Anda di halaman 1dari 13

LEMBAR PENGESAHAN

Judul laporan : Peritonitis Tuberkulosa

Disetujui

Dipresentasikan Tanggal 22 Maret 2007

I. PENDAHULUAN Angka kejadian tuberkulosis di Indonesia termasuk tinggi baik di antara negara-negara Asia maupun diantara negara sedunia. Penyebabnya antara lain Indonesia merupakan negara berkembang dengan iklim tropis dan lembap, sosioekonomi masyarakat, serta kurangnyanya pengetahuan dan kepedulian masyarakat pada kesehatan lingkungan maupun kesehatan diri. Peritonitis Tb cukup banyak dijumpai di Indonesia. Secara umum peritonitis Tb dapat dijumpai pada sekitar 2% dari penderita Tb paru dan sekitar 59,8% dari abdominal Tb. Gejala yang timbul karena peritonitis Tb tidak khas sehingga kebanyakan pasien datang setelah penyakit menjadi berat. Kasus peritonitis Tb ini penulis pilih sebagai laporan kasus karena kasus ini menarik sekaligus sebagai tugas kepaniteraan bagian Ilmu Penyakit Dalam. Meski demikian pada kasus ini manifestasi klinis tidak khas menunjukkan peritonitis Tb.

II. KASUS A. Identitas Pasien Nama lengkap TTL Usia Pekerjaan Alamat Masuk RS tanggal Diagnosis saat masuk No. RM B. Anamnesis Keluhan Utama Nyeri perut sejak dua bulan lalu Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dirasakan diseluruh perut yang timbul terutama saat duduk sehingga menyulitkan os beraktivitas. Makin lama nyeri makin hebat dan puncaknya 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan diseluruh perut dengan sensasi seperti diremas-remas. Perut juga dirasakan makin membesar 2 minggu terakhir. Os juga mengeluhkan kembung dan mual yang timbul berbarengan dengan perut yang membesar. BAB dan BAK dalam batas normal. Muntah (-), sesak (-). Riwayat Penyakit Dahulu cacar air influenza riwayat gastritis, DM, tuberculosis, dan adanya pengobatan lama disangkal : Fatmawati : Bukittinggi, 14 Maret 1983 : 24 : mahasiswi : Duren Sawit : 22/2 2007 : peritonitis acute : 51.76.08

Riwayat Penyakit Keluarga ayah tak ada keluhan kesehatan ibu riwayat gastritis saudara-saudara tidak diketahui

C. Pemeriksaan Fisik kesadaran : compos mentis

keadaan umum : cukup TTV : - tekanan darah - nadi - pernapasan - suhu : 110/70 mmHg : 84 : 22 : 36,4 oC

Kepala Mata Leher Thorax Jantung Abd.

: normocephali : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/: normal : inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi : normal : batas jantung normal, S1-S2 normal, S3-S4 (-) : - inspeksi : membesar, dinding perut > dinding dada - auskultasi : BU melemah - perkusi - palpasi : nyeri ketok seluruh perut : nyeri tekan seluruh perut

Mulut & tenggorokan : hiperremis ()

Ekstremitas

: akral hangat

D. Pemeriksaan Penunjang Lab : GDS (104), Hb (11,2), leukosit (7.800) urine : protein(+),eritrosit(5-7 lpb), leukosit(2-3 lpb), bakteri(+) dan kristal (+)

E. Diagnosa Diagnosa Kerja Peritonitis akut Diagnosa Banding - peritonitis app./app. perforata - adneksitis peritonitis

F. Penatalaksanaan IVFD RL 20 t/m Rawat inap

G. Rencana Pemeriksaan dan Tindakan pro operasi laparotomi tes albumin serum cek lab : ulang Hb dan leukosit, urine lengkap foto abdomen 3 posisi dan USG konsul dokter bedah

H. Perawatan Pasien Tanggal 22 Feb 2007 (Hari ke-1) infus RL 20 t/m pro operasi laparotomi persiapan darah PRC 300cc dan FFP 300cc diet biasa

Tanggal 23 Feb 2007 (Hari ke-2) Pengobatan dengan IVFD asering dan Pan Amin G, perbandingan 3:1, 30 t/m Pemberian FFP operasi laparotomi dan pengambilan omentum untuk pemeriksaan PA, susp. Peritonitis Tb pasien keluar ruang OK dengan terpasang 2 drain pasang NGT dan DC ukur UMU metronidazol inj. 2x1 kanamycin inj. 1x1 urine 140 cc tidur setengah duduk puasa hingga BU baik

Tanggal 24 Feb 2007 (Hari ke-3)

lanjut resep rontgen abd. 3 posisi tidak ditemukan tanda- tanda akut abd, saran : CTScan abdomen diet bubur saring

Tanggal 25 Feb 2007 (Hari ke-4) cek albumin (2,5) mulai pengobatan OAT kategori 1 INH 300 mg Rifampicin 500 mg Pyrazinamid 300 mg Ethambutol 300 mg pengeluaran cairan dari NGT <20cc up diet bubur saring

Tanggal 26 Feb 2007 (Hari ke-5) resep lanjut, ditambah dengan omeprazol inj. 1x1 ganti infus dengan albumin 25% 100cc lanjut infus dengan martos dan aminopel 6 jam/kolf diet extra putih telur

Tanggal 27 Feb 2007 (Hari ke-6) OAT ditambah dengan etambutol 500mg 1x1 Resep lainnya lanjut Cek lab: ureum (18), creatinin (2,7), asam urat (3,8), SGOT (12), SGPT (6) Diet bubur saring

tanggal 28 Feb 2007 (Hari ke-7) cek albumin (3,9) rontgen thorax Tb paru duplex hasil PA keluar radang granulomatosa Tb resep lanjut, ditambah dengan remopain inj. 3x1 infus martos dan aminopel, perbandingan 2:1, 12 jam/kolf bladder training, kalau bagus up

rencana drain up besok diet bubur saring resep lanjut drain up

tanggal 1 Maret 2007 (Hari ke-8)

tanggal 2 Maret 2007 (Hari ke-9) infus diganti RL 20 t/m omeprazol inj.diganti tablet 1x1 cedantron tablet 2 x resep lainnya lanjut mulai mobilisasi

tanggal 3 Maret 2007 (Hari ke-10) resep dan infus lanjut

Tanggal 4 Maret 2007 (Hari ke-11) Remopain inj. dan metronidazol inj. Distop Resep lainnya lanjut Infus stop

tanggal 5 Maret 2007 (Hari ke-12) OAT lanjut, ditambah dengan neurofit E 1x1, omeprazol 1x1, vometa 3x1 Diperbolehkan pulang dan kontrol minggu depan

III. PEMBAHASAN Peritonitis Peritonitis adalah peradangan peritonitis atau omentum yang disebabkan oleh iritasi kimia atau infeksi bakteri.1 Peradangan dapat terjadi pada peritonitis sendiri atau omentum. Peritonitis seringkali menyebabkan pasien kehilangan plasma. Pada pemeriksaan lab pasien ini pun ditemukan penurunan kadar albumin. Secara umum peritonitis dibagi dua, yaitu menurut etiologi dan menurut luasnya. Berdasarkan etiologi terbagi dua yaitu primer yang berarti penyebabnya langsung menyebabkan peritonitis; dan sekunder yang berarti peritonitis yang diderita disebabkan oleh penyakit lain. Berdasarkan luasnya adalah peritonitis lokalisata dan peritonitis generalisata.1,2,3 Kandungan peritonitis terbanyak adalah peritonitis dengan exudat dan dapat terjadi bersama leukositosis.3 Keluhan pokok yang paling sering dikeluhkan pasien adalah nyeri perut dan membesarnya perut.1,2 Hal ini biasanya menyebabkan pasien malas atau bahkan tidak mau bergerak. Pasien juga biasanya mengeluhkan perut kembung, nyeri tekan abdomen, lemah. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan defence musculare, peristaltik berkurang atau menghilang, dan pekak hati menghilang. Terdapatnya nyeri perkusi pada tempat yang sama dengan nyeri lepas menunjukkan adanya iritasi peritoneal. Pada pasien ditemukan kelemahan bunyi peristaltik dan suara pekak hati.3 Ascites Ascites adalah penimbunan cairan secara abnormal dirongga perut. Ascites dapat menjadi sumber infeksi dan infeksi akan semakin memperberat penyakit pasien.3 Cairan ascites biasanya berupa eksudat yang berprotein tinggi. Timbulnya ascites biasa disertai dengan demam, anorexia, penurunan BB, keringat malam, dan yang paling menonjol adalah nyeri abdomen.2,3 Terjadinya ascites dapat karena gangguan hemodinamik yang mengakibatkan retensi natrium dan cairan. Dapat juga diakibatkan peninggian tekanan vena porta dan tekanan hidrostatik seperti yang terjadi pada sirosis hepatis; atau menurunnya kadar serum albumin. Pada keadaan pasien ini ascites diduga disebabkan oleh peritonitis dan rendahnya kadar albumin serum.

Peritoneum Tuberculosis Peritoneum Tb sering dijumpai pada negara tropis yang sedang berkembang. Karena manifestasi klinisnya yang tidak khas peritonitis Tb sering tidak terdiagnosis atau terlambat terdiagnosis. Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelajutan proses Tb di tempat lain terutama di paru.3 Hanya 6% pasien dengan peritonitis Tb yang menunjukkan manifestasi Tb paru.4 Secara umum peritonitis Tb lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria. Peritoneum Tb dijumpai pada sekitar 2% dari penderita Tb paru dan sekitar 59,8% dari abdominal Tb.2,4 Pada wanita sering dijumpai peritonitis Tb disertai dengan proses tuberkulosis pada ovarium atau tuba Falopii sehingga pada pemeriksaan alat genitalia dapat ditemukan tanda peradangan yang sering sukar dibedakan dengan kista ovarii.3 Dikenal tiga bentuk peritonitis tuberkulosis yaitu bentuk eksudatif, bentuk plastik, dan bentuk campuran (mix).3 Bentuk eksudatif adalah yang paling banyak ditemui (95,5%) dikenal juga sebagai bentuk basah dengan ascites yang banyak. Gejala yang menonjol adalah perut yang membesar. Bentuk plastik yaitu usus dibungkus peritonitis dan omentum yang mengalami reaksi fibrosis. Pada bentuk ini terdapat perlengketan antara peritonitis dan omentum. Untuk gambaran PA kedua bentuk diatas adalah penuh dengan nodul-nodul yang mengandung jaringan granuloma dan tuberkel.2,3 Patogenesis Tuberkulosis dapat mengenai peritonitis melalui beberapa cara :3 1. melalui hematogen terutama dari paru-paru 2. melalui dinding usus yang terinfeksi 3. dari kelenjar limfe mesenterium 4. melalui tuba falopii yang terinfeksi Pada kebanyakan kasus peritonitis Tb bukan terjadi karena penyebaran perkontinuitatum, tetapi sering karena reaktivasi proses laten yang terjadi pada peritonitis yang diperoleh melaluipenyebaran hematogen proses primer terdahulu.

Gejala Klinis Umumnya gejala klinis pada peritonitis Tb bervariasi mulai dari ringan hingga berat. Pasien umunya tidak menyadari keadaan ini. Keluhan yang paling sering adalah nyeri perut, pembengkakan perut, anoreksia, batuk, dan demam.3 Pada pemeriksaan fisik gejala yang sering dijumpai adalah ascites, demam, pembengakakan pada perut, nyeri perut.3,4 Pada keluhan-keluhan yang masih ringan biasanya keadaan pasien masih cukup baik hingga keadaan yang kurus dan kakektik. Pemeriksaan fisik pada pasien ini ditemukan pembesaran perut yang progresif disertai dengan nyeri pada mobilitas maupun pada perkusi dan palpasi. Ditemukan juga anoreksia dan penurunan berat badan. Pemeriksaan fisik lainnya normal. Tandatanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Pada pemeriksaan darah sering ditemukan anemia penyakit kronik dan LED yang meningkat. Sebagian besar pasien mempunyai uji tuberkulin yang negatif. Uji faal hati terganggu. Pemeriksaan ascites biasanya ditemui kandungan protein >3gr/dl. LDH biasanya meningkat. Basil tahan asam jarang ditemukan pada pemeriksaan ascites. Pemeriksaan ADA (Adenosine Deaminase Activity) mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas lebih dari 94% untuk membantu menegakkan diagnosis peritonitis Tb. 2. USG Pada USG terlihat adanya cairan pada peritonitis yang bebas atau terfiksasi, abses dalam abdomen, massa di daerah ileosekal, penebalan omentum, perlengketan lumen usus ataupun pembesaran kelenjar limfe didaerah peritoneal. 3. Peritoneoskopi Ini adalah cara terbaik untuk mendiagnosa peritonitis Tb. Tuberkel pada peritonitis yang khas akan terlihat pada lebih dari 90% pasien sehingga biopsi dapat dilakukan terarah. Namun bila pada suatu kasus ditemukan perlengketan jaringan yang luas pemeriksaan ini sulit dilakukan. 4. Patologi Anatomi

Hasil pemeriksaan PA yang penting adalah didapati granuloma, akan lebih spesifik lagi jika didapati gambaran granuloma dengan perkijuan. Hasil pemeriksaan PA pada pasien menunjukkan adanya granulomagranuloma disertai dengan sel Datia Langhans dan kompleks perkijuan. Kesimpulan yang didapat adalah radang granulomatosa Tb. 5. Laparotomi Dahulu laparotomi eksplorasi sering dilakukan namun saat ini banyak penulis berpendapat pembedahan hanya dapat dilakukan bila cara lain yang lebih sederahana tidak memberikan kepastian diagnosis atau jika didapati indikasi mendesak seperti obstruksi usus. Pengobatan Pengobatan sama dengan tuberkulosis paru. Lama pengobatan biasanya berkisar antara 9-18 bulan atau dapat lebih. Ada beberapa pendapat yang menyatakan kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan peradangan dan terjadinya ascites. Juga dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian. Namun pemberiannya harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi pada M.tuberculosis. Perbaikan akan terlihat dalam waktu 2 bulan. Angka ADA pun yang awalnya tinggi dapat menjadi tak terdeteksisetelah pengobatan sekitar 12 minggu.3 Prognosis Prognosis pada peritonitis Tb cukup baik bila diagnosis dapat segera ditegakkan dan pengobatan yang komprehensif dan adekuat dilaksanakan.

IV. RESUME Pasien Nn.F, wanita berumur 24 tahun dengan keluhan nyeri perut sejak 2 bulan lalu. Pemeriksaan fisik ditemukan perut yang membesar dengan dinding perut > dinding dada disertai nyeri tekan diseluruh perut. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan lab darah didapatkan GDS 104, Hb 11.2, leukosit 7.800, albumin 2.5. Pemeriksaan lab urine didapatkan protein (+), eritrosit 5-7 lpb, leukosit 2-3 lpb, bakteri dan kristal (+). Pada pemeriksaan rontgen abdomen 3 posisi tidak ditemukan tanda-tanda akut abdomen. Pemeriksaan PA menemukan adanya radang granulomatosa tuberkulosis. Pasien masuk dengan diagnosa peritonitis akut dan diagnosa akhir adalah peritonitis Tb. Pada pasien ini dilakukan penatalaksanaan dengan laparotomi dan medikamentosa dengan OAT kategori 1 selama 9 bulan (INH 300 mg, Rifampicin 500 mg, pyrazinamid 300 mg, ethambutol 300 mg), metronidazol inj. 1x1, kanamycin inj. 2x1. Edukasi yang diberikan adalah pasien agar menjaga mobilitasnya dan asupan makanan, selalu makan makanan begizi dan bersih. Rencana follow-up pasien adalah satu minggu lagi untuk melihat dan menilai kemajuan pengobatan sekaligus tingkat kesembuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R. & Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta: EGC, 1997. 2. Davis, Loyal, M.D., Textbook of Surgery 6th Edition, London: W.B. Saunders Comp., 1996. 3. Sudoyo, W. et al, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Jakarta: EGC, 2006. 4. Sabiston, David C., Textbook of Surgery Asian Edition, London: W.B. Saunders Comp., 1992.