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Catedra Semiopatologa Mdica Lic.

en Kinesiologa y Fisiatra Facultad de Ciencias de la Salud - UNER

SEMIOLOGIA
La semiologa es la rama de la medicina que se encarga del estudio de los signos y de los sntomas de las enfermedades, los interpreta y ordena, a fin de llegar a un diagnstico La semiologa es el arte y la ciencia el diagnstico. Gracias a ella podemos llegar a un diagnstico, sabiendo que sin l, no podemos llegar a un pronstico ni a un tratamiento apropiado. En medicina, para realizar una correcta semiologa se debe tener conocimiento de diferentes reas: anatoma, fisiologa, patologa, microbiologa, farmacologa etc... Interrogar a un paciente y examinarlo para conocer mejor su padecimiento, e intentar formular una hiptesis de lo que est ocurriendo es el arte mismo de la Medicina. En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables. En la epoca de Hipcrates (500 aos A.C.) el examen fsico se efectuaba con la inspeccin y la palpacin. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo Auerbrugger introdujo la percusin inmediata o directa, reproduciendo lo que se haca en esa poca para reconocer la cantidad de lquido contenido en toneles de vino. Esta tcnica fue popularizada en los comienzos del siglo XIX por Corvisart, mdico de Napolen. En esos aos ya se efectuaba la auscultacin directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En 1819, Ren Tefilo Jacinto Laennec, alumno de Corvisart, desarroll el primer estetoscopio que permiti una auscultacin indirecta. Nueve aos despus, Piorry invent la percusin indirecta usando un plexmetro, que era un instrumento de metal, y posteriormente la tcnica se implement para ser efectuada slo con las manos. La semiologa comprende cuatro ramas: 1. Semiotecnia: es el conjunto de mtodos de investigacin que se utilizan para obtener o apreciar los signos y los sntomas. Es sin duda la parte ms importante para la elaboracin de un correcto diagnstico. Comprende los Mtodos Clnicos y los Mtodos Complementarios 2. Semiogenesis: esta rama se encarga del estudio del origen de los signos y los sntomas. 3. Semiografa: corresponde a la trascripcin escrita de un signo o de un sntoma. De esta manera se pueden estudiar las caractersticas de los mismos mediante la utilizacin de grficos: Curva febril. 4. Clnica Propedutica: Interpreta, rene y ordena el conjunto de signos y sntomas a fin de integrarlos en un cuadro clnico para llegar a un diagnstico. Los sntomas y signos como lenguaje del diagnostico El cuerpo humano utiliza el lenguaje de los sntomas y signos para comunicarse con quienes deben corregir problemas que en dicho organismo ocurren. Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Es toda manifestacin de enfermedad que el paciente refiere, pero que no se puede comprobar objetivamente. Se lo puede fingir, modificar o cambiar. El Sntoma siempre es referido por el paciente como una molestia que solo el puede percibir. El ejemplo mas claro es el Dolor. El dolor es experimentado solo por el paciente y el examinador no puede abrir juicio sobre sus caractersticas a no ser por relato del propio paciente. Los sntomas, por lo tanto aparecern en el apartado de la Historia Clnica llamado Anamnesis o Interrogatorio, cuando el paciente relate la secuencia de sus padecimientos. Otros ejemplos de sntomas incluyen: Acidez Gstrica, disnea, disfagia, acfenos, parestesias, etc (investigue la definicin de estos sntomas) Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad. Es toda manifestacin objetiva de enfermedad que el profesional reconoce o provoca, y para ello utiliza sus sentidos: palpa una tumoracin, ausculta un soplo cardiaco, ve un cambio de color en la piel, huele una flatulencia. Los signos son datos que se ven, se tocan, se miden, etc. Datos objetivos,

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comprobables por cualquier otro examinador. No aparecen relatados por el paciente. Son extrados del examen. Los ejemplos clsicos de signos, son los signos vitales: Presin, Pulso, Respiracin y Temperatura. (Investguelos) Muchos de los signos clnicos llevan nombres propios (de quienes los descubrieron y describieron).Ejemplos de Signos: Signo de Babinski: corresponde a la dorsiflexin del dedo gordo del pie, al estimular el borde externo de la planta. Se ve en la lesin de la va piramidal (haz corticoespinal) Signo de Romberg: es el aumento de oscilacin del cuerpo al cerrar los ojos. Se aprecia este signo en una enfermedad del sistema nervioso llamada Ataxia Locomotriz o Tabes Dorsal. Signo de Godet: es la depresin que deja el dedo al presionar una regin edematizada. No todos los signos tienen nombre propio, de hecho cualquier manifestacin ostensible, que pueda ser apreciada por el profesional es un signo. Ejemplos: hemorragia, deformacin articular, aumento de la temperatura, modificacin de la frecuencia cardiaca (taquicardia o bradicardia), disnea, vmito, palidez, etc. Otros llevan un nombre que intenta describirlos rpidamente: Signo de la tecla, Signo del tmpano, etc. En general el valor diagnstico de los signos aislados es escaso. Existen unos pocos, sin embargo cuya sola presencia permite certificar un diagnstico. Estos signos se denominan patognomnicos. (Phatos: enfermedad, Gnomos: conocimiento) Ejemplos: Signo de Babinki: dorsiflexin del dedo gordo del pie, al estimular el borde externo de la planta. Signo patognomnico de la lesin Piramidal. Sibilancias espiratorias: disminucin del calibre de los bronquios por broncoespasmo de la musculatura lisa bronquial, en presencia de hiperreactividad bronquial; Asma bronquial. El valor actual de estos signos patognomnicos es discutido. En realidad hoy en da nadie hace diagnstico ante su presencia. Prdromo es todo signo o sntoma vago e impreciso que suele presentarse al inicio de una enfermedad. No permiten hacer un diagnstico. Ejemplo: tos, decaimiento, diarrea, etc. ENFERMEDAD Y SNDROME Los signos al igual que los sntomas carecen de valor cuando son considerados en forma aislada. Si en cambio se consideran en conjunto, se conforma un Cuadro Clnico. En algunas ocasiones este cuadro clnico (constituidos por la agrupacin se signos y sntomas que presenta el paciente) es exclusivo de una causa. Cuando esto sucede se habla de Enfermedad: Conjunto de signos y sntomas, que evolucionan a un mismo tiempo, definiendo un cuadro clnico cuya etiologa (causa) es nica. Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Un sndrome puede deberse a varias enfermedades Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo. Los SINDROMES son cuadros clnicos que pueden ser ocasionados por diferentes causas, pero cualquiera sea esta el CUADRO CLNICO SIEMPRE ES EL MISMO. Si se estudia con profundidad al paciente, se puede en reglas generales establecer la causa que origin el sndrome. Ej. Se puede determinar si un sndrome lumbocitico fue producido por un tumor o una hernia de disco. Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. Una enfermedad es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un

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sndrome menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas. Los ejemplos ms claros de enfermedad los encontramos en las Enfermedades infecciosas. EJEMPLOS DE ENFERMEDADES ENFERMEDAD FIEBRE REUMTICA POLIOMIELLITIS TUBERCULOSIS SIFILIS ENFERMEDAD DE CHAGAS PALUDISMO (MALARIA)

ETIOLOGA (UNICA POSIBLE) ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO VIRUS DE LA POLIO BACILO DE KOCH ESPIROQUETA PALIDA TRYPANOSOMA CRUZI PLASMODIUM VIVAX

El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnstico. Diagnstico es el discernimiento del estado morboso. Es la identificacin de la enfermedad, a la cual se llega por medio de los mtodos clnicos y complementarios de diagnstico. El Pronstico de una enfermedad es el juicio hipottico acerca de la terminacin probable de una enfermedad. Es el diagnstico en el tiempo. En reglas generales y de acuerdo al comportamiento habitual de una determinada enfermedad, se puede hacer una presuncin con respecto al curso que seguir la misma. Cada enfermedad tiene una evolucin que puede ser muy variable. Llamamos pronstico a las evoluciones posibles de una enfermedad. As por ejemplo, hay afecciones cuyo pronstico es bueno: Ej. Sndrome gripal. Otras por ejemplo, ponen en grave peligro la vida del enfermo: Ej: Hepatitis viral fulminante. Tomemos el ejemplo de una Neumona: El pronstico debera formularse como sigue: 92% de los pacientes se curan en 5 das 7% presentan complicaciones 1% muere en la semana Es decir, el pronstico refleja todas las opciones de evolucin que contiene una enfermedad. Pronstico Reservado: es un trmino aplicado en medicina cuando se duda de la posible buena evolucin del caso El Pronstico puede ser: 1- FAVORABLE: evoluciona hacia la curacin. 2- RESERVADO: variable, puede complicarse. 3- OMINOSO: evoluciona indefectiblemente a la muerte. La Evolucin es en cambio un factor que depende de las condiciones personales del enfermo. As por ejemplo, enfermedades de buen pronstico, pueden tener una mala evolucin en un determinado paciente. Es el curso bueno o malo que puede seguir un proceso mrbido. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin: a- Diagnostico Etiolgico: Busca la identificacin de la causa del proceso mrbido (etiologa) La Etiologa es la CAUSA de un proceso mrbido. En muchos casos la etiologa es desconocida, denominndose en estos casos Idioptica, Esencial o Criptogenica. En otros casos, por el contrario, la causa es conocida pudiendo ser Infecciosa (Lepra), Metabolica (Gota), Autoinmunitaria (Lupus), etc. b- Diagnostico Anatomo-Patologico: Reconoce las lesiones provocadas por la enfermedad en los diferentes rganos y tejidos del organismo. La Patogenia es en cambio el modo en que obra una causa morbosa sobre el organismo, para producir la enfermedad. c- Diagnostico Fisio-Patolgico: Individualiza las alteraciones de la normal funcin de los rganos afectados.
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d- Diagnostico Presuntivo: Como su nombre lo indica es una presuncin que se hace con respecto al diagnstico cuando no se conoce con certeza la causa de la enfermedad, pero se la intuye. Finalizadas la Anamnesis y el Examen Fsico uno tiene que poder formular la primera hiptesis: el Diagnstico Presuntivo y los Diagnsticos Diferenciales.El diagnstico presuntivo es una hiptesis basada en especulaciones del examinador, segn lo que ha encontrado en la anamnesis y el examen fsico. El primer Plan que se debe trazar es el de estudiar el caso (Plan de Estudio) con exmenes complementarios, para certificar o desechar el diagnstico presuntivo. Para ello, se cuenta con exmenes complementarios que van desde el laboratorio, pasan por el electrocardiograma, Radiologa, consultas a otros profesionales, etc. El Diagnstico Diferencial es un ejercicio que implica pensar en otras enfermedades que puedan dar un cuadro similar al que presenta el paciente, con el fin de separar el Diagnstico Presuntivo del Diagnstico Diferencial. Luego de las Hiptesis de Diagnsticos, se planea un Tratamiento. En realidad en muy pocos casos se puede realizar todos los diagnsticos (situacin ideal), siendo el diagnostico anatomo-patolgico posible nicamente a travs de la obtencin de material para biopsia (ej. Cncer de mama) o post-morten (autopsia). De todos modos el diagnostico ms importante y al que debe tratarse llegar es el DIAGNSTICO ETIOLGICO. Un diagnstico correcto y preciso es la base fundamental para una teraputica adecuada y eficiente. En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables. Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico. Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo con la entrevista mdica. Los datos que se vuelcan en la historia clnica se obtienen a travs de la SEMIOTECNIA, la cual incluye a los Mtodos Clnicos y Complementarios. 3. METODOS CLINICOS Constituyen la primera parte del examen del enfermo. El orden hace a la metodologa semiolgica, la cual permite obtener un mximo de informacin con un examen ordenado. 1. ANAMNESIS 2. INSPECCION 3. PALPACIN 4. PERCUSIN 5. AUSCULTASCION Recordar.. primero se interroga, luego se inspecciona, posteriormente se palpa, etc. 3.1. ANAMNESIS Es el interrogatorio al que es sometido el paciente, sus familiares o allegados en relacin con la enfermedad que aquel padece. Se llama interrogatorio Directo cuando se lo realiza directamente al enfermo, Indirecto cuando por circunstancias especiales no se lo puede interrogar a este y es necesario hacerlo a terceros (ej. Paciente en estado de coma, nios pequeos, etc) El interrogatorio es la parte mas importante de examen clnico, una entrevista correctamente realizada contribuye en gran medida en el diagnostico.

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Las entrevistas realizadas con pericia permiten obtener una informacin adecuada, un diagnostico mas preciso, una mejor afinidad y un mayor grado de cumplimiento del tratamiento. La educacin mdica se encuentra centralizada en la transmisin de informacin y particularmente en relacin a la entrevista se enfatiza que informacin obtener mientras falla el entrenamiento en como conseguir esa informacin. Se les da a los estudiantes poca informacin en como hablar.. Durante el desarrollo de la entrevista, la comunicacin se produce a mltiples niveles: - el mas evidente es el nivel de la obtencin de la informacin necesaria para el diagnostico y tratamiento. - El segundo nivel es el de la comunicacin no verbal, a travs de cdigos no verbales se transmiten otros mensajes y/o se refuerzan los verbales. - En un tercer nivel el entrevistador verifica los sentimientos del paciente. - Cuando el entrevistador es ms experimentado puede prestar ms atencin al cuarto nivel de la entrevista: los propios sentimientos del entrevistador. En la mayor parte de las entrevistas se orienta principalmente hacia el primer nivel. Veamos un caso para verificar como se desarrollan estos niveles en una entrevista: una mujer de 31 aos de edad con tenosinovitis que se queja aireadamente sobre las limitaciones de sus actividades mientras estruja un pauelo entre sus manos sudororsas (seal no verbal de ansiedad; nivel 2). No haba cumplimentado el rgimen teraputico prescripto (nivel 3, enojo y ansiedad acerca de su enfermedad), frustrando as al medico y hacindole sentir molesto (nivel 4, sentimientos de enojo y frustracin, y quiz de impotencia por parte del medico). La entrevista fue tensa hasta que el entrevistador comento: parece Ud. enojada con esta tenosinovitis (nivel 3) y no hemos avanzado demasiado con su tratamiento La anamnesis se realiza con una metodologa bien definida. Las preguntas son acerca de: - DATOS PERSONALES O DE FILIACION - MOTIVO DE CONSULTA - ENFERMEDAD ACTUAL - ANTECEDENTES PERSONALES - ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DATOS PERSONALES Apellido y Nombre Edad Sexo Lugar de nacimiento Estado Civil Domicilio Profesin etc Estos datos forman el encabezamiento de la Historia Clnica. Conocer la Edad es importante pues existe relacin entre algunas enfermedades y distintos grupos etareos. As por ejemplo, en los recin nacidos, son frecuentes los trastornos gastrointestinales, las hidrocefalias, se reconocen las malformaciones genticas, traumas del parto etc. En la edad escolar es comn encontrar las enfermedades eruptivas: sarampin, varicela, rubola. En la pubertad: trastornos endocrinos de orden constitucional, por ej: Sndrome AdiposoGenital de Froelich, dismenorreas (menstruacin dolorosa)),etc. En la edad adulta, predominan las enfermedades crnicas de inicio solapado (enfermedades reumticas), enfermedades metablicas (gota, diabetes del adulto), enfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial), procesos neoplsicos (cncer de prstata y mama). Sexo En las mujeres hay marcado predominio de ciertas afecciones con respecto al hombre, y viceversa. Ej en la mujer predomina: hipertiroidismo, artritis reumatoidea, cistitis. En el hombre son mas frecuentes el cncer de estomago, de pulmn, las enfermedades cardiovasculares, infarto agudo de miocardio, hipertensin arterial etc. Lugar De Nacimiento O residencia, debe ser considerado por la incidencia de los factores climticos, condiciones sociales y de la salubridad en la produccin de enfermedades (patologa ambiental) En nuestro pas existen zonas endmicas (habitual de cada zona) para ciertas enfermedades: Fiebre Hemorrgica Argentina (Mal de los rastrojos) en el norte de Buenos Aires, Santa Fe, La Pampa y Crdoba. Mal de Chagas en Chaco, Tucumn, Salta, Santa Fe y Bs. As.

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Profesin Ocupacin En muchos casos la enfermedad se relaciona con la actividad laboral. Este es el caso de las enfermedades profesionales. Por ej. Hay una alta incidencia de afecciones respiratorias en trabajadores de mina de carbn, cosechadores de caa de azcar o de algodn. Estas afecciones son llamadas NEUMOCONIOSIS, de Neumo: Pulmn y Konion: Polvo (del ambiente) Las parlisis del nervio radial son frecuentes en obreros que trabajan con plomo (bateras para autos, pinturas) Las hipoacusias (disminucin de la agudeza auditiva) son frecuentes en obreros de fbricas textiles y metalrgicas. Varices y trastornos vasculares son comunes en individuos que deben permanecer muchas horas en posicin de pie: mozos, carteros, KINESIOLOGOS etc. El STRESS, comn en el ambiente laboral, por mucho trabajo, por la inestabilidad laboral propia de nuestros das etc. el stress es un factor de riesgo en la produccin de ulceras gstricas y duodenales, hipertensin arterial, infarto de miocardio etc. MOTIVO DE CONSULTA Es la razn (sntoma o signo) que impulsa al paciente a buscar ayuda. Es lo que siente con mayor intensidad o lo que ms lo preocupa. En esta parte del interrogatorio el paciente relata (en general espontneamente) el motivo de la consulta.Debe ser escrito con los trminos que usa el paciente, por ejemplo falta de aire al subir escalera hace...das, disminucin de la fuerza, dificultad para caminar etc. ENFERMEDAD ACTUAL Es la parte mas importante del interrogatorio, orienta al resto del examen y en determinadas ocasiones permite el diagnostico definitivo. Es importante conocer que el paciente concurre a la consulta con una carga afectiva que resulta del desconocimiento de su enfermedad. Por tal motivo es recomendable dejar hablar al paciente para luego orientar el interrogatorio hacia aquellos puntos importantes para el diagnostico. El paciente debe sentirse contenido. Durante el interrogatorio el profesional deber cuidarse de no efectuar preguntas con respuestas implcitas. Por ej. Le duele?, de esta manera se esta sugiriendo que la maniobra que se le realiza puede ocasionar dolor y de esta manera se condiciona la respuesta del enfermo. De todos modos uno de los sntomas mas frecuentes que llevan al paciente a la consulta es el DOLOR. Este es una sensacin desagradable y aflictiva que siempre lleva implcito un cierto tono afectivo. Con respecto al dolor (ver mas adelante) es importante definir los siguientes aspectos: tipo, localizacin, propagacin, caractersticas, intensidad, duracin, circunstancias. ANTECEDENTES PERSONALES Incluye: - Antecedentes Pre-natales: enfermedades de la madre durante el embarazo - Antecedentes Perinatales: trastornos durante el parto (traumas, hipoxia perinatal) - Antecedentes post-natales: desarrollo somatopsiquico durante los diferentes estadios de la vida, enfermedades padecidas intervenciones quirrgicas etc. El estudio se hace por aparato: Respiratorio, Cardiovascular, SNC, Locomotor, etc. ANTECEDENTES FAMILIARES Se estudiaran especialmente si se sospecha una enfermedad hereditaria o gentica. Ej. Afecciones de marcada tendencia de transmisin hereditaria: Hipertensin Arterial Diabetes Cncer de Mama Gota Hemofilia Poliposis mltiple familiar etc. En las historias Clnicas es conveniente utilizar el siguiente esquema para resumir los antecedentes familiares. Se identifican a los hombres con un cuadrado y a las mujeres con un crculo. Si a su vez estos estn rellenos significa que el sujeto ha fallecido. Se coloca la causa as como la patologa que padece cada uno.

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Padre muerto por Por Infarto Agudo de Miocardio

Madre en tratamiento Oncolgico Cncer de mama


GENOGRAMA

Accidente Automovilstico

artritis reumatoidea

Hipertensin arterial

Paciente

Detalles a tener en cuenta al realizar una entrevista: Lugar dnde se desarrolla la entrevista El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio, e iluminacin. El manejo del tiempo. Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. Tomando contacto con el paciente. Se debe ir al encuentro del paciente, saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo tratar de ayudar? en qu le puedo servir? Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente. Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar algunos aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me escuch". La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener. Saber qu preguntar. Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno de medicina, cuando est partiendo con su prctica clnica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habra que hacer y reas que revisar. Incluso, es fcil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse por esto. Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a revisar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. Al hacerlo as, tienen claro qu conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se investiga si podra tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con obstruccin del coldoco, una descompensacin de una afeccin crnica del hgado, etctera. Si se trata de una mujer que consulta por dolor al orinar,

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las preguntas estarn muy orientadas a precisar si existe una infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y se investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestacin. Como se puede ver, en la medida que se van teniendo ms conocimientos y se pueden analizar ms en profundidad algunos sntomas o signos importantes, la entrevista mdica resulta ms dirigida y rinde ms. Saber cmo preguntar: no influir las respuestas. Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se est analizando la evolucin de un dolor determinado, ms que preguntar: "no es cierto que est con menos dolor?", convendra dejar abierta la respuesta: "desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula. Cmo tomar nota de la informacin que se recoge. Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener. Adems, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. Es comprensible que el mdico quiera efectuar algunas anotaciones pero, cundo hacerlo? en qu forma? Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en un borrador, slo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el examen fsico, mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo ms definitivo en la ficha. Es adems el momento para escribir las recetas y rdenes para exmenes. Qu dejar registrado en las fichas clnicas. Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El mdico debe mantener reserva con la informacin que se le ha confiado. Si la persona est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.). Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por los tribunales de justicia. El mdico debe dejar constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades penales les corresponder a los magistrados. Cmo presentar la informacin. En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen fsico siguiendo un orden establecido. Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se facilita la revisin de las historias clnicas. Ojal el mal prestigio de la "letra de mdico", se pueda desterrar. Cuidado con el lenguaje no hablado. Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente ve que el mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etc. Adems, es una falta de respeto. La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del mdico/kinesiologo. Esto no significa que todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. Incluso la diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada kinesilogo debe aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de confianza a sus pacientes.

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Cmo recoger la informacin. La informacin se obtiene a medida que se interacta con el paciente. Es necesario saber escuchar y saber formular preguntas. En clases se ensea un esquema que permite clasificar la informacin segn su naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes, etc. Habitualmente, a medida que la conversacin fluye, se aprovecha de preguntar sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntar por expectoracin, sensacin de falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la conversacin sea fluida e hilvanada. Tener un esquema para saber qu informacin obtener, es bueno. Incluso, cuando el mdico est muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automtica. En la medida que se logra experiencia, es factible desempearse en condiciones ms adversas (en turnos, bajo presin de trabajo, etc.). Obtenida la informacin, sta se escribe en la ficha clnica siguiendo un orden determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos especficos sin tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribi mucho, sino porque contiene la informacin y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala redaccin, la omisin de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentacin. Principales errores que se cometen al realizar la historia clnica - Omisin de preguntas importantes - No seguir pistas importantes - Empezar con demasiada prisa, no dejando que el paciente se sienta cmodo - Dejar divagar al paciente - Repetir preguntas sin necesidad (olvido) - Tratar temas delicados muy prematuramente - Emplear trminos tcnicos que el paciente no entiende - No dejar que el paciente termine de contestar - Actuar con excesiva cordialidad o sequedad - No interesarse lo suficiente en los factores emocionales 3.2. INSPECCION (EXAMEN FSICO) Existen diferentes tcnicas para realizar el Examen Fsico. Algunos prefieren realizarlo de arriba hacia abajo comenzando por la Cabeza. Otros prefieren sistematizarlo por sectores, e iniciar con el Trax y Abdomen, continuando con Cabeza y Cuello y finalizando por los miembros. Cualquiera sea la Tcnica que se utilice, la idea es a travs de la aplicacin de las cuatro maniobras bsicas, obtener los signos que aporten datos para el diagnstico. Cabeza y Cuello: interesa la inspeccin de las conjuntivas, la faringe, las yugulares y de la tiroides, la palpacin de los msculos del cuello y la nuca, del pulso carotideo, la tiroides, los ganglios cervicales, y la auscultacin de soplos carotideos. Trax: importa la inspeccin de los latidos cardacos, la palpacin de los ganglios supracalviculares y axilares, las mamas. La percusin de los campos pulmonares y la auscultacin de los ruidos cardiacos y el murmullo vesicular pulmonar, sonido normal, que se produce al ingresar el aire. Abdomen: interesa la inspeccin de cicatrices quirrgicas, la palpacin de hgado, bazo, aorta y la percusin del aire gstrico e intestinal, la percusin renal, y la auscultacin de soplos articos y renales Miembros. Palpacin de pulsos arteriales, de los edemas, de ganglios inguinales y de las masas musculares Auscultacin de la Presin Arterial o soplos femorales. Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

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Respetar el pudor del paciente. Ser delicado al momento de examinar. Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico. Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico. Informar al paciente.

La inspeccin es uno de los mtodos fundamentales de la exploracin fsica. La inspeccin comienza cuando se produce el primer contacto entre el profesional y el paciente, prosigue durante todo el interrogatorio, y se contina durante el resto del examen fsico. Al principio la atencin se centra en su aspecto general, su actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspectos ms especficos. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un "examen fsico" orientado a la anatoma, (apreciacin por medio de la vista del aspecto, color, tamao, forma, movimientos de la superficie externa del cuerpo y de sus cavidades) sino que se trata de captar al enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece Dentro de la inspeccin se habla de la primera impresin, que es en definitiva la imagen de su enfermedad que proporciona el paciente a travs de su facie (aspecto o impresin de la cara impuesta por la enfermedad) marcha, actitud, modales, etc. durante el primer momento de la entrevista. La inspeccin deber realizarse en un sitio cmodo, suficientemente clido como para evitar escalofros o cambios de coloracin de la piel (palidez). Es preferible la utilizacin de luz natural. Tener en cuenta y respetar el pudor de las personas. La inspeccin puede ser general o segmentaria, y estas a su vez pueden ser estticas o dinmicas. La inspeccin general considera al enfermo en su totalidad, tanto en reposo (inspeccin esttica), como en movimiento (inspeccin dinmica) La inspeccin segmentaria estudia un sector del cuerpo (Miembro Superior, Miembro Inferior) en reposo y en movimiento. Si bien es conveniente examinar por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto. Actitud en decbito: El decbito puede ser: INDIFERENTE: el paciente lo puede modificar por si mismo sin inconveniente. Cambia su posicin a voluntad. OBLIGADO: el paciente no lo puede modificar, ya que el cambio de posicin le ocasiona muchas dificultades. PASIVO: no depende de la voluntad del paciente. Ej paciente en estado de coma, parlisis, etc. 3.3. PALPACIN La palpacin es la apreciacin por medio de la capacidad senso-perceptiva de las manos, de la temperatura, consistencia, forma, tamao, situacin y movimientos de la superficie externa del cuerpo. Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que

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obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se efectan en muchos casos en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si est formada por una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc. A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo. En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las manos. La palpacin de cavidades naturales del cuerpo se denomina TACTO, y en este caso la mano debe estar protegida con un guante (tacto rectal, vaginal, prosttico) 3.4. PERCUSIN Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia (o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn. Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin conviene comparar sectores homlogos (p.ej.: un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente. Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias, reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco) Tipos de sonidos Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco, ms "mate"; en el segundo, un ruido ms "sonoro". La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el trax - sobre el rea pulmonar- , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido. Entre los ruidos que se generan, destacan: o Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn normal. o Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.

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Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, el rea de matidez heptica, o una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir Hay dos tipos de percusin: directa e indirecta. Percusin directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad pulmonar. En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, se efecta una puopercusin sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis (el golpe se aplica con la mano formando un puo). Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta para no daarse). Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves. Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente. 3.5. AUSCULTACIN Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar.

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Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultacin directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares. Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Con ste es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente. Caractersticas del estetoscopio. Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin del sonido y auriculares para escuchar. La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presin arterial). Una vlvula determina que se pueda escuchar a travs del lado de la membrana o de la campana. El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos que en los nios. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el rea auscultada. A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazn del feto usando una especie de corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre embarazada y el odo del examinador se aplica directamente al extremo opuesto. El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rgidos y resistentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos externos. Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cmodos. Su orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma direccin del pabelln auricular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. La presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor. Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Esto no reemplaza la capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar. Zonas de auscultacin. La regin donde rinde ms la auscultacin es en el trax. En el corazn se identifican ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas o flujos turbulentos que producen los llamados soplos cardacos. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales debido a la entrada de aire a la trquea y bronquios durante la inspiracin, pero existen una serie de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades. En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en relacin a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos pacientes se escuchan soplos en el cuello. Un soplo en la cabeza puede significar una fstula arterio-venosa. La utilizacin del Estetoscopio tiene las siguientes ventajas: - la percepcin biauricular es superior a la monoauricular - es mas cmoda e higinica

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reduce la fatiga del examinador.

4. LOS METODOS COMPLEMENTARIOS La Clnica Mdica utiliza cientos de estudios complementarios del examen. Entre los ms comunes se hallan: a-Laboratorio b-Rx de Torax c-ECG Estos tres exmenes complementarios integran el Set de Rutina, usado en la mayora de salas de internacin. Laboratorio Las determinaciones que se pueden realizar en sangre, orina y otros lquidos orgnicos son miles. Denominamos Set de Rutina a CINCO DETERMINACIONES de Laboratorio que incluyen: a-Hemograma b-Glucemia c-Uremia d-Eritrosedimentacin e-Orina El Set de Rutina de Laboratorio se solicita a prcticamente todos los pacientes internados. Las dems determinaciones se solicitan en forma dirigida, segn la orientacin diagnstica del caso clnico. Determinaciones ms comunes: Creatinina Hepatograma Monograma - Exmenes Bacteriolgicos Cultivos Radiologia Hay dos tipos generales de Exmenes Radiogrficos: a- SIMPLES: La Rx es tomada directamente por exposicin del paciente y sin necesidad de ningn otro elemento. Ejemplo: Rx de un Hueso b- CONTRASTADA: La Rx es tomada luego de administrar al paciente una sustancia que actua como contraste en una cavidad para poder visualizarla en RX, ya que en una Rx Simple no sera vista. Ejemplo: Rx de Estmago o Colon La Radiologa es un excelente mtodo para la obtencin de imgenes diagnsticas. Su problema reside en que la repeticin de los estudios conlleva la irradiacin del paciente lo que no es deseable (sobretodo en nios) Ecografa Hace mas de 40 aos que se sabe que las ondas ultrasnicas rebotan y pueden ser ledas por un Radar a aparicin de la Televisin, ha permitido el desarrollo de mquinas productoras de Ultrasonidos (sonidos no audibles por el hombre), capaces de penetrar los tejidos y formar con las ondas que rebotan una mapa de los mismo visibles en una pantalla de televisin. La enorme ventaja de la ecografa es el no uso de radiacin, lo que la hace accesible a nios y embarazadas, donde tiene una tremenda utilidad. Los exmenes pueden repetirse sin problema, a diferencia de los Rx. El enorme desarrollo de la Ecografa ha inaugurado sub-especialidades dentro de si misma. As nace la Ecocardiografia, o la Ecografa Obsttrica de enorme valor en el seguimiento del embarazo. Resonancia Nuclear Magntica (RNM) Fundamento: Los ncleos de los tomos tienen un nmero impar de neutrones y de protones con un momento magntico. Cuando estos ncleos se sitan en un campo magntico, intentan alinearse con l, sufriendo una rotacin. El ncleo absorbe energa para hacer esta rotacin (entran en resonancia) y la liberan a medida que retornan a su estado normal (relajacin).

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La captacin de esta energa liberada, es la base del mecanismo de formacin de imgenes en los resonadores magnticos. Los ncleos de Hidrgeno son magnticos, y debido a su abundancia en los tejidos vivos son los utilizados para la obtencin de imgenes en los resonadores actuales. No se conoce que la Resonancia Nuclear produzca efectos adversos sobre el organismo ya que no incluye radiacin. La sangre circulante y el aire no generan seal alguna lo que permite la separacin de los tejidos en las imgenes. Esta capacidad de la sangre en la RNM, permite distinguir la luz de los vasos sin inyectar material alguno, superando a la Tomografa Computada en la evaluacin de anormalidades vasculares y bronquiales. El movimiento degrada las imgenes obtenidas por RNM, por lo cual es de poca utilidad en corazn. Contraindicaciones de la RNM Marcapasos, clips vasculares ferromagnticos, implante de cuerpos extraos en la zona a estudiar (intracerebral, ojo, cclea), vlvulas de Edwards y otras vlvulas cardacas) Ventajas de la RNM Debido a su costo y a su disponibilidad limitada, la RNM debe usarse solo para diagnstico de problemas especficos, y no en forma rutinaria. Es de gran utilidad en enfermedades vasculares del mediastino, y en situaciones donde la administracin de contraste est contraindicada. Es de gran utilidad en evaluacin del mediastino posterior, la columna vertebral, el SNC y las lesiones de disco intervertebral. Desventajas; su costo, su limitada disponibilidad La Tomografa Computada La introduccin de la Tomografa Computada, hace 20 aos atrs produjo una revolucin en el campo de las Imgenes en Medicina. La Tcnica es una combinacin de Radiologa e Informtica. La vieja limitacin de la Radiologa de exhibir todas las estructuras en un solo plano, sin perspectiva es superada por la Tomografa Computada, que como novedad incorpora la posibilidad de tomar imgenes radiogrficas con un tubo de Rx que gira alrededor del paciente. Es decir, obtiene imgenes desde diferentes lugares. La computadora se encarga de integrar estas diversas tomas en una imagen nica. A su vez, la tcnica permite realizar cortes de menos de 0,5 cm. y examinar verdaderas rebanadas del cuerpo humano, permitiendo observar detalles imposibles de detectar con las tcnicas previas. A su vez, la tomografa es capaz de medir densidad de los tejidos e inferir de qu tejido se trata, puesto que se conocen previamente las densidades de la sangre, los huesos, los msculos, la grasa, etc. La tomografa computada inicialmente se diseo para estudiar exclusivamente el Crneo, estructura que previamente no poda estudiarse con mucho mas que una Rx Simple. Las Unidades de Trauma Craneal de la Terapias Intensivas, incorporaron estos craneografos, dando inicio a la era la de Tomografa Computada en todo el mundo. Muy poco tiempo despus, se comprendi que la enorme utilidad de la Tomografa podra ser utilizada en el resto del organismo. As aparecen los tomgrafos que permiten examinar trax y abdomen, extendindose el mtodo a toda la anatoma humana. A diferencia de la Ecografa, la tcnica permite obtener excelentes imgenes en pacientes obesos, ya que la grasa tiene una densidad que se transforma en color negro, dando contraste al resto de las imgenes grises o blancas. La crtica que puede hacrsele al mtodo, es que importa una irradiacin mayor a otros mtodos radiogrficos, y que aun habindose abaratado notablemente, permanece siendo un estudio no accesible para todos los pacientes, por su costo. No obstante, comenz siendo un examen excepcional y esta transformndose en rutinario, por la enorme utilidad de sus imgenes. En la Clnica es irremplazable en el estudio de: a-la naturaleza de los Accidentes Cerebro Vasculares (define si se trata de una lesin isqumica o hemorrgica), y dems lesiones enceflicas

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b-la evaluacin de los rganos abdominales profundos como el Pncreas y Rin y es de utilidad en la c-Evaluacin de lesiones pulmonares d- Evaluacin de lesiones de Columna

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