RESPONSI INTERNA Dengue with Warning Sign

Oleh R.Armand Budi Prasetya H1A007052

SUPERVISOR : dr. I Gde Palgunadi, SpPD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

LAPORAN KASUS IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pekerjaan No. RM MRS : Tn. Baharudin : 40 tahun : Laki-laki : Narmada : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : PNS : 080521 : 26 Juli 2013

Tanggal pemeriksaan : 27 Juli 2013 SUBJECTIVE Keluhan Utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari SOKA klinik dengan keluhan demam tinggi sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan hilang timbul. Demam dirasakan naik turun, terutama pada malam hari. Menggigil (-). Keringat malam (+). Demam disertai dengan nyeri kepala, sensasi nyeri seperti diikat, pada seluruh kepala, Pasien mengeluh nyeri ulu hati, disertai mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu, frekuensi muntah 2x/hari, muntahan terdiri dari makanan + liur. Liur bercampur darah (+). Pasien mengeluh demam disertai dengan gusi mudah berdarah ketika menyikat gigi. Mimisan (-). .

BAK, nyeri (-) warna kuning, tidak berpasir, frekuensi 3-4x /hari. Darah (-) BAB, nyeri (-) warna hitam (+)sejak 3 hari yang lalu, frekuensi 1x/hari. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-) Riwayat HT (-),DM(-), Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada dari keluarga yang mengalami gejala serupa. Asma, HT dan DM dalam keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama sekitar 2 hari yg lalu di Klinik selama 2 hari Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien mengaku banyak tetangga di sekitar lingkungan rumahnya yang mengalami keluhan yang sama OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum: sedang Kesadaran: composmentis / GCS: E4V5 M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 60 kg, TB: 165 (BMI = 22,03) Vital Signs: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas : 110/60 mmHg. : 88 x/menit, teratur dan kuat angkat. : 22 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal.

Suhu Status Lokalis Kepala

: 38,7 C, aksiler.

Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : normal. Rambut : normal. Edema (-). Parese N VII (-). Hiperpigmentasi (-). Nyeri tekan kepala (-). Massa (-).

Mata Simetris. Alis : normal. Exopthalmus (-/-). Ptosis (-/-). Nystagmus (-/-). Strabismus (-/-). Edemapalpebra (-/-). Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-). Sclera: ikterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-). Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-). Kornea : normal. Lensa : normal, katarak (-/-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri tekan (-).

Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal, sekret (-/-). Nyeri tekan (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal.

Hidung Simetris, deviasi septum (-/-). Napas cuping hidung (-/-). Perdarahan (-/-), sekret (-/-). Penciuman normal.

Mulut Simetris. Nafas berbau (-) Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (+). Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi : dalam batas normal. Mukosa : normal.

Leher Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-). Pembesaran KGB (-). Deviasi trakea (+) ke kanan. JVP : tidak meningkat.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+). Penggunaan otot bantu nafas SCM (+). Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax 1. Inspeksi: Bentuk & ukuran dada simetris, Pergerakan dinding dada: simetris Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen tidak aktif. Fossasupraclavicularis, fossainfraclavicularis: simetris. Fossajugularis: simetris, deviasi trakea (-) Sela iga: simetris Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spidernaevi (-), vena kolateral (-), massa (-). Tipe pernapasan: torako-abdominal Ictuscordis: tak tampak. Gerakan dinding dada simetris Fremitus vocal: +/+. Posisi mediastinum: normal Nyeri tekan (-), massa/benjolan (-), krepitasi (-), thrill (-) Sonor (+/+) Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS IV, Ekskursi: 2 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS V linea midclavicula sinistra 4. Auskultasi: Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

2. Palpasi:

3. Perkusi:

Pulmo: Suara nafas: vesikuler (+/+) Suara nafas tambahan: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Tes bisik (+); Tes percakapan (+); Bronkofoni

Abdomen 1. Inspeksi: Distensi (-) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), massa (-), vena kolateral (-), caputmeducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spidernevy (-) 2. Auskultasi: Bising usus (+) normal Metallicsound (-) Bising aorta (-) Timpani (+) Nyeri ketok (-) Nyeri tekan (+ epigastrium), massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba

3. Perkusi:

4. Palpasi:

Ekstremitas - Akral hangat : + + + +

- Edema

+ -

- Deformitas

- Sianosis

: -

- Clubbing finger

+ -

Genitourinaria: tidak dievaluasi RESUME Tn. B laki-laki usia 40 tahun, merupakan rujukan dari SOCA klinik dengan keluhan demam tinggi sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan hilang timbul. Demam dirasakan naik turun, terutama pada malam hari. Menggigil (-). Keringat malam (+). Demam disertai dengan nyeri kepala, sensasi nyeri seperti diikat, pada seluruh kepala, Pasien mengeluh nyeri ulu hati, disertai mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu, frekuensi muntah 2x/hari, muntahan terdiri dari makanan + liur. Darah (-). Pasien mengeluh demam disertai dengan gusi mudah berdarah ketika menyikat gigi. Mimisan (-). BAK, nyeri (-) warna kuning, tidak berpasir, frekuensi 3-4x /hari. Darah (-). BAB, nyeri (-) warna coklat + hitam sejak 3 hari yang lalu, frekuensi 1x/hari. Status gizi: BB: 60 kg, TB:165 (BMI = 22,03) Vital Signs: Tekanan darah : 110/60 mmHg. Nadi : 88 x/menit, teratur dan kuat angkat. 8

Frekuensi nafas : 22 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal. Suhu : 38,7 C, aksiler.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS Creatinin Ureum SGOT SGPT Albumin NS1 Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT 27/07/2013 14,1 5,42 41,4 76,6 26,0 34,1 2,10 79 95 85 36 Nilai Normal L : 11,5-16,5 g/dL L : 4,0 5,0 [10^6/L] L : 37-45 [%] 82-92 fL 27-31 pg 32-37 g/dL 4,0 11,0 [10^3/ L] 150-400 [10^3/ L] <160 0,6-1,1 mg/dL 10-50 mg/dL <40 mg/dL <41mg/dL 3,5-5,0 Positif (+) Nilai Normal L : 11,5-16,5 g/dL L : 4,0 5,0 [10^6/L] L : 37-45 [%] 82-92 fL 27-31 pg 32-37 g/dL 4,0 11,0 [10^3/ L] 150-400 [10^3/ L]

28/07/2013 13,7 5,30 40,2 75,8 25,8 34,1 1,78 54

Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT

29/07/2013 13,5 5,21 40,1 77,0 25,9 33,7 3,33 44 30/07/2013 13,6 5,16 39,8 77,1 26,4 34,2 5,96 83 01/08/2013 13,0 4,94 37,9 76,7 26,3 33,7 8,71 366

Nilai Normal L : 11,5-16,5 g/dL L : 4,0 5,0 [10^6/L] L : 37-45 [%] 82-92 fL 27-31 pg 32-37 g/dL 4,0 11,0 [10^3/ L] 150-400 [10^3/ L] Nilai Normal L : 11,5-16,5 g/dL L : 4,0 5,0 [10^6/L] L : 37-45 [%] 82-92 fL 27-31 pg 32-37 g/dL 4,0 11,0 [10^3/ L] 150-400 [10^3/ L] Nilai Normal L : 11,5-16,5 g/dL L : 4,0 5,0 [10^6/L] L : 37-45 [%] 82-92 fL 27-31 pg 32-37 g/dL 4,0 11,0 [10^3/ L] 150-400 [10^3/ L]

USG ABDOMEN (1 Agustus 2013)

10

11

Deskripsi USG Abdomen : Gastritis Kronis

ASSESSEMENT Dengue with Warning Sign PLANNING Diagnostik 1. Cek DL serial Terapi RL Inj. Transamin Inj.OMZ Paracetamol 500mg Monitoring Keluhan, tanda vital harian Urine Output DL serial 20 tpm 500 mg/8 jam 40 mg /12 jam, (K/p)

12