FUNDAO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES Doutorado em Sade Pblica

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GEYSER NERY DA COSTA

MORTALIDADE PERINATAL, DETERMINANTES BIOLGICOS, DE ATENO SADE MATERNO INFANTIL E SOCIOECONMICOS: uma anlise das desigualdades entre os bairros do Recife.

RECIFE 2008

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GEYSER NERY DA COSTA

MORTALIDADE PERINATAL, DETERMINANTES BIOLGICOS, DE ATENO SADE MATERNO INFANTIL E SOCIOECONMICOS: uma anlise das desigualdades entre os bairros do Recife.

Tese apresentada ao Curso de Doutorado em Sade Pblica do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes - Fundao Oswaldo Cruz como parte dos requisitos para obteno do grau de Doutor em Cincias.

Orientador: Professor Doutor Eduardo Maia Freese de Carvalho

RECIFEE 2008

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Catalogao na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes

C837 m

Costa, Geyser Nery da. Mortalidade perinatal, determinantes biolgicos, de ateno sade materno infantil e socioeconmicos: uma anlise das desigualdades entre os bairros do Recife / Geyser Nery da Costa. Recife: G. N. da Costa, 2008. 156 f.: il. Tese (Doutorado em Sade Pblica) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz. Orientador: Eduardo Maia Freese de Carvalho. 1. Mortalidade perinatal. 2. Iniqidade social. 3. Desigualdades em sade. 4. Ateno sade. I. Carvalho, Eduardo Maia Freese de. II. Ttulo. CDU 314.422.2

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GEYSER NERY DA COSTA

MORTALIDADE PERINATAL, ATENO SADE MATERNO INFANTIL E FATORES SOCIOECONMICOS: uma anlise das desigualdades entre os bairros do Recife

Tese apresentada ao Curso de Doutorado em Sade Pblica do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes - Fundao Oswaldo Cruz como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Doutor em Cincias Aprovada em: _______/_______/_______

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Maia Freese de Carvalho

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/ FIOCRUZ

___________________________________________ Profa. Dra. Eduarda ngela Pessoa Cesse

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/ FIOCRUZ

__________________________________________ Prof. Dr. Tiago Maria Lapa

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes/ FIOCRUZ

__________________________________________ Profa. Dra. Snia Bechara Coutinho Universidade Federal de Pernambuco/UFPE ___________________________________________ Profa. Dra. Slvia Wanick Sarinho Universidade Federal de Pernambuco/UFPE

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AGRADECIMENTOS

Pensando minha vida desde a graduao at a realizao desses anos de doutorado, foi longa a caminhada, com muitas intercorrncias pessoais que atropelaram esta jornada, porm estas tribulaes ainda mais me incentivaram a continuar com muita dedicao, crescimento pessoal e profissional vislumbrando novos horizontes. Para realizao desta tese muitos me ajudaram, em correndo o risco de esquecer algum, antecipadamente, a todos eles deixo meu muito obrigado.

Quero agradecer de forma especial, primeiramente a Deus por ter me dado a vida e

resignao nos momentos difceis durante a realizao da tese.

Ao meu pai Jos Xavier (in memoriam), perda querida, pela slida formao dada que

me proporcionou e sempre incentivou o meu sucesso.

Ao meu filho Gustavo pelo entendimento da ausncia materna em toda sua

adolescncia.

Ao meu orientador de tese Prof. Dr. Eduardo Freese de Carvalho, devo mais que

obrigado, pela pacincia, compreenso e sua credibilidade na minha capacidade de terminar este trabalho.

Prof. Dra. Constana Simes Barbosa pelo estmulo de continuidade oferecido

durante o incio do curso.

Ao Prof. Dr. Frederico Coutinho Abath (in memoriam) pelo incentivo, apoio e

confiabilidade no meu potencial desde a banca de seleo para ingresso no curso at seus primeiros ensinamentos no aprendizado dos ensinos tericos.

Ao Prof. Dr. Wayner Souza pelas explicaes estatsticas cabveis. Aos professores da

ps-graduao pelos processos de aprendizagem durante o curso.

26

A todos que compem a Secretaria Acadmica Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes/

Fundao Oswaldo Cruz, em especial Nilda que sempre me acolheu com sorrisos na secretaria.

Biblioteca do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes/ Fundao Oswaldo Cruz, em

especial Mgine pela assistncia prestada nas referncias bibliogrficas.

equipe de professores: Profa. Dra. Snia Bechara Coutinho, Profa. Dra. Slvia Wanick

Sarinho, Prof. Dr. Tiago Lapa, Profa. Dra. Yara Gomes, os quais fizeram parte da banca de qualificao da tese, por suas orientaes construtivas para elaborao final desta tese de doutorado.

Aos colegas de turma, em especial as colegas e amigas: Isabel e Marly pelo convvio,

amizade e terem compartilhado todas as angstias e vitrias durante todos esses anos.

Ao Prof. Dr. Jos Carlos Vieira Wanderley pelo exemplo de vida profissional, educador,

e por ter me proporcionado acesso as suas lies de aula e vida durante as aulas ministradas.

Dra. Maria Jos Bezerra Guimares, mesmo em seus momentos de dificuldade foi

mais que colega de turma, foi a amiga que me incentivou do incio at a concluso desta tese.

Ao Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes/ Fundao Oswaldo Cruz / NESC, por ter me

proporcionado realizao do curso e obteno do ttulo de Doutor em Cincias.

Ao Centro de Sade Amaury de Medeiros CISAM/UPE (instituio que concorri em

processo seletivo) pela liberao parcial para realizao do curso.

Secretaria de Sade do Estado de Pernambuco (instituio que concorri em processo

seletivo), pela liberao para realizao e concluso do curso.

Secretaria Municipal de Sade do Recife, em particular, DIEVS, pela liberao dos

dados secundrios disponibilizados, ateno e carinho que me receberam. Agradecer, em

27

especial a Sony, Terezinha, Vernica, e, em especial a Djria com seu sorriso e sua alegria contagiante.

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Tornar visvel o que por tanto tempo permaneceu oculto apenas o primeiro passo Duchiade & Andrade

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COSTA, Geyser Nery da. Mortalidade perinatal, determinantes biolgicos, de ateno sade materno infantil e socioeconmicos: uma anlise das desigualdades entre os bairros do Recife. 2008. Tese (Doutorado em Sade Pblica) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2008.

RESUMO

Mortalidade perinatal resulta da relao de cadeia complexa de fatores que a determinam. Este estudo, tipo ecolgico tem como hiptese: na cidade de Recife as variaes espaciais na magnitude da mortalidade perinatal sofrem influncias das desigualdades intra-urbanas de fatores socioeconmicos, biolgicos e de ateno sade materno-infantil. Objetivo: caracterizar o perfil da mortalidade perinatal entre residentes na cidade do Recife no qinqnio 2000-2004, descrevendo e analisando desigualdades ao nvel coletivo do risco de morte no perodo perinatal e sua relao com fatores socioeconmicos, de ateno sade e biolgicos. So utilizados dados oficiais: bitos perinatais e nascidos vivos do Censo Demogrfico 2000 (IBGE) e Sistemas de Informao sobre Mortalidade e Nascidos Vivos de residentes na cidade do Recife. Na escala de bairros foi realizada a agregao de alguns com menor nmero de eventos vitais seguindo critrio fronteira vizinha e valor de ndice de condio de vida mais aproximado, resultando 76 unidades espaciais sendo descritos para cada indicador, dando nfase as desigualdades, amplitude e razo de taxas entre melhor e pior resultados. Correlaciona-se bairros com determinantes hierarquizados em trs nveis: distal (fatores socioeconmicos), intermedirio (fatores assistenciais) e proximal (biolgicos) procedendo regresso linear (IC de 95% e p<0,05). O coeficiente de mortalidade perinatal (CMP) foi de 21,23 nascimentos. Na anlise no evidenciamos correlao entre mortalidade perinatal e determinante distal, nos determinantes intermedirios permaneceram assistncia pr-natal (proporo de mes sem pr-natal (r=0,37), proporo de mes com 1-3 consultas de pr-natal (r=0,32) e tipo de parto ao nascer (proporo de mes com parto cesrea (r= -0,36)), dentre determinantes proximais idade materna (10-19 anos) (r=0,33), proporo de peso ao nascimento <1500g (r=0,28) e proporo de gestao mltipla (r= 0,23). Realizou-se modelo final de regresso linear com o CMP e fatores expressivos, a ausncia de consulta pr-natal (r=0,44) fator importante na predio da mortalidade perinatal na dimenso coletiva. Em sntese, na dimenso coletiva a anlise da mortalidade perinatal e seus determinantes de modo hierarquizado revelam desigualdades ocultas nos indicadores mdios encontrados e tornaram-se essenciais para identificar grupos mais expostos e possveis impactos para a sade. Palavras Chave: Mortalidade Perinatal, Iniqidade Social, Desigualdades em Sade; Ateno Sade.

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COSTA, Geyser Nery da. Perinatal Mortality, biological, maternal-infant health care and socioeconomic determinants: an analysis of the inequalities among the districts of Recife. 2008. Thesis (Doctor in Public Health) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2008. ABSTRACT Perinatal mortality results from the complex chain relation of factors that determine it. It is considered that, cities present social and health inequalities which prevail over biological factors. This study, of ecological type, has as its hypothesis that, in the city of Recife, variations in the magnitude of perinatal mortality suffer influences from the intra-urban inequalities of socioeconomic, biological, life condition of the population and maternal-infant health care factors. Objective of characterizing the perinatal mortality among residents in the city of Recife, in the quinquennium 2000-2004, describing and analyzing inequalities at the collective level of death risk in the perinatal period and its relation with socioeconomic, biological and health care factors In agreement with the objective, official data is used: perinatal death and live born from 2000 Demographic Census (IBGE) and Information Systems on Mortality (ISM) (Sistemas de Informao sobre Mortalidade (SIM/MS)) and Live Born (LB) (Nascidos Vivos (SINASC/MS)) of residents in the city of Recife. In the scale of districts, it was performed the aggregation of some with less number of vital events following the criterion of neighborhood boundary and index value of life condition more approximated, resulting in 76 spatial units (districts) being described for each indicator, giving emphasis to inequalities, extent and taxes rates between the best and worst results. One correlates districts with determinants hierarchized in three levels: distal (socioeconomic factors), intermediate (assistance factors) and proximal (biological) proceeding to linear regression (CI of 95% and p<0, 05). The perinatal mortality coefficient (PMC) was 21, 23 of births. In the analysis it was not made clear the correlation between perinatal mortality and distal determinant, in the intermediate determinant, there remained prenatal assistance (rate of mothers without prenatal (r=0,37), rate of mothers with 1-3 prenatal appointments (r=0,32) and type of delivery (rate of mothers with cesarean delivery (r= -0,36)), among proximal determinants, maternal age (1019 years) (r=0,33), rate of weight at birth <1500g (r=0,28) and rate of multiple gestation (r= 0,23). It was performed the final model of linear regression with PMC and expressive factors, being the absence of prenatal (r=0, 44) an important factors in the prediction of perinatal mortality in the collective dimension. In summary, in the collective dimension in the city of Recife in the quinquennium 2000-2004, the analysis of perinatal mortality, its determinants in a hierarchized way, its inequalities hidden in the average indicators found, have become essential to identify groups that are more exposed and possible impacts for health. Key-words: Perinatal Mortality, Social Inequalities, Health Inequalities, Health Care.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1

Modelo hierarquizado de determinao da mortalidade perinatal a partir de dados constantes na DNV e dados do IBGE.................................................. 38

Figura 2

Regio Poltico Administrativo e seus respectivos bairros do Recife/PE.......

65

Figura 3

Coeficiente de mortalidade perinatal estratificado por quartil segundo unidades espaciais (bairros) Recife/PE, 2000-2004........................................ 78

Figura 4

Sntese do Modelo Hierrquico da Relao entre o Coeficiente de Mortalidade Perinatal e seus Determinantes por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004............................................................................................ 108

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1

Coeficientes de Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004...................................................................................... 79

Tabela 2

Medidas de Tendncia Central e de Disperso do Coeficiente de Mortalidade Perinatal, Recife 2000-2004.................................................. 81 85

Tabela 3

Distribuio dos Determinantes Proximais por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004.......................................................................

Tabela 4

Medidas de Tendncia Central e de Disperso dos Determinantes Proximais, Recife 2000-2004.................................................................... 88

Tabela 5

Distribuio dos Determinantes Intermedirios por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004....................................................................... 90

Tabela 6

Medidas de Tendncia Central e de Disperso dos Determinantes Intermedirios, Recife 2000-2004............................................................. 92 95

Tabela 7

Distribuio dos Determinantes Distais por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004......................................................................................

Tabela 8

Medidas de Tendncia Central e de Disperso dos Determinantes Distais por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004........................ 98

Tabela 9

Coeficientes de Correlao de Pearson entre os Determinantes Proximais e Coeficiente de Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004....................................................................... 100

Tabela 10

Resultado da Regresso Linear para os Determinantes Proximais da Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 20002004........................................................................................................... 101

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Tabela 11

Coeficientes de Correlao de Pearson entre os Determinantes Intermedirios e Coeficiente de Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004......................................................... 102

Tabela 12

Resultado da Regresso Linear para os Determinantes Intermedirios da Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 20002004........................................................................................................... 102

Tabela 13

Coeficientes de Correlao de Pearson entre os Determinantes Distais e o Coeficiente de Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004...................................................................................... 104

Tabela 14

Coeficiente de Correlao de Pearson entre os Determinantes Finais em referncia ao conjunto dos trs nveis de determinao da Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004..................... 106

Tabela 15

Resultado da Regresso Linear modelo Forward Stepwise para os Determinantes Finais em referncia ao conjunto dos trs nveis de determinao da Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004...................................................................................... 106

Tabela 16

Resultado da Regresso Linear modelo Forward Enter para os Determinantes Finais em referncia ao conjunto dos trs nveis de determinao da Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004...................................................................................... 107

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CID-10 CID-8 CMP DNV DO DP IBGE ICV MBP OMS OPS PIG PROASP PSF RCIU RIPSA RPA SEADE SIM SINASC SUDS SUS UNICEF

Dcima Classificao Internacional de Doenas Oitava Classificao Internacional de Doenas Coeficiente de Mortalidade Perinatal Declarao de Nascidos Vivos Declarao de bito Densidade de Pobreza Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica ndice Condies de Vida Muito Baixo Peso Organizao Mundial da Sade Organizao Pan-americana de Sade Pequenos Para Idade Gestacional Programa de Assistncia Sade Perinatal Programa de Sade da Famlia Retardo de Crescimento Intra-Uterino Rede Interagencial de Informaes para a Sade Regies Poltico-Administrativo Fundao Sistema Estadual se Anlise de Dados Sistema de Informaes sobre Mortalidade Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Sistema Unificado Descentralizado de Sade Sistema nico de Sade Fundo das Naes Unidas para a Infncia

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UTI WSDH

Unidade de Terapia Intensiva Washington State Department of Health

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SUMRIO

INTRODUO.................................................................................................

18

1.1 2

1. Consideraes sobre Mortalidade Perinatal................................................... REFERENCIAL TERICO........................................................................

20 29

2.1 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2

Desigualdades Sociais, de Sade e Mortalidade Perinatal............................. Desigualdade e Ateno Sade Materno Infantil........................................ Determinantes da Mortalidade Perinatal........................................................ Determinantes Distais (Fatores Socioeconmicos) da Mortalidade Perinatal..... Determinantes Intermedirios (Fatores Assistenciais) da Mortalidade Perinatal............................................................................................................... Determinantes Proximais (Fatores Biolgicos) da Mortalidade Perinatal...............................................................................................................

29 34 36 39

43

2.3.3

48

JUSTIFICATIVA..............................................................................................

57

HIPTESE.........................................................................................................

59

OBJETIVOS......................................................................................................

61

5.1 5.2

Geral................................................................................................................... Especficos..........................................................................................................

61 61

MATERIAL E MTODOS............................................................................

63

6.1 6.2 6.3

rea de Estudo................................................................................................... Populao de Estudo......................................................................................... Tipo de Estudo...................................................................................................

63 66 67

37

6.4 6.4.1 6.5 6.6 6.6.1 6.6.2 6.7 6.8

Variveis de Estudo........................................................................................... Definio operacional das variveis..................................................................... Fonte e Coleta de Dados.................................................................................... Processamento de Dados................................................................................... Anlise Descritiva.............................................................................................. Anlise Multivariada.......................................................................................... Limitaes, Problemas Operacionais e Formas de Minimiz-los................. Pesquisa e Comit de tica...............................................................................

70 70 72 73 73 74 75 75

RESULTADOS..................................................................................................

77

7.1

Caractersticas da Mortalidade Perinatal no Recife/PE no perodo de 2000-2004............................................................................................................ Determinantes Proximais..................................................................................... Determinantes Intermedirios.............................................................................. Determinantes Distais.......................................................................................... Relao entre Mortalidade Perinatal e os Determinantes Proximais, Intermedirios e Distais no Recife no perodo de 2000-2004......................... Determinantes Proximais................................................................................... Determinantes Intermedirios.............................................................................. Determinantes Distais.......................................................................................... Determinantes finais em referncia ao conjunto dos trs nveis de determinao da mortalidade perinatal................................................................

77 81 89 92

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.2

99 99 101 102

7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4

105

DISCUSSO.....................................................................................................

110

8.1

Desigualdade do Coeficiente de Mortalidade Perinatal e seus Determinantes.................................................................................................... Relao entre Coeficiente de Mortalidade Perinatal e seus Determinantes....................................................................................................

110

8.2

123

38

CONCLUSO.................................................................................................... .

128

10

RECOMENDAES........................................................................................

131

REFERNCIAS.................................................................................................................... 133

ANEXOS................................................................................................................................ 151

39

INTRODUO

18 40

1 INTRODUO

Os indicadores mais abrangentes de sade e nutrio, obtidos estatisticamente a partir de banco de dados oficiais e de organismos nacionais ou internacionais produzidos por pesquisas de campo, tm evidenciado, com raras excees, uma melhoria considervel do perfil de mortalidade nos ltimos anos, notadamente no seguimento materno-infantil. O coeficiente de mortalidade infantil revela-se mais vulnervel aos efeitos das condies de vida e efetividade das medidas setoriais de sade em escala populacional (UNICEF, 2000), auxiliando na avaliao de programas e na vigilncia epidemiolgica de agravos sade (MONTEIRO; SCHMITZ, 2004). Pereira (1995) refora que as estatsticas relacionadas mortalidade revelam-se como fontes teis de informao para avaliao das condies de sade de uma populao. O simples conhecimento do nvel de mortalidade permite fazer inferncias sobre as condies de sade dos grupos que a constituem. Apesar das imperfeies, os dados referentes mortalidade, no Brasil, ao longo dos anos vm sendo aprimorados em relao a sua exatido. Ainda, segundo Pereira (1995), estas imperfeies no suscitam a inviabilizao da utilizao desses dados estatsticos por consentirem avaliao bastante aproximada da realidade do Brasil. O Brasil partilha de um grupo de pases com grandes diferenas regionais, que revelam uma peculiar heterogeneidade na distribuio dos bitos. As aes desenvolvidas nos ltimos anos para promoo de sade da criana como campanhas de vacinao, programas para enfrentar doenas diarricas e a desnutrio, assistncia sade materno-infantil e saneamento bsico culminaram com a melhoria nos principais indicadores de sade no pas, principalmente no que tange mortalidade infantil (IBGE, 2002; VICTORA, 2001). Nas regies brasileiras observam-se variaes no coeficiente de mortalidade infantil, desde 20 por mil nascidos vivos nos estados do sul e sudeste at os da regio nordeste que atingem taxas de 40 por mil nascidos vivos. Assim os processos complexos e dinmicos que envolvem a mortalidade infantil necessitam de contnuo acompanhamento para dispor de informaes que permitam a anlise da situao de sade visando s aes de controle pertinentes (IBGE, 2002; VICTORA, 2001). O coeficiente de mortalidade infantil, em incio dos anos 80 apresentava valores de 88,1 bitos por mil nascidos vivos, tendo reduzido em 1989 para 52,02 por mil nascidos

19 41

vivos, (IBGE, 2002), em 1990, revela uma importante reduo para 45,3 por mil nascidos vivos (SIMES; MONTEIRO, 1995). Em 1991 a taxa de mortalidade infantil mdia no Brasil era de 44,1 bitos por mil nascidos vivos, em 1999, o valor nacional estimado desta taxa foi de 31,8 (mediana = 32,2) bitos por mil nascidos vivos uma reduo de 28% em relao a 1991. A taxa de

mortalidade infantil (por mil nascidos vivos), no Brasil, apresentou decrscimo de 28% no perodo de 1991 a 1999. Entretanto, esse indicador ainda proporciona marcadas variaes entre as regies de 52,5 no Nordeste a 17,1 no Sul, e entre os estados de 64,0 em Alagoas a 15,1 no Rio Grande do Sul (DUARTE et al., 2002). Ressaltamos que a realidade est aqum do satisfatrio quando comparamos as desigualdades regionais no Brasil, ou seja, as reas mais desenvolvidas distanciaram-se daquelas onde as carncias socioeconmicas tm maior relevncia e tambm distintas dos observados nos pases capitalistas centrais. Em 2000 observa-se um decrscimo acentuado, do coeficiente de mortalidade infantil, atingindo 30 bitos por mil nascidos vivos (HOCMAN; LATORE; SANTOS, 2004). Estudo comparativo realizado entre 20 pases da Amrica mostrou um Brasil as maiores razes de taxas (risco relativo) para a mortalidade infantil entre suas Unidades Federadas. Dentre os 20 pases observados, o padro de desigualdade do Brasil apenas superado pela Colmbia, Venezuela, Costa Rica e Peru, segundo os dados da Organizao Pan-Americana de Sade (DUARTE et al., 2002). Em 2001, a estimativa para mortalidade infantil, no Brasil, era de 28,7 por mil nascidos vivos, recaindo a maior contribuio sobre a mortalidade neonatal precoce (14,60 por mil nascidos vivos) como conseqncia das precrias condies socioeconmicas, da sade da mulher, assistncia ao pr-natal, ao parto e ao recm-nascido em sala de parto e berrio, (IBGE, 2002). Valores encontrados na taxa de mortalidade neonatal na segunda metade da dcada de 90, no Brasil, estavam em torno de 20 bitos por mil nascidos vivos, representando mais de 60% da mortalidade infantil (CARVALHO; GOMES, 2005). O coeficiente de mortalidade infantil, no Brasil, assemelha-se dos pases desenvolvidos no final da dcada de 1960, sendo as afeces perinatais as principais causas da mortalidade no primeiro ano de vida (LANSKY; FRANA; LEAL, 2002a). Pases da Amrica Latina como Cuba, Costa Rica e El Salvador alcanaram reduo na mortalidade infantil devido queda das doenas transmissveis e perinatais. Entretanto, em outros pases, como o Brasil, Mxico e Nicargua no se observaram reduo no componente perinatal nos ltimos trs qinqnios (LANSKY; FRANA; LEAL, 2002a; ORGANIZAO PAN-

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AMERICANA DE SADE, 1999), muito embora tenha ocorrido diminuio da mortalidade infantil. Estudo de coorte realizado em Pelotas (Rio Grande do Sul) revelou que o coeficiente de mortalidade neonatal precoce sofreu reduo de 31%, onde em 1982 era de 32,2 por mil nascidos vivos, foi reduzido para 22,1 por mil nascidos vivos em 1993 (MENEZES et al., 1996). Miura et al. descreveram em Hospital de Clnicas de Porto Alegre de 1984-1990 o coeficiente para o perodo completo da mortalidade perinatal de 28,4 por mil nascimentos (MIURA et al., apud FONSECA; COUTINHO, 2004). Coutinho (1996), em estudo de cinco maternidades pblicas na cidade do Recife no ano de 1994 apontou um coeficiente de mortalidade neonatal para o total das maternidades de 27,8 por mil nascidos vivos. Guimares (2003) encontrou coeficiente de mortalidade neonatal de 18,84 e ps-neonatal de 8,69 por mil nascidos vivos, representando as afeces perinatais a principal responsvel pelo aumento da mortalidade infantil. Aquino (2005) em estudo realizado entre os nascimentos ocorridos no Recife em 2003 revelou coeficiente de mortalidade perinatal de 16,6 por mil nascimentos, com predominncia dos bitos fetais representando 57,8% e neonatal precoce de 42,2%. Desde 1940, havia a preocupao com a mortalidade perinatal, recomendando-se conjuntamente analisar os perodos fetal tardio e neonatal precoce com a finalidade de identificar adequadas aes de sade para a sua reduo e, conseqentemente, da mortalidade infantil (LAURENTI; BUCHALLA, 1997). A seguir sero discutidas algumas questes relativas a este problema no mbito da sade pblica.

1.1. Consideraes sobre Mortalidade Perinatal

clssico dividir o primeiro ano de vida em dois perodos: neonatal ou infantil precoce correspondendo ao perodo que compreende as quatro primeiras semanas de vida e o perodo ps-neonatal ou infantil tardio referente ao restante do primeiro ano. Ainda conveniente subdividir o perodo neonatal em neonatal precoce e neonatal tardio. A mortalidade neonatal precoce corresponde primeira semana de vida, esta seria a etapa onde as causas de morbidade associadas gestao e ao parto apareceriam com maior intensidade.

2143

Entende-se por perodo neonatal tardio aquele que corresponde do stimo dia at o 27 dia de vida completos (PEREIRA, 1995). O coeficiente de mortalidade perinatal1, calculado atravs da relao entre a soma dos bitos fetais tardios (nascidos mortos a partir da 22 semana de gestao) e dos bitos de 0 a 6 dias de idade, ocorridos e registrados numa determinada unidade geogrfica e perodo de tempo (em geral, um ano), e a soma dos nascidos vivos e natimortos no mesmo perodo e localidade (x 1000) (PEREIRA, 1995). aceito como indicador sensvel de adequao para avaliao da assistncia prestada durante a gestao, ao parto e ao recm-nascido associandose s intervenes de programas destinados a gestantes e recm-nascidos (ARAJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000; HOLT et al., 2000; REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA A SADE). Os indicadores de sade so utilizados pela sade pblica com finalidade especfica de avaliar as condies de vida da populao. A Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu, inicialmente, o perodo perinatal durante a oitava reviso de Classificao Internacional de Doenas (CID-8), em 1967, como aquele compreendido entre a 28 semana de gestao ou crianas com o peso acima de 1000g e o stimo dia de vida. A dcima reviso de Classificao Internacional de Doenas (CID-10) antecipou o incio do perodo perinatal para 22 semanas completas de gestao (154 dias), considerando o peso de nascimento acima de 500g. (LANSKY; FRANA; LEAL, 2002a). O coeficiente de mortalidade perinatal revela a possibilidade de um feto nascer sem qualquer sinal de vida ou, em nascendo vivo, morrer ainda na primeira semana. Este coeficiente sofre influncias de vrios fatores, em especial aqueles atrelados gestao e ao parto, tais como: o peso ao nascer e a qualidade de assistncia prestada gestante durante o pr-natal, parturiente e ao recm-nascido (FONSECA; COUTINHO, 2004; BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO, 1997). Vincula-se a mortalidade perinatal a causas prevenveis, relativas ao acesso e utilizao dos servios de sade, qualidade da assistncia oferecida principalmente populao de nvel socioeconmico menos favorecido (FONSECA; COUTINHO, 2004; MORAIS NETO; BARROS, 2000). Considerando que o coeficiente de mortalidade perinatal engloba bitos fetais e de recmnascido na primeira semana de vida, impede-se o problema de esclarecimento sobre o concepto ter nascido morto ou se foi a bito logo aps o nascimento. A fragilidade deste indicador encontra-se na determinao do nmero de natimortos devido a sua subnotificao a
1

Os termos coeficiente e taxa de mortalidade perinatal sero usados indistintamente.

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qual costuma ser maior que o sub-registro de bitos de nascidos vivos (BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO, 1997; PEREIRA, 1995). Ainda apresenta como limitaes a informao sobre a durao da gestao a qual freqentemente omitida na Declarao de bito (DO) o que pode comprometer a aplicao precisa sobre a definio de perodo perinatal, a comparabilidade temporal e espacial pode ser invalidada se forem utilizadas diferentes definies de perodo perinatal e a estimativa do nmero de nascidos vivos (BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO, 1997). Por sua relevncia na sade pblica, a mortalidade perinatal demanda estudos epidemiolgicos para melhor avaliao de sua magnitude e variaes temporais, com a finalidade de identificao de seus determinantes e apontar as intervenes adequadas (FONSECA; COUTINHO, 2004). No Brasil, as principais causas de mortalidade perinatal so asfixia intra-tero, asfixia intraparto, o baixo peso ao nascer, as afeces respiratrias do recm-nascido, as infeces e a prematuridade (BARROS et al., 1985; VAZ, 1997), com nfase aos fatores demogrficos, comportamentais e biomdicos associados a fatores socioeconmicos (VAZ, 1997). Em pases desenvolvidos houve declnio significativo na taxa de mortalidade perinatal principalmente nas mortes intraparto a prematuridade extrema e as malformaes congnitas, consideradas como mortes inevitveis, tornando-se as causas de bito mais relevantes no perodo perinatal (LANSKY et al., 2006). Demonstra-se, assim, que a mortalidade perinatal pode auxiliar na avaliao dos servios de sade assistncia obsttrica e neonatal, considerando a qualidade de vida de diferentes grupos sociais dentro de uma mesma populao (BARROS et al., 1985). A mortalidade perinatal reconhecida mais apropriadamente para anlise e orientao das intervenes neste perodo de vida da criana. Por este motivo a mortalidade fetal e a mortalidade neonatal compartilham as mesmas circunstncias e etiologia que influenciam o resultado para o feto e para o recm-nascido nas primeiras horas de vida. A mortalidade perinatal tem sido considerada de mais difcil controle por ser resultante de uma estreita e complexa interao entre fatores biolgicos, sociais, econmicos, polticos, demogrficos e de assistncia sade. considerada, ainda, indicador sensvel de adequao do impacto dos programas de interveno nesta rea, pela estreita relao que existe com a assistncia prestada gestante e ao recm-nascido. Assim, o risco de morte por causas perinatais revelase mais elevado nos grupos sociais de baixa renda com grandes disparidades nas taxas entre os diferentes nveis socioeconmicos (LANSKY; FRANA; LEAL, 2002a).

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A mortalidade perinatal revela-se em posio complexa, requer metodologias de coleta e anlise de dados favorveis para organizao das intervenes das causas de mortalidade, neste perodo de vida, com a finalidade de reduo de bitos evitveis os quais ainda mais elevam as cifras de mortalidade. Lansky, Frana e Leal (2002a) reforam em seus estudos, que nas experincias de outros autores a reduo da mortalidade perinatal e a preveno de seqelas nos recm-nascidos encontram-se na dependncia de reconhecimento precoce de gravidez de risco e do recm-nascido, como tambm o acesso oportuno a servios de sade regionalizados e qualificados com assistncia terciria. Estima-se que ocorra cerca de 7,6 milhes de mortes perinatais das quais 57% so mortes fetais, os pases em desenvolvimento respondem por 98% destas mortes (CONDEAGUDELO; BELIZAN; DIAZ-ROSSELO, 2000). Em 2001 a taxa de mortalidade perinatal nos Estados Unidos da Amrica era de 7,1 por mil nascimentos e, na Europa Ocidental os pases que apresentaram menores coeficientes foram a Sucia e a Finlndia com 5,4 por mil nascimentos, sendo os de maiores taxas a Grcia e a Irlanda do Norte com 9,7 por mil nascimentos (LEAL et al., 2004). Causas perinatais so responsveis por quase metade (48,5%) de todas as mortes de menores de cinco anos no Brasil. Essa estimativa no inclui natimortos, visto que os coeficientes de mortalidade de menores de cinco anos restringem-se s crianas nascidas vivas (VICTORA, 2001). Estudos realizados em algumas regies brasileiras revelam uma distribuio desigual na probabilidade de falecer no perodo perinatal. No Distrito Federal, Monteiro e Schmitz (2004) verificaram que a taxa de mortalidade por afeces perinatais diminuiu 38,8%, passando de 12,9 por mil nascimentos em 1990 para 7,9 por mil nascimentos em 2000. Fonseca e Coutinho (2004) tambm confirmam as importantes diferenas da mortalidade perinatal tanto em nvel nacional como regional e descreve que a natimortalidade variou de 9 por mil nascimentos em Belo Horizonte a 17, 9 por mil nascimentos em Fortaleza, enquanto a neomortalidade precoce variou de 7,4 por mil nascidos vivos em Caxias do Sul a 15,3 por mil nascidos vivos em Fortaleza. Em estudo de coorte realizado na cidade de Belo Horizonte (MG), em 1999, mostrou que dos bitos perinatais, 55,8% foram bitos fetais e o coeficiente de mortalidade perinatal foi de 20,2 bitos por mil nascimentos (LANSKY; FRANA; LEAL, 2002b). Os estudos que enfocam especialmente a mortalidade perinatal ainda so escassos no Brasil, em parte devido sua complexibilidade por outra pela dificuldade reconhecida de se trabalhar com as informaes relativas a este perodo de vida.

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A extenso da subnotificao de bitos fetais e neonatais precoces desconhecida no Brasil. As informaes sobre bitos e nascimentos so consideradas ainda um problema a ser resolvido devido s coberturas das estatsticas vitais serem incompletas no nosso pas. Estudos realizados em Pelotas (RS) por Barros et al. (1985) observaram, em 1982, sub-registro de 7,8% para os nascidos vivos, acompanhados de 40% em relao aos bitos perinatais. Esta ltima cifra reduziu-se para 7,0%, em 1993 (MENEZES et al., 1997). Estima-se, ainda, um superdimensionamento de bitos fetais uma vez que se torna comum, no Brasil, o registro de nascido vivo como natimortos (BRASIL, 1998). Discute-se e comenta-se a baixa confiabilidade dos dados contidos na Declarao de bito (DO) para bitos infantis e fetais. A perda fetal de preocupao relevante para sade pblica, desde suas cifras elevadas at a aflio dos familiares, corroborando para importncia da incorporao da vigilncia dos bitos perinatais pelos servios de sade, oferecendo elementos para compreenso das perdas fetais. Revela-se que esses bitos em sua maioria so prevenveis, entretanto, so ainda negligenciados e equivocados quando interpretados como inevitveis (DUCHIADE; ANDRADE, 1994). Para o clculo direto do coeficiente de mortalidade perinatal tomando como ponto de partida os dados derivados de registro contnuo, poder-se- ordenar correes da subestimao de bitos perinatais e de nascidos vivos. A subnotificao dos bitos fetais apresenta-se maior que a dos bitos menores de um ano, tornando-se mais difcil sua estimativa (BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO, 1997). No Brasil, d-se maior enfoque para evitabilidade do bito neonatal e so poucos os estudos realizados sobre o conjunto de bitos perinatais. Um dos grandes problemas que ainda permeiam as anlises de mortalidade no pas o sub-registro de bitos, com magnitude expressiva, sobretudo nas regies Norte e Nordeste, com predomnio entre os menores de 1 ano. Este fato diz respeito, principalmente, ocorrncia de sepultamentos sem a exigncia de certido, sendo associado pobreza e ocorrendo mais freqentemente na rea rural (SZWARCWALD et al., 1997), a fragilidade ou ausncia de informaes fidedignas e detalhadas sobre os bitos em grupo de prematuro extremo assim como seus determinantes apresentam dificuldades nos estudos sobre mortalidade perinatal no Brasil (CARVALHO; GOMES, 2005). A nfase atribuda mortalidade perinatal, embasada nas causas bsicas e associadas, revela-se restrita para uma compreenso mais aprofundada da ocorrncia dos bitos no perodo perinatal, restringindo as orientaes e as intervenes para sua reduo. Predominam como causas de bito neonatal: as afeces originadas no perodo perinatal e

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as anomalias congnitas. Ressalta-se que entre as afeces perinatais os distrbios respiratrios do recm-nascido e as infeces no perodo perinatal como importantes causas. Evidencia-se, conseqentemente, que as causas dos bitos so pouco especficas ou elucidativas das condies associadas com o bito peri e neonatal (LEAL; SZWARCWALD, 1997; PHILIP, 1995). A qualificao da informao do bito perinatal, em especial sobre os bitos fetais, associada rotina dos servios pblicos de sade ainda um desafio para o Brasil. Para a melhoria do controle e preveno dos eventos evitveis deve-se incentivar o registro adequado, o contnuo retorno e avaliao dessas informaes produzidas pelos servios de sade, qualificando esses registros, propiciando melhor compreenso da ocorrncia desses bitos. No Brasil, vinculou-se a causas prevenveis a maioria dos bitos neonatais e perinatais, observando-se relao com o acesso e utilizao dos servios de sade, alm da qualidade da assistncia pr-natal, ao parto e ao recm-nascido. Estes bitos so tratados como evento sentinela da qualidade da ateno mdica e do sistema de sade, devido possibilidade de interveno sobre a sua ocorrncia concentrar-se cada vez mais na capacidade de atuao dos servios de sade. Demonstra-se que a reduo da mortalidade perinatal e a preveno de seqelas dos recm-nascidos com origem neste perodo esto na dependncia do reconhecimento imediato dos riscos da gravidez e do feto, acesso oportuno a servios de sade regionalizados e qualificados (LANSKY; FRANA; LEAL, 2002a). A Organizao Pan-Americana da Sade (1999) revela, de maneira geral, que os servios de sade no levam em considerao as desigualdades sociais e mdico-sanitrias. No Brasil as iniciativas para regionalizao da assistncia perinatal ainda so incipientes. O grande desafio para o acesso universal a regionalizao da assistncia perinatal, principalmente os recm-nascidos de risco terem acesso a leitos de tratamento intensivo em berrio. No Brasil ainda so elevados e persistem os ndices de mortalidade perinatal, requerendo avaliao nos servios de sade da assistncia obsttrica e perinatal. Desde 1984, j eram observadas falhas na assistncia perinatal no que se refere falta de poltica nacional especfica e formao inadequada de profissionais para atendimento na rea de perinatologia, alm da ausncia de estudos na rea de epidemiologia perinatal (LISBOA, 1984). Para a organizao de um sistema de monitoramento e avaliao da qualidade dos servios de sade faz-se necessrio avaliar a assistncia prestada na rea perinatal, incluindo

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indicadores de estrutura, do processo de trabalho e resultados das aes e atividades desenvolvidas. O monitoramento satisfatrio possibilitaria o acompanhamento dos programas de sade como tambm projetar metas e novas aes quando da definio e reviso das prioridades e intervenes que se fizerem necessrias. A mortalidade perinatal encontra-se em situao complexa tornando-se imprescindvel a aplicao de uma metodologia de anlise sistemtica dos dados perinatais para organizao das intervenes efetivas direcionadas s causas dessa mortalidade de modo que as aes efetivas de sade sejam desencadeadas para reduo dos bitos evitveis (BARROS; VICTORA; VAUGHAN, 1987). Devido s limitaes das informaes da DO, a anlise da mortalidade perinatal defronta-se com o problema da seleo de uma classificao das causas de bito (GUIMARES, 2003). Busca-se um sistema de coleta e anlise de dados perinatais mais abrangentes com a capacidade de refletir as inter-relaes entre as vrias causas possveis. Assim, vrios sistemas tm sido propostos; um dos mais conhecidos na literatura o de Wigglesworth modificada por Keeling et al. (1989 apud LANSKY; FRANA; LEAL, 2002b). Esta metodologia avalia a qualidade de assistncia perinatal propondo uma classificao simplificada de causas de bito, priorizando o enfoque de evitabilidade, enfatiza a necessidade de avaliao da assistncia perinatal e no necessariamente maiores gastos com tecnologia mdica complexa, utiliza informaes clnicas e dados de necropsia, mostrando possveis falhas nas reas da ateno materno-infantil e apontando estratgias prioritrias para intervir na ateno sade (LANSKY; FRANA; LEAL, 2002b). No Brasil, aplica-se para estudos de classificao da mortalidade neonatal, aquela proposta pela Fundao Sistema Estadual de Anlise dos Dados de So Paulo (SEADE), que agrupa as causas de bito segundo critrios especficos de evitabilidade (FUNDAO SISTEMA ESTADUAL DE ANLISE DOS DADOS, 1991). A mortalidade neonatal precoce constitui parcela da mortalidade perinatal. Observa-se declnio nas taxas de mortalidade perinatal, porm estas ainda se encontram distantes daquelas apresentadas pelos pases desenvolvidos. Aes favorveis na assistncia mdico-sanitria, melhoria nas condies socioeconmicas da populao galgariam espao para reduo dessa mortalidade. A mortalidade perinatal que permeia a cidade do Recife/PE encontra-se relacionada com determinantes conhecidos, porm em alguns casos a relao no est bem estabelecida, por desconhecimento ou pela dificuldade de atribuir importncia individual de cada um deles

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por se tratar de uma mortalidade que resulta de uma complexa cadeia causal. A desigualdade social torna-se um componente essencial da estrutura socioeconmica que se mostra visvel por diferentes graus de consumo de bens, de educao e de servios de sade os quais exercem importante papel na morbidade e mortalidade.

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REFERENCIAL TERICO

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2 REFERENCIAL TERICO

2.1 Desigualdades Sociais, de Sade e Mortalidade Perinatal

discutida, nas Amricas, desde publicaes e recomendaes oficiais, a determinao social da sade materno-infantil. As variveis sociais, no so, em sua maioria, apreciadas adequadamente levando mais em considerao as variveis biolgicas alterando a compreenso e a concluso dos verdadeiros fatos. Sabe-se que os determinantes sociais esto, em sua maioria, em consonncia com os determinantes biolgicos sem apresentar relao causal, mas a ocorrncia simultnea de caractersticas pertencentes a uma nica classe social. Enfoca-se a necessidade de estudos reconhecendo as diferentes classes sociais e analisando os resultados sobre a sade materno-infantil em relao s mesmas evitando diretrizes restritas ao plano tcnico (OLIVEIRA; RIZZATO; MAGALDI, 1983). Em sociedades capitalistas as condies sociais acham-se distribudas de modo desigual. Estudos epidemiolgicos calcados em modelos multicausais, embora levem em conta variveis de natureza social, muitas vezes no conseguem explicar a interferncia social, talvez devido ao desconhecimento de sua ligao com o contexto econmico e poltico, onde os recursos assistenciais, materiais e renda distribuem-se desigualmente entre as classes sociais (OLIVEIRA; RIZZATO; MAGALDI, 1983). Em pases mais pobres os recursos so insuficientes para expandir e melhorar o acesso e a qualidade aos servios de sade. Reformas deveriam existir visando uma maior eqidade, propiciando viabilidade fiscal e financeira do sistema de sade. As desigualdades em sade resguardam sua importncia para a compreenso e auxlio do processo sade doena, e a perspectiva para utilizao dessas informaes para tomar decises estratgicas de intervenes sanitrias com o intuito de expandir a eqidade em sade na Amrica Latina e no Brasil, particularmente onde as desigualdades sociais so de elevada magnitude (SILVA; PAIM; COSTA, 1999). As desigualdades sociais constituem fator importante na distribuio de doenas e mortalidade na sociedade desvendada pelos estudos epidemiolgicos. Nos pases em desenvolvimento essas desigualdades so mais vultuosas devido carncia de servios

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pblicos, pobreza, baixo nvel socioeconmico e educacional (BARCELLOS; BASTOS, 1996). Em um contexto de restrio de recursos, os gestores pblicos tm se confrontado com o desafio de combater as desigualdades sociais crescentes. A desigualdade social em sade faz referncia s diferenas produzidas socialmente na qualidade de vida e na capacidade de ser e agir dos grupos sociais e indivduos partindo-se do princpio que estas diferenas so injustas. Para promoo de uma sade com eqidade necessita-se de mtodos e planejamentos que direcionem para o uso de recursos benficos para toda a populao (DRACHLER et al., 2003). As diferenas existentes entre classes sociais so as principais responsveis pelas desigualdades sociais quando se aborda a dimenso socioeconmica. As desigualdades em sade entre os grupos apresentam menor dimenso em sociedades com melhores condies habitacionais, menor desigualdade e melhores condies de trabalho como tambm a idade, cor da pele e sexo, embora esses ltimos no sejam seus principais determinantes. A grandeza das desigualdades e os recursos escassos no Brasil impem que as prioridades para a gesto pblica sejam embasadas em conhecimentos sobre a natureza das desigualdades sociais em sade e sobre o impacto social de polticas, programas, projetos e aes pblicas no que se refere sade e seus determinantes (DRACHLER et al., 2003). Em epidemiologia tem-se procurado demonstrar as desigualdades em relao sade das populaes segundo fatores socioeconmicos. Esta se reflete de forma desigual nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento invariavelmente adverso aos grupos socialmente menos privilegiados, a falta de eqidade social no mbito da sade manifesta-se tanto nos diferenciais encontrados nas taxas de morbi-mortalidade como no adoecimento mais precoce das camadas menos favorecidas (SZWARCWALD et al., 1999). Ao analisar as caractersticas sociais, demogrficas e biolgicas das gestaes cujo termo resultou em bito fetal, observamos informaes teis para a formulao de polticas pblicas de sade com o intuito de reduzir a mortalidade perinatal, ao fornecer informaes para determinar os principais fatores de risco a que esto associados (DE LORENZI et al., 2001). A taxa de mortalidade neonatal e perinatal, indicadores negativos de sade, no Brasil, apresentam nveis elevados incompatveis com o potencial econmico e tecnolgico, visto que na maioria das circunstncias esses eventos so considerados evitveis atravs da utilizao de tecnologias atualmente disponveis (MARTINS; VELSQUEZ-MELNDEZ, 2004).

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Pereira (1995) comenta a eqidade como a distribuio justa de determinado atributo populacional; junto com a eficincia, liberdade de escolha pelo consumidor e a maximizao da sade, a eqidade constitui um dos objetivos mais importantes a ser seguido pelos sistemas de sade modernos. A desigualdade uma noo sempre relativa, a partir de um marco de diferenas das condies gerais de produo e reproduo de uma referida populao. Devido ao conceito de relatividade, a desigualdade estabelece uma possibilidade de comparao, permitindo a anlise de fatores de acesso riqueza e a todos os bens e parmetros de desenvolvimento alcanado pela sociedade (MINAYO, 2000). Os termos desigualdade e pobreza, em estudos dos diferenciais de morbidade e mortalidade, so usados com referncia a situaes de opresso e privao. As desigualdades proclamam-se na oposio entre pobreza e riqueza (MINAYO, 2000). Estudos nacionais e internacionais explicitam a ntima relao entre indicadores de sade, pobreza, desigualdades socioeconmicas e de condies de vida. As desigualdades em sade referem-se s diferenas, em um sentido descritivo, nos nveis de sade entre grupos socioeconmicos distintos (DIAZ, 2003; DUARTE et al., 2002; VILLANUEVA; GARCIA, 2000). Os padres diferenciados de morbidade e mortalidade em grupos populacionais so determinados por mltiplos aspectos: distribuio desigual dos fatores de exposio e do acesso a bens e servios de sade, fragilidade das estruturas sociais de apoio sade e insuficincia de investimento em polticas sociais, especialmente em sociedades com grande nvel de concentrao de renda e baixo nvel de coeso social (DUARTE et al., 2002). Ao longo da histria, as influncias das desigualdades sociais, no perfil de sade das comunidades, vm sendo observadas. Em referncia mortalidade possvel a identificao da distncia que separa os diversos grupos sociais, o que permite a verificao das diferenas na expectativa de vida desses grupos frente s desigualdades s quais so submetidos (BARROS, 1997). A partir da dcada de 1990 os estudos sobre desigualdades sociais em sade ganharam grande aporte provenientes do desenvolvimento de mtodos e desenhos de estudos, da diversificao dos eventos de sade, da utilizao de novas tcnicas de mensurao de disparidades, foram associados outros eventos e indicadores nas anlises das iniqidades e, os estudos passaram a utilizar variveis e classificaes econmicas na configurao dos estratos socioeconmicos ou de classes sociais, a linhagem dos estudos de desigualdades sociais em

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sade beneficiou-se pela concepo de estudos ecolgicos como modelo apropriado e vlido. (SILVA; BARROS, 2002). A situao sanitria, objeto de estudo de grande complexidade, apresenta como uma de suas finalidades de transformao as iniqidades sociais. Reconhecendo essas iniqidades, as respostas sociais necessrias apresentar-se-o passveis para reduzi-las. Assumindo estudos de natureza com enfoque populacional, ter-se- maior reforo para o papel das intervenes de carter preventivo e promocional sobre as coletividades, como exemplo a melhoria das condies de vida e de trabalho e aes de saneamento. Essas intervenes podem assumir carter intersetorial, inclusive relacionadas ao desenvolvimento socioeconmico das populaes (CASTELLANOS, 1997). O Banco Interamericano de Desenvolvimento (1997) criou uma unidade assessora sobre pobreza e desigualdade, considerando a situao da Amrica Latina e do Caribe. Este demonstra que a pobreza encontra-se vinculada ausncia de acesso s necessidades mnimas aceitveis (educao, alimentao, servios de sade, saneamento e segurana), entretanto, aceita o uso de renda como uma medida proxy da pobreza, desde que esta garanta nvel adequado das necessidades bsicas. A ateno sade pode representar um fator protetor ou de risco sade coletiva ou individual. Desigualdades no uso de servios de sade refletem as caractersticas de oferta disponvel, como tambm do comportamento e necessidades dos indivduos de acordo com seus problemas de sade. Quanto aos servios disponveis, verificam-se vrios aspectos que influenciam no uso desigual: quantidade de servios; recursos humanos, financeiros e tecnolgicos; localizao geogrfica; cultura mdica local e ideologia do prestador. O Sistema nico de Sade (SUS), em 1988, institucionalizado pela Constituio e legislao especfica, tem como um dos seus princpios a eqidade, entretanto, em relao ao uso de servios de sade, a preconizada igualdade de oportunidade de acesso ateno sade para necessidades iguais est distante de ser alcanada (TRAVASSOS et al., 2000). Constata-se que apesar da reduo observada nos nveis de mortalidade, mantm-se acentuados diferenciais entre os diversos segmentos populacionais, sendo sugestivo de que os processos sociais que comprometem as condies de vida desempenhem um papel decisivo na determinao da mortalidade infantil. O coeficiente de mortalidade infantil constitui um estimador de iniqidade. A reduo desta mortalidade deu-se de forma diferenciada entre as regies, apontando momentos distintos na evoluo epidemiolgica do pas. Nas regies Norte e Nordeste os bitos por doenas infecciosas, perinatais e mal definidas tiveram uma representatividade maior em comparao com as outras regies do Brasil (BRASIL, 2004).

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A desigualdade socioeconmica observada no Brasil indica haver uma polarizao entre as regies e estados, assim como causas de mortalidade que refletem a pobreza existente. Deste modo, as restries no estudo de mortalidade, considerando-se sua distribuio no espao geogrfico entendido como um produto de transformaes exercidas pelo homem, permite identificar reas de maior risco, como tambm contribui para evidenciar a manuteno das desigualdades sociais. Os efeitos negativos das desigualdades socioeconmicas, desencadeados pelo agravamento da pobreza, so, certamente, contrabalanados pelos efeitos intermediadores, como a implementao de polticas de sade e de infra-estrutura urbana ao lado de programas de preveno e controle de doenas, acarretando em alteraes na velocidade de decrscimo que estabelecem a no uniformidade do processo de declnio. Peller em 1940 suscitou pela primeira vez o termo perinatal, entendia de suma importncia analisar a soma dos nascidos vivos e as mortes como uma unidade estatstica (PELLER, 1965 apud LAURENTI, 1984). A taxa de mortalidade perinatal rene bitos fetais e bitos neonatais precoce, requer estudos epidemiolgicos para identificar sua magnitude e seus determinantes, representa um dos fatores de importncia em pases subdesenvolvidos, permanece como relevante evento em sade pblica e indicador de sade materno-infantil, conhecer o seu perfil fundamental para a formulao de estratgias que permitam seu controle, atravs de uma assistncia adequada mulher durante a gravidez e ao parto e um acompanhamento principalmente das crianas consideradas de risco (FONSECA; COUTINHO, 2004). Os sistemas de informaes de boa qualidade iro fornecer dados confiveis para o monitoramento da mortalidade perinatal e em conseqncia sua reduo. Definies distintas para a notificao e clculo desta mortalidade podem alterar a magnitude e anlise dos seus componentes. As pesquisas populacionais juntamente com os sistemas de informao perinatais, tm a vantagem de produzir informaes detalhadas e possibilitar a identificao de fatores de risco para a mortalidade neonatal precoce e fetal (ALMEIDA et al., 2006). A mortalidade perinatal tem se revelado como um dos indicadores de sade mais utilizados quando o objetivo analisar as condies de vida de uma populao, tendo em vista refletir diretamente a qualidade da assistncia prestada mulher em seu perodo gravdicopuerperal devido s complicaes tardias que acontecem sobre o concepto. Ainda podemos dizer que a reduo das taxas de mortalidade perinatal constatada nos pases com maior desenvolvimento socioeconmico desde a dcada de 50, foi decorrente basicamente da diminuio do seu componente neonatal precoce e no das mortes fetais, cujo declnio foi

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proporcionalmente menor, tornando esta a principal causa de morte perinatal nesses pases (DE LORENZI et al., 2001). Os nveis elevados de mortalidade perinatal evidenciam prejuzo irreparvel para as crianas e para a sociedade. Os fatores socioeconmicos na mortalidade perinatal refletem-se nas diferenas de acesso e de assistncia sade com qualidade. A reduo das desigualdades sociais revela correlao positiva na diminuio das taxas de mortalidade perinatal. A determinao dos fatores socioeconmicos na mortalidade perinatal reflete-se principalmente nos diferenciais de acesso e de assistncia sade com qualidade (LANSKY; FRANA; LEAL, 2002a). A desigualdade social se expressa em resultados diferentes para as crianas da nossa sociedade. Os avanos clnicos e acesso aos servios tercirios demonstraram sua eficcia na reduo das taxas de mortalidade especficas por faixas de peso ao nascimento. A determinao das polticas de sade para garantia de acesso universal a estes servios evita a exacerbao das disparidades em sade promovendo a eqidade (GUIMARES, 2003). Fatores sociais esto intrinsecamente relacionados com os eventos precoces da gestao. Assim, os programas de sade pblica esto promovendo ateno para promoo da sade da mulher antes da concepo, uma vez que, a ateno pr-natal no seria suficiente para as medidas preventivas oportunas (WISE, 1999). Entre 1983 e 1993 observaram, em estudo na cidade de Pelotas (RS), reduo significativa da mortalidade perinatal entre crianas de famlia de maior renda, passando de 12 por mil nascimentos para 5 por mil nascimentos. Observaram-se, ainda, diferenas nas taxas de mortalidade neonatal precoce de recm-nascidos com baixo peso ao nascer entre crianas mais pobres (126 por mil nascidos vivos) e crianas de famlia com maior poder aquisitivo (58 por mil nascidos vivos), provavelmente devido ao diferente acesso a ateno sade entre os recm-nascidos de alto risco (MENEZES et al., 1996). Estudo realizado no municpio do Rio de Janeiro (RJ) em 2001 evidenciou significativo gradiente de concentrao socioeconmico da mortalidade perinatal e do baixo peso ao nascer: quanto mais baixa a renda e/ou escolaridade maior a freqncia de bitos perinatais, refletindo a ineficcia do sistema de sade em minimizar as desigualdades (ANDRADE et al, 2004).

2.2 Desigualdade e Ateno Sade Materno Infantil

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Entre as dcadas de 1980 e 1990, observou-se que no Brasil houve um aumento das desigualdades. A mdia brasileira de pobres (indivduos com renda familiar per capita abaixo de meio salrio mnimo) foi de 30,2% da populao. Entre as regies houve variao entre 20,1% (Sul) e 43,2% (Nordeste) (MINAYO, 2000). Barros e Arajo (1992) analisam a heterogeneidade das taxas de mortalidade e do perfil de causas de bitos, como expresso do desenvolvimento socioeconmico desigual que, por sua vez, delimita diferentes patamares de qualidade de vida e de possibilidades de sobrevivncia das populaes. Campos e Carvalho (2000) analisando o perfil das maternidades e acesso das pacientes, no Rio de Janeiro, demonstraram desigualdade na oferta de servios de sade entre as reas da cidade, com maior dficit de leitos pblicos nas regies perifricas, advertindo a peregrinao de gestantes e recm-nascidos na procura de uma melhor assistncia. Os leitos existentes nas capitais tornam-se insuficientes frente a demanda de gestantes e recmnascidos de risco, com superlotao originando prejuzo da segurana e qualidade da assistncia prestada (CARVALHO; GOMES, 2005). Travassos et al. (2000) reforam dizer que o sistema de sade brasileiro, o SUS, institucionalizado atravs da Constituio de 1988 e de legislao especfica, apresenta como um de seus princpios a eqidade. Entretanto, no que concerne utilizao de servios de sade, a preconizada igualdade de oportunidade de acesso assistncia sade para necessidades iguais revela-se muito aqum daquela almejada. O Ministrio da Sade, em 1991 atravs do Programa de Assistncia Sade Perinatal (PROASP) define, pela primeira vez, a ateno perinatal abrangendo os cuidados ao binmio me-feto e ao recm-nascido, como rea nas diretrizes governamentais de ateno sade no Brasil. Entretanto, ainda hoje a existncia do princpio do SUS, da organizao perinatal de forma hierarquizada e regionalizada no se mostra real para o Brasil em sua totalidade, como tambm as freqentes inadequaes tcnico-cientficas (CARVALHO; GOMES, 2005). Andrade et al. (2004) referem que o estudo sistematizado das desigualdades em sade e tambm a sua constncia alcanou maiores propores quando outras publicaes mostraram grandes disparidades sociais na sade de populaes de outros pases. A partir da pesquisadores apontaram para um forte e persistente gradiente socioeconmico em sade, com as classes menos favorecidas em desvantagens sobre as mais favorecidas. Comentam, ainda, Andrade et al. (2004), que as desigualdades existentes na populao brasileira, no tm merecido a devida ateno, as desigualdades socioeconmicas maternas

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aferidas por renda, educao, ocupao ou posio social so bastante relevantes para o acesso aos servios de sade. Distingui-se a associao entre acesso a servios de sade e nvel socioeconmico da populao. Estudos sobre padres de vida realizado pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) evidenciou um Brasil diferenciado no uso de servios de sade por quintil de renda, nvel de instruo e rea geogrfica de residncia, sendo mais elevado entre os de melhor condio social (LEAL et al., 2004). Reconhecem-se as influncias entre fatores socioeconmicos e a organizao da rede assistencial de sade na mortalidade perinatal, torna-se ainda necessrio distinguir e superar o diferencial no cuidado de sade que existe entre a populao economicamente menos favorecida. Os servios de sade que prestam atendimento s comunidades carentes apresentam-se de pior qualidade, menos organizados, com profissionais de sade pouco sensveis s suas necessidades, revelando, conseqentemente, situao que demanda esforos especficos para se prover o melhor cuidado para queles com maior necessidade de sade (LANSKY et al., 2006). Aquino (2005) demonstra na cidade de Recife (PE) (2003), aumento na mortalidade perinatal ocorrido em estabelecimentos pblicos de sade sugerindo como fator decisivo o acesso limitado de intervenes obsttricas e neonatais mais complexos, gestantes e recmnascidos de risco atendidas em maternidades de menor complexidade, poucos leitos disponveis em UTIs (Unidade de Terapia Intensiva) neonatais em maternidade de maior complexidade. De um modo geral observa-se que os servios pblicos de sade ainda no se encontram sensibilizados para as desigualdades sociais e mdico-sanitrias, e muitas vezes acentuam as diferenas j explcitas. No Brasil, em particular, no Recife (PE), so recentes e embrionrias as iniciativas no sentido da regionalizao da assistncia perinatal, com o intuito de adquirir o direito do acesso universal da populao.

2.3 Determinantes da Mortalidade Perinatal

Fatores determinantes de mortalidade apresentam-se como preocupao constante da comunidade cientfica nacional e internacional, provocando luta contnua com o objetivo de manter essas taxas de mortalidade em constante decrscimo. Estudos relacionados a fatores de

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risco possibilitam esclarecimento deste intricado de eventos determinantes interligados, permitindo implantar e/ou implementar intervenes direcionadas reduo de bitos (SILVA et al., 2006). Estudos para determinao da mortalidade perinatal so complexos e encontram-se atrelados a uma cadeia causal, que devero ser agrupadas de acordo com suas semelhanas, interatuando entre si e com os outros grupos, onde os determinantes proximais so desencadeados pelos determinantes intermedirios e pelos determinantes distais, sendo atravs deste modelo hierrquico construdo a partir de dados constantes na DNV e dados do IBGE (Figura 1) que os resultados do estudo tornar-se-o mais consistentes (FONSECA; COUTINHO, 2004; MARTINS; VELSQUEZ-MELNDEZ, 2004).

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Determinantes Distais

FATORES SOCIOECONMICOS: Escolaridade materna Situao conjugal materna Ocupao materna Local de residncia (ndice de Condies de Vida (ICV), Densidade de Pobreza) Raa Tipo de hospital de nascimento (Entidade mantenedora)

Determinantes Intermedirios

FATORES ASSISTENCIAIS: Assistncia pr-natal Complexidade assistencial do hospital de nascimento Tipo de parto Apgar

FATORES BIOLGICOS: Determinantes Proximais Idade materna Paridade Idade gestacional Sexo Peso de nascimento Malformao congnita Gestaes mltiplas Doenas maternas

MORTALIDADE PERINATAL
Figura 1 - Modelo hierarquizado de determinao da mortalidade perinatal a partir de dados constantes na DNV e dados do IBGE. Fonte: IBGE (2001)

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2.3.1 Determinantes Distais (Fatores Socioeconmicos) da Mortalidade Perinatal

As variveis socioeconmicas revelam as condies em que a me vive, as quais tm a particularidade de influenciar efeitos das variveis biolgicas e dificultar o acesso a uma adequada assistncia no perodo gestacional e nascimento (MARTINS; VELSQUEZMELNDEZ, 2004). Torna-se importante a relao direta que existe entre as condies socioeconmicas e sade materno-infantil. Numerosos estudos relatam que o acesso aos servios de sade e a qualidade da assistncia influenciam nos indicadores de sade infantil, mesmo em situaes de crise econmica, de taxas elevadas de desemprego e de condies inadequadas de moradia (ALMEIDA; BARROS, 2005; CAMPOS; CARVALHO, 2000; CARVALHO; GOMES, 2005). O nvel de escolaridade materna demonstra a importncia da educao feminina na melhoria das condies de vida, expressas por indicadores de mortalidade (DRACHLER et al., 2003). A varivel escolaridade da me pode ser entendida como uma aproximao do estrato social materno, assumindo significado diferente nos diversos contextos sociais, e continua sendo considerada como o mais relevante fator associado mortalidade. A informao a respeito da escolaridade materna apesar de acessvel, freqentemente no se encontra disponvel nos documentos pertinentes (COSTA; GOTLIEB, 1998). Baixa escolaridade materna fator importante que predispe ao aparecimento de situaes potencialmente de risco para a gestante e o recm-nascido. A baixa escolaridade est associada morte fetal com chance 1,5 vezes maior de terem recm-nascidos de baixo peso influenciando a mortalidade perinatal e neonatal. Mes com maior escolaridade tm chance seis vezes maior de terem seus filhos de parto cesrea como tambm maior nmero de consultas no pr-natal (HAIDAR et al., 2001). A associao entre parto cesrea e maior escolaridade materna, pode ser explicada naquelas mulheres que so atendidas em servio privado. (NASCIMENTO, 2003). O menor grau de instruo demonstra mes com menor nmero de consultas no prnatal como tambm maior paridade, esse fatores podem estar correlacionados e decorrer do desconhecimento da importncia da realizao do pr-natal, de mtodos contraceptivos e desinteresse dessas mulheres (NASCIMENTO, 2003).

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Mes com grau de instruo inferior ao 2 grau apresentam associao com a ocorrncia de bitos neonatais, mesmo naquelas onde esta informao no constava na Declarao de Nascido Vivo (ALMEIDA; BARROS, 2005). A escolaridade materna considerada como marcador de condio socioeconmica da me e da famlia, relaciona-se com o perfil cultural e comportamental associados aos cuidados de sade atuando como importante determinante de mortalidade. Na coorte de nascidos vivos em municpio do Cear observou-se tendncia de reduo dos valores do risco relativo no ajustado medida que o grau de escolaridade materna (em anos de estudo) acrescia, apesar da no ocorrncia de associao estatisticamente significante na anlise multivariada (SILVA et al., 2006). Morais Neto e Barros (2000), em Goinia (GO), utilizando metodologia semelhante, encontraram associao estatisticamente significativa entre bitos no perodo ps-neonatal e mes sem instruo. O estado civil e a estabilizao das relaes conjugais tm sido relatados como fator de risco para natimortalidade. Em relao ao status marital, consenso na literatura a prevalncia menor de mortalidade perinatal entre mulheres casadas em comparao quelas no casadas (DE LORENZI et al., 2001). Almeida et al (2006) reportam a ausncia do nome do pai com associao ao bito neonatal. Mes sem companheiro relacionam-se com aumento de recm nascidos de baixo peso ao nascimento promovendo acrscimo na incidncia de mortalidade neonatal (BARBIERI et al., 2000). Rouquayrol et al. (1996) enfatizam a preocupao de relacionar as atividades profissionais maternas durante a gestao com acontecimentos com o bito fetal. Santos et al. (2000) agregam caractersticas scio-demogrficas em suas pesquisas revelando associao entre gestantes sem trabalho remunerado e: viverem sem companheiro, serem adolescentes, apresentarem baixa escolaridade e pertencerem a famlias com renda mensal de at trs salrios mnimos. A complexidade de uma dada situao socioeconmica, com suas mltiplas determinaes e variveis, tem sido objeto de estudo de vrios campos da cincia. Crescimento da concentrao residencial da pobreza foi acompanhado pela acentuao das desigualdades na distribuio de renda em vrios pases aumentando as diferenas sociais nas grandes cidades e, em conseqncia as variaes intra-urbanas das condies de sade (ANDRADE; SZWARCWALD, 2001). Os fatores socioeconmicos traduzem aumento na mortalidade perinatal em famlias com renda inferior a 1 salrio mnimo. A relao inversa de mortalidade perinatal e renda tm

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sido descrita no Paquisto que apresenta elevados ndices desta mortalidade (54/1.000) e em pases desenvolvidos como a Noruega (7,9) em que se associou a baixa escolaridade. Na Finlndia, onde os problemas perinatais so raros, tambm foram encontradas diferenas sociais importantes em relao aos desfechos estudados da mortalidade perinatal. Os achados acima descritos tambm so vistos no Brasil, em Pelotas (RS), o cenrio igual quando se trata de desigualdade social, crianas pertencentes a famlias pobres ou com pouca escolaridade apresentam mortalidade perinatal at trs vezes maior do que aquelas de famlias mais abastadas ou com grau elevado de escolaridade (MENEZES et al., 1998). Pesquisa realizada por Almeida e Barros (2005) constatam que diferenas sciodemogrficas observadas no se reproduzem em intensidade e direo nas variveis de condies socioeconmicas e ateno sade. Analisaram gestantes com renda mais baixa, e, estas apresentavam menor escolaridade, eram adolescentes, pretas ou pardas e solteiras, iniciaram o pr-natal mais tarde e com menor nmero de consultas. A inadequao dos cuidados durante o pr-natal embora significativamente maior para as mulheres de menor renda, ocorreu num percentual relativamente baixo. Goldani et al. (2001), em pesquisa realizada em Ribeiro Preto (SP), definiram quatro reas geoeconmicas diferentes de acordo com a renda do chefe de famlia, classificou como pobre aquela em que 75% dos chefes de famlia percebiam menos de cinco salrios mnimos, nessas, as taxas de mortalidade neonatal apresentavam-se crescente, revelando nvel de desigualdade social urbana. Guimares (2003) construiu indicadores socioeconmicos referentes aos bairros do Recife (PE): o ndice Condies de Vida (ICV) e a Densidade de Pobreza (DP) a partir de dados primrios constantes no censo demogrfico de 2000, estes se relacionaram, em nvel coletivo com a mortalidade infantil, neonatal e ps-neonatal. Nos ltimos anos vem se intensificando o interesse pelas anlises acerca de raa/cor e etnia como fatores determinantes de desigualdades em sade no Brasil. Krieger (2003) faz distino de conceito de racismo do de raa ou etnicidade. Comenta que o impacto do racismo sobre a sade vem sendo abordado em estudos, tanto de forma direta, identificando experincias auto-reportadas, quanto indiretamente, pela descrio das disparidades raciais que apontam o racismo como subjacente a elas. A varivel raa/cor apenas foi inserida no atestado de bito a partir de 1996. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) utiliza cinco variveis de raa/cor, a saber: branco, preto, pardo, amarelo e indgena. A categoria negro refere-se ao preto mais pardo. Estudos sobre mortalidade diagnosticam problemas de sade e sugerem polticas

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pblicas, mas ainda no foi possvel a sensibilizao dos gestores da sade para desagregar os dados oficiais de raa/cor para realizao da promoo da eqidade racial em sade (SO PAULO, 2005). Leal et al. (2004) evidenciam, em suas pesquisas sobre mortalidade perinatal, em maternidades no Rio de Janeiro, que a cor da pele da me tambm se diferenciou segundo o prestador da assistncia com predomnio das mes de raa negra em servios pblicos e instituies filantrpicas em convnio com o SUS. Uma das caractersticas da mortalidade neonatal no Brasil a marcada discrepncia de acordo com as regies geogrficas e, principalmente, de acordo com a insero tnica e social de suas famlias (CARVALHO: GOMES, 2005). Enigma para a sade pblica em diversos pases tm sido as desigualdades raciais que permeiam as condies de sade das populaes demonstrando as diferenas biolgicas, diversidades sociais e discriminao tnica. Fatores como acesso informao, emprego, bens materiais, servios de sade agem em sinergismo ampliando resultados negativos sobre a sade sustentando as desigualdades nas condies de vida (LEAL; GAMA; CUNHA et al., 2005). Desvantagens existem entre mulheres pretas e pardas, extrapolam os indicadores socioeconmicos e se estendem para a assistncia sua sade e do concepto. Estudo realizado por Leal, Gama e Cunha (2005) evidenciam que mulheres brancas apresentam maior proporo de gestaes em idade mais avanada, detm maior percentual de remunerao e vivem com o pai do recm-nascido. Em mulheres negras a maior prevalncia de gestantes de adolescentes, seu baixo grau de escolaridade revela desigualdade no acesso e permanncia no sistema educacional com desempenho inadequado no mercado de trabalho, a ausncia do pai do recm-nascido tambm mais relevante demonstrando desamparo emocional e econmico, apresentam maior paridade, tm desigualdade tanto no acesso ao pr-natal adequado quanto no momento do parto. As mulheres pardas demonstram padro semelhante (LEAL; GAMA; CUNHA et al., 2005). A mortalidade neonatal pode relacionar-se com o tipo de atendimento oferecido gestante, se atravs do SUS ou privado (no-SUS). Estudos demonstram que a mortalidade neonatal pode alcanar cifras de 1,8 vezes maior nos hospitais com vnculo ao SUS em comparao com a mortalidade neonatal em hospitais privados ou conveniados atravs do SUS (NASCIMENTO, 2003).

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Dentre as mes atendidas pelo sistema pblico de sade, o menor intervalo interpartal, observado entre esta gravidez e a anterior pode ser reflexo de menor acesso a esse servio, com menos orientao para a anticoncepo, somado a uma menor escolaridade (HAIDAR et al., 2001). Estudo realizado em municpio de So Paulo demonstra que os nascimentos ocorridos em hospitais pertencentes ao SUS associam-se com mais freqncia aos bitos neonatais cogitando provavelmente mais a condio socioeconmica materna do que caractersticas da ateno prestada nesses servios (ALMEIDA et al., 2006). Nascimento (2003), atravs de estudo transversal em Guaratinguet (SP), demonstra o perfil das gestantes com realizao de pr-natal em setor pblico: menor intervalo interpartal, fumantes, baixa escolaridade, idade menor de19 anos (adolescentes), desempregadas, realizam parto vaginal, menor nmero de consultas no pr-natal, ausncia de pediatra no momento do parto, os recm-nascidos no ficaram em alojamento conjunto ou tinham baixo peso ao nascer.

2.3.2 Determinantes Intermedirios (Fatores Assistenciais) da Mortalidade Perinatal

O SUS, institudo no Brasil em 1988, faz parte de um processo de descentralizao das aes e servios de sade iniciado na dcada de 70, que propunha a construo de uma rede nica de atendimento unificado, universalizado e descentralizado do sistema pblico de sade. Este processo de descentralizao teve continuidade, na dcada de 80, com as Aes Integradas de Sade (AIS) e, em seguida, com o Sistema Unificado Descentralizado de Sade (SUDS). A partir de 1990, a denominao SUDS foi substituda pela denominao SUS. Apresenta-se como direito e eqidade da populao assistncia a sade. Determinantes assistenciais, muitas vezes, no so alcanados, como por exemplo: o acesso aos servios de sade, a qualidade da assistncia prestada durante o pr-natal, o parto e os cuidados ps-natais com o recm-nascido. Estes so capazes, ainda, de interferir nos determinantes de risco tanto biolgicos como socioeconmicos para a mortalidade perinatal (MARTINS; VELSQUEZ-MELNDEZ, 2004). O objetivo principal da assistncia pr-natal assegurar a evoluo normal da gravidez preparando as gestantes para o parto, puerprio e lactao normais, identificando o mais

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precocemente possvel situaes de risco para preveno precoce das principais complicaes da gravidez e do ciclo puerperal (OSIS et al., 1993). Para a reduo da mortalidade perinatal fator importante a assistncia pr-natal, partindo-se do princpio que a maioria das patologias maternas decorrentes deste perodo podem ser tratadas e controladas evitando efeitos sobre o concepto. Ainda, tambm, durante o pr-natal so dadas orientaes pertinentes ao parto e alguns cuidados para o recm-nascido (LAURENTI; BUCHALLA, 1985). No Brasil, apesar da alta cobertura de servios pr-natais alcanada com a ampliao das redes bsicas de sade e com a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) persistem desigualdades na ateno oferecida (ALMEIDA; BARROS, 2005). A melhoria dos indicadores de sade materno-infantil est diretamente relacionada com nmero de consultas e melhor ateno ao pr-natal. Gestantes que freqentam servios de ateno pr-natal apresentam menos doenas e seus filhos apresentam um melhor crescimento intra-uterino, menor mortalidade perinatal e infantil e provavelmente so mulheres que tm cincia da importncia de medidas de preveno de sade. s vezes tornase difcil afirmar, seguramente, a associao entre ateno pr-natal e melhor sade perinatal e materna, provvel serem decorrentes do efeito da prpria ateno, podendo ser conseqncia de fenmeno de auto-seleo onde pessoas que se consultam apresentam caractersticas tais que permitiriam ter melhor sade mesmo se no se consultassem (HALPERN et al., 1998). A assistncia pr-natal proporciona finalidades psicolgicas educacionais e sociais, dispondo-se a identificar gestaes de risco para encaminhamento a centros tercirios permitindo reduo da mortalidade materna e perinatal. A preocupao com os cuidados com as gestantes revela o respeito cidadania feminina (TREVISAN et al., 2002). Descrevem-se desigualdades dos cuidados oferecidos s gestantes. Aquelas com melhores condies socioeconmicas so as com maior nmero de consultas durante o prnatal, enquanto as gestantes de menor renda apresentam pr-natal inadequado, ateno no qualificada quando apresentam risco gestacional (HALPERN et al., 1998). Lansky et al. (2006) demonstraram que a ausncia de assistncia pr-natal est associada a maior taxa de mortalidade perinatal mesmo depois de controlado alguns fatores socioeconmicos como a escolaridade materna. O maio nmero de consultas durante o pr-natal tem apresentado correlao positiva significativa com o peso ao nascer e com a probabilidade de uma mulher ter um recmnascido de peso normal (OSIS et al., 1993).

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A falta de conscientizao da gestante em relao importncia do incio precoce da assistncia pr-natal e do comparecimento regular s consultas provavelmente esto relacionados a fatores educacionais, baixa escolaridade das pacientes e de seus companheiros (TREVISAN et al., 2002). Laurenti e Buchalla (1985) enfatizaram a associao do nmero de consultas de prnatal e a reduo do risco gestacional evidenciando que gestantes com mais de sete consultas apresentaram reduo na mortalidade perinatal. Rouquayrol et al. (1996), encontraram dados semelhantes em Fortaleza (CE) atravs de um estudo do tipo caso-controle identificando a ausncia ou pouca freqncia ao pr-natal como fator mais fortemente associado morte fetal. Estudo transversal realizado em Caxias do Sul (RS) revelou que o acompanhamento pr-natal associou-se inversamente ao nmero de gestaes prvias, porm, o nmero de consultas de pr-natal no sofreu influncia de variveis como idade materna, renda ou ocupao dos pais. A maioria das gestantes no iniciou o acompanhamento pr-natal at a 14 semana de gravidez (TREVISAN et al., 2002). Rouquayrol et al. (1996) consideram a ausncia ou freqncia reduzida ao pr-natal o fator mais fortemente associado ocorrncia de natimortos. A ateno pr-natal de boa qualidade com no mnimo cinco consultas poder ter impacto na reduo da natimortalidade quando precocemente detectam-se condies patolgicas maternas e fetais. Torna-se indispensvel considerar a possibilidade de sub-registro de consultas do prnatal, sobretudo da primeira consulta momento oportuno para solicitao de exames complementares recomendados. O aperfeioamento da qualidade da assistncia pr-natal envolve capacitao tcnica das equipes de sade para as dificuldades encontradas nos nveis primrios de sade com a populao menos privilegiada (TREVISAN et al., 2002). reconhecida a profunda influncia dos fatores socioeconmicos e da organizao da rede assistencial de sade na mortalidade perinatal. Os servios de sade que atendem s comunidades pobres so geralmente de pior qualidade, menos organizados, com profissionais de sade pouco sensveis s suas necessidades, situao que demanda esforos especficos para se prover o melhor cuidado para quem tem maior necessidade (LANSKY et al., 2006). Intervenes mais efetivas podem ser relativas s alteraes nos procedimentos que tenham relao com a rotina do servio, trabalho de integrao entre profissionais e a relao com os usurios e no necessidade de nus com tecnologias complexas (LANSKY et al., 2006).

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A assistncia adequada e a complexidade do hospital que atende recm-nascidos de risco tornam-se de fundamental importncia, considerando que prescindem de cuidados especiais com o intuito de preveno de leses asfxicas, que induzem a mortalidade neonatal e naqueles que sobrevivem a presena de seqelas neurolgicas com danos qualidade de vida da criana e dos familiares (ALMEIDA; GUINSBURG, 2005). A presena de UTI, na unidade de sade, para acolhimento de recm-nascidos que necessitam de ventilao mecnica, aporte nutricional venoso, surfactante pulmonar exgeno, pessoal treinado para recepo adequada desses neonatos de risco permitem reduo na mortalidade no perodo neonatal (ALMEIDA; GUINSBURG, 2005; CARVALHO; GOMES, 2005). A ateno perinatal qualificada no mbito hospitalar requer, ainda, estratgias de interveno e monitoramento mais eficazes para haver melhor harmonia entre as diretrizes prticas dos servios e a nova realidade sanitria. Observamos, no Brasil, sem nenhum planejamento prvio um acrscimo de leitos intermedirios e de terapia intensiva neonatal no setor pblico. A fragilidade das instncias de gesto nos mbitos estadual e municipal tem contribudo para limitar o possvel impacto positivo desta ampliao na capacidade instalada com incorporao inadequada ou insuficiente de tecnologias e dificuldades importantes na seleo e fixao dos recursos humanos no setor pblico (CARVALHO; GOMES, 2005). Ocorre a predominncia de servios tercirios nas capitais em detrimento a carncias nos municpios adjacentes, no emanando, conseqentemente, de um planejamento com a perspectiva da regionalizao e otimizao dos recursos disponveis, com a migrao das gestantes de risco para as capitais, notar-se-, a, a superlotao dos leitos existentes. Tal fato no constatado em servios hospitalares no pblicos (CARVALHO; GOMES, 2005). Autores demonstraram que condies hospitalares no favorveis so prejudiciais aos recm-nascidos, mesmo aqueles com peso normal. Aps ocorrer o nascimento, a mortalidade de recm-nascidos com baixo peso ao nascimento (<2500g) no pode ser atribuda apenas ao pr-natal, mas, tambm, s condies assistenciais de assistncia prestada (COSTA et al., 2004; RIBEIRO; SILVA, 2000). A avaliao da infra-estrutura hospitalar no deve ser realizada isoladamente, a qualidade do processo apesar de no garantir a segurana da assistncia ao parto, purpera e neonato, diminui a probabilidade de resultados desfavorveis (COSTA et al., 2004). Concordncias nas pesquisas apontam para o aumento de partos cesarianas e a elevao das taxas na morbi-mortalidade materna e do concepto, alm dos custos para sade em comparao com o parto normal (GIGLIO; LAMOUNIER; MORAIS NETO, 2005).

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Desde o sculo passado a incidncia de cesariana vem aumentando. Nos Estados Unidos observou-se elevao nas taxas de 4,5% em 1965 para 24,7% em 1988. Podemos comparar os Estados Unidos da Amrica (22,7%) com outros pases como o Canad (19%), Itlia (15,8%), Dinamarca (13%), Sucia (12%), Noruega (12,5%), Inglaterra (10%), Nova Zelndia (10%) e Japo (7%) no ano de 1985 (CUNHA et al., 2002). Apesar dos avanos obsttricos e do elevado percentual de partos cesarianas realizados no Brasil ainda no foi alcanado melhorias na mortalidade perinatal (DE LORENZI et al., 2001). Duarte et al. (2004) constataram reduo na taxas de mortalidade perinatal sem aumento nas taxas de parto cesarianas. mais provvel que a reduo da taxa de mortalidade perinatal dos partos realizados e supervisionados seja mais uma relao direta da melhoria do atendimento neonatal do que da via de parto. Cunha et al. (2002) relataram, em seus estudos, como fator de proteo para o parto cesariana idade materna menor que 20 anos e antecedentes de parto normal, e os fatores de risco propriamente, que se encontram em consonncia com a literatura, a saber: idade materna avanada, antecedente de cesariana, apresentao plvica, gravidez gemelar, hemorragia da segunda metade da gestao, pr-eclampsia leve, pr-eclampsia grave, hipertenso arterial crnica e outras intercorrncias maternas. Portanto, o parto operatrio em gestaes de risco, torna-se importante quando da indicao precisa para diminuio da mortalidade maternoinfantil (GIGLIO; LAMOUNIER; MORAIS NETO, 2005). Relata-se, em outras pesquisas, que a cesariana pode apresentar efeito protetor sobre a mortalidade neonatal, principalmente devido sua maior concentrao no Brasil em hospitais privados, cuja populao de melhor nvel socioeconmico detm outras caractersticas favorveis sobrevivncia no perodo neonatal. No entanto, no consenso considerar a cesrea como fator protetor para a mortalidade materna, neonatal e perinatal (COUTINHO, 1996; CUNHA et al., 2002; MORAIS NETO; BARROS, 2000). Na realidade, admite-se que o decrscimo nas taxas de mortalidade perinatal ocorram devido, principalmente, aos avanos tecnolgicos da obstetrcia e da assistncia prestada (CUNHA et al., 2002). O ndice de Apgar reflete as condies de vitalidade do recm-nascido. Pesquisa realizada por Silva et al. (2006) confirmam o ndice de Apgar como varivel preditora para mortalidade neonatal. Analisando estudo de Coutinho (1996) dos recm-nascidos que foram a bito no perodo neonatal: 72% nasceram hipoxiados e 23% deles sofreram hipxia grave; os neonatos com Apgar <7 no 1 e no 5 minutos de vida, apresentaram risco de morrer 19,4 e 60,6 vezes maior respectivamente. A asfixia sempre considerada como uma das grandes

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causas de morbidade e mortalidade, apesar de raramente ter os seus fatores etiolgicos bem esclarecidos, favorecendo distores no preenchimento das declaraes de bito (DE LORENZI et al., 2001). Para a mortalidade perinatal o ndice de Apgar torna-se determinante no analisado devido aos bitos fetais e natimortos.

2.3.3 Determinantes Proximais (Fatores Biolgicos) da Mortalidade Perinatal

As variveis biolgicas constituem os determinantes proximais da mortalidade perinatal estando relacionadas com a me e o recm nascido, tornando-se causa direta de bito como a idade materna, paridade, idade gestacional, sexo, peso de nascimento malformao congnita, gestaes mltiplas e doenas maternas (MARTINS; VELSQUEZMELNDEZ, 2004). A idade materna, importante fator de risco, constitui varivel de relevncia em estudos epidemiolgicos. Estudos evidenciam maior risco de mortalidade fetal e neonatal precoce nas mulheres que apresentam idade menor de 20 anos e acima de 34 anos (ARAJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000; MENEZES et al, 1998). A gravidez na adolescncia tornou-se fato preocupante para a sade pblica tanto de pases desenvolvidos como aqueles em desenvolvimento. Autores tm chamado ateno para a existncia de associao entre gravidez de mes adolescentes e o risco de nascimento de recm-nascidos de baixo peso e prematuros elevando as taxas de morbi-mortalidade neste grupo, atrela-se a este fato a imaturidade do sistema reprodutivo, ganho ponderal no satisfatrio durante a gestao e fatores como pobreza e marginalidade social associado ao estilo de vida dessas adolescentes, ainda ateno inadequada ao pr-natal e baixo nvel instrucional (GAMA et al., 2001). A gravidez na adolescncia considerada em diversos pases como problema de sade pblica devido ao impacto que pode oferecer sade materno-fetal e ao bem estar social e econmico do pas. Os Estados Unidos da Amrica apresentam a maior taxa de gravidez na adolescncia, nos pases desenvolvidos engravidar na adolescncia reduz as chances de sucesso profissional e que uma gravidez indesejada na adolescncia , muitas vezes, um fator facilitador para a permanncia em uma situao de pobreza o que pode torn-las mais expostas a outras situaes de risco social. Estas adolescentes dependem financeiramente da famlia ou do companheiro por no terem trabalho remunerado (SABROZA et al., 2004).

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Estudo realizado em adolescentes relata evaso escolar de 26,9% entre aquelas que no possuam unio consensual, talvez por receio de discriminao (SABROZA et al., 2004). A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade, no Brasil, revela um maior crescimento da fecundidade em mulheres com idade entre 15 e 19 anos e diminuio naquelas com 20 at 24 anos. As taxas de fecundidade nas adolescentes apresentam diferenciais por reas geogrficas, grupos sociais e mulheres com baixa condio econmica e menor nvel de instruo, onde a chance de evaso escolar, pior qualificao profissional, aumento da prole, indicariam para um ciclo de manuteno de pobreza (GAMA et al., 2001). Estudo em municpios de So Paulo relata que as mes com idade entre 10 e 15 anos apresentavam incidncia de recm-nascidos com baixo peso de 22,9%, mes com idade entre 15 e 19 anos a incidncia era de 9,2% e entre as mes com 20 a 34 anos a cifra era de 6,6% (COSTA; GOTLIEB, 1998). Notrio a associao entre prematuridade e mes mais jovens. Estes ndices corroboram com ordem de nascimento, intervalo interpartal e fatores socioeconmicos encontrando-se entrelaados com idade materna e peso ao nascer tornando-se difcil analisar cada um em separado (FERRAZ; GRAY; CUNHA, 1990). Atualmente, a gravidez na adolescncia vem adquirindo propores de extrema significncia, assim de interesse as repercusses que a maternidade precoce pode acarretar na sade das adolescentes como sua educao, independncia econmica, relacionamento social, aumento na incidncia de intercorrncias pr-natais, intraparto, ps-parto e perinatais (YAZLLE et al., 2002). Uma gravidez na adolescncia pode acarretar significativas conseqncias psicolgicas e socioeconmicas (AZEVEDO et al., 2002). Vardanega et al. (2002) constatam que a idade materna relaciona-se com o evento de natimortalidade, dentre as explicaes para o maior risco de bito fetal entre as gestantes com idade superior a 35 anos reporta-se a uma maior prevalncia de anomalias congnitas nesta faixa etria; ainda afirmam que outros estudos demonstram que a incidncia de malformaes aumentam progressivamente a cada ano de vida da mulher, aos 34 anos alcana aproximadamente 0,75% aos 35 anos cerca de 1,29%, paralelamente evidenciaram maior prevalncia de doenas crnico-degenerativa e de afeces especficas da gravidez em mulheres com idade superior a 35 anos promovendo aumento no risco gestacional. Comprova-se associao entre idade materna maior ou igual a 35 anos e resultados perinatais adversos. Em relao s mulheres mais jovens incidem mais abortamentos espontneos, abortamentos induzidos, maior nmero de natimortos, ocorrncia de malformaes congnitas, baixo peso ao nascer, parto pr-termo, amniorrx prematura, pr-

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eclmpsia e diabetes gestacional devido, provavelmente, s condies sociais e de sade do que o status adolescente (AZEVEDO et al., 2002). Com o avanar da idade as anomalias cromossmicas, as alteraes no peso do recm nascido tm maior ocorrncia (SENESI et al., 2004). Senesi et al. (2004) demonstraram que gestantes com idade superior a 35 anos apresentaram maior proporo de resultados perinatais desfavorveis, multparas com idade superior a 35 anos tiveram recm-nascidos com ndice de Apgar baixo, pequenos para idade gestacional (PIG), baixo peso ao nascer e recm-nascidos prematuros. A idade materna influencia na mortalidade perinatal. O coeficiente de mortalidade neonatal menor em mes mais jovens, advindo um aumento progressivo de perdas fetais aps 35 anos de idade, com valor mximo ao ultrapassar os 45 anos (DE LORENZI et al., 2001). Martins e Velsquez-Melndez (2004) evidenciam em sua pesquisa que idades maternas extremas para reproduo (acima de 34 e menos de 20 anos) no foram fator de risco para a mortalidade neonatal em acordo com os achados do Grupo Colaborativo de Estudos Perinatais (1996). Estudo no Sul do Brasil encontra resultados discordantes, a idade materna superior a 35 anos foi uma condio que aumentou em cinco vezes o risco de bitos neonatais precoces (ARAJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000). Andrade e Szwarcwald (2001) demonstram, no municpio do Rio de Janeiro, que a proporo de mes adolescentes por bairros foi a varivel mais explicativa na anlise espacial da mortalidade neonatal precoce. Isso se justificou pela expressiva correlao entre a elevada proporo de mes adolescentes, a falta de ateno pr-natal, baixo nvel de instruo materna e pobreza. A gravidez deveria ocorrer de forma planejada em um momento de condies pessoais e assistenciais adequadas para uma boa gestao e nascimento. Litle e Weinberg (1993) relacionando idade materna e incidncia de natimortalidade constatam maior risco relativo em mulheres com idade acima de 35 anos. A avaliao da associao entre paridade e mortalidade perinatal e neonatal no pode ser realizado isoladamente por ocasionar interpretao errnea. Menezes et al. (1998) observaram quanto histria reprodutiva prvia de mulheres multparas, risco duas vezes maior para a mortalidade perinatal devido mortalidade fetal que acresce com o relato de natimortos prvios. Haidar et al. (2001) associam o nmero de filhos a escolaridade materna, assim mes com menor escolaridade tm mais de trs filhos, fato que pode estar associado a um menor

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intervalo inter-gentico predispondo estas crianas a risco. O aumento da prole pode ser decorrente da ausncia de informaes ou falta de acesso aos servios de sade. A maior escolaridade materna limita o nmero de filhos em at dois. Estudo realizado em municpio de So Paulo verifica que a elevada paridade materna (4 filhos ou mais) pode ser considerada um fator de risco para mortalidade neonatal, alm de ser estatisticamente significativo, mesmo com menor intensidade, a me apresentar perda fetal anterior e ser grande multpara. Essa pesquisa tambm revela uma associao entre mes grandes multparas e aumento no baixo peso ao nascer, provavelmente devido aos pequenos intervalos interpartais, possivelmente em decorrncia da associao entre baixo nvel socioeconmico, aumento do nmero de filhos (ALMEIDA et al., 2002). Estudo de coorte realizado em municpio no Cear divulga que a paridade materna est associada no com a mortalidade, mas sim ao nvel socioeconmico da famlia. No revela diferenas significativas entre primparas e multparas (SILVA et al., 2006). Gestantes primigestas tm a chance de apresentarem recm-nascidos com peso abaixo de sua idade gestacional (LEAL; SZWARCALD, 1997). Atualmente a sade pblica tem se mostrado apreensiva com o aumento significativo de nascimento de recm-nascidos prematuros como conseqncia um acrscimo significante da mortalidade perinatal, e, no Brasil parece estar havendo um aumento de nascimentos de prematuros (BARROS; DIAZ-ROSSELO, 2004). Recm-nascidos prematuros esto mais predispostos mortalidade quando comparadas com crianas de maior peso (> 2500g) e idade gestacional maior que 37 semanas (KILSZTAJN et al. 2003). A durao da gravidez enfatiza-se como varivel importante associada sobrevivncia de fetos, estando relacionada com o peso de nascimento, em consonncia com a literatura quando afirma predomnio de mortes perinatais em idades gestacionais mais precoces devido s gestaes de alto risco com indicao de interrupo precoce para preservar a sade materna (DE LORENZI et al., 2001). Recm-nascidos prematuros so de significncia para acrescer as taxas de mortalidade neonatal (ALMEIDA; GUINSBURG, 2005). A prematuridade tem sido referida como um dos fatores importantes da mortalidade perinatal e neonatal precoce, tendo a ruptura prematura das membranas, o trabalho de parto prematuro e a interrupo precoce da gestao em virtude de doena hipertensiva ou sangramentos vaginais como os principais mecanismos relacionados etiologia da mesma (SILVA et al., 2006). Em Caxias do Sul (RS), estudo realizado atravs de anlise multivariada demonstrou que a chance de um recm-nascido prematuro morrer durante a primeira semana de vida foi

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de 508 vezes maior quando comparada aqueles recm-nascidos com idade gestacional a termo (ARAJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000). A prematuridade, segundo dados da literatura, poderia ser considerada como um dos fatores principais responsveis pela ocorrncia da mortalidade perinatal, com ntima relao com o baixo peso ao nascimento (ARAJO; BOZZETTI; TANAKA, 2000; MORAIS NETO; BARROS, 2000). Ferrari et al. (2006) analisaram em Londrina (PR) que o sexo masculino (51%) em nascidos vivos apresentam pequeno predomnio sobre o sexo feminino (49%). Lansky et al. (2006) revelam a existncia de associao estatisticamente significativa entre o sexo masculino e o bito perinatal. Estudos confirmam o maior risco dos recm-nascidos do sexo masculino apresentarem mortalidade elevada quando comparado ao sexo feminino. Um dos principais motivos dessa maior mortalidade no sexo masculino seria uma menor velocidade no amadurecimento global e, principalmente, dos pulmes, acometendo os meninos com uma maior incidncia de sndrome de desconforto respiratrio, sendo esta a principal causa de morbi-mortalidade nesse grupo de crianas estudadas (ARAJO; BOZZET; TANAKA, 2000; DUARTE; MENDONA, 2005b; MARTINS; VELSQUEZ-MELNDEZ, 2004). Outros autores no apresentam consideraes sobre a associao com sexo e mortalidade neonatal (ALMEIDA et al., 2002; HELENA; SOUSA; SILVA, 2005; MORAIS NETO; BARROS, 2000). Desde a dcada de 90 j havia preocupao com a mortalidade perinatal, em Natal (RN), quando Gray et al. (1991) em estudo caso-controle observam mortalidade neonatal precoce de 25,5 por mil nascidos vivos. Desses, 75% eram de recm-nascidos prematuros. A taxa de mortalidade foi 318 por mil nascidos vivos nos prematuros com peso adequado para a idade gestacional, elevando-se para 519 por mil nascidos vivos quando prematuridade se somava o peso pequeno para a idade gestacional. Entre os recm-nascidos de termo, a mortalidade foi de 50 por mil nascidos vivos para aqueles de peso pequeno para a idade gestacional. Finalmente, os recm-nascidos de termo e com o peso adequado para a idade gestacional apresentaram a menor taxa de mortalidade neonatal precoce (8,5 por mil nascidos vivos). O baixo peso ao nascer tem sua importncia epidemiolgica bem fundamentada, um indicador que incide diretamente na taxa de mortalidade perinatal que deve ser levado em considerao nos programas assistenciais sendo forte fator preditivo da mortalidade perinatal (ZAMBONATO et al., 2004).

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O peso de nascimento de um recm-nascido pode determinar as suas condies de vida o que leva a OMS a identific-lo como fator isolado mais importante na sobrevivncia infantil, outro fator seria a desnutrio fetal ou o retardo de crescimento intra-uterino (RCIU) mesmo em recm-nascido a termo quando do seu nascimento inadequado dentro do tero (COSTA; GOTLIEB, 1998). Por esta razo, o baixo peso ao nascer tem sido alvo de vrios estudos epidemiolgicos com o objetivo de identificar os seus fatores de risco, na tentativa de elaborar intervenes que possam reduzir estes fatores e prevenir a ocorrncia do mesmo, sua importncia para a sade pblica determinada no apenas pelos riscos subseqentes de mortalidade e morbidade, mas tambm pela freqncia com que o mesmo ocorre. As maiores prevalncias de baixo peso ao nascer so observadas nos pases em desenvolvimento, como conseqncia das piores condies de vida existentes nestes locais (HORTA et al, 1996). Associam-se recm-nascidos com RCIU a baixas condies socioeconmicas, estado nutricional com inadequada ingesto de calorias, tabagismo materno, grau de instruo da me baixo (HORTA et al., 1996; ZAMBONATO et al., 2004). Ferrari et al. (2006) demonstram em Londrina (2002), proporo de baixo peso de 7,7% , dado este semelhante ao encontrado nos Estados Unidos (7,8%). No Brasil o baixo peso ao nascer apresenta magnitude na ordem de 11% com maiores taxas nas regies Norte e Nordeste. Pases subdesenvolvidos como Moambique, Bangladesh e ndia, o ndice de baixo peso corresponde a 20%, 50% e 33%, respectivamente, entretanto em pases desenvolvidos como a Sucia (5%) e Noruega (4%) o percentual de baixo peso menor. A melhoria na eficcia das intervenes poderia reduzir os ndices de baixo peso ao nascer, pois sua determinao realizada pela durao da gestao e/ou taxa de crescimento intra-uterino. Pases em desenvolvimento apresentam cerca de 75% de recm-nascidos baixo peso representados por aquelas com RCIU, em pases desenvolvidos a prematuridade fator principal e corresponde a 33% dos crianas nascidas com menos de 2500g (DE LORENZI et al., 2001). Almeida e Guinsburg (2005) verificam que recm-nascidos com baixo peso ao nascer tm maior chance de bito neonatal, com aumento considervel de risco para mortalidade aqueles com peso menor que 1500g (muito baixo peso). Recm-nascidos com baixo peso (<2500g) e prematuros apresentam risco de bito quatro vezes maior do que aqueles com peso acima de 2500g ou a termo. Pases em desenvolvimento, como o Brasil, prevalecem o nascimento de prematuros e recm-nascidos com baixo peso (<2500g) desencadeados por ms condies sociais e econmicas, infeces e um deficiente atendimento pr-natal (ARAJO et al., 2005).

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Nos pases em desenvolvimento encontramos as maiores prevalncias de baixo peso (<2500g), o que induz a realizao de estudos epidemiolgicos na tentativa de intervenes que possam reduzir sua ocorrncia (HELENA et al., 2005). Kilstajn et al. (2003) referem como fatores de risco para o baixo peso ao nascer e prematuridade: a idade materna, estado civil, grau de escolaridade materna, ordem de nascimento dos filhos e nmero de consultas no pr-natal. As condies socioeconmicas e as tecnologias avanadas no alteram a mortalidade por anomalias congnitas. A anlise estatstica de mortalidade por anomalias congnitas encontra-se relacionada com dados onde o aborto legalizado e conseqentemente observa-se interrupo da gestao onde se sabe da malformao congnita precocemente e tambm insuficincia de diagnsticos de bitos precoces levando falsa interpretao de baixa incidncia de anomalias congnitas. A melhoria na assistncia pr e perinatal esto elevando as taxas de malformaes congnitas devido reduo do nmero de mortes por causas evitveis (FERRARI et al., 2006). Mesmo com a reduo da taxa de mortalidade perinatal, a incidncia de malformaes letais em recm-nascidos permanece constante. Apesar das doenas com causa exclusivamente gentica serem individualmente raras, so numerosas e, por conseguinte importantes, so incurveis e muitas vezes graves. Relata-se que 2 a 3% dos recm-nascidos so portadores de uma ou mais malformaes congnitas, sendo responsveis por 20% da mortalidade neonatal e 30 a 50% da mortalidade perinatal nos pases desenvolvidos (BARINI et al., 2002). Na cidade de Pelotas (RS), evidenciou-se, em estudo, a ocorrncia de malformaes em recm-nascidos de 1,37% , destes a freqncia de malformaes mltiplas de 8,1% com predomnio no sexo feminino. Os resultados encontrados demonstraram fator familiar com predisposio gentica ou multifatorial dessas anomalias. Um grande nmero de anomalias congnitas ainda de etiologia desconhecida, especialmente aquelas com to amplo espectro, como as que foram avaliadas (CASTRO et al., 2006). O nascimento de gestaes mltiplas pode contribuir para o aumento da mortalidade neonatal, mais de 50% dos gemelares e 90% de trigmeos so recm-nascidos prematuros ou de baixo peso ao nascer. Observa-se aumento das gestaes mltiplas nos ltimos anos provavelmente associado ao uso de medicaes indutoras de ovulao e tcnicas de reproduo assistida (FERRARI et al., 2006). Devido a elevada taxa de mortalidade perinatal em alguns pases considera-se a gravidez gemelar de risco, atinge cifras de mortalidade cerca de 4 a 5 vezes mais que a da

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gravidez nica, cogitada como doena obsttrica. As gestaes mltiplas apresentam peculiaridades como o fato de dois ou mais indivduos ocuparem o local onde usualmente s existiria um, so mais prematuros, apresentam maior baixo peso (<2500g), discordncia de peso ao nascimento e problemas de parturio. O baixo peso (<2500g) para a idade gestacional aceito como sendo melhor parmetro para predizer o mau resultado perinatal, do que a discordncia de pesos que, nos gmeos, responsvel por 50 a 85% de toda mortalidade perinatal. Nas gestaes monocorinicas aumenta a probabilidade de morte fetal quando em comparao com gestaes nicas, o risco de mortalidade perinatal 2,5 vezes maior quando a diferena de pesos menor que 25% e o risco de morte fetal 6,5 vezes maior se a diferena de peso maior que 25%, em gmeos prematuros que apresentam discordncia entre os pesos acima de 30% eleva-se a taxa de mortalidade (MARQUES; RUDGE, 2002). Tambm est em concordncia Coutinho (1996) quando reporta que a gemelaridade representa risco de morrer 5,3 vezes mais podendo ser influenciada pelo baixo peso ao nascer e prematuridade Lansky et al. (2006) encontraram, em suas pesquisas, associao estatisticamente significativa com o bito perinatal e doenas maternas. Ocorrncia semelhante foi relatada por Silva et al. (2006) agregando mortalidade perinatal com ruptura prematura das membranas, o trabalho de parto prematuro e a interrupo precoce da gestao em virtude de doena hipertensiva ou sangramentos vaginais. Anderson e Lichorad (2000) referem que a anemia, hipertenso arterial e diabete mellitus compem as trs patologias mais freqentes durante o perodo gestacional que podem corroborar com o aumento da mortalidade perinatal. Oposto ao que ocorre em pases desenvolvidos onde h predominncia de perdas perinatais pautadas como causas de difcil preveno (malformaes congnitas, os acidentes de cordo umbilical e o descolamento prematuro de placenta), em pases em desenvolvimento como o Brasil, as causas primeiras doa mortalidade perinatal so as afeces passveis de preveno atravs de uma adequada ateno pr-natal e assistncia ao parto

(tocotraumatismos, patologias maternas (sndromes hipertensivas, diabetes gestacional, infeces congnitas) e asfixia perinatal) (DE LORENZI et al., 2001).

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JUSTIFICATIVA

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3 JUSTIFICATIVA

Devido carncia de estudos sobre mortalidade perinatal em Pernambuco, em particular na cidade do Recife, a presente pesquisa auxiliar na observao de desigualdades espaciais desta mortalidade e de seus determinantes permitindo:

a) conhecimento dos padres da mortalidade perinatal na cidade do Recife, considerando o nmero limitado de estudos especficos nesta temtica, relacionando-os com desigualdades socioeconmicas, ateno sade materno-infantil e biolgicos;

b) desenvolvimento de estudos dando nfase dimenso coletiva dos problemas de sade, ampliando estudos referentes a desigualdades espaciais;

c) desenvolvimento de estudos sobre desigualdades e iniqidades em sade;

d) gerar conhecimento da mortalidade perinatal na cidade do Recife para os gestores pblicos permitindo anlise que revele as desigualdades e iniqidades encobertas por alguns indicadores, proporcionando subsdios para o planejamento e redirecionamento de aes enfocando a assistncia pr-natal e ao parto;

e) contribuir para melhoramento das polticas pblicas na rea materno infantil e reduo da mortalidade perinatal no Recife;

f) manter a qualidade de preenchimento dos sistemas de informao da mortalidade e nascidos vivos, propiciando a melhora de sade da populao nos bairros da cidade do Recife.

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HIPTESE

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4 HIPTESE

As variaes espaciais na magnitude da mortalidade perinatal nos bairros do Recife/PE so ocasionadas pelas desigualdades intra-urbanas de determinantes distais (fatores socioeconmicos), determinantes intermedirios (fatores de ateno sade materno-infantil) e determinantes proximais (fatores biolgicos).

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OBJETIVOS

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5 OBJETIVOS

5.1 Geral

Caracterizar a mortalidade perinatal nos bairros do Recife/PE no qinqnio 20002004, descrevendo e analisando as desigualdades, ao nvel coletivo, do risco de morte no perodo perinatal e sua relao com determinantes distais (fatores socioeconmicos), determinantes intermedirios (ateno sade materno-infantil) e determinantes proximais (fatores biolgicos).

5.2 Especficos

a) descrever a distribuio de determinantes distais (fatores socioeconmicos), determinantes intermedirios (fatores de ateno sade materno-infantil) e determinantes proximais (fatores biolgicos) nos bairros da cidade do Recife/PE;

b) analisar a relao entre as desigualdades intra-urbanas, segundo os bairros da cidade do Recife/PE, da mortalidade perinatal e seus determinantes distais (fatores socioeconmicos), determinantes intermedirios (fatores de ateno sade maternoinfantil) e determinantes proximais (fatores biolgicos).

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MATERIAL E MTODOS

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6 MATERIAL E MTODOS

6.1 rea de Estudo

Os dados para estudo so relativos ao municpio de Recife, capital do estado de Pernambuco, situado no litoral oriental da regio nordeste do Brasil. Ocupa 219 Km2 de rea totalmente urbana o que corresponde a 0,2% da rea total do estado. Apresenta ambientes diversificados como morros, plancies, esturio e praia. Encontra-se a aproximadamente 1metro acima do nvel do mar. Destacam-se os rios Capibaribe e Beberibe como principais cursos dgua (BITOUN; BARRETO, 1996). O Recife, municpio totalmente urbano, constitudo por 94 bairros, delimitados a partir do Decreto Municipal n. 148.452 de 26 de outubro de 1988, so agrupados em 18 microrregies e estas em 6 regies polticoadministrativo (RPA), os quais correspondem aos distritos sanitrios (Figura 2) (GUIMARES, 2003). O Recife sofreu vrias transformaes desde o seu nascimento em 1537, de uma aldeia de pescadores que incorporou atividades porturias at sua urbanizao. Neste processo pesaram caractersticas especficas da base fsica onde cresceu a cidade, as transformaes econmicas, sociais, polticas e culturais que transcorreram em vrios nveis durante sua construo. Hoje, o Recife, cidade heterognea, apresenta grandes desigualdades sociais onde a segregao geogrfica no foi total, observando-se populaes de diferentes classes sociais, com freqncia, vizinha (BITOUN; BARRETO, 1996). Em 2000, a populao do Recife era de 1.422.905 habitantes, o que correspondia a 17,9% da populao do estado e 42,6% da populao da Regio Metropolitana. Cerca de 47% era do sexo masculino e 53% do sexo feminino. De acordo com a faixa etria, 17% tinham menos de 10 anos (crianas), 20% entre 10 e 19 anos (adolescente), 54% entre 20 e 59 anos (adulto) e 9% eram idosos (acima de 60 anos) (IBGE, 2002). Ainda em 2000, existiam 376.022 domiclios no Recife considerados para fins residenciais. O saneamento tem proporo de esgotamento sanitrio aqum a de abastecimento de gua e coleta de lixo. O esgotamento sanitrio por rede geral era de 43%, 15% por fossa sptica, 34% por fossas rudimentares ou valas e em 3% no havia nenhum tipo de escoadouros. Quanto coleta de lixo, 96% dos domiclios possuem este tipo de servio.

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Em relao ao abastecimento de gua, aproximadamente 79% dos domiclios possuam canalizao interna ligada rede geral (IBGE, 2002). No Recife, em 2002, existiam 29 maternidades das quais 16 (55,17%) pertencentes exclusivamente rede privada e 13 (44,83%) so mantidas pela rede prpria ou conveniada do SUS (contendo instituies filantrpicas, universitrias e privadas conveniadas ainda aquelas maternidades que tm acesso exclusivo aos servidores pblicos) (RECIFE, 2002). O Recife, entre os municpios pernambucanos, o que apresenta maior complexidade do sistema sade e onde se encontra localizada a quase totalidade dos servios de referncia do estado, confluindo um significativo contingente populacional de outros municpios em busca de aes bsicas de sade e ateno mais complexa.

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Figura 2: Regies Poltico Administrativas (RPA) do Recife.PE, e seus respectivos bairros. Fonte: Secretaria de Sade de Recife.

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6.2 Populao de Estudo

Constituiu-se a populao de estudo pelos bitos perinatais (fetal e neonatal precoce), condies socioeconmicas (determinantes distais), de ateno sade materno infantil (determinantes intermedirios) e biolgicos (determinantes proximais) referentes aos 94 bairros do Recife ocorridos entre 01 de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2004. Todos os valores referem-se populao residente em Recife/PE. A dcima reviso de Classificao Internacional de Doenas (CID-10) antecipou o incio do perodo perinatal para 22 semanas completas de gestao (154 dias), considerando o peso de nascimento acima de 500 g e 25 cm de estatura (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1996; LANSKY; FRANA; LEAL, 2002a). Considera-se bito perinatal a relao entre a soma de bitos fetais (a partir de 22 semanas completos de gestao ou 154 dias) acrescidos dos bitos neonatais precoces (0 a 6 dias), ocorridos e registrados numa determinada unidade geogrfica e perodo de tempo , e a soma dos nascidos vivos e natimortos no mesmo perodo e localidade (x1000). Foi analisado durante o qinqnio de 2000 a 2004 o total de 121.906 Declarao de Nascidos Vivos (DNV) dos residentes em Recife/PE, destes foram excludas 14 (0,01%) por no possurem descritas a unidades de anlise (bairros), perfazendo total de 121.892 Declarao de Nascidos Vivos (DNV). No mesmo perodo avaliamos 2.617 DOs dos residentes em Recife/PE, os quais resultaram da soma de 1.354 bitos fetais e 1.263 bitos neonatais precoce. Da totalidade de DNVs avaliadas: a) Em 20 (0,02%) no havia descrito a idade materna; b) Registramos apenas a ausncia de 1 em que no havia meno da idade gestacional, analisamos 9.287 (7,62%) de recm-nascidos com idade gestacional < 37 semanas consideradas prematuras, 112.029 (91,91%) denominados recm-nascidos a termo com idade gestacional maior ou igual a 37 semanas at 41 semanas; c) Em relao ao sexo, 43 (0,03%) no possuam referncia sobre esta categoria. Anotamos 62.473 (51,25%) recm-nascidos do sexo masculino e 59.376 (48,71%) do sexo feminino; d) Constatamos 90 (0,07%) que no revelavam o peso ao nascer; e) Em 193 (0,16%) no havia relato sobre a ausncia e/ou presena e/ou ignorado de malformaes congnitas.

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f) Em relao ao p-natal 4.198 (3,44%) gestantes no realizaram o pr-natal, e 11.034 (9,05%) compareceram a 1-3 consultas durante todo perodo gestacional; g) Em relao ao tipo de parto 68 (0,06%) no o mencionavam; h) O parto cesariano foi realizado em 68.366 (56,09%) e o parto vaginal em 53.458 (43,86%) das gestantes; i) Quanto escolaridade materna em 13 (0,015) no dispunham do registro dessa varivel; j) Em 13 (0,01%) no existia relato sobre a ocupao da gestante; k) Nos hospitais no pertencentes ao SUS (privado) nasceram 27.954 (22,93%) recmnascidos e apresentaram 285 (10,89%) bitos perinatais, entretanto os hospitais pertencentes ao SUS (no privado) so responsveis pelo nascimento de 93.938 (77,07%) recm-nascidos com 2.332 (89,11%) bitos perinatais;

Os dados sobre aspectos socioeconmicos e de ateno sade sero de bases populacionais.

6.3 Tipo de Estudo

Na escola positivista de tradio sociolgica, Durkheim (1898) cria o conceito de representao social, fazendo distino entre estudos com representatividade individual, de domnio psicolgico e estudos com representao coletiva, com domnio social, j assegurando, nesta poca, que as representaes de carter coletivo no poderiam ser reduzidas ao nvel individual. Castorina (1982) definiu agrupamento como as estruturas de conjunto mais elementares da lgica operatria, usadas para traar formalmente as operaes do pensamento, caracterizados por uma reversibilidade restrita s aes, exibindo pouca mobilidade. Avaliaes epidemiolgicas apresentam como objetivo a tomada de decises com resultados confiveis e utilizveis, pois fundamentalmente as aes de sade pblica devem ocorrer no nvel coletivo. Os desenhos de estudos epidemiolgicos so intermediados por processos onde as hipteses conceituais so transformadas em hipteses operacionais. Esses desenhos de estudo apresentam em comum a observao sistemtica de fenmenos de interesse, uso de teoria e

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mtodos estatsticos para anlise de dados e interpretao das descobertas e comparao de grupos; e, diferem entre si, os desenhos de estudo epidemiolgicos na maneira pela qual selecionam as unidades de observao, mensuram os fatores de risco ou de prognstico, identificam as variveis de desfecho e afianam a comparabilidade entre grupos que compem o estudo (MEDRONHO, 2002). Em epidemiologia, os estudos ecolgicos, analisam dados agregados, tm sofrido uma maior valorizao. Susser (1994) j advertia que a sade de grupos populacionais era afetada pelo contexto ambiental atravs de processo de seleo, distribuio, interao, adaptao e outras respostas, sendo necessrio aferir seus efeitos no mbito dos grupos, uma vez que as medidas em nvel individual no resolvem esses processos. A aproximao maior entre a clnica e a epidemiologia tem sido favorecida pelo enfoque mais centrado no indivduo levando ao distanciamento da sade pblica com argumentos que se baseiam na percepo de que existe uma inquietao na tentativa de encontrar caminhos que venham a contribuir de forma mais efetiva na compreenso sobre o processo sade/doena (MENDONA 2001). Laurell e Noriega (1989) reportam que a medicina social considera que a apreenso do carter histrico do processo sade-doena ocorre a nvel coletivo, uma vez que o carter social da doena no se expressa individualmente, mas no modo de adoecer e morrer dos grupos humanos, numa dada sociedade, de acordo com as classes sociais que a compe. Estudos de nvel coletivo, como os estudos ecolgicos apresentam como unidade de anlise uma populao pertencente a uma unidade geogrfica definida, procurando avaliar como os contextos social e ambiental podem comprometer a sade da populao, em nvel coletivo de estudo todas as variveis so medidas agrupadas, com o objetivo de estimar o efeito de uma exposio na ocorrncia de um agravo em uma populao sob risco. A mensurao de um efeito ecolgico reside na implantao de um novo programa de sade ou uma nova legislao para melhoria das condies de sade (MEDRONHO, 2002). Em contra partida os estudos individuais so incapazes de refletir adequadamente os processos que ocorrem no nvel coletivo, estudos de nvel individual no conseguem estimar bem os efeitos de uma exposio, quando ela varia pouco na rea avaliada. Os efeitos so estimados entre populaes expostas ou no expostas ao agravo. O valor de cada varivel assinalada para cada sujeito do estudo (MEDRONHO, 2002). Os estudos ecolgicos constituem a experincia de extrapolar os problemas tericos de multicausalidade, que se encontra no campo da lgica formal e operando com relaes de interao funcional entre os sistemas, proporo que procura articulao com os

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componentes do modelo em relao de interao recproca, bem como em relaes estruturais, respeitando diferentes nveis hierrquicos de constituio do mundo material. Ainda, nos estudos ecolgicos, salientamos que nem todos os determinantes podem ser definidos como atributos de nvel individual (BARATA, 2005). Para estudo da sade da populao, o nvel coletivo considera que muitas variveis causais de problema de sade correspondem a nveis agregados e no a indivduos isolados. As caractersticas de interao entre os membros da populao permitem surgir comportamentos prprios de construo social e ocupao do territrio, conferindo ao nvel coletivo dimenso espacial indiscutvel, permitindo relacionar sade e estrutura social (CASTELLANOS, 1977). A ocupao e a apropriao do espao no ocorrem aleatoriamente, mas sim a partir de um conjunto de condies econmicas sociais e culturais tendendo a formar conglomerados com padres semelhantes (CASTELLANOS, 1977). Das potencialidades dos estudos ecolgicos pode-se referenciar a possibilidade de gerar hipteses etiolgicas causais (objetivo mais comum); testar hipteses etiolgicas, s que a um nvel mais complexo de determinao, numa abordagem mais totalizadora, mais prxima da realidade social concreta e sem lugar para componentes de modelos causais simples de inspirao biolgica; outra possibilidade do estudo ecolgico a presteza para avaliar a efetividade de intervenes populacionais para preveno de doenas e promoo de sade (MEDRONHO, 2002; ROUQUAYROL, ALMEIDA FILHO, 1999). Os estudos ecolgicos com freqncia permitem o uso de dados secundrios, que se constitui numa vantagem, reduzindo o tempo e o custo do estudo. Podem basear-se, ainda, em dados primrios, tal como os desenhos que apresentam o indivduo como unidade de anlise (MEDRONHO, 2002). Este tipo de estudo apresenta algumas limitaes, como a impossibilidade de reduzir ao nvel individual os padres observados ao nvel agregado, caracterizando, caso a reduo fosse feita, a conhecida falcia ecolgica. Os achados de uma dada rea geogrfica referem-se a uma mdia da variao dos subgrupos que a compem e possuem caractersticas internas diferentes. Assim, para minimizar a falcia ecolgica importante que os agregados utilizados possuam relativa homogeneidade interna (MEDRONHO, 2002). Os estudos ecolgicos aproximam-se mais da realidade social concreta quando uma rea ecolgica pode alcanar vasto conjunto de variveis e processos a um alto grau de complexidade (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999). As distribuies espaciais dos fenmenos muito enriquecem os estudos ecolgicos. A incluso da dimenso espacial permite a delimitao geogrfica e consente proceder a uma

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anlise integrada que inclui o estudo da dependncia no espao, percorrendo campos da epidemiologia, da geografia e da estatstica. Realizou-se estudo do tipo ecolgico tomando-se como unidade de anlise os bairros da cidade do Recife, onde os coeficientes de mortalidade perinatal so comparados com os determinantes distais (fatores socioeconmicos), determinantes intermedirios (fatores de ateno sade materno-infantil) e determinantes proximais (fatores biolgicos). As fontes de dados so provenientes do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), e o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) - ambos cedidos gentilmente pela Secretaria Municipal de Sade do Municpio do Recife e as informaes do Censo Demogrfico de 2000 (IBGE, 2002). Sob esta ptica, vrios estudos no nvel ecolgico tm mostrado contribuies relevantes pesquisa epidemiolgica, na medida em que apontam caminhos para investigar associaes com as variaes da ocorrncia da mortalidade perinatal.

6.4 Variveis de Estudo

A escolha das variveis levou em considerao os referenciais tericos do estudo, selecionando-as de acordo com o maior poder discriminativo da situao da mortalidade perinatal, alm da disponibilidade de dados censitrios vlidos e com confiabilidade para os recortes espaciais a serem utilizados, sobre bitos perinatais, aspectos socioeconmicos e de ateno sade materno-infantil. As variveis foram selecionadas a partir de sua disponibilidade nos Sistemas de Informao sobre: Mortalidade (SIM) e Nascidos Vivos (SINASC), e no Censo Demogrfico 2000 (IBGE, 2002).

6.4.1 Definio operacional das variveis

Na presente pesquisa considera-se como varivel dependente a mortalidade perinatal: soma dos bitos fetais e neonatais precoce; o bito fetal, o nascido morto com peso maior ou igual a 500g e o neonatal precoce o que ocorre com 6 ou menos dias de vida e com peso de

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nascimento maior ou igual a 500g, ocorridos durante o qinqnio 2000-2004, cujas mes residiam na cidade do Recife por ocasio do nascimento. As variveis independentes relacionadas com a mortalidade perinatal foram hierarquizadas em trs nveis de determinao: determinantes proximais (fatores biolgicos), determinantes intermedirios (fatores de ateno sade materno-infantil) e determinantes distais (fatores socioeconmicos).

Nos determinantes proximais so estudados:

(a) Idade materna: aceita-se a definio de adolescente como fase do desenvolvimento situada entre 10 e 19 anos de idade, conforme adotada pela OMS. Ser categorizada em adolescente (10-19 anos) e no adolescente (35-49 anos).

(b) Idade gestacional: a durao da gestao corresponde ao nmero de semanas de gestao por ocasio do nascimento, categorizada em recm-nascido pr-termo (menor de 37 semanas); recm-nascido a termo (entre 37 e 41 semanas).

(c) Sexo do recm nascido ou feto: masculino.

(d) Peso de nascimento: categorizado em menor que 1500g e menor que 2500g.

(e) Malformao congnita: categorizado como presena de malformao congnita.

(f) Gestaes mltiplas: categorizado como gestao de dois ou mais fetos.

Nos determinantes intermedirios so estudados:

(a) Assistncia pr-natal: nmero de consultas realizada pela gestante durante o pr-natal. Categorizada em: nenhuma consulta, 1-3 consultas.

(b) Tipo de parto: parto cesariana.

Nos determinantes distais so estudados:

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(a) Escolaridade materna: em anos completos de estudo pela gestante no momento do parto, ser categorizada em: nenhuma, 1-3 anos.

(b) Ocupao materna: categorizada como ocupao sem remunerao. Aquelas sem remunerao apresentam-se como do lar ou estudante.

(c) Local de residncia: utilizou-se o ICV dos bairros do Recife, desenvolvido por Guimares (2003) tendo como referncia os dados do Censo Demogrfico de 2000. O ICV derivou da composio, atravs da utilizao de anlise fatorial, de indicadores, em nmero de seis, referentes ao abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta de lixo, analfabetismo da populao de 10 a 14 anos, renda e anos de estudo do responsvel pelo domiclio. A densidade de pobreza (nmero de responsveis pelos domiclios com renda menor ou igual a 1 salrio mnimo/rea do bairro em Km) tambm ser utilizada com o indicador de Densidade de Pobreza dos bairros do Recife/PE construdo por Guimares (2003) a partir do Censo Demogrfico de 2000.

(d) Tipo de hospital de nascimento categorizado como pertencente ao SUS (no privado) ou no pertencente ao SUS (privado). A categoria pertencente ao SUS inclui as unidades prprias ou conveniadas e hospitais com acesso apenas aos servidores pblicos. A categoria no SUS inclui apenas os hospitais mantidos pela rede privada. A utilizao desta varivel tem referncia proxy ao nvel socioeconmico da famlia.

Avaliaremos variveis disponveis nos bancos de dados do SINASC e SIM.

6. 5 Fonte e Coleta de Dados

Atualmente as fontes de dados, mais comumente utilizadas so aquelas de dados secundrios provenientes dos sistemas de informaes sobre nascimento e bitos (FONSECA; COUTINHO, 2004). O uso rotineiro de dados provenientes do SIM e do SINASC para estudo de mortalidade e seus determinantes tm sido de relevncia no Brasil. Municpios com cobertura satisfatria dos bancos de dados do SIM e do SINASC contribuem para evidncia de fatores

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de risco para mortalidade (ALMEIDA, MELLO JORGE, 1996; MORAIS NETO, BARROS, 2000). Os dados que se referem as variveis densidade de pobreza e condies de vida tero como fonte o estudo de Guimares (2003) cujos dados primrios foram provenientes do Censo Demogrfico 2000, realizado pelo IBGE (2002). As variveis referentes aos demais fatores socioeconmicos, de ateno sade da mortalidade e biolgicos tero o SINASC como fonte de dados. Os dados referentes aos bitos perinatais tero como fonte o SIM, sendo a DO o formulrio bsico. Os sistemas de informao utilizados SIM e SINASC so operacionalizados pela Secretaria Municipal de Sade do Recife. Estes dados apresentam cobertura dos eventos e so consolidados pela Secretaria de Sade do Estado de Pernambuco. Na Secretaria Municipal de Sade do Recife sero coletados os dados populacionais sobre as caractersticas das mes e dos nascidos vivos, a partir do SINASC, e dos bitos perinatais a partir do SIM, sob a forma de arquivos eletrnicos provenientes do programa TAB-Win/ MS.

6. 6 Processamento de Dados

6.6.1 Anlise Descritiva

A escolha das variveis leva em considerao os referenciais tericos do estudo, selecionando-se as variveis com maior poder discriminativo da situao da mortalidade perinatal, alm da disponibilidade de dados censitrios vlidos e com confiabilidade para os recortes espaciais que so utilizados. So determinados a freqncia e o coeficiente de mortalidade perinatal. Inicialmente realizada uma anlise exploratria univariada dessa taxa. Observou-se o tipo de distribuio, as medidas de tendncia central e de disperso, presena de outleiers e necessidade de tornar normal a distribuio. Em 18 bairros (Aflitos, Apipucos, Cabanga, Caote, Cidade Universitria, Derby, Hipdromo, Jaqueira, Monteiro, Paissandu, Pau Ferro, Ponto de Parada, Rosarinho, Sancho, Santana, Santo Antnio, Soledade, Torreo), observou-se pequeno

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nmero absoluto de bitos com taxas de mortalidade perinatal sujeitas as flutuaes randmicas (pequenos nmeros de eventos ou outleiers). Agregaram-se estes bairros ao seu vizinho de fronteira comum e com condies de vida mais semelhante. Para determinao do coeficiente de mortalidade seguiram-se as recomendaes do Washington State Department of Health (2000), onde para obteno de taxas estveis o nmero de eventos do numerador no deve ser inferior a 5 (WASHINGTON STATE DEPARTMENT OF HEALTH , 2000) . O parmetro utilizado de condio de vida foi o ICV (ndice de Condio de Vida), expresso sinttica dos indicadores relacionados condio de vida por bairro na cidade do Recife (GUIMARES, 2003). Aps a agregao os 94 bairros existentes originaram-se 76 unidades espaciais, das quais 2 foram compostas por trs bairros e 14 por dois bairros. O CMP e as medidas de tendncia central e de disperso dos determinantes proximais, intermedirios e distais foram calculados para estas 76 unidades espaciais que sero denominadas de bairro. Com a finalidade de facilitar a descrio dos dados obtidos e melhor observao do CMP, construiu-se mapa temtico dos 94 bairros fornecidos pela Secretaria de Sade do Recife, para constituir a base digital das 76 unidades espaciais (bairros). Consideraremos os seguintes parmetros: intervalo de confiana de 95% e nvel de significncia estabelecido para as decises dos testes estatsticos de 5,0%.

6.6.2 Anlise Multivariada

Na anlise multivariada utilizou-se a regresso linear para medir a associao entre as variveis independentes de cada bloco de determinantes distais, determinantes intermedirios e de determinantes proximais, sobre a varivel dependente (mortalidade perinatal), possibilitando a hierarquizao dessas variveis. Esta hierarquizao orientou a entrada na regresso mltipla daqueles que obtiveram maior significncia dos trs determinantes com a varivel dependente (mortalidade perinatal) para concluso do modelo definitivo em conjunto. Para a realizao da anlise multivariada procedeu-se ao teste de normalidade das variveis independentes. Na ausncia de normalidade, a varivel foi transformada em logaritmo. A regresso linear foi realizada por meio do software SPSS (Statistical Package for

Social Science) na verso 11.0 para microcomputador, utilizando-se o procedimento Forward

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Stepwise no condicional, com nvel de significncia de 5 e 10% para incluso e excluso das
variveis respectivamente. No modelo final foi realizado o procedimento Forward Stepwise e

Forward Enter no condicional, com nvel de significncia de 5 e 10% para incluso e

excluso das variveis respectivamente. Considerou-se o intervalo de confiana significante ao nvel de 5%

6.7 Limitaes, Problemas Operacionais e Formas de Minimiz-los

Para os determinantes da mortalidade perinatal, a utilizao de dados secundrios pode representar uma limitao, pois a seleo das variveis est intrinsecamente ligada sua disponibilidade. Outra limitao seria a respeito do Censo Demogrfico 2000 (IBGE, 2002), porm no daria grande diferena quanto ao perodo de referncia das demais variveis tendo em vista a amostra est ainda contida neste ano de 2000. Nos resultados do estudo ecolgico teremos a preocupao de evitar transpor para o mbito individual os padres observados no nvel agregado, incorrendo na falcia ecolgica.

6. 8 Pesquisa e Comit de tica

O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes CPqAM/FIOCRUZ - NESC (Anexo C).

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RESULTADOS

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7 RESULTADOS

Em concordncia com os objetivos, os resultados encontrados na realizao deste estudo so apresentados em trs tpicos. Analisaremos primeiramente as caractersticas principais da mortalidade perinatal no Recife/PE no perodo 2000-2004, em relao aos seus componentes (fetal e neonatal precoce). A seguir so realizadas as anlises univariadas e multivariadas dos fatores de risco para a mortalidade perinatal em trs nveis de determinantes: proximal, intermedirio e distal. Aps ser realizada anlise multivariada dos fatores de risco em relao ao conjunto de variveis com significncia em cada nvel de determinao.

7.1 Caractersticas da Mortalidade Perinatal no Recife/PE no perodo de 2000-2004

O Coeficiente de Mortalidade Perinatal (CMP) foi 21,23 por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos ()) (Tabela 1). Este constitui valor mdio da cidade do Recife/PE o qual disfara enormes contrastes entre as unidades espaciais. As variaes intra-urbanas do indicador CMP estudados podem ser observadas na Figura 3 para as 76 unidades espaciais (bairros) estratificado por quartis. O CMP variou entre as 76 unidades espaciais (bairros). O risco de mortalidade perinatal na unidade espacial (bairro) do Recife (56,60 por mil nascimentos) foi quase 6 vezes maior do observado em trs bairros em conjunto de melhor condio socioeconmica Aflitos, Graas e Derby (9,41 por mil nascimentos). Destacam-se as diferenas do CMP entre as unidades espaciais (bairros) da cidade do Recife/PE (Tabela 1).

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Figura 3: Coeficiente de mortalidade perinatal estratificado por quartil segundo unidades espaciais (bairros) Recife/PE, 2000-2004 Fonte: Dados do prprio autor

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Tabela 1- Coeficientes de Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004 (continua) Unidade Espacial (Bairro) Coeficiente de Mortalidade Perinatal (*) N 11 104 37 24 12 41 72 25 22 89 29 18 20 46 16 12 78 10 25 55 60 5 14 19 120 20 48 13 7 18 56 16 26 12 24 8 135 8 32 51 31 (%) 9,41 23,94 35,92 20,22 22,02 25,93 26,49 19,00 18,92 13,09 25,80 20,48 27,78 27,51 13,93 23,72 22,93 17,15 25,77 20,77 25,25 9,54 17,99 25,57 18,57 21,74 16,95 25,10 10,42 33,33 22,13 22,47 32,26 14,91 21,62 16,84 20,01 26,32 21,93 13,49 17,34

Aflitos-Graas-Derby gua Fria Alto Jos Bonifcio Alto Jos do Pinho Alto Santa Teresinha Apipucos-Macaxeira Areias Barro Beberibe Boa Viagem Boa Vista-Soledade Bomba do Hemetrio Bongi Braslia Teimosa Brejo da Guabiraba Brejo de Beberibe Cabanga-Afogados Cajueiro Campina do Barreto Campo Grande Casa Amarela Casa Forte Caxang-Cidade Universitria Coelhos Cohab Coqueiral Cordeiro Crrego do Jenipapo Curado Dois Irmos Dois Unidos Encruzilhada-Hipdromo Engenho do Meio Espinheiro-Torreo Estncia Fundo Ibura-Caote Ilha do Retiro Ilha Joana Bezerra Imbiribeira Ipsep

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Tabela 1- Coeficientes de Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004 (concluso) Unidade Espacial (Bairro) Coeficiente de Mortalidade Perinatal (*) N Iputinga 86 Jaqueira-Tamarineira 14 Jardim So Paulo 58 Jiqui 12 Jordo 48 Linha do Tiro 31 Madalena 35 Mangabeira 9 Mangueira 16 Monteiro-Alto do Mandu 7 Morro da Conceio 9 Mustardinha 29 Nova Descoberta 99 Paissandu-Ilha do Leite 6 Parnamirim 5 Passarinho 26 Pau Ferro-Guabiraba 29 Peixinhos 8 Pina 49 Poo 6 Porto da Madeira 7 Prado 16 Recife 6 Rosarinho-Ponto de Parada-Arruda 26 San Martin 45 Sancho-Tejipi 27 Santana-Torre 33 Santo Antnio-Santo Amaro 99 So Jos 29 Stio dos Pintos 11 Torres 45 Tot 31 Vrzea 115 Vasco da Gama 69 Zumbi 7 TOTAL 2617 Nota: (*) por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos). (%) 20,01 15,73 19,97 20,83 23,13 24,03 23,55 19,82 16,81 12,20 11,70 20,60 21,86 50,85 16,78 32,30 36,71 33,33 20,78 22,73 22,08 18,45 56,60 15,27 23,29 21,83 20,78 36,37 21,94 38,46 17,50 46,76 22,88 22,32 19,89 21,23

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Tabela 2 - Medidas de Tendncia Central e de Disperso do Coeficiente de Mortalidade Perinatal, Recife/PE 2000-2004.

Medidas de Tendncias Central e de Disperso

Coeficiente de Mortalidade Perinatal (*) 9,41 18,11 21,84 25,49 56,60 47,19 22,93 33,33 8,48

Valor Mnimo Percentil 25 Mediana Percentil 75 Valor Mximo Amplitude Mdia Moda Desvio Padro

Nota: (*) por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos).

Na Tabela 2 observamos as medidas de tendncia central e de disperso do coeficiente de mortalidade perinatal (CMP). Este coeficiente, no perodo de estudo, apresenta valor mnimo de 9,41 e valor mximo de 56,60 por mil nascimentos, com amplitude de 47,19 e desvio padro de 8,48. O valor mdio e a moda foram respectivamente de 22,93 por mil nascimentos e 33,33. A diversidade destes valores demonstra a heterogeneidade existente entre as unidades espaciais (bairros). Entre as unidades espaciais (bairros), em anlise, o CMP mostrou-se inferior a 18,11 por mil nascimentos em 25%; e revelou-se superior a 21,84 por mil nascimentos em 50% das unidades espaciais (bairros) (Tabela 2).

7.1.1 Determinantes Proximais

A proporo mdia de gestao em mes adolescentes nas 76 unidades espaciais (bairros) apresentou variao de 36,32% (Peixinhos) representando o valor mximo, e 5,32% o valor mnimo (Aflitos, Graas e Derby), exibindo razo de taxa de 6,83 entre o maior e o menor resultado (Tabela 3 e 4).

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Em relao proporo mdia de gestaes em mulheres com idade de 35- 49 anos, as quais corresponderam ao total de 7,58% na cidade do Recife/PE no perodo de estudo, constatamos diferena de 77,13% na unidade espacial (bairro) de Parnamirim e 5,17% nas unidades espaciais (bairros) de Pau Ferro e Guabiraba juntos, representando valor mximo e valor mnimo respectivamente. A razo de taxa entre o maior o menor resultado encontrado foi de 14,92 (Tabela 3 e 4). A proporo mdia de gestao em adolescentes superior quando comparada proporo mdia de gestao em mulheres com idade de 35-49 anos, a razo de taxa entre estas propores de aproximadamente 3,00. O valor mnimo de gestaes em mes com idade de 10-19 anos e aquelas com idade de 35-49 anos so semelhantes: 5,32% e 5,17% respectivamente. No entanto, quando confrontamos os valores mximos das propores das idades maternas, observamos valor duas vezes maior em gestaes de mes com 35-49 anos quando comparadas com gestaes de mes com idade de 10-19 anos de idade (Tabela 4). A proporo mdia de adolescente encontrada foi de 22,62%, observamos amplitude de 31,00. Em 25% das unidades espaciais (bairro) a proporo de mes adolescentes foi superior a 27,22% (Tabela 4). A proporo entre as mulheres gestantes com idade entre 35-49 anos a mdia foi de 56,45%, com amplitude de 71,96% e desvio padro de 24,61%. Em aproximadamente

metade das unidades espaciais (bairros) a proporo de mes com idade entre 35-49 anos foi de 67,93% (Tabela 4). Observamos nestas duas faixas etrias 10-19 anos e 35-49 anos uma amplitude bastante elevada, denotando expressiva desigualdade. A proporo total de recm-nascidos a termo com idade gestacional maior ou igual a 37 semanas at 41 semanas e de recm-nascido prematuro com idade gestacional menor que 37 semanas foi respectivamente 91,91% e 7,62%, demonstrando uma razo de taxa entre as idades gestacionais de 12,06 (Tabela 3). A proporo mdia de prematuros nas unidades de anlise (bairro) revelou diferena de 14,65% (Recife), representando valor mximo, at 5,62% (Jiqui) demonstrando o valor mnimo, exibindo uma razo de taxa de 2,61 entre o maior e o menor resultado, com mdia de 7,88% e amplitude de 8,94%, no revelando grande diversidade entre os recm-nascidos prematuros. Em relao aos recm-nascidos de termo a proporo entre as unidades espaciais (bairros) evidenciou-se uma diferena entre o valor mximo de 93,85% (Jiqui) e valor

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mnimo de 84,47% (Recife) revelando razo de taxa de aproximadamente 1,00, no comprovando heterogeneidade (Tabela 4). O peso de nascimento mostra-se como categoria de risco para mortalidade perinatal. Observamos o nascimento de 1,42% recm-nascidos considerados muito baixo peso (<1500g), e 8,85% de recm-nascidos com baixo peso (<2500g) (Tabela 3). Ao analisarmos o peso ao nascer, observamos que a proporo de recm-nascido com peso < 2500g na unidade espacial (bairro) Recife de 18,45%, representando o valor mximo e na unidade espacial (bairro) Paissandu-Ilha do Leite de 5,22% demonstrando o valor mnimo (Tabela 3). Avaliando os recm-nascidos denominados muito baixo peso (<1500g) encontramos a menor proporo na unidade espacial (bairro) Jordo (0,63%) e maior proporo na unidade espacial (bairro) Recife (2,91%), a razo de taxa de 4,62. A unidade espacial (bairro) Recife detm o maior percentual de recm-nascidos com peso de risco para mortalidade perinatal (Tabela 3). Demonstramos que os recm-nascidos com baixo peso (<2500g) apresentam razo de taxa na ordem de 3,5. A amplitude de 13,23. Averiguamos que 75% dos bairros detm 18,45% de gestantes com recm-nascidos com peso <2500g (baixo peso) (Tabela 4). Da mesma forma consideramos recm-nascidos com muito baixo peso (<1500g), com razo de taxa na ordem de 4,62. Observamos que 25% das unidades espaciais (bairros) tm aproximadamente mais de 3% de gestantes com recm-nascidos muito baixo peso (<1500g) (Tabela 4). A proporo total de gestaes que apresentaram malformaes congnitas nas 76 unidades espaciais (bairros) foi de 1.251 (1,03%) (Tabela 3). Em relao s malformaes congnitas detectamos variao reduzida em suas taxas percentuais, podemos considerar a possibilidade de influncia de flutuaes aleatrias que possam ter acontecido nos coeficientes encontrados, devido ao nmero reduzido de bitos em algumas unidades espaciais (bairros). A ausncia de malformaes congnitas ocorreu na unidade espacial (bairro) Paissandu-Ilha do Leite e maior valor ocorreu na unidade espacial (bairro) Brejo da Guabiraba (2,11%) (Tabela 3 e 4). Em relao s malformaes congnitas podemos dizer que 50% das unidades espaciais de anlise (bairro) apresentam 1,01% de gestaes com recm-nascidos malformados. A mdia assemelha-se mediana (Tabela 4). As gestaes mltiplas encontram-se associada mortalidade perinatal. A proporo mdia de gestaes mltiplas nas unidades de anlise (bairro) revelou total de 2.223 (1,82%),

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seu maior nmero concentrou-se no bairro de Parnamirim (5,12%) e sua ausncia nos bairros de Peixinhos e Porto da Madeira (Tabela 3). A mdia (1,79%) de gestaes mltiplas nas unidades de anlise (bairro) assemelha-se mediana (1,81%). Podemos observar que 25% dos bairros tm valores superiores a 2,17% de mes com gestaes mltiplas (Tabela 4). Observamos variaes sem expressividade devido reduzida proporo de gestaes mltiplas nas unidades de anlise (Tabela 4).

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Tabela 3 - Distribuio dos Determinantes Proximais por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004 (continua)
Idade Materna Idade Gestacional Pr-termo (%) 8,49 8,08 8,01 7,42 7,05 7,52 7,53 8,28 8,69 8,53 9,45 7,15 8,16 7,43 7,37 9,66 8,14 8,49 7,54 6,71 8,15 5,95 7,30 10,90 6,46 7,03 7,90 8,25 6,15 Termo (%) 91,08 91,27 91,89 92,16 92,58 91,90 91,87 91,64 90,88 90,92 90,01 92,27 91,42 92,08 92,11 89,54 91,30 91,16 92,25 92,79 91,42 93,28 91,53 88,15 93,21 92,53 91,57 91,16 93,55

Unidade Espacial (Bairro) 10-19 (%)

Aflitos-Graas-Derby gua Fria Alto Jos Bonifcio Alto Jos do Pinho Alto Santa Teresinha Apipucos-Macaxeira Areias Barro Beberibe Boa Viagem Boa Vista-Soledade Bomba do Hemetrio Bongi Braslia Teimosa Brejo da Guabiraba Brejo de Beberibe Cabanga-Afogados Cajueiro Campina do Barreto Campo Grande Casa Amarela Casa Forte Caxang-Cidade Universitria Coelhos Cohab Coqueiral Cordeiro Crrego do Jenipapo Curado 5,32 27,57 27,79 23,70 28,57 25,79 23,31 21,63 24,15 12,14 12,15 26,41 22,78 28,52 27,96 29,98 24,26 18,02 29,84 27,13 19,67 10,94 20,86 29,97 26,59 23,74 15,33 22,00 21,74

35-49 (%)
17,84 66,88 68,25 71,18 66,42 5,72 68,89 69,86 68,03 74,99 13,68 66,90 70,89 65,98 66,23 63,78 7,99 70,02 64,92 66,01 72,18 71,79 7,95 62,94 67,43 69,01 75,03 74,07 72,26

Sexo Masculino (%)

49,74 52,80 53,02 53,11 49,72 49,84 50,62 49,39 49,96 51,07 54,01 50,17 50,07 51,00 53,51 50,91 51,66 50,78 52,15 51,32 51,54 51,25 51,63 51,63 50,44 52,53 52,29 51,47 53,22

Peso de Nascimento < 1500 kg (%) 1,37 1,77 1,68 1,53 1,48 1,48 1,57 1,15 1,82 1,18 2,07 1,73 1,97 1,57 1,32 1,81 1,34 1,56 1,26 1,14 1,75 0,96 1,04 2,32 1,16 0,99 1,49 1,77 0,90 <2500 g (%) 7,89 9,71 11,18 10,49 9,09 9,26 8,80 10,05 9,90 8,48 8,64 9,46 8,02 9,97 9,74 8,65 9,32 8,67 9,11 8,66 9,30 5,57 7,30 12,81 7,96 7,91 8,75 9,04 8,85

Presena de Presena de Malformao Gestao Congnita Mltipla (%) (%) 0,86 1,00 1,29 0,60 0,74 0,58 1,23 0,69 1,22 0,92 0,63 1,38 0,70 0,97 2,11 0,60 1,04 1,04 0,52 1,07 0,85 0,38 0,78 1,63 0,84 1,10 0,85 1,57 1,50 3,09 1,70 0,59 1,79 0,93 1,09 1,64 2,53 1,65 2,72 2,25 1,15 1,55 0,79 2,37 3,22 2,05 2,60 1,15 1,07 2,30 2,11 1,17 2,04 1,56 2,97 1,32 1,77 1,50

86
Tabela 3 - Distribuio dos Determinantes Proximais por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004
Idade Materna Idade Gestacional Pr-termo (%) 7,17 7,80 9,83 7,18 10,51 7,57 9,55 6,85 7,64 7,26 6,77 9,86 7,04 7,93 7,02 5,62 6,09 6,84 8,12 8,72 6,69 6,49 8,74 6,61 7,28 6,09 11,60 7,08 Termo (%) 92,64 91,84 89,74 92,07 88,99 92,16 89,81 92,67 92,03 92,32 92,75 89,80 92,40 91,73 92,36 93,85 93,03 92,69 91,54 90,83 93,21 93,33 90,61 93,18 92,34 93,04 88,05 92,41 (continuao) Presena de Presena de Malformao Gestao Congnita Mltipla

Unidade Espacial (Bairro) 10-19 (%)

Dois Irmos Dois Unidos Encruzilhada-Hipdromo Engenho do Meio Espinheiro-Torreo Estncia Fundo Ibura-Caote Ilha do Retiro Ilha Joana Bezerra Imbiribeira Ipsep Iputinga Jaqueira-Tamarineira Jardim So Paulo Jiqui Jordo Linha do Tiro Madalena Mangabeira Mangueira Monteiro-Alto do Mandu Morro da Conceio Mustardinha Nova Descoberta Paissandu-Ilha do Leite Parnamirim Passarinho 24,53 25,11 12,25 17,15 10,39 23,06 19,96 23,12 30,90 33,26 23,27 16,80 19,74 9,17 20,40 24,08 25,24 25,31 16,85 24,61 27,28 20,53 24,25 24,71 28,56 16,52 9,56 28,82

35-49 (%)
68,11 68,81 10,97 71,03 12,14 70,01 71,97 5,66 63,12 62,72 69,42 72,66 72,94 14,72 72,31 69,60 68,91 67,22 72,37 68,23 67,83 8,95 66,75 69,47 66,15 6,96 77,13 65,87

Sexo Masculino (%)

50,38 53,66 49,00 52,77 49,31 51,41 54,56 50,86 51,83 51,38 50,45 51,41 51,81 49,72 51,91 55,54 51,07 50,31 50,34 49,44 53,82 49,47 52,80 50,79 50,97 53,91 50,51 51,07

Peso de Nascimento < 1500 kg (%) 1,51 1,72 0,71 1,89 1,75 1,28 1,70 1,32 1,33 1,59 1,49 1,86 1,44 1,47 1,39 0,70 0,63 1,49 1,50 2,01 1,06 0,70 1,56 1,15 1,29 1,74 1,37 1,14 <2500 g (%) 8,11 9,28 8,97 9,57 9,26 9,75 10,62 8,39 7,64 10,24 7,97 8,68 8,75 8,27 7,57 6,50 8,28 7,70 9,35 10,96 8,17 8,42 8,08 7,47 9,20 5,22 10,24 9,23

(%)
1,13 1,00 0,71 1,64 0,25 1,28 0,64 1,24 0,66 1,04 0,82 0,90 1,13 0,34 1,22 0,88 0,93 1,57 1,02 0,89 0,85 0,88 1,30 0,65 1,05 0,00 1,02 1,39

(%)
2,26 1,84 3,13 2,14 2,00 1,19 2,12 2,05 0,66 2,84 1,91 1,58 1,79 2,15 2,05 1,23 1,95 1,34 2,32 0,45 2,12 2,46 1,04 1,08 1,36 0,87 5,12 1,39

87
Tabela 3 - Distribuio dos Determinantes Proximais por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004
Idade Materna Idade Gestacional Pr-termo (%) 8,41 8,55 7,13 7,20 9,55 8,28 14,56 7,32 8,95 7,96 8,76 8,00 7,18 6,83 7,46 6,86 7,68 7,01 7,76 7,62 Termo (%) 90,82 91,03 92,52 91,29 90,13 91,25 84,47 92,20 90,79 91,80 90,86 91,59 92,44 92,45 92,23 92,98 91,69 92,56 91,67 91,91

Unidade Espacial (Bairro) 10-19 (%)

Pau Ferro-Guabiraba Peixinhos Pina Poo Porto da Madeira Prado Recife Rosarinho-Ponto de Parada-Arruda San Martin Sancho-Tejipi Santana-Torre Santo Antnio-Santo Amaro So Jos Stio dos Pintos Torres Tot Vrzea Vasco da Gama Zumbi TOTAL 29,50 36,32 24,11 21,21 18,47 17,85 26,21 19,61 23,09 18,12 18,53 27,61 33,69 27,34 27,25 21,84 20,16 24,91 19,25 22,66

35-49 (%)
5,17 61,54 69,53 64,02 71,97 74,33 69,90 10,04 70,10 8,69 10,98 5,97 61,50 66,55 67,10 72,54 71,73 68,04 71,55 7,58

Sexo Masculino (%)

49,81 54,27 51,53 46,97 51,59 51,34 47,57 51,33 50,10 50,69 51,59 49,77 48,97 53,60 52,45 51,48 50,34 52,31 48,85 51,25

Peso de Nascimento < 1500 kg (%) 1,29 0,85 1,80 1,89 2,23 0,93 2,91 1,12 1,62 1,46 1,84 1,62 1,60 1,08 1,33 0,78 1,37 1,38 1,72 1,42 <2500 g (%) 9,96 12,39 8,51 7,95 10,51 9,33 18,45 8,56 9,48 10,15 9,64 9,47 9,85 6,12 8,52 7,64 8,19 8,82 12,07 8,85

(concluso) Presena de Presena de Malformao Gestao Congnita Mltipla

(%)
1,03 0,43 1,25 0,38 1,59 1,28 0,97 0,83 1,05 0,97 1,46 1,16 1,07 1,08 1,22 1,40 1,17 0,82 2,01 1,03

(%)
1,81 0,00 1,85 4,17 0,00 1,98 1,94 2,60 1,52 1,79 2,35 1,54 2,14 1,08 1,22 2,18 1,61 1,74 1,15 1,82

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Tabela 4 - Medidas de Tendncia Central e de Disperso dos Determinantes Proximais, Recife/PE 2000-2004
Medidas de Tendncia Idade Materna Central e de 10-19 Anos 35-49 Disperso (%) Anos (%) Idade Gestacional Pr-termo (%) Termo (%) Sexo Masculino (%) Peso de Nascimento <1500 g (%) <2500 g (%) Presena de Malformao (%) Presena de Gestaes Mltiplas (%)

Valor Mnimo Percentil 25 Mediana Percentil 75 Valor Mximo Amplitude Mdia Moda Desvio Padro

5,32 19,34 23,51 27,22 36,32 31,00 22,62 5,32 6,06

5,17 62,78 67,93 71,00 77,13 71,96 56,45 71,97 24,61

5,62 7,04 7,56 8,47 14,56 8,94 7,88 6,09 1,38

84,47 91,10 91,88 92,50 93,85 9,38 91,63 91,16 1,43

46,97 50,21 51,29 52,26 55,54 8,57 51,26 51,07 1,59

0,63 1,17 1,48 1,73 2,91 2,28 1,46 1,37 0,40

5,22 8,18 8,91 9,73 18,45 13,23 9,08 7,64 1,71

0 0,79 1,01 1,23 2,11 2,11 1,00 0,85 0,38

0 1,22 1,79 2,17 5,12 5,12 1,81 1,15 0,82

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7.1.2 Determinantes Intermedirios

Entre as unidades espaciais (bairros) observadas o percentual de gestantes sem prnatal variou de 14,56% (Recife) a 0,38% (Poo), representando uma razo de taxa na ordem de 38,32 entre o melhor e o pior resultado encontrado. Em relao proporo de gestantes que realizaram 1-3 consultas de pr-natal anotamos um percentual de 14,70% (Coelhos) e de 1,71% (Parnamirim) revelando uma razo de taxa na ordem de 8,60 (Tabela 5). A cobertura do acompanhamento e freqncia do pr-natal considerada como atendimento deficitrio (nenhuma consulta, 1-3 consultas) aconteceu em 15.232 (12,49%) das gestantes (Tabela 5). Em relao a varivel consultas de pr-natal o desvio padro encontrado foi 1,91. Ressaltamos uma amplitude de 14,18. Encontramos em 75% das unidades espaciais (bairros) percentual menor que 4,11% de gestantes que no realizaram consultas pr-natal (Tabela 6). A proporo de gestantes com realizao de 1-3 consultas durante o pr-natal apresentou-se com valor percentual mnimo de 1,71 e mximo de 14,17 nas unidades espaciais (bairros) Parnamirim e Coelhos respectivamente, com desvio padro de 2,70 e amplitude de 12,46. A razo de taxa foi de 8,30 entre o maior e o menor valor percentual. Nas unidades espaciais (bairros), em estudo, apenas 25% destes apresentam percentual de gestantes que realizaram 1-3 consultas de pr-natal acima de 10,85% (Tabela 6). Com relao s unidades espaciais de anlise (bairros), ressaltamos que o maior percentual de gestantes que realizaram parto cesariana ocorreu na unidade espacial (bairro) Aflitos-Graas-Derby (82,68%) e na unidade espacial (bairro) Parnamirim (80,89%). O oposto encontra-se nas unidades espaciais (bairros) Ilha Joana Bezerra (26,83%) e Recife (26,21%) (Tabela 5). Nas unidades espaciais (bairros) o indicador referente a tipo de parto revelou grande disparidade: (a) a proporo mnima e mxima de parto cesrea foi respectivamente 26,21% e 82,68% com razo de taxa de 3,15, (b) em metade das unidades espaciais (bairros) a proporo de mes que tiveram parto cesrea foi superior a 41,45%, (c) a proporo de parto cesrea foi superior a 50,31% em 25% das unidades espaciais (bairros) (Tabela 6).

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Tabela 5 - Distribuio dos Determinantes Intermedirios por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004 (continua) Pr-Natal Unidade Espacial Parto (Bairro) Cesrio Nenhuma 1-3 Consultas (%) Consulta (%) (%) Aflitos-Graas-Derby 0,77 2,57 82,68 gua Fria 3,83 12,86 33,68 Alto Jos Bonifcio 4,25 11,57 36,20 Alto Jos do Pinho 3,50 12,02 38,53 Alto Santa Teresinha 4,64 13,91 33,58 Apipucos-Macaxeira 2,19 10,29 41,41 Areias 2,80 7,68 45,80 Barro 2,76 8,28 46,24 Beberibe 3,21 13,55 39,01 Boa Viagem 3,06 5,35 66,65 Boa Vista-Soledade 3,06 5,22 60,49 Bomba do Hemetrio 3,81 13,26 35,18 Bongi 3,80 12,24 41,49 Braslia Teimosa 3,69 10,33 38,31 Brejo da Guabiraba 3,07 8,95 33,68 Brejo de Beberibe 2,62 8,85 34,21 Cabanga-Afogados 4,51 8,97 42,13 Cajueiro 2,08 7,45 60,49 Campina do Barreto 2,20 8,38 37,59 Campo Grande 3,43 8,78 39,98 Casa Amarela 2,94 8,15 51,62 Casa Forte 0,96 5,57 67,18 Caxang-Cidade Universitria 3,52 9,78 43,68 Coelhos 4,63 14,17 29,56 Cohab 3,03 8,79 37,59 Coqueiral 3,08 9,67 37,58 Cordeiro 2,28 6,72 56,56 Crrego do Jenipapo 2,55 8,06 40,08 Curado 4,05 9,75 46,18 Dois Irmos 2,83 10,38 36,04 Dois Unidos 3,48 11,00 36,59 Encruzilhada-Hipdromo 2,28 5,70 67,81 Engenho do Meio 2,39 6,80 53,65 Espinheiro-Torreo 1,88 5,13 70,84 Estncia 4,65 7,38 45,12 Fundo 2,97 8,49 40,76 Ibura-Caote 5,09 10,23 35,48 Ilha do Retiro 2,99 7,64 43,52 Ilha Joana Bezerra 5,81 10,37 26,83

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Tabela 5 - Distribuio dos Determinantes Intermedirios por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004 (concluso) Pr-Natal Unidade Espacial Parto (Bairro) Cesrio Nenhuma 1-3 Consultas (%) Consulta (%) (%) Ipsep 2,03 6,54 57,61 Imbiribeira 3,21 5,98 42,45 Iputinga 2,35 7,69 48,21 Jaqueira-Tamarineira 1,81 3,96 72,37 Jardim So Paulo 2,19 7,89 48,44 Jiqui 4,04 9,14 44,99 Jordo 5,41 9,06 36,26 Linha do Tiro 4,09 12,81 33,65 Madalena 2,05 8,66 56,07 Mangabeira 4,25 12,08 40,49 Mangueira 6,26 11,25 35,56 Monteiro-Alto do Mandu 1,93 5,79 45,96 Morro da Conceio 4,30 11,47 39,63 Mustardinha 5,82 12,50 37,28 Nova Descoberta 4,11 12,35 30,74 Paissandu-Ilha do Leite 2,61 9,57 52,17 Parnamirim 1,02 1,71 80,89 Passarinho 2,91 12,39 30,72 Pau Ferro-Guabiraba 6,08 14,10 30,53 Peixinhos 3,42 8,55 29,49 Pina 5,72 10,40 37,90 Poo 0,38 3,79 58,71 Porto da Madeira 2,23 7,96 45,54 Prado 3,38 9,68 48,42 Recife 14,56 13,59 26,21 Rosarinho-Ponto de Parada-Arruda 2,42 9,10 50,86 San Martin 2,98 8,85 46,54 Sancho-Tejipi 2,27 8,69 48,66 Santana-Torre 2,60 8,12 51,84 Santo Antnio-Santo Amaro 4,51 9,92 38,20 So Jos 9,40 12,30 28,34 Stio dos Pintos 3,60 7,19 47,48 Torres 2,59 9,78 35,10 Vrzea 2,14 8,15 47,58 Tot 4,52 8,58 38,85 Vasco da Gama 3,34 9,47 36,45 Zumbi 2,01 7,47 51,15 TOTAL 3,44 9,05 43,86

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Tabela 6 - Medidas de Tendncia Central e de Disperso dos Determinantes Intermedirios, Recife /PE 2000-2004 Pr-Natal Medidas de Tendncia Central e de Disperso Nenhuma Consulta (%) 1-3 Consultas (%) Parto Cesrea (%)

Valor Mnimo Percentil 25 Mediana Percentil 75 Valor Mximo Amplitude Mdia Moda Desvio Padro

0,38 2,30 3,07 4,11 14,56 14,18 3,46 2,19 1,91

1,71 7,65 8,90 10,85 14,17 12,46 9,09 8,15 2,70

26,21 36,22 41,45 50,31 82,68 56,47 44,54 33,68 12,17

7.1.3 Determinantes Distais

A proporo mdia de gestao em mes sem escolaridade apresenta valor mximo na unidade espacial (bairro) Recife (6,80%) e valor mnimo na unidade espacial (bairro) Parnamirim (0,34%), a razo de taxa de 20 entre o maior e o menor resultado (Tabela 7). A mdia de mes sem nenhum grau de instruo de 1,90%, apresentando amplitude de 6,46 (Tabela 8). Em relao proporo mdia de gestao em mes com escolaridade entre 1-3 anos observamos maior percentual na unidade espacial (bairro) Recife (15,53%) e o menor percentual na unidade espacial (bairro) Parnamirim (1,37%). A razo de taxa entre o maior e menor valor de 11,34 (Tabela 7). Em metade das unidades espaciais (bairros) a proporo de mes sem nenhuma escolaridade superior a 1,84% e, em 75% dos bairros a proporo de mes com escolaridade entre 1-3 anos inferior a 15,53% (Tabela 8). O menor percentual de mes com ocupao sem remunerao encontra-se na unidade espacial (bairro) de Aflitos-Graas-Derby (30,96%), em oposio, demonstramos que o maior percentual (91,02%) revela-se na unidade espacial (bairro) Passarinho, o que representa uma razo de taxa na ordem de 2,94 entre o pior e o melhor resultado (Tabela 7). A mdia de gestantes com ocupao sem remunerao nas unidades espaciais (bairros) da cidade de Recife/PE de 74,55%, com amplitude de 60,06 demonstrando a desigualdade

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entre as unidades espaciais (bairros). Salienta-se que em metade das unidades espaciais (bairros) este indicador mostrou-se superior a 78,02% (Tabela 8). O indicador ICV apresentou uma discrepncia entre o valor mximo e o valor mnimo. A pior situao observada na unidade espacial (bairro) Recife (2,82692), em contraste com a unidade espacial (bairro) Aflitos-Graas-Derby que revelou a melhor situao (-1,70227). A divergncia entre os ICVs revela a heterogeneidade existente entre os bairros (Tabela 7). A diversidade existente no que concerne ao ICV torna-se expressiva, a qual demonstrada pela discrepncia entre seu valor mximo e valor mnimo. Apresenta valor mdio de 0,13452. Ressaltamos que 75% das unidades espaciais apresentam-se com ICV menor que 0,78951(Tabela 8). Quanto ao indicador Densidade de Pobreza obtido para as unidades espaciais (bairros), a ateno recai sobre o valor mximo e o valor mnimo que so 2763,70 e 13,99 respectivamente, demonstrando existncia importante de uma grande desigualdade. A mdia revelou-se com valor de 823,91e com desvio padro de 683,07 (Tabela 8). A disparidade existente entre os valores de Densidade de Pobreza que permeiam as unidades espaciais (bairros) da cidade de Recife/PE notria. A unidade espacial (bairro) Alto Jos do Pinho apresenta valor mais elevado em relao aos demais (2763,7) em contraposio com a unidade espacial (bairro) de menor valor que seria a juno Pau FerroGuabiraba (13,99) (Tabela 7). A unidade espacial (bairro) Aflitos-Graas-Derby detm o maior percentual de nascidos vivos em hospitais no pertencentes ao SUS (privado) (83,45%), e o menor percentual neste mesmo tipo de hospital demonstrado na unidade espacial (bairro) Peixinhos (1,71%). Em relao aos hospitais pertencentes ao SUS (no privado) podemos anunciar que o maior percentual de nascidos vivos ocorre na unidade espacial (bairro) Peixinhos (98,29%), Ilha Joana Bezerra (96,96%), Pau Ferro-Guabiraba (96,51%), Passarinho (95,45%), e o menor percentual na unidade espacial (bairro) Aflitos-Graas-Derby (16,55%) (Tabela 7). Os hospitais no SUS (privado) apresentam valor percentual mximo e mnimo de nascimento dos recm-nascidos de 83,45% e 1,71% respectivamente, com razo de taxa de 48,8 entre o maior e o menor resultado (Tabela 8). Em relao aos hospitais SUS (no privados) salientamos o valor mnimo e mximo percentual de nascimentos de 16,55% e 98,29% respectivamente e razo de taxa de 5,94 (Tabela 8). Quanto ao indicador tipo de hospital-entidade mantenedora, chama a nossa ateno: (a) em 50% das unidades espaciais (bairros) ocorrem 18% de nascidos vivos em hospitais no

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SUS (privados); b) em 75% das unidades espaciais (bairros) ocorrem 90,13% dos nascidos vivos em hospitais SUS (no privados); (c) a amplitude, em ambos os hospitais SUS (no privado) e no SUS (privado), mostra-se bastante elevada, o que nos reporta a pensar em quo desigual esto as unidades espaciais (bairros) (Tabela 8).

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Tabela 7 - Distribuio dos Determinantes Distais por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004 (continua)
Grau de Instruo Unidade Espacial (Bairro) Nenhuma instruo (%) 1-3 anos de Instruo (%) Ocupao Materna sem Remunerao (%) ICV2000 Densidade de Pobreza Tipo de Hospital/ Nascidos Vivos Hospital No SUS (%) Hospital SUS (%)

Aflitos-Graas-Derby gua Fria Alto Jos Bonifcio Alto Jos do Pinho Alto Santa Teresinha Apipucos-Macaxeira Areias Barro Beberibe Boa Viagem Boa Vista-Soledade Bomba do Hemetrio Bongi Braslia Teimosa Brejo da Guabiraba Brejo de Beberibe Cabanga-Afogados Cajueiro Campina do Barreto Campo Grande Casa Amarela Casa Forte Caxang-Cidade Universitria Coelhos Cohab Coqueiral Cordeiro Crrego do Jenipapo

0,43 2,40 2,37 0,85 2,60 1,48 1,64 1,38 2,26 1,52 1,26 2,65 2,53 1,99 1,67 2,01 2,26 1,73 3,46 2,52 1,15 2,11 2,22 3,68 1,75 2,42 0,82 0,98

1,54 8,15 6,33 6,82 10,39 6,24 7,98 7,06 7,30 4,61 4,14 6,81 5,91 6,10 9,30 7,85 7,63 3,64 10,47 8,81 4,82 6,72 7,95 6,95 7,21 5,93 3,98 5,89

30,96 83,99 85,66 85,00 86,46 81,16 76,28 77,91 82,62 51,58 56,26 83,51 74,68 77,70 87,37 86,92 77,05 66,72 85,76 77,11 68,30 46,83 75,62 81,34 81,62 79,89 62,11 87,23

-1,70227 0,81520 0,94063 0,79309 0,82108 0,37306 -0,14194 0,71910 0,61066 -1,17139 -1,31673 0,79416 0,21034 1,01951 0,98233 0,22711 -0,16735 -0,21981 0,48540 0,04879 -0,83736 -1,66043 0,00901 1,22416 0,44968 0,52131 -0,87272 0,64007

30,03 2124,6 1917,3 2763,7 2034,2 643,51 560,6 440,7 1573,3 221,4 119,3 1651,3 922,4 2421,1 1932,4 744,7 583,65 497,4 1331,2 1117,9 638,8 47,3 94,21 1710,9 972,7 1374,5 452,8 1111,7

83,45 7,80 8,01 9,89 5,75 14,60 21,52 20,94 10,51 63,63 45,90 8,54 20,39 12,99 5,61 6,84 19,24 33,45 10,99 18,58 27,90 62,19 20,99 6,81 16,29 13,63 41,20 11,39

16,55 92,20 91,99 90,11 94,25 85,40 78,48 79,06 89,49 36,37 54,10 91,46 79,61 87,01 94,39 93,16 80,76 66,55 89,01 81,42 72,10 37,81 79,01 93,19 83,71 86,37 58,80 88,61

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Tabela 7 - Distribuio dos Determinantes Distais por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004
(continuao)
Grau de Instruo Unidade Espacial (Bairro) Nenhuma instruo (%) 1-3 anos de Instruo (%) Ocupao Materna sem Remunerao (%) ICV2000 Densidade de Pobreza Tipo de Hospital/ Nascidos Vivos Hospital No SUS (%) Hospital SUS (%)

Curado Dois Irmos Dois Unidos Encruzilhada-Hipdromo Engenho do Meio Espinheiro-Torreo Estncia Fundo Ibura-Caote Ilha do Retiro Ilha Joana Bezerra Imbiribeira Ipsep Iputinga Jaqueira-Tamarineira Jardim So Paulo Jiqui Jordo Linha do Tiro Madalena Mangabeira Mangueira Monteiro-Alto do Mandu Morro da Conceio Mustardinha Nova Descoberta Paissandu-Ilha do Leite Parnamirim

1,35 2,26 1,80 1,00 0,76 0,63 1,73 1,27 2,46 3,99 3,11 2,79 1,07 1,55 0,91 1,46 0,53 1,75 1,89 1,02 1,57 1,91 0,53 1,17 2,23 2,23 2,61 0,34

5,40 8,87 8,12 3,85 4,03 3,50 7,02 7,22 8,84 9,97 12,31 8,87 3,61 7,08 2,49 6,71 6,68 8,72 8,88 6,28 4,70 8,17 4,04 5,48 8,26 9,31 7,83 1,37

77,66 85,47 84,97 54,27 64,74 44,06 74,11 78,98 82,14 79,07 90,04 74,36 62,18 70,61 43,83 73,97 72,06 81,68 85,69 61,87 80,54 81,53 74,74 82,66 80,46 88,48 63,48 34,13

0,45076 0,86654 0,98148 -1,39855 -0,94463 -1,51085 0,21448 0,12236 0,86719 0,62131 2,10163 0,11786 -0,94709 -0,10298 -1,39457 -0,33059 -0,09086 0,60929 0,98381 -0,74787 0,37806 0,28840 -0,33975 0,44107 0,37603 1,01679 -1,54176 -1,23093

118 28,8 763,5 161,17 544,2 150,1 766,5 756 341,68 298,4 1195,3 372,8 446,3 670,9 126,01 571 309,4 890,8 1243,9 505,7 1929,7 2344,6 738,87 2331,7 1587,7 1759 32,45 207,1

23,09 6,79 7,68 54,84 30,98 65,83 23,06 17,41 16,72 20,60 3,04 28,61 40,36 27,84 65,01 24,36 22,50 24,71 7,31 41,41 10,51 9,87 17,19 10,04 12,57 5,47 42,61 74,74

76,91 93,21 92,32 45,16 69,02 34,17 76,94 82,59 83,28 79,40 96,96 71,39 59,64 72,16 34,99 75,64 77,50 75,29 92,69 58,59 89,49 90,13 82,81 89,96 87,43 94,53 57,39 25,26

97
Tabela 7 - Distribuio dos Determinantes Distais por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004
(concluso)
Grau de Instruo Unidade Espacial (Bairro) Nenhuma instruo (%) 1-3 anos de Instruo (%) Ocupao Materna sem Remunerao (%) ICV2000 Densidade de Pobreza Tipo de Hospital/ Nascidos Vivos Hospital No SUS (%) Hospital SUS (%)

Passarinho Pau Ferro-Guabiraba Peixinhos Pina Poo Porto da Madeira Prado Recife Rosarinho-Ponto de Parada-Arruda San Martin Sancho-Tejipi Santana-Torre Santo Antnio-Santo Amaro So Jos Stio dos Pintos Torres Tot Vrzea Vasco da Gama Zumbi TOTAL

2,28 2,59 3,85 1,89 0,76 0,96 1,87 6,80 2,07 1,10 1,06 1,71 2,52 3,06 2,16 1,96 2,18 1,35 2,39 1,44 1,86

11,63 12,29 9,83 9,02 5,30 5,10 5,02 15,53 7,50 7,33 5,36 7,17 8,38 12,99 5,76 7,38 7,80 6,75 6,46 4,02 7,19

91,02 90,04 89,32 78,13 55,30 71,66 68,84 85,44 65,74 74,19 70,59 65,55 82,19 86,48 82,73 82,41 80,81 72,98 83,68 62,93 75,16

1,31366 2,52980 1,45558 0,77875 -1,08693 -0,11252 -0,36429 2,82692 -0,55692 -0,25289 -0,59128 -0,75641 -0,46677 1,34167 0,47183 0,20745 0,01449 -0,19994 0,68005 -0,46024

332,1 13,99 947,9 305,7 117,2 868,7 524 30,1 596,91 612,9 482,84 585,74 500,56 483,7 214,4 1362,8 957,8 158,1 1568,7 728,1

4,55 3,49 1,71 16,29 46,97 26,11 28,24 8,74 33,85 26,96 22,66 34,96 12,58 6,26 12,23 11,19 10,76 23,71 9,28 29,31 22,93

95,45 96,51 98,29 83,71 53,03 73,89 71,76 91,26 66,15 73,04 77,34 65,04 87,42 93,74 87,77 88,81 89,24 76,29 90,72 70,69 77,07

98
Tabela 8 - Medidas de Tendncia Central e de Disperso dos Determinantes Distais por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004
Medidas de Tendncias Central e de Disperso Grau de Instruo Nenhuma Instruo (%) 1-3 anos de Instruo (%) Ocupao Materna sem Remunerao (%) ICV Densidade de Pobreza
Tipo de Hospital/ Nascidos Vivos Hospital No SUS (%) Hospital SUS (%)

Valor Mnimo Percentil 25 Mediana Percentil 75 Valor Mximo Amplitude Mdia Moda Desvio Padro

0,34 1,19 1,84 2,39 6,80 6,46 1,90 2,26 0,98

1,37 5,37 7,04 8,35 15,53 14,16 7,04 8,87 2,55

30,96 68,44 78,02 83,64 91,02 60,06 74,55 90,04 13,09

-1,70227 -0,46514 0,21241 0,78951 2,82692 4,52919 0,13452 -1,70227 0,93659

13,99 306,63 604,91 1231,75 2763,70 2749,71 823,91 13,99 683,07

1,71 9,88 18,00 28,52 83,45 81,74 22,82 10,51 18,08

16,55 71,48 82,01 90,13 98,29 81,74 77,18 83,71 18,08

99

7.2 Relao entre Mortalidade Perinatal e os Determinantes Proximais, Intermedirios e Distais no Recife/PE no perodo de2000-2004

7.2.1 Determinantes Proximais

Na Tabela 9 e Tabela 10 encontramos a anlise de correlao e a regresso linear dos determinantes proximais para a mortalidade perinatal. Os indicadores referentes aos determinantes proximais da mortalidade perinatal apresentaram associaes entre si e com a mortalidade perinatal conforme observamos na matriz de correlao da Tabela 9. Dentre as variveis que compem este bloco de determinantes, ressaltamos que na matriz de correlao a proporo de gestantes com idade entre 10-19 anos (gestantes denominadas mes adolescentes) (r = 0,33), o peso ao nascimento <1500g (r = 0,28) e a presena de gestaes mltiplas (r = 0,23) contriburam como determinantes preditores, estatisticamente significativa, para mortalidade perinatal (Tabela 9). O padro de correlao entre os indicadores (variveis independentes) mostra que: (a) a proporo de gestantes adolescentes apresenta correlao positiva com a proporo de recm-nascidos com peso de nascimento <2500g (r = 0,25), considerados baixo peso ao nascer; (b) a proporo de gestantes com idade entre 30-49 anos apresenta correlao positiva com a proporo de recm-nascidos malformados (r = 0,29). Ao submetermos as variveis independentes que apresentaram correlao com a mortalidade perinatal anlise da regresso linear para controle dos fatores de confuso, identificamos como variveis preditoras para a mortalidade em estudo a proporo de gestantes com idade entre 10-19 anos (mes adolescentes) e a proporo do peso de nascimento <1500g. Este modelo responsabiliza-se por 43,3% de ocorrncia da mortalidade perinatal na cidade do Recife/PE (Tabela 10).

100
Tabela 9 - Coeficientes de Correlao de Pearson entre os Determinantes Proximais e Coeficiente de Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004
Indicadores CMP(***) 1 .Idade Materna 10-19 Anos (%) 2. Idade Materna 35-49 Anos (%) 3. Pr-Termo (log) 4. Termo (log) 5. Sexo Masculino (%) 6. Peso de Nascimento <1500g (%) 7. Peso Nascimento < 2500g - (log) 8. Presena de Malformao (%) 9. Gestao Mltipla (%) CMP(***) 1,00 0,33** -0,05 0,14 -0,21 0,00 0,28* 0,17 -0,02 -0,23* 1,00 0,24* -0,21 0,19 0,13 0,00 0,25* 0,18 -0,42** 1,00 -0,06 0,05 0,16 0,08 0,11 0,29* -0,09 1,00 -0,97** -0,27* 0,60** 0,66** 0,01 0,22 1,00 0,28* -0,62** -0,63** 0,03 -0,25* 1,00 -0,22 -0,25* 0,05 -0,27* 1,00 0,49** 0,11 -0,05 1,00 0,31** -0,03 1,00 -0,08 1,00 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nota: (***) Coeficiente de Mortalidade Perinatal por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos). ** Correlao significativa ao nvel de 0,01. * Correlao significativa ao nvel de 0,05.

101

Tabela 10 - Resultado da Regresso Linear para os Determinantes Proximais da Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004

Coeficiente de Mortalidade Perinatal (*) Variveis Includas Constante Idade Materna 10-19 Anos (%) Peso de Nascimento <1,5kg (%) Variveis Excludas Gestao Mltipla (%) Coeficiente 3,862 0,466 5,846 Correlao Parcial -0,096 Significncia 0,419 0,002 0,011 Significncia 0,416

Nota: (*) por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos).

7.2.2 Determinantes Intermedirios

Os indicadores referentes aos determinantes intermedirios da mortalidade perinatal apresentaram associao entre si e com a mortalidade em estudo, conforme podemos observar na Tabela 11. Em relao ao indicador proporo de consulta de pr-natal destacamos associao positiva da proporo de mes sem pr-natal (r = 0,37) e de mes que realizaram apenas 1 a 3 consultas de pr-natal (r = 0,32), estatisticamente significativa, com o coeficiente de mortalidade perinatal O parto cesariana mostrou ser fator de proteo para a mortalidade perinatal tanto na matriz de correlao (r = 0,36) como na regresso linear (Tabela 11) (Tabela 12). Tomando-se o coeficiente de mortalidade perinatal e os determinantes intermedirios como varivel resposta, o resultado da regresso linear (Tabela 12) mostra no modelo final que a proporo de mes que no realizaram nenhuma consulta de pr-natal foi inclusa como varivel preditora para a mortalidade perinatal. O modelo da regresso linear responsabiliza a varivel independente - proporo de nenhuma consulta pr-natal - como responsvel por 37% da ocorrncia desta mortalidade.

102

Tabela 11 - Coeficientes de Correlao de Pearson entre os Determinantes Intermedirios e Coeficiente de Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife /PE 2000-2004

Pr-Natal CMP Indicadores CMP (*) Nenhuma Consulta Pr-Natal (%) 1-3 Consultas Pr-Natal (%) Parto Cesrea (%)
(*)

Nenhuma Consulta (%)

(1-3) Consultas (%)

Parto Cesrea (%)

1,00 0,37** 0,32** -0,36** 1,00 0,73** -0,73** 1,00 -0,83** 1,00

Nota: (*) Coeficiente de Mortalidade Perinatal por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos). ** Correlao significativa ao nvel de 0,01.

Tabela 12 - Resultado da Regresso Linear para os Determinantes Intermedirios da Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004

Coeficiente de Mortalidade Perinatal (*) Variveis Includas Constante Nenhuma Consulta Pr-Natal Variveis Excludas Consultas de Pr-Natal (1-3) Parto Cesrea (%)

Coeficiente
16,084 14,069 Correlao Parcial 0,085 -0,144

Significncia 0,00 0,001 Significncia 0,47 0,217

Nota: (*) por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos).

7.2.3 Determinantes Distais

Analisando a Tabela 13, podemos inferir que o padro de correlao entre variveis independentes mostrou:

103

(a) a proporo de gestantes sem instruo apresentou associao com proporo de gestantes com ocupao sem remunerao (r = 0,64), com o ICV (r = 0,64) e proporo de nascidos vivos em hospitais SUS (0,61); (b) a proporo de gestantes com 1-3 anos de instruo apresentou correlao positiva com a proporo de gestantes com ocupao sem remunerao (r = 0,72), com o ICV (r = 0,76) e com a proporo de nascidos vivos em hospitais SUS (0,67); (c) a proporo de gestantes com ocupao sem remunerao correlacionou-se positivamente com ICV (r = 0,86), com densidade de pobreza (r = 0,50) e proporo de nascidos vivos em hospitais SUS (0,98). Em relao aos determinantes distais como fatores preditores para a mortalidade perinatal no encontramos correlao estatisticamente significativa (Tabela 13).

104
Tabela 13 - Coeficientes de Correlao de Pearson entre os Determinantes Distais e o Coeficiente de Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004 Grau de Instruo Indicadores CMP
(*)

Ocupao Nenhuma 1-3 Anos Materna sem Remunerao Instruo de (%) (log) Instruo (%)

ICV

Tipo de Hospital/ Nascidos Vivos Densidade Hospital de No Hospital Pobreza SUS SUS (km2) (%) (%)

CMP (*) Nenhuma Instruo (log) 1-3 Anos de Instruo (%) Ocupao Me sem Remunerao (%) ICV Densidade de Pobreza (km ) Nascido Vivo / Hospitais No SUS (%) Nascido Vivo / Hospitais SUS (%)
2

1,00 0,03 -0,04 -0,03 -0,02 0,00 0,00 0,00 1,00 0,76** 0,64** 0,64** 0,20 -0,61** 0,61** 1,00 0,72** 0,76** 0,12 -0,67** 0,67** 1,00 0,86** 0,50** -0,98** 0,98** 1,00 0,40** -0,84** 0,84** 1,00 -0,54** 0,54** 1,00 -1,00** 1,00

Nota: (*) Coeficiente de Mortalidade Perinatal por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos). ** Correlao significativa ao nvel de 0,01. Legenda: ICV (ndice de Condio de Vida) SUS (Sistema nico de Sade)

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7.2.4 Determinantes finais em referncia ao conjunto dos trs nveis de determinao da mortalidade perinatal

As variveis que mostraram significncia estatstica (p < 0,05 e p < 0,01) na anlise de regresso linear, em cada nvel de determinao para a mortalidade perinatal foram submetidas, em conjunto, a nova anlise de correlao de Pearson e regresso linear (Tabela 14) (Tabela 15) (Tabela 16). Ao analisarmos o modelo dos determinantes finais salientamos uma correlao positiva, estatisticamente significativa, entre a proporo de gestantes com idade entre 10-19 anos (mes adolescentes) (r = 0,33), proporo de peso ao nascimento <1500g (recmnascidos de muito baixo peso) (r = 0,28), proporo de ausncia de consulta de pr-natal entre as gestantes (r = 0,44) e o coeficiente de mortalidade perinatal (Tabela 14). O padro de correlao apresentado entre os determinantes finais (variveis independentes) demonstra que: (a) a proporo de gestantes com idade de 10-19 anos (mes adolescentes) apresenta associao importante com a proporo de gestantes que no realizaram pr-natal; (b) a proporo de recm-nascidos com peso <1500g destaca associao positiva com a proporo de gestantes com ausncia de consultas de pr-natal (r = 0,24). A exposio dos determinantes finais regresso linear no modelo Forward Stepwise demonstrou ser a proporo de gestantes com ausncia de consultas durante o pr-natal a varivel preditora para mortalidade perinatal, este modelo responsabiliza-se por 44,2% de ocorrncia da mortalidade em estudo na cidade de Recife/PE no perodo de 2000-2004 (Tabela 15). Observamos, ainda que ao analisarmos em conjunto as variveis independentes finais submetidas regresso linear no modelo Forward Enter, o qual se responsabilizou por 50% do acontecimento da mortalidade perinatal, ressaltamos alm da ausncia de consulta de prnatal (p = 0,016) a importncia do peso ao nascimento <1500g (p = 0,057) o qual apresentou intervalo de confiana prximo a 5% (Tabela 16). A anlise dos modelos Forward Stepwise e Forward Enter demonstram ser a ausncia de consulta de pr-natal a principal varivel responsvel pela mortalidade perinatal no Recife/PE. O ultimo modelo atenta para o peso de nascimento <1500g.

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Tabela 14 - Coeficiente de Correlao de Pearson entre os Determinantes Finais em referncia ao conjunto dos trs nveis de determinao da Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004
Indicadores

CMP
(*)

Idade Materna 10-19 Anos (%)

Peso de Nascimento <1,5kg (%)

Nenhuma Consulta Pr-Natal (%)

CMP(*)

1,00 0,33** 0,28* 0,44** 1,00 0,00 0,50** 1,00 0,24* 1,00

Idade Materna 10-19 Anos (%) Peso de Nascimento <1,5kg (%) Nenhuma Consulta Pr-Natal (%)

Nota: (*) Coeficiente de Mortalidade Perinatal por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos). ** Correlao significativa ao nvel de 0,01. * Correlao significativa ao nvel de 0,05.

Tabela 15 - Resultado da Regresso Linear modelo Forward Stepwise para os Determinantes Finais em referncia ao conjunto dos trs nveis de determinao da Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife/PE 2000-2004

Coeficiente de Mortalidade Perinatal (*)

Variveis Includas Constante Nenhuma Consulta Pr-Natal (%) Variveis Excludas Idade Materna 10-19 Anos (%) Peso de Nascimento <1,5kg (%)

Coeficiente 16,152 1,957 Correlao Parcial 0,145 0,197

Significncia 0,000 0,000 Significncia 0,213 0,090

Nota: (*) por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos).

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Tabela 16 - Resultado da Regresso Linear modelo Forward Enter para os Determinantes Finais em referncia ao conjunto dos trs nveis de determinao da Mortalidade Perinatal por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004.

Coeficiente de Mortalidade Perinatal (*)

Intervalo de Confiana Variveis Includas Coeficiente Significncia Valor Mnimo Constante Nenhuma Consulta Pr-Natal (%) Idade Materna 10-19 Anos (%) Peso de Nascimento <1,5kg (%) 6,189 1,341 0,191 0,016 -3,157 0,261 Valor Mximo 15,535 2,421

0,255

0,129

-0,076

0,587

4,336

0,057

-0,140

8,812

Nota: (*) por mil nascimentos (nascidos vivos mais nascidos mortos).

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Determinantes Proximais

Determinantes Intermedirios

Determinantes Distais

*Idade Materna *Idade Gestacional *Sexo *Peso de Nascimento *Malformao Congnita *Gestao Mltipla

*Assistncia Pr-natal *Tipo de Parto

*Escolaridade Materna *Ocupao Materna *ICV *Densidade de Pobreza *Tipo de Hospital de Nascimento

CORRELAO com CMP (Variveis com Significncia Estatstica)

*Idade Materna (10-19 anos) *Peso de Nascimento (<1500g) *Gestao Mltipla

*Assistncia Pr-natal (Nenhuma Consulta)

_____________

REGRESSO LINEAR MLTIPLA (Variveis com Significncia Estatstica) *Idade Materna (10-19 anos) *Peso de Nascimento (<1500g) *Assistncia Pr-natal (Nenhuma Consulta)

REGRESSO LINEAR MLTIPLA (Modelo Final)

AUSNCIA DE ASSISTNCIA PR-NATAL

Figura 4 - Sntese do Modelo Hierrquico da Relao entre o Coeficiente de Mortalidade Perinatal e seus Determinantes por Unidade Espacial (Bairro), Recife 2000-2004 Fonte: Elaborada pela autora.

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DISCUSSO

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8 DISCUSSO

8.1 Desigualdade do Coeficiente de Mortalidade Perinatal e seus Determinantes

A mortalidade perinatal, objeto de estudos epidemiolgicos, persiste como relevante acontecimento em sade pblica o que a direciona para identificao de seus determinantes causais. A obteno de suas fontes de dados, mais comuns, encontra-se em dados secundrios oriundos dos sistemas de informaes sobre nascidos vivos e bitos. As vises social e poltica podem ao mesmo tempo ser racional e justa em apesentando uma doutrina de promoo e preveno, os acertos e desacertos com a finalidade da procura de solues para conseguir as melhores condies de sade residem, principalmente, nas orientaes coletivas de promoo da sade. proporo que observamos reduo na mortalidade infantil, os bitos que ocorrem no perodo perinatal mostram-se expressivos. Proposto por Peller desde 1940, onde considerava unidade estatstica a soma dos nascidos mortos e as mortes durante a primeira semana ps-natal, escreveu em 1965:
Stillbirths and deaths which occur within a few days after birth have in common a complex of causes which differs from the pattern in older infants. For this reason, and because of customs, religious attitudes, and laws concerning registration of birth which hampered international comparisons, I have since 1923 considered it necessary of analyze as one statistical unit the sum of stillbirths (late fetal deaths) and deaths during the first week [...] in the 1940's I suggested that this unit be termed perinatal mortality [...] The term caught on in the early 1950's (PELLER, 1965 apud LAURENTI, 1984).

Em muitos pases a mortalidade perinatal ainda se encontra elevada mesmo representando aproximadamente menos que 0,5% da durao de vida do ser humano. No Brasil, torna-se necessrio conhecer as causas e determinantes que so responsveis pela mortalidade perinatal, a qual se encontra com indicadores elevados em comparao com pases desenvolvidos. Ainda neste contexto, a maior inquietao ainda est direcionada a sobrevivncia dos nascidos vivos com pouca nfase mortalidade que ocorre antes do nascimento por parte das polticas pblicas de sade (LANSKY; FRANA; LEAL, 2002a).

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Carvalho e Gomes (2005) afirmam que dificuldades no lugar de garantia de acesso, iniqidade, desorganizao e fragmentao ao nvel de regionalizao e hierarquizao do sistema, inadequaes tcnico-cientficas na assistncia ainda so preocupaes para a gesto pblica de atendimento a faixa considerada perinatal em nosso pas. As unidades de anlise espaciais (bairros) que demonstram os problemas de sade e onde podem desenvolver as aes de sade pblica intervencionais deveriam aparecer de forma homognea intrinsecamente. Ao analisarmos as unidades espaciais (bairros), com limites definidos, apesar das diferenas internas existentes, verificamos grandes distores nos indicadores. A juno de unidades espaciais (bairros) mostra que seus indicadores se referem a uma mdia da variao dos subgrupos que os determinam, pois as diferenas que possam existir internamente entre eles no so demonstradas. Essas unidades de anlise (bairros) traduzem desigualdades na mortalidade perinatal e suas causas na cidade do Recife, revelando diferenas nas problematicidades que permeiam a populao. Os diferenciais intra-urbanos do coeficiente de mortalidade perinatal demonstrados neste estudo reforam uma relao de causalidade entre mortalidade e suas causalidades de dimenses complexas. No Brasil, no municpio do Rio de Janeiro, no perodo de 1999-2001, a mortalidade perinatal apresentava valor de 16 por mil nascimentos. Neste mesmo perodo os Estados Unidos apresentavam taxa desta mesma mortalidade de 7,1 por mil nascimentos, e na Europa Ocidental a Sucia e a Finlndia deparavam com valor de 5,4 por mil nascimentos e a Grcia e a Irlanda do Norte com 9,7 por mil nascimentos (GRAAFMANS et al., 2001; LEAL et al., 2004). A mortalidade perinatal mostra-se ainda elevada com importantes diferenas nacional e regionais. A cruel desigualdade intra-urbana da mortalidade perinatal no Recife/PE, tambm avaliada pela magnitude dos coeficientes nas unidades espaciais (bairros). O valor mdio da taxa de mortalidade perinatal no Recife/PE no perodo de 2000-2004 foi de 21,23 por mil nascimentos. O valor mdio apresentado nas unidades espaciais (bairro) em sua maioria apresenta valores superiores que a mdia das capitais brasileiras. Na dcada de 90, na cidade de Pelotas, por exemplo, o coeficiente era de 22,10 por mil nascimentos, Belo Horizonte apresentava coeficiente de 20,20 por mil nascimentos, enquanto o Rio de Janeiro deparava-se com taxa de 16,00 por mil

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nascimentos (FONSECA; COUTINHO, 2004). No Recife/PE, em 2005, Aquino (2005) encontra coeficiente de mortalidade perinatal de 16,6 por mil nascimentos. A mortalidade perinatal no Recife/PE, com taxa mais elevada que a mdia encontrada em cidades brasileiras, evidencia importantes desigualdades intra-urbanas demonstrando as diferenas nas necessidades bsicas, sociais e pessoais da populao que pe em marcha processos de transformaes econmicas, polticas e sociais. A manuteno das desigualdades sociais transcende a concepo de cidadania entendendo seu processo como o de desenvolvimento das polticas sociais. Todos deveriam ter necessidades e tratamentos iguais, sem discriminao, sem nenhum estigma associado aos servios pblicos. Revelando-se os diferenciais intra-urbanos nas taxas de mortalidade perinatal na cidade do Recife/PE, salientamos um quadro de iniqidade, onde parece que a ocupao espacial da populao um processo socialmente construdo, demonstrando diferentes padres de mortalidade e condies de vida com a desigualdade presente e constante indicando a necessidade para o desenvolvimento de projetos que contemplem aes para mudana destas diferenas ocultas importantes (LEAL et al., 2004). Os resultados sobre mortalidade perinatal encontram-se relacionados a fatores biolgicos, assistncia de sade materno-infantil e a desigualdade socioeconmica. A gravidez na adolescncia, em diversos pases, constitui srio desafio para a sade pblica, devido s conseqncias que podem causar sade materno-fetal e melhoria das condies socioeconmicas do pas. Diferentes sociedades vm acompanhando o aumento da fecundidade nas adolescentes o que contribui, consequentemente, para o aumento da gestao nesta faixa etria, como demonstrado entre os pases mais desenvolvidos, em particular, os Estados Unidos (SABROZA et al., 2004). Resultado semelhante aos nossos tambm revelado em pesquisa internacional quando Slogget e Joshi (1998), em estudo ecolgico demonstram grau de associao entre privao social e gravidez na adolescncia. Estudo descritivo transversal realizado na cidade de Campinas (SP) em 2001, evidenciou percentual de partos de mes adolescentes de 17,8% com tendncia de aumento naquelas gestantes abaixo de 15 anos de idade, embora considerada uma das mais baixas do Brasil, ainda apresenta-se elevada quando comparada com pases como os Estados Unidos que, em 2001, deparava-se com proporo de gestantes adolescentes de 4,6% (CARNIE et al., 2006).

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Estudo realizado por Gama et al. (2001), no Rio de Janeiro, demonstram incremento na gravidez precoce no Brasil, a taxa de fecundidade encontrava-se mais elevada nas idades de 15-19 anos com aumento anual de 1, 96%. Ainda, em relao gravidez em mulheres com idade de 10 a 19 anos, considerada como gravidez na adolescncia, vrios estudos vm demonstrando que a gravidez nesta faixa reprodutiva associa-se pobreza interferindo na escolaridade e dificuldade de incluso no mercado de trabalho (GAMA et al., 2001; LEAL et al., 2004). No Recife/PE, a gravidez na adolescncia apresenta-se com razo de taxa elevada demonstrando a existncia de desigualdade intra-urbana. Deve-se oferecer uma ateno especial para a fase reprodutiva na fase da adolescncia devido s diferenas da maturidade biolgica e psicolgicas que ocorrem nesse grupo. Gestantes com idade entre 35-49 anos constituem grupo de risco para a gravidez podendo contribuir para elevar os ndices de morbimortalidade em fetos/recm-nascidos por proporcionarem maior proporo de baixo peso ao nascer, prematuros, conceptos com mal-formaes e sndromes genticas (LEAL; GAMA; CUNHA, 2006). Enfatizamos a presena da maternidade em idades mais avanadas em famlias com condies socioeconmicas mais favorecidas, demonstrado a iniqidade em relao aos grupos sociais (LEAL et al., 2004). Este mesmo perfil foi observado em nosso estudo. Observa-se que a prematuridade contribui para a mortalidade perinatal (ISAAC et al., 1999). A resposta fisiolgica maturao dos rgos e sistema transforma-se a cada semana de gestao e conseqentemente influenciam na mortalidade do feto/recmnascido. Em um contexto desfavorvel encontramos iniqidades e precariedade na assistncia aos recm-nascidos prematuros. Em relao ao prematuro extremo Carvalho e Gomes (2005) reconhecem as dificuldades para o estudo de mortalidade perinatal no Brasil e relatam uma marcada discrepncia entre as regies, ausncia de informaes reais e detalhadas sobre os bitos nesta idade gestacional e seus determinantes causais nos locais mais distantes dos centros urbanos. Estudos revelam a predominncia da mortalidade perinatal com idades gestacionais mais precoces relacionadas inadequao no manuseio com gestantes de risco e dificuldade no acesso s unidades de maior complexidade (LORENZI et al., 2001; VARDANEGA et al., 2002).

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Apesar das intervenes utilizadas para a melhoria da assistncia s gestantes e seus conceptos, ainda permanecem altas as taxas de prematuridade. Estudo realizado no Rio de Janeiro demonstra ascenso nas taxas de prematuros de 6,1% em 1994 para 7,8% em 2000 (GOMES et al., 2005). No Recife, demonstramos uma proporo de prematuros de 14,65%, com mdia de 7,88%. As causas de prematuridade so mltiplas e pouco conhecidas podendo estar relacionada com as desigualdades socioeconmicas que podem interferir no acesso aos servios de sade com melhor assistncia gravidez de risco. A prematuridade quando ajustada por outras variveis no modelo multivariado no persistiu como fator importante para mortalidade perinatal, entretanto se considerarmos o modelo Forward

Enter, esta se encontra muito prxima significncia proposta, considerando que

podemos considerar o baixo peso ao nascer como fator de risco para mortalidade perinatal quando associada ausncia de consultas pr-natal. Confere-se que a prematuridade alm de contribuir para elevar as taxas de mortalidade podem, ainda, comprometer a qualidade de vida dos sobreviventes e oferecer pesado nus para a famlia e a sociedade (RADES; BITTAR; ZUGAIB, 2004). Vrios estudos corroboram com o risco de mortalidade para conceptos do sexo masculino. Em Caxias do Sul, estudo de coorte realizado por Arajo, Bozzet e Tanaka (2000), de nascimentos em 1995, demonstraram que recm-nascidos do sexo masculino tinham quatro vezes mais chances de irem a bito na primeira semana de vida do que aqueles do sexo feminino. Esses autores sugerem que esta diferena ocorra devido maturidade pulmonar no sexo feminino ser mais precoce. Menezes et al. (1998) afirmam, em seus estudos, que o sexo masculino apresenta maior risco para a mortalidade neonatal precoce e perinatal. Laurenti, Buchala e Costa (1984) tambm encontram maior incidncia de mortalidade no sexo masculino. Conceptos do sexo masculino no se apresentaram como determinante de risco para mortalidade perinatal durante nossa anlise. A mortalidade de conceptos com peso abaixo de 2500g (recm-nascido baixo peso) permanece elevada no Brasil. Brito et al. (2003) encontram, em seus estudos mortalidade geral dos recm-nascidos com peso inferior a 1500g (muito baixo peso) de 23,2% e aqueles com peso entre 1000-1500g (recm-nascidos de muito muito baixo peso) de 12,2%. Segundo a OMS, em pases desenvolvidos, aproximadamente dois teros dos recm-nascidos com peso de nascimento inferior a 2500g so considerados prematuros,

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enquanto um tero deles so pequenos para idade gestacional. Ocorre inverso dessa relao em pases pobres onde aproximadamente 75% dos recm-nascidos considerados baixo peso (<2500g) so pequenos para idade gestacional (FALKNER; HOLZGREVE; SCHLOO, 1994). Prada e Tsang (1998) afirmam que nesses pases observa-se uma associao entre baixo peso (<2500g) ao nascimento e condies de pobreza e de trabalho em que vivem determinadas parcelas da populao e m nutrio crnica materna. Diversos estudos demonstram associao entre mortalidade perinatal e elevada concentrao de conceptos de baixo peso (AQUINO, 2005; COUTINHO, 1996; PEDROSA; SARINHO; ORDONHA, 2005). Aquino (2005) controlando a prematuridade como fator de confuso, e ajustando o peso ao nascer pela idade gestacional, demonstra que o risco de mortalidade perinatal est associado ao baixo peso ao nascer. Os dados encontrados em outros estudos corroboram com os achados em nossa pesquisa. A persistncia de recm-nascidos com baixo peso (<2500g) e de muito baixo peso (<1500g) ainda encontram-se elevadas. As medidas de desigualdade utilizadas como amplitude e razo de taxa revelam a dessemelhana existente entre as unidades espaciais (bairros) da cidade do Recife/PE. O risco elevado de mortalidade em recm-nascidos com peso inferior a 1500g deve-se, possivelmente, a sua imaturidade como totalidade, a qualidade de cuidados prestados, a disponibilidade de recursos e as modificaes nos enfoques teraputicos no momento de seu nascimento, apontando a importncia do peso ao nascer para reduo da mortalidade perinatal. Pases com coeficientes de mortalidade perinatal baixos buscam ainda mais reduzir essas taxas atravs da preveno de recm-nascidos de extremo baixo peso (DUARTE; MENDONA, 2005a). Nos pases em desenvolvimento, observa-se nmero de bitos por causas evitveis muito altos se referenciarmos o peso de nascimento maior que 2500g ou o peso de 1500g os quais so de referncia para a viabilidade fetal (JOBIM; AERTZ, 2008). Percebe-se associao entre gradiente socioeconmico de mortalidade perinatal e baixo peso ao nascer refletindo a ineficcia do sistema de sade e as polticas pblicas em atenuar as desigualdades. Relata-se que o aborto espontneo resulta de mais de 20% das gestaes com fetos malformados, os 80% remanescentes estaro na faixa perinatal (nascido vivo ou

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nascido morto) portando alguma anomalia congnita, perfazendo, na realidade, um total de 3-5% de conceptos com alguma malformao congnita (JONES, 2004). Autores afirmam que o percentual total de anomalias estruturais importantes encontra-se entre 2% e 5% (JONES, 2004; SHAW et al., 2003). A proporo de bitos infantis atribuda s malformaes congnitas, na Amrica Latrina e no Caribe varia de 2% a 27% refletindo as amplas desigualdades regionais. Entretanto, nos Estados Unidos, as malformaes so responsveis pela principal causa de morte no primeiro ano de vida (ROSANO; BOTTO; BOTTING, 2000). Em Bogot, Garcia et al. (2003) demonstram malformaes 4,4% de recmnascidos vivos e 7,8% em recm-nascidos mortos. Em hospital universitrio de Monterrey, Mxico, encontra-se incidncia 2,3% (ARREDONDO DE ARREOLA et al. 1990), e no Chile demonstra-se 2,8% de malformaes em nascidos vivos (AGUILA et al., 2000). Estudo realizado em hospital escola, no Recife por Amorim et al. (2006) evidenciam percentual global de malformaes de 2,8%. Esta pesquisa apresenta taxa de malformaes de 1,03%, cifra semelhante foi encontrada por Souza, Buchalla e Laurenti (1987) em recm-nascidos vivos, no Brasil, ao registrar freqncia de 1,10% de anomalias congnitas. As malformaes sofrem influncias das condies socioeconmicas das regies, dos fatores ambientais e nutricionais, tornando-se relevante seu conhecimento como problema de sade pblica. As malformaes congnitas constituem um grupo complexo que abrange diferentes etiologias (VICTORA, 2001). indubitvel que as razes na procura de solues como bom atendimento mdico ir contribuir para a preveno das malformaes quando houver melhor controle de diabete e persuadir a populao ao no uso de lcool e drogas, mesmo assim ainda complexo avaliar o impacto desta ao. A gestao gemelar encontra-se relacionada com prematuridade e baixo peso ao nascer. Relata-se, ainda, ser o parto em recm-nascidos prematuros, sobretudo naqueles menores de 34 semanas uma complicao peculiar da gravidez mltipla, predispondo a ampliao nas taxas de mortalidade perinatal (PEDROSA; SARINHO; ORDONHA, 2005). A gestante que apresente gestao mltipla dever ser atendida desde o pr-natal em hospital de referncia, seu parto realizado por profissional experiente que valorizem dados clnicos, maternos e fetais para orientao de melhor conduta.

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A sade das mes e de seus recm-nascidos demonstra preocupao constante desde a dcada passada. Esses recm-nascidos reclamam por programas bem intencionados e cuidados de qualidade enquanto direito garantido pelo Estado. A varivel ausncia de consulta pr-natal, em nosso estudo apresenta razo de taxa e amplitude elevadas corroborando com a desigualdade existente na cidade do Recife/PE. O acesso ao pr-natal, no Brasil, apresenta-se com importantes diferenciais nas diferentes regies. Pesquisa realizada em 1996 pela Sociedade Bem-Estar Familiar no Brasil (1997) evidenciou que 14,3% das mulheres no haviam recebido nenhuma consulta de pr-natal nos cinco anos que antecederam a pesquisa, sendo que 7,6% dessa residiam em reas urbanas e 30,3% em rea rural. Afirma, ainda, esta pesquisa que o Rio de Janeiro possua a menor taxa de gestantes (3,8%) sem cobertura pr-natal contrapondo com o percentual de 25,2% nas gestantes nordestinas e 17,1% nas gestantes da regio norte. Notificamos nesta avaliao a existncia das desigualdades regionais. Destacamos que as gestantes que no possuam acesso realizao do pr-natal encontravam-se em regies mais pobres, e apresentavam, em sua maioria, menor escolaridade com diferentes graus de excluso social (SERRUYA et al., 2004). Recomenda-se que a gestante inicie o pr-natal to logo seja diagnosticada a gravidez com o objetivo de tornar forte a adeso e acesso ao pr-natal de boa qualidade, realizao de exames complementares, e captar mais precocemente aquelas com fatores de risco (PEDROSA; SARINHO; ORDONHA, 2005; SERRUYA et al., 2004). No Brasil, a persistncia de ndices elevados da mortalidade perinatal requer que estudos de avaliao da qualidade, no apenas quantidade, da assistncia obsttrica e perinatal durante o trabalho de parto e o parto, proporcionadas nos servios de sade, sejam adequados para a obteno de efeitos satisfatrios na assistncia materno-infantil (GOLDENBERG; FIGUEIREDO; SILVA, 2005; SERRUYA et al., 2004). A assistncia gestante s deveria ser considerada adequada aps a realizao do pr-natal, assistncia ao parto, e a consulta puerperal com a finalidade de garantir apropriado intervalo interpartal com melhoria dos resultados perinatais, orientando para os mtodos contraceptivos, detectando outras patologias e a depresso puerperal (ALMEIDA; BARROS, 2004). Faz-se imprescindvel a necessidade de estratgias para melhoria da assistncia obsttrica no pas com uma viso ampla e crtica excluindo uma postura mercantilista

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dos servios e ausncia de compromisso profissional. O descaso existente com a gestante e as intercorrncias durante a gravidez demonstra uma fatalidade com o incremento da mortalidade perinatal nas classes socioeconmicas menos favorecidas, evidenciando as dificuldades impostas socialmente s gestantes. Desde 1985, a OMS, refora a afirmativa de ser injustificvel uma taxa de partos cesarianas acima de 15%. Entretanto, essas taxas elevadas so consideradas quase universais, alm do que aumentam o risco de mortalidade perinatal (BARROS et al., 1991). Barbosa et al. (2003) reportam sobre o aumento progressivo nas taxas de parto cesariana em todos os pases, em especial nos Estados Unidos, Canad, Porto Rico e no Brasil, entretanto, nos pases europeus, exceto a Holanda, essas taxas atingiram cifras de 10 a 14%. No Brasil, as maiores taxas de cesarianas so encontradas em So Paulo (52%) e Regio Centro-Oeste (49%), Regies Nordeste (20%) e Norte (25%). Em nossos estudos tambm encontramos alta taxas de partos cesarianas principalmente naquelas unidades espaciais (bairros) que apresentam melhores condies socioeconmicas. A ocorrncia de partos cesarianas em Recife/PE, no perodo de 2000-2004, encontra-se ainda muito alm do recomendado pelos rgos nacionais e internacionais. O risco para realizao de partos cesariana, no Brasil, encontra-se associado a distintas formas de desigualdade, em particular aquelas referentes s socioeconmicas. Observamos que o parto cesariana ocorre em maior ndice entre as mulheres com melhores condies socioeconmicas e em hospitais privados com menor risco obsttrico, maior grau de instruo (BARBOSA et al., 2003; FREITAS et al., 2005), o que concorda com os dados encontrados em nosso estudo com altas taxas de parto cesariana e existncia de desigualdades sociais. Yazlle et al. (2001) em pesquisa realizada referem que alguns autores, em 1999, na Amrica Latina, num estudo ecolgico realizado em dezenove pases observaram que sete deles (Haiti, Guatemala, Bolvia, Peru, Paraguai, Honduras e El Salvador) apresentavam taxas de parto cesariana abaixo de 15%. No entanto, nos doze pases latino-americanos restantes as taxas sofreram variao de 16,8% at 40%, sendo que alguns pases se destacaram com taxas mais elevadas como o Chile (40%), o Brasil (27,1%), a Repblica Dominicana (25,9%) e a Argentina (25,4%), e outros taxas menores, como Colmbia (16,8%), Panam (18,2%) e Equador (18,5%).

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O Brasil apresenta, atualmente, um dos pases com maiores taxas de partos cesarianas. No incio da dcada de 40 deparava-se com uma taxa de 14,6%, havendo ascenso na dcada de 80 para 31,0%, no ano de 1995 esta proporo alcanou 35,5%. Em 2001, a taxa mdia de partos cesarianos era de 38,1%, sendo no Amap de17, 4% e no Rio de Janeiro de 49,4% (CARNIEL; ZANOLLI; MORCILLO, 2007). Pesquisa realizada por Bobadilla e Walker (1991) demonstra que o parto cesariana responsvel pelo aumento na mortalidade em nascidos vivos com peso maior que 2500 g quando comparados com aqueles que nasceram de parto vaginal, no atribuindo este fato s caractersticas maternas ou aos fatores obsttricos. Estudos realizados no Brasil demonstraram que o parto vaginal encontra-se associado a maior taxa de mortalidade neonatal quando comparado ao parto cesrea (GIGLIO; LAMOUNIER; MORAIS NETO, 2005; MORAIS NETO; BARROS, 2000), que faz referncia a uma m qualidade na assistncia ao parto vaginal, maiores taxas de partos cesarianos devido s distores nas suas indicaes, caractersticas maternas e fatores obsttricos (GIGLIO; LAMOUNIER; MORAIS NETO, 2005; ROUQUAYROL et al., 1996). Morais Neto e Barros (2000) demonstram efeito protetor do parto cesariana em hospitais privados e em gestantes com boas condies socioeconmicas. Kilsztajn et al., 2007 na pesquisa mostram que o parto cesariano poderia ser considerado como fator de proteo para baixa vitalidade do recm-nascido e assim melhoria do atendimento na assistncia perinatal, ainda referem indicao clnica favorvel para o parto cesrea como fator de sobrevivncia fetal. Bottoms et al. (1997) e Shankaran et al. (2002) demonstram ser o parto cesariana fator de proteo para recm-nascidos com peso inferior a 1000g. Taxas elevadas de parto cesariana sugerem desigualdade social, por serem mais freqentes em regies mais ricas e mais desenvolvidas e ocorrendo em hospitais privados, enquanto gestantes com menor condio socioeconmica e maior risco de complicaes durante o parto apresentem menor probabilidade de terem parto cesariana (YAZLLE et al., 2001). Esses efeitos aludem que o excesso desse tipo de parto tornase um problema de sade pblica, refletindo fatores sociais e culturais da prtica obsttrica que vo alm das questes clnicas. A abrangncia de elevadas taxas de parto cesariana crescente, para seu esclarecimento faz-se necessrio saber como as desigualdades socioeconmicas, tnica, idade, e localizao geogrfico-territorial podem determinar na sua realizao e

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melhoria na concordncia poltico-administrativa, mdica e cultural para obter o equilbrio nessas taxas. Neste estudo, o parto cesariana contribuiu como fator de proteo para mortalidade perinatal, entretanto quando ajustado na regresso linear com os outros determinantes intermedirios no apresentou significncia estatstica. O grau de instruo da gestante (menos de quatro anos de estudo) tem se mostrado, em estudos epidemiolgicos, como determinante importante que pode predispor ao risco para a gestante e para a mortalidade perinatal (CONDE-AGUDELO; BELIZAN; DIAZ-ROSSELO, 2000; HAIDAR; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2001). A escolaridade materna, em nosso estudo, mostrou-se com nveis elevados, como tambm a razo de taxa, tanto nas gestantes sem escolaridade como naquelas com 1- 3 anos de instruo relacionando-se com persistncia das desigualdades sociais. No Rio de Janeiro, estudo realizado por Andrade et al. (2004) associa grau de escolaridade materna superior e reduo da mortalidade perinatal em mais de 50%. Aquino (2005), no Recife demonstra que o risco de mortalidade em recm-nascidos foi maior em mes com baixa escolaridade. Outros autores tm evidenciado resultados semelhantes ao nosso (CONDE-AGUDELO; BELIZAN; DIAZ-ROSSELO, 2000; GOLDANI et al., 2002; HAIDAR; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2001; LEAL et al., 2004; MARTTINS; VELSQUEZ-MELNDEZ, 2004). O efeito social determinado pela escolaridade materna relaciona-se com o estado de cognio pessoal e constitui-se fator para perpetuao das iniqidades, que podem decorrer do menor conhecimento do conjunto de aes de cuidados relacionados gestante e ao concepto como tambm a carncia de informao de medidas preventivas de sade, menor interesse de cuidados com a sade e dificuldade de acesso aos servios de sade. Em relao proporo de gestantes que apresentam ocupao categorizada como sem remunerao detectamos, em nosso estudo, mdia de 74,55% e amplitude de 60,06 revelando medida populacional de desigualdade socioeconmica. Menezes et al. (1998) revelam que em Pelotas, Rio Grande do Sul, o cenrio surge semelhante aos nossos achados quanto desigualdade social, onde famlias mais pobres apresentam taxas de mortalidade perinatal mais expressivas. Andrade et al. (2004) demonstram que a baixa renda familiar encontra-se relacionada com aumento do bito perinatal e ampliao de ocorrncia de desfecho adverso nas gestantes. Ainda

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gestantes adolescentes com ocupao sem remunerao tm maiores risco de apresentarem repetio da gravidez (PERSONA; SHIMO; TARALLO, 2004). A maneira mais utilizada para mensurao do nvel socioeconmico atravs da renda a qual se encontra intimamente atrelada situao corrente do indivduo. A baixa renda ou mesmo ocupao sem remunerao de uma populao traro conseqncias nutricionais e de sade culminando com aumento de taxas de mortalidade materna e perinatal. Para abordagem de local de residncia, apesar das limitaes conceituais, metodolgicas e tcnicas utilizamos o ndice sinttico com dimenses ecolgicas (abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta de lixo e nmero de moradores por domiclio), de conscincia e conduta (analfabetismo, anos de estudo) e econmica (renda) construdo por Guimares (2003), o qual nos parece fundamentar as relaes sociais que organizam as vidas dos indivduos e esto relacionadas com a produo da sociedade e suas condies de sade. Os estudos epidemiolgicos buscam explicao das desigualdades existentes na sade em fatores sociais e econmicos cognominadas de condies de vida. Tais estudos demonstram que a sade da populao apresenta forte ligao com o fator social, em diversos pases, independente da amplitude, natureza, eficcia e eficincia destes sistemas de sade, desfavorecendo populaes menos privilegiadas

socioeconomicamente no mbito de eqidade em sade (MARMOT; KOGENIVA; ELSTON, 1987). Estudos anteriores tm demonstrado a importncia de fatores ligados a processos sociais e mortalidade perinatal (AQUINO, 2005; BARROS et al., 1985; FONSECA; COUTINHO, 2004; MENEZES et al., 1996). Os diferenciais intra-urbanos encontrados em nosso estudo revelam iniqidades na condio de vida da populao. Dentro da heterogeneidade existente entre os espaos intra-urbanos da cidade do Recife/PE averiguamos problemas na esfera social, de sade e educacional constituindo diferentes graus de vulnerabilidade para a mortalidade perinatal. A diversidade na distribuio desta problemtica pode modular os comportamentos repercutindo na atuao da populao para construo de estratgias e alternativas para solucionar as dificuldades materiais que influenciam e marcam as condies de vida e de sade desta mesma populao. De acordo com os resultados encontrados, entre as unidades espaciais (bairros) no Recife/PE, observamos reas densas de pobreza em conseqncia da distribuio no

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eqitativa de renda da populao, evidenciando a importncia da pobreza e seus efeitos sobre a carncia de bens materiais, privaes e disparidades sociais da populao. Romero e Szwarcwald (2000) encontram em seus estudos relacionando crise econmica e mortalidade infantil na Amrica Latina associaes negativas com mudanas econmicas, incremento da densidade de pobreza e mortalidade, com mudanas profundas na vida social e individual, valores sociais e acesso aos servios de sade. Bezerra-Filho, Kerr-Pontes e Barreto (2007) reforam que as intervenes realizadas no Nordeste do Brasil enfrentam adversidades nas reas sociais, de ateno sade e econmica. Assim, mudanas significativas nos padres de distribuio eqitativa de renda, afastando os bolses de pobreza, poderiam gerar transformaes de impacto na mortalidade. Estes bolses de pobreza e misria tambm sofrem influncia no acesso educao de bom nvel e de modo eqitativo (GUINSBURG, 2005). Desigualdade no mbito de renda densidade de pobreza deve ser enfrentada com compromisso tico e maior eqidade econmica, definindo estratgias para a diminuio da heterogeneidade, atravs de circunstncias de reavaliao oramentria, para estabelecer em que medida as desigualdades econmicas interrrelacionam-se com a iniqidade e a mortalidade perinatal. Torna-se relevante estabelecer a inter-relao entre desigualdades

socioeconmicas e iniqidade da mortalidade perinatal para identificao dos segmentos vulnerveis ao impacto de polticas compensatrias enfatizando aes que repercutam na faixa perinatal. Supe-se que fatores relacionados qualidade de ateno sade possam influenciar na mortalidade perinatal. Em nosso estudo observamos que os hospitais no SUS, detm menor nmero de nascidos vivos e taxa de mortalidade perinatal. Ainda que o nascimento tenha ocorrido em hospitais que possuam assistncia ao parto e ao recm-nascido com assistncia terciria no est garantido o acesso leitos em UTI neonatal devido carncia de leitos, a assistncia prestada com qualidade e a escassez de recursos. Os hospitais pertencentes ao SUS no apresentam, em quase sua totalidade, UTIs neonatais e tecnologia avanada para o acesso sua populao especfica. Observam-se leitos no disponveis para um contingente de recm-nascidos que lotam essas unidades sem equipamento adequado, com restrio de pessoal treinado e rea fsica restrita (PEDROSA et al., 2005).

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Apesar de diretrizes governamentais e introduo de novas tecnologias no observamos estratgias que abordassem a sobrevivncia de pequenos prematuros em UTIs neonatais atravs de assistncia perinatal eficaz (CARVALHO; GOMES, 2005). Guimares (2003) evidencia, em estudo realizado no Recife (PE), que 38% dos nascidos vivos de muito baixo peso (<1500g) nasceram em hospitais com assistncia neonatal de baixa complexidade, sem UTI neonatal, ressaltando, da que, a importncia da hierarquizao da rede, o sistema de referncia e a qualidade de atendimento poderiam ser responsveis pelas desigualdades na mortalidade desses recm-nascidos. Serruya, Lago e Cecatti (2004) afirmam que 63% dos hospitais que atendem s gestantes para o parto, no Brasil, so conveniados ao SUS e na sua maioria a monitorizao com os resultados assistenciais gestante e ao concepto quase inexistente. Leal e Gama (2004) relatam que no Rio de Janeiro 70% dos nascimentos de recm-nascidos vivos ocorrem em hospitais do SUS. A princpio, espera-se que a reduo da mortalidade perinatal possa ser alcanada sem a utilizao de tecnologia sofisticada e dispendiosa, apenas com recursos eficazes e simples para melhor entendimento da gravidez diagnosticada no pr-natal como gestante de risco, boa assistncia ao parto e ao recm-nascido, e, se necessitarem, as crianas com baixo peso (<2500g) possam desfrutar de unidades de maior complexidade.

8.2 Relao entre Coeficiente de Mortalidade Perinatal e seus Determinantes

No Brasil, embora em pequeno nmero, estudos demonstram os determinantes da mortalidade perinatal (AQUINO, 2005; FONSECA; COUTINHO, 2004; MENEZES; BARROS; VICTORA et al., 1998; MORAIS NETO; BARROS, 2000). Entretanto, em nosso pas os grupos populacionais encontram-se submetidas desigualmente aos fatores de risco para mortalidade correlacionada com iniqidades na distribuio de recursos. Atualmente, vrios estudos epidemiolgicos, utilizam os modelos

hierarquizados para anlise estatstica tendo em vista possibilitarem avaliao sinrgica entre os determinantes causais (FONSECA; COUTINHO, 2004).

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A mortalidade perinatal decorre de combinao existente entre determinantes biolgicos, culturais, sociais e ausncia de boa assistncia no sistema de sade. As desigualdade encontradas, durante o nossos estudo, entre as unidades espaciais (bairros), mostram-se acentuadas nas dimenses analisadas. Comprovamos, ainda, a existncia de relacionamento entre si dos determinantes de tal modo que as populaes menos favorecidas em uma determinada dimenso, usualmente o so nas demais. Os valores referentes ao coeficiente de mortalidade perinatal e seus determinantes disfaram importantes contrastes intra-urbanos da cidade do Recife/PE. Entre os determinantes proximais salientamos associao significativa, mesmo aps realizao da anlise multivariada, entre mortalidade perinatal, proporo de gestantes adolescentes e proporo de nascidos vivos com peso abaixo de 1500g. Neste grupo, o sexo do recm-nascido, a idade gestacional e malformaes congnitas no se apresentaram como fatores determinantes para mortalidade perinatal. O incremento de gravidez na adolescncia tido como preocupante para a sade pblica. A assistncia s gestantes adolescentes constitui-se em oportunidade nica para orientaes de sade para si mesmo e seu concepto. Gama, Szwarcwald e Leal (2002) destacam a existncia de danos advindos da gravidez precoce como maior risco de recm-nascidos prematuros com muito baixo peso (1500g), e, ainda, agravos associados como: pobreza, falta de instruo, marginalizao social e assistncia ao pr-natal inadequada. A ocorrncia da mortalidade perinatal entre mes adolescentes tem sido atribuda queles recm-nascidos com muito baixo peso (1500g). Alude-se que esses fatores no sejam determinantes independentes, os nascimentos desses recm-nascidos refletem, em sua maioria, o acolhimento inadequado da gestante durante a realizao do pr-natal, assistncia ao parto, mau atendimento na sala de parto e na ausncia de unidades de terapia intensiva apropriados nos servios de sade. No Recife/PE, a gravidez na adolescncia, demonstra associao com indicadores de ateno sade materno-infantil e indicadores socioeconmicos (GUIMARES, 2003), estimando-se que a realizao do pr-natal adequado minimiza as conseqncias indesejveis na adolescncia, essa poltica de sade tenderia a reduo das desigualdades existentes nesta faixa etria (GAMA; SZWARCWALD; LEAL, 2002). As associaes aqui encontradas sugerem que as gestantes adolescentes no esto tendo acesso favorvel ateno bsica de sade o pr-natal, em particular.

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Nesta associao, Carvalho e Gomes (2005) relatam intricado de dificuldades atrelados gestante e ao recm-nascido: iniqidades no acesso, desorganizao e fragmentao do sistema de sade e inadequao tcnico-cientficas da assistncia para melhoria do atendimento e consequentemente reduo da mortalidade perinatal. A associao estatstica significativa da proporo de recm-nascidos com peso de nascimento < 1500g com a mortalidade perinatal fator importante que deve ser levada em conta nos programas de assistncia materno-infantil. O risco de morte nos recm-nascidos muito baixo peso aumenta medida que diminui ainda mais o peso ao nascimento, que pode estar, ainda, relacionado baixa condio socioeconmica materna, gestao mltipla e principalmente a carncia de pr-natal (MALVEIRA et al., 2006). O peso de nascimento pode refletir a evoluo dos indicadores socioeconmicos e de sade de uma populao. No Brasil, informaes obtidas sobre a evoluo do peso ao nascer em sries histricas, reportam sobre variaes nas condies polticas, socioeconmicas e de sade. Estudo realizado em Campinas por Mariotoni e Barros Filho (2000), demonstram que o peso ao nascer encontra-se relacionado com gestantes adolescentes, baixa escolaridade materna, pr-natal com baixa qualidade, dentre outros fatores. Leal et al. (2004) denunciam em seus estudos a excessiva prevalncia de partos prematuros com peso baixo apontando para a realizao de pr-natal aqum do recomendado reproduzindo desigualdades sociais na assistncia mdica. Backlund, Sorlie e Johnson (1996) relatam estudos entre mortalidade e renda, no nvel individual, atravs de funo no linear, que a queda na mortalidade menor proporo que se eleva a renda. Em nosso estudo do tipo ecolgico, a relao entre a mortalidade perinatal e os fatores socioeconmicos no mostrou significncia estatstica. As desigualdades encontradas permeiam entre as variveis independentes enfatizando necessidades de polticas pblicas para uma diversidade no olhar coletivo atendendo as necessidades sociais bsicas atravs do desenvolvimento de um modo geral e na sade em particular, dando nfase queles mais necessitados. No modelo final, todas as variveis que apresentaram significncia estatstica, em cada nvel de determinao foram submetidas, em conjunto, a nova anlise multivariada. Dentre as trs variveis independentes includas: proporo de gestantes com idade entre 10-19 anos (determinante proximal), proporo de recm-nascidos com peso de nascimento <1500g (determinante proximal), proporo de gestantes sem

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nenhuma consulta de pr-natal (determinante intermedirio), foram excludas as duas referentes ao determinante proximal, permanecendo apenas a varivel independente do determinante intermedirio. Ao realizarmos a anlise multivariada a maior fora de associao ocorreu entre a mortalidade perinatal e proporo de gestantes sem nenhuma consulta de pr-natal (p = 0,001). Por conseguinte, a ateno gestante durante a realizao do pr-natal, ainda que permanea como um desafio para a boa assistncia sade materno-infantil, prover a preveno de recm-nascidos com peso <1500g permitindo a reduo da mortalidade perinatal. Torna-se evidente, em nosso estudo, que a mortalidade perinatal no grupo de adolescentes mostra-se mais sensveis em relao aos recm-nascidos com muito baixo peso ao nascer (<1500g) e com pior cobertura de pr-natal (ausncia de consultas). A proporo de mes sem nenhuma consulta de pr-natal tornou-se, ento, o indicador mais importante como varivel explicativa dos diferenciais intra-urbanos da mortalidade perinatal. Este achado adverte que maior abrangncia da ateno ao pr-natal poderia reduzir as desigualdades encontradas quanto ao risco de mortalidade perinatal, da, a relevncia da importncia da cobertura e realizao de pr-natal em especial nos bairros mais carentes. A importncia de uma cobertura satisfatria da assistncia pr-natal, talvez ocasio nica para que a mulher receba assistncia mdica, enfatiza: a relevncia nas gestantes adolescentes, pois esta faixa etria surge fundamentalmente como problema mais social do que biolgico, a educao em sade das gestantes (GUINSBURG, 2005). A vulnerabilidade na ausncia de pr-natal pode convergir para fatores que potencializem a excluso da mulher. Procura-se construir, assim, um sistema pblico de sade universalizado oferecendo a eqidade como princpio essencial de justia social. A assistncia pr-natal adequada mostra-se como principal fator de proteo para a mortalidade perinatal a qual permanece como alvo crescente de preocupao para a sade pblica no Brasil. Os resultados encontrados neste estudo advertem para uma cobertura no abrangente da ateno materno-infantil, em especial a qualidade da assistncia prestada s mes no perodo gravdico que muito interage com a mortalidade perinatal. A anlise realizada, apesar de amplas unidades espaciais (bairros) consentiu identificar locais

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para realizao de intervenes e melhoria de atendimento e qualidade dos servios de sade, fornecimento de recursos materiais e humanos, melhoria no nvel socioeconmico e polticas culturais sem a utilizao de tecnologia avanada. As dessemelhanas encontradas refletem crise no sistema de sade com desigualdade de acesso aos servios coletivos necessrios ao bem-estar social e de sade e falta de investimentos em polticas sociais.

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CONCLUSO

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9 CONCLUSO

Durante a anlise dos fatores biolgicos, de ateno sade materno infantil e socioeconmico como determinantes da mortalidade perinatal de residentes em Recife no perodo de 2000-2004, segundo modelo hierarquizado de determinao nos mostra:

O uso dos dados oferecidos pelo SINASC (DNV) e SIM (DO), da cidade do
Recife, mostrou-se satisfatrio para realizao deste estudo;

O valor mdio do coeficiente de mortalidade perinatal da cidade do Recife foi de

21,23 por mil nascimentos;

Neste estudo, ocorrem grandes disparidades entre as unidades espaciais (bairros); As unidades espaciais Aflitos-Graas-Derby e Casa Forte apresentaram menor
coeficiente de mortalidade perinatal, as maiores taxas revelaram-se nas unidades espaciais (bairros) Recife e Paissandu-Ilha do Leite;

A unidade espacial (bairro) Recife apresenta propores elevadas de: a) gestantes

adolescentes, b) gestantes com ausncia de consulta pr-natal, c) gestantes com nenhum grau de instruo ou com at 3 anos de instruo , d) recm-nascidos prematuros, recm-nascidos baixo peso e de muito baixo peso. Nesta unidade espacial, no nvel ecolgico, forte a associao com ICV (no satisfatrio) que se revela como importante conjunto de mediadores socioeconmicos e do perfil da sociedade em relao as suas condies de sade. Apresenta, tambm, maior coeficiente de mortalidade perinatal.

Na anlise multivariada:

Nos determinantes distais todas as variveis no apresentaram associao com a

mortalidade perinatal. Entretanto, as desigualdades intra-urbanas desvendam

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diferenas na conquista dos direitos da cidadania enfatizando a heterogeneidade social que acercam essas unidades na cidade do Recife/PE.

Nos determinantes intermedirios todas as variveis apresentaram associao com

a mortalidade perinatal, sendo a ausncia de consulta pr-natal ou a realizao de at trs consultas responsveis por esta mortalidade.

Nos determinantes proximais a associao ocorreu com as gestantes adolescentes

(idade entre 10-19 anos), peso de nascimento de recm-nascido <1500g, e a presena de gestao mltipla.

No modelo final, quando foram ajustadas todas as variveis dos diversos nveis de
determinao que apresentaram significncia estatstica, o pr-natal constitui forte associao com a mortalidade perinatal no Recife/PE. A proporo mdia de gestantes que no realizaram nenhuma consulta e que realizaram at 3 consultas de pr-natal foi respectivamente 3,46% e 55,40%.

As desigualdades encontradas entre os indicadores correlacionam-se entre si onde unidades espaciais menos favorecidas o so em vrias dimenses do estudo. Os resultados comprovam a hiptese, inicialmente formulada, de que as variaes espaciais da mortalidade perinatal no Recife sofrem influncias pelas desigualdades dos determinantes distais (fatores socioeconmicos), determinantes intermedirios (fatores de ateno sade materno-infantil) e determinantes proximais (fatores biolgicos). No estudo, a abordagem ecolgica proporciona respostas s questes formuladas no nvel coletivo, no se pretendendo reduzir ao nvel individual as relaes encontradas. Em sntese, na cidade do Recife, a anlise da mortalidade perinatal, seus determinantes de modo hierarquizado e suas desigualdades, utilizando variveis provenientes de sistemas oficiais de informao epidemiolgica tornaram-se essencial para identificar grupos mais expostos e possveis impactos para mudanas socioeconmicas e de avanos para uma melhoria na qualidade de servios de sade, subsiando intervenes voltadas para a reduo dos bitos perinatais.

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RECOMENDAES

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10 RECOMENDAES

O estudo sobre mortalidade perinatal, no nvel ecolgico, e seus determinantes, permite sugerir algumas recomendaes gerais e especficas:

Avaliao mais adequada da qualidade de ateno bsica oferecida pelos servios de sade, reorganizando a assistncia gestante e ao recm-nascido articulando qualificar assistncia obsttrica durante o pr-natal, ao parto e ao recm-nascido, regionalizando e universalizando a assistncia promovendo equidade.

Utilizao de dados oriundos dos servios epidemiolgicos, fornecidos pela Secretaria Municipal de Sade do Municpio do Recife que demonstrou melhora acentuada no preenchimento adequado nas DNVs e DOs para vigilncia de bitos perinatais e planejamento satisfatrio das aes em sade.

A dimenso das desigualdades e os recursos no Recife devem estabelecer prioridades para o conhecimento do impacto de polticas sociais, programas e projetos de sade e seus fatores causais para promoo da eqidade em sade.

Estabelecer estratgias de interveno, de monitoramento e efetivao de programas de controle preventivo, para reduo da mortalidade perinatal no Recife. As iniqidades no campo da sade materno-infantil devem ser encaradas no exclusivamente pelo compromisso tico com maior equidade socioeconmica, mas pela necessidade da definio de estratgias para reduo das desigualdades.

Distribuio eqitativa de recursos e aes para sade que se encontram na dependncia no s do conhecimento tcnico-cientfico, mas das polticas sociais e organizao da assistncia.

No Recife, diante dos resultados deste estudo, onde a mortalidade perinatal apresenta diferenciais em todas as unidades espaciais, fica evidente a necessidade de garantir atenes integrais e de qualidade que apontem para a melhoria da sade da mulher (planejamento familiar, ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio) como tambm do seu concepto, so primordiais para no perpetuao das iniqidades.

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REFERNCIAS

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ANEXOS

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ANEXOS

ANEXO A Modelo oficial da Declarao de Nascido Vivo.

ANEXO B Modelo oficial da Declarao de bito.

ANEXO C Parecer de aprovao do Comit de tica em Pesquisa do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes CPqAM/FIOCRUZ NESC.

ANEXO D Termo de cesso dos dados oficiais do SIM e SINASC da DIRETORIA DE VIGILNCIA SADE/SECRETARIA DE SADE/PREFEITURA DO RECIFE

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Anexo A Modelo oficial da Declarao de Nascido Vivo.

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7630804

Anexo B - Modelo oficial da Declarao de bito.

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Anexo C Parecer de aprovao do Comit de tica em Pesquisa do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes CPqAM/FIOCRUZ NESC.

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Anexo D Termo de cesso dos dados oficiais do SIM e SINASC da DIRETORIA DE VIGILNCIA SADE/SECRETARIA DE SADE/PREFEITURA DO RECIFE