LAPORAN KASUS KECIL SEORANG LAKI-LAKI 62 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DENGAN DEGENERASI MALIGNA E/C HEPATITIS C, OEDEM

UNILATERAL EKSTREMITAS INFERIOR DEXTRA, KLINIS ISK, HIPOALBUMIN

Oleh : Azhar A. Wijaya Rossy Marlina Ngahu Yusuf Allan P. Shaumy Saribanon G0002039 G0006220 G9911112148 G9911112129

Residen

Pembimbing

dr. Rahma

Dr. dr. HM. Bambang Purwanto, SpPD-KGH-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif 1 2 3 4 Tanggal Keterangan Anamnesis, pemeriksaan fisik, LFT, HBsAg, Anti HCV, AFD, USG Abdomen, AFP USG dopler, D dimer, PT/APTT Elektrolit Anamnesis, pemeriksaan urin rutin

Sirosis Hepatis dengan 16 Juni 2012 Degenerasi Maligna e/c Hepatitis C Oedem Unilateral13 Juni 2012 Ekstremitas Inferior Dextra Hipoalbumin 13 Juni 2012 Klinis ISK 16 Juni 2012

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk No. RM B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Mrongkol di perut kanan atas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit wonogiri dan dinyatakan sakit liver (hepatoma). Sebelum dirawat di rumah sakit wonogiri, pasien sudah pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan perut mrongkol yang sudah dirasakan selama 2 bulan SMRS. Mrongkol dirasakan di perut kanan atas, mrongkol mula-mula kecil kemudian makin lama makin membesar. Mrongkol dirasakan bertambah berat bila pasien terlentang dan berkurang bila duduk. Mrongkol disertai dengan rasa mbesesek yang dirasakan terus menerus setiap hari, mbesesek dirasakan didaerah perut kanan yang menjalar terus ke atas dan bertambah berat bila ditidurkan. Pasien mengeluh setiap makan 2-3 sendok makan nasi, perutnya serasa penuh disertai mual tetapi tidak muntah. Nyeri tekan daerah perut (-). Berat badan pasien turun 3-4 kg dari sebelum sakit. BAK 5-6x/hari @ 1/2 gelas belimbing. Warna seperti teh, nyeri (+), anyanganyangan (+), darah (-), batu (-), pasir (-), demam (-). BAB 1-2 kali sehari, : Tn. P : 62 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Krendetan Lor Rt 01/06 Hargantoro Tirtomoyo : 13 Juni 2012 : 01133681

Tanggal pemeriksaan : 20 Juni 2012

konsistensi lunak, warna kuning. Lendir (-). Darah (-). Pasien juga mengeluh kaki kanannya bengkak. Keluhan ini dirasakan pasien sejak dua hari SMRS dan terasa semakin membesar. Keluhan bengkak disertai dengan rasa nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus sehingga pasien kesulitan untuk berjalan. Rasa nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Tidak ada kulit kemerahan. Pada perabaan kaki kanan, tidak didapatkan rasa hangat maupun dingin. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat trauma atau jatuh dan tidak ditemukan demam. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat sakit jantung Riwayat sakit ginjal Riwayat stroke Riwayat operasi Riwayat sakit kuning 4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat sakit jantung Riwayat sakit ginjal Riwayat stroke Riwayat sakit kuning 5. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok Riwayat minum jamu-jamuan Riwayat minum alkohol Riwayat minum obat bebas Riwayat minum suplemen : disangkal : (+) jamu racikan seminggu 1-2 kali : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangka : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) beberapa tahun yang lalu

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang petani. Pasien tinggal di sebuah rumah dengan seorang istri dan 2 anak kandungnya. Pasien membayar biaya perawatan di RS dengan fasilitas Jamkesmas. C. ANAMNESIS SISTEMIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Keluhan Utama Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Tenggorokan Respirasi Kardiovaskuler : Merongkol di perut kanan atas : Kering (-), kering (-), pucat (-), gatal (-) ,petechie (-), turgor kulit cukup : leher cengeng (-), sakit kepala (-), nggliyer (-) : Mata kuning (+/+), berkunang-kunang (-/-), Pandangan kabur (-/-), pandangan ganda (-/-) : Mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-), gatal (-) : Berdenging (-), pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-), keluar darah (-)ak ada keluhan : Nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-) : Sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-) bengkak (-) 11. Gastrointestinal 12. Extremitas Atas : : luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (-/-), terasa tebal (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-), berkeringat (-/-) Bawah : luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (+/-), terasa tebal (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-). : Nafsu makan berkurang (+), mual (+), muntah (-) Nyeri (-), BAB hitam (-) 10. Muskuloskeletal : Lemas (-), kaku (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-),

D. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Status gizi BB TB IMT Vital sign TD Nadi RR :110/80 mmHg : 96x/ menit, kuat, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 28x/ menit : 53 kg : 160 cm : 20,7 kg/m2 (normoweight) : tampak sakit sedang, compos mentis.

Suhu : 36,80C (per aksiler) 1. Kulit warna hitam, kelembaban cukup, ikterik (-), turgor turun (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), kuning (-), ekimosis (-), pucat (-) 2. Kepala bentuk mesocephal, rambut mudah dicabut (-), alopecia aerata (-), luka (-) atrofi M.temporalis (+) 3. Mata konjungtiva pucat (-/-), ikterik (+/+), oedem palpebra (-/-), lensa keruh (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) 4. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), tragus pain (-) 5. Hidung simetris, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah (-/-), septum di tengah, concha hiperemis (-/-) 6. Mulut sianosis 7. (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), mukosa basah (+), papil lidah atrofi (-), ulcus di palatum (-), gigi tanggal (-) Tenggorokan uvula di tengah, tonsil T1 -T1, faring hiperemis (-),

8.

Leher trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar, JVP R+2 cm

9.

Thorax

: Gynecomasti (-), spider nevi (-), retraksi (-), benjolan (-) : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V pada 1 cm medial LMCS, tidak kuat angkat : batas jantung Kanan atas Kanan bawah Kiri atas Kiri bawah : SIC III linea sternalis dextra : SIC V linea sternalis dextra : SIC II linea para sternalis sinistra : SIC V linea midklavikula

10. Cor Inspeksi Palpasi Perkusi

Kesan : Batas jantung tidak melebar. Auskultasi 11. Pulmo Depan Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Statis Dinamis Perkusi Kanan Kiri : Sonor mulai redup di SIC VI : Sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru-lambung di SIC VI linea medioclavicularis sinistra. : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal Fremitus : Fremitus raba simetris kanan = kiri : Normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-) : Simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-) : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Auskultasi Kanan Kiri Belakang Inspeksi Statis Palpasi Perkusi Auskultasi Kanan Kiri 12. Punggung costovertebrae (-) 13. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi (-), venektasi(+), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-) : bising usus (+) normal, metalic sound (-) : tympani, pekak alih (-), undulasi (-), Liver span 20 cm : supel, nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar teraba 15 cm BACD, 8 cm BPX, tepi tumpul, konsistensi keras, permukaan cenderung berbenjolbenjol, ukuran 9 x 5 x 7 cm : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-) : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-) : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok sudut : Punggung kanan kiri simetris : Fremitus raba simetris kanan = kiri : Paru kanan sonor, paru kiri sonor Dinamis : Pengembangan dada simetris : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-). : Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)

14. Ekstremitas Superior (Ka / Ki) Tremor(-/-), berkeringat(-/-), edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas Inferior (Ka / Ki) (-/-), selulitis (-/-), Muerchke nail (-/-) Berkeringat(-/-), pitting oedem(+/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), Spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), selulitis (-/-), Muerchke nail (-/-) E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Pemerikasaan Hb Hct AL AE AT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW -netrofil -limfosit -monosit -eosinofil -basofil -LUC Golongan darah GDS mg/dl 60-140 13/06 11.2 37 12,6 3.82 115 96.7 29.4 30.4 16.8 2.9 6.5 45 70.30 18.00 6.90 2.00 0.50 2.20 16/06 12.3 39 12,8 3.68 105 Satuan g/dl % 106/l 103/l 103/l /um Pg g/dl % g/dl Fl % % % % % % % Nilai normal 11.8 - 17.5 33 - 45 4.5 - 11.0 4.50 - 5.90 150-450 80-96 28-33 33-36 11.6 - 14.6 2.2 - 3.2 7.2 - 11.1 25 - 65 55.00-80.00 22.00-44.00 0.00-7.00 0.00-4.00 0.00-2.00 -

GDP SGOT SGPT Gamma GT Alkali fosfatase Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect Prot. Total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam urat Kol. Total HDL Kol. LDL Kol. Trigliserida Besi (SI) TIBC Sat.transferin Feritin Na K Cl Ca ion HbsAg Anti HBs Anti HBc Anti HCV Anti HAV PT APTT INR AFP (Hati) Kimia Urin Berat jenis pH Leukosit

644 411 174 85 2.32 1.42

356 225 197 95

mg/dl u/l u/l u/l u/l mg/dl mg/dl mg/dl

70-110 0-35 0-45 <55 53 - 128 0.00-1.00 0.00-0.30 0.00-0.70 6.2 - 8.1 3.2 - 4.6 0.8 -1.3 < 50 2.4 - 6.1 50 - 200 31 - 75 88 - 186 <150 27 - 138 228 - 428 15 - 45 20.0 - 200.0 132 - 146 3.3 - 5.1 98 - 106 1.17 - 1.29 Non reaktif Negatif Non reaktif Non reaktif 10.0 15.0 20.0 40.0 <5.81 1.015-1.025 4.5-8.0

6.5 2.8 0.9 41 6.3 105 15 70 78

g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl ug/dl ug/dl % mg/dl

138 4.2 1.15 Non Reaktif Reaktif 16.2 30.4 1.270 >400 1.005 7.0 100 (+ +)

mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mIU/ml

Detik Detik IU/ml

/uL

Negatif

Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Leukosit Epitel Squamous Epitel Transisional Epitel Bulat Silinder Hyaline Granulated Leukosit Bakteri Yeast like cell Sperma Konduktivitas Lain-lain

+ 25 (+) Negat if Negati f Norma l Negati f Negat if 0-1 15-20 0 1-2 23.0 0.0 0.0 15.2 Benang mukus (+)

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL /uL /LPB /LPB /LPB /LPB /LPB /LPK /LPK /LPK /ul /ul /ul mg/cm

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0-5 0-12 Negatif Negatif Negatif 0-3 Negatif Negatif 0.0-2150.0 0 0 3-32.0

Pemeriksaan Serum Protein Elektrophoresis Tanggal 14 Juni 2012 Fraksi Albumin Alpha 1 Alpha 2 Beta 1 Beta 2 Gamma % 40.6 < 4.8 7.5 5.5 7.8 > 33.8 > Ref % 55.8 - 66.1 2.9 - 4.9 7.1 - 11.8 4.7 - 7.2 3.2 - 6.5 11.1 - 18.8 Conc. 2.64 0.31 0.49 0.36 0.51 2.20 Ref. Conc 40.20 - 47.60 2.10 - 3.50 5.10 - 8.50 3.40 - 5.20 2.30 - 4.70 8.00 - 13.50

A/G rasio : 0.68

T.P : 6.5

g/dl

Hasil Pemeriksaan USG (tanggal 19 Juni 2012) - Hepar bentuk dan ukuran membesar, permukaan tidak rata, tepi tumpul, echogenitas hiperechoic, parenkim hepar inhomogen, vena hepatica tidak melebar dan vena porta tidak melebar, kalsifikasi (+). GB, pancreas, lien, ginjal, VU, prostat dalam batas normal Cairan bebas di rongga abdomen Ascites F. RESUME Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit wonogiri dan dinyatakan sakit liver (hepatoma). Sebelum dirawat di rumah sakit wonogiri, pasien sudah pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan perut mrongkol yang sudah dirasakan selama 2 bulan SMRS. Mrongkol dirasakan di perut kanan atas, mrongkol mula-mula kecil kemudian makin lama makin membesar. Mrongkol dirasakan bertambah berat bila pasien terlentang dan berkurang bila duduk. Mrongkol disertai dengan rasa mbesesek yang dirasakan terus menerus setiap hari, mbesesek dirasakan didaerah perut kanan yang menjalar terus ke atas dan bertambah berat bila ditidurkan. Pasien mengeluh setiap makan 2-3 sendok makan nasi, perutnya serasa penuh disertai mual tetapi tidak muntah. Berat badan pasien turun 3-4 kg dari sebelum sakit. BAK 5-6x/hari @ 1/2 gelas belimbing. Warna seperti teh, nyeri (+), anyang-anyangan (+). BAB 1-2 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning. Pasien juga mengeluh kaki kanannya bengkak. Keluhan ini dirasakan pasien sejak dua hari SMRS dan terasa semakin membesar. Keluhan bengkak disertai dengan rasa nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus sehingga pasien kesulitan untuk berjalan. Rasa nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Pada pemeriksaan fisik kepala didapatkan sklera ikterik, atrofi muskulus teraba 15 cm BACD, 8 temporalis dan pada abdomen didapatkan venektasi, hepar ukuran 9 x 5 x 7 cm. Pada pemeriksaan darah didapatkan penurunan dari Hb, AE, AT, MCHC,

Kesan: Hepatomegali curiga keganasan hepatoseluler

cm BPX, tepi tumpul, konsistensi keras, permukaan cenderung berbenjol-benjol,

RDW, MPV, Limfosit, albumin, kalsium ion, HDL kolesterol dan LDL kolesterol. Namun, terjadi peningkatan pada AL, MCV, SGOT, SGPT, Gamma GT, bilirubin total, bilirubin direct, asam urat, dan AFP (hati). Didapatkan juga PT yang memanjang dan anti HCV rapid test reaktif. Pada urinalisis didapatkan leukosituri dan nitrit (+). Pada pemeriksaan serum protein elektroforesis didapatkan peningkatan beta 2 dan gamma serta penurunan albumin. Serta pada pemeriksaan radiologi abdomen mengesankan adanya hepatomegali curiga keganasan hepatoseluler dan ascites. G. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. Perut mrongkol 2. Perut mbesesek 3. Mual 4. Penurunan berat badan 5. Nyeri BAK dan anyang-anyangan 6. Kaki kanan bengkak Pemeriksaan Fisik 7. Sklera ikterik 8. Atrofi muskulus temporalis 9. Inspeksi abdomen: venektasi (+) 10. Palpasi abdomen : hepar teraba 15 cm BACD, 8 cm BPX, tepi tumpul, konsistensi kera, permukaan cenderung berbenjol-benjol, ukuran 9 x 5 x 7 cm. 11. Ekstremitas inferior dextra : pitting oedem Pemeriksaan Penunjang 12. Hb 11.2; 12.3 g/dl 13. AE 3.82 x 106/ul; 3.68 106/ul 14. AL 12,6; 12,8 x 103/ul 15. AT 115 x 103; 105 x 103/l 16. MCV 96.7 /um 17. MCHC 30.4 pg 18. SGOT 644; 356 u/l 19. SGPT 411; 225 u/l

20. Gamma GT 197 u/l 21. Bilirubin total 2.32 dan mg/dl 22. Bilirubin direct 1.42 mg/dl 23. Albumin 2.8 g/dl 24. PT 16.2 detik 25. Anti HCV Rapid Test Reaktif 26. AFP (hati) >400 27. Leukosituri 100/uL (++) 28. Nitrit (+) 29. Pemeriksaan radiologi abdomen mengesankan hepatomegali curiga keganasan hepatoseluler dan ascites. H. ANALISIS DAN SINTESIS 1. Problem 1,2,3,4,7,8,9,10,12,14,15,16,17,18,19,20,21,22,25,26,29 Sirosis hepatis dengan degenerasi maligna e/c hepatitis C 2. Problem 6,11,23 Oedema unilateral ekstremitas inferior dextra 3. Problem 5,14,27,28 Klinis ISK 4. Problem 16 Hipoalbumin I. PROBLEM 1. Sirosis hepatis dengan degenerasi maligna e/c hepatitis C 2. Oedem uilateral ekstremitas inferior dextra 3. Klinis ISK 4. Hipoalbumin J. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Sirosis hepatis dengan degenerasi maligna e/c hepatitis C Ass : - Atrofi muskulus temporalis - Sklera ikterik - Venektasi - Perut mrongkol - Hepar teraba membesar, ukuran 9 x 5 x 7 cm, tepi tumpul, permukaan berbenjol-benjol - BAK seperti teh

Ip Dx Ip Tx

: Biopsi hepar : - Bedrest tidak total - Diet hepar 1700 kkal ekstra putih telur, protein 1,2 gr/KgBB/hr - Infus NaCl 0,9 % 20 tpm - Infus Aminovel 1 flab/hari - Spironolakton 100 mg 1-0-0 - Propanolol 2x 10 mg - Furosemid 40 mg 1-0-0 - Curcuma 3x1

Ip Mx Ip Ex

: Monitoring KUVS : Penjelasan mengenai kondisi hepar yang sudah mengalami kerusakan. Terapi yang diberikan hanya dapat untuk mencegah komplikasi dan mengurangi gejala.

Ip Px

: ad vitam ad sanam

: dubia ad bonam : dubia ad malam

ad fungsionam : dubia ad malam Problem 2. Oedem Unilateral Ekstremita Inferior Dextra dd Hipoalbumin DVT Ass Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex Ip Px : Kaki kanan bengkak, pitting oedem eksremitas inferior dextra : Kadar albumin, USG dopler, D dimer, PT/APTT : - Furosemid 40 mg 1-0-0 :: Penjelasan kepada pasien dan keluarganya : ad vitam ad sanam Problem 3. Klinis ISK Ass IpDx IpTx IpMx : Nyeri BAK (+), anyang-anyangan (+), panas saat BAK (-), urin rutin: Leukosituria (+), nitrit (+) : Kultur urin : Ciprofloxacin 250 gr/12 jam :: dubia ad bonam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 4. Hipoalbuminemia Ass IpDx IpTx IpMx Ip Ex Ip Px : Albumin: 2.8 g/dl, DD gangguan hepar Intake kurang :: Diet 1700 kkal ekstra putih telur : Cek albumin : Konsumsi tinggi protein atau konsumsi putih telur : ad vitam ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam