MORDIDA CRUZADA POSTERIOR. CORRECCIN Y CONSIDERACIONES.

CASO CLNICO CON 7 AOS DE SEGUIMIENTO

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Recibido para arbitraj : 06/07/2009 Aceptado para publicacin: 12/03/2010 Osmar Aparecido CUOGHI - Doctor del Departamento de Odontologa Infantil y Social. Profesor Asistente de Ortodoncia Preventiva. Facultad de Odontologa de Araatuba, Universidade Estadual de So Paulo-UNESP, Araatuba, SP, Brasil. Marcos Rogrio DE MENDONA - Doctor del Departamento de Odontologa Infantil y Social. Profesor Asistente de Ortodoncia Preventiva. Facultad de Odontologa de Araatuba, Universidade Estadual de So PauloUNESP, Araatuba, SP, Brasil. Rodrigo Castelazzi SELLA, Doctor en Ortodontia. Departamento de Odontologa Infantil y Social. Facultad de Odontologa de Araatuba, Universidade Estadual de So Paulo-UNESP, Araatuba, SP, Brasil. Ysselin Margot MIRANDA-ZAMALLOA, Estudiante de Maestra en Ortodoncia, Departamento de Odontologa Infantil y Social. Facultad de Odontologa de Araatuba, Universidade Estadual de So Paulo-UNESP, Araatuba, SP, Brasil. Direccin para correspondencia: Prof. Dr. Osmar Aparecido Cuoghi Disciplina de Ortodoncia Preventiva - Facultad de Odontologia de Araatuba UNESP Rua Jos Bonifcio 1193, CEP 16015-050, Araatuba, SP, Brasil Tel: +55-18-3636-3236. Correo electrnico: osmarorto@terra.com.br RESUMEN El tratamiento precoz de la mordida cruzada posterior unilateral funcional durante la denticin mixta es extremadamente importante para la Ortodoncia contempornea porque provee un correcto posicionamiento de las bases seas, dientes y de la articulacin temporomandibular cuando el sistema estomatogntico est en pleno crecimiento y desarrollo. Estos resultados generalmente producen una adecuada relacin Craneofacial, reduciendo la necesidad de tratamientos cada vez ms complejos en la denticin permanente. El propsito de este artculo fue presentar el caso de un nio que a los 8 aos de edad fue diagnosticado, mordida cruzada posterior unilateral funcional, tratado por medio de un expansor fijo tipo Quad-helix donde enfatizamos la estabilidad a largo plazo. La maloclusin fue corregida en tres meses de uso activo del Quad-helix, tres meses de contencin y fue realizado un seguimiento post tratamiento por siete aos. La estabilidad a largo plazo del tratamiento de la mordida cruzada posterior unilateral funcional est ntimamente relacionada con el diagnostico precoz, la eliminacin del factor etiolgico asociado con la correcta aparatologa y la mecnica de tratamiento. Palabras clave: Quad-helix, mordida cruzada posterior unilateral funcional, estabilidad. ABSTRACT Early treatment of functional unilateral posterior crossbite during the mixed dentition is extremely important for contemporary Orthodontics, provides the correct positioning of

osseous bases, teeth and temporomadibular joint when the stomatognathic system is in growth and development. These results generally develop into an adequate craniofacial relationship, reducing the necessity for more complex treatments at permanent dentition. The subject of this paper was to report patient 8 years old, diagnosed with functional unilateral posterior crossbite, and was treated by an expander appliance type Quad-helix emphasizing the long-term stability. The malocclusion was corrected in 3 months of active use of the appliance, 3 months for retention purposes and followed up during 7 years post-treatment. The stability in long term of functional unilateral posterior crossbite treated is closely related with early diagnostic, the elimination of the etiological factor associated with a correct appliance and the mechanic of treatment. Key Words: Quad-helix, functional unilateral posterior crossbite, stability.

INTRODUCCIN La mordida cruzada posterior (MCP) se caracteriza por la alteracin en la relacin transversal entre los arcos superior e inferior. Esta condicin puede estar asociada a un compromiso esqueltico, y/o, presentar inclinaciones dentoalveolares inadecuadas. Adems, la interferencia dentaria durante el movimiento mandibular en mxima intercuspidacin habitual, puede causar desplazamiento lateral de la mandbula establecindose una mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCUPF). La MCUPF puede originarse a partir de la respiracin bucal, resultando un paladar estrecho por la deficiencia de crecimiento maxilar. Entre los principales hbitos se destaca la succin digital y de chupn, que altera el "mecanismo del buccinador" localizndose la lengua en una posicin ms inferior, ampliando transversalmente las estructuras mandibulares. Las prdidas precoces, la retencin prolongada de dientes deciduos tambin pueden establecer una MCUPF. Estudios realizados con tomografas y radiografas, demostraron asimetra condilar en nios con mordidas cruzadas (1,2,3,4), por lo cual, la asimetra es corregida despus del tratamiento. Por otro lado, si no fuera tratado, el cndilo podr sufrir remodelacin durante el crecimiento para compensar la asimetra (1,5). En 1999, Silva Filho y colaboradores 6 y colaboradores destacaron los siguientes motivos para una intervencin precoz: a-Aprovechamiento de la mayor bioplasticidad sea, obtenindose respuestas ms favorables con mecnicas ms simplificadas. bRedireccionamiento de los grmenes de los dientes permanentes para una posicin normal sin interferir en la odontognesis; c- Proporciona una mejor relacin entre las bases seas apicales, en casos de mordida cruzada posterior esqueltica; d- eliminar posiciones desfavorables de la articulacin temporomandibular, estableciendo una relacin simtrica de la posicin del cndilo en la fosa articular evitando dolores musculares y articulares; e- proporciona una trayectoria de cierre mandibular normal, sin desvos en relacin cntrica. En los casos de compromiso esttico, la correccin de la MCPUF puede establecer una auto-imagen ms favorable del nio (7). A pesar de que algunos investigadores defienden la posibilidad de auto-correccin hasta la fase de la dentadura mixta tarda 8,9, se observan mejores resultados con mayor estabilidad cuando son tratadas durante la dentadura primaria o mixta precoz (10). Leighton evalu 19 pacientes con MCP en fase de transicin de dentadura primaria para permanente encontranado que siete de ellos exhibieron autocorreccin a los 11

aos de edad, particularmente por la eliminacin del hbito de succin digital (10). Kurol y colaboradores (8) observaron que el 45% de los casos puede presentar autocorreccin. Estas correcciones espontneas de las MCPUF pueden deberse a la interrupcin de algn hbito deletreo (8). El tratamiento precoz interceptivo por medio de desgastes selectivos, principalmente en el canino, puede producir un funcionamiento adecuado inmediato durante el cierre mandibular (10,11). Este tratamiento puede iniciarse a los 2 3 aos de edad hasta los 6 aos, con la eliminacin completa de los contactos prematuros durante los movimientos mandibulares (12). Entretanto, se puede proponer un tratamiento despus de la erupcin de los primeros molares permanentes, posibilitando la correccin y se incluye estos dientes como parte de retencin en la aparatologa. Los tratamientos indicados para eliminar las interferencias oclusales tambin pueden ser por medio del aumento transversal del arco dental superior y gran parte de las MCUP necesitan del empleo de aparatologa. Una opcin adecuada y frecuentemente utilizada es el aparato tipo quad-helix que acta por medio de la expansin y rotacin distal de los molares y, los brazos del aparato, expanden tambin los molares primarios durante la denticin mixta, o premolares y caninos permanentes. Como resultado de la expansin, ocurre compresin del ligamento periodontal que desplaza los procesos alveolares, inclina los dientes para vestibular (13,1). Ocurre un aumento transversal del arco dental por medio de fuerzas suaves y continuas. Cuando se aplica en la denticin primaria y mixta, estimula un efecto ortopdico con una pequea abertura de la sutura palatina en 75% de los casos (6). Varios trabajos establecieron que las correcciones obtenidas por el quad-helix y por la tcnica de desgaste selectivo presentan el mismo grado de xito a largo plazo (14,15). Los tratamientos realizados solamente con quad-helix se mostraron ms estables durante la denticin primaria y mixta en 75% de los casos (6). La cantidad de fuerza de expansin depende directamente del tipo de aleacin metlica utilizada en la confeccin de la aparatologa, as como la cantidad de su activacin de antes de cementar. La Tabla 1 demuestra la relacin entre la cantidad de expansin y la fuerza liberada.
Tabla 1 Relacin de la cantidad de activacin con el tamao del Quad-helix prefabricado. (Alambre Elgiloy azul - Rocky Mountain Orthodontics, Inc, Denver, CO)

Tabla modificada de Ruel W. Bench16 THE QUAD HELIX APPLIANCE. (Seminars in Orthodontics vol.4, n.4. Dec. 1998)

La activacin del quad-helix produce un aumento de la dimensin transversal del mismo cerca de 10mm, lo que corresponde a la dimensin aproximada vestibulolingual de un molar superior y debe ser activado fuera de boca

Despus de ser cementado se estima un tiempo de 28 40 das entre cada activacin y el tiempo total del tratamiento varia de 1 a 6 meses, establecindose una media de 3 meses de uso activo. Cabe resaltar la importancia de una sobrecorreccin de 2 a 3 mm, o cuando las cspides palatinas del molar superior contacten con las cspides vestibulares del molar inferior (6). La fase de contencin envuelve el uso del aparato de forma pasiva por aproximadamente 2 meses. Despus de este perodo, se instala una placa Hawley como contencin, que deber ser utilizada de 4 a 6 meses, controlando la erupcin de los dientes permanentes (17,1). El xito de esta modalidad de tratamiento debe ser analizado a largo plazo con supervisin continua al paciente, hasta el estabelecimiento de la denticin permanente y al trmino de la fase de crecimiento. A pesar del gran nmero de artculos relacionados con la correccin de la MCPF, pocos son los relatos que dan atencin especial al acompaamiento clnico del tratamiento a largo plazo (1,5,16,17,18,19,20). CASO CLINICO Este relato trata de un paciente de sexo masculino con 8 aos y 6 meses de edad al inicio del tratamiento. Los datos de la historia mdica mostraron caractersticas de normalidad. Al examen facial frontal se percibe equilibrio entre los tercios faciales y un suave relajamiento de los labios; y al examen de perfil se verifica una suave convexidad facial sin llamar atencin para problemas sagitales. Al examen clnico intrabucal se verific que el paciente est en la etapa inicial de la denticin mixta, con la presencia de MCPUF con desvo de la lnea media dental inferior para el lado derecho, asociada a una suave mordida abierta anterior (Figura 1-A). En el lado derecho se nota que los primeros molares permanentes estn en relacin de Clase II, los segundos molares deciduos con escaln distal y los caninos primarios en Clase II (Figura 1-B). En el lado izquierdo, los primeros molares permanentes presentan relacin Clase I, los segundos molares deciduos con escaln mesial y los caninos primarios bien posicionados (Figura 1-C). El arco maxilar presenta una suave asimetra entre los lados derecho e izquierdo, en cuanto que el arco mandibular presenta caractersticas de normalidad.
Figuras 1 A, B y C

En la radiografa panormica se verific las condiciones de normalidad en relacin a la etapa de la denticin y numero de dientes (Figura 1D). En la evaluacin de la telerradiografa lateral se verific una buena relacin de la maxila y la mandbula con el ngulo SNA=80; SNB=78 y ANB=2; con patrn de crecimiento equilibrado con SNGoGn=30 y los dientes suavemente vestibularizados en su base apical.(Figura 1E)

Figuras 1 D y E

Al anlisis dinmico de la oclusin se demostr la diferencia de posicin mandibular entre las situaciones de la relacin cntrica y mxima intercuspidacin habitual, hecho que fue decisivo para determinar el carcter funcional de esta mordida cruzada. El diagnstico definitivo para este caso fue de mordida cruzada posterior unilateral funcional, y el pronstico considerado favorable. Para el tratamiento se utiliz un expansor fijo quad-helix, confeccionado con alambre de acero inoxidable 0,9mm, cementado sobre los segundos molares deciduos, y con extensin de los brazos hasta los caninos deciduos. La activacin del quad-helix fue realizada expandiendo la distancia entre las bandas en 3mm, y luego cementado con ionmero de vidrio (Figura 2). El perodo entre las consultas fue de 30 das para el control clnico y reactivacin del quad-helix. Para la reactivacin fue cuidadosamente removido, reactivndolo en la misma intensidad y nuevamente cementado.

El efecto inicial del quad-helix es inclinacin de los dientes posteriores para vestibular, lo que mejora el cuadro clnico inicial rpidamente. Despus de 60 das de tratamiento el aparato fue removido, reactivado hasta obtener una sobrecorreccin en la regin de los molares. En ese momento el quad-helix es removido, readaptado de forma pasiva y nuevamente cementado por un perodo de 90 das como contencin. A los 6 meses post contencin se pudo notar la normalidad entre los lados derecho e izquierdo con la prdida de la sobrecorreccin (Figura 3A-C).
Figura 4

A partir de este momento se presenta las imgenes relacionadas con el proceso normal de desarrollo hasta la denticin permanente completa (Figura 4).

CONCLUSIN Se verific por medio de los datos obtenidos en la literatura as como el acompaamiento de casos clnicos que la estabilidad a largo plazo despus de la correccin de la MCPUF est directamente relacionada con la identificacin y eliminacin de los factores etiolgicos as como con la utilizacin de la tcnica/aparatologa adecuada. Una evaluacin minuciosa de los elementos de diagnstico, modelos de estudio, radiografas y un examen clnico detallado, permiten que la MCPUF sea detectada y tratada en una fase precoz. En el momento que sea detectada, los dientes deben presentar estructura suficiente para instalar la aparatologa y el nio mostrarse receptivo al tratamiento. Cabe resaltar que muchas investigaciones relataron casos de correccin espontnea de la MCPUF, entre tanto, no fue demostrada una estandarizacin de la muestra en relacin al grado de inversin de las cspides de los dientes posteriores, en lo que se refiere a las caractersticas relacionadas con el padrn de crecimiento facial. No nos parece sensato aguardar la "posible autocorreccin", pues en caso que esto no ocurra, los ideales de la correccin precoz estaran comprometidos, y el paciente, sujeto a una serie de problemas que pueden ser evitados por medio del tratamiento.

Mordidas cruzadas posteriores: Claves para diagnosticarlas

Las mordidas cruzadas posteriores son anomalas transversales frecuentes en nios, que rara vez se autocorrigen. Los factores desencadenantes, aparentemente inofensivos, como por ejemplo contactos prematuros o hbitos, deben ser corregidos en forma temprana, de lo contrario llevan a la persistencia de las mismas, ocasionando asimetras faciales en el adulto. Debemos destacar la importancia de un diagnstico precoz, identificando las diferentes etiologas de las mordidas cruzadas, e implementar las medidas teraputicas indicadas para cada caso. Denominamos mordida cruzada transversal aquellas en las que la relacin buco-lingual en el sector posterior se encuentra invertida, pudiendo involucrar un diente o un grupo de ellos, y a la vez ser uni o bilaterales. La mordida cruzada posterior se describe en funcin de la posicin de los molares superiores:

mordida cruzada lingual (o palatina) uno o ms dientes superiores ocluyen hacia la lnea media, puede ser parcial o total y es la anomala ms frecuente. mordida cruzada en tijera o de Brodie en donde la cara palatina superior contacta con la cara vestibular inferior, esta maloclusin es muy rara en nios. Debemos averiguar porque se produjo la mordida cruzada, en funcin de donde se localiza la anomala anatmica: 1) Osea o esqueletal: si bien la mordida cruzada lingual puede deberse a un exceso de crecimiento mandibular, en un altsimo porcentaje se genera en la falta de desarrollo del maxilar superior (Fig.2). 2) Dentaria: la base esqueltica del maxilar superior es adecuada, pero los ejes dentarios superiores se encuentran palatinizados; los inferiores vestibulizados o ambos a la vez. Puede afectar a un diente o a un grupo de ellos y su resolucin es mucho ms simple que el caso anterior (Fig.1).

Fig. 1 Mordida cruzada dentaria

Fig. 2 Mordida cruzada osea

3) Funcional: son las anomalas ms frecuentes en nios. Se producen cuando existe una interferencia que obliga a la mandbula a lateralizar hacia la derecha o izquierda en la ltima fase del cierre. Este tipo de laterodesviacin (que puede ser producto de un problema dentario u seo) obliga a que el paciente, en bsqueda de la mejor intercuspidacin, desve unilateralmente la mandbula. La mayora suele iniciarse por una interferencia dentaria (fig.3), como son las cspides agudas e impelentes de caninos temporarios, o por estrechez maxilar, muy usual en pacientes con hbitos como succin digital y respiracin bucal (fig. 4).

Fig. 3 Mordida cruzada Funcional Fig.3: Mordida cruzada funcional por interferencia dentaria a nivel de canino temporario, elemento 63. Observar el desvo de lneas medias dentarias en mxima intercuspidacin (PMI) y el centrado en apertura.

Fig. 4 Mordida cruzada posterior uni o bilateral

Fig. 4: Mordida cruzada posterior, uni o bilateral.Estrechez transversal del maxilar superior (paladarprofundo, ojival y estrecho).Presencia de hbitos secundarios (deglucin atpica, respirador bucal), se observa la baja posicin lingual.

Mordidas cruzadas Cmo diferenciarlas?

Es importante valorar las relaciones esquelticas subyacentes, para determinar el origen de anomala el problema bsico radica en que el mismo maxilar superior es muy estrecho, o bien se ha estrechado el arco dental, a pesar de que el hueso tiene el ancho adecuado? Para diferenciarlas debemos analizar el ancho de la bveda palatina en los modelos de yeso la cual nos indicar el ancho de la base esqueltica maxilar. Por ejemplo, si la bveda palatina es estrecha y los dientes superiores se inclinan hacia el exterior, pero existe mordida cruzada, el origen ser esqueltico. Pero si la bveda tiene una base ancha y los procesos dentoalveolares se inclinan hacia el interior, la mordida cruzada ser dental. Las mordidas cruzadas funcionales, son muy frecuentes en la denticin temporaria y mixta temprana, su diagnstico precoz y rpido tratamiento son necesarios para evitar el crecimiento asimtrico de la mandbula, provocando una mordida cruzada sea de difcil resolucin. Esta anomala debe detectarse clnicamente, se caracteriza por presentar desvo de las lneas medias en mxima intercuspidacin y su centrado en apertura. En general, al estudiar los modelos se observa una falta de desarrollo transversal del maxilar superior, o la presencia de contactos prematuros.

Siempre se deben tratar las mordidas cruzadas?

La necesidad de iniciar un tratamiento ortodncico no admite dudas cuando se trata de las mordidas cruzadas, tanto anteriores como laterales. La explicacin es muy sencilla, son estas las entidades que comprometen el macizo crneo facial creando patrones distorsivos. Como se explic anteriormente, muchas mordidas cruzadas son desencadenadas por factores aparentemente sencillos e inofensivos, pero su persistencia en el tiempo puede generar crecimientos asimtricos, esto se observa en las mordidas cruzadas funcionales. En dichas anomalas, se produce un traslado lateral de la mandbula, por lo cual un cndilo rota ligeramente (Lado de Trabajo) y el otro se traslada (Lado de Balance) hacia abajo y adelante, creando un espacio de distraccin con respecto a la cavidad glenoidea, generando condiciones para producir crecimiento de ese lado. No hay que olvidar que la zona condilar es muy lbil a los estmulos de crecimiento a edades tempranas.

Fig.5 Patrn de cierre en la mordida cruzada posterior Fig.5: Patrn de cierre en la mordida cruzada posterior: Durante el final del cierre actan el Temporal posterior (Tp) y Masetero (Ms) del lado cruzado (Lado de Trabajo) y el Pterigoideo Lateral Superior (PtLS) e Inferior (PtLI) del lado no cruzado (Lado de Balance). La oclusin va a ser la determinante de la remodelacin y adaptacin de la Articulacin Temporo Mandibular, hasta que adquiera todas las caractersticas de una denticin adulta, por lo cual es necesario un diagnstico temprano, y el comienzo del tratamiento correspondiente lo antes posible, con la finalidad de permitir una ptima maduracin del complejo neuromuscular y una mxima expresin del potencial de crecimiento.

mordida cruzada posteriores estudio inicial

mordida cruzada posteriores estudio inicial

mordida cruzada posteriores estudio inicial

mordida cruzada posteriores tratamiento

Mordida cruzada posteriores estudio final

Mordida cruzada posteriores estudio final 2

Mordida cruzada posteriores estudio final

Mordida cruzada posterior

Es diferente por el plano en el que se desarrolla. Es un problema transversal y existen diferentes grados de gravedad. Su etiologa es multifactorial: componente gentico, hbitos deletreos, etc. La frecuencia es de un 8-16%. Debemos tratarla precozmente pero sin carcter de urgencia. Hay que esperar a que estn los 4 centrales erupcionados (le diremos a los padres). Nosotros tomaremos como referencia cuando los 1 molares estn en boca completamente erupcionados. La situacin ideal es cuando premolares y caninos no han comenzado a reabsorber las races de los molares temporales. Los cndilos en una mordida cruzada estn asimtricos, no situados en la cavidad glenoidea. Tambin se pueden presentar hipertrofias musculares y esquelticas (asimetras faciales). El paciente adecua la posicin condilar para lograr los mximos puntos de contacto posible en oclusin. El mecanismos de formacin es el siguiente: Se produce una constriccin leve. Como consecuencia de esta se provoca una inteferencia dentaria. Esto conlleva a un desvo de la mandbula por parte del paciente. Se produce mordida cruzada posterior en mxima intercuspidacin.

La mordida cruzada posterior de causa dentaria normalmente es unilateral, aunque se produce una constriccin bilateral del maxilar superior. Existe una desviacin mandibular al cierre. Si la mordida cruzada posterior de causa dentaria no se trata se transformar en una mordida cruzada posterior esqueltica. El tratamiento vara dependiendo si es de causa dentaria o de cusa esqueltica. Para el caso de la de causa dentaria el tratamiento de eleccin es expansin lenta. Se puede realizar con aparatologa removible (placas activas de acrlico) o con aparatologa fija (arco de Porter, bihelix, quadhelix). Por el contrario en la de causa esqueltica el tratamiento de eleccin es la expansin rpida. Para ello se utilizan dos aparatos, uno en denticin temporal llamado Hyrax (aparato removible) y otro en denticin permanente llamado Haas (aparato fijo). El objetivo de la expansin rpida es romper la sutura media palatina (disyuncin sea). Esto slo es posible hasta los 16-17 aos. En el caso del Haas obtendremos dos efectos en la expansin rpida: Efecto ortodncico: Compresin del ligamento periodontal. Inclinacin del proceso alveolar. Vestibulizacin de dientes posteriores.

Alteracin del eje longitudinal (de molares e incisivos).

Efecto ortopdico: Ruptura de la sutura media palatina. Al romper la sutura creamos dos tringulos: uno de base anterior que divide a los incisivos centrales y otro de base inferior que se ve de frente al paciente. Separacin ntida del maxilar. Diastema interincisivo.

El periodo de activacin del aparato vara entre 7-14 das (fase activa). Primero se coloca el aparato, a las 24 horas se realiza la primera activacin 1/4 de vuelta. Los das sucesivos se debe activar 2/4 por la maana y 2/4 por la noche, es decir 1 mm. al da aproximadamente. Luego una vez obtenido el efecto ortopdico deseado debemos mantener el aparato en boca de forma pasiva 2-3 meses (fase de contencin). Recordar que siempre debemos sobrecorregir. En este caso las cspide palatinas superiores deben estar sobre las cspides vestibulares inferiores.
Se habla de mordida cruzada posterior cuando las cspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores. Existe una situacin intermedia entre la oclusin normal y la mordida cruzada que es la oclusin cspide a cspide. Esta relacin, en que no hay una oclusin cspide fosa, se considera una mordida cruzada incompleta. Una mordida cruzada posterior puede afectar 1. 2. 3. Ambas hemiarcadas = mordida cruzada posterior bilateral. Una hemiarcada = mordida cruzada posterior unilateral, derecha o izquierda. Alguna pieza aislada.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL Una mordida cruzada unilateral se debe a veces a una inclinacin dentara anmala de los dientes superiores hacia palatino o de los inferiores hacia vestibular: origen dental En otros casos tiene un origen esqueltico por falta de crecimiento de un hemimaxilar superior o por una asimetra en la forma mandibular con laterognacia. Las laterognacias mandibulares suponen una desviacin permanente de la mandbula, cuya morfologa est alterada tanto en el cndilo y rama como en el cuerpo y regin alveolodentaria. Pero lo ms frecuente es que exista una alteracin funcional, consistente en una desviacin mandibular hacia la derecha o izquierda en el momento de la oclusin. Esta desviacin es, generalmente, adaptativa para evitar puntos de contacto prematuros. El tratamiento de las asimetras mandibulares, que escapa a los procedimientos ortodncicos, requiere una exploracin ms compleja, que debe incluir el estudio de la trayectoria de cierre mandibular y la posicin de los cndilos en las fosas, para lo cual son necesarias tomografas en reposo y relacin cntrica, estudios oclusales con articulador semiajustable o ajustable, etc. Tratamiento de la mordida cruzada de origen esqueltico y dentario

Estas anomalas deben tratarse precozmente, sobre todo si hay una desviacin mandibular, porque adems de provocar patologa de la articulacin temporomandibular, favorece un crecimiento desigual del maxilar y de la mandbula, instaurndose una asimetra sea de ambos maxilares. El objetivo principal del tratamiento es conseguir una expansin maxilar asimtrica. El diseo de los aparatos, fijos o removibles, para realizar esta expansin asimtrica, intenta que la fuerza acte por completo o en su mayor parte en el lado comprimido. Este objetivo, a menudo, es difcil de conseguir, ya que lo que se produce, inevitablemente, es una expansin maxilar bilateral, sobre todo si se utilizan aparatos fijos. Los aparatos removibles parecen ms eficaces para conseguir una expansin unilateral. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR DE UNA PIEZA AISLADA Esta maloclusin se ve con bastante frecuencia en clnica, aunque es un hallazgo del estomatlogo, ya que pocas veces el paciente o sus padres son conscientes de la alteracin. La presencia de una mordida cruzada de una pieza posterior, sin otra anomala oclusal, a veces no justifica un tratamiento ortodncico complejo. La oclusin invertida de una pieza posterior tiene dos posibles causas: 1. Falta de espacio, hay una erupcin ectpica de un diente maxilar por palatino o un diente mandibular por vestibular. Un ejemplo tpico es la erupcin de un segundo bicspide superior por palatino por prdida prematura de un segundo molar temporal.

2.

Alteracin de la inclinacin axial normal de alguna pieza dentara superior con inclinacin coronopalatina e inferior coronovestibular. Segn Moyers, en la mayora de casos la anomala se produce en las dos piezas antagonistas. El objetivo del tratamiento ser alinear correctamente la pieza alterada en la arcada dentara. Debemos comprobar que existe espacio suficiente y, en caso contrario, abrir un espacio 1 2 mm mayor que el dimetro mesiodistal del diente. Corregir una mordida cruzada de un diente es fcil de realizar con aparatos fijos. Con aparatos removibles tambin puede corregirse esta anomala, siempre que se disponga del espacio suficiente para el alineamiento de la pieza. El diseo de estos aparatos depende del maxilar afecto. En la arcada superior sera una placa de Hawley con un resorte de protrusin si se trata de un bicspide, o un tornillo de expansin monodentario si se trata de un molar. Para mover un diente inferior hacia lingual, se disea una placa de Hawley inferior, con cualquier resorte que ejerza fuerza en sentido vesti-bulolingual. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR BILATERAL La prevalencia de las mordidas cruzadas posteriores estara situada entre 8 y 16 %, segn diferentes estudios, siendo ms frecuentes las unilaterales que las bilaterales. Estas cifras son similares tanto para denticin temporal o mixta como para la denticin permanente. Las mordidas cruzadas posteriores que afectan a ambas hemiarcadas son anomalas muy frecuentes en la clnica ortodncica y generalmente acuden a la consulta porque observan un paladar estrecho y profundo. Origen Las dismorfias transversales son provocadas a menudo por falta de desarrollo y son ms raras las que son consecuencia de un exceso de desarrollo transversal. Una mordida cruzada posterior suele originarse en una compresin maxilar superior.

La nomenclatura de esta anomala es muy variada: unos la denominan compresin (palabra que etimolgicamente deriva del latn compressio, comprimere = comprimir, apretar); otros ortodoncistas la denominan endognatia (palabra que deriva del griego endo y gnatos = maxilar hacia dentro), y tambin se llama estrechez maxilar. Se debe diferenciar la compresin maxilar que afecta a la arcada dentara (dentoalveolar o endoalveolia) de la propiamente sea (de la base apical o endognacia). Son poco frecuentes las alteraciones puras; en general hay parte de endognancia y endoalveolia. El papel semiolgico del llamado paladar ojival ha sido notablemente exagerado y no corresponde al valor que se le ha supuesto como signo de una verdadera compresin de la base apical maxilar. Es interesante recordar que con frecuencia no slo los padres, sino algunos profesionales, hablan de compresin maxilar ante un paladar alto y estrecho, exista o no oclusin cruzada posterior. Esta morfologa palatina debe ser considerada una de las variedades dimensionales de un paladar normal, y en ocasiones corresponde a un exceso de desarrollo vertical del proceso alveolar. nicamente, cuando vaya asociada a una mordida cruzada posterior, se plantear la existencia o no de endognatia maxilar. Las mordidas cruzadas posteriores originadas por una dilatacin mandibular (exognatia o exoalveolia) son cuadros muy poco frecuentes. 1. a. b. c. Factores genticos, que condicionan: Hipoplasia maxilar. Hiperplasia mandibular. Asociacin de ambas.

2. a. b. c.

Hbitos Respiracin oral. Deglucin infantil, hbito lingual. Succin anmala. Hipoplasia maxilar. Ante un maxilar pequeo con un desarrollo normal mandibular, y si la hipoplasia es slo en el plano transversal, existir una compresin maxilar que, bsicamente, puede ofrecer dos cuadros clnicos diferentes muy caractersticos: el apiamiento y la protrusin dentaria. Compresin con apiamiento dentario. Esta forma clnica suele aparecer con una relacin anteroposterior de clase I de Angle, apiamiento superior o falta de espacio para la erupcin de los caninos. Compresin con protrusin incisiva. El mecanismo por el que se produce la protrusin est descrito, de una manera muy expresiva, por Reichenbach, comparndolo con lo que sucede con un collar de perlas cuando se comprimen sus partes laterales. As como en la compresin con apiamiento se trata, generalmente, de una clase I, no sucede lo mismo cuando hay protrusin, pues aqu se produce la llamada estrechez en zapatilla, por la que la mandbula queda retenida, en posicin de clase II, como sucedera en un pie que no consigue ocupar el extremo anterior de la zapatilla por la estrechez de sta. Si unido a la hipoplasia transversal existe una falta de desarrollo maxilar en sentido anteroposterior, la relacin intermaxilar, dental y esqueltica ser la de una clase III o mesioclusin, cuyo origen no estar en la mandbula, sino en el maxilar superior. Hiperplasia mandibular. El exceso de desarrollo mandibular suele presentarse tanto en el plano transversal como en el anteroposterior, por lo que no son frecuentes los cuadros clnicos con mordida cruzada posterior por dilatacin mandibular en clase I; en la mayora de ocasiones, las hiperplasias mandibulares constituyen los prognatismos mandibulares reales o clases III

quirrgicas. En estos casos, la principal alteracin no es la transversal, sino la sagital, que es la que condiciona la necesidad de realizar el tratamiento quirrgico de la maloclusin. Respiracin oral. Cualquier obstculo para la respiracin nasal deriva en una respiracin por la boca. La respiracin oral se incluye en el apartado de los hbitos porque, con frecuencia, una vez eliminado el impedimento para respirar por la nariz el nio mantiene la costumbre de respirar por la boca. Esta insuficiencia respiratoria nasal parece que va en aumento debido a la mayor frecuencia de rinitis alrgicas. Otras causas muy comunes son las adenoides y las desviaciones del tabique nasal. La respiracin oral tiene una serie de repercusiones a nivel general y en el desarrollo maxilofacial. Sobre el maxilar superior se han descrito las si-guientes: 1. Opacidad e hipodesarrollo de los senos maxilares que constituyen la base de la arcada dentara superior, y esto implica una hipotrofia de esta arcada.

2.

Predominio de los msculos elevadores del labio superior en detrimento de los paranasales que se insertan en la parte anterior del maxilar y favorecen el crecimiento de la premaxila. Por ello se produce una elevacin y retrusin de la espina nasal anterior.

3.

Hipodesarrollo del maxilar, global o slo transversal, con endognacia y endoalveolia. En la respiracin bucal los labios se separan y la lengua queda baja. Se rompe el equilibrio entre la presin excntrica de la lengua, que no se ejerce, y la accin concntrica de los msculos de la mejilla (buccinado-res), que predominan y comprimen lateralmente el sector premolar.

4.

Protrusin incisiva por la falta de presin labial. Este dato no es constante y puede aparecer en lugar de protrusin apiamiento incisivo. A nivel mandibular los hallazgos no son tan constantes y se observa:

1.

Prognatismo mandibular funcional por la posicin baja de la lengua.

2.

Rotacin posterior mandibular con elongacin de los rebordes alveolares que comportara una relacin intermaxilar de clase II y un aumento de la al-tura facial inferior.

3.

Lateroposicin funcional mandibular si la compresin maxilar no es muy grande, que puede llevar a laterognatia y provocar una asimetra mandibular y facial. De una insuficiencia respiratoria nasal tambin se derivan otros trastornos funcionales que contribuyen a agravar la relacin intermaxilar, oclusin dentara y funcionalismo muscular, tales como:

1.

Interposicin lingual que originar una mordida abierta anterior o lateral.

2. 3.

Sellado labial incompetente con contractura de la musculatura labiomental. Interposicin labial.

4.

Deglucin atpica.

Los pacientes que presentan una respiracin oral poseen una apariencia externa comn a todos ellos, que se conoce, en conjunto, como "facies adenoidea", y que comprende las siguientes caractersticas: 1. Posicin entreabierta de la boca, signo tpico del problema funcional existente.

2.

Nariz pequea y respingona, que pone de manifiesto la ausencia de funcin del tercio medio de la cara.

3.

Orificios nasales pequeos, pobres y abiertos hacia el frente, lo que determina mayor visualizacin de las narinas en una vista frontal.

4.

Labio superior corto y dirigido hacia el frente y arriba.

5.

Labio inferior replegado e interpuesto entre los incisivos. Dado, pues, el polimorfismo de las repercusiones esquelticas maxilofaciales y alveolodentarias, es difcil hablar de un sndrome de obstruccin respiratoria Deglucin infantil hbito lingual. La alteracin de las funciones del sistema estomatogntico ocasionan diferentes tipos de disgnacias. Diversos factores etiolgicos condicionan la persistencia de una deglucin con caractersticas viscerales. Sealamos como ms importantes el aumento de tamao de las amgdalas, respiracin oral y hbito de chupeteo psicolgico. Esta deglucin atpica conlleva una interposicin de la lengua entre los dientes para estabilizar la mandbula y producir el sellado de la cavidad oral. La falta de presin lingual y la fuerte presin de los buccinadores contribuyen a la falta de desarrollo transversal del maxilar superior. La deglucin infantil, adems de presentar una mordida cruzada posterior bilateral, o tendencia a ella, suele asociarse a una mordida abierta anterior por la posicin lingual interincisiva que impide la erupcin de los dientes anteriores. Segn otras investigaciones, parece que no es una alteracin en la dinmica lingual la que produce las anomalas anteriormente descritas, sino que sera una posicin baja de la lengua que, en lugar de descansar por detrs de los dientes, lo hace sobre los incisivos inferiores, condicionando la compresin maxilar y la mordida abierta anterior. Por ello, en cuanto a la posicin lingual, se consideran dos tipos de accin: pasiva, relacionada con el tono muscular durante la posicin de reposo, y activa, durante el ejercicio de funciones tales como deglucin, succin, etctera. Todo parece indicar que el papel de la lengua en la etiologa de las disgnacias est relacionado con una serie de factores linguales (posicin, presin, volumen, tiempo) asociados a factores genticos. Hbitos de succin. La funcin de succin es una de las primeras manifestaciones de actividad fisiolgica que se desarrolla en el ser humano, ya que corresponde a una necesidad bsica del organismo como es la alimentacin. Si a partir de la erupcin dentaria temporal completa se contina succionando como hbito, ste puede dar lugar a diferentes maloclusiones que dependern del objeto, forma de colocarlo, tiempo de succin y patrn morfogentico del individuo.

Las repercusiones de los hbitos de succin sobre el desarrollo transversal del maxilar superior tienen similar patogenia que la deglucin atpica, ya que derivan de una posicin baja de la lengua y una hiperactividad de los msculos buccinadores. Diagnstico El plan de tratamiento est condicionado por un correcto diagnstico etiolgico que deber hacerse mediante la anamnsis, exploracin clnica del paciente y anlisis de los modelos de estudio, ya que en la telerradiografa lateral de crneo no es posible analizar alteraciones transversales. La preocupacin principal del examinador ser localizar de forma precisa dnde radica la anomala, si est confinada slo al maxilar superior, a la mandbula o a ambos; si la afectacin es solamente dentaria, alveolodentaria o existe una marcada discrepancia en el tamao de los huesos maxilares. Tratamiento El tratamiento de esta anomala debe ser precoz, ya que se ha descrito una relacin entre las mordidas cruzadas posteriores y patologa diversa de la articulacin temporomandibular. Con frecuencia se realiza un tratamiento ortodncico en dos fases, corrigiendo, en primer lugar, la anomala transversal a la edad en que el paciente acude a la consulta. La solucin de otros problemas asociados, tales como apiamiento, distoclusin, etctera, se pospone hasta la segunda fase de la denticin mixta o la denticin permanente. En relacin con el diagnstico establecido, plantearemos los siguientes objetivos teraputicos: 1. 2. Control de hbitos. Expansin maxilar. Control de hbitos. Es importante restablecer una adecuada funcin muscular para evitar la recidiva de la mordida cruzada. Aunque en la mayora de los casos es difcil conseguirlo por distintas razones prcticas. Expansin maxilar. La compresin mandibular con mtodos ortodncicos es imposible, por lo que los pocos casos de maloclusin transversal de origen mandibular son susceptibles de tratamiento quirrgico, sobre todo si la hiperplasia de la mandbula es tambin sagital y existe una clase III. Generalmente se denomina expansin o expansin lenta al procedimiento teraputico que pretende aumentar la distancia transversal entre las piezas de ambas hemiarcadas por transformacin de la base apical, mientras que la disyuncin o expansin rpida pretende el mismo fin, pero a base de la separacin de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, con lo que, secundariamente, aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes. Los efectos histolgicos, dentarios y esquelticos de la expansin maxilar son uno de los ms estudiados entre todos los procedimientos teraputicos ortodncicos. Probablemente es debido a que la expansin es tan antigua como la misma ortodoncia y, aunque con ciertos vaivenes, se ha venido utilizando con regularidad hasta nuestros das. La respuesta oseodentaria maxilar es diferente segn se produzca una expansin o una disyuncin palatina. Segn Bell, existe un patrn de respuesta tpico en la expansin, que consiste, en primer lugar, en una inclinacin coronovestibular de las piezas posteriores con compresin del periodonto y de los tejidos blandos del paladar. A partir aproximadamente de la primera semana, se produce un desplazamiento en masa de los sectores posteriores, con reabsorcin sea alveolar en el lado vestibular (expansin maxilar). Si la fuerza utilizada es lo suficientemente intensa, aparece una

separacin ortopdica de los segmentos maxilares por apertura de la sutura palatina media (disyuncin palatina). Esta separacin contina hasta que la fuerza sobre la sutura es menor que la tensin que existe entre los elementos suturales. Segn Costa, en la disyuncin, a nivel de las piezas dentarias de anclaje, no ocurren cambios histolgicos importantes, debido a la rapidez con que se realiza este procedimiento, que no permite la reaccin biolgica del hueso alveolar. Donde s existen cambios importantes es en la sutura media palatina con plena integridad de la mucosa palatina y nasal, as como del periostio; ambas mitades del hueso aparecen separadas y, entre ellas, fibras colgenas distendidas y gran cantidad de osteoblastos; y en los sistemas suturales circuncigomticos y circunmaxilares. Despus de la disyuncin del maxilar, se deposita nuevo hueso en el rea de la sutura media palatina, restableciendo su integridad en 3 a 6 meses (Haas, 1965). La sutura palatina adquiere, por tanto, el aspecto de un callo de fractura. Morfolgicamente, la disyuncin presenta un patrn de expansin triangular, tanto en sentido vertical (el vrtice estara situado en la nariz y la base en los incisivos) como en el anteroposterior (vrtice en la espina nasal posterior y base en los incisivos), donde la expansin sera mxima. As pues, lo que se produce es una rotacin de los fragmentos hacia fuera y atrs. Sin embargo, esta respuesta, en la mayora de los pacientes no es simtrica, lo que se ha atribuido a diferencias en la rigidez del resto de suturas maxilares. Otros fenmenos secundarios que se producen con la disyuncin tienen su importancia por las repercusiones sobre la cavidad nasal y respiracin. Se produce un descenso del paladar, con lo que aumenta la cavidad nasal en altura, y un aumento de la distancia entre las paredes laterales de la nariz y su tabique medio, que lleva a mayor anchura nasal. Este incremento en la capacidad volumtrica nasal es lo que explica el fenmeno de que muchos respiradores orales tras la disyuncin pasan a respiracin nasal. El que esto no suceda en todos los casos parece que es debido a que, adems del factor anatmico, existe otro de hbito funcional que influira en la persistencia de la respiracin bucal. El conseguir un efecto ortodncico (expansin) u ortopdico (disyuncin) depende del tipo de aparato, fuerza aplicada y edad del paciente. Al aumentar la edad, aumenta tambin la resistencia a la apertura de la sutura debido a la existencia de uniones seas suturales y a una disminucin en la actividad celular. Aparatos removibles La aparatologa utilizada para la expansin maxilar puede ser fija o removible. Indicaciones. Se deben utilizar aparatos removibles: 1. Cuando no se prevean otras alteraciones subsidiarias de tratamiento con aparatos fijos, tales como apiamiento, disarmona anteroposterior de las bases seas, grandes giroversiones, etc.

2.

Como primera fase de tratamiento, en edades tempranas. Efecto. Dependiendo de la edad, producir slo expansin alveolo dentaria o expansin del maxilar por crecimiento sutural. Diseo. Se confeccionar una placa de resina superior con:

1.

Ganchos de Adams en primeros molares permanentes (si stos no han hecho erupcin, en segundos molares temporales).

2.

Ganchos de Adams en primeros bicspides o ganchos circunferenciales en primeros molares o caninos temporales.

3. 4. 5.

Plano de mordida posterior (si existe una marcada interdigitacin cuspdea). Arco vestibular (opcional). Tornillo de expansin. Aparatos fijos Con aparatos fijos se consigue cualquier nivel de expansin dependiendo del diseo y edad del paciente. Indicaciones. Se utilizan aparatos fijos cuando:

1.

Hay otras anomalas oclusales asociadas a la mordida cruzada y la expansin maxilar es parte del tratamiento ortodncico.

2.

Se persigue una apertura de la sutura mediopalatina o expansin rpida maxilar.

3.

No hay seguridad de la colaboracin del paciente. Arco palatino "quad helix". Para conseguir un efecto alveolo dentario o un crecimiento sutural maxilar, el aparato fijo que ha mostrado mayor eficacia es el quad helix (QH), introducido por Ricketts como modificacin del aparato de Porter. Colocado en edades tempranas, hay veces en que ha producido una apertura de la sutura palatina media, pero es impredictible en qu casos producir la disyuncin. La activacin del QH se realiza con el alicate de tres picos; la primera activacin se realiza antes de cementar el aparato en boca, y las siguientes, aproximadamente, cada 45 das hasta llegar a la sobreexpansin antes sealada. Placa de disyuncin palatina. El objetivo de un aparato de disyuncin es conseguir una expansin rpida del maxilar superior abriendo la sutura palatina media. La edad del paciente tiene mucha importancia para la prctica de la disyuncin palatina. Tericamente se puede realizar hasta que la sutura sea an radiolgicamente visible, es decir, hasta que se convierte en sinostosis, lo que ocurre entre los 30 y los 50 aos; pero, evidentemente, no hay que perder de vista que la capacidad de adaptacin de las suturas disminuye con la edad, mientras que su resistencia aumenta. La edad para la utilizacin de este aparato es entre los 10 y 16 aos, y la ideal, 11 12 aos. En pacientes ms jvenes se puede intentar realizar la disyuncin con un quad helix; si la compresin es grave, el aparato de disyuncin puede lograrla, de manera fcil y efectiva, si existen piezas dentarias suficientes para el anclaje: primeros molares permanentes y pri-meros molares temporales con ms de la mitad de su raz. Las principales indicaciones para el uso del aparato de disyuncin son:

1. 2.

Compresin maxilar basal. Compresin maxilar con problemas respiratorios nasales.

3.

Hipoplasia maxilar sagital y transversal (clase III de origen maxilar), como fase previa a una traccin maxilar anterior.

APARATOS DE EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR CON BANDAS

De todas las reas del complejo craneofacial, tal vez la ms fcilmente adaptable es la dimensin transversa maxilar. La expansin ortopdica rpida se produce aplicando una fuerza lateral contra la denticin posterior del maxilar, produciendo la separacin de la sutura media palatina. Generalmente, los aparatos de expansin rpida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza (Zirnring e Isaacson, 1965). La ERM produce un aumento en la dimensin transversa del hueso basal maxilar, logrando la correccin de la mordida cruzada pre existente y aumentando la longitud del arco disponible. Adkins y colaboradores (1990) han determinado que por cada milmetro de expansin posterior, el permetro del arco aumenta 0.7 mm.

Figura 7 1. Expansor tipo Hyrax TIPOS DE APARATOS CON BANDAS Generalmente, hay dos tipos de expansores con bandas: el expansor tipo Haas y el tipo Hyrax. Estos expansores pueden ser utilizados rutinariamente, tanto en la denticin mixta como en la denticin permanente temprana, para producir la expansin ortopdica del maxilar. En los adultos, estos aparatos producen cambios esquelticos mayores cuando la expansin es asistida quirrgicamente. Expansor tipo Haas El primer tipo de aparato de expansin fue popularizado por Haas (1961, 1965, 1970, 1980). Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en los primeros premolares y los primeros molares superiores (Figura 1). Se incorpora un tomillo de expansin en la parte media de las dos masas de acrlico, las cuales estn en estrecho contacto con la mucosa palatina.

Figura 1 Expansor tipo Haas con un tomillo de expansin incorporado a una placa acrlica. Los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo de las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, para aumentar la rigidez del aparato. Haas (1961) establece que se produce mayor movimiento de translacin de los molares y premolares y menor inclinacin dentaria, cuando se aade una cubierta de acrlico palatina para apoyar el aparato; esto permite que las fuerzas generadas se dirijan, no solamente a los dientes, sino tambin en contra del tejido blando y duro del paladar. Sin embargo, se ha reportado inflamacin del tejido palatino como una complicacin ocasional. Expansor tipo Hyrax El tipo de aparato de expansin rpida con bandas ms comn es el expansor tipo Hyrax. Este expansor se fabrica solamente de acero inoxidable. Las bandas se colocan en los primeros premolares y en los primeros molares maxilares. El tornillo de expansin se localiza en el paladar, en estrecha proximidad con el contorno palatino, Se incorporan alambres de apoyo linguales y bucales para aumentar la rigidez del aparato. PRESCRIPCION ACTUAL DE LA EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR En los ltimos 15 aos hemos visto como se ha incrementado el uso del expansor rpido del maxilar en la prctica clnica diaria. A pesar que este procedimiento inicialmente se utiliz slo para corregir mordidas cruzadas posteriores, ahora existen un gran nmero de posibles indicaciones para esta tcnica. 1. Correccin de las Mordidas Cruzadas. La indicacin reconocida ms frecuentemente para el uso de la expansin rpida del maxilar, es la correccin de la mordida cruzada posterior (Figura 2). Es muy comn que uno o ms dientes posteriores maxilares presenten una orientacin lingual en relacin con la denticin rnandibular. La correccin de la mordida cruzada posterior se resuelve rpidamente a travs de la apertura de la sutura media palatina, en aquellos pacientes donde el sistema sutural maxilar est an en desarrollo.

Figura 2 Mordida cruzada posterior del lado derecho del arco dentario

Figura 3 Respuesta tpica del maxilar despus de una activacin diaria con un expansor tipo Hyrax, A) Despus de 14 das de activacin. B) Despus de 28 das de activacin. Observe el desarrollo del diastema en la lnea media. 3. Tambin hemos observado la correccin espontnea de las mordidas cruzadas anteriores leves, despus de la expansin rpida del maxilar. La investigacin clnica de Haas (1961, 1965, 1970) y Wertz (1970) as como la investigacin experimental de Dellinger (1973) demostr que existe un desplazamiento anterior del punto A de 1 a 2 mm como resultado de la ERM.

4.

Aumento en la Longitud del Arco. Como se menciono previamente, la dimensin transversa del maxilar puede ser aumentada (Figura 3) y este defecto temporal en la regin de la sutura media palatina se remodela con tejido seo. Las fibras transeptales que conectan los incisivos centrales, eventualmente causan la migracin de stos dientes hacia la lnea media, cerrando el diastema producido durante la expansin.

5.

Correccin de la Inclinacin Axial de los Dientes Posteriores. Uno de los principales objetivos de la mayora de los aparatos fijos es idealizar la posicin de los dientes en todas las dimensiones tan pronto como sea posible. La orientacin de las cspides linguales de los dientes posteriores superiores es de particular importancia, debido a que en muchos casos se encuentran por debajo del plano oclusal, lo que puede producir interferencias de balance. Este hallazgo es frecuente en casos de maloclusin y se debe a la constriccin maxilar y a la compensacin dentoalveolar, en la que los dientes posterosuperiores se encuentran en una orientacin ligeramente vestibular. Despus de identificar esta situacin, el clnico tiene varias opciones de tratamiento. Se puede aplicar una secuencia de tratamiento de dos pasos. Primero, se utiliza un aparato de expansin rpida para ensanchar el maxilar, moviendo las races de los dientes superiores posteriores hacia una orientacin ms ideal. Por supuesto, la aplicacin de la ERM producir una tendencia hacia la mordida cruzada bucal (normalmente se intentar mantener el contacto entre las cspides linguales de los dientes posteriores superiores con las cspides bucales de los dientes inferiores, ver Figura 7 9). Despus de terminar la expansin rpida del maxilar y una vez que el arco se ha estabilizado por 3 a 5 meses, se retira el expansor y se colocan los aparatos fijos. Luego, slo se necesitarn movimientos de inclinacin coronaria, ms que de torque bucal radicular para alinear las denticiones superior e inferior. Tambin se puede observar un parcial enderezamiento espontneo en los dientes posteriores en pacientes que han sido sujetos a la ERM.

6.

Correccin Espontnea de la Maloclusin Clase II. Muchas maloclusiones Clase II al ser evaluadas clnicamente, no presentan una constriccin maxilar evidente. Sin embargo, cuando un juego de modelos de estudios del paciente son "articulados manualmente" llevndolos a una relacin molar Clase I, es obvio que se producir una mordida cruzada posterior unilateral o bilateral. Esto indica la presencia de una constriccin maxilar como un componente de la Clase II. Adems, la dimensin transpalatina generalmente es ms angosta de la que consideramos como ideal. Cuando se trata la maloclusin Clase II leve o moderada durante la denticin mixta, la cual se caracteriza, por lo menos en parte, por una ligera retrusin esqueltica rnandibular y una constriccin maxilar; el primer paso del tratamiento puede ser la expansin rpida del maxilar. Se puede dejar al paciente en una posicin de "sobreexpansin", manteniendo los contactos entre las cspides palatinas superiores y las cspides bucales inferiores de los dientes posteriores. La oclusin se estabiliza en la denticin mixta utilizando una placa palatina removible, o con aparatologa ortodncica integral en la denticin permanente.

El ensanchamiento del maxilar superior, frecuentemente nos lleva a una postura ms anterior mandibular durante la retencin. La correccin espontnea de la Clase II leve o moderada, puede verse despus de seis a doce meses.

7.

Preparacin para la Ciruga Ortogntica o para la Ortopedia Funcional . Muchas de las maloclusiones Clase II severas tambin se benefician de la expansin rpida del maxilar. En los casos donde el paciente es preparado para la ortopedia funcional, puede estar indicada una fase inicial de expansin rpida del maxilar. No se ampliar solamente el maxilar, sino tambin se podrn resolver los problemas intramaxilares (por ejemplo, las discrepancias entre el tamao dentario y la longitud del arco).

8.

Movilizacin del Sistema Sutural Maxilar. La expansin rpida del maxilar se ha convertido en una parte integral de la correccin ortopdica de la maloclusin Clase III temprana. El expansor maxilar de cementado directo se utiliza para anclar la traccin elstica de la mscara facial a la denticin maxilar. Incluso en casos que no requieren expansin transversa del maxilar, el paciente es instruido para que active el aparato una vez al da durante ocho a diez das, para aflojar el sistema sutura circunmaxilar, facilitando, presumiblemente, la respuesta del maxilar a la traccin anterior de la Mscara Facial.

9.

Reduccin de la Resistencia Nasal. A pesar que sta no es una parte predecible del tratamiento, un gran nmero de pacientes muestran una reduccin en la resistencia del flujo areo nasal despus de la expansin rpida maxilar.

10. "Ampliacin de la Sonrisa. " Tal vez el uso de la ERM menos fundamentada por la investigacin clnica, y que en este momento es principalmente el producto de la intuicin clnica, es el ampliar el maxilar para hacer que la sonrisa del paciente sea ms atractiva. Vanarsdall (1992), ha denominado "espacio negativo" a las sombras producidas en las comisuras bucales en la sonrisa de algunos pacientes con un maxilar angosto y en forma de "V" Independientemente de s se realizan extracciones, el maxilar es expandido y la distancia intercanina superior aumentada, eliminando o reduciendo las sombras entre los dientes y la parte interna de los carrillos. En la evaluacin de esta opcin, se debern tomar en cuenta las proporciones faciales del paciente (por ejemplo, braquifacial o dolicofacial).

APARATOS DE EXPANSION RAPIDA MAXILAR DE ADHESION DIRECTA El Aparato de Expansin Rpida del Maxilar de adhesin directa es la base del tratamiento ortopdico temprano en los pacientes con discrepancias entre la longitud del arco y el tamao de los dientes.

Figura 4 El expansor con frula acrlica ensancha el maxilar, separando la sutura media palatina y activando los sistemas suturales circunmaxilares. En los pacientes jvenes, el efecto primario del aparato es de naturaleza ortopdica. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinacin dentaria que puede ser observada durante la expansin, la cual se debe presumiblemente al armazn rgido del aparato y a la adhesin directa de ste a la denticin posterior. El expansor adherido no slo afecta la dimensin transversa, sino que tambin produce cambios en las dimensiones anteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrlico (las partes acrlicas del aparato son elaboradas con acetato BiocrylMR de 3 mm de espesor o con acrlico de autocurado) acta como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupcin de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta oclusal acrlica tambin abre la mordida posteriormente, facilitando la correccin de las mordidas cruzadas anteriores. La expansin del maxilar durante la denticin mixta temprana puede tambin producir una correccin espontnea de las maloclusiones con tendencia a Clase II o Clase III. La sobre expansin del maxilar en el paciente Clase II puede conducir a una reposicin anterior de la mandbula, resultando finalmente en una relacin slida Clase I bucal. Este tipo de cambio oclusal ocurre durante el perodo de retencin. En contraste, la correccin espontnea de la relacin con tendencia a Clase III puede ocurrir durante la fase activa del tratamiento, debido presumiblemente al ligero desplazamiento hacia adelante del maxilar durante la expansin ortopdica (Haas, 1961, 1965; Dellinger, 1973).

Figura 5 Cambios dimensionales tpicos de] arco maxilar despus de la expansin rpida. A) Antes del tratamiento. B) Inmediatamente despus de la remocin de la frula acrlica de expansin. Retencin, Contencin y recidivas. Se observ que la cantidad de recidivas se relaciona con el mtodo de retencin despus de la expansin. Sin retencin se observ que las recidivas fueron 45% comparadas con 10% a 20% con retencin fija y de 25% con retencin removible6. Se recomienda de 3 a 6 meses de contencin. La estabilizacin de la expansin se consigue por un proceso de reorganizacin y remodelamiento del tejido conectivo sutural y del tejido seo maxilar. Pero recin terminado el perodo activo de la expansin quedan an fuerzas residuales que, actuando sobre la sutura, tienden a colapsar los elementos expandidos. Segn Storey, la expansin lenta permite una adaptacin fisiolgica de la sutura que condiciona una mayor estabilidad de sta en comparacin con la expansin rpida. Con la expansin se produce una inclinacin coronovestibular de las piezas posteriores, y una vez finalizada, se enderezan recuperando su inclinacin primitiva debido a los tejidos blandos del

paladar, libras periodontales y actividad muscular perioral. Por ello, la expansin es un procedimiento teraputico con gran tendencia a la recidiva (45 % de lo conseguido segn Hicks). La prevencin de sta se consigue durante el perodo activo realizando una sobrecorreccin de 2 3 mm y retenindola con aparatos durante un perodo ms o menos largo. La retencin en los casos de expansin lenta deber prolongarse un mnimo de tres meses llevando el retenedor las 24 horas del da. En algunos casos es conveniente ir disminuyendo progresivamente el nmero de horas hasta llevar el retenedor slo por las noches durante un perodo de un ao. En la expansin lenta, la retencin puede realizarse con un aparato removible, como una simple placa de Hawley, o con aparatos fijos: el mismo quad-helix, una barra de Gosgharian, o la expansin con los arcos vestibulares, si se contina el tratamiento con aparatologa fija. La retencin de la expansin rpida se realiza manteniendo el mismo aparato de dis-yuncin un tiempo mnimo de 4 meses. Peligros de la expansin maxilar. La expansin maxilar conlleva una disminucin de la sobremordida, por lo que en patrones dolicofaciales o adultos, con mordida abierta o tendencia a ella, debe considerarse el peligro de apertura de la mordida. En algunas clases III, la mandbula est parcialmente bloqueada por una buena interdigitacin posterior. Al tratar de corregir la mordida cruzada pos-terior, cabe desbloquearla y favorecer el crecimiento mandibular que agrava el prognatismo. En trabajos de investigacin, sobre animales de experimentacin se han observado una serie de reacciones histolgicas indeseables en la disyuncin maxilar: aparicin de fragmentos seos libres, microfracturas, formaciones qusticas, desorganizacin del conectivo sutural de naturaleza inflamatoria y osificacin rpida de la sutura formndose un tejido seo inmaduro. A nivel clnico, estos hallazgos pueden considerarse responsables del fracaso de la disyuncin o de las molestias y dolor durante el tratamiento. INDICACIONES

Constriccin del arco dentario superior generalmente relacionado con una maloclusin esqueltica de clase III.

Constriccin del arco dentario superior relacionado con respiracin oral y bveda palatina alta.

Mordida cruzada completa. Mordida cruzada posterior con inclinacin dentaria promedio de molares y premolares. Pacientes con denticin mixta y adulta precoz, edad ptima de 8 a 15 aos. Ausencia de expansin dental previa.

Discrepancia de anchura de 4 mm o ms entre los primeros molares y premolares superiores e inferiores. CONTRAINDICACIONES

Pacientes no colaboradores. Pacientes con mordida abierta, plano mandibular alto, dolicofaciales.

Pacientes con asimetra esqueltica del maxilar o mandbula. Pacientes con problemas esquelticos marcados, calificados para ciruga ortogntica. Molares inclinados vestibularmente. CONSIDERACIONES

No realizar extracciones de premolares hasta haber completado la expansin. Se pueden utilizar primeros y segundos molares temporales si poseen buena superficie radicular.

No realizar movimientos molares y premolares previos a la expansin debido al riesgo de aumentar su movilidad e inclinacin.

Comenzar la activacin del tornillo despus de 30 min de haber cementado el aparato, y permitir el fraguado del cemento. Proveer al paciente el horario de activacin y posibles sntomas. Monitorear al paciente clnica y radiogrficamente durante la disyuncin. Una vez terminada la expansin usar el disyuntor como retenedor fijo por un lapso de 3 a 6 meses.

Una vez retirado el disyuntor colocar una barra palatina en los primeros molares superiores y un arco de acero pesado, si se han cementado brackets13 para minimizar la recidiva.

Sobre-expandir los segmentos posteriores durante la ERM

Conclusiones La expansin rpida maxilar es una alternativa que va a depender de un correcto diagnostico, y un trabajo multidiciplinario. Es necesario hacer una evaluacin de qu tipo de pacientes son candidatos para la ERM, y tener en cuenta la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinacin molar, edad y colaboracin del paciente, entre otros factores. La ERM es de gran utilidad para corregir las desarmonas transversales por compresin del maxilar superior, Utilizamos el aparato con bandas principalmente en la denticin permanente y el expansor de adhesin directa para el tratamiento de la denticin mixta. Es fundamental la sobre-expansin y contencin por un perodo mnimo de tres meses. Los problemas transversales dentoalveolares se corregirn con placa de Hawley con tornillo de expansin o con Quad-Helix y los problemas transversales esquelticos el aparato de eleccin ser el Disyuntor. Si la alteracin transversal acompaa a otra maloclusin vertical o anteroposterior, ha de tratarse primero la transversal. Una vez corregida la maloclusin transversal a edades tempranas se ha de mantener el resultado con retenedores hasta el recambio de todas las piezas dentarias