la articulacin esperable entre lo fantasmtico de lo primario y el ordenamiento en significaciones estables de lo secundario. Los nios con problemas de aprendizaje muestran los quiebres de la actividad representativa en relacin a la prdida de heterogeneidad y la tendencia prevalente de uno solo de estos procesos psquicos que se vuelve hegemnico y empobrecedor de los recursos simblicos. Aquellos nios cuyas restricciones dan cuenta de la predominancia del proceso primario muestran francas tendencias a la descarga del afecto, despliegue de representaciones fantasmticas que pierden la transmisibilidad con los otros, dificultades para la comprensin de textos por imposicin de sentidos propios, desorganizacin discursiva, entre otros. En el otro extremo, aquellos nios que presentan cierto sobreinvestimiento del proceso secundario muestran producciones simblicas clis, dibujos al estilo de calcos o esquematismos aprendidos y repetidos, narraciones ordenadas pero en las que estn ausentes referencias a sentimientos o conflictos singulares, restricciones para el despliegue de la imaginacin y la reflexin (Castoriadis, 1993). Otra dimensin de anlisis est representada por la dinmica intersubjetiva. A. Green (1996) plante al par pulsin-objetos como matriz del psiquismo a partir de lo que l conceptualiz como funcin objetalizante, esto es la tendencia de la pulsin a ligarse a los objetos y de este modo crearlos, representarlos. La funcin objetalizante tiene una capacidad de metaforizacin ilimitada que posibilita ampliar las referencias identificatorias de un sujeto en pos del investimiento de nuevos emblemas y referentes, que amplan y diversifican las investiduras significativas de un nio. C. Castoriadis (1993) propone pensar a los procesos sublimatorios en esta lnea. Estos consisten en el reemplazo de objetos ntimos y privados de investidura por otros que son valorados socialmente y compartidos con otros en el espacio de lo pblico. Los nios con problemas de aprendizaje carecen de la ductilidad psquica necesaria para un despliegue satisfactorio en el espacio social, por fuertes tendencias endogmicas que preservan el

investimiento rgido de referencias identificatorias primarias. El tratamiento psicopedaggico grupal reactualiza estas conflictivas en un encuadre clnico y transferencial especfico, lo que posibilita evaluar modificaciones en la resignificacin de posicionamientos infantiles previos, la apertura al lugar del semejante y la tramitacin de la alteridad, y las oportunidades de acceso a nuevas referencias extrafamiliares. Daniel: Un cambio de posicionamiento en la cancha Primer tiempo El ftbol es un deporte muy popular especialmente entre los chicos. Daniel de 10 aos, no es la excepcin y en la primera entrevista de diagnostico[iii] asegura que juega a la pelota, aclarando que lo hace en posicin de delantero como Messi! Llega derivado por la escuela donde cursa el ltimo bimestre de 5 grado en el turno tarde. Su ta, con quien vive desde los 3 aos, resume los problemas del nio en el motivo de consulta: Daniel no lee por nada y escribe como la mona. La escuela le gusta nada. Pierde las cosas, las rompe, las desarma[iv]. No cumple con las tareas y parece que no le importa, que no tiene inters. Daniel confirma lo dicho por su ta: me cuestan las palabras, no me gusta leer y no s leer Algunos datos de la historia de Daniel Su ta lo conoce y lo lleva a vivir con ella, el da que la madre de Daniel sufre un accidente de trnsito (es atropellada por un auto) y pronto fallece a consecuencia del mismo. Daniel (3) es el menor, con dos hermanos de 6 y 10 vivan en situacin de calle con su madre: era un chiquito adorable, muy despierto pero con mucho tiempo en la calle, cirujeaban, buscaban comida en la basura, recuerda la ta y agrega: el pap estaba preso, tambin tienen hermanos mayores, ahora de 15, 21 y 25, dos de ellos estn presos y el otro esta internado en un centro de recuperacin de drogas. La ta (ya grande y sin hijos) queda como tutora de los tres hijos menores de su hermana. Analizando el eje de complejidad de la actividad representativa, las producciones de Daniel durante el diagnstico, muestran grficos precarios y de pocos detalles; posibilidad de uso de tiempos verbales con preeminencia del pasado en sus relatos; escaso investimiento del mundo externo y dificultad para historizar. No hay resolucin de conflictos en sus narraciones sino acciones que se continan en otras que no las resuelven. Focalizando en los modos de tramitacin pulsional, la impulsividad las peleas, las roturas, el binomio control-descontrol actuaran como contrainvestidura para evitar irrupciones fantasmticas ligadas a la devoracin y muerte. Entretiempo En marzo de 2011 inici su tratamiento psicopedaggico grupal, asistiendo con una frecuencia semanal. En forma paralela su ta concurre a las reuniones de grupo de padres en forma quincenal. Actualmente Daniel est cursando 7mo grado.

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Al inicio, Daniel se present como un nio en apariencia menor a su edad, de aspecto prolijo y cuidado, callado, miraba hacia el suelo. El vnculo transferencial poda desplegarse en el uno a uno, solo hablaba cuando las terapeutas se dirigan a l en forma directa. No se vinculaba en forma espontnea con sus pares. En su espalda traa la mochila escolar que no se sacaba en toda la sesin. La produccin en el cuaderno estaba caracterizada por el intento por respetar las convenciones escolares (realizaba cada trabajo a continuacin del anterior, separaba los trabajos con una lnea, respetaba los mrgenes de las hojas) Tardaba mucho tiempo para producir. La escritura estaba bastante preservada, clara, legible, con algunas faltas de ortografa pero adecuada segmentacin grfica y conservacin del sentido. Cumpla con la consigna planteada por las terapeutas. Los grficos eran esquemticos, dibujos aprendidos y repetidos a los que poda agregar algn detalle segn la temtica que estbamos trabajando. Las narraciones carecan de referencias a sentimientos o a conflictos singulares. Su produccin estaba caracterizada por la inhibicin, una modalidad defensiva restrictiva, un posicionamiento subjetivo pasivo. Daniel mostraba muchas dificultades para hablar de la vida familiar, el vnculo con sus hermanos, padre y ta, la muerte, la crcel, se podra pensar en una evitacin de lo conflictivo ligado al sufrimiento. Paralelamente se evidenciaba una sobrevaloracin de lo exogmico representado por el ftbol y la escuela. Este investimiento de los objetos sociales podramos relacionarlo con la bsqueda de sostn y estabilidad que necesitaba para atravesar las situaciones conflictivas que se le presentaban. Con el correr de las sesiones empezaron a aparecer algunos cambios en su produccin y en el vnculo con los otros. De a poco Daniel comenz a hacer referencias al vnculo con su familia y a participar de las temticas introducidas por sus compaeros de grupo. Su produccin empez a mostrar los signos de la cada de las barreras y el surgimiento de lo pulsional a la manera de irrupciones de lo primario que no habra podido ser tramitado adecuadamente. La produccin se desorganiz, sus escritos empezaron a mostrar marcas singulares, autorreferenciales (por ejemplo la escritura en los mrgenes) no poda seguir un orden, dejaba hojas en blanco, aparecieron las tachaduras, los borrones, las roturas. La letra perdi legibilidad y surgieron dificultades en la separacin de las palabras y en la comprensin del sentido de lo escrito. En este momento, el nio comenz a venir a la sesin sucio y descuidado. Chupaba la tira de la mochila (que segua en su espalda durante toda la sesin) sacaba los chicles que estn pegados en los bancos y los coma. Ciertos aspectos agresivos empezaron a aparecer cuando Daniel se uni a sus compaeros para criticar a una de las nias del grupo, la burla y las malas palabras fueron los vehculos privilegiados para la descarga impulsiva. Asimismo iniciaba a apoyarse en el discurso de los pares para decir lo que le pasaba. El nio comenz a referirse a temticas que le resultaban difciles de tramitar, por ejemplo: me da miedo la muerte, no entiendo lo que leo La aparicin de modalidades primarias de funcionamiento psquico como la tendencia a la descarga , las formas precarias de resolucin de conflictos, el despliegue de representaciones fantasmticas que pierden la transmisibilidad y la desorganizacin discursiva posibilitaron que, de a poco, el nio haya podido empezar a mostrar

lo que le pasaba y fuera surgiendo lo singular que da sentido a su particular modalidad de produccin y tramitacin pulsional favoreciendo el despliegue y la dinamizacin de los procesos psquicos del nio. La intervencin clnica en relacin a los quiebres y fracturas que caracterizaban su produccin simblica permiti trabajar sobre el proceso de resignificacin de sus posicionamientos subjetivos. En los ltimos meses y lentamente, Daniel ha comenzado a contar lo que le pasa en forma espontnea, trae al grupo acontecimientos de su vida y los comparte, intercambia tanto con el grupo de pares como con las terapeutas, en sus relatos aparece el afecto. Si bien se evidencian todava la descarga y cierto descontrol en la produccin notamos que el producto est ms preservado y puede dar cuenta de las vicisitudes de su conflictiva. Por ejemplo en una sesin, el nio cuenta que tiene prueba de lengua sobre acentuacin, explica cmo hizo para estudiar (busc un libro de cuentos, subray las palabras con tilde, las copi y elabor listas con las palabras segn su acentuacin) y su relato abre la oportunidad para que el resto de los nios del grupo digan cmo hacen para estudiar. En la sesin siguiente Daniel trae la prueba que le tomaron, en la que se sac seis, y seala que le falt estudiar un poco. Se muestra molesto porque no le fue tan bien como l esperaba. Como decamos, el ftbol es un deporte, una pasin nacional que en el caso de Daniel utilizamos para pensar y presentar los momentos de diagnstico como el Primer Tiempo, el de tratamiento como Entretiempo, y seguiremos con el retest como Segundo Tiempo. Segundo tiempo El retest replica las situaciones del diagnstico que son objetivas y estn externamente determinadas. Y es en ese contexto que el posicionamiento cambia, el juego en el ftbol fluye un poco ms libremente. El posicionamiento (Di Scala Cantu, 2003) -a diferencia del concepto de posicin- alude a la accin de posicionarse, es decir, de ubicarse, colocarse o ponerse en un lugar de un modo determinado. No apuntamos a una ubicacin fija e intrnseca al sujeto en tanto esencial a l (como la sugerida por el trmino posicin), sino a una actividad de localizacin topolgica variable y temporaria como podramos ver en una cancha de futbol. Daniel se presenta luego de un poco ms de un ao de tratamiento, al iniciar 7 grado y dice: me va bien, tengo amigos. Al preguntarle por qu comenz a venir al grupo recuerda: yo no poda hacer la tarea porque era tarde. no tena ganas. De las cosas que hace rescata: a veces miro la tele y otra vez voy a entrenar, a futbol. Me gusta ser defensor. Los grficos muestran figuras ms complejas e interesantes. De la rigidez inicial al movimiento (fig 1), de la pobreza de detalles a mayor complejidad y disposicin de las figuras en la hoja (fig 2). Los relatos encuentran caminos de resoluciones ms plsticas, ms dctiles, menos restrictivas y feroces: vinieron dos osos y se la queran quitar y no pudieron y siguieron jugando cuando antes era Y los dos lobos le quitaron la soga y se fueron corriendo ahora el

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tigre se lo quera comer pero el mono se escap, antes: el tigre lo persigui y no lo pudo atrapar y el mono se cay y el lobo se lo comi. Ya est[v]. Este cambio de posicionamiento de delantero[vi] a defensor[vii] le permite a Daniel ubicarse en lugares ms cmodos, encontrando otras y ms variadas estrategias resolutivas en situaciones similares. E: Me decas que cuando venas ac lo que te costaba era hacer la tarea. D : No me costaba hacerla, no quera hacerla. Ahora la hago en clase para no llevarla a casa. Resultado El posicionamiento[viii] se da en un contexto, en una situacin particular que es el tratamiento psicopedaggico grupal, reactualizando conflictivas en un encuadre clnico y transferencial especfico. En la cancha, Daniel solo poda atacar y lo hacia sin xito ya que el marcador solo se mova en su contra. El trabajo grupal complejiz la accin, colocndolo en un terreno menos exigente consigo mismo y autorizando relaciones ms solidarias y de confianza con los otros. Le permiti a Daniel jugar de defensor y dejar la rgida posicin de Messi, el delantero.
[i]Procesos de simbolizacin y complejizacin psquica durante el tratamiento psicopedaggico grupal (UBACyT 2008-2010) y Procesos imaginativos en la produccin simblica de nios y adolescentes con problemas de aprendizaje (UBACyT 2011-2014). [ii]Estas elaboraciones son parte de la tesis doctoral Transformaciones de los procesos de simbolizacin de nios y adolescentes con problemas de aprendizaje de la Mag. Mara Victoria Rego, en proceso de redaccin final. [iii]Servicio de Atencin de la Ctedra de Psicopedagoga Clnica, Facultad de Psicologia UBA [iv]Si por ejemplo tiene un auto nuevo lo desarma todo, no queda nada y dice que despus lo va a armar de nuevo pero no lo arma ms. [v] Lamina 2 y 7 de CAT-A [vi]El delantero en ftbol, tambin conocido como atacante o puntero principal tiene como nico objetivo el de marcar goles. Su funcin se limita a atacar, tiene que definir en fracciones de segundo [vii]El defensor, defensa, marcador o zaguero en futbol, es un jugador del campo ubicado cerca de su arco y del arquero, que intenta con los otros defensores frenar a los delanteros rivales. [viii]El posicionamiento es subjetivo y est atravesado por las variables de la historia pulsional, posicional e identificatoria del sujeto Dip (le) pag 8 Bibliografa Aulagnier, P. (1977). La violencia de la interpretacin. Bs. As. Amororrortu Ed. Bion, W. R. (2001). Transformaciones. Valencia, Ed. Promolibro. Bo, M. T. (2008): Intervenciones del analista en la clnica de nios con problemas de simbolizacin, Tesis de Maestra en psicoanlisis, AEAPGUniversidad de La Matanza (sin publicar). Bo, T. y Schlemenson, S. (2011). Conflicto psquico y tratamiento psicopedaggico, en Revista Universitaria de Psicoanlisis, vol. 11, p. 91103. Di Scala, M; Cantu, G Dip (le ) Diagnostico psicopedaggico en lectura y

escritura Noveduc 2003 Castoriadis, C. (1993). Lgica, imaginacin, reflexin, en DOREY, R. y otros: El Inconsciente y la Ciencia. Bs As., Amorrortu Ed. Gonzlez Rey, F. (1999). La investigacin cualitativa en Psicologa. Rumbos y desafos. San Pablo, Educ. Green, A. (1996). La Metapsicologa revisitada. Bs. As. Eudeba. Green, A. (2000): Una teora general de la representacin, en FINE, A. y Schaeffer, J.: Interrogaciones Psicosomticas. Bs As., Amorrortu Ed. Green, A. (2005). Ideas directrices para un psicoanlisis contemporneo. Desconocimiento y reconocimiento del inconsciente. Bs. As. Amorrortu Ed. Green, A. (2010). El pensamiento clnico. Bs. As., Amorrortu Ed. Kaes, R. (1995). El grupo y el sujeto del grupo. Elementos para una teora psicoanaltica del grupo. Bs. As. Amorrortu Ed. Laplanche, J. (1992). Las fuerzas en juego en el conflicto psquico, en Revista de Psicoanlisis APA, nro. especial internacional, p. 153-165. Morin, E. (2000). Introduccin al pensamiento complejo. Barcelona, Espaa. Ed. Gedisa. Schlemenson, S., lvarez, P., Cant, G. y Prol, G. (2004). Subjetividad y Lenguaje en la clnica psicopedaggica. Voces presentes y pasadas. Bs. As. Ed. Paids. Schlemenson, S. (2009). La clnica en el tratamiento psicopedaggico. Bs. As., Ed. Paids. Wald, A (2009): Nuevas dimensiones de los procesos de simbolizacin en nios. Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, vol. 55, (4), p. 5-10. Wettengel, L. y Prol, G. comps. (2006). Tratamiento de los problemas en el aprendizaje. Actualizacin en clnica psicopedaggica. Bs. As. Ed. Novedades Educativas. Wettengel, L. y Prol, G. comps. (2009). Clnica Psicopedaggica y Alteridad. Encuentros en el tratamiento de nios y adolescentes. Bs. As. Novedades Educativas.

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LA HOMOSEXUALIDAD FEMENINA Y EL DISCURSO DEL AMOR

Esborraz, Marina - Leicach, Dario Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen A partir de la afirmacin de Lacan respecto de la amputacin del discurso analtico que produce el discurso del amor en la homosexual femenina, hemos considerado profundizar sobre el tema en el marco de la investigacin sobre estructuras subjetivas y sexuacin. Nos preguntamos entonces por las condiciones particulares de ese amor en la homosexual. Qu relacin guarda con el amor que queda rechazado por el discurso capitalista? Es una expresin de rechazo al falo como consecuencia de la decepcin paterna? En qu sentido el concepto de goce femenino se articula con el amor en la homosexualidad femenina? A fin de responder a estos interrogantes tomaremos los conceptos de Lacan que posibilitan hacer una lectura que va ms all de las identificaciones y el entramado libidinal del Complejo de Edipo, a partir de la introduccin de las frmulas de la sexuacin y la lgica femenina. A su vez proponemos un recorrido por autores denominados postfreudianos, a fin de extraer los aportes que han efectuado sobre el tema de la homosexualidad femenina, indagando las teorizaciones que han formulado al respecto. Palabras Clave homosexualidad, amor, castracin, sexuacin. Abstract FEMININE HOMOSEXUALITY AND THE DISCOURSE OF LOVE Since Lacans afirmation about the amputation of the analytical discourse due to the love speech in the femenine homosexuality, we found appropriate to get into a deeper layer in the context of the subjectives structures and sexuation research. So, we ask ourselves about the particular conditions of that love in the homosexual woman. Which is the connection with the rejected love produced as a response of the capitalist discourse? Is this a way of rejecting the phallus as a consequence of the paternal deception? In what sense the concept of the feminine enjoyment articulates with the love in the feminine homosexuality? In order to answer these issues we will take Lacans concepts that allow us to make a wider analysis that goes beyond the identifications and the libidinal studding of Edipus complex, since the introduction of the sexuation formulas and the feminine logic. At the same time we suggest an overlook of other postfreudians authors, with the purpose of finding the values of their studies related with the feminine homosexuality. Key Words homosexuality, love, castration, sexuation. Es sabido que el inters suscitado por las condiciones particulares que determinan la sexualidad femenina en la pluma de Freud, ha sido continuado a lo largo de la historia del psicoanlisis por la mayora de sus discpulos. Si bien algunos no se han apartado demasiado de sus hiptesis, otros han agregado contribuciones destacables a su teora. Tomaremos las teoras que han formulado sobre las modalidades que adquiere la constelacin del Complejo de Edipo en la psicognesis de la homosexualidad femenina por autores postfreudianos, teniendo en cuenta que todos discuten con los textos de Freud sobre la sexualidad femenina. Las teoras de los discpulos: lo que Ellas dicen Una de las discpulas ms destacadas de Freud ha sido Helen Deutsch. En relacin a la homosexualidad femenina, establece como hiptesis principal el hecho que la mujer homosexual reproduce la relacin madre-hija y toma los juegos sexuales entre mujeres como reflejo de los objetivos flicos sexuales en la nia. Al igual que Freud, plantea que hay un retorno de la nia hacia la fijacin materna debido a la desilusin respecto del padre. Sin embargo, a diferencia de ste, explora los sentimientos de culpa hacia la madre que se generan en la nia a partir del desasimiento libidinal caracterstico del Edipo. Su artculo recoge casos de mujeres donde el complejo de castracin constituira el ncleo de su neurosis y su perversin, la envidia del pene era muy evidente. La excitacin sexual estaba ligada a la prohibicin materna con impulsos agresivos hacia la madre. Todas las pacientes tenan una relacin ms o menos conscientemente reconocida como del tipo madre-hija con su objeto amoroso (Deutsch 1932, 106). Ubica en el grado de sadismo y agresin de las disposiciones de la nia, una dificultad en el desplazamiento libidinal de la madre al padre , tanto porque porque estas tendencias activas obstaculizan el cambio objetal, como por el hecho que el viraje hacia una actitud pasiva debe asumir un marcado carcter masoquista. Por lo tanto, la homosexualidad sera la continuacin de la situacin preedpica y una reaccin ante aquella. La inclinacin a la mujer corresponde tambin a una huida del hombre debido a sentimientos de culpa hacia la madre, miedo de la desilusin y el rechazo. La nia culpa a la madre por la falta de pene, por lo tanto los impulsos sdicos de la fase flica se dirigen a la madre y constituyen la fuerza impulsora del cambio objetal, dado que facilitan el surgimiento de la actitud pasiva masoquista hacia el padre. No obstante, la ventaja econmica del retorno hacia la madre reside en el alivio del sentimiento de culpa. En la homosexualidad se da un complicado proceso de retorno: La decisin a favor de la madre como fuerza de atraccin reside, naturalmente, en sus antiguos poderes de atraccin, pero tambin en las fuerzas de rechazo que vienen del otro polo la

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negacin, la ansiedad y reacciones de culpa. (Deustch 1932, 115) Si bien considera que las tendencias flicas son las que determinan el carcter masculino de las relaciones entre mujeres, dando lugar a un tipo homosexual que niega la falta de pene y espera que su objeto femenino le garantice la masculinidad ubica -al igual que Jones- la disposicin a la homosexualidad en la fase oral-sdica. Finalmente destaca que el Complejo de Edipo en la nia no termina de modo tajante y slo en la pubertad hace la decisin final respecto de su eleccin, aunque la piedra fundamental de la inversin ya ha sido establecida en el primer perodo infantil. De este modo, otorga a la fase pre-edpica una importancia sustancial en la eleccin del objeto amoroso. Otra de las analistas mujeres que han sumado su voz al desarrollo de la sexualidad femenina es Ruth Mack Brunswick. Tomaremos de su obra el texto de 1940 La Fase preedipica del desarrollo libidinal. All establece que el Edipo en la mujer, a diferencia del varn, subsiste y forma la base normal de la vida ertica de la mujer. El pilar de su teora radica en sostener que una de las mayores diferencias entre los sexos es la enorme represin que sufre la sexualidad infantil en las nias, que con frecuencia produce una severa limitacin de toda su sexualidad. Destaca las dificultades que entraa para la nia renunciar a su primer objeto amoroso, proceso que realiza con tremenda amargura, y se libera de la madre con mayor hostilidad que el varn. Si bien en su artculo no hace hincapi en la homosexualidad femenina, podemos leer que su teora se apoya en cierta gradacin cuantitativa que determina el modo en que la nia logra abandonar a la madre y transferir la libido al padre Pero entre el apego exclusivo a la madre, por un lado, y la completa transferencia de libido al padre, por el otro, existen innumerables gradaciones de desarrollo normales y anormales. Se podra decir que el xito parcial es la regla y no la excepcin, tan grande es la proporcin de mujeres cuya libido permanece fijada a la madre (Mack Brunswick 1940, 135). Continuando con los abordajes realizados por las mujeres analistas, incluiremos en la lista a Karen Horney, quien brillantemente formula que se ha tomado por axiomtico el hecho de que las mujeres se sienten en desventaja debido a sus rganos genitales, sin considerar que ello constituya un problema en s (Horney 1922, 71). Este axioma, segn su criterio, ha orientado las investigaciones psicoanalticas llevando a conclusiones insatisfactorias. Debido a ello, se pregunta si es cierto que las formas del complejo de castracin que se encuentra en las mujeres se fundan exclusivamente en la insatisfaccin que resulta de su ambicin por un pene. Responde a esta pregunta sosteniendo que si bien la envidia del pene es un suceso tpico, el sentimiento de inferioridad de la nia no es en absoluto primario, sino que se produce secundariamente por comparacin con los nios. Ahora bien, cuando intenta establecer cules son los factores que determinan que el complejo del pene sea superado con mayor o menor xito, o se refuerce regresivamente constituyendo una fijacin, seala que en las nias en quienes se observa un evidente deseo de ser hombre, han pasado al principio de su vida por una fase de fijacin extraordinariamente fuerte en el padre (Horney 1922, 77). Siguiendo la lnea freudiana, sostiene que el deseo de tener un hijo del padre puede revestir un carcter particularmente intenso, y cuando se produce el desengao la nia renuncia no slo

a su padre (identificndose a l) sino tambin al deseo de un hijo. El inconveniente surge al toparse con el hecho de que este proceso es el que Freud detalla para explicar la homosexualidad femenina manifiesta. Es as que la autora intenta resolver la cuestin indicando que en los casos en los que predomina el complejo de castracin, la represin de la actitud amorosa hacia el padre y la identificacin con l no son tan completas como en los casos de homosexualidad (Horney 1922, 83) Lo que Ellos dicen Poulain de la Barre, un escritor que cita Simone de Beauvoir en su Ensayo El Segundo sexo, asevera que Todo cuanto sobre las mujeres han escrito los hombres debe tenerse por sospechoso, puesto que son juez y parte a la vez (De Beauvoir 1949). A pesar de esta advertencia, no podemos dejar de incluir en el presente trabajo los postulados sobre el tema que ha realizado Ernest Jones, a riesgo de encontrarnos con una inevitable difamacin. Jones formula la sospecha de que los psicoanalistas hombres han sido llevados a adoptar una posicin falocntrica excesiva en el conocimiento de las primeras etapas del desarrollo femenino. Por otra parte, acusa a las mujeres de haber contribuido a la mistificacin general con su actitud reservada respecto de sus propios rganos genitales, y por el hecho de que manifiestan una preferencia apenas disimulado en cuanto a interesarse slo por el rgano masculino (Jones 1927, 24). Ese artculo se rige por dos preguntas sustanciales. La primera de ellas es acerca de cul sera el equivalente exacto en la mujer del temor de castracin en el hombre, o sea, qu acontecimiento futuro puede provocar en la mujer un terror igual que la castracin. Tambin se interroga respecto de cul sera la diferencia en el desarrollo de las mujeres homosexuales del de las mujeres heterosexuales. A partir de ello cuestiona el concepto de castracin por considerar que ha obstaculizado la apreciacin de los conflictos fundamentales. En efecto, concibe a la castracin como una amenaza parcial en relacin a la actitud y los placeres sexuales. Por lo tanto, intenta salvar la cuestin proponiendo que la amenaza principal es la aphanisis, la cual define como la total y permanente extincin de la aptitud para el placer sexual. La aphanisis es diferente para ambos sexos: en el hombre es concebida bajo la forma activa de una castracin, y en la mujer el temor primario parece concernir a la separacin, al temor profundo de ser abandonada. La diferencia entre las mujeres homosexuales y las heterosexuales radicara en una cuestin de grado entre aquellas que renuncian a su libido de objeto (el padre) y quienes renuncian a su libido de sujeto (a su sexo). Las primeras conservan su inters por los hombres, pero se esfuerzan por hacerse aceptar como siendo parte de ellos. Las segundas tienen poco o ningn inters en los hombres, su libido est centrada en las mujeres como un medio sustitutivo de gozar de la feminidad. Tanto en el primero como en el segundo grupo la relacin de objeto es reemplazada por la identificacin, pero mientras uno de los grupos conserva su objeto como objeto de amor, para el otro grupo ste ha perdido todo inters. Por lo tanto la identificacin con el padre es comn a todas las formas de homosexualidad. De todos modos, si la identificacin es un fenmeno general en las nias, sostener que es exclusivamente dicho proceso el que contribuye en el desarrollo de las que luego sern homosexuales

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lleva a un callejn sin salida. Por lo tanto, recurre a la consideracin de otros factores que considera fundamentales, siendo stos la intensidad infrecuente del erotismo oral y de un sadismo particularmente intenso. Ambos convergen en una intensificacin de la fase sdico-oral, lo cual sera la caracterstica central del desarrollo homosexual de la mujer. Freud y su homosexual El historial que Freud publica no ha llegado a constituir una cura analtica, tanto por la brevedad de su duracin, como por el hecho de que la paciente no es quien demandaba el tratamiento. No se adverta un padecer anmico, a la vez que no aportaba ningn sntoma neurtico. No obstante, se ha podido extraer del mismo la lectura que Freud realiza respecto de la eleccin de objeto homosexual, que si bien se refiere a este caso particular, permite formular algunas conclusiones ms generales sobre el tema. Resumiendo brevemente la historia de esta joven tal como surge del relato freudiano, sabemos que en forma previa a su inters e idolatra por mujeres mayores, la joven muchacha de 14 aos haba mostrado una tierna predileccin por un nio de 3 aos, demostrando que probablemente estuviera dominada por un fuerte deseo de ser madre. Pasados los aos de la pubertad, este nio comenz a serle indiferente, a la vez que surge en ella un mayor inters hacia mujeres maduras que en un comienzo aportaban la caracterstica de ser madres. Esta distincin permite a Freud afirmar que la Dama de su pasin es un sustituto materno. La condicin ertica de esta mujer de vida licenciosa reuna caractersticas que no slo se correspondan a su ideal de mujer, sino tambin a su ideal de hombre, tomado del modelo de su hermano mayor. La madre era una mujer que an apreciaba ser cortejada por los hombres, lo que ocasionaba que viera en su joven hija a una competidora. La joven al convertirse en homosexual, se hizo a un lado, dejndole los hombres a la madre. En efecto, en la biografa de la no tan joven homosexual encontramos en los dichos de la propia paciente la siguiente afirmacin Llegu a ser as por mi madre () Todas las mujeres eran enemigas para ella. Recin cuando se dio cuenta de que algo en mi no estaba bien, fue ms amable conmigo. (Rieder, I., Voigt, D., 2004) Otra de las vas que conducen a su eleccin est dada por el hecho de que la madre recibiera un hijo del padre cuando la desilusin se abati sobre ella, la muchacha se encontraba en la fase de refrescamiento, en la pubertad, del complejo infantil de Edipo (Freud 1920, 150), donde prevalece el deseo de tener un hijo del padre. En cambio de eso, la madre, su competidora en el inconsciente, es quien recibe el hijo del padre. Por esta desilusin la joven dio la espalda al padre y a los varones en general. De ese modo se identifica al padre y toma a la madre como objeto de amor, a la vez que su eleccin de objeto constitua un modo de ofensa y venganza hacia su padre. En resumen, Freud explica el desarrollo homosexual en las mujeres a travs de la identificacin por regresin con el progenitor del sexo opuesto, como consecuencia del desengao sufrido, y un desplazamiento de la libido hacia la madre como objeto amoroso; sealando la particularidad de este caso en relacin al factor temporal (la adolescencia) en el cual se produce el movimiento libidinal.

Por ltimo, resulta valioso sealar el modo en que Freud describe la actitud de la paciente hacia su dama, la cual califica de conducta masculina hacia su objeto de amor: De ninguno de los objetos de su idolatra haba gozado ms que de algunos besos y abrazos Es probable que la muchacha hiciera de su necesidad virtud cuando insista, una y otra vez, en la pureza de su amor y en su disgusto fsico por un comercio sexual (Freud 1920, 146). Es a partir de esta afirmacin que Lacan situar la versin del amor corts en el caso de la joven homosexual de Freud, como aquella versin del amor que promueve el dar lo que no se tiene sin el lmite de la castracin: Si este amor ms que ningn otro se jacta de ser el que da lo que no tiene, esto es ciertamente lo que la homosexualidad hace a las mil maravillas en cuanto a lo que le falta (Lacan 1966, 714) Lacan y el balbuceo del amor Evitar el camino del falocentrismo para explicar el desarrollo sexual de la mujer parece no haber sido una tarea sencilla antes de las formulaciones de Lacan, a pesar de los intentos que han realizado los autores anteriormente citados, quienes no han dejado de advertir dicho inconveniente. En primer lugar, respecto de la dialctica falocntrica Lacan establece que la mujer representa el Otro absoluto. Ella est desdoblada en su goce, siendo que las mujeres, a diferencia de los hombres, tienen la posibilidad de prescindir del falo. La homosexualidad femenina pone de manifiesto que lo que no acepta es el poco de goce que aporta el falo, ese goce que se desprende de la castracin. Debido a ello, hay en la homosexualidad femenina un rechazo al falo paterno. Podemos observar que en este rechazo resuena el planteo de Freud respecto de la decepcin en relacin al padre que han sufrido las muchachas homosexuales, lo que promueve el movimiento libidinal regresivo hacia la madre. Ahora bien, la consecuencia de ese rechazo conlleva a la prevalencia del estrago materno, de ese oscuro goce materno sin la operacin del lmite flico. Esta posicin, al romper con la referencia al falo, dificulta el anudamiento del amor y el deseo, observndose en algunos casos un amor que pretende habitar la ausencia volvindose ilimitado, complicando la posicin del sujeto en relacin al deseo. Es en este sentido que convendra aplicar la frmula de Lacan segn la cual la comodidad que encuentra la homosexual en el discurso del amor le amputa el discurso analtico, dado que el anlisis intentar ubicar su posicin deseante como marca de su divisin subjetiva. Es por ello que coincidimos con la siguiente afirmacin de Nieves Soria Dafunchio La decepcin en relacin con el falo anula ese vector en su goce, unilateralizndose el goce con el vaco, en su ilimitada apertura a la infinitud. El no hay ninguna que diga no ubica exactamente esa ausencia de lmite al cortarse el lazo con el goce flico. Esto le vuelve cmodo el discurso del amor, pero amputa para ella el discurso analtico, que apenas puede balbucear, ya que, a diferencia de la mujer, qu slo sabe gozar en una ausencia, la homosexual no est para nada ausente en lo que le queda de goce. La ausencia del relevo del hombre en cuanto a la funcin sujeto la lleva a ese forzamiento que implica querer habitar con su presencia subjetiva ese goce con el vaco (Soria Dafunchio 2008, 347). En una suerte de contrapunto con el planteo anterior, Pablo Muoz

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sostiene que el inters por la feminidad en la homosexual es un amor que la mantiene alejada de lo que posteriormente ser conceptuado en la enseanza de Lacan como goce femenino. En este escrito () ya queda establecido que la homosexual sostiene el discurso sexual y no arriesga a tomar el falo por el significante, discurso que la enceguece totalmente respecto del goce femenino (Muoz 2009, 224). Por lo tanto, con matices claramente diferentes, ambos autores sostienen que la homosexual al no tomar el falo por el significante, queda enceguecida respecto del goce femenino, ya que pretende habitar ese goce de una ausencia con su presencia subjetiva a travs del discurso del amor. El enigma de lo femenino queda de ese modo habitado por un saber sobre el amor. No es un saber a descifrar como el sntoma de la histeria, es un saber del cual ella es agente, se torna Amo del saber. Hacer del amor un saber viene a jugar su lugar como contrapartida del discurso capitalista, el cual Lacan afirma precisamente que deja por fuera a las cosas del amor, pero cuando hace mencin a ello se refiere a un amor que no rechaza la castracin. Nos preguntamos, entonces, si tal vez el establecimiento de la transferencia puede permitirle a la homosexual transitar por el discurso analtico, de modo tal que al relevarla de su posicin de amo del saber, pueda virar hacia el discurso histrico, arriesgndose a dejarse dividir por la palabra y encausarse en un amor que vuelva al goce apropiado para el deseo.
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Muoz, P. (2009) La invencin lacaniana del pasaje al acto. Buenos Aires, Manantial, 2009 Rieder, I., Voigt, D (2004) Sidonie Csillag, la joven homosexual de Freud, Buenos Aires, El cuenco de plata, 2011 Soria Dafunchio, N. (2011) No existe ninguna que diga que no. Acerca de la homosexualidad femenina. En Nudos del Amor, Buenos Aires, Del Bucle, 2011

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RELACIN Y ALIANZA TERAPUTICA: REVISIN Y ACTUALIZACIN DE ESTUDIOS EMPRICOS DESDE DIFERENTES PERSPECTIVAS TERICAS
Etchevers, Martin - Simkin, Hugo Andrs - Gonzlez, Mara Magdalena - Muzzio, Gabriela Universidad de Buenos Aires
Resumen Se mencionan los principales antecedentes histricos del concepto de relacin teraputica y las lneas clsicas de investigacin sobre el mismo. Existe un consenso general de que una parte importante del xito de un tratamiento psicoteraputico depende de la relacin entre paciente y terapeuta. Diferentes modelos psicoteraputicos conceptualizan la relacin teraputica de diversas maneras. En particular, dicho concepto presenta importantes diferencias entre la perspectiva psicoanaltica y la cognitivo-conductual. Se intenta resear esa diferencia en la literatura pertinente proponiendo, de este modo, una actualizacin del estado de conocimiento sobre el tema. El presente artculo consiste en una revisin bibliogrfica de los trabajos disponibles en las bases de datos EBSCO y Jstore. Las palabras clave utilizadas son: Relacin Teraputica, Alianza Teraputica, Psicoanlisis, TCC. Se tomaron en cuenta principalmente los trabajos realizados a partir de 1990. Palabras Clave Relacin-teraputica, alianza-teraputica, psicoanlisis, terapiacognitivo-conductual. Abstract THERAPEUTIC RELATIONSHIP AND THERAPEUTIC ALLIANCE: AN UPDATE OF EMPIRICAL RESEARCH In this work we discussed the main historical background of the concept therapeutic relationship and the classic lines of research on it. There is general consensus that an important part of the success of psychotherapy depends on the relationship between patient and therapist. Psychotherapeutic models conceptualize the therapeutic relationship in various ways. This concept has important differences between the psychoanalytic perspective and the cognitive-behavioral. We attempt to outline the differences in the relevant literature and update the state of knowledge on this subject. This article is a literature review of the information available in EBSCO databases and Jstore. The keywords used are: therapeutic relationship, therapeutic alliance, Psychoanalysis, CBT. We use used data that was published after 1990. Key Words Therapeutic-relationship, therapeutic-alliance, Cognitive-behavioural-therapy. psychoanalysis Introduccin El principal antecedente histrico del concepto de alianza teraputica es el concepto de transferencia desarrollado por Sigmund Freud (1912, 1915, 1917). Fundamentalmente, conceptualiza la transferencia en su aspecto positivo (motor del tratamiento) y negativo (obstculo). En este primer artculo de 1912 agrega que la transferencia deviene resistencia al tratamiento no slo cuando es de carcter negativo sino tambin cuando es de carcter positivo ertico. Toda transferencia proviene de una fuente de carcter sexual e infantil; en este sentido, siempre involucra la reedicin de un amor infantil (edpico) en la cual el analista es amado por lo que representa, dando lugar a lo que Freud conceptualiza como neurosis de transferencia. En su aspecto positivo, es esperable que ese amor se exprese de forma moderada habiendo sido sometido al proceso que denomina sublimacin, siendo as que bajo esta forma la transferencia constituye la herramienta fundamental con la que cuenta el analista (1915) para poder conducir el tratamiento. Respecto de la contrapartida de este fenmeno en la persona del analista, el mismo fue denominado con el nombre contratransferencia (1910). As Freud llam al influjo inconsciente que el paciente ejerce en la persona del analista y recomend que fuera detectado y dominado a partir del anlisis del propio analista. Para Freud el fenmeno contratransferencial nunca fue considerado como una fuente de conocimiento o un fenmeno posible de ser utilizado en beneficio del tratamiento, como s lo fue en corrientes posteriores. Anna Freud mantuvo la misma postura respecto a los conceptos de transferencia y contratransferencia, al menos en el tratamiento de adultos. Por su parte, Melanie Klein consideraba que la utilizacin de la contratransferencia como un aspecto positivo se prestaba para que los analistas atribuyeran sus propias deficiencias al comportamiento de sus pacientes. Sin embargo esta opinin no prosper entre sus principales seguidoras en Inglaterra, P. Heimann, S. Isaacs y J. Riviere (Etchevers, Pietra & Battaglia, 2004), quienes utilizaron la contratransferencia, junto a otras modificaciones de la teora, para la atencin de pacientes borderline y psicticos. De este modo, ampliaron las fronteras del original dispositivo para el cual slo eran analizables aquellos pacientes que podan establecer la neurosis de transferencia. Los analistas post-kleinianos sostienen, entre otras cuestiones, que los pacientes son capaces de comportamientos tales que logran que el analista experimente los sentimientos que el paciente, por una u otra razn, no puede contener dentro de s mismo (Spillius, 2007).

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Otro autor que realiz importantes contribuciones fue Donald Winnicott (1955/56), quien modific el dispositivo teraputico clsico adaptando la relacin teraputica, incluida en el llamado setting, para el tratamiento de pacientes no neurticos. Entre otros aspectos, propuso adecuar la frecuencia y la duracin de la sesin as como el tipo de intervencin a las necesidades del paciente, no siendo la interpretacin la intervencin privilegiada (Etchevers et al., 2004). Si bien no llega a ser desarrollado como un concepto, uno de los trminos ms trabajado por este autor es vnculo (relacionado con confianza), el cual es tomado de la primera relacin madre - beb. La articulacin entre vnculo y relacin madre-beb constituye la lente a partir de la cual Winnicott leer la relacin terapeuta - paciente. En los escritos de Winnicott podemos encontrar suficientes referencias que lo diferencian tanto de la Escuela Americana como del Kleinismo. Desde su postura, el analista debe tener la capacidad para poner un tiempo y un espacio entre s y el paciente, una capacidad que contratransferencialmente lo desidentifique del lugar o la relacin de objeto que el paciente le propone y, simultneamente, aceptar ser el objeto de la transferencia. La transferencia se despliega en el campo de la ilusin y en sta podemos encontrar el origen o creacin de la tercera zona o espacio potencial para la creatividad. Este espacio opera como refugio y no debe ser invadido o cuestionado. La tcnica consiste en esperar y colaborar con el despliegue del funcionamiento psquico de cada sujeto, en el registro de la ilusin transferencial y en un tiempo anterior al de la interpretacin (Pelorosso & Etchevers, 2010). El impacto del Psicoanlisis en Estados Unidos y su adaptacin a las particularidades de dicha sociedad y cultura produjeron aportes basados en los ltimos artculos de S. Freud, dando lugar a la Psicologa del yo, corriente inaugurada por Anna Freud. Es en el seno de esta escuela donde nace el concepto de alianza teraputica (Zetzel, 1956; Greenson, 1965). Por otra parte, este concepto tambin encuentra su origen en los debates respecto del yo y la disociacin del mismo en autores como Sterba (1934) y Bibring (1937), quienes plantean una disociacin del yo en una parte que colabora con el analista y otra que se opone e integra en s misma los impulsos del ello, las defensas del yo y los dictados del supery. Dichos debates plantean una alianza entre las partes saludables del paciente y del analista (Etchegoyen, 1986). Elizabeth Zetzel (1956) redefine a la transferencia como el conjunto de la neurosis de transferencia y la alianza teraputica, dejando as a la alianza teraputica como una parte de la transferencia. A su vez, distingue entre transferencia y alianza sealando que sta ltima es la parte no neurtica de la relacin entre terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de las interpretaciones del terapeuta para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado y la relacin real con el terapeuta. La alianza teraputica es esencial para la efectividad de cualquier intervencin y esta autora la entiende como: una relacin positiva y estable entre el analista y el paciente, relacin que les permite llevar a cabo de manera productiva el trabajo del anlisis (Zetzel & Meissner, 1973). La importancia del yo y sus funciones cobran en el anlisis un lugar central como controlador y neutralizador de la energa pulsional. La neurosis de transferencia queda definida como una formacin de compromiso que sirve a la resistencia del anlisis y se opone a la curacin. Entre los autores que ms ha influido las concepciones actuales, no ya dentro del psicoanlisis sino en el extenso campo de las

psicoterapias, se encuentra Bordin (1979) quien defini la alianza teraputica como un constructo multidimensional en el cual existen tres componentes: acuerdo en las tareas, vnculo (bond) positivo y acuerdo en los objetivos del tratamiento. Asimismo, Luborsky (1976) seala dos tipos de alianza segn la fase o etapa de la terapia. As tenemos: alianza de tipo 1, aqulla que se da en el inicio de la terapia y alude a la sensacin del paciente de contar con el apoyo del terapeuta, y alianza de tipo 2, la que se desarrolla en fases posteriores y consiste en la sensacin de trabajo conjunto. Por su parte, Hartley (1985) ha definido la alianza teraputica como una relacin compuesta por la relacin real y la alianza de trabajo. La primera refiere al vnculo entre el paciente y el terapeuta mientras que la segunda alude a la capacidad de ambos para trabajar conjuntamente segn los objetivos previstos. Como se puede observar, las definiciones de alianza o relacin teraputica varan segn los autores. Greenson (1967) define la alianza de trabajo como la relacin racional y relativamente no neurtica que tiene el paciente con su analista. Del mismo modo, Hartmann (1960) sostiene que para que la alianza se produzca es necesaria un rea libre de conflictos. Por su parte, Strupp (1973) argument que la alianza no slo es decisiva en el contexto de la psicoterapia psicoanaltica, sino que la describe como un constructo panterico que influye en la efectividad de las intervenciones tcnicas de cualquier tipo. En este sentido, cabe mencionar las conceptualizaciones desde la terapia cognitivo-conductual. La misma surge a partir de la integracin de la terapia comportamental y la terapia cognitiva y se caracteriza por el nfasis en el trabajo con los sntomas en el aqu y ahora y por suscribir a un modelo basado en investigacin emprica (Lambert, Bergin, & Garfield, 2004). Aunque el constructo de la alianza teraputica tiene sus orgenes en el psicoanlisis, paulatinamente ha sido adoptado por diferentes marcos tericos, tal como ocurre en el caso de la TCC (Castonguay, Constantino, McAleavey, & Goldfried, 2010). Dada la influencia de Rogers (1957), los terapeutas comportamentales ya haban comenzado a notar la importancia de la relacin teraputica en los resultados del tratamiento. Por ejemplo, Wolpe (1958) observ que los pacientes con los que inicialmente se senta ms a gusto tendan a presentar mejores resultados en una menor cantidad de tiempo. De acuerdo con Schaap, Bennun, Schiendler y Hoogduin (1993) los terapeutas comportamentales suelen obtener puntajes altos en variables relacionadas con la empata y la relacin teraputica. Desde la perspectiva de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), se ha desarrollado el constructo de empirismo colaborativo para explicar el rol de la relacin teraputica en el cambio y para construir guas que permitan fortalecer dicha relacin, permitiendo la administracin de tcnicas especficas (Wilson & Evans, 1977). Objetivos El presente artculo se inscribe en el proyecto UBACyT perodo 20102012 (Estrategias de complementariedad teraputica: la importancia de los factores interpersonales y la relacin teraputica), siendo uno de sus objetivos el estudio de la relacin teraputica en nuestro medio local y, a su vez, est relacionado con una serie de trabajos que han destacado la importancia de los factores interpersonales en

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la implementacin de los tratamientos que combinan medicacin y psicoterapia (Garay, Fabrissin, Korman, Etchevers, & Biglieri, 2008). En trabajos anteriores nos ocupamos de la importancia que nuestro medio profesional le atribuye a la comunicacin entre profesionales en los tratamientos combinados (Etchevers, Gonzlez, Sacchetta, Iacoponi, Muzzio, & Miceli, 2010). En otro estudio intentamos identificar cules eran los componentes que estudiantes de psicologa consideran centrales para formar un buen vnculo teraputico y cul es el valor que le atribuyen a la relacin teraputica tanto dentro del proceso teraputico como en el logro de los objetivos (Etchevers, Gonzlez, Sacchetta, & Garay, 2011). En este sentido, una exhaustiva revisin (Horvath, 2001) concluy que la calidad de la alianza teraputica se relaciona con el resultado de la psicoterapia con independencia del tipo de tratamiento. La evidencia emprica demostr que la relacin teraputica es una variable importante en el proceso de cambio y se le puede atribuir alrededor de entre un 10 - 17% de la variacin en los resultados (Horvath, 2001; Beutler, Malik, Alimohamed, Harwood, Talebi, Noble, & Wong, 2004). En la misma direccin, la revisin de Corbella y Botella (2003) concluye que gran parte del xito de un tratamiento psicoteraputico depende de la relacin interpersonal entre paciente y terapeuta siendo uno de los componentes esenciales de dicha relacin la alianza teraputica. En los ltimos aos, la relacin teraputica ha sido objeto de estudio por parte de diferentes marcos tericos tanto de orientacin psicoanaltica como cognitiva conductual. Sin embargo, dicho concepto presenta importantes diferencias entre ambas perspectivas (Safran & Muran, 1996). Hacia el interior de estas corrientes es objeto de debate tanto su definicin como el impacto que posee en los resultados de la psicoterapia. En funcin de estos planteos, nos proponemos comparar el constructo desde ambos enfoques, identificando las convergencias y las divergencias, as como sus races histricas comunes. Metodologa La estrategia utilizada consisti en la bsqueda bibliogrfica de los trabajos disponibles en las bases de datos EBSCO y Jstore. En las bsquedas se utilizaron las palabras clave: Relacin Teraputica, Alianza Teraputica, Psicoanlisis, TCC. Se privilegiaron los estudios empricos; particularmente se tomaron en cuenta los trabajos realizados en las ltimas dos dcadas. Resultados A continuacin se describen los estudios hallados con cierto detalle, enfatizando los aspectos tericos implicados. Marcolino e Iacoponi (2003) estudiaron el impacto de la alianza teraputica en la psicoterapia psicodinmica breve, indicando que aquellos pacientes que percibieron que sus terapeutas tenan mejor capacidad para entender e involucrarse en sus tareas obtuvieron mejores resultados en la reduccin de sntomas depresivos y aquellos pacientes con ms capacidad para construir la alianza teraputica alcanzaron los mejores resultados psicoteraputicos. Otras investigaciones sugieren descomponer la alianza teraputica en dos factores para su estudio: acuerdo y confianza (Andrusyna,

Tang, Derubeis, & Luborsky, 2001). Diferentes investigaciones se ocupan del modo en que las caractersticas del vnculo teraputico propician la adherencia a los tratamientos (Jimnez, 2005). En relacin a ello, Safran (2003) se interes por la ruptura de la alianza teraputica considerndola como perodos de tensin o quiebre en la comunicacin y la colaboracin entre paciente y terapeuta. Estos perodos varan en intensidad y van desde una relativa tensin solo vagamente percibida por uno de los participantes, hasta la mayor tensin que lleva a la ruptura de la colaboracin. Este autor retoma el concepto de negociacin, desarrollado por Bordin, para explicar la necesidad de que terapeuta y paciente se beneficien de la colaboracin constructiva diseando metas y tareas especficas. A su vez, hay variados estudios sobre las diferentes escalas que se utilizan para medir la alianza teraputica (Bachelor & Salam, 2000; Fenton, Cecero, Nich, Frankforter, & Carroll, 2001), as como tambin estudios que se han centrado en determinar la validez y la confiabilidad de la WAI (Working Alliance Inventory) (Sygut & Isikli, 2008; Sygut & Uluc, 2009). Se han encontrado tambin investigaciones sobre la alianza teraputica en relacin a diferentes problemas de salud. En general, se suelen utilizar de manera indistinta los trminos adherencia y cumplimiento para definir el grado de coincidencia entre la conducta indicada por el terapeuta (p. ej. tomar frmacos, seguir una dieta, realizar ejercicios fsicos, dejar de fumar, entre otros) y la conducta del paciente cuando ejecuta las prescripciones teraputicas (Demarbre, 1994). En este sentido, hay estudios que han indicado la importancia de la alianza teraputica en el tratamiento del alcoholismo (Dundon, et al, 2008). Algunos de los trabajos que representan la preocupacin por este tipo de problema abarcan: pacientes con HIV o la tuberculosis (Alvarez-Gordillo, Alvarez-Gordillo, Dorantes-Jimnez, & Halperin-Frisch, 2000), asma (Lpez Via, 2005), hipertensin arterial (Martn Alfonso, Bayarre Vea & Grau Abalo, 2008), entre otros. Estos trabajos destacan la necesidad de profundizar dicha temtica ya que se ha comprendido que la no adherencia a los tratamientos suele repercutir severamente en la salud fsica y psicolgica de los pacientes, como as tambin en el entorno familiar. Representa adems un costo muy serio para la sociedad, sobre todo cuando se trata de pacientes con enfermedades crnicas. En nuestro medio, Zukerfeld (2001) estudi las relaciones entre alianza teraputica, percepcin de cambio o mejora, frecuencia de sesiones y estilo de intervencin analtica. Concluy que el grado de alianza percibido est vinculado a la mejora pero no a la frecuencia de sesiones ni a la modalidad de las intervenciones. En cuanto al abordaje de pacientes mediante la combinacin de psicoterapia y medicacin, se pudo observar en una importante muestra de profesionales, psiclogos clnicos y mdicos psiquiatras de la Ciudad de Buenos Aires, que los factores interpersonales fueron considerados como principales responsables del xito teraputico (Garay, et al., 2008). Desde la perspectiva cognitivo-conductual, Wilson y Evans (1977) procuraron identificar los elementos constitutivos del constructo de la relacin teraputica, concluyendo que dicha relacin no representa un efecto difuso sino, por el contrario, una amalgama de factores

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endmicos a la Teora del Aprendizaje Social. La relacin teraputica ha sido considerada de particular relevancia por la terapia cognitiva de Beck, sugiriendo a los clnicos una serie de guas con el propsito de fortalecer la misma (Kirschenbaum & Jourdan, 2005). Safran y Muran (1996) observan que mientras el inters de las terapias cognitivas por fortalecer la relacin teraputica tuvo su origen desde el comienzo, los trabajos que se ocuparon de explorar el fenmeno de la ruptura de esta alianza no tuvo lugar sino hasta el momento en que comenzaron a estudiarse los trastornos de personalidad. Conjuntamente con la difusin de la importancia de la alianza se observ la dificultad que presenta un constructo tan amplio para su evaluacin. Aunque se ha sostenido que la relacin teraputica se presenta como un constructo no especfico, definido de manera imprecisa o dficil de comprender (De Rubeis, Brotman, & Gibbons, 2005), diversos trabajos han procurado delimitarlo claramente basndose en investigacin bsica y en la Teora del Aprendizaje Social. Discusin Aunque Beck et al. (1979) destacan que la terapia cognitiva requiere probablemente del mismo clima que ha sido descrito por las terapias psicodinmicas, el lugar que ha ocupado la relacin teraputica es diferente en ambos marcos. Como se ha sugerido, en el marco de la TCC el foco de estas habilidades est al servicio de facilitar la colaboracin y el descubrimiento guiado. En este sentido, el factor de la alianza teraputica ha sido considerado como una variable no especfica, ni tcnica ni instrumental, sino slo auxiliar de otras tcnicas que s producen un cambio teraputico; por ejemplo, cuando la presencia del terapeuta reduce la ansiedad, facilitando la aplicacin de tcnicas comportamentales especficas (Castonguay, et. al., 2010; Wolpe & Lazarus, 1966). Una de las principales diferencias respecto a la relacin teraputica en el marco cognitivo y otras orientaciones es que el enfoque cognitivo enfatiza en mayor grado el trabajo en equipo y la colaboracin entre el paciente y el terapeuta (Raue & Goldfried, 1994), particularmente a partir del modelo del empirismo colaborativo iniciado por Beck (1979). De acuerdo con el autor, el modelo supone que el paciente y el terapeuta trabajan juntos en identificar problemas centrales y posibles soluciones. Una segunda diferencia central es que el enfoque cognitivo ha desestimado la importancia de la relacin teraputica como un factor de cambio en el proceso teraputico (Castonguay, et al., 2010). De esta manera, el propsito de la relacin teraputica es generar las condiciones para que puedan aplicarse tcnicas especficas que producen el cambio, pero no son vistas como un factor de cambio en s mismas (Beck, et al., 1979; Wolpe & Lazarus, 1966). Es importante destacar que, a pesar de no ser considerado por las corrientes TCC un factor principal para logro de resultados, Lineham (1993), exponente de amplia trayectoria en estas corrientes, observa que no es posible lograr demasiados resultados en la terapia hasta que no se construya una relacin teraputica slida y positiva. En sntesis, la concepcin de la relacin teraputica nace de manera conjunta con la formalizacin de las psicoterapias. Es probable que por fuera de nuestro campo exista desde pocas tempranas, ya sea en la literatura, en la filosofa o en las artes, una idea comn respecto a la importancia del apoyo, la gua, la amistad, la camaradera y

la confianza. Algunas de estas referencias las podemos encontrar ya en Hipcrates, a quien se le atribuye un modelo de relacin mdico-paciente basado en tres pilares: principio de beneficencia, relacin fuertemente asimtrica y tutela del mdico paternalista o proteccionista. Sera sumamente ambicioso poder dar cuenta de la intrincada relacin entre la concepcin de relacin teraputica que sostiene cada autor y cada lnea terica y su concepcin de los procesos de salud-enfermedad y la idea de ser humano en la cual se sustentan. No obstante, tomando en cuenta que en nuestro pas la corriente terica de mayor difusin y antigedad es el psicoanlisis y que, dentro del abanico de las psicoterapias, en la actualidad la corriente que ms cantidad de investigaciones engloba es la terapia cognitivaconductual, es de inters para nuestra lnea de investigacin poder establecer los aspectos generales ms comunes como as las diferencias entre estas dos grandes corrientes.
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CASOS PROBLEMTICOS EN LA ADICCIN Y DENEGACIN DEL TRATAMIENTO: ESTUDIO CUALITATIVO EN DIRECTORES INSTITUCIONALES Y SUPERVISORES DE TRATAMIENTO
Fanton, Maximiliano SEDRONAR
Resumen La dificultad para el establecimiento de la alianza teraputica en el tratamiento de las adicciones puede estar vinculada, en parte, a actitudes y creencias negativas de los terapeutas respecto a este tipo de pacientes. Si bien es posible entender a la drogodependencia en general como una patologa proclive a la resistencia de los profesionales de la salud mental, algunas observaciones clnicas en el contexto institucional permiten suponer que existen pacientes adictos con mayor probabilidad de ser rechazados que otros. El presente estudio cualitativo se propone indagar acerca de las posibles caractersticas distintivas de tales pacientes a partir de una serie de entrevistas semi-estructuradas a un grupo de directores institucionales y de supervisores de servicios de salud mental especializados en el tratamiento de las drogodependencias. Los resultados obtenidos sugieren que la patologa dual y los rasgos antisociales de la personalidad son dos de los motivos principales que provocan el rechazo de los profesionales y la consecuente denegacin del tratamiento. Asimismo, se estudian algunos de los posibles motivos que suscitaran este rechazo. Palabras Clave Denegacin del Tratamiento Adicciones. Abstract PROBLEM CASES IN ADDICTION AND DENIAL OF TREATMENT: A QUALITATIVE STUDY IN INSTITUTIONAL DIRECTORS AND TREATMENT SUPERVISORS Difficulties in establishing a therapeutic alliance in addiction treatments may arise, at least to some extent, from the therapists negative beliefs and attitudes towards this particular type of patients. Even though it is possible to understand drug dependency in general as a pathology that tends to provoke resistance from mental health professionals, some clinical observations in the institutional field suggest that some patients have greater odds of being rejected than others. The aim of this qualitative study is to investigate the possible distinctive characteristics of such patients by means of a series of semi-structured interviews to institutional directors and mental health service supervisors in drug dependency specialized centers. Results propose that dual pathology and antisocial personality traits are two of the main reasons that provoke rejection by professionals and, consequently, denial of treatment. Moreover, some of the possible reasons for this rejection are studied. Key Words Denial of Treatment Addictions. Introduccin El establecimiento de una relacin teraputica positiva resulta un aspecto esencial y, sin embargo, problemtico para el tratamiento eficaz de las drogodependencias (Beck et al., 1993). Las dificultades para lograr un rapport adecuado al inicio y en el transcurso de la psicoterapia podran deberse, en parte, a determinadas caractersticas comunes en la poblacin general de pacientes adictos (p. ej., los pacientes con abuso de sustancias frecuentemente no ingresan a los tratamientos voluntariamente, pueden presentar dilemas de confidencialidad debido al involucramiento en actividades ilcitas, etc.). Por otro lado, es posible que los propios terapeutas presenten presuposiciones negativas acerca de los pacientes con abuso de drogas. La conceptualizacin del adicto como un tipo de paciente particularmente problemtico y estrechamente ligado a rasgos perversos o antisociales de la personalidad puede llegar a constituir un verdadero obstculo para los terapeutas al momento de vincularse con sus pacientes (Capece, 2007). Teniendo en cuenta, adems, que ciertas hiptesis clnicas como la personalidad adictiva carecen de fundamentacin cientfica adecuada (Miller, 1976), no deben descartarse los componentes moralistas que tales hiptesis podran llegar a ocultar (Capece, 2007) y que podran explicar, al menos parcialmente, la adhesin que generan en algunos profesionales de la salud mental. En el plano institucional, los prejuicios en cuanto a la naturaleza de la adiccin y la personalidad de los pacientes adictos llevaron a la creacin de sistemas de tratamiento basados en tcnicas confrontativas y agresivas de incomprobables resultados teraputicos y comprobados daos (White y Miller, 2007). Aunque tales prcticas y las teoras en las que se fundamentan se encuentran actualmente cuestionadas, stas todava son sostenidas en los mbitos acadmicos y empleadas en el espacio clnico particular e institucional. Si bien es posible conceptualizar a la adiccin, en trminos generales, como una patologa socialmente estigmatizante y cercana al maltrato profesional e institucional, algunas observaciones clnicas permiten suponer que incluso dentro de esta poblacin menospreciada existen casos concretos sobre los que se despliega con mayor nfasis el maltrato o el rechazo de las instituciones que fueron creadas para

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su inclusin y tratamiento (Fanton, 2011). Siguiendo esta lnea terica y enfocndose en el tema especfico del rechazo institucional o la denegacin del tratamiento, el presente trabajo se propone indagar acerca de las posibles caractersticas, rasgos o cualidades de determinados pacientes adictos que podran representar una dificultad adicional en el tpicamente problemtico proceso de establecimiento de un rapport adecuado entre terapeuta y paciente, o entre institucin y paciente. En otras palabras, el objetivo que aqu se plantea es el de identificar a aquellos pacientes adictos que representan mayor conflicto para los profesionales de la salud mental y las instituciones en las que estos se desempean y que, por lo tanto, se encuentran en una posicin de mayor vulnerabilidad frente a las tendencias expulsivas de estas ltimas. Mtodo Teniendo en cuenta que este estudio no parte de suposiciones previas en cuanto a las posibles caractersticas distintivas de los pacientes adictos ms proclives al rechazo institucional, se decidi abordar la temtica desde las estrategias de investigacin cualitativa ya que stas resultan particularmente propicias para la induccin de hiptesis o modelos tericos a partir de la recoleccin de evidencia emprica (Vasilachis, 2006). Dentro de stas, el enfoque de la teora fundamentada se propone generar conceptos y desarrollar teora a partir del material procedente del estudio de casos (Jones et al., 2007). La aplicacin de este mtodo cualitativo se llev a cabo segn la tcnica del muestreo terico, debido a que se seleccionaron nuevos casos de estudio adems de los que originalmente fueron escogidos durante la planificacin de acuerdo a su potencial para expandir o refinar los conceptos desarrollados a partir de los primeros casos evaluados. En una primera instancia, se decidi evaluar por medio de una breve entrevista semi-estructurada a un grupo reducido y especfico de directores de instituciones orientadas al tratamiento de las drogodependencias en la ciudad de Buenos Aires. En tanto que los directores institucionales deben supervisar la actividad de los profesionales de la salud mental y el curso del tratamiento de una gran cantidad de pacientes, se consider que estos podran aportar, comparativamente, mayor informacin acerca del tema de estudio en menor tiempo y en una muestra de menor tamao que la que podra proveer la evaluacin directa de los profesionales tratantes. Adems, los directores deben autorizar el ingreso o la derivacin de los pacientes, de modo que pueden ser considerados como los receptores ms frecuentes de los argumentos que esgrimen los profesionales para otorgar o denegar tratamiento a los pacientes adictos que acuden a estas instituciones. Por estos motivos, se planific y evalu una muestra original de cinco profesionales que desempean o desempearon el cargo de director en instituciones especializadas en el tratamiento de las drogodependencias. De acuerdo a los criterios expuestos para las entrevistas semiestructuradas por David y Sutton (2004), la entrevista utilizada se compuso de preguntas fijas a las que se agreg la posibilidad de ampliar respuestas a travs de nuevas preguntas segn el inters del investigador. Las preguntas claves a partir de las que se obtuvo la informacin necesaria para este estudio cualitativo fueron: 1) Percibe Ud. resistencia por parte de los profesionales de la salud mental (psiclogos y psiquiatras) a dar tratamiento a determinados pacientes adictos?; 2) Cmo clasificara o describira Ud. a tales

pacientes?; 3) Qu argumentos presentan los profesionales para denegar tratamiento a estos pacientes? De esta primera evaluacin se obtuvieron algunas categoras centrales entendidas stas como el producto del proceso de dimensionalizacin que realiza el investigador y que permiten la integracin y densificacin de la teora (Jones et al., 2007) que llevaron a expandir la muestra por medio de la inclusin de un director institucional y tres supervisores de servicios de salud con el fin de obtener mayor informacin acerca de las mismas. En este punto, se decidi finalizar el muestreo por haber alcanzado la saturacin terica de las categoras centrales obtenidas o, en otras palabras, se decidi que los nuevos casos evaluados no lograron aportar informacin adicional que permita desarrollar nuevas propiedades de los conceptos anteriormente formulados. Si bien hubiera resultado provechoso la realizacin de ms entrevistas con el fin de obtener mayor informacin acerca de las categoras menos comunes (ver punto 3), la dificultad para hallar nuevos sujetos debido a que se trata de una poblacin reducida y, en varios casos, de difcil acceso determin la decisin de finalizar la recoleccin de datos en la novena evaluacin. Resultados A partir de las respuestas aportadas por los entrevistados, fue posible elaborar dos categoras principales de pacientes que generan particular resistencia en los terapeutas: a) los pacientes que presentan comportamientos psicopticos o antisociales (p. ej., violencia, agresividad, desafo a la autoridad, delincuencia, etc.), y b) los pacientes duales o con patologas de gravedad asociadas a su adiccin (p. ej., psicosis, trastorno lmite de la personalidad con alta impulsividad, depresin grave con riesgo suicida, etc.). Las sntesis de estas respuestas pueden ser consultadas en la Tabla 1. Debe sealarse que varios entrevistados coincidieron en remarcar que, independientemente de los casos problemticos sobre los que se enfoca este estudio, los adictos en general representan una categora de paciente particularmente resistida por los profesionales de la salud mental. Las descripciones aportadas por los entrevistados acerca de lo que estos entienden por psicopata o antisocial parecen coincidir con los criterios comportamentales actuales que se utilizan para el diagnstico del trastorno antisocial de la personalidad (p. ej., fracaso para ajustarse a las normas o a las leyes, impulsividad, irritabilidad o agresividad, irresponsabilidad, etc.; APA, 1994). Por otro lado, las descripciones de los pacientes duales o con presencia de patologa comrbida se ajustan a las definiciones actuales de la patologa dual, la cual es frecuentemente descrita como un cuadro en el que se combinan el consumo patolgico de sustancias psicoactivas (p. ej., alcohol, cannabis, cocana, etc.) con alguna forma de enfermedad mental severa (p. ej., esquizofrenia, psicosis, etc.; Afuwape, 2003). Los argumentos presentados por los profesionales de la salud mental para denegar tratamiento a los pacientes con comportamientos antisociales configuran cuatro categoras bsicas: a) la escasa adherencia o motivacin de estos pacientes para realizar un tratamiento, b) la alteracin del funcionamiento grupal e institucional, c) la futilidad del tratamiento por falta de resultados teraputicos, y d) las posibles consecuencias legales de los actos de violencia. Por otra parte, los argumentos utilizados para justificar la derivacin de los pacientes duales son ms escasos y componen dos categoras principales: a) la alteracin al funcionamiento grupal e institucional y

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b) las posibles consecuencias legales de los comportamientos de riesgo que pueden presentar estos pacientes (p. ej., suicidio, comportamiento autolesivo, dficits en el autocuidado, fuga, incapacidad para reconocer el peligro, etc.). Tanto en el caso de los pacientes duales como de los pacientes antisociales, los profesionales de la salud mental coinciden en sealar el carcter perturbador que ambos poseen para el adecuado funcionamiento de las actividades teraputicas grupales y de la vida institucional en general. Adems, los profesionales prefieren resguardarse de los posibles riesgos legales que podran ocasionar ambas categoras de pacientes con su comportamiento inapropiado o anormal. Existen dos categoras marginales de pacientes usualmente rechazados que slo fueron mencionadas por un solo entrevistado cada una. Estas corresponden a los pacientes adictos de sexo femenino y a los que presentan algn trastorno de ndole neurolgico (p. ej., epilpticos con pensamiento viscoso, personas con dficits cognitivos, etc.). Esta ltima categora podra encuadrarse dentro del conjunto de pacientes duales, en tanto que se aade un trastorno o enfermedad comrbida a la dependencia de sustancias. Sin embargo, la denegacin de tratamiento por motivos de gnero no resulta asociable a las dos categoras principales obtenidas y por lo tanto podra tratarse de un rea temtica con propiedades distintivas, si bien el entrevistado aport respecto a esta categora informacin muy semejante a la obtenida para el resto (p. ej., alteracin del orden en grupos compuestos mayoritariamente por hombres; ver punto 4). Cabe agregar a los resultados que, en todos los casos, los entrevistados decidieron manifestar su interpretacin personal de los argumentos presentados por los profesionales bajo su direccin o supervisin. Las sntesis de estas opiniones pueden ser consultadas en la Tabla 2. A excepcin de un solo caso en el que el director consultado (entrevistado no. 5) adhiere a los motivos de sus subordinados para denegar tratamiento e incluso se identifica con las reacciones de temor de estos, el resto de los entrevistados manifiesta una postura crtica respecto a los argumentos comnmente utilizados para justificar la derivacin e interpretan a esta decisin como el resultado de motivaciones no declaradas. Estas, a su vez, pueden ser clasificadas en tres categoras: a) el miedo o temor a determinados comportamientos difciles de manejar, b) la frustracin frente a la dificultad que representa producir efectos teraputicos en determinados pacientes, y c) la ignorancia o falta de capacitacin en el tratamiento de determinados comportamientos problemticos (p. ej., violencia, autolesiones, etc.) o de determinadas patologas (p. ej., la falta de capacitacin de los psiclogos frente a cuadros clnicos de psicosis). Tabla 1: Entrevistados y sntesis de las respuestas Profesin Cargo Ejerce el cargo en la actualidad? No 1.Percibe Ud. resistencia? Si 2.Cmo clasificara? Pacientes en situacin de vulnerabilidad: marginalidad, delincuencia, villeros. 3.Qu argumentos presentan? Escasa adherencia al tto., preferencia por pacientes ms motivados.

Entrevistado No. 1

Socilogo

Director

Entrevistado No. 2

Psiclogo

Director

No

Si

Pacientes Argumentos de antisociales o riesgo jurdico y psicpatas y de alteracin del pacientes duales. orden grupal e institucional.

Entrevistado No. 3 Entrevistado No. 4 Entrevistado No. 5

Psiquiatra Psiclogo Psicloga

Jefe Director Directora

Si No No

No No Si

----Pacientes psicopticos.

----Amenaza a la cohesin grupal, dificultad para ver cambios teraputicos ---

Entrevistado No. 6

Psiquiatra

Supervisor

No

No

---

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Entrevistado No. 7

Psiquiatra

Supervisor

No

Si

a) Pacientes borderline y pacientes con riesgo jurdico (p. ej., suicidas) b) Pacientes neurolgicos (p. ej. epilpticos, deterioro cognitivo, etc.) Pacientes duales.

a) Temor a las consecuencias legales. b) Escasos resultados teraputicos.

Entrevistado No. 8

Psiclogo

Supervisor

Si

Si

La patologa dual requiere dispositivos especiales. Afectan al orden grupal e institucional.

Entrevistado No. 9

Antroploga

Directora

Si

Si

Pacientes duales o con alta patologa comrbida. Mujeres.

Tabla 2: Interpretaciones personales de los entrevistados

Interpretacin personal de los argumentos presentados por los profesionales Entrevistado No. 1 Entrevistado No. 2 Entrevistado No. 5 Entrevistado No. 7 Entrevistado No. 8 Entrevistado No. 9 Discusin Los resultados de este breve estudio permiten construir algunas hiptesis de inters que podran orientar futuras investigaciones en la materia. Estas son: 1) existen categoras de pacientes adictos ms vulnerables al rechazo por parte de los profesionales de la salud mental; 2) los pacientes duales y los pacientes con rasgos antisociales conforman dos categoras principales; 3) existe una divergencia entre los argumentos que presentan los profesionales y los motivos reales que suscitan tal rechazo, y 4) los motivos para denegar tratamiento estn vinculados al miedo y la frustracin que estos pacientes generan, as como a la ignorancia respecto a su manejo apropiado. Respecto a este ltimo punto, las opiniones de los entrevistados coinciden con algunas reacciones tpicas por parte de los terapeutas frente a los pacientes antisociales o psicticos que han sido descriptas en la literatura cientfica. En cuanto a los pacientes antisociales, Lion (1978) utiliz la expresin nihilismo teraputico para referirse al rechazo que estos generan en los profesionales y a la opinin de que constituyen una categora intratable. Por otro lado, Strasburger (1986) seal la ocurrencia en los terapeutas de temores racionales y contra-transferenciales como respuesta al trastorno antisocial de la personalidad o a la psicopata severa. Asimismo, este autor describi los sentimientos de impotencia que surgen de los esfuerzos infructuosos por modificar la psicopata del paciente, los cuales pueden ser transformados a su vez en ira que puede expresarse de manera pasiva como retraimiento o alejamiento. Otras reacciones que pueden surgir de la sensacin de devaluacin profesional frente a la conducta antisocial son la indiferencia, la represalia o por el contrario la sumisin (Bursten, 1973). En relacin a los Frustracin, rechazo, miedo frente a la violencia y las conductas desafiantes. Ignoran cmo trabajar con estos pacientes. Temor a la violencia e ignorancia respecto a cmo proceder en tales casos. Respuesta razonable frente al comportamiento desafiante y el temor que genera la violencia. Frustracin de la omnipotencia de los profesionales e ignorancia respecto a cmo tratar a los pacientes de riesgo. Producen gran frustracin, siendo sta una de las causas del marcado rechazo a atenderlos. Argumentan preservar la tranquilidad grupal pero intentan preservar la suya propia. Los pacientes duales les generan temor debido a la falta de experiencia, sobre todo a los psiclogos.

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pacientes psicticos, se han descripto algunos problemas usuales en el establecimiento de una alianza teraputica apropiada, entre los cuales se incluyen la incapacidad del profesional para empatizar con las experiencias inusuales de estos pacientes (p. ej., delirios, alucinaciones, etc.) y las creencias de los psicoterapeutas acerca de la ineficacia de sus mtodos para modificar los fenmenos psicticos y de la propia incapacidad para comprenderlos (Chadwick et al., 1996). La principal limitacin de este estudio radica en el tamao reducido de la muestra evaluada, lo cual permiti obtener slo algunas propiedades de dos categoras centrales y escasa informacin acerca de las categoras menos comunes. En este sentido, hubiera resultado de inters recabar mayor informacin acerca de las reacciones que generan las pacientes mujeres en los profesionales y en los dems pacientes en contextos donde se le brinda tratamiento a una mayora masculina. De todos modos, las entrevistas realizadas permitieron formular algunas hiptesis significativas que deberan ser puestas a prueba en futuros estudios. La evaluacin de psiquiatras y psiclogos que brindan tratamiento a pacientes adictos en instituciones o servicios especializados en esta patologa podra complementar los datos recabados en este estudio cualitativo y enriquecer las hiptesis formuladas con nueva informacin obtenida de los efectores directos. Respecto a estos, dos aspectos que merecen ser estudiados en mayor detalle son las preocupaciones de ndole legal referidas por sus superiores (p. ej., indagar si estos temores se fundamentan en el conocimiento de la ley y de casos concretos o, por el contrario, en fantasas catastrficas) y la falta de capacitacin para el manejo de casos difciles (p. ej., indagar si los profesionales se encuentran informados acerca del manejo de estos pacientes o, por el contrariodesconocen cmo proceder).

review, Psychological Bulletin, 83, pp. 649-674. Strasburger, L. (1986). Treatment of antisocial syndromes: the therapists feelings, en Unmasking the Psychopath. New York: WW Norton, pp. 191207. Vasilachis de Gialdino, I. (coord.) (2006) Estrategias de Investigacin Cualitativa. Barcelona: Gedisa. White, W., Miller, W. (2007). The use of confrontation in addiction treatment: History, science and time for change, Counselor, 8(4), pp. 12-30.

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ADOLESCENCIA Y CONSUMO DE SUSTANCIAS: DIFICULTADES EN SU ABORDAJE TERAPUTICO

Fernandez Raone, Martina Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de La Plata
Resumen Este trabajo se enmarca en una investigacin en curso, realizada en un hospital especializado en drogodependencia y alcoholismo, donde presenciamos entrevistas de admisin de adolescentes de entre 13 y 25 aos de edad que asisten a la institucin. Seleccionamos dos casos clnicos como ejemplos paradigmticos de las dificultades que se presentan en el abordaje analtico teraputico con este tipo de pacientes, a partir del rechazo extremo que exhiben con respecto a la posibilidad de tratamiento. Su demanda teraputica, solicitada por sus familiares, ha sido motivada por el consumo de sustancias y por un cambio radical en el lazo social. Este cambio lo constatamos en el desplazamiento producido en los intereses y vnculos establecidos y en las conductas de riesgo que condujeron a los jvenes a situaciones graves que merecieron asistencia mdica de urgencia. Ambos han recurrido a conductas delictivas, condicionadas por el consumo de sustancias y por el atractivo que esta actividad representa para ellos, en una posicin de desafo generalizada. Aqu articularemos los interrogantes que suscitan las relaciones entre la nueva economa de goce vigente en nuestra poca y la singularidad de las respuestas vinculadas a una modalidad de ruptura con el Otro familiar y social. Palabras Clave adolescencia, consumo, demanda, teraputica. Abstract ADOLESCENCE AND DRUG THERAPEUTICAL APROACH ADICTION: DIFFICULTIES ON Key Words adolescence, consume, therapeutical, demand. Introduccin En un trabajo anterior (Fernandez Raone, 2011) hemos presentado el estado de avance de una investigacin sobre la demanda de asistencia por adolescentes y jvenes en un centro especializado en drogadiccin y alcoholismo, en el marco de una investigacin en curso que se realiza en la Universidad Nacional de La Plata.(X) Despus de delimitar el objeto de la investigacin y desarrollar los conceptos claves que organizan el trabajo terico clnico, as como la metodologa cuantitativa y cualitativa que utilizamos, nos centramos en el problema de la implicacin subjetiva que constatamos en los adolescentes entrevistados en el dispositivo de admisin. El trabajo se centr en el anlisis de dos casos que adquieren el carcter de excepciones en el conjunto de la casustica estudiada, en la medida en que ambos la demanda teraputica se realiza espontneamente, asociada a la presentacin de crisis de angustia, presentacin que modifica notablemente la relacin de sujeto con el consumo de drogas. Seguidamente puntualizamos a partir de las enseanzas de los casos algunas consideraciones sobre las condiciones de posibilidad que se abren con este tipo de demandas para comenzar un tratamiento orientado por el Psicoanlisis, cuyo primer movimiento se dirige a producir una rectificacin subjetiva y la formalizacin del sntoma en el dispositivo de asistencia. En este segundo trabajo plantearemos inicialmente los problemas que se presentan en la clnica de los adolescentes de nuestra poca y las dificultades en el abordaje analtico, para proseguir con la presentacin de dos casos que pueden ser considerados en contraposicin con los analizados en el trabajo anterior, en la medida en que en ellos la posicin de rechazo de la autoridad de los adultos que manifiestan conlleva el rechazo a la oferta de tratamiento Constatamos tambin como la relacin con la droga forma parte de un estilo de vida que los conduce a adoptar conductas de riesgo que resultan idealizadas, en un intento de borrar el malestar subjetivo. En la medida en que nuestra clnica atiende a la particularidad de cada caso, por ltimo no dejaremos de sealar la novedad que cada uno de los jvenes introduce en su presentacin inicial. Actualidad de la clnica con adolescentes Freud incluye a la pubertad en sus Tres ensayos sobre la teora de la sexualidad (Freud 1905) considerada como un momento de transicin entre la infancia y la edad adulta, as como en continuidad y discontinuidad con los momentos previos del desarrollo de la sexualidad infantil. Momento de continuidad, porque en gran medida los modos en que se atraviesa dependen de lo ocurrido previamente, pero a su vez momento de ruptura, por los nuevos problemas que el

The background of this paper is a research in course, performed in a hospital specialized in drug dependence and alcoholism , by means of observing the admission interviews of adolescences between 13 and 25 years old who have consulted the institution. We have selected two clinical cases as paradigmatic examples of the difficulties arising from the intent of trying on them an analytic therapy, being the point of depart the extreme reject to any kind of treatment they manifest. Their therapeutic demand, always coming from the family, is based on use of drugs but also on radical changes in social bonds. This change could be observed in the displacement which takes place in their interests, established relations, and risky behaviours, conducing these young subjects to serious situations to the point of needing an urgent medical assistance. Both of them had fallen in delinquency, based on drug consume, and on the attraction this activity has for them, in the context of a generalized challenging standpoint. Here appear the questions aroused by the relation between the new juissance economy actually in force in our times and the singularity of answers related to a form of cutting from the familiar and social Other.

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joven debe hacer frente, concernientes a la eleccin de objeto sexual, y a la separacin de la autoridad de los padres. Estos dos tpicos adquieren modificaciones sustanciales en nuestra poca, en la que se han producido cambios de importancia en relacin a la liberalizacin de las costumbres y la flexibilizacin de los normas relacionadas con la obtencin de satisfacciones de diversa ndole pero que repercute y que se correlaciona con la vigencia de los poderes del supery que adopta entonces la forma de un imperativo a gozar sin lmites. Por otro lado, la autoridad es cuestionado en diversos niveles de la vida social, y esto repercute especialmente en ciertos jvenes que han padecido de carencias importantes en su captura por el discurso del Otro en trminos de filiacin y educacin (Lacade, 2011). Los fenmenos de ruptura que se producen en trminos de mero rechazo o negatividad son respuestas a la ausencia del apoyo que pueden brindar los Ideales ofrecidos desde el exterior del mbito familiar. Asistimos en ciertos adolescentes a manifestaciones de desafo y provocacin que solo traducen sus intentos de separarse del Otro familiar sin lograrlo, y que frecuentemente solo consiguen sanciones legales que aumentan el proceso de marginalizacin en el que se inscriben. La necesidad de estos adolescentes de ser vistos y reconocidos de una manera especial, buscar una identidad que se les escapa, los conduce a privilegiar las figuras de pares y semejantes, sometindose en ocasiones a modalidades imperativas de solidaridad o de obediencia que evita plantearse los nuevos problemas a los que debe enfrentar sin contar con referencias previas. Los imperativos de la poca, que ordenan consumir para lograr la felicidad, reclamada como un derecho, presentan a su vez un valor fundamental, del que les resulta imposible sustraerse. En este contexto, la toxicomana y el alcoholismo que aparecen ilusoriamente como soluciones que borran las inquietudes y las manifestaciones de angustia agravan el problema de la marginacin de ciertos sujetos que atraviesan su adolescencia, en la medida en que se acompaan muchas veces de efectos de identificaciones recprocas y de compromiso con el grupo que reivindica una situacin valorada del ser aparte (Deltombe, 2010). Los problemas planteados por las dificultades del abordaje analtico de los adolescentes, reconocidos desde hace tiempo, se renuevan especialmente en la actualidad. Asistimos con frecuencia al no quiero saber nada, que sanciona el rechazo de la demanda teraputica que formulan padres o instituciones, quienes llegan a aceptar su impotencia para mantener una convivencia posible. Este reconocimiento frecuente de una culpabilidad del padre o de la madre, no hace ms que profundizar su cada de los roles tradicionales como figuras de autoridad y no tiene ms efectos que fijar las posiciones de autoafirmacin y denuncia de los semblantes adultos. Qu margen de maniobra tiene el psicoanalista en estas condiciones? En primer lugar, necesario es recordar ms que nunca cuando se trata de adolescentes, que ninguna categora puede obturar la consideracin de cada caso en su particularidad, particularidad de la que se desprenden las coordenadas especficas de una intervencin, que contando con principios generales que la orientan, no puede dejar de contemplar invenciones y respuestas inditas que permitan abrir un espacio en que la palabra pueda desplegarse. Las condiciones de posibilidad de un recorrido analtico estarn condicionadas por una ductilidad a las posiciones subjetivas que permita reconocer en el rechazo o el desafo una respuesta al malestar que no ha encontrado otros modos de resolucin. La apertura para alcanzar la constitucin de un sntoma resulta en ocasiones prologada y compleja, en algunos casos, as como en otros, puede tener el efecto diferido de una oferta que en el futuro puede llegar a convertirse en una alternativa a la

que apelar. El dispositivo de la admisin: dos casos L.: Entre recriminacin y desafo. La madre de L., de 14 aos consulta a la institucin por recomendacin del hospital general adonde fue asistido y del Tribunal de Familia. Se muestra muy asustada por el grave incidente que condujo recientemente a su hijo al hospital, adonde fue atendido de urgencia. Estaba excitado, violento, haba perdido el control de esfnteres, y tema que se muriera por los efectos de consumo de alcohol y drogas. Cree que su hijo ha empezado a consumir drogas desde hace dos aos, pero en realidad desde los 9 aos not un cambio de conducta en el joven: cambios de humor repentinos, agresividad con sus hermanos menores, y una seria dificultad en la comunicacin, as como conductas desafiantes, dirigidas a ella. Hasta los 6 aos, coincidiendo con la separacin de sus padres, era un nio tranquilo. Poco despus la madre inici una convivencia con un hombre mucho ms joven que ella. El nico cambio que recuerda fue que el hermano 6 aos mayor que L. present problemas de conducta en esa ocasin y decidi irse a vivir con su padre. Este hermano regres hace dos aos, cuando se produjo la separacin de su segunda pareja, con la que tuvo dos hijos. Ahora cuenta 19 aos y se ha ubicado en el papel de jefe de familia, cree que es l el que manda en la casa, y la madre parece sometida a su voluntad. Es quien ha invitado a Leo a consumir drogas y ha tenido mucha influencia sobre l. La madre sabe poco sobre lo que le ocurre a Leo ya que no le gusta hablar y nunca se ha quejado de nada. Desde hace algn tiempo ha empezado a robar, y lo que ms le preocupa es que busca las situaciones de riesgo, y ella se reconoce impotente para ayudarlo, por lo que solicita que se lo interne. Su prioridad en este momento son los hermanos menores, a quienes Leo agrede permanentemente, se muestra muy celoso, e incluso ha llegado a agredirla a ella cuando los defiende. Cuando L. es entrevistado sin la presencia de su madre, resta importancia a lo que le ha ocurrido. Explicita su rechazo tanto al abandono del consumo como, como a la consulta que ha efectuado su madre. Necesita y quiere seguir consumiendo drogas, porque no soporta vivir de otra manera: es re- feo, nos dice- estar as, normal, porque eso no me gusta. Es incmodo, me siento raro, estoy aburrido, no pasa el tiempo. Parece muy molesto con su madre por haberlo trado al hospital, y porque considera que no tiene ningn problema, en realidad, agrega: es ella la que est mal, a ella hay que internarla. Se muestra muy firme asegurando que nada lo va a hacer cambiar, tal vez cuando se canse dejar las drogas. Denuncia la conducta contradictoria de su madre, en un tono de recriminacin y dolor: Y ahora viene a quejarse, cuando yo empec a drogarme no me dijeron nadaA m me dejaron re- tirado, si en mi casa era pura joda. Su queja parece hacer referencia a un pasado no muy lejano, pero no quiere hablar sobre ese tema y termina diciendo que se ha olvidado de todo eso. Por momentos parece estar de acuerdo con la decisin de su madre de pedir la internacin, porque reconoce que no puede controlar su violencia, y ha llegado incluso a amenazar a sus familiares con un cuchillo. A pesar de esto, insiste en que se escapar si lo internan. Se afianza en una posicin de nio irresponsable y que tiene todos los derechos que lo protegen : Todava soy chico, no tengo que hacer nada, no tengo que cambiar nada, tal vez cuando sea grande. Desconoce cualquier autoridad, incluso la del juez de menores, porque sabe muy bien que no le pueden obligar a nada, el nico que puede decidir sobre su vida es l mismo ya que

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sabe muy bien sabe lo que es bueno para l. Puede decidir lo que tiene ganas de hacer, no tiene que dar cuentas a nadie. El episodio que motivo su breve internacin en un hospital no parece haber tenido consecuencias para el joven, aunque recuerda con claridad lo que sufri al da siguiente de su cada: no poda salir de mi casa porque me dolan los huesos despus de caerme, ya me haba pasado antes, estaba dopado y me ca al piso. Sin embargo, rechaza cualquier intervencin, con expresiones desafiantes: que me vengan a buscar a mi casa, que me van a encontrar. Sin embargo, cuando se le propone concurrir al hospital una vez por semana para un tratamiento ambulatorio, se tranquiliza, y lo acepta sin problemas, ya que lo que ms teme es la internacin. S.: Esto es lo mo, no lo voy a cambiar La madre de S., una joven de 15 aos, consulta porque su hija desde hace 6 meses se ha descontrolado totalmente Ella cree que sus graves problemas de conducta y consumo de drogas se relacionan con la influencia que ejerce su novio. S. no obedece sus indicaciones, abandona la casa y se ausenta durante mucho tiempo, incluso a veces no regresa a dormir. Desde los 13 aos ha presentado problemas escolares, repiti en dos ocasiones, y ahora ha abandonado el colegio secundario al que concurra. Hace unos aos haba pedido vivir alternativamente con su madre y su padre, que estn separados desde hace 5 aos. Este pedido fue aceptado por los padres, pero despus de un tiempo, S. volvi con su madre y las discusiones y problemas se agravaron. El padre tambin comenz a alarmarse por la conducta de su hija, cuando la llevaron a la comisara por haberla encontrado en la plaza pidiendo dinero. Se enoj mucho y la reprendi por lo que haba hecho, despus de lo cual S. decidi volver con su madre definitivamente. Ahora el padre participa con la madre en la bsqueda de asistencia de S. y decidieron concurrir ambos a la Subsecretara del Menor, para tratar de encontrar alguna solucin. Hace dos meses, despus de comenzar las entrevistas con los profesionales de esa institucin, S. present una grave intoxicacin alcohlica, que motiv su internacin en un hospital general en estado de coma alcohlico. Haba robado una caja de vinos en una fiesta y bebi hasta que no pudo ms. La madre se siente completamente desbordada por la desobediencia y cambios de conducta de S., quien incluso ha comenzado a hablar en forma diferente, utilizando trminos que no usaba antes. S. es entrevistada sin la presencia de su madre. Al comienzo intenta relativizar los motivos de las quejas de sus padres, pero se contradice: Que se enteren, yo ando haciendo eso que es normal para m, porque ya me acostumbr. Se expresa tranquilamente, no parece preocupada ni enojada con sus padres, afirma permanentemente que robar y drogarse es lo mo. Hace dos meses empez a robar con un compaero, en realidad tambin lo haba hecho antes pero chiquitajes, no tan seguido. El ao pasado fue mi primer robo, me prestaron una faca y fui a una escuela privada y a una flaca le dije que me de todo. No segu robando ese da porque haba un par de patrulleros, sino segua. Relata que en otra ocasin estaba tomado vino y pidiendo monedas, mientras esperaban que pasara un regalado para atacarlo, pero los descubri la polica justo en el momento en que estaban por cometer el robo. Por eso los llevaron a la comisara. Desde hace dos aos ha comenzado a drogarse con porro, cocana, poxirrn y pastillas. Considera que lo hace por la junta, en el barrio ya la conocen as, ahora para ella esto es normal, todos las conocen de esta manera. Parece no querer cambiar porque si cambia ya no la reconoceran. Pero insiste mucho en que se trata de

una decisin propia, ella siempre hace lo que ella quiere. En realidad le gusta hacer cosas diferentes a los dems. Siempre me gustaba la cosa, -nos aclara- ver a los pibitos drogndose en la tele. Si fuera por m entrara a un negocio y lo robara. Desconoce completamente la autoridad de sus padres, se queja porque ellos no le creen, aunque ella les dice la verdad, que roba y se droga. Le molesta mucho que su madre no la deje salir, porque necesita ver a su novio, quien se enoja si no sale. Tampoco soporta las crticas de su madre, y ha pensado en fugarse, pero no lo hace porque sabe que la polica la ira a buscar. Hace un tiempo pidi irse a la casa de su padre, porque su hermano de 18 aos vive con l y ella saba que l poda hacer lo que quisiera, entonces quiso hacer lo mismo. Pero volvi porque su padre vive muy lejos y le resultaba difcil encontrarse con los amigos del barrio de su madre. Rechaza la propuesta de tratamiento, le parece que hablar no cambia nada, seguir haciendo lo mismo: Yo quiero seguir haciendo la ma. Conclusiones Los dos casos anteriormente presentados coinciden en algunos aspectos: los dos concurren despus que los padres han recurrido a la Justicia de Menores, alarmados por episodios en los que sus hijos pusieron en riesgo su vida. En ambos casos, estos episodios fueron el corolario de cambios de conducta previos, que se manifestaron como rebelda, desafo y un consumo de drogas y alcohol que fueron en aumento. Tanto en el caso de L., como en el de S. es la madre la que solicita la consulta, una pide la internacin de su hijo, la otra alguna solucin que pueda obtener de la institucin para regular el descontrol de su hija. En los dos jvenes asistimos en la primera entrevista a manifestaciones de rechazo de la demanda teraputica, as como una insistencia en reafirmar sus estilos de vida y la adiccin como una libre eleccin que no estn dispuestos a abandonar. Las graves consecuencias que han sufrido por el exceso al que han llegado, el mal clculo (Stevens, 2001) que han efectuado en su derrotero de consumo, no parecen haber adquirido un significado que los conmueva. Sin embargo, es necesario sealar las diferencias, que recaen sobre la particularidad de la posicin subjetiva de ambos. L. se sita como un nio irresponsable, que tiene todos los derechos y que no est sujeto a ninguna autoridad, difiere para ms adelante, cuando sea grande las decisiones que tendr que tomar. La relacin con su madre, ese Otro que no deja nunca de ser la referencia de lo que dice, parece ocupar un lugar fundamental, a ella se dirigen los reproches por una experiencia de abandono de la que no quiere hablar. Toda la responsabilidad parece serle atribuida a ella, aludiendo al pasado, cuando algn tipo de exceso que se mantiene en silencio parece haber estado presente en el seno familiar. Lo que ms teme L. es sin embargo ser separado de su madre, por eso rechaza el pedido de internacin, y acepta sin dificultad la posibilidad de concurrir al hospital para seguir con las entrevistas. Por el contrario, la joven que hemos presentado en segundo lugar, S., con tranquilidad rechaza la oferta, porque para ella la palabra no tiene ningn valor, su permanente autoafirmacin y el carcter demostrativo de sus hazaas y transgresiones no resultan tener como direccin el Otro parental y en la entrevista su tono es uniforme, no busca convencer, solo describe lo que hace, lo que quiere, y aquello que nada podr cambiar, eso de lo que se aferra es lo mo. Se muestra fascinada por imgenes de nios que evidencian los signos de un consumo gozoso que quiere llegar a conseguir, aspira participar en robos y agresiones, como actividades esenciales para lograr esa nueva identidad que ha hecho suya, y que intenta por todos los medios que sea reconocida por los otros, vista e identificada, ms all de la diferencia de sexos.

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Nuestro trabajo de investigacin continuar en una segunda etapa analizando los recorridos realizados despus de estas primeras entrevistas con adolescentes, entrevistas de admisin que alcanzarn su valor en una secuencia temporal, ya que solo constituyen el momento de ver, a la espera de nuevos encuentros. Necesariamente deben ser insertadas retroactivamente en un proceso en el que se pueden llegar a producir cambios de importancia. Cambios sujetos siempre a las condiciones que ofrezcan los desplazamientos de la posicin subjetiva necesarios para abrir la posibilidad de construccin del sntoma, condiciones que son aquellas que nos marcan el margen de operacin de las maniobras requeridas para la instalacin de un nuevo lazo social.
Bibliografa Freud, S. (1905) Una teora sexual. Obras Completas V. I Editorial Biblioteca Nueva. Madrid 1948 pp. 767-818 Deltombe, H. (2010) Les enjeux de ladolescence. Editions Michle, Paris. Fernandez Raone, M. (2011) Adolescencia y consumo de sustancias. El problema de la demanda teraputica. Jornadas de Investigacin Facultad Psicologa UBA 2011. (Trabajo completo publicado en Memorias CD) Lacade, Ph. (2011) La clinique de la langue et de lacte chez les adolescents. Quarto 99. Bruxelles Belgique. Pp. 57-63 Stevens, A.(2001) Nuevos sntomas en la adolescencia en Lazos N 4, Publicacin de la EOL, Seccin Rosario, Editorial Fundacin Ross.

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FUNCIN, VALOR Y EFECTO DE LOS RELATOS SOBRE EL ABUSO SEXUAL INFANTIL EN EL CONTEXTO DE LOS TRATAMIENTOS PSICOANALTICOS CON PUBERES Y ADOLESCENTES
Franco, Adriana Noem - Tkach, Carlos Eduardo - Gmez, Valeria Mariel - Woloski, Elena Graciela Toporosi, Susana Mabel - Calmels, Julieta - Pucci, Maria Victoria - Raschkovan, Ivana - Germade, Agustina - Pealoza Egas, Nancy Mery - Santi ,Gabriela Mara UBACyT
Resumen El objetivo de esta ponencia es realizar algunas consideraciones clnicas surgidas en el anlisis de casos acerca de la temtica del relatar, contar, narrar y hablar del abuso sexual; la importancia de este relato, la forma en que surge y el lugar del analista ante ello. En el marco de un diseo exploratorio, se ha trabajado con una muestra finalstica conformada por diez adolescentes que han sido abusados sexualmente en la infancia y que realizan o han realizado tratamiento psicoteraputico. La fuente de datos han sido los materiales clnicos elaborados por los psicoanalistas a cargo del tratamiento de cada adolescente. El procedimiento de anlisis ha sido cualitativo, de tipo hermenutico. Se presenta el anlisis de varios fragmentos clnicos a modo de ilustracin del trabajo emprico y de interpretacin terica realizado. Como resultados se han categorizado diversas modalidades narrativas, diferentes intervenciones del psicoanalista y sus efectos. Se ha llegado a la conclusin de que el relato del abuso sexual, en el contexto teraputico, ante un otro que escucha, facilita una mayor integracin de ese ncleo no integrado, posibilitando el proceso de transformarlo en experiencia en la medida que se pueda conectar el afecto y la angustia, con las representaciones. Palabras Clave Abuso, adolescentes, intervenciones, relato. Abstract FUNCTION, VALUE AND EFFECT OF TELLINGS ABOUT CHILD SEXUAL ABUSE IN THE CONTEXT OF PSYCHOANALYTIC TREATMENTS WITH PUBESCENTS AND TEENS This paper proposes to presents some clinical considerations about the ways of telling, relate, narrate the sexual abuse in psychoanalytic context and the analysts position to it. As part of an exploratory design, we worked with a finalistic sample composed by ten adolescents who has been sexually abused in childhood and realize or have realized psychoanalytic treatment. Las vivencias del complejo traumtico[ii] se pueden sintetizar en tres: vivencias de vaco traumtico, de desvalimiento y de desamparo. El vaco traumtico, a diferencia del vaco de la depresin, no se refiere al sentimiento de soledad, que tambin puede acompaar a este otro vaco, sino a una sensacin de aturdimiento, ligado a la vergenza y al no encontrar recursos para expresarlos porque lo que se percibe es que hay un agujero en la trama vivencial que exige al psiquismo una permanente reparacin, la sensacin de algo no elaborado, que no se puede representar. Aparece como huecos mentales, recortes de la memoria, vaco psquico que se manifiesta en todas las formas The data source has been the clinical materials elaborated by the psychoanalyst in charge of treating of each adolescent. The analysis method has been qualitative, of hermeneutic type. We present the analysis of several clinical fragments as an illustration of the empirical work and theoretical interpretation made. As results we have categorized various narrative modalities, different analysts interventions and their effects. We concluded that the narration of sexual abuse, in the therapeutic context, to another that listen, facilitates a greater integration of that not integrated nucleus, enabling the process of transforming it into experience, by connecting affection and angst, with representations. Key Words abuse, teenagers, interventions, tale. Consideraciones preliminares y Marco terico En la casustica, objeto de la investigacin en la que se fundamenta este trabajo, consideramos el espacio transferencial, el espacio teraputico, el espacio donde es posible contar, ser escuchado, credo, un espacio privilegiado de la metabolizacin. Silvia Bleichmar afirma que el espacio de la cura puede ser concebido como espacio privilegiado de la simbolizacin[i]. Pensar lo traumtico, no es lo vivido en general, sino aquello que no pudo encontrar al entrar en el aparato psquico posibilidades metablicas de simbolizacin productiva.

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de expresin. Desvalimiento en la medida que el sujeto se supone incapaz de tener una respuesta adecuada, cuando otro quiere actuar muchas veces el adolescente proyecta esa vivencia de desvalimiento en el terapeuta o familiar No hay nada que se pueda hacer. Es la percepcin del estado de impotencia e indefensin psquica. Historizar es estructurar de modo significante los efectos de lo acontencial traumtico descomponiendo y recomponiendo para ligar de un modo diverso las representaciones vigentes. Como dicen algunos historiadores se trata de una historia problema y no de una historia relato. El relato es en todo caso, el modo en el cual el sujeto tematiza y significa la historia problema en el camino de la auto-teorizacin. El ser humano es historizante, en el sentido que busca unificarse, sintetizarse, comprenderse, dar sentido a su vida o hacer que vuelva a tener sentido algo que lo ha perdido.[iii] La funcin de un analista de nios y adolescentes es desligar, por un lado, religando por otro, para crear nuevas vas de recomposicin. Ayudar a desanudar las simbolizaciones fallidas, traumticas y poner en marcha un movimiento de re-ensamblaje psquico. Masud Khan[iv] aplica la teora de la dependencia en la clnica. La dependencia suficientemente buena es silenciosa, posibilita que los espacios psquicos sean una realidad viva. Las zonas o estados de dependencia distorsionada, frenada, fallida, se conservan congeladas, agujero/vaco, en blanco y como cosificadas. Se conservan disociadas, en un estado de extraezas externo- internas segn Freud. El abuso sexual puede ser includo en la categora de lo conceptualizado por S. Freud como vivencia de lo siniestro en la medida que algo de lo familiar se vuelve extrao. Jorge Rodrguez dice: Uno nunca est preparado para lo impensable. Lo impensable est acompaado de lo inaceptable, lo incomprensible, lo inexplicable, lo insoportable.[v] Se podra agregar lo indecible. Abunda en la bibliografa especfica sobre el tema, el sealamiento acerca de las barreras que debe atravesar un nio o adolescente abusado para dar a conocer la experiencia abusiva: vergenza, temor de no ser credo, temor por las consecuencias de su develacin. Entre otras consecuencias hallamos: prdida del amor, culpabilizacin, ruptura de la familia, represalias. Estas barreras a veces logran traspasarse exitosamente, encontrando recepcin en la familia, los terapeutas y el mbito judicial; y otras veces sin embargo no logran ser traspuestas, encontrando en los adultos un redoblamiento del silencio y descrdito de lo que el sujeto enuncia. Es por este rasgo prototpico que atraviesa el tema, y sabiendo que el mismo toca fibras ntimas de la trama social -hecho que se refuerza con los abusos incestuoso por tratarse de un tab y una prohibicin rectora de la cultura-, que consideramos que el tema de la palabra y el relato tienen para este hecho traumtico un valor especfico. Aspecto metodolgico

El presente trabajo de investigacin se realiz siguiendo un diseo metodolgico de carcter exploratorio (Samaja, 1994). Se trabaj sobre una muestra finalstica o intencionada, dado que se han elegido las unidades de acuerdo a las caractersticas que para los investigadores resultaron relevantes (Sabino, 1996). La misma est constituida por adolescentes que han sido abusados sexualmente en la infancia y que realizan o han realizado tratamiento psicoteraputico en servicios de salud mental y en hospitales tanto de la Ciudad como de la Provincia de Buenos Aires. Entre ellos: el Hospital de Nios Ricardo Gutirrez, el Centro Asistencial Direccin General de Salud y Asistencia Social, Equipo de Atencin de la Direccin de Niez de Morn. La eleccin se ha establecido segn el criterio de muestreo terico (Glasser y Strauss, 1980): se intent realizar un abordaje exhaustivo basado en la maximizacin de la heterogeneidad de casos. La validez de este tipo de muestra es sustantivo, con la finalidad de asegurar profundidad y riqueza en los datos (Samaja, 1994). La fuente de datos estuvo conformada por materiales clnicos. Cada uno de los materiales fue elaborado por el psicoanalista que llev a cabo el tratamiento del adolescente perteneciente a la muestra. La construccin de este material emprico estuvo guiada por los objetivos y preguntas delimitados en el proyecto de investigacin. La eleccin de los casos se sustent en que cada uno se caracterice por algn rasgo distintivo. A partir de esta particularidad, realizamos un anlisis cualitativo de tipo hermenutico- de las vietas: interpretamos los fragmentos clnicos desde el marco terico de la investigacin, a fin de categorizarlos segn diversas dimensiones de anlisis. Pensamos en cada vieta clnica como un caso que sintetiza lo singular y lo universal (Montoro, 2004), de aqu la relevancia de los fragmentos que elegimos para ilustrar las categoras tericas: cada uno mantiene la singularidad subjetiva (del adolescente y del analista) y de lo sucedido en la singularidad del tratamiento, pero a su vez permite ser representativo de otros casos anlogos. Diferentes formas de relatar situaciones que resultaron traumticas En los casos que hemos estudiado en esta investigacin encontramos modos clnicamente diversos del contar, de hablar sobre el traumatismo sexual. Se han tomado casos de pacientes en tratamiento que ya han develado la experiencia del abuso de manera que ya hay otros adultos que tienen conocimiento del hecho. Sealamos que los relatos a que asistimos son posteriores a este momento o simultneo. Se han distinguido al menos cuatro o cinco formas posibles del relatar: 1. Bajo la forma de la catarsis. Su funcin sera la descarga y es un contar con afecto comprometido. Lita de 13 aos es derivada a un servicio local de promocin y proteccin de los derechos de nias, nios y adolescentes por la Unidad Funcional de Investigacin n XX del Departamento Judicial de San Martn. Junto con una denuncia policial se solicita intervencin por vulneracin de derechos, habiendo padecido la puber tocamientos por parte de su padre biolgico y siendo obligada a practicarle actos masturbatorios.

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- Ahora siento que puedo y necesito hablarlo. Una de las veces hace un mes atrs, era un da sbado , mis hermanos haban salido, mi mama tambin y yo qued sola en la casa con mi papa .Yo sala de baarme y me sequ toda en la parte separada de mi pieza, despus mi papa vino y me dijo que yo estaba re bonita, que yo iba a ser para l, despus se tir encima mo y me toc toda, los pechos por debajo del corpio y su cosa por arriba de mi bombacha, esto pas cuando yo estaba sentada en mi cama secndome y l se me tir encima mo con fuerza porque es muy gordo y yo no poda zafar. Despus de eso logre sacrmelo de encima tirndole de los pelos de su pecho, que asco que me da, como lo odio. Se hace un silencio, Lita est con mucho enojo mientras relata lo sucedido -Lo peor fue otro da, que estaba mi hermanita de dos aos durmiendo y l tambin me llama a la cama de mi hermano que es una cucheta; l estaba abajo y me dice: ven mi amor, y fui para que me deje de joder porque ya me tena cansada, me pidi que le toque su coso asqueroso y peludo, se le empez a poner duro y sali una cosa, un liquido, que en biologa dicen que es eyaculacin. Yo lo toque con mis manos, lo hice porque sino no me dejaba salir. Llora muy angustiada. Al finalizar la entrevista dice mientras suspira: -ahora siento que me saqu un peso de encima y ste nudo que tena en la garganta hace tiempo y mas cuando vena ac pero no me animaba a contarlo, me daba vergenza, enojo. 2. De un modo compulsivo. Contar de modo repetitivo, como si una pieza de la experiencia traumtica se escenificara sin aparente transformacin entre el momento inicial y el que se cuenta. Una repeticin compulsiva por va de la palabra. es un contar en el que tampoco hay un sujeto que reconoce su padecimiento y que entonces no le habla a un otro en un intento de ser alojado. Hay un intento de descarga de un afecto que inunda, y que al no evacuarse, vuelve a repetir su descarga tratando de vaciarse de una cantidad que le resulta insoportable. Esa cantidad corresponde al exceso con que el traumatismo inund al aparato psquico. La madre de una paciente cuenta que cuando su hija tena 4 aos haba sufrido un abuso sexual por parte de la pareja de la madre. Luego de unos meses de descubierto el hecho y de ser relatado por la nia, la madre dice que no saba qu hacer porque todo el tiempo la nia contaba lo le pas. Un da estbamos en la parada del colectivo y empez a contar todo a un seor que estaba ah!!! Yo me quera morir, no saba que hacer. Tantas veces le dije que era muy bueno que hubiese contado. La nia relataba toda la secuencia de palabras y actos que el hombre que abusaba haba producido del mismo modo que lo cont la primera vez. 3. De modo desafectivizado Relatar los hechos sin procesarlos en el trabajo analtico. Se trata de un contar donde los hechos son cosas y el sujeto est a distancia de esas cosas, como si no fueran parte de su biografa y de su padecimientos, desaparece el sujeto del relato. Se ha producido una escisin del yo por lo cual no hay un sujeto que sufre lo horroroso que est narrando. Puede ser una manifestacin clnica del arrasamiento psquico que el traumatismo produjo. Malena, es una adolescente de 18 aos que vive en un hogar convivencial para nios y adolescentes en riesgo psicosocial desde

los 10 aos, privada del cuidado parental a causa de la deteccin de una situacin de abuso sexual intrafamiliar hacia la nia por parte de un hermanastro. En la primera entrevista cuenta que vive en un hogar y sin que pueda observarse en ella ningn signo de angustia dice: Porque cuando era ms chica mi hermanastro abus de m. Yo tena 8 aos y l 24. Eso me hizo perder la confianza. Todo empez en la direccin del colegio, me llevaron a la direccin y me dijeron que me iban a trasladar a un instituto. Yo no s cmo fue que se enteraron, yo no quera ir a un instituto. 4. Relatar o contar elaborativo. Momentos del tratamiento se relata una situacin que result traumtica buscando producir un sentido que explique un padecimiento actual o pasado. A veces logra reunir representaciones y afectos que haban quedado desligados. La transferencia con el analista crea condiciones para que el sujeto pueda realizar este trabajo ya que se siente escuchado y alojado. Esto tambin le hace de soporte para tolerar escuchar su propio relato, cosa que tal vez no pudo por mucho tiempo, dada la ausencia de condiciones. Una paciente, intentando dar cuenta de por qu senta tanto rechazo con su pareja cuando ste le propona determinada forma de encuentro sexual deca: no se bien por qu, pero lo que s me acuerdo es que esa era la forma en que mi hermano me tocaba a la noche mientras yo dorma. Nunca se lo cont a mis padres, s a mi hermana que le pasaba algo parecido. No se si tiene que ver, pero me da mucho rechazo. No lo soporto. S que no tiene nada de malo pero nunca me va a gustar a m, esa parte del cuerpo y esa forma de tocar yo no la soporto. 5. Otros modos de presencia clnica. Estos modos no suponen el relatar sino lo que se podra denominar un modo de contar sin palabras: formas expresivas que no son verbales, modos afectivos, emocionales, corporales, sueos, dibujos, juegos , trozos no metabolizados de algo visto u odo en la situacin traumtica, que resultan disruptivos en el contexto simblico en el que aparecen, y que no son ni concientes ni inconcientes. Son manifiestos. Corresponden a un exceso de excitacin que no puedo ser metabolizado por el yo, y que slo puede ser detectados por otro sujeto al cual le hacen signo. Es lo que Silvia Bleichmar llam lo indiciario. Martn, tiene 11 aos, padeci una situacin de abuso cuando tena 5 aos por parte de su hermano 4 aos mayor que l: mi mam me va a comprar un juego, lo tengo que guardar en un lugar que no lo toque nadie, si mi mam me quiere tocar mis cosas me pide permiso, mi hermano no sabe que tengo cosas mas y me las toc y dej todo desordenado. Si me niego a que mi hermano toque mis cosas, l me dice: hoy es el da del revs, tu no significa s. Conclusiones De la lectura bibliogrfica especfica recorrida hasta el momento en su articulacin con los materiales clnicos presentados, encontramos que las situaciones traumatognicas no se recuerdan sino que emergen en la conciencia de manera intrusiva, parecen recuerdos pero al no poder ligar afecto y representacin producen sensacin de vaco y no pueden procesarse como recuerdos. Es funcin y trabajo del anlisis transformar estas escenas desgajadas en recuerdos

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penosos y desde all poder elaborar. Es decir por medio del relato del hecho fctico, en el contexto teraputico, ante un otro que escucha, se alcanzaran mejores posibilidades de integracin de ese ncleo no integrado al que no se llegara por asociaciones del paciente. Consideramos que en la clnica de adolescentes que han padecido abuso sexual, compartir el hecho acontecido con el terapeuta o psicoanalista posibilitara el proceso de transformarlo en experiencia en la medida que se pueda conectar el afecto, la angustia, con las representaciones. El psiquismo necesita de esta articulacin para poder metabolizar dichas experiencias. A la vez si esta disociacin , es una forma de proteccin, de mecanismo defensivo ante hechos que quizs el sujeto psquico no est en condiciones an de integrar; cabe preguntarse, cul es el modo, la precaucin que los profesionales deberan tener, para no forzar una integracin corriendo el riesgo de producir una desestabilizacin en el paciente y una mayor desintegracin. Nos interesa diferenciar de que sufre (los sntomas o lo sintomtico en sentido amplio) y qu le pas (el hecho fctico). En este sentido es trabajo del anlisis vislumbrar qu es lo traumtico para cada uno de los nios y adolescentes consultantes: para algunos puede ser la prdida del amor de la familia por la denuncia, para otros la exposicin sufrida en las revisaciones mdicas o los peritajes reiterados y no cuidados, para otros temas estrictamente vinculados a la situacin sexual (dolor, placer, confusin, secreto, inhibicin), para muchos la vergenza y la culpa. Y, para la gran mayora varias de estas situaciones a la vez. Si el contar se da en un espacio teraputico, en el contexto de la transferencia, paciente y psicoanalista estn involucrados. Consideramos necesario adecuar esa escucha a cada caso en particular y no reduplicar situaciones abusivas o de violencia secundaria, an con las mejores intenciones.

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DE LA PULSIN EPISTEMOFLICA A LA POSIBILIDAD DE PENSAR

Frison, Roxana - Gaudio, Roxana Elizabeth Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de La Plata
Resumen En el marco del Programa de Incentivos de la Universidad Nacional de La Plata se inscribe el Proyecto de Investigacin La autonoma y el placer de pensar. Su organizacin en las edades de 3 a 18 aos, que se encuentra bajo la Direccin de la Profesora Titular Psicloga Norma Najt. En funcin de la temtica delimitada por el Proyecto de Investigacin, y de los ejes que la atraviesan, se hace necesario presentar y reinterrogar los Fundamentos Tericos Freudianos, as como introducir y articular la propuesta conceptual que aporta Piera Aulagnier, a fin de dar cuenta de las coordenadas, que en los tiempos de la constitucin psquica, conducen a la configuracin de la autonoma de pensamiento. As mismo, como consecuencia de emplazar al Proyecto de Investigacin en una perspectiva terico-clnica se retomar el Caso Fritz de Melanie Klein, publicado en El desarrollo de un nio de 1921, con el objetivo de circunscribir aquellas coordenadas que posibiliten profundizar sobre las nociones conceptuales desde el singular basamento que introduce el campo de la clnica. Palabras Clave Pulsin epistemoflica, pensamiento autnomo. Abstract OF THE EPISTEMOPHILIC DRIVE TO THE POSSIBILITY OF THINK The Incentives Program framework of the Universidad Nacional de La Plata registers a Research Project entitled Autonomy and the pleasure of thinking. Its organization between the ages of 3 and 18, directed by Associate Professor and Psychologist, Norma Najt. Based on the themes specified by the Research Project and on the axes which go through them, it becomes necessary to introduce and re-question Freudian theoretical fundamentals, as well as to bring in and articulate the conceptual proposal brought forward by Piera Aulagnier, in order to account for the coordinates which, during psychological constitution, lead to the configuration of autonomous thought. Moreover, and since the Research Project is established within a theoretical-clinical perspective, we will re-introduce Melanie Kleins case on Fritz, published in The Development of a Child in 1921, so as to circumscribe those coordinates which enable an in-depth analysis of conceptual notions from singular bases introduced by the clinical field. Key Words Epistemophilic drive, autonomous thinking. Introduccin En el marco del Programa de Incentivos de la Universidad Nacional de La Plata se inscribe el Proyecto de Investigacin La autonoma y el placer de pensar. Su organizacin en las edades de 3 a 18 aos, que se encuentra bajo la Direccin de la Profesora Titular Psicloga Norma Najt. En funcin de la temtica delimitada por el Proyecto de Investigacin, y de los ejes que la atraviesan, se hace necesario presentar y reinterrogar los Fundamentos Tericos Freudianos, as como introducir y articular la propuesta conceptual que aporta Piera Aulagnier, a fin de dar cuenta de las coordenadas, que en los tiempos de la constitucin psquica, conducen a la configuracin de la autonoma de pensamiento. As mismo, como consecuencia de emplazar al Proyecto de Investigacin en una perspectiva terico-clnica se retomar el Caso Fritz de Melanie Klein, publicado en El desarrollo de un nio de 1921, con el objetivo de circunscribir aquellas coordenadas que posibiliten profundizar sobre las nociones conceptuales desde el singular basamento que introduce el campo de la clnica. El caso Fritz El pequeo Fritz, de cinco aos de edad, es en realidad Erich, el hijo menor de Melanie Klein. El trabajo presentado por la autora no se trata exactamente de un anlisis sino de un caso de educacin basado en nociones analticas. En la segunda parte de su presentacin propone considerar su trabajo como observaciones, con interpretaciones slo ocasionales. Melanie Klein sostiene que prefiere no utilizar la expresin tratamiento sino describirlo como un caso de crianza con rasgos analticos. El caso Fritz, implica el origen no slo de la prctica clnica de Melanie Klein, sino el comienzo de una prctica, la prctica clnica con nios. Es sostenida en los lineamientos tericos propuestos por Freud, que Melanie Klein, retoma su conceptualizacin, hacindola trabajar y la aplica al espacio clnico. Con el caso Fritz, la autora se ocupa de las nociones conceptuales freudianas y el marco terico seleccionado, en su aplicacin, es constatado en la observacin. Tal como lo plantea Pontalis, el interrogante que gua a Melanie Klein en su investigacin es qu traba al nio?, su preocupacin son las inhibiciones del mismo. Siguiendo la segunda parte de la observacin, ella presenta su conviccin de que la curiosidad sexual reprimida es uno de los principales factores que producen cambios mentales en los nios.

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La observacin que constituye el primero de los Ensayos de Psicoanlisis de Melanie Klein, supone dos tiempos y dos ttulos: en 1919 escribe La influencia del esclarecimiento sexual y la disminucin de la autoridad sobre el desarrollo intelectual de los nios, la segunda parte, escrita dos aos ms tarde se llama: La resistencia del nio al esclarecimiento sexual. Estos ttulos son sumamente significativos segn lo analizado por Pontalis, dado que dan cuenta de los intereses y objetivos que presenta la autora. En un principio transmitir a padres y educadores la importancia de responder a las preguntas formuladas por los nios sin anticiparlas, el nio sera portador de una curiosidad espontnea, natural, sin represin. En un segundo tiempo la resistencia aparece en el nio, Melanie Klein ya no supone la represin definida del modo ms exterior, como producto de la presin social que afecta su poder intelectual y su creatividad, sino que la ubica como mecanismo de defensa En el recorte realizado sobre el caso, se pueden aislar algunos ejes que funcionan como indicadores clnicos que dan cuenta de la modalidad de funcionamiento del psiquismo, as como permiten establecer las coordenadas rectoras que posibilitan inferir algunas de las hiptesis centrales que estructuran el texto de Klein, y que en su recorrido, constituyen una versin en torno a los orgenes de la autonoma de pensamiento. Fritz es presentado como un nio de desarrollo mental normal pero lento, con cierto retardo en la adquisicin del lenguaje y con una dificultad en adquirir las nociones de tiempo y de intercambio. Melanie Klein menciona tambin un sentimiento de omnipotencia y una memoria notable. A la edad de cuatro aos y nueve meses aparecieron preguntas concernientes al nacimiento, luego sobre la existencia de Dios y sobre la existencia en general. El nio pregunta, tal como lo llama Pontalis. Melanie Klein menciona la presencia de tres perodos en su desarrollo mental: el anterior a las preguntas sobre el nacimiento, el segundo perodo comenzando con estas preguntas y terminando con la elaboracin de la idea de la deidad, y el tercero en el que la necesidad de hacer preguntas tom un camino diferente. Le interesa penetrar en las profundidades, dice Melanie Klein, el nio investiga sobre las diferencias sexuales. La curiosidad inconsciente en relacin a la participacin del padre en el nacimiento del nio, es ubicada por la autora, como responsable de la intensidad y profundidad de su bsqueda. En el origen, la obra de Freud La indagacin sostenida durante el desarrollo de la observacin se funda en la Concepcin Terica Freudiana, que toma como ejes centrales las nociones conceptuales ligadas a la sexualidad infantil. De tal modo, el Segundo ensayo de los Tres ensayos de teora sexual, de 1905, deviene en organizador del trabajo de Klein realizado con Fritz. En el texto, se evidencia que Melanie Klein sigue minuciosamente el desarrollo Freudiano respecto de la sexualidad infantil y el estatuto de la pulsin de saber. En dicho artculo, Freud introduce el trmino pulsin, conceptualizndolo en relacin a la sexualidad humana. Plantea que un estudio exhaustivo de las manifestaciones sexuales de la infancia permite descubrir los caracteres esenciales de la pulsin sexual. En este texto Freud da cuenta de la fuente, el objeto y el fin de la pulsin mostrando cmo el objeto es contingente y los fines mltiples,

parciales. Plantea el carcter de ley que posee la existencia de una pulsin sexual en la infancia. En 1915 Freud sostiene que en el primer florecimiento de la vida sexual del nio, entre los tres y los cinco aos, se inicia la actividad que se adscribe a la pulsin de saber, la pulsin epistemoflica, que trabaja con dos tipos de pulsiones parciales: la pulsin de ver en forma sublimada y la pulsin de apoderamiento, de dominio. La pulsin de saber lleva al nio a investigar, son intereses prcticos los que ponen en marcha la actividad investigativa. Como plantea Freud en el artculo Sobre las teoras sexuales infantiles de 1908, el esfuerzo de saber se despierta propiciado por el riesgo experimentado o temido de la llegada de un hermano, que lo obligar a compartir tanto la atencin y el afecto de sus padres como todo otro bien preciado. Esta situacin agudiza su capacidad de pensar. Freud analiza este tema tambin en el texto El esclarecimiento sexual del nio de 1907, asegurando que el inters intelectual del nio por los orgenes de la vida, se manifiesta muy tempranamente. El primer problema que lo ocupa es el enigma De dnde vienen los nios? Freud enuncia las teoras sexuales infantiles a partir de su formulacin de la pulsin epistemoflica. Esta actividad pulsional lleva al nio a trabajar a nivel conciente con teoras que le puedan explicar el enigma que la Esfinge de Tebas plante a Edipo (por qu la diferencia sexual y por qu sexuado). Fritz fue instruido en la realidad de los procesos sexuales, conocimientos que fueron integrados por el nio, poniendo fin de modo tal a las preguntas estereotipadas. No obstante, l sigue sosteniendo la creencia en que los nios crecen en el estmago de la madre. Melanie Klein plantea que el estmago para este nio tena una significacin particular. A esta concepcin el nio se aferra a pesar de la informacin recibida y de repetidas correcciones. Pontalis, haciendo referencia a este aspecto de la observacin, sostiene enfticamente que es el fantasma el que se opone a la inyeccin del saber adulto. Esta creencia, dice Pontalis, da cuenta de la repugnancia del nio a asimilar el papel desempeado por el padre: la construccin fantasmtica se inserta en el Edipo y es su modo de articulacin. Freud le otorga un valor de articulador a la teora sexual infantil para hacer frente a la angustia de castracin, la posibilidad de aceptar la dualidad flico - castrado. Plantea que la investigacin sexual de la primera infancia es siempre solitaria; supone un primer paso hacia la autonoma del nio y un extraamiento respecto de los adultos de su entorno (que significaban para l la fuente del saber) que hasta ese momento haban gozado de su confianza. Freud sostiene que las respuestas habituales que dan los adultos frente a la curiosidad sexual del nio, que suponen un engao o una evasin, lo decepcionan. A partir de este momento comienza a desconfiar de sus padres. Como lo plantea Pontalis, la respuesta parental queda en falta, el conocimiento otorgado por el adulto entra en cuestionamiento. La teora sexual infantil resulta ser ms eficaz que el saber desplegado por los adultos y las construcciones intelectuales que de ello resulta. La pulsin de saber enlaza indisolublemente la fuerza del deseo y la actividad de pensamiento.

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Algunos aportes de Piera Aulagnier No podemos dejar de mencionar al respecto la exhaustiva investigacin que presenta Piera Aulagnier en relacin al trabajo de pensamiento y la actividad del yo. Aulagnier desde el sostn dado por una lnea filiatoria terico-clnica heredada de Freud, en el encuentro con la psicosis, produce su trabajo de pensamiento, permitiendo el avance de la tarea investigativa y del espacio clnico; es desde all, que propone a la actividad de pensamiento en trminos de conquista del yo, conquista que no est asegurada desde el origen. Introduce a la actividad de pensamiento desde el vnculo con la creacin, desde el placer que guarda en su interior, y constituye (en tanto no se ajusta a la repeticin de lo ya pensado por otro) la prueba de la autonoma del yo. El yo, esa instancia psquica que se constituy a partir de la violencia ejercida en su espacio, por un conjunto de enunciados identificatorios otorgados por el Otro materno: cmo puede separarse del discurso del portavoz? La autora lo plantea en estos trminos: cmo logra pasar de un yo hablado a un yo hablo que reivindica su derecho de autonoma? Autorizarse a pensar lo que el Otro no piensa, es condicin necesaria para la autonoma del yo. Esto presupone renunciar a la ilusin de encontrar en la realidad un Otro que garantice lo verdadero y lo falso. El descubrimiento de que el discurso puede ser portador de verdad o de mentira, dudar de lo odo, siguiendo a Piera Aulagnier, es para el nio tan fundamental como el descubrimiento de la diferencia de sexos, de la mortalidad o de los lmites del deseo. Este cuestionamiento y esta duda solo son posibles para el nio si el discurso del portavoz los acepta, no instituyndose como ley, reconociendo por lo tanto la existencia de un referente que ningn sujeto singular puede encarnar. Como planteamos, Freud demostr el papel central que ocupa el descubrimiento de la mentira en la construccin del pensamiento autnomo del nio. Engao parental ligado a su pregunta sobre el origen. Tal reconocimiento lo conduce a descubrirse capaz de mentir. La propia posibilidad de mentir junto al desengao que supone descubrir que el Otro puede creer el enunciado mentiroso, es decisivo en relacin al trabajo de la duda inherente al registro del yo. Fritz investiga verdad y mentira. Melanie Klein sigue su trabajo de pensamiento planteando cmo en la elaboracin de los conceptos adquiridos, el nio se apropia de otros, los compara y da lugar a la formacin de ideas nuevas. Fritz demuestra a travs de sus preguntas, su necesidad de delimitar sus derechos y poderes. Junto a la cada de la omnipotencia se despliega un importante desarrollo del sentido de la realidad. Lucha entre el principio de realidad y el principio del placer que dan cuenta de su ambivalencia. Freud sostiene entonces, que del apetito de saber de los nios es prueba el placer por preguntar. Las preguntas construidas, tendientes a averiguar de dnde vienen los nios y el consecuente cuestionamiento frente a la respuesta obtenida, es el primer intento de autonoma intelectual, dice Freud, que ser clausurado por la operatoria de la represin secundaria. Frente al cuerpo conceptual propuesto por Freud, Melanie Klein, ofrece su clnica. Es desde este marco en que la autora se encuentra, piensa y presenta a Fritz.

Reflexiones finales Hemos seguido a lo largo de este trabajo, la orientacin dada por Freud en la investigacin psicoanaltica con nios y adolescentes. Trabajamos el caso Fritz presentado por Melanie Klein y retomado por Pontalis, quien nos brinda un anlisis sumamente interesante tanto de los fines investigativos seguidos por la autora, como del trabajo psquico del que da cuenta el nio. Melanie Klein transmite a travs de la presentacin del caso Fritz, un modelo de acceso a la observacin, la observacin sobre el trabajo de pensamiento y la actividad ldica de un nio. Esta autora sigue minuciosamente y da cuenta de la evolucin de las preguntas de Fritz, en su contenido y en su modo, mostrando la existencia en el trabajo de pensamiento del nio, de coordenadas tericas trabajadas por Freud: el caso Fritz viene a corroborar la teora freudiana de la sexualidad infantil. Hemos revisado conceptualmente, a partir del caso clnico, cmo aparece la pulsin epistemoflica motorizando la actividad investigativa del nio en torno a los aspectos de la sexualidad, a los enigmas de la vida sexual. Las teoras sexuales infantiles, que responden a las preguntas suscitadas en este trabajo en el que se embarca el nio, son organizadores activos irreductibles a las pulsiones parciales, dan cuenta de la autonoma del pensamiento, conquista del yo. En la construccin del pensamiento autnomo del nio, Melanie Klein, trabajando la propuesta freudiana, muestra que la nocin de mentira, el desconfiar de sus padres, el desengao que supone descubrir que el Otro puede creer el enunciado mentiroso, es decisivo en cuanto a la instalacin de la duda, cada de la omnipotencia a partir de la que se despliega un importante desarrollo del sentido de la realidad.
Bibliografa Aulagnier, P. (1976) El sentido perdido, Buenos Aires: Editorial Trieb. Freud, S. (1988) Tres ensayos de teora sexual. Tomo VII. Obras Completas, Buenos Aires: Amorrortu Editores. Freud, S. (1989) El esclarecimiento sexual del nio. Tomo IX. Obras Completas, Buenos Aires: Amorrortu Editores. Freud, S. (1989) Sobre las teoras sexuales infantiles. Tomo IX. Obras Completas, Buenos Aires: Amorrortu Editores. Freud, S. (1989) La novela familiar de los neurticos. Tomo IX. Obras Completas, Buenos Aires: Amorrortu Editores. Klein, M. (1996) El desarrollo de un nio. Tomo I. Obras Completas, Buenos Aires: Editorial Paidos. Klein, M. (1996) Simposium sobre anlisis infantil. Tomo I. Obras Completas, Buenos Aires: Editorial Paidos. Klein, M. (1996) La tcnica psicoanaltica del juego: su historia y significado. Tomo II. Obras completas, Buenos Aires: Editorial Paidos. Klein, M. (1952) Algunas conclusiones tericas sobre la vida emocional del lactante. Obras Completas, Buenos Aires: Editorial Paidos. Pontalis, J. (1978) Entre el sueo y el dolor, Buenos Aires: Sudamericana.

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PERFECCIONISMO Y PROCRASTINACIN: RELACIN CON DESEMPEO ACADMICO Y MALESTAR PSICOLGICO. ESTADO DEL ARTE
Galarregui, Marina - Keegan, Eduardo Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires - Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas

Resumen El objetivo del artculo es presentar una revisin bibliogrfica sobre perfeccionismo y procrastinacin. Se define al perfeccionismo como la tendencia a fijar altos estndares de desempeo en combinacin con una evaluacin excesivamente crtica de los mismos y una creciente preocupacin por cometer errores. La procrastinacin se define como la tendencia a demorar tareas que deben completarse, que usualmente da lugar a un estado de insatisfaccin o malestar subjetivo. Diversos estudios han sealado la prevalencia del perfeccionismo y la procrastinacin en el mbito acadmico. Por otra parte, distintas publicaciones cientficas han asociado tendencias perfeccionistas y conductas procrastinadoras a problemticas clnicas. Por ende, se examina la relacin de las variables mencionadas con desempeo acadmico y malestar psicolgico. Los resultados podrn aportar nueva informacin sobre las variables en estudio y conformarn el marco terico de futuras investigaciones en nuestro medio. Palabras Clave Perfeccionismo, procrastinacin. Abstract PERFECTIONISM AND PROCRASTINATION: THEIR RELATIONSHIP WITH ACADEMIC PERFORMANCE AND PSYCHOLOGICAL DISTRESS. STATE OF THE ART. The aim of the following paper is to present a literature review on perfectionism and procrastination. Perfectionism is defined as the tendency to establish high standards of performance in combination with an excessively critical evaluation of these and an increasing concern about making mistakes. Procrastination is defined as the tendency to delay tasks to be accomplished, which usually results in a state of dissatisfaction or subjective distress. On the other hand, different scientific publications have associated perfectionist tendencies and procrastinating behaviors to clinical problems. According to this, the relationship between the mentioned variables with academic performance and psychological distress are examined. The results could contribute new data on the variables of this study and will be part of the theoretical framework of future research in our field. KeyWords Perfectionism, procrastination.

Introduccin En los ltimos aos el inters por el estudio del perfeccionismo ha ido incrementndose exponencialmente (Haring, Hewitt, & Flett, 2003). No obstante, existen diferencias fundamentales entre los investigadores respecto de la definicin y conceptualizacin de dicho constructo. Histricamente, el perfeccionismo fue definido como un rasgo caracterolgico negativo o perjudicial (Blatt, 1995; Hewitt, Flett, & Ediger, 1996). Burns (1980) caracteriz a los sujetos perfeccionistas como aquellos cuyos altos estndares estn fuera del alcance o la razn, que se esfuerzan compulsivamente y sin descanso hacia metas imposibles y que miden su propio valor enteramente en trminos de productividad y logro. Esta conceptualizacin unidimensional del perfeccionismo como caracterstica negativa de la personalidad est estrechamente asociada a psicopatologa y fue dominante en la literatura durante varios aos (Stoeber & Otto, 2006). Si bien, Hamachek en 1978 describi dos tipos de perfeccionismo, uno normal y otro neurtico; los enfoques multidimensionales y la evidencia emprica asociada a sta conceptualizacin de perfeccionismo es ms reciente. Distintos autores han propuesto diversas clasificaciones para estos dos aspectos del perfeccionismo: esfuerzos positivos y preocupaciones desadaptativas (Frost, Heimberg, Holt, Mattia, & Neubauer, 1993), perfeccionismo positivo y perfeccionismo negativo (Terry-Short, Owens, Slade, & Dewey, 1995), perfeccionismo adaptativo y perfeccionismo desadaptativo (Rice, Ashby, & Slaney, 1998), entre otros. Se define el aspecto positivo como predominantemente normal o saludable (Slade & Owens, 1998), caracterizado por altos niveles de organizacin, altos estndares personales y una motivacin positiva hacia el logro de metas (Flett & Hewitt, 2006). El aspecto negativo, en contraste, se define como patolgico o poco saludable, asocindose con una autoevaluacin excesivamente crtica que conlleva desventajas inherentes para el individuo (Slade & Owens, 1998). En congruencia con esta concepcin multidimensional, se define al perfeccionismo como la tendencia a establecer altos estndares de desempeo en combinacin con una evaluacin excesivamente crtica de los mismos y una creciente preocupacin por cometer errores (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990). La procrastinacin ha sido definida como una tendencia irracional para retrasar tareas que deben completarse (Lay, 1986). Ferrari y colaboradores (1995) la definen como el hecho de posponer la culminacin de una tarea que usualmente resulta en un estado de insatisfaccin o malestar subjetivo (Burka & Yuen, 1983). Segn

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Milgram (1991) el malestar emocional experimentado es secundario a la sucesin de comportamientos de aplazamiento, por lo tanto, el nimo negativo sera resultado de las manifestaciones conductuales de la procrastinacin y no la causa de la conducta dilatoria. Otros autores sugieren que quienes procrastinan entran en un conflicto entre lo que deberan y lo que desean hacer, permanecen en el dilema acercamiento-evitacin, anticipan la accin como poco atractiva y la recompensa como lejana en el tiempo (Pittman, Matthews, Tykocinsk, Sandman-keinan & Mattwes, 2007). Estudios de prevalencia en poblacin norteamericana sealan que el 40% de las personas ha experimentado problemas en diferentes contextos a causa de la procrastinacin y que aproximadamente el 20% sufre de procrastinacin crnica (Ferrari, Johnson & McCown, 1995). Se diferencian entonces procrastinadores situacionales y procrastinadores crnicos, variando la prevalencia en funcin de la generalizacin de los aplazamientos a distintas reas. Adems, Ferrari (2001) distingue dos tipos de procrastinacin crnica: por activacin y por evitacin. La procrastinacin crnica por activacin remite a toda postergacin que precipita una activacin fisiolgica y emocional en quienes procrastinan. Las personas con esta tendencia indican que deliberadamente esperan hasta ltimo momento con el fin de experimentar una sobrecarga de energa y refieren encontrar beneficios asociados. Por el contrario, los procrastinadores crnicos por evitacin son aquellas personas que postergan el inicio o la culminacin de una actividad por encontrarla aversiva y por temor al fracaso. Algunos autores consideran que las conductas procrastinadoras persisten porque temporalmente alivian la ansiedad (Steel, 2007), aunque el alivio emocional y el estado de nimo positivo seran slo temporales. Consecuencias psicolgicas Se considera que el perfeccionismo juega un rol importante como factor de riesgo en el desarrollo de depresin (Hewitt & Dyck, 1986; Hewitt, Flett & Ediger, 1996) y se ha encontrado que mientras el perfeccionismo aumenta, la asociacin con ansiedad y nimo depresivo resulta ms slida (Wei, Mallinckrodt, Russell & Abraham, 2004). Asimismo, algunas dimensiones especficas de perfeccionismo interactan con el estrs general, generando incrementos en la sintomatologa depresiva o el afecto negativo (Chang & Rand, 2000; Dunkley, Zuroff, & Blankstein, 2003; Flett, Hewitt, Endler & Tassone, 1995). Por otra parte, diversos estudios asocian la procrastinacin con caractersticas de personalidad y cuadros clnicos, tales como baja autoestima, baja confianza en s mismo, impulsividad, perfeccionismo, depresin y ansiedad (Ferrari & Daz-Morales, 2007; Ferrari & Emmons, 1995; Flett, Hewitt, & Martin, 1995; Van Eerde, 2003). En relacin con estos hallazgos, resulta relevante evaluar el malestar psicolgico presentado por estudiantes universitarios y explorar posibles relaciones con perfeccionismo y procrastinacin, en tanto dichas variables podran incidir en la aparicin y mantenimiento de aqul. Incidencia en el mbito acadmico Se estima que la procrastinacin acadmica es un fenmeno comn entre los estudiantes (Solomon & Rothblum, 1984; Onwuegbuzie, 2000), representado aproximadamente por un setenta por ciento de la poblacin universitaria (Ferrari et al., 2005). Onwuegbuzie (2004) informa que el 41,7% de los estudiantes universitarios procrastina sobre cmo escribir un trabajo final, el 39,3% procrastina al estudiar para exmenes y el 60,0% procrastina cuando intenta mantener

un ritmo semanal de lectura. Por otro lado, algunos investigadores sugieren que la procrastinacin en estudiantes, tendra relacin con el miedo al fracaso y la aversin a la tarea (Solomon & Rothblum, 1984). Schouwenburg, Lay, Pychyl y Ferrari (2004) sealan que la procrastinacin ha dado lugar al estudio de diversas variables asociadas, lo cual ha permitido identificar rasgos de personalidad asociados, principalmente aquellos referidos a la organizacin, planificacin y autorregulacin para la bsqueda y obtencin de metas. En relacin con estas variables, diversos estudios han hallado asociaciones entre procrastinacin y perfeccionismo en estudiantes (Flett, Blankstein, Hewitt & Koledin, 1992; Onwuegbuzie, 2000). Consecuentemente, distintas publicaciones cientficas han sealado la relevancia del perfeccionismo en el mbito acadmico, reportando que aproximadamente un 70% de la poblacin universitaria evaluada presenta rasgos perfeccionistas (Rice & Slaney, 2002; Suddarth & Slaney, 2001). Estos rasgos se evidenciaran en el mbito acadmico a travs de comportamientos como la meticulosidad en el estudio, una excesiva preocupacin por obtener altos niveles de rendimiento y por no fracasar en trminos acadmicos, as como por la postergacin de las situaciones de examen (Blankstein, Dunkley, & Wilson, 2008) y su correspondiente influencia en la autoeficacia acadmica (Yao, 2009). Diversos estudios han utilizado el promedio acadmico general como medida de desempeo acadmico en estudiantes universitarios, encontrando asociaciones especificas respecto del perfeccionismo (Rice & Ashby, 2007; Rice & Dellwo, 2002). Se sugiere que estudiantes no perfeccionistas suelen tener promedios acadmicos ms bajos que estudiantes perfeccionistas (Rice et al., 2007). Otros estudios informan diferencias significativas entre perfeccionistas adaptativos y desadaptativos respecto de su promedio acadmico (Ashby & Bruner, 2005; Rice et al., 2007). No obstante, hay investigaciones que contradicen dichos resultados, concluyendo que no habra diferencias significativas para promedio acadmico entre perfeccionistas adaptativos y perfeccionistas desadaptativos (Grzegorek, Slaney, Franze, & Rice, 2004; Rice, et al., 2002). Especficamente en relacin con la procrastinacin, varios estudios sealan que la tendencia a posponer tareas interfiere negativamente con los logros acadmicos (Moon & Illingworth, 2005), siendo la consecuencia ms frecuente un bajo rendimiento que interfiere con el funcionamiento y la organizacin individual (Dewitte & Schouwenburg, 2002). En este punto y dada la divergencia de resultados encontrados, resulta relevante estudiar el desempeo acadmico en estudiantes universitarios argentinos y evaluar la posible relacin con las dems variables en estudio. Desarrollos sobre perfeccionismo y procrastinacin en el medio local En los ltimos aos, se han desarrollado varios avances sobre el estudio del perfeccionismo en nuestro medio. En el ao 2009, Arana, Keegan & Rutsztein realizaron una adaptacin lingstica y conceptual de la escala Almost Perfect Scale Revised (APS-R, Slaney et al., 2001). Este instrumento evala perfeccionismo y permite discriminar perfiles adaptativos y desadaptativos. Desde entonces, se ha investigado la incidencia del perfeccionismo en poblacin local. En coherencia con los resultados de investigaciones previas (Rice & Slaney, 2002; Suddarth & Slaney, 2001), se ha reportado una elevada proporcin de individuos perfeccionistas, ms de la mitad de los estudiantes evaluados (Arana et al., 2009). Adems, se hall una correlacin positiva entre perfeccionismo desadaptativo y malestar emocional (Arana et al., 2009a), as como una asociacin entre perfeccionismo desadaptativo y baja percepcin de calidad de vida (Arana et al., 2010).

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En lo referido a la procrastinacin, Furln y colaboradores (en prensa) han realizado la adaptacin de la Escala de Procrastinacin de Tuckman (TPS, Tuckman, 1990). Este instrumento es una medida de autoinforme sobre la tendencia a perder el tiempo, postergar o dejar de hacer cosas que ya deberan estar hechas (Furln, et al., 2010). Los autores han sealado ausencia de diferencias significativas de acuerdo al gnero y ausencia de relacin con rendimiento acadmico (Furln, et al., 2010). Por otra parte, hallaron una correlacin moderada y positiva entre procrastinacin y ansiedad frente a los exmenes (Furln, et al., 2010). Conclusiones Atento al material bibliogrfico revisado, se puede concluir que investigar la relacin entre perfeccionismo, procrastinacin, desempeo acadmico y malestar psicolgico podra aportar nueva informacin sobre estas variables y resultar en aportes especficos a la discusin actual sobre el carcter multidimensional del perfeccionismo y la relevancia de diferenciar sujetos perfeccionistas adaptativos y desadaptativos. Asimismo, estos resultados contribuiran a los desarrollos sobre perfeccionismo y procrastinacin en nuestro medio y podra resultar de utilidad para el desarrollo de futuras intervenciones psicolgicas especficas.
Nota: El presente artculo se enmarca en el marco de un plan de trabajo de investigacin aprobado por el CONICET con sede en el Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires. Bibliografa Arana, F. G.,Scappatura, M. L., Miracco, M., Elizathe, L., Rutsztein, G., & Keegan, E. G. (2010) Perfeccionismo positivo / negativo y percepcin de calidad de vida en estudiantes de Psicologa, Medicina e Ingeniera de la Ciudad de Buenos Aires. Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicologa, 17, 17-34. Arana, F. G., Keegan, E. G., & Rutsztein, G. (2009). Adaptacin de una medida multidimensional de perfeccionismo: la Almost Perfect Scale-Revised (APS-R). Un estudio preliminar sobre sus propiedades psicomtricas en una muestra de estudiantes universitarios argentinos. Evaluar, 9, 35-53 Arana, F.; Scappatura, M. L.; Miracco, M.; Elizathe, L.; Rutsztein, G. y Keegan, E. (2009). Un estudio sobre perfeccionismo en estudiantes universitarios argentinos: resultados preliminares en estudiantes de Psicologa. Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires. ISSN 0329-5885. Vol XVI, tomo I, 17-24. Ashby, J. S. & Bruner, L. P. (2005). Multidimensional perfectionism and obsessive-compulsive behaviors. Journal of College Counseling, 8(1), 31-40. Blankstein, K. R., Dunkley, D. M., & Wilson, J. (2008). Concerns and Personal Standards Perfectionism: Self-esteem as a Mediator and Moderator of Relations with Personal and Academic Needs and Estimated GPA. Current Psychology, 27, 29-61. Blatt, S. J. (1995). The destructiveness of perfectionism: Implications for the treatment of depression. American Psychologist, 50, 10031020. Burka, J. B., & Yuen, L. M. (1983). Procrastination: Why you do it and what to do about it. Reading, PA: Addison-Wesley. Burns, U. D. (1980). The perfectionists script for defeat. Psychology Today, 3451. Chang, E. C., & Rand, K. L. (2000). Perfectionism as a predictor of subsequent adjustment: Evidence for a specific diathesis-stress mechanism among college students. Journal of Consulting Psychology, 47, 129-137. Dewitte, S., & Schouwenburg, H. (2002). Procrastination, temptation and

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PRCTICAS PERVERSAS EN ESTRUCTURAS PSICTICAS

Galiussi, Romina UBACyT
Resumen El presente trabajo tiene por fin analizar un caso en el cual se manifiestan diversas prcticas a las que distintos autores no dudaron en caracterizar como perversas. Ahora bien, nuestro objetivo consistir en delimitar, a partir de los elementos aportados por dicho material, el estatuto que comportan dichas prcticas, como as tambin ubicar el lugar de las mismas en relacin con la estructura. Particularmente, nos abocaremos a indagar en qu sentido dichas prcticas son consideradas perversas y, asimismo, en qu medida las mismas pueden funcionar como suplencia de aquello que estructuralmente falta. Palabras Clave psicosis, estructura, prcticas perversas. Abstract PERVERSE PRACTICES IN PSYCHOTIC STRUCTURES This paper aims at analyzing a case which reveals several practices different authors regarded as undoubtedly perverse. Indeed, our objective will consist in defining the limits of the behavior those practices withstand, using the elements given in such material, and situating them in relation to the structure. We will especially concentrate on examining in which respects such practices are considered perverse and to which extent they can work as a substitute for what the structure lacks. Key Words psychosis, structure, perverse practices. La libertad y la bsqueda infinita del dolor El psicoanalista Michel de MUzan ha entrevistado al seor M., un hombre de 65 aos, en slo dos oportunidades. Los encuentros fueron suspendidos por decisin del primero, en virtud del rechazo y la angustia que le generaba la actitud provocadora del mismo, impresa en las monstruosas y espectacularmente extremas prcticas perversas llevadas adelante durante aos. Para dicho autor, ello comporta cierta rareza, ya que son escasas las ocasiones pasibles de hallar un caso de masoquismo perverso de estas caractersticas, all donde las sevicias, es decir, la crueldad excesiva, actan sin el menor gnero de duda, experimentando en su cuerpo lo que para otros slo queda a nivel fantasmtico. El sujeto concurre a estas entrevistas por sugerencia de una radiloga, quien durante un examen fsico ha observado detalladamente las huellas que han dejado sus prcticas. Al respecto, cabe destacar que el seor M. acept esta proposicin sin dificultades, con el fin de dar su testimonio y de ese modo poder comprender en mayor medida lo que para l mismo resultaba extrao. Mediante una apariencia tranquila y modales caballerescos, el otrora obrero en radioelectricidad y altamente calificado -actualmente jubilado-, refiere que en virtud de su competencia en esta rea ha podido imponer a sus empleadores diversas condiciones laborales. No obstante, le generaba una especial y total repugnancia la idea de ejercer autoridad, de ocupar un cargo dirigente, pues el hecho de impartir rdenes o recibirlas le pareca algo de ndole alienante para su libertad, de la que haca uso de manera singular en unas solitarias, kilomtricas y errticas caminatas. En relacin con su vida actual, procura que su familia -su hija adoptiva, el marido y los hijos de ambos- no tome conocimiento de las acciones que ha ejercido durante aos y a las cuales de MUzan expone de manera pormenorizada, sealando en primera instancia el carcter de extremo dolor y sufrimiento que las mismas comportan. Entre ellas se destacan la nmina de tatuajesque cubren prcticamente todo el cuerpo, exceptuando el rostro. Un tatuaje posterior: Cita de las cabronadas. Lateralmente, con una flecha: Entrada de los organitos. Adelante, adems de penes tatuados en los muslos, una lista que el autor seala detalladamente[1]. En cuanto a las cicatrices y los rastros de sevicias, M. refiere que su tetilla derecha ha desaparecido, luego de quemarla con un hierro, atravesarla con pas y arrancarla. Adems, en su ombligo le introdujeron plomo fundido y, en razn de las proyecciones debidas al sudor, mantuvieron fundido el plomo mediante un palo metlico caliente. En la espalda a su vez le haban cortado la piel para pasar por ella unos ganchos, de los cuales l permaneca suspendido mientras un hombre lo penetraba. Asimismo, le falta el dedo del pie derecho, al que el sujeto ha amputado con una sierra por orden de un compaero. En diversas partes del cuerpo se le introdujeron agujas, an hasta en el trax. El recto le fue ensanchado para que tenga el aspecto de una vagina. Por otra parte, durante aos ha ingerido diariamente orina y excrementos. M. le haba mostrado a la radiloga, por pedido de sta, diversos instrumentos de tortura: tablillas provistas de centenares de pas, ruedecillas con pas de fongrafo y montadas en un mango, para golpearlo. Por ltimo, notablemente, el aparato genital no haba escapado a las prcticas. Un gran nmero de pas de fongrafo haban sido puestas en el interior de los testculos, tal como lo atestiguaban las radiografas. El pene estaba ntegramente azul, quiz como consecuencia de una inyeccin de tinta de China en un vaso. La extremidad del blamo haba sido rajada con una hojita de afeitar a fin de agrandar su orificio. Un anillo de acero, de varios centmetros de dimetro, haba sido colocado de manera fija en la extremidad de la verga, despus de haber hecho del prepucio una especie de cojn lleno de parafina.

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En el cuerpo del pene haban clavado una aguja imantada; era, si me atrevo a decirlo, un rasgo de humor negro, pues el pene, en una demostracin de su potencia, tena el poder de desviar la aguja de la brjula. Un segundo anillo, ste amovible, apretaba el origen de las bolsas y la base del pene (MUZAN 1972, 18). Todas estas peculiares experiencias dotan a M. de una conviccin profunda de disponer de una potencia sin igual (MUZAN Ibid.), buscando el sufrimiento como catalizador y amplificador de la excitacin sexual llevada al sin lmite, ya que toda la superficie de su cuerpo era excitable por medio del dolor (MUZAN Ibid.), sobreviniendo la eyaculacin en el momento en que ms lo experimenta. Las prcticas y su lugar en la estructura Hasta aqu hemos referido de manera detallada, aunque tambin selectiva -siguiendo en ello a De MUzan y a los fines de nuestro trabajo-, las prcticas en las que este sujeto ha incurrido durante gran parte de su vida. Ahora bien, el eje de nuestro anlisis -tal como ha sido mencionado en nuestra introduccin-, consistir en precisar el lugar de las mismas, como as tambin su estatuto desde un abordaje estructural, ya que conductas perversas hay tanto en las neurosis, como en las psicosis, como en la perversin. Por lo tanto, debemos diferenciar por un lado, la designacin de las mismas en forma descriptiva -cara a la elaboracin psiquitrica que antecedi a Freud-, de la perversin como estructura clnica, delimitada por Jacques Lacan recin en la segunda parte de su enseanza. A los fines de este trabajo entonces, tomaremos la primera perspectiva y diremos que las prcticas de este sujeto son pasibles de caracterizarse como perversas, en tanto sexuales y desviadas, en el sentido descriptivo que ha instaurado la psiquiatra que ha precedido a la obra freudiana. Es decir, constituye una vertiente a la que podemos caracterizar como transestructural. Es por ello que intentaremos avanzar un paso ms, yendo de la descripcin a la estructura. De esta manera, partiremos de la siguiente hiptesis, entendiendo que los actos perversos tienen una funcin estabilizadora de la estructura psictica. Es decir, afirmar el hecho de que dichas prcticas han operado como suplencia en una psicosis. Si pensamos que dicho caso ha sido diagnosticado como masoquismo perverso, podemos afirmar que De MUzan claramente no contaba con las categoras lacanianas para pensar la estructura subjetiva. No obstante, la lucidez con la que desarrolla este caso permite dilucidar aquellos elementos que no condicen con el modo en que piensa el masoquismo. Por ello, aunque culmine forzando el diagnstico hacia la perversin -en funcin de lo fenomenolgicamente descriptivo de las prcticas-, es realmente notable su esfuerzo por delimitar justamente aquello que no encaja all. Precisamente y al respecto, las peculiaridades de este caso presentan, para dicho autor, algunos problemas a nivel diagnstico a los que intentar delimitar en funcin de tres elementos: la evolucin del masoquismo de M., su relacin con el dolor fsico y las caractersticas presentes en su vinculacin con otras personas.

De MUzan recurre a los trabajos de distintos autores, tales como Freud, Reich y Reik, a fin de pensar el estatuto del masoquismo en este caso. Atento a estas concepciones y a la evolucin del mismo, encuentra que en M. no se verifican las leyes comnmente enunciadas respecto de este tema, tales como la preservacin de los genitales o el sufrimiento, el cual nunca supera determinado umbral y de ningn modo es llevado al sin lmite como en el presente caso. Por otro lado, tampoco aparece aqu el papel de la mujer cruel que ordena autoritariamente las prcticas. Muy por el contrario, su compaera mantena la misma posicin que l. Asimismo, este hombre no mostraba rasgos masoquistas en lo atinente a sus relaciones laborales, en tanto impona a sus empleadores determinadas condiciones al respecto. En lo atinente al segundo punto, de MUzan enfatiza la relacin existente entre el dolor y el placer. Es decir, el dolor como desencadenante de la eyaculacin, y que no pocas veces daba lugar a una coprofagia posterior, a fin de prolongar el placer. Cabe sealar nuevamente el carcter ilimitado de estas acciones, en las que, sin el mnimo temor, las torturas se incrementaban cada vez y donde, finalmente, quien retroceda ante el extremo doloroso de las exigencias incesantes del sujeto era el compaero sdico, es decir, ante estos variados, prolongados y suspendidos estmulos cada vez ms fuertes, siempre en contraste. En relacin con ello, el autor afirma claramente que de la bsqueda infinita del dolor, se puede deducir lgicamente una necesidad igualmente infinita de goce, agregando que se incurrira en error si se pensara que este hombre es libre de querer o rechazar esa felicidad. Paradjicamente, le ha sido impuesta. Se halla, por as decir, condenado a gozarla, y esto es lo que vuelve tan difcilmente descifrable su aspecto. Sufrir los peores tormentos para gozar en virtud de una compulsin absoluta: tal es la fatalidad que debi sufrir M. la mayor parte de su vida (MUZAN Ibid., 25). De la relacin que este sujeto mantiene con los otros, es pasible sostener que la misma se compone de sentimientos de desprecio, orgullo, desafo y superioridad. l buscaba con sus prcticas la humillacin, la aniquilacin completa de su voluntad, la cual se obtena mediante las peculiares relaciones homosexuales que efectuara y que comportaban para l un sentido injuriante. Con respecto a las frases que se haca escribir, manifiesta haberlo hecho a fin de patentizar el hundimiento y rebajamiento necesitado. No obstante, de MUzan pone en cierto modo en cuestin el carcter excesivo de este renunciamiento a su voluntad en pos de quien ordenaba, ya que ello comportaba la renuncia a todo tipo de poder. As, afirma que en M. en modo alguno se trata de tal renuncia, ya que el aparente abandono es en realidad el subterfugio de la afirmacin de su orgullosa omnipotencia. Continuando con la enumeracin de los problemas presentes en el caso, el autor destaca otros tres puntos que no carecen de importancia: la angustia, la castracin y la fantasmatizacin. Con respecto a la primera, de MUzan afirma que en el masoquismo perverso la misma no tiene lugar. En M. la angustia era rechazada y en su lugar estaba el dolor, pero no como placer, sino como agente directo de ste, ya que el aumento de la excitacin sexual daba lugar a una exigencia suplementaria de sufrimiento fsico. Asimismo, el nfasis se ubica en el hecho de que M. no siente temor por nada, ni siquiera por la castracin, as como tampoco tiene aqu curso la idea de castigo. De esta manera, el sujeto permanece al margen de todo verdadero valor simblico en el que se exprese el primado del

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falo y su potencia orgstica le asegura una posicin megalomanaca inviolable (MUZAN Ibid.) donde el otro queda reducido a no ser ms que un instrumento. En relacin con ello, este autor agrega que la distincin que el sujeto haca de sus padres no estaba basada sino en elementos caracterolgicos y biolgicos -padre y prima masoquistas, no reconociendo las leyes filiatorias a nivel relacional, prevaleciendo cierta confusin en torno a las identificaciones, en la medida que las personas se confunden: l es como su mujer y su mujer es como l; ella es su pariente, y l es como sus padres (MUZAN Ibid., 31). Como consecuencia, refiere que en lo relacionado con la filiacin y el parentesco, no se tratan aqu de identificaciones en el sentido activo y diferenciado propio de las estructuras neurticas, sino de fenmenos puramente reduplicativos, concluyendo por ello que la personalidad de M. se ha estructurado al margen de la problemtica edpica. En lo relacionado con la actividad fantasmtica, una vez ms se vuelven a encontrar diferencias, pues en este caso de MUzan seala que no se instaura el fantasma patognomnico preparatorio ni la imaginacin previa a la accin como motor primero del acto perverso que segn l resultan caractersticos del masoquismo. Aqu, por el contrario, se destaca la falta y carencia imaginativa as como el carcter rudimentario, estereotipado y repetitivo de sus experiencias perversas. As, los fantasmas no son generadores de la perversin, sino ms bien el relato elemental de sta. Tal como sostiene de MUzan: La imaginacin era en l tan decadente, que necesitaba buscar ideas por todas partes, en los libros acerca del masoquismo y la Inquisicin, en el ejemplo de otro (MUZAN Ibid., 26), las cuales no obstante le ocasionaban cierta decepcin. En sntesis, resulta importante mencionar los diversos elementos singulares y caractersticos del caso que dan cuenta de una dificultad a nivel diagnstico: en primer lugar, la bsqueda de humillacin y la renuncia a la voluntad, como contrapartida del orgullo y el desprecio hacia el otro. Asimismo, la dimensin de marginalidad que se juega respecto del Edipo, la castracin y el fantasma. Y por ltimo, la bsqueda del sufrimiento fsico como va exigida e impuesta a fin de contrarrestar la desgarradura amenazante que pesa sobre la identidad, all donde el exceso se expresa en un apetito de goce infinito y compulsivo que conlleva a la vez una posibilidad de descarga. Suplencias perversas En virtud de lo expuesto, podemos afirmar que efectivamente el carcter atpico de dicho masoquismo genera que comencemos a otorgar los argumentos que dan cuenta de que se trata de una estructuracin psictica, en la cual las prcticas perversas han operado como suplencia. Asimismo, ello nos llevar a delimitar por qu no comporta las caractersticas de una subjetividad perversa -segn los desarrollos que emergen de la segunda parte de la enseanza de Lacan-. Segn lo dicho, podemos sealar que resulta clara la falla a nivel del registro imaginario en la puesta a distancia del cuerpo (MALEVAL 2007, 164), lo cual le permita soportar las diversas e ilimitadas inscripciones sobre su anestesiado cuerpo; asimismo y al respecto, el sujeto se quejaba de su carencia imaginativa, debiendo recurrir a diversas fuentes literarias para adquirir nuevas ideas. De este modo, la falla de lo imaginario, que lo conduce a poner en acto lo que otros teatralizan, parece, por el contrario, un ndice importante a favor de un masoquismo que descansa sobre un funcionamiento

psictico (MALEVAL Ibid., 166). En relacin con la significacin de dichas marcas, podemos inferir que ellas dan cuenta de una posicin feminizada, pero no desde el goce femenino, sino de lo que de l hay de sardnico[2] en el empuje a la mujer. Ello da cuenta del carcter ilimitado del mismo, como consecuencia de no haberse producido un vaciamiento de goce del cuerpo, el cual es efecto de la intervencin paterna que aqu ha sido forcluida, intentndose inscribir fallidamente va la mutilacin en lo real del cuerpo. As, las letras que lleva en su cuerpo constituyen un esfuerzo para producir una escritura real del trazo unario cuya funcin simblica falta (MALEVAL Ibid., 174). Cuando De MUzan seala que las prcticas de M. sobrepasan en mucho la concepcin que se tiene de las mismas y que resulta difcil ubicar a la fantasmtica como motor de las mismas, podemos discernir que las mismas obedecen a otra lgica estructural. Adems, es fundamental el lugar de la primera esposa, quien -a diferencia del autoritarismo, la irona y la crueldad que la caracteriza en el masoquismo- constitua otro s-mismo, es decir, se hallaba en igual posicin masoquista que l. Ha sido una mujer con la que ha vivido -hasta la prematura muerte de ella, a causa de una tuberculosis pulmonar y que afect sobremanera a M.- ocho aos de felicidad sin una nube, perodo en el cual las prcticas con sta y con terceros -sdicos- alcanzaron su apogeo, siendo luego abandonadas por el sujeto, ya que el inters se ha apagado. Yohaba vuelto a ser normal (MUZAN Ibid., 23). Las mismas fueron suplantadas por una vida conformista y tranquila con su familia -su hija adoptiva, su marido e hijos-, y por el testimonio de sus prcticas frente a los mdicos. Con respecto a la relacin con su esposa, se trata de un vnculo excepcional que nos recuerda a aquel sealado por Lacan y subrayado por Maleval entre Joyce y Nora, la cual operaba como un guante y hacia que la relacin sexual exista entre ambos, tal como ocurre en este caso. Cabe destacar que M. se haba casado nuevamente con una prostituta, pero dichas prcticas no se reiteraron en su segundo matrimonio, ya que, segn l, esta mujer careca de moral. De esta manera, bsqueda de identificaciones conformistas, tentativas de inscribir el rasgo unario en el cuerpo, exhibicionismo ante los mdicos y magnificacin de su degradacin objetal, parecen haberse conjugado para sostener una identidad (MALEVAL Ibid., 175), es decir, diversos modos de estabilizacin tales como los sealados. Por otra parte, la angustia que refiere haber experimentado el analista, es aquella ubicada por Lacan respecto del loco y su libertad, la cual podemos inferir a partir de sus relaciones laborales, de sus extensas caminatas, como asimismo, de su lugar dominante en el ejercicio de sus prcticas perversas. En relacin con esto ltimo, resulta importante sealar que, si bien l se somete siendo objeto de las mismas, cabe sealar que l lo organiza de ese modo, siendo siempre el sdico el que retrocede ante el carcter extremo de sus demandas, lo cual le afirma cada vez que no existe nadie tan fuerte como l, o slo uno que reside en una jaula atestada de pas, lo cual le otorga el carcter de virilidad excepcional en el sentimiento de ser casi nico, encarnando lo que viene a suplir como excepcin al Nombre del Padre forcluido. Ello resulta esencial para fundamentar el estatuto de dichas prcticas en tanto suplencia, ya que halla mediante ellas un marco que permite cierta regulacin del goce, logrando ubicarse en una posicin de excepcin en la que el goce se encuentra capitalizado. La profunda conviccin de su omnipotencia, al no conocer casi lmites, le da la garanta de estar fuera del alcance de cualquier eventual malignidad del Otro (MALEVAL Ibid., 170).

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A partir de lo expuesto, podemos sostener que, a diferencia de la estructuracin perversa delimitada por Lacan en la segunda parte de su enseanza -en la cual el sujeto apunta a hacerse instrumento del goce del Otro, a fin de devolverle el objeto a, dividiendo a su partenaire con la angustia-, aqu, es pasible observar que las prcticas de M. apuntan a sostener su lugar de excepcin, lo cual nos seala ya el matiz caro a la estructura psictica. De modo que, la extraeza anestsica que experimenta respecto de su cuerpo, al igual que su carencia imaginativa, comportan indicios de que en este sujeto lo imaginario se ha desprendido. No obstante, la puesta en juego de dichas prcticas, y el carcter de omnipotente excepcin que conlleva, permiten una reparacin de la falla del anudamiento, constituyndose, justamente por ello y singularmente en este caso, como suplencia.
[1] Y que interesa retomar aqu, no para sostener la vertiente perversa desatacada por MUzan, sino para pensar el estatuto del empuje a la mujer en las psicosis. As, algunos de sus tatuajes afirman: Soy un culeado, Soy una puerca, Viva el masoquismo, No soy varn ni mujer, sino una puerca, una puta, carne de placer, Soy una mierda viva, Me hago mear y cagar en la boca y engullo todo con placer, Me gusta recibir golpes en todo el cuerpo: golpeen fuerte, Soy una puerca: culenme, Soy una puta: srvanse de m como de una hembra, que gozarn, Soy el rey de los coos: mi boca y mis nalgas se ofrecen a las vergas. MUzan, M. de. (1972) Un caso de masoquismo perverso. Bosquejo de un teora. En La sexualidad perversa, Granica, Buenos Aires, p. 18. [2] Cf. Godoy (2007) Psicosis y sexuacin en Ancla N 1, Ancla ediciones, Buenos Aires, 2007, p. 52. Bibliografa Freud, S. (1905) Tres ensayos de teora sexual. En Obras Completas, A. E. Tomo VII, Buenos Aires, 1992, Galiussi, R.; El Seor M.: Resea de Un caso de masoquismo perverso de Michel De MUzan, en Ancla N 1, Ancla ediciones, Buenos Aires, 2007, pp. 180-188. 2007, pp. 162-179. Godoy, C. (2007) Psicosis y sexuacin, en Ancla N 1, Ancla ediciones, Buenos Aires, 2007, pp. 37-55. Lacan, J. (1955-56) El Seminario, Libro 3 Las psicosis. Buenos Aires, Paids. Lacan, J. (1956-1957) El Seminario, Libro IV, La relacin de objeto. Barcelona, Ed. Paids, 1994. Lacan, J. (1975d): Joyce el sntoma I, 16-6-75. En Uno por Uno, 44, Eolia, Buenos Aires.25. Lacan, J. (1975e): Joyce el sntoma II, 20-6-75. En Uno por Uno, Revista Mundial de Psicoanlisis (edicin latinoamericana), n 45, 1997, p. 9-14. Lacan, J. (1975-76): El seminario, libro 23: Le sinthome, Paids, 2006 Maleval, J.; Suplencia perversa en un psictico en Ancla N 1, Ancla ediciones, Buenos Aires, 2007. Maleval, J. C. (1981): Locuras histricas y psicosis disociativas, Paids, Buenos Aires, 1987. Mazzuca, R. Perversin. De la psicopata sexualis a la subjetividad perversa, Bergasse 19, Buenos Aires, 2004. Miller, J.-A. (1986-87): Los signos del goce, Paids, Buenos Aires, 1998. Miller, J.-A. (1997-1998): El partenaire-sntoma. Curso 1997-1998, indito. MUzan M. de.; Un caso de masoquismo perverso. Bosquejo de un teora. En La sexualidad perversa, Granica, 1972, Buenos Aires, 11-35. Soler, C.; Len-corps del sujeto. Barcelona, Espaa: Ed. Collge clinique de Paris, 2003.

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LO FAMILIAR EN LA CLNICA CON LAS PSICOSIS Y CON NIOS

Galloro, Silvina - Montezanti, Martn Hospital Alvarez
Resumen Este trabajo versa sobre la necesidad de pensar una clnica conjunta en el tratamiento con pacientes psicticos y con nios. Encontramos algunas particularidades entre ambas clnicas que nos indican la importancia del abordaje familiar en estos casos. En este sentido, consideramos que interviniendo sobre lo familiar de una dinmica que se presenta rgida, coagulada en algunos casos, se puede armar familia, en tanto establecimiento de una legalidad que oficie de marco y que permita una separacin entre el sujeto y el Otro. Tanto en pacientes psicticos como en nios, observamos que muchas veces se presentan en un estado de vulnerabilidad, ubicados desde el discurso del Otro como un puro objeto, impidiendo una adecuada separacin respecto de ese Otro y, por consiguiente, obstaculizando la construccin de una novela familiar que posibilite que el sujeto se cuestione su posicin en relacin al deseo y al goce. No obstante, as como la clnica con las psicosis y con nios nos muestran similitudes que nos llevan a pensar en una clnica en comn para estos casos, que incluye necesariamente la familia, es preciso sealar que tambin presentan sus singularidades, y sobre las mismas tambin ahondar el presente trabajo. Palabras Clave familia, novela, familiar, constelacin. Abstract THE FAMILY AT THE CLINIC WITH PSYCHOSIS AND WITH CHILDREN This paper discusses the need to think a joint clinic for treating psychotic patients and children. We found some peculiarities between the two clinics that indicate the importance of family approach in these cases. In this regard, we believe that speaking about the family dynamics presented stiff, clotted in some cases, you can build family as establishing a legal framework to officiate and to allow a separation between subject and Other. Both psychotic patients and children, we note that often occur in a vulnerable state, located from the discourse of the Other as a pure object, preventing adequate separation from the Other and, therefore, hindering the construction of a novel family that enables the subject to question their position in relation to desire and enjoyment. However, the clinical with psychosis and children show similarities lead us to think in a clinic in common for these cases, which necessarily includes the family, it is clear that also have their peculiarities, and also the same deepen this work. Key Words familiar, novel, family, constellation. La creacin de un Equipo de Familia en Consultorios Externos del Hospital lvarez a fines de 2009, bajo el modelo de otros equipos que funcionaban en las reas de Hospital de Da y Sala de Internacin, nos puso sobre la huella de una clnica particular que nos gener muchos interrogantes y nos plante nuevos desafos. Ms adelante, el trabajo conjunto con colegas de otros hospitales, en particular con el rea de admisin y consulta del Hospital Infanto-juvenil Tobar Garca, nos abri la puerta para desarrollar aspectos que creemos fundamentales en esta clnica. Nuestra labor nos permite constatar un dato, del cual partiremos: el trabajo con familias en pacientes psicticos y en nios resulta de suma importancia para el desarrollo de la cura. Esto no excluye que existe la posibilidad de trabajar tambin en otros casos con el paciente y su familia. Sin embargo, no debemos seguir la lgica del para todos al momento de pensar la intervencin familiar, sino situarnos respecto de aquellos casos que presentan algunas caractersticas en particular. En este sentido, podramos recordar (tal como fuera sealado en un artculo anterior)[i] que, sobre todo, concebimos el tratamiento con familias en aquellas situaciones en las que un sujeto se presenta en estado de vulnerabilidad, ubicado desde el discurso del Otro en posicin de objeto, y donde la separacin con ese Otro no se ha logrado lo suficiente o directamente no se ha producido. Estas coordenadas impiden la construccin de una novela familiar que permita que el sujeto se pueda cuestionar su posicin respecto del deseo, del goce y en la historia, a fin de que all algo consiga ser conmovido y elaborado. All donde no se produce mediatizacin por la palabra, donde la distancia con el Otro se muestra nula, donde el sujeto queda preso de un presente continuo y donde pareciera agotarse en sus recursos simblicos para responder a un real insoportable, se hace preciso intervenir en aquel mbito que, en lugar de alojarlo, toma idntico carcter ominoso. Lo familiar es lo que, proviniendo del discurso del Otro, resuena en el cuerpo; es aquello, entonces, que siendo lo ms propio del sujeto puede tornarse ajeno, cobrando el cariz de lo siniestro. Entonces, podramos afirmar que se trata de trabajar sobre lo familiar para armar familia. Esta idea precisa ser desarrollada. Partamos de la base de que el trmino familia es un trmino importado, no pertenece al psicoanlisis. Por lo tanto, debemos conceptualizar lo que entendemos por familia para justificar esta idea de armar familia clnicamente. La palabra familia proviene del latn famulus, que designaba al sirviente o esclavo. Tengamos en cuenta que el esclavo antiguo era parte de la familia. De hecho, el pater familiae romano le daba su nombre para identificarlo. Famulus, as como la forma famel y el trmino familia, derivan a su vez de la raz fames (hambre), de modo que el conjunto de los familiares, sean consanguneos o sirvientes domsticos, hara referencia a aquellos que sacian el hambre en una misma casa o a los que el pater familiae debe alimentar.[ii] Se hace presente aqu la funcin del Padre como necesaria, entonces, a los fines de pensar la familia. Destaquemos que, para hablar del Padre y de la familia, Freud se

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vale de un mito que construye con singular maestra en Ttem y tab. Ese momento mtico, no verificable como tal en la experiencia histrica, resulta ser un punto de inicio fundamental para el edificio lgico-argumentativo de Freud. Nos parece que tambin en nuestro caso, nos puede ser til partir de un mito. En esta ocasin, hemos decidido apelar al mito fundacional segn la mitologa griega.[iii] Del Caos, una abertura insondable, sin lmites, un vaco, aparece Gea, la Tierra. Segn Hesodo, Gea nace en segundo lugar, despus de Caos e inmediatamente antes de Eros (el Amor). Gea engendra, sin intervencin de ningn elemento masculino (GRIMAL 1951, 211), a Urano (el Cielo), a las Montaas y a Ponto (personificacin masculina del elemento marino). Despus del nacimiento del Cielo se une a l y, de esta unin provienen los primeros dioses, que en la mitologa griega se denominan Titanes. Tierra y Cielo constituyen dos planos superpuestos del universo: una abajo y otro arriba que se cubren totalmente. Urano, parido por Gea, se tiende sobre quien lo engendr y la cubre. Urano no tiene otra actividad que la sexual, podramos decir. Gea vive embarazada de una serie de vstagos a los que Urano les impide salir y ver la luz, es decir que Urano no deja espacio entre l y Gea, como para que sus hijos salgan de las profundidades de su madre Tierra y puedan llevar una vida autnoma. Pero finalmente, Gea se cansa y decide liberar a sus hijos. Ser Crono (el Tiempo), el menor de los Titanes, el encargado de llevar a cabo la tarea. Su Madre Tierra le entrega una hoz blanca afilada y cuando Urano se acerca a Gea y la recubre por todos lados, Crono corta los testculos de su padre y los arroja detrs de l. En el momento de la castracin, Urano lanza un alarido de dolor, se aparta de Gea y se lanza a lo ms alto del mundo desde donde jams regresar. Al castrar a Urano, Crono realiza una etapa fundamental del nacimiento del cosmos: separa el Cielo de la Tierra, lo cual permite que exista un espacio entre ambos y posibilita, a su vez, que el da y la noche pasen a alternarse, determinando una transformacin en el tiempo. Qu nos indica esta alegora? Mientras Urano estaba tendido sobre Gea, no haba generaciones sucesivas, todas permanecan en el seno del Ser que las haba engendrado. A partir de la castracin de Urano, se crea el espacio, transcurre el tiempo y se suceden las generaciones. La escena del mundo, entonces, cobra vida. Situemos, ahora, algunas cuestiones tiles a los fines de nuestro abordaje. Tenemos, en primer lugar, el nacimiento del mundo a partir de lo que podramos llamar un matriarcado. Gea, que aparece de la abertura del Caos, engendra a Urano, sin elemento masculino. Al matriarcado, le sucede un patriarcado. Urano cubre a Gea, procrea permanentemente con ella e impide que los Titanes salgan a la luz. Si hasta este momento, el Padre era un padre real, un padre que se impona tirnicamente, la castracin del Padre instala de all en ms la referencia paterna como elemento simblico. Esto implica, primero, una mediacin entre el Sujeto y el Otro (la castracin de Urano separa el Cielo de la Tierra y a la Tierra de sus hijos) y, segundo, la constitucin de un espacio-tiempo que permite un orden y sucesin de generaciones. En sntesis, el mito nos habla de la fundacin de una familia, la familia primordial. Hasta aqu, el primer paso. Ahora vamos a situar lo que se desprende de una constelacin familiar. A este desprendimiento, que tiene que ver con la transmisin y la repeticin, es a lo que llamaremos lo familiar. Cmo sigue la historia en el desarrollo mitolgico? Crono pasa a reinar en el mundo y no tarda mucho en manifestarse como un tirano tan brutal como su padre. Encierra a sus hermanos (los otros Titanes, hijos de Gea) en el Trtaro (el Infierno) y devora los hijos que va procreando con Rea, su mujer. Rea pide ayuda, entonces, a Gea para burlar la voracidad

de Crono y salvar a sus hijos. As envuelve piedras en paales, engaando a Crono, y consigue salvar a uno de sus hijos (Zeus), quien luego destronar a su padre. Es decir que nos encontramos con una repeticin de la historia. Pero, como ustedes saben, en psicoanlisis lo que se repite es lo mismo que no es lo mismo (PEUSNER 2010, 63). Como bien seala Peusner, en la repeticin psicoanaltica hay algo que cambia, que se transforma; pero tambin hay algo que permanece inmodificable, que persiste en un mismo lugar. Ese ncleo de la repeticin que se transmite a travs de las generaciones y que nuestra labor nos lleva a intentar ubicar, es una manifestacin delOtro en uno (PEUSNER 2010, 64). Esto se corresponde con aquella afirmacin de Lacan en Dos Notas sobre el nio, que dice que el sntoma del nio puede representar la verdad de la pareja familiar. Es decir que lo que hallamos en el sntoma del nio, est de alguna manera afectado por lo que viene del Otro o de lo Otro. Entonces, aquello en lo que un parl?tre se encuentra implicado (as sea bajo la forma de un sntoma o de otra manera) no es sin la presencia del Otro. Volvamos, por un momento, ahora a lo que se transmite. Lacan dice: La funcin de residuo que sostiene (y a un tiempo mantiene) la familia conyugal en la evolucin de las sociedades resalta lo irreductible de una transmisin (LACAN 1969, 56). Ello implica que la familia conyugal conlleva siempre un residuo de las anteriores, en tanto hay algo que, ms all de las variaciones, permanece irreductible. Esto es la transmisin. Y si la transmisin es algo imposible de reducir, podemos colegir que en ese punto cobra carcter de Real. La transmisin familiar, como repeticin de lo igual, que no es idntico (aunque en su vertiente ms feroz se muestre como tal), es lo que vamos a llamar, en nuestro trminos Lo familiar, entendido este trmino bajo los preceptos freudianos, es decir como aquello que resulta propio o familiar y ajeno u ominoso a la vez. Retomando el mito, Crono busca proponerse como Uno, as como su padre Urano lo intent. Es, en este punto, como el Padre de la Horda. Algo se repite, pero no de idntica manera. Zeus (hijo menor, al igual que Crono) precisa de la ayuda de aquellos hermanos que Crono encerr. Los libera y ellos le suministran las armas para destronar al tirano. Al alzarse con la victoria, Zeus (que haba liberado tambin a sus hermanos del vientre de Crono) reparte el poder con sus hermanos: Poseidn (quien se queda con el dominio del Mar) y Hades (quien se hace cargo del mundo subterrneo). Zeus, mientras tanto, obtiene el Cielo y la preminencia sobre el universo. Ya no se trata de Un-Dios, sino de una pluralidad de dioses. Este pasaje de lo absoluto a lo relativo, de El a Los, significa la castracin de Dios, de ese Dios que se propona como nico. De ser Uno, se pasa a ser uno entre otros, lo cual implica que entra en una serie. Hacer serie es dar lugar a la sucesin de generaciones, instalar la diferencia en la repeticin. Es construir familia all donde se presenta lo familiar bajo su cara ms siniestra, la que niega precisamente lo diferente y aplasta o subvierte el orden de las generaciones. Juan Molina, en Edipo y la novela se toma de la lectura de Freud para armar una secuencia que lleva a la novela familiar. Parte tambin de un momento mtico inicial en el que todo parece estar bajo la gida de lo Uno (MOLINA 2004, 82), en tanto los padres son la nica autoridad y no se presentan como dos sino como una unidad indeterminada. Para llegar a la novela familiar, ser preciso que los padres dejen de ser los padres en s para ser unos personajes de la novela. Slo de esta forma, la novela podr presentarse bajo distintas versiones, as como tambin ocurre en los mitos. Este pasaje implica, segn el autor, tres cadas de lo Uno: la cada de la unicidad (los padres son unos entre otros), de la unidad (los padres son un padre y una madre) y de la identidad (en tanto objetos de la fantasa, los padres

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ya no son los padres en s, sino que cobran diferentes versiones para el sujeto). Nos parece importante situar estas distinciones, porque precisamente, tanto en el tratamiento con nios como con pacientes psicticos, nos solemos topar con que algo de este quiebre de lo Uno no se ha producido; o por estar en proceso de formacin (caso de los nios) o por rechazo de la castracin (caso de la psicosis). En estas situaciones, los padres no son los padres de la fantasa, no son los personajes de la novela, sino que son, por decirlo de una manera burda, ms reales. Lo cual justifica, una vez ms, la relevancia de un trabajo con familias, donde a partir del despliegue de lo familiar, se pueda poner en juego una diferencia, una corte, una separacin de lo Uno masificante. Todo ello nos lleva a aseverar que no se podra pensar la novela sin su relacin con el Edipo. Por la redes de las relaciones familiares, circula un goce que, como ya hemos sealado es irreductible e ineliminable. Como no se puede suprimir, slo resta ser prohibido. All es donde se erige el Complejo de Edipo, como articulador del deseo y la Ley, como testimonio de que el deseo no puede cortar los lazos que lo constituyen como un anhelo nostlgico de ese goce (MOLINA 2004, 86). Edipo es la escena ausente de la novela, que permite que sta se constituya como tal, pues es preciso que ex-sista un agujero sobre el cual se pueda construir algo. El Edipo es el complejo nodular de la neurosis cuando el padre es un trmino del inconsciente, cuando es la interpretacin la que lo descubre organizando la fantasmtica con la que se orienta la relacin del sujeto con un goce en prdida () esto remite al hecho de que la retrica del inconsciente no cesa de arrojar significaciones edpicas y que a la postre toda significacin es flica; pero esto quiere decir antes que nada y en primer lugar que la castracin es la verdad de la representacin: la castracin es el trmino con el que estamos habituados a comentar el hecho de que la identidad y la univocidad falten. Si el Edipo es la escena ausente de la novela es porque vela, y por ello mismo articula, el vaco que la atraviesa. (MOLINA 2004, 88). La clnica con nios y con pacientes psicticos, nos permiten acercarnos de un modo ms prximo al entramado de las redes que teje lo familiar en la subjetividad. Cada una de estas clnicas presenta sus particularidades ms all de este punto de encuentro. Si partimos de la clnica con pacientes psicticos y entonces pensamos en aquellos casos en donde las coordenadas nos hablan de que el padre no aparece como trmino del inconsciente, sino que hay forclusin del Nombre-del-Padre, donde el objeto no se encuentra perdido sino que se lleva en el bolsillo, y el goce no se presenta en prdida sino en exceso; lo que viene del Otro se manifiesta bajo la forma de un Uno unvoco que impide la constitucin de un espacio que haga diferencia. Se nos hace imprescindible tomar ahora el texto La familia de Lacan, para desarrollar un poco ms nuestra argumentacin. A grandes rasgos, podramos ubicar all tres momentos que Lacan se encarga de resaltar: En primer lugar, menciona el Complejo del Destete, el cual se acompaa de la Imago Materna y desde el cual aborda la Funcin Materna. Nos dice: El complejo del destete representa la forma primordial de la imago materna. De ese modo, da a lugar a los sentimientos ms arcaicos y ms endebles que unen al individuo con la familia. (LACAN 1938, 30) Nos aclara que para que se constituya en sentimiento familiar, esta imago debe ser sublimada, abandonada,

para permitir que se introduzcan nuevas relaciones con el grupo social. Y cuando esto no ocurre, es habitual que nos encontremos con la duracin a veces anacrnica del vnculo (LACAN 1938, 40), cuya saturacin convierte a la imago en un factor mortfero. Nuevamente, podemos observar que all donde no se produce una castracin en la madre, no se consigue establecer un tiempo-espacio que posibilite una hiancia con el Otro y permita el desarrollo de una historia. En segundo lugar, sita el Complejo de Intrusin, donde se pone en juego la Imago y Funcin del Semejante: Antes de que el Yo afirme su identidad, se confunde con esta imagen que lo forma, pero que lo aliena de modo primordial (LACAN 1938, 56). A esto, Lacan lo llama intrusin narcisista y es un punto que trabajar en mayor profundidad con la introduccin del estadio del espejo. Por lo pronto situemos, en un sentido amplio, que aqu Lacan aborda, fundamentalmente, todas aquellas situaciones donde se manifiesta la especularidad en las relaciones, a partir de la aparicin de ese otro semejante, cuyo modelo es el hermano. A esta altura, nos hace un sealamiento clnico clave: el grupo familiar, reducido a la madre y a la fratria, da lugar a un complejo psquico en el que la realidad tiende a mantenerse como imaginaria o, a lo sumo, como abstracta. La clnica demuestra que el grupo as descompletado favorece en gran medida la eclosin de las psicosis y que en l se observan la mayor parte de los delirios de a dos (LACAN 1938, 61). Es decir que si estos dos complejos no se subliman el sujeto puede quedar preso de una relacin dual que lo lleve a la locura. Por ltimo, habla del Complejo de Edipo, desde donde se desprende la Funcin Paterna, y nos indica: Freud considera que este elemento psicolgico (Complejo de Edipo) constituye la forma especfica de la familia humana y le subordina todas las variaciones sociales de la familia (LACAN 1938, 62) Desde all, da cuenta de algunos aspectos atinentes a las neurosis. Resumiendo, podemos sealar que Lacan, ya en esta poca, ubicaba tres momentos claves en la conformacin del psiquismo, con sus correspondientes componentes: Madre, Semejante, Padre. Esbozos, entonces, de lo que luego transformara en matema (NP, DM, a) y trabajara con singular claridad a travs de sus esquemas L y R y en el desarrollo de la conocida Metfora Paterna. Llegados a este punto, retomemos entonces algunas cuestiones. Comentbamos que Lacan seala que para Freud es necesario que se instaure el Complejo de Edipo para que hablemos especficamente de la familia humana. Tambin, en ese texto, destaca que es preciso sublimar los complejos anteriores para poder pasar al siguiente y que si esta sublimacin no se tramita nos encontramos ante diversos casos patolgicos, generalmente emparentados con la psicosis. Ahora bien, qu es lo que, por sobre todas las cosas, instaura el Edipo? Podramos decir que el Edipo se caracteriza por determinar una legalidad. El significante de El-Nombre-del-Padre implica un tope al goce. El Padre como significante, el Padre muerto, tal y como Freud lo sita en Ttem y tab, seala una doble prohibicin constitutiva de la familia humana de all en ms: la prohibicin del incesto y del parricidio. A su vez, permite la constitucin de la fratria. Entonces, as como destacbamos al momento de abordar el mito del origen del mundo para los griegos, es en este momento lgico que podemos hablar de un orden y sucesin de generaciones, de acuerdo a una determinada legalidad. Armar familia, por lo tanto, no es instalar el Complejo de Edipo, cual si fuera una conexin de plomera o electricidad, sino posibilitar la constitucin de una legalidad, de un

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marco, que abra para cada sujeto un tiempo-espacio propio, un corte, una discontinuidad respecto del Otro. La Ley es lo opuesto al Capricho. Para que haya Ley, es necesario que haya un Otro que est atravesado tambin por esa legalidad, mientras que el Capricho nos habla de la imposicin de un mandato de un Otro sin barrar. Situmosnos ahora en la clnica con nios. Desde los inicios de su obra, Freud se ocupa de indicar la relacin de dependencia en la que el nio ingresa al mundo, su desamparo original lo hace necesitar de un auxiliar para la satisfaccin de sus necesidades. Ese otro auxiliar ser fuente de todas las motivaciones morales; de su capricho y arbitrio depender la constitucin del sujeto y del objeto. (Hartmann 1993, 19) Lacan, desde sus primeros seminarios y escritos coincide con Freud en que la prematuracin del nio vuelve necesario que dependa de Otro. A lo largo de su enseanza, va formalizando el lugar del ingreso del nio a la estructura como objeto a. Tomaremos este enunciado para preguntarnos, ahora, qu consecuencias presenta ello en la clnica con nios; ms particularmente cuestionando cul es la lgica que sostiene la inclusin de los padres en la direccin de la cura. Si partimos de que el nio depende de sus padres, podemos pensar que hacerles lugar a estos en el tratamiento de un hijo, no siempre implica una razn que responda a la lgica clnica. Esta inclusin puede estar determinada porque son quienes nos pagan, en el caso de los pacientes privados o podemos invitarlos para realizar entrevistas al modo de anamnesis. Aqu podramos confundir la dependencia del nio a sus padres por el hecho de ser menores de edad con la dependencia que nos ocupa, que es la que el psicoanlisis subraya. Lacan dice al respecto: Es en tanto que yo soy a, que mi deseo es el deseo del Otro, y es por ello que por all pasa toda la dialctica de mi relacin con el Otro, que define mi relacin de alienacin. El a sustituyndose all nos remite al otro modo de la relacin, el de la separacin de algo donde yo me instauro como cado, como reducido al rol de jirn, en lo que ha sido esta estructura del deseo del Otro por la cual el mo ha sido determinado al hecho que la satura, que la adherencia de mi relacin subjetiva, de mi relacin subjetiva como ser, puede ser encontrada en el objeto a. Es all por donde pasa la verdadera naturaleza de mi dependencia del Otro, y especialmente de su deseo (LACAN 1965) Cmo se manifiesta esta dependencia al Otro en la clnica con nios? Cmo darle lugar a esta cuestin estructural en el trabajo con padres? Con la introduccin que Freud realiza de la sexualidad infantil, el nio adquiere una concepcin diferente a la dada por la cultura de la poca. El nio freudiano pierde la inocencia, al estar habitado por una sexualidad activa desde su nacimiento. Freud establecer distintos momentos de la misma que irn desde el autoerotismo al hallazgo de objeto determinando stos el momento lgico de estructuracin del nio, los cuales estarn articulados por los complejos de Edipo y Castracin. En la sexualidad infantil Freud encuentra el resorte del padecimiento neurtico en general, pero no slo explica la infancia como ese

tiempo primero que deja marcas en el psiquismo que se convertirn luego en la causa del sufrimiento adulto sino que tambin es posible encontrar all la neurosis en actividad. Uno de sus clsicos historiales est dedicado a un nio de 5 aos, el pequeo Hans; aunque no haya sido Freud en presencia quien soporta la cura, nos ensea que los nios al igual que los adultos producen sntomas neurticos y lo ms interesante es que seala que aquello de lo que el nio padece est en estrecha relacin a la posicin en que se ubican sus padres. Entonces, podemos extraer de este historial que los nios sufren y ese sufrimiento se entrama en la estructura familiar. Michel Silvestre en su texto La neurosis infantil segn Freud, establece la diferencia entre la neurosis infantil y la neurosis en la infancia del siguiente modo: partamos de la sexualidad oponiendo, por una parte, una sexualidad que no se vera cobijada, en cierto modo protegida por el pene materno. Una sexualidad donde el deseo del Otro no interviene puesto que a este Otro no le falta nada (es deseable, pero nunca deseante); y por otra parte, una sexualidad que no acierta a realizarse sino a partir de la castracin y que debe enfrentarse con el deseo del Otro. Y agrega: La pregunta que el nio se formula es: qu desea mi madre? (SILVESTRE, 1983, 157). Esta puntuacin que realiza el autor nos permite circunscribir el concepto de nio al que nos referimos. En un texto Freud se ocupa de uno de los temas ms lgidos en el anlisis con nios que es la cuestin de la demanda; al respecto dice: O unos padres que demandan que se cure a su hijo, que es neurtico e indcil. Por hijo sano entienden ellos uno que no ocasione dificultades a sus padres y no les provoque sino contento. El mdico puede lograr, s, el restablecimiento del hijo, pero tras la curacin l emprende su propio camino ms decididamente, y los padres quedan ms insatisfechos que antes. En suma, no es indiferente que un individuo llegue al anlisis por anhelo propio o lo haga porque otros lo llevaron; que l mismo desee cambiar o solo quieran ese cambio sus allegados, las personas que lo aman o de quienes debiera esperarse ese amor. (FREUD 1920, 144). Notemos, al margen, en esta cita freudiana, las grandes similitudes que se pueden hallar con las condiciones en las que se suele dar la consulta de un paciente psictico, en donde tambin se percibe el lugar de objeto en el que llega desde el discurso del Otro. En la conferencia nmero 34, Freud agregar: Se demostr que el nio es un objeto muy favorable para la terapia analtica; los xitos son radicales y duraderos. Desde luego, es preciso modificar en gran medida la tcnica elaborada para adultos. Psicolgicamente, el nio es un objeto diverso del adulto, todava no posee un supery, no tolera mucho los mtodos de la asociacin libre, y la transferencia desempea otro papel, puesto que los progenitores reales siguen presentes. Las resistencias internas que combatimos en el adulto estn sustituidas en el nio, las ms de las veces por dificultades externas. Cuando los padres se erigen en portadores de la resistencia, a menudo peligra la meta del anlisis o este mismo, y por eso suele ser necesario aunar al anlisis del nio algn influjo analtico sobre sus progenitores. (FREUD 1932, 137). Son numerosos los aportes que Freud realiza a la clnica con nios, de los cuales extraemos los siguientes puntos esenciales[iv]: - El nio padece y produce sntomas que se entraman en la

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estructura familiar. - Las diferencias entre el nio y el adulto implican que la tcnica se modifique. - La presencia real de los padres, en su doble vertiente, como demandantes en relacin al tratamiento de un nio y muchas veces ocupando el lugar de la resistencia justifica su inclusin en la cura. El tema que nos ocupa es la presencia real de los padres, y en Introduccin del narcisismo Freud nos permite acercarnos de un modo particular a ella. En el texto, dice que en lo que denomina narcisismo primario, lo que encontramos es el narcisismo parental. Su majestad el beb debe cumplir los sueos, los irrealizados deseos de sus padres. (FREUD 1914, 88). Los padres se hacen presentes depositando algo de lo propio en el destino de sus hijos, en lo que esperan de ellos. Lacan tambin se ocupa de aquello que los padres transmiten a sus hijos; en los inicios de su enseanza lo trabaja en referencia al historial del hombre de las ratas con el concepto de constelacin familiar, aclarando que utiliza el trmino constelacin en el sentido que los astrlogos utilizan el trmino- eso de lo cual dependi su nacimiento y su destino, su prehistoria incluso, a saber, las relaciones familiares fundamentales que presidieron la unin de sus padres, lo que los condujo a esa unin, es algo que refiere a una relacin a la que se puede tal vez definir con una frmula de una cierta transformacin mtica, para hablar con propiedad, una relacin muy exacta con algo que aparece como lo ms contingente, lo ms fantstico () el escenario al que llega (LACAN 1952, 22-23). La constelacin es lo que preside el nacimiento simblico de un sujeto; es un punto de espera del sujeto por venir. Tanto los aportes freudianos como los lacanianos nos permiten situar que la dependencia del nio en relacin a sus padres es un hecho estructural, es decir, es un momento lgico por el que debe atravesar para constituirse en sujeto. Podemos pensar que como analistas de nios somos testigos de estos tiempos y muchas veces nuestro trabajo consiste en sostener o favorecer que los mismos tengan lugar; esto no ser posible si no alojamos a los padres en los tratamientos. Alojarlos, implica escuchar desde donde nos hablan, cul es el lugar que ocupan en relacin a la funcin que los implica como padres para poder intervenir. Hablan como padres o como hijos? Piden, exigen un tratamiento o hay lugar para que se constituya una demanda? Desde donde es mirado su hijo? Cul es el ideal parental que soportan? Todas estas sern cuestiones necesarias a desplegar en el tratamiento de un nio para poder intervenir; el relato de los padres hace escuchar los puntos de detencin de un nio en el tiempo necesario de hacerse para ser (LACAN 1977, 45). Para ir concluyendo, retomemos algunos puntos y establezcamos nuestras consideraciones al respecto. Hablamos de un trabajo sobre lo familiar que nos posibilite armar familia. Queremos destacar esta idea, pues es la que gua el presente trabajo y nuestra clnica. Partimos de la base de que un grupo de personas, por tener vnculos de sangre o de cercana, no constituyen en s una familia. Para ello, es preciso que algo del orden de una legalidad se ponga en marcha, una legalidad que permita que las generaciones se sucedan y que establezca un corte, una separacin entre el sujeto y el Otro, una legalidad que instituya un espacio-tiempo que d lugar a la posibilidad

de una historizacin, una legalidad que incluya la diferencia en el circuito de goce familiar. Trabajar con lo familiar de la familia, con aquello que proviniendo del discurso del Otro, resuena en el cuerpo y deja una marca de goce irreductible, con esa extraeza (unheimlich) que habita en lo ms ntimo de lo familiar (heimlich), es el camino que consideramos necesario para armar familia en la direccin de la cura. En definitiva, ni el sntoma de un nio, ni el delirio de un psictico, pueden pensarse por fuera de su relacin con el Otro y con lo familiar. Y en ninguno de los dos casos se puede obviar una intervencin que rodee a la familia, cosa que la clnica nos afirma cada vez ms. Finalicemos con unas pertinentes palabras de Claudia Lijtinstens: La familia como lugar del Otro, de la lengua, de la Ley, es un mito que da forma pica y discursiva a lo que opera a partir de la estructura, invenciones que dan cuenta de cmo el goce le ha sido prohibido, sacado, tramitado, y cmo ha sido sustituido por otro arreglo () Detrs de un orden significante que la familia impone a cada miembro, hay tambin una posicin de goce, de satisfaccin secreta, enraizado, como el secreto familiar oculto de cada familia. La familia se ubica como el lugar por excelencia en donde se instituyen las regulaciones de los lazos de los sujetos, la economa libidinal, las marcas del deseo. Hay en eso que se transmite algo que no se dice, un punto irreductible que se sita en: cmo esos dos seres hablantes, padre y madre, con sus diferentes modos de vivir la pulsin, de enlazarse, de amar, se unen sabiendo o contando con la imposibilidad de la complementariedad de los sexos. (LIJTINSTENS 2006).
[i] Gamaldi, Lpez & Montezanti: El abordaje de lo familiar en el mbito hospitalario en Trimboli [et. al.] (compiladores): Diagnstico o estigma? Encrucijadas ticas. Buenos Aires, AASM, 2012. [ii] Al momento de abordar los 4 discursos en el Seminario 17, Lacan menciona que la funcin del esclavo, que en el Discurso Amo se ubica del lado del Saber (S2), es una funcin inscrita en la familia (LACAN 19691970, 20), en tanto, como ya hemos dicho, el esclavo antiguo era parte de la familia. Entonces, para operar sobre el Discurso Amo, el trabajo esclavo es el que constituye un inconsciente no revelado (LACAN, 1969-1970, 30). Siguiendo esta lgica, podemos situar el lugar que Lacan le asigna al sntoma del nio como representando la verdad de la pareja familiar (LACAN, 1969, 55) en Dos notas sobre el nio. Nuevamente se nos justifica, creemos, la necesariedad del trabajo con familias, sobre todo cuando nos encontramos con sujetos cuya palabra parece no tener lugar, o porque es ignorada o porque es rechazada o porque quiere ser todo el tiempo traducida bajo los parmetros del Otro. No por nada, como decamos al inicio, en nios y en pacientes psicticos (aunque no slo en estos casos, claro est), resulta tan pertinente el abordaje de lo familiar. [iii] Se ha trabajado tambin sobre este mito, pero para abordar la constitucin del espacio-tiempo en el psiquismo, en Bertran, Idiart, Jurez, Montezanti, Neo, Saidman & Spinardi: Lo inconciente de lo a-temporal a lo a-espacial; en Trimboli [et. al.] (compiladores): Sexo y poder: clnica, cultura y sociedad. Buenos Aires, AASM, 2011. [iv] Es preciso hacer notar que estos puntos esenciales que destacamos para la clnica con nios, pueden tambin observarse (con leves variaciones) en el abordaje de las psicosis. Podramos decir que el delirio, as como el sntoma del nio, tambin se entrama en una estructura familiar; asimismo nos vemos obligados a variar nuestra tcnica (no se puede pensar la transferencia del mismo modo que en la neurosis); y por ltimo, la presencia de los familiares cobra un carcter ciertamente real que es necesario trabajar. Bibliografa Bertran et al. (2011). Lo inconciente de lo a-temporal a lo a-espacial. En

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Trimboli et al. (comp). Sexo y poder: clnica, cultura y sociedad (pp. 196-199). Buenos Aires: Asociacin Argentina de Profesionales de Salud Mental. Freud, S. (1909). Anlisis de una fobia de un nio de cinco aos. En Obras Completas (2 Ed. 8 reimpresin), vol. X (pp. 1-118). Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1913). Ttem y tab. En Obras Completas (2 Ed. 8 reimpresin), vol. XIII (pp. 1-164). Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1914). Introduccin del narcisismo. En Obras Completas (2 Ed. 11 reimpresin), vol. XIV (pp. 65-98). Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1919). Lo ominoso. En Obras Completas (2 Ed. 8 reimpresin), vol. XVII (pp. 215-251). Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1920). Sobre la psicognesis de un caso de homosexualidad femenina. En Obras Completas (2 Ed. 11 reimpresin), vol. XVIII (pp. 137164). Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1932). 34 Conferencia: Esclarecimientos, aplicaciones, orientaciones. En Obras Completas (2 Ed. 7 reimpresin), vol. XXII (pp. 126145). Buenos Aires: Amorrortu. Gamaldi, Lpez & Montezanti (2012). El abordaje de lo familiar en el mbito hospitalario. En Trimboli et. al. (comp). Diagnstico o estigma? Encrucijadas ticas (pp. 83-84). Buenos Aires: Asociacin Argentina de Profesionales de Salud Mental. Grimal, P. (1951). Diccionario de mitologa griega y romana (1 Ed. 5 reimpresin). Buenos Aires: Paids. Hartmann, A. (1993). Los caminos abiertos por Freud. En En busca del nio en la estructura. Estudio psicoanaltico de la infancia y su patologa (1 Ed.) (pp. 18-40). Buenos Aires: Manantial. Lacan, J. (1938) La familia (5 Ed.). Buenos Aires: Argonauta. Lacan, J. (1952). El mito individual del neurtico, o Poesa y verdad en la neurosis (1 Ed). Buenos Aires: Paids. Lacan, J. (1962-63). Seminario 10: La angustia. Buenos Aires: Paids. Lacan, J. (1964). Seminario 11: Los cuatro conceptos fundamentales del Psicoanlisis (1 Ed. 14 reimpresin). Buenos Aires: Paids. Lacan, J (1965). Problemas cruciales del psicoanlisis. Clase del 16/06/1965. Indito. Lacan, J. (1969). Dos notas sobre el nio. En Intervenciones y textos II (1 Ed.), (pp. 55-57). Buenos Aires: Manantial. Lacan, J. (1969-1970). Seminario 17: El reverso del Psicoanlisis (1 Ed. 8 reimpresin). Buenos Aires: Paids. Lacan, J. (1977). Radiofona y Televisin (1 Ed.) Buenos Aires: Anagrama. Lijtinstens, C. (2006). Conferencia sobre la familia. Revista digital Virtualia n 15. Molina, J. (2004). Edipo y la novela. Conjetural: Revista psicoanaltica n 41 (pp. 81-89). Buenos Aires, Ediciones Sitio. Montezanti, M. (2011). Lo familiar en la psicosis: el trabajo con familia en un caso de mana. En Hospital de Da II: dispositivo, clnica y temporalidad en la psicosis. Buenos Aires: Minerva. Peusner, P. (2010). El dispositivo de presencia de padres y parientes en la clnica psicoanaltica lacaniana con nios. Buenos Aires: Letra Viva. Silvestre, M. (1983). La neurosis infantil segn Freud. En Maana el psicoanlisis (1 Ed.) (pp. 148-157). Buenos Aires: Manantial.

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EL PATHOS DE LA PESADILLA CON NIOS

Gamaldi, Valeria Romina Hospital Alvarez
Resumen El psicoanlisis es una clnica de la no-relacin entre sujeto y objeto, por lo que en ella tienen un lugar preponderante las pasiones (del griego pathos) afectos-efectos del padecer ante el que el sujeto -que desde su advenimiento sufre la marca del significante- queda en una posicin pasiva, es llevado por l. Pasiones que son ndices clnicos de las vicisitudes de la inadecuacin entre sujeto y objeto. Este trabajo pretende explorar, a partir de un recorte clnico, la experiencia de la pesadilla en la que el despertar, signado por la irrupcin de angustia, da cuenta de una escena fallida donde el trabajo del sueo, con la consiguiente vacilacin fantasmtica, falla en el cifrado del goce, quedando el $ en posicin de objeto del goce del Otro, lo que para Lacan da su particularidad al pathos de la pesadilla. Pathos, padecer que se experimenta ante la irrupcin en lo simblico imaginario de un objeto real perturbador que debera permanecer velado, frente al que el trabajo del anlisis toma el relevo del Inconsciente para construir una escena que permita un tratamiento del goce. Palabras Clave Pesadilla, pasin, goce, fantasma. Abstract THE PATHOS OF NIGHTMARE Psychoanalysis is a non-relation between subject and object clinic, so it has an important place of passions (from Greek pathos) affectseffects of suffering to which the subject - which undergoes significant mark- is in a passive position, is taken by its. Passions are clinical indices of the vicissitudes of the mismatch be-tween subject and object. This paper explores, from a fragment of clinical experience, the nightmare in wich the awakening, marked by the emergence of anguish, reveals a failed scene where the dream-work, resulting in fantasy hesitation, failure encryption of enjoyment, leaving the $ in object position of the enjoyment of the Other, which for Lacan gives his peculiarity to the pathos of the nightmare. Pathos, suffering that is experienced before the emergence into the symbolic - imaginary of a real disturbing object that should remain hidden, against which the work of analysis of the unconscious takes over to build a scene that allows treatment of enjoyment. Key Words Nightmare, passion, enjoyment, fantasy. Introduccin El psicoanlisis puede considerarse una clnica de la no-relacin entre sujeto y objeto, por lo que en ella tienen un lugar preponderante las pasiones (del griego pathos) afectos-efectos del padecer ante el que el sujeto -que desde su advenimiento sufre la marca del significantequeda en una posicin pasiva, es llevado por l. Pasiones que son ndices clnicos de las vicisitudes de la inadecuacin entre sujetoobjeto y que en este trabajo pretendo explorar en la experiencia de la pesadilla, situando lo que da su particularidad al pathos (afectoefecto) que le es propio, para lo que me interesa orientarme mediante un recorte clnico. La pesadilla En una sesin, la paciente a la que llamar Amanda, comenta angustiada tuve una pesadilla todos los aparatos de la casa se pusieron en funcionamiento a la vez, se corran, yo iba de un lado a otro, trataba de apagarlos pero no poda y pensaba no hay manera de pararlo; entonces deca que haga lo que quiera. Abr la puerta de la casa de Marita[i] y haba una sombra con un cuchillo, entonces luchaba, yo le arranqu la cabellera negra y le clav el cuchillo. Despus de eso me despert Hasta all el contenido manifiesto. Ahora bien, qu es lo que diferencia a la pesadilla de los dems sueos? Ante qu es la angustia que aparece como caracterstica principal? Freud y Lacan no han hecho demasiadas referencias directas a la pesadilla. En un libro que dedica al tema, Jones (1931) seala que la pesadilla tiene tres caractersticas: sensacin de miedo mortal, sensacin de opresin que dificulta en forma alarmante la respiracin (lo que para l diferenciara la pesadilla del sueo de angustia) y conviccin de una completa parlisis. Estos dos ltimos caracteres resaltan que el cuerpo queda tomado por la angustia, fenmeno de borde que se produce en el lmite del yo cuando se ve amenazado por lo que no debe aparecer: el objeto a. Cuerpo que es imposible obviar al considerar el afecto, lo que Lacan seala en Televisin diciendo: las pasiones del alma, como Santo Toms nombra ms pertinentemente esos afectos, la reseccin desde Platn de esas pasiones segn el cuerpo () no es el testimonio ya de lo que es inevitable para su abordaje, pasar por ese cuerpo, que yo digo no estar afectado ms que por la estructura? (Lacan, 1970, p.100). Cuerpo del que Amanda dice pens que saltaba en la cama y cuando despert cre que estaba toda dura. Resalta la impotencia, el quedar como objeto ante el goce del Otro, lo que para Lacan (1962-1963) da su particularidad a la angustia de la pesadilla. La cifra del goce Pero si para Freud (1900) el sueo es cumplimiento de deseo, lo que ser develado por la interpretacin Por qu Lacan (19621963) habla de goce? Cmo se vincula esto con la construccin significante y el sentido del sueo? De qu sentido se trata? Lacan en el Seminario 21(1973-1974), dice que el sueo es nicamente construccin, cifrado que es la dimensin del lenguaje, que tiene por efecto un $, siendo en el sueo donde se evidencia que la operacin de cifrado est hecha para el goce. La cifra, el significante, es tanto lo que provoca la prdida del goce todo, como lo que permite la

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recuperacin de un plus de goce que slo es posible por medio del cifrado a partir de la prdida misma que ste inaugura. Es decir que ese plus de goce tiene como condicin y actualiza cada vez la prdida de la adecuacin entre el sujeto y el objeto por la marca del lenguaje. Si el sueo es ese fragmento de fantaseo que cuida el dormir -nico propsito de esta formacin del inconsciente para Freud (1925)-, lo har cifrando goce. El sentido del sueo ser el goce, es decir, el sin-sentido, esa no relacin sexual que no cesa de no inscribirse. El trabajo del sueo arma una escena que est comandada por el fantasma, ya que su funcin es hacer entrar el goce en la mquina del principio de placer. El fantasma interpreta el goce y de esa manera permite un modo de recuperacin que se fija, pero tambin le pone un lmite para Gozar lo menos posible (Lacan, 1973-1974, indito), un goce enmarcado que siempre implicar un ms all; cifrado, silenciado por el sueo para que ese ruido no moleste el dormir, lo que sin embargo aparecer en la pesadilla (exceso que le da su color al pathos que le es propio). Esto vuelve pertinente incluir a la pesadilla en el mbito de las pasiones ya que ella da cuenta de lo que sucede cuando ese objeto -siempre inadecuado- se presentifica, dejando al sujeto arrasado por la angustia y provocando la mxima divisin. En la pesadilla ese afecto que debera ser sofocado o menguado por la censura onrica no pasa por la mquina del fantasma, que en estos momentos vacila en su funcin. Hay un armado fallido del escenario del sueo que puede considerarse desde su dficit -el fracaso en su funcin de asegurar el dormir- desde lo que hace emerger -el $ en posicin de objeto del goce del Otro. Escena fallida, pero escena al fin, ya que no es pura irrupcin, no se trata de una alucinacin; pero para que se pueda dormir hay que suspender el goce, por lo que en la pesadilla el despertar tiene una funcin restitutiva. Malparida Retomando la vieta clnica, tomar slo algunos elementos que se situaron a partir del anlisis de la pesadilla. Amanda dice: La sombra era una mujer de pelo largo () Yo creo que fue porque me asust por la novela Malparida Ese da no poda dormir, pensaba en la infancia, la sent tan feliz y luego agrega hasta los 15 o 16 aos mi mam no apareci en ningn momento, era como una sombra, no tena opinin. Mi padre se equivocaba en el trato a mi madre, eso nadie se lo perdon. En el discurso de la paciente se fue recortando durante el tratamiento una posicin en la que huye del conflicto. Esto tambin aparece al nombrar esa infancia en la que su padre frecuentemente golpeaba a su madre como tan feliz, renegacin de aquello sobre lo que Amanda haba dicho que prefera no hablar, no saber. Ahora bien, qu implica la emergencia del significante Malparida y la referencia a la novela? Ante la angustia de la pesadilla, el analista puede facilitar un relato que permita velar eso que es un exceso, armar tramas fantasmticas para mantener a raya el goce, construyendo una ficcin en la que el sujeto pueda recortarse como portador de la palabra. Para eso se ofrece el significante Malparida. Hablando de una mujer que venga el sufrimiento que un hombre le provoc a su madre, se va armando la historia de Amanda. Apelacin a la novela que es un modo de tratamiento del objeto a, ya que permite versionar algo del goce del padre ante el cual la madre queda como una sombra. Sombra con la que Amanda se identifica en sus momentos de tristeza, sombra que

en la pesadilla la aplasta bajo su goce. Ficcin que permiti, no sin obstculos, comenzar a desandar las identificaciones que sostienen el sntoma, y la dejan sin poder salir de la cama durante das desde que su marido (lazo en el que tambin se juega el maltrato) la abandona 13 aos atrs. Conclusin Para concluir, puede decirse entonces que en la pesadilla, el goce que el inconsciente no puede interpretar se presentifica en esa escena fallida, que vuelve necesaria una trama que haga pasar el goce por la mquina del fantasma, tarea en la que el trabajo del anlisis toma el relevo para dar un tratamiento al goce.
[i] Marita es la menor de sus hijas, ella y la paciente viven en departamentos contiguos que se comunican por una puerta. Bibliografa Freud, S. (1900). La interpretacin de los sueos. En Obras completas Volmenes IV y V (13 Reimpresin, 2008). Buenos Aires. Amorrortu Editores Freud, S. (1925). Algunas notas adicionales a la interpretacin de los sueos en su conjunto. En Obras completas Volumen XIX (2 Edicin, 11 Reimpresin 2007). Buenos Aires. Amorrortu Editores. Jones, E. (1931). La pesadilla. Buenos Aires. Ediciones Horm. Lacan, J. (1962-1963). Seminario Libro 10 La Angustia (1 Edicin 1 Reimpresin 2006). Buenos Aires. Editorial Paids. Lacan, J. (1964). Seminario Libro 11 Los cuatro conceptos fundamentales del psi-coanlisis (1 Edicin 13 Reimpresin 2006). Buenos Aires. Editorial Paids. Lacan, J. (1970). Televisin. En Psicoanlisis Radiofona y Televisin (3 Edicin 1993). Barcelona. Anagrama. Lacan, J. (1973-1974). Seminario 21 Los No Incautos Yerran Los Nombres del Padre (Manuscrito indito). Pars. Francia.

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PROCESO INFERENCIAL CLNICO Y TRATAMIENTOS COMBINADOS FRENTE A LA PROBLEMTICA DEPRESIVA

Garay, Cristian Javier - Leibovich De Duarte, Adela S. Universidad de Buenos Aires
Resumen Los trastornos depresivos son enfermedades de gran prevalencia. Los sistemas diagnsticos operativos facilitan su deteccin, investigacin y tratamiento. Actualmente se cuenta con tratamientos psicolgicos con apoyo emprico. El tratamiento combinado se muestra superior a la monoterapia en las formas crnicas, severas y recurrentes. La decisin de qu tipo de tratamiento se le propone a un paciente depende de las hiptesis formuladas por el terapeuta. El estudio del proceso de formulacin de hiptesis se inscribe dentro de las investigaciones de proceso en psicoterapia. Para estudiar el proceso inferencial clnico frente a la problemtica depresiva se entrevist a 28 terapeutas cognitivos y psicoanalistas de diferentes niveles de experiencia. Los 28 terapeutas formularon 532 inferencias y 22 terapeutas formularon la primera inferencia durante los primeros 5 minutos. Diecisis terapeutas propusieron psicoterapia y 9, tratamientos combinados. Esta decisin se bas en el tipo de patologa y el nivel de severidad. Quince terapeutas definieron plazos precisos de tratamiento, la mayora, terapeutas cognitivos. Los terapeutas no difieren globalmente en funcin del marco terico o nivel de experiencia excepto en cuanto a la recomendacin de tratamiento, s en la definicin de los plazos o en la consideracin de la gravedad como un elemento para proponer un tratamiento. Palabras Clave Proceso-inferencial-clnico, tratamiento-combinado, depresin. Abstract CLINICAL INFERENTIAL PROCESS AND COMBINED TREATMENT FOR DEPRESSION Depressive disorders are highly prevalent diseases. Operational diagnostic systems facilitate their detection, research and treatment. There are currently empirically supported psychological treatments. Combination treatment is superior to monotherapy in chronic, severe and recurrent disorders. The decision of what treatment is proposed to a patient depends on the assumptions made by the therapist. The study of the formulation of hypotheses is a research process in psychotherapy. To study the clinical inferential process the authors interviewed 28 depressive cognitive therapists and psychoanalysts of different levels of experience. The 28 therapists inferences made 532 and 22 therapists made their first inference during the first 5 minutes. Sixteen therapists suggested psychotherapy and 9, combined treatments. This decision was based on the pathology and severity level. Fifteen therapists defined time-bound treatment, most, cognitive therapists. The therapists did not differ overall in terms of theoretical framework or experience level except for the recommendation of treatment, then in the definition of the terms or the consideration of gravity as an item to propose a treatment. Key Words Combined-treatment, clinical-inferential-process, depression. Introduccin Los estudios epidemiolgicos consideran a los trastornos depresivos como enfermedades de gran prevalencia en la poblacin general. En la Ciudad de Buenos Aires, la Direccin de Salud Mental (2004) informa que la prevalencia de los trastornos del estado del nimo oscilan entre el 11 y el 31%, grupo de trastornos que incluyen a los trastornos depresivos en su mayora (Organizacin Mundial de la Salud, 1992/2000). En la definicin de los criterios diagnsticos de los trastornos depresivos compiten diferentes teoras y modelos. Los sistemas diagnsticos operativos como el Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE), apartado dedicado a los trastornos mentales y del comportamiento (American Psychiatric Association, 2000; Organizacin Mundial de la Salud, 1992/2000) presentan un consenso entre diferentes teoras, con un predominio del enfoque biomdico. La clarificacin que aportan en la definicin de los mismos ha facilitado la deteccin de los trastornos depresivos en la poblacin afectada y la comunicacin de los resultados de la investigacin sobre resultados del tratamiento y de las herramientas para su evaluacin. El tratamiento de los trastornos depresivos ha experimentado un gran avance en los ltimos aos y el estado actual del conocimiento permite afirmar que contamos con tratamientos psicolgicos eficaces para esta problemtica. Las dos modalidades de psicoterapia ms estudiadas son las terapias cognitivo-conductuales, por un lado, y las terapias psicodinmicas, por el otro. Si bien la cantidad de estudios de resultados ha favorecido a la primera modalidad de tratamiento, la segunda ha mostrado un gran crecimiento en cuanto a su apoyo emprico en los ltimos aos y los psicoanalistas han diseado numerosos estudios empricos para estudiar, sobre todo, el proceso teraputico. Particularmente, aquellas clasificaciones de tratamientos que incluyen a la terapia interpersonal del Klerman y Weisman (1984) como una terapia psicodinmica, logran que este tipo de tratamientos incremente en mucho su apoyo emprico dado que la TIP es una de las terapias ms estudiadas para el abordaje de la depresin. Con respecto a las terapias cognitivo-conductuales, la evidencia

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es mucho mayor dado que desde su inicio, la terapia cognitiva de Beck ha puesto un gran nfasis en el estudio emprico de los resultados del tratamiento y de los supuestos tericos del modelo de la depresin (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979/1983). Todos los modelos cognitivo-conductuales se caracterizan por prestar una gran importancia a la investigacin emprica y lideran los tratamientos psicolgicos recomendados por las guas clnicas ms difundidas para el abordaje de la depresin (Gelenberg, Freeman, Markowitz, Rosenbaum, Thase, Trivedi, et al., 2010; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009). Con respecto a la problemtica depresiva, puede considerarse vlida la afirmacin de Luborsky, Singer y Luborsky (1975), quienes citando el clebre veredicto del pjaro dodo sostienen que todas las psicoterapias mostraron un beneficio genrico en los estudios de resultados (ms recientemente, ver Luborsky, Rosenthal, Diguer, Andrusyna, Berman, Levitt, et al., 2002). La administracin conjunta de un tratamiento farmacolgico y un tratamiento psicolgico es una prctica comn en el abordaje de los trastornos mentales, la cual recibe el nombre de tratamiento combinado. En el abordaje de los trastornos depresivos, es donde ms se han estudiado los resultados de los tratamientos combinados y, particularmente, en las formas crnicas, severas y recurrentes (Garay, Fabrissin, Korman, & Etchevers, 2010) es donde el tratamiento combinado se mostr superior a la psicoterapia o la farmacoterapia solas. Por su parte, la investigacin de procesos en psicoterapia surge con el objetivo de identificar cules son los factores responsables de los resultados teraputicos (Garay, en prensa). Dentro de este tipo de procesos, se indaga qu ocurre en la situacin teraputica. La formulacin de hiptesis por parte del terapeuta constituye una de las principales actividades de ste. La propuesta de tratamiento y las intervenciones que realizan los terapeutas se basan en gran medida en tales hiptesis. Las mismas surgen del proceso inferencial que tiene lugar en la mente del terapeuta. El estudio del proceso inferencial clnico o de la formulacin clnica es un aspecto importante dentro de la investigacin de resultados en psicoterapia. La situacin teraputica es una situacin interpersonal y, por lo tanto, el proceso inferencial clnico interviene desde que la misma se inicia y luego tiene el rol de una gua para las decisiones que toma el terapeuta. Es por ello que el estudio del proceso inferencial clnico aporta importantes elementos para conocer cmo se toman las decisiones en el proceso teraputico. Este estudio se centra en la relacin entre el proceso inferencial clnico y la propuesta de tratamientos, particularmente, se presta atencin recomendacin de un tratamiento combinado de medicacin y psicoterapia, cules fueron los objetivos de tal recomendacin y en base a qu criterios se realiza la misma. Este estudio se encuentra enmarcado en la investigacin que constituye la tesis doctoral de Cristian Garay, titulada El proceso inferencial clnico frente a la problemtica depresiva, y dirigida por Adela Leibovich de Duarte, consejero de estudios Eduardo Keegan. Metodologa Este es un estudio emprico exploratorio, de diseo mixto cualicuantitativo. La muestra es de carcter intencional no probabilstica

y est conformada por profesionales de la salud mental dedicados a la prctica clnica. Se incluyeron 28 profesionales con diferentes orientaciones tericas, niveles de experiencia, especializacin o no en el abordaje de los trastornos depresivos. La participacin de los profesionales fue voluntaria, no remunerada. Edad (aos) Juniors Seniors Media=28.35; DE=2.46 Media=50.42; DE=4.76 Experiencia clnica (aos) Media=2.71; DE=1.22 Media=23.57; DE=2.82

Tabla 1. Edad y nivel de experiencia clnica El procedimiento fue el mismo que implement Leibovich de Duarte y equipo en estudios previos (Leibovich de Duarte, Duhalde, Huerin, Rutsztein, & Torricelli, 2001; Leibovich de Duarte, Huerin, Roussos, Rutsztein, & Torricelli, 2002; Leibovich de Duarte, Huerin, Torricelli, Zanotto, Garay, & Rubio, 2010; Leibovich de Duarte, Rubio, Zanotto, Juan, Roussos, Huerin, et al., 2009; Leibovich de Duarte, Huerin, Roussos, Rutsztein, & Torricelli, 2003). Se realizaron entrevistas individuales con todos los sujetos incluidos en el estudio. Se les present material audiograbado de un caso con sintomatologa depresiva y se les solicit que, mientras lo escuchan, subrayen los fragmentos que consideraban relevantes en una copia impresa. Se les pidi tambin que formulen sus inferencias oralmente, las cuales fueron audio-grabadas para los fines del estudio. Los datos se analizaron en forma cualitativa y cuantitativa. En el proceso de anlisis cualitativo participaron dos jueces independientes. Se utiliz tambin el software ATLAS.ti for Windows, versin 5.0 (Muhr, 2004). Con respecto al anlisis cuantitativo, se realiz el anlisis estadstico mediante el paquete estadstico SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences, 2006). Con respecto a los aspectos ticos, se garantiz el total resguardo del secreto profesional respecto del material clnico y se solicit consentimiento informado tanto al paciente que brind su material clnico para este estudio como a los profesionales incluidos en l. Resultados El nmero total de inferencias producidas por los 28 terapeutas, de acuerdo a los jueces independientes fue de 532. Los terapeutas cognitivos junior formularon 145 inferencias, los psicoanalistas junior, 84, los terapeutas cognitivos senior, 146 y psicoanalistas senior, 157. No se observ una diferencia significativa entre grupos. Con respecto al tiempo transcurrido antes de formular la primera inferencia, antes de los 5 minutos, 22 de los 28 terapeutas formularon una inferencia. En cuanto al tratamiento propuesto, 16 terapeutas propusieron tratamientos psicolgicos, de diferentes orientaciones, 9 terapeutas propusieron tratamientos combinados, 1 propuso un tratamiento grupal y 2 no definiran todava el tratamiento a proponer. Ningn terapeuta propuso un tratamiento farmacolgico como monoterapia.

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Agrupados por marco terico, 5 terapeutas cognitivos y 5 psicoanalistas optaron por un tratamiento combinado. Agrupados por nivel de experiencia, 6 terapeutas junior y 3 terapeutas senior, un tratamiento combinado. No se observaron diferencias significativas entre grupos. Al indagar sobre los criterios utilizados para proponer un tratamiento, el tipo de patologa fue elegida por 23 de los 28 terapeutas, 14 sealaron el curso y 13, el nivel de severidad. Agrupados por marco terico, el criterio tipo de patologa fue tenido en cuenta por 12 terapeutas cognitivos y 11 psicoanalistas para proponer un tratamiento. El curso, fue elegido por 8 terapeutas cognitivos y 6 psicoanalistas. La severidad, por 6 terapeutas cognitivos y 7 psicoanalistas. No se observaron diferencias significativas entre grupos para ninguna de las opciones. Agrupados por su nivel de experiencia, la opcin tipo de patologa fue tomada por 11 de los 14 terapeutas junior y 12 de los 14 terapeutas senior para proponer un tratamiento y no se observaron diferencias significativas entre los grupos. La opcin severidad, por 10 terapeutas junior y 3 terapeutas senior, y segn la prueba de Chi-cuadrado se observa una diferencia significativa, =7.036; gl=1; p=.008. El curso fue sealado por 7 terapeutas junior y 7 terapeutas senior. Cuando se les pregunt sobre la duracin del tratamiento propuesto, 15 de los 28 terapeutas definieron plazos precisos de tratamiento que oscilaron entre 3 y 24 meses. Agrupados por marco terico, 12 de los 14 terapeutas cognitivos y 3 de los 14 psicoanalistas incluidos en el estudio definieron un plazo preciso (de 3 a 24 meses) y se observa una diferencia significativa segn la prueba de Chi-cuadrado, =11,631; gl=1; p=.001. Discusin El aspecto cuantitativo referido al nmero de inferencias producido por los terapeutas no difiere por marco terico o nivel de experiencia, con lo cual puede deducirse que este aspecto no capta la diferencia entre los terapeutas. El tiempo en que los terapeutas tardan en formular una inferencia es un aspecto relevante, dado que se ha visto que una vez que formulan una hiptesis, por ejemplo, diagnstica, sta tiende a perdurar a lo largo de la entrevista (Rutsztein & Leibovich de Duarte, 2005). El grupo de terapeutas incluidos en este estudio formul inferencias con llamativa rapidez, y antes de pasados 5 minutos, 22 de los 28 terapeutas ya haba realizado su formulacin. La rapidez unida a la persistencia de las hiptesis se observ con independencia del marco terico o del nivel de experiencia. Es interesante destacar que de unas rpidas primeras inferencias surja luego un diagnstico, una evaluacin y la propuesta de tratamiento. Si esta velocidad y persistencia en las primeras inferencias fuera un elemento favorable o un obstculo en la asistencia de la poblacin depresiva, no puede saberse. Futuros estudios podran examinar este aspecto, evaluando si la persistencia y/o la velocidad se asocian con mejores resultados. Con respecto al tratamiento propuesto, 9 de los 28 terapeutas propusieron un tratamiento combinado (medicacin y psicoterapia) para la paciente que escucharon. Estos 9 terapeutas realizaron una propuesta acorde a lo que se recomienda en las guas clnicas para pacientes con sintomatologa depresiva crnica, como la que presenta la paciente que escucharon durante la entrevista parte de este estudio. La mayora (16 terapeutas), sin embargo, propuso

tratamientos psicolgicos individuales. Es interesante que la mitad de los terapeutas seale al curso como un criterio para proponer un tratamiento y luego varios de ellos no propongan la combinacin de medicacin y psicoterapia. Es posible que no consideren el curso de esta paciente como crnico sino episdico o que no acuerden con indicar tratamiento combinado para los pacientes con depresin crnica, o tambin que haya desacuerdos en el diagnstico. Sobre este punto, la experiencia de los terapeutas mostr incidir en la consideracin de la gravedad, criterio ms tenido en cuenta por los terapeutas junior que por los terapeutas senior. Es posible que el menor nivel de experiencia promueva en los terapeutas una actitud ms prudente con respecto a la propuesta de tratamiento. Finalmente, acerca de la duracin del tratamiento propuesto, ms de la mitad de los terapeutas definieron plazos precisos. El marco terico incide claramente en que un terapeuta defina o no el plazo del tratamiento y no sorprende que los terapeutas cognitivos sean quienes lo hacen. En efecto, la terapia cognitiva se define como un tratamiento breve, estructurado y de tiempo limitado (Beck, Rush, Emery, & Shaw, 1979/1983).
Bibliografa American Psychiatric Association (2000 a). Diagnostic and statistical manual on mental disorder (4th ed., text revision). Washington DC: Author. Beck, A. T., Rush, A., Shaw, B., & Emery, G. (1979/1983). Terapia cognitiva de la depresin. Bilbao: Descle de Brower. Direccin de Salud Mental (2004). Programa de investigacin y vigilancia epidemiolgica en salud mental. Disponible en: http://www.buenosaires.gov. ar/areas/salud/s_mental/archivos/descripcion_pivesam.pdf Garay, C.J. (en prensa). Un debate central en la investigacin en psicoterapia. Investigando en Psicologa. Artculo aprobado para su publicacin. Garay, C.J., Fabrissin, J.H., Korman, G.P., & Etchevers, M.J. (2010). Combinacin de tratamientos y complementariedad teraputica en el abordaje de los trastornos depresivos. Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicologa, 17(1), 41-48. Gelenberg, A. J., Freeman, M. P., Markowitz, J. C., Rosenbaum, J. F., Thase, M. E., Trivedi, M. H., et al. (2010). Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder , Third Edition.Psychiatric Services, 157(4 Suppl), 1-45. Klerman, G., Rousanville, B., Chevron, E., Neu, C., & Weissman, M. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books. Leibovich de Duarte, A., Duhalde, C., Huerin, V., Rutsztein, G., & Torricelli, F. (2001). Acerca del proceso inferencial clnico en psicoanlisis. Vertex. Revista Argentina de Psiquiatra, 12, 194-203. Leibovich de Duarte, A., Huerin, V., Roussos, A., Rutsztein, G., & Torricelli, F. (2002). Empirical study on clinical inference: similarities and differences in the clinical work of psychotherapists with different theoretical approaches and levels of experience. En IPA An Opendoor Review of outcome studies in Psychoanalysis (2nd ed., pp. 201-204). London: International Psychoanalytical Association. Leibovich de Duarte, A., Huerin, V., Roussos, A., Rutsztein, G., & Torricelli, F. (2003). Inferencias clnicas de psicoanalistas y psicoterapeutas cognitivos. Memorias de las X Jornadas de Investigacin de Psicologa. Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires. Tomo 1, 77-80. Leibovich de Duarte, A., Huerin, V., Torricelli, F., Zanotto, M., Garay, C., & Rubio, M.E. (2010). Protoinferencias formuladas por psiclogos y mdicos en formacin en salud mental. Memorias del II Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa, XVII Jornadas de Investigacin y Sexto Encuentro de Investigadores del MERCOSUR. Tomo 1, 154-155.

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Leibovich de Duarte, A., Rubio, M., Zanotto, M., Juan, S., Roussos, A., Huerin, et al. (2009). Inferencias clnicas de psiclogos y mdicos en formacin en salud mental en el sector pblico de la Ciudad de Buenos Aires. Memorias del I Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires, tomo 1, 64-65. Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T. P., Berman, J. S., Levitt, J. T., et al. (2002). The Dodo bird verdict is alive and wellmostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 2-1. Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that Everyone has won and all must have prizes? Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008. Muhr, T. (2004). ATLAS-ti: The Knowledge Workbench (Versin 5.0) [Programa informtico]. Berlin: Scientific Software Development. National Institute for Health and Clinical Excellence (2009). CG90 Depression in adults: The treatment and management of depression in adults. Disponible en: http://publications.nice.org.uk/depression-in-adults-cg90 Organizacin Mundial de la Salud (1992/2000). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Panamericana. Rutsztein, G., & Leibovich de Duarte, A. (2005). Psicoanalistas y psicoterapeutas cognitivos: un estudio comparativo sobre inferencias diagnsticas ante un mismo material clnico centrado en trastornos de la alimentacin. Memorias de las XII Jornadas de Investigacin y I Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR. Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires. Tomo I, 93- 96. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows (2006). Release 15.0.1. Chicago, Illinois: SPSS Inc.

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ES SUPERIOR EL TRATAMIENTO COMBINADO A LA MONOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA?

Garay, Cristian Javier - Leibovich De Duarte, Adela S. Universidad de Buenos Aires
Resumen El trastorno de ansiedad generalizada presenta caractersticas de cronicidad e inicio temprano. Algunos de los sntomas caractersticos del trastorno se solapan con sntomas depresivos. El tratamiento combinado (psicomarcolgico y psicoteraputico) de las formas crnicas de depresin ha mostrado superioridad sobre la monoterapia. Hasta el momento la evidencia a favor del tratamiento combinado en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada no es concluyente. Objetivo: averiguar si existe evidencia reciente acerca de la superioridad del tratamiento combinado en el trastorno de ansiedad generalizada. Resultados: la evidencia de los estudios clnicos controlados no apoya la superioridad del tratamiento combinado sobre la monoterapia en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Conclusiones: no existe evidencia para recomendar el tratamiento combinado a pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Palabras Clave Tratamiento-Combinado, trastorno-de-Ansiedad-Generalizada, TAG , evidencia. Abstract IS COMBINED TREATMENT SUPERIOR TO MONOTHERAPY IN GENERALIZED ANXIETY DISORDER TREATMENT? Generalized anxiety disorder is characterized by chronic course and early onset. Some of the specific symptoms of the disorder overlap with depressive symptoms. The combined treatment (psychopharmacological and psychotherapeutic) of the chronic forms of depression shows a superiority over monotherapy. The current evidence of the combined treatment for generalized anxiety disorder is not conclusive. Aim: to find out recent evidence supporting combined treatment for generalized anxiety disorder. Results: the evidence emerging from the randomized controlled trials doesnt support the combined treatment for generalized anxiety disorder. Conclusions: there are no evidence supporting the recommendation of combined treatment for patients with generalized anxiety disorder. Key Words Combined-Treatment, generalized-Anxiety-Disorder, GAD, evidence. Introduccin La administracin conjunta y planificada de psicoterapia y farmacoterapia en el tratamiento del trastorno mental de un En las formas crnicas de depresin, la mayora de los estudios encontr evidencia a favor del TC. En este grupo de trastornos, los ms estudiados como se mencion antes, la severidad y la recurrencia predicen una mejor respuesta al TC (Hollon, Jarrett, Nierenberg, Thase, Trivedi, & Rush, 2005; Cottraux, Bouvard, & Milliery, 2005). El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) se define actualmente por la preocupacin crnica y excesiva sumada a una serie de sntomas propios de un estado de activacin permanente (APA, 2000). El contenido del pensamiento de los pacientes con TAG se puebla de numerosas preocupaciones cotidianas haciendo de sus vidas algo intransitable. Con frecuencia, el estado de nimo de estos pacientes se encuentra afectado y la comorbilidad con trastornos depresivos es frecuente, y el 60-70% de ellos experimentan un episodio depresivo mayor a lo largo de sus vidas (Kessler, DuPont, Berglund, & Wittchen, 1999). La sintomatologa fsica de la ansiedad crnica es caracterstica: fatiga, tensin muscular, nervios constantes, dificultades en la concentracin, irritabilidad, malestares epigstricos y/o dificultades en el sueo. La vida de los pacientes con TAG muestra dificultades e impedimentos sociales, acadmicos y/o laborales de prolongada duracin, adems de un considerable sufrimiento subjetivo y con frecuencia de los familiares cercanos. Suelen requerir reiteradamente ayuda de los sistemas de salud, y muestran elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos de paciente recibe el nombre de Tratamiento Combinado (TC). Se han especificado diferentes maneras de administrar un TC segn las fases del tratamiento: combinacin simultnea para la fase aguda, combinacin secuencial para la fase de continuacin y combinacin alternada durante la fase de mantenimiento (Segal, Vincent, & Levitt, 2002). Cada una de estas formas tiene sus objetivos especficos: la respuesta y la remisin se buscan tanto en la combinacin simultnea como en la combinacin secuencial. La recuperacin es un objetivo caracterstico de la combinacin alternada. Si bien el TC es muy comn en la prctica clnica cotidiana (Fabrissin & Garay, 2003; Torrente, 2006), no ha sido estudiado empricamente en la misma proporcin que las monoterapias psicolgicas y farmacolgicas (Thase, & Jindal, 2004). El TC de los trastornos de ansiedad exhibe ms claramente esta desventaja en su estatuto emprico en comparacin a los trastornos depresivos (Garay, Fabrissin, Korman, Etenberg, Hornes, DAlessandro, & Etchevers, 2011; Garay, Fabrissin, Korman, & Etchevers, 2010; Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind, & Rther, 2007). Los objetivos de los escasos estudios existentes han sido identificar en qu patologa, cmo y cundo es conveniente implementar un TC (Wisniewski, Fava, Trivedi, Thase, Warden, Niederehe, et al., 2007).

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ansiedad y depresin. La prevalencia anual es del 3.1 % (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005). Contina siendo subdiagnosticado en la prctica clnica y su tratamiento es difcil. El abordaje recomendado para las personas que padecen TAG consiste en un modelo de pasos que se inician con el menos intrusivo y ms eficiente (NICE, 2011). En esta secuencia, el primer paso consiste en brindar informacin sobre el trastorno y las opciones de tratamiento, junto a un activo monitoreo del cuadro. El segundo paso, para aquellos pacientes que no hayan mejorado tras recibir informacin y monitoreo activo, da lugar a intervenciones psicolgicas de baja intensidad (auto-ayuda no guiada y guiada, grupos psicoeducativos). El tercer paso, para pacientes sin adecuada respuesta al segundo paso, consiste en la eleccin de una psicoterapia de alta intensidad (terapia cognitivo-conductual o relajacin aplicada) o un tratamiento farmacolgico. Slo en un cuarto paso se considera, para pacientes con un TAG refractario y con una marcada limitacin funcional, descuido personal o elevado riesgo, el abordaje por parte de un equipo profesional altamente especializado que pudiera implementar un tratamiento psicolgico y un tratamiento farmacolgico, sea cada uno como monoterapia o combinados (NICE, 2011). El tratamiento farmacolgico del TAG consiste en la administracin de antidepresivos, ms especficamente, paroxetina, venlafaxina o imipramina (Kapczinski, Schmitt, & Lima, 2003). Las benzodiazepinas, eficaces en la disminucin de los sntomas, se desaconsejan por sus efectos secundarios y el riesgo de generar dependencia y abstinencia, especialmente en el largo plazo (Allgulander, Bandelow, Hollander, Montgomery, Nutt, Okasha, et al., 2003). La buspirona no muestra resultados superiores a las benzodiacepinas a corto plazo y es inferior a los antidepresivos mencionados en el largo plazo (Chessik, Allen, Thase, Batista Miralha da Cunha, Kapczinski, Lima, et al., 2006). Con respecto a los tratamientos psicolgicos, la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) posee la mayor eficacia demostrada en estudios controlados y aleatorizados (Linden, Zubraegel, Baer, Franke, & Schlattmann, 2005), revisiones sistemticas (Hunot, Churchill, Silva de Lima, & Teixeira, 2007) y meta-anllisis (Hofmann & Smits, 2008). Las tcnicas de relajacin tambin mostraron resultados favorables (Siev & Chambless, 2007; Arntz, 2003). Este trabajo tiene por objetivo resear los estudios empricos de resultados existentes sobre el tratamiento combinado del TAG. Es la continuacin de revisin iniciada en el ao 2008 (Garay et al., 2010) y actualizada en el ao 2011 (Garay, Fabrissin, Hornes, Etenberg, Martini, DAlessandro, Rosales, et al., 2011) que forma parte de una serie de revisiones sobre el estatuto emprico del tratamiento combinado en diferentes trastornos (Fabrissin & Garay, 2003). Metodologa La revisin bibliogrfica se realiz en las bases de datos de MEDLINE. Las palabras clave utilizadas fueron: generalized anxiety disorder, generalised anxiety disorder, combined treatment, combination pharmacological treatment, psychopharmacological treatment, psychotherapy, psychological treatment y psychosocial treatment. Se incluyeron los estudios de resultados publicados hasta la actualidad, realizados con poblacin adulta. No se incluyeron estudios realizados con poblacin infanto-juvenil y adultos mayores. Resultados Slo se hallaron 4 ensayos controlados y aleatorizados (ver tabla). Autores Power, Simpson, & Wallace Ao 1990 N 101 Grupos 1) Diazepam (5mg./d.) 2) Placebo 3) TCC 4) TCC + placebo 5) TC (TCC + diazepam) Bond, Wingrove, Curran, & Lader 2002 60 1) Buspirona + EMA 2) Buspirona + TND. 3) Placebo + EMA. 4) Placebo + TND. Resultados Remisin sintomtica en todos los grupos. Diferencia significativa a favor del grupo TC. La TCC obtiene mejores resultados que el diazepam. No se observan diferencias significativas entre grupos. Se recomienda la aplicacin de un tratamiento psicolgico breve para el tratamiento del TAG. Conclusiones

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Ferrero, Piero, Fassina, Massola, Lanteri, Daga, Fassino, et al.,

2007

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1) PPAB 2) ISRS 3) TC (ISRS + PPAB)

Recin a los 12 meses se obtuvieron diferencias. ISRS: 63% remisin. TC: 78% remisin.

Entre los tres grupos no se observaron diferencias significativas.

Crits-Christoph, Newman, Rickels, Gallop, Gibbons, Hamilton, Ring-Kurtz, et al.

2011

77

1) Venlafaxina 2) TC (TCC + venlafaxina)

No se observan diferencias significativas entre grupos.

No se recomienda la combinacin de TCC y venlafaxina para el tratamiento del TAG

Tabla 1. Estudios clnicos controlados sobre el TC del TAG. EMA = Entrenamiento en Manejo de la Ansiedad. TND = Terapia no directiva. PPAB = Psicoterapia Psicodinmica Adleriana Breve. ISRS = Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina. TC = Tratamiento Combinado. TCC = Terapia Cognitivo Conductual. El primer estudio hallado sobre el tratamiento combinado en el trastorno de ansiedad generalizada, fue desarrollado por Power, Simpson y Wallace (1990) en un centro de atencin primaria de la salud, durante un perodo de diez semanas. Se seleccionaron 101 pacientes y se los distribuy en cinco grupos de tratamiento: diazepam (5 mg./d.), placebo farmacolgico, TCC, TCC ms placebo farmacolgico y TC (TCC y diazepam). Todos los pacientes, recibieron la misma cantidad de sesiones, tanto con el mdico de cabecera como con el psiclogo a su cargo y en el caso de la TCC, las intervenciones se enfocaron especficamente en la identificacin y modificacin de pensamientos automticos y supuestos implcitos disfuncionales (Beck, Emery & Greenberg, 1985). En algunos pacientes se utiliz la relajacin muscular progresiva de Jacobson (1938) y en otros casos en los que fue necesario, se hizo utilidad de la exposicin gradual sistemtica. Tras finalizar el proceso de evaluacin, se concluy que todos los grupos mostraron una disminucin significativa en la severidad de los sntomas del TAG. Sin embargo, a partir del da 70, se hallaron diferencias entre los grupos tratados con psicotrpicos y los abordados con psicoterapia. Es decir, no se evidenciaron diferencias entre los resultados obtenidos con placebo y con diazepam, pero por el contrario todos aquellos grupos que fueron tratados con TCC obtuvieron una mejora estadsticamente significativa, ya sea como monoterapia o como tratamiento combinado con diazepam o placebo. Dichos datos arrojan como conclusin que, en este caso, la TCC parece volverse el ingrediente activo ms importante en el tratamiento de la ansiedad generalizada. Tras la finalizacin del protocolo, los autores realizaron un estudio de seguimiento de 6 meses y hallaron resultados similares. En esta instancia, incluyeron como estrategia de evaluacin una serie de encuestas en las cuales indagaron qu tipo de auto-evaluacin realizaban los psiclogos, los mdicos y los pacientes respecto de la mejora global y de la disminucin de la sintomatologa ms grave, comparando los diversos tratamientos. Cada grupo debi contestar por las categoras muy buena mejora vc. buena mejora como indicativo de una recuperacin clnica significativa y se obtuvieron los siguientes resultados: en trminos de xito, el diazepam obtuvo un 45% de opinin favorable, el placebo un 36%, la TCC el 86%, la combinacin de placebo y TCC, el 72% y el tratamiento combinado de diazepam y TCC un 87%. Hubo un alto grado de acuerdo entre las calificaciones de los tres grupos (mdicos, psiclogos y pacientes) respecto de la respuesta al tratamiento. Los autores concluyen de esta manera, que el TC obtiene mejores resultados respecto de la mejora sintomtica, a pesar que no se hayan observado diferencias estadsticamente significativas entre la monoterapia y la combinacin de tratamientos. En un estudio posterior, realizado por Bond, Wingrove, Curran y Lader (2002), los autores buscaron evaluar la combinacin de tratamiento, especficamente del Entrenamiento en el Manejo de la Ansiedad (EMA) y la buspirona, un ansioltico no benzodiacepnico. Para ello dispusieron de 60 pacientes, evaluados en la Clnica de Trastornos de Ansiedad del Hospital Maudsley y se los distribuy al azar en cuatro grupos: buspirona y EMA; buspirona y Terapia No Directiva (TND); placebo y EMA; placebo y TND. La buspirona (5 mg.) y el placebo fueron administrados en 3 tomas diarias en la primera semana y luego aumentaron gradualmente hasta las 6 tomas diarias. Respecto de las psicoterapias, se utiliz un tratamiento inespecfico, denominado Terapia No Directiva (TND), en el cual se le permita al paciente hablar libremente, se realizaban preguntas abiertas, sin utilizar ninguna tcnica especfica de un modelo terico. Por otro lado, se implement el Entrenamiento en el Manejo de la Ansiedad (EMA), orientado a la psicoeducacin del trastorno, al entrenamiento en relajacin muscular progresiva, a la identificacin de sntomas, pensamientos y sentimientos asociados a la ansiedad y a su cambio. Se evalu a los pacientes en la cuarta y octava semana, observndose una marcada mejora en todos los grupos; sin embargo, no se hallaron diferencias significativas entre los mismos. Se distingue que los autores decidieron establecer como grupo control un TND con el fin de descartar que el efecto de remisin del trastorno se diera por efecto de los factores genricos del tratamiento (la escucha del terapeuta, el espacio de conversacin libre, la visita semanal, etc.) y encontraron que efectivamente, no existieron diferencias significativas entre el TND y el EMA. Respecto de la medicacin, se observ

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que si bien ambos tratamientos no difirieron en cuanto a eficacia, se observ una mayor tasa de desercin en el grupo de pacientes que recibieron buspirona. Los autores atribuyen este hecho a los efectos secundarios de la medicacin y agregan que la buspirona parece ser ms eficaz para los pacientes con TAG y depresin comrbida (Lader y Scotto, 1998). Dado esto, recomiendan un tratamiento psicolgico breve como el mejor recurso para el abordaje del TAG. Ms recientemente, Ferrero et al. (2007), difundieron su investigacin sobre la combinacin de la Psicoterapia Psicodinmica Adleriana Breve (PPAB) y frmacos antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS). Ochenta y siete pacientes fueron divididos en tres grupos aleatoriamente: tratamiento farmacolgico (ISRS, n=33), psicoterapia (PPAB, n=34) y tratamiento combinado (TC, n=20). La seleccin, en este caso, de un tratamiento psicodinmico, responde segn los autores a la necesidad de buscar informacin sobre la eficacia de un enfoque distinto al tratamiento cognitivo conductual (TCC), dado que al igual que la terapia farmacolgica, la TCC ha demostrado eficacia en la reduccin de los sntomas clnicos (Milrod, Busch, Leon, Shapiro, Aronson, Roiphe, et al., 2000), pero a menudo requiere tcnicas complementarias para restaurar el funcionamiento normal de un paciente en el largo plazo (Fava, Ruini, Rafanelli, Finos, Salmaso, Mangelli, et al., 2005). De esta manera, los autores (Ferrero, et al., 2007) implementan la PPAB, basada en el tratamiento individual psicoanaltico de Alfred Adler (Mosak, 1989). Mencionan que dicho enfoque se ocupa de las necesidades profundas expresadas en el sufrimiento del paciente y en su situacin existencial, buscando como objetivo aumentar la autoestima y la auto-eficacia (Ferrero, et al., 2007). Respecto de la medicacin, se utilizaron antidepresivos ISRS siguiendo las ltimas recomendaciones difundidas en las guas de buena prctica clnica para el tratamiento del TAG (Baldwin, Anderson, Nutt, Bandelow, Bond & Davidson, 2005; APA, 2006). Una vez comparados los resultados, se observ que la mejora en los tres grupos de pacientes (n=87) fue similar en los primeros 6 meses de tratamiento. Sin embargo, entre aquellos pacientes que permanecieron en tratamiento durante 12 meses (n=67), se observaron diferentes tasas de respuesta. El grupo tratado con ISRS mostr una tasa de remisin del 63%, mientras que los sujetos tratados con TC mostraron un 78% de mejora. De todas formas, entre los tres grupos no se observaron diferencias significativas. El estudio ms reciente fue desarrollado por Crits-Christoph, Newman, Rickels, Gallop, Gibbons, Hamilton, Ring-Kurtz, et al. (2011), quienes evaluaron la combinacin de venlafaxina, un antidepresivo Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina y Noradrenalina (ISRSNa) y terapia cognitiva conductual en pacientes con TAG. En primera instancia, se reclutaron 334 pacientes, en centros de atencin primaria de la salud y en una clnica de investigacin psicofarmacolgica. Estos pacientes se incluyeron en un estudio con venlafaxina, en dosis flexibles de 75-225 mg./d., como monoterapia. De este grupo de pacientes, 117 fueron distribuidos al azar en dos grupos, al primero (n = 77) se les ofreci TC y el segundo (n = 40) continu con monoterapia farmacolgica. De los 77 pacientes a los cuales se les ofreci TC, solamente 29 aceptaron, de los cuales solamente 12 completaron las 10 sesiones de terapia cognitivo conductual combinadas con venlafaxina (tratamiento combinado).

Se implement el modelo de terapia cognitivo conductual para el TAG de Borkovec & Costello (1993) y Borkovec et al. (2002), incluyendo tcnicas de relajacin progresiva, auto-monitoreo de las preocupaciones, desensibilizacin y respiracin diafragmtica entre otras. Se utilizaron a su vez, las tcnicas planteadas por (Beck, Emery, & Greenberg, 1985) para los trastornos de ansiedad; tales como la psicoeducacin sobre el papel de los pensamientos automticos en el aumento de ansiedad, identificacin de los pensamientos y las creencias subyacentes, generacin de cogniciones alternativas y experimentos comportamentales. Respecto de los resultados, no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibi monoterapia farmacolgica (n = 40) y aquellos que recibieron tratamiento combinado (n =12). De esta manera, los autores concluyen que no hay evidencia que apoye el tratamiento combinado entre TCC y venlafaxina, confirmando lo planteado por los estudios previos (Bond, et al., 2002; Ferrero et al., 2007). Discusin Es de amplio conocimiento que el Tratamiento Combinado (TC) es utilizado frecuentemente en el campo de la salud mental con el objetivo de dar respuesta a diferentes trastornos mentales. En el medio local ha aumentado el inters por conocer qu criterios utilizan los profesionales para implementar un TC (Garay, Fabrissin, & Etchevers, 2008; Lipovetzky & Agrest, 2008) y por obtener evidencias cientficas sobre las ventajas y desventajas de implementarlo en los trastornos de ansiedad. Esta revisin se propuso actualizar la realizada en el ao 2011, sobre TC en el TAG (Garay, Fabrissin, Hornes, Etenberg, Martini, DAlessandro, Rosales, et al., 2011) en pos de hallar nuevos resultados que superaran los obtenidos hasta ese entonces. En los pocos estudios realizados hasta el ao 2007 (Power, et al., 1990; Bond, et al., 2002, Ferrero, et al., 2007), se conclua que no existen diferencias significativas entre la monoterapia (farmacolgica o psicoteraputica) y el TC en el tratamiento del TAG. Al da de hoy, lamentablemente se presenta un escenario similar al que lleva a Sudak (2011) a no mencionar el TC del TAG en su libro Combining CBT and Medication. An Evidence-Based Approach. En el ltimo ao se ha desarrollado slo un estudio al respecto (Crits-Christoph, et al., 2011) y ste, al igual que en los anteriores (Power, et al., 1990; Bond, et al., 2002; Ferrero, et al., 2007), se realiz con ciertas limitaciones metodolgicas que restringen el arribo a resultados contundentes. A saber, ninguno de los estudios mencionados ha cumplido con los requisitos para el diseo ptimo de 6 grupos, en donde se comparara: TC, psicoterapia + placebo, psicoterapia, frmaco, placebo y un grupo sin tratamiento. El estudio de Ferrero et al. (2007) no alcanza incluso, el diseo factorial mnimo de 4 grupos: TC, frmaco, psicoterapia, placebo (Klerman, Weissman, Markowitz, Glick, Wilner, Mason, et al., 1994), que permite discriminar el efecto del placebo (psicolgico o farmacolgico) en la comparacin de tratamientos. Ms an, al orientar la atencin sobre la psicofarmacologa utilizada, se distingue que en los primeros estudios (Power, et al., 1990, Bond, et al., 2002) se hace uso de ansiolticos tales como el diazepam (benzodiacepina) y la buspirona (azapirona) respectivamente; los cuales, tal como se mencion anteriormente, han demostrado

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eficacia en la disminucin de los sntomas pero se desaconsejan por sus efectos secundarios y por el riesgo de generar dependencia y abstinencia en el largo plazo (Allgulander, et al., 2003). Slo en los estudios ms recientes (Ferrero et al., 2007; Crits-Christoph et al., 2011) se utilizaron los antidepresivos ISRS, recomendados como frmacos de primera eleccin para el tratamiento del TAG (Kapczinski, Schmitt, & Lima, 2003). An as, se observa que en el estudio de Ferrero et al. (2007), no se selecciona un antidepresivo (ISRS) especfico, sino que se hace uso de una gama amplia de ISRS (paroxetina, citalopram, sertralina) y de ISRSNa (venlafaxina y mirtazapina), lo cual pone en descuido las diferencias existentes entre la vida media, la dosis y la eliminacin de las distintas molculas y sus consecuentes efectos, tanto en el organismo como en la propia remisin de sntomas. Finalmente, con respecto a los modelos de tratamiento psicolgico utilizados, sorprende nuevamente que solamente dos (Power, et al., 1990; Crits-Christoph et al., 2011) de los cuatros estudios hallados, hayan implementado la TCC como opcin teraputica, teniendo en cuenta que dicho abordaje posee la mayor eficacia demostrada para el tratamiento del TAG (Linden, et al., 2005; Hunot, et al., 2007; Hofmann & Smits, 2008). En contraposicin, en los otros dos estudios (Bond, et al., 2002; Ferrero, et al., 2007), se implementaron una psicoterapia de orientacin psicodinmica (PPAB) y un modelo de intervencin (EMA), que a pesar de incorporar tcnicas de relajacin que demostraron resultados favorables (Siev & Chambless, 2007; Arntz, 2003), no alcanza el estatuto de tratamiento bien establecido, requisito fundamental en el espritu de la prctica clnica basada en la evidencia, desde el cual se estudia la combinacin de tratamientos especficos para un trastorno tambin especfico. Por lo tanto, es posible concluir que an no se cuenta con evidencia emprica consistente que haya sido destinada a evaluar el TC en el TAG. Incluso, sobresale la carencia de estudios de seguimiento a largo plazo de TC en dicho trastorno, lo que brindara informacin sustancial para los profesionales de la salud respecto de las recomendaciones clnicas y respecto de lo esperable en cuanto a remisin del trastorno y sus posibles recadas. Como en la anterior oportunidad (Garay, et al., 2011), se destaca la necesidad de realizar esfuerzos para el estudio del TC en el abordaje del TAG.
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UNA PROBLEMTICA ACTUAL. LAS PATOLOGAS DEL DESVALIMIETO:PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO

Gherardi, Carla Araceli Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales
Resumen En el presente trabajo se aborda el material clnico de una paciente que pone de relieve los problemas que en la actualidad llegan a la consulta psicolgica. Segn Maldavsky, D (1986), en las patologas txicas, la pulsin de muerte deja una herida abierta en la de auto conservacin, entonces el principio de inercia releva al de constancia, y el organismo en lugar de morir a su manera, fenece a la manera ajena, desarrollndose un proceso consistente en un activo dejarse morir. En el material se muestra cmo el sujeto apela a un tipo particular de percepcin y estilo discursivo. En cuanto a la percepcin, predomina la captacin de los elementos rtmicos pues se aspira a mantener con el mundo un nexo caracterizado por el apego y la desconexin. En relacin al discurso, ste se caracteriza por la falta de expresin de los deseos, de los procesos de pensamiento y de la afectividad. Sern ejemplificados tres tipos de discursos: el inconsistente, el catrtico y el especulador. Tambin se mostrar como a partir de un medio familiar disfuncional, quedan perturbados los procesos retricos, predominando una corriente psquica primitiva propia del desvalimiento psiquismo, cuyas defensas son la desmentida y la desestimacin del afecto. Palabras Clave Desvalimiento, retricas, corrientes, psquicas. Abstract A PROBLEMATIC ISSUE. HELPLESSNESS PATHOLOGIES: CLINICAL CASE PRESENTATION This paper deals with the clinical material from a patient who highlights the issues that currently reach psychological consultation. According to Maldavsky, D. (1986), in toxic pathologies, death pulsion leaves a wound open in the one of self-preservation; therefore, the principle of inertia relieves the one of perseverance, and the organism, instead of dying in its own way, perishes in an alien way, developing a consistent process in an active letting yourself die. The material shows how the subject appeals for a particular kind or perception and discursive style. Regarding perception, grasping rhythmic elements predominates since the aim is to keep a link with the world characterized by attachment and disconnection. With respect to discourse, it is distinguished by the lack of expression of wishes, thinking processes and affectivity. Three types of discourse will be exemplified: inconsistent, cathartic and speculative. Also, it will be shown how, from a dysfunctional family environment, rethorical processes are disturbed, with the predominance of the typical primitive psychic energy of psychic helplessness, whose defenses are the denial and rejection of affection. Key Words Helplessness, rethorica, psychic, energy. Introduccin En el presente trabajo abordar un caso clnico que eleg, por considerarlo tpico de los problemas que en nuestros tiempos llevan al sujeto a consulta. Se trata de las patologas que Maldavsky, D (1986) defini bajo el rtulo de patologas del desvalimiento. Son pacientes, como bien lo afirma el autor citado, en los cuales no hay slo una cicatriz masoquista en el punto en que la pulsin de muerte se liga a Eros, sino una marca de otro orden, consistente en una alteracin en la pulsin de auto conservacin. Presentacin del caso Juliana tiene 42 aos, vive sola, no tiene pareja. Vino a consultarme en marzo del ao pasado. Cuando la recibo por primera vez, observo a una mujer que parece estar dando una informacin cuidadosa y detallada acerca de su historia, de ese modo describe un grupo familiar bastante catico, constituido por una madre omnipotente y autoritaria, como tambin excesivamente intrusiva y controladora, y un padre que slo hace lo que su mujer decide. En su primera entrevista Juliana se explaya en las particularidades de su familia a la que llama irnicamente el clan X. Comenta que siendo chica, su madre sola acallarla golpendole la boca con el puo cerrado, y lastimando sus labios con el anillo que siempre llevaba encima. Segn me informa, su madre tena con ella un vnculo que oscilaba entre la intrusin asfixiante (de hecho mi paciente ha sido toda su vida asmtica y cuando vino a consultarme tena ataques de asma entre otras cosas) y el abandono, que Juliana de un modo bastante renegatorio denomina desidia. En cuanto a la esfera laboral, trabaja en una empresa en la parte gerencial, siendo consultada por ejecutivos de los cuales ella es la mano derecha. En cuanto a las peculiaridades de su discurso, se observa una modalidad intelectualizante donde si bien las expresiones son ricas en matices no reflejan su subjetividad. Este discurso de repente se ve interrumpido por llantos que sobrevienen de manera inesperada, acompaado en algunos casos con un temblor bastante particular de piernas y brazos. Prontamente se repone y vuelve a la modalidad anterior, entonces puede sonrer nuevamente como si nada hubiese pasado, presentndose pese a todo, como una mujer fuerte, muy

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preocupada por el otro, con una sonrisa en la boca que se esfuerza en exhibir, a pesar de que sus relatos no son coherentes con tal estado afectivo. En las sesiones Juliana hace uso y abuso de la intelectualizacin, parece incluso autoanalizarse, y la sensacin contratransferencial que yo tengo es la de estar ausente para esta paciente, que no parece ni siquiera precisar mis interpretaciones, ya que se las hace ella misma. Se trata de una mujer muy culta, que ha ledo de todo, sobre todo cuestiones relacionadas con la psicologa. Realmente para quien no la conoce, pudiera tener la impresin de estar frente a una persona completamente independiente, que no necesita ayuda y dispuesta a resolver cuanto problema se presente. No obstante, en determinados momentos, y de modo inesperado su discurso correcto y ordenado se ve interrumpido por crisis repentinas de llanto y agitacin. En relacin a lo recientemente expuesto me remito al proceso descrito por Maldavsky, D (1997) en su libro Sobre las ciencias de la subjetividad, denominado autosupresin subjetiva y dejarse morir. En ese texto el autor hace referencia a la supresin de todo proceso psquico mediante la alteracin somtica. Segn su concepcin este tipo de pacientes se caracteriza por un tipo particular de percepcin y estilo discursivo. En cuanto a la percepcin el autor sostiene que en estos pacientes predomina la captacin de los elementos rtmicos, sobre todo, los tendientes a la monotona, interrumpidos por los ataques de vrtigo y por los golpes. Maldavsky, (1997) refiere que esta modalidad de la percepcin deriva de que el paciente aspira a mantener con el mundo un nexo caracterizado por el apego y la desconexin. Con el apego procura mantenerse adherido al otro, mientras que la desconexin, es decir, el no investir con atencin el mundo sensorial, le hace de complemento y reaseguro En relacin al discurso, el citado autor sostiene que en los pacientes en los que prima la autosupresin anmica, el mismo se caracteriza por la falta de expresin de los deseos, de los procesos de pensamiento y de la afectividad. Luego pasa a describir tres de tales discursos, que segn su opinin, tienen especial relevancia: el discurso inconsistente, el catrtico y el discurso especulador. Este punto ser retomado posteiormente. Estilo de la percepcin de Juliana En las sesiones, Juliana relata situaciones referidas a distintas alteraciones rtmicas: alteraciones del ritmo sueo-vigilia: en este sentido no percibe el cansancio, sino que en determinado momento cae dormida, o se desmaya en el silln del living, y no entiende qu pas en el medio; alteraciones del horario para la alimentacin: de pronto se encuentra desayunando a las dos de la tarde, y eso le genera todo un trastorno, porque ve que se alteraba su da. Del mismo modo se producen alteraciones en la concepcin tmporoespacial: en cuanto a la distorsin espacial, en una sesin la paciente comenta que casi la mata un auto porque le haba parecido que ste estaba mucho ms lejos de lo que en realidad se encontraba. En cuanto a la alteracin temporal: Juliana se pasa mucho tiempo haciendo determinada actividad y cuando quiere ver son las 5 de la maana y an no se ha acostado. No puede entender cmo es que ha transcurrido tanto tiempo, donde adems del trastocamiento del tiempo, aparece el del sueo que tampoco es registrado. El problema del ritmo y lo que se sale de l, constituyen uno de los puntos nodales, comenzando con su cuerpo, dado que desde

chica padeca de arritmia cardiaca por la cual era medicada. En la actualidad, si bien no consume medicamentos para el corazn, cuando se siente invadida en sus ritmos, comienza a agitarse, y a experimentar taquicardia. Esto le sucede por ejemplo, cuando teniendo su da programado de antemano, llega algn familiar de modo imprevisto a visitarla. Por ese motivo he aprendido con ella a medir mis intervenciones, pues he notado que cuando estas se producen fuera de su ritmo, tienen ms el efecto de un golpe, entonces la consecuencia son los temblores. Los temblores aparecen cuando Juliana ve amenazados sus ritmos internos. En relacin a esto me parece muy interesante la observacin de Maldavsky, D (1997), cuando dice que si se pretende sustraer al paciente de la desconexin, a menudo se lograr no tanto que preste atencin a un mundo sensorial diferenciado, cuanto que se sienta aturdido por un golpe, y agrega que el golpe sobreviene cuando el paciente supone amenazada la desconexin. Ms adelante al referirme al discurso inconsistente, volver sobre ese tipo particular de temblores que le sobrevienen a Juliana, por ahora solo adelantar que en la inconsistencia discursiva su subjetividad queda arrasada, y por ende, los temblores, dentro de ese marco, constituyen un modo defensivo contra el propio arrasamiento y el dejarse morir. Algunas consideraciones sobre los procesos retricos Maldavsky, D (1997), propone introducir dentro del marco psicoanaltico las propuestas de la retrica de Lieja, de Dubois y col. (1970). Segn su opinin estos han sido los autores que consideraron a las figuras retricas como transgresiones regladas a las normas consensuales, pero va ms all, pues amplia y complejiza los aportes de los retricos de Lieja al articularlos con los planteos de Liberman y de la clnica de las estructuras paranoicas y perversas. Maldavsky, D (1986, 1997), acuerda con Dubois y col (1970), en que los procesos retricos consisten en la produccin de manifestaciones a partir de un conjunto de transgresiones regladas de las normas consensuales: fonmicas, sintcticas, semnticas y lgicas, a las que aade otras dos: las orgnicas y las pragmticas, no obstante a diferencia de los retricos de Lieja, Maldavsky, D (1986, 1997) si bien toma en cuenta las manifestaciones, dispone de un corpus terico acerca de la produccin de de las mismas, lo cual implica un Yo para el cual resulta no slo imperioso hacer acordar sus proferencias con estas normas consensuales, sino adems y fundamentalmente, expresar los procesos inconcientes va palabra, siendo este requisito uno de los determinantes primordiales de la necesidad de hallar transgresiones retricas. Tales procesos retricos se rigen por una exigencia, siendo esta la regla de la trasgresin, la del mantenimiento de un conjunto de invariantes, que permiten acceder a las formas bsicas pese a las transformaciones. Adems estos procesos retricos se rigen por la exigencia de conservar otro tipo de invariante, ya no de las normas consensuales, sino de la expresin del pensar inconciente para el yo. (Maldavsky, D 1986). Por otro lado, el autor distingue entre trasgresin y perturbacin. En el caso de la perturbacin se pierde algunas de las invariantes: o las normas consensuales o el pensar inconciente, y ello como consecuencia de la eficacia de las defensas. Hay defensas como la desmentida o la desestimacin, que cuestionan o desarticulan ciertas normas consensuales, semnticas, pragmticas, lgicas. En cambio la represin se opone al pensar inconciente, y exige disfraces que hacen irrescatable el origen del

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cual surgieron esas deformaciones. En tal caso la defensa afecta a la fontica o a la sintaxis del discurso del paciente. En los pacientes psicosomticos queda afectada la norma orgnica. (Maldavsky, D 1986). Historia familiar de Juliana: un mundo de contradicciones Se haba sealado, siguiendo las ideas de Maldavsky, D (1997), que esta predominancia de la captacin de los elementos rtmicos, derivaba de la aspiracin del paciente a mantener con el mundo un nexo caracterizado por el apego adhesivo y la desconexin. Me remitir por lo tanto, al escenario que dio origen a este tipo particular de modalidad vincular, me refiero al mbito familiar de Juliana, donde el apego asfixiante y la desconexin, constituyeron la moneda corriente. Su madre era una figura autoritaria y violenta, que golpeaba a su hija en la boca para acallarla, que intentaba controlar sus movimientos y que cuando la abrazaba, y para utilizar las propias palabras de la paciente la apretaba tanto que terminaba por quitarle el aire. Si no se daba esta situacin apareca la opuesta, la desconexin, en la cual Juliana poda moverse con una libertad total, regresando a su casa a cualquier hora, sin que nadie se percatase de ello, o saliendo con chicos totalmente desconocidos por sus padres, sin que stos manifestasen ningn tipo de inquietud, ni se preocupasen por conocer con quien andaba la hija. El padre, por su parte, se mantena en la periferia, ya que no haca nada cuando vea a su esposa golpear a su hija. El mismo era militar retirado, detestaba a quienes denominaba subversivos, y se haba encontrado en plena actividad en la poca del proceso, sin embargo ha dicho a su hija, desde que sta era pequea (y contina dicindoselo en la actualidad), que nunca haba utilizado un arma, ni intervenido para nada en el rgimen represor, sin embargo, a los 15 aos, Juliana va a visitar a su padre a la comisara, (visita que no fue sorpresiva, pues su padre saba que Juliana ira a verlo ese da), y antes de ingresar al despacho de ste, ve el cuerpo de una mujer sin vida, con la espalda apoyada contra la pared, y totalmente golpeada. A pesar del impacto que potencialmente una imagen de este calibre puede llegar a ocasionar sobre todo, en una adolescente, Juliana no recuerda haber experimentado ningn tipo de afecto, slo recuerda haber ingresado al despacho de su padre, y tranquilamente haberle preguntado qu le haba sucedido a aquella mujer, y porqu estaba colocada all a la vista, sentada. El padre se limit a responderle: nada querida, la atropell un colectivo, cuando desde un punto de vista lgico, carece de coherencia que a una persona que fue atropellada por un colectivo se la enve a la comisara, para dejarla sentada en una silla. Por ende esta respuesta absurda de su padre constituye una contradiccin lgica. En relacin a su madre, comenta una ancdota sucedida cuando ella tena 4 aos. Juliana y sus padres paseaban en su auto hasta que paran en una gasolinera, entonces Juliana le pregunta a la madre qu era eso que le ponan al auto, y la respuesta fue: nada, le dan leche. Evidentemente, se trata nuevamente de una contradiccin lgica, ya que de los surtidores no sale leche sino nafta. Anteriormente se haba dicho que las manifestaciones afectivas de su madre eran un tanto peculiares, ya que abrazaba a su hija, mientras que sta experimentaba una sensacin de ahogo debido a la brusquedad del abrazo materno, que por otro lado, - segn cuenta la paciente-, se haca interminable. Este accionar de la madre, tambin implica una contradiccin, slo que esta vez se trata

de una contradiccin semntica. Segn Maldavsky, D (1997), en las contradicciones semnticas, se afirma experimentar un afecto o un deseo, como correlato de una actitud que es opuesta con lo afirmado. Cada vez que su madre tena con Juliana lo que segn manifestaba aquella era una expresin de afecto, a mi paciente le quedaba la duda de si estaba intentando matarla por asfixia, o si se trataba de un afecto genuino. Tanto el vnculo adhesivo, como las desconexiones afectivas de la madre, -en las cuales pretenda que estaba brindando a su hija entera libertad, nuevamente bajo el argumento de que operaba de ese modo por el afecto y confianza que tena en ella (comentario de la paciente)-, dejaban a Juliana enredada en una contradiccin semntica, pues nunca saba si aquello era amor u odio, de modo que resolva el problema apelando a la desmentida: mi mam es as, es como una desidia la que tiene. Estos son tan slo unos pocos ejemplos de las tantas contradicciones que se daban en los intercambios de Juliana con sus padres. La paciente suele comunicar muchas veces en sesin: otra vez me quieren hacer tragar nafta por leche, tambin dice: yo se que no tengo que esperar peras del olmo, pero. El punto es que Juliana s espera peras del olmo, como tambin contina tragando nafta por leche. La ntima dependencia e idealizacin que sostiene an hoy el vnculo de Juliana con sus padres no le permite aceptar como vlido su propio juicio al respecto, y la nica salida que encuentra es la desmentida, donde ataca su propia percepcin y pensamiento, como antao lo sufriera por parte de sus progenitores. He comunicado ms arriba, que la salida que ha encontrado Juliana para poder sobrevivir en un medio tan paradojal, ha sido la desmentida, pero ello en cuanto a los juicios y percepciones. Ahora bien, en cuanto al afecto, la defensa a la que recurre es la desestimacin. (Desestimacin del afecto). Es decir que la desmentida y la desestimacin del afecto son en ella las defensas predominantes, pero sobre todo esta ltima, que tiene como punto de fijacin a la libido intrasomtica, por esta razn, la va fundamental de resolucin de los problemas anmicos de esta paciente es la alteracin orgnica. Tal alteracin va acompaada del aporte de un goce que culmina en una extenuacin, una eliminacin de la energa anmica. Por lo tanto la alteracin orgnica apunta a resolver los problemas por un camino especfico: la supresin misma de la vida psquica. (Maldavsky, 1997). Se citaron dos tipos de contradicciones que en el ceno familiar de Juliana se reiteraban incesantemente: la lgica y la semntica. Ahora plantear otros dos tipos: la pragmtica y la orgnica. En anlisis, Juliana comenta que estar cerca de su familia la debilita, pero no puede alejarse tampoco, y lo dice as: Es como si intentara subir a una montaa, queriendo alcanzar su cima, y no puedo, porque a mi espalda llevo colgando a mi familia, yo lo siento como si estuvieran clavados en mi espalda con un gancho de esos de carnicera, de modo que al intentar subir es como si me desgarrase la piel. No puede alejarse, y tampoco puede quedarse: paradoja pragmtica. Conclusin: paradoja orgnica: su piel se desgarra. De hecho se trata de una paciente que padece (adems de asma), de foliculitis infecciosa en las extremidades inferiores (piernas), autoproducida al arrancarse la vellosidad, para evitar, segn dice, que se encarne. Por otro lado, daa sus piernas, que justamente implican la motilidad y la posibilidad de salida. Maldavsky, D (1986), en relacin a los pacientes psicosomticos, dice que en ellos se da fundamentalmente este tipo de contradiccin, a la que podra llamarse orgnica.

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Estilo predominante del discurso de Juliana Maldavsky, D (1997), sostiene que en este tipo de pacientes (adictos, psicosomticos entre otros) predominan tres tipos de discursos: el inconsistente, el catrtico y el especulativo. El estilo inconsistente es descrito por el autor como un tipo particular de discurso que contiene la apariencia de una riqueza expresiva, que sin embargo es copia o plagio de otro, o corresponde a la mimetizacin sobreadaptada con lo que el paciente supone que su interlocutor espera escuchar, pero sin que pueda expresarse su subjetividad. Este tipo de discurso tiene segn el autor, su equivalente en el plano motriz, en donde aparece un despliegue de movimientos rgidos, envarados, que tiene como contrapartida cuando fracasa este recurso a la fachada, la aparicin de movimientos incoordinados, a veces espasmdicos, y otras veces con una modalidad coreiforme. Tales movimientos constituyen, segn plantea el autor, la presentacin ms sugerente y representativa del desamparo anmico, central en este tipo de pacientes. En el caso de Juliana, el discurso coherente en apariencia, se ve interrumpido por un llanto descontrolado que es acompaado por un tipo particular de agitacin corporal. Maldavsky, D (1997), alerta contra esta presentacin inconsistente, dado que la misma puede fascinar al analista, el cual corre entonces el riesgo de creer que el tratamiento avanza exitosamente, mientras en el paciente se agravan sus prcticas de autosupresin anmica mediante la alteracin somtica. Entonces, por un lado, se observa un discurso inconsistente, y por otro, estos momentos de quiebre de la fachada. Tambin aparecen en Juliana el discurso catrtico y el especulador, en cuanto al primero, se manifiesta en su particular verborragia en las que muchas veces pasa de un tema al otro. En cuanto al discurso especulador se pone de evidencia, en los momentos en que la paciente hace referencia a su trabajo y al desempeo profesional, ya que su profesin es la reingeniera de procesos, y hay sesiones en las que los nmeros, las operaciones econmicas y el clculo, toman la mayor parte del tiempo. Sntesis final Juliana es una paciente que despliega un discurso muy rico en matices siendo capaz de las auto- interpretaciones ms sofisticadas, todo esto, a su vez, en el contexto de un discurso ininterrumpido, catrtico, que no da cabida al otro, y por consiguiente, mis intervenciones fueron durante mucho tiempo, desestimadas (evacuadas). Por momentos aparecen los nmeros y los clculos, en el medio surge alguna interpretacin que ella misma se hace, para continuar luego con el mismo monlogo desafectivizado. Como dije, en ocasiones la fachada se resquebraja y aparecen los llantos catrticos y las sacudidas espasmdicas de sus extremidades. Coincido con lo afirmado por Maldavsky, D (1997), en que ninguno de estos discursos dominantes en el paciente en el momento en los que predomina la tendencia a la autosupresin subjetiva, resulta representativo de su vida anmica. En el caso particular de Juliana, el nico momento en donde logra emerger su desvalimiento, es aqul en el cual aparecen las crisis de llanto y las sacudidas espasmdicas de sus extremidades. Opino que stos son los momentos puntuales

en que logran emerger los aspectos ms genuinos de mi paciente, los que constituyen el ncleo de mayor desvalimiento psquico, o en palabras de Winnicott, D (2006), el verdadero Self. Desde el punto de vista teraputico, el tema radica en que el analista no se deje atrapar por el discurso inconsistente y apunte a lo que se supone constituye el punto nodal del problema: el desvalimiento psquico- la subjetividad abolida- encubierta tras la fachada inconsistente.
Bibliografa Maldavsky, D (1986). Estructuras narcisistas. Constitucin y transformaciones. Buenos Aires: Amorrortu Maldavsky, D (1997). Sobre las ciencias de la subjetividad. Exploraciones y conjeturas. Buenos Aires: Nueva Visin Winnicott, D (2006). El hogar, nuestro punto de partida: ensayos de un psicoanalista. Buenos Aires: Paidos.

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PRODUCCIN DE SUBJETIVIDAD EN NIOSAS/ ADOLESCENTES Y POSICIONAMIENTOS GENERACIONALES LOS DIVORCIOS CONTROVERTIDOS Y LAS TRANSFORMACIONES EN LAS FAMILIAS
Grassi, Adrin - Crdova, Nstor - Altobelli, Hernan Rodrigo - Brea, Norma Beatriz - Britos, Mariana - Crdova, Gastn - Gonzalez, Marcelo - Guaragna, Agustina - Lepka, Miriam - Meiss, Martin Leonardo - Otero, Mara Eugenia - Soler, Mariana - Torraco, Andrea Valeria - Blanco, Cristina Marta Universidad De Buenos Aires
Resumen El presente trabajo es el resultado del desarrollo del Programa de Investigacin UBACYT (2010-2012) Constitucin psquica en ni@s /adolescentes con conflictos familiares por divorcios controvertidos. Los lineamientos tericos, marcos conceptuales y dispositivos de intervencin que orientan nuestro trabajo: lo interdisciplinario, la teora Psicoanaltica como teora de la subjetividad en sus vertientes tanto saludable como patolgica, Psicoanlisis Vincular y sus aportes para una teora de la alteridad, Psicoanlisis y grupalidad de donde se derivan los conceptos de aparato psquico familiar, aparato psquico grupal, funcionales de la grupalidad para el psiquismo, y la epistemologa de los sistemas complejos. Presentamos algunas conclusiones preliminares: 1. Los conflictos que se generan en los divorcios controvertidos conllevan un potencial traumtico para el nio/a-adolescente. 2. Estos conflictos se inscriben en un espacio entre generaciones. 3. Organizamos los casos acorde a dos ejes: A) El eje 1, considera la etiologa del potencial traumtico y plantea dos subgrupos: Grupo 1: De las fusiones-confusiones generacionales. Grupo 2: De las escisiones en la genealgica B) El eje 2, considera los procesos intrapsquicos del nio su metapsicologa y tambin plantea dos subgrupos. Grupo 1: De las problemticas desiderativas. Grupo 2: De las escisiones en la genealoga. Palabras Clave Subjetividad, Genealoga, Divorcios controvertidos. Abstract SUBJECTIVTY PRODUCTION IN CHILDREN/ADOLESCENTS AND GENERATIONAL POSITIONING. CONTROVERSIAL DIVORCES AND FAMILY TRANSFORMATIONS This work is the result of the development of the UBACYT (2010-2012) Research Program, The psychic structure of children and adolescents whose parents are going through a contested divorce. The theoretical guidelines, conceptual frameworks and intervention devices that guide our work: the interdisciplinary, the Psychoanalytic theory as a theory of subjectivity in both, healthy and pathological aspects, Vincular Psychoanalysis and its contributions to the theory of otherness, Psychoanalysis and groupality , where the concepts of the family psychic apparatus, the group psychic apparatus, groupality functions for the psyche, and epistemology of complex systems derive. We present some preliminary conclusions: 1.The conflicts generated in contested divorces involve a traumatic potential for the child/adolescent. 2. These conflicts are inscribed in a space among generations. 3. We organize the cases according to two axes: A)Axis 1, considers the etiology of the traumatic potential and poses two potential subgroups: Group 1: about generational fusions - confusions. Group 2: about splits in genealogy B) Axis 2, considers the childs intrapsychic processes or his/her metapsychology and it also raises two subgroups. Group 1: about the desiderative problems Group 2: Of the splits in the genealogy Key Words Subjectivity, Genealogy, Contested Divorce

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Introduccin Objetivos: El presente trabajo es el resultado del desarrollo del Programa de Investigacin UBACYT (2010-2012) Constitucin psquica en nios /asadolescentes con conflictos familiares por divorcios controvertidos. El mismo se articula a los Programas de Extensin Universitaria (20012012), y Ubanex (2009-2012), que desarrollamos en la Facultad de Psicologa, UBA. Como lo destacamos en trabajos anteriores, (Grassi, Crdova, 2010), nuestro objetivo es producir un saber a partir del trabajo psicoteraputico con nios/as-adolescentes para pensar la estructuracin psquica en sus variables psicopatolgica y saludable en un tipo de problemticas que denominamos situacin familiar difcil. Descripcin del Dispositivo Clnico: Equipos Desde el ao 2001 organizamos equipos psicoteraputicos que reciben las consultas, e implementan los tratamientos en dos sedes de la Facultad de Psicologa. UBA, sede Independencia y Sede Martnez y una Escuela Media de C.A.B.A. La muestra est constituda por 200 casos aprox. Las edades de los nios/as-adolescentes van desde los 4 a los 19 aos; sus padres y madres de 25 a 45 aos de edad. Fuentes de derivacin Aos: 2001-2003: 60% Hospitales pblicos, Aos: 2004- 2007: 80% Juzgados Aos: 2008-2010: 70% Escuelas pblicas y privadas, Aos: 2010-2012 80% Escuelas y Hospitales Pblicos. Motivos de consulta 40%: Dificultades de aprendizaje, 35%: Conductas de riesgo, impulsividad, adicciones, 10%: Inhibicin, retraimiento conductual, 10%: Enfermedades Psicosomticas, 5%: Severos Trastornos de personalidad. Dispositivos de intervencin En reuniones de equipo se trabaja decidiendo sobre que terapeuta tomar el caso. Los casos se supervisan semanalmente, con profesionales del equipo e invitados externos. Se toma contacto con la fuente de derivacin y se realiza un trabajo interdisciplinario, sea la escuela, juzgados u hospitales. Los tratamientos son individuales, con inclusin de sesiones vinculares, familiares, de pareja, acorde a las problemticas que presente el caso y el momento del tratamiento. Referencias conceptuales La atencin psicoteraputica de estos casos requiere de consideraciones de orden terico y epistemolgico a la hora de evaluar cuales son los marcos conceptuales y los dispositivos de intervencin que orientan nuestro trabajo. Lo interdisciplinario como dispositivo de intervencin (Husni, Rivas 2008) , la teora Psicoanaltica como teora de la subjetividad con sus vertientes tanto saludable como patolgica (Freud O.C.). Lo Vincular, (Berenstein, Puget, 1997), Psicoanlisis vincular (Pachuk , Zadunaisky 2010), Familias con nios y adolescentes, ( Kleiman, 2011) Los aportes para una teora de la alteridad (Kas, 2010), conceptos tales como aparato psquico familiar, aparato psquico grupal, funcionales de la grupalidad en el psiquismo ( Kas, 2006), la epistemologa de los sistemas complejos (Morn, 2005).

Metodologa Diseo exploratorio descriptivo, muestreo no probabilstico, estrategias cualitativas, hermenutico. Desarrollo Conclusiones preliminares 1 En los divorcios controvertidos se generan conflictos que conllevan un potencial traumtico para el nio/a-adolescente. Los trabajos psquicos del nio quedan entrelazados con los procesos de parentalizacin, des-parentalizacin neoparentalizaciones implicados. Un reacomodamiento de los vnculos y nuevas producciones vinculares, nuevas parejas y reorganizacin del grupo familiar. 2 Estos conflictos se inscriben en un espacio entre generaciones. Es en este espacio intergeneracional, espacio de circulacin de afectos y de representaciones (intra-psquicas, vinculares y sociales), donde pueden quedar obstaculizados para el nio/a-adolescente los propios procesos de subjetivacin para un desarrollo saludable. 3 La categora de situacin familiar difcil (Soler 2010) da cuenta de este potencial traumtico en que los trabajos de duelo propios del momento, comprometen a todo un grupo genealgico. Las problemticas que conllevan un alto grado de conflictividad y violencia secundaria ( Aulagnier, 1975 ), desarmonizan las funciones parentales, obstaculizando procesos de elaboracin y metabolizacin en sus integrantes. Se atacan tanto la potencialidad vinculante, como la referencia al hij@ en posicin de alteridad, como sujeto de deseo, como sujeto del Derecho, en concordancia con la C.I.D.N.; se desestabiliza y dificulta la elaboracin y la creacin de nuevos reordenamientos del entramado familiar; sus vnculos se constituyen en productores de sufrimientos; se obstaculizan funciones de elaboracin y ligaduras. 4 Partimos de una definicin amplia de familia, como un grupo que se rene en torno a un nacimiento para ejercer funciones simblicas en relacin a la crianza de sus nuevos integrantes. Las funciones de ese grupo familiar, ampliado contempla dimensiones y vnculos intrageneracionales, intergeneracionales y transgeneracionales. Funciones constituyentes, primordiales de sostn, contencin, cuidado, diferenciacin, potencialidad vinculante, transmisin. Posibilita la realizacin de trabajos psquicos en grupo sobre sus propios cambios y los de sus miembros, recompone y resita las alianzas, pactos y contratos inconscientes que la organizan a partir de los nacimientos y nuevos integrantes, con las adolescencias y obsolescencias ( Gutton 2000), con los fallecimientos y prdidas; acompaa los trabajos de duelo propios de sus diferentes momentos; cumple funciones de filiacin y afiliacin, de historizacin en relacin al futuro y devenir, articulado al pasado y la genealoga; establece conexiones con la cultura y la historia. Todas estas funciones y procesos son considerados en el contexto de los nuevos paradigmas epocales, culturales y sociales para pensar no LA FAMILIA sino las familias, las parejas, sus nuevas y mltiples formas de organizacin, las nuevas tcnicas de reproduccin y nuevos problemas de filiacin y parentalidad, para los cuales no existen an representaciones simblicas. 5 Dada la amplitud y los distintos niveles que intervienen en los conflictos por divorcios, controversias y desvinculaciones,

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organizamos los casos acorde a dos ejes: A) El eje 1, contempla la etiologa del potencial traumtico y se organiza en dos subgrupos: Grupo 1: De las fusiones-confusiones generacionales. Grupo 2: De las escisiones en la genealgica. B) El eje 2, contempla los procesos intrapsquicos del nio su metapsicologa, y tambin se organiza en dos subgrupos. Grupo 1: De las problemticas desiderativas. Grupo 2: De las escisiones en la genealgica. En el eje 1 se considera la etiologa del potencial traumtico en dos subgrupos: Grupo 1: De las fusiones-confusiones generacionales En este grupo se destaca como elemento central en la etiologa, la implicancia de una historia y pre-historia potencialmente patgena. Procesos de transmisin de objetos difcilmente transformables (Eiguer 1998), fracasos en los trabajos de duelo y de simbolizacin en la sucesin y transmisiones generacionales. Lo que le da un carcter altamente patgeno a las controversias en los divorcios en este grupo, es que los mismos se inscriben sobre el escenario de procesos patgenos que se repiten en la genealoga. Las violencias implicadas son del orden de lo espectral, cercano al delirio y lo alucinatorio, se trata de contenidos encriptados, de forclusiones locales (Nasio 1987), del clivaje del Yo. Lo que afecta al nio es la violencia de los afectos parentales, en forma de angustias, clera, depresin, de actos extraos Nachin . (1997: 68) Se ponen en juego problemticas propias de las identificaciones y los emplazamientos generacionales. La ambigedad ( Bleger 1967 ) y confusin generacional ( Kas R. 2010, ob.cit.) regulan los procesos psquicos del nio. La figura topolgica que representa el proceso es el anudamiento fusionado-fusionante de al menos tres generaciones, con su consecuente indiferenciacin y telescopage generacional (Faimberg, 1996). Los trabajos psquicos del nio/adolescente, son del orden de la diferenciacin y un rea-anudamiento no confusional intergeneracional. Tomamos como ejemplo un caso que dadas sus caractersticas resulta paradigmtico, hacemos referencia a Lara, 16 aos, (Britos 2012), La paciente se aliena en el fracaso del trabajo de duelo tanto del padre como de la madre. Del padre en relacin a la separacin marital que se constituye en desencadenante del suicidio; de la madre en relacin a la abrupta muerte de su propio padre. Abuelo materno que tambin fracasa en elaboracin del duelo por la muerte de su hijo mayor, desencadenando una enfermedad que lo conduce a la muerte. Podemos entender, que el objeto ancestral que se transmite intergeneracionalmente, se constituye en este caso en un mecanismo psquico que es el del fracaso en la elaboracin de los duelos y las separaciones. Es significativo el momento y el modo de interrupcin del tratamiento de la joven, luego de las vacaciones (cerca de dos meses sin sesiones) planteando con certeza (casi) delirante: yo se que me voy a encontrar con mi pap.

Grupo 2: El grupo de las escisiones en la genealgica Este grupo esta conformado por aquellos casos en los cuales los procesos psicopatolgicos en el nio/a-adolescente, comprometen y se circunscriben prioritariamente a instancias de parentalidad intergeneracional. Las controversias parentales se inscriben en un circuito en que la pertenencia a una rama genealgica con la exclusin de la otra es la que comanda el conflicto. Si bien puede comprometer instancias transgeneracionales, lo hacen a modo de captacin, pertenencia, e identificacin del ni@ con ese linaje. Estos casos estn marcados por la disyuncin escindente (Grassi A. 2004). El potencial traumtico instalado en el medio familiar tiene como elemento recurrente un funcionamiento psquico regulado por el resentimiento y el odio destructivo, no reparatorio, entre los progenitores que impide los trabajos de duelo que la situacin demanda. La violencia que regula los vnculos es la violencia fundamental (Bergeret 1990) que reduce al mximo la categora de alteridad (Berenstein 2004) y negativiza ( Green 1990) los vnculos. La figura topolgica que representa este funcionamiento es la de la particin del rbol en forma vertical que atraviesa la sucesin generacional. Consideremos algunos de los planteos a partir de otro caso, tambin paradigmtico de las problemticas planteadas en este grupo. Se trata de la paciente Lia de 11aos (1) : Desde la primera entrevista la madre denuncia que la esposa del hermano no puede tener hijos y quiere quitarle a la nia. ..El padre aclara que a l le cost resguardar a su hija (de la madre) y que no va a poner obstculo (en que la nia vea a la madre) pero que no entiende ni qu quiere la madre ni por qu (la analista) le propone que la nia vea a la madre. Que a la nia le asiste el derecho a ser escuchada (ante la negativa de la nia de ver a la madre). Mientras tanto el abogado de la mujer, que no puede pensar que la nia no viva con la madre, la presiona a pedir la tenencia, que la mujer confiesa que no es eso lo que ella quiere. La nia muestra sobre todo en las vinculares con el padre que le basta con los tios (paternos) y con el padre. Bailo con mi pap,voy a todas partes con l.. En el eje 2 se consideran los procesos intrapsquicos del nio, su metapsicologa: En este eje se considera el modo de funcionamiento del psiquismo del nio y dividimos los grupos en: Grupo 1: El grupo de las problemticas desiderativas: cuando el nio organiza a partir conflicto de parentalidad, un modo de metabolizacin peculiar. El conflicto se juega en lo fantasmtico propio del nio. El nio se encuentra en condiciones de tener sus propias dificultades ( Winnicott 1991 ), y produce (en sentido estricto) sus propios sntomas (Bleichmar S. 1998 ). Para estos casos en general no existe una correlacin entre la virulencia del conflicto y las producciones fantasmticas del nio, que suelen seguir las vas de las neurosis. Grupo 2: Cuando lo que regula su funcionamiento psquico es la inclusin inoculacin en el psiquismo del nio de los conflictos parentales y el psiquismo del nio queda regulado por la fantasa de incorporacin (Nachin ob. cit.). Continuamos con fragmentos del caso Lia presentado anteriormente

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(supra pag.8, presentado para ejemplificar en el eje 1 el grupo 2 de las escisiones en la genealoga): En las sesiones vinculares con la madre (la nia) se mantiene en silencio pero hace miradas y gestos de malestar o de discordancia, e insiste en que no tiene ganas de ver a la madre. No me sale estar con ella Y trae ejemplos de abandono de sus primeros aos. Una vez yo me acuerdo que me dejaste para ir a bailar Dichos stos que son fcilmente identificados como dichos del padre a la nia. Negativizado el vnculo con la madre y a modo de expulsin de la madre como objeto libidinal La nia pregunta en una entrevista individual (refirindose a la madre) . Para qu me busca? A veces la madre dice: desaparecer es la solucin? Y la chica asiente Y, s, quiero que ella desaparezca. en la escuela la nia ha dicho que su madre vive en Espaa (2). Psicopatologa: Las formaciones psicopatolgicas que encontramos con mayor recurrencia: Trastornos Narcisistas no psicticos con importantes obstculos en la autoestima y alteracin en los procesos de simbolizacin y sublimacin. Depresiones ligadas a alteraciones en las funciones corporales. Trastornos psicosomticos. Dificultades en el aprendizaje, fallas en procesos sublimatorios y alteracin en la capacidad de pensar. Estas formaciones psicopatolgicas se establecen, en la muestra estudiada, con mayor recurrencia y con una organizacin del funcionamiento psquico en torno a mecanismos de defensa ligados a la disociacin y escisin (Otero 2012). Se destacan en la poblacin adolescente: adicciones, dificultades en la elaboracin psquica de la agresin, rasgos de impulsividad que se manifiestan en el terreno de las actuaciones sobre el propio cuerpo, sobre los otros, sobre el terreno social y sobre la construccin del entramado vincular en la dimensin del encuentro (Grassi y otros 2011).
Cdigo de Proyecto: 20020090200236 Notas (1) Agradecemos a las Lic. Norma Brea y Cristina Beovide la facilitacin de materiales clnicos, presentados en el contexto del Seminario de Posgrado, Fac. de Psicologa U:B.A: Clnica de las transformaciones familiares coordinados por Sonia Kleiman y Adrin Grassi. (2) No son pocas las veces que tanto los padres como sus Asesores Letrados, haciendo un uso muy particular de los Derechos de los Nios, particularmente del Derecho del Nio a ser escuchado, s y slo s, lo que el nio dice es coincidente con lo que uno de los padres el letrado piensa. Bibliografa Aulagnier P. (1975) La violencia de la interpretacin. Buenos Aires : Amorrortu. Berenstein I. Pujet j. (1997 ) Lo vincular. Buenos Aires. Paids. Berenstein I. (2004) Devenir otro con otros Buenos aires : Paids. Bergeret J (1990) La violencia fundamental : el inagotable Edipo. Madrid : Fondo de cultura econmica. Bleger J. (1967) Simbiosis y ambigedad. Buenos Aires : Paids. Bleichmar S. (1998) La fundacin de lo inconsciente. Buenos Aires : Amorrortu. Britos M. (2012) En-tramando lo traumtico. Haciendo-se sujeto de su

historia. Memorias del Congreso Internacional de Psicologa Salta Abril 2012. Crdova N.(2008) Laberintos de la paternidad. En Grassi a. Crdova N. (2010). Entre nios, adolescentes y funciones parentales. Psicoanlisis e interdisciplina. Buenos Aires: Editorial Entreideas Eiguer A. (1998) Lo generacional. Buenos Aires : Amorrortu. Faimberg, H. (1996). El telescopaje [encaje] de las generaciones (Acerca de la genealoga .de ciertas identificaciones). En Kas, R., Faimberg, H., Enriquez, M. y Baranes, J.-J. (Ed.). Transmisin de la vida psquica entre generaciones. 1996. Buenos Aires: Amorrortu.. Grassi A. Crdova N. (2010) Entre nios, adolescentes y funciones parentales. Psicoanlisis e interdisciplina. Buenos Aires: Editorial Entreideas.. -------- (2004) Violencia y estructuracin psquica. En Grassi A. y Crdova, N. (2010). Entre nios, adolescentes y funciones parentales. Psicoanlisis e interdisciplina. Buenos Aires: Editorial Entreideas.. Green A. ( 1990) El trabajo de lo negativo. Buenos Aires: Amorrortu. Gutton Ph. (2000) Lo puberal. Buenos Aires: Amorrortu. Husni A. Rivas M.F. (2008) Familias en litigio. Buenos Aires. LexisNexis. Kas, R. (2006). El grupo y el sujeto del grupo. Buenos Aires: Amorrortu. (2010). Un singular plural. Buenos Aires: Amorrortu. Kleiman S. (2011) Familias con nios y adolescentes. Consultas y dispositivos. Buenos Aires: Del Hospital ediciones. Morn E. (2005 ) Introduccin al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa Nachin C. 1997 (1) Del smbolo psicoanaltico en la neurosis, la cripta y el fantasma. En Tisseron S. (1997) El psiquismo ante la prueba de las generaciones. 3. Del smbolo psicoanaltico en la neurosis, la cripta y el fantasma. Buenos Aires. Amorrortu --- (2) ob.cit. Nasio J. (1987) Los ojos de Laura. Buenos Aires: Amorrotu. Otero M.E. (2012) Datos procesados del Proyecto Ubanex: 2011 190 Aniversario de la U.B.A. en el cual desarrolla actividades como Co-directora. Pachuk C. Zadunaisky A. ( 2010 ) Psicoanlisis vincular. Buenos Aires: Lugar ed. Soler, M. (2010). Situaciones familiares difciles que hacen morder el polvo. En Grassi, A. y Crdova, N. (Ed.). Entre nios, adolescentes y funciones parentales. Psicoanlisis e interdisciplina. Buenos Aires: Editorial Entreideas. Winnicott D. (1991) Las neurosis en los nios. En Exploraciones Psicoanalticas Buenos Aires: Paids.

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LOGROS TERAPUTICOS PROPUESTOS POR PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS Y PSICOANALTICOS EN EL PRONSTICO DE UN CASO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Juan, Santiago - Olcese, Mara Victoria - Roussos, Andres Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de Buenos Aires.
Resumen Debates actuales sobre el estatus nosolgico y el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) tornan relevante la indagacin emprica de su proceso teraputico, buscando analizar cmo los clnicos abordan al trastorno en su prctica habitual. Este trabajo tuvo como objetivo indagar los logros teraputicos planteados en el pronstico de un caso de TAG. 29 psicoterapeutas (15 cognitivos y 14 psicoanalticos), con diferentes grados de experiencia, fueron entrevistados individualmente. Se le pidi a cada participante que: a) escuchase el audio de un paciente ficticio que cumple con los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para un TAG, y b) que luego de escuchar el material, escogiese de una lista de 17 logros teraputicos, 4 logros que considerase alcanzables y 4 que considerase no alcanzables para el paciente. De esta manera, se obtuvieron tres tipos de informacin: 1) aquellos logros planteados como alcanzables para el paciente, 2) aquellos logros planteados como no alcanzables para el paciente, y 3) aquellos logros no incluidos en la evaluacin pronstica por el terapeuta. Los resultados muestran tanto logros comunes como especficos a cada marco terico planteados en el pronstico del caso, generando hiptesis para los estudios de proceso en el abordaje del TAG. Palabras Clave Logros, Teraputicos, TAG, Pronstico. Abstract THERAPEUTIC GOALS PROPOSED BY COGNITIVE AND PSYCHOANALYTIC PSYCHOTHERAPISTS IN THE PROGNOSIS OF A GENERALIZED ANXIETY DISORDER CASE. Current debates regarding the nosological status and the treatment of Generalized Anxiety Disorder (GAD) bring importance to the empirical study of its psychotherapeutic process, aiming to analyze how clinicians approach this disorder in their everyday practice. The following study investigated which therapeutic goals were proposed in the prognosis of a GAD case. 29 psychotherapists (15 cognitive and 14 psychoanalytic), with varying degrees of experience, were individually interviewed. Each participant was asked: a) to listen to the audio of a fictional patient meeting GADs diagnostic criteria, and b) to choose, once the material was listened, from a list of 17 therapeutic goals, 4 goals considered attainable and 4 goals considered not attainable for the patient. In this way, three types of information were obtained: 1) those therapeutic goals proposed as attainable for the patient, 2) those therapeutic goals proposed as not attainable for the patient, and 3) those therapeutic goals not included in the prognostic evaluation of the therapist. Results show common and specific therapeutic goals to each theoretical framework proposed in the prognosis of the case, generating hypothesis for GADs psychotherapy process research. Key Words Therapeutic, Goals, GAD, Prognosis. Introduccin Segn el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2001) el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es un trastorno de ansiedad, cuya principal caracterstica consiste en la presencia de preocupaciones crnicas y persistentes acerca de diversos dominios de la vida diaria, que producen malestar clnicamente significativo. Las estimaciones con respecto a la incidencia anual y prevalencia del TAG, lo ubican entre los trastornos de ansiedad ms prevalentes (Barlow, 2002/2004). Existe un rea de debate acerca del estatus nosolgico del TAG, acerca de cules son sus caractersticas centrales, y acerca de cul es la mejor forma de tratamiento (ver por ejemplo, Behar et al., 2009; Etchebarne, Juan, Balbi y Roussos, en evaluacin; Etchebarbe, Juan, Gmez Penedo y Roussos, en evaluacin). Dichas discusiones tornan relevante la indagacin emprica del proceso teraputico del TAG. Siguiendo planteos como los de Persons y Silberschatz (1998) o los de Westen, Novotny y Thompson-Brenner (2004), creemos que es necesario complementar los estudios de eficacia de los tratamientos, que se llevan a cabo en contextos experimentales o cuasiexperimentales, con estudios que indaguen cmo se comportan los terapeutas en su prctica clnica diaria. En este sentido, los objetivos o metas deseables como resultado del proceso, en los que el terapeuta sostiene su abordaje, conforman un aspecto central de su aporte a la situacin clnica. En trminos muy amplios, la tradicin psicoanaltica ha planteado

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como metas fundamentales, entre otras, la posibilidad de que el paciente resuelva sus sntomas y genere cambios significativos en su personalidad; de que incremente su autonoma yoica y flexibilice sus defensas; de que establezca mejores relaciones de objeto y logre mejoras en las oportunidades en su vida afectiva y laboral (Etchegoyen, 1986; Thom y Kchele, 1985). Por otra parte, un denominador comn de diversos modelos de terapia cognitiva lo constituye la bsqueda de un cambio cognitivo, es decir, una re-estructuracin cognitiva que implique un cambio en el pensamiento y el sistema de creencias del paciente, tanto en su versin clsica de cuestionamiento de contenidos (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), como en versiones ms modernas de distanciamiento o descentramientos respecto de las cogniciones (Hayes, Follete y Lineham ,2004). Tomando como eje la relacin ntima entre pensamiento, emocin y conducta, la tradicin cognitiva apela a diversas tcnicas cognitivas y conductuales para lograr una transformacin duradera en las cogniciones, las emociones y los comportamientos del paciente. (Keegan y Holas, 2010, Semerari, 2000). Si bien cada tradicin psicoteraputica ha explicitado y formalizado sus objetivos, an no es demasiado lo que se conoce sobre lo que en su contexto natural de accin el terapeuta considera como un logro teraputico. En nuestro medio, Leibovich de Duarte et al. (2004) se ocuparon de comparar los logros teraputicos que 78 terapeutas (38 psicoanalistas y 40 terapeutas cognitivos) consideraban relevantes para su prctica clnica. Basados en los estudios pioneros de Orlinsky et al. (1999), confeccionaron un listado de 13 posibles objetivos teraputicos, a partir del cual se les pidi a los participantes que eligieran los cinco ms importantes en su trabajo clnico. Se encontr que los objetivos seleccionados por los psicoanalistas estaban centrados en los aspectos subjetivos del paciente, mientras que para los terapeutas cognitivos, el foco estaba en la utilizacin de recursos adecuados para encarar la relacin con el entorno. En otro estudio del mismo equipo (Leibovich de Duarte et al., 2008) se les pidi a psiclogos y mdicos (residentes y concurrentes en Salud Mental de la Cuidad de Buenos Aires) que seleccionaran las cinco metas teraputicas ms relevantes a partir del mismo listado de logros antes mencionado. Se encontr un alto consenso centrado en la disminucin sintomtica del paciente, la resolucin efectiva de sus problemas, el conocer y comprender sus propios recursos y limitaciones y la importancia de enriquecer las relaciones interpersonales. Por su parte, Berking, Holtforth, Jacobi y Krner-Herwig (2005) estudiaron algunas variables estadsticamente relacionadas con la consecucin de un determinado logro teraputico. Analizaron qu logros se haban planteado en el plan de tratamiento y cul haba sido el nivel de alcance de dichos logros, sobre una muestra de 2770 pacientes en tratamiento cognitivo-conductual para trastornos depresivos y de ansiedad. Entre otros resultados, encontraron que tanto la motivacin del paciente para la psicoterapia como el grado de severidad de su trastorno (pero no as su diagnstico especfico) funcionaron como moderadores del grado de consecucin de los logros teraputicos planteados. Objetivo Teniendo en cuenta el contexto de debate y los antecedentes antes sealados, la presente investigacin busc, desde un enfoque

naturalstico, indagar los logros teraputicos planteados como alcanzables y no alcanzables por el paciente en el pronstico de un caso de TAG, entendiendo que la forma en que los terapeutas decodifican el material de un paciente y emiten sus juicios clnicos es un elemento esencial del proceso teraputico (Juan, Etchebarne, Waizmann, Leibovich de Duarte y Roussos, 2009; Leibovich de Duarte, 2000). Dicho objetivo se enmarca dentro de un programa ms amplio de investigaciones[i] centrado en la conceptualizacin y el abordaje clnico del TAG, que incluye la tesis doctoral del primer autor del presente trabajo. Mtodos: Muestra, materiales y procedimientos. Se llevaron a cabo entrevistas cara a cara individuales con una muestra de 29 psicoterapeutas (15 cognitivos y 14 psicoanalticos), de variados niveles de experiencia, de la Ciudad de Buenos Aires, contactados por el mtodo de bola de nieve. A cada participante se le pidi escuchar un material estmulo cuasi-clnico, desarrollado por Etchebarne y Roussos (2010), consistente en una audiograbacin de 15 minutos de duracin, de las verbalizaciones de un paciente ficticio que cumple con los criterios diagnsticos de un TAG, de acuerdo al DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2001). Dicho material posee el formato de una primera entrevista, y se inspira en la vieta de TAG publicada en el libro de casos del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1996). Luego de la escucha del material, se le pidi a cada participante que, en base a una lista de logros teraputicos (confeccionada a partir de la utilizada por Leibovich de Duarte y equipo) seleccionara 4 logros que, a su criterio, el paciente estara en condiciones de alcanzar mediante el tratamiento; y 4 logros que, a su criterio, el paciente no estara en condiciones de alcanzar mediante el tratamiento. El objetivo de la consigna consisti en que el participante pudiera plantear para el caso pronsticos favorables y desfavorables en relacin a los logros seleccionados, a partir de la escucha del material estmulo. Cabe sealar que el listado se confeccion sin utilizar lenguaje especfico de algn marco terico en particular, al igual que en los estudios de Leibovich de Duarte antes citados. Resultados A partir de la consigna, se obtuvieron para el anlisis de datos tres tipos de informacin, a saber: a) Pronstico favorable en relacin a un determinado logro teraputico; b) Pronstico desfavorable en relacin a un determinado logro teraputico y c) Logros teraputicos no incluidos en el pronstico en ninguno de los sentidos anteriores. Analizando la muestra total de participantes, se observ que el logro Que el paciente incremente la capacidad de contemplar sus pensamientos sin quedar tomado por ellos, fue el ms planteado como alcanzable para el paciente, sealado por 19 (65,5%) de los 29 sujetos (9 psicoanalticos y 10 cognitivos). El logro que ms participantes de la muestra total sealaron como no alcanzable para el paciente fue Que el paciente integre aspectos excluidos o disociados de la persona, con 15 participantes (51,7%) en total (8 psicoanalticos y 7 cognitivos). Otro dato interesante es que el nico caso en donde ningn participante plante un pronstico desfavorable respecto de un logro fue para Que el paciente disminuya sus sntomas. Este fue el nico logro en donde ningn participante postul la posibilidad de que no fuera alcanzable para el paciente. De todas formas, cabe

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sealar que mientras que un 80% de los participantes cognitivos vieron alcanzable para el paciente este logro, slo un 35,7% de sus pares psicoanalticos vieron de buen pronstico la posibilidad de una reduccin sintomtica. Respecto de aquellos logros no sealados por los participantes, ya sea en trminos de pronstico favorable o desfavorable, se encontr que el logro Que el paciente enriquezca la calidad de sus relaciones interpersonales fue el que menos participantes de la muestra total incluyeron en su pronstico del caso, con solo 7 (24,1%) participantes (5 psicoanalticos y 2 cognitivos). Yendo a un anlisis por marco terico, para el grupo de los participantes psicoanalticos, al igual que para la muestra total, el logro ms planteado como alcanzable, con 9 (64,3%) de 14 participantes, fue Que el paciente incremente la capacidad de contemplar sus pensamientos sin quedar tomado por ellos. El logro ms planteado como no alcanzable por el grupo de terapeutas psicoanalticos, con 8 (57,1%) de 14 participantes, fue Que el paciente integre aspectos excluidos o disociados de la persona, nuevamente coincidiendo con lo observado en la muestra total. Finalmente, el logro menos sealado fue Que el paciente enfrente situaciones de prdida y elabore duelos, con slo 4 (28,6%) de los 14 terapeutas psicoanalticos. Para el caso de los terapeutas cognitivos, Que el paciente disminuya sus sntomas fue el logro ms planteado como alcanzable por el paciente, con 12 (80%) de los 15 terapeutas. A su vez, el logro Que el paciente resuelva a travs del vnculo con el terapeuta sus conflictos fue el logro ms planteado como no alcanzable para el paciente por el mismo grupo, con 10 (66,7%) de los 15 sujetos. Los logros Que el paciente logre una autoestima adecuada y Que el paciente enriquezca la calidad de sus relaciones interpersonales fueron slo sealados por 2 (13,3%) de los 15 participantes cognitivos. Cabe sealar que, en el ltimo caso, los participantes cognitivos coincidieron con lo observado en la muestra total. Limitaciones del presente estudio Al tratarse de un estudio exploratorio, los resultados obtenidos deben interpretarse bsicamente en trminos de generacin de hiptesis para futuras investigaciones. A su vez, la utilizacin de una muestra no-probabilstica implica que el grado de generalizacin de los datos observados es desconocido. Finalmente, cabe aclarar que el emplear un material cuasi-clnico como estmulo nos obliga a ser cautos al momento de extrapolar estos resultados al mbito de la prctica clnica. Discusin El logro que fue sealado por la mayora de los participantes como alcanzable para el paciente (pronstico favorable en relacin al logro teraputico) aludi a la posibilidad de ste de no quedar tomado por sus pensamientos. Muy probablemente, este resultado refleje el impacto que la presentacin del material (con la constante preocupacin del paciente, tpica del TAG) tuvo en los participantes. Esto dara cuenta de cierta especificidad en los logros pronosticados por los participantes en funcin del diagnstico de ansiedad generalizada, que parecera trascender el marco terico del terapeuta. Mayoritariamente se plante un pronstico desfavorable en relacin con la posibilidad de que el paciente pudiese integrar aspectos

disociados de la persona. Desconocemos si este resultado se debe a la dificultad inferida en el paciente para lograr ese tipo de cambios, o si se trata ms bien de la poca importancia que los participantes le atribuyeron a este logro teraputico, sobre todo teniendo en cuenta que este logro ha sido poco priorizado por los terapeutas en las investigaciones de Leibovich de Duarte y equipo (2006, 2008). Es llamativa la poca importancia atribuida al enriquecimiento relacional del paciente, dado que menos del 25% de la muestra total incluy este aspecto en su evaluacin pronstica del caso. En otro trabajo, Etchebarne, Juan, Balbi y Roussos (en evaluacin) observaron una escasa cantidad de intervenciones focalizadas en el impacto interpersonal de la preocupacin del paciente, utilizando el mismo material estmulo para una sub-muestra de 10 participantes de la muestra total del presente estudio. Creemos que este dato puede estar mostrando el peso que las tradiciones psicoteraputicas locales han otorgado a la perspectiva individualista, frente a alternativas ms relacionales (como por ejemplo, la psicoterapia sistmica). Tambin cabe sealar la discordancia que presenta este resultado frente al peso que enfoques tanto cognitivo-conductuales como psicodinmicos le otorgan al factor relacional en el tratamiento y comprensin del TAG (ver, por ejemplo, Borkovec, 1994; Crits-Christoph, 2002). Un foco de consenso entre ambas orientaciones tericas fue la unnime negativa a considerar como no alcanzable para el paciente algn grado de disminucin sintomtica. Esto tal vez pueda explicarse por la tendencia intrnseca a la labor teraputica de considerar la posibilidad de algn tipo de mejora para el paciente. A lo antedicho se suma lo observado en investigaciones previas (Leibovich de Duarte et al., 2008), a propsito de la alta relevancia que tiene para el terapeuta la reduccin sintomtica, con cierta independencia de su marco terico de referencia. De todas formas, este foco comn observado parece co-existir con focos especficos a cada marco terico, dado que un 80% de los participantes cognitivos consider que era alcanzable para el paciente la disminucin sintomtica, mientras que slo un 35,7% del grupo psicoanaltico realiz la misma apreciacin. Este resultado nos llevara a la hiptesis de que los terapeutas psicoanalticos podran estar infiriendo una situacin ms desfavorable en el paciente para una reduccin sintomtica. Esta hiptesis podra apoyarse en lo observado en un estudio con psicoanalistas expertos (Gmez Penedo, Etchebarne, Juan y Roussos, en evaluacin) interrogados a propsito de su conceptualizacin del TAG, donde muchos participantes encuadraron la sintomatologa del trastorno en categoras diagnsticas psicoanalticas de cierta gravedad, como los trastornos limtrofes y narcisistas. Por su parte, los terapeutas cognitivos podran estar siendo ms optimistas respecto de la situacin del paciente, al considerar la implementacin de tratamientos especficos para el TAG, tomado ste como una entidad clnica en s misma no necesariamente relacionada con desrdenes de personalidad ms complejos. La sub-muestra psicoanaltica coincidi con la muestra total al plantear mayoritariamente la posibilidad de que el paciente aumente la capacidad de no quedar tomado por sus pensamientos. Tambin hubo la misma coincidencia con la muestra total respecto del logro ms planteado como no alcanzable, referido a la posibilidad de integrar aspecto excluidos de la persona. Donde hubo una diferencia respecto de la muestra total fue en el logro menos sealado por los participantes psicoanalticos. Con el 28,6% de los participantes, la posibilidad del paciente de elaborar prdidas y duelos fue la menos sealada en el pronstico. Es un dato a analizar que para los

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participantes psicoanalticos no pareciera ser relevante la cuestin de la elaboracin de prdidas y duelos a la hora de conceptualizar un caso de TAG, si se tienen en cuenta las actuales discusiones sobre si los trastornos depresivos y la ansiedad generalizada forman un mismo espectro de trastornos (ver, por ejemplo, Krueger, 1999). Respecto de la sub-muestra cognitiva, se plante mayoritariamente como no alcanzable para el paciente la posibilidad de que ste resolviese sus conflictos a travs del vnculo con el terapeuta. Volvemos aqu a la pregunta sobre si esto se debe a una dificultad que los participantes infirieron en el caso para dicho logro, o si responde ms a la poca importancia que la psicoterapia cognitiva le otorga, en general, a la nocin de conflicto. A su vez, este dato podra estar indicando que los terapeutas cognitivos vislumbran como difcil el establecimiento de un vnculo teraputico con el paciente. Los dos logros teraputicos menos sealados por los participantes cognitivos aludieron a la posibilidad en el paciente de fortalecer su autoestima y de enriquecer sus relaciones interpersonales (coincidiendo, en este segundo caso, con la muestra total). Creemos que es un dato a tener en cuenta que para los participantes cognitivos aspectos clsicamente asociados al espectro depresivo (como lo es la variable auto-estima) no se hayan tomado como relevantes para la conceptualizacin pronstica del caso, dado que la relacin TAGDepresin es un punto bastante trabajado por el campo cognitivo, como se mencion anteriormente. Este resultado podra estar convergiendo con la poca importancia que el grupo psicoanaltico otorg al logro referente a elaborar prdidas y situaciones de duelo. A modo de sntesis, los resultados permiten observar que ambos marcos tericos vislumbran como alcanzable para el paciente la posibilidad incrementar su capacidad de contemplar sus pensamientos sin quedar tomado por ellos, y la posibilidad de disminuir sus sntomas, si bien el primer logro fue ms determinante para los psicoanalticos y el segundo lo fue para los cognitivos. Ambos marcos tericos tambin coincidieron en otorgarle poca importancia a la posibilidad de enriquecimiento interpersonal del paciente, con ms fuerza de esta tendencia en el grupo cognitivo. Tampoco pareci relevante para el pronstico del caso la posibilidad de elaborar prdidas y duelos en el grupo psicoanaltico; y la posibilidad de fortalecer la auto-estima en el grupo de cognitivos. En trminos de pronstico desfavorable, los terapeutas psicoanalticos vieron difcil para el paciente la posibilidad de integrar aspecto excluidos y/o disociados de la persona; mientras que sus pares cognitivos vieron de mal pronstico la posibilidad de que el paciente resolviese sus conflictos a travs de la relacin con el terapeuta. Todos estos resultados conforman un punto de partida para profundizar en el estudio emprico del proceso teraputico del TAG. [i] Subisidios UBACyT P818 (programacin 2006-2009) Caractersticas de
las intervenciones en psicoterapia psicoanaltica y cognitiva: Semejanzas y diferencias; y P2002009100041 (programacin 2010-2012) Evaluacin de condiciones moderadoras y mediadoras de la alianza teraputica. Un estudio naturalstico sobre efectividad en psicoterapia breve cognitivointegracionista; ambos dirigidos por el Dr. Andrs Roussos. Bibliografa American Psychiatric Association. (1994/1996). DSM-IV. Libro de casos. Compaero del DSM- IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales). Barcelona: Masson, S. A. American Psychiatric Association. (2001). Manual diagnstico y estadstico

de los trastornos mentales. (4 ed., Texto Revisado). Barcelona: Masson, S. A. Barlow, D. H. (2002/2004). Anxiety and Its Disorders. The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. (2da ed.). New York: Guilford Press. Beck, A.; Rush, A.; Shaw, B. y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York, The Guildford Press. Behar, E., Dobrow DiMarco, I., Hekler, E. B., Mohlman, J., y Staples, A. M. 2009). Current theoretical models of generalized anxiety disorder (GAD): Conceptual review and treatment implications. Journal of Anxiety Disorders, 23, 10111023. Berking, M.; Holtforth, M. G.; Jacobi, C. & Krner-Herwig, B. (2005): Empirically based guidelines for goal-finding procedures in psychotherapy: Are some goals easier to attain than others?, Psychotherapy Research, 15:3, 316-324 Borkovec, T.D. (1994). The nature, functions and origins of worry. In G. Davey, & F. Tallis (Eds.). Worrying: Perspectives on theory, assessment and treatment (pp 5-33). Sussex, UK: New York Wiley. Crits-Christoph, P. (2002). Psychodynamic-interpersonal treatment of generalized anxiety disorder. Clinical Psychology: Science and practice, 9(1), 81-84. Etchebarne, I.; Juan, S.; Balbi, P. R. y Roussos, A. J. (en evaluacin). El abordaje clnico de la preocupacin en el Trastorno de Ansiedad Generalizada: Resultados preliminares. Etchebarne, I.; Juan, S.; Gmez Penedo, J.M. y Roussos, A. J. (en evaluacin). Clinical and Research Debates about Generalized Anxiety Disorder among Cognitive-Behavioral Therapists and Psychoanalysts: A CQR approach Etchebarne, I. y Roussos, A. (2010). Modelo de protocolo para presentacin de un material estmulo y obtencin de datos demogrficos de participantes en una investigacin. Documento de trabajo 252, Universidad de Belgrano. En: http://www.ub.edu.ar//investigaciones /dt_nuevos /252_etchebarne.pdf. Etchegoyen, H. (1986). Los Fundamentos de la Tcnica Psicoanaltica. Buenos Aires: Amorrortu. Gmez Penedo, J. M.; Etchebarne, I.; Juan, S. y Roussos, A. (en evaluacin). Una mirada alTrastorno de Ansiedad Generalizada desde el psicoanlisis: Aproximacin emprica acerca de su conceptualizacin. Hayes, S.; Follette, V. y Lineham, M. (2004). Expanding the cognitive-behavioral tradition: Mindfulness and acceptance. New York, The Guilford Press. Juan, S.; Etchebarne, I.; Waizmann, V.; Leibovich de Duarte, A. y Roussos, A. (2009). El proceso inferencial clnico, el pronstico y las intervenciones del psicoterapeuta. Anuario de Investigaciones, Vol. XVI, Tomo I, 43-51. ISSN 0329-5885, Ediciones de la Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires. Keegan, E. y Holas, P. (2010). Terapia cognitivo-comportamental. Teora y Prctica. Traduccin de Ariel Dalla Valle, con revisin tcnica de Eduardo Keegan. Publicado originalmente como: Keegan, E. y Holas, P. 2010). Cognitive-behavior therapy. Theory and practice. En: Carlstedt, R. (Ed.) Handbook of integrative clinical psychology, psychiatry and behavioral medicine. Perspectives, practices and research. New York, Springer. Krueger, R. F. (1999). The Structure of Common Mental Disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 56, 921-926. Leibovich de Duarte, A. (2000) Ms all de la informacin dada: Cmo construimos nuestras hiptesis clnicas. Revista de la Sociedad Argentina de Psicoanlisis, N3, 97-114. Leibovich de Duarte, A; Duhalde C..; Huern, V.; Roussos, A.; Rutsztein, G.; Torricelli F. y M. E. Rubio (2004). Objetivos y recursos clnico-tcnicos utilizados por psicoanalistas y psicoterapeutas cognitivos Memorias de las XI Jornadas de Investigacin en Psicologa: Psicologa, sociedad y cultura. Facultad de Psicologa, UBA, pp. 60-61. Leibovich de Duarte, Adela S.; Huern, V.; Roussos, A.; Rubio, M.; Zanotto, M.; Juan, S.; Torricelli, F. (2008). Metas psicoteraputicas que priorizan residentes y concurrentes psiclogos y mdicos en Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires. Memorias de las XV Jornadas de Investigacin y Cuarto Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR,

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Facultad de Psicologa, UBA Tomo I, pgs 50-52. ISSN 1667-6750. Ediciones de la Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires. Leibovich de Duarte, A, Duhalde, C., Huern, V, Roussos, A.; Zanotto, M., Rutsztein, G., Torricelli, F. y Rubio M. E. (2006) Therapeutic goals and technical resources used by psychoanalysts and cognitive psychotherapists 37 Society for Psychotherapy Research International Conference. Edimburgo. 22 de Junio. Book of Abstracts pg. 209. ISBN 3-926002-18-2 Persons, J. y Silberschatz, G. (1998). Are Results of Randomized Controlled Trials Useful to Psychotherapists? Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 66, No. 1, 126-135. Orlinsky, D. et. al. (1999). Development of psychotherapists: concepts, questions, and methods of a collaborative international study. Psychoterapy Research. 9 (2) 127-153. Semerari, A. (2000). Historia, teoras y tcnicas de la psicoterapia cognitiva. Roma. Ed. Paids. Thom, H. y Kchele, H. (1985). Teora y Prctica del Psicoanlisis. I Fundamentos. Barcelona: Editorial Herder S.A. Westen, D., Novotny, C. y Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: Assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, Vol 130, N. 4, 631-663.

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PERFIL DE PACIENTES QUE CONSULTAN POR JUEGO PATOLGICO EN EL GRUPO DE TRABAJO DE ADICCIONES DEL HOSPITAL LVAREZ
Lado, Gisela Carina - Lasala, Yesica - Karina, Elalle - Mante, Mariana Laura - Galloni, Carolina Hospital General de Agudos Dr. Teodoro lvarez
Resumen El objetivo de la investigacin es la construccin del perfil de la poblacin ludpata que consulta por un tratamiento psicolgico en el Hospital lvarez (Bs. As. Argentina). La informacin para este estudio, fue relevada de las historias clnicas creadas durante el 2011 en el Grupo de Trabajo de Adicciones. Segn los resultados, el perfil poblacional se caracteriza, en su mayora, por hombres menores de treinta aos, y mujeres mayores de cincuenta. En un futuro, con esta informacin, se espera adaptar y mejorar el tratamiento a la demanda poblacional. Palabras Clave ludopata, perfil, poblacin, tratamiento. Abstract PROFILE OF PATIENTS PRESENTING WITH PATHOLOGICAL GAMBLING IN THE WORKING GROUP ON ADDICTIONS ALVAREZ HOSPITAL The objective of the research is the construction of the profile of the population who suffer gambling addiction, and that consult for psychology treatment at Hospital Alvarez (Bs. As. Argentina). The information for this study was taken surveying the medical histories created during 2011, in the Addiction Work Group. According to the result, the population profile is composed by men under thirty years and women elder than fifty years. In the future, with this information, is expected to adapt and to improve the treatment for those who attend at the hospital Key Words addiction, profile, population, treatment. Introduccin La OMS, en la clasificacin de enfermedades, define al juego patolgico como un trastorno consistente en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de juegos de apuestas, los cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de los valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares del mismo. Por otro lado, el DSM IV postula como necesarios 5 o ms de los siguientes criterios para diagnosticar el juego patolgico: Preocupacin por el juego. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero. Fracaso repetido de los esfuerzos por controlar, interrumpir o detener el juego. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia. Sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin. Intentos por recuperar el dinero perdido previamente en el juego. Engao a los miembros de la familia y/o terapeutas para ocultar el grado de implicacin en el juego. Ocurrencia de actos ilegales (falsificacin, fraudes, robos). Prdida de oportunidades de trabajo, educativas o profesionales y de relaciones interpersonales significativas. Confianza en que los dems proporcionen el dinero que alivie la situacin financiera causada por el juego. A partir de nuestra experiencia en el Grupo de Trabajo de Adicciones podemos pensar que esta problemtica se hace presente como un fenmeno multicausal, y por ello mismo, complejo, dinmico y en evolucin. Este dispositivo es un centro de referencia en el mbito de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires en relacin al tratamiento de esta patologa, que viene trabajando en la atencin de estos pacientes desde hace ms de una dcada. Para poder intervenir eficazmente desde la prevencin y la asistencia, sin perder de vista la complejidad de esta problemtica, implementamos un abordaje pluridimensional (individual, familiar, laboral, social, etc.) nutrindonos de las diferentes miradas que un equipo interdisciplinario puede brindar. Objetivo La razn del presente trabajo es la de relevar datos sobre el grupo poblacional en cuestin (pacientes adictos al juego que realizaron una consulta en el perodo de Enero a Diciembre de 2011) con el fin de poder determinar un perfil de los mismos, e implementar un tratamiento acorde y eficiente, sin perder de vista la singularidad, y la especificidad que el caso por caso requiere. Dichos datos sern oportunamente compartidos dentro de la comunidad cientfica interesada en esta problemtica. Material y Mtodo Se realiz una recopilacin de datos a partir de 145 historias clnicas correspondientes a los sujetos que consultaron durante el ao 2011 por Juego Patolgico en el Grupo de Trabajo de Adicciones del

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mencionado Hospital. Resultados

Cuadro N 1

Cuadro N 2. Segn los datos obtenidos (Cuadro N 1 y N 2), las caractersticas de la poblacin que ha solicitado y concurrido a una entrevista de admisin en el Grupo de Trabajo de Adicciones, es predominantemente de sexo masculino (57% de varones y 43% de mujeres). En la poblacin masculina un 30% pertenece a la franja etrea de 31 a 40 aos y un 30 % a la franja de 41 a 50 aos. Comparativamente la distribucin de las mujeres es del 7% en el grupo etreo comprendido entre los 31 y 40 aos, del 14 % en el grupo de 41 a 50 aos y se evidencia un aumento de la proporcin en el grupo de 51 a 60, la cual alcanza el 40%.

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Cuadro N 3. En el mismo se observa un 35% cuyo estado civil es el de casados o unidos de hecho, seguido por los solteros con un 33%; luego el 26% de los divorciados o separados y el 6% de los viudos. En este aspecto, no encontramos diferencias significativas entre las categoras de casados y de solteros en relacin al juego patolgico.

Cuadro N 4.

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Cuadro N 5. En el cuadro N 5 podemos ver claramente que el 46% de los consultantes juega a las mquinas tragamonedas, mientras que en segundo lugar se encuentra la ruleta con el 15%, seguido por el bingo con un 12%. Se podra inferir que el aumento en la oferta de salas de juego que cuentan con mquinas tragamonedas, en los ltimos 15 aos, en el conurbano bonaerense, contribuye al valor preponderante que alcanzan las mquinas tragamonedas como principal juego, respecto a los otros tipos de juego.

Cuadro N 6. En nuestro intento por tabular la frecuencia con la que los pacientes recurren al juego, encontramos que en el 21% de los casos lo hacen entre 2 y 3 veces por semana. Por otra parte, un alto porcentaje de los pacientes que fueron considerados en la muestra (el 54%) no pudo dar cuenta en forma precisa de una periodicidad en las incursiones en el juego (juego cuando tengo dinero), sea cual sea el tipo de su preferencia. Por lo tanto, este hallazgo nos conduce a preguntarnos sobre la complejidad del caso por caso en este punto, en tanto las respuestas mayoritariamente sugieren la impulsividad propia de esta problemtica.

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Cuadro N 7. En el Cuadro N 7 se puede observar que el 32% de los individuos que han realizado una consulta en el Servicio, haban recibido uno o ms tratamientos teraputicos con anterioridad en otras instituciones; por otro lado, el 12% concurri o concurre a Jugadores Annimos y el 35% consult por primera vez.

Cuadro N 8. En cuanto al Nivel de Instruccin (Cuadro n 8) se puede observar que el 24 % ha terminado sus estudios secundarios, el 19 % presenta estudios secundarios incompletos y un 20 % finaliz sus estudios terciarios y universitarios. Conclusiones Esta recopilacin de datos cuantitativos, tuvo como finalidad realizar un anlisis que posibilite conocer el perfil del sujeto que se acerca solicitando un tratamiento, en relacin al juego patolgico, para poder establecer un contexto de comprensin que nos permita crear alternativas de intervencin eficaces. En relacin a la poblacin que consult durante el periodo 2011 podemos caracterizar un perfil que consiste en: Hombres entre 31 y 50 aos.

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Mujeres entre 51 y 60 aos. Residentes en CABA. Estado civil: no presenta diferencias significativas entre casados y solteros. El 40% alcanz y/o super estudios secundarios. Los juegos ms frecuentes son: las mquinas tragamonedas (46%) y la ruleta (15%). De acuerdo al perfil que qued as conformado, podemos comenzar a delinear medidas preventivas que apunten mayoritariamente a los grupos etreos de hombres menores de 30 aos y mujeres menores de 50 aos, enfocando las estrategias de tratamiento en el grupo de hombres de 30 a 50 aos y mujeres mayores de 51 aos. No podemos dejar de mencionar que las medidas preventivas sern tambin de gran importancia en las mujeres para las cuales el juego comienza a una edad ms avanzada, en la cual la situacin laboral y familiar presenta cambios significativos y donde el tiempo libre ocupa un lugar ahora ms preponderante que en otras etapas. Por lo tanto, sostenemos que el tratamiento ms adecuado es aquel que considere las mltiples dimensiones del sujeto, debido a que permite un abordaje de la problemtica, sin perder de vista que se trata de sujetos bio-psico-socio-culturales, atravesados por mltiples determinaciones (biolgicas, familiares, sociales, institucionales, econmicas). Como proyecto nos proponemos: disear e implementar protocolos para poder evaluar las creencias asociadas al juego; disear una Historia Clnica adecuada que contemple una tabulacin ms precisa de las variables ms relevantes; planificar estrategias de tratamiento acordes al perfil especfico de la poblacin que consulta en nuestro Equipo de Trabajo y que posibiliten la recuperacin tanto como la reconexin con la actividad ldica, ya no desde lo patolgico, sino desde la salud; por ltimo, tambin nos proponemos profundizar sobre los motivos de abandono de los tratamientos.
Bibliografa Brizuela, J. & Ca, A.(2007) Manual de juego responsable. Editorial conjugar. Argentina DSM-IV-TR (1997) Breviario. Criterios Diagnsticos. Ed. Masson. Espaa. Fahrer, R.(2003)Manual de psiquiatra. Ed. La Prensa Mdica Argentina. Argentina Freud, S (1975) Ms all del princio del placer, Psicologa de las masas y anlisis del yo, y otras obras.Tomo XVIII. Amorrortu editores. Argentina Freud, S(1975) Inhibicin sntoma y angustia. Tomo XX. Amorrortu editores. Argentina Instituto del juego y apuestas de la CABA (2010)cuando el juego se convierte en un problema. Ed. diseo. Argentina Organizacin Mundial de la Salud (1992)Clasificacin Internacional de Enfermedades.

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UN RECORRIDO POR EL HOSPITAL DE DA DE ADICCIONES

Lasala Yesica - Galloni Carolina - Mante Mariana Laura Hospital General De Agudos Dr. Teodoro lvarez
Resumen El objetivo de este trabajo es presentar el trabajo de un equipo interdisciplinario en un Hospital de Da para pacientes adictos a las drogas, el cual ofrece diferentes actividades, y donde cada actividad es adaptada a las caractersticas del sujeto. Para este artculo, tomamos el recorrido de dos pacientes en este dispositivo, especialmente en tres de actividades: musicoterapia, terapia individual y taller literario, para dar cuenta del modo en que cada terapia se entrelaza con las otras y muestra la singularidad del paciente Palabras Clave Adiccin, hospital, teraputicas, singularidad. Abstract A TOUR OF THE DAY HOSPITAL FOR ADDICTION The objective of this study is to present an interdisciplinary team work in a Day Hospital for drugs addicts, which offers different activities, and where each activity is adapted to the subject characteristics. For this article, we took two patients overview in this work unit, especially three of many activities: music therapy, individual treatment and literary workshop, to give account of the way each therapy interlaces to the others, and shows patient singularity. Key Words addiction, hospital, therapeutic, singularity. Introduccin Histricamente, el surgimiento de los Hospitales de Da se produce en el seno del campo de la Psiquiatra y tambin tuvieron injerencia en ello conceptualizaciones provenientes tanto del psicoanlisis como de las ciencias sociales, segn Juan Carlos Stagnaro. Para cada poca y lugar la forma que toma la asistencia psiquitrica resulta del ensamblaje estructural de tres factores mayores: las concepciones doctrinales sobre la locura, los recursos teraputicos existentes y la estructura poltica y socio econmica de la sociedad concernida[1] En un contexto de tratamiento manicomial y asilar de la locura, se produce el primer tratamiento exclusivamente diurno de estos pacientes. Esto sucede en el ao 1933, en la Unin Sovitica y estaba centrado en torno a dos grandes talleres que tenan un objetivo rehabilitador, en trminos sociales y laborales. La evitacin de la desinsersin social y de la depositacin propias de la hospitalizacin completas El requerimiento de una mnima posicin activa del sujeto que consulta La existencia de un proyecto teraputico adaptado a cada sujeto que se va reformulando a travs de sucesivos ajustes entre l y el equipo teraputico La inclusin activa y permanente de las familias en el tratamiento acordado con el paciente. Desde el ao 2003, en este Hospital General Dr. T. lvarez se encuentra en funcionamiento el Hospital de Da de Adicciones. El objetivo del presente trabajo es mostrar el recorrido que dos pacientes han realizado en el transcurso de este ltimo ao por el Hospital de Da de Adicciones, los recursos teraputicos utilizados e implementados y los efectos que se han producido Los espacios teraputicos por los que estos pacientes han transitado fueron: grupos teraputicos, terapia individual, musicoterapia, terapia ocupacional, taller de orientacin vocacional y laboral, taller de habilidades sociales, taller de literatura, taller de teatro, taller de video y taller de juego. En Terapia Individual Un tiempo despus de haber iniciado el tratamiento en Hospital de Da, lvaro comienzo su terapia individual. En los primeros encuentros el paciente se presenta y relata su historia respecto del consumo. Se percibe alto monto de ansiedad costndole sostener la mirada en el Pero no es hasta mediados de la dcada del 40, en Canad, cuando la historia del Hospital de Da comienza efectivamente como unidades experimentales de tiempo parcial para el tratamiento de enfermos mentales. A partir de all, primero en Gran Bretaa y luego en EEUU y los dems pases occidentales, surgieron una cantidad muy importante de hospitales de da. En el ao 1967 en locales del Ejrcito de Salvacin de Londres se crea el primer Hospital de Da para toxicmanos. Es en este mismo ao donde se inaugura el primer hospital de da de nuestro pas, en el Hospital J. T. Borda. Una serie de caractersticas dan al Hospital de Da su perfil especfico: La alternancia de idas y venidas del consultante entre el Hospital de Da y su medio socio familiar

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terapeuta. Por varias sesiones refiri estar atravesando periodos en donde tiene pensamientos relacionados al consumo. Si bien desde el comienzo tuvo conciencia de enfermedad, tiene muchas dificultades para identificar cuestiones afectivas nocivas ligadas a esto. Puede traer recuerdos de su infancia y adolescencia y asociarlos a sus comienzos en el consumo. Utiliza la racionalizacin para defenderse y construir su discurso. Un mes despus del tratamiento contina con un alto monto ansiedad. Por momentos tiene dificultad para hilar el pensamiento y sostener una idea directriz. Refiere recadas, producidas sobre todo los fines de semana cuando se encuentra solo y sin contencin familiar. Durante la terapia se trabaja recurrentemente respecto de la posibilidad de pensar alternativas sanas al consumo, de construir y disponer de otras herramientas para enfrentar la abstinencia. Respecto de su relacin de pareja refiere que estn juntos desde al menos 12 aos. El paciente tiene un hijo adolescente de 13 aos producto de una relacin anterior y dos hijas junto con N. de 11 y 9 aos. lvaro comenta que nunca pudo lograr tener un buen vnculo con su mujer (N). Se trata de una relacin basada en agresiones verbales y reproches continuos. N. consume espordicamente marihuana y pastillas por lo que se le dificulta tener un control y contener a su pareja. Conviven y a pesar de las dificultades cotidianas se presentan problemas para separarse, sobre todo porque el paciente siente culpa e imposibilidad de pensar en otros proyectos y poder sostenerlos. Siente que estando en su casa, se encuentra seguro y con menor riesgo de caer en consumos importantes. A pesar de haber citado e invitado a N. en varias ocasiones e inclusive proponiendo una terapia vincular no se consigue que concurra a ninguno de los espacios de tratamiento, habiendo asistido en seis meses solamente a una terapia multifamiliar en donde N. se presenta molesta ante la situacin de tener que acompaar a su pareja en el tratamiento. Respecto del vnculo con sus hijos, l se puede cuestionar su rol paterno y evaluar puntos de mejora. Si bien no hay una preocupacin inminente, se trabaja respecto del riesgo de sus hijos frente al consumo. Actualmente existe mucha dificultad para poner lmites a sus hijos aunque han mejorado considerablemente las perspectivas respecto de la comunicacin y el dialogo, bsicamente con sus hijas menores con quienes actualmente convive. El trabajo es algo estable dentro de la vida del paciente y uno de los espacios vitales que puede sostener sin demasiada dificultad. Trabaja desde hace varios aos en una pizzera como delivery. Si bien es una actividad riesgosa respecto a la posibilidad de consumo, es algo que sostiene y contiene al paciente y le brinda cierta seguridad para posicionarse dentro del mbito familiar. Si bien ha tenido oportunidades laborales ms importantes relacionadas al mundo empresarial en reas comerciales, aun no puede sostener esa actividad, lo cual frustra al paciente pero a su vez le permite trabajar y pensar respecto de sus deseos de progreso y las dificultades que esto conlleva. Cuatro meses despus de iniciada la terapia y luego de haber acordado con el equipo multidisciplinario de trabajo, se sugiere que AF, quien ya tiene 41 aos, contine en los grupos de tratamiento ambulatorio dos veces por semana y que hasta fines de este ao pueda sostener su participacin en los talleres literario, de video y

teatro dentro del HDD. Tambin que contine una vez por semana en terapia individual y en control con medica psiquiatra cada 15 das. Respecto de este espacio aun quedan cosas por resolver y un recorrido teraputico que continuar, bsicamente relacionado a su relacin de pareja, al vnculo que construye con sus hijos respecto de la puesta de lmites y comunicacin y la posibilidad de construir, planificar y sostener un proyecto respecto a su futuro (relacionado a un cambio laboral) lejos del consumo de sustancias. En el taller literario Freud ubica diferentes objetos que sirven de remedio contra el dolor de existir ubicando al consumo de txicos como el modo ms poderoso y al mismo tiempo el ms perjudicial de los remedios. Le siguen luego otras formas de consolacin como el teatro, la literatura, el humor, la religin, la ciencia y hasta la neurosis misma. (2) Teniendo en cuenta la etimologa de la palabra adicto; Rossi refiere que significa, literalmente, sin diccin, sin palabras, es decir, aquel que no puede expresarse. Un adicto puede hablar, pero no expresarse ya que sus palabras estarn disociadas de sus sentimientos. Esta disociacin constituye una especie de barrera que crea para no tomar contacto con los estados de nimo de los que busca evadirse. (3) Brevemente podramos resumir el paso de Yamila y lvaro por uno de los talleres que forma parte del hospital de da, el taller literario, recorrido que supo dejar huellas (en realidad supo dejar palabras profundamente impresas en las hojas blancas que cada jueves repartamos). Iniciamos este proceso con un autorretrato, en ambos podemos ver en cada una de sus palabras como se filtra una pequea luz de lo que son, de cmo se ven, de lo que sienten, que les pasa A lo largo del recorrido esa luz por momentos se apaga tmida o temerosa e intenta permanecer oculta como generalmente suceda con Yamila, con un paso inconstante por el taller, tomando[2] la decisin de no veniry no porque no le gustaba escribir, si no, que no le gustaba leerse, exponerse y enfrentarse con todo lo que de ella poda salir cuando sentada frente a la hoja y con la birome en mano comenzaba a escribir, a sentir, el taller la dejaba vulnerable frente a sus compaeros, desnudando sus sentimientos, sus emociones y todo lo que puede brotar en uno cuando las palabras empiezan a fluir y quedan impresas en el papel con la posibilidad de releerlas y resignificarlas. En varias de las consignas, disparadores, todas diferentes, introduce una temtica recurrente, su madre (cmo es su relacin, qu cosas le dira, de qu manera). En otros momentos de presentaciones decide mostrarse, a travs de algo q es suyo que la convoca, un instrumento, un bongo. Autorretrato Yamila [3]Poco paciente, pero valiente, dura por partes y frgil por tiempos. Poco al hablar y mucho al pensar, desordenada de mente y de vida, muy dura para llorar, pero fcil para hacer lastimar.Fantasear,

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cuidar a los dems, amo a mi sobrino y dara mi vida por l.Muy poco sonriente, pero buena amiga, corazn con heridas que no se si podran algn da cerrar.Cuando quiz no supe elegir. Contrariamente a lo que suceda lvarocon una clara inclinacin por la lectura y la escritura, y un largo recorrido durante su vida con un lpiz y un papel, con mucho escrito y un desborde constante de palabras, explicaciones y justificacin, todo expresado con armona y una poesa que encanta los odos pero que habr que saber leer, escuchar y entender, podramos definirlo como una enredadera de palabras que te atrapan, que dice pero a su vez NO DICE NADA. Lo trabajado fue poder en algn momento parar y releer lo escrito, lo dicho por l, LO NO DICHO, ah es donde surgen las preguntas y donde puede encontrarse con lo profundo que hay detrs de lo bello que escribi, muy hbilmente puede escurrirse entre sus palabras y hay que prestarle algunas preguntas, algunos silencios y sostn para ir desarmando la coraza que pone frente a cada una de las cosas que realiza. En varias de las consignas, disparadores, todas diferentes, introduce una temtica recurrente, sus relaciones tanto de pareja y amistades. Al mismo tiempo que introduce una misma frase: mas soles y menos noches. Al igual cuando decide presentarse elige hacerlo a travs de algo que lo convoca y que le es conocido, habitual: un libro. Autorretrato lvaro: Me considero un hombre justo a pesar de errar el juicio y equivocarme con insistencia, soy soberbio en el error y humilde en los aciertos, vivo arrepentido de mi vida aunque volvera a nacer en el mes de Octubre y en el mismo da. No me quejo de mi apariencia: soy lungo y mi alcance de brazos cambia bombitas de luz sin necesidad de una escalera; no padezco sobrepeso aunque el hambre sea voraz despus de una maana de alegra. Mi rostro pasa desapercibido, sin exageraciones y el cabello que me queda persiste a pesar de caer y caer Soy alegre y hasta ingenioso en ocasiones, pero mi mal humor hiere y sorprende en momentos cruciales e injustos. Tengo amor para mis hijos y lo escondo de las mujeres, a veces Busco cambiar todo el tiempo pero me cas con ciertas rutinas que deseo cambiar a veces Soy algo contradictorio, frontal, bocn, vergonzoso, romntico, poeta, cantante de rock frustrado, adicto necio con la ayuda, un hombre, padre, amante, humano y cruel. Bueno, algo as soy, pero ojo! que tambin soy un poco mentiroso. En el dispositivo de Musicoterapia En Musicoterapia los pacientes producen experiencias musicales, experimentan con instrumentos, seleccionan y audicionan material editado, cantan e inter-actan entre s desde lo sonoro musical. Si bien en musicoterapia el lenguaje verbal no est vedado, ste no

es utilizado como su principal herramienta para el tratamiento. Es por esto que esta disciplina permite un decir sin palabras, desde otro lugar y otro universo de lenguaje: La msica. En este mismo sentido los Mts. Pellizzari y Rodrguez dicen Una apuesta al decir haciendo y a la construccin de intercambios significativos entre los intrapsquico y lo interpersonal[4] Aquello que es indecible y no encuentra palabras, se manifiesta a travs de los actos. Dentro del encuadre Musicoteraputico se brinda un espacio y mbito contenedor para que estos actos se sucedan, enfocando hacia la salud y favoreciendo a la expresin. En ocasiones esto permite que los pacientes se vinculen con su emocin y que puedan ponerle palabras a aquello que antes no tena. Estas palabras pueden surgir espontneamente desde el propio sujeto, o bien logran emerger por medio de la msica que ste produce, crea o recrea en sesin, tanto como aquella que, segn sus Medios ExpresivosReceptivos (ME-R)[5], selecciona para escuchar dentro del encuadre, utilizando material editado, en donde otro dice y canta por l. lvaro comienza en el espacio de Musicoterapia a fines de Abril del corriente ao. Se presenta comentando su relacin con el consumo, los tratamientos anteriores y que luego de una recada se separ de su mujer. Sin embargo, menciona que volvi con sta hace 2 meses. Refiere que tiene 3 hijos, un varn con su primera mujer y dos nenas de su actual pareja con las que vive. En relacin a ellas menciona Vengo por ellas, se ve que no me quiero mucho Durante los primeros encuentros se observa poco compromiso desde su universo emocional. El paciente pone en palabras aquello que surge de las experiencias musicales producidas por l y el grupo, utilizando la racionalizacin para expresar lo que stas le sugieren. Su discurso muestra poca profundidad y una gran dificultad en involucrarse desde un lado afectivo. Sus observaciones y apreciaciones, desde un nivel muy superficial evidencian un mecanismo defensivo ante la emergencia de su mundo interno. Sin embargo en sus producciones se lo escucha poniendo en relieve aspectos de su afectividad, siguiendo o subordinndose, en mayor medida, a merced de un otro, o bien no logrando registro alguno este otro. A medida que se sucedieron los encuentros comienza a sobresalir, desde las producciones musicales, dos aspectos relevantes en el paciente: Su relacin de pareja y la dificultad de poder organizarse y llevar a cabo proyectos a corto plazo, sobre todo los fines de semana que considera peligrosos. A raz de esto y durante la propuesta de realizar un esquema familiar representado con los instrumentos del setting, lvaro selecciona la guitarra para simbolizar a su mujer. Este, luego, menciona que eligi ese instrumento porque no lo sabe tocar, no lo entiende y porque tiene la figura femenina. El paciente, en los sucesivos encuentros fue trabajando y re-elaborando su relacin conflictiva con su pareja, mostrando y dando cuenta su modo de relacionarse, aspectos de su personalidad y pudindose involucrar afectivamente con ello. En el ltimo encuentro de lvaro en musicoterapia, el paciente menciona la posibilidad de una separacin con su mujer, viendo esto como una opcin saludable en su relacin familiar. Gracias a los logros que l fue revelando en el HDD, ha sido derivado a dispositivos ambulatorios. Yamila comienza Musicoterapia a mediados de Abril. Se presenta

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hablando de su consumo. Emerge en ella una conflictiva vincular relacionada con su madre. Durante el proceso, la paciente sufre varias recadas que se suceden a discusiones con esta, sin que logre relacionarlas. Aquello que Yamila no puede procesar, elaborar saludablemente, ni poner en palabras lo lleva al acto en su ingesta. Ante la escucha de un material editado menciona me hago la dura o soy dura si la otra persona no me da cabida () soy frgil por dentro y dura por fuera Dice la Lic. O. Herrendorf En musicoterapia, aclarando el encuadre, las constantes del mismo, los silencios, lo sonoro propuesto, el lugar, favorece al acting-in que les permite confrontarlos con lo que hay debajo de la mscara que cubre una verdad entre comillas, una verdad que muchas veces ha quedado oculta por la droga, el drogarse y la mentira.[6] Acting-in () una descarga, mediante acciones en lugar de palabras, de deseos reprimidos, produciendo esa descarga durante la sesin analtica, en lugar del acting out que se produce fuera de sesin (Ludwing Eidelberg). A partir de canciones seleccionadas por Yamila, representando la poca actual Para qu? (Las Pelotas) y la anterior al tratamiento 100 aos (Guasones) aunque menciona que el ttulo es 100 aos ms, logra establecer un contraste entre estos dos momentos diciendo veo y siento cosas que antes no senta. La paciente comienza a poder preguntarse y a poner de manifiesto su conflictiva vincular con su mam, relacin ambivalente que no logra definir. Durante el esquema familiar con los instrumentos representa a su madre juntamente con su hermana mayor realizando una torre de instrumentos de percusin (panderos, cajas chinas, aros con sonajas, baquetas, tringulos, claves y maracas) refiriendo son un quilombo. Cabe destacar que para que estos instrumentos suenen es necesario golpearlos, agitarlos. Durante su produccin sonora ella revela mucha tensin y descarga al ejecutar estos elementos. Se la observa agresiva en sus formas de accin golpeando (y no tocando) los instrumentos entre s. La intensidad que se evidencia es claramente contrastante con las registradas en producciones anteriores mostrando cun intenso es el compromiso emocional acerca del objeto. En sesiones posteriores la paciente revela no querer tener relacin con su madre. Hace referencia a que esta interfiere en su relacin de pareja actual como lo ha hecho con las anteriores, provocando muchas veces que estas no continuaran. Menciona tambin que su mam quiere elegirle la pareja con quien debera estar. Este fue el ltimo encuentro con Yamila, ya que comenz a tener sistemticas recadas y a dejar de asistir al HDD. Durante el trascurso de su proceso en el dispositivo, la paciente se ha permitido el surgimiento de un poco de luz ante tanta oscuridad, ha posibilitado una escucha, la escucha propia, sin embargo su fragilidad (como ella mencionara) no le ha permitido tolerar lo que se ocultaba bajo tanta dureza. Conclusin Si bien, desde cierta ptica, el dispositivo del hospital de da podra verse como un dispositivo homogeneizante, igual para todos,

nuestro trabajo diario apunta a recortar lo que hay de singular en cada uno de los sujetos que all concurren. Nos preguntamos constantemente sobre las estrategias teraputicas adecuadas para cada uno de nuestros pacientes. No tenemos recetas pre concebidas y da a da nos enfrentamos a lo imprevisto y a una prctica compleja y multideterminada. Ms all del miedo por alguna situacin vivida con el que algunos pacientes llegan y de su motivacin a consultar debido al consumo de sustancias, nosotros nos interrogamos y buscamos qu fue lo que sucedi en esa historia singular en la cual, aparentemente, la nica salida posible fue la de la adiccin. Nuestra apuesta es que esa pregunta se replique en ellos y a partir de all se produzcan efectos teraputicos. El Hospital de Da plantea en toda su amplitud la relacin entre terapia y readaptacin puesto que puede reagrupar todas las medidas destinadas a restituir a los sujetos su capacidad de funcionamiento en la vida social extrahospitalaria. [1] Stagnaro, Juan Carlos: El hospital de da. Notas sobre su historia y su
originalidad teraputica Gustavo Bertran Compilador. Ed Minerva. Pg 15 [2] Sigmud, Freud: El Malestar en la Cultura Obras Completas, Tomo III: Editorial Biblioteca Nueva. [3] Rossi, P: Las drogas y los adolescentes: lo que un padre tiene que saber sobre las adicciones. Planeta [4] Patricia Pellizzari- Ricardo Rodrguez, Salid escucha y creatividad, pg. 202 [5] Schapira, Ferrari, Snchez, Hugo. Musicoterapia, Abordaje Plurimodal [6] Lic. Ofelia Herrendorf, Mt. Wendy Lpoli. Las drogas, el cuerpo y sus marcas, Material extrado del curso Musicoterapia en el tratamiento de la adiccin a las drogas. Ao 1996 Bibliografa Alejandro Reisin, Creatividad, Psiquismo y complejidad, Buenos Aires, 2000 DSM IV Manual de psiquiatra. Fahrer Rodolfo, Manual de Psiquiatra Gimnez Moresco J. Martin De Musicoterapia y Adicciones, Artculo presentado como material bibliogrfico para la asignatura Musicoterapia II, Lic. En Musicoterapia, Inst. Universitario CEDIIAP, Montevideo Uruguay, 2011 Gimnez Moresco J. Martin, Tesina Musicoterapia en Adicciones. Cuando la Msica se vuelve ex presin, 2009 Irene Dijkstra y Laurien Hakvoort, Cmo tratar la msica? Cmo mejorar las estrategias de afrontamiento en musicoterapia, con pacientes que sufren problemas de adiccin? Kalina Eduardo, Adicciones. Aportes para la clnica y la teraputica Lic. Daniel Sillitti, Las toxicomanas y el psicoanlisis, Material extrado de la -materia Psicopatologa, ctedra prof. Roberto Mazzuca, UBA, 2001 Lic. Ofelia Herrendorf, Mt. Wendy Lpoli. Las drogas, el cuerpo y sus marcas, Material extrado del curso Musicoterapia en el tratamiento de la adiccin a las drogas. 1996 Material extrado del Curso de adicciones Hospital lvarez, 2010 Patricia Pellizzari- Ricardo Rodrguez, Salid escucha y creatividad Schapira, Ferrari, Snchez, Hugo. Musicoterapia, Abordaje Plurimodal Sigmund, Freud: El Malestar en la Cultura. Obras Completas, Tomo III. Editorial Biblioteca Nueva. Rossi, P: Las drogas y los adolescentes: lo que un padre tiene que saber sobre las adicciones. Planeta

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PSICOANLISIS: UNA EXPERIENCIA SINGULAR

Lozano, Diana UNLP, Facultad de Psicologa
Resumen Cuando una persona demanda tratamiento es porque reconoce una interferencia en su vida. Si la demanda conduce al encuentro con un analista, la experiencia del sufrimiento nos permitir captar la singularidad del sujeto en juego a travs de su vivenciar individual del sntoma. La respuesta del analista deber estar a la altura de un trayecto nico en sus caractersticas, operando para introducir un agujero en el saber que conmueva las respuestas que el sujeto se ha dado. Si esto se produce, la posicin del sujeto respecto a aquello que padece se ira transformando. Para dar cuenta de como las intervenciones orientadas hacia la vacilacin del saber previo conducen a una mutacin en la posicin subjetiva, donde el mismo recorrido tomara su forma de la marca singular que los significantes provenientes del Otro introdujeron, se presentara una vieta clnica de un tratamiento en sus entrevistas preliminares, haciendo hincapi en las transformaciones producidas por la paciente con relacin a sus enunciados, an no habiendo alcanzado una rectificacin acabada de las relaciones con lo real. De este modo, se revela la necesariedad de este primer tiempo para que la experiencia con el propio inconsciente pueda desplegarse. Palabras Clave sntoma, posicin, transformaciones, preliminares. Abstract PSYCHOANALISIS: A SINGULAR EXPERIENCE When a person demands treatment is because he recognizes an interference in his life. If the demand conducts to a meeting with an analyst, the suffering experience will allow us to capture the subject singularity in a game toward his individual personal experience of the symptom. The analyst answer should be to the measure up to a unique trayect in its characteristics, operating to introduce a hole in the knowledge that touches the answers the subject has already given. If this products, the subject position toward that he suffers is going to be transform ting. To give account of how the interventions oriented to the vacillations of the previous knowledge conducts to a mutation in the subjective position, where the same journey will take its form by the singular mark introduced by the significant that came from the Other, it will present a clinic vignette of a treatment in his preliminar interviews, emphasizing the patient transformations regard his enouncements, not having already reached a finished rectification of the relationships with the real. In this way, it reveals the necessarity of this first time so that the experience with the self unconscious can develop. Key Words symptom, position, transformations, preliminar. Por lo tanto, en el transcurso de un anlisis, la posicin del sujeto ir atravesando transformaciones ligadas a la dimensin del sentido: la elaboracin de la constelacin significante que gobierna su vida, de aquellas premisas a las que esta sujeto, tanto en su penar como en su gozar. Aun cuando algunos de stos significantes resulten irreductibles, las transformaciones tendrn lugar en un trayecto, es decir en un curso de navegacin () que tiene que bordear obstculos, franquear pasos y, sobre todo, tomar decisiones en momentos cruciales[ii]. El recorrido estar impregnado por la marca singular de stos significantes, es decir, por la lectura que el propio sujeto realiz de la respuesta que encontr en el Otro. Para alcanzar este cometido cuando tenemos un caso, lo que se llama un caso, en anlisis, nos recomienda [Freud] no ponerlo por adelantado en un casillero. Quisiera que escuchsemos, si me permiten la expresin, con total independencia respecto a todos los conocimientos adquiridos por nosotros, que sintamos lo que enfrentamos, a saber, la particularidad de un caso. (el subrayado es mo) [iii] El presente trabajo se propone interrogar los avatares que determinaron la demanda de un tratamiento y el primer tiempo de elaboracin de la demanda teraputica, haciendo hincapi en las transformaciones alcanzadas en la posicin de la paciente y la particularidad del recorrido analtico. Introduccin Cuando una persona demanda tratamiento es porque algo no marcha, vinculndose el lugar al que dirige la demanda con la respuesta que espera encontrar. Si esta demanda recae sobre un analista puede virar en demanda de anlisis, demanda de verdad sobre aquello que gobierna la vida de un individuo an en su desconocimiento. Esto supone otro punto de partida que situar al sntoma como objetivable donde la dimensin de la enunciacin quedara forcluda, ya que el psicoanlisis es una experiencia de la subjetividad. Qu supone afirmar que el psicoanlisis es una experiencia de la subjetividad? Entendiendo a esta como una vivencia particular del sntoma y del sufrimiento, supone que el sujeto no puede ser reducido a un para todos sino que su singularidad debe ser aprehendida en ese vivenciar nico. Es decir, se trata de captar una singularidad que desclasifica la identidad de los nombres sobre las cosas[i]. As, al inicio, el individuo demanda desde su malestar y devendr sujeto en concordancia con la operacin analtica conducente a que se constituya como tal en el aqu y ahora del trazado analtico. Para alcanzar esto, se requiere operar causando una divisin en el sujeto que introduzca un agujero en el saber. Entonces, la posicin de ignorancia en relacin al saber es necesaria para que surja la pregunta por la causa, lo que introduce al sntoma en su estatuto analtico.

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El caso Coyuntura de la demanda Micaela tiene 20 aos y vive con sus padres. La familia esta compuesta, adems, por tres hermanos entre 32 y 36 aos, y una hermana de 34 distanciada del grupo familiar. Es estudiante universitaria y tiene novio desde hace 3 aos que, hace 2, vive en otra provincia y se visitan espordicamente, aunque mantienen una comunicacin telefnica fluida. La demanda de tratamiento se produce poco tiempo despus de que el padre, situado por la paciente como quin mantena unida y en orden a la familia ya que se haca lo que l quera, pierde parte de su capital econmico. Esto deriva en que cae de ese lugar para sus otros hijos y comienza a ser cuestionado por stos, quienes, erradicados del seno familiar, permanecen en dependencia laboral. Esto nos permitira pensar en el padre como un S1 cado de gobernador a pueblo que, va identificacin, conmociona la posicin de la paciente, manifestando tengo miedo de convertirme en lo mismo. Respecto a la madre, relata que despus de 35 aos de gobierno, mi mam floreci pero, por otro lado, me da bronca que mi mam este con mi pap porque no le pega ni nada pero no la tiene en cuenta De gobernador a pueblo El motivo de consulta recae sobre sus problemas de sociabilizacin que describe como dificultades para saber que decir cuando se encuentra con alguien, a lo que agrega no hago bien a la gente, no cubro sus expectativas y se angustia. Cuando se le pide que relate las situaciones en las que ella no logra sociabilizar enuncia encuentros con personas a las que conoce pero con quienes no tiene vnculo alguno y la conversacin se limita a un saludo convencional, lo que conduce a suponer que este ahnco en relacionarse de una determinada manera indica una inhibicin ligada a sus ideales narcisistas cuando afirma debera poder decir ms. Establece una divisin y oposicin de la gente en copada y vegetal, distincin alcanzada a travs de elementos imaginarios. En principio revela que ella tendra que relacionarse con los copados que se visten a la moda, son todos iguales, sociables y divertidos, pero seguidamente concluye que se siente incmoda con stos, definindose ella misma como un vegetal, es decir, como alguien de mentalidad cerrada, que no se divierte, no se arregla ni viste a la moda. Paralelamente, durante una serie de entrevistas, la paciente interroga insistentemente a la psicloga sobre su formacin, vida personal, expresa suposiciones sobre la misma. Despus de reiteradas ocasiones en que se le retorna su propia pregunta, se indaga sobre la razn de estas interrogaciones a lo que responde es que me quiero relacionar con vos. En tanto esta interpelacin alcanza su mayor intensidad en el momento en que recortaba las categoras mencionadas, se podra suponer que las preguntas se encaminaban hacia la categorizacin de la psicloga, intentando situarla en el eje imaginario. La intervencin teraputica se oriento hacia la construccin de un lugar otro no categorizado, posibilitado por el dispositivo en si, a lo que se agrega que un vnculo satisfactorio con cualquiera de las dos categoras era imposible para Micaela. A su vez, estas preguntas podran pensarse como una resistencia de la paciente a ir ms all, ya que surgan en los momentos en que

sus argumentos desconsistan. Lo mismo podra suponerse de la dinmica que caracteriza sus enunciados porque deriva de un tema a otro no por asociacin sino por interrupcin de la lnea discursiva ante la emergencia de inconsistencias. La paciente esta fuertemente arraigada a sus hiptesis etiolgicas, oscilando stas entre el aislamiento de la familia respecto a la vida social o la identificacin al padre. La identificacin se focaliza en rasgos que explicita como todo lo negativo pero que manifiestamente la enorgullecen, resaltando mi pap es antisocial, yo tambin. Mi pap es maoso, yo tambin.. En un principio, los cortes de entrevista realizados ante su insistencia en precipitar la conclusin yo soy igual [con relacin la padre] no tuvieron ningn efecto hasta que comenz a esboza lo que llam motivos internos. Evitando interrogar dicho enunciado sostiene que descubrirlos es trabajo tuyo [de la psicloga]. Transcurridas varias entrevistas comienza a advertir que si bien cuando era nia sus padres delimitaban el permetro en el que me poda mover, ahora que ya no lo hacen, ella se preserva el mismo permetro. A partir de este punto empieza a descubrir paulatinamente que aquello de lo que se queja se presenta como producto de un modo de ser que ha adoptado toda su vida. Cuatro paredes El segundo momento se inicia cuando se presenta angustiada porque el novio, que hace dos aos vive en otra provincia y con quien deca componer una pareja perfecta, perdi inters en ella. Entonces, comienza a extraarlo y a angustiarla su ausencia, an cuando antes la atosigaba su devocin. Por otro lado, inicia un cuestionamiento del padre y su normativa, empezando a caer del lugar de Ideal, lo que repercute en que esta identificacin ya no resulta gratificante ni una respuesta concluyente. Atravesada por estas inquietudes, la angustia empieza a hacerse presente en los momentos en que no tiene ninguna obligacin y tengo tiempo para pensar, encontrndose con que no dispone de una amiga para hablar de lo que le sucede porque no me gusta que me vean as sino alegre como siempre. Esto deriva en una espera ansiosa de la entrevista semanal. Entonces, se produce un quiebre que la conduce a la articulacin de interrogantes cuya difcil resolucin constituye el eje de sus quejas: quiero seguir as con mi novio?, por qu no me divierto?, por qu seguir en un grupo de danza que no reconoce mi esfuerzo y dedicacin?, por qu tengo miedo de no estar a la altura de otro grupo de danza que me gusta ni de poder sociabilizar en el?, por qu en mi casa nadie pregunta por mi hermana?. Contraponiendo lo que es con lo que debera ser, realiza intentos fallidos por hacer de lo que es lo que debera. En reiteradas ocasiones se efectuaron intervenciones orientadas a marcar su particular modo de hacer: no sacrificas nada?, das poca importancia a tus cosas?, pero ante su pregunta por qu en la facultad no soy alumna 10 cuando pongo todo mi esfuerzo? la intervencin Ah! Pones slo tu esfuerzo! introduce otra dimensin que la toma por sorpresa: Y qu ms debera poner? Decme!. As, los interrogantes planteados por la paciente comenzaron a reunirse en torno a dos afirmaciones recurrentes durante este perodo en el que la angustia se presenta de la mano del miedo: no puedo salir de las cuatro paredes de [direccin de la casa] y quizs sea tiempo de alternacin pero no se si estoy preparada. Con estos

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interrogantes se dirige a la psicloga a la espera de una respuesta que forcluya su propio deseo. Madre soltera En un tercer momento, inaugurado cuando se localiza como siendo una madre soltera que no tiene quien la apoye, se hace manifiesto su temor de perder un lugar en los Otros por no ser lo que esperan de ella. La identificacin con su hermana como resto que, junto con otras mujeres a lo largo de la historia familiar desafiaron el orden establecido y fueron expulsadas de la misma, transforma a la mirada del Otro en aquella que autoriza o desautoriza su propio deseo. ste comienza a desplegarse como el principal obstculo porque me da miedo ser la peor (La peor?) miedo de que algo se interponga para lograr mis objetivos. (Qu se podra interponer?) La falta de confianza que produce inseguridad. Mi papa me envi a hacer un trmite y no crey que poda hacerlo. Si el no confa, como voy a confiar yo?. Paulatinamente comienza a resolver algunos de los interrogantes del momento anterior en la direccin de su propio inters y corriendo algunos riesgos: cambia a un grupo de danza anhelado desde tiempo atrs, donde el profesor resalta su desempeo y pega onda con una compaera; empieza a acercarse a una amiga incrementando su restringida vida social y recreativa; procura una aproximacin de la hermana a la familia. En estas decisiones, la mirada del Otro resulta aprobatoria aunque condicionante de sus movimientos. De este modo, se abre paso una queja recortada sobre la relacin con el novio: el futuro posible junto a l no la entusiasma, el contacto telefnico no es suficiente y la disyuntiva entre seguir o no seguir se enfatiza, nuevamente, comandada por lo que debera hacer en oposicin a lo que querra hacer. Delimitando al novio como un fantasma aspira a que la decisin y el deseo en juego sean de l porque quiere que yo este bien. Entre las idas y venidas de sus dichos, por primera vez, reconoce el lapsus no quiero seguir con Juan afirmando Ese fue el inconsciente! Bueno, no quiero seguir con mi novio a lo que inmediatamente agrega pero lo quiero y si lo quiero lo tengo que esperar. As, la decisin permanece postergada en la vacilacin que la atravesaba cada vez que afirma lo que una mujer debera ser. Conclusin Al principio, la paciente efecta la demanda teraputica aspirando a ser desembarazada del malestar que le produce su dificultad en relacionarse con los dems en concordancia con sus ideales. Se queja de las consecuencias de su forma de ser, ya que la queja se presenta como producto de formas estabilizadas de funcionamiento que se ven perturbadas por la transformacin del lugar del padre en el contexto familiar y la resultante conmocin de la estrategia imaginaria debido a las resonancias que, en su posicin, esta cada de gobernador a pueblo conlleva. Las reiteradas demandas de saber sobre la psicloga resultan un intento de situar la relacin analtica en una dimensin intersubjetiva que anule la posibilidad de ir ms all. En un segundo momento, comienza a quejarse del costo-beneficio que le suscitan sus ideales, ya sea si los mantiene en pie, ya sea si los deja caer, buscando en el analista un garante, otro que decida. La

carencia de respuesta a los interrogantes formulados, al igual que la ausencia de alguien que brinde una respuesta por ella, la sumergen en estados de angustia que podran pensarse como producto del comienzo de vacilacin del saber previamente construido. Finalmente, comienza a hacrsele tangible su propia participacin en aquello que padece. As, el miedo que la detiene a la hora de decidir comienza a elaborarse a travs del temor de ser la peor y perder el soporte del Otro por no lograr sus objetivos, lugar en el que se localiza cada vez que sus ideales no armonizan con su deseo. El reconocimiento del lapsus, segn lo realizo la paciente, permitira pensar en un primer paso hacia la introduccin del inconsciente como un lugar con otra verdad an desconocida. La posicin de la paciente, durante este recorrido, puede caracterizarse por la desresponsabilizacin respecto a su enunciacin: alma bella que denuncia aquello que ha gozado de complicidad. Gradualmente, va confrontndose con la contradiccin introducida por la discrepancia entre sus ideales y su deseo, dilema que produce un movimiento de vaivn entre los primeros y los segundos. Este movimiento esta sujeto a la aprobacin del Otro, en concordancia con el lugar que ella le da: aquel que autoriza o desautoriza su ser deseante.
[i] Acua, E. (2009). Desclasificar. Un destino para lo singular. En Resonancia y silencio. Psicoanlisis y otras poticas (pp. 25). La Plata: Editorial de la Universidad Nacional de La Plata. [ii] Ritvo, J. (2003). Vindicacin de la Psicopatologa. Revista Imago Agenda, 73, pp. 19. [iii]Lacan, J. (1988). Conferencia de Ginebra sobre el sntoma. En Intervenciones y textos 2 (pp. 121). Buenos Aires: Editorial Manantial. (Trabajo original de 1975). Bibliografa Acua, E. (2009). Desclasificar. Un destino para lo singular. En Resonancia y silencio. Psicoanlisis y otras poticas (pp. 25-33). La Plata: Editorial de la Universidad Nacional de La Plata. Lacan, J. (1988). Conferencia de Ginebra sobre el sntoma. En Intervenciones y textos 2 (pp. 115-144). Buenos Aires: Editorial Manantial. (Trabajo original de 1975). Ritvo, J. (2003). Vindicacin de la Psicopatologa. Revista Imago Agenda, 73, 19-21.

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UNA METODOLOGA EMPRICA PARA LA DETERMINACIN DE EFICACIA TERAPUTICA

Luzzi, Ana Mara - Ramos, Laura - Slapak, Sara Universidad De Buenos Aires
Resumen Se presentan avances de un proyecto subsidiado por la UBA (Proyecto 20020100100492, Programacin UBACyT 2011-2014), consistente en el desarrollo de un mtodo de evaluacin de proceso para determinar la eficacia de la psicoterapia psicoanaltica. Se informa sobre la reformulacin del Manual de Cdigos utilizado para la asignacin de categoras a los segmentos que componen las sesiones de psicoterapia bajo estudio, las que se procesan mediante el paquete informtico Atlas.ti. El eje de la reformulacin radica en un reagrupamiento de los cdigos en dos grandes Familas de cdigos: Intervenciones y Respuestas a Intervenciones. Un estudio previo sobre las frecuencias de utilizacin de los cdigos y sobre la tarea de acuerdo entre jueces por consenso, permitieron reducir la cantidad y mejorar la calidad de los cdigos y sus definiciones, las que constan en un Manual de Procedimientos de reciente confeccin. Se ilustrarn estas reformulaciones mediante vietas clnicas. La aplicacin del nuevo Manual de Cdigos (Versin 14bis) segn el Manual de Procedimientos mencionado permite profundizar el anlisis de las sesiones y mejorar el seguimiento del cambio teraputico de los pacientes estudiados. Palabras Clave eficacia, psicoterapia, atlasti, cambio. Abstract AN EMPIRICAL METHODOLOGY TO DETERMINE THERAPEUTIC EFFICACY In this paper, we present advances of a project funded by the University of Buenos Aires (20020100100492 Project, 2011-2014 UBACyT Programming) consisting in the development of an evaluation process method to determine the efficacy of psychoanalytical psychotherapy. We report about the reformulation of the Manual of Codes used to assign categories to the segments that constitute the psychotherapy sessions under study, which are processed by the assistance of Atlas ti software. The core of the reformulation lies on the regrouping of codes into two big Families of Codes: Interventions and Answers to Interventions. A previous study about the utilization frequency of the codes and the task of reaching an agreement between judges by consensus, allowed reducing the quantity and improving the quality of the codes and their definitions, which can be found in a recently made Procedures Manual. These reformulations will be illustrated by means of clinical vignettes. The application of the new Manual of Codes (14bis Version), according to the Procedures Manual mentioned allows to deepen the sessions analysis and improve the follow-up of the therapeutic change in the studied patients. Key Words efficacy, psychotherapy, atlasti, change. Introduccin El objetivo de la investigacin Eficacia Teraputica. Desarrollo de una metodologa emprica para su determinacin, financiada por la Universidad de Buenos Aires, es continuar el desarrollo de un mtodo de evaluacin de proceso para determinar la eficacia de la psicoterapia psicoanaltica grupal, iniciado por el equipo de docentes investigadores en proyectos de programaciones anteriores (Slapak et al., 2010); Luzzi et al., 2011). Esa eficacia se determina a partir del anlisis de cambio teraputico de cada paciente durante el transcurso de la psicoterapia. Para ello, se analiza la 3era sesin de cada mes durante un perodo no menor de un ao. En el presente trabajo el foco estar puesto slo en una exposicin acotada sobre la metodologa de trabajo Metodologa En programaciones anteriores se construy un Manual de cdigos y subcdigos analticos agrupados en familias que se aplicaron a documentos primarios conformadas por registros observaciones textuales correspondientes a sesiones de psicoterapia de grupos de nios y sesiones de psicoterapia de grupos de orientacin a padres o adultos responsables, a los fines de evaluar cambio teraputico. Para la investigacin actual se reformularon, depuraron y simplificaron los listados de cdigos y subcdigos; se perfeccionaron sus definiciones acorde con el marco terico clnico de la Teora de las Relaciones Objetales de M Klein y autores postkleinianos. Esta ltima tarea se realiz en base a un estudio previo de frecuencias de los cdigos asignados, realizado mediante el paquete informtico Atlas. ti (Muoz Justicia, 2005), y a partir de las pruebas de acuerdo entre jueces por consenso. Resultados Se construyeron dos Manuales de cdigos, un Manual de Cdigos de Grupos de Padres o Adultos Responsables (versin N 1) y un Manual de Cdigos de Grupos de Nios (versin N 14 bis) con varios cdigos comunes y muchos especficos para cada uno. Se verific la pertinencia y correspondencia entre categoras analticas y material clnico y se subsumieron los cdigos de ambos

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Manuales en dos grandes familias: Intervenciones del Terapeuta y Respuestas a Intervenciones. La familia Intervenciones se corresponde con las intervenciones del terapeuta, e incluye diferentes subfamilias de cdigos que amplan la informacin sobre stas. La familia Respuestas a Intervenciones se corresponde con las respuestas de los pacientes e incluye diferentes subfamilias de cdigos que amplan informacin sobre stas. Se elabor un Manual de Procedimientos para formalizar y estandarizar el uso de los Manuales de Cdigos reformulados y optimizar el posterior anlisis cuantitativo y cualitativo del material clnico, mediante el uso del soporte informtico Atlas-ti. Para la puesta a prueba de la actualizacin de los Manuales, se cre una nueva unidad hermenutica y se trabaj en reuniones plenarias de todo el equipo de investigadores en ejercicios de asignacin de cdigos y subcdigos al corpus textual de nuevos registros observacionales de sesiones correspondientes a un grupo de psicoterapia psicoanaltica de nios y a un grupo de orientacin a padres o adultos responsables. Se efectu un registro sistemtico de los sucesivos cambios, producto de las decisiones tomadas por consenso y puestas a prueba en las reuniones plenarias, para facilitar que observadores externos pudieran seguir el desarrollo del procedimiento de actualizacin metodolgica. Respecto de la familia Intervenciones, adems de revisar la pertinencia del listado posible de intervenciones del psicoterapeuta en el marco de una psicoterapia psicoanaltica (sealamiento, interpretacin transferencial, interpretacin extratransferencial, intervencin directiva esta ltima incluida particularmente en funcin de los grupos de orientacin a padres o adultos responsables -, intervencin ldica especfica para la psicoterapia de nios -, pregunta, indicaciones al observador, contencin fsica especfica para la psicoterapia de nios -, se decidi incorporar el cdigo encuadre. En versiones anteriores de los Manuales, Encuadre figuraba como una familia de cdigos, independiente de la familia Intervenciones. La decisin de incluirla como una intervencin est fundada en el marco terico, segn el cual el encuadre de la tarea establecido por el psicoterapeuta al inicio de la psicoterapia y y sostenido por l durante todo su transcurso, es la intervencin por excelencia, la que da sentido a todas las dems y en la que las dems se apoyan (Bleger, 1967; Winnicott 1954; Meltzer, 1967). Cada intervencin se codifica tambin contemplando contenidos tericos de las intervenciones (ansiedades, defensas, emociones, fantasa inconsciente, entre otras) y contenidos no tericos (referencias a estados de nimo, datos de filiacin, entre otros). Otra decisin importante, fundada en que se est aplicando esta metodologa al estudio de eficacia teraputica de psicoterapia psicoanaltica grupal, ha sido incluir la subfamilia de cdigos dinmica grupal dentro de contenidos tericos de las intervenciones; incluye cdigos, que se corresponden con conceptos terico clnicos: supuestos bsicos (Bion, 1961), tipos de roles (Pichon Riviere, 1985), entre otros. El estudio de sesiones grupales exige tambin diferenciar los

destinatarios de las intervenciones: el grupo como totalidad o la especificacin de uno o ms pacientes en particular. Respecto de la familia Respuestas a las intervenciones, se parte de la premisa de que las verbalizaciones, acciones y actings de los pacientes adultos y las verbalizaciones, actividades, juegos, producciones grficas y actings de los pacientes nios, son siempre respuestas a las intervenciones del terapeuta, entendidas en el marco del encuadre establecido por ste. En la ltima versin, se perfeccion el ordenamiento de las respuestas, las que actualmente incluyen: actividades, juego, expresin grfica estas dos son exclusivas para nios - , verbalizaciones, expresiones no verbales, actuaciones (acting), observacin, retraimiento. Se consigna adems dificultades de expresin, los instrumentos o medios de las respuestas, los temas manifiestos, los participantes, los destinatarios y los tipos de interaccin con el terapeuta, y con los pares en el caso de la psicoterapia grupal. A continuacin se ilustrar la aplicacin de cdigos a una vieta clnica correspondiente a una sesin de un grupo de orientacin a padres o adultos responsables: Y55 (padre varn): V55 (hijo varn) es como un virus, va mutando, pasa por varios momentos. Codificacin: Y55 (paciente), descripcin (tipo de verbalizacin), manifestacin de fantasa (tipo de verbalizacin), dirigido a terapeuta (destinatario de la respuesta), relacin con hijo en tratamiento (tema de la respuesta). Terapeuta: para Ud. su hijo es un virus?: Codificacin: sealamiento (tipo de intervencin), Y55 (destinatario de la intervencin), objeto parcial persecutorio (contenido terico de la intervencin), relacin con hijo en tratamiento(contenido no terico de la intervencin) Y55:Hay que buscar nuevas formas; a veces est inmune, uno es como un laboratorio de prueba y error. Codificacin: Y55 (paciente); manifestacin de fantasa (tipo de verbalizacin), dirigido a terapeuta (destinatario de la respuesta), relacin con hijo en tratamiento (tema de la respuesta) Terapeuta:Voy a tomar eso que dice Y55 junto con lo que deca X51 sobre el frasco, que tiene una capacidad, un lmite. La cuestin es pensar qu capacidad tiene cada uno de Uds. para soportar lo que sus hijos ponen en Uds.. Codificacin: interpretacin extratransferencial (tipo de intervencin), Y55, X51, X53, X58 (destinatarios de la intervencin), identificacin proyectiva (contenido terico de la intervencin), contencin emocional (contenido terico de la intervencin) relacin con hijos (contenido no terico de la intervencin) Discusin La tarea de adjudicacin de cdigos a los registros observacionales de las sesiones durante un perodo de al menos doce meses de psicoterapia, y el posterior anlisis de frecuencias y co-ocurrencias ha posibilitado el seguimiento del proceso teraputico individual de cada paciente y su relacin con el tipo de intervenciones del terapeuta, con el tipo de interaccin con los pares o con el terapeuta, con sus posibilidades de simbolizacin expresadas en sus producciones

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verbales, ldicas o grficas, entre otras variables. El proceso de codificacin reporta otros beneficios adicionales; la puesta en comn en el equipo de investigadores de los alcances y la definicin de cada cdigo o subcdigo, as como la discusin respecto de las asignaciones y su pertinencia a los segmentos del material seleccionados para ello, ponen de manifiesto los conocimientos y la experiencia clnica de cada uno de los integrantes del equipo. Es decir, la tarea de codificacin conlleva la profundizacin del conocimiento del marco terico por parte de los investigadores, que en nuestro caso son docentes de una ctedra universitaria que imparten esos conceptos tericos a estudiantes de grado. Otro aspecto a subrayar es la repercusin de la tarea de codificacin en tanto subproducto de la investigacin- en la capacitacin clnica de los investigadores; en las discusiones sobre asignaciones de cdigos no slo se manifiestan desacuerdos sino supuestos y sobreentendidos respecto de la clnica. Es de subrayar que se trata de un equipo heterogneo en cuanto a formacin terica, metodolgica y experiencia clnica, que incluye estudiantes avanzados, graduados recientes y profesionales con larga trayectoria en el campo. En tal sentido, el trabajo investigativo enriquece la prctica clnica y colabora en la consolidacin terica y clnica de un equipo de trabajo, siempre que queden diferenciados los mbitos de investigacin de los mbitos clnicos. (Slapak et al, 2006). Conclusiones La construccin de una metodologa de evaluacin de eficacia teraputica conlleva la necesidad de sucesivas revisiones a los fines de su perfeccionamiento y adecuacin a sus objetivos. Implica asimismo la necesidad de adiestrar a investigadores y clnicos externos en el uso de la metodologa para recibir de ellos su aporte como jueces, que nos permita establecer acuerdos por consenso respecto de la pertinencia en la adjudicacin de los cdigos y su definicin. El Manual de Procedimientos es un producto de esa tarea y sirve actualmente a los fines de consolidar la modalidad de aplicacin de esta metodologa.
Bibliografa Bion, B. (1961). Experiences in Groups. Londres: Tavistock Publications. Bleger, J. (1967). Psicoanlisis del encuadre psicoanaltico, Revista de Psicoanlisis, tomo 24, n 2, 1967. Luzzi, A. ; Slapak, S.; Freidin, F.; Nimcowicz, D; Jaleh, M.; Padawer, M; Simari, C; Prado, B.; Rodoni; F,; Bardi, D. (2011, junio) Construction of a Method for evaluating the Therapeutical Efficacy of Group Psychoanalytical Psychotherapy. Trabajo presentado en el 42nd SPR Annual Meeting. Society for Psychotherapy Research. Berna, Suiza. Meltzer, D. (1967). The psyco-anaytical process. Londres: Heinemann, ed. Bs As.:Paids, 1968. Muoz Justicia, J. (2005). Anlisis cualitativo de datos textuales con Atlas.ti 5. Barcelona: Universidad Autnoma de Barcelona. Pichon Rivire, E. (1985). El Proceso Grupal: del Psicoanlisis a la Psicologa Social. Buenos Aires: Nueva Visin. Slapak, S.; Cervone, N.; Luzzi, A.M. (2006, junio). When the Clinician is the Researcher. Trabajo presentado en 37th Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research. Edinburgh, Scotland. Slapak, S.; Freidin, F; Nimcowicz, D.; Padawer, M.; Aguiriano, V.; Canale, V.;

Jaleh, M.; Grigoravicius, M.; Lanfir, G.; Rodoni, F; Ramos, L.; Bardi, D, Luzzi, A. M.(2010, junio). The construction of a Manual of Codes for the analysis of group psychotherapy sessions. Trabajo presentado en 41 Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research. Asilomar, USA. Winnicott D. (1954). Aspectos metapsicolgicos y clnicos de la regresin dentro del marco psicoanaltico. Escritos de pediatra y psicoanlisis. Madrid: Laia, 1958.

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LAS COMPETENCIAS CLNICAS NUCLEARES EN EL ENTRENAMIENTO DE PSICLOGOS

Manzo, Gustavo UNMDP
Resumen Este trabajo representa parte de una investigacin ms amplia denominada Autopercepcin de competencias clnicas y grado de importancia atribuida en estudiantes de ciclo profesional y graduados de psicologa (2012-2013). El mismo tiene como objetivo evaluar la autopercepcin de competencias clnicas y la importancia relativa atribuida a dichas competencias para el ejercicio profesional en estudiantes avanzados y graduados de psicologa de la ciudad de Mar del Plata. En este trabajo se presentan las competencias nucleares o bsicas correspondientes al rea clnica comunes a los documentos ms destacados sobre el tema: Orientaciones Futuras en la Educacin y Acreditacin en Psicologa Profesional (Arizona, 2002); ANECA (2005); Investigacin de Alejandro Castro Solano (2005) y el Documento AUAPSI-UVAPSI (2007). Palabras Clave competencias, clnica, psicologa. Abstract THE BASIC CLINICAL COMPETENCIES DURING THE TRAINING OF PSYCHOLOGISTS. The current paper represents part of a wider reseach titled Autopercepcin de competencias clnicas y grado de importancia atribuida en estudiantes de ciclo profesional y graduados de psicologa (2012-2013). The aim of the article is to evaluate the selfperception of advanced students y graduated psychologists in clinical competencies, as well as the relative importance they attributed to those competencies in the professional practice. Basic clinical competencies from the most important documents are exposed here: The Competencies Conference: Future Directions in Education and Credentialing in Professional Psychology (Arizona, 2002); ANECA (2005); Las competencias profesionales del psiclogo y las necesidad de perfiles profesionales en los diferentes mbitos laborales (Castro Solano, 2005) y el Documento AUAPSI-UVAPSI (2007). Key Words competencies, clinic, psychology. Si bien el concepto de competencias se encuentra bien afianzado desde hace tiempo en mbitos formativos como la medicina, la odontologa o la enfermera, su inclusin en el campo psicolgico resulta ms reciente. En nuestro pas, es en la dcada de 1990 donde las competencias ingresan al terreno educativo de la mano de la preocupacin por la calidad, entendida sta como la coherencia entre las acciones que una institucin educativa despliega en todos sus niveles y funciones, y la misin y visin que esa institucin se ha fijado de acuerdo a sus propias expectativas y a las necesidades 2) en la gestin institucional: mejoramiento continuo, formacin a lo largo de la vida, certificacin de competencias 3) en el sistema global: trnsito entre el aula y la prctica laboral, avances progresivos por mdulos. An teniendo en cuenta que los autores Epstein & Hundert (2002) pertenecen al mbito mdico, la definicin que logran de competencias resulta asimilable a la psicologa clnica a definirlas como el uso habitual y juicioso de comunicacin, conocimiento, habilidades tcnicas, razonamiento clnico, emociones, valores y reflexin en la prctica cotidiana para el beneficio del individuo y la comunidad a los que se est ofreciendo un servicio (Epstein & Hundert, 2002, p.226). Tradicionalmente, desde una concepcin simplista, se identificaba el concepto de competencia con la triada: conocimientos, habilidades y aptitudes; es decir, un saber qu, saber cmo y un saber ser. Sin embargo, la definicin de Epstein & Hundert aporta una visin multidimensional que comprende una funcin cognitiva (por ejemplo, adquirir y usar conocimientos para solucionar problemas de la vida real), una funcin tcnica (por ejemplo, habilidades, puesta en prctica de procedimientos), una funcin integradora (por ejemplo, integracin de conocimiento bsico y aplicado), una funcin relacional (por ejemplo, comunicacin efectiva con pacientes y colegas) y una funcin afectivo-moral (por ejemplo, profundo respeto ante el sufrimiento del paciente). Esta concepcin multidimensional de las competencias incorpora la nocin evolutiva, en tanto sostiene que la adquisicin de una competencia es un proceso gradual que no puede ser aislado del contexto en el que se da. Dreyfus & Dreyfus (1986), a partir del que requiere la comunidad. As el enfoque competencial acompaa los procesos de acreditacin de los programas educativos y de entrenamiento en Argentina, cuyas directrices han sido pautadas por la CONEAU (1997), previo acuerdo de las entidades acadmicas, quienes presentaron al MECyT en Marzo de 2007 y posteriormente Febrero de 2008, el documento que propone los parmetros de acreditacin (y por ende las exigencias formativas) de las carreras de Psicologa a nivel nacional, elaborado por todas las unidades acadmicas de Psicologa del pas pblicas y privadas (AUApsi UVApsi, 2008). En dicho documento se abre las puertas para un nuevo tipo de formacin, no ya basada solo en contenidos sino en habilidades o competencias. La puesta en marcha de un currculo por competencias implica una serie de desafos (Schmal & Ruiz-Tagle, 2008): 1) en el diseo curricular y la docencia: nuevo rol del docente, orientado al aprendizaje antes que a la enseanza, mayor relacin entre la teora y la prctica, por lo que se requiere mayor vinculacin con el sector productivo;

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estudio de la adquisicin de habilidades en jugadores de ajedrez y pilotos, llegaron a postular cinco etapas en el desarrollo de una competencia: (1) principiante: quien dispone de un conocimiento limitado de principios y tcnicas, de los que an no sabe hacer un uso flexible; (2) principiante avanzado: quien ha adquirido suficiente experiencia para transformar las reglas y principios que ha adquirido en guas de conducta, pero an encuentra problemas para generalizar sus habilidades a situaciones nuevas y necesita supervisin; (3) competente: quien ya tiene la habilidad de afrontar con xito crisis e improvistos, al tiempo que es capaz de integrar la teora y resultados de investigacin en su aplicacin prctica; (4) habilidoso: quien opera bajo principios flexibles que revelan una clara comprensin de la situacin-problema y ya es capaz de entrenar a otros en las habilidades correspondientes; (5) experto: quien opera desde una comprensin de la situacin total y es capaz de cambiar rpidamente su actuacin cuando no resulta eficaz. Otra dimensin a tener en cuenta, es la cuestin del contextual, ya que ninguna competencia puede considerarse de manera independiente del contexto en el que el psiclogo desarrolla su profesin. Esto se aleja de la creencia en una competencia abstracta y universalista. Epstein & Hundert (2002, p.228) afirman que la competencia implica una relacin entre la habilidad (en la persona), una tarea (en el mundo) y la ecologa de los sistemas de salud y los contextos clnicos en los que aquellas ocurren. Un aspecto relevante lo constituye el referente a las implicancias jurdicas del trmino competencia. Perrenoud (2004) entiende que el enfoque jurdico hace referencia a la competencia o competencias como legitimacin de una accin; en definitiva se trata del conjunto de deberes o responsabilidades y de derechos que legitima a una institucin, a un grupo profesional o a una persona para llevar a cada determinadas prcticas, por ejemplo, profesionales. En este sentido, Hugo Klappenbach entiende por incumbencias, aquellas competencias o capacidades que el psiclogo ha desarrollado tras su formacin universitaria y mediante las cuales est en condiciones de llevar adelante determinadas acciones o actividades. En este sentido, las incumbencias (ahora llamadas actividades reservadas al ttulo), cumplen un rol demarcativo estableciendo el limitado dominio de conocimiento. Con lo cual, la cuestin del ejercicio profesional contiene la cuestin de las incumbencias, y stas, a su vez, contienen la cuestin de la formacin universitaria (Klappenbach, 2000, p. 430-431). En este contexto, el presente trabajo intenta realizar una sntesis de las competencias clnicas recurrentes que los principales documentos sobre el tema han destacado en los ltimos aos. Se tomarn como referencia las siguientes fuentes: a) Orientaciones Futuras en la Educacin y Acreditacin en Psicologa Profesional (Arizona, 2002): este encentro aun a diferentes instituciones educativas y profesionales. Se conformaron ocho grupo de trabajo agrupados en las siguientes competencias: asuntos ticos y legales; diversidad cultural e individual; bases cientficas de la psicologa e investigacin; evaluacin psicolgica; intervencin; consultora y colaboracin inter-profesional; supervisin; y desarrollo profesional. Tres fueron las premisas bsicas que guiaron este proyecto: (1) las competencias que debe desarrollar el psiclogo profesional pueden ser identificadas, (2) los individuos pueden ser educados y entrenados para desarrollar esas competencias, (3) las competencias pueden ser evaluadas.

b) El libro blanco de la Agencia Nacional de Evaluacin de la Calidad y Acreditacin -ANECA- (2005): muestra el resultado del trabajo llevado a cabo por una red de universidades espaolas, apoyadas por la ANECA, con el objetivo explcito de realizar estudios y supuestos prcticos tiles en el diseo de un ttulo de grado adaptado al Espacio Europeo de Educacin Superior. Se presenta aqu la propuesta de 31 Facultades de Psicologa coordinadas por la Universidad de Barcelona. Esta propuesta se basa en las competencias especficas desarrolladas por Robert Roe y Dave Bartram (Roe, 2002; Roe & Bartram, 2004; Roe, 2004). Este documentos clasifica a las competencias en: conocimientos bsicos, competencias transversales y competencias especficas. c) Las competencias profesionales del psiclogo y las necesidades de perfiles profesionales en los diferentes mbitos laborales, de Alejandro Castro Solano (2005): este trabajo se ubica en nuestro pas y resulta de un extraordinario aporte al investigar el grado de ajuste entre el perfil de egresado y las demandas de los usuarios del servicio psicolgico. El autor toma cuatro reas de la disciplina psi: clnica, laboral, jurdica y educacional. Se identifican 57 competencias que hacen al perfil requerido. Tambin se evidencia un claro desajuste entre la formacin y la insercin laboral. d) Documento AUAPSI-UVAPSI (2007): documento que propone los parmetros de acreditacin (y por ende las exigencias formativas) de las carreras de Psicologa a nivel nacional, elaborado por todas las unidades acadmicas de Psicologa del pas pblicas y privadas. Competencias Transversales Instrumentales 1- Capacidad de anlisis y sntesis 2- Capacidad de organizacin y planificacin 3- Capacidad de comunicacin oral y escrita en lengua nativa 4- Conocimiento de una lengua extranjera 5- Conocimientos de informtica relativos al mbito de estudio 6- Capacidad de gestin de la informacin 7- Capacidad de resolucin de problemas 8- Ser capaz de tomar decisiones Personales 9- Capacidad para trabajar en equipo y colaborar eficazmente con otras personas 10- Capacidad para trabajar en equipos de carcter interdisciplinar 11- Capacidad para trabajar en un contexto internacional 12- Habilidades en las relaciones interpersonales 13- Reconocimiento a la diversidad y la multiculturalidad 14- Razonamiento crtico 15- Compromiso tico Sistmicas

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13- Capacidad para desarrollar y mantener actualizadas las propias competencias, destrezas y conocimientos segn los estndares de la profesin 14- Capacidad para adaptarse a nuevas situaciones 15- Capacidad para pensar de forma creativa y desarrollar nuevas ideas y conceptos 16- Capacidad de liderazgo 17- Conocimiento de otras culturas y costumbres 18- Iniciativa y espritu emprendedor 19- Mostrar inters por la calidad de la propia actuacin y saber desarrollar sistemas para garantizar la calidad de los propios servicios 20- Sensibilidad hacia temas medioambientales Otras competencias 21- Capacidad para asumir responsabilidades 22- Capacidad de autocrtica: ser capaz de valorar la propia actuacin de forma crtica 23- Saber valorar la actuacin personal y conocer las propias competencias y limitaciones 24- Capacidad para expresar los propios sentimientos 25- Relativizar las posibles frustraciones 26- Saber interpretar las intenciones de otras personas 26- Expresin de compromiso social 27- Mostrar sensibilidad hacia los problemas de la humanidad 28- Mostrar sensibilidad ante las injusticias personales, ambientales e institucionales 29- Mostrar preocupacin por el desarrollo de las personas, las comunidades y los pueblos 30- Relaciones profesionales: ser capaz de establecer y mantener relaciones con otros profesionales e instituciones relevantes 31- Saber desarrollar presentaciones audiovisuales 32- Saber obtener informacin de forma efectiva a partir de libros y revistas especializadas, y de otra documentacin 33- Ser capaz de obtener informacin de otras personas de forma efectiva. Competencias Especficas 1- Ser capaz de planificar y realizar una entrevista. 2- Identificar problemas y necesidades. 3- Realizacin de diagnsticos clnicos siguiendo criterios internacionales (DSM-IV, CIE-10) 4- Saber describir y medir los procesos de interaccin, la dinmica de los grupos y la estructura grupal e intergrupal. 5- Saber analizar el contexto donde se desarrollan las conductas individuales y los procesos grupales. 6- Ser capaz de definir los objetivos y elaborar el plan de la intervencin en funcin del propsito de la misma (prevencin, tratamiento, rehabilitacin, insercin, acompaamiento). 7- Saber seleccionar y aplicar pruebas de evaluacin psicolgica de diferentes tipos. 8- Conocer los distintos instrumentos de evaluacin psicolgica y discernir cules utilizar en cada caso. 9- Identificar las distintas clases de psicofrmacos, su actuacin teraputica y sus posibles efectos secundarios. 10- Habilidad de empata con la experiencia del paciente. 11- Ser capaz de establecer y fortalecer la alianza teraputica.

12- Emplear de forma eficaz la supervisin realizada con el colaborador profesional para poner en prctica y potencializar las habilidades y capacidades del terapeuta. 13- Ser capaz de formular y conceptuar casos correctamente. 14- Conocer las distintas teoras e intervenciones con sustento emprico. 15- Ser capaz de describir y medir variables (personalidad, inteligencia y otras aptitudes, actitudes, etc.) y procesos cognitivos, emocionales, psicobiolgicos y conductuales. 16- Escuchar al paciente de forma emptica y valorar su perspectiva. 17- Estar presente en el aqu y ahora durante la terapia. 18- Definir los objetivos y el plan de intervencin. 19- Intervenir psicolgicamente en situaciones de crisis y emergencias. 20- Poseer criterios de derivacin y realizar inter-consultas con otros profesionales. 21- Ser capaz de realizar tratamientos con pacientes adultos. 22- Ser capaz de realizar tratamiento psicolgico con nios. 23- Poder intervenir psicolgicamente con parejas. 24- Ser capaz de realizar un tratamiento psicolgico familiar. 25- Poder realizar orientacin psicolgica a padres que consultan por sus hijos. 26- Planificacin y tareas de prevencin en drogadependencia. 27- Intervenir psicolgicamente en poblaciones de bajos recursos econmicos. 28- Evaluacin e intervencin en nueuropsicologa clnica. 29- Potenciar los aspectos salugnicos de los pacientes. 30- Realizar acciones de prevencin psicolgica. 31- Realizar indicaciones teraputicas de internacin y externacin de personas por causas psicolgicas. 32- Indicar licencias y/o justificar ausencias por causas psicolgicas. 33- Realizar estudios e investigaciones en las diferentes reas del quehacer disciplinar. 34- Discriminar el momento en que la terapia debe finalizar. 35- Prevenir que los problemas personales interfieran con las tareas que le exige su prctica profesional. 36- Auto-evaluacin de la actuacin profesional. 37- Monitorear la evolucin del paciente en funcin de los objetivos y logros. 38- Elaborar informes orales y escritos. 39- Establecer un plan de intervencin en funcin de su propsito (prevencin, tratamiento, rehabilitacin, insercin, consejo, asesoramiento, acompaamiento, etc.). 30- Atender a la conducta no verbal y evaluar su significado en los contextos comunicativos. 31- Conocer y comprender las propias limitaciones personales, de conocimiento y habilidades psicolgicas y de madurez personal. 32- Identificar los factores personales y ambientales que pueden poner en riesgo la salud de las personas.

Bibliografa AUAPsi-UVAPsi. (2007) Documento Elaborado para la Acreditacin de la Carrera de Grado de Psicologa. Elevado al MECyT en junio de 2007. Autor. Castro Solano, A. (2004) Las competencias profesionales del psiclogo y las necesidades de perfiles profesionales en los diferentes mbitos laborales. Interdisciplinaria, 21, 2, 117.152 COMISIN EUROPEA (2004): Competencias clave para un aprendizaje a lo largo de la vida. Un marco de referencia europeo. Puesta en prctica del programa de trabajo Educacin y Formacin 2010. Grupo de trabajo B. Author

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Coll, C (2007) Las competencias en la educacin escolar: algo ms que una moda y mucho menos que un remedio. Aula de Innovacin Educativa. Nm. 161 Universitat de Barcelona. Di Domnico, C. (1996) Psicologa y Mercosur. Acerca de la armonizacin curricular. Acta psiquit psicol Am lat, 42 (3) 230-242 Di Domnico, C. (1999). Psicologa y Mercosur: revisin comparativa de los acuerdos sobre formacin de psiclogos. Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 45 (1), 24-33. Di Domnico, C. & Piacente, T. (2003) Acreditacin de carreras de psicologa en Argentina. Estado actual y perspectivas. En J. Villegas & P. Marassi (Eds.), Problemas centrales para la Formacin Acadmica y el Entrenamiento Profesional del Psiclogo en las Amricas. Lima: Sociedad Interamericana de Psicologa. Di Domnico, C. & Vilanova, A. (2000) Formacin bsica en psicologa en carreras de universidades pblicas de Argentina. Congreso Hispano Lusitano de Psicologa, Santiago de Compostela. Di Domnico, C et.al. (2007) Antecedentes de la formacin de psiclogos en Mar del Plata. Revista Investigaciones en Psicologa, UBA., Ao XII N3, pgs. 43-59. ISSN 0329-5893 Epstein, R. & Hundert, E. (2002) Defining and assessing profesional competence. Journal of the American Medical Association, 287, 226-235 Dreyfus, H. & Dreyfus, S. (1986) Mind over machine. New York, EE. UU.: Free Press. Klappenbach, H. (2000). El ttulo profesional del psiclogo en Argentina. Antecedentes histricos y situacin actual. Revista Latinoamericana de Psicologa, 32 (3), p. 419-446. Perrenoud, P. (2004) Diez nuevas competencias para ensear. Gra: Espaa. Schmal, R. y Ruiz-Tagle, A. (2008) Una metodologa para el diseo de un currculo orientado a las competencias. Ingeniare, 16 (1), 147-158. Ynez Galecio, J. (2005) Competencias profesionales del psiclogo clnico: un anlisis preliminar. Terapia psicolgica, 23 (002) p. 85-93.

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LA INFANCIA. UN TIEMPO LGICO

Martinez Liss, Mariana Prctica Profesional: Las formaciones del sntoma. Facultad de Psicologa.UBA.
Resumen La idea de este trabajo es ubicar a la infancia como tiempo lgico que permite tramitar lo traumtico. Para ello har un recorrido por diferentes textos de Freud y Lacan que estar orientado a pensar la posicin pasiva del nio respecto del Otro, la disposicin perversa polimorfa y la constitucin del aparato psquico tomando como eje la articulacin de lo traumtico, lo pulsional y la castracin, teniendo en cuenta que el concepto de lo traumtico se presenta, en Freud, de diferentes modos, acordes al momento de su obra. Finalmente articular lo planteado con un caso de un nio diagnosticado como autista. Palabras Clave infancia, traumtico, aparato psquico,otro. Abstract CHILDHOOD. A LOGICAL TIME The idea of this work is to locate the childhood as logical time to process the traumatic. For this I will do a tour of different texts of Freud and Lacan that will be oriented to think the passive position of the child respect to the Other, the polymorphous perverse disposition and the constitution of the psychic apparatus taking as joint axis the articulation of the traumatic, the instinctual and the castration taking into account that the concept of the traumatic is presented in Freud, in different ways, in line at the time of his work. Finally, theoretical development will be worked relative to a case of a child diagnosticated as autistic. Key Words childhood, traumatic, psychic apparatus, other. Lo traumtico- Lo pasivo En Freud, lo traumtico se presenta bajo diferentes modos. La experiencia de dolor y de satisfaccin, la vivencia sexual, prematura y traumtica solidaria a la teora de la seduccin, la fantasa, la conceptualizacin de la angustia del nacimiento y la castracin en la madre dan cuenta de la posicin pasiva del nio como modo de entrada a la estructura. Podramos decir que uno de los nombres del objeto a de Lacan, en Freud, ser lo pasivo. a) Proyecto de psicologa y Ms all del principio del placer. En el Proyecto de psicologa, Freud ubica lo pasivo que requiere auxilio ajeno en la experiencia de satisfaccin quedando as localizada la indefensin original del ser humano. Es importante articular la experiencia de dolor a la experiencia de satisfaccin. La hiptesis se sostiene en ubicar la experiencia de dolor como lgicamente anterior a la experiencia de satisfaccin. La vivencia de dolor, entendida como una cantidad irrumpiente que deja como saldo tanto la defensa primaria como el afecto en el organismo, es necesaria pero no suficiente para la constitucin del aparato psquico. Es necesaria pero no suficiente ya que si no hay auxilio ajeno en relacin a la accin especfica producida por la intervencin del Otro de los primeros cuidados no habra inscripcin del afecto ni del deseo como resto. En la experiencia de dolor Freud habla de imagen mnmica hostil mientras que en la experiencia de satisfaccin habla de huella mnmica y dice, en relacin al desprendimiento de displacer, que la reproduccin de la vivencia de dolor desprende ahora displacer desde el interior. Entonces, entre la vivencia y su reproduccin se producira un anudamiento entre exterior e interior que deja planteadas las coordenadas para ubicar la vivencia de satisfaccin que permitir equivocar, metaforizar la experiencia de dolor. Por qu? Porque al implicar la necesariedad de Otro que auxilie promover la produccin de un objeto que funcionar como resto inasimilable a la estructura y como causa del deseo. Solidariamente a esta operacin producir la constitucin del sujeto circulando entre huellas mnmicas. En la carta 52 de su correspondencia con Fliess, Freud plantea que el aparato psquico se gener por estratificacin sucesiva y dice que la memoria est registrada en por lo menos tres variedades de signos que denomina transcripciones: P, Ps, Icc y Prc. Me interesa destacar los signos de percepcin a los que describe como primera transcripcin de las percepciones por completo insuceptibles de conciencia. Entiendo esas transcripciones como marcas a ser ledas por Otro. En la experiencia de dolor podramos ubicar un Otro previo, lgicamente, a la constitucin del Otro simblico donde lo traumtico se pensara como puro agujero. En el anudamiento producido entre la vivencia de dolor y su reproduccin, podra ubicarse el signo perceptivo como condicin lgica de la huella mnmica. Como consecuencia de la experiencia de satisfaccin se produce la constitucin del Otro barrado, la huella mnmica (representacin) y el objeto radicalmente perdido. As, lo traumtico deviene borde pulsional. En trminos de Ms all del principio de placer podramos decir que si no hay Otro que lea el afecto que se desprende de la experiencia de dolor no se constituye la proteccin antiestmulo cuya principal funcin es preservar al organismo del influjo nivelador, y por tanto destructivo, de las energas hipergrandes que laboran fuera. El aparato psquico aplicar la proteccin antiestmulo tanto a las excitaciones internas como externas que produzcan un exceso de displacer. Freud denominar traumticas a las excitaciones que poseen fuerza suficiente para perforar la proteccin antiestmulo y dir que la tarea planteada es dominar el estmulo, ligar psquicamente los volmenes de estmulo que penetraron violentamente a fin de conducirlos, despus, a su tramitacin. En trminos del Proyecto, ser la operacin introducida por la experiencia de satisfaccin la que

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llevar a cabo dicha tarea. b) De la seduccin a la fantasa. Posicin pasiva Ubiquemos lo pasivo respecto de la seduccin como efectivamente acontecida para luego pasar a la fantasa de seduccin. En Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa, Freud habla de experiencias pasivas en la ms temprana infancia. En la carta 64 sostiene la existencia de un padre causante de la neurosis para concluir en la carta 69 que ya no cree en su neurtica respecto de los actos perversos del padre. Pasa entonces de la seduccin como efectivamente acontecida a plantear la fantasa de seduccin. En Mis tesis sobre el papel de la sexualidad en la etiologa de las neurosis, siguiendo sus palabras, cae por tierra la vivencia para ubicar en el centro de la teora la prctica sexual infantil, sea provocada o espontnea. Dice Freud: entre los sntomas y las impresiones infantiles se intercalan las fantasas. El nio en posicin pasiva lo podemos ubicar en Tres ensayos de teora sexual, donde Freud plantea que es tomado como sustituto de un objeto sexual de pleno derecho. En Sobre una degradacin general de la vida ertica nombra al nio como juguete ertico. En Sobre la sexualidad femenina, Freud dice: Las primeras vivencias total o parcialmente sexuales del nio en relacin con su madre son naturalmente de carcter pasivoParte de la lbido del nio se mantiene adherida a estas experiencias y goza de las satisfacciones con ellas vinculadas, mientras que otra parte intenta su conversin en actividad. As leemos que lo pasivo atae tanto a la nia como al varn y ser la madre, en tanto funcin, quien active lo pulsional. c) Lo pasivo respecto a la vivencia del nacimiento. En la 32 Conferencia Freud dice que la angustia frente a un peligro exterior es la que crea la represin y relaciona el peligro exterior con la castracin. Ubica al nacimiento como prototipo del estado de angustia dado que all se produce un estado de gran excitacin que es sentido como displacer. A este estado Freud le da el nombre de instante traumtico ante el cual se responde con la angustia traumtica. Agrega que las represiones primarias y ms tempranas nacen directamente de instantes traumticos. En Inhibicin, sntoma y angustia, dice: la exigencia pulsional no es un peligro en s mismo, lo es solo porque conlleva un autntico peligro exterior, el de la castracin. Ms adelante agrega: la primera vivencia de angustia, al menos del ser humano, es la del nacimiento y ste objetivamente significa la separacin de la madre, podra compararse a una castracin de la madre. Queda articulado, a lo largo de este recorrido por los textos freudianos, lo traumtico, lo pulsional y la castracin. Castracin como punto de falta en el Otro, de desvalimiento del Otro, que abre la posibilidad de la constitucin del aparato psquico en tanto anudamiento de goce y deseo. Entonces, la experiencia de satisfaccin equivocando la experiencia de dolor, la vivencia sexual, prematura y traumtica, la teora de la seduccin, la fantasa y la castracin en la madre dan cuenta de un Otro en falta, Otro deseante, como lgicamente necesario para el advenimiento subjetivo. Es en relacin al Otro que el sujeto se constituye. Depender del modo en que el encuentro con el Otro se elabore, se subjetive, que ese ser humano devendr sujeto. El nio

entra a la estructura en posicin pasiva. Si bien Freud va cambiando el argumento de lo traumtico a lo largo de su obra, podramos decir que mantiene la idea de trauma asociada a lo pasivo. As el sujeto a advenir se encuentra con un Otro que toma diferentes nombres: Otro que auxilia, Otro que seduce, Otro castrado: Otro que libidiniza el cuerpo creando as las condiciones de posibilidad del nio perverso polimorfo. Para que la falta estructural se constituya en prdida y para que el agujero devenga borde, es necesario un Otro que lo posibilite. De la posicin pasiva a un nio como perverso polimorfo En Tres ensayos, Freud dice: Resulta evidente que no se requiere de la seduccin para despertar la vida sexual del nio y que ese despertar puede producirse tambin en forma espontnea a partir de causas internas. Ubica, de este modo, la disposicin perversa polimorfa. Esa disposicin que conducira a la constitucin de la pulsin, del autoerotismo, del narcisismo, de la eleccin de objeto, se desarrollar o no. Depender de la articulacin de lo que le ser ofrecido al nio y de lo que se articular como respuesta a ello. Lacan, en el Seminario 16, respecto de la biografa infantil, dice: Su resorte nico est siempre, por supuesto, en la manera en que se presentaron en el padre y en la madre, es decir, en que ellos han efectivamente ofrecido al sujeto el saber, el goce y el objeto aAll reside lo que llamamos impropiamente la eleccin de la neurosis, hasta la eleccin entre psicosis y neurosis. No hubo eleccin porque sta ya estaba hecha en el nivel de lo que se present al sujeto, y que solo es localizable y perceptible en funcin de los tres trminos que acabamos de intentar despejar. Se trata, entonces, no de eleccin, sino de respuesta a una oferta. Oferta que se relaciona con la posicin del Otro respecto de su propia falta. Lacan, plantea en Dos notas sobre el nio la funcin materna sostenida en un deseo no annimo que opera por la va de sus propias carencias y en El saber del psicoanalista ubica el amor de una madre a un hijo respecto de la relacin de la madre con la castracin. Esta concepcin del amor materno, entendida como funcin que produce subjetividad, es precisamente la que permitir la constitucin del narcisismo del nio y la que posibilitar el desarrollo de la disposicin perversa polimorfa. La infancia como tiempo lgico permite, va el Edipo, tramitar, velar, novelar, inscribir la castracin materna. Infancia como operacin lgica que crea una subjetividad relacionada al encuentro con el deseo del Otro. Infancia como tiempo fundacional de la estructura en el cual se juegan los tiempos instituyentes de la subjetividad y se concluye, en el mejor de los casos, en la neurosis infantil. Neurosis infantil que anuda, va el falo, lo traumtico. En este punto me pregunto: Qu sucede cuando la experiencia de satisfaccin no equivoca, no metaforiza, la experiencia de dolor?. Un caso Cuando comienzo atender a J. tena 5 aos. La mayor parte del tiempo permaneca sentado, se balanceaba, cuando se paraba caminaba con las rodillas flexionadas y el cuerpo tambaleante y tiraba todo lo que tena a su alcance. Hay dos detalles que lo caracterizaban: mova los ojos hacia los costados o los entrecerraba, sin fijar la mirada y en determinados momentos, al decir alguna palabra, se produca un

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cambio de voz notable. El trabajo con J. se desarroll en el marco de un trabajo institucional: una sala en un centro de da donde comparta el espacio teraputico con otro nio. Mi trabajo, en un principio, consisti en observarlo, acompaarlo en las actividades que propona, para luego intervenir. En los primeros encuentros intento proponerle que se pare as podamos jugar. Lo logro pocas veces. Cuando sucede, jugamos con la pelota a travs de la ventana, intentando instalar un adentro y un afuera. Trabajamos en los diferentes espacios dispuestos por la institucin. En la cocina, durante el desayuno, sentados a la mesa J. coma pan, yo tomaba mate. Le propongo tomar mate conmigo y veo que tiene la boca llena de pan. Le digo que con la boca llena de pan no puede tomar el mate. Comenzamos a tomar un mate cada uno. Se re cuando lo hace porque es la primera vez que sucede. Respecto del compaero, al principio si ste se le acercaba demasiado, l lo apartaba gritando: basta, se acab, o le pegaba y luego deca me duele. Las intervenciones estuvieron sostenidas, desde un primer momento, en la sustraccin de mi mirada, dado que haba ubicado que se le tornaba totalmente intrusiva. Es as que comienza a observar el juego que se arma con el compaero. En una ocasin me tapa la cara con un libro y pregunto: dnde est Mariana? El dice por primera vez algo parecido a mi nombre. Ms tarde, mientras yo escribo, se acerca y me toca la espalda. Yo no lo miro pero le hablo. Esta escena la retoma despus de que su compaero se retira de la institucin. Se acerca por detrs mo y luego se coloca delante mo. Yo cierro los ojos y noto (porque espo) que comienza a sostener la mirada, tambin pregunta por su compaero cuando ste ya no est. Ms adelante J. dice hola. Utiliza el me duele de manera diferente. Hasta ese momento lo usaba cuando l pegaba o en situaciones en las cuales no lograba hacer algo que aparentemente quera. Ahora se golpea y dice me duele. Comienza a interactuar de modo diferente con su compaero: le ofrece un juego y dice presto. Antes, el uso de las palabras era meramente repetitivo o estereotipado. Deca prests cuando le sacaba violentamente un objeto a su compaero. Ahora empieza a aparecer el uso de la primera persona en el verbo. Un da llega y se queda en la puerta de la sala. Me mira y me dice a pasear. Le digo que despus vamos. Entra a la sala y tira todo, le pido que lo levante, no lo hace y cuando tira algo dice, mirndome, a pasear. Le digo que no hace falta tirar las cosas para que vayamos a pasear. Cuando me voy, va conmigo hasta la puerta, llora y dice: se fue Mai (Mariana). Ese mismo da, antes en la sala, haba tomado un mueco diciendo: pobre beb y luego pobre J. Esto lo retoma en encuentros posteriores. Desviste al mueco, dice pobre beb y lo mira sosteniendo la mirada. Dice: beb, shhh, a la cama

Paralelamente se produce un cambio respecto del tirar los objetos indiscriminadamente: ahora toma un objeto, me mira y amaga que lo va a tirar. Pareciera que avisa, se anticipa a la accin acompandola de la palabra. Articulacin del caso y conclusiones Cuando comienzo a atender a J. su diagnstico era autismo; prcticamente no hablaba, repeta algunas palabras. El detalle que daba cuenta de su singularidad y que permita apostar a algo del orden de su subjetividad era su entrecerrar de ojos, el movimiento que realizaba con los mismos, y que no miraba. Ese detalle daba cuenta de que la mirada no estaba constituida como tal. No funciona el falo regulando el goce como comn medida. No se produce la separacin del goce del cuerpo ni se constituyen los bordes pulsionales, no se inscribe la falta en el Otro. El Otro deviene absoluto e intrusivo, sin mediacin simblica lo que lleva al rechazo del Otro y a la inaccesibilidad a la palabra en tanto posibilidad de uso de la misma. En trminos de lo que plantebamos al comienzo respecto de la experiencia de dolor y su reproduccin como anudamiento exterior-interior, nos encontramos en el caso trabajado, con intentos fallidos, una y otra vez, de lograr la reproduccin de la vivencia, sin posibilidad de acceso a la constitucin del aparato entendida como metaforizacin, va la experiencia de satisfaccin, de la experiencia de dolor. A partir que advierto el valor intrusivo que en J. produca la mirada del otro, decido sustraer mi mirada acompaando ese vaco con palabras. La consecuencia de esta intervencin es que l empieza a mirar, me nombra, nombra al compaero para finalmente nombrarse l a travs del mueco: pobre beb y luego: pobre J.. J. pasa de repetir palabras casi automticamente a utilizarlas direccionadamente: pide. De la palabra a la frase en la cual se nombra al usar la primera persona en el verbo. Se articulan as los bordes pulsionales, la palabra, el espacio y el tiempo. La intervencin del analista apunta a la constitucin de los bordes pulsionales, oponindose a que sea el cuerpo del nio lo que responde al objeto a. En trminos freudianos podramos decir que la funcin del analista hace las veces de Otro de los primeros cuidados que puede leer las marcas, las trazas, de otro modo, apuntando a inscribir de alguna manera, el agujero. As se podra equivocar la experiencia de dolor.
Bibliografa Freud, S. (1950 [1895]). Proyecto de Psicologa para neurlogos. En Obras Completas, Tomo I. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1950 [1892-99]) Fragmentos de la correspondencia con Fliess. Carta 52 (6 de diciembre de 1896). Carta 64 (31 de mayo de 1997). Carta 69 (21 de septiembre de 1897).En Obras Completas, Tomo I. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1896). Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa. En Obras Completas, Tomo III. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1906 [1905]). Mis tesis sobre el papel de la sexualidad en la etiologa de las neurosis. En Obras Completas, Tomo VII. Buenos Aires: Amorrortu. . Freud, S. (1905). Tres ensayos de teora sexual. En Obras Completas, Tomo VII. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1915). Pulsiones y destinos de pulsin. En Obras Completas, Tomo

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XIV. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1914). Introduccin del narcisismo. En Obras Completas, Tomo XIV. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1920). Ms all del principio de placer. En Obras Completas, Tomo XVIII. Buenos Aires: Amorrortu.. Freud, S. (1912). Sobre la ms generalizada degradacin de la vida amorosa (Contribuciones a la psicologa del amor, II). En Obras Completas, Tomo XI. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1926 [1925]). Inhibicin, sntoma y angustia. En Obras Completas, Tomo XX. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1933 [1932]). Nuevas conferencias de introduccin al psicoanlisis, 32 conferencia. Angustia y vida pulsional. En Obras Completas, Tomo XXII. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1931). Sobre la sexualidad femenina. En Obras Completas, Tomo XXI. Buenos Aires: Amorrortu. Lacan, J. (1967) Discurso de clausura de las jornadas sobre las psicosis en el nio. En El analiticn 3 Lacan, J. (1969) Dos notas sobre el nio. Intervenciones y textos 2. Manantial Lacan, J. (1968-1969) El Seminario, libro 16. De un Otro al otro. Paids Lacan, J.: (1971-1972) El Saber del Psicoanalista. Charlas en Sainte-Anne. Indito Lacan, J.: (1977-1978) El Seminario, libro 25. Momento de conclur. Indito Martnez Liss Mariana: El deseo del analista en la clnica con nios. En Memorias del II Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa. XVII Jornadas de Investigacin de la Facultad de Psicologa, UBA. Sexto encuentro de investigadores en Psicologa del Mercosur: Clnica e investigacin. Contribuciones a las problemticas sociales, Secretara de Investigaciones, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Noviembre de 2010. ISSN: 1667-6750. Martnez Liss Mariana: Constitucin subjetiva y transferencia. En Memorias del III Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa. XVIII Jornadas de Investigacin de la Facultad de Psicologa, UBA. Sptimo encuentro de investigadores en Psicologa del Mercosur: Secretara de Investigaciones, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Noviembre de 2011. ISSN 1667-6750 Martnez Liss, M. San Miguel, T.:Infancia y nudos: Lacan con Klein. En Memorias del III Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa. XVIII Jornadas de Investigacin de la Facultad de Psicologa, UBA. Sptimo encuentro de investigadores en Psicologa del Mercosur: Secretara de Investigaciones, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Noviembre de 2011. ISSN 1667-6750

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EL KARMA DE LA PSIQUIATRA
Mazzuca, Santiago Andrs Universidad de Buenos Aires, Secretara de Ciencia y Tcnica
Resumen Este trabajo es el primero de un par, ambos presentados en estas Jornadas, que conforman una unidad y estn dedicados a poner de manifiesto el valor que el descubrimiento freudiano (especialmente reledo con los tres registros de Lacan) adquiere como respuesta a un impasse de la psiquiatra de fines del siglo XIX. Este primer trabajo se dedica a situar las coordenadas de dicho impasse: que lejos de resultar contingente, revela un punto de imposibilidad estructural inherente a la aplicacin de la ciencia moderna al campo de la subjetividad. Esta ltima se constituye a partir del lenguaje hablado y en el campo del sentido, mientras que la ciencia se define por una matematizacin del espacio y la materia que reduce el mundo a un silencio infinito movido de manera puramente mecnica, sin fin ni sentido. La ciencia moderna escinde al hombre en dos pedazos sin posibilidad de relacin: su cuerpo considerado ahora como mquina, como un objeto ms de la res extensa mecnica, y por otra parte su alma, la res cogitans. La ciencia promete al hombre el dominio y entendimiento del mundo material pero al precio de excluir de all la subjetividad. All tomar su sentido la respuesta de Freud. Palabras Clave Psiquiatra, psicopatologa, ciencia, subjetividad. Abstract THE KARMA OF PSYCHIATRY This work is the first of a pair, both presented in this conference and dedicated to highlighting the value that the Freudian discovery (especially reread from the three registers of Lacan) acquires in response to an impasse of the late nineteenth centurys psychiatry. This first paper is dedicated to placing the coordinates of the impasse: which is not contingent, but reveals a structural point of failure inherent in the application of modern science to the field of subjectivity. The latter is constituted from spoken language and in the field of meaning, while science is defined by a mathematization of space and matter that reduces the world to an infinite silence, motivated purely mechanically, without purpose or meaning. Modern science splits the man in two pieces without the possibility of connection: his body as a machine now regarded as an object of the mechanical res extensa, and moreover his soul, the res cogitans. Science promises man the mastery and understanding of the material world ... but at the cost of excluding subjectivity there. There will sense Freuds answer. Key Words Psychiatry, psychopathology, science, subjectivity. Causa y saber A quin puede interesarle una respuesta antes de haberse encontrado con la pregunta que le da existencia? Todo saber constituye una respuesta. Es muy raro sin embargo, y quiz imposible, que formule l mismo y de manera explcita la pregunta que est en su causa. Por eso en una universidad se requiere no slo del saber, inerte material significante, sino tambin de los docentes, vivos, que encuentran all su razn de ser. No es posible sopesar el valor de un pedazo cualquiera de saber si no se reconstruye la trama de las preguntas vivas que lo dieron a luz. Esto es vlido para cualquier saber. En particular, en estas lneas, nos dedicaremos a la perspectiva introducida por Freud en el campo de la psicopatologa y, en continuidad con ella, a la triparticin que formula Lacan de los tres registros esenciales de la realidad humana: lo imaginario, lo simblico y lo real. No nos proponemos desarrollar de manera exhaustiva esa perspectiva freudiana ni esa formulacin lacaniana, tarea que podr proseguirse en otros trabajos. Ahora nos proponemos ms bien poner de manifiesto una cierta trama de problemas y preguntas que podemos considerar como parte de su causacin. Esto nos permitir afirmar que los tres registros de Lacan constituyen un punto de abrochamiento en la elaboracin de una pregunta que acecha a la psicopatologa clnica desde su nacimiento mismo y, por qu no decirlo, a la humanidad en general desde la fundacin de la Modernidad. Intentaremos reconstruir y situar dicha pregunta, que goza de toda actualidad. La prosecucin de esta tarea se desplegar en verdad, por razones de extensin, en dos trabajos presentados conjuntamente en estas Jornadas. En este primero, nos ocupamos de situar las coordenadas estructurales de un problema que se fue delineando lo largo del desarrollo de la psiquiatra y que adquiere consistencia embarazosa a fines del siglo XIX. En el segundo, nos dedicamos situar las coordenadas estructurales de la respuesta que recibe ese problema con la subversin freudiana. La psicopatologa en la trayectoria de la clnica psiquitrica La clnica psiquitrica existe desde antes que la psicopatologa. Esta ltima se inserta en la trama de la anterior en coordenadas muy particulares, que conviene que tengamos en cuenta. Pues as como decimos que todo ser hablante surge en lo real por el efecto de un deseo que lo precede, que le es ajeno pero que al mismo tiempo lo constituir en su ser ms esencial, as tambin podramos decir que cuando la psicopatologa entra en la escena de la historia de la clnica psiquitrica, lo hace presidida por un deseo o, si se prefiere, por una falta, una carencia en dicha clnica. Con mayor o menor conciencia de su parte, la psicopatologa tomar su fuerza del modo en que

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responde a esa carencia. Algunos psiquiatras contemporneos se han esforzado por despejar, en la compleja trama de la historia de la clnica psiquitrica, la lgica que gobierna sus repetidas mutaciones. Fruto de ese esfuerzo son algunas elaboraciones que distinguen etapas en esa historia o, en sus propios trminos, paradigmas: distintos modos de posicionarse respecto de en qu consiste la clnica misma, con su mtodo y su objeto. P. Bercherie (1980) dedica a ese propsito su tesis de doctorado en psiquiatra, donde distingue dos clnicas muy diferentes a las que llama sincrnica y diacrnica. G. Lantri-Laura (1998), por su parte, despliega de manera muy desarrollada el modo en que aplica a la historia de la psiquiatra los conceptos de T. Kuhn sobre los paradigmas en la ciencia. Como resultado de ello, distingue en esa historia tres paradigmas: la alienacin mental, las enfermedades mentales y las grandes estructuras psicopatolgicas. Los dos primeros de ellos se corresponden a grandes rasgos con las dos clnicas distinguidas por Bercherie. Por razones de espacio no podemos desplegar aqu los desarrollos de estos autores. No podemos ms que reenviar al lector a las fuentes, que retomaremos aqu slo puntualmente para entramarlas en nuestra propia elaboracin investigativa. La psicopatologa entra en la escena de la historia de la clnica psiquitrica justamente en el momento de crisis y pasaje del segundo al tercer paradigma, es decir, de las enfermedades mentales a las grandes estructuras psicopatolgicas. En los nombres mismos de estos paradigmas queda constancia de que la psicopatologa es el componente esencial del tercero de ellos. En cambio, no resulta tan manifiesto el modo en que responde a la carencia del segundo. Y sin embargo, como dijimos ms arriba, toma su fuerza de esta circunstancia, que debemos precisar. En cuanto al tercer paradigma, de las grandes estructuras psicopatolgicas, se recordar que Lantri-Laura propone como representativo del mismo la formulacin del grupo de las esquizofrenias por parte de Bleuler, que obtuvo gran aceptacin a nivel mundial. Si se examina su formulacin de este grupo de las esquizofrenias, se hace evidente que lo que le da unidad, lo que lo define en s mismo, no se ubica en el nivel de la fenomenologa de los sntomas, sino en la concepcin que el autor sostiene sobre su mecanismo psicopatolgico: el desdoblamiento de las funciones psquicas, la esquicia, la Spaltung. Dicha concepcin de Bleuler, que sostiene el cuadro con que se lo reconoci mundialmente hace ya un siglo y que la psiquiatra sigue utilizando hoy en da, es en verdad un plido reflejo, bastante flojo, de las concepciones de Freud. De hecho, tambin podramos utilizar, para ilustrar el surgimiento de este tercer paradigma, los primeros trabajos de Freud sobre las neuropsicosis de defensa. Freud rene all justamente una serie de cuadros (histeria, neurosis obsesiva, paranoia) que a la psiquiatra de ese momento, la del segundo paradigma, le resultara inaceptable por su heterogeneidad. Cuadros tan dismiles como aquellos en su presentacin sintomtica no podran agruparse bajo ningn aspecto. Freud lo hace en base a un criterio nuevo, psicopatolgico: la comunidad en la etiologa y, sobre todo, en el mecanismo de la formacin de los sntomas (la patogenia). Cmo entender que Bleuler, un psiquiatra ya bien posicionado, se aplique de alguna manera a investigar y desarrollar unas peregrinas ideas pergeadas por un neurlogo judo sin reputacin que de pronto parece extralimitarse por fuera de su incumbencia profesional ms

directa y amenaza con tomar posesin del terreno de la psiquiatra? Y cmo entender incluso que luego esa incorporacin se extienda luego a la comunidad psiquitrica internacional, amortiguada antes, es cierto, por el lavado que Bleuler realiza de la concepcin freudiana, suprimiendo la referencia a la sexualidad? Quiz slo pueda explicarse si consideramos que haya mediado como mvil una situacin de gran necesidad para el psiquiatra, y para la psiquiatra en su conjunto. Como rezaba el refrn latino: necesitas caret lege (la necesidad carece de ley), o segn la versin deformada en broma por el inmortal Quijote, pero que se consagr en el uso popular: la necesidad tiene cara de hereje. Por un momento se cruzan all, en el surgimiento de ese tercer paradigma, una necesidad y un deseo. Cul es la necesidad de la psiquiatra de ese momento? Encontrar algo que le permita cumplir la apuesta con que se haba fundado el segundo paradigma, pero que amenazaba ya seriamente con quedar en el fracaso. Ahora bien, para entender el sentido de esta apuesta hay que remontarse, en verdad, al pasaje del primer paradigma al segundo. Digamos rpidamente que la posicin metodolgica de Pinel que funda el primer paradigma y, junto con l, la posibilidad de la existencia de la psiquiatra moderna, es la de un empirismo extremo (Bercherie, 15). Se trata de ir distinguiendo y definiendo cuadros clnicos a partir de lo ms groseramente observable, eso que a ningn observador se le ocurrira cuestionar, y prescindiendo sobre todo de cualquier teora explicativa que pudiera enturbiar la construccin de dichos cuadros con vicios ideolgicos, religiosos, etc. Lo que le da sentido a esta posicin es la necesidad de hacer entrar la psiquiatra en el campo de la ciencia, que se viene imponiendo en la Cultura Occidental digamos desde unos dos siglos atrs, y al que la medicina misma se est incorporando por esa poca, mediando para ella tambin una profunda transformacin. Sin embargo, tal como destaca P. Bercherie, esa posicin de empirismo extremo deja ms bien a la psiquiatra de Pinel un poco aparte del resto de la medicina. Es que la medicina se estaba embarcando justamente en la construccin de hiptesis cientficas explicativas sobre la base de la perspectiva antomo-patolgica de Bichat, que Pinel rechaza junto con cualquier otra teora que pretenda trascender el nivel de lo directamente observable (Bercherie, 23). En ese rechazo radical de Pinel a las teoras, parece estar operando un desconocimiento respecto de la naturaleza de la ciencia moderna, que efectivamente vive de la construccin de teoras con un alto nivel de abstraccin, y sobre la que deberemos volver ms adelante. Hay que atribuir este desconocimiento a una torpeza personal de Pinel, o habr razones estructurales para entenderlo? En todo caso, la posicin empirista de Pinel muestra rpidamente su problema y su limitacin. Como no es el objeto directo de este trabajo, no desarrollaremos en detalle esta cuestin, sino que la ubicaremos rpidamente de esta manera: el mtodo de Pinel slo alcanza a delimitar sndromes, pero no enfermedades. Un sndrome es un conjunto de signos y sntomas que tienden a presentarse juntos con mayor frecuencia de lo que justificara el mero azar, y que por ese u otros motivos agregados, como alguna afinidad ms o menos manifiesta entre s, son agrupados por los clnicos y bautizados con un nombre particular. Sin embargo, en este nivel sindromtico no se afirma nada respecto de la causa de los sntomas, ni de su patogenia. Un mismo sndrome puede tener causas diversas (por ejemplo, un sndrome febril -en el campo de la medicina general-, o un sndrome depresivo -ya dentro del campo psiquitrico-). Al mismo tiempo, si no se conoce causa ni patogenia, difcilmente podra establecerse

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un pronstico firme y, sobre todo, un tratamiento de fondo. Puede apreciarse que la mayor parte del valor prctico de la medicina, y tambin de su valor cientfico, se apoya en la posibilidad de dar ese paso del sndrome a la enfermedad. Y de hecho, no consultamos al mdico para que nos diga que tenemos un sndrome febril (o cualquier otro), para lo cual a menudo no necesitamos esperar a su evaluacin; lo buscamos, ms bien, para que lleve el diagnstico ms all de ese nivel y nos diga algo respecto de la naturaleza ms profunda de la afeccin: de su causa, su patogenia, y a partir de all y sobre todo, de su tratamiento posible. Dejando de lado el detalle de las particularidades del modo en que se produjo el pasaje del primer paradigma de la psiquiatra al segundo, a travs del descubrimiento de la causa de la PGP por Bayle y del desprendimiento de sus consecuencias metodolgicas por parte de Falret (Bercherie, 51-61), podemos decir que la esencia del segundo paradigma, el de las enfermedades mentales, consiste en la apuesta por encontrar las verdaderas enfermedades en el campo psiquitrico; o, como las llamaba Falret, las verdaderas entidades clnico-evolutivas. La apuesta pendiente de la clnica diacrnica Podemos citar en este sentido algunos pasajes de Kraepelin, quizs el cultivador ms eminente de esta posicin clnico-metodolgica. Para su ms cmoda lectura anticipemos que, citando a Kahlbaum, Kraepelin usa para referirse al nivel sindromtico (las manifestaciones exteriores de la locura) la expresin cuadros de estado; y para el nivel de las verdaderas enfermedades, las expresiones proceso patolgico, formas patolgicas reales o simplemente enfermedades. (Destaquemos adems que todos los subrayados son del original, signo de que caminamos por el propio surco trazado por el autor en la materia.) Dice entonces Kraepelin, al ocuparse de este viraje clnicometodolgico en el desarrollo de la psiquiatra moderna: [] las cuestiones de clasificacin parecan constituir una tarea muy ingrata [] pareca que la identificacin y la delimitacin de formas particulares de enfermedad psquica era una tarea insoluble [] (Kraepelin, 138). Lo que haca tan difciles los progresos en este campo, era que todos los intentos de divisin se basaban casi de modo sistemtico en las manifestaciones exteriores de la locura, y fracasaban porque era imposible introducir en cuadros bien delimitados los cuadros constantemente cambiantes e intrincados que se observan en los enfermos. Slo de manera progresiva destacaron del caos de las formas patolgicas caracterizadas nicamente por sus estados psquicos algunos grupos que parecan basarse en condiciones etiolgicas comunes [] la parlisis progresiva destac cada vez ms claramente [] Lo que caracterizaba a esta enfermedad, era la relacin que mantena con las manifestaciones de una afeccin del cerebro, pero sobre todo su desenlace siempre mortal. (138-9) Basndose en este ejemplo, Kahlbaum se esforz por poner un poco de orden en la clasificacin de los trastornos mentales. l fue el primero en subrayar con la mayor insistencia la necesidad de distinguir los cuadros de estado, que son las formas de manifestacin pasajeras de una afeccin, y los procesos patolgicos, que estn en la base de los mismos. Los cuadros de estado alternan a menudo en el mismo enfermo de forma muy variada, de tal manera que es imposible sacar de ello conclusiones relativas al proceso patolgico

variable. Por otra parte, cuadros de estado idnticos o, en todo caso, muy parecidos, pueden ser debidos a enfermedades radicalmente diferentes. Lo que ante todo permite decidir sobre su significacin profunda, es la evolucin y el desenlace de la afeccin y, llegado el caso, los datos antomo-patolgicos. Basndose en estas reflexiones, Kahlbaum intent delimitar un segundo proceso patolgico anlogo a la PGP []: la catatona. [] Aunque no puede sostenerse esta concepcin, la va adoptada por Kahlbaum era acertada. El estudio detallado de la evolucin y el desenlace de los trastornos psquicos, en ciertos casos tambin el hecho de tener en cuenta datos antomopatolgicos y, finalmente, una mejor comprensin de la etiologa, nos han permitido, efectivamente, distinguir hoy toda una serie de formas patolgicas reales, y a menudo tambin de reconocerlas a partir de sus cuadros de estado. [] Todava estamos lejos de dominar realmente estas cuestiones, pero parece que hemos encontrado la va que ha de llevarnos a nuestra meta, y que un trabajo paciente nos acercar constantemente a ella (139-40). Investigaciones ms precisas revelaron, en efecto, que los diferentes cuadros de estado que vemos alternar en el curso de la evolucin del mismo proceso patolgico terminan por tener ciertos rasgos caractersticos que permiten reconocer su unidad. Inversamente, algunos cuadros de estado que pertenecen a enfermedades diferentes pueden a veces parecerse de manera considerable, pero nunca son perfectamente idnticos. Una vez que se sabe reconocer este parentesco general y estas diferencias sutiles estudiando los tipos evolutivos, se ven aparecer, en el cuadro patolgico, detalles a los que antes no se haba prestado atencin (141). Se puede apreciar que la estrategia de Kraepelin es compleja y ambiciosa. A partir del estudio de casos particulares en profundidad, tanto en el detalle actual como sobre todo en su evolucin, va agrupando pacientes de la buena manera: no segn su semejanza aparente ms notoria, sino segn su estado terminal. Sin embargo, el inters reside en poder realizar el diagnstico antes, desde el comienzo, sin tener que esperar dcadas a que el desenlace se revele. Entonces retroactivamente, a partir del material recabado en detalle en los historiales que conforman un grupo as bien constituido, se aboca a descubrir pequeos signos que tomados aisladamente en cada caso singular podran haber pasado inadvertidos pero que a partir de su repeticin en el conjunto del grupo revelan su significacin profunda. Esos pequeos signos esenciales le permitirn, a su vez, realizar el diagnstico desde el comienzo. Y efectivamente lo consigue! Constituye as, o perfecciona, una serie de cuadros de enorme valor clnico, como la paranoia de su sexta edicin, o la demencia precoz, que constituye el punto de partida para su redefinicin por parte de Bleuler como esquizofrenia. Kraepelin se muestra entonces capaz de realizar pronsticos exquisitos. La segunda clnica parece haber realizado as la hazaa de pasar del sndrome a la enfermedad, y reintegrarse de ese modo al campo de la medicina cientfica. Sin embargo, algo se demora en ese paso, algo no termina de realizarse, y resulta cada vez ms incmodo y problemtico. El nivel de las causas y, sobre todo, el de la patogenia, brilla cada vez ms por su ausencia Cmo interpretar esa demora? Qu posicin tomar ante ella? Hay all un problema crucial, un interrogante respecto del cual la cultura todava no ha tomado posicin definitiva, de modo que nos incumbe a todos y nos interpela de manera siempre actual. Por

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qu no conocemos todava la causa orgnica de las enfermedades mentales? Es cuestin de tiempo? Es cuestin de pericia y de medios tcnicos? O hay all una razn ms estructural? Evidentemente, la actitud ms fcil y natural es suponer que se trata de una cuestin de tiempo, y que as como la medicina cientfica va encontrando la patogenia orgnica de cada una de las enfermedades con las que se encuentra, as tambin hallar las de la psiquiatra. Sin embargo, en el campo de lo psi esta expectativa es contradicha por la experiencia efectiva de manera bochornosa. Lo cual se ve redoblado por el siguiente fenmeno llamativo: cuando por fin se encuentra la patogenia orgnica de algn cuadro psiquitrico, pues bien, el cuadro deja de ser psiquitrico y se convierte en neurolgico, endcrino o lo que fuere, segn el pedazo de organismo interesado ms directamente. Como si el terreno especficamente psi fuera refractario a ese tipo de explicaciones cientficas Quiz lo sea realmente. Pero para entender que pueda ser as, habra que remontarse un poco ms atrs en la historia, digamos hasta alrededor de los comienzos del siglo XVII, momento en que parece precipitarse el surgimiento de la ciencia moderna. En todo caso, antes de dar ese rodeo, hay que destacar lo que resulta evidente: es exactamente esa pregunta incmoda y acuciante de la psiquiatra ante la ausencia de hallazgos patognicos la que viene a ser retomada por la intervencin de Freud en la escena mundial, y lo que motiva el inters de Bleuler y a travs suyo de otros psiquiatras por el descubrimiento freudiano. Lo que no resulta tan evidente es qu tipo de respuesta aporta realmente Freud a aquella cuestin. Quiz haya ocurrido con el descubrimiento freudiano como ocurri con el de Bayle (se crey que aportaba el soporte para la primera clnica, cuando en verdad trajo la razn de su caducidad). Bleuler habr credo encontrar en el descubrimiento freudiano del inconsciente la pista para formular la causa orgnica de la esquizofrenia, que la psiquiatra no hallaba por ninguna parte. Pero ese descubrimiento freudiano, aporta realmente elementos para reencontrar esa patogenia orgnica, o ms bien pone seriamente en cuestin esa posibilidad? La ciencia y la subjetividad Debemos volver, ahora s, sobre el nacimiento de la ciencia moderna. El tema presenta suficiente complejidad y riqueza como para exceder ampliamente los lmites de este trabajo y la competencia de este autor. Nos limitaremos por tanto a situar unas pocas cuestiones cruciales al respecto. Utilizaremos el trmino ciencia para referirnos a lo que a menudo se denomina ciencias exactas, y en particular a la ciencia moderna que toma forma consolidada en torno de la revolucin cientfica del siglo XVII. Cul es la esencia de esta ciencia moderna, que en pocos siglos ha transformado de manera definitiva el mundo en que vivimos como no lo haba conseguido ningn otro esfuerzo en los milenios de rica cultura que le preceden? Cul es la esencia de esta ciencia moderna en que se basa tambin nuestra medicina moderna, la de los antibiticos, los mtodos auxiliares de diagnstico, etc? Cualquiera de nosotros saldra corriendo despavorido y presa del terror ms desesperado si tuviese que ser atendido en alguna dolencia grave por un mdico griego (antiguo), o uno medieval. Nosotros vivimos en otro mundo. El mundo de la ciencia. Pero cul es su naturaleza?

Es notable la diferencia de criterios con que diversos epistemlogos enfocan esta cuestin. Nos apoyaremos en uno excelente, Alexandre Koyr, que con su excepcional agudeza revolucion la epistemologa de la ciencia a mediados del siglo XX y constituye una de las influencias que recibe T.Kuhn en su posterior trabajo ya citado sobre la estructura del conocimiento cientfico. Lo que nos interesa destacar con Koyr es el papel fundamental que tiene, en la revolucin cientfica del siglo XVII, lo que podramos resumir como la matematizacin de su objeto. Lejos de reducirse a un tecnicismo, podemos decir que esta operacin de reduccin a lo matemtico constituye el corazn de la potencia interna de la ciencia moderna, pero al mismo tiempo es lo que segrega el saber cientfico del resto de las producciones culturales del hombre. Uno de los trabajos en que Koyr muestra estos dos aspectos de tal operacin son sus Entretiens sur Descartes, que pronunci al cumplirse el tricentenario de la publicacin del Discurso del Mtodo. El autor analiza all de manera genial cmo lo que nosotros, con nuestros lejanos ojos contemporneos, consideramos un pequeito volumen medio perdido en el estante de la historia de la filosofa, al momento de su publicacin no era ms que el breve prefacio de tres extensos trabajos cientficos de vanguardia del propio Descartes. Se puede seguir entonces con Koyr el hilo que articula a Descartes con Coprnico, Galileo, Kepler y Newton, y que consiste en la progresiva puesta en forma de la matematizacin de la naturaleza como el nico mtodo vlido para su interrogacin adecuada, para inteligir el saber que la gobierna. Si bien el papel principal en esta matematizacin se suele atribuir a Galileo, Descartes realiza un aporte muy importante al aplicar el lgebra a la geometra, contribuyendo a la unificacin del nmero y el espacio, y facilitando el desarrollo de la fsica terica. Por otra parte, Descartes resulta particularmente interesante porque, entre todos los participantes de la revolucin cientfica, es quien ms se ocupa al mismo tiempo de su articulacin (o desarticulacin) con el campo de la subjetividad. Pues al mismo tiempo que forja la ciencia moderna, la poca de Descartes destruye el cosmos clsico, pleno de orden y sentido, y en su lugar no pone prcticamente nada: pura extensin y movimiento sin fin ni finalidad, sin orden de jerarquas ni sentido algunos: un universo pura y estrictamente mecnico (Koyr, 209). Este vaciamiento matemtico es lo que caracteriza nuestra postura cientfica ante la naturaleza. Sabemos que el movimiento de los planetas responde a una simple frmula matemtica (aunque haya requerido siglos despejarla). Por eso, como indica Lacan en su Seminario 3, desde ese momento los planetas ya no nos hablan (Lacan 1954-55, 356). Si se produce un eclipse, por ejemplo, no correremos aterrados a nuestras madrigueras, no nos preguntaremos cul es el mensaje que los dioses nos dirigen ni qu pecado debemos expiar. Nos limitaremos a disfrutar del espectculo, sabiendo que no tiene ningn sentido humano que nos concierna. Sin embargo, al mismo tiempo, esa matematizacin levanta una frontera infranqueable entre la ciencia as constituida y lo que podramos llamar en trminos generales el amplio campo de la subjetividad. Koyr sostiene en su trabajo que el propio Descartes tiene consciencia de estar poniendo a punto, con su discurso sobre el mtodo cientfico, la maquinaria ms poderosa jams antes concebida contra la tradicin (Koyr, 173). (Quiz esto no resulte ajeno a lo que recientemente se descubri sobre lo que constituy su probable asesinato secreto mediante envenenamiento en la corte de Suecia.)

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Pero ms que la ruptura de la ciencia con la tradicin religiosa y filosfica que la precede, a nosotros nos interesa la muralla que levanta entre el mundo material y plano de la subjetividad. Porque la matemtica, y en particular los nmeros, consisten en una especie de estructura significante pero absolutamente desprovista de sentido. En cierto sentido, puede decirse que los elementos mnimos constitutivos tanto de la aritmtica como del lgebra son significantes, en la medida en que se definen como elementos diferenciales gobernados segn ciertas leyes de articulacin. Sin embargo, no son significantes en la medida en que no funcionan para significar nada. La matemtica tiene lgica, pero no tiene sentido. Lo mismo vale para la fsica, la qumica o cualquier otra ciencia que se constituya a partir de esta matematizacin. El campo de la subjetividad, en cambio, es un campo sostenido y organizado por el significante articulado de otro modo, el de las lenguas naturales, el que se habla. La subjetividad existe en el campo del lenguaje que se habla. La matemtica es otra cosa. En trminos del propio Descartes, podemos ubicar esta muralla en la divisin radical que l mismo traza entre la res extensa y la res cogitans. La res extensa es el mundo fsico, material. Es tambin la naturaleza pero redescubierta a partir de esta perspectiva galileana, segn la cual est escrita en caracteres matemticos. Toda su exuberante hermosura, objeto de admiracin desde tiempos inmemoriales, es reducida ahora a una gran maquinaria que funciona de manera automtica, sin ningn sentido ni principio ms all de las leyes matemticas que la gobiernan. Se entiende que este mundo fsico, el mundo de la extensin, comprende tambin nuestros propios cuerpos. La res cogitans, el mundo de los pensamientos, de lo que nosotros llamaramos con Freud el aparato psquico, o con Lacan la subjetividad, no pertenece al mundo de la extensin. La ciencia moderna, ese progreso incuestionable y apabullante que engendr el mundo en que vivimos actualmente y del que nadie quiere quedar excluido, por supuesto, ha nacido con esta condicin: le promete al hombre un conocimiento y un dominio sobre la naturaleza nunca antes siquiera soado, pero traza para ello una frontera infranqueable entre ese mundo fsico, el de la extensin, y la subjetividad. La condicin del dominio sobre lo real es excluir de l la subjetividad. Si la ciencia no hubiese excluido la subjetividad (el sentido) del campo de lo real natural mediante su matematizacin, todava nos estaramos preguntando qu quieren decirnos los planetas, los meteoros, los fenmenos climticos o tantas otras cosas, pero seramos incapaces de entenderlos realmente (cientficamente) y de operar sobre ellos. Dicho esto, hay que decir que nuestra medicina moderna, esa que se precipita tras los pasos de la ciencia a comienzos del siglo XIX con el mtodo antomo-patolgico de Bichat, se caracteriza justamente por definir su objeto en el campo de esa res extensa matematizada y automtica. Nuestra medicina cientfica se ocupa del cuerpo como mquina, del organismo. Es lo que le pedimos a nuestro mdico cientfico cuando necesitamos de su ayuda: que diagnostique qu anda mal en la mquina del cuerpo considerada en su funcionamiento material, y si es posible, que lo repare. (No queremos, en cambio, que se ponga a elaborar teoras sobre el significado de lo que ocurre

en el cuerpo como si se tratase de un cuerpo hablante, ni que lo relacione con cuestiones religiosas o cualquier otra instancia de la subjetividad.) El karma de la psiquiatra Debemos ahora retomar desde este punto el desarrollo anterior respecto de los paradigmas en la historia de la psiquiatra. Pues ocurre que la psiquiatra, discpula rezagada en el progreso general de la medicina pero con la aspiracin, al fin y al cabo, de pertenecer a ese campo cientfico, se encamin tambin por la va de la res extensa. Es justamente esa clnica de la segunda mitad del siglo XIX, la de las enfermedades mentales, la que se propuso encontrar, como lo hiciera Bayle para la PGP, la patogenia orgnica de las verdaderas enfermedades psiquitricas. Como dijimos, con paciencia y riguroso trabajo clnico, despej para ello entidades de gran finura y consistencia clnica. Y sin embargo, la justa y esperable coronacin de ese trabajo, los hallazgos sobre la patogenia, no le fueron concedidos. Aparece as un enigma en la historia de la psiquiatra, una discordancia entre la inversin y el rdito. Pues la psiquiatra transform realmente su mtodo clnico como lo exiga su ambicin por incorporarse al resto de la medicina. Sin embargo, la experiencia le neg invariablemente la recompensa que hubiera merecido. Como si la psiquiatra chocara en esta historia contra una muralla invisible, que detuviera su paso pero sin revelar su naturaleza, sus razones. Nuestro anlisis anterior se detuvo justamente en ese impasse, preguntndonos qu estatuto debamos concederle. Ahora bien: cmo no releer ese impasse a partir de la luz que arrojan sobre l trabajos como los de Koyr? Cmo no tener en cuenta que la psiquiatra se dio de frente all con aquella frontera invisible pero radical e impenetrable que la ciencia haba levantado dos siglos antes entre la res extensa y la res cogitans, entre lo real matematizado y la subjetividad? Al proponerse hacer la ciencia de la subjetividad, la psiquiatra se topa, de manera quiz inocente e inadvertida, con la muralla que la ciencia misma instituy como su condicin de posibilidad. Se interna as en una especie de callejn sin salida, en un impasse de estructura. Reledo desde esta perspectiva, ese fracaso de la clnica diacrnica adquiere un estatuto mucho ms preciso. Y de igual modo ocurre con aqul otro hecho que destacamos ms arriba: la necesidad que tuvo Pinel de fundar la psiquiatra en tensin con el resto de la medicina. Se trata de un impasse estructural que Lacan retoma en la contratapa de sus Escritos al sostener, en relacin con el Iluminismo, que hay un dominio donde la aurora misma tarda. Entonces se vuelve especialmente interesante analizar qu clase de respuesta aport el descubrimiento freudiano a este impasse de la segunda clnica psiquitrica. Tal como sugerimos ms arriba, fue un error grosero de parte de Bleuler creer que Freud aportaba un descubrimiento sobre la patognesis en el sentido en que la psiquiatra lo esperaba desde haca cincuenta aos. Es cierto que Freud aporta una concepcin de la etiologa, e incluso podra decirse de la patogenia, de entidades clnicas psicopatolgicas. Pero el propio campo de la psicopatologa, e incluso el de la clnica psiquitrica, sufren primero una profunda subversin, que vuelve a poner en cuestin su pertenencia al campo de la ciencia.

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A esta subversin freudiana de aquella frontera que la ciencia haba instituido entre cuerpo y espritu es que se dedicar el segundo trabajo de este conjunto, anticipado en la introduccin.
Bibliografa Bercherie, P. (1980) Los fundamentos de la clnica. Historia y estructura del saber psiquitrico, Manantial, Buenos Aires, 1986. Koyre, A. (1937) Entretiens sur Descartes, en Introduction la lecture de Platon, Ediciones Gallimard, Mayenne, 1995. Kraepelin, E. (1918) Cien aos de psiquiatra, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, Madrid, 1999. Lacan, J. (1954-55) El Seminario de Jacques Lacan. Libro II: El yo en la teora de Freud y en la tcnica psicoanaltica, 1954-1955, Editorial Paids, Buenos Aires, 1983. Lantri-Laura, G. (1998) Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatra moderna, Editorial Triacastela, Madrid, 2000.

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ANLISIS CLNICO DE LAS MODALIDADES SINGULARES EN LA ADQUISICIN DEL CDIGO LECTOESCRITO

Milano, Mara Eugenia Agencia Nacional De Promocin Cientfica y Tecnolgica
Resumen El propsito del presente trabajo es realizar un anlisis terico-clnico de las modalidades singulares de adquisicin del cdigo lectoescrito en nios con problemas de aprendizaje. A partir de los desarrollos tericos de algunos autores del psicoanlisis contemporneo y del modelo de la complejidad de Edgar Morin, se abordan las restricciones en la actividad representativa, especficamente en las producciones escritas. A fin de ilustrar la discusin terica, se presenta un anlisis longitudinal de las producciones escritas de un caso clnico, una nia de 7 aos que es parte de uno de los grupos de tratamiento de la Ctedra de Psicopedagoga Clnica (Facultad de Psicologa Universidad de Buenos Aires) Los desarrollos del presente artculo son parte del estado de avance de mi tesis doctoral titulada Modalidades singulares de la adquisicin del cdigo lectoescrito en nios con problemas de aprendizaje. Beca de Nivel Inicial de la Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica. (PICT 2008-1188) Palabras Clave Psicoanlisis, lectoescritura, simbolizacin, aprendizaje. Abstract CLINICAL ANALYSIS OF SINGULAR MODALITIES IN THE ACQUISITION OF THE LITERACY CODE The aim of the present work is to make a clinical and theoretical analysis of the singular modalities of acquisition of the literacy code in children with learning disorders. According to the theoretical developments of some contemporary psychoanalytical authors and the Complexity Model by Edgar Morin, it is presented the restrictions in representative activity, specifically in written productions. In order to illustrate the theoretical discussion, it is presented a longitudinal analysis of the written productions of a clinical case, a seven-year-old girl member of one of the treatment groups of Clinic Psychopedagogy (Faculty of Psychology Buenos Aires University). The developments presented in this article are part of the progress status of my doctoral thesis Singular modalities of the acquisition of literacy code in children with learning disorders. Initial Level Scholarship of the National Agency of Scientific and Technological Promotion (PICT 2008-1188). Key Words Psychoanalysis, literacy, symbolization, learning. El propsito de este trabajo es ahondar en las modalidades singulares en que cada nio transita el proceso de adquisicin del cdigo lectoescrito. Desde una postura coincidente con el psicoanlisis contemporneo, el rea de inters de este artculo se inscribe dentro de aquellas producciones psicoanalticas abocadas a estudiar las relaciones entre los procesos psquicos y los procesos de simbolizacin. Dentro de este marco conceptual, la Psicopedagoga Clnica se propone como recorte de objeto la dimensin subjetiva de los problemas de aprendizaje (Schlemenson, 2009) desde una postura epistemolgica coincidente con el paradigma de la complejidad planteado por Edgar Morin (2000). En este sentido, se abordar el anlisis de las restricciones en la produccin simblica de nios y adolescentes rescatando la singularidad y la heterogeneidad de la actividad representativa. (Schlemenson, 2004, 2009) Esta posicin frente a la problemtica implica considerar las caractersticas de la produccin de un nio particular, adems de sus antecedentes histrico-libidinales. Segn Silvia Schlemenson, la intensidad libidinal de las relaciones iniciales acta entonces como una fuerza constitutiva del deseo de conquista del mundo, sesgada por un entramado vincular inicial en el cual se despliegan diferentes maneras de buscar e interesarse por las novedades. (Schlemenson, 2009, pg. 20). Esta posibilidad de acceder a lo novedoso como aquello que permitir obtener placer, implica una dominacin del placer de representacin por sobre el placer de rgano (Castoriadis, 1993). De este modo, a travs del proceso sublimatorio, el deseo de aprender hace que los objetos de conocimiento se vuelvan para el yo enigmas a descifrar (lvarez, 1998). Si estas experiencias primarias han sido simblicamente precarias, se puede generar una retraccin del deseo por el conocimiento y se ponen en marcha mecanismos inconscientes desobjetalizantes (Green, 2002). Es preciso aclarar que si bien estas experiencias son necesarias para el investimiento de lo novedoso, la postura epistemolgica de objeto complejo de Edgar Morin evita las lecturas lineales de los problemas de aprendizaje. Por tanto, las experiencias histricas simblicamente precarias no necesariamente determinan la aparicin de problemas de aprendizaje. Lo importante entonces ser el modo de tramitacin de las experiencias vividas, ms que lo efectivamente ocurrido en los antecedentes. Entre la gran variedad de aprendizajes escolares que se requiere de los nios a temprana edad, el acceso a la lectoescritura es central y paradigmtica para

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la insercin del nio en la productividad social. Silvia Schlemenson plantea que escribir supone la incorporacin de un cdigo social al que los nios acceden constructivamente con sucesivas hiptesis cognitivas () Ello implica un complejo proceso psquico mediante el cual el sujeto se inserta en el mundo. (Schlemenson, 2009, pag. 96). En este sentido, investigar los modos de acceso a la lectoescritura desde una postura psicoanaltica permitir comprender el compromiso de la singularidad en la incorporacin del cdigo lectoescrito. Profundizar sobre las problemticas que estos nios encuentran en las tareas de lectoescritura implicar bucear en los avatares de los recorridos pulsionales de cada nio singular. Es decir, las maneras en que cada uno reacciona ante la misma consigna son indicadores de las restricciones particulares que implicarn abordajes clnicos singulares en cada caso. Para este propsito clnico, resultan de mucha utilidad los planteos de Andr Green en su conceptualizacin sobre la metapsicologa ampliada (2000), que permite visualizar los distintos niveles de complejidad que puede alcanzar la actividad representativa en funcin de los particulares recorridos de la pulsin. Asimismo, su conceptualizacin sobre procesos terciarios (1996) en tanto interjuego de procesos primarios y secundarios, permite vislumbrar la necesidad de una direccin de la cura que propicie este tipo de procesamiento simblico. As, el tratamiento promover situaciones que impliquen mayor transicionalidad intrapsquica entre ambos procesos, para que las producciones no sean a predominio del proceso primario (que dificultar la transmisibilidad a los otros) ni tampoco a predominio del proceso secundario (que ocultar aspectos propios de la singularidad del nio). Leer y escribir implican una demora en la satisfaccin pulsional ms inmediata en favor de una sofisticacin del caudal representacional as como una sublimacin que permite la sustitucin de los objetos privados por objetos valorados socialmente (Castoriadis, 1989). Al respecto, Gustavo Cant explica: Ese movimiento de orden ldico necesario para que lo escrito devenga texto requiere de una operacin subjetivante que habilita la legibilidad y que puede encontrar obstculos enraizados en los procesos inconscientes que la sostienen. (Cant, 2004, pag. 109) Por tanto, acceder satisfactoriamente a la lgica del cdigo lectoescrito supone comprender la legalidad de la norma social, no como sometimiento pasivo sino como apropiacin de las reglas del juego que permiten la relacin con los otros. En la escritura, la relacin con el otro se hace presente en el lector supuesto hacia quien va dirigido lo escrito. Si ese otro es vivido como omnisciente no hay necesidad de escribir, puesto que todo lo sabe de antemano. Si ese otro () es un modelo inaccesible, la nica forma de accin permitida es la copia. (Cant, 1998, pg. 6) Para ilustrar este hilo de pensamiento, se tomarn vietas de la produccin escrita de una nia que llamaremos Juliana, miembro de uno de los grupos de tratamiento psicopedaggico del Servicio de Asistencia de la Ctedra de Psicopedagoga Clnica de la Facultad de Psicologa (Universidad de Buenos Aires). Se trata de un servicio gratuito, al que asisten nios con problemas de aprendizaje derivados de distintos equipos de orientacin escolar de la Ciudad de Buenos Aires.

Juliana comienza el proceso diagnstico cuando tena 6 aos, derivada porque segn cuenta su mam se distraa en la escuela, no copiaba casi nada y se portaba mal. Durante el proceso diagnstico se mostr como una nia con altos niveles defensivos, producciones de tipo clich y una actitud general que intentaba agradar a la terapeuta. Cuando ingresa al grupo de tratamiento y durante las primeras dos sesiones, Juliana mantiene la misma actitud que antes: est callada y se muestra obediente. Una de sus producciones escritas es: me gusta la conpu para estudiar. Se trata de una produccin de tinte sobreadaptativo, con la esperanza de agradar a las terapeutas. Sin embargo, a partir de la sesin siguiente el panorama es bien diferente: se muestra agresiva con sus compaeros y hasta con las terapeutas, se niega a escribir y a dibujar, y se observa una descarga corporal excesiva. Cuando escribe, lo hace en el pizarrn y generalmente son garabatos. A partir del trabajo de a dos con una de las terapeutas, en una sesin logra jugar al ahorcado en el pizarrn, para luego llevar este juego al cuaderno. No puede asociar nada con las palabras que se le ocurren escribir en el juego. Luego de esta sesin, varios encuentros siguientes Juliana se muestra altamente hostil, ni siquiera se integra para la conversacin grupal y mucho menos quiere producir en forma escrita. Grita, gatea, trae juguetes que hacen ruido, se hamaca en una silla rota que pone en el suelo, quiere golpear a sus compaeros y hace odos sordos a todas las intervenciones de las terapeutas. Hacia el 10 encuentro y ante su rechazo siquiera a estar cerca del cuaderno, una de las terapeutas interviene ofrecindole una hoja de su propio anotador y una lapicera de su cartuchera. La nia acepta la propuesta, dibujando y escribiendo cartas para las terapeutas. Se trataban de dibujos de nias, corazones y te quiero, que si bien son escrituras que incluyen un componente afectivo, se pueden pensar como intentos de agradar a las terapeutas. Luego de algunas sesiones en las que slo escribe con hojas y lapiceras de la terapeuta, y haciendo cartas del mismo estilo, hacia la sesin 13 se integra a la conversacin general, que se refera a los juegos en los recreos. Se les propone que escriban una lista de juegos que les gustaban y Juliana escribe en su cuaderno mancha pelota y lo acompaa de un dibujo de dos nias y una pelota. De aqu en adelante, las producciones escritas de Juliana siempre van acompaadas de un dibujo relacionado. Como si el cdigo lectoescrito no alcanzara para expresar cabalmente lo que ella quiere decir. Emilia Ferreiro explica esta situacin de los nios que cuando se les pide que escriban, dibujan. En algunos casos, porque no han logrado todava diferenciar el escribir del dibujar. En otros casos, (como lo que le pasa a Juliana) dibujan primero y escriben despus, no porque ignoran la distincin, sino porque necesitan hacer el dibujo para estar seguros de que las letras `dicen` aquello que quieren que `digan` (Ferreiro, 1987, pag. 28) Unas sesiones ms tarde viene muy angustiada porque ha encontrado uno de sus perritos muertos, su discurso parece ms rico de lo habitual, cuenta su experiencia con muchsimo detalle y un compromiso afectivo patente. Se le propone escribir sobre este tema que le est preocupando, y vuelve a pedir hojas y la cartuchera de la terapeuta. Dibuja una nia, varios perritos y borra uno con Liquid Paper. Cuando se le propone que escriba algo sobre eso que dibuj, escribe mis perritos. Pareciera que para Juliana, la produccin grfica est mucho ms investida que la escritura, el cdigo plstico

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pareciera serle ms til para expresar sus sentidos propios que el cdigo lectoescrito. En el 17 encuentro, hablando de las nacionalidades de sus padres, Juliana cuenta sobre su pap que vive en Paraguay (y que ella no ve desde los 5 aos). Al producir, pide hoja y lapicera, y escribe primero la letra p, y luego la palabra parana (con la intencin de escribir paraguayo). Luego de estos intentos y dibujar un ahorcado, empieza a dibujar unos nmeros grandes formando el ao 2011. Se puede observar que cuando el investimiento de la produccin simblica escritural est al servicio de expresar contenidos fantasmticos de su dramtica psquica que condensan una carga afectiva intensa, necesita una apoyatura mayor, as es que solicita nuevamente las hojas y cartuchera de la terapeuta. Incluso a veces se desorganiza tanto que deja la produccin de lado para escribir o dibujar algo que no la comprometa tanto. Hacia el 24 encuentro, Juliana llega triste y segn cuenta la madre, haba venido el boletn con muchas notas bajas. Ella comienza a hablar del tema espontneamente y luego de charlar un rato, quiere escribir en su cuaderno. Escribe en cursiva y sin algunos cortes: mecuestan las pruebas, dibuja una nia con muchas lgrimas y un globito que dice sin segmentaciones: nosenada. Se puede observar que en este punto, Juliana realiza escrituras con mayor nivel de organizacin y siguen acompaadas de grficos que evidencian un compromiso afectivo mayor. Asimismo, puede enunciar la problemtica relacionada con el aprendizaje sirvindose de las significaciones compartidas para transmitir sentidos propios. De este modo, si bien las producciones escritas de Juliana siguen teniendo aspectos restrictivos, se puede observar en este anlisis longitudinal que el trabajo teraputico le permiti ganar plasticidad entre los procesos primario y secundario, que se traduce en producciones ms elaboradas. As, logra evitar que las producciones sean una mera reproduccin sin implicacin personal propia de la sobreadaptacin, ni una produccin alejada de toda legalidad del proceso secundario lo cual impedira la transmisibilidad, o incluso la total evitacin de la escritura. En conclusin, se observa que en los nios con problemas de aprendizaje que presentan restricciones en la escritura, resulta muy fructfero un trabajo teraputico que promueva que el nio exprese desde su imaginacin aquello que es plenamente original y propio, pero utilizando representaciones compartidas que permiten la transmisibilidad hacia los dems. Estas significaciones escritas tendrn una legalidad que el nio tendr que adquirir a fin de comunicarse exitosamente con los otros.
Bibliografa lvarez, P. (1998). Aspectos de la subjetividad comprometidos en las perturbaciones de aprendizaje. Departamento de Publicaciones. Facultad de Psicologa. UBA. Cant, G. (1998) El placer de leer, el placer de escribir. Notas para una metapsicologa de la lectoescritura en la revista Aprendizaje, hoy, ao XVIII, nro. 40. Castoriadis, C. (1989) La institucin histrico social: el individuo y la cosa. en La institucin imaginaria de la sociedad. Tomo II Editorial Tusquets. Barcelona. Castoriadis, C. (1993). Psicoanlisis y poltica. en El mundo fragmentado

Editorial Altamira. Uruguay. Ferreiro, E. (1987) El aprendizaje en el nio y los aprendizajes escolares en El nio y la escuela. Reflexiones sobre lo obvio. Editorial Nueva Visin, Bs. As. Green, A. (1996) La metapsicologa revisitada. Buenos Aires, EUDEBA. Green, A. (2000): Una teora general de la representacin en Fine, Alain Y Schaeffer, J. en Interrogaciones Psicosomticas Bs. As. Amorrortu editores. Morin, E. (2000) El paradigma de la complejidad en Introduccin al pensamiento complejo. Gedisa, Barcelona. Schlemenson, S. (2004): Subjetividad y lenguaje en la clnica psicopedaggica. Editorial Paids. Buenos Aires. Schlemenson, Silvia (2009): La clnica en el tratamiento psicopedaggico, Buenos Aires, Paids.

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RESULTADOS PARCIALES DE LA APLICACIN DE UNA CLASIFICACIN DE PACIENTES ADICTOS A DROGAS. CLASE TODOPODEROSOS E IMPOSIBLES
Miln, Teresita Ana - Ressia, Iris Del Valle - Sanchez, Maria De Los Angeles Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de San Luis
Resumen Se presentan resultados parciales de un Proyecto de Investigacin en desarrollo en la UNSL. El objetivo general se centra en la aplicacin de la clasificacin de Clases de pacientes adictos a drogas (Miln, 2009) en la casustica que surge del Programa Investigacin y Orientacin Psicolgica para sujetos que consumen drogas, el que se lleva a cabo en el Centro Interdisciplinario de Servicios, Facultad de Ciencias Humanas. El procedimiento abarc la descripcin del funcionamiento psquico adicto, el anlisis del material clnico y su correspondencia o no, con alguna de las Clases de la clasificacin. Se expone el anlisis de un caso clnico tomando como referencia algunas categoras de anlisis. Se presenta una sntesis del proceso de comparacin entre el anlisis del caso clnico y la clase de Pacientes Todopoderosos, la que se organiza alrededor de la certeza en el poder que les otorga la adhesin a una ideologa de la omnipotencia. Bajo la conducta del consumo subyace una fantasa inconsciente de ser extraordinarios, en lo que basan su conviccin de dominio sobre los otros. Algunos aspectos del material clnico pueden comprenderse desde la clase de Pacientes Imposibles. Para ilustrar el proceso de comparacin se incorporan vietas extradas del discurso del paciente. Palabras Clave Clasificacin, adictos, investigacin, clnica. Abstract PARTIAL RESULTS ON THE APPLICATION OF A CLASSIFICATION OF PATIENTS ADDICTED TO DRUGS. KINDS ALLMIGHTY AND IMPOSSIBLE. Partial results of a research project under development in UNSL are presented here. The main objective focuses on the application of the classification of Kinds of patients addicted to drugs (Milan, 2009) on cases and that arises from the Research and Psychological Counseling for individuals who use drugs which takes place at the Interdisciplinary Center Services, Faculty of Human Sciences. The procedure included the description of psychic addicted functioning, the analysis of clinical material and correspondence or not, with any of the kinds of the classification. The analysis of a clinical case with reference to certain categories of analysis is shown. A synthesis of the comparison process between the clinical case analysis and the kind Almighty Patients which is organized around the accuracy in the power granted to them by joining an ideology of omnipotence. Under the consumption behavior there is an underlying unconscious fantasy of being extraordinary, as they base their belief on controlling others. Some aspects of clinical material can be understood from the kind of Impossible Patient. To illustrate the comparison process there are added vignettes drawn from the patients speech. Key Words Classification, addicted, clinical, research. Introduccin Se presentan resultados parciales de un Proyecto de Investigacin que se desarrolla en la UNSL (De Gregorio, 2010). La propuesta de investigacin tiene como objetivo general la aplicacin de la clasificacin de Clases de pacientes adictos a drogas (Miln, 2009) en la casustica que surge del Programa Investigacin y Orientacin Psicolgica para sujetos que consumen drogas, el que se lleva a cabo en el Centro Interdisciplinario de Servicios dependiente de la Facultad de Ciencias Humanas en la Universidad Nacional de San Luis. Los objetivos especficos abarcan el anlisis e interpretacin del material clnico de los casos registrados en el Programa, a los efectos de identificar su correspondencia con las categoras y dimensiones de la Clasificacin mencionada. Se procede a revisar la Clasificacin y su fundamentacin, para considerar la posibilidad de incorporar variantes en las clases, categoras y o dimensiones. Se sigue la metodologa de la investigacin clnica, con un diseo descriptivo-explicativo, con estrategia de estudio de casos. El procedimiento abarc la descripcin del funcionamiento psquico adicto, el anlisis del material clnico (entrevistas diagnsticas, pruebas proyectivas y sesiones psicoteraputicas) y su correspondencia o no, con alguna de las Clases de Pacientes Adictos a Drogas las que se articulan, para su explicacin, con conceptos tericos psicoanalticos. Se expone el anlisis de un caso clnico, con consentimiento informado, a partir de una consulta espontnea por problemticas no especficas al consumo de sustancias txicas. Se toman como referencia algunas categoras de anlisis (tiempo, espacio, caractersticas del vnculo teraputico, encuadre, y vicisitudes en el tratamiento) para presentar

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una sntesis del proceso de comparacin realizada entre el anlisis del caso clnico y la clase de Pacientes Todopoderosos. A fin de ilustrar el proceso de comparacin se incorporan vietas extradas del discurso del paciente. Presentacin del Caso Clnico Joven de 23 aos de edad, consulta por un estado depresivo e ideas suicidas. Una vez establecida la propuesta de tratamiento el paciente agreg comentarios sobre el consumo de diferentes sustancias con capacidad adictiva (La marihuana me calma los ataques de ira inmediatamente, me tranquiliza al toque, es valiosa para m, no la tomo como una droga y no tengo intencin de dejarla aunque tiene efectos perjudiciales, te estupidiza con los aos. Todo bien con la marihuana, hay un amor con la marihuana, tiene pocas en contra y muchas a favor. A la cocana la uso para anestesiarme, pero la dej por miedo, se me complic lo cardaco, estaba muy metido en la merca y me llev a situaciones lmites, de querer matarme. Los cidos te llevan a lugares del inconsciente, hacs viajes re-locos y entends ms de vos mismo, no es para cualquiera; el LSD te hace bosta, es como un piiiiiii que sents en la cabeza, est recopado; quiero probar hongos alucingenos). Al iniciar el tratamiento se le indican consultas mdicas clnica y psiquitrica. Se realiza una entrevista con el grupo familiar (el cual no resida en la misma ciudad); se solicita la presencia de una persona cercana a su entorno para que firme, junto al paciente, el consentimiento informado. El paciente tambin es entrevistado por un profesional en Trabajo Social, integrante del Proyecto antes mencionado, de lo cual resulta que no posea residencia fija ni trabajo estable; haba intentado iniciar dos carreras universitarias, abandonando a los tres o cuatro meses de cursado. Clase de pacientes Todopoderosos Caracteriza a este tipo de pacientes la falta de confianza en s mismos y, paradjicamente, la certeza en el poder que les otorga la adhesin a una ideologa de la omnipotencia (Dupetit, 1983) la que se refuerza a travs del efecto txico de las sustancias que se consumen. La fantasa inconsciente predominante se constituye alrededor de la idea de ser extraordinarios y todopoderosos, en lo que basan su conviccin de dominio sobre los otros a los que consideran inferiores. En la mayora de los casos consumen sustancias de alto poder farmacotxico y caen en la dependencia adicta con la fantasa de establecer una alianza que les da poder, en compensacin de la vulnerabilidad psquica que los caracteriza. En la historia vital de estos pacientes se han sucedido experiencias traumticas (abusos sexuales, separaciones y abandonos precoces), muchas de ellas en el seno familiar; en el presente ellos tienden a repetir activamente lo que sufrieron pasivamente. Perduran en una posicin de no cambio y no soportan avanzar, ayudarse y dejarse ayudar; atacan sus posibilidades de superar dificultades, provocando y esperando que la violencia vuelva sobre ellos, o bien se involucran en situaciones destinadas a perjudicarlos. En estos casos los pacientes manejan con extrema habilidad los mecanismos proyectivos por los cuales proyectan aspectos propios en los otros y desde all se los ataca, se los desprecia, se los manipula, se los explota siguiendo una modalidad de estilo psicoptico.

Interactan permanentemente dos aspectos al servicio de la fantasa omnipotente: el desafo y la transgresin. Esto se explicara a travs de una identificacin con una fantasa omnipotente, de lo cual resulta que drogarse significa obtener ms poder, lo que equivale a no ser castrado. De esta manera se cree, ilusoriamente, obtener un manejo sin lmites, de la propia vida y de los otros: Si estoy de onda y positivo puedo ayudar a los dems, cuando tengo onda negativa hundo a la gente. Cuando estoy mal y hablo con alguien de mi idea de la vida, mi concepcin de la vida, mi ideologa, voy refutndolo y convencindolo que est todo mal. Cuando estoy con alguien depre tengo un montn de argumentos para que se mate o est bien, depende de cmo est yo. Tengo un poder persuasivo muy importante. En referencia a la consulta psiquitrica y la medicacin prescripta el paciente dice: Si quiero pastillas para dormir digo que tengo problemas de sueo y me las dan, si digo que siento que no me hace efecto la medicacin me suben los miligramos. Los psiquiatras son bsicos, te dan lo que vos quers. Categora Tiempo-Espacio: Tiempo inmediato. Espacio total La extrema avidez oral de estos sujetos promueve la urgencia de alcanzar la satisfaccin inmediata de las necesidades, y de calmar instantneamente los deseos, en base a lo cual se anula la nocin del tiempo como categora de demora y de espera. La demora para estos pacientes es insoportable y es vivida como nunca o jams, razn por lo cual no pueden confiar en elaborar un proyecto futuro, ni establecer metas a largo plazo para sus vidas. La exigencia de instantaneidad con la que afrontan la vida resulta dramtica porque los priva de la posibilidad de regular el tiempo que duran los hechos humanos, y mantener la confianza en la posibilidad de cambio y modificacin de sus conductas adictivas y de su estilo adictivo de vida. Ellos sienten que el tiempo es apremiante, como para detenerse a pensar; creen que lo esencial es la accin y que se aprende a travs del mtodo de ensayo-error. Un hecho en la vida del paciente (un viaje que realiz su madre cuando l era adolescente) muestra, claramente, la concepcin que l tena sobre la nocin de tiempo; en el relato el paciente dice: Un da se le ocurri irse me dej. De ah en ms siempre solo. Iba y vena de la casa de tos y tas. Se fue bastante tiempo. En la entrevista familiar, la madre contradijo esta idea, diciendo que en esa fecha ella haba viajado solo por un par de das. No obstante, en el paciente perdur la creencia y la vivencia del abandono materno, y, consecuentemente, la experiencia de no ser querido por su madre: No concibo la idea que no me quiera; cuando le pregunto dice que s, pero ese amor no me sirve, porque me he criado solo. La idea de haber sido abandonado parece estar a la base de una modalidad repetida en sus relaciones adultas, en las que el paciente ocupaba una posicin activa y en las que se reproducan las separaciones y alejamientos. Estos pacientes ilusoriamente ocupan el lugar de todos creyendo que pueden asumir los distintos roles y anular las diferencias con los otros. La idea de ocupar todos los espacios, inclusive el de los padres, es una prueba de la existencia de la fantasa de omnipotencia en estos pacientes, basada en la negacin de las diferencias generacionales. La falta de espacio mental para los hijos, en los padres, favorece la idea de que todos constituyen una hermandad, sin ocupar un lugar determinado ni cumplir una funcin especfica. Al referirse a su madre sola llamarla chabona, trmino por el cual la descalificaba, anulando las diferencias, y a su vez le reprochaba no haber cumplido con la funcin materna. Si consideramos que ocupar un espacio para residir es importante para el sostn del self, cobra valor en la

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historia del paciente el dato de las mltiples mudanzas y la falta de un domicilio estable, lo que deja en evidencia la prdida de la nocin de pertenencia y de referencia: Siempre de prestado en la casa de otro. En la mayora de los casos estos pacientes se presentan asumiendo la defensa de la libertad para consumir txicos (Soy pro-drogas legales), y establecen la diferencia con aquellos que no han consumido, afirmando que stos no saben nada de adiccin. Desde esta posicin, en el contexto teraputico intentan invalidar la funcin del terapeuta y ocupar su lugar. Esta particular visin del tiempo y del espacio, por la que se destruye la visin binocular (Bion, 1950), vuelve a estos pacientes todopoderosos incapaces para integrar aspectos disociados de su personalidad y de sus vidas, como tambin de aprender de sus experiencias repetidas, y de la toma de conciencia, sobre todo, de los fracasos. Todo ello influye en la dificultad que presentan a la hora de recibir un sealamiento o una interpretacin; se atacar el esfuerzo del analista para establecer otras dimensiones del problema, o para determinar que stos existen, por ejemplo por medio de la identificacin proyectiva, convirtindolo en inoperante. Caractersticas del vnculo teraputico El problema planteado nos ha inspirado una primera hiptesis sustantiva que gui esta investigacin: en la configuracin de la relacin teraputica y en el desarrollo del tratamiento el paciente tender a recrear con el terapeuta las modalidades de los vnculos primarios establecidos en la dada originaria. En el vnculo teraputico los pacientes todopoderosos exigen con avidez e impaciencia la ocurrencia de cambios y progresos, pero sin participar ni comprometerse con aspectos internos propios. La estructura infantil omnipotente demanda satisfacciones que el sujeto se ve impulsado a buscar compulsivamente, sometiendo a aquellos a los que se les exige todo. La hiptesis que se formula para comprender las cualidades del objeto frustrador (pecho malo) superyoico proyectado, se correspondera con el modelo del pecho que devora segn la modalidad oral canbal (Liberman, 1978, p. 121). Lo principal es lo que me pas con mi vieja, ella no se hizo cargo, las cosas que me pasaron no me hubiesen pasado si ella me hubiese cuidado. No pueden definir situaciones conflictivas con las personas con las que se establecen relaciones de dependencia emocional. Se proclama la autonoma e independencia de los otros estando sometido a una dependencia adicta imposible de superar. A m nadie me cuid, est instalado en la familia que yo me las arreglaba solo Particularidad del Encuadre y Vicisitudes en el tratamiento Al comienzo del tratamiento estos pacientes suelen ajustarse a las pautas establecidas en el encuadre y expresar su complacencia con l. No obstante es esperable que se produzcan ataques y transgresiones, a travs de inasistencias y la demora a las sesiones, e incumplimiento de las indicaciones sugeridas, como sucedi con el caso clnico que se expone. Un aspecto muy importante para considerar en estos pacientes todopoderosos es el tratamiento mdico-psiquitrico que se puede requerir, en simultaneidad con el abordaje psicoteraputico. El estado de negacin omnipotente, y la disociacin de aspectos persecutorios y

depresivos, reforzado por el efecto qumico, es el obstculo principal en la consecucin de un tratamiento medicamentoso durante y despus de la desintoxicacin. En el frmaco el paciente, proyectivamente, depositaba toda clase de fantasas persecutorias reforzadas por sus conocimientos sobre el tema y por las advertencias acerca de los potenciales efectos adversos que ste poda ocasionarle. Razn por la cual no fue fcil revertir los efectos de su negativa para que pudiera aceptar una nueva sustancia bajo la exclusiva indicacin, prescripcin y control del mdico a pesar de la confirmacin de lo que l llamaba no puedo evitar los bajones. Al comienzo del tratamiento, este tipo de pacientes, suelen expresar que se sienten muy bien a partir de la primera consulta, estableciendo comparaciones con otras experiencias teraputicas anteriores. Es importante que el terapeuta no lo crea totalmente y no se ubique en un lugar omnipotente, que le impida estar alerta a las fisuras de ese discurso inicialmente halagador, que puede ser inconsistente para entablar un dilogo y, sobre todo, para pensar. En la sexta sesin el paciente seala: Estoy tan bien! No s, me satisface todo mi entorno, el trabajo, la familia, los amigos, lo que hago. La estoy pasando bien. Voy a disfrutarlo mientras dure porqu no s que pueda suceder. En realidad desde que decid hacer un cambio lo disfruto. Cambi un montn todo. Estoy contento, siento que me estoy reencontrando con una parte ma, la esencia de mi infancia. Cuando la terapeuta, en la misma sesin, retoma el tema de su infancia, el paciente dijo: Oh! no quiero hablar de eso, no quiero sentirme mal. No quiero la angustia, no quiero angustiarme por nada, no acepto motivos de angustia. El paciente expresa que quiere cambiar sin experimentar emociones, lo que equivale a no cambiar. Esa posicin en el anlisis devela la reversin de la perspectiva que es una forma de eludir el dolor, el cambio de un juicio por otro, acerca de lo que sucede, por el cual tiende a quedarse con una sola perspectiva o vrtice desde el cual se perciben las intervenciones del terapeuta. Estos pacientes basados en su experiencia con los txicos, a los que les exigen cada vez mayor rapidez y eficacia para mantener su cosmovisin, buscan esos mismos parmetros en la administracin del tratamiento psicoteraputico, lo cual plantea una diferencia importante con el propsito de respetar un proceso transferencial en el tiempo. Ellos tardan mucho en entender el objetivo de la terapia y cuando lo hacen plantean oposicin al mtodo psicoanaltico que requiere de privacidad y de tolerancia. Cuando piden tratamiento piden afianzamiento, confirmacin o quieren dar clases de cmo ser un buen terapeuta de pacientes adictos afirmados en su experiencia personal y directa con las drogas. Entienden la cura como perfeccionamiento de sus estrategias para sabotear el cambio, es decir consumir sin sufrir daos y no como cambio para enfrentar la realidad sin drogas (Kalina, 2000). Si curarse es cambiar, curarse implica poder enfrentarse a la incertidumbre, al cuestionamiento, a la confrontacin; vas todas estas incompatibles con el dominio de la certeza de la lgica adicta que rechaza cualquier reordenamiento que pueda dar paso a un interrogante. Cuando en el espacio teraputico estos pacientes no encuentran la resonancia que necesitan para sus actuaciones se frustran, incrementando las ansiedades paranoides que se centran en el tratamiento, que es tratado como un enemigo al cual deben eliminar. Desvalorizan la situacin analtica con la finalidad de destruir el tratamiento, aspecto que se evidencia en las rupturas al encuadre (impuntualidad, ausencias). As como en el grupo familiar, a travs de las actuaciones, el paciente presiona para ser criticado, echado y dejado fuera del entorno, en el

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tratamiento psicoteraputico repite algo semejante cuando provoca fastidio a travs de las manipulaciones del encuadre, y no colabora para mantener la calidad del vnculo teraputico. Inconscientemente intentan frustrar el tratamiento, lo que se puede pensar como un acto de dominio para recuperar su poder. Comparacin con la Clase de Pacientes Imposibles No obstante el predominio de las caractersticas de la Clase de pacientes Todopoderosos en el material clnico presentado, sobresalen, tambin, rasgos tpicos de la Clase de pacientes Imposibles, los que no pueden soslayarse porque incidieron en el procesos teraputico, obstaculizando la progresin de un vnculo fecundo con la terapeuta y dificultando el encuadre. La triloga de la toxicomana, psicopata y perversin alrededor del eje de la mana, la accin y la promiscuidad sexual, la aparente ausencia de culpabilidad y la tendencia a la manipulacin en el intercambio con las otras personas, se reiter en este caso y no experiment ninguna modificacin durante el tiempo (1 ao) de duracin del tratamiento. Los frecuentes cambios de domicilio, de actividades laborales, de parejas, y de grupos de referencias impactaban tanto en su estabilidad social, como en sus objetivos y proyectos a corto plazo. Los cambios radicales en varios rdenes de la vida, y el abandono de las actividades que emprenda, sin mediar ninguna reflexin acerca de los motivos ni de las consecuencias que podan generar, adquiri el status de la errance (Brusset, 1996) o vagabundeo, bajo la modalidad del actuar. En el contexto teraputico estos cambios intempestivos y la ausencia de reflexin, adquirieron el valor de un medio para comunicar contenidos que no alcanzaban a ser simbolizados; es decir, que los actos cumplan una funcin de lenguaje dirigida a la terapeuta. Una actitud de descalificacin y degradacin daba como resultado una prdida de sentido y de valor a las actividades que emprenda y a los intercambios personales que estableca bajo la forma de la omnipotencia y omnisciencia. Aspectos que se desplegaban en una modalidad evasiva en la relacin transferencial. El anlisis expresa una amenaza para la integracin mental del paciente que surge una vez que las interpretaciones del terapeuta establecen su incapacidad para comprender su realidad. Progresivamente la falta de progreso del anlisis se impone y pierde valor e inters, lo que llev en este caso al abandono del tratamiento. Del anlisis del material clnico referido a sus primeros aos de vida se infiere un desarrollo emocional primitivo (Winnicott, 1969) con dficit en el sostn, con privacin de las condiciones adecuadas para la integracin de la personalidad y la progresin de la dependencia a la independencia. En el vnculo teraputico, este tipo de pacientes Imposibles, no toleran recibir lo que se les da, no toleran el bocado ante la falta, ni la neutralidad, ni el trato benvolo, y hacen surgir en el otro sentimientos ambivalentes de fascinacin y de repulsin (Chartier, 1986). La dificultad para simbolizar las experiencias dolorosas no posibilita generar nuevos pensamientos sobre s mismo y su realidad. Conclusin El uso de una clasificacin aporta una referencia, un punto de vista desde el cual se puede comprender la particularidad de un material clnico diferente. La diversidad con la que se presenta en la clnica la adiccin a drogas requiere una actitud amplia y flexible para captar la singularidad de cada caso y operar en aspectos desconocidos,

sobre todo cuando para el paciente el conflicto permanece fuera de discusin porque no es considerado un problema.
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MODELOS TERICOS Y PRCTICA CLNICA EN HOSPITALES PBLICOS DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

Muller, Felipe - Palavezzatti, Maria Carolina Universidad de Belgrano - CONICET
Resumen La articulacin teora - prctica clnica en el campo de la salud mental es un tema de inters para la investigacin en todo el mundo. Hace ms de una dcada iniciamos un estudio orientado a explorar cmo se da esa relacin entre los clnicos de la salud mental en nuestro pas. Inicialmente el estudio comenz relevando datos en Hospitales Pblicos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. El presente trabajo tiene como objetivos proveer los datos obtenidos sobre esa misma poblacin en el ltimo relevamiento realizado (2011-2012) y dar cuenta de los cambios ocurridos a lo largo del tiempo. La muestra actual se compone de 176 encuestas realizadas a psiclogos y psiquiatras en 15 hospitales pblicos de la C.A.B.A.. Los aspectos destacados son adscripcin a orientacin terica para la prctica clnica, relacin modelos tericos - marcos epistemolgicos, y la relacin entre factores especficos e inespecficos en la evaluacin de eficacia del proceso. Palabras Clave Psicoterapia, teoa, hospitales, C.A.B.A. Abstract THEORETICAL MODELS AND CLINICAL PRACTICE IN PUBLIC HOSPITALS IN THE CITY OF BUENOS AIRES (3RD STAGE, 2011-2012) The articulation between theory and clinical practice in the field of mental health is a topic of interest for research worldwide. More than a decade ago we began a study to explore how this relationship occurs between the clinical mental health in our country. Initially the study began relaying data at Public Hospitals in the city of Buenos Aires. This paper aims to provide data on that same population in the last survey conducted (2011-2012) and to account for changes over time. The current sample consists of 176 psychotherapists from 15 Public Hospitals in the city of Buenos Aires. Our interests are theoretical orientation in clinical practice of psychotherapy, relationship between theoretical models and epistemological frameworks, and the attributions made by psychotherapists over specific and nonspecific factors in therapeutic success. Key Words Psychotherapy, theory, practice, C.A.B.A. El desarrollo y evolucin de la prctica clnica en salud mental es y ha sido objeto de atencin en diversos lugares del mundo. Dentro de este campo, el estudio de la relacin entre marcos tericos y prctica ha suscitado un particular inters en algunos investigadores (Bae, Joo, & Orlinsky, 2003; Carr, 1995; Kazantzis & Deane, 1998;; Moodley, Gielen, & Wu, 2012; Norcross, Karpiak, & Lister 2005; Norcross, Karpiak, & Santoro, 2005). En general, en la mayora de estas investigaciones, se pretende ir confeccionando un mapa de situacin de la psicoterapia en distintas partes del mundo. La presente investigacin se orienta en esta misma direccin: aportar informacin sobre la relacin entre marco terico y prctica clnica en nuestro pas. Por un lado, pretendemos ir conformando un mapa de la psicoterapia que permite identificar cuales son las corrientes tericas que orientan la prctica cnica de los psicoterapeutas en la Argentina. Por otro lado, pretendemos tambin registrar los movimientos y desplazamientos que se producen en el tiempo en dicho mapa. Por ejemplo, nos interesa saber, entre otras cosas, que lugar tienen las teoras psicoanalticas y las cognitivas entre los practicantes de la psicoterapia en nuestro pas, y si con el paso del tiempo aumentan o disminuyen su presencia. En este caso hemos centrado nuestra atencin en los hospitales pblicos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. As hemos procedido en el pasado cuando comenzamos este proyecto (Muller y Palavezzatti, 2000), y repetimos este proceder a la hora de confeccionar una segunda muestra en los Hospitales Pblicos de la ciudad (Muller y Palavezzatti, 2005). Nos interesamos en ese momento por la existencia o no de diferencias en la adscripcin a marcos tericos de los clnicos de la salud mental que trabajan en Hospitales Pblicos. A fin de conformar el mencionado mapa, a ese primer esfuerzo le siguieron estudios en las distintas provincias de la Argentina (Muller et al 2004; Muller, Fondacaro, Garca, y Rodrguez, 2005; Muller, 2008; Muller et al, 2008). El presente informe se conforma con los datos recabados durante 2011 y 2012, y conforma la tercer muestra de psicoterapeutas que trabajan en los hospitales pblicos de la ciudad de Buenos Aires. Nuestro objetivos fue poder identificar orientaciones tericas de los psicoterapeutas, as otros aspectos de la relacin entre teora y prctica clnica. Por ejemplo, nos centramos en las atribuciones que hacen los psicoterapeutas de distintos aspectos de su prctica: a) como entienden la relacin entre factores especficos e inespecficos de su prctica; b) cual es el marcos epistemolgico que ordena la produccin de su saber. Tambin nos interesamos por los movimientos de teora observables cuando incluimos otras muestras.

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Mtodo Participantes Profesionales dentro del mbito de la salud mental que se desarrollan en el mbito clnico en hospitales pblicos de la CABA. Fueron encuestados un total de 176 psicoterapeutas en quince Hospitales de esta ciudad (ver Tabla 1). Instrumento Se emple un cuestionario autoadministrable orientado a recabar informacin sobre el marco terico de los psicoterapeutas entre otros temas (caracterstica demogrfica, integracin de diferentes marcos tericos, razones para la integracin, atribuciones sobre la incidencia de factores especficos e inespecficos en el logro teraputico, y marco epistemolgico). Procedimiento

35.5% restante se diversifica en otros marcos epistemolgicos. Los integradores reportan, por un lado, una teora base o principal, y por otro, una o ms teoras que se integran a esta teora base o principal. El 55,3% de los psicoterapeutas que se definen como integradores eligen una teora psicoanaltica como base o principal, mientras que el 31,6% eligi un paradigma cognitivo (15.8% refiere cognitivo y 15.8% cognitivo-conductual). La teora sistmica fue la teora ms seleccionada como aquella que se integra a otra que funciona como principal, con un 30.7%, y a esta le sigue el modelo cognitivo 24%. Cuando los integradores son indagados acerca de su marco epistemolgico, el 33.3% refiere no saber cual es el marco epistemolgico subyacente, un 22.2% hace referencia al constructivismo y un 12.5 % a la fenomenologa. El 32% restante se distribuye entre otros marcos. Relacin Factores Especficos e Inespecficos

Los participantes fueron encuestados de manera voluntaria. En todos los casos, los profesionales contestaron el cuestionario autoadministrado en sus lugares de trabajo. El cuestionario fue entregado por un asistente quien se present a cada uno de los distintos servicios de los Hospitales que conformaron la muestra. En todos los casos, el asistente esper hasta que el cuestionario sea completado y respondi posibles dudas respecto de los diferentes tems del mismo. Resultados Demografa La muestra est compuesta por un 72.2 % de mujeres y un 27.8% de varones. La edad media fue N aos. El 77.1% de los encuestados posea un ttulo de Licenciado en Psicologa y el 22.9% tenan un ttulo de Mdico con especialidad en Psiquiatra. Estos datos son similares a los obtenidos en las dos muestras anteriores (Muller y Palavezzatti 2000, 2005). Del total de la muestra el 68% refiere ser egresado de la U.B.A., el 29.1% ha obtenido su ttulo en un universidad privada, y el 2.9% lo ha hecho en una universidad nacional provincial. Marcos Tericos y Epistemologa En relacin a la adscripcin a un marco terico el 52.9% de la muestra refiere orientar su prctica clnica desde la teora psicoanaltica, mientras que el 43.7% refiere integrar diversas teoras en su prctica clnica. El 3,4% restante se reporta orientar su prctica desde un modelo terico no psicoanaltico. Dentro de quienes referan utilizar una teora psicoanaltica en su prctica clnica, el 21.6% se defini como freudiano, el 23.9% como lacaniano, y el 52.3% refiere una combinacin de ambas teoras. Estos tres grupos concentran as el 97.8% del total de profesionales que adscriben al psicoanlisis. Al ser indagados sobre el marco epistemolgico que subyace al modelo terico al que adscriben, el 37.6% del total de este grupo hace referencia la estructuralismo y un 26.9% refiere no saber. El

Los participantes deban indicar que incidencia tiene para ellos los factores especficos (teora) e inespecficos (experiencia del terapeuta, vnculo teraputico, etc.) a la hora de evaluar eficacia en la prctica clnica. Para el presente anlisis, dividimos la muestra entre integradores y no integradores (este ltimo grupo compuesto por un 93.9% de psicoanalistas). Encontramos diferencias significativas en las atribuciones que hacen los integradores (M= 49.60, DE= 19.69) y los no integradores (M=36.08, DE= 20.08) al peso que tienen los factores inespecficos en el proceso teraputico, t(171) = -4.43, p<.001. Para los psicoterapeutas Integradores, al explicar la eficacia del proceso, la teora tiene la misma incidencia que factores tales como la relacin teraputica y la experiencia del terapeuta. Por otro lado, los no integradores entienden que la teora el significativamente ms importante que aquellos otros factores. Atribuir importancia a la teora por sobre otros componentes implicados en la prctica clnica podra estar relacionado con su eleccin de no integrar teoras. Discusin Los datos obtenidos permiten confirmar un mapa un mapa que muestra un territorio con dos campos: el del psicoanlisis y el de la integracin. Entre los dos concentran el 96.6% de la muestra. Este campo total se ha mantenido estable a lo largo del tiempo. En 2000 los dos grupos representaban el 96% en una muestra similar (Muller y Palavezzatti, 2000), y en 2005 ambos grupos constituan el 94.7% del total (Muller y Palavezzatti, 2005). La forma en que se mueven estos dos grupos muestra diferencias a lo largo del tiempo, en el primer relevamiento un 70.6% de la muestra adhera al psicoanlisis y el 26% se defina como integrador. En 2005, 54.5% se defina como perteneciendo al psicoanlisis y el 40.3% integraba. Si observamos el perodo 2000-2005 y lo comparamos con lo ocurrido entre 2005 y 2012 notaremos una significativa diferencia. Segn los datos obtenidos se ha producido un movimiento hacia la integracin en la primer mitad de la dcada y luego una tendencia a la estabilidad. Al analizar al grupo de psicoterapeutas que se definen a s mismos como integradores, se observa, en comparacin con la muestra previa, un crecimiento importante de los modelos cognitivos dentro

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las teoras que funcionan como base o principal en su integracin de teoras. En la muestra anterior representaban el 12.9%, en la actual el 31.6%. El psicoanlisis se ha mantenido como aquella teora ms utilizada como base por este grupo de psicoterapeutas. La escuela sistmica tambin ha mantenido en el tiempo su mayor representatividad como teora que se integra a otra que funciona como base. Sigue siendo la teora ms indicada como aquella que se integra a una teora base o principal. Dentro de los psicoterapeutas integradores, el psicoanlisis de manera muy significativa, los modelos cognitivos de modo creciente y la escuela sistmica, muestran ser los modelos tericos ms mencionados a la hora de ordenar la prctica clnica. Al comparar integradores y no integradores aparece una diferencia estadsticamente significativa a la hora de evaluar el peso, en avances o logros en el proceso teraputico, entre los factores especficos como la teora, y factores tales como la experiencia del psicoterapeuta, o el tipo de relacin que establece con el paciente, denominados inespecficos. Los psicoterapuetas integradores atribuyen el mismo peso a ambos factores, mientras que los no integradores atribuyen un peso significativamente mayor a la teora. Este es un dato interesante, ya que puede ser utilizado como predictor de las elecciones de teora que hacen los psicoterapeutas a la hora de ordenar su prctica clnica. Tabla 1 Hospital Alvear Clnicas Fiorito Borda Moyano Ameghino Tobar Garca Ramos Meja Elizalde Durand Argerich Fernndez Piero Pirovano Rivadavia N 13 22 8 34 24 11 9 6 6 1 5 8 16 1 12 % 7.4 12.5 4.5 19.3 13.6 6.3 5.1 3.4 3.4 0.6 2.8 4.5 9.1 0.6 6.8

Total

176

100.0

Bibliografa Bae, S. H., Joo, E. & Orlinsky, D. E. (2003). Psychotherapists in South Korea: Professional and Practice Characteristics. Psychotherapy: Theory/ Research/ Practice/ Training, 40, 302-316. Carr, A. (1995). Clinical Psychology in Ireland: A national survey. The Irish Journal of Psychology, 16, 1-20. Kazantzis, N. & Deane, F.P. (1998). Theoretical orientations of New Zealand psychologists: An international comparison. Journal of Psychotherapy Integration, 8, 97-113. Moodley, R., Gielen, U.P. & Wu, R. (Eds.) (in press 2012) Handbook of Counseling and Psychotherapy in an International Context. New York, Routledge. Muller, F. (2008). Psychotherapy in Argentina: Theoretical Orientation and Clinical Practice. Journal for Psychotherapy Integration, 18 (4), 410-420. EEUU. Muller, F., Fondacaro, P., Garca, M.S., y Rodrguez, F. (2005). Modelos Tericos y Prctica Clnica en la Argentina: Psicoterapia en las provincias de Santa Fe, Buenos Aires y Chubut. Investigaciones en Psicologa, 10, 3, 73-88. Muller, F., Oberholzer, N., Iglesias, M.P., Flores, M.L. y Bugiolocchi, T. (2004). Psicoterapia en la Argentina: Modelos tericos y prctica clnica en el interior del pas. ACTA Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 50(3), 218-228. Muller, F. y Palavezzatti, C. (2000). Modelos Tericos y Practica Clnica en la Argentina: un Estudio Preliminar Revista Argentina de Clnica Psicolgica, Vol. 9(1), 59-65. Muller, F. y Palavezzatti, C. (2005). Modelos tericos y prctica clnica en la Argentina: Psicoterapia en Capital Federal. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, 14, 2, 73-82. Muller, F., Zammitto, V., Oberholzer, N. & Iglesias, M. P. (2008). Psicoterapia e Integracin en la Argentina. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, 17, 225-231. Norcross, J. C., Karpiak, C. P. & Lister, K. M. (2005b). Whats an integrationist? A study of self-identified integrative and (occasionally) eclectic psychologists. Journal of Clinical Psychology, 61, 1587-1594. Norcross, J. C., Karpiak, C.P. & Santoro, S.O. (2005). Clinical psychologists across the years: The Division of Clinical Psychology from 1960 to 2003. Journal of Clinical Psychology, 61(12), 1467-148

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ATAQUE DE PANICO. DESARROLLO DE UN INSTRUMENTO DE EVALUACIN

Quesada, Silvia - Arano, Mara Paula - Morandi, Paola - Prez, Marcelo Antonio Universidad de Buenos Aires
Resumen El presente trabajo muestra los avances del proyecto de investigacin clnica en curso: Evaluacin de las modalidades de intervencin en el mbito pblico para la poblacin con ataque de pnico. Se ubicara en lo que se denomina 3er nivel de evidencia, refirindose a aquellos estudios o ensayos de investigacin clnica cuya pretensin es medir niveles de efectividad en torno a las diferentes modalidades de intervencin clnica en un trastorno. En el mbito local no existen propuestas con las caractersticas de este proyecto. Como ya se ha planteado en anteriores trabajos, este ensayo de investigacin clnica, representa en tanto proyecto de investigacin-accin, una transferencia inmediata a la comunidad tanto en su etapa de ejecucin, como de sus resultados. Hay acuerdo que en todo proceso clnico existe un trpode insoslayable que lo constituyen tres tiempos lgicos del hecho clnico que son: evaluacin, diagnostico y tratamiento. En este trabajo se describir la primera etapa de evaluacin y se har una descripcin de la herramienta de evaluacin que se ha construido para este proyecto y que hemos denominado ETAPA (Evaluacin de Trastornos de Ansiedad y Pnico). Palabras Clave investigacin clnica, pnico, ETAPA. Abstract PANIC ATTACK. DEVELOPMENT OF AN ASSESSMENT TOOL The present work shows the progress of the project of clinical research in progress: Evaluation of the modalities of intervention in the public sphere for the population with panic attack. Should reach what is called third level of evidence, referring to those studies or clinical research trials whose claim is to measure levels of effectiveness around the different modalities of clinical intervention in a disorder. At the local level there are no proposals with the characteristics of this project. As has already been raised in previous works, this test of clinical research, represents as action-research project, an immediate transfer to the community both in its execution phase, as their results. There is agreement that in all clinical process there is a tripod unavoidable that constitute three logical times of clinical fact: assessment, diagnosis and treatment. In this work we describe the first stage of evaluation and will be a description of the assessment tool that has been built for this project and that we have named ETAPA (Assessment of anxiety disorders and panic). Otro antecedente en esta temtica es tambin otra investigacin realizada por Barbara Millrod y colegas: Un ensayo clnico aleatorio controlado de la psicoterapia psicoanaltica para el trastorno de pnico(American Journal of Psychiatry 2007 Feb; 164 -2),cuyo propsito fue determinar la eficacia de la psicoterapia psicodinmica enfocada al pnico en comparacin al entrenamiento en relajacin. Se seleccion una muestra 49 adultos en el rea metropolitana de New York en edades de 18-55 con trastorno de pnico segn los criterios del DSM-IV. Todos los sujetos recibieron un tratamiento asignado al azar en psicoterapia psicodinmica enfocada al pnico o en entrenamiento de relajacin, con una frecuencia de dos sesiones semanales durante 12 semanas. El estudio arroj los siguientes resultados: Los sujetos que recibieron psicoterapia psicodinmica enfocada al ataque de pnico presentaron una reduccin significativamente mayor en la severidad de los sntomas del pnico. Adems, aquellos que recibieron psicoterapia, el 73% (versus 39%) culmin el tratamiento. En conclusin, se ha demostrado la eficacia preliminar de la psicoterapia psicodinmica enfocada al pnico para dicho trastorno. Key Words clinical research, panic, ETAPA. El presente trabajo muestra los avances del proyecto de investigacin clnica en curso: Evaluacin de las modalidades de intervencin en el mbito pblico para la poblacin con ataque de pnico. Se ubicara en lo que se denomina 3er nivel de evidencia, refirindose a aquellos estudios o ensayos de investigacin clnica cuya pretensin es medir niveles de efectividad en torno a las diferentes modalidades de intervencin clnica en un trastorno. En este caso en particular se trata de un desorden clnico severo como es el ataque de pnico. Existen estudios realizados de orientacin psicoanaltica, breve y focalizada en el tratamiento del pnico, un antecedente importante en este tema fue desarrollado por Barbara Milrod y sus colegas, que han trabajado para establecer la base de evidencia para una psicoterapia de orientacin psicoanaltica manualizada y focalizada en el pnico (Busch, Milrod, Cooper y Shapiro, 1996; Busch, Milrod y Singer, 2000; Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997). Este equipo ha realizado una investigacin sobre psicoterapia psicoanaltica con 21 pacientes a los que vean dos veces por semana durante 12 semanas con un seguimiento de 6 meses. Obtuvieron los siguientes resultados: Diecisis de los 21 participantes mostraron remisin (definida como una reduccin en cuanto al punto de partida del ms del 50% en la escala de gravedad del trastorno de pnico). Los resultados se probaron estables en un perodo de seguimiento prolongado de 40 semanas. De aquellos que completaron el tratamiento, se consider que en el 93% haba remitido al final del tratamiento y el 90% en el seguimiento.

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Desarrollo en el mbito local En nuestro mbito no existen propuestas con las caractersticas de este proyecto. Como ya se ha manifestado en anteriores trabajos (Quesada, S Arano, P Morandi, P; 2012). Por otra parte este trabajo de investigacin clnica, representa en tanto proyecto de investigacinaccin, una transferencia inmediata a la comunidad tanto en su etapa de ejecucin, como de sus resultados. Consideramos que este tipo de ensayos de investigacin clnica, resultan por lo tanto cruciales en el mbito de la atencin pblica. En esta etapa, se est trabajando en la admisin de los pacientes que son incorporados al protocolo por cumplir los criterios admitidos internacionalmente del padecimiento de este sndrome: ataque de pnico. Entendiendo que esta etapa de admisin, como en todo proceso clnico es fundamental, tanto para la direccin de la cura, como para el pronstico de remisin sintomtica de una psicopatologa tratada en el mbito pblico, y en cierto sentido extensible a todo tratamiento posible del tema, nos propusimos trabajar inicialmente en la construccin de un instrumento de evaluacin especfico de este complejo sndrome, ya que una dificultad terico-clnica importante es que suele englobrselo genricamente en el gran captulo de trastornos de ansiedad en detrimento de su comprensin. Es decir que, habitualmente cuando se habla de ataque de pnico pueden encontrarse numerosas taxonomas ms o menos completas del sndrome, que describen con mayor o menor minuciosidad los sntomas tanto cognitivos, como neurovegetativos comprometidos, pero que no suelen diferenciar desde el punto de vista etiolgico, ni clnico, con precisin afectos que son dismiles a nuestro modo de entender, como son: angustia, miedo y terror. (Quesada, S. 2010). Diferenciacin que como se sabe fue postulada por primera vez por Freud en 1920, en su texto Mas All del principio de placer, y que posee una vigencia verificable en la clnica y con especial incumbencia en el problema de marras. Entonces en el caso particular que nos ocupa y por tratarse de una propuesta de tratamiento en el mbito pblico estas consideraciones son fundamentales a la hora de establecer estrategias de accin posible. Hay acuerdo que en todo proceso clnico existe un trpode insoslayable que lo constituyen tres tiempos lgicos del hecho clnico que son: evaluacin, diagnstico y tratamiento. Parece una verdad de Perogrullo pero si no se evala correctamente el problema, nuestro diagnstico de la situacin errado va a impactar de modo desfavorable necesariamente en la direccin de la cura. Esos tres tiempos lgicos se muestran de modo enlazado. A los efectos didctico-descriptivos de este trabajo procuraremos dedicarle una mayor extensin al tratamiento del captulo de la evaluacin. En general, estos pacientes ingresan, por guardia, conservando todas las caractersticas de la emergencia. Se presentan con una variopinta sintomatologa, tanto cognitiva como neurovegetativa. El interrogatorio exhaustivo efectuado por el profesional de guardia, es de mucha utilidad para descartar patologas somticas sobre todo en el episodio agudo. Habitualmente se complementa con estudios

clnico-radiolgicos, EEG, TAC, ECG, etc. de acuerdo al cuadro que presenta el paciente. Una vez descartada la patologa orgnica, por regla general se administra alguna benzodiacepina y/o derivados, porque tienen una accin rpida desde la corteza al sistema lmbico. Se considera que la importancia de la evaluacin de estos cuadros radica en la utilizacin de un enfoque multidisciplinario que no subestime ningn sntoma. A partir de esta primera evaluacin que determina la ubicacin del cuadro por entero en el mbito de la vida psquica, se pasa a la posible incorporacin del paciente al protocolo de investigacin. Como sostenamos anteriormente aqu comienza a jugar el trpode evaluacin- diagnstico- tratamiento. Le dedicaremos en este trabajo y para finalizar, un resumen de esta primera etapa de evaluacin, al ingreso del paciente, y describiremos resumidamente la herramienta de evaluacin que se ha construido en el Proyecto, y que la hemos denominado ETAPA (Evaluacin de Trastornos de Ansiedad y Pnico). ETAPA es un instrumento para relevar sntomas vinculados con los Trastornos de Ansiedad, y en particular para ayudar en el diagnstico del Trastorno de Pnico. El ataque de pnico, se caracteriza por la aparicin brusca, esto es sorpresiva de este afecto (terror), y que comnmente es acompaado por una gran variedad de sntomas neurovegetativos (mareos, nauseas, taquicardia, hipertensin reactiva, inestabilidad, etc) y cognitivos (sensacin de irrealidad, despersonalizacin, temor a perder el control, etc) Toda esta variedad sintomtica ya fue descripta por Freud en el ao 1895, a propsito del llamado ataque de angustia. Esta crisis se inicia de forma repentina y alcanza su mxima expresin velozmente, comnmente en 10 minutos o menos, y quien la padece siente a menudo una sensacin de peligro de muerte inminente y/o de una urgente necesidad de escapar. Los 13 sntomas somticos o cognoscitivos, (retomados posteriormente en ambos manuales de clasificacin de los trastornos mentales) que caracterizan el ataque de pnico son: 1) palpitaciones, 2) sudoracin, 3) temblores o sacudidas, 4) sensacin de falta de aliento o ahogo, 5) sensacin de atragantarse, 6) opresin en el pecho- malestar torcico, 7) nuseas o molestias abdominales, 8) inestabilidad, aturdimiento o mareo, 9) sentimientos de irrealidad o de despersonalizacin, 10) miedo a perder el control o volverse loco, 11) miedo a morir, 12) parestesias (inmovilidad) y 13) escalofros o sofocaciones. En virtud que los criterios diagnsticos para identificar un Trastorno de Pnico se encuentran claramente especificados en el manual diagnstico DSM-IV TR, el desarrollo de un instrumento para la evaluacin de dicho trastorno equivale a buscar alguna forma de explorar en los examinados la presencia de dichos criterios. En el caso particular de este instrumento se siguieron fielmente esos criterios pero se instrumentaron adems elementos que permitieran ayudar a evaluar diferencialmente el trastorno, as como tambin relevar la presencia de otros sntomas de inters para su ampliacin. Tambin se decidi escalar la intensidad o frecuencia de los sntomas ms significativos, para que adems de determinar si se cumple el criterio diagnstico exigido en el DSM IV se pudiera precisar cmo percibe el examinado su afeccin y el curso que esta tuvo: esto permite relevar informacin que trasciende la simple determinacin de la presencia o no del trastorno, que debera redundar en mejores

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decisiones de intervencin. El inventario ETAPA est compuesto por dos partes: en la primera, se busca evaluar si el examinado tiene sntomas de ansiedad y si estos son lo suficientemente intensos o frecuentes como para que indiquen la presencia de un Trastorno de ansiedad. Tambin se releva aqu informacin sobre si el examinado tiene conductas fbicas, que permiten precisar el diagnstico- en caso de haberlo.- de Trastorno de Pnico con o sin Agorafobia. Se busca que si el examinado tiene sntomas de ansiedad pueda describir su malestar an cuando ste finalmente no termine configurando un Trastorno de Pnico, de forma tal de invitar al sujeto a ir respondiendo desde frases ms generales a ms particulares y no descartar a priori casos de sujetos con sntomas que deben ser atendidos aunque no hayan tenido una crisis de pnico. En el caso en que el evaluado si tuviera una crisis o un diagnstico de Trastorno de Pnico, toda la informacin relevada en esta primera parte va a ser muy til para precisar el diagnstico diferencial y su gravedad. La segunda parte de ETAPA intenta evaluar la presencia de crisis de pnico, y los criterios ms especficos del Trastorno de Pnico. Sntesis: Considerando a la evaluacin y al diagnstico como componentes fundamentales del trabajo en el rea clnica y en el marco del proyecto de investigacin aqu mencionado, se ha presentado el instrumento ETAPA (Evaluacin de Trastornos de Ansiedad y Pnico). El inventario ETAPA, ha sido diseado en funcin de los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y permite realizar tres tipos de evaluaciones: - Relevar criterios diagnsticos de Crisis de Pnico, - Relevar criterios diagnsticos de Trastorno de Pnico, - Relevar indicadores para el diagnstico diferencial de Ataque de pnico. Dichas evaluaciones resultan imprescindibles a la hora de arribar a un diagnstico que permita una correcta comprensin y diferenciacin del ataque de pnico de otros trastornos de ansiedad relacionados.

Bibliografa APA. (2007) DSM-IV-TR: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Texto Revisado. Barcelona: Masson. Freud, S. (1895). Sobre la justificacin de separar de la neurastenia un determinado sndrome en calidad de neurosis de angustia. En J.L. Echeverry (Trad.); Obras Completas. Sigmund Freud.(1976) (Vol.3) Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1920). Ms all del principio de placer. En J. L. Etcheverry (Trad.); Obras completas: Sigmund Freud (1976) (Vol. 18). Buenos Aires: Amorrortu. Milrod, B., Busch, F., Cooper, A., & Shapiro, T. (1997). Manual of panic-focused psychodynamic psychotherapy. Washington, DC: APA Press. Milrod, B., Busch, F., Leon, A. C., Aronson, A., Roiphe, J., Rudden, M., et al. (2001). A pilot open trial of brief psychodynamic psychotherapy for panic disorder. Journal of Psychotherapy Practice Research, 10, 239245. Milrod, B., Busch, F., Leon, A. C., Shapiro, T., Aronson, A., Roiphe, J., et al. (2000). Open trial of psychodynamic psychotherapy for panic disorder: A pilot study. American Journal of Psychiatry, 157, 18781880. Milrod, B, Leon, A; Busch, F; Rudden, M; Schawalberg, J; Aronson, A; Singer, M; Turchin, W; Klass, T; Graf; E.A Randomized Controlled Clinical Trial of Psychoanalytic Psychotherapy for Panic Disorder. (American Journal of Psychiatry, 2007 Feb, 164 (2)) Quesada, Silvia. (2010). Una explicacin psicoanaltica del ataque de pnico. Buenos Aires. Letra Viva.

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ALIANZAS INCONCIENTES Y GRUPO EN EL FILME UN SECRETO

Romero, Roberto Raul Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen Se utiliza un filme autobiogrfico para analizar efectos del icc. en a) formaciones y procesos psquicos grupales constituidos en acoplamientos intersubjetivos (la alianza estructurante icc de una pareja contiene un pacto denegativo relativo a un suicidio y filicidio); b) formaciones y procesos icc. intermediarios (el hijo de ambos ocupa y desempea la funcin frica de porta-sntoma del grupo familiar incorporando un fantme de caractersticas coincidentes con las de aquel que fue objeto de filicidio por la suicida, de quienes no se habla). c) Efectos y modalidades grupales de sujecin (transmisin patolgica transgeneracional) Palabras Clave grupo, identificacin, alianzas, inconscientes. Abstract UNCONSCIOUS ALLIANCES AND GROUP IN THE FILM A SECRET. An autobiographical film is used to analyze effects of the icc in (a) group psychological formations and processes consisting in intersubjective couplings (the icc structuring alliance of a couple contains a deny covenant concerning a suicide & filicide); (b) icc formations and. intermediaries processes (the son of both occupies a phoric function playing the role of person who wears the symptom of the family group by incorporating a fantme whose characteristics match with the one who was the unspoken subject of filicide by the suicide; (c) effects and group methods of subduing (pathological transgenerational transmission) Key Words group, identification, unconscious, alliances. Francoise, pber, alfeique, hijo de deportistas, imagina un hermano mayor, gimnasta. Un secreto familiar ir develndose: su madre, Tania, estaba casada con Robert, hermano de Hannah, primera esposa de su padre, con quien l ha tenido ese hijo ideal, Simn. Celosa de Tania, Hannah se suicid entregndose junto a dicho hijo -todos son judos- a los nazis. El filme Un secreto (dirigido por C. Millar, basado en la novela homnima, autobiogrfica, de F. Grimbert, psicoanalista francs contemporneo) permite pensar ciertas modalidades y efectos de la sujecin recproca en una configuracin prototpica del grupo primario: una familia, las parejas que la precedieron, sus familiares y amigos El icc. es el objeto de conocimiento del psiconlisis (no el sujeto, grupo o pareja). La invencin (por Foulkes, Bion, Ezriel, Jacques, etc.) de un dispositivo grupal de investigacin y tratamiento extendido a conjuntos (preformados o no: parejas, familias, etc.) gener un nuevo campo de problemticas: explicar el acoplamiento entre los iccs y la necesidad de debatir el estatuto del icc. al cambiar significativamente sus condiciones de manifestacin. El filme permite acercarnos a dicha problemtica abriendo una serie de interrogantes: sobre qu, quin o quienes debemos centrar nuestro anlisis?. Sobre los sntomas que presenta Francoise sobre el grupo familiar del que forma parte junto con sus padres?, sobre los vnculos entre ellos y de ambos como pareja y/o de cada uno de ellos en particular- con Francoise?. Y al extendernos a la pre-historia de Francoise, slo debemos incorporar a sus padres, tambin a Hanna, Simn y Robert?. Pareciera que se hace necesario incluir tambin la relacin de Hannah con sus propios padres y la de Mxime con los suyos. Sus amigos Louise, Esther y George, no sostienen, tambin, con su silencio, la desmentida del suicidio y filicidio?. La identificacin o no- con la cultura/religin juda y el peculiar momento histrico social por el que estn atravesados (ocupacin nazi de Francia, etc.) encuentran correlato no slo en el culto por el cuerpo y la gimnasia alemana- sino, sobre todo, en los efectos de los enunciados identificatorios que Francoise recibe de su padre y por los que es ubicado como el negativo de aquel hijo ideal Simn, primognito narcissticamente idealizado. Dnde poner el foco a nuestro anlisis cuando el contexto se convierte en texto configurando un espacio psquico transubjetivo? Desde la ptica de la sujecin recproca las fantasas y actos por las que Francoise incorpora un hermano fantme (1) y construye una relacin ideal entre sus padres como parte de su prehistoria personal no puedan ser referidos nicamente a la novela familiar del neurtico ni a los sntomas habituales de un nio aislado y solitario -ms an, cuando dicha representacin es incorporada en sus sueos en circunstancias muy particulares- sino que constituyen el correlato y corolario de varios duelos no elaborados que estn en el inicio (alianza estructurante) de la relacin de pareja entre sus padres. Veamos Los duelos de su padre Mxime, por el suicidio de Hannah, su primer esposa, y el filicidio de Simn, su primer hijo Desconocido e ignorado, pero no obstante representado medio hermano- que haba ocupado el lugar de hijo ideal. Hannah, en el filicidio condensa sus deseos homicidas dirigidos hacia Maxime. Suicidio y filicidio sern representaciones desestimadas, reprimidas, denegadas o renegadas que tien de angustia persecutoria su duelo; de all la dificultad para elaborarlo y la necesidad de un pacto denegativo, de un acuerdo icc. sobre lo icc. (2) que acompae a la alianza estructurante que se encuentra en el origen de la pareja de Mxime y Tania. Este pacto denegativo comparte tanto las caractersticas de una negatividad de obligacin (3) en la formacin y el mantenimiento de un vnculo transubjetivo (muy particularmente para Mxime y Tania) como de una negatividad relativa (3) configuradora

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de un espacio de lo posible en el vnculo (y aqu debemos incluir a Francoise). En el grupo objeto formal concreto se liga, transforma, produce y trata la realidad psquica del sujeto singular y su acoplamiento con la de otros (4), a travs y por intermedio de alianzas icc. -contratos y pactos- que encuentran su materia, energa y motor en representaciones co-reprimidas, co-negadas o co-desestimadas (2). Algunas de estas alianzas son estructurantes, indispensables para que el grupo y los vnculos intersubjetivos se conformen y perduren. Otras tienen un objetivo esencialmente defensivo asociado a su funcin estructurante del vnculo: los contratos icc., que incorporan la operacin de mecanismos neurticos. El pacto denegativo (al servicio de la negacin) es un ejemplo de alianza defensiva. Freud ha retomado el smil de Schopenhauer para sealar que de acuerdo con el testimonio del psicoanlisis, casi toda relacin afectiva ntima y prolongada entre dos o ms personas matrimonio, amistad, relaciones entre padres hijos- contiene un sedimento de sentimientos de desautorizacin y de hostilidad que slo en virtud de la represin no es percibido (5). Para constituir y sostener el vnculo, tenga lugar un contrato y establecerse la positividad implcita en su contenido, una serie de elementos que se opondran o entorpeceran esta constitucin deben quedar fuera del campo que dicho contrato abarca por la accin de un mecanismo que implemente la posibilidad de excluir de la conciencia aquello que estorbara su constitucin. R. Kas entiende por pacto denegativo a un acuerdo icc. sobre lo icc., -consagrado a los destinos de represin, denegacin, desmentida o rechazo- impuesto o establecido conjuntamente para que el vnculo intersubjetivo se organice y se mantengan la complementariedad de intereses, la continuidad de las investiduras y de los beneficios ligados a la subsistencia de la funcin de los ideales del grupo y del contrato narcisista (2). Sabemos que Maxime deseaba a Tania, pero se trataba de un deseo no consumado ni correspondido hasta St. Gaultier (ella se ha mostrado incmoda ante sus miradas durante su casamiento con Hanna; tambin lo ha rechazado explcitamente en dos ocasiones: visiblemente molesta en la pileta, no va a funcionar conmigo, y luego muy enfadada cuando ste la llama por telfono a su trabajo). Seala Kas (6) que lo reprimido que retorna puede corresponder especficamente al grupo como conjunto; pero tambin puede ocurrir, simultneamente, que corresponda ms especficamente a un integrante en la medida en que representa una apuesta intersubjetiva profunda. El deseo de Maxime, no consumado en el mundo externo objetivo real, habilita a preguntarnos si son sus implicaciones hostiles las que matan para ste a Hannah, a Simn e incluso a Robert. (Te has sentido culpable por algo que no hiciste o que slo has querido hacer? interrogar Maxime a su padre luego de la sentencia de su suegro Debers responder con la verdad, ningn pecador ser absuelto en el cumpleaos de Hannah quien, tras haber sufrido una crisis de celos llora, supuestamente, por la oposicin de su marido a usar la estrella de David, enaltecedor smbolo identificatorio para ella y su familia de origen, pero peligroso y denigrante para Maxime y Tania). El rechazo y desvalorizacin compartidos hacia sus orgenes religiosos y culturales se convertir posteriormente el acuerdo de modificar el apellido- en otro punto originario de identificaciones recprocas, en nuevo nudo para componer la alianza. Lo reprimido que retorna y que corresponde al grupo como tal tiene por objeto al vnculo mismo, propone Kas (6), y ms precisamente a las investiduras mutuas sobre el vnculo y/o los objetos que representan el vnculo.

El duelo de su madre, Tania, por la muerte de su primer esposo, Robert, hermano de Hannah El primer acercamiento corporal de Tania a Mxime ocurre despus de haberse conocido la captura de Hannah y Simn; es una escena de compasin por el dolor que l est sufriendo, malinterpretada por Esther. La secuencia de la consumacin sexual de la relacin entre Mxime y Tania (en la habitacin de ella en St. Gaultier) as como su prolegmeno (la escena del rbol) ocurren en un silencio total y el deseo est impregnado de angustia en ambas porque es simultneamente el mudo reconocimiento de las muertes de Robert, Hannah y Simn. Ambos se aferrarn una ilusin -no a una pasin- a una alianza para alejar el deseo de no deseo, accin devastadora de la pulsin de muerte: todas las separaciones, todas las despegaduras, todos los destetes ulteriores escribe Kas (6)- arrojarn al sujeto hacia el vnculo, hacia el grupo, hacia la raz. Ningn vnculo, ninguna formacin de pareja se establecern en lo sucesivo sin que est envuelta la tentativa () de oponer a la experiencia de la afliccin la del socorro y del recurso en el mantenimiento de la no-separacin. El vnculo y el grupo son, en principio, aferramiento contra toda expulsin, negacin de la negatividad de la cesura. Formar pareja, formar grupo, es tambin un intento imposible de burlarnos de la muerte. En las escenas de dolor compartido en St. Gaultier encontramos en Tania una mayor pregnancia de angustia depresiva, pero la cualidad de dicha angustia se transforma en persecutoria ya consumada la pareja y tras su embarazo de Francoise. Quizs este proceso ha sido similar al ocurrido en sus otros duelos por las muertes de Hannah y Simn: la angustia depresiva inicial se va tornando paulatinamente en angustia persecutoria; esto parece ser confirmado por la escena en la que, de regreso en Francia, Maxime y Tania intercambian ideas sobre si comunicar o no- su embarazo del futuro Francoise: recin all concuerdan en que sus vnculos anteriores con Robert y Hanna ya han terminado. Por ello suponemos dificultad de elaborar estos duelos y necesidad de un pacto denegativo que comparta caractersticas de negatividad relativa y de obligacin tambin en Tania. Freud, refirindose al accionar del Aparat zu deuten (7) escribe: no hay proceso psquico ms o menos importante que una generacin sea capaz de sustraer a la que la sigue. Nada puede ser abolido que no aparezca, tarde o temprano, como signo de aquello que no pudo ser reconocido y simbolizado por las generaciones anteriores, denegado por una alianza icc.; del lado de la historia y del conjunto insisten en transmitirse procesos, actos, tendencias; lo reprimido, como lo renegado y lo desmentido, deja sustitutos, huellas, y algo ms, restos. Antes (8) se ha preguntado por la funcin de la identificacin caracterizada como proceso de pensamiento inconsciente: por ese camino los enfermos llegan a expresar en sus sntomas la vivencia de toda una serie de personas y no slo las propias; es como si padecieran por todo un grupo de hombres y figuraran todos los papeles de un drama con sus solos recursos personales (9). Podr as enunciar -con Dora (10)- que en un nico sntoma puede encontrarse condensada la representacin de un grupo de personas y la conflictiva que les atae. Si bien el grupo significativo que lo circunda sabe y calla, Francoise percibe, observa gestos, miradas, y pondr en juego su Aparat zu deuten, de significar, interpretar y rectificar las expresiones deformadas de quienes lo rodean y nada de lo que es retenido por la generacin de sus mayores le permanecer completamente inaccesible.

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Propuse que un pacto denegativo relativo al suicidio / filicidio subyace en el vnculo de pareja entre Maxime y Tania, pacto sostenido asimismo por el secreto compartido por su grupo de pertenencia y referencia inmediato (sus amigos Louis, Esther y George, y los padres de Mxime). De eso no se habla. De eso de lo que no se habla ni se puede o debe- es del deseo referido a las muertes de Hannah y Robert, ni de la catstrofe por su realizacin, el filicidio de Simn. No solamente hay cadveres en las mazmorras de los grupos y de las instituciones escribe Kas (3) - debemos, adems, ponernos de acuerdo para olvidar que tenemos mazmorras a fin de no vernos precisados a pensar que contienen desechos y cadveres. As como las metforas de desechos (tacho de basura, depsito, chivo) sealan lugares o funciones continentes de dichos contenidos, Francoise ocupa/desempea una funcin frica, la de porta-sntoma del grupo familiar. Eso reprimido, desestimado, denegado o renegado por Maxime y Tania respecto del suicidio / filicidio de Hanna y Simn conforma un pacto denegativo entre ambos, un acuerdo icc. sobre lo icc. que se encuentra como estructurante en el origen de esta pareja y que retorna en los sntomas de Francoise configurando en l la funcin frica de porta sntoma del grupo familiar: en la escena del almuerzo familiar (Incluso he inventado un juego para compartir nuestra comida) luego de haber puesto cuatro platos a la mesa solicita que su fantome sea servido (l quiere ms, Quin, quin quiere ms? pregunta, molesto, Mxime, Mi hermano responde Francoise Escchame dice su padre- apoya ese plato. No hay nadie ms en esta mesa, slo tu, tu mam y yo, y junta las manos de Tania y la suya sobre la de su hijo, reafirmando que en esa familia lo integrantes slo son tres). Se trata de sntomas que por su funcin en el sostn de las alianzas iccs. -a semejanza de los que Freud encontr en Dora- denuncian a la vez que encubren y ligan. Desde esta ptica deberamos revisar nuestras ideas respecto de la exigencia de represin, negatividad de obligacin del aparato psquico humano: a la imposicin singular de la represin debemos agregar una prescripcin de carcter grupal, lo que nos obliga a abandonar una perspectiva estrictamente individualista -o postular una exclusivamente grupalista- de la misma. La propuesta de una funcin frica desempeada por Francoise nos obliga a preguntarnos sobre el sentido de su admisin de dicho destino. Supongo que este fantme ha sido tambin creado / engendrado por Francoise como un intento de controlar sus propios deseos incestuosos (en las primeras escenas, mediante un ataque de fro, Francoise logra despojarle a Tania a su padre, dejndole en su reemplazo a su fantme Simn, su medio hermano e hijo ideal, quien lo despide alegre desde el trampoln, cuidando a Maxime de su propia hostilidad); deseos estimulados? por Tania (se ha exhibido desnuda y teniendo relaciones sexuales sin cerrar la puesta del dormitorio; volver a exhibirse en una sesin de masaje con Louise; sugestivamente ambas escenas son seguidas por sueos de Francoise en los que ste incorpora su fantme). Si bien Mxime sufre porque Francoise le recuerda por oposicin a su primognito amado y desaparecido, ciertos rasgos indican un matiz narcisista en el mismo (la transposicin categorial propia del narcisismo de tomar la parte por el todo: Francoise est en el cuadro de honor del colegio con las mejores notas pero no es objeto de valorizacin porque no se destaca en gimnasia, actitud que persiste en su adolescencia: luego de pelear con un compaero provocador

y antisemita grandote, matn, representante del padre?, - Mxime le pregunta incrdulo realmente le ganaste?). Necesita hacer depositario a su hijo de aspectos propios rechazados mediante la identificacin proyectiva,?. De ser as tambin se tratara de caractersticas coincidentes con una de las condiciones encontradas en el telescopage transgeneracional (11). Tu esposa es realmente bonita dice Louise a Mxime en su casamiento, cuando descubre las miradas que ste dirige a Taniauna verdadera yiddishe mame, y Mxime responde: Una hermosa mujer, eso es todo. Me dar muchos hijos. Cuando esta alianza estructurante se rompe pese a que Hannah ha cumplido su parte engendrando a Simn, se desata en ella una violencia por la que mata tambin a Mxime en Simn (lo miro y te veo a ti escribe en la que ser su ltima carta, cuando su hijo duerme con ella en la almohada de pap; Hannah cachetear con odio a Simn -convertido no slo en representante de aqul y del vnculo que une / desune a la parejacuando, presa de la angustia y suponiendo ya resquebrajada su alianza con Mxime, quiere quedarse en Paris a esperar un imposible regreso de Robert y sus padres y Simn le exige ir a St. Gaultier a hacer una casita en un rbol con su padre; tambin cuando le prohbe fumar en el gimnasio, orden que presentifica un aspecto odiado de Mxime; en ese momento Hannah parece afirmarse en su decisin de no viajar y, adems, su rostro cambia notablemente en forma definitiva). Es en esa coyuntura, y porque Simn representa polifacticamente al vnculo y al grupo odiado y amado (pareja / cuada / padres y hermano desaparecidos), cuando Hannah decide su suicidio y el filicidio?. La informacin sobre esta escena -que ocurre en presencia de Louise y relatar a Francoise- ha llegado tambin a Mxime?; de ser as, que efectos ha tenido sobre l ?. Se recuper de la desaparicin de Simn y Hannah, pero lo del perro lo aplast, narrar Francoise adulto. Entr a la sombra de mi hermano fantme o floto sobre los pasos de su impronta narra Francoise adulto y psicoanalista. La sombra del objeto ha cado sobre el yo, la sombra de Robert ha cado sobre Tania as como la de Hannah sobre Mxime y la de Simn sobre ambos. Contenidos reprimidos incorporados a la alianza icc. entre Mxime y Tania para luego ser trasfundidos a su progenie?. Fantme, se trata nicamente de una fantasa precc-cc.?, y, en ese caso, cul es su funcin y sentido para Francoise?, o tambin nos remite a fantasma, en la acepcin que adquiere para N. Abraham y M.Torok? Francoise vi a su padre recoger al perrito de juguete que ha arrojado rompiendo el vidrio de la ventana, observar la tristeza en su rostro cuando ste se lo entrega a Tania y ella, a su vez, se lo devuelve a l; juguete poco antes descubierto escondido en un arcn y arrebatado con una excusa que denuncia la existencia de lo que se trata de ocultar (pulgas representaciones negativizadas que extraen su alimento de aquellos en quienes parasitan). Interrogantes que ataen tambin a la transmisin psquica intergeneracional organizada a partir de lo negativo, de lo que falt y fall (el narcisismo del nio se apuntala y estructura sobre lo que falta a la realizacin de los sueos de deseo de los padres) as como de lo no advenido, de lo que es ausencia de inscripcin y de representacin o de lo que, bajo la forma de lo encriptado est en estasis sin ser inscripto porque segn podemos suponer- la violencia de la transmisin que afect a Francoise nio pudo haberse establecido ms ac del sentido accesible por el lenguaje de las palabras y oper de forma similar a una transmisin de cosa, una transmisin directa del afecto, de un objeto bizarro o de

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un significante en bruto sin espacio de trascripcin y transformacin, ms cercano a una transfusin que a una transferencia. Sus sntomas pueden ser, desde esta perspectiva, huellas que continan ligando a las generaciones entre s en un sufrimiento cuya causa Francoise no comprende porque ignora la apuesta psquica (de otros) que sostiene: lo que Louise me revel despert furia y celos en mi por lo que yo ya me senta culpable: gente muerta emergi cuyos nombres escuch por primera vez. Ese hermano que constituye en sus sntomas se trata de una fantasa precc-cc, de un fantme o de una alucinacin?. El filme no aclara, pero una prehistoria con tanta violencia acallada (campos de extermino, suicidio y filicidio) abonara tambin estas dos ltimas alternativas. Francoise, adulto, narra: ahora que poda nombrarlos, el fantme afloj su cuerda. Gradualmente se convirtieron aliados en mi intento de sacar a mis pacientes (autistas?) de la oscuridad de su noche. Si es que se tratara de identificaciones trasfundidas, se encuentran en relacin con la fundacin o los orgenes del grupo familiar conformado por Mxime, Tania y Francoise, as como con la muerte de ancestros Robert, Hannah y sus padres- o la desaparicin/muerte de un miembro Simn- circunstancias que, para N. Abraham y M. Torok podran resultar dar efectos- en la formacin de criptas y fantmes. Si bien la patologa de la transmisin afecta al sujeto singular no es un atributo exclusivo de este sujeto: se trata de una formacin que adquiere funcin en una doble economa psquica porque tambin es sostenida por el proceso psquico del conjunto intersubjetivo. Y aado que se trata, a mnima, de una doble economa psquica porque son las ligazones y vnculos entre los sujetos en su relacin tanto con el conjunto mayor y con el grupo como objeto las que proveen lo esencial de los contenidos de la represin. A la doble imposicin de la represin (singular y grupal) deberamos agregar sus condiciones colectivas, expresadas por intermediacin de las exigencias de la cultura, la memoria y el lenguaje. Desde esta ptica, y legtimamente, son tambin objeto del anlisis los efectos icc. de las formaciones sociales, culturales y polticas en la medida en que se traducen en el campo de la realidad psquica. Es as que las identificaciones incluso aquellas que aparecen por la negativa: no quiero ser judo dice Francoise a Louise antes de que ella le devele su prehistoria- se apoyan en sntomas conformados por esta triple imposicin en la medida en que han adquirido un valor significativo pero cuyo sentido permanece oculto. Conclusiones Parto del presupuesto terico de la existencia de formaciones y procesos intrapsquicos icc. que, por cuyas caractersticas, son grupales, ya sea por su conformacin (fantasa) como por su particularidad de ser bifrontes (identificaciones, ideal del yo). He tratado de identificar sus efectos en las a) formaciones y procesos psquicos icc. especficos grupales que se constituyen en los acoplamientos intersubjetivos (alianzas icc.). b) formaciones y procesos icc. intermediarios (funciones fricas) entre distintos espacios de realidad psquica heterogneos entre s. c) Efectos y modalidades de sujecin en el grupo porque ste liga, transforma, produce y trata la realidad psquica del sujeto singular y su acoplamiento con la de otros: en l los sujetos son constituidos como sujetos de icc. a la vez que son constituyentes de la realidad psquica que all se produce; pero no slo se constituyen sino tambin se transforman y/o pueden desaparecer tanto el sujeto singular como

el yo capaz de pensar su lugar en los mismos por efecto de criptas y fantmes (transmisin transgeneracional patolgica, en bruto, sin proceso de simbolizacin).
Bibliografa Abraham, N. y Torok, M. (1987): La corteza y el ncleo. Buenos Aires., Amorrortu Editores, 2005. Kas, R. (2007): Un singular plural. Buenos Aires, Amorrortu Editores, 2010 Kas R. (1989): El pacto denegativo en los conjuntos trans-subjetivos. En Missenard, A. y otros Lo negativo, figuras y modalidades. Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1991 Romero, R.: Grupo, objeto y teora. Vol. IV, Buenos Aires, Ed. Lugar, 2009. Freud, S. (1921): Psicologa de las masas y anlisis del yo. En Freud, S., Obras completas. Tomo XVIII . Buenos Aires., Amorrortu Editores, 1986 Kas R. (1997): Introduccin. Dispositivos analticos y emergencia de lo Generacional. En Eiguer, A.y otros: Lo generacional. Abordaje en terapia familiar psicoanaltica. Buenos Aires., Amorrortu Editores, 1998 Freud, S. (1913): Ttem y Tab. En Freud, S., Obras completas. Tomo XIII . Buenos Aires., Amorrortu Editores, 1986 Freud, S.: Fragmentos de la correspondencia con Fliess (1950 [1892 -1899]) En Freud, S., Obras completas Tomo I. Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1982 Freud, S. (1900): La Interpretacin de los sueos. En Freud, S., Obras completas. Tomo IV, Bs. As., Amorrortu Editores, 1983 Freud, S. (1905 [1901]): Fragmento de anlisis de un caso de histeria..En Freud, S., Obras completas. Tomo VII. Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1987 Fainberg, H. (1993): El telescopaje (encaje) de las generaciones. Acerca de la genealoga de ciertas identificaciones. En Kas R., y otros: Transmisin de la vida psquica entre generaciones. Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1996

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AVATARES DE LA FILIACIN Y EL JUEGO SIMBLICO EN NIOS CON DIAGNSTICO DE DEFICIENCIA COGNITIVA, GENTICA U ORGNICA. RELATOS DE UNA EXPERIENCIA DE INVESTIGACIN
Ronchese Cristina Mariel - Yorlano Mara Laura Secretaria de Ciencia y Tecnologa, de la Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Rosario.
Resumen Esta investigacin se propone indagar y analizar las articulaciones posibles entre procesos filiatorios y juego simblico en ni@s con diagnstico de deficiencia cognitiva, de causa gentica u orgnica. La metodologa es de corte cualitativo, en base a una mirada centrada en la comprensin e interpretacin. Tras el recorrido bibliogrfico pertinente, se procedi a la diagramacin e implementacin de un espacio de juego como dispositivo de investigacin, en la Escuela Especial N 2050, de la ciudad de Rosario (Sta. Fe). All se trabaj con nios que se encuentran transitando el 1 ciclo de escolarizacin primaria. Ello, se resignific con entrevistas realizadas a informantes claves. Como marco terico referencial situamos al psicoanlisis, considerando la niez como un tiempo de escritura, cuyas letras edifican en una arquitectura borromea-RSI- el andamiaje en el que advendr el sujeto. Pensamos al juego, imprescindible para la constitucin psquica, como escenario en el que el ni@ se apropia de los significantes que lo marcaron. Abordaremos los siguientes interrogantes: El diagnstico de deficiencia cognitiva compromete de algn modo los procesos filiatorios necesarios a la constitucin psquica? Qu relaciones pueden establecerse entre procesos filiatorios y juego simblico? En estos casos, el juego simblico presenta dificultades en su surgimiento u organizacin? Palabras Clave deficiencia, filiacin, juego, simblico. Abstract AVATARS OF FILIATION AND SYMBOLIC IN CHILDREN PLAY WITH DIAGNOSIS OF COGNITIVE IMPAIRMENT. BULLETS OF RESEARCH EXPERIENCE. This research aims to investigate and analyse linkages between affiliation and symbolic play in children with a diagnosis of cognitive deficiency, genetics or organic cause. The methodology is qualitative cutting based on a look focused on understanding and interpretation. After the relevant bibliographic, proceeded to the design and implementation of a game as a research device space, school special N 2050, of the city of Rosario (STA) (Fe) worked with children who are traveling 1st cycle of primary schooling. Thus resignific with interviews with key informants. As a theoretical frame of reference place to psychoanalysis, whereas childhood as a time of writing, whose letters build on an architecture borromea-RSI - the scaffolding on which advendr the subject. We think the game, essential for the mental Constitution, as a scenario in which the children appropriates the signifiers that marked it. We will address the following questions: the diagnosis of cognitive deficiency do undertakes somehow processes necessary obliged the psychic Constitution? Do relationships can be established between processes obliged and symbolic play? In these cases, the symbolic game presents difficulties in its emergence or organization? Key Words deficiency, affiliation, symbolic, game. Lucio pasa mucho tiempo acostado en el piso, debajo de una silla o del escritorio, sin tener puestas las zapatillas. Por momentos, huele sus pies y, sonriendo, busca con su mirada a algn otro que acuda a su provocacin ldica. Si ello ocurre, la escena se despliega con risas y placer Durante el juego de imitar animales (hacer como si) Lucio, se encuentra parado junto a la ventana, escondindose detrs de la cortina, y apareciendo luego con una sonrisa mientras dice aca et!, sosteniendo as un despliegue de fort-da insistente. Una de las coordinadoras le pregunta si quiere hacer la mmica del animal dibujado en la tarjeta que le muestra, es decir, lo convoca personalmente a jugar y Lucio le dice: Miauuuu!, en alusin al gato que all observa. Dibujamos las siluetas de los nios. Lucio interrumpe cada trazo que intenta delimitar su contorno. Los trazos toman forma de flecos, no se cierran, queda dibujada una silueta abierta, sin una marca que contenga. No hay adentro ni afuera, es un solo espacio, confuso. Sin embargo, es capaz de reconocer y nominar algunas partes de su cuerpo, e pi, e mano. Tras dichas vietas, en que nio estas pensando? Cuntos aos tiene? Qu momento de constitucin psquica atraviesa? Qu operaciones lgicas han ocurrido ya? Y Cules no se han dado an?

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Encontramos all expresiones primarias de las operatorias precursoras del juego simblico. Pero Lucio, tiene ocho aos un diagnstico y muchas historias. Nos preguntamos qu ha ocurrido en la historia de Lucio, qu ha sucedido con el entramado de sus tiempos lgicos y cronolgicos constitutivos? Habr incidido, de alguna manera, en los avatares de su estructuracin psquica, el portar un diagnstico de sndrome de X frgil? Con qu Otro y con qu otros ha contado Lucio para su constitucin? Nos encontramos con discursos diversos y mltiples que forman el entramado de la historia de Lucio. Dicen de l: su abuela, su mam, su maestra, la directora, la psicloga de la escuela. Cules son los significantes que finalmente lo representarn a Lucio? Podr elegir?, sern impuestos? habr muchos, habr pocos, sern posibilitadores o, por el contrario, aplastantes? Qu ha acontecido hasta hoy en la historia de Lucio? Estas son algunas de los interrogantes que orientan nuestra investigacin, la cual, est acreditada por la Secretaria de Ciencia y Tcnica de la Facultad de Psicologa de la U.N.R. Con la misma, nos proponemos indagar y analizar las articulaciones posibles entre procesos filiatorios y juego simblico en ni@s con diagnstico de deficiencia cognitiva, de causa gentica u orgnica. Para ello, tras el recorrido bibliogrfico pertinente, diagramamos e implementamos un espacio de juego como dispositivo de investigacin. Semanalmente, concurrimos a la Escuela Especial N 2050, de la ciudad de Rosario (Sta. Fe) y trabajamos con nios, de entre 7 y 9 aos, que se encuentran transitando el 1 ciclo de escolarizacin primaria. Algunos, de ellos, portan un diagnstico de organicidad (sndrome de Down, Sndrome de X Frgil, entre otros), otros no, aunque s evidencian serias dificultades en la estructuracin del lenguaje (la mayora hablan con palabras frase, palabra yuxtapuesta, parafasias y algunos neologismos), en el desarrollo cognitivo y en la posibilidad de iniciar y/o desplegar juego simblico; encontrndose an en operatorias previas. Como marco terico referencial situamos el psicoanlisis. Consideramos la niez como un tiempo de escritura, cuyas letras edifican en una arquitectura borromea-RSI- el andamiaje en el que advendr el sujeto. (Donzis,1998) Pensamos que el juego y el jugar ocupan un papel central e imprescindible en relacin a los mecanismos fundantes de la subjetividad. No obstante, para que un nio pueda jugar es necesaria la presencia de un marco brindado por Otro, que contenga y sostenga la escena ldica. Es en ese Otro donde se encarnan las figuras parentales, los significantes que marcarn una historia, la significacin y el lugar simblico otorgado a un hijo, los diferentes modos en como fue mirado, tocado, alimentado, etc. Estas marcas significantes, filiatorias, se inscriben en el cuerpo del beb para que, en otro tiempo, ste pueda jugar y jugarse en la accin ldica. Siguiendo a Coriat, E. (1996) situamos al juego como escenario en el que el nio se apropia de los significantes que lo marcaron. Poder jugar implica que el sujeto pueda amarrarse a una creencia, a una ficcin. Entendemos que la posibilidad o imposibilidad de jugar no est condicionada por la herencia y la condicin biolgica. Nos preguntamos, entonces: qu ocurre en la deficiencia? Necesariamente, el juego debe verse afectado?.El diagnstico de deficiencia cognitiva compromete de algn modo los procesos filiatorios inherentes y necesarios a la constitucin psquica? Qu relaciones pueden establecerse entre

los procesos filiatorios y el juego simblico? En estos casos, el juego simblico presenta dificultades en su surgimiento u organizacin? A partir de bibliografa recorrida, situamos la hiptesis de que el nacimiento de un hijo con discapacidad, puede generar obstculos a la hora de establecer un lazo filiatorio y que el juego simblico no puede no quedar en esa misma lnea. En virtud de lo cual, es preciso suponer consecuencias en la constitucin psquica del nio. En este sentido, E. Coriat (1996) conceptualiza acerca de la mano que produce las inscripciones y tambin se pregunta sobre qu papel esas marcaciones se sitan. El cuerpo, la superficie corporal seran el papel. Hay papeles donde se puede escribir y la tinta se desliza fcilmente, es decir, que lo que queda escrito queda ntido y claro. Pero a veces, nos encontramos con papeles donde la tinta no puede fijarse, donde la escritura se obtura, donde hay que marcar y remarcar la escritura. Hay otras circunstancias en donde por ms que se intente, no hay forma de escribir una letra para que pueda ser leda por otro. Generalmente, en el campo de la discapacidad se trabaja con un cuerpo que requiere de mltiples intentos para que algo pueda ser inscripto. Sin embargo, podra pensarse, que la imposibilidad de jugar, tan comn en nios con deficiencias estara vinculada, adems, a los efectos que la patologa tiene sobre ese Otro con el que el nio se encuentra apenas nace (Levin,E; 2003). Observamos que ocurre una conmocin en el narcisismo de los padres que pone en cuestin el lazo filiatorio. ( Coriat,E. ;1996). Con frecuencia, el Otro no puede suponer all un sujeto, no propicia su emergencia. El sndrome, la discapacidad, cobra all toda su relevancia y genera un deseo inconsciente de muerte respecto de ese hijo. Si se le da lugar al deseo de muerte, se abre una perspectiva sombra que puede expulsar el Nombre-del-hijo, o sea, el hijo como nombre. Si se forcluye el Nombre-del-hijo, el nio pasa a ser nombrado por la deficiencia. En ese caso, es el nio el representante de su dificultad, encarnando lo mortal en su propio cuerpo. Hay una ruptura en el encadenamiento filiatorio, queda as desinvestido, desvestido de un deseo que lo ancle a la vida. Hay quiebre filiatorio. En estos casos, nos encontramos con etiquetas, diagnsticos mdicos, mediciones de C.I. que anulan la posibilidad de que un nio realice un despliegue ldico, ya que, se lo ubica en un lugar del que no puede escabullirse, en una realidad inamovible, y precisamente, aparece en menos su posibilidad de simbolizar, de metaforizar; notndose un predominio de la literalidad y la estereotipia. Oponemos juego simblico a estereotipia. En la estereotipia no hay historicidad, es una produccin en lo real con duracin indefinida. La estereotipia es la realizacin de la imposibilidad del jugar. Aquello que marca la experiencia del estereotipar es la ausencia del tiempo de la significacin. La estereotipia es una duracin desierta y uniforme, sin articulacin ni diferencia. Segn Levin(2003) es inmediata e inmanente, designa lo real y marca la ausencia del sujeto. El nio, al estereotipar, crea un sistema lineal, unidireccional de equivalencias y conexiones pero sin reversibilidad, ni intercambio simblico. R. Rodulfo (1993), quien aborda el jugar desde la perspectiva del significante del sujeto, sostiene que la estereotipia muestra una perturbacin en la operacin de construccin de superficies (Primera funcin del jugar). Son esbozos amputados, restos de superficies mal formadas. El juego simblico tiene que ver con una apropiacin, con la creacin de una historia singular, nica, subjetiva. Para que esto suceda debe existir all un deseo que circule, sin detenerse. Desear implica apropiarse y aprehender en ese acto de saber subjetivo(Levin,2003).

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En el jugar no hay caminos prefijados, juega a ser lo que no es, representa, ficciona, escenifica. El juego simblico implica movimiento, corte, salto, sorpresa. Se hace posible porque hay espacio disponible. Espacio que permite al nio crear y representarse diferente. Ese vaco, dice Levin(2003), le permite aventurarse a jugar, aunque desconozca el deseo que lo impulsa. Nuestra propuesta es convocar a jugar, hacer lugar y tiempo de juego entre las horas de clases que transcurren, como en la esteriotipia, con pizarrones escritos con palabras que poco significan, an, para estos nios, con cuadernos que reproducen esas mismas palabras, letras, trazos que quedan sueltos, sin remitir a nada, sin ser comprendidos. A quines se dirigen dichas enseanzas? No podemos dejar de mencionar, que la poblacin que asiste a tal escuela (la que tiene comedor, en el que desayunan, almuerzan y meriendan) evidencia escasos recursos econmicos y pareciera que tambin, simblicos. Inclusive sus historias de origen y las cotidianas, estn colmadas de situaciones traumticas desubjetivantes. Observamos, adems, que algunos nios se presentan no higienizados. Nos preguntamos a qu lugar, a qu mundo, han advenido? Qu se les puede ofrecer desde all? Cun dispuestos estn ellos a tomar algo nuevo que aparezca? En esta perspectiva, consideramos que la escuela, podra tornarse en un lugar posibilitador, subjetivante para estos nios. El nio que presenta organicidad, para poder advenir como sujeto del deseo, debe cumplir las mismas premisas que en el caso de un nio orgnicamente normal. Deber tratar de encontrar significantes que lo representen ante y dentro del discurso familiar, es su nica posibilidad de ser. Depende de cmo sean las marcas fundantes, posibilitarn u obturarn la emergencia de un sujeto. Lucio le dice mam, a su madre biolgica y a su abuela quien se encarga de todo. Su madre, quien tiene el mismo diagnstico gentico que l, dice que cuando naci era gordito y con ojos chiquitos, era igual a mi pero tiene el carcter del padre. Adems, afirma que cuando juegan a las cartas Lucio hace trampas como su abuelo materno, se esconde la carta que necesita como hace mi pap. Norma Bruner (2009) manifiesta que hay sujetos para quienes la encrucijada que representa el diagnstico orgnico hace destino y para quienes no. Tras lo cual se pregunta: Porqu algunos llegan a holofrasear el diagnstico orgnico al destino del sujeto y otros no, sosteniendo una relacin de negacin tal que permita afirmar su existencia y al mismo tiempo poder afirmar otro lugar al sujeto y al deseo? Vemos que hay eleccin/es en juego. (:56) Puede un nio equivocar la voz proftica del Otro? Cmo se defiende un nio del mandato encarnado por los adultos de los que depende - en tanto, dependencia real de su amor y de su deseo?

Bibliografa Baraldi, Clemencia.(1992).Aprender: la aventura de soportar el equvoco. Rosario:Editorial Homo Sapiens. Bernard This(1996).El padre: Acto de nacimiento .Bs.As:Paids. Bruner, Norma.(2009)Duelos en juego.La funcin del juego y el trabajo del duelo en la clnica psicoanaltica con bebs y nios con problemas en el desarrollo.Bs.As: Letra Viva;2ed. Coriat, Elsa (1996), El Psicoanlisis en la clnica de bebs y nios pequeos. Bs. As: Editorial de la Campana. Donzis, L. (1998) Jugar, dibujar, escribir. Psicoanlisis con nios.Coleccin la clnica en los bordes. Rosario:Homosapiens ediciones. Krezses,David (1997) Filiacin y juridicidad de la lengua. En:Redes de la letra. Escritura del psicoanlisis. N 7. Bs As. Editorial: Legere Levin, Esteban (2003).Discapacidad. Clnica y educacin.Bs. As. Ed. Nueva Visin. Levin,Esteban (2000).La funcin del hijo. Bs. As. Ed. Nueva Visin. Rodulfo, Ricardo(1993) El nio y el significante. Un estudio sobre las funciones del jugar en la constitucin temprana. Bs. As: Paids. (3 reimp)

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PROBLEMTICAS EN LOS SISTEMAS DIAGNSTICOS OPERATIVOS SOBRE TRASTORNOS SOMATOMRFOS. QU APORTAN LAS GUAS CLNICAS?
Rosales Ma. Guadalupe - Schinelli Federico Universidad de Buenos Aires
Resumen Los Trastornos Somatomorfos se caracterizan por la presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica, pero que no pueden explicarse completamente por la presencia de dicha enfermedad. Esta clase diagnstica presenta un desafo para los profesionales de la salud, ya que se enfrentan con cuadros clnicos difciles de comprender, que suelen ser habituales en la prctica clnica y que generan altos costos para el sistema de salud y sentimientos de frustracin y rechazo por parte de los profesionales. En el presente trabajo se examinan diferentes investigaciones relativas a esta clase diagnstica. En primer lugar se analizan las dificultades nosolgicas que entraan los Trastornos Somatomorfos, como as tambin las diferencias existentes entre los sistemas diagnsticos DSM IV y CIE-10 en relacin a este constructo. En segundo lugar se examinan cuestiones relativas a la prevalencia de estos trastornos y los tipos de intervencin que seran adecuados de acuerdo a las investigaciones. En tercer lugar se revisan las guas clnicas respecto a los trastornos somatomorfos, como as tambin los tratamientos psicoteraputicos y psicofarmacolgicos establecidos para algunos de los cuadros que componen la categora. Por ltimo se presentan los cambios propuestos para la quinta edicin del DSM en relacin a la clase diagnstica de los Trastornos Somatomorfos. Palabras Clave Trastornos, somatomorfos, diagnstico, guas clinicas, DSM5. Abstract DIAGNOSTIC ISSUES IN SOMATOFORM DISORDERS: WHAT DOES CLINICAL GUIDELINES SAY? Somatoform disorders are characterized by the presence of physical symptoms that suggest a medical illness, but can`t be fully explained by the presence of the disease. This diagnostic class presents a challenge for health professionals as they are faced with disorders that are difficult to understand, that are common in clinical practice and generate high costs for the health care system and feelings of frustration and rejection in the professionals. This paper examines various investigations concerning this diagnostic class. First its analyzes the nosological difficulties involving somatoform disorders, as well as the differences between diagnostic systems DSM IV and ICD-10 in relation to this construct. Second, it examines issues related to the prevalence of these disorders and the types of interventions that would be suitable according to the investigations. Third clinical guidelines are reviewed with respect to somatoform disorders, as well as psychotherapeutic and psychopharmacological treatments established for some of the disorders that make up the category. Finally we present the proposed changes to the fifth edition of DSM in relation to the diagnostic class of somatoform disorders. Key Words Somatoform, disorders, diagnosis, clinical guidelines, DSM5. Introduccin Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica, pero que no pueden explicarse completamente por la presencia de dicha enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental (American Psychiatric Association -APA-, 2000) y a su vez se diferencian de los factores psicolgicos que afectan el estado fsico por la ausencia de una enfermedad mdica diagnosticable que pueda explicar por completo todos los sntomas fsicos (APA, 2000). Es por dicha particularidad que estos trastornos presentan un desafo para los profesionales de la salud, quienes se enfrentan a la evaluacin y tratamiento de cuadros clnicos que resultan difciles de comprender. Muchas veces la insistencia en buscar el origen de los sntomas y la imposibilidad de alcanzarlo, sumado a la falta de reconocimiento del origen psicosocial, genera una sensacin de inefectividad en el profesional de la salud, frustracin e inclusive antipata, mientras los pacientes no alivian su sufrimiento ni mejoran su incapacidad (Guzmn Guzmn, 2011). Por este motivo, resulta necesaria tanto una evaluacin como una intervencin interdisciplinaria, dado que el diagnstico debe apoyarse en una apreciacin cuidadosa de la fenomenologa clnica y en una correcta valorizacin de la psicopatologa subyacente (Cabrera Gaytn, Vallejos Paras, Jaimes Betancourt & Ruz Ruisnchez, 2008). La investigacin acerca de los trastornos somatomorfos se ha vuelto un objetivo fundamental debido a diferentes cuestiones. Por un lado, los pacientes tienden a ser usuarios frecuentes de los recursos de salud disponibles (solicitando ayuda mdica de forma continua y, muchas veces, injustificada), lo que produce altos costos

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en los sistemas de salud (Florenzano, Fullerton, Acua & Escalona, 2002; Luo, Goddeeris, Joseph, Gardiner, & Smith, 2007) y riesgo de complicaciones iatrognicas (Guzmn, 2011). Asimismo, los pacientes suelen ser objeto de numerosas pruebas diagnsticas e intervenciones exploratorias, muchas veces innecesarias, en el intento de encontrar su enfermedad fsica (Cabrera Gaytn, Vallejos Paras, Jaimes Betancourt, & Ruz Ruisnchez, 2008). Dado que la misma no se halla y estos pacientes se muestran disconformes, se provocan sentimientos de frustracin, ira y rechazo por parte de los profesionales sanitarios (Garca-Campayo, Sanz-Carrillo & Montn, 1999; Sanz-Carrillo, Garca-Campayo, & Montn, 1999). Por otro lado, estos trastornos pueden confundirse con aquellos que poseen un sustrato orgnico identificable y tratable, pasando a ser frecuentemente subdiagnosticados (Navarro, 2009). El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales cuarta edicin revisada -DSM-IV-TR- (APA, 2000) agrupa dentro de esta entidad a los siguientes cuadros: Trastorno de somatizacin, Trastorno somatomorfo indiferenciado, Trastorno de conversin, Trastorno por dolor, Hipocondra, Trastorno dismrfico corporal y Trastorno somatomorfo no especificado; pero aclara que dicha agrupacin est basada ms en la utilidad (por ejemplo, por la necesidad de excluir enfermedades mdicas ocultas o etiologas inducidas por sustancias) que en las hiptesis sobre etiologas o mecanismos compartidos. Es importante destacar que la categora de los trastornos somatomorfos se cre en 1980 y su validez conceptual fue muy discutida, aunque el principal argumento a favor es su utilidad clnica (Garca-Campayo & Sanz Carrillo, 2000). Sin embargo, la evaluacin de los trastornos somatomorfos es complicada por la existencia de dificultades tericas y prcticas de clasificacin y evaluacin (Henningsen, Jakobsen, Schiltenwolf, & Weiss, 2005). En relacin a esta categora diagnstica, Garca-Campayo y Sanz Carrillo (2000) explican que existen una serie de dificultades nosolgicas no resueltas: 1) la comorbilidad en el Eje I de los trastornos somatomorfos con otros trastornos es muy elevada; 2) la comorbilidad psiquitrica en el Eje II de los trastornos somatomorfos tambin es alta; 3) la existencia de importantes diferencias entre la CIE-10 -Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Dcima Revisin- (World Health Organization -WHO-, 1992) y el DSM-IV (los ndice de concordancia cuando se comparan los trastornos somatomorfos diagnosticado con la CIE-10 y con el DSM-IV son tan bajos que impide comparar estudios de investigacin en los que se hayan utilizado diferentes criterios). Como conclusin, estos autores plantean que todas estas circunstancias han conducido a que la seccin de los trastornos somatomorfos sea una de las ms criticadas de las clasificaciones psiquitricas en la actualidad. Metodologa La revisin bibliogrfica se realiz en las bases de datos de MEDLINE, APA y NICE. Las palabras clave utilizadas fueron: somatoform disorders, clinical guidelines, hypochondria, combined treatment, pain disorder, chronic pain, conversion disorder psychotherapy, psychological treatment y somatization disorder. Se incluyeron los estudios de resultados publicados hasta la actualidad, realizados con poblacin adulta. No se incluyeron estudios realizados con poblacin infanto-juvenil y adultos mayores.

CIE 10 y DSM IV TR: Diferencias y Similitudes en la clasificacin de los Trastornos Somatomorfos De acuerdo a Garca-Campayo y Sanz Carrillo (2000), existen importantes diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV al describir el grupo de los trastornos somatomorfo, como se resumen a continuacin: CIE-10 F 45.0 Trastorno por somatizacin. F 45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado. F 45.2 Trastorno hipocondraco. F 45.3 Disfuncin vegetativa somatomorfa F 45.4 Trastorno por dolor somatomorfo. F 45.8 Otros trastornos somatomorfos. F 45.9 trastorno somatomorfo sin especificar. Incluido en F 44. Trastorno disociativo. Includo en F 45.2 Hipocondra. DSM-IV Trastorno por somatizacin. Trastorno somatomorfo indiferenciado. Hipocondra. Incluida en el T. S. indiferenciado Trastorno por dolor. No existe. Trastorno somatomorfo no especificado. Trastorno por conversin. Trastorno dismrfico corporal.

Las principales diferencias entre las dos clasificaciones son: 1.Los trastornos conversivos se incluyen dentro de los trastornos somatomorfos en el DSM-IV pero la CIE-10 prefiere agruparlo junto a los trastornos disociativos porque, de esta forma, conserva el nicho conceptual de la histeria clsica. 2.La CIE-10 incluye una categora denominada trastorno vegetativa somatomorfoque que no existe en el DSM-IV y que habra que encuadrarlo dentro del trastorno somatomorfo indiferenciado. 3.La CIE-10 no otorga categora conceptual distintiva al trastorno dismrfico corporal y lo considera un subtipo de hipocondra, mientras que para la DSMIV constituye una entidad distinta. 4.La CIE-10 acepta un sndrome de fatiga crnica en un captulo aparte, circunstancia que no se acepta en el DSM-IV. Qu dicen las Investigaciones respecto del constructo diagnstico de los Trastornos Somatomorfos Debido a la diversidad de cuadros agrupados en los trastornos somatomorfos, los datos sobre prevalencia no estn bien definidos,

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aunque hay acuerdo en que estos trastornos se observan con bastante frecuencia en el contexto mdico, principalmente en el primer nivel de atencin (Guzmn Guzmn, 2011). Algunos estudios internacionales muestran que la prevalencia de los trastornos somatomorfos en la atencin primaria flucta entre el 15 y el 22% (Magalln, et al., 2008). De los pacientes que consultan con su mdico de familia, el 16% presenta un trastorno somatomorfo segn el DSM-IV (Arnold, de Waal, Eekhof, & Van Hemert, 2006). Evaluando algunas diferencias entre pases Latinoamericnos, se observ que en Chile (utilizando los criterios de la CIE-10) se encontr que un 17.7% de los pacientes de atencin primaria presentan este tipo de trastornos (Florenzano et al., 2002), en cambio, en Argentina, se realiz una investigacin en poblacin ambulatoria en el Servicio de Psiquiatra de un Hospital General y se hall que slo el 1.2% de los pacientes cumplan los criterios diagnsticos de un trastorno somatomorfo segn el DSM-IV (Faccioli, 2012). A partir de los niveles de prevalencia observados, resulta importante destacar que los mismos suelen variar en relacin al contexto en el cual se realiza la investigacin (centro de salud dedicado al tratamiento del dolor, atencin primaria, servicios de psiquiatra, entre otros) y los sistemas de diagnstico utilizados (DSM-IV o CIE-10). En el mbito de la investigacin an no se han logrado comprender de manera definitiva su etiologa y su fisiopatologa (Navarro, 2009). Aunque existe un acuerdo de la necesidad de utilizar un modelo biopsico-social para la comprensin de estas patologas (Gatchel, 2004). La literatura especializada ha hallado una alta comorbilidad de los trastornos somatomorfos con otros trastornos mentales, tales como los trastornos del nimo, de ansiedad, entre los ms frecuentes (Lieb, Meinlschmidt, & Araya, 2007). Es importante destacar que en los pacientes en los cuales se observa una comorbilidad entre diferentes trastornos, el nivel de deterioro es mayor (Hanel et al, 2009) por esta razn se sugiere que la intervencin en este tipo de trastornos debe realizarse en el mbito de la atencin primaria, el hospital, las unidades de salud mental y la comunidad mediante estrategias preventivas (Garca-Campayo, Claraco, & Farr, 1999). Dicha intervencin es fundamental dado que se ha estudiado que los trastornos somatomorfos, generalmente, presentan un curso de larga duracin, estas patologas suelen cronificarse. En un estudio se hall que la duracin media del trastorno somatomorfo que se estaba diagnosticando era de 11.9 aos (Rief, Schaefer, Hiller, & Fichter, 1992), con la complejidad que ello implica. Qu aportan las Guas Clnicas sobre los Trastornos Somatomorfos Las Guas Clnicas (GC) son herramientas que le permiten a los profesionales acceder rpidamente a las principales recomendaciones sobre diagnstico, evaluacin y tratamiento de los diversos trastornos. El nivel de conocimiento y uso de las GC por parte de los profesionales en el medio local es escaso (Garay, Etenberg, Hornes, Martini, & Korman, 2011), incluso entre los profesionales de orientacin cognitiva (Garay, Rosales, Martini, Etenberg, Hornes, & Korman, 2012) Tras realizar una revisin sobre la literatura cientfica, se observaron escasos aportes relacionados con los Trastornos Somatomorfos. En cuanto al tratamiento psicolgico, Kroenke, Sharpe & Sykes (2007) concluyeron que la terapia cognitiva conductual es el mejor tratamiento establecido para una variedad de trastornos

somatomorfos (trastorno de somatizacin y sus variantes, hipocondra y trastorno dismrfico corporal), demostrando beneficios tambin en el mbito de la atencin primaria. Otro estudio (Wolfgang, Fichter, & Rief, 2003), encontr que los pacientes tratados con terapia cognitiva conductual mejoran significativamente con respecto a la angustia por los sntomas fsicos, la ansiedad por la salud, las creencias disfuncionales respecto al cuerpo y la salud, la depresin y el funcionamiento psicosocial. Respecto al tratamiento psicofarmacolgico, Kroenke et al. (2007) plantean que si bien hay evidencia preliminar en el uso de antidepresivos, ella an no es concluyente. En cambio, en un meta-anlisis (Fishbain, Cutler, Rosomoff, & Steele Rosomoff, 1998) se concluye que en pacientes con diagnstico de trastorno por dolor, el tratamiento antidepresivo gener una reduccin en el dolor que fue significativamente mayor que el de placebo. En relacin a las Guias Clnicas (GC), no se publicado recomendaciones para los Trastornos Somatomorfos especficamente. Existen unas Normas de Buena prctica clnica en atencin primaria para este tipo de trastornos, que han propuesto el grupo de Smith (1991, citado en Garca-Campayo & Sanz Carrillo, 2000) que realizan las siguientes recomendaciones: 1) El paciente debe ser atendido por un solo mdico (preferiblemente, su mdico de familia); 2) Planificar citas regulares cada 4-6 semanas como mximo; 3) Realizar consultas breves; 4) Explorar la zona que se deja el paciente; 5) Buscar signos (los sntomas deben ser interpretados en un contexto comunicacional); 6) Evitar evaluaciones diagnsticas que no sean imprescindibles para evitar iatrogenia y gasto sanitario (deben solicitarse basados en los signos, no en los sntomas); 7) Evitar diagnsticos inadecuados y tratamientos innecesarios, 8) Tranquilizar y reasegurar; 9) Derivar adecuadamente a los servicios psiquitrico. Respecto de los Trastornos incluidos en la seccin de los Trastornos Somatomorfos, se han publicado hasta la fecha, Guas Clnicas referidas nicamente al Trastorno Dismrfico Corporal y al Dolor Crnico (Trastorno por Dolor). Las Guas Clnicas del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) hacen referencia al Trastorno Dismrfico Corporal nicamente desde la relacin con el tipo de tratamiento que se recomienda para el Trastorno Obsesivo Compulsivo. En dicha Gua Clnica se recomienda que a los adultos con Trastorno Dismrfico Corporal con deterioro funcional leve a moderado se les debe ofrecer la posibilidad de elegir como tratamiento, tanto un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina (ISRS) o un tratamiento cognitivo conductual intensivo que incluya el Entrenamiento de Exposicin y Prevencin de Respuesta -EPR-, para hacer frente a las principales preocupaciones del Trastorno Dismrfico Corporal (NICE, 2005). En el caso de los pacientes con un deterioro funcional grave se les debe ofrecer el tratamiento combinado con un ISRS y TCC (incluyendo EPR). En el caso de las Guas Clnicas desarrolladas por la American Psychological Association respecto del Trastorno Dismrfico Corporal (APA, 2011) se establece que la administracin continua de frmacos psicotrpicos (antidepresivos) y la integracin de la terapia cognitivo-conductual (TCC) parece proporcionar los mejores resultados para los individuos con dicho trastorno (Phillips, 2001; Wilhelm, 1999).

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Respecto del Trastorno por Dolor, la Gua Clnica de la American Psychological Association (APA, 2006) menciona que las investigaciones han concluido que la terapia cognitiva conductual es la intervencin mas eficaz para las personas que padecen dicho trastorno, dado que ayuda a reducir la intensidad del dolor, a mejorar el funcionamiento fsico y emocional, a reducir el nivel de discapacidad producida por la sintomatologa y permite a su vez, reducir la cantidad de visitas al mdico y la utilizacin de constante medicacin para disminuir el dolor. La utilizacin de ejercicios de relajacin mostraron a su vez efectos contundentes que podra superar incluso a la terapia cognitiva conductual en la bsqueda del alivio del dolor y en la depresin consecuente (APA, 2006). Respecto de las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence, se encuentra slo una Gua Clnica referente a depresin y dolor crnico (NICE, 2009), donde se recomienda a los profesionales de atencin primaria de la salud que se preste especial atencin al momento de realizar un diagnstico de dolor, por ser altamente probable que sea acompaado del diangstico de depresin, sugerencia que va en la lnea de lo planteado anteriormente, respecto del alto nivel de comorbilidad que presentan este tipo de trastornos con otras patologas del eje I. La misma GC aconseja que en este tipo de cuadros, se presentan una amplia gama de factores psicolgicos y sociales que no son capturados por los actuales sistemas de diagnstico, que tienen un impacto significativo en el curso del trastorno y en la respuesta al tratamiento, por lo tanto, sugieren tener en cuenta tanto la historia personal y familiar al llevar a cabo una evaluacin diagnstica. Respecto del tratamiento, se concluye que la intervencin que ha brindado mayores beneficios para este tipo de pacientes ha sido el tratamiento combinado de antidepresivos y terapia congnitivo conductual; a pesar que se reconoce que an hay evidencia limitada sobre dicha alternativa de tratamiento. La mayor incertidumbre acerca de la efectividad de la combinacin surge por el potencial riesgo que implica la interaccin entre la medicacin prescripta para el dolor y para la depresin, de forma simultnea. No se han publicado hasta el momento Guas Clnicas para la excelencia de la prctica clnica sobre el Trastorno por Conversin, Hipocondra, el Trastorno de Somatizacin ni Trastorno Somatomorfo Indiferenciado. Respecto de estos dos ltimos cuadros, se han publicado una serie de recomendaciones del equipo de investigacin del Hospital Universitario Miguel Servet y la Universidad de Zaragoza (Garca Campayo, Pascual, Alda & Olivan, 2005), quienes concluyen que, a pesar que los trastornos de somatizacin constituyen una patologa importante para el sistema sanitario de los pases desarrollados por el enorme coste sanitario que suponen hasta el momento no existen suficientes evidencias cientficas para recomendar ningn tratamiento psicolgico o farmacolgico especfico en los pacientes con el trastorno de somatizacin y trastorno somatomorfo indiferenciado. El devenir de los Trastornos Somatomorfos. Discusiones actuales para futuros cambios Se ha hecho referencia de las diversas circunstancias que han provocado que la seccin de los trastornos somatomorfos sea una de las ms criticadas de las clasificaciones psiquitricas actuales. En relacin a ello, si bien se ha propuesto que debe ser modificada,

la literatura especializada plantea la conveniencia de conservar esta entidad diagnstica tanto en el DSM-V como en la CIE-11, dado que el hecho de excluirla dejara por fuera del sistema de salud a una gran cantidad de pacientes (Nickel et al., 2010) . En cuanto a las modificaciones propuestas, se hace hincapi en el diseo de un enfoque dimensional. Hanel et al. (2009) plantean la necesidad de este enfoque con el fin de que los sistemas diagnsticos se ajusten ms apropiadamente a la realidad observada en la atencin primaria y se pueda establecer, de un modo adecuado, el diagnstico tanto de formas leves de estos trastornos (frecuentes en atencin primaria) como de formas graves de comorbilidad entre los trastornos somatomorfos, depresin, y/o trastorno de ansiedad. En el 2011 el comit a cargo de la revisin del DSM IV y publicacin del DMS V, ha presentado algunos de los cambios propuestos para la nueva edicin del manual (APA, 2012). En relacin a la clase diagnstica de Trastornos Somatomorfos, se encuentran propuestas una serie de modificaciones que cambiarn el nombre, caracterstica principal y la cantidad de los trastornos que la componen. Respecto al nombre de la clase diagnstica principal, el grupo responsable de la revisin de este grupo de trastornos ha sugerido que se renombre como Trastorno de Sntomas Somticos. Dicha modificacin se debe en parte a lo confuso del nombre anterior (Somatomorfos) y en parte a que este grupo de trastornos, junto con los Trastornos Facticios y los Factores Psicolgicos que Afectan al Estado Fsico (dentro de Otros Problemas que pueden ser Objeto de Atencin Clnica), implican la presencia de sntomas fsicos y/o la preocupacin por una enfermedad mdica. Respecto a la caracterstica principal de esta clase diagnstica, sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica () y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad (APA, 2000), se ha decidido cambiarla, en primer lugar por la poca confiabilidad respecto de la evaluacin de aquellos sntomas que no se pueden explicar por la presencia de una enfermedad y en segundo lugar porque la caracterizacin nombrada sostena implcitamente el dualismo mente-cuerpo. La nueva caracterstica principal viene dada por cuestiones en comn que comparten muchos de estos trastornos de la clase. El Trastorno de Somatizacin, la Hipocondra, el Trastorno por Dolor y la categora No Especificada comparten la presencia de sntomas somticos y distorsiones cognitivas, por lo cual estas dos caractersticas pasaran a ser lo principal de esta clase diagnstica. En relacin a los trastornos incluidos, se ha optado por incluir dentro de la clase diagnstica a los Trastornos Facticios y a los Factores Psicolgicos que Afectan al Estado Fsico, como as tambin modificar el nombre del trastorno por conversin, agregndole Trastorno por Sntomas Neurolgicos Funcionales. A su vez elimina de la clase diagnstica al Trastorno Dismrfico Corporal, el cual pasar a formar parte del grupo de Trastorno Obsesivo Compulsivo y Otros Trastornos Relacionados. Conclusin Cuando los profesionales cuentan con herramientas diagnsticas como el DSM IV o la CIE-10, ello permite que el trabajo clnico se apoye en un consenso sobre la fenomenologa clnica y sobre la psicopatologa conocida al momento y se vuelve factible la tarea de diagnosticar. Dicha tarea, logra que los profesionales puedan contar con un lenguaje comn para trabajar sobre dicha fenomenologa (prevalencia, curso, pronstico, entre otras) y fundamentalmente permite la tarea de investigar los tratamientos disponibles para dar

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respuesta a dichos trastornos. Tal es la importancia de contar con un lenguaje comn, que cuando la construccin de una categora se vuelve confusa, los profesionales de un mismo campo o de especialidades distintas, se ven indefectiblemente limitados en su tarea compleja de intervenir y tratar ese padecimiento. De acuerdo a lo planteado anteriormente, se puede concluir que existen diversas razones por las cuales se hace necesario continuar reformulando e investigando el constructo diagnstico de los Trastornos Somatomorfos, a saber: 1) Son pacientes de alto nivel de consulta, lo cual provoca altos costos en los sistemas de salud, 2) En general son pacientes que se confunden con aquellos que sufren enfermedades de sustrato orgnico, 3) Son objeto de numerosas pruebas diagnsticas e intervenciones, la mayora de las veces innecesarias, 4) Ello provoca pacientes y profesionales disconformes, dado que el diagnstico del trastorno y el consecuente tratamiento se vuelve una tarea altamente compleja. De esta manera se concluye, en primera instancia, que requiere especial atencin continuar el camino de determinar una clasificacin diagnstica mejor estructurada y ms ajustada a la realidad de la atencin primaria, con el objetivo de salvar las constantes dificultades a la hora de intervenir, derivar y tratar a dichos pacientes, considerando incluso la altsima comorbilidad que presentan con trastornos como ansiedad y depresin. En segundo lugar, habiendo observado la escases de Guas Clnicas sobre Trastornos Somatomorfos publicadas hasta la fecha, se concluye una vez ms, que se vuelve imperioso continuar investigando sobre los trastornos incluidos en dicha categora para lograr que los profesionales puedan recurrir a recomendaciones de evaluacin y tratamiento determinadas por la prctica basada en la evidencia.
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AFECTO, PALABRA Y ARTE; UNA EXPERIENCIA DE TRABAJO CON PACIENTES PSICOTICOS EN EL HOSPITAL J. T. BORDA
Salgado, Matias Residencia de Salud Mental,Hospital General de Agudos Dr. E. Tornu, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Resumen En el presente trabajo se describen y explora las experiencias surgidas en el Taller de expresin Musical del Hospital J.T. Borda (Buenos Aires, Argentina). Este desarrollo se realiza principalmente a travs del recorrido por los conceptos tericos aportados por Gilbert Rose y Edith Lecourt para el tratamiento de pacientes graves incorporando el arte como recurso. En base a los desarrollos tericos y prcticos de ambos autores se describen los fundamentos que sostienen la capacidad teraputica del dispositivo contribuyendo al trabajo con la palabra y el afecto. Se presenta en cada caso las experiencias paradigmticas emergentes del Taller. Por ltimo, se ubica al Lazo Social como un eje central para el trabajo teraputico orientado a pacientes psicticos. Palabras Clave Afecto, psicosis, lazo social, arte. Abstract ART, AFFECT AND WORD; A EXPERIENCE WORKING WITH PSYCHOTIC PATIENTS AT J. T. BORDA HOSPITAL This paper describes and explores the encountered experiences in the Musical Expression Workshop at J.T. Borda Hospital (Buenos Aires, Argentina). This development is conducted through the theoretical concepts contributed by Gilbert and Edith Rose Lecourt for the treatment of critically ill patients incorporating art as a resource. Based on the theoretical and practical developments of referred authors, basics of the therapeutic capacity of the device are described. Examples of the paradigmatic experiences emerged in the workshop are presented and analyzed. Finally, social bond is placed as central axis for therapeutic work aimed at psychotic patients. Key Words Affect, psychosis, social bond, art. Introduccin El presente trabajo explora la experiencia vivida en el Taller de Expresin Musical desarrollado durante el ao 2011, en el Hospital J. T. Borda (Buenos Aires, Argentina) coordinado por el Prof. Dr. Osvaldo Hctor Varela. El desarrollo se realiza principalmente sobre los fundamentos tericos citados en los escritos de: Edith Lecourt Psicloga, Psicoanalista, Msica y Doctora en Letras con su Obra El grito esta siempre afinado (2006) y de Gilbert Rose Mdico Psiquiatra y Psicoanalista miembro reconocido de la American Psychiatric Association con su trabajo Entre el divn y el piano (2006). A partir de sus valiosos aportes se avanza en un recorrido sobre las distintas experiencias surgidas a lo largo del Taller. Se focaliza en un espacio para la palabra estimulada a partir de la msica y el lazo social en la Psicosis. Objetivos El presente trabajo realiza un recorrido a travs de aportes tericos que posibilitan describir y explorar las experiencias surgidas en el trabajo del Taller de Expresin Musical con los internos del Hospital Borda. De esta manera se exponen las situaciones paradigmticas del taller enmarcadas dentro de fundamentos tericos que simbolizan la importancia y capacidad del dispositivo. No obstante, el objetivo principal se convierte an en plasmar los interrogantes que emergen de la misma exploracin y articulacin. Metodologa del Taller La duracin del espacio es de una hora y tiene frecuencia semanal. Al comenzar se anuncia el tema del da. Dicho tema es elegido previamente a partir de algn disparador surgido en encuentros anteriores, o bien algn nuevo punto que se quiera tratar. En el transcurso del taller se reproducen tres canciones. A cada paciente se le acerca una hoja con la letra de la cancin que se escuchar inmediatamente. Entre cancin y cancin se abre el espacio para que cada paciente pueda comentar lo que el tema le haya evocado. Uno de los Psiclogos participa como coordinador. El resto de los Psiclogos, adems de participar conversando se ocupan de tomar nota de forma personalizada de las expresiones de cada paciente. Esto ltimo toma vital importancia al final del encuentro donde se devuelve a cada uno de los pacientes sus dichos dando lugar a que cada a que pueda corregir al profesional, o bien cambiar de parecer; tambin si puede agregar algn comentario. Cuando existe la posibilidad, se llevan instrumentos musicales para que los pacientes puedan tocar canciones acompaados de msicos invitados. En ese caso, el resto de la metodologa se mantiene de la misma manera. Transmisin, Expresin y Emocin Como prefacio al material de G. Rose, el Prof. J. D. Kramer realiza algunas aclaraciones. En primer lugar, con respecto a s la msica puede ser analizada desde un modelo comunicacional tpico o si ms bien escapa a este, Kramer seala que, utilizar el modelo comunicacional para la transmisin musical resulta bastante

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sospechoso. Precisamente la msica transmite expresividad, ya que conforma un medio y un contexto para que compositores, intrpretes, sonidistas y oyentes se expresen. A su vez, la msica transmite emocin, ya que la expresin puede ser muy conmovedora. Sin embargo, en lo que se refiere a comunicacin: rara vez; ya que el Arte no comunica significados; sino que los genera en la mente receptiva. Dentro del Taller, esto podra dar cuenta de los imprevisibles efectos que puede llegar a generar una cancin en los pacientes. La eleccin musical (a partir de un tema) intenta suscitar a travs de la expresin (sonora): emociones; y de las emociones generadas: su expresin -luego- en palabras; que el paciente eleve a la categora de simblico aquello real. Pero al no tratarse de comunicacin en trminos duros, los efectos se encuentran -la mayora de las veces- en el terreno de lo imprevisto. Este final provoca cambios en el punto de partida: particular interrogante Qu canciones se deben elegir para trabajar en el taller? Kramer seala que la msica puede proveer una especie de consuelo basado en la integridad, ms fuerte que el de la palabra. A travs de la cancin, unimos las palabras en experiencias unitarias, y la unidad es precisamente lo que se necesita frente a las experiencias fragmentarias de miedo y prdida. El autor seala que slo las palabras puede sostener la fragmentacin de un personalidad daada, ya sea que sa haya sido herida por la prdida de un ser querido, por el miedo o por la enfermedad; pero las palabras cantadas sostienen esa prdida de unin y le ofrecen a la persona que canta y a los que escuchan- la integracin que haba sido arrebatada de sus vidas. En la prctica del taller surge una pregunta: Por cunto tiempo se sostiene aquella integridad? Quiz solo por lo que dure la cancin y su efecto de pleno presente e integridad. Se abren as ms interrogantes, S se canta o escucha en grupo, de que integridad estamos hablando? Cmo se puede representar ese espacio transicional que provee la msica misma? Tanto la disolucin del miedo, la superacin de la prdida, de la experiencia fragmentaria, la restitucin del dao, el advenimiento de la integracin se trata de un fenmeno individual o grupal? Lazos Musicales En su obra, el Psiquiatra y Psicoanalista Gilbert Rose seala que, tras aos de experiencia analtica no deja de impactarle las limitaciones de la palabra (por s sola) para alcanzar las emociones y as, producir cambio y crecimiento. Por el contrario, sostiene que el arte abstracto y particularmente, la msica pueden apelar directamente a las emociones. Su comprensin Psicoanaltica sugiere que esta caracterstica se basa en la relacin afectiva temprana entre el infans y sus padres, una relacin sin palabras que es en su mayor parte sonora y cinestsica. Tanto la supervivencia del infans como su crecimiento y su desarrollo emocionales dependen, de hecho, de la calidad de esta relacin no verbal. El autor recalca que en terapia, prestar atencin a las dimensiones no verbales y musicales del dilogo puede proporcionar un punto de partida para tratar con afectos disociados que permanecen inaccesibles a cualquier otro abordaje. Segn Rose, en algunos casos complejos, como en el caso del trabajo inicial con recin nacidos, el analista puede, por ejemplo ajustarse al ritmo, el tono y el volumen vocales de un paciente, y luego reducirlos y suavizarlos lentamente en un proceso gradual de regulacin no verbal de los afectos. La respuesta a la msica puede a menudo ser drstica, incluso cuando la medicacin neurolptica (antipsictica) y/o tranquilizante es ineficaz. Para Rose, estos tipos de pacientes a menudo son tan incapaces de expresarse y tan sensibles a la intrusin que, hasta haber

progresado considerablemente, pueden tolerar poco ms que un acompaamiento no verbal introducido en el momento oportuno. Se trata de un lento proceso de elaboracin simblica y dialogo silenciosos. En un estadio muy posterior, esta modalidad puede suplantarse con la interpretacin verbal, para facilitar la gradual articulacin en palabras de los sentimientos y, finalmente, la autorregulacin y la integracin. A partir de la experiencia del Taller se podra pensar en aquellos pacientes que se acercan al Taller nicamente cuando la msica est sonando, y apenas termina la cancin se retiran. O los que intentan quedarse, pero se levantan y se van. No estn dispuestos a compartir la palabra, o podramos pensar que no la soportan, no soportan el peso del significante. Es decir, su particular forma de participar (el ir y venir) refleja esta dificultad, que a veces toma el matiz de aversin a la palabra. Regresando a Rose, el autor explica que, de la misma manera que el arte lo ayud a ser ms consciente de cierto tipo de experiencia clnica y de la permeabilidad de los lmites dentro de la psique, fue la teora analtica quien le permiti vislumbrar la posibilidad de un puente entre el arte y los afectos. Dicho puente se basa en la idea de las fluctuaciones de energa y agrega que la idea principal de Freud acerca del afecto es que las emociones sentidas constituyen las percepciones conscientes de un proceso interno que puede ser desencadenado por eventos exgenos o endgenos (Freud, 1920) . El psicoanlisis y la neurociencias contemporneos concuerdan en el hecho de que, cuando un acontecimiento externo evoca afecto, La emocin experimentada es una percepcin de la respuesta subjetiva a ese acontecimiento; no es una percepcin del acontecimiento en si (Solms, 1999) Se puede sealar que esto ltimo -a su vezcoincide con lo que apunta Kramer citado al comienzo del presente trabajo; no se trata de una mera comunicacin de contenidos sino de una plena transmisin, cuyos efectos son respuestas subjetivas que se perciben como sentimientos. Desde el taller podemos pensar que una misma cancin difcilmente despierte los mismos afectos en cada persona, porque este proceso depende de su propia historia singular; a lo sumo, en la dinmica grupal algn paciente pueda poner en palabras (que de por s constituye un logro) alguna idea que sostenga al resto; que funcione como hilo para la expresin de los afectos de los dems (como suele hacer uno de los pacientes en todos los encuentros, ubicndose l, y ubicndolo el resto del grupo como lder). Ms all de la experiencia grupal, los afectos que desvela la msica responden en primersima instancia al sujeto mismo en su singularidad. Rose seala que como en cualquier encuentro perfectamente sintonizado (como el amor o el tratamiento), la experiencia emocional esttica puede alentarnos a sentir ms conscientemente lo que se hallaba siempre latente pero era inexpresable. A partir de la prctica atravesada en el Hosp. Borda, podramos pensar que, en el caso de pacientes psicticos, este efecto se convierte en una gran ayuda para que emerja la subjetividad y que el sujeto no caiga como objeto. Retomando a Rose, l agrega que el arte tambin ofrece una presencia continente de tensin y descarga fiablemente equilibradas, y permite que los afectos se acumulen con modulada intensidad para diferenciarse aun ms. As, el arte contina una funcin biolgica del maternaje temprano: ayuda a elaborar transformaciones de afecto en niveles abstractos ms altos de la misma receptividad emocional que exista en el comienzo. Para Rose, lo anterior provee un fundamento terico para el papel fundamental de las artes en el acceso a los afectos bloqueados y la facilitacin de su diferenciacin, independientemente de que puedan ser verbalizados eventualmente. A su vez, seala que la msica posee gran relevancia en ella creacin de lazo social. Hacemos un breve parntesis sealando la importancia del Lazo

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social en la psicosis; -como seala Silvia Atzori-, en el tratamiento de la psicosis se deben implementar estrategias para que el paciente: Pueda inscribir su nombre como propio, y pueda ser reconocido por el Otro social (Atzori, 2005). Integracin Sonora Cuando la funcin integradora del Yo es deficiente debido al dao neurolgico, estrs traumtico u otras patologas seala Rose- las artes pueden funcionar como dispositivos protsicos para ofrecer sostn all donde hay deficiencias. En suma, el arte funciona como un Yo externo auxiliar para contribuir a la continua tarea de integracin. A partir del Taller, podramos decir que introduce una diferencia; una terciaridad que no despierta ansiedades paranoicas por que se encuentra integrada. Por su parte el autor sugiere que: a) La msica suscita internalizaciones pre-verbales que encarnan y codifican recuerdos afectivos, los cuales contribuyen, a su vez, a la regulacin del afecto b) El interjuego afectivo con la msica puede en s mismo internalizarse como una presencia no verbal reguladora del afecto. Segn Gilbert Rose, una persona busca la msica en cuanto ambiente continente temporal/rtmico dentro del cual puede sentirse estimulada y protegida a la vez, como suceda en la vida neonatal merced de la presencia receptiva de la madre. En esa poca, el infans y la madre formaban juntos un sistema que contena la tensin y la descarga del afecto dentro de lmites tolerables. La msica es una transformacin de ese sistema interpersonal (madre-hijo) de regulacin del afecto en un nivel intrapsquico y abstracto; a travs de la estimulacin rtmica sensoriomotora, viene a encarnar y evocar las internalizaciones tempranas en todos sus aspectos icc, simbiticos, mnmicos y afectivo-motores. El Sujeto puede sumergirse hacia atrs y alcanzar los elementos simbiticos de la internalizacin para repetir, por el momento, el proceso separacin-individuacin. Esto tambin ayuda a restablecer y renovar el propio sentido de integridad. A travs de este recorrido Rose se pregunta: Es posible alcanzar nuevos niveles de integracin de la personalidad a travs de la experiencia esttica ya sea crendola activamente o respondiendo a ella- sin la mediacin del lenguaje? Las lneas de pensamiento presentadas en su obra sugieren que la respuesta es afirmativa. El arte no verbal puede jugar un papel fundamental, aunque silencioso, en el desarrollo emocional y en la capacidad de acceder a afectos bloqueados. Desde la experiencia del taller se puede pensar que quizs circunvala la verbalizacin mediante la estimulacin de internalizaciones, las cuales, a su vez, estimulan la reintegracin de la experiencia. El grito esta siempre afinado Pasamos ahora a recorrer los aportes de la Psicoanalista Edith Lecourt. Su prembulo reza: Lo sonoro, nos advierte sobre aquello que no est claro, aquello cuyo sentido no puede ser captado en forma inmediata, ms an, sobre aquello que hace trastabillar nuestro sistema de significacin, a travs del imaginario sonoro: la franja de sentido (Lecourt, 2006) Freud y Lecourt: Los Ruidos Corporales Lecourt trae a cuentas la mirada de Freud acerca de los ruidos corporales de sus pacientes. La autora recorre algunos desarrollos de Freud, pero otorgando un sentido distinto a sus hallazgos. Freud presenta el caso Emi Von N. (Freud, 1895) una mujer de unos

cuarenta aos, que se distingua por un ruido singular: Un chasquido de la lengua, abriendo bruscamente los labios vigorosamente apretados. Un comentario especifico: Este chasquido comportaba varios tiempos; los compaeros cazadores que lo haban escuchado comparaba el sonido final con el que emite el gallo de campo durante el acoplamiento. Para Lecourt es interesante observar que, en los primeros casos de Breur (el famosos caso de Anna O.) y Freud, se encuentran sntomas sonoros que estos autores analizaron como resultado de conflictos entre dos representaciones, o entre una representacin y un afecto, conflictos caractersticos de la neurosis. En el caso de Anna O. (una tos irrefrenable al escuchar msica de danza), as como en el caso de Emi von N., estos sntomas sonoros aparecen en situaciones donde se trata sobre todo de no hacer ruido. La autora toma entonces de Freud el anlisis de un tic sonoro de Emi Von N., anlisis citado en dos textos (Freud S. , Un caso de curacin por Hipnosis, 1892-93) (Freud S. , Estudios Sobre la Histeria, 1985). Adems de ese tic, Freud observa que esta paciente: Habla con esfuerzo, en voz baja, interrumpida de tanto en tanto por una dificultad espasmdica de la palabra que llega hasta el tartamudeo. Los orgenes de esta emisin involuntaria de ruido aparecen de modo manifiesto en dos recuerdos: -Est haba aparecido cinco aos antes, cuando la paciente debi cuidar a su hijita enferma y tema producir algn ruido que despertara a la nia;-Luego de una tormenta, los caballos que tiraban del carruaje se asustaron, y la paciente evit gritar para no espantarlos ms, por temor a que el cochero no pudiera contenerlos. Lecourt seala que: Freud muestra aqu que las manifestaciones reprimidas aparecen bajo la forma de contraste de representaciones: Emi, al producir esos ruidos, hace exactamente lo contrario de aquello que conscientemente intenta. Al reprimir sus gritos, se encuentra atrapada por aquello que la desborda, adoptando la forma de un tic sonoro compulsivo. En el primer artculo que consagra a este caso, Freud relaciona esta observacin con la coprolalia, es decir la explosin involuntaria, o ms bien en contra de la voluntad, de las palabras ms vulgares que aparecen en personas habitualmente muy bien educadas, hasta distinguidas. En esta poca, Freud considera que el agotamiento, en el histrico, favorece el desborde a travs de estas conductas contra-voluntarias, desborde que se traduce, en este caso concreto, en la prdida de control de los sonidos emitidos. Lecourt por su parte, seala -en forma ms general- que los ruidos corporales, los ruidos ntimos, representan aquello que, desde el cuerpo, escapa al control (eructos, ronquidos, gases etc.), representaciones de lo pulsional (con independencia entonces de todo estado de abatimiento). Ruidos que la educacin nos impone, precisamente, reprimir. Solo el nio pequeo puede an hacer alarde de ser un productor de ruidos: el inters y el placer que encuentra en esos ruidos corporales dan testimonio de este patrimonio libidinal. El Imaginario Sonoro Siguiendo las ideas Lecourt, los ejemplos anteriores dan una idea acerca de la riqueza del imaginario sonoro. La autora dice que se sorprende por el modo, por momentos irracional, en que el ser humano procesa las sensaciones auditivas, desde la no recepcin -forma de sordera ms o menos masiva o selectiva, segn los casos- hasta una hipersensibilidad traumtica. Seala tambin que, las investigaciones realizadas en estos ltimos aos han demostrado que las quejas ms frecuentes en relacin con el ruido, la molestia sonora, casi no corresponden a un volumen sonoro objetivamente traumtico, sino ms bien y a menudo, al

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significado que se otorga a estos comportamientos sonoros y a la resonancia emocional que lo acompaa. Es decir, a este imaginario sonoro tan profundamente anclado en la historia de cada individuo. Este anclaje, como sealaba G. Rose, se instala desde los primeros meses de la gestacin. La impronta sonora del entorno prenatal constituye este fondo familiar, que transmite seguridad. Esto podr ser, paradjicamente, el de un medio ruidoso, por el volumen sonoro global, o por la intensidad de los gritos, como sucede lamentablemente en muchas familias. As, sobre la base del ruido familiar originario, cada uno registra su propia historia sonora. Y nuestra apreciacin del silencio es decir, de aquello que cada uno de nosotros entiende por silencio- depende totalmente de aqul. Segn la Autora, si el sonido verbal nos vincula, lo queramos o no, con la dimensin simblica fundante de lo humano, ste se encuentra algunas veces asociado al imaginario sonoro, sobre todo por el juego rico y complicado del timbre vocal y de la entonacin. Platn fue el primero en insistir sobre la necesidad de controlar el efecto del sonido musical mediante la palabra. All nos encontramos, precisamente, en la zona de contacto entre lo imaginario y lo simblico. Captar el sonido, otorgarle un sentido, codificarlo (verbal o musicalmente) es procurar un dominio de aquello que, desde los fenmenos sonoros, escapa, amenaza, invade nuestro imaginario. Un espacio transicional puede ser creado y el juego con el cdigo musical podr ofrecer al ser humano una forma de pensamiento vivificante. El silencio musical (opuesto al silencio angustiante, o a un silencio persecutorio) pareciera estar entre las manifestaciones espontaneas ms acabadas. El msico, y ms particularmente el compositor o el improvisador, se encuentran llenos, plenos, de este imaginario sonoro del cual sabe, a su manera, extraer un provecho no solamente individual sino compartible. Conclusiones El trabajo desarrollado en el Taller de expresin musical tiene como eje al lazo social, es decir, la posibilidad de que Sujetos -que padecen patologas graves y que producen tanto sufrimiento como es el caso de la Psicosis- puedan generar lazos con otros. El taller trabaja como facilitador de ese Lazo social que en la Psicosis es tan difcil de conseguir y sin embargo fundamental para la salud mental. El sentido de cada encuentro se orientada a que los pacientes puedan compartir un espacio, convocados, sostenidos, y a la vez protegidos por la msica, en el que puedan ser reconocido cada uno por su nombre propio, su historia y por su discurso. All se establece el centro de la posicin del profesional dentro del taller, de su participacin, de la colaboracin y tambin de la seleccin de canciones. Desde all se vislumbran las briznas del Sujeto (Tausk J., 2005) para la misin que se pretende realizar. Se citan las palabras del Profesor Tausk que describen claramente la potencia de aquellas briznas: Un pramo yermo y desolado, pareciera que no hay vida y que nada crece () Sin embargo aqu y all hay briznas del algn vegetal () Si uno tiene en cuenta estas briznas, puede ir rescatando lo perdido, aunque ms no sea lo posible () Las briznas seran representaciones. Si las hay, tambin hay algn sujeto de esas briznas que forman alguna suerte de discurso. No toda traza de simblico est desaparecida. Si se trata de algo de pulsin de vida en esas briznas, entonces podemos suponer un Sujeto de ese discurso (Tausk, 2005). Se propone para futuros trabajos realizar un estudio sostenido en el tiempo para analizar la efectividad del dispositivo.

Bibliografa Atzori, S. (2005). Fundamentos de la Clnica en la Psicosis. En J. Tausk, Nada es Para Siempre (pgs. 83-96). Buenos Aires: J.V.E. Ediciones. Cardenas, G. y. (1985). El Juicio de Insania y la Internacin Psiquiatrica. Buenos Aires: Astrea. Freeman, W. (2000). A neurobiological Role of Music in Social Bonding. En W. N, & M. B. S., The Origins of Music. Cambridge: Mit Press. Freud. (1920). Ms all del Principio del Placer. Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S. (1985). Estudios Sobre la Histeria. En S. Freud, Obras Completas - Volumen II. Buenos Aires/Madrid: Amorrortu. Freud, S. (1892-93). Un caso de curacin por Hipnosis. En S. Freud, Obras Completas - Volumen I. Buenos Aires/Madrid: Amorrortu. Lecourt, E. (2006). El grito esta siempre afinado. Buenos Aires: Lumen. Solms, M. y. (1999). La teora del Afecto de Freud: Preguntas a las Neurociencias. Neuro-Psychoanalisys 1 , 5-14. Tausk, J. (2005). Nada es para siempre. Pensado la clnica psicoanalitica. Buenos Aires: J.V.E. Ediciones. Ulloa, F. (1997). Novela Clnica Psicoanaltic. Buenos Aires: Paidos.

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TRANSMISIN DE UN PADRE Y POCA

San Miguel, Tomasa Universidad de Buenos Aires
Resumen Este trabajo se orienta a partir de ubicar al padre en dos direcciones: impostura o transmisin. Tomadas como posiciones opuestas nos permiten articular este concepto a varias cuestiones: la psicopatologa, la poca, el analista. Presento una vieta clnica, de difcil diagnstico en un primer momento, que fue trabajada en el marco de una supervisin y que es el material que causa este escrito. En esta oportunidad, subrayaremos el particular anudamiento que ubicamos en el caso articulado a la formulacin del nombrar para como orden de hierro planteada por Lacan en el Seminario 21. A partir de all, ubicaremos lo que en lo social toma predominio de nudo para aproximarnos a la incidencia de sus articulaciones en nuestra poca, con todo lo equvoco que resuena en esta nocin. Palabras Clave Padre, transmisin, impostura, poca. Abstract TRANSMISSION OF A FATHER AND TIME This work is aimed at starting place the father in two directions: imposture or transmission. Taken as opposite positions, they allow us to articulate this concept to several issues: psychopathology, the time, the analyst. I present a clinical vignette of difficult diagnosis at first that was worked under supervision and it is the material that causes this writing. This time, we will underline the particular knotting we place in the case articulated to the formulation of the name for as iron order raised by Lacan in Seminar 21. From there we will locate what in the social sphere takes predominance of knot to approach to the incidence of its joints in our time with all the equivocality that resonates in this notion Key Words Father, transmission, imposture, time. Transmisin de un padre y poca: yo debo animarlos contra la pendienteen la que el anlisis corre el riesgo de deslizarse,es decir la va de la impostura (LACAN,1963) Introduccin Este trabajo se orienta a partir de ubicar el padre en dos direcciones: impostura o transmisin. Tomadas como posiciones opuestas nos permiten articular este concepto a varias cuestiones: la psicopatologa, la poca, el analista. Presento una vieta clnica, de difcil diagnstico en un primer momento, que fue trabajada en el marco de una supervisin y que es el material que causa este escrito. En esta oportunidad, subrayaremos el particular anudamiento que ubicamos en el caso articulado a la formulacin del nombrar para como orden de hierro planteada por Lacan en el Seminario 21. A partir de all, ubicaremos lo que en lo social toma predomino de nudo para aproximarnos a la incidencia de sus articulaciones en nuestra poca, con todo lo equvoco que resuena en esta nocin. El caso G de 41 aos relata que su vida est signada por la presencia de un vaco desde los 11 aos, edad en que su padre lo abandona. Este punto de ruptura seala para G un antes y un despus en su existencia. Un antes, en el que su padre era para l lo ms grande y quien mejor lo trataba, y una madre que lo llamaba con un nombre de mujer o despectivamente: conchita, trapito o mum. Recuerda conductas impulsivas, crisis donde rompa todo, maltrato fsico y autoagresiones. De su padre dir que se fue de la casa luego de un episodio confuso con otra mujer este vaco que nunca tuve la verdad. Del despus de los 11 aos, sealar la presencia del vaco, tapn, calle y falopa. Y agregar: Despus corra por la vida, me corra la gente con la mirada, mi mam me corra con la mirada, me tena que ir, despus de los 11 se quebr todo. Dice: siento vacos, faltantes. Agregar que es un vaco del alma de toda la vida y que ha querido llenarlo de la manera que sea, refiriendo no s quin soy a veces. G llega a las entrevistas por momentos muy angustiado y muy desorganizado. La relacin con una mujer, comienza a situarse como algo problemtico, constituyendo el motivo que lo decidi a consultar. Es una relacin desde lo sexual. Ella se le instal en la casa, nombra esta convivencia como una invasin de su parte, l quera que se vaya fundamentalmente porque era una relacin sin dilogo, pero ella lo drogaba con sexo, sexo muy loco, un da ms. Al respecto agrega: Extrao el sexo de la minita, se vienen cosas sexuales, imgenes, recuerdos, sensaciones. Estas sensaciones e imgenes que lo invaden aluden al cuerpo en tanto fragmentos, agujeros. Las relata sin pudor. Referir que se trata de un sexo que sobrepasaba un montn de cosas, me despertaba un demonio. Dice que ella lo laburaba sexualmente, que es manipuladora que lleg a tenerle miedo. Luego de separarse sita cada encuentro con esta mujer como una recada. Las intervenciones en este momento del tratamiento apuntaron a acotar los encuentros con ella, G fue tomando distancia

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y esto lo pacific. Respecto de su vida sexual referir que hace unos aos sostuvo relaciones sexuales con su to, que consistan en felaciones: Siempre eso, no saber para donde voy. En relacin a esto situar que a los 15 aos se meti en la droga, para poder tener una integracin a un grupo. Tena relaciones con hombres desde un lugar pasivo. Seala que su intimidad pasaba a lo pblico y que l ah no encontr su lugar. Dir que a esa edad: no saba sin con el pito meaba o coga. Refiere en el ltimo tiempo un excesivo consumo de marihuana que lo enfrenta a la mirada de hombres, mirada que adjetivar como sexual dejndolo pasivizado. De esta mirada dir: cuando estoy fumado el otro me mira como que soy una mujer. Tambin la mirada de la madre toma un peso que lo aplasta. El recurso al txico, lejos de hacer de barrera a esto intrusivo, le da ms consistencia, como as tambin a una serie de fenmenos que l denomina secuencias y que tienen un contenido sexual. De estas secuencias, dir que l quiere que se vayan y que las saca masturbndose. Segn refiere respecto a estas secuencias: he tenido cualquiera desde siempre, hasta zooflica. Un mes atrs, recibe en su casa a su to que actualmente vive en otra ciudad. Dice: siempre vuelvo a lo de mi vida, todo se centraliza en el sexo. Comenzar a hablar del fin de semana y dir: cargu de prostitucin al auto Seguidamente dice: Yo una vez termin violando a un nene. Dir que a sus 12 o 13 aos viol a un nene ms chico que l y nuevamente hace mencin de manera obscena a los orificios del cuerpo. Dir que lo someti y que a esa edad l haba tenido relaciones con otros chicos del barrio, donde segn sus dichos el que quedaba como juguete era l. El consumo de drogas es nombrado como recadas y los fines de semana suelen ser das en los que se pierde entre el consumo de drogas y recorridas en busca de travestis o prostitutas, con los que sostiene una prctica que consiste en felaciones. Se logra situar en las entrevistas el exceso que encierran las miradas y las secuencias ya mencionadas. Situando que el arreglo por la va de la masturbacin, constituye un buen arreglo, en la medida en que, en acto l no queda pasivizado frente a otro, ni otro es pasivizado por l. Hace suyo el significante pasivizado para nombrar el lugar en el que queda luego del consumo de drogas. Dir que cuando no consume se aburre. Que la vida le resulta aburrida. Poniendo en conexin el aburrimiento con el vaco y ste con el movimiento que emprende hacia llenarlo con algo que no le hace bien. Actualmente se trabaja este punto, en la va de una cesin de este empuje hacia lo lleno. El padre, lo ms grande Ubicamos con Lacan, tanto en el seminario 5 (LACAN, 1957-58) como en su escrito De una cuestin preliminar (LACAN, 1959), la funcin del padre en tanto privacin respecto de la madre y del nio, en su operacin establece que la madre en tanto objeto es suya. Cuando no opera, el nio queda ubicado como objeto del fantasma

materno. En ese caso, notamos la ausencia de significacin flica y los efectos en el cuerpo y el goce que esto conlleva. Respecto de la pubertad, G dice: no saba si con el pito meaba o coga, desorientacin respecto del rgano que sita la ausencia de razn flica para el goce que all irrumpe y no se localiza. Ya en el Seminario 5 (LACAN, 1957-58, 201), Lacan plantea: Sin embargo, si lo que Freud articul tiene sentido el nio tiene en reserva todos los ttulos para usarlos en el futuro. () . El nio tiene todos los ttulos para ser un hombre, y lo que ms tarde se le pueda discutir en el momento de la pubertad, se deber a algo que no haya cumplido del todo con la identificacin metafrica con la imagen del padre, si sta se ha constituido a travs de estos tres tiempos. Lo llamativo en el relato de este paciente es la ausencia del entramado que produce la neurosis infantil, edpica, versin fundante que en tanto modo de anudamiento se pondr en juego en la pubertad. Es en ese momento que l ubica la ruptura del lazo social, pese a sus intentos por la va del consumo, de tener un grupo. Es interesante porque el padre, lo ms grande, no mediatiza la relacin especular nio-madre. En lugar de un justo medio decir del padre, encontramos el vaco de palabra, no anuda deseo y ley. Y l all se arma una versin del padre adjudicando el vaco existencial a su ausencia. Se sostiene a partir de la figura del padre, captacin imaginaria que deja en evidencia el rechazo a nivel de la funcin paterna. Vaco que afecta su ser, y all su intento de relleno: empuje a la mujer, proyecto fijo de la madre. En ese sentido propongo que las conductas perversas son respuesta al agujero dejado por la forclusin del Nombre del Padre, conductas que no definen el diagnstico estructural. Como respuesta fallan al momento del encuentro con esta mujer, y pareciera que ese retorno de goce en el cuerpo es lo que lo desanuda y lo lleva a consultar. Los encuentros sexuales con ella denotan cierto exceso en el que l queda pasivizado, pero a la vez prendido de esto muy loco que describe sin velo en el tratamiento y que consiste en ciertas escenas del encuentro sexual asociadas a estas sensaciones que dan cuenta de fenmenos de fragmentacin corporal como retorno de goce ilocalizado, donde el cuerpo aparece como puro agujero sin imagen que responda por l. Aparece el miedo, algo del rechazo hacia esta mujer, donde su cuerpo se fragmenta, las llama recadas, del mismo tenor que las sensaciones que lo invaden con el consumo de marihuana. El ser una mujer no tarda en re-aparecer. En De una cuestin preliminar Lacan dice: Aqu la identificacin, cualquiera que sea, por la cual el sujeto ha asumido el deseo de la madre desencadena, si se tambalea, la disolucin del tripi imaginario (LACAN, 1959, 547) Ha asumido el deseo de la madre, sin mediacin paterna, se ve claramente que la ausencia del padre como funcin es anterior a

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su abandono, ya que no funciona en el discurso de la madre como promocin de la ley (LACAN, 1959, 560). En el seminario 21, es ms explcito respecto de los efectos del deseo de la madre sin mediacin: a ese nombre del padre se sustituye una funcin que no es otra que la del nombrar para. Ser nombrado para algo, he aqu lo que despunta en un orden que se ve efectivamente sustituir al Nombre del Padre. Salvo que aqu, la madre generalmente basta por s sola para designar su proyecto (LACAN 1973-74,126). Retomando la vieta clnica se trata del nombrar para, orden de hierro, proyecto sin el padre. Leo las conductas perversas como empuje a la mujer, destino trazado en el modo en que ella lo nombra, proyecto rgido que opera estabilizando la estructura. Intento de suplir la forclusin de la funcin paterna, tramitar ese goce ilocalizado, solucin que falla a partir del encuentro con esta mujer que retorna como exceso que fragmenta el cuerpo y motiva la consulta. Impostura o transmisin: En su texto, Dos notas sobre el nio, Lacan subraya lo irreductible de la transmisin de un deseo no annimo en la constitucin de la subjetividad, y agrega: Las funciones del padre y de la madre se juzgan de acuerdo con una lgica de esa clase. La de la madre: en la medida en que sus cuidados llevan la marca de un inters particularizado, aunque slo fuese por la va de sus propias faltas. La del padre: en tanto que su nombre es el vector de una encarnacin de la Ley en el deseo (LACAN, 1969, 56-57). Deseo no annimo que sita tanto a la Funcin Materna como a la Funcin Paterna respecto de la castracin. En El saber del psicoanalista dice: El amor, el bien que quiere la madre para su hijo, (), es que an entre la madre y el hijo, la relacin que la madre tiene con la castracin eso tiene mucho que ver (LACAN, 1971-72, 66). Ubico en oposicin a la transmisin de la castracin lo que Lacan llama la impostura del padre. En su escrito, De una cuestin preliminar (LACAN, 1969, 562) Lacan plantea que no nos asombrarque el niomande a paseo a la ballena de la impostura (LACAN, 1959, 562). Es interesante subrayar que el nio manda a paseo aquello que le es ofrecido, en ese sentido Lacan plantear en el Seminario 16 que no hay eleccin, el nio adviene a una frase que comenz antes de su llegada, y es all donde se juega la clave: neurosis, psicosis, perversin. Tambin seala con irona los resultados de la impostura en el padre del Presidente Schreber cuando menciona los textos de su autora: Gimnasia mdica casera y su Manual de alcoba, all donde se ubica como legislador pero en relacin a una tcnica que apunta al todo saber, no a una ley que contemplara lo singular.

Transmisin y poca Tomaremos nuevamente el seminario 21 para ubicar la problemtica relacin entre transmisin y poca intentando pensar nuestra poca: lo que vivimos es muy precisamente esto () la prdida de lo que se soportara en la dimensin del amora ese Nombre del Padre se sustituye una funcin que no es otra que la del nombrar para. Ser nombrado para algo, he aqu lo que despunta en un orden que se ve efectivamente sustituir al Nombre del Padre. Salvo que aqu, la madre generalmente basta por s sola para designar su proyecto, para efectuar su trazado, para indicar su camino. es ella, su deseo, lo que seala a su cro ese proyecto que se expresa por el nombrar para. Ser nombrado para algo, he aqu lo que, para nosotros, en el punto de la historia en el que nos hallamos, se ve preferir-pasar antes-lo que tiene que ver con el Nombre del Padre. Es bien extrao que aqu lo social tome un predominio de nudo y que literalmente produzca la trama de tantas existencias; l detenta ese poder del nombrar para, al punto de que despus de todo se restituye con ello un orden, un orden que es de hierro: qu designa esa huella como retorno del Nombre del Padre en lo Real, en tanto que el Nombre del Padre est verworfen, forcludo, rechazado?;y si a ese ttulo designa esa forclusin de la que dije que es el principio de la locura misma, acaso ese nombrar para no es el signo de una degeneracin catastrfica(LACAN, 1973-74, 126). Queda claro como el amor est relacionado con un decir, en tanto acontecimiento, es amor a la castracin, transmisin, operacin que tambin define al analista, en tanto se trata de un decir que importe a lo real (LACAN 1977, 39). Sin embargo, lo que queremos subrayar es como el nombrar para se hace preferir al Nombre del Padre en lo social, en este momento, con la degeneracin catastrfica como resultado. Entonces, la pregunta que nos hacemos es cul es el punto de la historia en que nos hallamosnosotros. Y por lo tanto nos preguntamos por la posible articulacin y los obstculos entre el capitalismo actual y la transmisin de un deseo paterno anudado a la palabra de amor. Subrayamos la dificultad de pensar la poca en la que vivimos, Agamben dice: contemporneo es aquel que mantiene la mirada fija en su tiempo, para percibir, no sus luces, sino su oscuridad. Todos los tiempos son, para quien experimenta su contemporaneidad, oscuros (AGAMBEN, 2011, 22). Por eso los contemporneos son raros y por eso ser contemporneos es, ante todo, una cuestin de coraje: porque significa ser capaces, no slo de mantener la mirada fija en la oscuridad de la poca, sino tambin de percibir en esa oscuridad una luz que, dirigida hacia nosotros, se nos aleja infinitamente. Es decir, una vez ms: ser puntuales en una cita a la que slo es posible faltar (AGAMBEN, 2011, 23). Sin embargo, eso no nos salva de hacer alguna aproximacin, mnima para trazar el horizonte de la poca y no evitar sus paradojas.

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Sabemos que en 1971 Lacan defini el capitalismo justamente como aquello que forcluye la castracin, por lo tanto deja de lado las cosas del amor (LACAN 1971-72, 63).Como ya dijimos, Lacan articula decir, amor, acontecimiento, contingencia: El amor no es otra cosa que un decir, en tanto que acontecimiento. Invencin que en este punto acerca la posicin del analista y la del padre respecto de un decir, decir de rdago que toque el cuerpo para darle un asomo de vida a ese sentimiento llamado amor. Es all entonces el punto de complicacin para pensar la funcin del decir en la poca, en tanto, es ste, en ltima instancia, el que est rechazado. Alain Badiou (1999) respecto de nuestro tiempo plantea que el capitalismo actual es una singularidad que no respeta ninguna singularidad. Una singularidad indiferente a la persistente infinitud de la existencia, as como al devenir propio del acontecer de las verdades. Por su parte, Deleuze en su diferencia entre sociedades disciplinarias y de control plantea una mutacin en el capitalismo: Ya no es un capitalismo para la produccin, sino para el producto, es decir para la venta y para el mercado. As, es esencialmente dispersivo, y la fbrica ha cedido su lugar a la empresa. La familia, la escuela, el ejrcito, la fbrica ya no son lugares analgicos distintos que convergen hacia un propietario, Estado o potencia privada, sino las figuras cifradas, deformables y transformables, de una misma empresa que slo tiene administradores. ( ...) Las conquistas de mercado se hacen por temas de control y no ya por formacin de disciplina, por fijacin de cotizaciones ms an que por baja de costos, por transformacin del producto ms que por especializacin de produccin. El servicio de venta se ha convertido en el centro o el alma de la empresa. Se nos ensea que las empresas tienen un alma, lo cual es sin duda la noticia ms terrorfica del mundo. El marketing es ahora el instrumento del control social, y forma la raza impdica de nuestros amos. (...). Control como nombre de la universalizacin, quizs relacionado con lo que Lacan en el Seminario 17 ubica como la burocracia. Lo que ocupa el lugar que provisionalmente llamaremos dominante aqu, es esto, S2, cuya caracterstica es ser, no saber de todo, no estamos en eso, sino todo saber. () y que se llama, en el lenguaje corriente, burocracia. Ubicamos al padre en su funcin de ley, interdiccin del incesto va lo flico pero tambin en su operacin singular en tanto transmite un deseo va el amor a la diferencia, que se hace preferir a los objetos de consumo por un decir. Posibilidad para la invencin, el acontecimiento en una historia. Padre resistiendo la pendiente de la impostura, acercando su lugar a la singularidad. Quizs la impostura en nuestra poca sea la burocracia, el todo saber del lado de la tcnica y no de la verdad, como resultado de la mutacin del capitalismo en el discurso del Amo. Quizs sea esa la degeneracin catastrfica que hay que evitar.

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NARRATIVIDAD Y PSICOTERAPIA: ACERCA DE LA RECEPCIN Y LA AUTORA

Santinelli, Estefania Oriana Universidad de Buenos Aires
Resumen Desde una perspectiva fenomenolgica y narrativa, la narracin es la forma en la cual nos comprendemos y comprendemos al mundo. La posibilidad de pensar el s mismo y la identidad desde una perspectiva narrativa, donde la propia historia est en un proceso de configuracin y reconfiguracin permanente, simplemente por el decurso de la existencia, genera oportunidades para el trabajo con los relatos de s mismo en el proceso teraputico. La rigidez, la laxitud, la falta de coherencia o integracin repercutirn negativamente en el sentido de s mismo y por ende, en la posibilidad de estar en el mundo y proyectarse hacia un futuro. Es en el encuentro intersubjetivo entre paciente y terapeuta donde estas narrativas pueden trabajarse, de modo tal que la persona pueda tener un relato de s ms integrado, que reconozca como propio y que genere nuevas posibilidades de contacto con el medio. Palabras Clave Fenomenologa, narratividad, identidad, psicoterapia. Abstract NARRATIVES AND PSYCHOTERAPY: ABOUT RECEPTION AND AUTORSHIP From a phenomenological and narrative perspective, storytelling is the way in which we comprehend ourselves and the world. The possibility of considering self and identity in a narrative perspective, where our story is in a continuous process of reconfiguration, provides opportunities in the therapeutic field to work with the clients narratives. Stories that are too rigid, too loose, or lacking of coherence have a negative impact on the sense of self and therefore, on the possibility of being-in-the-world. In the interpersonal encounter between therapist and client, it is possible to work with the clients stories, in a way that allows the client to have a more integrated sense of self and new possibilities of action. Key Words Phenomenology, narrative, identity, psychoterapy. Acta siempre de manera de multiplicar el nmero de elecciones posibles Von Foerster Introduccin Venimos a un mundo de historias y a lo largo de nuestra existencia vamos armando relatos, de nosotros mismos y del mundo que nos permiten integrar nuestras experiencias, y lo azaroso, conmovedor y conflictivo de las mismas, en totalidades y configuraciones dotadas de sentido. Lejos de ser una cualidad accesoria o secundaria, la narracin constituye el modo como uno se comprende y comprende a los otros desde el punto de vista de la temporalidad (Rovaletti. 2003: 23) Desde esta perspectiva, es posible pensar en la identidad como una identidad narrativa y en el proceso psicoteraputico como una oportunidad para trabajar con los relatos que hemos construido (y que nos han contado) de nosotros mismos y crear as nuevas posibilidades de estar en el mundo. Identidad y narratividad Desde una perspectiva fenomenolgica, Polkinghorne (1988) seala que el s mismo puede considerarse como el orden temporal de la existencia humana que empieza con el nacimiento y termina con la muerte y que incluye los diversos episodios de la vida. Es en la trama donde se integran y articulan los eventos en una unidad coherente y significativa, que a su vez hace de contexto y otorga significacin a lo vivido, en la configuracin global que es la persona. El s mismo, entonces, es significado ms que una sustancia o una cosa. De este modo, si consideramos que la existencia humana se organiza en forma narrativa, y que la experiencia de s mismo se articula en una dimensin temporal, del modo en el cual cada quien arme su relato acerca de s y de cmo se articulen en ste presente, pasado y futuro, depender la vivencia de s mismo y de los otros, as como el modo de estar en el mundo. Tal como seala Polkinghorne (1988), tomando aportes de Crite, el autoconocimiento implica la apropiacin del pasado. Si ste es vivenciado como algo indeterminado, la historia resulta demasiado suelta y esto repercute en la vivencia del presente y en la posibilidad de proyectarnos hacia un futuro. Por otro lado, tampoco basta con una simple enumeracin de los sucesos, ya que de ste modo la historia de vida queda reducida a una mera crnica, lo cual tambin genera sentimientos de infelicidad o desazn. Del mismo modo, es necesario que la persona tenga un relato esperanzador acerca de su futuro y que ambos, pasado y futuro puedan articularse coherentemente en el relato. En la misma lnea, Ricoeur (2005) al abordar la temtica de la narratividad, seala que la trama, dado que organiza y une componentes heterogneos (al tiempo que otros quedan por fuera), es a la vez una totalidad concordante y discordante, y ficcional e histrica. En la trama se integran tambin dos clases de tiempo, por un lado, una sucesin discreta, abierta y tericamente indefinida y por el otro, un aspecto temporal caracterizado por la integracin y la clausura, que hacen que la historia tenga una configuracin

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determinada. Tal como seala Klein (2007) en el proceso de puesta en intriga, Ricoeur ubica una prefiguracin, que abarca la precomprensin de la experiencia (Mmesis I), el proceso de configuracin de la experiencia y la sntesis de lo heterogneo (Mmesis II), y la refiguracin por parte del receptor (Mmesis III). A diferencia de las obras literarias, la historia de nuestra vida, hasta nuestro final, contina escribindose y reescribindose. Lejos de ser algo esttico, la configuracin narrativa de nuestra historia se modifica a partir de la experiencia, con la inclusin de nuevos sucesos que pueden dar lugar a la resignificacin de elementos de nuestro pasado y tambin en funcin del contexto en el cual es narrada y del receptor de la misma. No hay slo una historia posible, ni una sola verdad. Tambin este interjuego entre apertura y clausura, o cambio y permanencia se pone de manifiesto en la identidad, constituida desde esta perspectiva como una dialctica entre la mismidad y la ipseidad. Es decir, entre aquellas caractersticas que permanecen constantes y la capacidad de sostener una promesa, la fidelidad a s mismo. La mismidad expresa la permanencia del cul (quoi), mientras la ipseidad constituye la permanencia de ese quin a pesar de las variaciones (Rovaletti, 2003:11) Narratividad y psicoterapia Para Polkinghorne (1988) la psicoterapia y la narrativa tienen en comn la construccin de una existencia significativa. Tal como se mencion anteriormente, la historia personal es una construccin abierta, en tanto se irn incluyendo los diversos acontecimientos de la vida, con el consecuente cambio en la configuracin para que stos puedan integrarse, y a la vez, si bien los eventos del pasado no pueden modificarse, si se modifica la trama, puede cambiar el significado que stos adquieran para la persona y la vivencia de s mismo. Este proceso, de todos modos, no es sin inconvenientes. En ocasiones nos encontramos en la clnica con la dificultad para incorporar determinados eventos a nuestra historia, por lo disruptivo de los mismos, con narrativas demasiado restrictivas que limitan el contacto con el medio o an con personas que ms que su propia historia, relatan sin apropiarse la historia que otros significativos les contaron de s mismos (Wheeler, 2005) Desde esta perspectiva (Polkinghorne, 1988), el trabajo teraputico con las historias de quienes consultan implica facilitar que el paciente se d cuenta del modo en el cual configura su experiencia, de su trama y los temas que est usando para esto y trabajar acerca de la influencia del pasado, no como absoluto y determinante, sino dependiente de la significacin y el valor atribuido a esos sucesos. Asimismo, una vez que se ha explorado la narrativa, terapeuta puede ayudar a modificar una narrativa demasiado restrictiva, preguntando e iluminando sobre elementos relegados a un rol accesorio en la historia o dirigiendo la atencin hacia eventos o caractersticas no considerados en la trama, y tambin a recuperar (parte de) la autora de la historia, ya que la trama puede estar ms al servicio de las expectativas sociales o familiares. En lneas generales esto es compartido por diversos autores que utilizan el enfoque narrativo en tratamientos de distintas corrientes teraputicas., tanto desde la psicologa fenomenolgica (Polkinghorne 1988 Rovaletti, 2003), como desde el constructivismo

(Mc. Leod 2006) (Kauderer & Di Paola 2007) y el enfoque gestltico (Wheeler 2005) se propone el trabajo con narrativas, considerando la importancia de la autora y la integracin y la coherencia de la trama, as como de la reconfiguracin que permita nuevas versiones de la historia y habilite nuevos comportamientos. De hecho, algunos autores dentro del enfoque narrativo consideran que ste puede ser aplicado en el marco de tratamientos de diversas corrientes psicoteraputicas (Omer & Alon 1996). Si bien desde algunos autores se pone el acento en la construccin de nuevas historias, en esta oportunidad quisiera referirme a dos cuestiones centrales en relacin al trabajo con narrativas: la recepcin y la autora. La receptividad Si bien desde diversos enfoques narrativos se propone la reconfiguracin de la trama, tal vez mediante la integracin de nuevos elementos, o la apertura de nuevas narrativas, no hay que olvidar que el mero hecho de sentirse escuchado tiene efectos teraputicos. Las historias son para ser narradas y recibidas por otros y en este punto resulta interesante sealar la definicin que Ricoeur da de trama, como un proceso integrador que slo llega a su plenitud en el lector o espectador, es decir, en el receptor vivo de la historia narrada (Ricoeur 2005 p. 10) En el caso de nuestra historia de vida, relatarla a otros implica asumir ms profundamente aquello que contamos y a la vez, vernos en los dems, quienes pueden confirmarnos, resonar y hasta ofrecernos una nueva mirada sobre nosotros mismos. Ahora bien, cuntas oportunidades hay de que nuestros relatos sean escuchados hoy en da? Hay alguien escuchando? En las ltimas dcadas, con el avance de las tecnologas y la prdida o el deterioro de los lazos comunitarios producto del paradigma individualista y del estilo de vida imperante en la posmodernidad, pareciera que estamos a la vez tan cerca y tan lejos, con la informacin al alcance de la mano y al mismo tiempo, con menos posibilidades para el encuentro significativo con otros. Si bien estamos inmersos en un mundo donde proliferan las historias, en las novelas, la televisin, internet, Mc Leod (2006) seala que la cultura en la que vivimos ha cerrado muchas posibilidades de contar historias personales, quedando primordialmente como receptores pasivos de las historias de otros. En este contexto, el mero hecho de sentirse escuchado tiene grandes efectos teraputicos. Relatar la propia historia a otros implica es tambin construir la identidad social, y en el caso de los pacientes aislados socialmente o con poco apoyo social, el ser escuchados contribuye a la construccin de un nuevo sentido de s mismos . Asimismo, tambin en los casos de personas que han vivido situaciones traumticas, la recepcin del relato cobra una importancia fundamental, dado que el silenciamiento producto de las amenazas que mantuvieron la situacin de abuso as como la negacin por parte de otros significativos de lo sucedido tienen importantes consecuencias sobre la persona. Con frecuencia se seala que la desacreditacin de los familiares acerca de lo vivido tiene efectos igual de nocivos que el abuso en s mismo (Mc. Leod 2006). Desde la idea de una identidad narrativa, el rechazo del relato y la puesta en duda de su veracidad implica directamente una desconfirmacin

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del self. Por otro lado, la vivencia de que la historia no es recibida por otros o de que nuestra narrativa no concuerda con las variantes ofrecidas por la cultura se vincula directamente con una emocin que con frecuencia est presente en la clnica: la vergenza. Esta es una emocin relacional que puede interpretarse como una seal de que algo (propio) no puede ser integrado en el ambiente, o una inhibicin del proceso del yo (Wheeler 2005:194), por ejemplo, ciertos captulos o eventos en nuestra historia, que preferimos mantener en las sombras, a fuerza de sufrimiento, ya que suponemos que no ser escuchado y aceptado por otros, en tanto se aparta de las narrativas que la cultura delimita como posibles. La disponibilidad del terapeuta a recibir los relatos de quienes consultan, resulta entonces de una importancia central. Una actitud de apertura hacia la experiencia del paciente es imprescindible para que la historia pueda narrarse, desplegarse y an abrirse a nuevas versiones. Dicha disposicin brinda la posibilidad de comprender el relato, aquello que Omer y Alon denominan narrative empathy (Omer y Alon 1997: 180) o empata narrativa y que es una de las herramientas para el trabajo teraputico Esta consiste en el intento del terapeuta de comprender el sentido del comportamiento del paciente, descubrir su lgica y ofrecer su resonancia emocional. De forma similiar, Wheeler seala como imprescindible para el trabajo teraputico la receptividad intersubjetiva ntima, como una condicin de posibilidad para ste. (Wheeler, 2005: 269). De todos modos, si bien el punto de partida es la recepcin y la comprensin de la perspectiva del otro, que puede tener efectos teraputicos per s, el trabajo suele ir ms all de la comprensin, hacia la construccin de nuevas versiones y la asuncin de la autora Esta es mi historia En el trabajo teraputico un elemento central (Omer y Alon 1997, Mc Leod 2006) es la apropiacin de la persona de su propia historia, en tanto implica un auto reconocimiento en la misma y en ocasiones tiene un efecto de reempoderamiento. Sentirse narrado por otros genera impotencia. Decir esta es mi historia y sentirse protagonista de la misma posibilita un mayor registro de la propia potencia para contactarse con los dems e ir al encuentro de lo deseado. La apropiacin del pasado permite construir en el presente, y hacia el futuro. En ocasiones, las narrativas se corresponden ms con las expectativas sociales o familiares que con las vivencias de la persona, quien sostiene estos relatos sin que haya una apropiacin real de los mismos. En este sentido, el considerarse autor y protagonista de la propia historia puede dar lugar a una narrativa menos restrictiva, que abra nuevas posibilidades, en tanto no est ya tan constreida o guiada por las expectativas culturales o la perspectiva de otros significativos. Sin embargo, as como la adopcin sin una real integracin y asimilacin de la historia que otros contaron de nosotros va en detrimento de la identidad, es preciso considerar que nadie es totalmente autor de su historia, sino que es en el encuentro con los otros donde estas historias se van configurando. Al respecto, Omer y Alon (1997) sealan que la idea de que el paciente se convierta en el nico autor de su vida es poco realista y podra pensarse que, de

lograrse esto, tendra como consecuencia un gran empobrecimiento de la narrativa. Una narrativa cerrada sobre s misma, que no pudiera nutrirse del contacto con el medio, implicara una clausura al mundo. Mc Leod (2006), sin embargo, va un paso ms all en relacin a la autora y seala que esta nocin puede llevar a pensar que hay un s mismo unitario que construira slo una historia, mientras que l propone el espacio teraputico no tanto como una oportunidad para la re autora (de la misma historia) sino para abrir la trama y que distintas voces puedan ser odas. Wheeler (2005) por su parte, tambin propone ms que armar una nueva versin, que puedan tener lugar en el proceso teraputico los discursos y las perspectivas no integradas en la versin habitual de la historia. Se tratara de una apertura que lejos de fragmentar, tendera a integrar lo hasta entonces acallado. A su vez, al reflexionar sobre la autora cabe preguntarse por el lugar del terapeuta y su participacin en las nuevas narrativas que se construyan en el proceso. Tal vez, herramientas como dar voz a otros aspectos no considerados en la narrativa principal, o la externalizacin como un medio para poder distanciarse de la narrativa dominante que proponen Epston y White (Mc Leod 2006) as como la propuesta de iluminar los puntos oscuros, detenerse en los detalles o an de la construccin de la finalidad o utilidad de sostener una narrativa y de las dificultades de hacerlo puede orientar acerca del rol del terapeuta en este trabajo, que podra pensarse en relacin a la generacin de condiciones para que las historias puedan desplegarse y abrir a nuevos significados. De todos modos, dada la dimensin intersubjetiva de la narratividad y la participacin activa del terapeuta en el trabajo con narrativas, se pone de manifiesto la necesidad del trabajo personal y la supervisin, para indagar las propias narrativas, las voces no escuchadas, los elementos no integrados, la sujecin a las narrativas de su cultura y evitar que lo no trabajado se ponga en juego en la prctica clnica. Comentarios finales Para concluir, la posibilidad de pensar el s mismo y la identidad desde una perspectiva narrativa, donde la propia historia est en un proceso de configuracin y reconfiguracin permanente, simplemente por el decurso de la existencia, genera oportunidades para el trabajo con los relatos de s mismo en el proceso teraputico. La rigidez, la laxitud, la falta de coherencia o integracin repercutirn negativamente en el sentido de s mismo y por ende, en la posibilidad de estar en el mundo y proyectarse hacia un futuro. Es en el encuentro intersubjetivo entre paciente y terapeuta donde estas narrativas pueden trabajarse, de modo tal que la persona pueda tener un relato de s ms integrado, que reconozca como propio y que genere nuevas posibilidades de contacto con el medio. En trminos sartreanos, tal vez se trate de poder hacer, con aquello que los otros y nosotros hemos hecho de nosotros mismos. Se ha puesto de manifiesto por otro lado, la importancia de la receptividad en el trabajo teraputico, especialmente en el contexto actual, donde parece haber cada vez menos posibilidades de encuentros significativos con otros con quienes compartir, construir y hacer nuestra historia. Esto a su vez, abre una nueva lnea de trabajo, no ya como psicoterapeutas, sino como agentes de salud: cmo generar condiciones de posibilidad para que estos encuentros

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puedan darse en nuestras comunidades.

Bibliografa Bruner, J. (1991) Actos de significado: ms all de la revolucin cognitiva, Madrid, Alianza Editorial. Klein, I. (2007) La narracin. Buenos Aires: Eudeba. Kauderer, F & Di Paola, G (2007) Narrativa en Terapia Cognitiva, en Baringolz, S & Levy, R (comp) Terapia Cognitiva. Del dicho al hecho (311-328) Buenos Aires: Plemos. Mc. Leod, J. (2006) Narrative and Psychoterapy, London: Sage Publications Ltd. Polkinghorne, D. (1988) Narrative knowing and the human sciences, New York, State University of New York Press. Ricoeur, P (2005) La vida: un relato en busca de narrador, Revista AGORA, Vol. 25 n2, 9-22 Omer, H & Alon, H. (1997) Constructing therapeutic narratives, New Jersey: Aronson Rovaletti, M. L. (2003). De la hermenutica del relato a la hermenutica de la recepcin. Acta Fenomenolgica Latinoamericana (Organo del Crculo Latinoamericano de Fenomenologa, Clafen), I, 347-357, Lima: Pontificia Universidad Catlica del Per. Wheeler, G. (2005) Vergenza y soledad. El legado del individualismo. Santiago de Chile: Cuatro Vientos.

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PADECIMIENTOS SOMTICOS SEVEROS Y FALLAS EN LA ESTRUCTURACIN PSQUICA TEMPRANA: UN CASO DE DIABETES INSULINODEPENDIENTE
Sauane, Susana Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen Los trastornos somticos severos en nios se presentan asiduamente asociados a fallas en la estructuracin psquica temprana que se traducen en la frecuente aparicin de mociones pulsionales arcaicas que se descargan en el comportamiento o en el soma. No encontramos, como plantean algunas teoras, un preconciente pobre en cantidad y calidad de representaciones, con ausencia de componentes fantasmticos y afectivos, sino un yo frgil que tiene una pobre capacidad de ligar montantes pulsionales, por ende, el funcionamiento preconciente falla en la funcin de tramitarlos Palabras Clave Diabetes, estructuracin psquica, nios. Abstract SEVERE SOMATIC DISORDERS AND FAIL IN THE EARLY PSYCHIC STRUCTURE: A CASE OF DEPENDENT ON INSULIN DIABETES Severe somatic disorders in children are regularly associated with fail in the early psychic structure that results in the frequent appearance of archaic instinctual impulses that are downloaded on the behavior or the soma. We do not find, as some theories pose, a preconscious poor in quantity and quality of performances, with no fantasy and affective components, but a fragile ego that has a poor ability to bind instinctual amounts, thus in the preconscious operation fails the function of process them Key Words Diabetes, psychic structure, children. Introduccin La estructuracin del psiquismo temprano en los nios con padecimientos somticos es un interrogante siempre presente en la investigacin de la Prctica Profesional Clnica psicosomtica en la Infancia En ella reconocemos los trastornos somticos como campo de frontera y de extrema complejidad (1) ya que en sus determinantes convergen saberes y reas de conocimientos que no deben excluirse entre s, desde nuestro mbito de conocimiento especfico intentar aportar algunas hiptesis surgidas a partir de nuestra prctica clnica. Acordamos con aquellos autores que afirman que los padecimientos psicosomticos son del orden de un exceso pulsional que no ha podido ser simbolizado; por ello de ninguna manera se los podr pensar como sntomas como estos son definidos por el psicoanlisis. Establezcamos dos cuestiones esenciales: por una parte, lo somtico no tiene una representacin directa en lo psquico sino a partir de la mediacin de las representaciones que le otorga el otro humano y la cultura en la que est inscripto; por otra, que el trastorno psicosomtico, al ser algo del orden de lo no representable, de lo que no pudo ser ligado, no puede ser entendido como una manifestacin que comunica algo sino que, como toda manifestacin patolgica, est al servicio del equilibrio libidinal(2). En la clnica con nios no podemos referirnos a cuadros nosolgicos o estructuras establecidas en la medida en que el nio es un sujeto en estructuracin. Es por esta razn que, siguiendo a S. Bleichmar, los denominaremos modos de funcionamiento y en ellos marcaremos dominancias. Las manifestaciones psicosomticas pueden presentarse en nios con distintos modos de funcionamiento psquico. En este trabajo -as como en otros que he presentado (3)- he encontrado que las manifestaciones somticas severas y/o de comportamiento (tanto aquellas donde prima la hiperactividad e impulsividad como donde prima la pasividad ; el nio bueno de Kreisler o la sobreadaptacin de Liberman) se relacionan con frecuencia con fallas significativas en la estructuracin psquica temprana. Caso Clnico: A continuacin nos referiremos a un nio de once aos con diabetes tipo I (insulinodependiente) en el que inferimos un modo de funcionamiento psquico a predominio regresivo y caractersticas altamente intromisionantes (Laplanche) por parte de ambos padres. Martn, hijo nico de Pablo (54 aos) y Adriana (40 aos) nos fue derivado por su trastorno de aprendizaje por el Distrito Escolar que haba descartado dificultades psicopedaggicas. Aos antes haba sido diagnosticado como Sndrome Disatencional con hiperactividad, aunque no haba respondido a la medicacin; los padres haban desistido de ese tratamiento as como de todos los que haban emprendido, tanto mdicos como psicopedaggicos y psicolgicos.

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Ambos padres minimizaban las dificultades escolares. El padre mencionaba: es muy mimoso. Estuvimos mucho encima y eso no ayuda. Es nico nieto de tu lado (seala a la madre), nico sobrino para tu hermana y nico hijo para vos. Esta es la causa de su vagancia. Manifestaban, adems, que ellos haban sido iguales cuando nios, inquietos y poco interesados en el estudio; ms an, relataban que Martn deca orgulloso: estoy contento, soy ADD como mi mam y diabtico como mi pap. Si bien su padre era diabtico, sabemos que esta enfermedad -en general- no aparece en la generacin siguiente sino que se saltea una generacin. La diabetes de Martn haba sido diagnosticada un ao antes de la consulta a la que hacemos referencia en este trabajo y su aparicin haba coincidido con un momento familiar muy dramtico. Su padre haba tenido un accidente laboral grave que lo mantuvo inactivo durante ocho meses: Pablo haba pisado un clavo oxidado y como haba perdido sensibilidad a causa de su diabetes, no lo haba registrado y tuvo un principio de gangrena (casi pierdo el pie deca) Poco tiempo despus de la recuperacin del padre la abuela materna falleci de manera imprevista, mientras que la abuela paterna estaba atravesando la etapa terminal de una enfermedad. La pareja parental, adems, atravesaba una crisis severa. Es as que encontramos diversas situaciones dolorosas y duelos significativos previos al desencadenamiento de la enfermedad de Martn. Durante las entrevistas con los padres pudimos inferir que los vnculos de ellos con el nio haban sido y eran conflictivos, complejos y signados por la ambivalencia. La madre describa a su hijo de la siguiente manera: a los ocho meses era tan inquieto que trasladaba la cuna de un extremo al otro de la habitacin, a los dos aos, mientras yo estaba trabajando, l no se quedaba quieto, no me dejaba trabajar, me desconcentraba. No lo aguantaba, ligaba sus buenas palizas. Pero sigui inquieto, .a los cuatro aos lo deje solo y lo encontr trepado en una pared altsima, era terrible. La madre se describa desbordada por la hiperactividad de su hijo y la hostilidad pareca haber marcado su vnculo con el nio. A la vez se quejaba porque durante los primeros tiempos de vida de Martn el padre haba estado muy ocupado con una hija de un matrimonio anterior que haba sido internada por una anorexia severa, y no me prestaba atencin ni a m ni a Martn y yo me senta muy sola. Por su parte, el vnculo que estableca el padre con Martn era particularmente extrao. En la sala de espera, el nio se trepaba a su padre y se deslizaba por su cuerpo, actividad que se repeta una y otra vez mientras esperaban ser atendidos. Este tipo de juego es frecuente en nios pequeos, pero observado en un pber resultaba infrecuente. A esta situacin se sum que en la entrevista familiar el padre se sent muy cerca del nio y estuvo continuamente en contacto corporal con ste: lo mimaba, lo abrazaba; en cierto momento de la misma mir a la terapeuta y a modo de justificacin, le dijo a su hijo: yo te voy a abrazar y besar hasta que tus hijos me lo prohban; yo con mi mam fui carioso siempre. En la medida en que la terapeuta no haba hecho sealamiento alguno al respecto inferimos que se trat de un intento de racionalizar para s mismo- aquello que se le apareca como una conducta inadecuada y objetable (erotizante). Agreguemos a esto que las quejas de la esposa y el tema central de las discusiones con su marido eran la falta de afecto y la frialdad con que la trataba.

Las entrevistas con los padres y la entrevista familiar pusieron de relieve las dificultades que atraves la historia de Martn. El discurso -sobre todo el de la madre, ya que el padre era ms parco y falt a dos entrevistas por problemas laborales- apareca por momentos confuso y contradictorio. De beb era muy tranquilo y alegre para luego mencionar en la misma entrevista de beb lloraba todo el da, le daba la teta pero estaba muy bajo de peso. Nos dimos cuenta y a los 3 o 4 meses lo llevamos al pediatra, y nos dijo que yo casi no tena leche, chupaba aire Planteaba que el nio era muy sociable pero luego mencionaba que haba tenido problemas con sus compaeros desde el jardn de infantes, enunciaba que Martn no se cuida con la comida pero a la vez deca que puesto que come poco le compramos facturas y alfajores, para que por lo menos algo coma. Tambin manifestaba: Somos muy cariosos con l y l es muy dulce y carioso. Eso me pone bien. Dan ganas de estar con l. Devuelve todo lo que uno le da y luego record un momento en que, mientras estaban viendo televisin, le pregunt al nio si tuvieras una goma gigante que borraras?, y que Martn respondi, las palizas que me diste aadiendo: fue como una pualada para m. La ambigedad de la frase posiblemente aluda tanto a la culpa como a la idea paranoide de ser atacada por parte del nio. En la ltima entrevista vincular del diagnstico la madre relat una situacin que si bien haba ocurrido el da anterior era una repeticin de una similar sucedida meses atrs: Martn estaba jugando con unos vecinos, se enoj, fue corriendo a la casa y tom una cuchilla de la parrilla. La madre describa la situacin de la siguiente manera:: yo lo escuch, estaba trabajando y cuando sal a ver qu pasaba, Martn sala de casa, sacado, fuera de s, estaba tan descontrolado que lo segu. Tuve que hablar bastante para que me diera la cuchilla. Martn escuchaba a su madre fastidiado y trataba de interrumpirla minimizando la situacin, por lo cual la terapeuta le pidi que contara lo que haba pasado. Martn contest acusando al amigo: me rob un montn de cosas. No me va a molestar ms. La terapeuta le pidi nuevamente que relatara la situacin, y lo hizo a regaadientes, diciendo: se hace el canchero cuando est con el amigo. Ellos haban hecho con las sillas un cuadrado y estaban peleando, como en un ring. Me dijeron que no corriera las sillas y yo ni las haba tocado. Yo les dije que no las haba tocado y ellos seguan dicindome que las haba corrido. Yo estaba re lejos y me enoj. La madre prosigui: estabas descontrolado, ni yo poda sacarte la cuchilla, para qu la llevaste?, qu hubiera pasado si yo no hubiera ido, qu hubieras hecho?.Martn descalificadoramente le contest para que la vean (a la cuchilla), y dejen de molestar a sus amigos...para asustarlo..se lo hacen a uno, se lo hacen a otro, a todos los chicos jams voy a hacer nada, qu te penss, pens un poquito mam. Su madre estaba preocupada no slo por lo que le pudo haber hecho a los otros sino tambin por la posibilidad de haberse lastimado a s mismo. Martn prosigui diciendo: l (el otro chico, aunque haba varios) siempre te trata mal, como si fueras un perro. El recuerdo de la injusticia le generaba un incremento de hostilidad que desorganizaba en parte su discurso, hacindolo confuso. Intentaba justificar su conducta sin poder reconocer el peligro que conllevaba su comportamiento y lo inadecuadamente exagerado de su respuesta ante la situacin que describa. El haber sido excluido del juego fue vivido como una situacin imposible de tramitar seguramente invisti traumas narcissticos tempranos- que generaron montantes pulsionales hostiles que se descargaron impulsivamente va comportamiento. As mismo podramos pensar la bsqueda de una cuchilla con la que amenaza a sus amigos ante una situacin de conflicto frecuente en el juego infantil - sentirse dejado de lado- como una manifestacin

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impulsiva en la que vehiculiza mociones sdicas que dan cuenta de ciertas fallas en la constitucin de la tpica y que posiblemente se relaciona con la erotizacin paterna que generaba la bsqueda de la reafirmacin de su potencia frente a la situacin de pasividad que le imponan los otros nios en el juego (la cuchilla -smbolo flicodefensa frente al incremento de mociones homosexuales pasivas respecto del padre y reactivadas en la relacin con sus amigos). En la primera entrevista con Martn se le pregunt si saba por qu haban hecho la consulta y respondi que era por sus dificultades con los chicos. Si bien no era el motivo de la derivacin podemos inferir que el nio incluy un motivo propio se corresponda con lo que le estaba sucediendo como hemos detallado en el prrafo anterior. Al principio de la hora de juego diagnstica estuvo muy temeroso y sin poder acercarse a la caja de juego; no obstante luego pudo desplegar un relato a la vez que construa un fuerte con piezas de encastre.:Unos dinosaurios los perseguan (hizo la salvedad de que tena que ver con la pelcula Jurasik Park III). Haba un chico que se estaba escapando (busc cosas en la caja y sac un play mvil). El chaboncito ah sentadoEl nene se haba ido con los tos y los persiguen los dinosaurios, estuvo perdido tres meses y los padres lo buscan hasta que lo encuentran y lo sacan. Le mostr a la terapeuta un lugar para esconderse dentro de esa construccin y dijo que era parecida a una que tena en la casa. Es particularmente interesante la posibilidad de este paciente de desplegar un cuento junto con el armado de una estructura que sostena su narracin ya que, en general, a esta edad son parcos y poco proclives a desplegar una fantasa. Podramos decir que en la historia aparecen mociones hostiles muy peligrosas (los dinosaurios), la huida para salvarse y el deseo de unos padres amorosos que lo preserven tanto de su propia hostilidad como la de ellos. As mismo pudo realizar los tests grficos y proyectivos (desiderativo y C.A.T.) dando cuenta del funcionamiento de un preconciente en el que se vehiculizan deseos y fantasas, aunque la lgica propia del proceso secundario fue oscilante. Debemos destacar que pudo contestar todas las preguntas del Test desiderativo- En las respuestas positivas elige len un animal temible pero por una habilidad secundaria: la velocidad y la posibilidad de ganarle a todos. Por una parte, aparece omitido el aspecto hostil mocin exacerbada en este nio- a la vez que aluda a una defensa utilizada por Martn cuando su madre se enojaba: el salir corriendo. En cuanto a la segunda eleccin, un espritu la racionalizacin - para que no me peguen- corrobora este aspecto; el objeto elegido (un espritu) por una parte le permite defenderse de la consigna no apartndose de las caractersticas humanas, pero por otra aludira a su propia desaparicin-. (aparicin de ansiedades depresivas?). En las dos elecciones posteriores donde no pudo apartarse del reino inanimado, se reorganiz recurriendo a caractersticas omnipotentes: una nave lo ms Futurama (dibujo animado donde aparece una nave espacial), ms o menos grande y, la ltima, el sol porque tiene luz propiaEn el reino vegetal apareci la dificultad de responder y se le debi inducir, Martn eligi entonces un girasol porque se mueve con el sol nuevamente la valoracin del movimiento sobre la pasividadEn la primer eleccin negativa se corrobor este temor la tortuga porque no puede correr-, mientras que en la segunda y la tercera eleccin donde se mantiene adherido a lo inanimado eligi el espejo porque siempre te estn mirando y el ventilador porque estara movindome todo el da y me dolera la cabeza. Tanto el espejo recordemos que la entrevista se haca en cmara gesellcomo el ventilador que estaba funcionando en el lugar donde

se llevaba a cabo la entrevista y al cual mir antes de responderexpresan las ansiedades persecutorias que el test y la situacin de diagnstico generaban en Martn,- pero tambin en la ltima aparece el movimiento como negativo, oponindose a lo que antes haba mencionado como positivo (4). Finalmente, tambin inducido, eligi un cactus porque tiene sed todo el da, alusin a una manifestacin desagradable de la diabetes (constante sensacin de sed). En las respuestas observamos dificultades para mantener la distancia en las racionalizaciones (aparece la primera persona), no obstante pudo vehiculizar sus deseos (rapidez, el triunfo frente a los otros, agresividad, etc.) y sus fantasas omnipotentes as como sus temores (pasividad, ansiedades persecutorias y padecimientos derivados de la enfermedad). Recordemos que es un test particularmente difcil para un nio con dos duelos significativos recientes. En las lminas del CAT (slo se le administraron cinco) Martn tuvo dificultades en aquella cuya temtica era estar solo (donde le cost describir el estmulo aunque luego pudo reorganizarse y narrar una historia) as como en las que aludan a la escena primaria; en stas, al principio omita a uno de los personajes, luego se correga incluyendo el tercero, pero los transformaba en pequeos, borrando as las diferencias. Reflexiones En este pber podramos inferir fallas en la estructuracin del psiquismo, las que se manifiestan en sus trastornos de aprendizaje y sus dificultades sociales relativas a la tolerancia a la exclusin y a la alteridad en la medida en que el otro siempre impone restricciones al deseo propio, que se traducen en desbordes de hostilidad e impulsividad. Estas fallas aparecen como fallas de la constitucin del yo cuya capacidad de ligadura es muy lbil. Los trastornos de aprendizaje podran encontrar su origen entonces en fuertes embates de mociones inconscientes no ligadas, suscitadas por un incremento de angustia en la medida en que se enfrenta al desconocimiento vivido como herida narcisista, mociones imposibilitadas de ligadura que se descargan a travs del comportamiento (hiperactividad que aparece asociada a las actividades escolares). Inferimos que instrumentaba mecanismos defensivos regresivos: vuelta contra s mismo, desmentida, confusin, omnipotencia, ansiedades persecutorias, proyeccin masiva, etc. Prevaleca en l, adems, un tipo de funcionamiento donde todo lo malo y persecutorio era vivido como ajeno y todo lo bueno, como propio. En una entrevista se le pregunt sobre el tratamiento y las inyecciones diarias de insulina; en ese momento minimiz el dolor y dijo que no le molestaba y que estaba acostumbrado; sin embargo, justificndose, atribuy sus dificultades sociales en la escuela a que le pegaban en el brazo en el que le daban las inyecciones para que le doliera. A partir de lo expuesto en el diagnstico de Martn, concluimos que su psiquismo posee un modo de funcionamiento a predominio regresivo y su historia acontencial muestra una serie de sucesos altamente traumticos la falta de empata parental en sus primeros meses de vida, violencia materna, as como imposibilidad del padre de reconocer y poner lmites a la misma- que habran quedado inscriptos a la manera de signos de percepcin (carta 52), indicios que no habran podido ser retranscriptos y que habran quedado como

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potencialmente traumatizantes cuando son reinvestidos. Recordamos lo que plantea S. Bleichmar en La fundacin del inconsciente ciertas inscripciones, efecto de traumatismos severos, no logran el estatuto de inconscientes y quedan libradas a una circulacin amenazante por la tpica psquica, cuya estabilidad ponen en riesgo. (Es posible que a grandes rasgos del mismo carcter sean las que dan origen a los trastornos psicosomticos) (5); se trata de lo insignificable que sin embargo opera. As mismo, las muestras excesivas de cario por parte del padre -que proseguan an en el momento en que estaba transitando la pubertad- agregaban dificultad a la precaria capacidad yoica del nio ya que generaban el incremento de mociones homosexuales pasivas por una fuente externa de erotizacin, de las cuales se defenda con conductas violentas. La conducta paterna era reconocida como altamente placentera por l y afirmaba no iba a privarse de ella, dejando a la madre y al hijo como rivales en el amor del padre. Como hemos descripto, la agresividad de Martn es alta cada vez que el sentimiento de estima de s se ve vulnerado . Las heridas narcissticas de diversos tipos se resuelven mediante conductas impulsivas y violentas sobredeterminadas tanto por sus mociones agresivas sin moderar as como por la identificacin con el estilo de resolucin de situaciones de desborde implementadas por su madre. Podramos pensar que junto a la fragilidad yoica se encontraba no podra ser de otra manera- un sentimiento de si inconsistente que oscilaba entre el intento de presentarse como justiciero omnipotente y una extrema desvalorizacin. Podramos mencionar que se ha investigado (6) la evolucin que tienen ciertos sujetos que ante situaciones traumticas reaccionaban sucesivamente con fenmenos de orden mental (sntomas, inhibiciones, manifestaciones caracteriales, trastornos, etc.) y en la medida en que los mismos no alcanzaban para resolver montantes excitatorios excesivos se generaban fenmenos de orden somtico (desorganizacin). Podemos inferir que es el caso de este nio, aquejado de diversas manifestaciones complejas desde pequeo (conflictos sociales, trastornos de comportamiento, trastornos de aprendizaje) que derivaron en una enfermedad grave autoinmune ( diabetes) ante una crisis familiar con duelos significativos imposibles de tramitar. Conclusiones En el presente trabajo planteamos las siguientes hiptesis: los trastornos somticos severos en nios se presentan asiduamente asociados a estructuras psquicas fallidas que se traducen en la frecuente aparicin de mociones pulsionales arcaicas que se descargan en el comportamiento o en el soma. Retomamos la diferenciacin que hace S. Bleichmar entre el yo y el preconciente , entendiendo al yo como masa ligadora o retculo inhibidor que define la capacidad para ligar montantes pulsionales mientras que el preconciente es aquel que ejercer la funcin de ligadura. A diferencia de algunas nociones de la Escuela de Psicosomtica de Pars, as como con la nocin de alexitimia propuesta por Sifneos y Nemiah, no encontramos un discurso falto de emociones y de fantasas; ms an, en general, lo que encontramos en nuestros pacientes- tanto nios como adultos- es un desborde emocional

(frecuentemente de mociones hostiles o depresivas).. Tampoco encontramos, un preconciente pobre en cantidad y calidad de representaciones, con ausencia de componentes fantasmticos y afectivos, como propone dicha Escuela, sino un yo frgil que tiene una pobre capacidad de ligar montantes pulsionales por ende el funcionamiento preconciente falla en la funcin de tramitarlos y presenta dificultades en la lgica propia del proceso secundario ante estmulos que lo conmocionan.
Bibliografa Bleichmar Silvia: (2005) Vigencia del concepto de psicosomtica en Psicosomtica: Aportes terico-clnicos en el siglo XXI, Maladesky, Lopez, Lopez Osores (Comp.), Buenos Aires, Lugar Editorial, 2005 Bleichmar Silvia, idem (1) Sauane Susana: 2009 Ambientes familiares violentos en el padecimiento somtico en nios y adolescentes; 2008 Parentalidad invertida y eclosin somtica; 2007 Abordaje Teraputico en un adolescente ante el inicio de una enfermedad autoinmune; Situaciones traumticas y su incidencia en el desarrollo de padecimiento somtico en nios y adolescentes; 2003 Un caso de enanismo psicgeno ; 2002 Abordaje teraputico en un pber con Lupus Eritematoso Sistmico generalizado En la Investigacin UBACYT Cdigo PS 058 1995-1997/1998/2000 Estados :depresivos y angustias especficas en nios psicosomticos hemos encontrado reiteradamente que los nios con padecimientos somticos elegan la misma propiedad para racionar tanto lo positivo como lo negativo falta de discriminacin de lo bueno y lo malo, as como fallas en el proceso secundarioBleichmar Silvia (1993): La fundacin de lo inconsciente, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1993 Pierre Marty,(1990) La psicosomtica del adulto, Buenos Aires, Amorrrortu Editores, 1992

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LAS DEPRESIONES Y LA CLNICA PSICOANALTICA

Scandalo, Rosana Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Mar del Plata
Resumen En el presente trabajo partimos de la interrogacin del trmino depresin como sntoma tpico en relacin con la poca. Retomamos referencias conceptuales de la obra de Freud y Lacan para realizar una articulacin con un caso clnico en la que sea posible leer a la depresin, con el teln de fondo de una poca como la actual, caracterizada por una promocin del narcisismo y del goce pulsional, en el marco de un rechazo estructural de la castracin. Palabras Clave poca, depresin, clnica, castracin. Abstract DEPRESSIONS AND PSYCHOANALYTIC CLINIC The present work deals with the question of the term depression as a typical symptom in relation to our time. We resumed Freud and Lacans work conceptual references to make a joint with a case in which it is possible to read to depression, with the backdrop of a time like the present, characterized by a promotion of narcissism and pleasure drives as part of a structural denial of castration. Key Words time, depresin, clinical, castration. De la poca En el mundo hay cada vez ms gente deprimida, tal es as que este problema de salud mental constituye hoy la cuarta causa por la cual las personas dejan de llevar una vida normal - no van a trabajar, se aslan, en muchos casos deben ser internadas o medicadas - y se estima que para el 2020 ser la segunda causa de discapacidad, segn advierte la OMS. Diario La Capital Mar del Plata Suplemento Ciencia y salud 2/10/11, pp 4 y 5 Este prrafo extrado de la pgina central de un diario es un indicador ms de la instalacin del tema en el discurso social y lo inquietante de sus cifras conduce a preguntarse: enfermedad social?, mal de poca?. Ahora bien, de qu poca se trata? Recalcati (2011) seala que estos tiempos tienen un rasgo estructural y abiertamente manaco, un verdadero antidepresivo social para el dolor de existir del sujeto, que consiste en cubrir la prdida de la Cosa a travs de la oferta ilimitada de objetos en forma de mercanca consumible. La falta en ser es negada y absorbida por la falta del objeto, y cuando esto no alcanza, el mercado hace su aporte farmacolgico. Hay una negacin del tiempo en pos de la instantnea de la imagen que conduce a banalizar la experiencia, registrando momentos vacos de la existencia. El lazo social que se promueve es el de una subjetividad dispersa en su misma vana excitacin. El discurso de la poca en este rasgo manaco produce un rechazo del inconciente, de la historicidad del inconciente. La negacin manaca de la muerte, del duelo, de la prdida moviliza y orienta a cerrar el discurso social: cerrar los agujeros, aislar, limitar, segregar al muerto. Una paciente relata, ante mi asombro, como lleva las cenizas de un familiar recientemente cremado en la mochila de la playa, adonde se dirige con su familia a pasar el da, y donde piensa tirar esos restos en la escollera en pleno verano, as como quin sacude la arena que queda adherida en la toalla de la playa. Pero luego nos tropezamos con los retornos inesperados: En el 2020 la depresin segunda causa mundial de discapacidad. Pero cmo no era que este discurso nos propone: Destapa la felicidad, Impossible is nothing, Just do it, la felicidad, el disfrute, la diversin sin lmites, el entretenimiento sin fin. Qu pas? De la clnica Podemos pensar entonces que el trmino depresin aparece nombrando algo del malestar en la cultura? Podemos entenderlo en ese sentido como un sntoma tpico, en el sentido freudiano, no como un nombre para un sntoma individual? (Vaschetto, 2006) La depresin no es un significante del psicoanlisis, si bien ste ha tenido incidencia en el forjamiento de trminos tales como depresin neurtica o depresiones endgenas o reactivas, pero es un significante con el cual muchos pacientes se presentan en la actualidad. El trmino depresin toma estatuto de sndrome clnico a partir del psiquiatra norteamericano Adolf Mayer que lo introduce en 1905 para eliminar el trmino melancola. El sndrome depresivo aparece unificando fenmenos muy diversos y recortados en funcin de un ms o un menos, desde una leve tristeza a una profunda melancola. Esta unificacin permiti reemplazar tanto las categoras clnicas de la psiquiatra clsica como del psicoanlisis bajo el concepto de trastorno que elude la pregunta por la causa y ordena la clnica en funcin de los efectos que produce el frmaco. Kramer (1994) seala muy bien que se puede establecer un diagnstico del siguiente modo: No se muy bien de que se trataba, pero si el paciente respondi bien a un antidepresivo entonces era un depresivo. Es decir que aparece una clnica ordenada por la farmacologa,

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en contraposicin a la clnica psicoanaltica, que es una clnica en transferencia, dnde los sntomas del sujeto se terminan de desplegar en relacin no al objeto frmaco, sino al objeto analista, es decir en transferencia. El papel de los psicofrmacos es de vital importancia y han venido a paliar grandes magnitudes de sufrimiento en las personas. No se trata de cuestionar su gran utilidad clnica, sino que sean utilizados como lugar desde dnde se organiza la clnica en desmedro de las posiciones subjetivas de los pacientes. Voy a citar dos referencias freudianas en relacin a la depresin: Por un lado, Freud en Duelo y melancola destacaba que la prdida de inters por el mundo exterior era una inhibicin debida a la entrega incondicional del sujeto al duelo. Tambin en dicho texto sita una depresin de cuo obsesivo como consecuencia del duelo patolgico cuando el conflicto de ambivalencia hace que el duelo quede detenido en los autorreproches. Cito un prrafo del Hombre de las ratas El duelo ha hallado en la enfermedad una expresin patolgica, por as decir. Mientras que un duelo normal transcurre en un ao o dos, uno patolgico como el suyo es de duracin ilimitada. (Freud 1909, p147) En Inhibicin, sntoma y angustia en el captulo I Freud diferencia entre inhibiciones especializadas y generalizadas, stas se producen cuando el sujeto es requerido a una tarea psquica particularmente gravosa como un duelo, una enorme sofocacin de los afectos o la necesidad de sofrenar la insistencia de fantasas sexuales que afloran de continuo. El yo se empobrece. Duelo patolgico e inhibicin generalizada (neurastenia), son modos de nombrar la depresin en la neurosis para Freud. Lacan afirma sobre la tristeza que no es un estado de nimo, es una falta moral, un pecado, lo que quiere decir una cobarda moral, que no se sita en ltima instancia ms que en el pensamiento, en el deber de hallarse en la estructura. Retoma de Santo Toms, del Dante, de Spinoza la tristeza como falta moral, como cobarda moral. Se trata de un desfallecimiento del lenguaje, por lo cual puede emerger en cualquier estructura: el sujeto se retrae en su propia estructura. El desfallecimiento del sujeto produce un abandono de las actividades que tienen que ver con el trabajo y el amor, pero sobre todo produce un abandono en el decir. El dispositivo analtico introduce en relacin a la depresin un hay algo que decir. En este sentido, Lacan plantea que la tica del psicoanlisis es una tica del bien decir, no en un sentido esttico sino en decir aquello en lo que el sujeto est concernido. Este bien decir es lo que permite al sujeto reencontrarse en la estructura, en el inconciente. Del caso El psicoanlisis intentar ubicar el fenmeno de la depresin en la estructura y en la particularidad de cada sujeto, para esto es necesario apoyarse en el decir del paciente. Debido a esto traje el recorte de un caso clnico a partir del anlisis de tres sueos. En la primera entrevista Marcelo de 35 aos, se presenta a s mismo como manaco depresivo, en una autodiagnstico que l se aplica

tomndolo del discurso social. Llega a la consulta en duelo por el reciente fin de un noviazgo de mucho tiempo de duracin. Relata situaciones dnde permanece durmiendo o a oscuras en su habitacin o mirando mucha televisin. Presenta inhibicin de su sexualidad, de su capacidad de trabajo y se siente incapacitado de dedicarse a su profesin. Esto le ha sucedido en distintos momentos de su vida por lo cual excede este duelo reciente y abre la pregunta sobre otro duelo sin tramitar. Voy a tomar un fragmento de un sueo de Marcelo donde aparecen algunos elementos a analizar: Agustn baja por un ascensor yo bajo por la escalera, cuando estoy llegando abajo escucho gritos, llantos; se abre el ascensor y no est Agustn. En el ascensor hay un montn de artefactos como en la pelcula Braziltres pantallas de televisorAgustn gritaba, me senta responsableuna de las paredes yo perciba que estaba ah hago as y sale Agustnestaba todo oscuro, l se haba asustado estaba la cara de mi pap enfurecido Agustn es un pariente de Marcelo de 5 aos al que le gusta dibujar monstruos. Las asociaciones remiten a los 5 aos de Marcelo: una maestra del jardn de la que estaba enamorado y tres elementos en juegos: sacapuntas, corbata y escudo. El padre se los hace compartir con el hermano que le sigue a l (son tres hermanos) no se los compra pudiendo hacerlo. Relata la vergenza que senta cuando no contaba con estos elementos. Identificaciones sexuales secundarias que no terminan de constituirse, un padre a medias. En una oportunidad se queda con un sacapuntas del jardn, el padre se lo hace devolver humillndolo violentamente frente a la maestra objetos de su amor. En el sueo, la presentificacin del padre como una figura feroz est en relacin a dichos del paciente acerca de algunos aspectos de su padrela palabra de mi padre no es una palabra de caballeros es una palabra de animalesmi padre es como Cronos devora a sus hijos. A qu se confronta un padre? Su paternidad alumbra una regin significativa de su ser y all le seala en el hijo, su sustituto, nuevo eslabn en las cadenas de las generaciones, su continuidad y su fin: como sucesor, le otorga continuidad a costa de anticiparle su fin. El hijo se constituye en un modo de perdurar despus de morir. Advertencia de la muerte, la asuncin de la paternidad va ligada a la asuncin del lmite. Estamos en el terreno de la castracin. (Cancina, 1990, p5) De qu se trata en el paciente esta cadena de generaciones? Su abuelo paterno haca trabajar duramente a su hijo en el negocio familiar, lo despertaba a cintazos, no le permiti continuar con sus estudios. El padre de Marcelo logra separarse del negocio familiar y monta su propio negocio pero los hijos deben trabajar, desde muy pequeos para l, el padre les hace notar lo que se sacrific por ellos, por lo tanto Marcelo deber sacrificarse tambin por su padre. Aparecen tres televisores en el sueo, ellos son tres hermanos, que durante la infancia pasaban mucho tiempo frente al televisor. El padre llegaba de trabajar y le gritaba a la madre porque las tareas de la casa no estaban hechas, la trataba y la trata muy mal, la madre es una

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mujer muy pasiva frente al padre y siempre con temores de que ste la abandone. En el momento que se produce el sueo Marcelo trabaja junto a uno de sus hermanos en el negocio del padre, lo manejan ellos, el padre no trabaja se dedica a darse los gustos pero retira el mayor porcentaje de ganancias. El paciente lo presenta tambin como un Don Juan. En la relacin con su ex novia hay aspectos de ella que quedan asociados con su padre: dominante, caprichosa, brillante. Ella es la que termina la relacin pero continan vindose, cuando ella est dispuesta; l queda en una posicin ergena pasiva: me resigno a ser un soltern. Un amigo le dice que ella va a ser un fantasma que siempre va a estar. Marcelo estar mucho tiempo alojado en este ir y venir de amor-odio, sin aproximarse a la dimensin de la falta. Dice: ella ve lo de ellano puedo hablar con ellaes como un muro, no la poda tocar, porqu no puedo librarme de este tipo de relaciones?...si no es con ella no va a ser con ningunaes la mujer ideal. Con respecto a los intentos de acercarse a su profesin dice: ni para atrs, ni para adelante, estoy quedando afuera de la cosa En determinado momento viaja por su trabajo a la ciudad donde ella est viviendo, se aloja en su casa y la ve actuar con otras personas de la misma manera que acta con l: dominante y distante. Sale a caminar solo, es un momento de mucha angustia: me cuesta contactar y pienso que me voy a quedar solo. Al regresar con ella la ve frgilno quera aprovecharme de esa fragilidad, me dio penaella se pone como una estrella, inalcanzable, pero sufre. Intenta hablar, llegar de alguna manera, cada paso que da le muestra que ella no puede salir de eso. Regresa muy triste y se da cuenta que termin. A partir de esto empieza a avanzar en su profesin, conoce otras mujeres, hasta que logra interesarse por una y ser pregunta me llegar a enamorar? El paciente obtiene logros en su profesin, se enamora de una mujer, se van a vivir juntos, comienza a pensar en la paternidad. En el transcurso del tratamiento oscila entre situaciones de tinte depresiva (no como al comienzo) y otras de tinte eufrico, dnde se plantea si tiene que salir con otras mujeres como el padre, ser mujeriego como el padre y dedicarse a cierta bohemia. En un momento dnde se encuentra detenido en su produccin, y se presenta en las sesiones con nimo deprimido relata dos sueos que tuvo en la misma noche, luego de haberse quedado un largo tiempo en silencio. Despus de esta sesin, en un pasaje al acto abandona la cura. El relato del primer sueo es el siguiente: Era como una pelcula, tenamos como que ir a rescatar a un amigo que estaba atrapado por unos demonios, tener que resolver como un acertijo contra el tiempo, daba demasiado miedo, yo deduzco que era una fecha y que algo haba pasado en esa fecha, con eso se liberaba el asunto. Con respecto al acertijo aparece un recuerdo de la infancia: fecha: Da del nio, tres palabras. Para el da del nio les haban regalado al hermano y a l una sola ametralladora, en el fragor de la pelea por tenerla, se les cae a la chimenea y se termina quemando, esto provoca que el padre les de una paliza. Del amigo que aparece en el sueno refiere que era un amigo de la

adolescencia que hace mucho que no lo ve y que es homosexual. Sigue diciendo acerca del sueo: el sueo transcurra en cuevas y veamos la vida del amigo ste y cmo haba quedado atrapado con estos demonios, fuerzas del mal, lo vea como si fuera una pelcula cmo haba sido atrapado de chicono lo haba pasado bien y que despus (silencio) haba quedado atrapado. Las cuevas eran como algo viejo, fuerzas primitivas contra las que bamos a luchar, contraposicin con la luz, con salir de un encierro. Los escenarios dentro de esta cueva iban cambiando, se derretan las cosas, haba que estar atento esquivando el peligro. Los demonios eran personas grandes que se convertan en demonios, criaturas que iban y venan, desaparecan (se angustia), el padre lo maltrataba al chico este en la pelcula, lo haca tener sexo con l, sexo oral. (Silencio). El relato del otro sueo, que no hubo tiempo de analizar, es el siguiente: Estaba en un bar, estaba solo tomando algo y entra un polica, yo estaba en infraccin, no haba pagado la entradame iba a pedir una coima para dejarme libre,,,entenda que iba a volver ah y me iba a volver a chantajear. Despus de esta sesin, falta a la prxima y en otro momento llama para avisar que iba a suspender el tratamiento por un tiempo, negndose a hablarlo en una sesin, era una decisin tomada. El paciente se presenta a s mismo como manaco depresivo. El trabajo de su anlisis, el levantamiento de la represin, posibilit comenzar a despejar de qu se trataba lo depresivo en l. Posicin ergena pasiva, dnde el falo lo tiene el padre, l queda sometido a hacerle sexo oral. Padre no castrado, l se queda dndole un goce fantaseado al padre, ofrenda su propia castracin para sostener el goce supuesto de este padre, que, como Cronos se termina devorando a sus hijos. El reloj se ha detenido en ese tiempo constitutivo de la infancia. En este punto el sujeto se detiene, desfallece. No avanza en su decir. Frente al horror que le produce su implicacin en este goce, renuncia a seguir avanzando en su deseo. Porque avanzar significa duelar ese lugar de goce en que l se queda retenido y reteniendo, perder ese goce mal-dito para sostenerse en el buen decir. En el sueo las paredes se derriten, los grandes se transforman en demonios: la dificultad para tolerar la inconsistencia del padre, lo precipita al pasaje al acto y lo adormece en la depresin. Lo manaco lo ubica en la posicin de chantaje, de pagar coimas, de tener muchas mujeres, como el padre, pero en definitiva no tener ninguna. Por que para tenerla hay que pagar la entrada, con dinero, con palabras, con renuncia. Estamos en el terreno de la castracin. Para concluir, Lacan nos recuerda que el psicoanalista tiene un deber: recordar que de su posicin subjetiva, el sujeto es siempre responsable. Y si ese sujeto est habitado por la falta, habr dos modos de tratar la castracin: la va del deseo, que incluye la falta y que hace que algo sea posible; o la va de un goce que ambiciona una satisfaccin tal que colme esa falta. Esto ltimo conduce a la depresin, con el teln de fondo de una poca como la actual, caracterizada por una promocin del narcisismo y del goce pulsional, en el marco de un rechazo estructural de la castracin.

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Bibliografa Bertholet, R. Las depresiones Ao 1 N 1 Junio 2006 Universidad de Rosario. Cancina, P. El dolor de existir y la melancola, Ed. Homo Sapiens, Rosario, 1999. Freud, S. (1909) A propsito de un caso de neurosis obsesiva en Obras completas, Tomo. X, Amorrortu. Bs As, 1998. Freud, S. (1916) Duelo y melancola en Obras Completas tomo XIV. Amorrortu. Bs As, 1993 Freud, S. (1926) Inhibicin, sntoma y angustia. Obras Completas tomo X. Amorrortu. Bs As, 1993 Godoy, C. (2006) Tristeza y depresin Revista Virtualia N 14 2006 Kramer Escuchando al prozac. Seix Barral. Barcelona. 1994. Lacan, J. Radiofona. Anagrama, Barcelona, 1977 Lacan, J. Televisin. Anagrama, Barcelona, 1977 Recalcati, M. La ltima cena: anorexia y bulimia. del Cifrado, Bs. As. 2011 Vaschetto, E. Depresiones y psicoanlisis. Grama. Bs. As. 2006

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CONSIDERACIONES SOBRE UN CASO DE HISTERIA

Schwartzman, Mariana Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen El trabajo se basa en un fragmento del recorrido de un anlisis de un caso de histeria que presenta un sntoma actual de frigidez y un sntoma correspondiente a la adolescencia, de anorexia. Luego de presentar el caso clnico, ambos sntomas se trabajan en dos vertientes. En un primer lugar los sntomas son trabajados en articulacin con algunos planteos de Lacan sobre la frigidez femenina en 1958 y con la relacin estragante madre-hija, tomando como eje las elaboraciones planteadas por Lacan en el Seminario 17. En segundo lugar son pensados en referencia al padre, tomando como eje a la ltima enseanza de Lacan, principalmente las nociones de sinthome y del padre como nombrante. Palabras Clave Histeria, frigidez, anorexia, anlisis. Abstract CONSIDERATIONS ABOUT A CASE OF HYSTERIA This work is about a piece of the analysis of a case of hysteria, which shows an actual symptom of frigidity and one corresponding to the adolescence, of anorexia. After presenting the clinical case both symptoms are worked in two different ways. First, the symptoms are elaborated in an articulation with some points explained by Lacan about the female frigidity in 1958 and with the difficult relationship between mother and daughter, based on what Lacan related in his Seminar Nr. 17. On the second hand, they are thought in relation to the father, based on the last teaching of Lacan, especially the notions of sinthome and the father as the one who names. Key Words Hysteria, frigidity, anorexia, analysis. Introduccin Este trabajo tiene como primer objetivo el de relatar algunos fragmentos del anlisis de un caso de histeria. El segundo objetivo ser el de articularlo con algunas consideraciones tericas. El caso Primeras entrevistas Hace aproximadamente tres aos recibo a B, de entonces 19 aos. El momento de comenzar con su anlisis coincidi con el hecho de que B se enterara que su padre padeca una importante enfermedad, que principalmente afecta a algunas funciones psquicas como la memoria y la orientacin. En los primeros encuentros nos dedicamos a armar un poco de historia. Con respecto a su padre, B me cuenta que pertenece a una familia de linaje monrquico, cuyos miembros fueron durante varios siglos (hasta pocas generaciones antes de que ste naciera) reyes de un importante pueblo de la zona de oriente. Luego de la primera guerra mundial qued hurfano, emigr solo a un pas europeo en donde, luego de recibirse de una sofisticada carrera, ingres a una empresa multinacional. Tras conocer a la madre de B en un viaje a Argentina, pidi un traslado para radicarse definitivamente en el pas. Acerca de su madre, B me cuenta que nunca pudo finalizar una carrera ni hacer lo que le gustaba, un deporte que se practica en los sectores ms altos de la sociedad. A su vez, destaca que se llevaba muy mal con su madre (la abuela de B) y que repite este modelo ahora con ella. Esto ltimo se relaciona con el principal motivo de queja de B en las primeras entrevistas: la relacin tormentosa con su mam. Dice angustiarse mucho por el hecho de que siempre la manda a hacer mandados y que ella no puede dejar de complacerla: ingresa a su habitacin para pedirle que haga cosas (como ir al banco, al supermercado, a llevar al padre al hospital, etc.) y si le dice que no, se enoja y la caga a puteadas con una ira terrible. Entonces ella deja todo y hace aquello que le haba sido pedido. Adems de no poder dejar de cumplir con las demandas maternas, dice que tampoco puede ni piensa dejar de realizar otra de las funciones que cumple en su familia: ocuparse del padre. Es ella quien le hace compaa, quien lo lleva al mdico y quien le recuerda cada detalle ante los olvidos que padece producto de la enfermedad. Cuenta varias situaciones en las que el padre entra a su habitacin desorientado y hacindole preguntas a cualquier hora (an a altas horas de la madrugada), encontrando siempre en B una respuesta. Con respecto a su infancia menciona que senta que su mam mucho no la quera, aunque para B esto era compensado con el gran amor que le profesaba su padre. No importaba lo que ste le dijera, cuando B tena un problema, se sentaba en su falda y se le iban todas sus angustias. Tambin recuerda que cuando su padre la dejaba en el colegio ella lloraba mucho al tener que separarse de l (y tiempo despus segua llorando, sola, en el recreo). Otra cuestin que aparece bastante a lo largo de las primeras entrevistas es la queja de que se siente siempre mal, nada la llena,

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nada la colma. No sabe porqu nunca puede sentirse totalmente feliz. La anorexia B me cuenta en este tiempo del tratamiento que desde los 15 a los 17 fue diagnosticada como anorxica. Ella fue a otros psiclogos en ese momento, pero no le sirvieron de nada. Lo nico que hacan era consolarla. A pesar de esto, me dice que cree saber que ese sntoma se relacionaba con su madre por su obsesividad: siempre estuvo preocupada por el cuerpo, la imagen y por la comida, sobre todo pendiente de lo que coma B. B menciona que su mam reacciona nicamente cuando las situaciones llegan a un lmite: cuando B estuvo anorxica reaccion recin cuando la situacin fue grave (lleg a pesar 35 kilos); y todava no reaccion ante la enfermedad de su marido. No puedo acabar Es a partir de algo que B me cuenta en relacin a su pareja, N, con quien est de novia hace un ao, que decido proponerle pasar al divn. No se siente satisfecha sexualmente, no puede acabar. En principio relaciona esto ltimo con no poder parar de pensar durante los momentos de encuentro sexual. Durante una sesin asocia el complacer a su mam y a diversas amigas (a las que ubica en la lnea materna, calificando las relaciones que entabla con ellas como abusivas) con el hecho de no sentir placer con N (jugando con el doble sentido de la palabra complacer, que esa sesin nos dedicbamos a pensar). Me cuenta un recuerdo: un da decidi no acompaar a su mam a un velorio y pudo pasarla mejor con N. Le propongo pasar a hablar desde el divn. Cogerde modo seguro A partir de comenzar esta nueva etapa en su anlisis, B comienza a relacionar algunas cuestiones de su padecimiento con la figura del padre. Un da trae un sueo en la que ella aparece en una publicidad de un preservativo, sintindose muy orgullosa. A su vez hay un bao con la puerta abierta y un hombre de seguridad. En sus asociaciones, vincula a este hombre con su pap, quien siempre le hizo sentir seguridad. A su vez asocia el tema de la puerta abierta con que nunca se abri a averiguar sobre la enfermedad de ste. Esta asociacin permite que comience a interiorizarse (va internet y encuentros con especialistas) sobre dicha enfermedad. Otro sueo que relata en este tiempo es el siguiente: ella est besndose con N en una casa y de repente tiene que ocuparse de un auto viejo color azul, lo tiene que estacionar. Relaciona al viejo color azul con su padre, que tiene sangre azul. Una sesin B dice no poder pensar en separarse de N (haba empezado a considerar esta opcin tras comenzar a trabajar el tema de no sentir placer) por sentirse segura junto a l, porque la contiene y siempre le da soluciones. Aprovecho esta ocasin y los dos sueos anteriores para indicarle que ella ubica el tema de la seguridad tanto en N como en su padre. Es as como B, muy sorprendida, dice que

es verdad, que siempre sinti a N como a alguien paternal y que, por otros muchachos que no cumplan con este rasgo, s pudo sentir atraccin sexual. Dice a su vez que, antes de empezar a consultarle y contarle todos los problemas a N, s poda sentir esta atraccin. Sola Un da, a raz de una contingencia, ocurre algo que da lugar a una intervencin que cabe destacar por los efectos que produce. Luego de un tiempo en el que el anlisis se interrumpi (por parte de la analista) por varios meses, B cuenta, al pasar, que al comenzar ese tiempo pens que era una suerte tener una oportunidad para estar un poco sola, sin anlisis. Pero que despus empez a sentirse mal, por un deterioro significativo de la enfermedad de su padre, y que consult a otra psicloga. Este encuentro no le sirvi para nada y decidi seguir sola. Le sealo, entonces, que ella se queda sola. A raz de esta intervencin un da B viene a sesin muy enojada con su carrera, diciendo que hasta est pensando en abandonarla. Resulta que tiene que hacer casi todo en grupos y ella los odia. Ella quiere estar sola. Al cuestionarle esto, dice que ella siempre fue para su pap el bichito adorado (en palabras del idioma que adquiri el padre al emigrar a Europa), siempre hubo un favoritismo, y que ella no sabe compartir el afecto. Esto mismo le sucede en transferencia: una vez llega a sesin enojada luego de haber esperado 20 minutos a que termine la sesin del paciente anterior. En otra ocasin relaciona el tema de no querer compartir el afecto del padre (y de la analista) con la anorexia. Viene a sesin sintiendo mareos y lo asocia al tema de la comida. Recuerda que cuando era chica y su padre no le prestaba atencin, ella dejaba de comer para poder tener algo bajo control. Dice que hace lo mismo hoy en da con N: comenz a practicar un deporte y desde entonces B est comiendo menos. Se podra pensar que el padre y N quedan ubicados, por varias cuestiones, en una misma lnea: ambos le dan seguridad, B deja de comer en cuanto le dejan de prestar atencin (en cuanto tiene que compartir con otros el afecto de stos). Por otro lado, tambin ubica a N en el lugar de un rey al que no solamente le consulta todo, sino a quien dice no poder hacerle problema por nada (cuenta algunas situaciones en las que N habla con ex novias y B no puede expresar el enojo que siente). Antes de continuar quisiera destacar el viraje que se produjo en el anlisis, B pas de hablar exclusivamente de la madre y asociar con ella su padecer, a vincular las cuestiones relacionadas con la sexualidad (su sntoma actual) y el sntoma de la adolescencia con el padre. Otro de los efectos del anlisis fue que pudo comenzar a poner un lmite a las relaciones abusivas con las mujeres, efecto que ella asoci a no quedarse sola y poder decir lo que piensa. Un nombre dado por el padre Luego de la sesin en la que habla de su deseo de estar sola y de relacionar esto a ser el bichito adorado por el padre, recuerda que su nombre significa (tambin en el idioma original paterno) Felicidad Inmortal. Al relatarme esto se da cuenta que esa sensacin que tiene de necesitar hallar la felicidad y sentirse siempre insatisfecha

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y vaca por no poder alcanzarla se relaciona con el nombre que le fue dado por su padre. Por otro lado, articula la palabra inmortal a dos cuestiones: recuerda que su padre siempre le dijo que iba a vivir 120 aos. Ella misma se identifica con esto, sintiendo que tiene esa cantidad de tiempo para tomar decisiones, no hacindolo entonces nunca. Como conclusin, menciona que se da cuenta que, para llenar el vaco de la enfermedad de su pap, se identific con el nombre que ste le puso. A la siguiente sesin viene con una novedad: estuvo pensando acerca de su nombre y los significados y se acord de que tiene otro sentido. En el idioma perteneciente al pas en el cual sus padres se conocieron su nombre significa Dulce. Algunas consideraciones Sobre el primer tiempo del anlisis En un comienzo B se presenta angustiada por dos cuestiones: la relacin tormentosa con su madre y el sntoma de la frigidez (ella dice que no puede acabar). Para pensar estos dos puntos quisiera tomar el escrito de Lacan de 1958 titulado Ideas directivas para un congreso sobre la sexualidad femenina. Un captulo del escrito est dedicado a la frigidez en la mujer y Lacan la relaciona a lo que l llama narcisismo del ego, vinculado al hecho de que una mujer quede atrapada en la identificacin con el falo imaginario de la madre, es decir, que no haya renunciado a su posicin de ser el falo materno. Esta identificacin imaginaria con el falo puede producir el sntoma de la frigidez, es decir, dejarla a ella sin desear ni gozar del falo en el cuerpo de hombre (SORIA DAFUNCHIO 2011). De hecho B en una sesin relaciona el complacer a su madre o a quienes la sustituyan, con el hecho de no poder vivir con placer su sexualidad. Fue tomando esta direccin que, el da que mencion haberla pasado mejor con N luego de decidir por una vez no complacer a la madre, que le propuse pasar al divn, apuntando a la aparicin de su propio deseo. Una tercer cuestin que trae B a las primeras entrevistas es el rasgo de la obsesividad materna (fijndose siempre en la imagen y en lo que B coma) y el hecho de haber padecido de anorexia en su adolescencia. Teniendo en cuenta la hiptesis mencionada anteriormente (que implica una lectura de este primer tiempo de tratamiento encontrando a B identificada al falo imaginario del deseo materno), quisiera relacionar la anorexia de B con cmo es trabajado el deseo materno por Lacan en el Seminario 17. All lo define de la siguiente manera, vinculndolo al estrago: El papel de la madre es el deseo de la madre. Esto es capital. El deseo de la madre no es algo que pueda soportarse tal cual, que pueda resultarles indiferente. Siempre produce estragos. Es estar dentro de la boca de un cocodrilo, eso es la madre. No se sabe qu mosca puede llegar a picarle de repente y va y cierra la boca. Eso es el deseo de la madre. (LACAN 1969/70, 118) Una lectura posible del relato de la anorexia en este primer tiempo sera pensarla como un recurso que funcione como palo en la boca de la voracidad materna. Voracidad que se confirma tomando otro recuerdo que trae B de la poca de su adolescencia: un da ella y su hermana mayor queran preparar algo con un relleno que llevaba varios ingredientes y su madre les dijo si enchastran, van a tener que limpiarlo con la lengua. Finalmente tal enchastre se produjo y B dice no haber podido olvidar tal enojo de su madre (la frase no pude olvidar su enojo se articula en el anlisis con las preocupaciones constantes de B por evitar hacer enojar a la madre o amigas).

Antes de pasar al siguiente punto, quisiera detenerme en la obsesividad de la madre de B y tomar lo que B dice acerca de sentir a veces que la madre no la quera. Parecera un Otro materno que confunde sus cuidados con el don de su amor, que confunde deseo con demanda, tal como es pensado esto por Lacan en La direccin de la cura y los principios de su poder (LACAN 1958), estando todo el tiempo controlando la vestimenta y lo que B come o deja de comer (al recibir el diagnstico de anorexia la madre es quien se ocupa de que B coma lo necesario). Sobre la analista y el padre A partir de que B pasa a hablar desde el divn, comienza a articular dos de las principales cuestiones de su anlisis (el sntoma de la anorexia y el sntoma actual de la frigidez) con su padre. Pero esto no ocurre sin ponerse en juego en la transferencia con la analista. Es llamativo como, poco tiempo despus del pasaje a divn, B trae dos sueos que dan otra versin acerca de la frigidez o de no poder acabar. Son el sueo del preservativo junto al significante seguridad y el del auto azul que ella tiene que estacionar justo en un momento en que ella se encontraba besndose con su novio. Ambos sueos dan cuenta de cmo el sntoma de no poder acabar est relacionado con una versin del padre, en el sentido de hacia el padre (como es trabajado por Lacan en su ltima enseanza), que queda demostrado en el trasfondo incestuoso que hay en la eleccin de pareja de B: un tipo paternal, que le de seguridad, que sea como un rey al que ella le consulta todo. Podra ser esta otra lectura del hecho de no poder sentir placer sexual. Luego de una intervencin inocente, una intervencin cualquiera, en la que se le sita a B como en lugar de llamar a la analista elige quedarse sola, comienzan a aparecer varias cuestiones vinculadas a este significante. Y esto no ocurre sin la cuestin transferencial. B sita que odia las cuestiones en grupo porque no aguanta compartir el afecto, tal como le suceda de chica con su padre y ahora con su analista. Tambin recuerda que dejaba de comer para controlar algo cuando no poda obtener toda la atencin de su padre, al igual que ahora cuando llega mareada a sesin y asocia esto con no comer y con el hecho de que N haya empezado una actividad que no la incluye a ella. Es as como aparece otra versin del sntoma de la anorexia, ahora referido al padre y a un significante esencial (sola). Por otro lado, se puede relacionar a este significante con su modalidad de goce: ella se queda sola e insatisfecha, privada del goce del rgano que podra obtener de un hombre (EIDELBERG 2001). A su vez es un significante que articula al sntoma con su padre, con quien ella se sita en una posicin excepcional. Cuando ella se queja de los grupos, da cuenta de cmo se ubica en este lugar excepcional, esto ayudado seguramente del linaje de sangre azul. A modo de conclusin quisiera retomar el hecho de que no fue sin la puesta en forma de la transferencia que esta modalidad de goce sintomtica y vinculada al padre se pudiera desplegar (en este caso me refiero al sntoma-sinthome, como una versin del padre que encadena los registros y fija el goce). Pero a su vez destacar que algunas veces intervine en la direccin contraria, que vinculara al padre con el sntoma (en este caso que desencadena). Como ejemplo quisiera tomar lo que sucedi una de las veces en que B se present diciendo tener ganas de seguir sola, sin anlisis. En este momentos

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le subray que estar sola era ms de lo mismo, pero hice lugar a este deseo ofrecindole venir a la sesin cuando ella tuviera ganas. El nombre A modo de conclusin me interesa retomar el ltimo punto del caso, relacionado con el nombre puesto por su padre y con el cual ella dice identificarse. A la altura del Seminario 23 en la enseanza de Lacan hay un pasaje del nombre del padre a pensar al padre del nombre, padre nombrante. El padre es quien a travs de dar un nombre, enlaza los tres registros, funcionando como sinthome (cuarto elemento que anuda Real, Simblico e Imaginario). A pesar de no contar con muchos elementos en relacin a esto, ya que lo que present es solamente un recorte, quisiera destacar el momento en que B dice que ella, como modo de identificarse a su padre, se identifica al significado del nombre que este le puso. Es este nombre el que, a pesar de rescatarla de las fauces maternas, la mantiene rgida en una posicin de insatisfaccin, privada del goce que un hombre podra brindarle y, fundamentalmente, sola. Sin embargo no hay que olvidar que este nombre tiene para ella otro significado posible: Dulce. Y si el primer significado la deja insatisfecha y sin estar atravesada por la castracin ni por el deseo por un hombre (recordemos la inmortalidad en este punto), pienso que el segundo de los sentidos del nombre podra ser un camino que la lleve hacia una posicin ms vinculada a la femineidad. Es esto ltimo de lo que se podra servir como anzuelo para pescar el deseo de un hombre que funcione como relevo para que ella pueda acceder a un goce propiamente femenino que la haga no toda sola, no toda anclada en el amor por su padre.
Bibliografa Eidelberg, A. (2001) La histeria desde una clnica de la sexuacin. En ANCLA [PSICOANLISIS Y PSICOPATOLOGA], Revista de la Ctedra II de Psicopatologa de la UBA, n 1, 2007. Buenos Aires, Argentina. Lacan, J. (1958) La direccin de la cura y los principios de su poder. En Escritos dos. Buenos Aires, Argentina: Siglo Veintiuno Editores. Lacan, J. (1958) Ideas directivas para un congreso sobre la sexualidad femenina. En Escritos dos. Buenos Aires, Argentina: Siglo Veintiuno Editores. Lacan, J. (1969/70) El Seminario 17: El reverso del psicoanlisis. Buenos Aires, Argentina: Paids. Soria Dafunchio, N. (2011) Nudos del amor. Para una clnica de la parejasntoma. Buenos Aires, Argentina: Del Bucle.

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NO HAY LUGAR PARA UN HOMBRE VIEJO

Smud, martin Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen Escenas que no se olvidan, escenas memorables en nuestra vida, muchas de ellas tienen que ver con la violencia. En nuestros consultorios, en nuestra sociedad, en nuestra poca, intentar dar sentido a las escenas de violencia, mucho ms que una interpretacin psico-sociolgica resulta una necesidad vital, una tica imperiosa, un imperativo de nuestras lgrimas y nuestra desorientacin. Dos topos, dos lugares entrarn en disputa en este trabajo, uno perteneciente a la llamada realidad, se trata del relato de un paciente que refiere acerca del asesinato de su padre, un hombre cercano a los setenta y largos, por una viuda negra, una mujer que haba conocido por el chat telefnico y que, finalmente, le da algo para tomar que lo lleva a la muerte. Y, por otro lado, la llamada ficcin, dos escenas una tomada de una pelcula que se llama Sin lugar para los dbiles de los Hermanos Cohen, cuya ttulo en ingles es No country for an old man (No hay lugar para un hombre viejo) y un libro de Sartre llamado Muertos sin sepultura. Palabras Clave Violencia, asesinato, clnica, vejez. Abstract NO COUNTRY FOR AN OLD MAN Scenes do not forget, memorable scenes in our lives, many of them have to do with violence. In our clinics, in our society, in our time, trying to make sense of scenes of violence, much more than a psychosociological interpretation is a vital necessity, ethics imperative, an imperative of our tears and our disorientation. Two bullets, two places come into dispute in this work, one belonging to the so-called reality, it is the story of a patient talks about the murder of his father, a man of nearly seventy long, by a black widow, a woman he had met by phone chat and finally gives you something to take that leads to death. And on the other hand, the call fiction, two scenes one taken from a movie called No Country for Old Men of the Cohen Brothers, whose title in English is No Country for an old man (no place an old man) and a book on Sartre called dead unburied. Key Words Violence, murder, clinics. Escenas que no se olvidan, escenas memorables en nuestra vida, muchas de ellas tienen que ver con la violencia. Me pregunto si son motivadas por la sociedad en que vivimos, por la poca que nos toca vivir, por la condicin del ser humano, por un destino singular, subjetivo, uno a uno. En nuestros consultorios, luen nuestra sociedad, en nuestra poca, intentar dar sentido a las escenas de violencia, mucho ms que una interpretacin psico-sociolgica resulta una necesidad vital, una tica imperiosa, un imperativo de nuestras lgrimas y nuestra desorientacin. Dos topos, dos lugares entrarn en disputa en este trabajo, uno perteneciente a la llamada realidad, se trata del relato de un paciente que refiere acerca del asesinato de su padre, un hombre cercano a los setenta y largos, por una viuda negra, una mujer que haba conocido por el chat telefnico y que, finalmente, le da algo para tomar que lo lleva a la muerte. Y, por otro lado, la llamada ficcin, dos escenas una tomada de una pelcula que se llama Sin lugar para los dbiles de los Hermanos Cohen, cuya ttulo en ingles es No country for an old man (No hay lugar para un hombre viejo) y un libro de Sartre llamado Muertos sin sepultura. Esta relacin entre realidad y ficcin haba sido marcada, como smbolo, como herencia, como destino, el suyo quizs, por el padre asesinado en su mesita de luz. El hijo, cuando fue al encuentro del cuerpo muerto de su padre, encontr esa pelcula y ese libro, los levant y los trajo a tratamiento. Quizs haba sido la ltima pelcula que haba visto el padre, el ltimo libro que ley de un autor que haba amado. El paciente los pensaba como smbolo, algo haba en ellos para desentraar, un signo tanto de la subjetividad de su padre como lo que haba pasado aquel sbado por la noche, y para nosotros nos permitir pensar en el sentido de la violencia y de quienes la llevan adelante y de quienes la padecen. -1La realidad y la ficcin estaban imbricados por ese paciente que llamaremos Mario, quien intentaba pensar qu hacer con la violencia que, una y otra vez, lo haba azotado en su vida. Deca sentirla desde siempre en el lugar de vctima, nunca haba podido pegar pero esa impotencia lo llevaba a hablar y a hacer. Se cuestionaba qu haba pasado con l para no poder pegar, hablaba de lo que una vez lo haba nombrado en una clase de teatro Norman Briski como hijo del proceso, o habiendo hecho una obra de Griselada Gambaro llamada el campo donde tena Franco prisionera a Emma torturada y maniatada, y l iba a ese campo y no poda creer lo que estaba viendo, entonces solamente lo poda creer probando en s mismo los elementos de tortura para comprobar lo imposible de tramitar, lo traumtico de la violencia inelaborable, quizs como la muerte. Pero violencia y muerte es lo mismo? Durante todo su vida, un goce opaco pero ya transitado lo haba llevado a no poder pegar pero haba comprendido que no pegar era un modo de defensa. La violencia siempre genera reaccin y, en esta caso, a Mario lo llevaba a pensar en su vida. Debata qu haba pasado con su padre dejando entrar a su departamento a una

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mujer que, sin saberlo, formaba parte de una asociacin dispuesta a desvalijarlo. Y cmo haba dejado dispuesta en su mesita de luz ese libro y esa pelcula, mensaje cifrado como marca del inconsciente, eran esos objetos herencias de un penar y un duelar por el padre. Tampoco se poda desentender de esa mujer asesina que s se haba desentendido de la suerte de quien tom un somnfero tan fuerte que segn el principal de homicidios, si lo tomara un hombre joven, se quedara en coma durante dos das despertndose luego sin recordar nada. __Esa mujer, de qu clase es __reflexiona Mario, sin esperar mi respuesta. Y sigue hablando: Quizs no lo quiso matar, directamente. Es como si hubiera tirado una moneda para arriba. Es como si ella no fuera la que hubiera decidido la suerte de mi padre, lo que quera era robar y su modus operandi era se. No le haba disparado a la sien, simplemente, lo haba tentado y dndole un somnfero que, como moneda tirada al azar, casi por negligencia, casi sin quererlo, casi sin compromiso subjetivo alguno, lo haba conducido a su padre, llevado a tener un ataque cardaco. Una operacin sencilla, robar, termin con un hombre tirado para no levantarse en la alfombra y su hijo llorando en tratamiento. Ese padre, haba sido parte de la generacin que haba luchado en los setenta, un padre que haba sobrevivido a la violencia y tambin, como lo repite Mario, haba sido un hombre que haba hecho lo que quera. Mario ya saba que eran hombres que tenan dificultades en poder arroparse con las insignias de la vejez, eran hombres que, por lo general, les costaba mucho envejecer, que sienten ese no hay lugar para un hombre viejo. Vayamos a la pelcula Sin lugar para los dbiles como fue traducida, tomaremos a una escena de tres minutos, casi por el final, que nos ayude a comprender, a Mario y a nosotros, el compromiso de esa mujer con su acto, que jams conocera pero que podra imaginarlo, intentar darle a esa moneda tirada al techo, a ese somnfero, un sentido. (Para quien quiera verla, ste es el link http://www.youtube. com/watch?v=C-iQldPiH64&feature=related). En la pelcula aparece el asesino ms escalofriante, parece no tener ningn problema en sacarte de esta vida sin problemas, ningn remordimiento tico ni prctico, simplemente te tira y listo, una maquinaria instrumental de violencia asesina, dispara y no pregunta sobre el sentido ni de la causa ni de la finalidad. Y nos podemos quedar horas pensando acerca de ese asesino, preguntarnos si es loco, compulsivo, sdico, canalla, hijo de puta, si cumple alguna funcin social, si es puro objeto pulsional, simple mscara pero, lo seguro, es que desencadena la angustia de una sociedad que lo vio nacer y le da sustento. Ese asesino ya haba matado al hombre, Llewelyn, que se haba quedado con una valija con dos millones de dlares y en la escena a analizar se encuentra sentado, esperando a la esposa del hombre asesinado. Ella, llamada Carla llega del entierro de su madre y encuentra al asesino de su esposo sentado en su dormitorio esperndola. Le dice: Saba que esto no haba terminado. No tengo el dinero, lo que quedaba se acab. Hoy enterr a mi madre y tengo muchas

cuentas que pagar. __Yo no preocupara por eso __dice Anton, el asesino protagonista de la pelcula, un hombre contratado para encontrar el dinero pero nunca se sabe por quin es contratado, quien se animara a contratarlo. __T no tienes razn para herirme __dice Carla. Y aqu un primer contrasentido, una paradoja, el asesino que ya ha matado al marido, le dice: __No. Pero di mi palabra. __Diste tu palabra? __A tu esposo. Ni la esposa ni nosotros lo podemos creer, o este hombre est ironizando, mostrando la peor crueldad o siente que su lugar garantiza un principio elemental, el de cumplir con la palabra empeada. Carla se siente y le dice: __No tiene sentido. Le diste tu palabra a mi esposo que me mataras? __Tu esposo tuvo la oportunidad de salvarte. En vez, te us para intentar salvarse a s mismo. __No es as, no como lo dices. Y aqu viene el momento de la moneda, ella le dice: No tienes que hacer esto. __Todo la gente dice lo mismo. __Qu dicen? __Dicen: No tienes que hacer esto. __No tienes que hacerlo. __De acuerdo. Anton saca una moneda, la tira al aire y la pone, sin ver que sali, encima de su rodilla. __Esto es lo mejor que puedo hacer. Elije. __Saba que estabas loco cuando te vi sentado all. Saba exactamente lo que me esperaba. __Elige. Primer plano de Carla. Tensa. Viene del entierro de su madre y haca poco tambin el de su esposo. Puede entrar en el juego del asesino o negarse y, de alguna manera, elegir su muerte. Es una eleccin donde hay prdida en las dos posiciones, no cree en la jugada del asesino, no quiere ser asesinada por una moneda sino, al menos, quiere que l decida lo que va a hacer. __No. No voy a elegir, dice ella tomando una posicin Sartreana

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que tanto el padre de Mario haba ledo, sostenido y dejado como testamento en ese libro Muertos sin sepultura. Anton se pone nervioso por primera vez, le sale una voz autoritaria: __Elige. Ella ahora ha cobrado un lugar, sabe que ms all de su muerte, lo que quedar rodando por el aire es la subjetividad del que quita la vida al otro, de la manera que sea. Dice ella: La moneda no tiene voz ni voto. Eres slo t. Anton ya sabe lo que va a pasar, dice algo tan interesante como falto de sentido, se vuelve a descomprometer, hasta el peor asesino no tiene nada que ver con el asesinato, no se hace responsable de quitarle la vida al otro, ubicndose en el lugar de objeto. Dice: Llegu aqu del mismo modo en el que lleg la moneda. En la escena siguiente, Anton sale de la casa, se detiene en el porche a mirarse la suela de los zapatos, a ver si le ha quedado rastros de sangre. En su in-humanidad existe una ley que funciona como un engranaje que va quitando lugar a las personas y a la subjetividad tanto del otro como de s mismo. Una escena dramtica donde la mujer, a la manera sartreana, decide no dejar la suerte de su vida a la voluntad de una moneda. Y donde el asesino le dice que su voluntad homicida es manejada por un gran Otro, que lo lleva de aqu para all como a una moneda, que puede matar porque su subjetividad est desmentida, a la manera perversa, l se vuelve objeto del otro y hace gozar de que el otro sepa, tenga certidumbre de su destino. Lo que desconcierta es esa mascarada de principios, ese ser de un asesino comprometido solamente con su acto pero sin subjetividad, l mata ms all de las razones, ms all del dinero y sobre todo del encargo, nunca se sabe quin le ha encargado esos asesinatos y suponemos que quizs no importe. Anton nos propone una excursin por quien est atrs de la violencia, a quin beneficia, y nos muestra a ese Otro, duplicado pero es una verdad que aterroriza hasta a los dbiles mentales que somos todos, el rey est mucho ms que desnudo, no existe. Es la gran excusa que desde Auswitch se ha hecho carne en nuestra sociedad, el cumplir la orden del otro, aunque ese otro no est encarnado, en el lugar de la acefala, en el lugar de mando, una moneda tirada al techo, la suerte que es bifronte, vida o muerte, cara o seca, no es una eleccin ms sino la forma en que la violencia se instituye en nuestras pocas. As es la violencia que nos toca, un motochorro que dispara huyendo, una bala perdida que puede ser del chorro o del polica, pega en algn cuerpo que tir la moneda y sac cara, una columna que se cae sobre una nena y la mata, un hombre que maneja con descuido hablando por celular, dobla y no ve un transente, escenas de violencia que, en un principio, no tienen responsable, que hay que ir a buscarlos, que la justicia debe crear, comprometindolo. En cuanto al libro de Sartre, Muertos sin sepultura, trata de un

grupo de prisioneros que saben que van a ser asesinados pero antes de eso, van a ser torturados de la peor manera para que digan donde se encuentra su jefe, Jean. Aqu la violencia no es sin mando, est encarnada, es una violencia campo de concentracin, los que la ejercen creen que estn dentro de una obediencia jerrquica, una violencia oficializada en la mayor crueldad, pero con una instancia poltica que la otra violencia, la que no tiene no explicacin y cuya perversin reniega de la instancia subjetiva. En Muertos sin sepultura, Mario habla de que esas vidas ya no valen nada, estn destinadas a morir, y lo nico que pueden hacer es resistir y dar a esa condicin inhumana de la tortura, un sentido de resistencia, si el otro me quiere denigrar antes de matar. Sus vidas ya no valen nada salvo el sentido que le puedan dar resistiendo a la violencia del Otro, respondiendo a ella, no dejndose arrastrar, se trata de callar, de no decir ni una palabra, dejar la marca de que la humanidad resiste ese empujn bestial y asesino que no tiene ms sentido que un engranaje puesto a rodar. A ese grupo de la resistencia, fracasados en su intento de tomar una poblacin, solo pueden elegir cmo cada uno dejar su lugar. Volver la muerte un smbolo, dejar una seal al que queda para que interprete, se comprometa y trate de subjetivar a esa maquinaria asesina que tira la moneda al aire y no importa tanto que sale, si cara o la cruz, pues quien te lleva de este mundo del que nadie ha vuelto an y que Mario, sin creer ni en Dios ni en el Diablo, sabe que lo que queda de su padre es lo que habla en su tratamiento y que lo hace para subjetivar algo de esa muerte, dejar rastros, preguntas, su padre encontr una muerte que no solamente tuvo que ver con la moneda, y eso l lo sabe y sabe que le va a costar tiempo trasmitirlo en tratamiento.
Bibliografa Sartre, Jean: Muertos sin sepulturas,(Morts sans spulture, 1946), edit. Losada, Alianza Editorial, 1988. Film No hay lugar para los dbiles (No country for an old man)dirigigas por los Hermanos Cohen, con Tommy Lee Jones, Javier Bardem, Josh Brolin.

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VICISITUDES DE LA SUBJETIVACION
Tobar, Valeria Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen El presente trabajo se encuentra en el marco de la Investigacin de las afecciones narcisistas no psicticas del Programa de Fomento a la Investigacin de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires (PROINPSI Res. CD Nro. NN902/11) Tiene por objetivo el anlisis del tratamiento de una nia de 13 aos con una presentacin de difcil diagnstico. Se abordarn cuestiones relativas al acting -out, a las posibilidades del psicoanlisis en la pubertad y a las dificultades de diagnstico. Se dar cuenta del trabajo de entramado que se fue realizando en el tratamiento, posibilitando la historizacin e intentando acotar la modalidad tendiente al acto. Se abrirn interrogantes en relativos a la particular estructuracin subjetiva en la cual el dbil alojamiento el Otro, produce una particular fragilidad alrededor del armado narcisista. Palabras Clave diagnostico, pubertad, afecciones, narcisistas. Abstract VICISSITUDES OF SUBJECTIVATION This work is in the context of the Investigation of non-psychotic disorders narcissistic Development Program for Research, Faculty of Psychology at the University of Buenos Aires (CD Res PROINPSI No. NN902/11) Its objective is analysis of treatment of a 13 year old girl with a presentation of difficult diagnosis. Will address issues related to acting out, the possibilities of psychoanalysis at puberty and the difficulties of diagnosis. Youll notice the work of fabric that was made in the treatment, allowing the historicization and trying to limit the type tending to act. This opens a question as relating to the particular structure in which the subjective weak housing the Other, produces a particular narcissistic fragility around armed. Key Words puberty, diagnosis, narcissistic, disorders. Del mundo y la escena El material con el que trabajar se encuentra signado por su relacin con el acto, es por eso que me gustara situar previamente algunos pasajes de J. Lacan, en el seminario de La angustia que me resultaron tiles al momento de formalizar le trabajo realizado. Algo del acto acontece cuando la trama de cierta escena no puede sostener al sujeto en cuestin. En el seminario mencionado Lacan establece una diferenciacin entre el mundo y la escena. Dice textualmente: La dimensin de la escena en su divisin respecto del lugar mundano o no, csmico o no, donde se encuentra el espectador, est ah ciertamente para ilustrar ante nuestros ojos la distincin radical entre el mundo y aquel lugar donde las cosas, an las cosas del mundo, acuden a decirse. Todas las cosas del mundo entran en escena de acuerdo con las leyes del significante, leyes que no podemos de ningn modo considerar en principio homogneas al mundo. Ubica en un primer tiempo el mundo, y en un segundo tiempo, la escena a la que hacemos que suba ese mundo. La escena sera as la dimensin de la historia. La paciente, de 13 aos, nos sita en la escena de la adolescencia, momento de cierto viraje en la historizacin, momento en que la historia deber ser contada nuevamente, esta vez, en primera persona. Vuelvo a citar a Lacan: La historia tiene siempre un carcter de puesta en escena. Una vez que la escena prevalece, lo que ocurre es que el mundo entero se sube a ella. A partir de ah, se puede plantear la cuestin de saber lo que el mundo (...) le debe a lo que le viene de vuelta de dicha escena.Aquello que la cultura nos vehicula como el mundo es un amontonamiento, un depsito de restos de mundos que se han ido sucediendo y que no por ser incompatibles, dejan de hacer buenas migas, demasiado, en el interior de cada uno. En esta relacin entre la escena y el mundo, quedar ubicado el fantasma. Lacan utiliza la metfora del cuadro que se sita en el marco de la ventana y que tiene la funcin de velar aquello que la ventana mostrara, el marco del fantasma es el marco de la angustia. Lo unheimlich , aparecer all a travs de la ventana. Y ser la aparicin de lo heimlich en el marco lo que constituir el fenmeno de la angustia. Es a veces difcil ubicar esta construccin en la adolescencia, momento de pasaje en el que la fragilidad en este punto es crucial, haciendo a veces difcil el diagnstico. En la oscilacin entre la escena y el mundo ubicar el pasaje al acto, momento en el que el sujeto bascula y cae fuera de la escena. Sita la frmula del fantasma ubicando el pasaje al acto del lado del sujeto en tanto que ste aparece borrado al mximo por la barra. El momento del pasaje al acto es el de mayor embarazo del sujeto (). Es entonces cuando, desde all donde se encuentra a saber desde el lugar de la escena en la que, como sujeto fundamentalmente historizado, puede nicamente mantenerse en su estatuto de sujetose precipita y bascula fuera de la escena. Este movimiento del sujeto en direccin a evadirse de la escena es la caracterstica fundamental del pasaje al acto. Es tal vez por esto que Lacan toma aqu la fuga como un ejemplo del mismo preguntndose: A qu llamamos fuga en el sujeto, siempre puesto ms o menos en posicin infantil, que all se lanza, sino a esa salida de escena, esa partida errtica hacia el mundo puro donde el sujeto sale a buscar, a reencontrar, algo expulsado, rechazado, por doquier?La partida es, ciertamente, el paso de la escena al mundo. El paso de la escena al mundo, en un momento

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de pasaje, es aquello que se trata de situar en el presente trabajo, recorrido por la pregunta inevitable de qu estructura se trata en esta nia? Son las vacilaciones fantasmticas de la pubertad las que hacen de este momento vital una etapa proclive a la actuacin? Es la pubertad un momento de impasse en relacin al diagnstico, momento de ofrecer escenas que armen una trama en relacin a lo real que all se precipita? Se trata de una estructuracin subjetiva que podramos ubicar transitando cierto borde? Lacan diferencia especialmente estos dos registros, la escena y el mundo, ubicando el mundo como aquel lugar donde lo real se precipita; y la escena del Otro, como el lugar donde el hombre como sujeto tiene que constituirse, ocupar su lugar como portador de la palabra, pero no puede ser su portador sino en una estructura que, por ms verdica que se presente, es estructura de ficcin. Situaciones donde la ficcin no puede armarse, donde lo acontecido es de un orden que impone el silencio, por su carcter traumtico. La falta de tramado ficcional en relacin a ciertas verdades de la historia familiar dejan al sujeto en la pubertad con importantes carencias a la hora de la construccin del fantasma, vacilaciones que muchas veces se expresan en la clnica al modo de la actuacin. De una nia que salta de una escena mal armada al mundo Andrea se ha fugado ya dos veces frustrando el intento de sus padres de realizar una consulta, este acto signa de algn modo nuestro primer encuentro, que se produce en su casa por pedido de sus padres. Me recibe su madre, dicindome que haban pedido la consulta porque un mes antes, Andrea se haba arrojado al vaco. Lo que sus padres relatan en ese primer encuentro, luego de mostrarme el lugar de donde se haba tirado, es que ocurri el da en que empezaba la secundaria, a la vuelta de la escuela, su madre no haba podido acompaarla porque su hija menor empezaba ese mismo da primer grado. Volvi furiosa, en especial con su madre. La increpa, dicindole que era un desastre, todos grandes, que fuman, repetidores, con las uas pintadas, que se tendra que haber fijado dnde la mandaba; luego de esto se va a sentar al pie de la escalera, a llorar. La madre le pide entonces a su padre que vaya y que la mande a llorar a su cuarto, el padre va, y le pega una cachetada, Andrea le dirige una mirada diablica (en palabras del padre) sube hasta el descanso de la escalera, y se tira al vaco, cayendo en el patio del vecino, seis metros ms abajo. De este acto sale indemne, ni un rasguo, ni una fractura. Sus padres pueden hablar de esto recin un mes mas tarde, en su momento la internan diciendo que se haba cado, para que la evaluaran clnicamente, pero no realizan ninguna otra consulta. Luego piden un turno con una psiquiatra y all sucede la fuga dos veces. Algunos interrogantes orientan mi escucha en este momento. A Andrea parece descolocarla el mundo adolescente, mundo que se ve impedido de entrar en escena en esta nia que corre a reclamarle a su madre el no haberle dado datos suficientes sobre lo que all acontecera, ese mundo la desconcierta y este desconcierto no puede ser escuchado por aquellos a quienes ella se dirige en su reclamo. Este clamor, silenciado por una cachetada de su padre, la precipita en el vaco. Cmo situar aqu aquello que la conmueve a tal punto de

desarmar para ella toda escena posible. Me gustara recorrer con ustedes aquella escena en la que esta nia, incapaz de sostenerse, se ve lanzada al mundo por cierta precipitacin de lo real. Me pregunto Cul es esta escena? Qu de lo real se precipita all que hace imposible seguir sosteniendo el armado de la escena, que la vuelve insoportable? Quines son los personajes que sostienen la trama de la que Andrea se ve lanzada? Andrea tiene 12 aos y es la tercera de cuatro hermanas. La mayor, trabaja y estudia y sus padres refieren que a los 13 14 aos padeci bulimia. La segunda se encuentra en tratamiento, a los 12 aos le diagnosticaron artritis reumatoidea. La menor tiene 6 aos y comparte la habitacin con Andrea. Andrea dice de esta escena, que no recuerda lo que pas, que se acuerda de una discusin en la cocina con su madre y luego de la ambulancia. En el sanatorio donde la internan para hacer los controles dice que se corri para dejar pasar a su hermana menor y se cay. Lo que recuerda del colegio es que nadie le hablaba y que la miraban mal. El padre, proviene de una familia de bajsimos recursos, estructura en la que l es el nico varn, aparte de su padre. Dice que fue el mimado de su madre, que las hermanas mujeres estaban desvalorizadas en su familia y l, que era el varn, era el rey. Su propio padre tambin sufra esta desvalorizacin, ya que la madre ganaba 3 4 veces ms que l. De la relacin con su mujer dice que se casaron porque ella qued embarazada y que l no quera casarse. Que L es una mujer muy conflictiva, que ya a los 16 aos tuvo un intento de suicidio por una pelea con sus padres. De Andrea cuenta que cuando naci la menor, tena ms relacin con ella, que la llevaba a andar en karting, pero que luego empez a encerrarse. Le preocupa que sea tan cerrada, Es como un bloque de cemento, se cierra y no tens manera de entrar, tiene el carcter de mi mujer. Dice que en otra poca ha intentado romper este bloque a los golpes, a eso de los 9, cuando empez a usar anteojos, a tener problemas en el colegio. Se lo escucha conmovido por lo que ocurri, ...me lo hizo a m, fue como si me dijera tom, mir lo que te regalo, inclusive creo que me estaba esperando. Conmovido pero no implicado, tambin dice yo no s porqu lo hizo, yo no tengo elementos para que ella me odie. Se lo escucha preocupado por la sexualidad de sus hijas. De Andrea le preocupa que la ve muy masculina machona en sus palabras, de las otras le preocupa que no. Yo ya les dije, si las acompaa hasta la puerta de casa es algo ms que un filito, que se vean pero hasta unas cuadras, yo establezco un permetro defensivo. Atravesar este permetro, tendr sus consecuencias, a una de sus hijas le cuesta el dislocamiento de la mandbula inferior. La madre, es hija de una madre mentalmente enferma, con un diagnstico de psicosis histrica, que eventualmente delira y con quien la madre de A tiene muy mala relacin, de ella dice que siempre la hostig y la trat mal. De su padre parece tener mejores recuerdos de infancia aunque actualmente tampoco tiene mucho trato. De su adolescencia refiere un intento de abuso por parte de un to, que unos

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meses ms tarde de este suceso se cay de la terraza y ocho o nueve aos despus se ahorc. Con su marido tiene una relacin bastante tortuosa, que se va desplegando a lo largo de las entrevistas con ella, refiere que se irrita demasiado por cualquier cosa, que a veces es violento con las hijas y que es un instigador. Refiere haber tenido varios intentos de suicidio, de los que se resiste a hablar en varias oportunidades. Cuando finalmente lo hace, estos quedan ubicados en relacin a su marido, parecen ms bien del orden del acting out, del ltimo de ellos dice, ah si logr movilizarlo, no casualmente, este intento consisti en amenazar con saltar desde la terraza, con el suficiente tiempo para que esto sea impedido. Cuenta que su mejor amiga, que llevaba su mismo nombre, muri hace unos meses, en circunstancias dudosas, aparentemente un suicidio. A Andrea le dijeron que la haba atropellado un colectivo. Asocia la muerte de esta amiga con el pasaje al acto de su hija. De la relacin con Andrea dice que cambi cuando naci la hermana menor, ah empez a no saludarme, a dejarme llorando, dice que es una incitadora, como su padre. Dice que alrededor de los nueve aos comenz a usar anteojos y subi mucho de peso, que intenta no salir en las filmaciones y fotos familiares, que cost horrores que se ponga la malla en vacaciones, pero que Andrea se encierra y es imposible entrar, tambin reconoce yo le he pegado fuerte a Andrea, muy fuerte, nunca pude pegarle en la cara porque ella se tapa... Dice que si no fuera por el salto al vaco, seguira pensando que son cosas de la edad. Tambin dir que hay momentos en que le recuerda a su madre, cuando la ve caminando por la casa, sin hablar, varias veces en el transcurso del tratamiento me llamar para referirme esta situacin. Dice tambin que tiene dos caras, una la que le muestra al resto de la gente y otra la que muestra en su casa. Frecuentemente la describe como un ser terriblemente egosta, a quien no le importa nada que no tenga que ver con ella, o como un ser angelical y especial que sabe qu brindarle a cada quin. Son dos Andreas. En ambos padres el alojamiento para esta nia es precario, la escena del Otro, aquella desde la cual un sujeto podra dar un paso que no fuera un salto al vaco, parece endeble, insuficiente. La violencia no es disrruptiva en esta escena, es parte de lo que acontece para esta nia desde siempre, parte de lo que la ubica como alguien destinado a salir de escena. La escena da cuenta de un momento de pasaje, del inicio de la secundaria, puerta de la adolescencia, de una nia que no puede dar el paso. A todos los ve ms grandes, fumando, con las uas pintadas y corre a reclamarle a su madre por no tener lo que hace falta. Luego del furibundo reclamo se retira, no es la primera vez que Andrea se ausenta de una escena en la que no puede incluirse, y quien debera haber venido a dar algo que posibilite el pasaje, acta con violencia, haciendo uso de una violencia que ya tiene una historia en esta relacin. La mirada diablica entonces, dirigida a su padre, es tal vez la que ella ve en l, y en esta situacin, lo nico que puede hacer es caer. Porqu cae? Tal vez porque para sostenerse en esa escena hubiera requerido de otro alojamiento. Cuando escucho a sus padres, me resulta difcil, sino imposible, escuchar all algo del orden del deseo por esta nia, pareciera ms bien que esta nia no ha sido dotada con rasgos amables. En lo que se refiere a su carcter, cada uno ve en ella lo peor del otro, lo cual les permite adems no implicarse

en estas identificaciones. En lo que se refiere a su imagen, la ven gorda, con anteojos, masculina, etc. La relacin de ambos con ella est signada por el rechazo, los golpes, el desconocimiento. Hasta es difcil historizarla en ese discurso, para su madre las dificultades comenzaron con el nacimiento de la hermana, para su padre con los anteojos. Son por otra parte insistentes las referencias familiares a la muerte de familiares y allegados, los suicidios e intentos de suicidio, la locura, todo ello ocultado y silenciado un poco a los gritos. Agujeros en la historia de esta nia que no sern ajenos al tratamiento con Andrea. Del intento de volver a la escena En estas condiciones inicia Andrea su tratamiento. La transferencia siempre fue oscilante, con perodos en los que habla o produce mucho, o se interesa por algn juego o libro, y perodos de inhibicin o de resistencia. Las primeras sesiones habla mucho, casi sin parar, y lo que all cuenta es del orden de la historia familiar, y de su lugar en la familia. Que sus hermanas, le quedan o muy grandes, o muy chicas. Ella comparte el cuarto con la menor, de 6 aos y con las otras dos no tiene mucha relacin. De su madre cuenta que cuando ella era chica, cuidaba nios en su casa, yo los odiaba, no los poda soportar, siempre te arruinaban los cumpleaos, haba uno que me tiraba todos los juguetes por la ventana y yo no poda hacer nada, a veces llegaba y me pona a llorar porque no soportaba ms. Habla tambin de los abuelos que hubiera querido tener nunca nos llevaron a la plaza, nunca nos visitaban, yo me quera quedar a dormir en la casa de ellos pero tenan una perra pekinesa y la cuidaban ms a la perra que a m. Cuenta de su abuela enferma, que desvara y dice cosas raras, y que una vez sali a la calle en pijama y no saba dnde estaba. Habla de la amiga de su madre que no se sabe como muri. A una de estas sesiones viene diciendo que est medio decada a raz de una pelea con sus compaeras de colegio. Me parece importante subrayar este significante, ya que cada es el significante que ella encuentra para nombrar su salto al vaco en el hospital en que la internan, encuentra en este relato una versin que le permite circular entre sus pares, aunque sea a travs de las peleas. Habla de la situacin en la que se encuentra. Intenta tal vez historizarse, en relacin a sus abuelos, a su madre, a sus hermanas, a sus pares. Habla de su falta de lugar en el Otro? Habla del rechazo del que proviene? Habla de algunos secretos no tan secretos y que tienen que ver con la muerte? Tal vez de todo un poco. Es importante hacer notar aqu que este relato no est acompaado de un afecto angustioso, es un relato ms bien indignado, Su discurso tiene un tono de queja, una queja en la que es difcil ubicar su parte, ella est ubicada ms bien como objeto en este discurso. A excepcin tal vez de esa sesin, en la que viene a contar una pelea con sus pares, y dice que est medio decada, no dejo de escuchar este significante como uno que sita la cada en otro plano, preguntndome si algo de lo real empieza a tener un estatuto simblico, si es que algo del orden del sntoma puede empezar a pensarse. La charla va armando una trama, de lo que puede contar, pero resulta insuficiente. En un momento se calla, como quin apaga una radio, pasa dos sesiones casi totalmente silente, salvo por algn monoslabo con el que responde a mis preguntas, le pregunto en una oportunidad si es que no quiere hablar o que no puede y para mi sorpresa responde

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no puedo, al preguntarle porqu dice porque ella no me deja sigo preguntando y dice que ella es mala, que le cambia las cosas de lugar. Le digo que parece una historia de terror, que tal vez podamos escribir un libro, y me quedo sorprendida nuevamente cuando acepta escribir esta historia, que me va dictando mientras dibuja, y que dura varias sesiones. En ella dos mujeres se ven envueltas en una historia sangrienta, llena de muertes y homicidios, no faltan los saltos al vaco, de los que son salvadas con condiciones siniestras, no faltan los intentos de suicidio, la maldad y el abuso. No faltan tampoco los hijos sin padres. Una nia que es abandonada entre los 5 y los 9 aos. La escritura de esta ficcin, intento vano de nombrar lo innombrable, lo silenciado de la historia familiar, la tranquiliza. Me pregunto en este punto si se trata de un delirio o de una fantasa, el carcter de verdad que tiene en un inicio inclina mi juicio hacia el primero, la increble docilidad con la que acepta convertirla en un cuento y la libertad con la que se despliega all la trama que la teje abonan a favor de la segunda. Tambin sus efectos. En el momento en que se sita este abandono, la historia se interrumpe, llega a la sesin siguiente diciendo quiero dibujar otra cosa, y dibuja un poco compulsivamente y rompe todos los dibujos. En las sesiones siguientes comienza a dibujar su nombre, y a adornarlo con flores y a escribirlo con diferentes letras y colores. Los dibujos continuarn apareciendo en distintos momentos del tratamiento, algunas veces con algn relato que los acompaa y otras acompaando algn relato de otra cosa. La escritura parece haber favorecido aqu algn tipo de inscripcin. Paralelamente comienza a interesarse por los libros de mi biblioteca, me pide algunos para mirarlos, me pregunta si yo los le todos, curiosea y descubre una coleccin de versiones originales de algunos cuentos tradicionales, se entusiasma con La Cenicienta, y se sorprende muchsimo al descubrir que el padre de Cenicienta viva Estaba vivo el padre?, yo pens siempre que estaba muerto! y cmo no haca nada? y dejaba que la trataran as?. Tambin continan los silencios, pero ahora enlazados a algn enojo, hay sesiones a las que viene y no habla, cuando le pregunto dice que no quiere venir ms, y luego surge alguna pelea, con su padre en general , que cuenta enojada y pelendose un poco conmigo mientras lo hace. En una de ellas dice que su padre nunca pide perdn, y como si se le hubiera escapado dice cuando yo me tir me pidi perdn porque estaba re-cagado que lo haga de vuelta, a m ya no me importa. En otra oportunidad me llamar su madre al borde de la desesperacin para mostrarme una historieta que haba encontrado en una agenda de Andrea, de una pareja teniendo relaciones. Cuando se lo comento a Andrea ofrecindole un espacio para hablar de esto me dice Yo no tengo nada que decir, lo que pas es que mi mam se meti en un lugar privado, y que no se tendra que haber metido. La historia escrita parece venir a poner en escena ciertas cuestiones del mundo, la escena es alocada, pero permite tomar distancia e interesarse por otras historias, historias de nios y del hogar, historias que sitan fantasmas universales, que la hacen una ms en la serie de nios que las escuchan. En su divertida indignacin con el padre de la Cenicienta escucho otra versin de un padre, uno que debera haber hecho algo en esta guerra sin tregua entre mujeres. La distancia entre este padre y el suyo parece descolocarla, ser

tal vez por eso que cuando pelea viene enojada, y sin poder tomar ninguna distancia de ese enojo, en una versin de la transferencia que sigue ligada a la actuacin. Versin en la que es difcil inervenir, aunque an aquellas intervenciones que rechaza no dejan de tener efectos. En Adolescencia: una ocasin para el psicoanlisis, Alicia Hartmann plantea la dificultad en la direccin de la cura de estos pacientes El obstculo en la situacin analtica es que esta posicin est lejos de la constitucin del sntoma y de la neurosis de transferencia, y convoca a una clnica ms compleja que nos invita a pensar cmo operar con las distintas formas de goce. La temprana interrupcin del tratamiento deja la pregunta acerca de la posibilidad de construir un sntoma para Andrea, las preguntas que me dirige, relacin en la que parece ubicarme como par, semblante que adopto, parece abrir la posibilidad de algn lugar para un analista, en un futuro, analista que deber tolerar los embates de su particular transferencia. En lo que respecta a sus encuentros conmigo, fueron interrumpidos por su madre, quin parece no poder tolerar un lugar privado para esta nia.
Bibliografa Jacques Lacan El seminario Libro 10. La Angustia Primera Edicin, Buenos Aires Paidos 2006 Hartmann Alicia, Cristina Tara Quaglia, Jimmy Kuffer Adolescencia: una ocasin para el psicoanlisisPrimera edicion Mio y Dvila editores Madrid 2000 Jean Jacques Rassial El pasaje adolescente Ediciones del Serbal, Barcelona 1999

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CONSTRUCCIN DE LA EXPERIENCIA EN ADOLESCENTES ESCOLARIZADOS DE LA CIUDAD DE SAN LUIS

Trusendi, Lourdes - Cornejo, Marqueza - Lucero, Mariela Cristina Universidad Nacional de San Luis
Resumen El presente trabajo es una aproximacin al conocimiento de la construccin de la experiencia en 231 adolescentes de escuelas privadas de la ciudad de San Luis. Se realiza a partir del anlisis de las preocupaciones manifiestas por ellos reconocidas. Se aplica el Inventario de Personalidad para adolescentes de Millon,T. (1994). El anlisis de lo resultados muestran puntajes elevados en las siguientes preocupaciones: Aceptacin Sexual, Tolerancia Social y Autoconcepto. Se observan diferencias altamente significativas en relacin al gnero y edad. Las mujeres obtienen mayor puntaje que los hombres en las variables Seguridad de Pares, Tolerancia Social y Aceptacin Sexual. Los alumnos de tercero se muestran mas preocupados que los de sexto por su Estima Personal, Autoconcepto, Rapport Familiar. La importancia de la investigacin radica en poder conocer aquellos aspectos que inciden de forma negativa en sus interacciones y conductas con el objeto de promover acciones preventivas. Palabras Clave adolescencia, preocupaciones manifiestas, personalidad. Abstract CONSTRUCTION OF EXPERIENCE IN SCHOLARIZED ADOLESCENTS FROM SAN LUIS CITY. This work is an approximation to knowledge of the construction of experience in 231 teenagers from private schools, from San Luis city. It is made from the analysis of overt concerns recognized by them. Its applicated the Millon, T s Personality Inventory for adolescents (1994). The analysis of the results, showes high scores on the following concerns: sexual aceeptance, social tolerance and selfconcept. Meaningful significant differences are looked in relation between gender and age. Women obtain higher scores than men in the next variables: Securities of Peers, Social Tolerance and sexual aceeptance. The students from third are more concerned than students from sixth in their: esteem, Self-Concept, Family Rapport. The importance of the research is to be able to know those aspects that impact negatively on teenagers s interactions and behaviors and could promote preventive actions Key Words adolescents, vital worries, personality. Fundamentacin La adolescencia se manifiesta como un proceso de transicin y cambio constante, tanto a nivel corporal como psicolgico y social. Todas las transiciones tienen en comn un elemento de discontinuidad, que, si bien, no necesariamente es abrupta o azarosa, implica una modificacin en la manera en la que las personas se autoperciben y perciben la realidad en la que estn inmersas. El adolescente, inserto en un mundo que presenta da a da avances y cambios, se ve en la necesidad de adaptarse constantemente. No slo necesita ajustarse a una forma de pensar cambiante y a un cuerpo que se modifica rpidamente, sino que adems debe adecuar, tanto su pensamiento como su fsico, a los avatares que la realidad le presenta. En esta evolucin hacia una adultez con una personalidad ms o menos completa, pero susceptible de modificaciones, es que el adolescente se encuentra en un estado de vulnerabilidad ante los eventos de la vida que pueden afectar en mayor o menor medida el resultado final, esto es, una personalidad con determinadas caractersticas, que lo convertir en un sujeto nico. Tratar el tema de la personalidad adolescente, es tambin hablar de la gran influencia que la realidad ejerce en su conformacin; el grado y el modo en que las circunstancias familiares influyen en su vida, el grupo de pares, el tipo de relaciones y significaciones que el sujeto va adquiriendo, el desempeo acadmico, los modelos que toma como referencia, el grado de conformidad o disconformidad respecto a la imagen corporal en particular, y a su vida en general, constituyen factores fundamentales a la hora de abordar los procesos que conforman su personalidad. Hall (1904, citado en Delval, 1998), pionero en el estudio de la adolescencia la define como una edad especialmente dramtica y tormentosa, en la que se producen innumerables tensiones, con inestabilidad, entusiasmo y pasin, en la que el joven se encuentra dividido entre tendencias opuestas. Adems supone un corte profundo con la infancia, es como un nuevo nacimiento en la que el joven adquiere los caracteres humanos ms elevados. Autores como Aberastury y Knobel (1971), la conceptualizan como un perodo de carencias y necesidades, una poca de tormentas y malestares en la que aparecen determinadas alteraciones conductuales, cognitivas y afectivas no consideradas patolgicas.

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Metcalf (1989), describe a la adolescencia como una etapa de inestabilidad y cambio psicolgico donde rige ms lo dinmico que lo estable. Frente a esta visin, surgen estudios que apuestan por adoptar un punto de vista diferente: el adolescente, no como fuente de problemas, sino como un valioso recurso en proceso de desarrollo (Arguedas y Jimnez, 2007). Segn Lemos, Fidalgo, Calvo y Menndez (1992), las principales transiciones que se llevan a cabo durante la adolescencia suponen un movimiento hacia comportamientos ms libres y responsables. Junto a los cambios puberales y cognitivos se producen modificaciones en el mbito de las filiaciones (los vnculos con los padres, los pares, las experiencias de enamoramiento), en el campo de la actividad acadmica-laboral (la escuela y el mundo del trabajo) y se construye la identidad personal. El recorrido de esa transicin est condicionado por las posibilidades biolgicas, personales y culturales; y afecta el logro de la salud psquica, entendida como la percepcin subjetiva y objetiva de bienestar. Eccles, Wigfield, Flanagan, Miller, Reuman y Yee (1989), consideran este perodo como de estabilidad relativa, enfatizando ms la consistencia que el cambio. Ellos sostienen que durante la adolescencia temprana, ocurre una reorganizacin del auto-concepto y los procesos de personalidad atraviesan por breves perodos de transicin y cambio hasta que ocurre su ajuste definitivo. El presente trabajo busca explorar y describir las preocupaciones manifiestas en adolescentes de escuelas privadas de la ciudad de San Luis, estimando que segn el gnero y la etapa de la adolescencia que atraviesa el sujeto, se presentarn diferencias en relacin a los mismos. Su importancia radica en poder utilizar aquellos aspectos que inciden de forma negativa en sus interacciones y conductas para promover acciones preventivas. Metodologa Diseo de investigacin exploratorio descriptivo, transversal. Muestra La muestra qued conformada por 231 estudiantes adolescentes de escuelas privadas confesionales de la ciudad de San Luis; 135 mujeres (58.44%) y 96 varones (41.56%). La media de edad 15.62 aos con una DS de 1.56 (mnimo de 13 y un mximo de 18 aos). Instrumentos: Inventario de Personalidad para adolescentes Millon, T. (1994) Este inventario cuenta con 150 tems que presentan afirmaciones, las cuales son corroboradas o rechazadas respondiendo Verdadero Falso. La respuesta de estos tems, da lugar a la puntuacin de 22 escalas que evalan distintos aspectos de la personalidad de los sujetos. A los fines de esta investigacin se trabajar con la categora Preocupaciones Manifiestas que evala ocho escalas: Autoconcepto; Estima personal, Confort corporal, Aceptacin sexual, Seguridades de los pares, Tolerancia social, Rapport familiar, Confianza acadmica. Anlisis e interpretacin de resultados

los adolescentes de la muestra todava no han logrado integrar los grandes cambios fsicos y psquicos propios de esta etapa evolutiva y por consecuencia actan con inmadurez, poca naturalidad y vergenza al abordar temas referidos a la sexualidad. Se auto perciben poco tolerantes con los dems; actan con cierta indiferencia, insensibilidad o apata frente a los sentimientos y reacciones de los otros. Estn preocupados por examinarse a s mismos y a las creencias instaladas. Se observa un cierto grado de cuestionamiento y duda hacia los valores parentales. Tabla 1. Medias obtenidas en Preocupaciones Manifiestas M Auto concepto Estima personal Confort corporal Aceptacin sexual Seg. de los pares Tolerancia social Rapport familiar Confianza acadmica 55.81 52.7 52.32 62.47 50.66 58.81 51.23 48.6

Se encontraron diferencias significativas en: Confort Corporal (p=0.011*), Rapport Familiar (p=0.010*) y diferencias altamente significativas en: Seguridades de los Pares (p=0.001**), Tolerancia Social (p=0.000**) y Aceptacin Sexual (p=0.000**) resultando las adolescentes mujeres con mayores puntajes que los hombres en estas variables, lo cual indica que se sienten ms preocupadas con respecto a su cuerpo, y a los cambios acaecidos en ellas; as como por la relacin con sus familias. Es para ellas muy importante sentirse aceptadas por sus pares; se autoperciben como ms intolerantes y con mayor dificultad que los varones para integrar en s mismas, los cambios fsicos y psquicos que competen a su identidad sexual (Tabla 2). Tabla 2. Diferencias de Medias segn gnero Prueba t Stundent- N 231 Preocupaciones Manifiestas A- Autoconcepto Masculino Femenino 56,52 54,82 0,108 Masculino 49,71 Sexo Femenino M 55,30 0,661 P

Los puntajes ms elevados se presentan en Aceptacin Sexual (M=62.47 DS=20.262), Tolerancia Social (M=58.81 DS=19.898) y Autoconcepto (M=55.81 DS=20.739) (Tabla 1), lo que indica que

B- Estima Personal

199

Femenino C- Confort Corporal Masculino Femenino D- Aceptacin Sexual Masculino E- Seguridades de los Pares Femenino Masculino Femenino F- Tolerancia Social Masculino Femenino G- Rapport Familiar Masculino Femenino H- Confianza Escolar Masculino

55,71 47,56 69,44 52,68 54,88 44,73 62,71 53,33 54,55 46,56 46,79

0,011*

E- Seguridades de los Pares

Tercero Sexto Tercero

51,15 0,713 50,07 56,15 62,07 54,07 47,76 48,77 0,901 48,38 0,024*

0,000**

F- Tolerancia Social Sexto Tercero

0,001**

G- Rapport Familiar Sexto Tercero

0,039*

0,000**

H- Confianza Escolar Sexto

0,010*

Conclusiones Los resultados indican que los adolescentes de la muestra presentan preocupaciones dentro de un rango adaptativo, las cuales han sido descriptas por diversos autores como caractersticas de la adolescencia. Presentan dificultad para integrar en su persona, los cambios fsicos y psquicos caractersticos de la etapa de desarrollo que transitan; se detectan sentimientos de incomodidad y vergenza en relacin a su sexualidad. En ocasiones, se manifiestan intolerantes y apticos, se encuentran muy preocupados por afianzar su yo, y experimentar satisfaccin consigo mismos. Las mujeres presentan ms dificultades que los varones en la aceptacin de los cambios relacionados a la sexualidad; y en relacin a la propia imagen corporal, experimentando poca satisfaccin con su cuerpo, tienen mayor inestabilidad emocional; a la vez que se muestran ms preocupadas por la aceptacin de los pares. Al considerar las diferencias por curso, en el caso de los varones se encontr que aquellos que pertenecan a tercer ao, se caracterizan por mostrarse mas cooperadores y experimentan mayor ansiedad en el proceso de establecer su personalidad, aceptarse tal cual son, y establecer buenos vnculos con sus padres; en tanto que los varones de sexto ao se muestran ms intolerantes y agresivos. Si bien los resultados obtenidos son representativos de la muestra trabajada brindan una primera aproximacin al conocimiento de las preocupaciones manifiestas de los adolescentes, los cuales posibilitarn realizar aportes para la prevencin y promocin de la salud.
Bibliografa Aberastury, A., & Knobel, M. (1971). Adolescencia normal. Buenos Aires: Paids. Arguedas, I. & Jimnez, F. (2007). Factores que promueven la permanencia de estudiantes en la educacin secundaria. Revista Electrnica Actualidades Investigativas en Educacin, 7, 1-36. Delval, J. (1998). El desarrollo Humano. Madrid: Siglo XXI. Eccles, J., Wigfield, A., Flanagan, C., Miller, C., Reuman, D. & Yee, D. (1989). Self-concepts, domain values and self-steem: Relations and changes in early adolescence. Journal of Personality, 57,283 - 310. Lemos, S., Fidalgo, A. M., Calvo, P. & Menndez, L. (1992). Salud mental de los adolescentes asturianos. Psichotema, 4, 21-48. Metcalf, A. (1989). Desarrollo del nio y del adolescente [ Child and adolescent development]. In H. Goldman (Ed.), Psiquiatra general (pp. 50-74). Mxico: El Manual Moderno. Millon, T., Everly, G. & Davis R. (1993). How can knowledge of psychopathology facilytate psychotherapy integration? A view from the personality disorders. Journal of Psychoterapy Integration, 3 (4)

0,162 51,15

En relacin a la edad se observan diferencias significativas en: Estima Personal (p=0.042), Autoconcepto (p=0.041), Rapport Familiar (p=0.039) resultando los alumnos de tercero con mayores puntajes en estas variables, perciben disparidad entre sus ideales y lo que sienten sobre si mismos lo que les plantea una permanente lucha para el logro de su propia identidad, adems, estn significativamente ms preocupados por la relacin con sus padres. Los alumnos de sexto obtienen mayor puntaje en Tolerancia Social (p=0.039) caracterizndose por una indiferencia hacia los sentimientos y reacciones de los otros (Tabla 3). Tabla 3: Diferencia de Medias por curso Prueba t Stundent- N 231 Preocupaciones Manifiestas A- Autoconcepto Sexto Tercero B- Estima Personal Sexto Tercero C- Confort Corporal Sexto Tercero D- Aceptacin Sexual Sexto 59,78 51,36 64,68 0,067 49,17 53,12 0,583 52,73 55,58 Curso Tercero M 58,33 P

0,041*

0,042*

200

CONTACTO SEXUAL Y DISTANCIA AFECTIVA EN PACIENTES CON PSORIASIS

Ulnik, Jorge - Meilerman, Deborah - Murata, Cecilia - Muntricas, Mariana Cristina - Salgado, Matias - Castro, Ema Liliana - Czerlowski, Monica - Moure, Maria Del Rosario - Patrono, Roberto Raul - Cativa Tolosa, Perla Adriana - Vecchio, Vanesa Solange Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen La psoriasis es una enfermedad crnica inflamatoria de la piel que afecta la calidad de vida de los pacientes. Los cuestionarios utilizados actualmente en el campo clnico y de investigacin para medir dicha afectacin abordan la sexualidad a partir de preguntas generales y apelan a la respuesta consciente de los pacientes. La suposicin de un mecanismo causa-efecto implcita en las preguntas utilizadas impide explorar suficientemente los motivos y mecanismos inconscientes que relacionan las dificultades sexuales con la enfermedad. En el presente trabajo se describen los antecedentes referidos a teorizaciones acerca de calidad de vida y sexualidad. A su vez, se desarrolla la perspectiva psicoanaltica acerca de sexualidad y psoriasis. En base a una muestra de 96 pacientes se aborda la relacin entre: psoriasis, contacto sexual y distancias afectivas. Como ejemplos paradigmticos se mencionan dos casos clnicos y algunas asociaciones obtenidas con la prueba de distancias afectivas en el rea de la sexualidad. Por ltimo, describiendo la relacin entre los aspectos subjetivos asociados a fantasas y significados inconscientes y la sexualidad, se seala su influencia en la calidad de vida de pacientes con psoriasis. Palabras Clave Psoriasis, sexualidad, psicoanlisis, psicodermatologa. Abstract SEXUAL CONTACT AND AFFECTIVE DISTANCE IN PSORIASIS PATIENTS. Psoriasis is an inflammatory chronic skin disease which affects the patients quality of life. Questionnaires that have actually been used in research and clinical studies to assess psoriasis quality of life do include questions about sexuality. These questions are simple and obtain conscious answers, assuming a causal mechanism between the disease and sexual difficulties. This assumption prevents exploring the unconscious fantasies and defense mechanisms that also relate sexual difficulties with the disease. In this paper, theoretical background about quality of life and sexuality is described. Then, a psychoanalytic perspective on sexuality and psoriasis is developed. Based on a sample of 96 psoriatic patients, the relationship among psoriasis, sexual contact and affective distances is discussed. Two clinical cases and some verbal associations obtained when applying the affective distances instrument are mentioned. Finally, the relationship among subjective aspects, unconscious fantasies and sexuality are related with patients quality of life. Key Words Psoriasis, sexuality, psychodermatology, psychoanalysis. Introduccin La psoriasis es una enfermedad crnica inflamatoria de la piel que afecta la calidad de vida de los pacientes (Finlay, el al,1990). Existen varios cuestionarios (DLQI, PDI, PLSI, IPSO, Skindex-29 entre otros) que actualmente se utilizan en el campo clnico y de investigacin para medir dicha afectacin (Finlay, 1998). Dentro de las reas vitales investigadas con estos cuestionarios se incluye la sexualidad, pero las preguntas sobre este tema apelan a la respuesta consciente de los pacientes y dejan por fuera informacin sobre aspectos inconscientes de la sexualidad que estn sujetos a mecanismos de defensa. Estos aspectos, de carcter subjetivo, tambin repercuten en la calidad de vida de los pacientes. La sexualidad es una de las reas afectadas de la calidad de vida de los pacientes con psoriasis (Gupta, 1997, Sampogna et al, 2007). Cuando los sntomas se localizan en los genitales o en las zonas ergenas privilegiadas (boca, ano, mamas, etc.) suelen afectar la mecnica sexual propiamente dicha (Mercan et al, 2008), pero eso no implica necesariamente que las relaciones sexuales o la satisfaccin sexual no puedan ocurrir. No obstante, el hecho de ser una enfermedad crnica con fuerte influencia en la imagen corporal juega un rol importante, as como la creencia social de que hay una relacin directa entre atractivo fsico y relacin sexual satisfactoria (De la Cueva Dobao et al, 2010). La suposicin de un mecanismo causa-efecto implcita en las preguntas de los cuestionarios mencionados impide explorar suficientemente los motivos y mecanismos inconscientes que relacionan las dificultades sexuales con la enfermedad. Entre estos motivos juegan un papel importante las dificultades en la representacin del propio cuerpo y la constitucin de una identidad de gnero y una identidad propia separada de los dems (McDougall, 1991; Ulnik, 1998, 2011). En este trabajo se destaca, dentro del amplio concepto de sexualidad el tema del contacto sexual, dado que el instrumento que se ha utilizado aporta evidencias del contacto o la falta de contacto entre las figuras que representan al sujeto. Adicionalmente, se plantea que en pacientes con psoriasis, el contacto piel a piel y sus repercusiones psquicas juegan un papel preponderante. En las secciones siguientes se desarrollan antecedentes de

201

publicaciones acerca de Calidad de vida y sexualidad. Luego se presenta la perspectiva psicoanaltica acerca de sexualidad y psoriasis. A continuacin, se incluyen algunos ejemplos paradigmticos de respuestas obtenidas con la prueba de las distancias afectivas en el rea de la sexualidad, que fueron seleccionadas de una muestra de pacientes con psoriasis del Proyecto UBACYT: distancias afectivas, estilos de apego adulto y alexitimia en pacientes con psoriasis. Por ltimo, se presentan dos casos clnicos de pacientes con psoriasis que ilustran la importancia de los aspectos subjetivos asociados a las fantasas y significados inconscientes de la sexualidad. Antecedentes del tema Existe una discordancia entre las mediciones objetivas que realizan los dermatlogos y las apreciaciones de gravedad efectuadas por los propios pacientes (Zachariae et al, 2002). Tambin se ha mencionado que la mejora clnica establecida con esas mediciones (el PASI por ejemplo) no se correlaciona con una mejora equivalente en la calidad de vida de los pacientes evaluada con cuestionarios validados internacionalmente (Zachariae, et al., 2002; Koo, 1996). Investigadores y clnicos concluyen que existe un factor subjetivo que debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar la evolucin, el tratamiento y la satisfaccin de los pacientes con los resultados obtenidos (Ginsburg, 1995; Magin et al., 2010). Los trabajos publicados sobre calidad de vida en la psoriasis han seguido a lo largo del tiempo un gradiente que fue avanzando desde la pura descripcin de las reas de la vida afectadas por la enfermedad hasta considerar en forma progresiva la intervencin de factores subjetivos. En efecto, algunos trabajos relacionan la calidad de vida con las actividades cotidianas afectadas (Finlay, 1998; Finlay et al., 1990), otros avanzan un poco ms all estudiando los efectos del stress provocado por las actividades impedidas por la enfermedad (Gupta, & Gupta, 1995), otros llegan ms profundo estudiando la experiencia de estigmatizacin (Ginsburg & Link, 1989, Vardy el al, 2002), algunos extienden el campo de estudio a la relacin entre la psoriasis y la psicopatologa asociada (Gupta el al,1988; Picardi el al,2000) y finalmente se han publicado las consecuencias que tienen los estilos de afrontamiento de la enfermedad (Rapp el al, 2001). El tema sexual es muy complejo en cualquier patologa tanto psicolgica como somtica, pero en las enfermedades de la piel y en la psoriasis en particular cobra especial relevancia. Las lesiones pueden ser desfigurantes, afectando la autoestima de los pacientes, pueden tener localizacin genital, generando dolor y/o picazn y pueden ser desagradables a la vista, generando rechazo y hasta repugnancia tanto en el propio paciente como en su pareja. Entre los estudios de sexualidad y psoriasis merecen destacarse los de Gupta y Gupta (1997) quienes entre 120 pacientes, hallaron que 40,8% estaban afectados en su sexualidad, reportando disminucin de actividad. Entre los afectados, 60% atribuyeron su disminucin al efecto de la psoriasis en su apariencia. En nuestro pas, Ben David y otros encontraron que 4 de 50 pacientes estudiados reportaron problemas en el rea de la sexualidad (Ben David et al, 2000). En un seguimiento realizado sobre 18000 pacientes por la Fundacin Nacional de Psoriasis de los Estados Unidos, cuando se indagaron las actividades de la vida diaria entre los respondientes de 18 a 54 aos,

la actividad sexual result lo ms negativamente afectado, (27% de los casos) (Krueger et al, 2001). Sin embargo, no es slo la preocupacin por la apariencia la que podra afectar la vida sexual de los pacientes. Segn varios autores, la afectacin de la sexualidad es independiente del grado de severidad de los sntomas (Sampogna et al., 2007) e incluso podra no estar relacionada con la localizacin genital (Ludwig et al, 2009), y s en cambio con preocupaciones acerca de la textura y apariencia de la piel en otras localizaciones no genitales (Magin et al., 2010). Magin y otros estudiaron el discurso de los pacientes por medio de entrevistas semiestructuradas y mencionan casos en los cuales la preocupacin sexual se asocia con el temor a que el otro atraviese las propias barreras, o a quedar expuesto o a la concepcin de lo sexual como algo magntico (Magin et al., 2010). En su libro Teatros del cuerpo, McDougall (1991) describe en pacientes con enfermedades somticas la fantasa de que slo existe un sexo para dos y el miedo primitivo de la prdida de lmites corporales o el sentido de la integridad personal o la identidad sexual. Sampogna y col. (2007) estudiaron 936 pacientes hospitalizados administrando cuatro cuestionarios diferentes, y tomando de ellos slo las preguntas relacionadas con la sexualidad. Encontraron que segn las preguntas efectuadas, la afectacin de la sexualidad abarca desde el 35,5% de los casos hasta el 71,3%. Esto demuestra que las respuestas de los pacientes dependen mucho de las preguntas que les hacen, y stas, cuando se refieren a la sexualidad son demasiado generales por temor a herir su sensibilidad. Antecedentes psicoanalticos y factores subjetivos. Existen coincidencias entre los trabajos psicoanalticos en describir en los pacientes con psoriasis experiencias de humillacin y abandono que se experimentaron como la vivencia de estar en carne viva o de protegerse con una coraza (Chiozza et al, 1991; Morin, 2000), modos vinculares simbiticos, dificultades de apego o separacin individuacin (se tratara de pacientes abandonados-abandonantes) (Anzieu, 1987; Ulnik, 1988, 2011; Sobrado et al, 1979), falla de la funcin paterna (Szapiro & Reyes, 2005) ausencia de estmulos en la piel necesarios para su sentido de lmite y contencin y alteraciones de la identidad subjetiva y/o sexual (Ulnik, 2011, Sobrado et al., 1979). Esto hace suponer que quizs las dificultades sexuales de los pacientes no sean solo consecuencias o, como dicen Magin y otros (2010), secuelas de la psoriasis sino manifestaciones de alteraciones ms profundas que incluso podran tener incidencia en la aparicin de la enfermedad como defensa o como una forma patolgica de solucin de dichas alteraciones. Esto ltimo sera equivalente a lo que dicen Szapiro y otros (2003) siguiendo a Lacan acerca del fenmeno psicosomtico como anudamiento precario de la estructura. Las asociaciones de los pacientes mencionadas por Magin y otros (2010) podran ser un indicador de los problemas mencionados respecto a la identidad subjetiva, los sentidos de lmite y contencin y las fantasas amenazantes que acompaan el contacto y el encuentro con el cuerpo del otro. Prueba de las distancias afectivas En un estudio anterior desarrollado por el equipo de investigacin (Ulnik et al, 2005), fueron estudiados 96 pacientes con psoriasis y 88 controles en un centro de psoriasis. Se dise un instrumento

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para evaluar la distancia afectiva, definida como el resultado de la proyeccin de una experiencia intrapsquica de distancia emocional sobre una distancia fsica. La distancia afectiva fue evaluada en pacientes con psoriasis para comprobar su capacidad de distinguir distancias afectivas adecuadas para cada vnculo social (sexual, familiar, laboral, pblico, entre otros). La prueba de las distancias afectivas consiste en una serie de lminas milimetradas en las cuales aparece una figura humana impresa. El sujeto entrevistado tiene que pegar una figura humana autoadhesiva en cada lmina a la distancia de la figura impresa que le parezca adecuada de acuerdo a una consigna que tiene cada lmina. En una de ellas, la consigna es poner las figuras en contacto sexual. Luego el entrevistado debe asociar porqu lo hizo as. En la muestra estudiada, el 72% de los pacientes colocaron las figuras en contacto, mientras que en los controles eso sucedi en el 51% de los casos. En la muestra de psoriasis, algunas de las respuestas sin contacto a la consigna de la sexualidad mostraban distancias muy alejadas entre las figuras (Ulnik et al, 2005). Lo que sigue es una categorizacin y anlisis de las asociaciones de los pacientes en la lmina de la sexualidad, que revelan al igual que en el trabajo de Magin y otros (2010) citado previamente factores inconscientes intervinientes cuando los pacientes se imaginan estableciendo un contacto sexual. Disociacin del contacto: creo que estoy muy en contacto, aunque no alcanc a tomarlo de la mano. En la lmina el paciente coloc las figuras separadas. En el discurso se aprecia una contradiccin al decir: estoy muy en contacto y pegar la figura fuera de todo contacto. Esto sera esperable si se refiere a la relacin o a la comunicacin entre dos personas que no quieren perder el vnculo y al despedirse y separarse dicen: seguimos en contacto. En cambio, resulta desconcertante cuando se aplica al contacto sexual. Indiscriminacin por fusin: Los temores a perder la integridad y desaparecer en el otro o hacerlo desaparecer suelen generar una distancia evitativa del contacto sexual. Esto aparece de dos maneras: a) Temor a desaparecer en el otro: -Un contacto sexual tiene que ser pegados, me consumi, me tapo toda, desapareci; - Me gusta estar cerca de la persona que me atrae pero que no me ahoguen b) Temor a hacer desaparecer al otro o agobiarlo: Si una persona me atrae, trato de acercarme a ella, pero trato de no caerle pesada y de no estar muy encima de ella. En el primer caso, una paciente fusion las dos figuras expresando su temor a desaparecer y la otra evit el contacto. En el segundo caso, las puso sin contacto, para evitar ser rechazada por el temor a estar encima. Indiscriminacin por especularidad: El paciente ubic las figuras una al lado de la otra pero sin tocarse con la intencin de ponerlas al lado y a la par negando las diferencias. La consecuencia es la falta de contacto. Otro paciente, que se autodefine como solidario e igualitario, sinti que frente al contacto sexual deba remarcar las diferencias y peg la figura que lo representa a la mxima distancia posible de la figura impresa, porque a pesar que la consigna era: pegue su figura a la distancia que le parezca para un contacto sexual, l quiso demostrar que era opuesto, superior y diferente. Predominio escpico: La mirada sustituye el contacto: Lo pongo a la distancia para ver quin es; Me imagino mi primer contacto a travs de la mirada, sin tocar al otro ni que me toque a m.

Casos Se seleccionaron historias clnicas de pacientes con psoriasis entrevistados por psicoanalistas del equipo de investigacin, tomando como criterio a aquellos casos que referan problemas en la sexualidad. Su anlisis permite inferir las fantasas intervinientes en sus dificultades sexuales. Se expondrn dos casos a modo de ejemplo, para enfatizar la existencia de factores subjetivos que alteran la sexualidad de los pacientes. En estos casos la psoriasis se articula de un modo complejo con las dificultades sexuales, y no sigue los lineamientos del pensamiento causa-efecto. Caso nro. 1: M tiene 37 aos y es el menor de tres hermanos. Padece desde los 19 aos de psoriasis grave (compromiso mayor al 50% de la superficie corporal) Cuando tena 6 aos el padre se fue de la casa y a partir de entonces un hermano apenas mayor comenz a ocupar el lugar del hombre de la casa. En su niez era comn escuchar a la madre repetir M no puede Pobre M. Ella tiene psoriasis y l es el nico hijo que hered la enfermedad: - ser porque soy el ms dbil. En un intento de tomar distancia de la familia, M puso su propio negocio en el mismo rubro que el hermano. En un segundo movimiento se fue de la casa materna. No obstante esto no alcanz: l siente culpa por haberse ido, escapando como el padre y sigue siendo su hermano el que financia los insumos del negocio. Por otro lado aunque l est casado y tiene su propio hogar, es la madre quien le guarda sus ahorros sintiendo de esta manera que as el dinero est seguro Ante la indicacin de un nuevo tratamiento que le prometera curar las lesiones, M plantea que en caso de curarse no sabra qu hacer sin la enfermedad que lo acompa toda la vida y que adems es garante de fidelidad hacia su esposa ya que con lesiones no se atrevera a estar con otras mujeres. Se puede pensar que M utiliza la enfermedad como un recurso para mantener el equilibrio psquico que le permite casarse por un lado y perpetuar la relacin simbitica con la madre por el otro. Estas afirmaciones se basan en que cuando l dice que la enfermedad lo acompa toda la vida o cuando dice que el padre se escap y l tambin, est manifestando al mismo tiempo el deseo y la huida de una imagen de una madre atrapante que lo acompaa a todas partes, resguarda sus valores y a la vez le impide el acceso a las otras mujeres. Con la psoriasis l puede tener otra, pero no otras y al mismo tiempo mantiene en su piel la presencia hereditaria de su madre castradora. Cuando la sustitucin de la madre por otras mujeres no puede ser dialectizada simblicamente aparece la psoriasis como un elemento heterogneo de filiacin y fijacin a ella, a la vez que lo confirma como el ms dbil. Caso nro. 2: S. de sexo femenino, tiene 44 aos y padece desde hace 12 aos una psoriasis de moderada a severa segn el momento de evolucin. La enfermedad comenz en la zona genital pero despus se extendi a otras partes del cuerpo: codos, rodillas, sacro, cuero cabelludo, tronco.

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S est casada con un intelectual. Su noviazgo y los primeros aos de casada se caracterizaron por largas e interesantes charlas con su pareja sobre temas de gran inters para ambos: filosofa, psicologa, poltica, etc. Ella es comerciante, porque tuvo que salir a trabajar de adolescente y no pudo estudiar, aunque se desarroll de manera autodidacta leyendo mucho por su cuenta. El es docente universitario y ella lo admira. El problema es que mientras que ella es muy sensible y fogosa, l tiene serias dificultades de ereccin y es fro y bastante poco carioso. Pudieron tener dos hijas, pero las relaciones sexuales se fueron espaciando hasta desaparecer. Fue entonces cuando ella tom una decisin: se propuso continuar el matrimonio porque adoraba su compaa, lo admiraba y la deleitaban sus conversaciones inteligentes y profundas, pero para ello quiso vivir haciendo de cuenta que no tena ninguna necesidad ni deseo de mantener relaciones sexuales de ningn tipo. Fue entonces cuando apareci la psoriasis por primera vez en la zona genital. Conclusiones La distancia entre las figuras elegida por los pacientes en la prueba de las distancias afectivas est determinada por motivaciones y defensas inconscientes que influyen en su contacto sexual con los dems. En la mayor parte de los casos mencionados, dichas motivaciones y defensas podran no ser una consecuencia de padecer psoriasis, sino una manifestacin de sus dificultades en la constitucin de su subjetividad: indiscriminacin, lmites del Yo imprecisos o amenazados, necesidad de fusionarse o diferenciarse, predominio escpico, etc. Esto explicara los resultados de estudios anteriores que muestran que las dificultades sexuales no se correlacionan con la localizacin genital ni con la severidad de la psoriasis. Como se ve tambin en los casos presentados, la enfermedad viene a restituir un equilibrio necesario entre las fuerzas pulsionales (pulsin de ver, pulsin de tocar, pulsin de apego, etc.), los ideales y el Yo. Un Yo que con esfuerzo y con afectacin de su calidad de vida trata de construir y mantener a duras penas, sus propios lmites.
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INTERVENCIONES PSICOANALTICAS EN NIOS CON DIFICULTADES ATENCIONALES E INQUIETUD

Untoiglich, Gisela - Forer, Gisela - Paganini, Albana Facultad de Psicologa Universidad de Buenos Aires Ciencia y Tcnica. Beca Chile Corporacin Nacional para la Investigacin Cientfica y Tecnolgica CONICYT, Ministerio de Educacin, Gobierno De Chile
Resumen En este trabajo se abordar la problemtica de los nios con dificultades atencionales e inquietud, poniendo especial nfasis en las intervenciones teraputicas de orientacin psicoanaltica. Se presentarn 3 investigaciones realizadas bajo el marco del Doctorado de la Facultad de Psicologa de la UBA. La primera: Aspectos histrico-libidinales en nios y nias con problemas en sus aprendizajes que manifiestan dificultades atencionales, realizada por la Dra, Gisela Untoiglich; las otras dos: Indicadores Terico-Clnicos de Cambio Psquico como efecto de los Tratamientos Psicoanalticos en Nios con Dificultades Atencionales, y Nios Hiperactivos: los trastornos de la expresividad motriz y su relacin con la construccin del cuerpo, ambas en curso y a cargo de las psicoanalistas chilenas Gisela Forer y Albana Paganini, respectivamente. Las investigaciones comparten criterios tericos de referencia psicoanaltica y abordajes metodolgicos cualitativos con base emprica. La convergencia de miradas acerca de las problemticas de la clnica relativas a los nios con dificultades atencionales e inquietud, ha permitido constituir un espacio de trabajo conjunto a partir del cual se han abierto fecundas articulaciones terico clnicas tanto en Argentina como en Chile. Palabras Clave dificultades, atencionales, hiperactividad, psicoterapia. Abstract PSYCHOANALITICAL INTERVENTIONS IN CHILDRES ATTENTIONAL DIFICULTIES AND HYPERACTIVITY WITH with body construction, by the Chilean Psychoanalysts Gisela Forer and Albana Paganini, respectively. The working papers share theoretical psychoanalytic criteria and qualitative methodology with empirical focus. Due to convergence in children with-attention-difficulties-andhyperactivitys problematical; a fertile land of joined efforts between Argentina and Chile has flourished in both, theory and practice. Key Words attentional, dificulties, hyperactivity, psychoterapy. Introduccin La medicina en particular, a travs de la semiologa y las distintas nosologas ha necesitado encontrar nombres que agrupen lo incomprensible y lo ambiguo. De eso se trata un Sndrome, vale decir, un conjunto de caractersticas a las cuales se les coloca una etiqueta identificatoria, por cuanto se supone que estas guardan entre s ciertas relaciones, que no mantienen con otras, y que por ello las tornan aptas para ser agrupadas bajo un nombre determinado. En los ltimos aos, se ha difundido un Sndrome que parece dar una respuesta totalizadora a los malestares ms visibles de los nios de hoy: la desatencin, la hiperactividad y la impulsividad. Trastorno por Dficit Atencional con o sin hiperactividad (T.D.A.-H) es el nombre con el cual se denomina esta triada, en la actualidad (APA, 1994). Los estudios de prevalencia respecto de este Sndrome no arrojan resultados unvocos. Fernndez Jan y Calleja Prez (2004), realizan un rastreo bibliogrfico y plantean que la prevalencia de este trastorno se situara entre el 1% y el 24%. Lo anterior, deja en evidencia la disparidad de criterios en la construccin de este diagnstico. Lo cierto es que cada vez ms nios y nias en el mundo son derivados a consulta por sus dificultades atencionales e inquietud. Sin embargo, no existen pruebas de laboratorio que certifiquen el supuesto diagnstico neurolgico, sigue siendo eminentemente clnico y complementado con el uso de formularios de observacin que no son especficos, ni buscan las causas de la dificultad. Luego, a la hora de preguntarnos en torno al aumento en las derivaciones por desatencin e inquietud, es importante considerar las caractersticas epocales, ya que cada poca histrica define las coordenadas que determinan qu es normal y qu patolgico para ese tiempo, lo cual implica que no tenemos clasificaciones neutras de qu es un nio desatento y qu es un nio inquieto. Por lo tanto

This paper discusses about the children with attention difficulties and hyperactivity problematical, highlighting therapeutic interventions focused in the psychoanalytical orientation. Three reserches that are taking place under the framework of the PhD PROGRAM (Psychology Faculty, UBA) are going to be presented. One: Historical and libidinal aspects in both, girls and boys with learning disabilities that demonstrate attentional difficulties, by PhD Gisela Untoiglich. The other two: Psychological Improvement Indicators on Psychoanalytical Treatment in Children with Attentional Difficulties and An hiperactivity Children: Disorders of motility and its relationship

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es necesario diferenciar las Dificultades atencionales y la inquietud, signos clnicos cada vez ms frecuente en los nios, de un trastorno de supuesto origen biolgico que no ha sido comprobado. La mayora de las investigaciones (Barkley, 1997; Bierdeman, J. 2005; Bauermeister, 2007; Cardo y Servera, 2005; etc.) basan su trabajo en los observables que se presentan con mayor recurrencia en los nios de hoy: la desatencin, la hiperactividad y la impulsividad. Las mismas son de carcter cognitivo-conductual, parten de un sustrato biolgico -aunque el mismo no haya sido comprobado- e indican tratamientos medicamentosos con psicofrmacos, que poseen numerosas contraindicaciones, combinados con un reentrenamiento de las conductas. Si bien, como ya dijimos, la desatencin es el signo visible por el cual ms se consulta en la actualidad, se conocen pocas investigaciones, desde una perspectiva psicoanaltica, que aborden la temtica (Berger, M., 1999; Janin, B., 2004; Taborda, A., 2004; Rodulfo, M. P., 2005). Considerando lo anterior, se formula un Programa de investigacin terico-clnico, que integre las coordenadas socioculturales y que permita abordar las siguientes cuestiones: -A qu atienden los nios que estn desatentos a lo escolar? -Cules son las intervenciones desde los tratamientos psicoanalticos que permiten vislumbrar los cambios psquicos en los nios con dificultades atencionales? -Cmo pensar la expresividad motriz y su relacin con la construccin del cuerpo en nios diagnosticados con Hiperactividad? Marco terico Se presentarn algunos conceptos centrales que enmarcan estas investigaciones. Con respecto a las dificultades atencionales se parte del supuesto que todo nio est atento a algo, que lo que habr que entender en un trabajo teraputico ser a qu est atento ese nio que no puede atender a lo escolar. Tomando en cuenta que tambin puede haber situaciones en las cuales la dificultad provenga del contexto escolar, social o poltico, para no abordar como problemticas individuales las que pertenecen a otro orden. Se entiende la atencin como una funcin yoica entramada en un campo intersubjetivo, relacionada con la percepcin, la conciencia, el yo y el examen de realidad (Untoiglich, G., 2009). Consecuentemente, se propone que los trastornos psquicos en la atencin tienen que ver con la dificultad para investir determinada realidad, o para inhibir procesos psquicos primarios (Janin, B., 2004). As, se propone la atencin como una modalidad de la investidura, por lo tanto podemos pensar que hay diferentes tipos de atenciones y de desatenciones. Comprendemos entonces a la atencin como una funcin compleja, que incluye tanto aspectos neuropsicolgicos, como la historia vincular, y el contexto socio-educacional, como variables que favorecen o dificultan que dicha funcin se constituya y sostenga a lo largo del tiempo. Desde esta perspectiva se intenta superar la dicotoma mente-cuerpo y plantear una subjetividad entramada en

la cual los avatares constitucionales, neurobiolgicos, subjetivos, vinculares tanto como epocales y de contextos educacionales se anudan de diversas formas y producen ciertas modalidades subjetividades. Qu ocurre cuando en la historia de un nio prevalece lo desinvestido, lo desligado, lo negativo? S. Bleichmar (1993) se interroga acerca de qu sucedera en el psiquismo incipiente de un pequeo, si ocurrieran fallas en relacin a la instalacin de los prerrequisitos estructurantes desde la funcin materna, si fallaran las constelaciones narcissticas en los tiempos de ejercer los cuidados primordiales del beb. Podra suceder entonces que la energa traumticamente desencadenada no encontrara vas dentro del principio del placer para derivarse. De ser as, se propulsara una derivacin lineal por va motora, de las cantidades que ingresan, al modo de una irrupcin displacentera, masiva, sin posibilidad de regulacin, que podran dar lugar posteriormente, a hiperkinesias. Ante cada embate de displacer, tendera a reproducirse una compulsin de repeticin traumtica, que no lograra encontrar vas de ligazn y retornara a un circuito siempre idntico. La descarga se constituye en una modalidad general de funcionamiento psquico, fijacin de los modos de descarga que llevan a una compulsin a la repeticin traumtica. El infans quedar entonces sometido al intento constante de evacuacin de un malestar, que al no poder simbolizarse, tampoco puede terminar de drenarse. Aucouturier (2004, p134), define las alteraciones de la expresividad motriz en los siguientes trminos: Si un nio no consigue resolver el conflicto entre el amor y el odio al objeto, perduran en su inconsciente el deseo de destruccin y la angustia de prdida. Desde la perspectiva psicoanaltica, desde el objeto interno al objeto externo significativo, lo que se pone de manifiesto es la paradojalidad de un pasaje interno-externo, cuando los lmites no estn bien establecidos. La dinmica de la relacin deriva en mecanismos internos de clivaje y proyeccin (Green 1993): ser invadido/ abandonado, retener/expulsar, fantasmas que sustentan la angustia y que podran sobreexcitar la funcin motriz. Los estados lmites se caracterizaran por la imposibilidad de construir una transicionalidad, un espacio intermedio de pasaje entre el adentro y el afuera, retomando el concepto de Winnicott (1951) de espacio transicional. El pasaje de un mundo objetal interno sometido al clivaje, a un mundo objetal externo signado por la angustia elide la transicionalidad o dara paso como menciona Green (1995) a otro tipo de transicionalidad: lo negativo. El primer aspecto de lo negativo, es que si bien est asociado a cualidades de valencia negativas, tales como desestructuracin- desligazn- vaco, figuras de la pulsin de muerte, tambin pone de manifiesto que lo negativo es estructurante. No es solo vaco o desligazn psquica que desorganiza un cuerpo, es una organizacin otra. La funcin desobjetalizante de la pulsin de muerte (Green, 1984), no solo ataca la relacin con el objeto, sino tambin todas sus sustituciones, como el yo. Seala Green (p74): La manifestacin propia de la destructividad de la pulsin de muerte es el desinvestimiento. Considerando lo hasta ahora expuesto, si se piensa al nio como un sujeto en constitucin. Qu sucede cuando lo que recibe ese aparato en constitucin es un exceso?, qu ocurre cuando se quiebra la posibilidad de sustituir acciones y afectos por representaciones?, qu sobreviene cuando las exclusas de la motilidad parecen estar

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abiertas permanentemente? Retomando lo propuesto por S. Bleichmar (op. cit.) se podra decir que el pequeo siente displacer y la descarga que intenta realizar del mismo es de orden motora. Para que otro nivel de complejidad se despliegue en el aparato en constitucin, es necesario que el Otro hablante, humanizante, narcisizador, propicie un entramado ligador desde los orgenes. Cuando esto no ocurre, cuando el otro no funciona en sus aspectos ligadores, puede suceder que la angustia desborde al pequeo. Uno de los modos que tienen los nios de dar a conocer su sufrimiento es a travs de su irrefrenable movimiento, de la turbulencia motriz. Esa motricidad imparable, sufriente, erotizada y gozosa, es la puesta en escena del sufrimiento y la angustia infantil. El territorio de la infancia, en vez de estar habitado por lo infantil, lo est por el movimiento indiscriminado, donde ni siquiera el propio cuerpo opera como borde. Los nios, sin demandar, actan. Se mueven, actan su no lugar. (Levin, E., 2007). Este desborde se ha convertido en uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la clnica actual. Las instituciones escolares denuncian que no pueden con estos nios, los padres tampoco y los pequeos quedan solos a expensas de esas irrupciones masivas que no pueden controlar. El desborde alcanza tambin el mbito de la clnica. La urgencia por soluciones e indicaciones que permitan manejar estos cuerpos enloquecidos constituyen el principal motivo de consulta en Chile. Surge por lo tanto la pregunta en torno a los dispositivos clnicos que tiene el psicoanlisis a la hora de pensar en una dimensin de la angustia que encarna en el cuerpo, trascendiendo la lgica sintomal. Dicho de otra manera, qu dispositivos clnicos tiene el psicoanlisis cuando la angustia no adquiere el formato de retorno de lo reprimido, efecto de un conflicto intersistmico? Cmo se aproxima el psicoanalista al dolor, cuando falla el estatuto simblico de la manifestacin de la angustia? Para estos casos, el cambio psquico al que apunta al trabajo analtico, no es a hacer consciente lo inconsciente, sino a la construccin de un borde psquico, un espacio mental que permita ligar la pulsin a representaciones palabras. Se trata de generar el marco vincular que permita al nio restituir a modo de experiencia representable, las vivencias desligadas que se evacan a travs del movimiento del cuerpo. Investigaciones Se presentarn 3 investigaciones que convergen en su lectura de las problemticas de la clnica actual con nios, priorizando aquellos que fueron derivados por dificultades atencionales y/o inquietud. Esto ha posibilitado constituir un espacio de trabajo conjunto, a partir del cual se han abierto fecundas articulaciones terico clnicas tanto en Argentina como en Chile. Las 3 investigaciones estn realizadas bajo el marco del Doctorado de la Facultad de Psicologa de la UBA. Investigacin 1) Aspectos histrico-libidinales en nios y nias con problemas en sus aprendizajes que manifiestan dificultades atencionales, efectuada por la Dra, Gisela Untoiglich (psicoanalista argentina), concluida;

Investigacin 2) Indicadores Terico-Clnicos de Cambio Psquico como efecto de los Tratamientos Psicoanalticos en Nios con Dificultades Atencionales, en curso, a cargo de la doctoranda Gisela Forer (psicoanalista chilena); Investigacin 3) Nios Hiperactivos: los trastornos de la expresividad motriz y su relacin con la construccin del cuerpo, en sus inicios, a cargo de Albana Paganini (psicoanalista chilena). Las investigaciones comparten criterios tericos de referencia psicoanaltica y abordajes metodolgicos cualitativos con base emprica. Objetivos generales y Metodologa Investigacin 1) Describir y analizar las regularidades que surgen de la lectura de las entrevistas diagnsticas con padres y nios derivados por problemas en sus aprendizajes que manifiestan dificultades atencionales, realzando las siguientes reas de anlisis: La presentacin de las dificultades del nio y su caracterizacin; las historias libidinales; la produccin simblica y la modalidad cognitiva y atencional del nio. Metodologa: estudio terico-clnico, cualitativo, de carcter descriptivo. Muestra: 20 nios derivados a la Facultad de Psicologa por los Equipos de Orientacin escolar de CABA. Muestra no probabilstica intencional y casual. Investigacin 2) Identificar y analizar las intervenciones psicoanalticas que promueven el cambio psquico en nios que presentan dificultades atencionales. Metodologa: Estudio cualitativo y transversal construido en base a la Teora Fundamentada. (Corbin, 1990), realizada a travs del anlisis de contenido de entrevistas semiestructuradas a expertos: psicoanalistas de nios con reconocida experiencia en Santiago de Chile. Investigacin 3) Describir la manera en que la clnica psicoanaltica y los aportes de la Psicomotricidad favorecen la integracin y organizacin del cuerpo en nios diagnosticados con Hiperactividad. Metodologa: Estudio cualitativo, descriptivo del material surgido de la videograbacin de 8 meses de encuentros semanales en el marco de un taller Taller de juego y expresividad motriz realizado en la Clnica Psicolgica de la Facultad de Psicologa de la Universidad Diego Portales. Integrado por 8 nios y coordinado por dos psicoanalistas y un psiclogo pasante a cargo de la videograbacin. La muestra estar compuesta por los nios del grupo derivados por su Hiperactividad, sin tratamiento farmacolgico. Semanalmente el material ser analizado con el equipo en grupos de supervisin. La funcin del grupo de supervisin tiene por finalidad analizar las videograbaciones, problematizar el material y dar soporte al equipo que interviene directamente en las sesiones con los nios. Resultados preliminares Investigacin 1) Los hallazgos ms sobresalientes con respecto a las tres reas fueron: En relacin a la presentacin de las dificultades del nio y su caracterizacin: Todos coincidieron en que la temtica preponderante eran las dificultades atencionales. Las madres las relacionaron predominantemente con problemticas familiares. El 60% de los nios fueron presentados como inhibidos. Dicha inhibicin

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podra estar en conexin con importantes estados de angustia, acerca de los cuales los pequeos no pueden dar cuenta, pero que los lleva a desinvestir aquellos fragmentos de la realidad que les resultan dolorosos - modo de pensar la desatencin - . La actividad en exceso es sealada por las madres y docentes en el 45% de los casos. Es significativo que ningn nio lo mencione como problema. Dicha actividad en exceso podra ser pensada como un intento fallido de tramitar lo intramitable. Las relaciones de los nios con sus pares las presentaron como problemticas 90% de los padres y 75% de los nios. Con respecto al anlisis de las historias libidinales: se encontraron en el 100% de los casos importantes dificultades para historizar; predominio de la soledad materna (85%), as como reiteradas situaciones de violencia (65% de casos) Los hallazgos ms significativos fueron los aspectos silenciados en la totalidad de las historias, que generaban importantes capturas en todos los nios. Vivencias de alta potencialidad traumtica, en tiempos de constitucin subjetiva, sin ninguna oferta para su tramitacin simblica. En relacin a la produccin simblica y la modalidad cognitiva y atencional del nio, se observ que en los aspectos proyectivos de los grficos prevalecieron los dibujos bidimensionales (20/20), los elementos sin sostn (15/20), la falta de interaccin y la indiferenciacin generacional (14/20). En los relatos predomin el tiempo presente (17/20), con pocas posibilidades de salir de lo descriptivo (12/20), y cuando esto ocurra, a instancias de las preguntas del terapeuta, irrumpa lo traumtico, lo desligado. Con respecto a la modalidad cognitiva y atencional, fue significativo que la mayora de los nios presentaran un ndice de distractibilidad acorde (12/20) o por encima de su media (6/20). (Untoiglich, G., 2011) Investigacin 2) A partir de las entrevistas realizadas a los psicoanalistas se analizaron las intervenciones que promueven cambios psquicos en los nios con dificultades atencionales, agrupndolas en 4 ejes: EJE 1: PROPSITO DE DE LAS INTERVENCIONES: - Construccin de borde psquico / la ligadura de angustias arcaicas (70%). - Promover la autonoma de las funciones yoicas: el yo debe ganar fuerza, autonoma, integrarse y organizarse mejor. Potenciar la funcin reflexiva: mentalizacin, desarrollo de pensamientos que mediaticen la accin (65%) EJE 2: ENCUADRE Y TECNICA DE TRABAJO: - Importancia de la escucha sostenida y dirigida a lo largo del tiempo (100%). - Trabajar en torno a lo que ocurre en sesin, a la generacin de experiencias compartidas que le permitan al nio atender con otro. Trabajo en transferencia, sobrevivir al odio que se juega en el vnculo (40%). Intervenir a nivel transferencial, proponindole al nio juegos que lo demanden sin desbordarlo: Alianza teraputica (20%). - Favorecer el juego libre, relacionando los elementos de las producciones con aspectos de la historia. Las interpretaciones intra psquicas se descartan en primera instancia (70%). - Necesidad de encuadres explcitos, con lmites claros (90%) EJE 3: TRABAJO CON PADRES: - Promover en los padres una mirada diferente, introduciendo la dimensin del dolor a la base de la desatencin, la inquietud y el movimiento del nio (80%). - El trabajo con padres supone escucharlos y contenerlos (60%) EJE 4; TRABAJO CON ESCUELAS: El 30% de la muestra procurar el

mnimo contacto posible. El otro 70%, considera importante trabajar con las escuelas en tanto que: - Aporta tranquilidad a los padres y a la comunidad escolar, contener a los equipos docentes. - Generar espacios de reflexin y de trabajo conjunto. - Fomentar la contencin, la escucha y la adaptacin a las necesidades del nio. - Atender al ms all de la conducta e integrar la complejidad de las variables a la base de la inquietud psicomotriz. Conclusiones Integrando los resultados de las investigaciones, resulta interesante observar el anlisis de ciertas convergencias. En primer trmino la conjuncin entre el resultado del anlisis de las historias libidinales de la investigacin 1) y los propsitos de las intervenciones que formulan los analistas que integran la muestra de la investigacin 2). Observamos que los analistas concuerdan en que la labor teraputica debe orientarse hacia la construccin de un borde psquico, que les permita a los nios ligar importantes montos de angustia de origen arcaico. Dicha orientacin resulta muy atingente si se considera que la inhibicin, observada en el 60% de los nios con dificultades atencionales (1), se explica por la presencia de importantes estados de angustia, que no alcanzan representacin por los interludios de la palabra. Si a eso le agregamos la manera en que se piensa la inquietud -intento fallido de tramitar la descarga por la va motriz- se aade un elemento adicional en cuanto a la importancia de trabajar en la transcripcin de la experiencia inscrita en el cuerpo, hacia modos de representacin que permitan su tramitacin efectiva, que tambin se estn comenzando a indagar en la investigacin (3). Por otro lado, como ya se indic, en el 100% de los nios que integran la muestra (1), se aprecian aspectos silenciados en sus historias. Luego, resulta consistente orientar el trabajo, hacia lo vivido no representado, hacia la integracin del pasado, apostando adems a la funcin reflexiva del yo: mentalizacin, desarrollo de pensamientos que puedan ser pensados en el espacio potencial de la transferencia. Es en ese sentido que los analistas plantean, -en lo que refiere a la tcnica de trabajo y del encuadre-, la importancia de la escucha sostenida y dirigida a lo largo del tiempo y a trabajar apuntando a la generacin de experiencias compartidas que le permitan al nio atender con otro (40%). Pareciera ser que el trabajo teraputico orientado en la direccin sealada, debiera favorecer la capacidad de historizar del nio, integrar lo que le sucede a ese cuerpo que requiere del movimiento para sostenerse (dibujos bidimensionales 20/20, elementos sin sostn 15/20). La integracin del yo, le permitira al nio salir del tiempo presente (17/20) para entender lo que le sucede, trascender la dimensin descriptiva (12/20) propia de la inhibicin emocional en la que est capturado. La rectificacin de la posicin del adulto, propia de la situacin analtica, debiera poder traducirse en un ordenamiento generacional (14/20). Asimismo, en opinin de un porcentaje importante de los analistas que integran la muestra 2 (70%), la consolidacin de los cambios psquicos implica un trabajo con los padres y las escuelas, orientado hacia una comprensin ms integral y compleja relativa a lo que le sucede a ese nio que presenta tales niveles de inquietud y desatencin. Por ltimo, a partir del anlisis integrado de los resultados de las investigaciones en curso, podemos concluir que es muy importante

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mantener los esfuerzos destinados a generar espacios que articulen nuevas maneras de trabajar y pensar las problemticas que presentan los nios de hoy, integrando los aportes de las investigaciones que al respecto estn teniendo lugar.
Bibliografa A.A.V.V. Plan Nacional de Psiquiatra y Salud Mental 2000, MINSAL, Unidad de Salud Mental. 2 Recuperado el 21 de Marzo del 2010, en: http://www. redsalud.gov.cl/portal/url/item/71e4f2dd2b628460e04001011f01239d.pdf American Psychiatric Association. (1994). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson 1994/2000. Aucouturier, B (2004) Los fantasmas de accin y la prctica psicomotriz, Ed. Grao.Madrid Barkley, R. A. (1997). Behavioral Inhibition, Sustained Attention, and Executive Functions: Constructing a Unifying Theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121 (1), 65-94. Bauermeister, J. J. (S/F). El Dficit de Atencin y las Funciones Ejecutivas. Citado 3 de Mayo, 2007, de http://www.deficitdeatencion.org/deficita.htm Berger, M. (1999). El nio hiperactivo y con trastornos de atencin. Madrid, Ed. Sntesis Bierdeman, J. (2005). Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder: A selective overview. Biological Psychiatry, 57, 1215-1220. Bleichmar, S. (1993). La fundacin de lo inconciente. Destinos de pulsin, destinos del sujeto. Buenos Aires: Amorrortu Editores. Cardo, E., & Servera, M. (2005). Prevalencia del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Revista de Neurologa, 40 (1), 11-15. Flick, U. (2004): Introduccin a la Investigacin Cualitativa, Ed. Morata, Madrid., 2002 Forer, G., (2011): Indicadores de Cambio Psquico de los Tratamientos Psicoanalticos en Nios con Dificultades Atencionales; III Congreso Internacion de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa, UBA190. Glasser, B.G. & Strauss, A.L. (1967): Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitatitve Research, Aldine, N.Y. Green, A (1984) La pulsin de muerte, Ed. Amorrortu Buenos Aires Green, A (1995) El trabajo de lo negativo, Ed. Amorrortu. Buenos Aires Green, A (2010) El pensamiento clnico, Ed. Amorrortu. Buenos Aires Janin, B. (2004). Nios desatentos e hiperactivos. Reflexiones crticas acerca del Trastorno por Dficit de Atencin con o sin hiperactividad. Buenos Aires: Ediciones Novedades Educativas Krause, M., (2005) Psicoterapia y Cambio: Una mirada desde la Subjetividad, Ed. Universidad Catlica de Chile, Stgo. Krause, M., Dagnino, P. (2005a): Evolucin del Cambio en el Proceso Psicoteraputico. En E. Thumala & R. Riquelme (Eds.), Avances en Psicoterapia: Cambio Psquico y Vnculo (Cap. 1, pp. 21-36). Ed. Sociedad Chilena de Salud Mental. Levin, E. (2007). A qu estn atentos los nios dis-atentos? El cisne 18/11/07 Rodulfo, M. P. (2005). La generalizacin en el diagnstico y sus riesgos: el caso del ADHD. En M. P. Rodulfo, La clnica del nio y su interior Un estudio en detalle Buenos Aires. Editorial Paidos. Strauss A. L & Corbin, J (1990) Basics of qualitative research: grounded theory procedures and techniques, Newbury Park, Ed. Sage, 1990. Singer, F (2005) Lmites y pasajes, el Paradigma Border-Line. Investigacin posdoctoral. Laboratorio de Psicopatologa Fundamental de la UNICAMP .San Pablo Taborda, A., & Daz, D. (2004 b). Consideraciones Psicoanalticas del Diagnstico de Dficit Atencional. Propuesta Psicoterapetica. Memorias de las XI Jornadas de Investigacin. Psicologa, Sociedad y Cultura, I, 84-86. Untoiglich, G. (2009). Patologas actuales en la infancia. Bordes y desbordes en clnica y educacin. Buenos Aires: Novedades Educativas.

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UN CUERPO INMACULADO?. INTERVENCIONES E INVENCIONES EN LA URGENCIA

Vzquez, Maria Virginia Universidad de Buenos Aires
Resumen Desde el psicoanlisis, el cuerpo es algo que se tiene pero se puede perder. Con qu urgencias nos encontramos en la psicosis a nivel del cuerpo y que estrategias se pueden utilizar cuando la angustia paraliza, deja sin palabras y deja sin recursos?. Las complicaciones que se pueden observar a nivel de la invencin en los casos de urgencia esquizofrnica y el dolor en carne viva con el cual nos enfrentamos nos obligan a hacernos algunas preguntas a cerca de cmo operar y que lugar se puede ocupar para servir como coto al goce. Palabras Clave Cuerpo, goce, urgencia, psicosis. Abstract AN IMMACULATE BODY?. INTERVENTIONS AND INVENTIONS IN URGENCY. The body in psychoanalysis is something that someone has but it can be lost. With wich urgency do we face in psychosis related with body and which strategys can be use when anguish paralyzes, and let without words or resources?. The complications that can be seen related with the invention in cases of schizophrenical urgency and the pain wich shows dramatically, pain that we face, force us to ask ourselves some questions about how to tend and what place can we attend to be a limit to the jouissance irruption. Key Words body, jouissance, urgency, psychosis. Una tribu de palabras mutiladas Busca asilo en mi garganta Para que no canten ellos, Los funestos, los dueos del silencio. Alejandra Pizarnik Desde el psicoanlisis, el cuerpo es algo que se tiene pero se puede perder. Con qu urgencias nos encontramos en la psicosis a nivel del cuerpo y que estrategias se pueden utilizar cuando la angustia paraliza, deja sin palabras y deja sin recursos?. Las complicaciones que se pueden observar a nivel de la invencin en los casos de urgencia esquizofrnica y el dolor en carne viva con el cual nos enfrentamos nos obligan a hacernos algunas preguntas a cerca de cmo operar y que lugar se puede ocupar para servir como coto al goce que irrumpe, desregular y desgarra. Como se manifiesta el cuerpo que goza por partes?; qu desafos nos impone la urgencia mdica de un cuerpo orgnico que tambin esta en urgencia?. El espacio de la urgencia es, por ser tal, limitado. Lo que se puede o no se puede hacer queda, entonces, delineado en ese espacio. La construccin de los lmites se realiza a partir de la praxis y de los encuentros con los pacientes, en un cada vez que no fija reglas ni construye un manual de procedimientos a realizarse ante la urgencia. Esto es una de las principales diferencias que se pueden plantear entre el psicoanlisis y la posicin medica. La posicin del analista no tiene que ver con el procedimiento ni con el diagnostico como representacin del paciente, sino con la construccin de un espacio de recuperacin del sujeto, en tanto este lo pensamos como un efecto del lenguaje; es decir, que se pueda decir algo sobre el padecimiento. Ahora bien, este espacio no siempre esta dado, sino que se tiene que crear, el lugar desde donde se crea, es el lugar de la escucha, una escucha desprejuiciada, una escucha que es escucha sin escucharse el yo del analista, sino dejando un espacio vaco, donde se pueda depositar aquello que al padeciente lo sumerge en el silencio. Un silencio que grita querer hablar pero no encuentra las palabras; un silencio incomodo y doloroso. Segn Alain Miller, la pasin del analista es la pasin de la ignorancia, la ignorancia tiene una funcin operativa en la experiencia analtica. Se trata entonces, no de la ignorancia pura sino de ignorancia docta, de la ignorancia de alguien que sabe cosas, pero que voluntariamente ignora hasta cierto punto su saber para dar lugar a lo nuevo que va a ocurrir[i]. As, la posicin del analista no es aquella que nominaliza, sino aquella que, por el contrario, abre un espacio donde la nica certidumbre es el padecimiento de un sujeto. Segn Freud, la angustia es producto de un desvalimiento psquico vivenciado, una exigencia pulsional que implica una situacin de peligro. Con Lacan podramos pensar que existe un desvalimiento frente al lenguaje, en tanto el viviente conlleva la marca de lalangue, en el psiquismo y en el organismo que se constituye como cuerpo que goza. En la neurosis, la significacin del falo, producto de la inscripcin del Nombre-del-Padre, da cierto sentido al goce y lo circunscribe a una zona particular. En la psicosis, el goce se encuentra desregulado, le retorna al sujeto, en la paranoia, como goce del Otro, invasivo e insoportable; en la esquizofrenia, el goce esta en el cuerpo, toma sus partes, las desgarra y rompe con la ilusin imaginaria de completud. Se produce la irrupcin de un cuerpo extrao en el campo imaginario que hace que se desorganice. En la esquizofrenia, las flores del estadio del espejo estn desparramadas por el suelo y el desafo es construir una forma de anudarlas entre si. En cualquier caso, la angustia atormenta al sujeto y se hace presente como una intrusin de lo real sobre lo imaginario. En los momentos de desencadenamiento, la vivencia de perplejidad, es decir, el encuentro con el agujero, la falta de sentido que otorgara, en la neurosis, la significacin flica, genera, a mi parecer, angustia, en tanto, los pacientes suelen relatar el enrarecimiento del campo visual o del propio cuerpo, vivencia

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de la cual no pueden dar ninguna explicacin, simblica, que la pacifique. En la urgencia, la situacin se plantea en estos trminos. Nos encontramos con la emergencia de la angustia y su imposibilidad de ser interpretada. La apuesta es, entonces, delimitar ciertas coordenadas que nos permitan circunscribirla para poder luego ponerla en discurso, sacar al sujeto de la pasividad inefable en la que se encuentra. En la neurosis, ira mas en la lnea del delirio generalizado; en la psicosis, es un delirio subjetivo, una construccin indita; acompaar al paciente en su construccin es una forma de ubicarse transferencialmente en la psicosis en urgencia desde una posicin tica que respeta el modo de goce y la decisin subjetiva, aunque insondable, sobre la estructura. Como plantea Lacan El psicoanlisis es una practica delirante, pero es lo mejor que tenemos actualmente[ii]. La posicin que toma el psicoanlisis es distinta a las posicin de las neurociencias que olvidan la articulacin entre el organismo y el Otro, la marca del lenguaje que lo construye como cuerpo que goza. ste es el lmite que se le impone a la medicina en relacin a la cura, el lmite que tambin se le plantea a los frmacos. Los frmacos pueden ser herramientas que permitan regular algo del goce sin lmites que se le impone al sujeto psictico; pero solo puede, en el mejor de los casos, volver pulsante al goce; darle un ritmo, pero no eliminarlo. Como plantea Eric Laurent no hay medicamento para curar el mas. El cuerpo del sujeto, sea cual fuera su estructura, no es un cuerpo inmaculado, lleva la mancha de lalangue, y queda mas evidenciado en los casos de esquizofrenia. Buscar una construccin de un escenario que limite el goce, pero se pueda seguir desarrollando en el la obra teatral de ese sujeto, aunque intentando disminuir el sufrimiento subjetivo, que es mucho. La dimensin tica del fenmeno elemental es que es all donde el sujeto se encuentra concernido en su respuesta mas singular a lo real, sujeto del goce[iii]. Al mismo tiempo, este entramado artstico, que es un testimonio del encuentro con lo real, el guin que se construye le da al sujeto psictico un personaje a representar, lo que podra pensarse como cierta suplencia fantasmtica. La silenciosa en el desierto E. tiene 16 aos y esta en urgencia hace un mes. Fue derivada de un hospital general de nios a un hospital psiquitrico. Ingreso por guardia y luego fue trasladada a internacin, pero el estado de la paciente era el mismo que el da del ingreso. Llora constantemente, mira hacia puntos en el vaco, se queda callada, se le transforma la expresin y llora nuevamente. Cuando no se encuentra sumida en este circulo, se acuesta en la cama, catatnico. No habla con nadie. Cuando llego por primera vez me mira y llora. Me presento pero no me contesta y la situacin se repite a lo largo de los das, hasta que, en una situacin en la que se encontraba llorando le pregunto que le pasa y me contesta: Tengo miedo y no agrega nada ms. Transferencialmente, algo de la presencia haba operado para que E. pudiera verbalizar algo de lo que estaba vivenciando. A medida que pasan los das hablo con ella sin encontrar respuestas verbalizadas, pero me presta atencin, es la silenciosa. Cuando comienza a hablarme dice que tiene miedo, luego calla, queda detenida en ese momento, como si ya hubiera dicho demasiado. Si

se le pregunta a que le teme, llora. A veces se sonre cuando armo alguna escena con sus osos de peluche, pero rpidamente comienza a mirar hacia algn punto en el espacio, cambia su expresin y agacha la cabeza. No quiero comer e insiste en que pruebe la comida primero que ella, luego de esto, come. La comida se vuelve el tema de discusin, claramente hay algo que le impide alimentarse de lo que se le ofrece en el hospital a nivel delirante; al mismo tiempo, el hospital insiste en trabajar la buena voluntad de la paciente, que se levante de la cama a buscar su comida y, por supuesto, que la ingiera. Conjuntamente, E. se encuentra muy baja de peso y, mdicamente, tiene que aumentar algunos kilos o van a aplicarle suero intravenoso. Ante esta urgencia, que no es subjetiva, sino medica, intervengo directamente dicindole a la paciente la comida esta bien, ese da come, como plantea Alain Miller El analista interviene sorprendiendo al sujeto, no fuerza ni prohbe, vacila con calculo ()[iv]. Al pasar los das finalmente puede decir que tiene miedo de que le explote el cuerpo y la cabeza. Dice que la madre es puta y la madre es virgen, que la puta es mala y la virgen es buena y la cuida. Se angustia cuando la madre, a quien llama lctea o lactancia, se va del hospital y dice que tiene miedo de que pase algo malo, se tranquiliza cuando le digo que ella ya le avis que no se vaya. A veces llora y me dice no quiero que te pase nada; cuando le digo que no me va a pasar nada se tranquiliza y sonre. Para ir al bao a hacer sus necesidades tiene que llevarse un vaso de jugo y tomarlo entretanto con lo cual se ve que hay puntos delirantes no conectados que le llevan a realizar este tipo de conductas. La acompao en estas actividades sin contrariarla, ya que son modos que la paciente encuentra para lidiar con el retorno de lo real sobre un cuerpo fragmentado. Como plantea Colette Soler El trabajo en la psicosis ser siempre para el sujeto una manera de tratar los retornos en lo real, () manera que civiliza al goce hacindolo soportable[v].
[i] Miller, J.-A.; Diagnostico psicoanaltico y localizacin subjetiva, en Introduccin al mtodo psicoanaltico, Paids, Buenos Aires, 2005. Pg.: 33. [ii] Lacan, J.,Apertura de la seccin clnica en Ornicar? N 9, Petrel, Barcelona, 1981. Pg.: 14. [iii] Leserre, L. Urgencia & psicosis, en Perspectivas de la Clnica de la Urgencia, Ins Sotelo, comp. Buenos Aires, 2009, Grama Ediciones, Pg.: 108. [iv] Miller, J.-A. De la sorpresa al enigma en Los inclasificables de la clnica psicoanaltica, Paids, Buenos Aires, 1999. [v] Soler, C. El trabajo de la psicosis, en Estudios sobre la psicosis, Buenos Aires, Manantial, 2008. Pg.:16.

Bibliografa
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POSTERS

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TRANSFORMACIONES VINCULARES EN EL CAMPO DE LO FAMILIAR DESDE UNA PERSPECTIVA CONTEMPORNEA

Altobelli, Hernan Rodrigo - Guaragna, Agustina - Otero, Mara Eugenia - Grassi, Adrin UBA Facultad de Psicologa UBACyT
Resumen En el presente poster, pensamos las nuevas formas de subjetividad tomando como contexto situacional, la muestra poblacional de nios y adolescentes inmersos en situaciones familiares difciles, incluyendo situaciones de divorcio controvertido. El estudio de estos casos, es el resultado del desarrollo del Programa de Investigacin UBACyT (2010-2012) Constitucin psquica en nios-as /adolescentes con conflictos familiares por divorcios controvertidos Palabras Clave familia, vnculo, subjetividad, poca. Abstract TRANSFORMATIONS YOU WILL RELATIONSHIP IN THE FIELD OF THE FAMILIAR THING FROM A CONTEMPORARY PERSPECTIVE. In the present poster, we think the new forms of subjectivity taking as situational context, the population sample of children and adolescents immersed in familiar difficult situations, including situations of controversial divorce. The study of these cases, it is the result of the development of the Program of Investigation UBACyT (2010-2012) Psychic Constitution in children and adolescents with familiar conflicts for controversial divorces Key Words family, relationship, subjectivity, epoch.
Bibliografa Angelli, Altobelli, Otero (2010): Posmodernidad y Adolescencias. Indito. Altobelli,Guaragna,Otero (2011): El devenir nio y adolescente. Violencia, funciones parentales y sus efectos de poder. Indito. Altobelli, Guaragna,Otero (2012): Pensar de nuevo, pensar lo nuevo. Indito. Berenstein I.: (2004) Devenir otro con (o)tros. Buenos Aires: Paids. Bergeret, J.: (1990). La violencia fundamental: el inagotable Edipo. Madrid: Fondo de Cultura Econmica. Cuynet, P. (2000): Arbol genealgico, representacin de la imagen del cuerpo familiar. En Revista Actualidad Psicolgica (p2-7) Buenos Aires. Derrida J. y Roudinesco E.: (2003) Y maana, qu...Buenos Aires: Fondo de Cultura Econmico. Grassi A.: (2010) Violencia y estructuracin psquica. En Grassi A. y Crdova N. Entre nios, adolescentes y funciones parentales. (pp109-113) Buenos Aires: Entreideas. Grassi, A. y otros (2011): Estructuracin psquica en nios y adolescentes: violencia fundamental y filiacin. Indito Grassi, A y otros (2012): Produccin de subjetividad en nios-as /adolescentes y posicionamientos generacionales. Los divorcios controvertidos y las transformaciones en las familias.Indito Grupo Doce: (2001) Del fragmento a la situacin. Notas sobre la subjetividad contempornea. Buenos Aires. Kaes, R. (1995): El grupo y el trabajo del preconciente en un mundo en crisis. Congreso Internacional de Psicoterapia de Grupo. Buenos Aires. Kaes R. comp: (1996) La transmisin de la vida psquica entre generaciones. Buenos Aires: Amorrortu. Kaes R (1999) Ambigedad y ambivalencia de los vnculos de transmisin entre generaciones. Conferencia dictada en la Asociacin Argentina de Psicologa y Psicoterapia de Grupo AAPPG, agosto de 1999, Buenos aires. Kaes R. (2010) Un singular plural. Amorrortu: Buenos Aires Puget, J. (1992): Del poder al poder. Estatusmetapsicolgico.Indito. Roudinesco, E. (2002): La familia en desorden. Buenos Aires: Fondo de Cultura Econmica.

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ACTIVIDADES ESPECFICAS DE LA GUA TERAPUTICA DEL DISPOSITIVO GRUPO DE TERAPIA FOCALIZADA- GTF PARA ADOLESCENTES VIOLENTOS
Cryan, Glenda Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas CONICET - Universidad de Buenos Aires
Resumen El dispositivo diagnstico-teraputico Grupo de Terapia Focalizada-GTF fue creado en el Programa de Psicologa Clnica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA (Directora: Prof. Dra. Susana E. Quiroga). Para el tratamiento de adolescentes violentos de 13 a 15 aos con Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial se desarroll una gua teraputica que permiti operacionalizar los objetivos especficos del GTF a travs de intervenciones especficas en cada una de las sesiones (Quiroga y Cryan, 2011d). Esta gua teraputica fue aplicada a 9 GTF para adolescentes tempranos violentos. En el marco del Plan de Trabajo Conicet 2012 (Dra. Glenda Cryan) se est profundizando el estudio de la gua teraputica, a travs del anlisis de las actividades especficas desarrolladas con el objetivo de Comprender el motivo de consulta o conciencia de enfermedad. Se mostrarn ejemplos de sesiones del dispositivo GTF con los objetivos especficos de las mismas, el desarrollo de cada uno de estos objetivos, las intervenciones del terapeuta y las actividades especficas que se llevan a cabo (producciones grficas que permiten observar el motivo de consulta por el que fueron derivados, el grado de conciencia de enfermedad que tienen los pacientes acerca del mismo y la evolucin a lo largo del dispositivo GTF). Palabras Clave Actividades Especficas,Gua Teraputica,Dispositivo GTF, Adolescentes Violentos Abstract THERAPEUTIC GUIDES SPECIFIC TASKS OF THE FOCALISED THERAPY GROUP DEVICE - FTG FOR VIOLENT ADOLESCENTS The diagnostic-therapeutic Focalised Therapy Group Device- FTG was created in the Program of Clinical Psychology for Adolescents, Southern Branch of the School of Psychology, UBA (Director: Prof. Dr. Susana E. Quiroga). For the treatment of violent adolescents 13 to 15 years with Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder, a therapeutic guide was developed that allowed to operationalize the specific objectives of FTG through specific interventions in each of the sessions (Quiroga y Cryan, 2011d). This therapeutic guide has been used with 9 FTG for violent early adolescents. Under the Work Plan CONICET 2012 (Dr. Glenda Cryan) the study of the therapeutic guide is deepening through the analysis of the specific tasks carried out in order to Understand the reason for consultation or awareness of illness. FTG device sessions examples will be shown with the specific objectives, the development of each of these objectives, the therapists interventions and the specific tasks carried out (graphic productions for observing the reason for consultation they were derived, the degree of awareness of illness that patients have about the same and the evolution along the FTG device). Key Words SpecificTasks, TherapeuticGuide, FTGDevice, ViolentAdolescents.
Bibliografa Quiroga, S. & Cryan, G. (2008c) Grupos de Terapia Focalizada (GTF): Un Dispositivo para Abordar la Problemtica de la Violencia Juvenil. Premio Facultad de Psicologa. Universidad de Buenos Aires 2008 Dispositivos en Salud Mental. Aportes de la Psicologa, pp. 59-80. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicologa. Quiroga, S. & Cryan, G. (2009a) Percepcin Subjetiva de Ayuda en Grupos de Adolescentes Violentos Memorias del I Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa. XVI Jornadas de Investigacin. Quinto Encuentro de Investigadores en Psicologa del Mercosur Psicologa y Sociedad Contempornea: Cambios Culturales. Tomo I, pp. 9396. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicologa. Quiroga, S. & Cryan, G. (2009b) Anlisis del Macroproceso Teraputico del Dispositivo Grupo de Terapia Focalizada-GTF para Adolescentes Tempranos Violentos. XVI Anuario de Investigaciones, pp. 73-83. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicologa. Quiroga, S. & Cryan, G. (2010a) Eficacia Teraputica de un Dispositivo Grupal para el Abordaje Teraputico de la Violencia Juvenil. Publicacin on-line Enero en http://www.depsicoterapias.com Quiroga, S. & Cryan, G. (2010b) Anlisis Cuantitativo y Cualitativo de Sucesos de Vida Traumticos en Adolescentes Violentos. Memorias del II Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa XVII Jornadas de Investigacin Sexto Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR Clnica e Investigacin. Contribuciones a las Problemticas Sociales, Tomo I, pp. 92-94. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicologa. Quiroga, S. & Cryan, G. (2010c) Evolucin de la Desesperanza en Grupos de Terapia Focalizada para Adolescentes Violentos. Perspectivas en Psicologa. Revista de Psicologa y Ciencias Afines. Vol. 7, pp. 103-111. Universidad

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Nacional de Mar del Plata. Facultad de Psicologa Quiroga, S. & Cryan, G. (2010d) Anlisis del Microproceso Teraputico del Dispositivo Grupo de Terapia Focalizada-GTF para Adolescentes Tempranos Violentos. XVII Anuario de Investigaciones, pp. 69,78. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicologa. Quiroga, S. & Cryan, G. (2011b) Adolescentes Tempranos Violentos: Analisis del Macroproceso Terapeutico utilizando el Modelo de Ciclo TeraputicoTCM. Revista Subjetividad y Procesos Cognitivos. Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales. Vol. 15 N 1 Procesos y Resultados, pp 200-229. Quiroga, S. & Cryan, G. (2011c) Analisis de la Funcin Reflexiva-RF en Grupos de Adolescentes Violentos y su Comparacion con el Modelo de Ciclo Terapeutico- TCM. Memorias del III Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa XVIII Jornadas de Investigacin Sptimo Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR Interrogantes y Respuestas de la Psicologa a las Problemticas Sociales Actuales , Tomo I, pp. 282-284. . Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicologa. Quiroga, S. & Cryan, G. (2011d) Gua Teraputica del Dispositivo Grupos de Terapia Focalizada- GTF para Adolescentes Violentos. XVIII Anuario de Investigaciones, pp. 69-80. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicologa. Quiroga, S. & Cryan, G. (2011e) Conceptualizacin Terica acerca de las Denominaciones de la Violencia Juvenil. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente. N 51-52, pp. 232-263. Madrid: Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente Quiroga, S. & Cryan, G. (2012a) Nios rebeldes ... Adolescentes en Riesgo. Actualidad Psicolgica: Adolescentes en Riesgo. Ao XXXVII, N 405, pp. 1820 Quiroga, S. & Cryan, G. (2012b) Anlisis de los Patrones Bsicos de Organizacin Intrapsquica Familiar en Adolescentes Violentos. Diagnstico o Estigma. Encrucijadas Eticas, pp. 213-215 Asociacin Argentina de Salud Mental AASM.

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SALUD PBLICA Y UNIVERSIDAD, APORTES Y TENSIONES EN LA FORMACION DEL PSICOLOGO

Jov, Isabel - Coria, Marcela Mara Facultad De Psicologia, Universidad Nacional De Rosario
Resumen Esta investigacin se sostiene desde dos articulaciones tericas; el psicoanlisis y la salud colectiva, que llevado al campo de la salud pblica implica trabajar en efectores pblicos que desarrollan la estrategia de atencin primaria en salud. Las reas de la ctedra, son una estrategia acadmico organizacional, donde el alumno/residente elige una orientacin terica, y una modalidad de la prctica clnica. El objetivo general es investigar el campo de la clnica centrado en el diagnstico y tratamiento, relacionado bsicamente al ejercicio profesional, hacia una concepcin ms integradora que vaya desde la prevencin a la asistencia, especficamente analizar y problematizar las estrategias de intervencin en la prctica clnica (con los alumnos residentes), utilizando los articuladores y categoras que nos dan las diferentes Clnicas y los desarrollos en salud Colectiva. La metodologa es de carcter descriptivo, transversal y prospectivo. Se aplica una estrategia de triangulacin, desde una perspectiva cuanticualitativa. Las fuentes son documentales y no documentales. Los resultados son preliminares. Palabras Clave Salud, publica, clinica, residentes. Abstract PUBLIC HEALTH AND UNIVERSITY, CONTRIBUTIONS AND TENSIONS IN THE PSYCOLOGIST TRAINING. CDIGO 1PSI236. This research is based on two theoretical integrations; psychoanalysis and collective health, that in public health means working on public effectors who develop the strategy for primary attention in health. The subject areas are an academic and organizational strategy, where students/resident chooses a theoretical specialization, and a type of clinical practice. The main objective is to investigate in the field of the clinics, focused on the diagnosis and treatment, basically related to the professional practice, to a more integrative conception that goes from prevention to assistance, particularly analysing the problematic of the strategies in the intervention on the clinical practice (with the resident students), using the articulators and categories that bring us the different Clinics and the develops in Collective Health. The methodology has characteristics descriptive, transversal and prospective. It is applied a strategy of triangulation, from a qualitative and quantitative perspective. The sources are documentaries and non-documentaries. The results has preliminar characteristics. Key Words Public, health, clinic, residents.
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EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Y LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Maglio, Ana Laura Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires - Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
Resumen Actualmente, la familia es considerada un recurso teraputico de suma relevancia en el tratamiento de los trastornos alimentarios (Lock, 2010; Loeb, Lock, Grange, & Greif, 2012. Sin embargo, conocemos poco sobre su influencia en el curso de la enfermedad. Objetivo: Conocer la relacin entre las caractersticas familiares y la respuesta al tratamiento. Participantes: 40 mujeres (edad M = 20.5 aos) evaluadas en la entrevista de admisin al tratamiento (Tiempo 1) y luego de un ao (Tiempo 2). Instrumentos: FACES III, ICAP, EDI 3 y BDI II. Resultados: En el Tiempo 1, slo quienes presentaban elevados Problemas en la Comunicacin con los padres mostraron mayor Desajuste Psicolgico General (DPG) segn el EDI 3. No se observaron diferencias en ninguna otra de las medidas de sintomatologa para ninguna otra caracterstica de la familia. En el Tiempo 2, los elevados Problemas en la Comunicacin con los dos padres distinguan a quienes presentaban mayor DPG, ms conductas de riesgo para los trastornos alimentarios y mayor depresin. Conclusin: Los Problemas en la Comunicacin con los padres se asocian con el malestar psicolgico al inicio del tratamiento y caracterizan el funcionamiento de las familias de pacientes que presentan una menor respuesta al ao de tratamiento. Palabras Clave Familia, trastornos alimentarios. Abstract FAMILY FUNCTIONING AND RESPONSE TO TREATMENT IN PATIENTS WITH EATING DISORDERS. Currently, the family is considered a therapeutic resource of sum importance in the treatment of eating disorders ((Lock, 2010; Loeb, Lock, Grange, & Greif, 2012). However, we know little about their influence on the course of the disease. Objective: To determine the relationship between family characteristics and response to treatment. Participants: 40 women (M age = 20.5 years) evaluated in the admissions interview to treatment (Time 1) and after a year (Time 2). Instruments: FACES III, ICAP, EDI 3 and BDI II. Results: At Time 1, only those who had high Communication Problems with parents showed greater General Psychological Maladjustment (GPM) in EDI 3. No differences were observed in any other of the measures of symptomatology for any other family characteristic. At Time 2, high Communication Problems with both parents distinguished between those who had more GPM, more risk behaviors for eating disorders and major depression. Conclusion: Communication Problems with parents are associated with psychological distress at baseline and characterize the family functioning of patients with a lower response to a year of treatment. Key Words Family, eating disorders.
Bibliografa Lock, J. (2010). Treatment of adolescent eating disorders: Porgress and Challenges. Minerva Psichiatr, 51(3), 207-216. Loeb, K. L., Lock, J., Grange, D., & Greif, R. (2012). Treatment for Youth with Eating Disorders. Cogn Behav Pract, 19(1), 17-30. doi:10.1016/j. cbpra.2010.04.005.Transdiagnostic

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RESMENES

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OBESIDAD Y MALESTAR PSICOLOGICO

Custodio, Jesica - Elizathe, Luciana Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
Resumen La prevalencia de la obesidad se ha duplicado desde 1980 en el mundo. Se estima que una de cada diez personas padece esta patologa. Si bien hubo intentos por describirla como un trastorno mental, contamos con muy poca evidencia para considerarla como tal puesto que las causas psicolgicas no explican completamente su desarrollo. Objetivo: Presentar una revisin de la literatura acerca de la asociacin entre obesidad y malestar psicolgico. Metodologa: Se realiz una bsqueda bibliogrfica en diversas bases de datos (Science Direct, PubMed, MEDLINE y ELSEVIER) utilizando palabras clave relacionadas con la temtica. Resultados: La mayora de las investigaciones identifica una asociacin entre obesidad y malestar psicolgico. El papel que los factores psicolgicos tienen en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad demuestra la importancia de tenerlos en cuenta en intervenciones preventivas y en el tratamiento de esta patologa. Conclusiones: Se hall gran diversidad de estudios que relacionan obesidad con malestar psicolgico. Los obesos presentan peor calidad de vida, alteracin de la imagen corporal, y mayor frecuencia de trastornos de alimentacin, siendo el trastorno por atracn el ms prevalente (19-33%). Asimismo, identificaron asociaciones entre obesidad y trastornos del estado de nimo (15-19%), ansiedad (17%) y trastornos de personalidad (10-36%). Palabras Clave obesidad, malestar, psicolgico. Abstract OBESITY AND PSYCHOLOGICAL DISTRESS The prevalence of obesity has doubled since 1980 in the world. It is estimated that one in ten people suffer from this pathology. Although there have been attempts to describe it as a mental disorder, we have very little evidence to consider it as such because the psychological causes do not fully explain its development. Objective: To review the literature regarding the association between obesity and psychological distress. Methodology: We performed a literature search in several databases (Science Direct, PubMed, MEDLINE, ELSEVIER) using keywords related to the topic. Results: Most of the research identifies an association between obesity and psychological distress. The role that psychological factors have on the development and maintenance of obesity shows the importance of being considered for preventive interventions and treatment of this pathology. Conclusions: We found great diversity of studies linking obesity with psychological distress. The obese have a worse quality of life, body image disturbance, and increased frequency of eating disorders, binge eating being the most prevalent (19-33%). They also identified associations between obesity and mood disorders (15-19%), anxiety (17%) and personality disorders (10-36%). Key Words obesity, psychological, distress.
Bibliografa Allison, D., Downey, M., Atkinson, R., Billington, C., Bray, G., Eckel, R., Finkelstein, E., Jensen, M., & Tremblay, A. (2008). Obesity as a Disease: A White Paper on Evidence and Arguments commissioned by the Council of The Obesity Society. Obesity, 6 (16), 1161-1177. Ashmore, J., Friedman, K., Reichmann, S., & Musante, G. (2007). Weightbased stigmatization, psychological distress, & binge eating behavior among obese treatment-seeking adults. Eating Behaviors 9, 203-209. Bustamante, F., Williams, C., Vega, E., & Prieto, B. (2006). Aspectos psiquitricos relacionados con la ciruga baritrica. Revista Chilena de Ciruga, 6 (58), 481-485. Chaoyang, L., Ford, E., Mc Guire, L., & Mokdad, A. (2007). Increasing Trends in Waist Circumference and Abdominal Obesity amog U.S Adults. Obesity, 1 (15). Derogatis L.R (1994). SCL-90- R. Adaptacin castellana de la tcnica. Facultad de Psicologa. Universidad de Buenos Aires. MANUAL. Minnesota: National Computer Systems. Eckel, R.H. (2008). Clinical practice. Nonsurgical management of obesity in adults. The New England Journal of Medicine, 1941-1950. Fjeldstad, C., Fjeldstad, A., Acree, L., Nickel, K., & Gardner, A. (2008). The influence of obesity on falls and quality of life. Dynamic Medicine. Garner, D. M. (1991). Eating Disorders Inventory 2. Odessa, FL: Psychosocial Assessment Resources. Henderson, R.C., & Freeman, A. (1987). Self-rating Scale form Bulimia. The Bite. The British Journal of Psychiatry, 150, 18-24. Kumanyika, S., Jeffery, R.W., Morabia, A., Ritenbaugh, C., & Antipatis, V.J. (2002). Obesity prevention: the case for action. Public Health Approaches to the Prevention of Obesity. International Journal of Obesity, 26, 425-436. Marcus, M.D., & Wildes, J.E. (2009). Obesity: Is it a mental disorder? International Journal of Eating Disorder, 739-753. Mrquez-Ibez, B., Armendriz-Anguiano, A.L., Bacard-Gascn, M., & Jimnez-Cruz, A. (2008). Revisin de ensayos clnicos controlados mediante cambios en el comportamiento para el tratamiento de la obesidad. Nutricin hospitalaria, 1-5. Montt, D., Koppmann, A., & Rodrguez, M. (2005) Aspectos psiquitricos y psicolgicos del paciente obeso mrbido. Revista Hospital Clnico. Universidad de Chile, 4 (16). Ogden, C.L., Carroll, M.D., & Flegal, K.M. (2003). Epidemiologic trends in overweight and obesity. Endocrinology and Metabolism Clinics North America, 741-760.

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Organizacin Mundial de la Salud (2011). Obesidad y Sobrepeso, datos y cifras. Extrado el 17 de noviembre de 2011 desde www.who.int/mediacentre. com. Petroni, M.L., Villanova, N., Avagnina, S., Fusco, M.A., Fatati, G., Compare, A., & Marchesini, G. (2007). Psychological Distress in Morbid Obesity in Relation to Weight History. Obesity Surgery, 17, 391-399. Rutsztein, G., Armatta, A. M., Murawski, B., Elizathe, L., Leonardelli E., Scappatura, M. L., Arana, F., Miracco, M., Diez, M., Maglio, A. L., Lievendag, L., Estefan, T. y Grad Gut, M. A. (2010, Junio). Eating Disorders among female students in Buenos Aires. Pster presentado en el 10 International Conference on Eating Disorders, Salzburgo, Austria. Striegel, R.H., Bedrosian, R., Wang, C., & Schwartz, S. (2011). Why men should be included in research on binge eating: results from a comparison of psychosocial impairment in men and women. International Journal of Eating Disorders. Wang, Y., Beydoun, M., Liang, L., Caballero, B., & Kumanyika, S. (2008). Will All Americans Become Overweight or Obese? Estimating the Progression and Cost of the US Obesity Epidemic. Obesity, 10 (16). Ware, J.E., & Sherbourne, C.D. (1992). The Medical Outcomes Study (MOS) 36-item Short-Form Health Survey: I Conceptual Framework and item selection. Medical Care, 30, 473-483. World Health Organization (2006). Global Database on Body Mass Index. BMI classification. Extrado el 19 de marzo de 2009 desde www.who.int/bmi/ index.jsp?introPage=intro_3.html. Zeller, H., & Modi, C. (2006). Predictors of Health-Related Quality of Life in Obese Youth. Obesity, 1 (14).

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ACTITUDES EN RELACIN CON EL SOBREPESO EN NIOS. DIFERENCIAS EN FUNCIN DEL PESO.

Elizathe Luciana - Murawski Brenda Mara - Rutsztein Guillermina Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicologa-UBACyT 20020090100053. Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET).
Resumen Las actitudes negativas en relacin con el sobrepeso pueden promover el rechazo hacia quienes se alejan del ideal de delgadez e incentivar conductas de riesgo para el desarrollo de trastornos alimentarios. Objetivo: comparar actitudes en relacin con el sobrepeso en nias/os con sobrepeso/obesidad y normopeso/riesgo de bajo peso. Muestra y Metodologa: 92 nios escolarizados (51 nenas-41 varones) de edad promedio de 10.71 (DE=0.82) aos completaron una prueba de diferencial semntico para relevar actitudes hacia el sobrepeso mediante la calificacin de una figura que representa a un nene con sobrepeso. Adems fueron pesados y medidos por una nutricionista. Resultados: 2 nios(2.2%) presentaron riesgo de bajo peso, 40(44.9%) normopeso, 29(32.6%) sobrepeso y 18(20.2%) obesidad. Los nios califican de manera predominantemente negativa a la figura del nene con sobrepeso en cinco de los ocho pares de atributos evaluados (feliz-triste/lindo-feo/tiene muchos amigos-pocos amigos/atractivodescuidado/habilidoso-torpe). Se dividieron dos grupos segn ndice de Masa Corporal: sobrepeso/obesidad(SO) y normopeso/ riesgo de bajo peso(NB). No se hallaron diferencias entre los grupos, exceptuando los pares de atributos lindo-feo y atractivo-descuidado, con una calificacin ms negativa entre los nenes SO. Conclusiones: se identifica una actitud predominantemente negativa en relacin con el sobrepeso en nias/os, no hallndose diferencias en funcin del propio peso. Palabras Clave trastornos alimentarios-actitudes-sobrepeso-nios Abstract ATTITUDES TOWARD OVERWEGHT IN CHILDREN. WEIGHT BASED DIFFERENCES. Negative attitudes toward overweight can promote rejection of those who do not meet the ideal of thinness and encourage risk behaviors for the development of eating disorders. Objective: To compare attitudes toward overweight in children with overweight/obesity and normal weight/risk of underweight. Sample and Methods: 92 school children (51 girls-41 boys) whose average age was 10.71 (SD=0.82) years, completed a semantic differential test to relieve attitudes toward overweight rating by a figure representing an overweight child. They were weighed and measured by a nutritionist. Results: 2 children (2.2%) was risk of underweight, 40(44.9%) normal weight, 29(32.6%) overweight and 18(20.2%) obese. Children describe in a predominantly negative way to the figure of overweight child in five of the eight pairs of attributes evaluated (happy-sad / cute-ugly / have many friends-few friends / attractive-unattractive / skilled-clumsy). They were divided in two groups according to Body Mass Index: overweight/obesity (OO) and normal weight/risk of underweight (NU). No differences between groups were found, except the pairs of attributes cute-ugly and attractive-unattractive, with a more negative rating among children OO. Conclusions: It was identified a predominantly negative attitude toward overweight in children, without differences between groups in terms of its own weight. Key Words eating disorders-attitudes-overweight-children
Bibliografia Collins, M.E. (1991). Body figure perceptions and preferences among preadolescent children. International Journal of Eating Disorders, 10(2), 199-208. Davison, K. K., & Birch, L. L. (2004). Predictors of Fat Stereotypes among 9-Year-Old Girls and Their Parents. Obesity Research, 12(1), 86-94. Elizathe, L., Murawski, B., & Rutsztein, G. (2011). La Cultura de la delgadez en los nios. Discriminacin y estigmatizacin social. Revista Encrucijadas UBA, 50, 1-7. Holub, S.C. (2008) Individual differences in the anti-fat attitudes of preschoolchildren: The importance of perceived body size. Body Image, 5, 317321. Sociedad Argentina de Pediatra. Criterios de diagnstico y tratamiento. Crecimiento y desarrollo. Buenos Aires: Roemmers, 1986.

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LA PSICOTERAPIA Y EL PROCESO DE REGULACIN EMOCIONAL.

Manzo, Gustavo UNMDP
Resumen En los comienzos de la revolucin cognitiva se haba instalado una controversia acerca del estatus de las emociones: el problema era delimitar si stas estaban subordinadas a las cogniciones ideacionales o si, por el contrario, eran independientes de ellas. A lo largo del desarrollo del trabajo se revisan los hallazgos aportados desde las neurociencias y desde la psicologa. Actualmente existe consenso en concebir a la regulacin emocional como el conjunto de procesos extrnsecos e intrnsecos responsables de monitorear, evaluar y modificar reacciones emocionales. La regulacin emocional es un aspecto del proceso afectivo que tiene importantes implicancias para la psicopatologa y la psicoterapia. Existe evidencia de que la psicopatologa estara relacionada con la habilidad de regular los afectos, y que esta habilidad a su vez dependera de la capacidad de diferenciar emociones que un individuo posee. Es por eso que resulta de vital importancia una psicoterapia que atienda a la capacidad regulatoria del sujeto en cuanto a sus emociones para poder alcanzar mayores niveles de dominio, agencia personal y eficacia en las relaciones interpersonales. Palabras Clave regulacin emocional psicoterapia psicopatologa Abstract PSYCHOTHERAPY AND THE PROCESS OF EMOTION REGULATION. A controversy had been installed at the beginning of the cognitive revolution: the emotion regulation status. This work presents the main contributions of neuroscience and psychology on this matter. There is now consensus in defining emotion regulation as a set of extrinsic and intrinsic processes responsible for monitoring, evaluating and modifying emotion reactions. Emotion regulation is a part of affective process with important implications for psychopathology and psychotherapy. There is now evidence that psychopathology would be related to the ability to regulate emotions and this ability it would depend on the ability to differentiate emotions in a person. Because of this, it is crucial for the psychotherapy to addresses the regulatory capacity of the person in their emotions in order to achieve higher levels of proficiency and effectiveness in their interpersonal relationships. Key Words emotion regulation psychotherapy psychopathology
Bibliografia Beebe B, Sorter D, Rustin J, Knoblauch S. (2003) A comparison of Meltzoff, Trevarthen, and Stern. Psychoanalytic Dialogues; 13 (6), p. 777-804 Beebe, B.; Lachmann, F. Suglingsforschung und die Psychotherapie Erwachsener. Klett-Cotta, Stuttgart. Campos, J. & Barrett, K. (1984). Toward a new understanding of emotions and their development. En C.E. Izard, J. Kagan & R.B. Zajonc, (eds.). Emotions, cognition and behavior (pp. 229-263), New York: Cambridge University Press. Cole, P. (1986). Childrens spontaneous control of facial expression. Child Development, 57 (6), 1309-1321. Cole, P., Michel, M. & Teti, L. (1994). The development of emotion regulation and dysregulation: A clinical perspective. Monographs of The Society for Research in Child Development, The Development of Emotion Regulation: Biological and Behavioral Considerations, 59 (2/3), 73-100. Damasio, A. (1996) El error de Descartes. Barcelona: Crtica. Fernndez lvarez, H. (2008) Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia. Buenos Aires: Paids. Fosha D. (2001) The dyadic regulation of affect. Journal of Clinical Psychology; 57 (2), p.227-242 Gross, J. J. (2002). Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences. Psychophysiology, 39, p. 281-291. Gross, J.J. (1999). Emotion and emotion regulation. In L.A. Pervin y O.P. John (Eds.), Handbook of personality: Theory and research (2nd ed.) (pp. 525-552). New York: Guilford. Gross, J.J., y John, O.P. (2003). Individual differences in two emotion regulation processes: Implications for affect, relationships, and well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 85, p.348-362. Hagemann, D., Waldstein, S. & Thayer, J. (2003). Central and autonomic nervous system integration in emotion. Brain and Cognition, 52, p.79-87. Lazarus, R. S. (1984) On the primacy of cognitions. American Psychologist, 39, p.124-129 LeDoux, J.E. (1994) The degree of emotional control depends on the kind of personal system involved. En Ekelman, P, Davidson, R (Eds) The Nature of Emotion, Oxford. Oxford University Press Oatley y Johnson-Laird (1987) Hacia una teora cognitiva de las emociones. Cognitions and Emotions, 1, p. 29-50 Semerari, A. (2002) Historia, teoras y tcnicas de la psicoterapia cognitiva. Buenos Aires: Paids. Semerari, A. (2002) Psicoterapia cognitiva del paciente grave. Bilbao: Descle. Silva, J. (2003) Biologa de la regulacin emocional: su impacto en la psicologa del afecto y la psicoterapia. Terapia Psicolgica; 21: 163-172 Stern D. El mundo interpersonal del infante: Una perspectiva desde el psicoanlisis y la psicologa evolutiva. Paids, Buenos Aires, 1985 Thompson, R. (1994). Emotion regulation: A theme in search of definition. Monographs of the Society for Research in Child Development. The Development of Emotion Regulation: Biological and Behavioral Considerations, 59 (2-3), 25-52. - Zajonc, R. B. (1980) Feeling and thinking: preferences need no inferences. American Psychologist, 35, p. 151-175

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TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMATICO, ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y CREENCIAS EN MUJERES MALTRATADAS POR SU PAREJA
Miracco Mariana - Lanzillotti Alejandra - Kasangian Laura Virginia - Lago Adriana Becaria Interna Doctoral Tipo II del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires
Resumen En este trabajo se presentan resultados preliminares de un estudio orientado a la identificacin de sintomatologa de trastorno de estrs postraumtico (TEPT) en mujeres maltratadas por su pareja, y su relacin con creencias y estrategias de afrontamiento. 69 mujeres de entre 21 y 69 aos (M: 43.97; DE: 11.59), asistidas por esta problemtica, completaron una serie de instrumentos autoadministrables. Entre los resultados se destaca que el 100% refiri haber padecido maltrato psicolgico, el 83% maltrato fsico y el 46% maltrato sexual. El 45% refiri haber padecido maltrato previamente, el 42% por parte de otras parejas. El 65% cumpli los criterios para trastorno de estrs postraumtico (TEPT) segn DSM IV-TR. Las mujeres con TEPT puntuaron menos en estrategias adaptativas de afrontamiento frente al maltrato en su pareja que aquellas sin TEPT (M: 50.19 y M: 55.75, respectivamente). Entre las estrategias de afrontamiento evaluadas la evitacin conductual y la aproximacin cognitiva recibieron las puntuaciones ms elevadas. Finalmente, se hall una correlacin estadsticamente significativa entre los puntajes de TEPT y los del Cuestionario de Percepcin del Mundo (C de Pearson= .496, p= 0.01), sugirindose que las mujeres con mayor puntaje para TEPT evidenciaron ms creencias negativas acerca de s mismas y el mundo. Palabras Clave maltrato pareja afrontamiento creencias Abstract POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER, COPING STRATEGIES AND BELIEFS IN WOMEN ABUSED BY THEIR PARTNERS This paper presents preliminary results from a study oriented to the identification of posttraumatic stress disorder (PTSD) symptomatology in women abused by their intimate partner, and its relationship with beliefs and coping strategies. 69 women between ages 21 and 69 (M: 43.97; SD: 11.59), assisted because of this issue, completed self-administered scales. Results highlight that 100% referred psychological abuse, 83% physical abuse, and 46% sexual abuse. 45% referred having suffered prior abuse, 42% from other intimate partners. 65% filled DSM IV TR criteria for PTSD. Women with PTSD scored lower than women without PTSD in adaptive coping strategies against abuse in their couples (M: 50.19 versus M: 55.75, respectively). Among the coping strategies evaluated behavioral avoidance and cognitive approach received the highest scores. Lastly, a statistically significant correlation was found between PTSD and World Perception Questionnaire (Pearson= .496, p= 0.01), suggesting that women with higher scores in PTSD showed more negative beliefs about themselves and the world. Key Words abuse couple coping beliefs
Bibliografia Asociacin Psiquitrica Americana (2002). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (Cuarta Versin Revisada) (DSM IV TR). Washington D.C.: APA. Echebura, E., & de Corral, P. (1998). Manual de Violencia Familiar. Madrid: Siglo XXI. Ongarato, P., de la Iglesia, G., Stover, J. B., & Fernndez Liporace, M. (2009). Adaptacin de un Inventario de Estrategias de Afrontamiento para Adolescentes y Adultos. Anuario de Investigaciones, 16, 383-391. Ruiz, J.I., Livano, M., Malambo, N., & Surez, A. (2003). Cuestionario de percepcin del mundo (CPM): adaptacin y propiedades psicomtricas en una muestra colombiana de vctimas y no vctimas. Avances en Medicin 1 (1). 71-90.

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ADAPTACIN LINGSTICA Y CONCEPTUAL DEL SATAQ-3 (THOMPSON, ET AL., 2004)

Murawski Brenda Mara - Custodio Jesica - Rutsztein Guillermina Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas, Beca Postgrado Tipo I / Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicologa, Proyecto UBACyT 20020090100053
Resumen Diversos estudios destacan el papel de los factores socioculturales en la insatisfaccin con la imagen corporal y el inicio de conductas de riesgo de trastornos alimentarios. La evaluacin de dichas variables resulta fundamental para la prevencin y el tratamiento de estas patologas. Objetivo: presentar los avances y resultados preliminares de la adaptacin lingstica y conceptual del Sociocultural Attitudes Towards Appearance Questionnaire-3 (Thompson, van den Berg, Roehrig, Guarda, & Heinberg, 2004) a poblacin adulta de nuestro medio. Se trata de la ltima revisin de una de las medidas estandarizadas de autoinforme ms difundidas y utilizadas para evaluar influencias socioculturales sobre la imagen corporal. En el proceso, se tuvo en cuenta, principalmente, la expresin sociocultural de los constructos que operacionaliza. Con esta finalidad, en una primera etapa, se realiz la traduccin del inventario y se analiz el contenido de cada tem considerando su correspondencia conceptual con el constructo de la subescala a la que pertenece. Luego, el inventario preliminar fue revisado por un grupo de expertos y administrado a una muestra piloto, para evaluar la adecuacin y comprensin de los tems adaptados. Finalmente, puede concluirse que se cuenta con una adaptacin lingstica y culturalmente adaptada a poblacin adulta de nuestro contexto. Palabras Clave Trastornos alimentarios, internalizacin del ideal de delgadez, adaptacin Abstract LINGUISTIC AND CONCEPTUAL ADAPTATION OF THE SOCIOCULTURAL ATTITUDES TOWARDS APPEARANCE QUESTIONNAIRE-3 (THOMPSON, VAN DEN BERG, ROEHRIG, GUARDA, & HEINBERG, 2004). A PILOT STUDY. Several studies highlight the role of sociocultural factors on body image dissatisfaction and the onset of risk behaviors for eating disorders. The evaluation of these variables is essential for the prevention and treatment of these pathologies. Purpose: present the advances and preliminary results in the linguistic and conceptual adaptation of the Sociocultural Attitudes Towards Appearance Questionnaire-3 (SATAQ-3; Thompson, van den Berg, Roehrig, Guarda, & Heinberg, 2004) to adult population of our environment. This is the latest version of one of the most widely spread self-report standardized measures used to asses sociocultural influences on body image. In the process, was taken into account the cultural expression of the constructs operationalized. With this end, at a first stage, we translated the inventory and analyzed the conceptual correspondence of each item with the content of the subscale to which it belongs. Next, the preliminary inventory was analyzed by a group of experts and administrated to a sample within a pilot study, in order to assess the adequacy and comprehension of the adapted items. Finally, we conclude that there is a conceptually adequate linguistic adaptation to adult population in our environment. Key Words Eating disorders, Thin-ideal, internalization, Adaptacion
Bibliografia Elizathe, L.; Murawski, B & Rutsztein, G. (2011). La cultura de la delgadez en los nios. Encrucijadas-UBA, Revista de la Universidad de Buenos Aires, (50), 39-43. Lpez-Guimer, G. & Snchez-Carracedo, D. (2010). Prevencin de las alteraciones alimentarias. Fundamentos tericos y recursos prcticos. Madrid: Pirmide. Martnez-Gonzlez, A. M.; Gual, P.; Lahortiga, F.; Alonso, Y.; Irala-Estvez, J. & Cervera, E. (2003). Parental factors, mass media influences, and the onset of eating disorders in a prospective population-based cohort. Pediatrics, 111 (2), 315-320. Murawski; B.; Elizathe, L. & Rutsztein, G. (2009). Hbitos Alimentarios e Insatisfaccin con la Imagen Corporal. Un estudio comparativo entre mujeres y varones estudiantes de escuelas secundarias. Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, XVI (I), 65-72. Rutsztein, G. (2009). Teora y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios. Revista Diagnosis, 6, 11-26. Rutsztein, G.; Armatta, A. M. & Murawski, B. (2009). Interdisciplina en trastornos alimentarios. Redes y Paradigmas, 3, 353-370. Rutsztein, G.; Murawski, B.; Elizathe, L. & Scappatura, M. L. (2010). Trastornos alimentarios: Deteccin en adolescentes mujeres y varones de Buenos Aires. Un estudio de doble fase. Revista Mexicana de Trastornos Alimentarios, 1, 48-61. Sands, E. R. & Wardle, J. (2003). Internalization of ideal body shapes in 9-12-years-old girls. International Journal of Eating Disorders, 33, 193204. Stice, E. & Shaw, H. E. (2002). Role of body dissatisfaction in the onset and

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SOBRE EL DIAGNSTICO DE LA PERVERSIN

Rostagnotto Alejandro - Aguero Esteban - Yesuron Mariela Ruth Secretara de ciencia y tcnica. Facultad de Psicologa. UNC
Resumen El campo semntico de la perversin puede sintetizarse en dos grandes aspectos, uno de ellos en la sexualidad perversa polimorfa y una verleugnung normal. El otro, es inaugurado por el mecanismo patolgico de la verleugnung, aunque se vio vinculado a la psicosis como desmentida de la realidad, esta desmentida patolgica, se postula como un mecanismo actuante sobre el falo materno, es decir, sobre el smbolo del falo. Aqu el paradigma es el fetichismo. Lacan, inicia sus estudios sobre la perversin teniendo como premisa estos conceptos freudianos, valorizando su inters en la estructura subjetiva, ms que en la bsqueda de un mecanismo. En este primer momento la perversin ejemplar es el fetichismo; posteriormente, bajo la impronta del heideggerismo, al hablar de posicin subjetiva del ser, postular la perversin como una posicin del sujeto, la de ser un instrumento de goce del Otro, un cruzado, un heraldo al servicio del dios oscuro. El deseo, se transforma en una voluntad, en la cual el fantasma hace al placer apto al deseo, es decir que el sujeto sustituye el objeto al Otro , se hace instrumento de goce del Otro, imagina ser Otro para asegurarse, o procurarse su supuesto goce. Palabras Clave Perversin Diagnstico Categoras psicopatolgicas. Abstract THE DIAGNOSIS OF PERVERSION The semantic field of perversion can be summarized into two aspects, one on the perverse sexuality perverse, this is a regular Verleugnung. The other domain is opened by the pathological mechanism of Verleugnung although at one time was linked to psychosis and disavowal of reality. This pathological disavowal is postulated as a mechanism acting on the maternal phallus, that is, the symbol of the phallus. Here the paradigm is fetishism. Lacan, began his studies of perversion with the premise these Freudian concepts, value their interest in the subjective structure. At this first moment the exemplary of perversion is the feticismo then, under the imprint of heideggerismo, speaking of subjective position of being, will nominate the perversion as a position of the subject, that of being an instrument of enjoyment of the Other, the crusader, a herald in the service of the dark god. The desire becomes a will, in which the phantasm makes suitable pleasure desire, this means that the subject replaces the object of the Other, becomes an instrument of enjoyment of the Other, he imagine being the Other to make sure, or procure their supposed enjoyment. Key Words Perversion Diagnosis Psychopathological categories.
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HISTORIA DE UNA ADOPCIN MONOPARENTAL

Salvo, Irene Universidad Alberto Hurtado, Chile
Resumen A contar de la modificacin realizada el ao 2004 en la Ley de Adopcin Chilena N19.620, es posible solicitar la adopcin individual (solteros, divorciados y viudos) de nios/as. A los postulantes, en su mayora mujeres, suele asignrseles los nios/as menos solicitado/as por las parejas, es decir, mayores de 5 aos, con necesidades especiales y/o que han atravesado largos perodos de institucionalizacin. Esto implica una situacin paradojal que puede entraar dificultades, desafos y, al mismo tiempo, oportunidades de reparacin y de construccin de nuevos vnculos. A partir del recorte de un caso clnico, se describen y analizan, desde una perspectiva sistmica relacional, los principales elementos de un proceso psicoteraputico realizado con una configuracin familiar monoparental conformada a partir de una adopcin solicitada individualmente por una mujer adoptante de una nia de 10 aos, con una historia de vida previa marcada por la separacin de su familia de origen y la experiencia de institucionalizacin.Este anlisis nos ayuda a interpelar diversos supuestos tericos y clnicos respecto la parentalidad y a la adopcin y a reflexionar sobre la necesidad de adecuar los encuadres teraputicos a situaciones singulares en donde se mezclan situaciones previas de prdidas, elaboracin de duelos y procesos de integracin a un nuevo sistema familiar. Palabras Clave Adopcin, Monoparentalidad, Proceso psicoteraputico. Abstract HISTORY OF A SINGLE MOTERHOOD ADOPTION: CHALLENGES AND OPPORTUNITIES As a result of a modification made to the Chilean Adoption Law No. 19,620 in 2004, it is possible for an individual (single, divorced or widowed person) to adopt children. Successful applicants, mostly women, are often assigned children who may be less sought after by couples, namely, children over 5 years of age with special needs or who have experienced long periods of institutionalization. This creates a paradox which presents difficulties as well as opportunities to development new attachments. The clinical case study utilized in this paper describes and analyzes, from a systemic-relational perspective, the main elements of a psychotherapeutic process carried out with a single parent family. In this case a single woman has requested to adopt a 10 year old girl with a history of separation from her family of origin as well as a period of institutionalization. The analysis within this case helps us to challenge various theoretical and clinical assumptions about parenting and adoption and to reflect on the need for adequate therapeutic frameworks for unique situations where adopted children have experienced extreme loss and may be grieving while also attempting to integrate successfully into a new family. Key Words Adoption, single motherhood, psychotherapy

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AFRONTAMIENTO Y PRESENCIA DE ATRACONES EN ADOLESCENTES CON TCA

Scappatura, Mara Luz Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires (Proyecto UBACyT (20020090100053)
Resumen Objetivo: comparar estrategias de afrontamiento en adolescentes con TA que presentan atracones y en aquellas que no los presentan. Muestra: 55 adolescentes mujeres con TA (40 pacientes en tratamiento y 15 estudiantes en las que se detect presencia de TA). La edad media es de 16,36 (DE= 1,48). La muestra fue dividida en dos grupos en funcin de la presencia/ausencia de atracones. Instrumentos: cuestionario de datos sociodemogrficos que incluye preguntas sobre la presencia de atracones, EDI-2 (adaptacin Rutsztein et al. 2006) e Inventario de Estrategias de Afrontamiento (Ongarato, de la Iglesia, Stover & Fernndez Liporace, 2009). Resultados: No se encontraron diferencias entre ambos grupos en el empleo de estrategias de tipo evitativo. Las adolescentes que presentaron atracones (32,7%) obtuvieron puntuaciones significativamente ms bajas en el empleo de estrategias de aproximacin conductual que aquellas sin atracones [t (gl 49) = -1,93; p = .05]. Conclusiones: los resultados difieren de lo hallado por la mayora de los estudios sobre el tema, en los que se seala una asociacin entre la presencia de atracones y el afrontamiento evitativo. Las diferencias en el afrontamiento aproximativo indican la importancia de considerar el papel diferencial del afrontamiento aproximativo/ evitativo en su asociacin con la presencia de atracones. Palabras Clave Trastornos alimentarios Afrontamiento Atracones Abstract COPING AND BINGE EATING IN A SAMPLE OF ADOLESCENTES WITH EATING DISORDERS Objective: To compare the type of coping strategies used by adolescents with eating disorders who have binge eating and those who do not have binge eating. Sample: 55 female adolescents with eating disorders (40 patients treated in specialized institutions and 15 students in which it was detected the presence of TA). Mean age of adolescents was 16.36 (SD = 1.48). The sample was divided into two groups based on the presence / absence of binge eating. Instruments: socio-demographic questionnaire including questions about presence of binge eating, EDI-2 (Garner, 1991; adaptation Rutsztein et al. 2006) and Inventario de Estrategias de Afrontamiento (Ongarato, Church, Stover & Fernandez Liporace , 2009). Results: No significant differences were found between groups on use of avoidance coping. Adolescents who had binge eating (32.7%) scored significantly lower on use of approach coping strategies than those without binge eating behavior [t (df 49) = -1.93, p = .05]. Conclusions: The results differ from most of studies on this theme, which noted an association between the presence of binge eating and avoidance coping. Differences in approach coping indicate the importance of considering the differential role of approach/ avoidant coping in their association with the presence of binge eating. Key Words Eating disorders Coping Binge
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RASTREO DE REPRESENTACIONES Y CONCEPCIONES SOBRE EL TDAH EN AGENTES EDUCATIVOS: ESTUDIOS ACTUALES

Sosa Martn - Gmez Mara Florencia Facultad de Psicologa, UNLP
Resumen Se presenta un rastreo inicial sobre los estudios actuales del tema de las representaciones y concepciones que sobre el Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH, tal como es definido en el DSM-IV-R) que manejan agentes educativos. El problema a delimitar para una futura investigacin es el rastreo de concepciones sobre TDAH que tienen los psiclogos que trabajan en equipos de Orientacin Escolar de Nivel Primario, en la ciudad de La Plata. El marco conceptual utilizado ser una lectura crtica del tema desde el Psicoanlisis. La metodologa utilizada ser un diseo descriptivo, cualitativo, y se abordar a travs de observacin participante y de entrevistas semiestructuradas. Se espera conocer y caracterizar las principales representaciones que permiten diagnosticar este cuadro, orientar la intervencin educativa de docentes, e informar y demandar una consulta psicoteraputica. Esta propuesta de investigacin surge del anlisis de los resultados de talleres de capacitacin, realizado con todos los agentes educativos (directivos, docentes, preceptores y miembros del equipo de OE) sobre esta temtica, en escuelas de Nivel Primario y Secundario de dicha ciudad. Estos talleres fueron realizados en el marco de un Proyecto de Extensin del Centro de Extensin de la Facultad de Psicologa de la UNLP. Palabras Clave TDAH Formacin profesional Rol Abstract REPRESENTATIONS AND CONCEPTS IN AGENTS ON EDUCATION ABOUT ADHD: CURRENT STUDIES We present an initial screening on current studies of the subject of representations and conceptions about Attention Deficit Disorder with Hyperactivity (ADHD, as defined in DSM-IV-R) that handle educators. Define the problem for future research is tracing conceptions of ADHD that have psychologists working in teams Guidance Level Primary School in the city of La Plata. The conceptual framework used is a critical reading of the subject from psychoanalysis. The methodology used is a descriptive, qualitative, and will be addressed through participant observation and semistructured interviews. Are expected to know and characterize the main representations that can diagnose this table, bringing educational intervention teachers, and report and demand a psychotherapeutic consultation. This research proposal arises from the analysis of the results of training workshops, conducted with all educational stakeholders (administrators, teachers, tutors and team members OE) on this subject in schools of Primary and Secondary Level in that city. These workshops were conducted under a Project Extension Extension Center, Faculty of Psychology of the UNLP. Key Words ADHD, Training, Professional Role
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REPRESENTACIONES SOCIALES SOBRE EL ROL PROFESIONAL DEL PSICLOGO CLNICO

Stiberman, Luca Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Crdoba
Resumen El objetivo central del presente trabajo consisti en identificar las representaciones sociales en torno al rol del psiclogo clnico que poseen los alumnos al comenzar a cursar Psicologa Clnica, materia de 4to ao de la carrera de Lic. en Psicologa (UNC). Adems, se indag sobre las expectativas en relacin al cursado de dicha materia, en tanto la misma puede influir en su futuro desempeo, al limitar o ampliar sus conocimientos sobre las posibilidades de ejercicio profesional. A tal efecto se efectu un cuestionario abierto para identificar dichas representaciones, entendiendo stas como saberes no slo acadmicos sino tambin aquellos que provienen de las relaciones que se establecen entre los diferentes actores del proceso educativo. Los resultados indicaron que en las representaciones sociales de los alumnos, el psiclogo clnico est asociado a la psicopatologa, al malestar y al sufrimiento; y homologado al psicoanlisis. En relacin a las expectativas de la materia Psicologa Clnica, aparece el deseo de poder realizar prcticas que permitan aplicar los conocimientos tericos adquiridos a situaciones de ejercicio del rol profesional, y la necesidad de conocer las diferentes orientaciones de la Psicologa Clnica, adems del modelo psicoanaltico. Palabras Clave Representaciones Rol Psicologa Expectativas Abstract SOCIAL REPRESENTATIONS ABOUT THE PROFESSIONAL ROLE OF THE CLINICAL PSYCHOLOGIST, 4TH YEAR STUDENT OF A CAREER IN PSYCHOLOGY, FACULTY OF PSYCHOLOGY (UNC) The main objective of this study was to identify the social representations regarding the role of the clinical psychologist who own students to begin to study Clinical Psychology, 4th year regarding the Psychology career (UNC). In addition, we asked about expectations for the completed of the subject, as it can influence their future performance, to limit or expand their knowledge about the possibilities of practice. To that effect was made an open questionnaire to identify such representations, understanding them as not only academic knowledge but also those who come from the relationships established between the different actors of the educational process. The results indicated that in social representations of students, the clinical psychologist is associated with psychopathology, distress and suffering, and approved to psychoanalysis. In relation to the expectations of the clinical psychology subject, there is the desire to make practices to apply the theoretical knowledge acquired in situations of exercise of the professional role and the need to know the different orientations of Clinical Psychology, besides the psychoanalytic model. Key Words Representations Role Psychology Expectations
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PROCESOS IMAGINATIVOS EN LOS DIBUJOS DE LOS NIOS

Wald Anala - Hamuy Erica Nadia Agencia Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas. Asociciacin Psicoanaltica Internacional.
Resumen El trabajo se enmarca en el Programa de Investigacin que la Ctedra Psicopedagoga Clnica lleva a cabo en la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires. Desde 1986, el Programa de Asistencia Psicopedaggica brinda psicodiagnstico y tratamiento psicopedaggico con orientacin psicoanaltica a nios con problemas de aprendizaje derivados por Equipos de Orientacin Escolar de la CABA. En esta oportunidad se discuten aspectos del proyecto Procesos imaginativos en los dibujos de nios con problemas de aprendizaje antes y despus del tratamiento (Directora: A. Wald, Subsidio de IPA 2010-12) vinculado al Proyecto Tratamiento psicopedaggico en nios y adolescentes en situacin de pobreza, (Directora: Silvia Schlemenson, FONCyT,09-12), centrado en las transformaciones en la produccin simblica grfica y sus vinculaciones con la dinamizacin del pensamiento creativo y la autonoma psquica. El diseo involucra evaluaciones sucesivas de la produccin grfica de dieciseis nios de dos grupos etreos: 6-9 y 9-12. Se aplic un modelo de anlisis que permiti comparar el dibujo libre y el de familia kintica realizados en el psicodiagnstico inicial con los mismos dibujos realizados al ao de tratamiento. Las conclusiones permiten formular hiptesis tericas sobre los procesos psquicos implicados en las transformaciones en las producciones grficas y refinar las herramientas clnicas para potenciar los procesos imaginativos. Palabras Clave simbolizacin dibujos tratamiento transformaciones Abstract IMAGINATIVE PROCESSES IN DRAWINGS OF CHILDREN WITH LEARNING DISORDERS BEFORE AND AFTER TREATMENT This article is framed in the Reasearch Program that the Chair of Clinical Psychopedagogy (PhD Silvia Schlemenson) is currently carrying out in the Faculty of Psychology, University of Buenos Aires. Since 1986, the Assistance Program (Clinic) has offered psychoanalytically oriented psycho-diagnosis and treatment to children with learning difficulties referred by Psychologists working in public schools, raising theoretical and clinical issues which, in turn, would shape Research Projects. In this paper, the Project to be discussed is Imaginative processes in drawings of children with learning disorders before and after treatment (IPA grant 2010-12) about transformations in childrens graphic symbolic production along treatment in relation to the dynamization of creative thinking and psychic autonomy. The design involved the successive assessment of graphic production of sixteen children belonging to two age groups: 6-9 and 9-12. A model for the analysis of free drawings and kinetic family drawings allowed comparing drawings at initial psychodiagnosis with drawings made after a year of treatment. Conclusions are concerned with theoretical hypothesis on the psychic processes underlying graphic transformations and with developing clinical tools to potentiate imaginative processes. Key Words Symbolization drawings treatment transformations

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IV Congreso Internacional de Investigacin y PrcticaProfesional en Psicologa XIX Jornadas de Investigacin VIII Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR
Se termin de imprimir en el departamento de Publicaciones de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires en el mes de noviembre de 2012

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