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Apuntes: Anestesia

Patologa Quirrgica

Patologa Quirrgica 2010- Universidad de La Frontera

NDICE
ndice ........................................................................................................................................................................... 1 Evaluacin preoperatoria.............................................................................................................................................. 2 Anestesia general ....................................................................................................................................................... 10 Anestesia General ...................................................................................................................................................... 14 Anestesia General ...................................................................................................................................................... 21 Anestesia regional ...................................................................................................................................................... 25 Drogas de uso habitual en anestesia ........................................................................................................................... 32 Complicaciones de la anestesia ................................................................................................................................... 40 Complicaciones anestsicas ........................................................................................................................................ 46 Reposicin de Volumen .............................................................................................................................................. 52 Fluidos y electrolitos perioperatorios .......................................................................................................................... 57 Sueroterapia .............................................................................................................................................................. 59 Principios de Esterilizacin.......................................................................................................................................... 61 Pabelln Quirrgico .................................................................................................................................................... 64 Unidad de cuidados postanestesico ............................................................................................................................ 68 RCP ............................................................................................................................................................................ 72 RCP Avanzado ............................................................................................................................................................ 77

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EVALUACIN PREOPERATORIA
Dr. Ricardo Cea Transcrita por: Valentina Mansilla David Ibarra Todo procedimiento anestsico quirrgico implica una injuria al organismo, y el organismo habitualmente responde con una respuesta que el mdico debiera manejar. Entre ms grande la injuria, la respuesta ser mayor (con liberacin de ms catecolaminas, alteracin de volemia, isquemia tisular, etc.), por lo tanto es exponencial la relacin injuria v/s respuesta. Cmo se prepara el grupo anestsico y quirrgico? (mdico tratante, cirujano y anestesista) Tiene 3 fases: 1. Preparar al Paciente 2. Preparar los Equipos 3. Preparar las Tcnicas a utilizar En esta clase se tratar a ms profundidad el cmo preparar al paciente para la intervencin quirrgica.

OBJETIVOS
Objetivos que se deben cumplir en la evaluacin preoperatoria Reducir la morbilidad del procedimiento (es el objetivo ms importante) Disminuir la ansiedad del paciente Informar y obtener consentimiento informado

MTODO DE EVALUACIN
Para lograr los objetivos de la evaluacin preoperatoria, se utiliza un mtodo de evaluacin clsico: A. Revisin historia clnica y protocolos (si el paciente present problemas en una ciruga previa por ej.) B. Anamnesis C. Examen fsico D. Exmenes de rutina E. Exmenes especiales A. REVISIN HISTORIA CLNICA Y PROTOCOLOS En este punto el anestesista interacta con el equipo mdico (internos, becados, doctores), para conocer los antecedentes de forma clara. Es importante saber dentro de su historia clnica, si el paciente present problemas en una ciruga previa por ejemplo. B. ANAMNESIS Debe estar orientada segn factores de riesgo, patologas prevalentes y cirugas atingentes a cada grupo poblacional. En cada grupo etario se debe tomar en cuenta los posibles riesgos que puedan presentar: Nios: Patologas congnitas, respiratorias, SDRA del RN, alergias. Embarazadas: SHE, colestasia, diabetes gestacional. Ancianos: Patologa cardiovascular, LCFA, diabetes, HTA, etc. En la revisin por sistemas se busca pesquisar patologas clnicas o subclnicas que puedan afectar el curso de la ciruga. Dentro de esto lo fundamental es determinar la capacidad funcional global del paciente y de cada uno de sus sistemas. Recordar que: una injuria anestsica-quirrgica es como hacer un test de esfuerzo al paciente. Por lo tanto es importante determinar, antes de la ciruga, si todo el organismo del paciente esta preparado para eso, si ser capaz de subsistir todo el proceso y si hay una parte que pueda dar problemas. Lo que interesa, ms que el diagnstico, es conocer la CAPACIDAD FUNCIONAL de cada sistema.

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Por lo tanto no interesa si el paciente tiene una alveolitis fibrosante criptognica o una proteinosis alveolar. Lo que interesa es saber la capacidad funcional que tiene su sistema respiratorio (con CVF, VEF, etc.) Dentro de cada sistema es importante tener en cuenta: Sistema cardiovascular Valvulopatas Sospecha de isquemia miocrdica (Angor), por el riesgo de producir un infarto por el esfuerzo que requiere una ciruga. Arritmias Insuficiencia Cardiaca Congestiva Hipertensin Arterial Heptico Este sistema es fundamental, pues en l se metabolizan los anestsicos y los factores de coagulacin, por lo tanto es importante descartar: Hepatitis crnica, signos de Ictericia , si ha usado drogas hepatotxicas (incluida el OH) Cirrosis (presentan trastornos de volumen, proteinuria baja = volemia baja= hipotensin = shock) Trastornos hepticos crnicos, donde se altera produccin de protenas, tendrn alteraciones en la cicatrizacin. Renal Es importante en el metabolismo y eliminacin de frmacos anestsicos Los pacientes que son Insuficientes renales, tiene: Anemia, Disfuncin Plaquetaria, Trastornos ELP (potasio elevado = arritmia), Trastornos de volumen (si son anuricos, porque se les da suero a estos pacientes y hacen un edema pulmonar al no poder eliminarlo) Descartar: nefritis, litiasis, infecciones, uso de nefrotxicos (AINES, aminoglucsidos), trastornos de volumen (por iatrogenia, por hemorragia, por reposiciones insuficientes, por sepsis, etc.) Endocrinopatas: Diabetes Mellitus tipo I y II Feocromocitoma (importante, porque tiene morbimortalidad propia, si se opera sin saber que existe la mortalidad puede llegar hasta el 95%) Hiper e Hipotiroidismo (un hipertiroidismo no compensado es un cuadro grave si no es pesquisado con antelacin) Musculo esqueltico Miopatas, se relacionan con la Hipertermia Maligna. Insuficiencia ventilatoria post operatoria, Patologa de columna vertebral: por intubacin difcil, dificultad en anestesias regionales Respiratorio Tabaquismo (si ha producido limitacin crnica) Bronquitis Crnica Asma Enfermedad Bulosa, por el riesgo de provocar un neumotrax que puede ser fatal (porque en la Cx algunos sern expuesto a presin positiva) Trauma o Cirugas Torcicas Previas (para saber cunto parnquima queda) Gastrointestinal Patologas que enlentecen el vaciamiento gstrico, provocando que aumente el riesgo de aspiracin bronquial (ej. enteropata diabtica , hernia hiatal) Patologas que alteran absorcin y que provocan hipoalbuminemia o hipoproteinemia. Saber si el aparato gastrointestinal cumple con las caractersticas para ser utilizado como va de asistencia nutricional. Patologas que alteran la volemia: sangrado intestinal, diarrea crnica, enfermedad pptica, etc. Hemostasia Como el paciente va a sangrar, es necesario determinar si tiene una capacidad hemosttica adecuada: Antecedentes Familiares (hemofilia, Von Willebrand) Saber si ha recibido transfusiones Saber cmo se comportan frente a traumas comunes de la vida, como procedimientos dentales, etc. Frmacos que iatrognicamente alteran la coagulacin, como las Aspirinas, Cumarnicos, Heparinas, etc.

Neurolgico: Descartar que un paciente tenga un dficit previo, porque los anestsicos actan tanto en el SNC como en el perifrico, por lo que se debe saber cmo estaba el paciente antes y despus de la anestesia. Si tiene epilepsia, porque consumen algunos frmacos que alteran el metabolismo heptico (fenitoina) Si toman psicofrmacos (que tienen efectos cardiovasculares) Otros problemas, pero igual hay que descartar: Alergias: frmacos , alimentos , antispticos Adicciones: OH, cocana, psicofrmacos. (ALTA SOSPECHA) Enfermedades Infectocontagiosas: HIV, hepatitis (tanto para uno como mdico como para el equipo mdico)

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C. EXAMEN FSICO Despus de una exhaustiva anamnesis, dirigida a las patologas que se quieren descartar, se puede realizar el examen fsico. Pero siempre orientado a la patologa por la que ingresa el paciente (por ejemplo, si ingresa al equipo de vascular, NO OLVIDAR tomar pulsos) Consta de dos partes: examen fsico General (contempla la toma de presin arterial, pulsos, etc.) y examen fsico segmentario (segn patologa) En el examen fsico es importante hacer un nfasis en la va area. No olvidando examinar: Presencia de malformaciones, como micrognatia, o macrognatia Configuracin de los dientes y su estado. Si son prominentes, se dificultar la intubacin. En nios si hay presencia de dientes flojos, los cuales pueden obstruir la va area. Presencia de masas en boca En cuello, la presencia de masas, sobre todo tiroideas, las cuales pueden estar sumergidas en el trax. Adems hay que examinar la columna vertebral: La cervical es muy importante para lograr una buena extensin del cuello. Se deben detectar posibles alteraciones, como curvaturas anmalas, que pueden requerir medidas especiales, como hacer una fibrobroncoscopia, traqueostomia, etc. Pero tambin tener en cuenta su examen cuando se quiere realizar una anestesia raqudea, pues alteraciones de la columna baja pueden generar muchos inconvenientes. SIGNOS ESPECFICOS Existen signos especficos que son de inters para el manejo anestsico (por los procedimientos que se realizan) Por eso es importante que el examen fsico contemple la evaluacin de stos signos, para informarlos al anestesista de forma oportuna. 1. Movilidad Columna cervical 2. Apertura bucal 3. Distancia tiromentoniana 4. Signo de Mallanpatti 1. Movilidad Columna Cervical Para una adecuada posicin de intubacin, se requiere la integridad de la articulacin occipito-atlantoidea, por tanto, se debe evaluar su extensin, la cual usualmente es de 35 grados. Lo anterior es un poco difcil de medir clnicamente. 2. Apertura Bucal Lo ptimo es que sea mayor a 4 cms, o 3 dedos de alto. Puede estar limitada por: Compromiso de la articulacin temporomandibular, como en el paciente con artritis reumatoidea. Procesos infecciosos dentarios que provocan trismus Malformaciones, como micrognatia, o retrognatia Colagenopatias, bocas con ragades, etc. 3. Distancia Tiromentoniana El espacio anterior de la laringe determina la facilidad con la cual el eje larngeo caer en lnea con el eje farngeo, cuando la articulacin occipitoatlantoidea es extendida. Esto se puede evaluar con la medicin de la distancia tiromentoniana, la cual si es mayor de 6 cm indica que la laringoscopia ser relativamente fcil.

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4. Signo de Mallampatti Da informacin sobre la facilidad con la que se va a acceder a la va area por va clsica (es decir por boca con un laringoscopio, que permitir ver donde ingresar el tubo a la trquea). Para obtener este signo, se le debe pedir al paciente que se siente con la cabeza en posicin neutra, que abra la boca y saque la lengua lo ms que pueda, pero sin fonacin. I II III IV

Cuando se visualiza el paladar blando, duro, vula y pilares de amgdalas (ant y post).

Se observa el paladar blando, duro y parte de la vula.

Slo se ve paladar blando

Se visualiza slo paladar duro

Clasificacin de Mallampati modificada por Sampsoon y Young Lo anterior se correlaciona con la facilidad a la laringoscopia, un alto porcentaje de los pacientes con va area difcil son clase IV de la clasificacin de Mallampati. Mientras los clase I, siempre que no tengan patologa temporomandibular o de la columna cervical, son fcil de intubar. Otro signo es la distancia entre el hioides y el mentn, pero es mucho ms difcil. Lo importantes es no encontrarse con una intubacin difcil en el mismo momento de la ciruga, pues va en desmedro del paciente. Si el clnico avisa con antelacin, permite que el anestesista tenga todo preparado para los diferentes escenarios que puede presentar ese paciente especial. Si bien los signos especficos son importantes, no son absolutos, predicen aproximadamente un 70% de las intubaciones como difciles o fciles. Queda un 30% que puede variar, pero que es responsabilidad del anestesista, el objetivo es que a los clnicos no se les pase ese 70% que s se puede predecir.

CLASIFICACIONES PREDICTIVAS PARA INTUBACIN DIFCIL


ESCALA DE MALLAMPATI MODIFICADA POR SAMSOON Y YOUNG Valora visualizacin de estructuras anatmicas farngeas con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta. Sensibilidad del 60%, especificidad del 70% y valor predictivo de acierto de un 13%. Clase I. Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos. Clase II. Visibilidad de paladar blando y vula Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la vula. Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando. ESCALA DE PATIL-ALDRETI. Valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%, prediccin de un 15%. Clase I. Ms de 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal muy probablemente sin dificultad) Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal con cierto grado de dificultad) Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy dif{icil o imposible).

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DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA. Valora la distancia de un lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada. Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%. Clase I. Ms de 13 cm Clase II. De 12 a 13 cm Clase III. De 11 a 12 cm Clase IV. Menos de 11 cm DISTANCIA INTERINCISIVOS. Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea media. Clase I. Ms de 3 cm Clase II. 2.6 a 3 cm Clase IV. De 2 a 2.5 cm Clase IV. Menos de 2 cm PROTRUSIN MANDIBULAR. Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%. Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior. LA CLASIFICACIN DE CORMACK-LEHANE. Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal al realizar la laringoscopa directa, segn las estructuras anatmicas que se visualicen. Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil). Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad) Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales.

CLASIFICACIN ASA
Utilizando los datos obtenidos de la anamnesis y el examen fsico, se puede estratificar el riesgo con una clasificacin muy sencilla, til, antigua, pero poco precisa, la clasificacin del ASA (Sociedad americana de anestesiologa) Es una clasificacin que se caracteriza por ser muy sencilla, porque trata de estratificar a los pacientes segn su estado fsico, su capacidad funcional en el fondo. I Sano (sin alteracin de su estado fsico) Ej. Atleta II Enfermedad sistmica leve , sin limitaciones funcionales Ej. Paciente HTA sin dao en rgano blanco III Enfermedad sistmica severa, clara limitacin funcional Ej. Hipertenso con algn grado de IC IV Enfermedad sistmica severa, que amenaza la vida Ej. Hipertenso que llega en ICC V Moribundo, sin expectativas de vida con o sin ciruga A esta clasificacin adems se le agrega una E en caso que sea una emergencia, por lo tanto puede haber del I (1) al V(5) E. Lo importante de esta clasificacin es que es operativa, sirve para ahorrar tiempo. Por ejemplo si llaman diciendo que hay un paciente ASA 1 que acaban de acuchillar, el que recibe la informacin sabe que es una emergencia, pero que no necesita exmenes, ni radiografias, etc. Tener en cuenta que ser ASA 1 no significa que NO tiene riesgos. Ejemplo: un atleta con un muy buen estado fsico, pero que es alrgico a la penicilina, no deja se ser ASA 1, an cuando sea un paciente con riesgo.

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CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO DE LA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA)


La clasificacin del estado fsico de la ASA, desarrollada para proporcionar una terminologa comn y facilitar la recopilacin de datos estadsticos, fue comunicada originalmente por Saklad en 1941 (1, 2). La denominacin de "riesgo operatorio" fue evitada intencionalmente porque inlua consideraciones sobre la intervencin propuesta y la habilidad del cirujano. En 1961, Dripps et al (3) modificaron el sistema, denominndolo sistema de puntuacin del estado fsico. Estas modificaciones fueron adoptadas por la ASA en 1962 y son el sistema que se utiliza en la actualidad. Estado fsico I. Estado fsico II. Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervencin. Estado fsico III. Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. Estado fsico IV. Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc. Estado fsico V. Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como mdida heroica con anestesia muy superficial. Relacin de la Mortalidad Anestsica con el Estado Fsico de la ASA en el Preoperatorio Clase del estado fsico ASA Mortalidad anestsica segn Dripps Mortalidad anestsica segn Marx et et al (1961)(3) al (1973)(4) I 0 1 : 9,160a II 1 : 1,1013 1 : 10,609a III 1 : 151 1 : 347 IV 1 : 22 1 : 134 V 1 : 11 1 : 64 a Obsrvese que para el estado fsico de clase I y II, los datos de Marx muestran un riesgo anestsico de 1:10,000. Clasificacin de las Cirugas segn CEPOD* CEPOD 1 (inmediata) Ciruga y resuscitacin cardiopulmonar simultneas, por ej.: ruptura de aneurisma artico. Cirugas no mayores de 1 hora, generalmente. CEPOD 2 (urgente) Ciruga lo ms pronto posible despus de la resuscitacin (hidroelectroltica, cardiopulmonar, etc.). Por ej.: correccin de una obstruccin intestinal despus de la correcta hidratacin y correccin de desrdenes electrolticos. CEPOD 3 Ciruga que es necesaria realizarla pronto pero no con caracter de urgente, por ej.: (programada) ciruga oncolgica. CEPOD 4 (electiva) Aquella ciruga en la que, tanto cirujano como paciente se preparan y programan para ella, por ej.: colecistectoma litisica no complicada, ritidectoma, etc. *CEPOD: Confidential Enquire into Perioperative Deaths

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ANESTESIA EN CIRUGA DE URGENCIA QU HACER?


En este escenario no importa tanto la anamnesis. Porque tanto la evaluacin como la reanimacin se hacen al mismo tiempo. Se evala con criterio de Reanimacin ABC. Por lo tanto determinando desde el primer minuto cmo esta la va area, si el paciente ventila, tiene pulso, etc. Y se va corrigiendo inmediatamente. Siendo la Va area el hilo de la vida por eso es A, dentro del ABC, por ms que se haga todo al mismo tiempo. Y se deben buscar signos de gravedad: estridor larngeo, cianosis central, congestin, enfisema subcutneo shock, anasarca, palidez, oliguria, etc. Y se va evaluando y corrigiendo al mismo tiempo.

D. EXMENES PREOPERATORIOS Los exmenes preoperatorios como todos los exmenes son complementarios a una evaluacin clnica adecuada. Se caracterizan por ayudar a reafirmar el buen estado de salud del paciente y por tener un bajo poder de screening, en poblacin no seleccionada. Por la tanto son mejores para descartar que para diagnosticar patologas. Tener en cuenta que el poder de screening de un examen depende directamente de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin que se est examinando, a menos que el paciente tenga algn antecedente sugerente (por ej. no es til pedirle a todas la embarazadas que van a cesrea un EKG a menos que tenga un antecedente de miocardiopatia hipertrofica). Considerar las implicancias mdico-legales por subrregistro de los resultados de los exmenes. El realizar exmenes en poblacin donde lo que se busca no es prevalente puede implicar riesgo al paciente, por falsos positivos. Ej. A todos los pacientes en E.E.U.U. que iban a ciruga general le pedan un Rx de trax, y se constat que en menores de 40 aos su sensibilidad era de 75% y su especificidad de 95%, En 1000 Rx: Beneficiados: 0.8 / Daados (falsos positivos): 3 La siguiente tabla seala el consenso chileno de exmenes a solicitar segn edad y sexo del paciente, ya que la Sociedad americana de anestesiologa tiene un esquema parecido pero con solicitud de menos exmenes. Pacientes Sin Antecedentes Edad Menor de 40 40-59 Sobre 59 Hombres Ninguno ECG reciente, BUN, glicemia, PT, Hemograma ECG reciente, BUN, glicemia, PT, Hemograma, Rx trax Mujeres Hematocrito o Hemoglobina ECG reciente, BUN, glicemia, PT, Hemograma ECG reciente, BUN, glicemia, PT, Hemograma, Rx trax Realidad local

E. EXMENES ESPECIALES Segn patologa. Valvulpatas Ecocardiografa LCFA Espirometra INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO Riesgos inherentes al procedimiento Tcnica: General o Regional Plan Analgesia Post Operatoria Consentimiento

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INDICACIONES Ayuno Tiempo de ayuno: Se acepta en el adulto un tiempo mnimo de 2 horas para lquidos claros y de 6 a 8 horas para alimentos slidos, para disminuir el riesgo de bronco aspiracin. Ayuno de 4 hrs. para leche materna y 6 hrs. para otro tipo de leches Los obesos, las embarazadas, los pacientes con dolores severos, los pacientes estresados, mantienen contenidos gstricos mayores a 0,4 ml/kg a un pH < 2,5. Hay que tener cuidado con los pacientes con alta liberacin de catecolaminas porque inhiben el vaciamiento gstrico. Hay un estudio que seala que llos pacientes estn en riesgo de aspiracin y de Sd de Mendelson cuando tienen contenidos gstricos mayores de 0,4 ml/kilo y pH<2,5, esto ltimo es muy daino para va area y los alveolos. Hidratacin: Reponer las prdidas por el ayuno, para mantener euvolemia, evitando trastornos dilucionales, reponiendo slo los volmenes perdidos. El error ms comn es rehidratar con agua libre (suero glucosado con algunos gramos de sodio) con lo que se consigue pacientes hipovolemicos con hiponatremia dilucional. Medicaciones Las patologas crnicas (DM, Asma, HTA, etc.) deben llegar lo ms compensadas posibles. Las medicaciones no se suspenden, excepto en situaciones especficas. Dar los frmacos con un sorbo de agua (5cc) no rompen el ayuno Hay frmacos de suspensin obligada: Anticoagulantes orales, HGO, IMAO (ej. Sibutramina) Los ACO no slo hay que suspenderlos sino tambin comprobar que dejaron de hacer efecto. Pre medicacin Mantener medicaciones crnicas Alertar psicofarmacos con efectos potencialmente peligrosos Sedacin juiciosa de acuerdo a patologas

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ANESTESIA GENERAL
Dr. Ricardo Cea Sanhueza Entonces Yahv hizo caer en un profundo sueo al hombre y ste se durmi, y le sac una de sus costillas, tapando el hueco con carne. gnesis 2 vers. 21 Anestesia General Estado funcional alterado Inducido por frmacos en forma reversible que permite maniobras quirrgicas. Condiciones de la Anestesia General Inconsciencia Analgesia Relajacin Muscular Estabilidad Neurovegetativa Anestesia General Balanceada: Uso de distintas drogas de efecto sinrgico para logra condiciones de anestesia general, disminuyendo dosis y por ende efectos colaterales ETAPAS A. B. C. D. E. F.

Evaluacin Preoperatoria Revisin de Sistemas y Monitoreo Induccin Mantencin Educcin (despertar) Manejo Post Operatorio

Preparacin Paciente Premedicacin Posicin Va Venosa Permeable Retiro Prtesis etc. B. Revisin de Sistemas y Monitoreo Revisin de sistemas Pabellones Maquina de anestesia Drogas Monitoreo Bsico ECG Saturacin de O2 por pulsi oximetrico PA no invasiva Anlisis de CO2 espirado por va area Monitoreo Avanzado Invasivo Ejemplo: medir PVC, catter de Swan-Ganz Monitoreo Avanzado No invasivo Ejemplo: eco Doppler Monitores de profundidad anestsica: monitoriza la conciencia mediante EEG con 2 electrodos

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Anlisis digital que lo transforma en un nmero simple 0-100 Anestesia quirrgica entre 40-60 >60 rango de sedacin >80 paciente despierto

INDUCCIN Secuencia Rpida: Precurarizacin, Inductor, Succinilcolina, Maniobra de Sellick, Laringoscopia e Intubacin. Electiva: Inductor, Bloqueador No Dep, ventilacin, Laringoscopia e intubacin o manejo alternativo Va area Inductores Tiopental Sdico (pentotal) Etomidato Ketamina Propofol Benzodiacepinas

Analgesicos opioides Morfina Meperidina Fentanyl Sufentanyl Alfentanyl Remifentanyl Bloqueadores neuromusculares Depolarizantes: Succinilcolina No depolarizantes: dos grupos Bencillisoquinolinicos Esteroidales Coadyuvantes Corticoides Lidocaina Antiemticos Antihistamnicos Drogas de Reanimacin VENTILACIN Cnula oro farngea Permeabilidad va respiratoria cuando no se puede mantener integridad con maniobras anteriores Separan la lengua de la pared faringea posterior Permiten ventilar en forma directa o usando mascara facial. Son de plstico Tamaos para Adultos 80-90-100 mm (N 3-4-5)

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Ejes de la va area

Intubacin Orotraqueal Tcnica Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible. Verificar baln del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en direccin a la lnea media. Elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo en la trquea. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la trquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayora de los adultos (1/3 del tubo que quede al exterior) Intubacin Nasotraqueal

Mscara larngea

Combitube

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MANTENCIN Mixta Inhalatoria Tiva

VIMA v/s TiVA Sevofluorano y Desfluorano Propofol y Remifentanyl TCI EDUCCION O DESPERTAR Suspensin gases Reversin BNM Recuperacin ventilacin Recuperacin Conciencia Despeje Va Area Analgesia

MANEJO POST OPERATORIO Oxigeno suplementario Vigilancia va area Monitoreo Analgesia Cuidados Quirrgicos Reanimacin COMPLICACIONES Respiratorias Hemodinmicas Metablicas Neurolgicas Hipertermia Maligna

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ANESTESIA GENERAL
El proceso de Anestesia General es aquel que viene a continuacin de la evaluacin preanestsica realizada al paciente. Esta especialidad mdica desde siempre ha sido considera riesgosa, viviendo en el inconsciente colectivo como tal, por lo que la labor del Anestesilogo es la de minimizar los riesgos, ya sea en lo aceptable y conocido por los pacientes que se sometern a la intervencin como por los Cirujanos que la practicarn. A pesar de que la Medicina como tal es bastante antigua, la Anestesia es un invento relativamente nuevo. Ahora, el concepto de intervenir a alguien y tratar de curarlo sin dolor, es muy antiguo pues ha sido citado desde las pocas de referencias bblicas. Desde hace aproximadamente unos 150 aos que se practic por primera vez una ciruga bajo anestesia general, en Harvard, donde el Cirujano Morton utiliza ter para extraer un tumor de cuello; con esto se considera el nacimiento oficial de la Anestesiologa como especialidad mdica. Aos despus el Dr. Snow introduce la anestesia obsttrica al administrarle ter a la reina Victoria. La Anestesia general es definida a los das de hoy como un estado funcional alterado, inducido por frmacos de forma reversible y que permite maniobras quirrgicas. Este es el mismo concepto manejado hace cientos de aos; hoy slo cambia la forma en que se logra tal estado. Para considerar que un paciente se encuentra bajo anestesia general, no slo implica el hecho que se encuentre dormido (el sueo es un estado fisiolgico, no farmacolgico), sino que se deben cumplir las siguientes condiciones: Inconciencia: Es diferente de la Hipnosis o Amnesia, pues la conciencia es el paso previo para tener recuerdos. Cuando la anestesia se torna superficial, puede existir una respuesta nociceptiva al estmulo doloroso, integrndose inclusive a nivel cortial-subcortical; pero de no mediar un adecuado nivel de conciencia, el paciente no recuerda lo sucedido. Analgesia: No puede haber dolor durante el proceso. A pesar de que la sensacin de dolor es un hecho conciente, el paciente ante una agresin fsica, tendr expresiones propio y nociceptivas de dolor (taquicardia, epfora, diaforesis, etc), por lo que se deben lograr bloquear estas respuestas. Relajacin muscular: El paciente, por razones obvias, no puede moverse durante la ciruga y debe relajar la musculatura que mantiene el tono de sus cavidades y segmentos corporales. Estabilidad Neurovegetativa: Debe establecer la estabilidad del paciente que permita la reversibilidad y seguridad del proceso anestsico. De no cumplirse estas cuatro condiciones, el paciente podr estar sedado o dormido, pero nunca bajo anestesia general. El concepto actual de anestesia general es el de Anestesia General Balanceada, que consiste en el uso de distintas drogas, de distintos tipos cuyo efecto no es slo aditivo sino que sinrgico, por lo que se logra un mejor efecto en menores dosis (con menores efectos colaterales y menores complicaciones). Por esto, es muy rara la administracin de anestesia general que dependa de un solo frmaco. Proceso Perioperatorio Corresponde al contexto general en el que se encuentra la anestesia general. Consta de las siguientes etapas: - Evaluacin preoperatoria, - Revisin de sistemas y Monitoreo - Induccin - Mantencin - Educcin - Manejo Post operatorio

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A. EVALUACIN PREOPERATORIA
Revisin de Sistemas y Monitoreo: Corresponde a un proceso activo, que se realiza antes de administrar las drogas a un paciente. Su objetivo es asegurar que el pabelln quirrgico es un ambiente seguro para el paciente. Para esto se revisan: Fuentes de oxgeno y gases clnicos que se utilizarn en la mquina de anestesia Temperatura del pabelln y del paciente Seguridad elctrica del pabelln que pueda afectar al paciente Mquina de anestesia: Fundamental para otorgar una anestesia general y regional, pues esta ltima se puede complicar y requerir de anestesia general o reanimacin. Drogas a utilizar: Es imprescindible revisarlas antes de utilizarlas; una causa frecuente de accidente en anestesia general es por errores de drogas (leer las ampollas) Una vez revisados y preparados los sistemas, tambin es necesario preparar al paciente. Para esto, se siguen los siguientes pasos: i). Evaluar si es necesaria la premedicacin del paciente (que en el fondo es sedacin), para poder enfrentar un proceso que habitualmente provoca tensin en el paciente, sobre todo en nios. Esta tcnica presta utilidad para disminuir la ansiedad y descarga catecolaminrgica del paciente. Por otro lado, se considera premedicacin, a la mantencin de los frmacos que el paciente utilizaba previo al pabelln y que sean imprescindibles de mantener, suspender o administrar. Los siguientes frmacos deben considerar contraindicados en anestesia general: a. Anticoagulantes orales: Son contraindicados adems para la ciruga b. Inhibidores de la Monoamino oxidasa (MAO) c. - Hipoglicemiantes orales: aquellos que se encuentren descompensados, provocarn problemas. ii). Vas venosas permeables: Gran parte de la administracin de medicamentos en anestesia es va intravenosa, por lo que se deben manejar de manera adecuada. Idealmente, debe realizarse antes del manejo de la va area, para lograr premedicar, inducir y evitar complicaciones va intravenosa. Sin embargo, en los nios es difcil manejar la va venosa (se niegan), por lo que se les induce va inhalatoria y luego se les establece una va venosa (pero a la brevedad). iii). Retiro de prtesis dentarias y lentes de contacto iv). Posicin adecuada. La monitorizacin es fundamental para vigilar las condiciones del paciente durante el proceso anestsico. Existe un monitoreo de signos vitales bsico (el de uso ms habitual) que consiste en: - Electrocardiograma - Presin arterial (automtica por oscilotonometra) - Saturacin de Hemoglobina (SatO 2 ) - CO 2 espirado: muy til para monitorizar la ventilacin. Estos parmetros bsicos son requisito indispensable para administrar la anestesia general (si no estn, no hay anestesia). Esta monitorizacin se utiliza indistintamente de los monitores que posee la mquina de anestesia, los cuales vigilan el circuito de la maquina en s. Por su parte, la monitorizacin avanzada permite vigilar los parmetros vitales de un paciente en malas condiciones (deplecin de volumen, isquemia miocrdica, shock, etc). En la invasiva podemos medir: Presin venosa central: Adems de monitorizar, permite la administracin de drogas Swan-Ganz: Nos permite, entre otras, evaluar la precarga del ventrculo izquierdo. Lnea arterial: Presta utilidad en pacientes donde la medicin de la presin arterial bsica no es confiable (shock, hipotermina, arritmias completas, etc), pues toma la onda hidrulica arterial y la transforma en una cifra de presin arterial.

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En la no invasiva, pueden medirse: Dbito cardiaco continuo por eco doppler: precordial o transesofgico. Electroencefalograma: Existen monitores de profundidad anestsica que son capaces de tomar el EEG, analizarlo y estimar la profundidad anestsica en una escala comparable de 0 a 100 (muerte conciencia plena); habitualmente se administra anestesia entre 40 a 60.

B) INDUCCIN:
Existen a lo menos dos grandes formas de lograr el estado de induccin anestsica: Secuencia electiva: Inductor - Bloqueador No Despolarizante Ventilacin - Laringoscopia e intubacin o manejo alternativo de la va area. Para utilizar esta secuencia se debe respetar el ayuno (por riesgo de aspiracin). Secuencia Rpida o Crash induction: Precurarizacin Inductor Succinilcolina - Maniobra de Sellick Laringoscopia e Intubacin. Esta secuencia modifica los frmacos y su secuencia de modo tal que permita manejar la va area en el menor tiempo posible, para proteger al paciente de la posibilidad de asfixia por aspiracin de contenido gstrico. La maniobra de Sellick consiste en la compresin del cartlago cricoides contra la columna vertebral para lograr el sello del esfago (se usa el cricoides porque es el nico que tiene cartlago rgido en su circunferencia completa, es un verdadero anillo).

Frmacos Inductores:
Tiopental Sdico: Es el ms antiguo de los inductores (1940). Es un gran depresor cardiovascular y vasodilatador, por lo que su uso debe ser cuidadoso. Est contraindicado en pacientes con deplecin de volumen y shock. Debido a su lento metabolismo, no puede utilizarse en infusin continua (inducira un coma barbitrico con la necesidad de un postoperatorio asistido en UCI con ventilacin mecnica). Etomidato: Es la alternativa al Tiopental sdico cuando el paciente no est en buenas condiciones cardiovasculares, pues es muy estable hemodinmicamente. Ketamina: Al igual que el Etomidato, est indicado en pacientes hemodinamicamente inestables. Propofol: Es uno de los frmacos que se ha desarrollado para anestesia ambulatoria, pues su efecto es muy rpido pero pasajero (se metaboliza rpidamente). Sin embargo, mediante uso de BIC, se puede utilizar de manera continua. Benzodiacepinas: Un seleccionado grupo de benzodiacepinas, utilizados en altas dosis, se pueden utilizar como inductores anestsicos. Esto, porque existen algunas que poseen un metabolismo lento (recirculan en el tejido graso) por lo que sus efectos se tornan difciles de manejar. El ms utilizado es el Midazolam, pues posee un metabolismo rpido, su vida media es corta, es liposoluble y bien tolerado. Para lograr una Analgesia adecuada es necesario utilizar Opioides, pues el estmulo nociceptivo quirrgico es tan grande que tras la inhibicin de la va de las prostaglandinas (AINES), es insuficiente. Frmacos Analgsicos Opioides: (*: sintticos) Morfina Meperidina Fentanyl * (Vida media: 6-8 hrs) Sufentanyl * Alfentanyl * Remifentanyl * (Vida media: 4-6 minutos. Prcticamente no se acumula)

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De los frmacos indicados anteriormente, se prefiere el uso de aquellos de origen sinttico, pues su vida media es ms corta, su potencia es mayor y poseen menos efectos colaterales. Esto permite la administracin de los frmacos de modo tal que la analgesia sea profunda y el educcin sea ms rpido.

Bloqueo Neuromuscular:
Se puede llevar a cabo mediante dos clases de frmacos: i) Depolarizantes: El nico en uso actual es la Succinilcolina. Es el frmaco de eleccin en el manejo de la va area de urgencia, pues su latencia de inicio de accin es aproximadamente 60 segundos. ii) No depolarizantes: Poseen un efecto a nivel del receptor de Acetilcolina (compiten con el Neurotransmisor a nivel de la placa motora). Existen dos subgrupos: a. Bencilisoquinolnicos: Estos frmacos liberan mayor cantidad ms histamina y su comportamiento es ms complejo e impredecible. b. Esteroidales: Su perfil es ms predecible y provocan menos reacciones alrgicas.

Frmacos Coadyuvantes:
En anestesia general se utilizan una serie de frmacos para manejar y controlar los efectos colaterales provocados por los mismos medicamentos utilizados en la anestesia o bien, aquellos efectos provocados por las maniobras quirrgicas. Entre los ms importantes cuentan: Corticoides: Se utilizan idealmente aquellos que tienen un perfil metablico rpido. Por ejemplo durante un shock anafiltico, no se puede utilizar Dexametasona la cual tiene un inicio a las 2 horas despus de administrada; en tal caso se utiliza la Hidrocortisona o Cortisol. Lidocana: En anestesia general se puede utilizar aprovechando sus propiedades sistmicas (adems de las locales), como por ejemplo, su efecto antiarrtmico (Clase IB). Antiemticos Antihistamnicos Drogas de Reanimacin: Es imprescindible contar con ellas en cualquier pabelln donde se administre anestesia general.

VENTILACIN Y MANEJO DE LA VA AREA:


Durante el proceso de induccin, se han utilizado drogas que bloquean el centro respiratorio y la accin neuromuscular que permiten la ventilacin, por lo que el paciente est imposibilitado de ventilar por si solo, lo que lleva al paciente a la apnea, desaturacin e hipoxia. Para evitar estos dos ltimos sucesos, se le debe asistir en variadas formas: - Ventilacin no invasiva: Corresponde al mtodo ms simple. Se utiliza un sistema semi-hermtico con una mascarilla facial que sella, mediante un cuff plstico, la va area del paciente. Esta mascarill a va conectada a la mquina de anestesia o a una bolsa de ventilacin. Para realizarla se requiere de una tcnica apropiada, que evite que las partes blandas de la va area (lengua fundamentalmente) impidan el paso del aire insuflado a presin positiva. Esta tcnica se ayuda de los siguientes elementos: - Traccin mandibular (con una sola mano) - Cnula Mayo u Orofarngea: Sirve como tutor de la va area, permitiendo la permeabilidad de sta, cuando no se ha logrado con las maniobras habituales. Est construida de un material plstico rgido con tamaos de 80, 90 y 100 mm para adultos. Esta cnula permite separar la lengua de la pared posterior de la faringe, permitiendo la ventilacin de forma directa o utilizando mscara facial. No se puede utilizar en procedimientos largos, puesto que es un sistema no-hermtico, que filtra aire al estmago aumentando la presin intragstrica y el riesgo de regurgitacin con aspiracin de contenido gstrico (Sndrome de Mendhelson). 17

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- Ventilacin invasiva: Es el mtodo que permite establecer una va area definitiva, sellada y lo ms segura posible, que permita una ventilacin expedita. Hoy en da el gold estndar, tanto para la anestesia general, la reanimacin como cuidados intensivos, es la intubacin orotraqueal. Para realizar esta tcnica es fundamental conocer la anatoma de la va area y entenderla desde el punto de vista de 3 ejes: - Eje oral, farngeo y larngeo.

Las maniobras de intubacin orotraqueal tienen por objetivo alinear estos tres ejes para introducir el tubo endotraqueal a travs de la va area superior hasta la trquea. Para lograr el alineamiento de los tres ejes, se debe seguir la siguiente tcnica: - Uso de una cabecera que permita la flexin del cuello. - Deflexin de la cabeza (que pivotee sobre el cuello). As se consigue la denominada posicin de olfateo, que permite el alineamiento de los tres ejes de la va area superior. Una vez conseguida esta posicin, se procede a utilizar el laringoscopio para realizar la intubacin orotraqueal. Tcnica de intubacin orotraqueal: Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible. Verificar baln del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello con hiperextensin de ste. El laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda (nunca con la derecha) Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en direccin a la lnea media. Visualizar epiglotis y avanzar el laringoscopio hacia la vallcula o surco glosoepigltico Elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo en la trquea. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito (cuff) debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayora de los adultos. Inflar el cuff para sellar la va area.

Clasificacin Laringoscpica de Cormack-Lehane


Grado I: Abertura total de la laringe. Se observa la glotis por completo Grado II: Se observa solo la parte posterior de la glotis Grado III: Se observa slo epiglotis Grado IV: Se observa slo paladar blando. No se distinguen estructuras de la glotis.

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Tcnica de intubacin nasotraqueal:


Esta tcnica permite instalar un tubo endotraqueal ya no por la boca sino que por la nariz. Es til en pacientes que se sometern a procedimientos quirrgicos orales. Por otro lado, la estructura anatmica de la cavidad nasal permite fijar en cierto modo el tubo; propiedad que se aprovecha en recin nacidos.

Mscara larngea
Es un mtodo mixto entre un sistema hermtico y abierto. Por su parte, es un procedimiento menos invasivo (no necesita de laringoscopio), se puede hacer sin bloqueo neuromuscular y es mejor tolerado. Se introduce va bucal y el baln de silicona se ubicar justo en frente de la glotis, ventilndola sin atravesar las cuerdas vocales. Su desventaja radica en que no es capaz de sellar la va area, por lo que no se usar en pacientes con alto riesgo de aspiracin de contenido gstrico. En sntesis, sus indicaciones son: - Pacientes con ciruga electiva (sin estmago lleno) - Procedimientos cortos, de baja repercusin hemodinmica y que no afecten la va area. - Procedimientos donde el sello de la va area no sea vital. - Procedimientos diagnsticos.

LMA Fast-Trach:
Es una modificacin de la mscara larngea que permite introducir un tubo endotraqueal al interior de l, para transformar un manejo de la va area supragltico en gltico.

Combitube:
Es un tubo de doble lumen, con u no dirigido francamente al esfago provisto de un gran cuff que permite comprimir el esfago (como en una maniobra de Sellick) ms un cuff oral que rellena la boca. As, el tubo esofgico permite vaciarlo con succin y el tubo traqueal est sellado en la punta con orificios a lo largo del tubo que se ubican justo en frente de la glotis, lo que permite ventilarla. Todos estos mtodos supraglticos de ventilacin funcionan siempre y cuando la glotis se encuentre abierta; de haber un espasmo larngeo, el nico mtodo de lograr una adecuada ventilacin es la relajacin muscular y la instalacin de un tubo endotraqueal.

C) MANTENCIN:
Permite mantener el estado de Anestesia general para que el equipo de cirujanos realice su trabajo. Se puede llevar a cabo la mantencin de diversas formas, entre ellas: Mixta: Anestesia balanceada con diferentes frmacos. Inhalatoria: Utiliza al un grupo de frmacos de mucha importancia en Anestesia General, como son los gases inhalatorios TiVA: Anestesia total intravenosa, que permite la mantencin utilizando slo frmacos intravenosos.

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Mantencin Inhalatoria:
Se lleva a cabo utilizando frmacos de la familia de los Halogenados (isofluorano, halotano, desfluorano, sevofluorano, etc). Estos frmacos se encuentran a temperatura y presin atmosfrica estndar en estado lquido con tendencia hacia la fase gaseosa (por lo tanto es un vapor). Se utilizan en conjunto con los gases clnicos en la mquina de anestesia y son los nicos capaces de mantener las cuatro propiedades de la anestesia general tras una administracin. Entre los gases anestsicos est en xido nitroso (NO 2 ), llamado tambin gas hilarante. ViMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia) v/s TiVA (Total intravenous Anesthesia): El desfluorano e sevofluorano son los mejores frmacos para la mantencin inhalatoria, debido a que su metabolizacin es rpida, obteniendo menor latencia al inicio de su uso y un educcin ms rpido. Por otro lado, desde la va intravenosa, los frmacos ms tiles son el propofol y remifentanyl (aquellos con vida media ms corta). El concepto de TiVA en s es muy antiguo, pero hoy en da la tecnologa permite manejar los frmacos utilizando un programa computacional que interpreta los parmetros biomtricos del paciente, calculando la dosis exacta de un determinado frmaco para conseguir una concentracin deseada en un determinado rgano (Target Induction). La TiVA permite manejar a un paciente con drogas que permiten una rpida induccin y educcin con un paciente plenamente consciente (lo cual es muy til en Neurociruga).

D)

EDUCCIN (DESPERTAR):

Es un activo, no pasivo, en la Anestesia General y corresponde a las medidas que permiten revertir el estado de inconciencia, bloqueo neuromuscular y analgesia para que el paciente asuma sus funciones homeostticas por si solo. Esto se logra suspendiendo los frmacos que se puedan suspender o bien se revierten sus efectos. Suspensin gases Reversin BNM Recuperacin ventilacin Recuperacin Conciencia Despeje Va Area Analgesia

E) MANEJO POST OPERATORIO:


La anestesia general no termina tras la extubacin del paciente, es necesario manejar el post operatorio con: Oxigeno suplementario Vigilancia va area y Hemodinamia Monitoreo Analgesia Cuidados Quirrgicos (complicaciones propias de la ciruga) Reanimacin Complicaciones Respiratorias Hemodinmicas Metablicas Neurolgicas Hipertermia Maligna

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ANESTESIA GENERAL
Dr. Merino 2010 Hasta el ao 1846 los procedimientos quirrgicos eran poco frecuentes y poco ortodoxos, pues era frecuente el uso de alcohol, opio y mtodos fsicos como el hielo o la isquemia con un torniquete para generar analgesia o anestesia y poder amputarla. Y la prdida de conciencia, que se lograba por mazasos en la cabeza o por estrangulamiento. En 1846 vino el primer cambio cualitativo a travs de William Morton, en el General Hospital de Massachusetts se utiliz ter para la reseccin de un tumor de cuello. En USA, en 1934 se introdujo el Tiopental. Se us por primera vez en la SGM, utilizando dosis 10 veces a lo menos de las que se usan hoy, pues no se conocan las dosis correctas en aquella poca. En 1943 tenemos el primer laringoscopio y en 1946 se describe el curare con ventilacin controlada. En ste perodo se inicia el intensivo, apareciendo los primeros ventiladores para pacientes gravemente enfermos. En 1956 recin se introduce el Halotano, es la primera vez que se tiene una anestesia controlada, con dosis, nmeros, valores para de alguna manera cuantificar el frmaco anestsico administrado al paciente. Fue John Snow el primero en estudiar las dosis de ter y cloroformo, publicndolo en The Lancet el ao 1847, siendo considerado el Padre de la Anestesia. La primera definicin de anestesia mencionaba la generacin de un estado en el paciente que permita la ciruga secesin, sin conciencia y sin dolor. Esto est definido por Oliver Mendel Holmes. La ciruga poda hacerse de una manera segura en ms pacientes. Si cuando apareci el ter y el cloroformo fue la panacea pues era considerado fcil y seguro. Un joven anestesista fue Charols Mayo, administraba ter en las cirugas de su padre el Dr. Mayo, as de seguro se consideraba al ter. Desde esa fecha hasta 1867 nadie haba publicado las complicaciones que poda tener la anestesia. El primer caso descrito fue Hannah Griner de 15 aos falleci durante su anestesia en Milwaukee a propsito de unas onicocriptosis, durante la ciruga present dificultad respiratoria y respiraciones irregulares. Los mtodos de reanimacin hoy en da seran considerados menos que meritorios y la necropsia revel estmago lleno. Hasta el ao 1984 en Chile no se haca monitorizacin, no haba manguito de presin, no haba ECG, ni saturacin ni baln de O2. Slo se le instilaba cloroformo en gotitas, es por eso que haba tanta mortalidad y la gente se quedaba en la anestesia. Hoy en da se tienen mquinas de anestesia modernas, sistemas de ventilacin manual, cal para absorber el CO2, flujmetro, aspiracin, fonendo, drogas, etc. Esto hoy en da es lo bsico, pero en algunos hospitales perifricos no es as. Se tiene la mquina de anestesia: Esto es la mquina de anestesia por dentro. Estn los tanques de O2 suministros de una red central, los tanques auxiliares de O2, la regulacin de presin (45 psi), las vlvulas de proteccin del sistema, el sistema externo con una alarma de falla de suministro de O2, el regulador de presin de segunda etapa (porque va a entrar a una zona de baja presin), la vlvula que se ve cuando se desinfla la bolsa cuando uno ventila a mano se apreta un botoncito y se infla sola, se hace cuando el paciente no est controlado porque sino los pulmones se inflan a presiones supra atmosfricas, vlvula del control de flujo y los vaporizadores que estn calibrados y son especficos para cada agente anestsico.

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La monitorizacin standard Se usa PA no invasiva, pues los anestsicos en general producen hipotensin, los inductores endovenosos preferentemente; una o dos derivadas de ECG; saturometra (tiene rayos infrarrojos que la hb los absorbe y el paso del rayo permite estimar la saturacin de oxgeno); la capnografa (va captando a 150 ml/min estimando la concentracin de CO2). La mquina de anestesia debe tener flujometra, volumetra, presin, analizadores de gases y adems, adosado un sistema de vaco para la aspiracin de secreciones del paciente. En la monitorizacin de alta complejidad (neurocirugas, politraumatizados, etc.) se utilizan catter de swan-ganz para medir el dbito cardaco, resistencias vasculares; catter venoso central para poder instilar drogas, pues muchas de estas drogas son irritantes de la via vascular perifrica y para un actuar ms rpido, etc. Habitualmente se utiliza la derivada II en el ECG pues se puede observar el atrio derecho donde se encuentra ubicado el nodo SA (evaluar ritmo). En la pantalla de una mquina de anestesia moderna se puede observar: el CO2 espirado, el flujo (el volumen minuto, presin de va area entre 15 a 20 cm de agua), el analizador de gases (O2, CO2 y sevoflurano), presin en el ventilador, el volumen corriente (que es de 6 a 7 ml/kg), la FiO2 (45%), Frecuencia respiratoria, tiempo inspiratorio, etc. En la ECG se usan las derivadas habituales o modificadas, pues se varan de acuerdo a la necesidad del paciente. Si tenemos un paciente que tiene alta probabilidad de hacer un evento isqumico durante la ciruga uno usa determinados cambios en las derivadas para permitir la intervencin al cirujano y a la vez monitorizar al paciente y acercarse (por ejemplo) a un V5, es por eso que todas las modificaciones de la derivada V5 terminan en 5 y las modificaciones de la derivada en II terminan en 2, una es para ver ventrculo izquierdo y la otra para ver ritmo, respectivamente. Se instala un catter venoso central (en subclavio), mediante una gua la cual es parte de la monitorizacin del paciente en cirugas complejas. Tambin se puede instalar una lnea arterial en arteria radial preferentemente con un tefln 20. Acerca del Paciente El paciente no llega y se opera, idealmente se requiere una visita anestsica anterior a la ciruga donde se preguntan los datos del paciente (edad, peso, talla), si ha recibido anestesia, reacciones alrgicas, hipertermia maligna, y otros antecedentes como tabaquismo y/u otras morbilidades asociadas. Tambin la se observa la va area, la denticin, en accidentes las prdidas dentarias no son frecuentes. Se miden mallampati, la distancia tiromentoniana. Exmenes bsicos de rutina de ingreso a pabelln En general para todo hombre mayor de 40 aos y mujer mayor de 45 aos. El gold standard dice que todo paciente menor de 40 aos sin antecedentes mrbidos no necesita exmenes para entrar a pabelln, lo cual no es muy correcto, al tomar 16 exmenes a un paciente sano la probabilidad de que uno salga alterado es de un 4%, osea que si a 100 pacientes menores de 40 aos se les toma exmenes, lo ms probable es que 4 salgan con exmenes alterados. Para los hombres mayores de 40 aos tienen que tener: ECG, hematocrito, coagulacin, electrolitos plasmticos, radiografa de trax y otros en relacin con la patologa, por ej. Si se opera de tiroides se piden pruebas tirodeas. Clasificacin de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa) Sistema de clasificacin que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.

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Independiente de la clasificacin, los riesgos son inherentes a la caracterstica del paciente, a la patologa de base, a la ciruga que se realizar y al lugar donde se realizar. Cul es la diferencia entre sedacin y anestesia? La sedacin es el estado de conciencia que permite a los pacientes superar procedimientos que no son placenteros mientras se mantiene una adecuada funcin cardiopulmonar y la capacidad de responder en forma adecuada a las rdenes verbales. En la sedacin consciente, el paciente deprime su estado de conciencia (ansiolisis) y la sedacin profunda es una anestesia general, y si se conecta a un ventilador mecnico es sin duda una anestesia general. Qu es la anestesia? La Anestesia es: inconciencia, inmovilidad, amnesia. Es una intervencin farmacolgica inducida para producir un estado reversible de depresin de la actividad neuronal, suprimiendo la conciencia y la habilidad del organismo para responder a estmulos nociceptivos. 1. Induccin: Es el perodo de inicio de la anestesia general que tiene por objetivo la amnesia y la inmovilidad inconsciente lo ms pronto posible, en el corto plazo. Se puede ejecutar va inhalatoria o va endovenosa. 2. Mantencin: Es el perodo de sostn de la anestesia durante el procedimiento quirrgico por va inhalatoria o va endovenosa. En general, se tiende a usar una anestesia general balanceada, lo que significa el uso de la mejor combinacin de frmacos con sus efectos anestsicos que nosotros deseamos, para lograr una anestesia ms equilibrada con los menores efectos anestsicos indeseados. Es decir es un equilibrio entre las menores dosis con los mejores efectos benficos y disminuir los efectos indeseados. Y sus pilares son: El anestsico propiamente tal. El relajante muscular. Analgsico u opioide. El objetivo entonces: Hipnosis y amnesia: Usamos como inductores intravenosos (barbitricos, benzodiacepinas, propofol, etomidato, ketamina). Los inhalatorios (halogenados; halotano y sevoflurano). Para la mantencin: propofol, benzodiacepina muy poco. Y halogenados. 23

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El bloqueo, respuesta al estrs o Analgesia: Se usan opioides (fentanil preferentemente) o ketamina intravenosa, halogenados que tienen efecto analgsico, los bloqueos regionales y el relajo muscular (depolarizantes o no depolarizantes).

El relajo muscular es para el Anestesista, para que se pueda intubar fcil, para que toda la musculatura de la cara y orofaringe se relaje, y permita hacer la laringoscopa sin traumatizar la va area. La TIVA, que se utiliza para dar anestesia general endovenosa (a diferencia de inhalatoria), regula la infusin de propofol a travs de modelos matemticos segn edad, gnero, peso, talla, etc. Permite controlar los tiempos de despertar y no gatilla hipertermia maligna, pero es caro anestesiar con TIVA.

Anexo: Prueba de Mallampati Prueba Modificada de Mallampati (Frerk 1991) El paciente en posicin sentada abre la boca y saca la lengua lo ms grande y afuera posibles El observador inspecciona con una lamparita las estructuras farngeas El paciente no debe hablar La clasificacin depende de las estructuras farngeas que se observen

Clasificacin de Mallampati Clasificacin segn estructuras observables: Grado I, paladar blando + vula + pilares Grado II, pared farngea posterior visible por detrs del paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares Grado III, exclusivamente se ve el paladar blando Grado IV, no se logra ver el paladar blando

Problemas con la Prueba de Mallampati No considera la movilidad del cuello No considera el tamao del espacio mandibular Variabilidad de observador a observador

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ANESTESIA REGIONAL
Dr. Ricardo Cea Sanhueza Transcrita por: Valentina Mansilla David Ibarra

INTRODUCCIN
En 1564 se describe que al comprimir un nervio se produce isquemia, disminuyendo la transmisin dolorosa, porque un nervio isqumico disminuye la transmisin. 1860, se empez a usar la cocana, que es un alcaloide, como anestsico sobre las mucosas. 1891 se describe la tcnica de puncin, con trcares que actualmente aun se usan. En el siglo XX se desarrollaron las tcnicas que a continuacin se tratarn. La anestesia regional es parte del quehacer del anestesilogo. Tiene un rol importante en el manejo del dolor agudo postoperatorio y crnico. Tiene un amplio uso en varias especialidades: Obstetricia Ginecologa, Traumatologa, Urologa, otras, etc.

DEFINICIN
Abolicin de los impulsos dolorosos desde cualquier regin del cuerpo por interrupcin TEMPORAL, farmacolgica, de la conduccin sensitiva sin compromiso de la conciencia. Es decir, la anestesia regional es aquella que NO compromete los centros superiores (del agujero magno hacia arriba). Puede o no comprometer la funcin motora. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupcin de la seal dolorosa (analgesia), pero tambin la seal de temperatura, tacto, presin y posicin que viene de la periferia.

USOS
Anestesia quirrgica, en este contexto la temporalidad est dada por la vida media de los frmacos que se administren. Para hacer procedimientos diagnsticos y/o teraputico Alivio de dolor agudo y crnico. Por esto el concepto de temporal es relativo, porque hay ocasiones donde se interviene con el objetivo de provocar una neuropraxia (prdida de la conduccin nerviosa), por ejemplo para el alivio del dolor oncolgico (bloqueo del plexo celiaco) Ventajas y desventajas en relacin a la anestesia general Ventajas No se comprometen los reflejos protectores, principalmente los de la va area (tusgeno, espasmo larngeo, etc.), porque no se comprometen los centros nerviosos superiores. No implica necesariamente el manejo de va area, lo que disminuye riesgos y complicaciones. Puede mantener la estabilidad hemodinmica y respiratoria (segn la intensidad del bloqueo regional). Puede reducir el estrs quirrgico a nivel de catecolaminas y cortisol. Disminuye la intensidad de los cuidados postoperatorios de enfermera. Desventajas. Alta incidencia de falla de bloqueo nervioso, por lo tanto es necesario experiencia para aplicarla (centros con alta experiencia pueden tener porcentaje de falla de aproximadamente 20%). El tiempo de latencia (o tiempo que tarda el anestsico en hacer efecto sobre el nervio) es variable. Dolor a la aplicacin de la tcnica. Complicaciones.

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Si bien las anestesias regionales no comprometen los centros superiores, tiene igual repercusiones fisiopatolgicas que pueden ser tanto o ms complicadas que la de una anestesia general. Las repercusiones estn dadas por: el bloqueo motor, porque si se bloquea un nervio que es mixto, se va a producir bloqueo motor asociado. el bloqueo simptico, porque el anestsico acta sobre todas las fibras de conduccin nerviosa, y hay que recordar que las fibras que llevan el dolor son fibras finas, las motoras gruesas y las simpticas ms finas que las del dolor. Y entre ms fina la fibra ms sensible al efecto de los anestsicos locales, es decir con menos concentracin de droga, se bloquea ms rpido. Por esto el bloqueo simptico ser de mayor extensin que el bloqueo sensitivo y que el bloqueo motor. los efectos sistmicos. EFECTOS EN CADA SISTEMA Sistema cardiovascular (es donde ms se ve el bloqueo simptico): disminuye la precarga, por la vasodilatacin del territorio venoso. La postcarga no vara mucho, porque si el flujo disminuye el organismo compensa mejor. Cambios en la frecuencia cardiaca, dependiendo si el organismo es capaz de reaccionar (es decir, siempre que no est comprometido el simptico cardiaco, la frecuencia va a aumentar). Hipotensin y disminucin del gasto cardiaco, con disminucin del consumo de O2, pero al igual que con la frecuencia depende de donde se aplique la anestesia y su extensin. Sistema respiratorio: Se puede bloquear el diafragma y la musculatura accesoria, siendo esta ltima un poco ms frecuente porque se inerva de centros medulares ms bajos Puede disminuir el clearence de secrecin por alteracin del reflejo tusgeno. Sistema gastrointestinal: Vaciamiento gastrointestinal se enlentece Nauseas y vmitos por efectos de algunas drogas Sistema renal Efectos renales por vasodilatacin esplcnica Sistema endocrino Al disminuir las aferencias hay una menor respuesta de catecolaminas y cortisol

INDICACIONES
Cuando es factible y no hay contraindicaciones Complementaria a tcnicas de sedacin Manejo de dolor post-operatorio Contraindicaciones Absolutas Rechazo del paciente Coagulopatia Inestabilidad hemodinmica Infeccin del sitio de puncin Hipertensin endocraneal Relativas Coagulopatia de laboratorio (TP<60%) Frmacos antiagregantes Anticoagulantes (depende de cul y cunto) Hipovolemia Dficit neurolgico previo (debe ser bien notificado) Falta de experiencia del mdico

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CLASIFICACIONES
A. Bloqueo nervioso mayor en neuroeje (neuroaxiales) bajo foramen magno Anestesia Raqudea (o espinal o subdural o tecal) Anestesia Epidural Anestesia Combinada B. Bloqueo nervioso perifrico (menor o mayor) Mayor: Plexos nerviosos (braquial, lumbar) Menor: Nervios perifricos C. Bloqueo por infiltracin (para intervenciones pequeas: suturas, nevos, etc.) Recordar: En la mdula espinal hay fascculos descendentes, ascendentes. Las zonas sensitivas a las que apunta la anestesia son las races y las astas posteriores de la mdula, pero esto no es tan selectivos, porque los anestsicos locales actan sobre lo que sea, la diferencia la hace las concentraciones, las astas anteriores suelen ser bastante ms difciles de bloquear que las astas posteriores, por eso es ms fcil el bloqueo sensitivo que el motor. Lo importante es que en cada uno de los segmentos medulares existe la posibilidad de producir bloqueo. Dentro de la anatoma, en un corte transversal de neuroeje, se deben tener algunos puntos anatmicos claros: Mdula espinal Raices espinales Astas posteriores y anteriores Saco dural, que esta lleno de LCE Espacio Epidural, es un espacio virtual, que se extiende entre la duramadre y el ligamento amarillo. Es un espacio lleno de grasa y venas, que tienen la mala particularidad de ser tributarias del sistema de la cigos mayor, por lo tanto las venas del espacio epidural estn a muy corta distancia de la cava inferior. Entonces cuando se inyecta al espacio epidural, se esta inyectando directamente al corazn, por eso hay que recordarlo pues de esto vienen complicaciones. Antes de abordar el neuroeje, se debe tener todo preparado: Pabelln, porque no se puede hacer en cualquier lugar, por el riesgo de que se presente alguna complicacin. Monitorizacin del paciente Va venosa permeable Drogas de reanimacin Elementos de reanimacin, etc. No porque sea una anestesia regional va a ser una anestesia menor, TODAS las anestesias se pueden complicar. En relacin a la posicin de los pacientes para abordar el neuroeje, se deben tener algunas consideraciones: Si se aborda en decbito dorsal, los hombres se posicionan distinto a las mujeres, porque los hombres tienen los hombros ms anchos que las caderas, por lo tanto para alinear la columna puede ser necesario modificar con apoyos la anatoma. En cambio las mujeres suelen ser ms angostas de hombros que de cadera, lo cual igual se debe modificar con almohadas, posicin de la cama, etc.

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A. BLOQUEO NERVIOSO MAYOR

ANESTESIA ESPINAL Lo que se busca es llegar con una aguja al espacio subaracnoideo. Para ello la aguja tiene que atravesar mltiples estructuras: piel tejido subcutneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, etc.) ligamento amarillo espacio epidural duramadre y aracnoides lquido cfalo-raqudeo La tcnica consiste en ingresar un conductor, que es una aguja gruesa que atraviesa todos los planos superficiales duros, para despus utilizar trocares muy finos que pasan por dentro del conductor, para perforar slo los restos de ligamento amarillo, duramadre-aracnoides y as llegar al LCR. Ojo: si se perfora con el primer trocar el saco dural, es decir, ms all del ligamento amarillo, se producir una fistula de LCR que puede dar la famosa cefalea post-puncin. El objetivo de este tipo de anestesia es depositar anestsico en el LCR que baa las races que salen de la mdula y descienden en forma de cola de caballo. No es recomendado puncionar en niveles superiores, porque entre ms arriba hay ms estructuras y menos LCR. Entonces la anestesia espinal consiste en la administracin de una solucin anestsica en el espacio subaracnodeo: Se distribuye por este espacio. Penetra estructuras neurales (races y mdula espinal) y produce bloqueo sensitivo y motor. En el adulto se hace a nivel lumbar (desde L2-L3), porque la mdula espinal termina a nivel de L1 -L2, en forma de cono medular. En el nio es diferente su ubicacin por el falso ascenso medular. Hay que tener en cuenta el pseudo descenso medular que puede existir en pacientes ancianos con osteoporosis o fracturas patolgicas, donde se produce aplastamiento de los cuerpos vertebrales (efecto galleta), lo que lleva a que la mdula se encuentre ms abajo. ANESTESIA EPIDURAL Consiste en la administracin de solucin anestsica en el espacio epidural. Esta tcnica como no necesita meterse en el saco dural, puede realizarse a cualquier nivel medular, pero es ms fcil realizarse a nivel por la horizontalizacin de las apfisis espinosa. La aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo la duramadre. No se llega al LCR, si esto sucede es una complicacin. La anestesia epidural entonces va a llegar al espacio epidural y va a transformar este espacio, que es virtual, que no tiene un volumen (sino que es grasa y vena), en un espacio distendido por el anestsico local o mezcla de anestsico local ms coadyuvantes. En otras palabras se hace como un bolsillo de anestsico local alrededor del saco dural, y a eso se le puede dejar un catter puesto. Hace muchos aos ya se utiliza para anestesia obsttrica, para conduccin de parto, cesrea, es por esto que hay experiencia en la tcnica.

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La tcnica consiste en: Utilizar slo un trocar grueso (Trocar de Tuohy) que tiene la punta un poco curva y el bisel plano, y que tiene un conductor que permite que lo mantenga limpio de la grasa. El trocar detecta el ligamento amarillo, aborda el espacio epidural y lo distiende, baando la circunferencia medular. Donde el anestsico local ingresa por diferencia de concentraciones hacia el lquido, hacia el asta posterior y hacia las races, con lo cual se tiene un tiempo de latencia, pues no se establece su efecto en segundos como ocurre en la raqudea. Por lo tanto si llega un sufrimiento fetal es malo tratar de realizar una cesrea con anestesia epidural, ya que tiene indicacin de anestesia raqudea de urgencia, para evitar que feto siga sufriendo y tenga repercusiones para su futuro. Esta tcnica necesita prctica, porque el detectar el espacio epidural se hace exclusivamente por la sensacin que trasmite el trocar cuando se va introduciendo. Se introduce el trocar 2-3 cms hasta que detectamos que se ha atravesado la piel, la grasa subcutnea y que ya estamos por lo menos en el ligamento interespinoso, lo cual percibimos porque el trocar queda firme, porque la punta esta en un ligamento colgeno, si se esta ms afuera, el trcar cae por gravedad. Cuando se esta en el ligamento interespinoso, se empieza a hacer la prueba del vacio o de prdida de resistencia, que consiste en que si se tiene la punta en el ligamento interespinoso o amarillo y se trata de meter aire el ligamento pone resistencia (es la misma sensacin que tener la punta de la aguja en una pelota de goma). sta prueba es posible realizarla porque la jeringa que se ocupa para este procedimiento es de baja resistencia, son jeringas especiales, con la cual se va probando la resistencia hasta atravesar el ligamento amarillo, donde al inyectar aire, ste ya no se devuelve. Otros no conectan la jeringa y dejan una gotita de lquido colgando adentro, la cual al llegar al espacio epidural se va hacia adentro, porque el espacio epidural esta a presiones que son subatmosfrica, se siente como un silbido porque el aire entra por el trcar. Cuando se esta seguro que se abord el epidural y que no sangr, porque se puede producir un hematoma, se esta autorizado para inyectar anestsico local. Como la distancia que debe recorrer el anestsico es mucho mayor, las dosis son bastante ms grandes, son dosis que si llegan a caer en una vena del espacio epidural, van a ir por el sistema cigos al corazn y se va a producir toxicidad cardiaca por anestsico. Por eso es una tcnica complicada, hay que ser juicioso para que no queden desastres. Las precauciones que hay que tener son las mismas que para la anestesia espinal, pero puede realizarse en una sala parto y no necesariamente en un pabelln, ya que las dosis son mucho ms bajas porque son para dar analgesia de conduccin, no anestesia. El trocar de anestesia epidural es mucho ms grueso (16-18 G) que el espinal (25-27 G), entonces la infiltracin de la piel y de los planos profundos para hace una epidural tiene que ser importante, sino es dolorosa. Por otra parte se puede transformar esta tcnica de puncin nica en una tcnica continua, para lo cual se pasa un catter que se deja puesto en el espacio epidural, fijado en la espalda, lo cual permite seguir inyectando por el catter. Lo que es til en partos largos, donde se presenta dolor con poca dilatacin y se requiere colocar ms dosis despus, ya sea si se presenta ms dolor o al momento del parto. Comparando la anestesia espinal versus la epidural se puede decir, que la espinal es una anestesia rpida, segura, ms fcil de hacer, en cambio la epidural es ms complicada, ms lenta, pero se puede prolongar. Es por esto que se invento la anestesia combinada espinal-epidural, para as tener lo mejor de las dos tcnicas ANESTESIA COMBINADA ESPINAL EPIDURAL Es un avance en las tcnicas de bloqueo neuroaxial. Se realiza simultneamente una anestesia epidural y espinal. Lo anterior se logra por medio de un trcar que va dentro de otro trcar, se hace una puncin epidural, y cuando se est en el espacio epidural se pasa un trocar fino de raqudea, que perfora la duramadre, permitiendo inyectar una dosis de anestsico en el LCR. Despus se deja puesto un catter en el espacio epidural. sta tcnica es bastante utilizada, pero hay que considera que aparte de tener los dos efectos, se pueden tener los dos tipos de complicaciones.

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Se utiliza cuando se quiere una anestesia rpida y analgesia post operatoria (ej. Histerectoma, cirugas abdominales, con harta manipulacin de peritoneo, que hace ms dolorosa la operacin) El tiempo que se demora en hacer efecto la anestesia epidural depende del frmaco y la dosis. Pero por ejemplo la lidocana suele ser ms rpida pero le cuesta ms atravesar las membranas. La Bupivacaina que es muy usada en el espacio epidural, empieza a dar bloqueo sensitivo a los 5-10 minutos, y mientras mayor sea la concentracin, por diferencias de concentracin va a atravesar ms rpido y puede disminuir la latencia. Pero tambin se le puede agregar otras sustancias para hacer ms o menos polares los anestsicos y as atraviesen ms fcilmente las membranas y tenga efecto ms rpido sobre la fibra que se quiere bloquear. En general la raqudea si se da una dosis adecuada a los 30 seg-1 minuto ya se tiene bloqueo quirrgico, a diferencia de la epidural que no va a ser antes de 5-10 minutos. Qu drogas se van a utilizar? Anestsicos locales: Lidocana, Bupivacaina, etc. Opiceos: En los centros nerviosos del neuroeje del asta posterior de la mdula hay receptores que son opioides, por lo que es muy beneficioso provocar bloqueo opioide a este nivel. Agonistas alfa adrenrgicos. Tambin hay receptores alfa-adrenrgicos, por lo que se puede hacer bloqueo sensitivo con adrenalina, clonidina, etc. Otros: bicarbonato, neostigmina. stos sirven como coadyuvantes. Hipotensin Con toda regional mayor sobre el neuroeje la gran complicacin es la HIPOTENSIN, con disminucin de la presin de perfusin miocrdica, cerebral, renal, etc. Se produce un Shock mixto por hipovolemia relativa, porque la sangre no se pierde, sino que se redistribuye, se manda donde al corazn no le sirve; y adems se bloquea el simptico cardiaco lo que produce que el corazn no se acelere y por ende no sea capaz de aumentar el gasto. Es un shock mixto entre hipovolmico y cardiognico. Y la manera de manejar esta complicacin es APORTAR VOLUMEN, pero se va a provocar una hipervolemia absoluta y habr pacientes que no lo toleraran como los insuficientes cardiacos, que si bien les ser til en el momento del bloqueo, despus de l se puede producir un edema pulmonar agudo. Adems es importante poder manejar esta complicacin con drogas vasoactivas: que provoquen vasoconstriccin y devuelvan parte del volumen que est redistribuido a la circulacin central; frmacos que aceleren el corazn que est medio denervado por bloqueo simptico-cardiaco (atropina, epinefrina, etc). Usualmente se utilizan frmacos beta1 y alfa adrenrgicos. Con esto se manejan las alteraciones cardiovasculares de los bloqueos regionales mayores. OJO, pregunta de examen de ciruga: Embarazada traumatizada el tero comprime la cava inferior, lo que impide el retorno venoso, por lo cual siempre se debe desplazar el tero grvido. Es lo mismo que ocurre cuando el anestesista el provoca a la paciente un gran bloqueo simptico y no le desplazan el tero. Complicaciones Existen complicaciones de: La tcnica: dao neurolgico directo, infeccin, irritacin, etc. El bloqueo: por bloqueo simptico y motor que puede no ser tolerado por alguno de los sistemas Los frmacos: porque son txicos a nivel neurolgico, cardiaco y del nervio. Son pro-convulsionante. La bupivacaina a nivel cardiaco es uno de los txicos ms complicados de manejar. Neurolgicas, puede ser por mezcla de las 3 anteriores

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B. BLOQUEOS PERIFERICOS Busca bloquear plexos o nervios nicos o mltiples. Su ventaja es que las tcnicas son mltiples, por ejemplo el plexo braquial puede ser abordado a nivel supraclavicular, interescalenos, perivascular subclavios, infraclavicular en relacin con la arteria. Y despus se pueden bloquear los nervios juntos o individualmente a medida que se van separando. Se requiere mucha experiencia para realizar bloqueos de plexo. Centros con alta experiencia pueden tener porcentaje de falla de aproximadamente 20%. Existen herramientas tecnolgicas que permiten guiar la puncin, como el Neuroestimulador, donde se utiliza una aguja teflonada aislada elctricamente a lo largo de todo su trayecto excepto la punta, esta aguja est conectada por medio de un alambre de cobre a una mquina que enva impulsos elctricos a 1-2 ciclos por segundos, con una potencia que esta calculada para que no sea daina y lo que hace es ir estimulando el nervio, obteniendo una respuesta motora al llegar al nervio, que es poco dolorosa. Cuando la estimulacin produce respuesta a 0,4 mA se esta lo suficientemente cerca del nervio para poder administrar el anestsico local. Otra herramienta que se puede utilizar es la Ecografa, que permite ver directamente el nervio y ver al momento de administrar el anestsico como baa al nervio. Son bloqueos tiles en pacientes que no toleran una raqudea, que la repercusin sistmica del bloqueo motor y simptico sea intolerable. C. ANESTESIA POR INFILTRACIN Que prcticamente no es realizada por anestesistas, porque la hace en el campo quirrgico el que quiere operar. Existen diferentes tipos: Tronculares: ej, para bloquear deditos Subcutneas: ej, para curar una herida Intramucosas Regional intravenosa

PRECAUCIONES
Para que estas no se compliquen se deben tener ciertos cuidados, para evitar principalmente la toxicidad por anestsicos locales: Sitio de puncin, es diferente infiltrar un sitio bien perfundido que uno que no lo sea. Entre ms perfundido ms rpido llega a la circulacin sistmica Masa de droga mxima permitida para el bloqueo (ej. Lidocana 3mg/kg) Aspirar para evitar inyectar dentro de un vaso. Se puede usar vasoconstrictores para demorar el paso a la circulacin sistmica. Lo que ms usan eso, son los dentistas y se crea la idea de que el paciente es alrgico a la anestesia porque comienza con taquicardia y cefalea, pero no es por la anestesia, sino por el vasoconstrictor. Es muy rara la alergia a anestesia. Siempre tener monitoreo, lo que no significa tener mquina sino vigilancia, es decir, mientras se inyecta se debe estar conversando con el paciente para saber que esta sintiendo. Siempre pensar que se puede complicar y se puede llegar a la reanimacin, por lo tanto se debe tener cerca tanto a la gente como los medios que puedan ayudar a sacar un problema de estos. Por ms rasca que sea la anestesia que se utilice.

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DROGAS DE USO HABITUAL EN ANESTESIA


Definicin de anestesia general: Intervencin farmacolgica usada para producir estado reversible de depresin neuronal, suprimiendo la conciencia y la habilidad de responder a estmulos nociceptivos. Inconciencia Analgesia Estabilidad de reflejos autonmicos Relajacin muscular Etapas de la anestesia general Induccin Mantencin Recuperacin Mecanismo de accin Mltiples sitios de accin (SNC) Transmisin sinptica Canales inicos gatillados por voltaje (Na+, Ca++, K+) Canales inicos gatillados por ligandos (GABA, glicina, nicotnicos, N-Metil-D aspartato) Proteinas intracelulares (proteina kinasa C, fosfolipasa A2)

CLASIFICACIN
Agentes de uso inhalatorio

Agentes de uso endovenoso

Inductores

Opiceos

Relajantes musculares

Drogas coadyuvantes o de mantencin (Propofol, Gases anestsicos)

INDUCTORES
Cualidades de un inductor ideal: Rpida instauracin del efecto, o sea, prdida de conciencia a los pocos segundos de ser inyectado, con mnimos efectos exitatorios Efecto breve, sin acumulacin de droga Con propiedades analgsicas Causar amnesia anterograda no retrograda Recuperacin de conciencia rpida y tranquila Sin efectos colaterales cardiovasculares o respiratorios No producir irritacin local a la inyeccin Ser hidrosoluble y estable No producir reacciones de hipersensibilidad

Tiopental sdico (pentotal)


Los barbitricos parecen ocupar receptores adyacentes a los receptores GABA en el SNC y aumentan el tono inhibidor del GABA Derivado sulfrico del pentobarbital, es un polvo de color amarillo plido, muy soluble en agua La solucin que se emplea al 2,5% es alcalina con un pH de 10,6 La dosis recomendada vara segn las edades, siendo lo recomendado en un adulto sano de 4 6 mg/kg. Produce una prdida de conciencia rpida y muy placentera, en un tiempo de circulacin brazo-cerebro (30 segundos aprox)

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El despertar se produce entre 5 a 10 minutos de administrada una dosis y es tranquilo Las dosis mltiples pueden producir una sedacin con inconciencia prolongada ya que la vida media es larga Tiende a concentrarse en el tejido adiposo La metabolizacin es lenta y esencialmente heptica (V 1/2 eliminacin 11 hrs.) Sin dolor a la inyeccin En el sistema nervioso central produce: Inconciencia, pero da lugar a hiperalgesia ya que disminuyen el umbral al dolor. Produce descenso dosis dependiente del metabolismo cerebral y del flujo sanguneo cerebral A dosis altas pueden producir un EEG isoelctrico Efectos cardiovasculares Deprime directamente la funcin miocrdica dosis dependiente Disminuye la presin arterial en 10 a 20% Disminucin del gasto cardiaco junto a taquicardia secundaria y aumento del consumo de oxigeno miocrdico en 55% Efectos respiratorios Depresin respiratoria global dosis dependiente que generalmente lleva a la apnea La duracin depende de la dosis inyectada Reacciones adversas Pueden producir mioclonas e hipo. Reacciones de hipersensibilidad son escasas pero graves. Por lo alcalino de la solucin es muy irritante y puede producir trombosis venosa; si es inyectada en el tejido subcutneo puede producir necrosis. Si la inyeccin es intraarterial produce un severo espasmo arterial en toda la extremidad, seguida de lesiones diversas que pueden ir desde alteraciones de la sensibilidad hasta necrosis de toda la extremidad Absolutamente contraindicados en pacientes con porfiria ya que pueden precipitar un episodio agudo

Propofol o 2,6 di-isopropilfenol


Se usa para la induccin y/o mantenimiento de la anestesia general. Se prepara como una emulsin hidrooleosa isotnica al 1% que contiene lecitina de huevo, glicerol, aceite de soja. Aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias del GABA Induccin rpida y placentera La eliminacin se produce principalmente por metabolismo heptico (V 1/2 eliminacin 1 hra.) Dolor a la inyeccin Duracin del efecto 5-10 min No produce analgesia Efecto antiemtico. Efectos en el SNC La dosis de induccin produce perdida de conciencia, mientras que bajas dosis producen sedacin conciente Efectos cardiovasculares Es un depresor cardiovascular, produce descenso de la presin arterial y del gasto cardaco dosis dependiente Sistema respiratorio Produce descenso de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente que es dosis dependiente Efectos adversos Produce dolor a la inyeccin Producen menos nausea y vmitos Posologa: 2 a 2.5 mg / kg

Ketamina
Derivado de la fenilciclidina Es soluble en agua y forma soluciones claras e incoloras, estables a temperatura ambiente Frascos ampollas en dos concentraciones 10 ev y 50 mg /ml im Dosis en adultos 2 mg / kg

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Accin rpida dura de 5 a 10 minutos Metabolizacin mediante hidroxilacion heptica Produce una anestesia disociativa, estado muy parecido a la catalepsia, acompaado de amnesia y analgesia profunda Efectos circulatorios o Elevacin transitoria de la presin arterial y la frecuencia cardiaca, o Esto es debido a estimulacin adrenocortical (liberacin de catecolaminas endgenas) o A menudo se emplea para pacientes hemodinamicamente comprometidos Efectos respiratorios mnimos o En los pacientes con hiperreactividad bronquial disminuye la resistencia de la va area ya que relaja la musculatura lisa bronquial En el SNC o Produce aumento de la presin intracerebral, aumento de la presin del LCR o Durante el periodo de recuperacin puede haber nerviosismo y agitacin dado por alucinaciones y sueos desagradables (cuidado con los pacientes psiquitricos)

Etomidato
Aumenta el tono inhibidor del GABA en el SNC Efecto corto Dosis recomendadas de 0.3 mg /kg. Carece de efecto analgsico Cardiovascular produce efectos mnimos en frecuencia cardiaca, PA, y gasto cardiaco por lo que es la droga de eleccin en un paciente hemodinamicamente comprometido Respiratorio efectos depresores algo menores que tiopental y propofol Soluble en propilenglicol Hipnosis y amnesia Supresin esteroidogenesis RAM 1) Apnea 2) Mioclonia 3) Nuseas y vmitos Mecanismo de accin Farmacocintica Efectos en el SNC E. Cardiovasculares E. Respiratorios Toxicidad GABA-mimtico Inicio 60 seg duracin 3-5 min Similar a tiopental Similar a tiopental (manos depresin) Similar a tiopental (manos depresin) Mioclonus, vmitos, insuficiencia adrenal (uso crnico)

OPIACEOS
Coadyuvantes de la anestesia Actan en receptores opiodes (,,,) Analgesia potente Sedacin RAM 1. Nuseas y vmitos 2. Prurito 3. Retencin urinaria 4. Depresin respiratoria 5. Bradicardia 6. Rigidez muscular

Morfina Codeina Meperidina (petidina) Methadona Fentanyl Alfentanyl Sulfentanil

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ANESTSICOS INHALATORIOS
Los de uso clnico actual estn representados por un gas (oxido nitroso) y por cinco lquidos voltiles (halogenados halotano, enfluorano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano). El mecanismo por el cual producen depresin reversible del SNC no se conoce exactamente Las dosis de los anestsicos por inhalacin se expresan en CAM, que es la concentracin alveolar mnima a 1 atmsfera a la cual el 50% de los pacientes no se mueven como respuesta a un estmulo quirrgico. Solubilidad de un gas anestsico: Puede expresarse como el coeficiente de particin entre dos fases. Ej Sangre/gas, sangre/cerebro e.t.c. Gas anestsico ideal Induccin y recuperacin rpida y placentera Cambios rpidos de la profundidad anestsica Margen de seguridad amplio Gases Anestsicos Halogenados Potentes anestsicos Efectos adversos: o Depresin cardiovascular o Arritmias o Depresin respiratoria o Disminucin de flujo renal y heptico o Toxicidad renal y heptica Agente MAC N20 104 Desflurano 6,0 Sevoflurano 2,0 Enflurano 1,68 Isoflurano 1,15 halotano 0,75 Agente Sangre/Gas N20 0,47 Desflurano 0,42 Sevoflurano 0,69 Enflurano 1,9 Isoflurano 1,4 Halotano 2,4 Eter dietlico 12

Oxido nitroso
Gas claro, incoloro e inodoro. La captacin y eliminacin del oxido nitroso son relativamente rpidas comparadas con otros anestsicos por inhalacin. Produce analgesia. Anestsico dbil Se combina con otros anestsicos Efectos adversos o Depresin cardaca leve o Disminucin de FiO2 Expansin de espacios de gas cerrados Hipoxia por difusin

Agentes voltiles
SNC o Producen inconciencia y amnesia a concentraciones relativamente bajas (CAM 25% ) o Producen depresin generalizada del SNC dosis dependiente o Aumentan el flujo sanguneo cerebral (halotano > enfluorano >isoflurano, desfluorano o Aumentan la presin intracraneal como resultado de vasodilatacin cerebral. Cardiovascular o Depresin miocrdica dosis dependiente (halotano>enfluorano >isofluorano >desfluorano, sevofluorano) y vasodilatacin sistmica. o Sensibilizan al miocardio a efectos arritmgenos de las catecolaminas (halotano> enfluorano >isofluorano >desfluorano > sevofluorano)

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Respiratorio o Depresin respiratoria dosis dependiente o Irritacin de la va area (desfluorano >isofluorano >enfluorano >halotano, sevofluorano. Muscular o Disminucin dosis dependiente del tono o Pueden precipitar hipertermia maligna en pacientes sensibles

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Producen relajacin del msculo esqueltico, relaja cuerdas vocales, evita tos que facilita la intubacin traqueal y ventilacin mecnica, as como condiciones quirrgicas ptimas El terminal del axn de una motoneurona contiene vesculas que almacenan AC, que son descargadas cuando un impulso elctrico alcanza el terminal La AC liberada produce la apertura del canal catinico, se origina un potencial de accin e inicia el proceso contrctil Se dividen segn su efecto en depolarizantes y no depolarizantes

Tipos de bloqueadores neuromusculares

Agentes depolarizantes Imitan el efecto de la AC (depolarizan la membrana muscular) La succinilcolina no se degrada tan rpidamente como la AC, la depolarizacin de la placa motriz persiste y conduce a inexcitabilidad de la membrana muscular El bloqueo depolarizante se caracteriza por fasciculacin muscular seguida de relajacin La succinilcolina sufre la hidrlisis plasmtica o la seudocolinesterasa Agentes no depolarizantes Impiden la depolarizacin de la placa neuromuscular porque se unen al sitio activo del receptor de AC, impidiendo la apertura del canal. El bloqueo no despolarizante se caracteriza por ausencia de fasciculaciones y potenciacin del bloqueo por otros agentes no depolarizantes Bloqueadores despolarizantes En Chile se dispone slo de una droga de este tipo la succinilcolina Succinilcolina Presentacin: 100 mg.(polvo)/5ml(sol)=1cc=20 mg Dosis de intubacin 1 1.5 mg/ kg. bloqueador de ms breve latencia ( 30 60 seg.) y duracin ( 8 10 min.) bloqueo se puede prolongar en casos en que la enzima seudocolinesterasa plasmatica est disminuido (hepatopatias , embarazo)

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Cardiovascular o Por la activacin de receptores nicotnicos ganglionares, puede producir bradicardia e hipotensin o Puede generar otras arritmias como ritmo nodal y arritmias ventriculares en un rango que va desde las extrasistolas a la fibrilacin ventricular Otros efectos o Hipercaliemia: el K+ sube aprox. 0.5 meq/L por cada bolo de succinilcolina. Por lo que est contraindicado en quemados, lesiones nerviosas como traumatismo raquimedular y enfermedades neuromusculares o Fasciculaciones que pueden producir dolor muscular postoperatorio, que se puede evitar o disminuir con precurarizacin o Aumento de la presin intraocular o Aumento de la presin intra gstrica o Hipertermia maligna puede gatillarla en pacientes susceptibles

Bloqueadores no depolarizantes Esteroidales: o pancuronio, pipecuronio, vecuronio y rocuronio. o Son drogas de alta potencia, no liberadoras de histamina, con propiedades vagolticas. o Son todos excretados por el rin Bencilisoquinonas: o d-tubocurarina (curare), metocurina, doxacurio, atracurio, mivacurio, cisatracurio. o Son drogas de alta potencia pero sin el efecto vagoltico, y en general liberadoras de histamina BNM de larga duracin: o curare, metocurina, doxacurio, pancuronio, pipecuronio. o Son de latencia prolongada (3 a 6 min.), duracin clnica de 80 a 120 min. BNM de duracin intermedia: o vecuronio, rocuronio, atracurio y cisatracurio. o Latencia de 2 a 3 min., excepto para el rocuronio que puede ser de 60 a 90 seg. Duracin clnica de 20 min. BNM de corta duracin: o mivacurio es el nico disponible. o Latencia de 2 a 3 min., la duracin clnica es de 12 a 15 min.

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Monitorizacin del BNM Se utilizan estimuladores elctricos de nervios perifricos, que emplean distintos patrones de estimulacin. Las pruebas clnicas de recuperacin neuromuscular adecuada deben incluir: o ventilacin y oxigenacin adecuadas o fuerza de prensin mantenida o la capacidad de mantener la cabeza levantada o el movimiento de una extremidad sin amortiguacin o ausencia de actividad muscular no coordinada Inversin del BNM Recuperacin tras SC se produce a los 10 15 min., y no requiere antagonismo Los BNM no depolarizantes la inversin puede acelerarse con inhibidores de la acetilcolinesterasa, con lo que aumenta la AC disponible para competir con los BNM no depolarizantes o Los tres frmacos principales son el edrofonio, la neostigmina, la piridostigmina NEOSTIGMINA 0,040,06 mg/kg o Se produce salivacin, bradicardia, lagrimeo, miosis y broncoconstriccin por lo que se asocia a atropina 0,2 mg/kg Complicaciones Mortalidad anestsica aproximadamente 1:100.000 80% de las complicaciones son por fallas humanas Problemas de va area o Fallas de ventilacin o Fallas de intubacin o Extubacin accidental o Aspiracin de contenido gstrico Problemas de drogas o Error o mal uso de drogas o Reacciones adversas Algunas presentaciones Succinilcolina: 1mg /kg. Presentacin: 100 mg./5ml.(sol) 1cc=20 mg Norcuron: 0.1mg/kg Presentacin: 10mg diluir en 10cc 1cc=1mg Lidocana 2%: 0.5-1mg/kg Presentacin: 5ml(amp)=100mg 1cc=20mg

Fentanilo: 1-2 gamma/kg Presentacin: 0.5mg/10m 1cc=50gamas Pancuronio: 0.1mg (intubac.) 0.04 bolo y 0.01Mg/kg cada 30` Presentacin: 4mg/2ml agregar 2ml 1cc=1mg

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Pentotal: 3-7mg/kg Presentacin: 1g en 40ml o 0,5g en 20 1cc=25mg Atropina: 0.01mg/kg Pres.:1% 1mg/ml diluir en 10cc(+9cc) 1cc=0.1mg Efedrina: Bolo 6mg Presentacin: 60mg/ml (6%) en 10ml 1cc=6mg

Esmeron: 0,08 a 0,10mg/kg (intubac.) 1mg/kg/min (mantencin del bloqueo) Presentacin: 50mg /5ml 1cc=10mg Neostigmina:0.5mg (post Cx segn respuesta pcte) Presentacin: 0.5mg/ml 1cc=0.5mg

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COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA
Definicin: Condicin que agrava a lo que el paciente ya tiene. Una enfermedad secundaria o condicin que agrava una preexistente. (Segn diccionario en ingls de Oxford) Una isquemia cardiaca perioperatoria, es una complicacin anestsica? Y si esa isquemia sucediera en el postoperatorio, es una complicacin anestsica? Y si la hace en el preoperatorio? Aproximadamente el 40% de las isquemia perioperatorias suceden en el preoperatorio. Una reaccin alrgica al ATB, por ejemplo, durante a ciruga se le da al paciente una cefazolina. Es una complicacin anestsica? No se consideran complicaciones anestsicas: isquemia perioperatoria, reaccin alrgica a ABT, rxns transfucionelas, etc. Caractersticas Son difciles de estudiar Son infrecuentes (estudios retrospectivos y de cohorte no se pueden realizar). La mayora no lleva a mortalidad porque son diagnosticadas precozmente. No se sabe hasta que tiempo son consideradas complicaciones anestsicas. Actualmente el estudio de las complicaciones anestsicas se basa en casos aislados o algunas series de casos, porque suceden de forma tan excepcional, que no alcanzan los casos, para realizar grandes estudios, doble ciego, randomizados, etc. La dificultad en cuanto a su estudio radica en que la mortalidad, es un indicador muy crudo y amplio, por lo que es muy difcil atribuirlo a una accin especfica que haya determinado la muerte del paciente. Cuando se estudia la morbilidad, existe la controversia de si la complicacin es propiamente de la anestesia, o se debe a otro tipo de factores. Lo otro, es por cunto tiempo perioperatorio se considerara que la causa de la complicacin es la anestesia. Riesgo anestsico Riesgo: probabilidad de obtener un resultado en una poblacin. Cuantifica la ocurrencia de un resultado especfico en una poblacin especfica, sometida a una situacin especfica, bajo condiciones especficas. Pero en este caso esta definicin no sirve. El RA es multifactorial por lo que no es posible conocer el riesgo de la anestesia en globo (solo es posible estimarlo). El riesgo de mortalidad primaria por anestesia se ha estudiado desde los aos 40. En esos tiempos era ms o menos 1 en 2000. Actualmente est alrededor de 1 en 200.000. Aproximadamente un 75% de este riesgo proviene de factores derivados del paciente (patologa previa), por ej.: Un paciente con ICC que haya comido y no lo haya dicho. En general patologas asociadas, de la patologa por la cual se va a operar. Slo un 5% de la mortalidad perioperatoria es atribuible a la anestesia. 25% proviene de factores quirrgicos. La aceptabilidad del riesgo depende de: tolerancia del paciente, caractersticas del riesgo, exposicin (cx electiva plstica, laparatoma por peritonitis), voluntariedad, alternativas teraputicas, quien evala. De las caractersticas propias del riesgo. Por ejemplo yo voy hacer ms aceptable un riesgo que sea menos grave. Por ejemplo, se estar ms dispuesto a aceptar una alta probabilidad de aceptar una roncha, a decir que va a quedar invlido. La gravedad del riesgo entonces va a determinar su aceptabilidad. De algunas de las caractersticas de la exposicin. Si es electiva o si es una ciruga de urgencia. De la voluntariedad de la operacin, si se le oblig al paciente a someterse a la operacin, o fue por su propia voluntad. De la frecuencia de un riesgo: Se podr aceptar por ejemplo un 50% de dolor de garganta, pero no un 50% de mortalidad. De las expectativas de quien evala la aceptabilidad. De la confianza en el equipo por parte del paciente.

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Ningn tipo de anestesia es ms segura que otra desde el punto de vista estadstico, tienen distintos perfiles de riesgo, distintas complicaciones. Es ms importante el como se aplica la anestesia, que cual mtodo se elige. El mix de complicaciones es muy variado y distinto entre cada tipo de anestesia, pero el principal factor es cmo se hacen las cosas. Desde evaluar los factores de riesgo, hasta el seguimiento del procedimiento. Clasificacin ASA se relaciona bastante con la incidencia de morbimortalidad en globo, pero no en absoluto. Conocer, prever, prevenir. La idea es tener la situacin controlada. Por tanto es importante anticipar, prevenir, reconocer precozmente las complicaciones, tratamiento, prevencin secundaria (alergias, hipertermia maligna, etc). El riego de un hematoma epidural, que es la complicacin ms temida de la anestesia epidural, es de alrededor de 1/200.000. Es importante: Conocer los factores de riesgo del paciente, para prevenir la complicacin. Reconocer una complicacin, para tratarla lo antes posible. Prevencin secundaria: si una vez ocurrido, prevenir que vuelve aparecer. (Paciente con antecedente de una complicacin anestsica).

CLASIFICACIN:
En general se pueden clasificar de acuerdo al sistema comprometido.

Va Area:
Es lejos la complicacin ms temida. La ms frecuentes y graves. Dificultad de la intubacin: Se debe asegurar la va area para la anestesia general. La mayora de los pacientes son fciles de intubar, pero existe un porcentaje de pacientes con va area difcil. Ningn paciente se va a morir por que no lo puedan intubar. Se puede morir si no se puede ventilar. Pero existen otras formas adems de la intubacin para ventilar al paciente. Por Ej. Mascarilla. Se debe tener claro entonces, cuales son los pacientes que peden tener dificultad a la intubacin, saber cuales son las alternativas de tratamiento, y como usarlas. La intubacin esofgica inadvertida puede ser causa de muerte porque el paciente no ventila. Hay que preveerla. Trauma de la va area por la intubacin. Es infrecuente, ya que con lo materiales actuales es bastante difcil daar gravemente la va area. El trauma puede ser desde el dolor de garganta hasta la rotura traqueal. Mientras ms difcil sea la va area, ms probabilidad de que ocurra un trauma. Laringoespasmo. frecuente. Es un reflejo de las cuerdas, las cuales quedan apuestas y no entra aire a travs de ellas, contractura de cuerdas vocales que cierra la glotis. Puede ocurrir durante la induccin o durante la educcin anestsica, cuando el paciente no esta relajado, entrando o saliendo de la anestesia. Se produce normalmente por dolor o cuando el paciente est a medio anestesiar. Tratamiento: aumento de la presin de la va area, aspiracin de secreciones, lidocana ev (inhibe reflejos), succinilcolina (dosis homeoptica). Aspiracin: Incluso puede ocurrir con la va area asegurada, entendindose como tal, un tubo en la trquea con el caf inflado. Pero en estos casos es mucho menos frecuente. Lo ms daino para aspirar es cido gstrico, producindose una neumona rpidamente. La aspiracin de restos de comida puede producir atelectasias e infecciones, y la sangre es lo menos daino. Pacientes con estomago lleno, las embarazadas son con estomago lleno. Prevencin: anti H2, omeprazol, no meter SNG porque puede precipitar vmitos y hacer incompetente el esfnter, induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellik, tener todo preparado para aspirar si hay regurgitacin. Si hay estmago lleno se tender a hacer una anestesia regional a menos que no sea factible. Dao de la articulacin TM. (complicacin menor). Puede subluxarse la mandbula, pero esto es fcil de reducir, aunque a veces hay que volver a relajarlos para realizar esta maniobra. No es muy frecuente. Trauma dental. En la intubacin, tener cuidado en traccionar hacia arriba y hacia delante, y no contra los dientes. Disfaga: Por el trauma orofarngeo. Intubacin esofgica inadvertida: infrecuente en manos de un anestesilogo. Se sabe que el tubo esta en trquea y no en esfago: ver que tubo pasa por las cuerdas vocales, sintiendo resistencia toracopulmonar en la bolsa, viendo expulsin respiratoria, auscultando los campos pulmonares y estomago para ver que no estemos ventilando estmago, camnografo (CO2 espirado) Extubacin: que se desplace el tubo.

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Respiratorias:
Broncoespasmo: Se produce generalmente en gente que de base es hiperreactiva, en asmticos y no asmticos. Puede producirse por gases fros, por la intubacin que estimule la carina. Si se toca la carina con el tubo es frecuente que hagan broncoespasmo. Tratamiento con broncodilatadores, los anestsicos halogenados son broncodilatadores. Normalmente no es un gran problema pero si lo es en el contexto de un shock anafilctico, su primera manifestacin puede ser un broncoespasmo severo. Atelectasia: muy frecuentes. Todo pacte que es operado puede hacer atelectasia (especialmente laparotomas) y especialmente los que reciben anestesia general van a tener algn grado de atelectasia. Por decbito dorsal, ms relajantes musculares, ms oxigeno a altas concentraciones. Por tanto todos los pacientes que salen de anestesia general deben salir con oxigeno suplementario. Pero las clnicamente significativas son infrecuentes. Las atelectasias suelen ubicarse en zonas cercanas al diafragma. La administracin de oxgeno en grandes cantidades tambin produce atelectasias, porque desplaza el nitrgeno (atelectasia por difusin), que es el gas que normalmente ocupa ms espacio en la va area y no se absorbe, manteniendo los alvolos abiertos. Estas atelectasias no tiene mayor significacin en los pacientes que no tienen patologa pulmonar coexistente.

Cardiovasculares:
Muchos pacientes son coronarios. Estudio CV, tes de esfuerzo, coroariografia, etc. IAM. Se debe saber previamente el riesgo coronario del paciente. Por ejemplo, ante una ciruga electiva, sera de gran utilidad revascularizar previamente al paciente. Si se trata de una operacin de urgencia, se le debe entregar al paciente todas las condiciones para prevenir este tipo de eventos. Monitorizacin y manejo postoperatorio. Isquemia Arritmia: Cualquier alteracin en la transmisin o frecuencia del impulso. Normalmente durante cx pulso menor de 60 sobre 100.Taquicardia, bradicardia, arritmias supraventriculares. Son muy frecuentes, pero es infrecuente que ellas tengas repercusin hemodinmica. Arritmias significativas son muy raras porque la causa mayor es la isquemia y el infarto y los pactes ya llegan estudiados Los halogenados sensibilizan al miocardio a las catecolaminas por lo que es muy frecuente tener arritmias de todo tipo. Hay que saber detectarlas y tratarlas a tiempo cuando se da una arritmia maligna, osea con compromiso hemodinmica. HTA. No se considera producto de la anestesia, sino que se considera ms bien como respuestas a las condiciones en el intraoperatorio. Respuesta a los medicamentos, a la ciruga, al dolor, al estado de la volemia. Hay veces que se busca la HTA controlada dentro del intraoperatorio. Hipotensin, hipertensin: pueden ser o no significativas dependiendo si llevan o no a otro problema. Causa ms frecuente e hipotensin es la falta de volumen, se repone el volumen y pasa la hipotensin. La mayor parte de los anestsicos hacen que la presin disminuya, pero hablamos de hipotensin cuando la presin baja ms all de un 10 o 15% de la basal. Hipertensin, lo ms frecuente es que sea un hipertenso mal controlado o no dg o pacte en recuperacin que tiene dolor (cuando se trata el dolor pasa la hipertensin) Taquicardias o bradicardias: frecuentes y las significativas infrecuentes. La taquicardia ms habitual es por dolor o por falta de volumen. Las bradicardias ms habituales son por uso de neostigmina para revertir a los relajantes musculares y se soluciona con atropina, adrenrgicos.. Menos frecuentemente por alguna enfermedad del nodo no diagnosticada o por reflejo vagal por dolor o por impresin abdominal.

Renales:
Toxicidad renal por halogenados. actualmente no se produce toxicidad renal por halogenados. Antes ocurra por el Fluor que algunos halogenados (metoxifluorano) liberaban al metabolizarse. Hoy en da ya no contienen fluor y se usan halogenados que no se metabolizar, sino que se eliminan inalterados por la respiracin. Disfuncin renal postoperatoria. frecuente. Principalmente se da por factores prerenales como hipovolemia (mala hidratacin, funcin perioperatoria renal limite, mucho ayuno, diarrea, tercer espacio, prdida insensible, o el paciente sangr ms de lo habitual, etc) esto lleva a oliguria y que en el postoperatoria suba la creatinina. Se trata mejorando la volemia. Normalmente se queda ah y no pasa a ser una necrosis tubular aguda o IRA.

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Neurolgicas:
Disfuncin cognitiva postoperatoria. El paciente se pierde durante 2,3 5 a 10 das incluso en el postopertorio. Se tiende a culpar a los anestsicos por esto. Algo de culpa tienen, pero no son el nico factor. La disfuncin congnitiva puede suceder en cualquier persona que sea hospitalizada por un tiempo, sin necesidad de la existencia de fiebre o una patologa complicada sino que por el slo hecho de estar hospitalizado. Se le llama delirium. Es ms frecuente en los pacientes ancianos, menos frecuente en pacientes jvenes. Otros factores que pueden influir son las embolas grasas en cirugas traumatolgicas, AVEs. Difcilmente diagnosticable, atribuible, tratable. Normalmente autolimitada y dura semanas. AVE: pacientes que tiene obstruccin arterial carotidea no dg, manipulacin de aorta, placa inestable que se desprende en cx, etc Prdida visual postoperatoria: por una isquemia de retina, se produce en persona susceptible (glaucoma). Se puede producir por embolia, como manifestacin de un AVE, como complicacin anestsica perse por compresin de globos oculares (pacte boca abajo se produce isquemia de la retina) por lo tanto fijarse que ojos no se estn comprimiendo. Tambin se puede perder la acomodacin por efecto atropnico, el cual puede ser transitorio. Produce molestias al paciente. Despertar intraoperatorio (Awqrenees): Este es uno de los ms temidos por el paciente. Recuerdo de eventos intaoperatorio, infrecuente, muy traumtico. Es mucho ms frecuente en cirugas en las cuales se usa dosis altas de opiaceos ms que hipnticos. Curiosamente ocurre ms en pacientes que estn siendo monitorizados con EEG, que se usa precisamente para que no ocurra esto. En ciruga cardaca se han visto varios casos, en que el paciente recuerda por ejemplo conversaciones de los doctores en el intraoperatorio, pero no recuerdan dolor ni angustia. Algunos pacientes si recuerdan dolor, y esto puede ocurrir por error en la administracin de las drogas, en que se pongan relajantes musculares y no el inductor, o una dosis no acorde al peso del paciente. Puede ocurrir tambin si se sale o se extravasa la va venosa de forma inadvertida. Es prevenible, y puede generar complicaciones sicolgicas incluido trastornos de personalidad, producto del estrs postraumtico. Normalmente se maneja el nivel de inconciencia basado en signos indirectos como FC, PA, conocimiento de la farmacologa del agente, ausencia de movimientos. Es difcil evitarlo. Manipuladores de profundidad anestsica que usa tres electrodos, en anestesica QX entre 40 a 60 (va entre 0 que es inconciencia y 100 despierto). Tampoco este aparato asegura que no se produzca esto.

ANESTESIA REGIONAL:
Complicaciones propias: Cefalea postpuncin dural: Ocurre en anestesia regional por anestesia espina. Esto ocurre cuando el puncionar la duramadre y esta no se cierra, comienza a gotear LCR al espacio peridural, disminuyendo la presin en el espacio subaracnoideo, traccionando las terminaciones nerviosas de las meninges al caer el cerebro que flota en el LCR. Cefalea muy intensa irradiada. Es ortosttica (disminuye al acostarse, aumenta al pararse). Entonces cualquier paciente que tenga cefalea post puncin que sea ortostatica es CPPD hasta que se demuestre lo contrario. La presentacin de la cefalea es habitualmente 1 a 2 das despus de la anestesia. La paciente se puede levantar de su cama y comenzar con un dolor intenso, acompaado de mareos, fotopsia (alucinacin visual), tinitus, etc. El cuadro es tpico. Es raro que se acompae de dficit focal pero ha ocurrido. Con el uso de trocares de punta de lpiz (25 o 27) que desplazan las fibras de la dura esta cefalea a disminuido en su incidencia (5 por cada 1000 personas), ms menos a un 0.3%. Se da especialmente en mujeres jvenes. Tratamiento: consiste en reposo, hidratacin, analgsicos comunes y cafena del caf, pero la efectividad de estos tratamientos es mnima. Lo nico que se ha visto que funciona es tapar el orificio que se dej con un parche de sangre, que consiste en inyectar al mismo nivel que se haba puncionado, con un trocar de peridural, 10-15ml de sangre autloga. De esta forma se produce un hematoma pequeo que elevar la presin del LCR, y adems fibrosar y cerrara el orificio. La gracia de esto es que es casi infalible y casi instantneo. Si el dolor no se le pasa uno debe dudar de que se trate de una cefalea post raqudea. Hematoma espinal: Es una complicacin grave y rara. Es mucho ms frecuente en anestesia peridural que en las anestesias espinales. Es adems ms frecuente cuando se instala un catter peridural, que producto de la puncin con el trocar. Mientras ms factores de riesgo es ms probable de que ocurra. El factor de riesgo ms importante es la disfuncin plaquetaria. Esta disfuncin es muy popular por el alto consumo de aspirina. Esto produce disminucin de la agregacin plaquetaria, y esto aumenta el riesgo. Importante diagnostico precoz y tratamiento de urgencia con descompresin. De lo contrario el paciente puede quedar con dao permanente (paraplejas). Con 43

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esto tiene buen pronstico. El nico tratamiento adecuado es la descompresin quirrgica. Ciruga ojala antes de 6 hrs de evolucin porque sino es probable que tenga paraplejia. Algunos hematomas pequeos pueden recibir tratamiento conservador, pero son los menos. Dao nervioso perifrico: por punciones. Neuropraxia o dolor crnica. Cada vez es menos frecuente. Por posicin durante la ciruga. Se producen neuropraxias por compresin. Los nervios ms frecuentemente afectados son el nervio citico poplteo externo y el nervio cubital. Hay neuropraxias del nervio radial producidas por le manguito tomapresin, cuando son inflados ms de lo que se debiera. Complicacin por anestsicos locales (Intoxicacin por AL): se da por dos motivos principalmente: por administracin intravascular o por sobredosis de anestsicos locales. Infrecuente porque normalmente se aspira antes de inyectar para ver si se aspira sangre. Por sobredosis o por inyeccin intravascular de manera inadvertida es ms frecuente. No es frecuente pero existe, es grave y es muy desagradable. En odontologa se produce con frecuencia, ya que las jeringas y las maniobras no permiten aspirar primero, por lo que es mucho ms probable, inyectar el anestsico junto la vasocontrictor en una vena, pero las dosis aqu son muy bajas por lo que slo producir taquicardia, hipertensin, y cefalea, pero no ms que eso. En inyecciones de mayores cantidades de anestsicos locales puede producir graves consecuencias si llegan al cerebro en altas concentraciones. Los AL que producan alergia (amino esteres) ya no se usan, ahora solo se usan amidas que raramente producen alergia. Por lo tanto la intoxicacin por anestsicos locales es muy infrecuente pero existe, se puede dar mayormente en anestesias peridurales, es grave y tiene mortalidad. Los sntomas pueden ser mareos, fotopsia, tinitus, convulsiones, sensacin de cabeza liviana (Light Head) que es muy desagradable. AL son bloqueadores de los canales de sodio y de calcio. Su accin es evitar despolarizacin de nervios y corazn, cerebro. Por lo que deprimen la despolarizacin en todos los tejidos excitables. Hacen convulsiones porque primero se bloquean vas inhibitorias (convulsiones) y luego las exitatorias lo que lleva a coma. El umbral del sistema nervioso es bajo por lo que primera sobreviene los sntomas nerviosos y luego los cardiacos. Tratamiento: soprte, anticonvulsivante, soprte CV, etc.

Complicaciones sistmicas metablicas:


Hipertermia maligna: Es la complicacin anestsica por excelencia. Es producto exclusivo de la anestesia. Tiene una mortalidad global de un 5%. Es una de las enfermedades ms clsicamente conocidas como Frmaco-genticas. Mutacin en el gen del receptor de rianodina (mitocondria): se transmite familiarmente de forma autonmica dominante. Una serie de mutaciones alteran un receptor en el retculo sarcoplsmico. Entonces al recibir el paciente succinilcolina o algunos halogenados, se produce un flujo de calcio exagerado en el retculo sarcoplsmico, y eso gatilla una contraccin muscular generalizada y una hipercatabolismo de todos los msculos esquelticos. Se produce hipertermia por aumento brusco del metabolismo, se produce dao muscular, rabdomiolisis, hiperkalemia, dao renal, y una muerte rpida si no se trata. Tratamiento. Con Dantrolem (inhibe recaptacin del calcio). En todos los pabellones debiera haber lista una dosis de Dantroln para adultos. Lo que mata al paciente es el hipermetabolismo. Tto sintomatico: bajar temperatutra, meter suero helado en estomago, devestirlo, hielo intracavitario, ingresar a la UCI y luego hacer consejo familiar debido a que la gran mayora de la familia tendr esta alteracin. La mayora de los pacientes la presentan a la primera exposicin pero hay casos en que se presenta en la segunda exposicin. Alergia al ltex: Es cada vez mas frecuente. Es difcil averiguarlo, pero si est el antecedente es complicado por que hay que hacer una operacin libre de ltex, ms bien, una hospitalizacin libre de ltex, ya que son variados los objetos que tienen ltex. En estos pacientes hay que realizar todo un protocolo de Alergia al ltex. Afortunadamente, como en EEUU es cada vez mas frecuente, los fabricantes de insumos estn haciendo ms cosas libres de ltex. Curiosamente los pacientes que son alrgicos al kiwi, tienen alta probabilidad de ser alrgicos al latex. Puede ir desde ronchita a anafilaxis. Anafilaxis: rxn a cualquier frmaco pero ms frecuente en AB y relajantes musculares. Tto: antialrgicos, antihistaminicos H1 h2, corticoides, adrenalina (impide degranulacin de mastocitos, aumenta PA, broncodilata) 0,1 mg ev o 0,2-0,3 subcutaneo.

Complicaciones postoperatorias:
Incidencia: 24%, una de cada cuatro tiene una complicacin postoperatoria. La mayor parte son leves. Ms frecuentes:

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Nauseas y vmitos. Si bien no son grandes complicaciones, a los pacientes les desagrada. Problemas de va area: obstruccin va area (generalmente por la lengua, la ms frecuente complicacin postoperatoria de va area) Hipotensin Arritmias (la mayora benignas) Hipertensin Alteraciones del estado mental: agitacin comnmente, muy frecuente en los nios que reciben halogenados. Infartos, isquemia, eventos cardiacos mayores: en bajas proporciones, porque los pacientes previamente llegan estudiados (evaluacin preoperatoria) Depresin post anestsica: es respiratoria. Es la prolongacin del efecto farmacolgico de los anestsicos. No es una RAM. Muchos pacientes son admitidos a la UCI con este diagnostico (depresin post anestsica). El efecto residual de droga se da cada vez menos, porque la mayora de los anestsicos que se ocupan ahora son de vida media mas corta. Drogas que llevan a efecto residual: Halogenados es raro que produzcan este efecto, y si es que lo van a ocasionar, va a ser dentro de poco tiempo. El efecto mas importante cuando se produce son problemas de va area, donde el paciente esta aun sedado y se obstruye; con maniobras de posicionamiento y cnula mallo o nasofarngea puede ser suficiente. Todos los anestesicos excepto la ketamina producen depresin respiratoria como parte de su efecto farmacolgico. Los endovenosos pueden producir depresin respiratoria si todava estn en un nivel plasmtico alto cuando el pcte salga de la sala de recuperacin. Pero lo ms frecuente es que esta depresin respiratoria sea producida por opiaceos y relajantes musculares. Opiceos: pueden producir depresin respiratoria a grandes dosis; durante la operacin se limita a usar dosis seguras, pero en ocasiones se recurren a grandes dosis. La depresin respiratoria por opiceos consisten en: disminucin de la frecuencia respiratoria (menos de 8 por minuto) volumen corriente normal, paciente respira 2-4 veces por minuto con volumen corriente normal. Primero se cedan y luego dejan de respirar Se trata con Naloxona, en dosis fraccionada para revertir la depresin respiratoria pero no la analgesia. Relajantes musculares: tambin producen depresin respiratoria y es ms frecuente, sobretodo cuando se usan relajantes musculares de accin larga o cuando no los revierte posterior a la ciruga o cuando la dosis acumulada es muy alta. Pacientes respiran corto, rpido (se produce movimientos conjunto de las cejas). El paciente no puede mover el trax lo que provoca retencin de co2, luego cede. FR aumentada (polipnea), con volumen corriente disminuido. Debieran ser monitorizados con estimuladores de nervios y luego se debiera revertir los RM.

Hoy en da la anestesia es extremadamente SEGURA.

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COMPLICACIONES ANESTSICAS
Realizada 2010. Transcrita por Milca Complicacin: dificultad o enredo procedente de la concurrencia y encuentro de cosas diversas, circunstancia que complica algo, estado o condicin que agrava. Desde el punto de vista mdico: enfermedad o condicin secundaria que agrava una preexistente, este segundo estado pone en riesgo la salud o la vida. Las complicaciones anestsicas son aquellas relacionadas con el procedimiento anestsico, y suelen confundirse con otro tipo de situaciones, por ejemplo: Una isquemia peri-operatoria en un paciente que se opera de una fractura de antebrazo solamente con bloqueo del plexo braquial, hemodinmicamente estable, que en recuperacin presenta un dolor en el pecho y hace un infarto; estadsticamente esto aparece como una complicacin anestsica, pero no esta dado por la anestesia, el procedimiento anestsico no le produjo una isquemia peri-operatoria, pudo ser el hecho de haberse fracturado, de haber tenido una cardiopata coronaria, que este asustado, etc. pero no tiene nada que ver con los anestsicos. Una reaccin alrgica a antibiticos, los ATB son parte de la profilaxis quirrgica, indicados por los cirujanos, pero si durante la ciruga la enfermera le pone al paciente una dosis de cefazolina o penicilina y no sabe que es alrgico y hace un shock anafilctico; eso no es una complicacin anestsica, pero todo el mundo lo va a considerar como una, porque se produjo en el intra-operatorio. Las reacciones tranfucionales, son otro ejemplo de algo que se va a considerar como una complicacin anestsica. Aunque uno requiere a veces para el manejo anestsico del uso de hemoderivados, esta complicacin no deriva del uso de las drogas ni de los procedimientos que uno haga, sino de una necesidad dada por la patologa o por la operacin. Por lo tanto, no es lo mismo hablar de complicaciones anestsicas que de complicaciones peri-operatorias, un paciente que se opera por cualquier cosa est expuesto a muchas complicaciones en el peri-operatorio, porque concurren muchos factores, cada uno de los cuales puede tener efectos adversos. Ahora que hemos aclarado estas deferencias, nos vamos a referir a las complicaciones anestsicas propias de la anestesia. Qu es el riesgo, la probabilidad de tener un resultado en la poblacin (definicin estadstica) y cuantifica la ocurrencia de un resultado especfico en una poblacin especifica que se expone a una situacin especifica baja condiciones especificas, por lo tanto cuando hablo del riesgo de algo, hay muchas factores que van a influir en el desarrollo o no desarrollo de la situacin a la cual nos estamos arriesgando. Y se acepta, en general como seguro aquello que conlleva un nivel aceptable de riesgo, porque nada esta libre de riesgo. Para saber si la anestesia es segura, tenemos que saber que es un nivel aceptable de riesgo, y esto esta en funcin del nivel de tolerancia de cada individuo, que a su vez depende de las caractersticas del riesgo, por ejemplo: - Gravedad de la situacin - Reversibilidad - Exposicin, va a ser menos aceptable un cierto riesgo en una ciruga electiva que puedo evitar, a una ciruga de urgencia. El mismo riesgo va a ser ms aceptable en una ciruga de urgencia que en una electiva. Y tambin de las alternativas que existen, de las percepciones, expectativas y conocimientos de quien evala el riesgo, de la confianza, de la predecibilidad. Esto hace que la aceptabilidad del riesgo sea distinta en un individuo y otro. Por lo tanto no es posible conocer el riesgo de la anestesia en general, pero el riesgo de mortalidad primaria, atribuible 100% a la anestesia, e general es como de 1/200.000 habitantes, y esto ha variado muy poco en los ltimos 30 aos. Pero de este riesgo de mortalidad, aproximadamente el 75% proviene del paciente, un 20% de factores quirrgicos y slo un 5% de factores anestsicos. Es decir la mayor parte de las personas que se complican, lo hacen por las patologas previas, descompensacin de la HTA, cardiopata coronaria, DM. La clasificacin ASA se correlaciona bien con incidencias de morbimortalidad, o sea los ASA I se complican y mueren menos que los ASA IV y claramente menos que los ASA V. Pero no predictiva en una persona especifica. Ningn tipo de anestesia es ms segura que otra, lo que cambia es el grupo de complicaciones que uno puede esperar; el riesgo de la anestesia regional que es distinto al de la anestesia general, pero no es ms ni menos. Y parece ser ms importante el cmo se administra la anestesia que cul mtodo se elija.

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Por lo tanto, un gran anestesilogo usa su gran conocimiento y juicio clnico para evitar demostrar sus grandes habilidades, lo ms importante entonces es prevenir, tener claro quin es el paciente, cules son sus patologas, cul es la ciruga, cules son los recursos disponibles y el ambiente en el que se esta trabajando, de manera de acotar lo ms posible las cosas que puedan ocurrir y adems estar preparados para tratarlas. Tengo que anticipar lo que puede ocurrir, prevenir las posibles complicaciones, saber reconocerlas cuando ocurren y por supuesto tratarlas, tambin tengo que hacer prevencin secundaria, o sea una vez que ya trat una determinada complicacin tengo que evitar que ocurra de nuevo.

COMPLICACIONES DE VA AREA.
Podemos dividirlas en: 1. Mayores Las complicaciones de va area son las ms temidas por el anestesista, esta es la gran causa de complicaciones atribuibles a la anestesia, la perdida de la va area, porque se tiene muy poco tiempo para diagnosticarla y tratarla. a) Dificultad de la intubacin: qu pasa si inducimos la anestesia general y al tratar de intubar al paciente no podemos, no pasa nada, el problema esta si no lo podemos ventilar, si no podemos intubar ni ventilar, esta es una de las situaciones mas dramticas junto con el shock anafilctico y la embolia amnitica que nos puede suceder. Por lo tanto, para evitar esta complicacin uno tiene que hacer un buen examen de condiciones de va area, hay predictores de va area difcil, y as podemos identificar a aquellos pacientes de difcil intubacin y estar preparados con un carro de manejo de va area difcil al lado y un algoritmo en la cabeza de cmo proceder estos casos, porque tengo solo 3 a 5 minutos para solucionar el problema antes de que al paciente se le empiecen a morir las neuronas. b) Intubacin esofgica inadvertida: esto no debiera ocurrir, hoy en da nadie debiera dar anestesia general sino tiene la capacidad de hacer capnografa, o sea de saber si el paciente tiene o no tiene CO 2 espirado, as uno se puede dar cuenta de si el tubo esta de la glotis para abajo. c) Trauma de la va area: con el tubo traqueal uno puede romper la trquea, pero es raro, si uno usa un conductor y no lo saca despus de pasada la glotis es ms probable. d) Laringoespasmo: esta complicacin se da en pacientes extubados, por lo tanto se puede producir justo antes de intubar o la mayor parte de las veces al sacarle el tubo. Es una contractura de las cuerdas vocales que se aducen una contra otra y no dejan pasar el aire, esto se produce por una estimulacin de las cuerdas, ya sea por secreciones, por los movimientos del tubo, pero tiene que darse una condicin sine qua non, el paciente tiene que estar a medio filo, o sea el laringoespasmo no se produce en pacientes bien anestesiados ni en pacientes bien despiertos, cuando uno saca el tubo en un paciente que esta en un estado intermedio la plena conciencia y la inconsciencia es cuando se produce el problema. Esta complicacin es fcil de diagnosticar y fcil de tratar, primero debemos aspirar, para despejar la va area y disminuir el estimulo sobre las cuerdas vocales, segundo aportar presin positiva continua sobre la va area superior (con la mascara y la bolsa de ventilacin, la mantengo apretada en un presin continua de 40 cmH2O) de tal manera de vencer por presin el laringoespasmo. La presin positiva debe ser continua para que se sume con el esfuerzo inspiratorio de paciente y se logre vencer el laringoespasmo. Tambin podra ponerle lidocana EV (0,5-1 mg/kg) que disminuye la intensidad de los reflejos de va area y en caso ms extremos en los que la saturacin va cayendo en picada una dosis de succinilcolina (20 mg) que rompe el espasmo pero no lo relaja lo suficiente como para que deje de respirar, as el paciente sigue respirando pero se le pasa el laringoespasmo. e) Paciente con estomago lleno: en cirugas de urgencia, y embarazadas (que por definicin tienen el estomago lleno), por el riesgo de aspiracin, lo que se hace habitualmente para prevenirlo es la induccin con secuencia rpida de intubacin, de manera que el tiempo que el paciente esta inconsciente con su va area no protegida sea el menor posible.

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2. Menores a) Dao en la articulacin temporomandibular: cuando abrimos la boca para intubar o cuando se subluxa la mandbula para despejar la va area, sobre todo en los pacientes que ya estn relajados. b) Trauma dental c) Disfagia y Ronquera: por el trauma que significa tener puesto el tubo por horas, es autolimitada, dura slo un par de horas. d) Broncoespasmo: principalmente en pacientes asmticos, o si se es muy entusiasta en meter el tubo y toca la carina. Pueden llegar a ser severos, e incluso impedir la ventilacin del paciente. Tambin pueden ser la primera manifestacin de un shock anafilctico. Para tratarlos hay que usar broncodilatadores como la adrenalina, que es lejos lo ms rpido y efectivo, y los anestsicos halogenados son tambin broncodilatadores, entonces si esta con anestsico EV podemos cambiar a los halogenados para romper el broncoespasmo. e) Atelectasias: se producen siempre en todos los pacientes sometidos a anestesia general con uso de relajantes musculares, ms que complicacin es un efecto de la anestesia, pero es una complicacin en pacientes con una reserva pulmonar limitada o cuando las atelectasias son tan grandes como para comprometer la funcin respiratoria. Pero todos los pacientes tienen atelectasias, primero porque estn acostados en posicin horizontal entonces el contenido abdominal presiona el diafragma hacia el trax, comprimiendo las bases pulmonares, segundo por el uso de relajantes musculares, lo cual hace que la caja torcica disminuya su volumen, adems el diafragma se va a relajar y menos resistencia va a poner al contenido abdominal. Mucho O2, una FiO2 alta, eso tambin predispone a las atelectasias. Por eso a todo paciente que se opera con anestesia general y RM deben ser ventilados con volmenes corrientes altos y PIP, y lo otro que se hace es sacar a los pacientes a recuperacin con O2 suplementario, de tal manera de que a pesar de que tenga atelectasias, el resto de pulmn tenga suficiente reserva de O2 hasta que la atelectasia se resuelva.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES.
No necesariamente son complicaciones anestsicas, pero se dan en el pre, intra o postoperatorio, y si bien no son nuestra culpa, debemos saber diagnosticarlas y manejarlas 1. Isquemias e Infartos: la mayor parte de estos eventos son indoloros, porque el paciente esta con anestesia general o con analgsicos para el dolor postquirrgico, por lo tanto muchos de estos infartos slo se manifiestan por sus efectos: arritmias, compromiso hemodinmico y no por dolor. 2. Arritmias: muy frecuentes en el periodo peri-operatorio, por ejemplo: FC < 60 > 100 x min en ritmo sinusal es una arritmia, extrasstoles supraventriculares, etc. Pero las arritmias que tengan significancia hemodinmica con muy raras. Los halogenados antiguos eran bastante arritmognicos, pero los anestsicos actuales son poco arritmognicos y muchas veces incluso protectores. Por lo tanto las arritmias de relevancia son poco frecuente y se dan en pacientes con patologa cardiovascular previa o en presencia de una isquemia. Por eso la monitorizacin electrocardiogrfica es mandatoria y de rutina. 3. Hipotensin o Hipertensin: muy frecuentes en la evolucin del peri-operatorio; hay que estar siempre atentos a las condiciones de la presin arterial y gracias al arsenal de drogas del que disponemos podemos manejarla a voluntad, por lo que slo se hace necesario monitorizar la PA frecuentemente e ir corrigindola segn sea necesario. a) Causas frecuentes de hipotensin: hipovolemia, lo primero que uno hace es poner volumen a menos que sea un paciente con una ICC; anestesia regional, por el aumento de la capacitancia vascular, se produce hipotensin a menos que uno haya precargado volumen o haya puesto un vasoconstrictor. b) Causas frecuentes de hipertensin: anestesia superficial; en recuperacin la primera causa es el dolor. 4. Taquicardia o Bradicardia: tambin son frecuentes, pero es infrecuente que llevan a alguna complicacin. Normalmente uno trata ms entusiastamente las bradicardias, porque comprometen mucho el debito cardiaco; las taquicardias son mejor toleradas, excepto que el paciente tenga una insuficiencia del riego coronario.

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COMPLICACIONES RENALES.
1. Toxicidad renal de los Halogenados: es ms bien una complicacin histrica, porque los halogenados actuales no producen complicaciones renales. Los halogenados antiguos generaban toxicidad por dos razones: tenan ms flor y eran ms metabolizables, en cambio los modernos prcticamente no se metabolizan, se eliminan completamente por va respiratoria. 2. Disfuncin renal post-operatoria: no es infrecuente, se da por patologa renal previa o por hipovolemia; pero normalmente en un pacientes ASA II o ASA III esto no tiene necesidad de tratamiento especifico, simplemente necesitamos reponer bien los volmenes y administrar en algunos casos diurticos para tener al tranquilidad de que el paciente esta orinando. Muy raramente la disfuncin renal en un paciente quirrgico normal va a llevar a la necesidad de una terapia especfica.

COMPLICACIONES NEUROLGICAS.
1. Disfuncin cognitiva post-operatoria: los adultos mayores frecuentemente tienen alteraciones cognitivas despus de la anestesia, se sabe que ellos tienen delirium por el solo hecho de hospitalizarse, ms an si son operados y sobre todo si lo hacen bajo anestesia general, las causas no son claras, no existe prevencin y el tratamiento es complejo. Los pacientes mientras ms edad tienen, ms riesgo tienen de sufrir esta complicacin que no est exenta de morbimortalidad, un paciente por agitarse se puede morir, caer de la cama, sacarse las vas venosas y sangran, tener una insuficiencia coronaria y hacer un infarto, etc. 2. Accidente vascular: en general no es causa de la anestesia, pero se puede dar en el peri-operatorio de cualquier ciruga, sobre todo en aquellas de mayor riesgo como: endarectomas carotideas, ciruga cardiaca, et. Como los pacientes estn comprometidos de conciencia por efecto de los anestsicos, el diagnostico es tardo y ms difcil. 3. Prdida visual peri-operatoria: por ejemplo si tenemos un paciente muy bradicardico y le damos demasiada atropina, se pierde la acomodacin ocular y no puede enfocar, esto puede durar hasta 24 hrs. Podemos tener un paciente que se est operando boca abajo que queda con un ojo comprimido y hace una isquemia de la retina quedando ciego. O pacientes que tienen un debito lmite, con enfermedad aterosclertica, que al bajar an ms su gasto cardiaco hacen trombosis de los vasos de la retina. Estas cosas no son muy predecible ni manejables, lo que si podemos manejar son las posiciones en que estn los pacientes, para que no queden con los ojos comprimidos y no slo los ojos, sino que cualquier punto de apoyo, para que no desarrollen lesiones por decbito. 4. Awakening o despertar intra-operatorio: es cuando los pacientes se acuerdan o son capaces de relatar eventos del intra-operatorio a pesar de estar con anestesia general, es muy poco frecuente pero ocurre, en algunas tcnicas anestsicas es ms frecuente que en otra, su incidencia depende de la acuciosidad con que lo busque. Debido a que los pacientes estn muy anelgesiados, no recuerdan dolor, por lo que no resulta ser un evento traumtico para ellos; pero hay un grupo que si puede llegar a sentir dolor y angustia, quedando con un trauma psicolgico perceptible. No hay ninguna forma de predecirlo, ni siquiera los monitores de profundidad anestsica permiten hacerlo. La anestesia en un estado al cual se llega por la combinacin de drogas (hipnticos, analgsicos y RM) y dependiendo de las dosis en que se usen vamos a obtener un determinado efecto. Por ejemplo si uno se carga mucho a los analgsicos va atener que bajarse en los hipnticos, porque sino el paciente se va a hipotensar, entonces si uno se baja en los hipnticos y se sube en los analgsicos y tiene al paciente absolutamente relajado, puede pasar inadvertido el hecho de que este semiconsciente, que no puede moverse ni sentir dolor, por lo tanto no va a tener una respuesta simptica y no va a estar hipertenso no taquicardico.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL.


1. Cefalea post-puncin raqudea: se produce porque al atravesar la duramadre con la aguja, el orificio producido por la puncin no se cierra y queda filtrando LCR desde el espacio subaracnoideo al espacio peridural, y como el SNC flota en el LCR, al bajar la presin de este el cerebro cae, fraccionando los nervios de las meninges, produciendo la cefalea. Esta cefalea tiene una caracterstica diagnostica, es una cefalea ortosttica, que se alivia al acostarse. Si no

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es ortosttica no es post-puncin raqudea, ya que el reto de las caractersticas del dolor pueden ser de cualquier tipo. Puede ser muy intensa e incluso invalidante, por lo que hay que diagnosticarla y tratarla, porque en general no ceden espontneamente. El tratamiento se hace con un parche de sangre, que es la inyeccin de 20 ml de sangre autloga estril en el espacio peridural, con lo que se forma un hematoma que cumple 3 funciones, primero: va a aumentar la presin en el espacio peridural, segundo: por diferencia de densidad va a detener la filtracin de LCR y tercero: el hematoma se organiza formando una barrera fsica. Este tratamiento es muy efectivo, sobre el 95% de los pacientes tiene una mejora inmediata de la cefalea. Esta complicacin es ms frecuente en mujeres jvenes y cuando se usan trocares con punta en forma de bisel o de lpiz o agujas ms gruesas. En general la incidencia de esta complicacin es de alrededor de 5/1.000 pacientes. 2. Hematoma espinal: en caso de anestesia regional neuroaxial (peridurales, espinales o combinadas), es una complicacin relativamente rara pero muy grave, es mucho ms frecuente en pacientes que tienen alteraciones de la coagulacin, como por ejemplo aquellos que estn en tratamiento anticoagulante oral, o que toman aspirina, en general estar tomando aspirina no contraindica una anestesia espinal ni peridural, pero el tomar aspirina y tener adems otra alteracin de la coagulacin si hacen que est contraindicada porque es ms probable que se desarrolle un hematoma subdural. Esta patologa es grave porque genera un dao permanente, y adems como el bloqueo que produce la anestesia espinal dura de 2 a 4 hrs, recin despus de ese tiempo me voy percatar de que le paciente no mueve las EEII, entonces partimos con un diagnostico es tardo, y tenemos aprox. slo 6 hrs para descomprimir la medula antes de que tenga dao permanente. Por lo que hay que tener un alto ndice de sospecha y ser muy agresivo en la bsqueda y tratamiento de esta complicacin, si tenemos la sospecha se solicita inmediatamente una RNM y si esta lo confirma, hay que realizar precozmente una descompresin quirrgica. Mientras antes se revierta esta situacin mejor son los resultados. 3. Dao nervioso perifrico: por dos motivos fundamentalmente, uno por dao directo al hacer un bloqueo troncular o de algn plexo, donde se pasa a pinchar directamente el nervio provocando una neuropraxia o una seccin. Una forma de evitar estas complicaciones es no hacer bloqueos nerviosos a ciegas en pacientes que no pueden hablar, por ejemplo en un paciente con anestesia general no se puede hacer un bloqueo regional, a menos que utilice una tcnica adicional como neuroestimulacin o ultrasonido. La otra causa de dao nervioso perifrico son las posiciones anmalas. 5. Intoxicacin con anestsicos locales: es infrecuente si uno hace las cosas bien, pero nunca se puede evitar completamente. Esta complicacin se da en manos de no anestesilogos por problemas de sobredosis generando niveles plasmticos de toxicidad, tambin por inyeccin intravascular, en estos casos se necesitan dosis plasmticas bastante ms pequeas para llegar a niveles plasmticos de toxicidad, cmo se evita la inyeccin intravascular, aspirando antes de inyectar, pero esto no nos da un 100% de seguridad. Los que ms intoxican a los pacientes con anestsicos locales son los dentistas, porque usan acarpule (jeringa de metal con una aguja muy fina que viene con cartuchos prellenados) que no permite aspirar. La mayora de los sntomas dados por la intoxicacin de causa odontolgica no estn dados por los anestsicos locales, sino por el vasoconstrictor que estos preparados anestsicos traen, manifestndose como taquicardia, palpitaciones, hipertensin, dolor anginoso y disnea, y los dentistas errneamente le dicen al paciente que es alrgico a la anestesia, pero la alergia a los anestsicos locales, que son las aminoamidas, es muy poco frecuente. La intoxicacin por anestsicos locales produce un gran malestar, porque estas drogas bloquean los canales de Na de las membranas excitables de nervios y msculos, principalmente el corazn, donde vamos a tener alteraciones de la conductividad elctrica, arritmias, depresin de la contractilidad miocrdica, pero antes que todo esto vamos a tener sntomas del SNC, lo primero que se siente es una sensacin de cabeza liviana, seguido de mareos, sensacin metlica en la lengua, adormecimiento de la boca, tinnitus, fotopsias, convulsiones, coma y muerte. Por qu un anestsico que deprime el SNC puede producir convulsiones? Es porque se anestesian primero las reas inhibitorias, quedando inicialmente libres las reas excitatorias, despus se anestesian estas producindose la hipotona y el coma. Y casi en forma paralela al efecto sobre el SNC viene el efecto cardiovascular: vasodilatacin, disminucin de la contractilidad miocrdica y arritmias, son un poco ms tardas porque el miocardio en ms resistente a la accin de los anestsicos. Todas estas manifestaciones son mucho ms graves y precoces si el

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anestsico que produjo la intoxicacin es la bupivacana, porque adems es bloqueador de los canales de Ca. Bupivacana > toxicidad que la Lidocana. Dos anestsicos locales menos cardiotxicos: levoupiavacana y rovivacana. Tratamiento: 1 dejar de inyectar anestsico dentro del vaso sanguneo, administrar benzodiacepinas como profilaxis anticonvulsivante y tercero emulsiones de lpidos EV que van a capturar a los anestsicos que son lipoflicos, disminuyendo as los niveles plasmticos de anestsico local libre y por lo tanto la toxicidad.

OTRAS COMPLICACIONES SISTMICAS Y METABLICAS.


1. Hipertermia maligna: es la complicacin anestsica por excelencia, porque es la nica que no se produce si tu no le pones anestsicos, slo se produce cuando se es anestesiado con dos cosas: halogenados y/o succinilcolina, son los dos gatillantes de hipertermia maligna. Por lo tanto si uno no usa estas drogas no se puede tener HTM, y si uno es susceptible de HTM, porque es una condicin genticamente heredada no puede ser sometido a una anestesia general con halogenados ni succinilcolina; es ms hay que lavar los vaporizadores de la maquina de anestesia con O2 para que se salga todo rastro de halogenado antes de operar a estos pacientes. En los pacientes que uno no sabia que eran susceptibles y que hicieron una HTM se produce una alteracin en el metabolismo del Ca intramuscular, que hace que los msculos se contraigan, porque la recaptacin de Ca por el retculo sarcoplasmico es mala, el paciente tiene una contractura muscular generalizada, lo cual va a producir dao muscular, aumento muy intenso del metabolismo que secundariamente va a producir hipertermia, producindose desbalances energticos y muerte. La HTM sin tratamiento tiene una mortalidad > al 90%, afortunadamente existe un tratamiento especifico, una droga que hace que se detenga este proceso de la alteracin en la recaptacin de Ca, es el Dantroleno, esta droga debe estar en todos los lugares donde se da anestesia general. 2. Alergia al ltex: cada vez es ms frecuente, actualmente la mayor parte de los insumos mdicos viene libres de ltex, pero no todos. Cuando llega un paciente susceptible de ser alrgico es necesario prepara un pabelln libre de ltex. Los pacientes alrgicos al kiwi tiene alergia cruzada al ltex. 3. Anafilaxia

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS.
No todas las complicaciones son intra-operatorias, hay muchas que son post-operatorias, su incidencia es alta, pero la mayor parte de estas son menores, no llevan a dao permanente aunque pueden ser molestas 1. Nuseas y vmitos: la principal causa son los analgsicos opiceos. 2. Problemas de va area: en fundamentalmente se dan por efecto residual de anestsico, o sea que el paciente sale an muy relajado por lo que no puede proteger si va area. 3. Hipotensin 4. Arritmias 5. Hipertensin 6. Estado mental alterado: paciente peditricos, fundamentalmente los que han sido anestesiados con sevofluorano. 7. Eventos cardiacos mayores: son bastante raros. 8. Depresin post-anestsica: engloba al efecto residual de drogas; si un paciente tiene un efecto residual de drogas importantes no debiera salir de pabelln, o sea el paciente que sale de pabelln debe ser capaz de mantener su va area con poca ayuda, de mantener su hemodinmia y oxigenacin con mnimo apoyo. El efecto residual de drogas puede ser de halogenados, de endovenosos, de opiceos, de relajantes musculares o de una combinacin de ellos. Depende del anestesista asegurar que los niveles de estas drogas estn relativamente bajos para que permitan sacar al paciente de forma segura del pabelln. El paciente idealmente debe estar consiente o con un nivel de consciencia que le permita mantener su va area permeable, respirar espontneamente a lo ms con la ayuda de una cnula orofarngea, con una hemodinmia adecuada y con la posibilidad de defender su va area si tuviera regurgitacin.

La idea general es que las complicaciones anestsicas con muy bajas.

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REPOSICIN DE VOLUMEN
El 60% de todo nuestro peso es volumen. Habitualmente cuando uno pierde volumen, lo lgico es reponerlo. El problema es que no es igual que un frasco que se rompe y pierde volumen, donde lo que entra es igual a lo que sale. Si fuera as de simple, no habra problema. Bsicamente es as; se corrige la prdida de volumen, pero la correccin debe ser bajo ciertos estndares y normas. Recordatorio: El agua corporal corresponde al 60% del peso, del cual: o 2/3 LIC o 1/3 LEC Intersticial Intravascular: 70-80 ml x kilo de volumen Regulacin La perfusin celular es la disponibilidad que tiene la clula de obtener oxgeno. Es bsicamente por eso que tenemos volumen: para transportar oxgeno y nutrientes y con esto poder generar ATP, agente necesario para mantener la integridad funcional y estructural de los tejidos. Si en algn momento nos llega a faltar volumen, ms an si nos falta en exceso, no vamos a ser capaces de mantener una perfusin tisular o celular, por lo tanto no vamos a ser capaces de entregar el oxgeno disponible que necesita la clula para realizar su metabolismo. Volumen circulante efectivo es la fraccin de LEC que est en el sistema arterial y que est efectivamente perfundiendo los tejidos. Eso est muy ligado a la presin de perfusin. Para que un tejido se mantenga perfundido, bien oxigenado, necesita 2 cosas: Tener un volumen adecuado que llegue a los tejidos (volumen circulante efectivo) Una presin necesaria que lo lleve hacia all (presin de perfusin). Por ejemplo: una seora de 70 aos, hipertensa, diabtica, pero con un volumen adecuado, se encuentra muy bien. Pero sufre un infarto y ese infarto le genera una falla contrctil miocrdica; la mitad del corazn no se contrae, no es capaz de generar una presin necesaria para poder eyectar la sangre y que sta llegue a los tejidos. Esa paciente tiene un volumen adecuado en su cuerpo, pero tiene una presin de perfusin tan baja que hace que no alcance a llegar el volumen suficiente a cada rgano para que pueda ser nutrido; ese rgano sufre isquemia, hipoxia, metabolismo anaerbico y finalmente dao celular. El volumen circulante efectivo est siendo constantemente monitorizado por barorreceptores arteriales ubicados en los senos carotdeos y en la arteriola aferente glomerular. Se regula habitualmente a travs de la excrecin de sodio a nivel renal (revisar fisiologa renal). El volumen circulante efectivo vara en forma directa a cambios en el LEC y ambos dependen del sodio. As, si se da una carga de sodio, se va a producir una expansin del LEC y del volumen circulante efectivo, porque el sodio va a reabsorber agua. Es decir, en un intento por bajar la cantidad de sodio que tiene el intravascular, se va a reabsorber volumen del intersticio y del intracelular, al intravascular. Entonces el volumen se va a expandir. Por el contrario, si existe una prdida de sodio, se va a tener una contraccin del LEC y el volumen circulante efectivo tambin va a disminuir. Por lo tanto el sodio se acompaa de agua, para donde vaya el sodio, lo va a seguir el agua. El rin es el regulador primario del balance de sodio y agua, variando la excrecin de sodio segn los cambios del volumen circulante efectivo. Existen adems otros reguladores: Aldosterona, que retiene sodio; y si retiene sodio, retiene agua. Pptido natriurtico auricular, que excreta sodio; y si excreta sodio, excreta agua. Otro trmino importante es la osmorregulacin, que tiene relacin con el paso del agua del intracelular al extracelular o viceversa. Est determinada bsicamente por los solutos, de los cuales los ms clsicos son el sodio y el cloro, que actan con un efecto como de imn y de alguna forma atraen o mantienen unido al volumen. Donde hay sodio o cloro se va a formar una carga osmticamente activa, va a retener el agua.

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osmolaridad

osmolaridad Eliminacin de agua

osmolaridad

osmolaridad Reabsorcin de agua

ADH

ADH

Los cambios de osmolaridad son censados por osmorreceptores ubicados en el hipotlamo y el hipotlamo es el que, segn los cambios en la osmolaridad, nos obliga a tomar agua, a travs de la sed. A travs de la sed y de tomar agua, se pretende diluir un poco la carga de sodio. La otra forma de diluir un poco el sodio es por medio de la activacin de la secrecin de la hormona antidiurtica, de modo que perdamos menos volumen, y eso aumente la cantidad de agua en nuestro cuerpo, diluyendo la carga de sodio. Junto con la osmolaridad se habla tambin del volumen: si aumenta la carga de sodio, aumenta la osmolaridad, se activan los mecanismos de sed y la secrecin de ADH, se ingiere o retiene agua; en la prctica lo que se est haciendo es aumentar el volumen circulante efectivo.

REPOSICIN DE VOLUMEN
Las partculas osmticamente activas son capaces de atraer agua a travs de una membrana semipermeable hasta alcanzar el equilibrio. Cuando se pasa un volumen, independiente de la cantidad de ste, se genera una presin hidrosttica capilar que genera o tiende a generar la salida del lquido al extracelular. Lo importante es qu se har para evitar que esa presin hidrosttica elimine todo hacia el LEC, porque lo que se necesita es que se quede en el intravascular, no que se genere edema. Por lo tanto, para evitar esto: Se agregan partculas osmticamente activas que retengan el lquido en el intravascular. Se agregan otras partculas que generen una presin coloidosmtica (dada fundamentalmente por protenas del plasma) Al hacer esto, lo ms probable es que el volumen aportado permanezca bastante tiempo en el intravascular, sin embargo, todo volumen tarde o temprano se pierde.

CRISTALOIDES
Lo ms simple a administrar son los cristaloides, llamados as porque son lquidos claros. Los ms conocidos son: 1. Ringer 2. Suero fisiolgico 3. Suero glucosado al 5, 10 y 30% 4. Suero glucosalino. La diferencia entre todas estas soluciones es la composicin, el pH. Los ms simples son los glucosados, lo nico que tienen es glucosa. El problema de stos es que duran muy poco en el intravascular. Para efectos de reanimacin es psimo, no as como mantencin (sueros glucosados con electrolitos). La glucosa de los sueros se metaboliza muy rpido (5 minutos), luego queda agua libre, la que no tiene ninguna carga osmticamente activa que la retenga en el intravascular y va a pasar al intersticio, producindose edema. Los sueros glucosados estn contraindicados en reanimacin. La excepcin sera en un paciente con compromiso de conciencia por hipoglicemia severa. El otro ms simple que hay es el suero glucosalino, que tiene glucosa y sodio. Tampoco sirve para reposicin de volumen, porque, de todas maneras, la composicin de glucosa que tiene es alta, y la cantidad de sodio que tiene es baja, por lo que osmticamente no es tan activo. Al igual que el suero glucosado, dura aproximadamente 5 minutos en el intravascular. Son usados en mantencin; como en este sentido, se administran lentamente (500 cc/hora por ejemplo), se va a eliminar por la orina sin problema, se distribuir el volumen con toda facilidad, sin producir edema. Para reponer volumen, los sueros cristaloides que se usan son slo dos: el ringer y el fisiolgico. En general son lo ms cercano a la composicin qumica que uno puede tener. El ringer: posee una cantidad de sodio igual que el fisiolgico, potasio, calcio, lactato. Tiene un pH ligeramente ms cido que la sangre, a diferencia del fisiolgico que tiene un pH neutro. Duran en el intravascular 45 minutos ms o menos.

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Entonces, en un paciente que requiere una rpida reposicin de volumen, porque su intravascular cada vez est disminuyendo ms y rpidamente, los sueros que se va a utilizar son el ringer y el fisiolgico (dentro de los cristaloides). En general son la eleccin de primera lnea, independiente de la causa de la hipovolemia, antes que coloides, sangre, plasma, etc. Son rpidos y seguros; no se han reportado reacciones de anafilaxia con estos sueros. Adems, son baratos. Los efectos son transitorios, dependiendo de la composicin de cada suero.

COLOIDES
Los coloides son tambin llamados expansores plasmticos por excelencia. Duran mucho ms tiempo en el intravascular, habitualmente 2 a 4 horas. Esto porque presentan molculas de mayor tamao, incluyen partculas proteicas en su composicin que hacen que osmticamente sean mucho ms activos. Eso permite que al administrar un colide, siempre sea mayor su tiempo de permanencia en el intravascular. Un problema de los coloides es que pueden generar reacciones de anafilaxia, aunque son en extremo raras. Sin embargo, cuando se presentan hay colapso circulatorio, hipotensin severa, derrame pleural bilateral, insuficiencia respiratoria, falla de bomba; afortunadamente se repone rpido, 24 hrs. Tipos de estos sueros hay muchos, variados nombres comerciales, tamaos y pesos moleculares variables. Lo importante, ms que la composicin de cada uno de ellos, es saber que son la segunda alternativa a utilizar luego de los cristaloides. Los almidones Son polmeros naturales de glucosa provenientes del maz o del trigo, tambin de la papa. En general duran entre 4 a 6 e incluso 10 horas en el intravascular, porque tienen molculas muy grandes que a pesar de la presin hidrosttica que generan, no pasan a travs de los poros de los capilares. En altas dosis pueden generar trastornos en la coagulacin, afectando protrombina y factor VII, por lo tanto, se recomiendo no pasar de 20-25 ml/kg de peso (no ms de 2 litros de volumen de almidn en un paciente de 70 kg). Desde el punto de vista de la calidad de reanimacin, los almidones son mejores, porque se mantienen ms tiempo en el intravascular. Los coloides llamados gelatinas son derivados del colgeno; no generan trastornos de coagulacin, pero s pueden producir anafilaxia. La ventaja de estos ltimos, es que no existe una dosis mxima. Son bastante seguros, pero tambin bastante ms caros (ms o menos el valor de 10 cristaloides).

HIPOVOLEMIA
Algunas etiologas son: Hemorragia Prdidas digestivas: diarrea, vmitos, fstulas. Tercer espacio: obstrucciones intestinales, derrames pleurales. Prdidas renales: diabetes inspida, insuficiencia renal en fase polirica. Prdidas cutneas: quemaduras, sudor. Para distinguir clnicamente el compromiso del estado general a medida que se pierde volumen, independiente del volumen que sea, de la velocidad de instalacin, de la causa, se va a producir un cuadro con las siguientes etapas: Etapa Prdida de volumen Sntomas I 15% Asintomtico (1) II 15 - 30% (350 1500 ml) Inquietud, taquicardia, polipnea, sed, PA normal (2) III 30 - 40% (> 2 litros) Hipotensin, taquicardia, confusin , ansiedad, polipnea, oliguria, piel plida fra y sudorosa(3), llene capilar lento, piloereccin(4) IV > 40% (>3 litros) Grave: hipotensin significativa, taquicardia >140x, gran polipnea, compromiso de conciencia, en sopor profundo, anuria, (5) repercusiones cutneas ms intensas: livideces

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(1)

Recordatorio: a grandes rasgos la PA depende del GC y resistencia vascular sistmica; y el GC a su vez depende del volumen sistlico (60-90 ml) por la FC. Por lo tanto, si aumenta la FC va a aumentar el GC; y si aumenta el GC va a aumentar la PA. (2) Si baja la presin de perfusin y adems el volumen circulante efectivo, el rgano que se debe perfundir y al que no le est llegando oxgeno ni nutrientes, comienza a fallar; el cerebro comienza a alterarse. (3) El tejido esplcnico se contrae. Como mecanismo de compensacin, hay rganos que son privilegiados: cerebro, corazn y riones (los ms importantes son los 2 primeros). Se genera una vasoconstriccin potente, donde la piel no tiene circulacin. (4) Secundario a la descarga adrenrgica. (5) Zonas violceas y zonas plidas stas son las tpicas etapas del shock hipovolmico. En general, los objetivos en cuanto al manejo en estos casos son: Mantener una volemia adecuada Restaurar el transporte de oxgeno y la nutricin a los tejidos. En el caso de hemorragias profusas, los pacientes se mueren de hipovolemia, no de anemia, por lo tanto, lo primordial es reponer el volumen, no la sangre propiamente tal.

TRATAMIENTO
1 control de la hemorragia, lo que habitualmente a un nivel primario no se puede hacer, a no ser que sea algo externo. Accesos vasculares (al menos 2), 16 14 que son los ms gruesos que hay. Aporte de volumen, no importa cunto; puede ser por un lado coloides y por el otro cristaloides. Tratar de ver siempre en qu etapa de la hipovolemia est el paciente, controlar la clnica (si puede hablar o no, por ejemplo, ya que eso indica un paciente alerta, muy consciente). Prevenir hipotermia. Todos los pacientes se enfran; cuando se les administran soluciones fras, cada vez se van enfriando ms. Entonces, en el tratamiento del shock, en cuanto al aporte de volumen: se parte con cristaloides. Si se coloca 1 unidad de glbulos rojos, reemplaza a 3 unidades de cristaloides. Por cada prdida de 500 ml de sangre, se debe aporta 1,5 a 2 litros de volumen.

HEMODERIVADOS
Antiguamente, se transfunda sangre total (GR, plasma, plaquetas, crioprecipitado; todo en una bolsa de 500 ml). Eso se empez a descartar porque la bolsa de sangre que estaba mucho tiempo almacenada, perda factores de coagulacin (factores lbiles, como el factor V, VII y II. Por lo tanto, cuando se aportaba la sangre total haba factores de coagulacin que ya no existan, y la coagulacin tenda a no mejorar. Adems, las plaquetas se inactivaban, y no haba una funcin plaquetaria normal. Por ltimo, haba una serie de reacciones alrgicas, por el plasma, lo mismo que la contaminacin y transfusin viral, tambin por el plasma. As, se empez a preferir la separacin de todos los componentes de la sangre, teniendo: Glbulos rojos Plasma fresco congelado, que mantiene ciertos factores de coagulacin (casi todos) Crioprecipitados, que es el factor VIII Plaquetas *Como cultura general: en el hospital militar, se est usando sangre total, en urgencias, as que no es que ya no se use. Sin embargo, en todos los otros lugares se utilizan hemoderivados. Las transfusiones son caras, tienen efectos adversos, dan reacciones alrgicas y transmiten infecciones virales. Por esto, es necesario poder justificar una transfusin. Se transfunde para evitar complicaciones, por ejemplo: cuando hay un paciente cardipata coronario, con una estenosis coronaria, que tiene un dbito fijo, por lo tanto no se le puede aumentar el aporte de oxgeno de otra forma que no sea optimizando sus glbulos rojos. O en el caso de un paciente hipertenso, diabtico, coronario, que tiene un 55

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hematocrito menor a 30% y se va a operar o se oper, se transfunde hasta llevar su hematocrito a ms de 30%. Cada unidad de GR aumenta el hematocrito en 3 puntos. Al momento de transfundir se debe considerar: Si hay beneficio al transfundir y cul es ese beneficio. Cunto transfundir, hasta qu porcentaje llevar el hematocrito. El plasma fresco congelado es el plasma de la sangre que tiene algunos factores de coagulacin. Especialmente es rico en el factor II (protrombina). De ste se transfunden 10 ml/Kg; no se piden por unidades, sino por volumen, ya que las bolsas de plasma fresco congelado son completamente errticas (hay bolsas de 200, 400, 300, 180 ml). Con todos los hemoderivados se pueden ver reacciones transfusionales. Con los GR se ven a veces reacciones cruzadas a grupos idnticos (por eso se realizan las pruebas cruzadas). Las plaquetas, tambin vienen en paquetes, y se piden pensando en que cada unidad aporta 5000 plaquetas. Se parte con 50.000 plaquetas enseguida, ya que sobre estas 50 mil, toda persona coagula (aunque lo ideal es tener ms de 100.000)

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FLUIDOS Y ELECTROLITOS PERIOPERATORIOS


Compartimientos de los fluidos corporales. Paciente de 70 kg. Agua corporal total = f. Intracelular + f. Extracelular 60% (42 l) 40% (28 l) 20% (14 l) F. Extracelular = liq. Intersticial + plasma 20% (14 l) 15% (11.5 l) 5% (3.5 l) Volumen Sanguneo: 7- 8 % del peso corporal (5 l) Composicin de los Lquidos Sodio Potasio Albmina Intracelular 10 -12 mEq/l 150 mEq/l 0 Extracelular (Plasma + Intersticio) 140 mEq/l 4 mEq/l 4 g% 1 g%

MANTENCIN DE LOS REQUERIMIENTOS HIDROELECTROLTICOS CORPORALES.


Prdidas obligatorias: o orina: 1000 ml/da o gastrointestinal: 100 - 200 ml/da o insensibles: 8 - 12 ml/kg/da (respiratorias y cutneas) Mayor prdida cutnea en paciente febril o 10 % ms por cada grado sobre 37C. Mayor prdida respiratoria en pac. con aire seco o traqueostomizado

Requerimientos de Electrolitos Sodio 1-2 mEq/kg/da 100 - 200 mEq/da Potasio 0.5 - 2 mEq/kg/da 40-120 mEq/da Glucosa slo en nios y pacientes diabticos con tratamiento insulnico. Opciones para reposicin de fluidos S. Fisiolgico Glucosado 5% Glucosalino Ringer Lactato Na 154 0 77 130 K 0 0 0 4 Cl 154 0 77 109 Ca 0 0 0 3 Lactato 0 0 0 28 Glucosa 0 50 50 0

REQUERIMIENTOS PERIOPERATORIOS
Evaluar dficit, mantencin y prdidas futuras 1. Dficit: sangrado intraoperatorio, tercer espacio, secuestro al extravascular. (Ej: hernia: 4 ml/kg/hr., diseccin artica 8 ml/kg/hr.) 2. Mantencin: 3. Prdidas programadas: gastrointestinales: ostomas, tubos, drenajes, fstulas. La composicin electroltica depende del origen del fluido en dficit.

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Volumen y composicin de fluidos gastrointestinales. volumen 1000-2000 100-2000 1000-3000 500-1700 500-1000 500-1000 Na 20-120 110 80-150 120 140 140 Cl 130 115 60-100 90 100 30 K 10-15 15 10 25 5 5 HCO3 10 30-50 45 25 115 H 30-100 -

Estmago Duodeno Ileo Colon Bilis Pncreas.

El reemplazo debe hacerse con fluidos con composicin similar al fluido perdido. Ej: SNG: reemplazo con solucin salina 0.9 % Fstula duodenal reemplazo con ringer lactato. Balance del Paciente Postoperatorio 1. Evaluacin peridica de frec. Cardaca, presin arterial, diuresis (1 ml/kg/hr.) 2. Evitar Potasio las primeras 24 hrs. Por hipercalemia y oligria.... Dar salino, ringer lactato. 3. A la maana siguiente: glucosa con electroltos, monitorizando diuresis.

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SUEROTERAPIA
Soluciones Cristaloides Suero Salino Isotnico (Suero Fisiolgico) Suero de Ringer-Lactato Sueros Salinos Hipertnicos Sueros Salinos Hipotnicos Suero Glucosado Isotnico (Suero Glucosadoal 5%) Sueros Glucosados Hipertnicos Suero Glucosalino Soluciones Alcalinizantes Soluciones Acidificantes
Aporta Suero salino 0,5% agua (diluyente), tiene un pH cido Se comporta como hipoosmolar Na+ (volumen), tiene un pH cido. Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rpido a espacio extravascular (solo un 2030% del suero transfundido permanece en espacio intravascular despus de 2 horas) Na+ (v), tiene un pH cido Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rpido a espacio extravascular (solo un 2030% del suero transfundido permanece en espacio intravascular despus de 2 horas) Aporta Ventajas con respecto al fisiolgico: Aporta menos Cl El lactato se metaboliza a bicarbonato (28 mEq/litro) en el hgado (precaucin en las hepatopatias) Aporta agua libre (NO APTO para recuperar volumen intravascular) y energa (100 kcal/500 ml) Se comporta como hipoosmolar

Soluciones Coloidales Naturales: Albmina Artificiales: Dextranos y Derivados de la gelatina

Problemas: Hiponatremia (mielinolisispontina)

Indicaciones: Hipernatremia sintomtica

Suero salino 0,9% pH: 5,5 Osmolaridad: 308 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L

Edemas Acidosis hiperclormica

Recuperar volumen Deplecin del lquido extracelular Alcalosis hipoclormica

Suero Ringer-Lactato
pH: 6 Osmolaridad: 272 mOsm/L Sodio: 130 mEq/L Potasio: 4 mEq/L Cloro: 109 mEq/L Calcio: 0.75 mEq/L Lactato: 28 mmol/l

Recuperar volumen de forma masiva Deplecin del lquido extracelular

Suero glucosado 5%
pH: 4 Osmolaridad: 278 mOsm/L Glucosa: 5 gr/100mL Caloras: 200 Kcal/L

Intoxicacin acuosa ( cuidado en el ACVA)

Deshidratacin hipertnica Aporte de glucosa Hiperpotasemia

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Suero Glucosalino Aporta Na+ (volumen), agua libre y glucosa Es el suero ideal para aportar agua, electrolitos y glucosa en pacientes con normalidad hidroelectroltica y que no puedan hidratarse por boca. Composicin Suero Osmolaridad Sodio Cloro Glucosa Caloras Glucosa 3,3% + NaCl 0,3% 270 mOsm/L 51 mEq/L 51 mEq/L 3,3 gr/100mL 132 Kcal/L Glucosa 5% + NaCl 0,9% 560 mOsm/L 154 mEq/L 154 mEq/L 5 gr/100mL 200 Kcal/L

SOLUCIONES ALCALINIZANTES: BICARBONATO SDICO 2 concentraciones: 1/6 molar (ligeramente hipertnico 1 molar (muy hipertnico) 1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq(1 ml = 1 mEq)

Presentaciones

Indicaciones Acidosis metabolica severa o Si pH < 7,10 Dficit CO3H = 0,3 x peso en Kg x (CO3H deseado CO3H actual) o Ritmo de Perfusin : (100 ml / hora) o 1 hora : 1/6 del dficit calculado o 12 horas : del dficit calculado Hiperpotasemia severa (K > 7,5 mEq/l) o Ritmo de Perfusin : 50 100 mEq IV en 30` -60` (1 M) Problemas: Aumenta la produccin de CO2 (cuidado en el EPOC) CLCULO DE VELOCIDAD DE PERFUSIN 1 mL = 1 cc = 20 gotas Nmero de gotas por minuto = volumen para administrar en cc x 20 gotas / tiempo de perfusin en minutos

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PRINCIPIOS DE ESTERILIZACIN
SERVICIO DE ESTERILIZACIN
1. Limpieza: Disminuye la carga microbiana por arrastre pero no destruye microorganismos 2. Descontaminacin: Disminuye carga microbiana de artculos que han estado en contacto con materia orgnica, dejndolos seguros para su manipulacin. 3. Inspeccin: Con apoyo de una lupa 4. Preparacin y empaque: Facilite su uso y evite daos del material. Depende del mtodo de esterilizacin Los envoltorios deben permitir: Penetracin y difusin del agente esterilizante Barrera al polvo y microorganismos Resistentes a punciones y manipulacin Presentacin asptica Cierre hermtico Identificacin de los contenidos 5. Esterilizacin o desinfeccin: Destruccin de formas vegetativas de microorganismos en objetos inanimados y no necesariamente esporas. Eliminacin completa de toda forma de vida microbiana de objetos inanimados incluyendo esporas, a travs de mtodos fsicos, qumicos o gaseosos. Mtodos de esterilizacin a altas temperaturas: Calor seco(pupinel). Calor hmedo(autoclave a vapor).Mtodos de esterilizacin a bajas temperaturas: Inmersin en cido peractico Oxido de etileno Vapor de formaldehdo Plasma de Perxido de Hidrgeno Plasma combinado (Perxido de hidrgeno y cido peractico)

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Materiales que se someten a procesos de esterilizacin: Acero inoxidable Plsticos Textiles especiales Vidrios Ltex Algodones Lquidos Categoras de acuerdo al riesgo antes mencionado (Spaulding 1968)

CONTROL DE CALIDAD DE LA ESTERILIZACIN:

INDICADORES QUMICOS
Internos Externos

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6. Almacenamiento y entrega: Conservacin que asegure esterilidad de los artculos hasta su uso.

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PABELLN QUIRRGICO
Lugar fsico destinado a procedimientos quirrgicos e invasivos, debidamente equipado y con personal altamente capacitado, de modo de facilitar una ciruga segura y eficaz. Requiere observar en todo momento la asepsia estricta ya que los tejidos vivos recin cortados pueden infectarse con facilidad.

REQUERIMIENTOS
Aislamiento topogrfico. Aislamiento microbiano (circulacin, dependencias). o rea irrestricta (circulacin libre) o rea semi restringida o rea restringida Centralizacin del equipo (agua, luz, equipos). Personal idneo: Entrenado y consiente de la importancia de la asepsia rigurosa, del trabajo en equipo y salud compatible.

EL ATUENDO QUIRRGICO
Objetivo: proporcionar barrera mecnica contra la contaminacin del personal hacia el paciente y viceversa. Consiste en: ropa de 2 piezas (blusa y pantaln), gorro, mascarilla, botas o zapatos de uso exclusivo. Guantes y bata estriles. Condiciones de uso: limpio, usar solo un da, quitrselo al salir de pabelln. Traje de ingreso: pantaln y camisa de uso exclusivo. Cmodo, tamao adecuado, mangas 5 cm. sobre el codo. Tela de tejido adecuado (algodn) para barrera efectiva. Debe lavarse en el recinto hospitalario. Gorro: debe cubrir todo el cabello y vello facial (capuchn). Evita dispersin de microorganismos y generar mayor electroesttica. No elimina totalmente el riesgo de transmisin de grmenes patgenos. Mascarilla: desechable, cmoda, fresca, resistente a la humedad, filtra 99% de materias particuladas. Detiene y filtra gotitas de flugge de la oro y nasofaringe, expulsadas al hablar, toser o estornudar. Debe cubrir nariz, boca y mentn. Usar en todo momento en el rea restringida. Botas: evitan transporte de partculas contaminadas al recinto quirrgico. Son de uso individual y deben cambiarse si se humedecen. Opcin: calzado de uso exclusivo de pabelln. Bata estril: se usa sobre el traje limpio. Barrera protectora entre la piel y traje limpio, y el campo estril. Puede ser desechable. No se considera estril: parte posterior, rea bajo el nivel de la cintura, regin axilar.

LAVADO QUIRRGICO DE MANOS:


Microorganismos de la piel: microorganismos transitorios que se eliminan a travs del lavado con agua y jabn. Microorganismos residentes en folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas difciles de eliminar. Se inhibe su proliferacin con sustancias qumicas Qu es el lavado quirrgico de manos? Procedimiento que permite eliminar el mayor nmero de grmenes de manos y antebrazos mediante el lavado mecnico con antisptico. Cundo se realiza? Antes de un procedimiento quirrgico en el que se va a utilizar material estril. Cul es el objetivo? Eliminar residuos, grasas naturales, otras materias y disminuir el nmero de microorganismos de manos y antebrazos, a fin de mantenerlos quirrgicamente limpios. Qu mecanismos usa? - Mecnico: eliminacin de grmenes a travs de la friccin. - Qumico: a travs de un agente antisptico o bactericida. Se reduce as la flora reciente y se inactivan microorganismos.

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Procedimiento: Con vestuario de pabelln, ajustar bien mascarilla a nariz y boca, y cerciorarse de que todo el cabello quede cubierto con el gorro, ya que es fuente de contaminacin. Si se usan anteojos o protectores de ojos, stos se limpian y ajustan bien. Retirar todo tipo de joyas de las manos. Adoptar una posicin cmoda, espalda recta, hombros relajados. Mantener una distancia prudente frente al lavamanos, evitando mojarse la bata. Regular el agua a una temperatura agradable. El agua tibia posee menor tensin superficial que la fra , lo que favorecera la higienizacin . Humedecer manos y antebrazos hasta 2-5 cm sobre el codo y verter jabn antisptico en las palmas, frotarlas y agregar agua para producir espuma. Realizar el lavado segn normas del centro asistencial. Enjuagar manos y antebrazos con abundante agua dejando escurrir el agua desde las manos hacia el codo. Cerrar llaves con codo o rodilla segn como sea la instalacin. Dirigirse a la sala de operacin, abrir la puerta con la espalda manteniendo las manos ms altas que los codos. Secar manos y antebrazos segn tcnica. Recomendaciones: Para realizar el lavado quirrgico la piel de manos y antebrazos debe estar intacta, sin lesiones. Mantener manos ms elevadas que el codo para impedir que el agua de los codos moje las manos ya lavadas. Las manos deben estar siempre ms limpias que el antebrazo, por lo que se debe dar mayor nfasis en stos al realizar el lavado, especialmente uas y espacios interdigitales. Mantener manos y antebrazos alejados del trax y de cara. Evitar tocar llaves u otras superficies con las manos durante el procedimiento. Si esto sucediera las manos de consideran contaminadas y se debe realizar nuevamente todo el procedimiento. El jabn antisptico se utiliza para reducir microorganismos que pueden permanecer en la piel. Estos continan creciendo y multiplicndose bajo los guantes, por lo que se debe realizar un buen lavado quirrgico entre cada operacin. Evitar mojar la bata ya que al colocarse el vestuario estril ste se humedece, lo que significa contaminacin. Las uas deben conservarse limpias y es recomendable no cortar las cutculas. Las uas no deben llegar ms all de la punta del dedo para no romper el guante. No usar esmalte para uas, puede resquebrajarse, caer y albergar microorganismos.

INFECCIN QUIRRGICA
Infeccin: Invasin del organismo, por microorganismos patgenos y reaccin de los tejidos a su presencia y a las toxinas generadas por ellos Microorganismo: Organismo vivo invisible a simple vista entre los que se incluyen bacterias, hongos, virus, levaduras. Microorganismos patgenos: Aquel que puede causar enfermedad invadiendo el tejido sano o lesionndolo con sus toxinas Es una complicacin postoperatoria seria. Se acompaa de un doble riesgo: o la infeccin misma puede originar toxemia o lesiones hsticas extensas y quiz septicemia. o Los efectos locales de la infeccin, desaceleran la cicatrizacin de la incisin y pueden causar hemorragia o dehiscencia de la misma Sea cual fuere el caso, se prolonga la hospitalizacin y recuperacin del paciente. Pone en riesgo su seguridad La prevencin se logra conociendo losmicroorganismos, forma de transmisin y mtodos de control. Existe fuentes de infeccin: o exgenas (animadas o no) o endgenas (propias del paciente).

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FUENTES FRECUENTES DE INFECCIN


Piel del paciente y personal Vas respiratorias del paciente y personal Aire circulante Tubo digestivo del paciente Sangre circulante del paciente Ropa, instrumental, sueros, suturas, drenajes, antispticos

CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES QUIRRGICAS


I. Segn pronostico final Infecciones autolimitadas: El paciente se recupera por completo sin tratamiento. Ej., un fornculo. Infecciones graves que requieren tratamiento: El pronstico depende en gran parte de la naturaleza del tratamiento, tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad hasta su administracin y criterio clnico. Ej: Septicemia, neumona, empiema, peritonitis primaria. Infecciones fulminantes: Son mortales u originan incapacidad permanente. Ej: Celulitis retroperitoneal

II. Segn el momento de inicio Infecciones quirrgicas Preoperatorias: Los microorganismos entran en el cuerpo antes de la intervencin. Infecciones quirurgicas transoperatorias: Los microorganismos entran en el cuerpo durante la operacin o como resultado inmediato de esta intervncin quirrgica. (susceptibles o no de prevencin) III. Infecciones quirurgicas post operatorias: Son complicaciones de la operacin y de la atencin postoperatoria del paciente. Infeccin de incisiones. Infecciones de aparato respiratorio. Infecciones de aparato urinario.

CONCEPTOS PARA TENER PRESENTE:


Quirrgicamente limpio: limpio por medio de sustancias qumicas, mecanismos fsicos, que reducen en forma notoria la cantidad de microorganismos. Tcnica estril: mtodo mediante el cual se evita la contaminacin con microorganismos, con objeto de mantener esterilidad durante todo un procedimiento quirrgico. Conciencia quirrgica: es la prctica concienzuda de la asepsia y la tcnica estril en todo momento. Implica autodisciplina, honestidad, responsabilidad, proceder tico.

MICROORGANISMOS MS FRECUENTES
Los hay - aerbicos, anaerbicos - Gram + o - Hemolticos y no hemolticos. - Esporulados o no. La mayora son saprofitos (independiente del husped viviente). Tambin hay parsitos. Su viabilidad depende de la temperatura, sustancias nutritivas, humedad, tiempo para reproducirse. Estafilococos: infecciones supuradas usualmente en piel, pelo, vas respiratorias altas. Estreptococos: usualmente en piel, buconasofaringe, zona perianal. Ej. E Fecalis. Herida eritematosa Basilos entricos: usualmente en tubo digestivo, vas urinarias. Ej. E Coli. Heridas con pus, necrticas y con olor fecal Pseudomonas: va urinaria, tubo digestivo Agua, suelo y materia orgnica en descomposicin. La P. Aeroginosa es patgena para el hombre. Heridas presentan aspecto azul verdoso y olor penetrante. Clostridias: en tubo digestivo. Son formadores de esporas. Ej. C. Tetani y C. Welchii (gangrena).

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Cmo llegan los microorganismos a contaminar la herida operatoria?


Contacto directo de una superficie estril con otra que no lo es. Gotas de humedad contaminada a una superficie estril. Aire circulante contaminado que entra en contacto con una superficie estril. Secreciones, sangre y exudados contaminados que provienen del paciente.

Principios de la tcnica asptica y su aplicacin prctica en pabelln.


Instrumental estril, ver controles y fecha de expiracin. Personas con vestuario estril, tocarn solo artculos estriles. Las que no , solo tocarn artculos no estriles Ante la duda de esterilizacin, se considera contaminado. Viraje dudoso, exposicin prolongada al ambiente. Distancia mnima 40-50 cm. Entre superficie estril y otra no estril. Mesa vestida, se considera estril solo en superficie superior Bata se considera estril de la cintura a los hombros por el frente, y las mangas excluyendo zona axilar. Evitar la humedad. Bultos o sbanas estriles, sobre superficies secas. Paquete mojado o hmedo, se desecha. Bordes de reas estriles se consideran contaminadas. Al desenvolver un objeto o al sacar instrumentos de una caja, no se debe tocar los bordes. Personas con atuendo estril, permanecer en su rea. Si se moviliza debe pedir permiso. Pasar de frente o de espaldas dependiendo del atuendo de la otra persona. Personas sin ropa estril, permanecer en su rea o pasar de frente a los objetos estriles guardando la distancia. El aire se contamina con partculas de polvo y gotitas de saliva. Uso obligado de gorro y mascarilla. Si hay retraso, cubrir las mesas estriles Evitar presencia de personas con resfri o infecciones activas.

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UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTESICO


Dra. Valeria Epulef Seplveda. UCPA La sala de recuperacin entrega cuidados postanestsicos inmediatos. La recuperacin postanestsica es el perodo comprendido entre el trmino de una anestesia general, regional o sedacin profunda y el momento en que el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado. Permanencia variable: Recuperacin conciencia, reflejos va area, ventilacin, circulacin y actividad motora. Se reconocen 2 perodos: o Recuperacin Inmediata: vigilancia intensiva. o Recuperacin Tarda: efectos secundarios. La medicacin anestsica y el estrs fsico y emocional de la ciruga pueden hacer que el paciente desarrolle distintos tipos de complicaciones. El periodo postoperatorio inmediato corresponde a etapa de readaptacin y recuperacin a un estado fisiolgico basal. UCPA Entregar paciente verbalizar. Oxgeno. Monitorizar: Saturacin. Frecuencia respiratoria. Presin arterial. EKG. Temperatura. Dolor. Diuresis.

Complicaciones UCPA Dolor agudo postoperatorio. Respiratorios. Cardiovasculares. Gastrointestinales. Renales. Otros.

Dolor El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular presente o potencial, o descrita en trminos de tal lesin El dolor es siempre subjetivo. El 30% de los pacientes experimentan dolor leve tras la ciruga, el 30% dolor moderado y el 40% dolor severo. Se ha publicado que ms de un 50% de los pacientes tienen un control insuficiente de su dolor a lo largo del periodo postoperatorio. El dolor postoperatorio inadecuadamente tratado puede comprometer la recuperacin del paciente al aumentar la morbi-mortalidad y prolongar la estada hospitalaria. Respuesta al dolor: efectos respiratorios Alteracin funcin diafragmtica Tono muscular.Disminuye movilidad de pared Funcin pulmonar FR CV CRF VEF Tos.Menor eliminacin de secreciones atelectasia pulmonar neumonia

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Respuesta al dolor: balance hidroelectroltico Efectos Renales Excrecin K+ y Mg (balance-) Excrecin de H2O y Na+ (balance +) Alteraciones hidroelectrolticas Tono vesical retencin urinaria Respuesta al dolor: respuestas metablicas Hipermetabolismo Hiperglicemia Metabolismo proteico. Balance nitrogenado (-) Lipolisis Glicolisis Resistencia a la insulina Respuesta inmunolgica: Inmunosupresin (humoral y celular)=Infecciones Respuesta al dolor: efectos sobre lacoagulacin Hipercoagulabilidad de fibrinolisis Vasoconstriccin perifrica Inmovilidad o Trombosis venosas profundas o Tromboembolismo pulmonar Respuesta al dolor: efectos cardiovasculares FC Hipertensin arterial GC, W cardaco Consumo O2 miocrdico Vasoconstriccin perifrica arritmias isquemia miocrdica Respuesta al dolor: efectos gastrointestinales Motilidad gstrica Motilidad intestinal o Ileo intestinal o Ectasis gstrica Analgesia multimodal y balanceada

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Consideremos al dolor como el 5 signo vital La incidencia, intensidad y duracin del dolor postoperatorio varan considerablemente de uno a otro paciente, de una a otra intervencin quirrgica, de uno otro hospital e incluso de un pas a otro. EVA: Escala para evaluar el dolor. Hoja de papel numerada del 1 al 10. Variaciones de EVA

Para su evaluacin se utilizan distintas escalas segn la edad y comprensin del paciente. Tratamiento: ANALGESIA BALANCEADA Analgesia multimodal: AINES. Opioides. Anestsicos locales. Cmo? Endovenosos. Va oral. Va rectal. Intratecal o epidural. Bloqueos de nervios perifricos. Complicaciones respiratorias Los incidentes respiratorios intra y postoperatorios son comunes en la prctica de la anestesia, algunos de ellos estn asociados a resultados adversos con aumento de la morbimortalidad perioperatoria 1 causa de reclamos legales a anestesistas, de acuerdo a una revisin realizada por el ASA. 2 causa ms frecuente. Incidencia de 26.43 % El 30 % de ellos lo constituye la depresin respiratoria, seguido por broncoaspiracin (17.39 %), dificultad respiratoria (8.69 %) y broncoespasmo (8.69 %)

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Paralisis posoperatoriaresidual La parlisis residual en la sala de recuperacin debe considerarse como una falla en la reversin del bloqueo neuromuscular. La cifra de una relacin T4/T1 > 0,9 es ms cercana al ideal para asegurar un control normal de la ventilacin durante el postoperatorio inmediato. 0% a 10% cuando se usa atracurio o vecuronio 20% a 50% cuando se usa d-tubocurarina, galamina, alcuronio o pancuronio. La prevencin de una curarizacin residual depende de la restauracin de la actividad neuromuscular al final de la anestesia. La seguridad en el uso de los relajantes neuromusculares depende de la adecuada titulacin de estos y sus antagonistas con la ayuda del monitoreo neuromuscular. Laringoespasmo Incidencia es de 8.6/1000 adultos y 27.6/1000 nios. Reflejo de cierre gltico prolongado producido por un espasmo de todos los msculos de la laringe. Factores de riesgo Agentes inhalatorios irritantes. Secreciones excesivas. Manipulacin de la va area. Extubacin planos superficiales. IRA. SNG. Atelectasias Su incidencia es del 20-30%. 54 a 73% de atelectasias en el postoperatorio de ciruga cardiovascular. Volmenes corrientes menores. Reflejo va area disminuidos

ESCALA DE ALDERETE
Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante rdenes 2 Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante rdenes 1 Incapaz de mover extremidades 0 Respiracin Capaz de respirar profundamente y toser libremente 2 Disnea o limitacin a la respiracin 1 Apnea 0 Circulacin Presin arterial < 20% del nivel preanestsico 2 Presin arterial 20 -49% del nivel preanestsico 1 Presin arterial > 50% del nivel preanestsico 0 Conciencia Completamente despierto 2 Responde a la llamada 1 No responde 0 Saturacin arterial Mantiene SaO2 > 92% con aire ambiente 2 Necesita O2 para mantener SaO2 > 90% 1 SaO2 < 90% con O2 suplementario 0

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RCP

Etiologa ms frecuente de muerte cardiaca sbita Enfermedad coronario 75% Cardiopatia 15% Valvulopatia 10%

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RCP AVANZADO
Dra. Camila Venegas, Anestesiloga Clase transcrita por: Christian Garrido Meneses Como introduccin, la muerte sbita de origen cardiaco es la presentacin ms dramtica de la isquemia coronaria aguda. Y en general un 50% de las muertes hoy en da son por enfermedad cardiovascular y entre un 33 a 50% son sbitas y ocurren en la comunidad. DEFINICIN: Paro Cardiaco: Es el cese de la actividad mecnica cardiaca, que uno confirma ya sea por la ausencia de pulsos detectables, falta de respuesta y apnea, o a veces tambin puede haber una respiracin agnica. En general la muerte sbita la podemos clasificar en 3 etiologas: 1. 2. 3. La de origen coronario: Aqu tenemos los Sndromes coronarios agudos, las embolias, las anomalas congnitas y los espasmos coronarios. La causa cardaca que no sea coronaria: las valvulopatas, las cardiomiopatas, enfermedades congnitas cardiacas y enfermedad pericrdica. Y las causas no cardiacas: tenemos la embolia pulmonar, roturas valvulares y todo lo que es patologa intracraneal aguda.

En las muertes de origen cardiaco sbito, lo ms frecuente con un 75% es la enfermedad coronaria, y le sigue la valvulopata y la cardiomiopata. Un concepto muy importante que debemos considerar es la CADENA DE SOBREVIVENCIA, que consta de 4 eslabones. 1. 2. 3. Reconocer rpidamente (tempranamente) que es una situacin de emergencia, y activacin del sistema de emergencia (esto es muy importante). Inicio temprano de la reanimacin, ya que se ha visto que aumenta considerablemente la sobrevida cuando uno inicia rpidamente la reanimacin (doble probabilidad de sobrevida). La desfibrilacin temprana, ya que por s sola aumenta la tasa de sobrevida (lo que veremos ms adelante). Y en general se ha visto que si uno realiza una reanimacin rpida sumada a una desfibrilacin dentro de 3 a 5 minutos la tasa de sobrevida es alta (49 75%). Un temprano apoyo vital que sea avanzado seguido de cuidados post-resucitacin que sean adecuados.

4.

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Una resea de lo que es el SOPORTE VITAL BSICO, que se ensea en clnica en general: 1. Buscar la respuesta del paciente: Confirmar que haya ausencia de respuesta. Un paciente que se queja o que est hablando tiene una va area permeable, por lo tanto no est en paro. 2. Buscar ayuda, esto es la ms importante. Cuando ustedes estn con ms gente deben designar a una persona en especfico con nombre, que vaya a buscar ayuda. Y si ustedes estn solos ante una situacin de paro, aunque tengan que dejar al paciente solo unos segundos, tienen que correr a pedir ayuda. Porque esto es lo que va a determinar el pronstico de este paciente. 3. Permeabilizar la va area, porque en las situaciones de paro ocurre una prdida del tono muscular y obstruccin con la lengua que se va hacia atrs. Por lo tanto ustedes con maniobras bsicas, que son extender la cabeza y levantar el mentn, logran despejar la va area. Cuando son pacientes politraumatizados, que uno crea que puede haber lesiones de columna cervical, no hay que extender la cabeza porque se puede agudizar la lesin, y solo se levanta el mentn. 4. Buscar la ventilacin: Recordar sigla MES: Mirar - Escuchar - Sentir. Que es acercar el odo hacia la boca del paciente y ver si est respirando al despejar la va area. 5. La circulacin, que es la bsqueda en los adultos de pulso carotideo, y esta debe ser una bsqueda de pulso rpido, deben entrenarse en la bsqueda de pulso carotideo en menos de 10 segundos. En caso que no haya pulso carotideo, se inicia inmediatamente las compresiones, en una relacin 30 es a 2 (30 compresiones y 2 ventilaciones). Y el uso precoz de desfibrilador.

CONCEPTOS:
La primera importancia, lo que ustedes siempre deben tener claro es: LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA Y LA DESFIBRILACIN TEMPRANA. Esto es lo ms importante, y lo que va a afectar la sobrevida del paciente. Secundariamente, a pesar de lo que uno generalmente cree, es la administracin de frmacos y la va area avanzada que considera la intubacin. En general, las drogas que se usan se pueden ocupar en cualquier momento (durante se chequea el ritmo por Ej.), as el tiempo en que uno lo administre es el menos importante si esto no involucra la necesidad de que ustedes interrumpan el masaje. (Para mayor comprensin cito textual de la clase: Drogas pueden administrarse durante el chequeo del ritmo pero el tiempo de administracin es menos importante que la necesidad de minimizar la interrupcin del masaje.) Tras la desfibrilacin la mayora de los pacientes tienen un ritmo. Y aunque tienen un ritmo en el ECG, en general no perfunden bien. Por lo tanto actualmente los algoritmos han cambiado, antiguamente hace unos 5 aos atrs, los pacientes se desfibrilaban y si uno vea ritmo, segn eso uno segua o no la reanimacin. En estos casos ahora se desfibrila, y se tiene que seguir con la reanimacin inmediatamente, uno no se detiene a ver el ritmo que hay, porque aqu hay un ritmo elctrico que no ayuda a perfundir bien. RELACIN COMPRESIN VENTILACIN: Puede ser con uno o dos operadores. La idea de lograr una buena compresin (masaje cardiaco) es proveer un adecuado flujo sanguneo cerebral (que va a tener un mejor pronstico para el paciente neurolgicamente) y coronario que va a determinar la sobrevida. Cuando uno interrumpe el masaje coronario, lo que se hace es detener (disminuir) la presin de perfusin coronaria y disminuir la tasa de supervivencia al paro. Y la recomendacin en su relacin es 30 es a 2. Antes era 15 es a 1, 15 es a 2, pero se ha ido prolongando porque se ha visto que lo ms importante es el masaje ms que la ventilacin. Esta relacin (30:2) es cuando tenemos va area no avanzada, eso se refiere cuando ustedes estn ventilando con mascarilla. En el momento que ms adelante en la reanimacin haya intubacin del paciente esto no se hace as.

QU PRIMERO?
Esta es una de las discusiones: Si primero es compresin v/s desfibrilacin cuando nos encontramos frente a un paciente que est en paro por FV (la mayora de los paros sin pulso son por fibrilacin ventricular) .

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Cuando es un paro presenciado, ustedes estn viendo cuando el paciente hace el paro: Uno puede hacer la desfibrilacin de inmediato. Cuando son paros fuera del hospital > a 5 minutos, ustedes llegan y el paciente ya est en paro, o nadie lo ha presenciado y no saben cunto tiempo lleva: Primero hay que hacer masaje: de 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) de RCP y despus de esto se puede hacer la desfibrilacin.

HACER 1 DESFICRILACIN V/S 3 DESFIBRILACIONES SECUENCIALES? EN FV O TV SIN PULSO.


Antiguamente, hace unos 5 aos atrs: Lo que se haca es 3 desfibrilaciones secuenciales con energa ascendente.
Sin RCP entre ellas. Actualmente el algoritmo cambio, y se hace 1 sola desfibrilacin con la mxima energa, seguida inmediatamente de masaje cardiaco. No interrumpir las compresiones para chequeo de ritmo hasta completar 5 ciclos (2 minutos aprox.). Esto se hace de esta forma principalmente para no interrumpir tanto las compresiones cardiacas y porque antes haba un tipo de desfibriladores que eran los monofsicos, y cuyo xito de desfibrilacin era menor. Actualmente en la mayora de los lugares han llegado los desfibriladores bifsicos, y el porcentaje de xito en la primera desfibrilacin es de un 90%. Y se ha visto que si uno sigue desfibrilando altiro, una segunda desfibrilacin no va tener mayor xito. Ningn estudio controlado ha demostrado que algn frmaco vasopresor o antiarrtmico por s solo, administrado rutinariamente en cualquier momento del paro, aumente la tasa de sobrevivencia del paciente al alta del hospital. Lo ms importante, y que es esencial para el retorno de la circulacin espontnea: es la integracin de la reanimacin (RCP) continua de alta calidad, con una interrupcin mnima de la misma. En este ltimo punto es importante lo que ustedes pueden lograr hacer como LDERES DE EQUIPO: ya que deben anticipar y coordinar todas las intervenciones del grupo con una interrupcin mnima del RCP.

DESFIBRILACIN:
La fibrilacin ventricular (FV) es un ritmo que es el que ms frecuentemente asociado se encuentra a la sobrevida. Esto quiere decir que un paciente que est en paro con fibrilacin es mucho ms probable en porcentaje que sobreviva, a una persona que est en asistolia. Por lo tanto el tiempo de desfibrilacin en este caso es crtico, y es el mayor determinante de cul va a ser el resultado (outcome) de la resucitacin. DESFIBRILADOR: Es un dispositivo que administra un shock elctrico controlado al paciente cuyo objetivo es terminar una arritmia, que frecuentemente es la FV. Dentro de esto existen algunos conceptos: Desfibrilacin: es a un ritmo que no es organizado. Cardioversin: es cuando uno lo emplea contra un ritmo que es organizado. Por ejemplo las taquicardias ventriculares con pulsos, FA, flutter auriculares, que se hacen con una desfibrilacin de menos energa, siendo la idea transformar estos ritmos a sinusales. En general son procedimientos ms electivos. Y tenemos a los desfibriladores Externos v/s los Internos (cardiovertores / desfibriladores implantables). Actualmente van a escuchar mucho acerca de los desfibriladores implantables interno, que son para pacientes de alto riesgo, que pueden hacer fibrilaciones en cualquier minuto, y que tienen adems asociado un marcapaso. La desfibrilacin entrega una cantidad masiva de energa elctrica casi instantneamente, esto es en pocos milisegundos. Esta energa pasa entre las 2 paletas que van a desfibrilar: una va a ser positiva y la otra negativa. Esto se hace presionando contra el pecho o entre placas adhesivas ubicadas en el pecho. La energa elctrica fluye a travs del corazn fibrilante y lo despolariza o aturde produciendo un silencio elctrico completo o asistolia. Esto permite la repolarizacin espontanea de las clulas marcapaso e inicio de la actividad contrctil coordinada si las clulas no estn daadas. La energa elctrica fluye a travs del corazn y lo despolariza, lo aturde. La idea es que este corazn que est fibrilante lo deja en un estado en el cual las clulas marcapaso que no estn daadas puedan partir de nuevo, pero con un ritmo normal.

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Entonces la desfibrilacin debe ser efectuada lo antes posible porque: El ritmo inicial ms frecuente en paro es la FV. El tratamiento de la FV es la desfibrilacin elctrica. Adems la probabilidad de resucitacin exitosa disminuye rpidamente a medida que aumenta el tiempo en que yo hago la desfibrilacin. Y a los pocos minutos esta fibrilacin tiende a convertirse en asistolia permanente una vez que se agota la energa del corazn, y la sobrevida es casi nula.

TIEMPO: Mayor determinante de sobrevida.

Este es un recuadro del ACLS, lo que se intenta graficar ac: En el cuadro A un paciente que est en paro, en fibrilacin, en el cual no se hace RCP y en que la desfibrilacin es tarda. Ustedes ven que la sobrevida ac es de un 0 a un 2%. Cuadro B: en el momento en que uno inicia rpidamente el RCP pero la desfibrilacin es tarda la sobrevida aumenta escasamente, de un 2 a 8%. Cuadro C: en el momento en que yo hago un rpido RCP y rpida desfibrilacin, la sobrevida alcanza un 20%. Cuadro D: cuando yo hago un rpido RCP y una muy rpida desfibrilacin y hago un temprano soporte avanzado la sobrevida puede ser de hasta un 30%. Este cuadro muestra la relacin entre el tiempo de inicio del RCP y del inicio de la desfibrilacin. En el 1: Es el tiempo en que comienza el RCP. Como ustedes ven en el momento en que uno comienza al minuto el RCP, mientras antes sea la desfibrilacin la tasa o la probabilidad de sobrevivir es mayor. Cuando un paciente est en FV lo que ocurre: Es que se depletan rpidamente todas las fuentes de energa del corazn (ATP), se agotan ms rpidamente que en ritmo sinusal. A mayor duracin FV, mayor deterioro de la energa. Y una vez que se depletan las reservas de energa: cualquier ritmo que quede en el corazn va a ser asistolia o ritmo agnico post-shock, que puede ser permanente.

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De esta manera ocurren 3 fases: 1. 2. 3. La fase elctrica, donde hay isquemia mnima, y es la etapa en que uno debera desfibrilar al paciente para poder tener un mejor pronstico. Posteriormente ocurre una fase hemodinmica donde la isquemia es severa. Finalmente una fase metablica donde la isquemia es global.

Por esto es que se dice que si uno tiene un paro con una FV, que es presenciado, y el desfibrilador est al lado: uno debera inmediatamente desfibrilar, ya que lo vamos a encontrar en la fase elctrica. Y si el paro es no presenciado yo debera hacer primero RCP, porque lo ms seguro es que no est en la fase elctrica, sino que est ya en fase hemodinmica o metablica. En general este paro no presenciado, si yo hago RCP, con el masaje que yo haga logre hacer llegar algo de oxgeno a la circulacin coronaria y mi desfibrilacin pueda tener algo de xito. P: Cunto dura cada fase? R: No est especificado cuanto, pero es cosa de minutos. En general una desfibrilacin antes de los 3 minutos aumenta la sobrevida.

Desfibrilacin: Como funciona.


La desfibrilacin va a ser exitosa: Cuando la energa que yo entrego va a ser suficiente para generar un flujo de corriente suficiente que pase a travs del corazn y que sea capaz de repolarizar las clulas. Ahora, tambin est el otro extremo, que nosotros entreguemos demasiada energa (exceso de corriente) y produzcamos dao al miocardio. Debemos tener presente los siguientes conceptos: 1. Shock desfibrilador: Es el flujo largo de electrones que entrega el desfibrilador, que pasa a travs del corazn en un breve periodo. Se mide en Amperes (corriente). 2. Potencial elctrico (se mide en Volts): Es la presin que empuja el flujo de electrones. 3. Impedancia (Ohms): Lo que tiene el paciente como resistencia al flujo de electrones. Esto es lo que uno intenta disminuir al usar las paletas con gel, disminuyendo la impedancia y favoreciendo el paso de corriente hacia el corazn. 4. Poder (Watts): Potencial por corriente. 5. Energa total (Joules): Esto va a ser el resultado de la mezcla entre el potencial, la corriente y la duracin en segundos. Tipos de desfibriladores: A. Los monofsicos: Entregan corriente en una sola direccin. B. Actualmente estn los bifsicos: Que entregan corriente en una direccin positiva y luego revierten y fluye en una direccin en una direccin negativa. Son mucho ms efectivos que los desfibriladores monofsicos: ya que poseen la habilidad de desfibrilar con una corriente significativamente menor. Con los desfibriladores monofsicos uno utiliza alrededor de 360 Joules, y con los bifsicos es alrededor de 200 Joules. El xito de una desfibrilacin: depende de una correcta eleccin de la energa para generar una correcta densidad de corriente a travs del corazn causando mnima injuria elctrica

Es muy importante la ubicacin de las paletas. Ya que aunque las paletas estn bien ubicadas solo un 4 25% de corriente entregada pasa a travs del corazn. Ubicacin de las Paletas: Anterior: A la derecha de la porcin superior esternal, bajo la clavcula. pex: A la izquierda del pezn, con el centro en la lnea media axilar. En caso de ser mujeres las que reanimaremos, solo se corren o levantan las mamas.

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MANEJO DE LA VA AREA:
El manejo de va area avanzada se difiere hasta que el paciente no responda despus del RCP inicial y desfibrilacin (RCP avanzado) o demuestre retorno espontaneo de la circulacin (que se recupere del paro). Por qu no se hace de inmediato? Porque para intubar al paciente ustedes deben interrumpir el masaje, y como habamos dicho eso es lo que disminuye la sobrevida del paciente (si ustedes ventilan con mascarilla esto es suficiente mientras se realiza la reanimacin). Una vez que uno logra la va area avanzada o se intuba al paciente, en la reanimacin ya no se hacen ciclos, sino que se hacen compresiones y ventilaciones continuas: El masaje (compresiones): Son 100 x minuto. Y la ventilacin: Son 8 a 10 x minuto o 1 ventilacin cada 6 a 8 segundos. Ustedes como lderes de equipo van a tener que estar atentos, y deben cambiar los ejecutores. Deben recordar que el masaje cansa mucho, y se recomienda que a los 2 minutos deben ir cambiando los ejecutores (es sabido que despus de los 2 minutos debido al cansancio, el masaje es ineficiente). Solo con tubo (intubacin) se hace la reanimacin de forma continua, ya que con mscara se debe hacer en ciclos: 30 compresiones y 2 ventilaciones

MASAJE CARDIACO:
El masaje cardiaco (RCP) lo que hace es proveer de flujo sanguneo a los rganos vitales hasta que se restablezca la circulacin. Mtodo: Se hace con el taln de una mano, en el centro del trax entre ambos pezones con la otra mano encima con los dedos entrelazados. Con los brazos rectos, codos completamente extendidos, para que todo el peso del cuerpo caiga encima. De esta forma se inician las compresiones empujando fuerte y rpido, idealmente a 100 x minuto.

Para que la compresin torcica externa sea efectiva debe cumplir con las siguientes condiciones: Frecuencia superior a 100 x minuto. Profundidad entre 4 a 5 centmetros (mucha fuerza). Equilibrar el tiempo de compresin con el de descompresin del trax (50 y 50%). La idea es hacer un mecanismo donde uno comprime, empujando la sangre fuera del corazn, y luego la expansin con su presin negativa, hace llegar la sangre hacia el corazn. Por lo tanto se debe lograr que se relaje el trax. Permitir el retorno del trax a su expansin total durante la fase de descompresin. Minimizar las interrupciones en la compresin torcica externa.

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ALGORITMO DEL PARO CARDIACO SIN PULSO: FV/TV


Entre aquellos que son paro sin pulso podemos tener: - Fibrilacin ventricular (FV). - Taquicardia Ventricular (TV). - Actividad elctrica sin pulso (AEP). - Asistolia. Como hemos repetido: El RCP y la desfibrilacin temprana son lo ms importante y resultan crticos en el pronstico del paro con FV. FV: Se define como una ausencia de despolarizacin ventricular organizada. Si uno ve al corazn fibrilante, se ve que cada pedazo de ventrculo se contrae por si mismo pero no logran una contraccin uniforme, no hay un gasto cardiaco efectivo del paciente.

Actualmente se hace: 1 desfibrilacin - Desfibriladores bifsicos: eficacia primer shock > 90%. - Con el desfibrilador monofsico: Se hace un shock inicial de 360 J. Dentro del algoritmo sale mencionada la frmula con frmacos vasopresores y antiarrtmicos: solo cuando desfibrilacin y RCP son inefectivos (se usan una vez que el paciente no responda a la primera reanimacin): Amiodarona: Como frmaco antiarrtmico. Se ha demostrado que aumenta la sobrevida a corto plazo, entre cuando al paciente lo reaniman y alcanza a llegar a la admisin del hospital. No ha demostrada que sirva para que el paciente sobreviva al alta del hospital. Epinefrina: o Adrenrgico, catecolamina. o Efecto adrenrgico (el principal efecto que se busca): Aumenta la presin de perfusin cerebral y miocrdica. Lo que hace es aumentar la presin diastlica artica, mejorando la perfusin coronaria. o efecto controversial. Vasopresina: Vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. Por qu usar vasopresores? Porque al aumentar la presin de perfusin coronaria, logra tener un mayor xito en la resucitacin. (Mayor determinante xito resucitacin). Porque si aumento la presin de perfusin cerebral, esto tambin es un determinante para que el paciente que puede ser reanimado tenga adems un buen pronstico neurolgico. (Mayor determinante xito neurolgico). Recordar siempre que: Cuando el paciente est en FV y uno no lo masajea, el miocardio no est recibiendo nada de flujo sanguneo ni oxgeno (importante siempre el masaje). Y una vez que se administra un frmaco, para que este frmaco llegue al miocardio: tiene que haber RCP, masaje cardiaco (para que haya flujo).

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ALGORITMO ACLS DE PARO SIN PULSO:


Lo primero es realizar el algoritmo del soporte vital bsico. Pedir ayuda, ver si el paciente responde, despejar la va
area, ver si est ventilando. Si est disponible, idealmente administrar oxgeno. Conectar un monitor al desfibrilador cuando se est disponible. Cuando ustedes estn presenciando un paro, van a ver que no solo puede monitorear el ritmo del paciente con un monitor con electrodos, sino que uno con el desfibrilador al poner las paletas directamente sobre el paciente, estas actan como electrodo y se puede controlar el ritmo. No es necesario estar ponindole los parches. Verificar el ritmo con monitor o con las mismas paletas. Y tienen que ver si este ritmo es desfibrilable o no. Si es FV o TV sin pulso, es un algoritmo por si solo: Primero administrar una descarga: ya sea manual bifsico, en general entre 120 y 200 J (eso lo va a decir el desfibrilador). Tambin estn los desfibriladores externos automticos que estn principalmente en lugares pblicos (no tanto en Chile), se conectan al paciente y el desfibrilador les va dando las instrucciones, algunos desfibrilan por s solos. Y los monofsicos, estos se hacen con 360 J. Cuando lleguen a un lugar a trabajar deben saber que tipo de desfibrilador tienen. Luego de la descarga (1 descarga), se inicia inmediatamente el RCP, no se ve con que ritmo qued. Se hacen 5 ciclos, alrededor de 2 minutos. Despus de estos 5 ciclos se verifica el ritmo. Que ritmo tiene. Si es un ritmo que todava se puede descargar, es una FV o una TV, hay que seguir. Continua el RCP, se administra otra descarga, y se reanuda inmediatamente el masaje. Y si uno tiene una va venosa (si no la hay pedirle a la enfermera que lo haga): empiezan con los frmacos. Primero se empieza con un vasopresor, generalmente se usa adrenalina 1 mg o vasopresina 40 U. La vasopresina no es un frmaco tan disponible, en cambio la adrenalina est en todos lados, es un frmaco barato. Mientras se administra el frmaco, no se interrumpe el masaje, debe ser en conjunto. Y despus que logro 5 ciclos, verifico de nuevo el ritmo. Si el ciclo sigue con desfibrilacin, debo continuar con lo mismo. Luego otra descarga, y puedo empezar a pensar en otro frmaco como es la amiodarona (antiarrtmico, 300 mg e.v., se puede repetir hasta 150 mg). Se contina con el masaje. La desfibrilacin siempre debe hacerse con gel, sino se hace as el paciente termina quemado y no sirve de nada. Y de esta forma se vuelve a repetir este algoritmo. * Algoritmo est en la ltima pgina.

(Video. Anot lo ms importante que dice la Dra., el resto est todo explicado antes): Una vez que el paciente no responde a la primera desfibrilacin, se hace la intubacin, se instala la va venosa, se monitoriza, etc.

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Uno debera incluso arrodillarse en la cama del paciente y tener los brazos bien rectos, as la fuerza que se ejerce en el masaje es ms ptima. Cuando se administra una droga es bueno levantar el brazo al paciente, para que llegue rpidamente la droga.

PARO: ASISTOLIA O ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (AEP)


Asistolia: Uno ve una lnea en el ECG, sin ritmo. Es un ritmo terminal con mal pronstico, y corresponde frecuente a la etapa final del paro (FV). La tasa de sobrevida es escasa. AEP: Corresponde a un ritmo organizado, pero con ausencia de pulso. Uno ve que en el ECG hay una actividad elctrica, pero uno toca al paciente y no hay nada de pulso. La gracia de la AEP es que se asocia a unas causas que son reversibles (6H 5T). Rpido diagnstico de causa reversible: 6H 5T. Buscarlas siempre en un paciente en paro (Pregunta de prueba):

Tratamiento de la asistolia: RCP de alta calidad, principalmente masaje cardiaco. Buscar inmediatamente una causa reversible.

ALGORTIMO ASISTOLIA:
Un paciente en asistolia, uno debe comenzar con la reanimacin, los 5 ciclos, e inmediatamente administrar una
droga vasopresora: epinefrina 1 mg e.v. (tambin se describe la vasopresina pero no est tan bien demostrado). Considerar el uso de atropina, porque se ha visto que algunos pacientes son muy vagotnicos, hacen reacciones vagales que pueden ocasionar una asistolia. En este caso este frmaco podra ayudar. Mientras se hace el RCP y se administran los vasopresores, se continua la reanimacin hasta que uno verifique el ritmo, y se ve si el paciente sigue en asistolia o tiene un ritmo desfibrilable. En general con la asistolia la desfibrilacin no sirve, solo masaje y drogas. Revisar que los electrodos estn bien puestos, o con las paletas de desfibrilacin ver que el paciente efectivamente est en asistolia. Revisar obviamente que el monitor no est apagado. Buscar 6H 5T. *Algoritmo al final

ANEXO DEL POWER:


Amiodarona (ampolla 150 mg): - En paro cardiaco: o 300 mg infusin diluida en 20-30 ml S. glucosado. o Puede repetirse una vez 150 mg en infusin de 3-5 minutos. - Profilaxis despus de paro: o 150 mg en 10 minutos (15 mg/min), luego o 1 mg/min por 6 horas, luego o 0.5 mg /minuto por 18 horas. o Dosis mxima: 2.2 gr en 24 horas - Droga precipita con bicarbonato de sodio y heparina

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