ndice

Generalidades ................................................................................................................... 3
Descripcin del proyecto de demostracin ........................................................................ 4
InfoOllacin, educacin, comunicacin y capacitacin .................................................... .4
Vacunacin ........................................................................................................................ 4
Montoreo y supervisin .................................................................................................... 5
Resultados ............................................................................................................................. 5
InfoOllacin, educacin, comunicacin y capacitacin ..................................................... 5
Vacunacin ........................................................................................................................ 5
Monitoreo y supervisin .................................................................................................... 6
Evalu acin ............................................................................................................................ 7
Cobertura............................................................................................................................ 7
Aceptabilidad ..................................................................................................................... 8
Factibilidad ........................................................................................................................ 9
Costos............................................................................................................................... 11
Lecciones aprendidas......................................................................................................... 13
InfoOllacin, educacin, comunicacin ........................................................................... 13
Desarrollo de la vacunacin ............................................................................................. 14
Monitoreo y supervisin .................................................................................................. 15
Recomendaciones ............................................................................................................... 15
InfoOllacin, educacin, comunicacin y capacitacin .................................................. 15
Desarrol1o de la Vacunacin ............................................................................................ 16
Monitoreo y supervisin .................................................................................................. 17
Anexo 1: Breve descripcin de los mtodos de evaluacin................................................. 1 8
Cobertura.............................................................................................................................. 18
Aceptabilidad ....................................................................................................................... 20
Factibilidad .......................................................................................................................... 20
Costos ................................................................................................................................... 20
2
Vacuna contra el VPH en el Per: Resumen de la
experiencia y evaluacin del proyecto piloto de la vacuna
contra el VPH en el Per
Generalidades
Cada ao el nmero de mujeres recientemente afectadas por cncer de cuello uterino asciende
a aproximadamente medio milln de personas. De las 270.000 muertes estimadas por cncer
de cuello uterino al ao, el 85% de stas se presenta en los pases en desarrollo, de las cuales
33.000 corresponden a Latinoamrica y el Caribe. En el Per, el cncer de cuello uterino es la
causa principal de muerte entre las mujeres con una incidencia anual estimada en 5,400 casos
y 2,663 muertes.
Actualmente se ha comprobado que dos vacunas (Gardasil de Merck y CervarixMR de
GlaxoSmithKline) tienen una eficacia de por lo menos un 90% en la prevencin segura de la
infeccin persistente del virus de papiloma humano (VPH) tipos 16 y 18, que son
responsables de casi el 70% de los casos de cncer de cuello uterino. Debido a que las
vacunas tienen esa eficacia slo en nias y mujeres sin historial de VPH, y a que la incidencia
mxima ocurre poco despus del inicio de la actividad sexual, dicha vacuna se debe
administrar antes de la iniciacin sexual. Por lo tanto, las jvenes adolescentes son el grupo
objetivo apropiado para la vacunacin contra el VPH.
En julio de 2007, el Ministerio de Salud del Per (MINSA) y PATH firmaron un Memorando
de Entendimiento para poner en marcha un estudio de las estrategias de vacunacin contra el
cncer de cuello uterino en el Per en dos fases: investigacin formativa y estudio operativo
en el ao 2007, y un proyecto de demostracin en el ao 2008.
La primera fase, que finaliz en enero de 2008, incluy la investigacin formativa as como
un estudio operativo que evalu el impacto y los costos de los dos mtodos de inmunizacin
escolar: con y sin "seguimiento activo" (es decir, incluyendo visitas a domicilio) para las tres
dosis. Los resultados de la investigacin formativa en el Per demostraron que las personas
se interesan y apoyan la vacunacin contra el VPH y otras medidas para combatir el cncer
de cuello uterino. Los resultados de la primera fase mostraron que la cobertura total de
vacunacin fue similar entre los dos mtodos: 61% de cobertura con slo "seguimiento
pasivo" (es decir, sin visitas a domicilio) y 64% con seguimiento activo. Debido a que el
costo del seguimiento activo fue muy elevado (en trminos de personal y costos de viaje) y
debido a que el seguimiento activo no caus mucha diferencia en el aumento de la cobertura
de la primera dosis, el equipo gubernamental determin que la relacin costo-efectividad de
dicho mtodo era demasiado elevado para ser sostenible. Sin embargo, el equipo tambin
not que los ndices de abandono entre la primera y la segunda dosis, y la segunda y la
tercera dosis fueron muy bajos; y consideraron que realizar el seguimiento activo en nias
que ya haban iniciado la vacunacin era importante, sin probabilidad de volverse demasiado
engorroso, e importante para asegurar que estas nias quedaran completamente protegidas.
Por lo tanto, el equipo gubernamental incorpor el seguimiento activo en la fase dos.
La segunda fase del proyecto, puesto en marcha en el ao 2008, se form sobre la experiencia
del ao 2007 y se ampli al proyecto de demostracin. Se ofrecieron tres dosis de vacunas a
todas las nias de nueve aos de edad o ms, en el quinto grado de todos los colegios de
primaria, estatales o privadas, en una zona predefinida de Piura, que inclua localidades
3
rurales, urbanas y urbanomarginales, con el fin de simular en la medida de lo posible, las
condiciones que prevaleceran si la vacunacin formara parte de la estrategia nacional de
inmunizacin. Adems, se ofreci vacunacin en el ao 2008 a las nias de quinto grado de
las 54 escuelas que participaron en la fase del pequeo estudio operativo realizado en Ucayali
y Ayacucho en el ao 2007.
La Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) del MINSA puso en marcha la
vacunacin con el apoyo tcnico de P A TH. El proyecto utiliz los sistemas y estructuras de
salud y educacin existentes a nivel regional y local para la entrega de las vacunas y el
mantenimiento de la cadena de fro.
El Instituto de Investigacin Nutricional evalu la cobertura, aceptabilidad y factibilidad de
este proyecto de demostracin, mientras que ES:Nl y P A TH colaboraron en la estimacin de
los costos asociados con la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacin.
Este informe resume los resultados del proyecto de demostracin de la vacuna contra el VPH
en el ao 2008 y de su evaluacin.
Descripcin del proyecto de demostracin
Las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) desarrollaron los planes regionales de
vacunacin contra el VPH en Piura, Ayacucho y Ucayali y definieron las actividades,
recursos humanos, materiales y cronograma en relacin con la puesta en marcha de la
vacunacin contra el VPH.
Informacin, educacin, comunicacin y capacitacin
Se capacit a capacitadores regionales sobre las estrategias educativas, y dichos capacitadores
replicaron la capacitacin a los distritos participantes. Se capacit a los maestros de quinto
grado para brindar informacin a los padres de familia y a las nias sobre la prevencin del
cncer de cuello uterino y la vacuna contra el VPH. Se capacit a los maestros y
profesionales de salud mediante una sesin de participacin dinmica que inclua ejercicios
de relajacin para controlar la ansiedad inherente a la vacunacin realizada con una aguja. Se
sensibiliz a los padres de familia y a las nias acerca de la necesidad de las tres dosis de la
vacuna y una estrategia de vacunacin que inclua el respeto a la privacidad de cada nia, el
uso de una buena higiene y el trato amigable. Adems, se sensibiliz a los profesionales de
salud de los establecimientos de salud que no participaron directamente en la puesta en
marcha de la vacunacin. Tambin se sensibilizo a, lderes locales y miembros de la
comunidad, acerca del cncer de cuello uterino y la vacuna contra el VPH.
Vacunacin
Se procedi a la entrega de las vacunas y el almacenamiento con cadena de fro a travs de
los procedimientos estndares del MINSA.
En las tres regiones, se administraron tres dosis de vacuna contra el VPH en el colegio, a
cargo de un equipo de profesionales de salud del establecimiento de salud ms cercano. Se
vacun a nias aptas de nueve aos de edad o ms, en quinto grado. Se les record a las nias
que no recibieron una vacunacin en el colegio, que acudiesen a recibirla en el
establecimiento de salud ms cercano. Los maestros informaron a las nias y a sus familiares
acerca de las prximas visitas del equipo de inmunizacin con mucha anticipacin a las
fechas programadas. Las nias que recibieron la primera dosis de la vacuna, pero que no
4
recibieron la segunda o la tercera dosis en el colegio o en el establecimiento de salud,
recibieron una visita a domicilio del personal del establecimiento de salud, luego de la visita
al colegio.
Los padres de familia firmaron una autorizacin por escrito y las nias dieron su autorizacin
verbal antes de recibir la vacuna.
Monitoreo y supervisin
Se registraron las vacunas en los formularios adaptados por el MINSA para el seguimiento de
las tres dosis de la vacuna contra el VPH. La presentacin de informes de las nias vacunadas
a nivel regional y nacional sigui los canales rutinarios a travs de un formulario que
consolid la informacin de registro diario.
El monitoreo rpido de cobertura, en los lugares donde el personal de inmunizacin visit
una muestra de colegios donde se realiz la vacunacin, fue culminado luego de la segunda y
tercera dosis de vacunacin.
Los procedimientos para farmacovigilancia y seguimiento de los eventos adversos siguieron
el sistema rutinario del MINSA para la deteccin, investigacin, manejo de informacion
utilizados en las vacunaciones empleadas por la Estrategia Sanitaria Nacional de
Inmunizaciones. Luego de la vacunacin, se observaron a las nias durante 15 minutos; y
hubo personal y medicamentos al alcance para tratar cualquier evento adverso que surgiese
durante el periodo de observacin.
Resultados
Informacin, educacin, comunicacin y capacitacin
Los mensajes clave necesitados por los proveedores de salud y las comunidades en relacin
con la vacunacin contra el cncer de cuello uterino incluyeron:
Qu es el cncer de cuello uterino?
Cmo se contrae?
Cules son las consecuencias de contraer el virus?
Cmo se puede prevenir? (A travs de la vacunacin y despistaje)
Informacin de la vacuna:
o Cuntas dosis requiere una nia para quedar protegida?
o La proteccin es permanente? Qu ocurre si no lo es?
o Cules son las contraindicaciones y sntomas despus de la vacunacin?
o Quines deben vacunarse?
o Dnde se aplica la vacuna?
Se les enfatiz la importancia de la necesidad de que las nias vacunadas se sometan en el
futuro a un despistaje para prevenir el cncer de cuello uterino, al igual que las mujeres que
no han recibido la vacuna.
Vacunacin
La primera dosis de la vacuna se aplic en mayo, la segunda en julio y agosto, y la tercera en
noviembre y diciembre.
5
Los ndices de cobertura informados a ESNI por las DIRESAS de Piura, Ayacucho y Ucayali
fueron 87,9%, 86,2% Y 82,8%, respectivamente. El ndice de prdida en el seguimiento fue
sumamente bajo, variando de 0,4% en Piura a 2,5% en Ayacucho, siendo en total 0,8% en las
tres regiones (vase el Cuadro 1). Estos datos se basan en la informacin recibida hasta
febrero de 2009.
Cuadro 1. Estimaciones de cobertura que informaron a ESNI las DIRESAS de Piura,
Ayacucho y Ucayali hasta febrero de 2009
Piura Total
Nias aptas 8.092 l.088 1.020 10.200
Recibieron l' dosis 7.144 962 864 8.970
Recibieron las 3 dosis* 7.112 938 845 8.895
Cobertura 87,9% 86,2% 82,8% 87,2%
Perdieron en el seguimiento 0,4% 2,5% 2,2% 0,8%
* Estas cifras incluyen a Ias que perdieron inicialmente el seguimiento hasta diciembre de 2008, pero que
luego fueron vacunadas en enero o febrero de 2009.
Monitoreo y supervisin
Se echaron a perder pocas vacunas. En Piura, se echaron a perder 26 dosis (prdida total de
0,12%). La mayora a causa de rompimiento accidental; por ejemplo se echaron a perder 12
dosis cuando un termo cay de un puente peatonal. Se echaron a perder dos dosis en
Ayacucho y dos dosis en Ucayali.
lvfonitoreo rpido de cobertura
Se realiz el montoreo rpido de cobertura como ejercicio de monitoreo para verificar que se
realiz la vacunacin segn lo planeado. Un equipo tcnico de ESNI visit a un grupo de
colegios en cada una de las tres regiones y entrevist a las nias del quinto grado en los
colegios en donde se haba efectuado la vacunacin, a fin de determinar si las nias haban
recibido las tres dosis de la vacunacin contra el VPH y aplicar las dosis faltantes, en caso no
se hubiesen aplicado ya sea la segunda o tercera dosis, de acuerdo con el protocolo de
monitoreo rpido de cobertura.
Luego de la segunda dosis, el personal de ESNI visit un total de 264 colegios y hall que el
91,3% de las nias entrevistadas haban recibido la segunda dosis de la vacuna contra el VPH
(vase el Cuadro 2a). Luego de la tercera dosis, el personal de ESNI visit 258 colegios y
hall que el 99,2% haban recibido la tercera dosis (vase el Cuadro 2b).
Cuadro 2a. Resultados del monitoreo rpido de cobertura luego de la segunda dosis
DIRESA
Nias Nias que informaron
Porcentaje
entrevistadas haber sido vacunadas
-- .... - ~ - - - _ . ......... _.,...._--_.
Piura 3.986 3.555 89,2%
Ayacucho 620 614 99,0%
Ucayali 437 437 100,0%
Total 5.043 4.606 91,3%
6
Cuadro 2b. Resultados del monitoreo rpido de cobertura luego de la tercera dosis
Nias que informaron
Nias entrevistadas Porcentaje
DlRESA haber sido vacunadas
Piura 4.667 4.666 100,0%
Ayacucho 760 716 94,2%
Ucayali 361 361 100,0%
Total 5.788 5.743 99,2%
Eventos adversos informados
Se informaron eventos adversos leves en Piura, Ayacucho y Ucayali segn se detalla en el
Cuadro 3. Se observ variacin en los informes de eventos adversos entre las tres regiones
con ndices especialmente elevados luego de la primera dosis de vacunacin en Ayacucho. En
Piura, de los 46 eventos adversos informados, 42 fueron dolor en el lugar de aplicacin de la
vacuna; los 4 restantes fueron dolor y fiebre al da siguiente de la administracin de la
primera dosis. En Ayacucho, casi la mitad de los 120 eventos adversos informados fueron
dolor de cabeza seguido de dolor en el lugar de aplicacin de la vacuna, nuseas, mareos y
fiebre. En Ucayali, los 29 eventos adversos informados fueron dolor en el lugar de aplicacin
de la vacuna. Estos datos indican una aplicacin incoherente del protocolo AEFI
implementado a nivel regional.
No se informaron eventos adversos severos en ninguna de las reglOnes que pUSIeron en
marcha la vacunacin contra el VPH.
Cuadro 3. Eventos adversos informados en Piura, Ayacucho y Ucayali

1
8
dosis 2
8
dosis 3
8
dosis
Indice de
eventos
Total de Total de
adversos
DlRESA
Eventos Nias Eventos Nias Eventos Nias
eventos dosis para
adversos vacunadas adversos vacunadas adversos vacunadas
adversos aplicadas
todas las
dosis
a ~ l i c a d a s
Piura 10 7.144 26 7.130 10 7.112 46 21.386 0,2%
Ayacucho 106 962 2 949 12 938 120 2.849
4,2%
Ucayali 10 864 8 854 11 845 29 2.563 1,1 %
Total 126 8.970 36 8.933 33 8.895 195 26.798 0,7%
Evaluacin
El Anexo 1 contiene una breve descripcin de los mtodos de evaluacin.
Cobertura
Se evaluaron los ndices de cobertura de Piura usando la metodologa de encuesta en etapas
mltiples por conglomerados de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La encuesta se
complet en diciembre de 2008, y hall un ndice de cobertura de 82,5% (lC al 95%: 79,0%;
85,6%), ligeramente menor que la cobertura informada en los datos administrativos
proporcionados a nivel regional de 87,9% a febrero de 2008 (vase el Cuadro 4). Esta cifra de
cobertura es comparable al ndice de cobertura de los datos administrativos de 83.3% en el
7
caso de Piura a diciembre de 2008 (6,739 nias recibieron las tres dosis completas de un total
de 8,092 nias elegibles)_
Cuadro 4. Estimaciones de cobertura de la regin Piura en base a la metodologa de
encuesta por conglomerados de la OMS hasta diciembre de 2008
Estimacin basada en muestra
representativa usando la metodologa de
_____ por conglomerados de la OMS
Nias aptas 580
Recibieron 1 a dosis 485
Recibieron las 3 doss* 477
Cobertura (lC al 95%) 82,2% (79,1%; 85,3%)
Perdieron en el 1,6%
* Esta cifra incluye slo a las nias que completaron las tres dosis de vacunacin antes de diciembre de 2008.
Aceptabilidad
Los procesos de toma de decisiones de los padres de familia y de las nias concernientes a la
vacunacin contra el VPH fueron diversos y complejos en los casos estudiados durante la
evaluacin del programa. Los casos sugieren que la toma de decisiones no es necesariamente
un proceso lineal, sino un proceso que vara en respuesta a las inquietudes y dudas acerca de
los efectos y objetivos de la vacuna contra el VPH. Sin embargo, los estudios realizados a
estos casos resaltaron dos etapas en la decisin con respecto a la vacunacin contra el VPH.
La primera, fue la reaccin inicial de los padres de familia de rechazar la vacunacin contra el
VPH debido a las inquietudes concernientes al requisito de un formulario de autorizacin
firmado y a las inseguridades acerca de los efectos adversos en las nias. La segunda, fueron
los esfuerzos educativos de los maestros y personal de salud, y la informacin recopilada
independientemente por los padres de familia y las nias, lo cual origin que la mayora de
los padres de familia y las nias aceptasen la vacunacin contra el VPH.
En los casos en que el personal de salud y/o maestros tuvieron una relacin previa buena con
los padres de familia, pudieron realizar un seguimiento en las familias que estaban inseguras
o preocupadas acerca de la vacunacin contra el VPH y les ayudaron a aceptar la vacunacin
contra el VPH. Por otro lado, la aceptacin fue menor en los casos en que los maestros y el
personal de salud mantenan un contacto limitado con los padres de familia y cuando la
informacin de los medios de comunicacin y del vecindario expresaban aspectos negativos
acerca de las vacunas.
Los motivos de los padres de familia que rechazaron la vacunacin contra el VPH fueron:
firma de un formulario de consentimiento, dificultad de comprender por qu la vacuna slo
era para nias del quinto grado, noticias en los medios de comunicacin acerca de muertes
relacionadas con las vacunas, miedo a efectos secundarios, as como no poder comprender
por qu la campaa de informacin del VPH o el proceso de autorizacin era tan distinto a la
campaa contra la hepatitis B que se realiz el mes anterior.
La encuesta de cobertura indic que la decisin de no vacunar tomada por uno o ambos
padres de familia se relacion con su creencia de que la vacuna, actualmente o en el futuro,
podria ser perjudicial para la salud de la nia ya que la esterilizara o generara algn otro
efecto indeseable, debido a su percepcin de que los rganos reproductivos de la nia todava
8
no se han formado por completo. El no contar con informacin suficiente acerca de la vacuna
contra el VPH que disminuyera estos temores fue el motivo para no aceptar la vacunacin.
Por otro lado, la mayora que acept la vacunacin contra el VPH expres haberlo hecho
para proteger a la nia del cncer de cuello uterino y mantenerla sana en el futuro. Los
entrevistados tambin comentaron que los siguientes factores ayudaron a los padres de
familia a aceptar que sus hijas fueran vacunadas: la oportunidad de aprovechar una vacuna
gratuita; el concepto de que todas las vacunas son buenas; o el consejo del personal de salud,
maestros o amigos.
Factibilidad
Anlisis del impacto en las vacunaciones mtinarias
La implementacin de la vacunacin contra el VPH mostr altos niveles de cobertura sin
impacto negativo en otras vacunas del cronograma de vacunacin regular. Un anlisis de la
posibilidad de que la vacunacin contra el VPH tuviera un impacto negativo o no en la
aplicacin de las dosis de vacunas contra la difteria, tos ferina y ttanos (DPT), en los meses
de la campaa de vacunacin contra el VPH, hall que la cobertura de la vacuna DPT no
disminuy en las zonas en donde se puso en marcha la vacunacin contra el VPH. De igual
modo, la productividad del personal de salud involucrado en la vacunacin contra el VPH,
medida por el nmero de clientes atendidos no disminuy. Sin embargo, hubo una
disminucin en el nmero de visitas externas del personal de salud involucrado en la
campaa de vacunacin contra el VPH.
Diferencias y similitudes del proyecto de demostracin de la vacunacin contra el VPH con
la vacunacin rutinaria realizada por el MINSA
Cabe notar que el proyecto de demostracin de la vacuna contra el VPH fue distinto, en
algunos aspectos claves, a la vacunacin comn, pues requiri formularas de autorizacin
firmados; hubieron relativamente ms recursos disponibles para el transporte, comunicacin
y vacunacin. Tambin llam la atencin por ser algo nuevo. La vacunacin sigui un
protocolo que detall los procedimientos que un trabajador de salud debe seguir antes,
durante y despus de la vacunacin y enfatizaron en la calidad de la atencin; y hubo una
estrategia de capacitacin dirigida a los maestros y padres de familia. Algunos entrevistados
comentaron que no se podran reproducir los mismos resultados con el nivel de recursos
disponibles normalmente. No obstante, otras personas comentaron que estos esfuerzos
adicionales eran justificados en el contexto de una nueva vacuna que implicaba una nueva
estrategia: llegar en los colegios a las nias en la prepubertad.
Comunicacin
La mayora de los entrevistados se sintieron motivados con respecto a la vacuna contra el
VPH porque estaban convencidos de que hacan algo bueno y necesario para las nias y la
poblacin en general. Las enfermeras opinaron que la vacunacin formaba parte de su papel
profesional y se dedicaron a ella. Los entrevistados comentaron que las tcnicas y los
materiales crearon un contexto de mejora en las relaciones entre los maestros, padres de
familia y nias as como un contexto favorable para la vacunacin. Sin embargo, la
vacunacin contra el VPH se puso en marcha poco despus de la campaa contra la hepatitis
B, y las diferencias entre las dos campaas hicieron levantar algunas sospechas contra la
vacuna de VPH Los participantes comentaron que hubo falta de informacin acerca de esta
vacuna en la prensa, radio y televisin, y se preguntaron por qu hubieron procesos de
9
autorizacin distintos para las dos vacunas (la vacuna contra el VPH requera el formulario de
autorizacin por escrito de los padres de familia).
Capacitacin
La gran mayora de los profesionales de salud estuvieron conformes con la capacitacin que
recibieron sobre la vacuna contra el VPH y consideraron que las innovaciones en los mtodos
y materiales educativos fueron especialmente tiles. Sin embargo, la capacitacin tom
tiempo e implic costos de transporte, coordinacin y tiempo extra a los horarios de trabajo
cotidianos. Fue ms fcil coordinar la capacitacin en los establecimientos de salud donde se
tubo el apoyo del director del establecimiento de salud y algn otro lder que apoy la
coordinacin. Se consider que los talleres de capacitacin podran acortarse, pero deban
mantener su metodologa de participacin. Se sugir que la capacitacin formal en talleres se
limitase al personal de salud, y se podran identificar otros canales de comunicacin para los
maestros y padres de familia. Se consider que el protocolo de vacunacin era un mtodo
sostenible.
Vacunacin
La estrategia de vacunacin en los colegios fue bien recibida por la mayora de los
entrevistados, desde el personal de salud hasta los padres de familia. No obstante, hubo
personal de salud local, regional y nacional, que consider que no fue un mtodo con una
buena relacin costo-efectiva en el manejo del tiempo y de los recursos financieros. En
algunos colegios, en una primera visita se lograron coberturas por encima del 90% pero a
veces, se tuvieron que realizar hasta cuatro viajes a los colegios para completar la vacunacin,
lo cual aument el costo. La situacin de los casos rurales en la sierra de Piura demostr la
dificultad de la puesta en marcha de una estrategia de contacto adicional con los colegios,
dada la distancia considerable entre los colegios y los establecimientos de salud. En algunos
casos, el personal de salud opt por completar las dosis en los establecimientos de salud en
vez de en los colegios.
Los participantes percibieron que la aplicacin de varias vacunas a travs del sistema de salud
era una limitacin y comentaron sobre la sobrecarga del almacenamiento con cadena de fro
en los establecimientos de salud. Las soluciones aplicadas fueron acortar el periodo de
solicitudes de vacunas (de modo que las vacunas estuvieran en el establecimiento de salud
por menos tiempo).
Se identificaron muy pocos problemas con la cadena de fro. Los que ocurrieron se
relacionaron principalmente con factores externos, por ejemplo, cortes de energa. Los
entrevistados tambin comentaron acerca de la aplicacin de mtodos que evitaron el
congelamiento de las vacunas en termos al hacer que "sudasen" los paquetes de hielo.
Monitoreo
Hubieron dificultades en tener acceso a las listas oficiales de matrcula del quinto grado en
los colegios, y en muchos casos, esto caus retrasos y requiri tiempo adicional. El registro
de las nias vacunadas no fue dificil para la mayora de los entrevistados. El formulario de
registro incluy a las nias vacunadas en cada aula de clase, y se utiliz para el seguimiento
de las nias. Sin embargo, debido a que no todas las nias fueron vacunadas en el mismo da,
aparecieron fechas distintas para cada dosis, lo cual dificult la trascripcin en un informe
diario de actividades y el seguimiento de la productividad y cobertura diaria. Debido a estos
10
problemas, se consid.e.t6' que la presentacin de informes a nivel regional era complicada,
pues requera informacin diaria cuando la aplicacin todava no se haba completado.
Costos
El anlisis de costos estim el costo total adicional del proyecto, al introducir la vacuna
contra el VPH al programa de inmunizacin vigente, a travs de la vacunacin con tres dosis
de vacuna a todas las nias con nueve aos de edad o ms, en el quinto grado de todos los
colegios de primaria, estatales y privados de la zona intervenida. El costo total adicional
incluy dos componentes principales: (1) costos iniciales que incluyeron los costos de
microplanificacin, sensibilizacin, extensin social y supervisin; y (2) costos recurrentes
tpicos que incluyeron todos los costos fijos y variables relacionados con [a aplicacin de la
vacuna. Los costos recurrentes incluyeron todos los costos de los suministros de las
actividades de vacunacin; por ejemplo jerngas, agujas y otros suministros, adems de los
costos de personal estimados en base al tiempo empleado por el personal en el proceso de
aplicacin de la vacuna. Dichas estimaciones no incluyeron el valor de la vacuna debido a
que no se conoce actualmente el precio por dosis de la vacuna contra el VPH para los
programas de inmunizacin del sector pblico. Los costos iniciales ocurren generalmente una
sola vez, y por lo tanto se calculan aparte para comprender mejor los costos actuales o
recurrentes del sistema de salud.
El costo total adicional de la inmunizacin de las nias con las tres dosis es de US$ 10,81 por
nia en las zonas urbanas y US$ l3,47 por nia, para llegar a las nias en los colegios
localizados en las zonas rurales de Piura. Al enfocar slo los costos financieros (sin incluir
los costos fijos asociados con los salarios de los profesionales de salud y los costos de
equipos, por ejemplo, de la cadena de fro y vehculos), el costo total adicional por nia
completamente inmunizada con la vacuna contra el VPH disminuye a US$ 5,89 en las zonas
urbanas y US$ 6,74 en las zonas rurales.
1
Estos son los costos asociados con el logro de
ndices de cobertura de vacunacin contra el VPH de ms de 87,9% en Piura, lo cual se
presenta en el siguiente Cuadro 5:
Cuadro 5. Costo total adicional y costo recurrente por dosis y por nia completamente
inmunizada en DIRESA Piura (ao 2008 valores en US$)
Costo ecoflmico (US$)T Costo fin(inciero (lJS$)T
Descripcin
Zona Zona rural Zona Zona rural
urbana urbana
Costo adicional recurrente por dosis 2,16 3,04 0,55 0,83
Costo total adicional por dosis 3,60 4,49 1,96 2,25
Costo total adicional por nia
completamente inmunizada (3
dosis) 10,81 l3,47 5,89 6,74
Para las zonas urbanas y rurales, los costos iniciales fueron US$ 4,25 por nia completamente
inmunizada o aproximadamente 30% a 40% de los costos econmicos totales y 60% a 70%
1 El costo econmico incluye los costos de capital de Jos vehculos y la cadena de fro, y parte de los salarios del
personal para la vacunacin contra el VPR El costo financiero incluye el gasto necesario para poner en marcha
la estrategia de vacunacin contra el VPH, pero excluye los costos de capital y los salarios del personal ya
comprometido en la prestacin de servicios de salud.
11
de los desembolsos financieros totales, lo cual indica que la supervisin representa una gran
parte de los costos de introduccin de la nueva vacuna.
Cuadro 6. Costos iniciales de la introduccin de la vacuna contra el VPH por dosis y por
nia en DIRESA Piura (ao 2008 - valores en US$)
Costos iniciales! de introduccin Costo
Microplanificacin, sensibilizacin, extensin 0,19
Supervisin 1,22
Costos totales iniciales por dosis 1,42
Costos totales iniciales por nia completamente inmunizada 4,25
Entre los componentes ms importantes de los costos recurrentes estn los costos de
movilizacin asociados con los profesionales de salud que aplican las vacunaciones en los
ambientes del colegio (vase el Cuadro 7). Dichos costos representan el costo de los
profesionales de salud que transportan las vacunas del establecimiento de salud o posta, al
colegio, vacunacin de las nias en el colegio y retorno al establecimiento de salud.
Asimismo incluyen los viticos diarios y los costos reales de transporte asociados con
cualquier modo de transporte, por ejemplo, el uso de vehculos del MINSA, taxi, transporte
pblico o desplazamiento a pie. Aunque no se muestra en este documento, los costos para
llegar a los colegios localizados en regiones ms alejadas puede ser mayor que los promedios
presentados a continuacin. En las regiones ms alejadas, el costo de extensin social por
nia por dosis puede ser como mximo US$ 31,00 para el costo econmico y US$ 16,94
para el costo financiero. El alto costo incluye viticos para dos profesionales de salud por
pasar la noche as como mayores costos de transporte. Adems, los colegios en las zonas ms
alejadas tienden a tener menos de cinco nias por sesin de vacunacin, lo cual tiende a
aumentar los costos de movilizacin por dosis aplicada.
Cuadro 7. Costo de movilizacin por dosis en DIRESA Piura (ao 2008 valores en
US$)
Descripcin (U_S$) Costo financiero (US$)
Zona urbana Zona rural Zona urbana Zona rural
Costo de extensin social por 1,96 2,80 --0,35-- 0,59
dosis
Los costos del programa para la aplicacin de la vacuna contra el VPH en los colegios son
muy similares a los costos del programa para las campaas y actividades de inmunizacin
complementarias que deben llegar a grupos objetivos considerados fuera de las actividades
rutinarias de inmunizacin para nios menores de un ao. Al no incluir los costos de
introduccin, los costos recurrentes son US$ 2,16 a US$ 3,04 por dosis aplicada. Sin embargo,
dado que las nias deben recibir tres dosis, los costos totales recurrentes aumentan a
US$ 6,47 y US$ 9,13 por nia completamente inmunizada. Para la planificacin
presupuestaria, los requisitos financieros reales probablemente se acerquen a casi US$ 0,50 a
US$ 0,80 por dosis, o casi US$ 2,00 a US$ 2,25 por nia que recibe las tres dosis de vacuna
contra el VPH, dependiendo de la zona geogrfica. Se deben considerar estos costos del
programa de la vacuna contra el VPH, junto con el costo de la vacuna contra el VPH, para la
futura planificacin de la ampliacin del programa a nivel nacional. Para poder asegurar
ndices altos de cobertura, tambin se necesitarn recursos suficientes para la
microplanificacin, movilizacin, sensibilizacin y supervisin. Probablemente ser menos
12
de los US$ 4,25 por nia completamente inmunizada como parte del proyecto de
demostracin de la vacuna contra el VPH, pero sigue siendo significativo si se espera que se
mantengan altos ndices de cobertura, especialmente para llegar a las nias en zonas urbanas,
rurales y rurales remotas.
Lecciones aprendidas
En cuanto a la prevencin primaria del cncer cervical, una de las causas ms importantes de
la mortalidad por cncer en las mujeres en el Per, los resultados del estudio de factibilidad
indican que los siguientes componentes permiten la entrega de la vacuna contra el VPH a
nias jvenes adolescentes dando como resultado una alta cobertura; aseguran la aceptacin
por parte de la comunidad; permiten iniciar dicha entrega y mantenerla en el transcurso del
tiempo; y adems, tienen en cuenta los costos administrativos.
Informacin, educacin, comunicacin
l. El desarrollo de una investigacin formativa al inicio de la introduccin de una
nueva vacuna- permiti identificar las necesidades de informacin, dudas e
inquietudes sobre la vacuna y el proceso de vacunacin que tuvieron los padres de
familia, las nias a vacunar, maestros, personal de salud y la comunidad. Atender
oportunamente esas necesidades, dudas e inquietudes fue muy importante para
alcanzar la aceptacin de la vacuna.
2. La mejor forma de sensibilizar, informar y capacitar es usando una metodologa
participativa ldica, y usando materiales grficos, con fotografas reales sobre el
proceso de avance del CCu.
3. La capacitacin en cascada al personal de salud es factible con una metodologa
motivadora, y con una prctica suficiente durante el entrenamiento, siempre y cuando
se provea oportunamente de materiales y guas metodolgicas de capacitacin y el
plan de trabajo para el mismo.
4. Los jefes de los establecimientos de salud en los diferentes niveles en la regin, redes
y microrredes, se involucraron mucho ms en la vacunacin por haber asistido a las
reuniones de sensibilizacin y capacitacin.
5. La sensibilizacin e informacin al personal de salud sobre las vacunaciones, tienen
un mayor efecto cuando se dan de manera previa a la capacitacin a la comunidad.
Esto logra la motivacin del personal, fortalecindolo como una fuente de
informacin oportuna, consistente y confiable para la poblacin.
6. Los maestros sensiblizados e informados sobre la vacunaClOn se convierten en
aliados efectivos para dar informacin y seguridad a los padres de familia y a las
nias; as como tambin en apoyo al personal de salud durante el proceso de la
vacunacin. Sin embargo, el desarrollo de talleres para docentes como capacitado res
de padres y nias result costoso en tiempo y en recursos econmicos.
7. Los periodistas de los diversos medios deben ser sensibilizados antes de iniciar la
vacunacn, lo cual no debe ser slo con una conferencia de prensa, sino
capacitndolos y sensibilizndolos con tcnicas interactivas y participativas que les
permita comprender la enfermedad que se previene y los beneficios de la vacunacin.
13
Esto ayuda a que los periodistas compartan eficazmente informacin precisa acerca de
la vacunacin y estn informados y tengan buena disposicin si surgen problemas
durante la vacunacin.
8. Usando estrategias de comunicaclOn interpersonal se logra una considerable
sensibilizacin en la poblacin objetivo primaria. Si embargo cuando no se difunde la
vacunacin contra el VPH en los medios masivos de comunicacin, se debilita la
sensibilizacin alcanzada. El uso de los radios locales se convirtieron un una fortaleza
para la difusin.
Desarrollo de la vacunacin
9. En general, se logra conseguir una alta cobertura a nivel poblacional vacunando en los
colegios a nias matriculadas y que asistan al quinto grado de primaria. Sin embargo,
hay diferencia en trminos de eficiencia econmica entre diferentes escenarios. En
aquellos lugares donde el centro de salud tiene un fcil acceso a los colegios, la
vacunacin contra el VPH en colegios es relativamente econmica y podra cubrir la
mayora de las nias elegibles de la poblacin.
10. En aquellos lugares donde el centro de salud tiene un acceso dificil a los colegios, o
hay muy pocas nias en el quinto grado, cosa que ocurre especialmente en
poblaciones rurales y dispersas, la vacunacin en colegios no es econmica en
trminos de costo/nia vacunada. La razn principal que explica el alto costo y reduce
la factibilidad es la dificultad en costo y tiempo de realizar varios visitas a estos
lugares.
11. La planificacin anticipada con las autoridades educativas y docentes antes del ao
escolar resulta positiva y facilita las actividades de vacunacin. Los resultados indican
que cuando se empieza tarde, en el segundo trimestre, es dificil que se administren las
tres dosis completas en el periodo de un ao escolar.
12 Es necesario para la programacin saber cuantas nias estn elegibles en los colegios.
Sin embargo, las nominas de las estudiantes recabadas en la UGEL no se culminan de
actualizar, ni oficializar, hasta el termino del primer semestre del ao, en algunos
casos hasta finalizar el ao escolar, debido a las constantes deserciones y traslados de
las estudiantes. El uso de listados brindados por el propio docente logr suplir esta
necesidad. Sin embargo algunos profesores entregaron listados parciales considerando
solo las nias que entregaron autorizacin firmada lo cual incide en las coberturas
finales.
13. El contar con los protocolos durante el proceso de vacunacin favorece la calidad del
mismo, facilita la capacitacin y estandarizacin del proceso de vacunacin en todo el
personal de salud, dando confianza en la aplicacin de la vacuna.
14. El desarrollo de la vacunacin contra el VPH de manera paralela con la vacunacin
contra HvB a nivel nacional conllevo a un mayor compromiso, mayor cuidado en la
programacin, pero tambin a un mayor desgaste en el personal de salud. Esto
determino que se realizara ambas vacunaciones simultneamente, ya que estas dos
14
vacunas son de tres dosis, y son compatibles. Adems esto facilito el monitoreo y
seguimiento de las vacunaciones.
Monitoreo y supervisin
15. Los formularios de registro son fundamentales para el seguimiento de las nlIlas
vacunadas. En la prctica se convirtieron en formatos por aula facilitando el
seguimiento de cada nia, pero dificultando el reporte diario, porque se incluyeron
diferentes fechas de vacunacin y adems no siempre tenan la informacin completa.
16. El tipo de supervlslon que motiva e identifica las necesidades de capacitacin,
proporciona retroalimentacin y actualizacin de manera adecuada y oportuna, lo que
motiva al personal involucrado en la vacunacin.
17. El nmero de eventos reportados mostr diferencias sustanciales entre las regiones.
La identificacin y el reporte de los eventos adversos fue mucho mayor donde se
involucr el personal qumico farmacutico de los establecimientos de salud en el
proceso de vacunacin.
18. A nivel de establecimientos de salud no se operacional izan bien las definiciones de
ESA VI Y frmaco vigilancia, lo cual incide en el reporte de los ESA VIs.
Recomendaciones
Informacin, educacin, comunicacin y capacitacin
1. Se deben aprovechar los resultados de la investigacin formativa, para el desarrollo de
la estrategia de comunicacin y capacitacin sobre la vacuna. La informacin debe
dirigirse a satisfacer las inquietudes de los diversos actores sociales, sobre el cncer
de cuello uterino, la infeccin con VPH, la prevencin con la vacuna contra el VPH
administracin a una edad temprana (antes del inicio de las relaciones sexuales).
Adems, incluir mensajes sobre la importancia de cumplir con las tres dosis, y la
necesidad de la prevencin secundaria.
2. Los materiales educativos deben ser claros y grficos, y de preferencia utilizar
fotografias que muestren el desarrollo del cncer
3. Se recomienda mantener un sistema de capacitacin en cascada dentro del personal de
salud. La capacitacin de los capacitadores debe utilizar metodologas participativas e
interactivas e incluir materiales que permitan la rplica a nivel local con el mismo
nivel de calidad.
4. Se debe sensibilizar a todo el personal del establecimiento de salud con respecto a las
vacunaciones. Esto se debe hacer antes de la sensibilizacin de los maestros o de los
miembros de la comunidad, lo cual permitir que el personal del establecimiento de
salud pueda proporcionar informacin correcta a la poblacin con respecto a las
vacunas.
15
5. Los jefes de las redes de salud y los responsables de inmunizaciones de los
establecimientos de salud deben estar a cargo de la rplica de la metodologa y por lo
tanto participar en los talleres regionales ya que ellos se encargarn de replicar la
metodologa a nivel locaL Se debe capacitar apropiadamente a todo el personal de
salud que forme parte del proceso de vacunacin. Se deben utilizar los macro-talleres
para este fin, cambiando su metodologa y su conversin en talleres de capacitacin
de capacitadores regonales.
6. Los maestros deben ser formados para ser sensibilizadores y fuentes de informacin
confiable sobre la vacuna y el proceso de la vacunacin a los padres de familia, y la
comunidad. Para hacer esto deben aprovecharse las oportunidades como por ejemplo
las reuniones de planificacin y coordinacin.
7. Los periodistas deben ser sensibilizados con tcnicas interactivas y ldicas que
permitan comprender la enfermedad y los beneficios de la vacunacin.
8. En la difusin de la vacunacin se deben usar medios masivos nacionales, regionales
y locales combinndolos con estrategias de comunicacin interpersonal y de
movilizacin comunitario.
Desarrollo de la Vacunacin
9. Recomendamos que para implementar la vacunaclon contra el VPH se elija la
estrategia de vacunar en colegios a nias matriculadas en quinto grado de primaria.
10. En las reas dispersas y excluidas la vacunacin contra el VPH se deber realizar con
los equipos de salud itinerantes (AISPED), y/o aprovechar las oportunidades de
actividades realizadas con programas sociales, mercados y ferias
11. Se debe establecer una estrecha colaboracin y planificacin entre los centros de salud
y las autoridades educativas al inicio del ao escolar, para garantizar que se inicie
tempranamente el proceso de la vacunacin contra el VPH y as se administren las
tres dosis completas en el periodo de un ao escolar.
12. No se debe esperar las nominas oficiales para la programacin. Se debe trabajar con
los listados de alumnas de quinto grado de primaria proporcionados por los docentes
de los colegios, asegurando que se incluya a todas las nias elegibles y no solo las que
aceptaron la vacunacin.
13. Se debe alentar el uso de protocolos en el proceso de inmunizacin pues esto ayuda a
definir las funciones y los pasos del proceso de vacunacin;
14. La autorizacin requerida de los padres de familia para la vacunacin en colegios
debe ser igual para todas las vacunas y otras actividades sanitarias.
15. Se debe prestar atencin a la optimizacin de la cobertura en la primera visita al
colegio. La calidad de la coordinacin con el personal educativo es esencial para
lograr esto.
16
16. El personal del establecimiento de salud deber visitar los colegios una vez por dosis.
Las nias que no pudieran ser vacunadas ese da deben referirse al establecimiento de
salud.
17. Se deben identificar las estrategias para integrar la vacunacin contra el VPH a otras
actividades en los colegios; por ejemplo aplicacin de otras vacunas y otras
actividades de salud.
18. Se debe aprovechar la oportunidad que da el seguimiento de la vacuna VPH para
mejorar el rendimiento del recurso humano y la cobertura de vacunas como DT y
HvB
Monitoreo y supervisin
19. Los formularios de registro deben ser uno por aula y permitir el fcil seguimiento de
cada nia, deben incluir la fecha de la vacunacin de cada nia, y de cada dosis
aplicada.
20. Se debe capacitar al personal sobre la importancia de los formatos y su buen llenado.
21. No es necesario tener un monitoreo diario. Esta informacin podra transmitirse a la
oficina de estadstica cuando se haya completado por aula la vacunacin de cada dosis.
As se ayudara a evitar errores generados por mltiples transcripciones de la misma
hoja del informe.
22. La supervisin debe reforzar el protocolo, proporcionar retroalimentacin y actualizar
al personal de salud sobre sta y otras vacunaciones.
23. Se debe definir con claridad para todo el personal de salud -incluyendo no solo la
estrategia sino tambin DIREMID- cuales eventos adversos necesitan ser reportados y
como. Esto podra explicarse en los talleres macroregionales de ESNl.
Nuestra experiencia sugiere que la vacuna contra el VPH puede implementarse en el Per.
Asimismo, creemos que, en la medida en que sta se incorpore al sistema habitual de ESNl y
la poblacin tome conciencia de la naturaleza anual de la vacunacin, las actividades de
planificacin y coordinacin, as como las de sensibilizacin e informacin de la poblacin,
se volvern menos intensas, y como resultado de ello los costos ordinarios de la
administracin de la vacuna contra el VPH sern menores que los costos de su puesta en
marcha.
17
Anexo 1: Breve descripcin de los mtodos de evaluacin
Cobertura
Se defini la cobertura como el porcentaje de nias aptas para la estrategia de vacunacin que
reciben las tres dosis programadas de la vacuna contra el VPH. Se midi la cobertura en Piura
a travs de la encuesta por conglomerados comunitarios al azar siguiendo las directivas de la
OMS.
% cobertura Nmero de nias de quinto grado completamente vacunadas x 100
Nmero de nias aptas
La metodologa de muestreo se bas en una estimacin de 80% de la cobertura de las tres
dosis de la vacuna y una precisin de 5%. Se estim que los conglomerados incluiran 200
viviendas con una nia objetivo de quinto grado por cada 25 familias. Por ende, se estim que
cada conglomerado de 200 viviendas tendran 8 familias con una nia en la poblacin
objetivo. Mediante el uso de las tablas del manual de la OMS para calcular la muestra, se
incluy a 70 conglomerados para un mnimo de 496 nias aptas. A continuacin la Figura 1
describe el proceso de entrevista seguido para la seleccin de cada nia.
18
---
Figura 1. Flujo de la entrevista para la encuesta por conglomerados comunitarios aJ
azar sobre la cobertura de vacunacin contra el VPH en base a las directivas de )a OMS
-:;C:0 ;;acZ1
,/
Nia 9-15 aos?' Termina entrevista
Que edad? I
./
./
Asi&e al colegio?
Porque no?
'(
-"''''
En que grado es?
Termina entrevista

En quinto grado 1 Termina entrevista

'--_____-.::.__...JI Colegio particip en l ____ 1 Fuera de rea
,-_______________ la vacunacin VPH o - -
Colegio en di&rito seleccionada y ,...---, fuera del rea?
Nombre del colegio?
participando en vacunacin contra VPH
Termina entrevista
Entrevista: No vacunada Entrevi&a: Razones por a oep tar.
,/
,
I Entrevista: Dosis incompletos
Los resultados de la cobertura obtenidos de la encuesta de mltiples etapas por
conglomerados comunitarios al azar se compararon con las cifras oficiales proporcionadas
por la regin Piura, as como con las cifras recalculadas de la documentacin original de los
registros de vacunas y los datos de registro en los colegios, en una sub-muestra de colegios en
Piura. Se calcul la prdida de seguimiento para mostrar la proporcin de nias que iniciaron
la primera dosis de la vacuna contra el VPH, pero que no completaron las tres dosis de la
vacuna contra el VPH. Tambin se evaluaron los ndices de cobertura e ndices de
culminacin proporcionados por las regiones de Ayacucho y Ucayali.
19
! lJ'"
\....-.,._.,
Aceptabilidad
Se evalu la aceptabilidad a travs del estudio cualitativo de casos para detenninar las
condiciones y contexto que rodearon la decisin de vacunar y a travs de la evaluacin
cuantitativa de los factores detenninantes en relacin con la aceptacin de la vacuna contra el
VPH. El estudio de casos en Piura incluy 12 casos, cada uno incluy un establecimiento de
salud y dos colegios en su jurisdiccin. Hubieron 4 casos en cada una de las regiones de
Ayacucho y Ucayali. Se les seleccion deliberadamente para incluir la zona (urbano-rural y
costa-sierra), cobertura (alta-intennedia) y nivel de servicios mdicos (hospital-centro de
salud-posta mdica). En cada uno de estos casos, se realizaron entrevistas profundas y
debates de fOCllS group con las nias, padres de familia, maestros y personal de salud, Se
puso en marcha la evaluacin cuantitativa de la aceptabilidad a travs de preguntas incluidas
en el estudio de cobertura.
Factibilidad
Se evalu la factibilidad a travs de tres mecanismos: una evaluacin cualitativa a travs de
entrevistas profundas con actores claves para conocer sus impresiones del proceso de
vacunacin contra el VPH implementado; una evaluacin descriptiva de los elementos
necesarios para implementar el proceso; y una evaluacin cuantitativa de los datos
secundarios para estimar el nivel de impacto que tuvieron las actividades de vacunacin
contra el VPH en la productividad del personal mdico.
La evaluacin cuantitativa incluy los mismos 12 casos de la evaluacin de aceptabilidad. Se
entrevist al personal mdico, maestros, autoridades de salud y educacin as como a actores
regionales en Piura y a nivel nacionaL En cada uno de los 12 casos, se completaron las
observaciones usando listas de comprobacin y entrevistas breves con el personal mdico
para detenninar la disponibilidad del material educativo, documentacin concerniente a la
vacunacin e informacin logstica.
Se implement el anlisis secundario de la productividad usando informacin de la
vacunacin rutinaria contra la difteria, tos ferina y ttanos en los establecimientos de salud
que participaron en el proyecto de demostracin de la vacunacin contra el VPH. Los meses
del ao 2008 en que se puso en marcha la campaa de la vacuna contra el VPH fueron
comparados con los meses en que no se puso en marcha ninguna campaa de vacunacin.
Los ndices de vacunacin para el ao 2008 tambin se compararon con los ndices del ao
2006. Finalmente, para comprobar el efecto independiente de la vacuna contra el VPH en la
campaa contra la hepatitis B, se compar la productividad de la vacuna DPT entre los
establecimientos de salud que participaron en la vacunacin contra el VPH y los
establecimientos de salud que no participaron.
Costos
El objetivo principal del anlisis de costos es estimar el costo asociado con la introduccin de
la vacuna contra el VPH al programa de inmunizacin vigente mediante el ofrecimiento de
tres dosis de vacuna a todas las nias con nueve aos de edad o ms en el quinto grado, de
todos los colegios de primaria, estatales y privados.
Mtodos
Un principio general del anlisis de costos fue integrar las actividades de recoleccin de datos
de costos, incluyendo la observacin del movimiento en el tiempo, con la puesta en marcha
20
real de las actividades de aplicacin de la vacuna contra el VPH. Sin embargo, para el anlisis
de costos, se recopil informacin de una sub muestra ms pequea de establecimientos de
salud y colegios, que representan diversas zonas geogrficas dentro de DfRESA Piura.
Muestreo
Se seleccion intencionalmente una muestra de establecimientos de salud en base a los
factores crticos que afectaran la aplicacin y los costos del servicio. Dichos crterios fueron
la ubicacin geogrfica y el tamao esperado de sesiones de inmunizacin que podra ser
alcanzado por los establecimientos de salud o postas mdicas correspondientes. Se incluy a
un total de nueve establecimientos de salud en Piura, que representaron centros de regiones
geogrficas urbanas, rurales y rurales remotas.
Recoleccin de datos
Se utilizaron microtcnicas para recopilar los costos directos de una submuestra de
establecimientos de salud que participaron en el proyecto de demostracin para vacunar a las
nias contra el VPH. El microcosteo implica la evaluacin de los recursos utilizados en
realidad durante la introduccin e implementacin en los colegios, de la vacunacin contra el
VPH. . Los costos asociados con la estrategia dependern de las actividades, recursos
asociados utilizados y la intensidad de la puesta en marcha. Por lo tanto, con el fin de
capturar todos los datos ingresados, el proceso de recoleccin de datos se inici con la
comprensin y listado de las actividades y recursos especficos o datos ingresados utilizados
en cada nivel administrativo del sistema de salud y educacin.
Las categoras de costos incluyeron dos componentes: (1) costos iniciales que se relacionaron
con el programa-por ejemplo, los costos de capacitacin, sensibilizacin y materiales de
informacin, educacin y comunicacin o movilizacin social-y las actividades tpicas de
monitoreo y evaluacin; y (2) costos recurrentes relacionados con la prestacin del servicio,
incluyendo los costos de suministros para las vacunas, jeringas, otros suministros de
inyecciones y descartables, y costos de personal estimados en base al tiempo ocupado por los
profesionales de salud en el proceso de aplicacin de la vacuna. Se incluy de igual manera el
costo de los equipos relacionados con el programa y los bienes de capital (por ejemplo la
cadena de fro o vehculos) donde corresponda.
Se desarrollaron directivas para la recoleccin de datos a fin de reflejar la lista de actividades
y recursos utilizados para vacunar a las nias en los colegios. Dichas directivas se basaron en
las directivas de la OMS para la introduccin de las nuevas vacunas. Adems, se recopilaron
datos de gastos y/o presupuesto acerca de los precios, salarios, beneficios, gastos diarios,
viticos y otra informacin relacionada con los recursos utilizados, por ejemplo, personal,
suministros, equipos y otros bienes de capital. Dichos datos con frecuencia provienen de
registros existentes del Ministerio de Salud o como parte del proyecto de PATH.
Los datos recopilados de los centros, registros de gastos y presupuestos fueron ingresados y
analizados usando Microsoft Excel para estimar las unidades de costos por cada componente
principal de costos descrito anteriormente. A partir de estas unidades de costos, se utiliz el
modelo basado en Excel para estimar el costo por dosis aplicada y el costo por nia
completamente vacunada para cada una de las estrategias aplicada por el estado. Se
disgregaron los datos por centro y por ubicacin geogrfica para comprender el modo en que
dichos costos podran variar de acuerdo con la zona urbana, rural o rural remota.
21
Definicin de las categoras de costos
Los costos directos incluyen costos iniciales, por ejemplo, costos de informacin,
comunicacin y educacin o costos de movilizacin social y costos de capacitacin
relacionados para introducir la vacuna contra el VPH y las actividades tpicas de monitoreo y
supervisin. Asimismo incluyen los costos recurrentes fijos y variables relacionados con la
prestacin del servicio, por ejemplo, los costos de los suministros de las vacunas, jeringas,
agujas y otros suministros de inyecciones y descartables. Se estimaron los costos de personal
en base a la participacin del personal mdico. Se recopilaron los datos de los profesionales
de salud a travs de formularios de movimiento-tiempo desarrollados para comprender las
actividades de extensin social del transporte de vacunas desde el establecimiento de salud a
los colegios y viceversa, as como el tiempo ocupado durante las sesiones de vacunacin. Los
costos de personal incluyen los datos de salario as como los viticos y gastos diarios
asociados con la llegada a la poblacin objetivo en los colegios.
Este anlisis se basa en la perspectiva del sistema de salud. Las estimaciones presentadas en
este anlisis representan el costo de oportunidad de todos los recursos utilizados en la
vacunacin de nias con la vacuna contra el VPH, salvo el precio real de la vacuna pues las
vacunas utilizadas en el proyecto de demostracin fueron donadas y el precio relevante en el
sector pblico sigue siendo desconocido en este momento. Todos los costos fueron
recopilados en Nuevos Soles peruanos, en el ao 2008, y convertidos a dlares americanos
usando el tipo de cambio de US$ 1,00 3,1 Nuevos Soles.
Categoras de costos
Costos iniciales
Se considera parte de las actividades iniciales a la movilizacin social, materiales de
informacin, educacin y comunicacin, y capacitacin de los profesionales de salud. Se
espera que las actividades de movilizacin social causen un impacto durante el transcurso del
proyecto y vayan ms all del proyecto sensibilizando a la comunidad y a los profesionales
de salud acerca del cncer de cuello uterino y el valor de la vacuna contra el VPH en la
prevencin de la infeccin del VPH y en la reduccin del riesgo de contraer cncer de cuello
uterino. Los profesionales de salud tambin recibieron capacitacin sobre la vacuna contra el
VPH y el modo de llegar a las nias en los colegios. Los costos de capacitacin fueron
determinados por ao, en un periodo de tres aos.
Costos de capital
Los vehculos y los equipos de cadena de fro se consideran bienes de capital, que se utilizan
durante varios aos. Adems, estos equipos se comparten entre otras actividades de
inmunizacin y los servicios de salud ofrecidos por el sistema de salud. Se deriv una
estimacin anual de la informacin sobre el valor del vehculo o equipos de cadena de fro, su
periodo de vida til, as como el porcentaje de tiempo que el vehculo o equipos de cadena de
fro se utilizan para apoyar el programa de vacunacin de VPH. En los casos en que no estaba
disponible la informacin sobre el periodo de vida til, se asumieron las estimaciones basadas
en el uso tpico. El costo por ao de los bienes luego se divide por el nmero de dosis
aplicadas para obtener un costo por ao por dosis de vacuna contra el VPH. Los costos
anuales de los bienes de capital se calcularon usando una tasa de descuento de 3% para
depreciar los equipos.
22
Costos de suministros descartables
Los datos sobre el precio de los suministros de apoyo del proyecto de vacunacin contra el
VPH se recopilaron en base a los registros del proyecto y la informacin sobre su cantidad y
uso fue confirmada a travs de entrevistas en cada establecimiento de salud. Los suministros
mdicos incluyeron jeringas, algodn, alcohol, tarjetas de vacunacin, formularios de
autorizacin, jabn, cajas y bolsas de desechos biolgicos as como suministros estacionarios
para la conservacin de registros.
eastas de personal
Los costos de personal incluyen el tiempo de servicio del personal sanitario en la preparacin
y prestacin de los servicios en los colegios. El costo de la mano de obra se calcula mediante
el prorrateo de los salarios brutos promedio, contribuciones del empleador y beneficios por el
tiempo ocupado (en minutos) involucrados en las actividades de vacunacin contra el VPH,
para una sesin de vacunacin tpica. La informacin sobre el tiempo ocupado en cada
actividad antes, durante y despus de cada sesin de vacunacin en la escuela fue recopilada
a travs de entrevistas con el profesional de salud y mediante observacin. Los datos
salariales se recopilaron directamente del MINSA y representan al personal a tiempo
completo y al personal contratado que trabaja en la DlRESA.
Costos de tramporte
Adems del tiempo del personal utilizado para transportar las vacunas, se estimaron los
costos recurrentes de combustible y mantenimiento en tres niveles: (1) transporte areo de
nivel nacional a nivel regional; (2) transporte de vacunas de nivel regional al establecimiento
de salud; y (3) costos de transporte del establecimiento de salud a los colegios. Para el
segundo y tercer nivel, se permiti que varen los modos de transporte y se incluy el uso de
vehculos del MINSA o modos de transporte pblico. Todos los costos de transporte se
ajustaron a costos unitarios en base al nmero de vacunas transportadas para los niveles
respectivos.
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