2.2 Analgsicos Opiides e Antagonista Analgsicos opiides so indicados para alvio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem visceral.

Em doses teraputicas so razoavelmente seletivos, no havendo comprometimento de tato, viso, audio ou funcionamento intelectual. Comumente no eliminam a sensao dolorosa e, sim, minimizam o sofrimento que a acompanha, com pacientes sentindo-se mais confortveis. Freqentemente, estes referem que a dor, embora ainda presente, mais tolervel. Com o uso de maiores doses, no entanto, os opiides alteram a resposta nociceptiva. Dores dolentes e contnuas so aliviadas mais eficazmente que dores pungentes e intermitentes. Entretanto, em quantidades suficientes, possvel aliviar mesmo dores intensas associadas a clicas renais ou biliares 71. Tolerncia e dependncia fsica so raras com uso em dores agudas, mas podem ocorrer em qualquer indivduo submetido cronicamente a opiide por prescrio mdica. No entanto, o consumo compulsivo que leva a comprometimentos fsico e social s visto ocasionalmente. Muitos pacientes podem ser fisicamente dependentes, sem mostrar compulso, suportando a retirada do medicamento sem maiores dificuldades. Em pacientes terminais, o potencial de abuso passa a ter importncia secundria. Isso tambm acontece em situaes de dor intensa, como a observada no perodo ps-operatrio, em que a preocupao primordial deve ser alvio imediato e eficiente da dor. Por receio daqueles efeitos e de depresso respiratria, profissionais de sade, pacientes e suas famlias permanecem temerosos quanto administrao de opiides. Isto faz com que a equipe de sade se recuse a aumentar doses ou diminuir intervalos entre administraes em pacientes com dor, levando a subtratamento. A ordem de administrar quando necessrio, contida em muitas prescries, interpretada como administrar o menos possvel. Os riscos so superestimados, e as necessidades dos pacientes, muitas vezes esquecidas. Alm de analgesia, agentes opiides tm outras propriedades aproveitadas terapeuticamente (antitussgena, antidiarrica, sedativa e vasodilatadora) e algumas que levam ao emprego nomdico (euforia, sensao de bem-estar)72. Foram selecionados agonistas de receptores opiides, naturais e sintticos, fortes e fracos, e um antagonista puro. Este no produz analgesia, servindo em geral para reverter efeitos decorrentes de intoxicao aguda por opiides (principalmente depresso respiratria). Sua administrao em usurios crnicos pode desencadear sndrome de abstinncia, devendo ser empregado com cuidado nessa situao. A comparao entre doses nicas de opiides para alvio de dor aguda em 50% por 4-6 horas, medido por NNT, mostrou que dose de 10 mg de morfina intramuscular (NNT = 2,9) suplantou 100 mg de tramadol oral (NNT = 4,8) e foi discretamente superior associao de 1.000 mg de paracetamol e 60 mg de codena (NNT = 2,2). J codena isolada, em dose oral de 60 mg, teve NNT = 16,744. Foram excludos agonistas parciais e agonistas/antagonistas que tm efeito teto, o que limita a intensidade da analgesia obtida. Esses compostos podem produzir efeitos psicotomimticos no mediados por receptores opiides clssicos e tambm precipitar abstinncia em pacientes dependentes a opiides. Por essas razes, uso clnico de agentes de ao mista limitado71. Tambm se excluiu petidina, cuja analgesia comparvel de morfina em doses eqipotentes (100 mg se equivalem a 10 mg, respectivamente), porque sua meia-vida mais curta (2-4 horas) e produz mais sedao, euforia, nuseas, vmitos e depresso respiratria que morfina. Tem ao antimuscarnica adicional, causando xerostomia e viso turva. Com administraes prolongadas, uso de altas doses ou presena de insuficincia renal, h acmulo do metablito norpetidina que causa excitabilidade de sistema nervoso central, caracterizada por tremores, abalos musculares e convulses 72. Tramadol tambm no foi includo porque mostrou menor eficcia que morfina (NNT entre 5 e 8, na dependncia da dose)44 em dor aguda, alm de ter perfil de efeitos adversos similar ao de opiides (tolerncia, dependncia e reaes anafilactides), ao qual se acrescentam excitao e convulses. Alm disso, apresenta variao farmacogentica em sua metabolizao que determina variabilidade em eficcia e, mais importantemente, em efeitos adversos73. Apesar de sua formulao de liberao prolongada demonstrar eficcia analgsica significativa em pacientes com osteoartrose, com conseqente melhora do sono, medidas por escalas aps 12 semanas de uso, o custo de tal preparao precisa ser cotejado com alternativas mais comuns74. Fentanila analgsico opiide com uso reservado como coadjuvante de anestesia geral ou em unidades de cuidados intensivos (ver item 1.1.3 Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos anestsicos de curta durao). Morfina agonista opiide de origem natural, considerado agente de escolha no manejo de dor aguda intensa e no controle da dor associada ao cncer. tambm padro-ouro com o qual outros analgsicos opiides so testados. Tem incio e durao de efeito prolongados. No controle de dores crnicas, tolerncia e dependncia fsica so fatores limitantes do uso prolongado. Oximorfona, hidromorfona e levorfanol tm perfis farmacolgicos paralelos ao de morfina, no acrescentando vantagens teraputicas em relao a ela. Codena tem eficcia em dores leves a moderadas. Em dose nica de 65 mg, o efeito analgsico equivalente ao de cido acetilsaliclico ou paracetamol (600-1.000 mg), usados isoladamente no tratamento de dores de leve a moderada intensidade. Com a repetio das doses, o alvio produzido por codena pode superar o advindo do uso dos dois analgsicos comuns, provavelmente devido diminuio de reatividade emocional dor. No entanto, a margem de segurana menor. Em dores leves, opiides fracos podem ser usados como alternativa analgsica para pacientes com intolerncia a cido acetilsaliclico, j que outros agentes noopiides similares, como AINE, podem apresentar reao cruzada. Para tratamento de dores moderadas (dental, esqueltica, por leso de tecidos moles etc.) ou no-responsivas a agentes no-opiides isolados, indica-se uso oral de associao de codena a analgsico no-opiide (paracetamol). Esta interao medicamentosa racional, j que combina agentes com mecanismos e stios de ao diferentes, induzindo analgesia maior do que a possvel com cada frmaco isoladamente. Alm disso, emprego de menores doses de cada um deles na associao reduz risco de toxicidade. No h acentuao de reaes adversas especficas, por se tratarem de agentes de classes farmacolgicas distintas, com diferente perfil de efeitos adversos. possvel associar os dois frmacos sem usar combinaes de doses fixas, j que elas limitam a flexibilidade dos

esquemas de administrao. Reviso sistemtica75 mostrou analgesia maior com a associao (NNT = 3,1) do que com dose nica de 1.000 mg de paracetamol (NNT = 4,6) em comparao a placebo. Risco estimado de efeitos adversos com a associao versus placebo mostrou diferena significativa para sonolncia, com NND (nmero de pacientes que sero tratados para que um apresente determinado dano ou reao adversa) de 11, e tontura, com NND de 27. No houve diferena significativa para nusea e vmito. Naloxona antagonista puro de opiides, servindo como antdoto para a depresso respiratria que pode acontecer na intoxicao aguda de analgsicos opiides. No produz analgesia. Sua administrao em usurios crnicos pode desencadear sndrome de abstinncia, devendo ser empregado com cuidado nessa situao.