SKENARIO 3 Stimulus 1 Mrs.

Bunga, 38 years old (G3P2A0), from middle income family comes to the public health center with chief complain vagina bleeding. She also complains abdominal cramping, and has missed her period for about 8 weeks. The patient also feels nausea, sometimes has vomiting and breast tenderness. A year ago she complained about vagina discharge with smelly odor and sometimes accompanied by vulvar itchy. The youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver. Stimulus 2: Physical examination findings: Height: 155 cm, Weight 50 kg, Blood Pressure = 120/80 mmHg, pulse rate 80 x/mnt, RR 20 x/mnt. Palpebral conjunctival looked normal, hyperpigmented Areola of breasts. Gynaecological examination: External examination: Abdomen flat and souffe, symmetric, uterine fundal not palpable, there is no mass, no pain tenderness and no free fluid sign. Internal Examination Speculum examination: portio livide, external uterine ostium close with blood comes out from external uterine ostium, there is no vaginal discharge, cervical erosion, laceration, or polyp. Bimanual examination: cervix is soft, the external uterine ostium close, no cervical motion tenderness, uterine size about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium within norma limit. Laboratoy findings Hb 10 g/dL, Ht 31%, RBC 3,1 mill/mm, WBC 15.000, diff. count: 0/4/4/4/30/50/8 ESR 20 mm/hour.
1

Blood film: anemia normocytic normochrome with eukositosis ang absolute lymphocytosis. Urine: pregnancy test (HCG) positif. I. Klarifikasi Istilah 1. G3P2A0 : hamil tiga kali, melahirkan dua kali, dan belum pernah abortus. 2. Vaginal bleeding : perdarahan yang keluar melalui vagina. 3. Abdominal cramping : nyeri yang diakibatkan oleh spasme otot pada daerah abdomen. 4. Breast tenderness : sensitivitas yang meningkat abnormal pada payudara, berupa nyeri yang dirasakan pada suatu rangsangan sentuhan atau tekanan. 5. Nausea : sensasi ingin muntah. 6. Vomiting : pengeluaran isi lambung melalui mulut akibat rangsang pada n. vagus. 7. Vaginal discharge with smelly odor : secret atau caairan dari vagina yang berbau busuk. 8. Vulvar itchy : sensasi ingin digaruk yang terjadi pada vulva. 9. Hyperpigmented areola of breast : perubahan warna areoa pada kelenjar mammae menjadi lebih gelap. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Souffle : lemas, tidak ada kontraksi otot yang Portio livide : cirri kehamilan dimana ditemukan perubahan Cervical erosion : pengikisan pada lapisan cervix. Laceration : robekan Polyp : suatu massa yang menonjol yang berasal dari Leucocytosis : peningkatan leukosit melebihi normal. Absolute lymphocitosis : peningkatan imfosit secara nyata
2

menyebabkan ketegangan. keunguan pada portio.

membrane mukosa.

17.

HCG :hormone yang dihasilkan oeh sel trofoblast.

II. Identifikasi Masalah 1. Mrs Bunga, 38 tahun (G3P2A0) dari keluarga ekonomi menengah dengan keluhan utama perdarahan vagina datang ke puskesmas. 2. Dia juga mengatakan bahwa ia sudah tidak menstruasi seama 8 minggu. 3. Pasien juga merasa mual, kadang-kadang muntah dan breast tenderness. 4. Setahun yanglalu, ada vagina discharge dengan bau busuk dan kadang-kadang gatal pada vuva. 5. Anak terakhir berusia 6 tahun dan suaminya supir truk. 6. Pemeriksaan fisik: areola payudara hiperpigmentasi. 7. Pemeriksaan dalam: Portio livide Darah keluar dari OUE yang tertutup Pada pemeriksaan bimanual ditemukan adanya ukuran uterus seusia 8 minggu kehamilan. 8. Lab: Hb menurun Ht menurun RBC menurun WBC meningkat Diff count: peningkatan limfosit dan monosit ESR meningkat Blood film: Leucocytosis Absolute, lymphocitosis, HCG, dan anemia normocytic normochrome. III. Analisis masalah 1. Bagaimana anatomi, fisiologi pada kehamilan 8 minggu?
3

2. Factor resiko a. Bagaimana pengaruh usia terhadap kehamilan yang dialaminya? b. Bagaimana pengaruh jarak kehamilan 6 tahun? c. Bagaimana pengaruh G3P2A0 terhadap kehamilan dalam kasus ini? d. Apa hubungan antara pekerjaan suaminya dengan infeksinya satu tahun lalu? 3. Perdarahan vagina pada kehamilan (8 minggu): a. Etiologi b. Dampak c. Factor resiko d. Mekanisme 4. Abdominal cramping pada kehamilan: a. Etiologi b. Dampak c. Mekanisme 5. Siklus menstruasi a. Bagaimana siklus menstruasi yang normal? b. Mengapa sikus menstruasi terhenti selama kehamilan (tidak menstruasi selama 8 minggu)? 6. Bagaimana hubungan nausea, vomiting, dan breasts tenderness dengan kehamilan? 7. Infeksi setahun yang lalu: a. Penyakit apa saja yang mennyebabkan vaginal discharge berbau busuk? b. Apa dampaknya terhadap organ reproduksi dan kehamilan sekarang? c. Mengapa vaginal discharge sudah tidak ditemukan pada pemeriksaan ginekologi? 8. Bagaimana penegakan diagnosis? a. Anamnesis tambahan
4

b. Interpretasi pemeriksaan fisik, ginekologi dan lab c. Pemeriksaan tambahan yang diperlukan 9. Diagnosis banding 10. Diagnosis kerja a. Definisi b. Etiologi c. Epidemiologi d. Factor resiko e. Manifestasi klinis f. Patofisiologi 11. 12. 13. Penatalaksanaan Prognosis dan komplikasi Bagaimana kompetensi dokter umum dan kapan harus dirujuk?

IV. Hipotesis Mrs. Bunga (38 tahun), G3P2A0 mengalami abortus, dengan factor predisposisi infeksi.

V. Sintesis 1. Bagaimana anatomi, fisiologi pada kehamilan 8 minggu? Jawab: a. Ukuran mencapai seukuran buah anggur diameter sekitar 2.5 cm. Sudah berbentuk manusia. b. Telah terjadi pembentukan kelopak mata dan telinga ; kadang-kadang terlihat adanya pangkal hidung. c. Tungkai dan lengan sudah terbentuk secara lengkap. d. Jari-jari sudah semakin panjang dan terpisah satu sama lain. e. Genitalia eksterna sudah terbentuk
5

Fisiologi: Sirkulasi melalui tali pusat di mulai Penyatuan vili chorealis belum terlalu dalam.

2. Factor resiko a. Bagaimana pengaruh usia terhadap kehamilan yang dialaminya? Jawab: Wanita usia >35 tahun yang hamil memiliki risiko yang tinggi, antara lain : Abortus Usia 35 sampai 39 resikonya 20 sampai 25 persen Usia 40 sampai 42 resikonya 35 persen Usia diatas 42 resikonya 50 persen Diabetes gestational dan hipertensi dalam kehamilan OUE lambat membuka Malposisi janin dan plasenta Abnormalitas kromosom janin Mioma uteri Perdarahan
6

Kelahiran premature

Semakin tua usia wanita, maka hanya sel telur yang berusia tua saja yang masih tertinggal di ovarium, sehingga makin sulit untuk ovulasi. Sel-sel yang sudah tua itu mengalami penurunan kemampuan untuk dibuahi dan kehilangan kemampuan untuk menghasilkan hormone, terutama estrogen dan progesterone. Selain jumlah sel telur yang tinggal sedikit, faktor usia (di atas 35 tahun) juga berpengaruh terhadap kemampuan rahim untuk menerima bakal janin atau embrio. Dalam hal ini, kemampuan rahim untuk menerima janin menurun. Faktor penuaan, membuat embrio yang dihasilkan oleh wanita di atas 35 tahun terkadang mengalami kesulitan untuk melekat di lapisan lendir rahim atau endometrium. Ini dapat meningkatkan kejadian keguguran. b. Bagaimana pengaruh jarak kehamilan 6 tahun? Jawab: Jarak kehamilan yang lama ini merupakan infertilitas sekunder yang diduga disebabkan oleh ibu memakai kontrasepsi. Pemakaian kontrasepsi merupakan salah satu factor risiko terjadinya abortus. Adapun rata-rata pemakaian kontrasepsi pada golongan ekonomi menengah adalah kontrasepsi hormonal (pil dan suntik). Sedangkan dari kontrasepsi hormonal, antara lain : o Perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga implantasi terganggu dan abortus terjadi o Menghambat pergerakan tuba o Kelebihan progesterone bisa meningkatkan infeksi terhadap kandida albicans, sehingga ditemukan fluor albus

Sedangkan efek samping serius dari AKDR bisa terjadi infeksi pelvic dan endometritis. Gejala dini endometritis dengan AKDR ini ialah keputihan yang berbau, disparenia, metroragia, menoragia. Selain itu, sifat-sifat dan isi cairan uterus mengalami perubahan-perubahan pada pemakai AKDR, yang menyebabkan blastokista tidak hidup dalam uterus, walaupun sebelumnya terjadi nidasi. Jika timbul kehamilan dengan AKDR in situ, 50 % pasien akan mengalami abortus.

c. Bagaimana pengaruh G3P2A0 terhadap kehamilan dalam kasus ini? Jawab: Tidak ada d. Apa hubungan antara pekerjaan suaminya dengan infeksinya satu tahun lalu? Jawab: Adapun pekerjaan suami Mrs. Bunga sebagai sopir truk bisa diduga sebagai factor risiko timbulnya infeksi menular seksual pada Mrs. Bunga. Hal ini disebabkan oleh gaya hidup seorang sopir di Indonesia biasanya memilki gaya hidup seks bebas. Hal ini akan mempermudah transmisi bakteri, jamur, atau pun virus penyebab infeksi pada Mrs. Bunga.

3. Perdarahan vagina pada kehamilan 8 minggu: a. Etiologi Jawab: Abortus Kehamilan ektopik terganggu
8

Mola hidatidosa

b. Factor resiko Jawab: Usia ibu lanjut Risiko ibu terkena aneuploidi adalah 1:80, pada usia diatas 35 tahun karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah usia 35 tahun. Riwayat obstetric/ginekologi yang kurang baik Riwayat infertilitas Adanya kelainan/penyakit yang menyertai kehamilan (Misalnya DM, penyakit imunologi sistemik) Berbagai macam infeksi (variola, CMV, toxoplasma, dll) Paparan dengan zat kimia (rokok, obat-obatan, alcohol, radiasi , dll) Trauma abdomen / pelvis Kelainan kromosom (trisomi/monosomi)

c. Mekanisme Jawab: * terjadi perdarahan desidua basalis( karena kematian mudigah yang disebabkan oleh recurent infeksi dan lingkungan endometrium terganggu saat infeksi STD tahun lalu ) diikuti nekrosis jaringan sekitar villi koriales tidak dapat menembus desidua menyebabkan hasil consepsi terlepas sebagian/seluruhnya sehingga menjadi benda asing

di uterus kontraksi uterus untuk mengeluarkan isisnya vagina bleeding

d. Dampak Perdarahan, perforasi, syok, dan infeksi. Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah.

4. Abdominal cramping pada kehamilan: a. Etiologi Jawab:

-

Reaksi fisiologis dari rahim secara periodic karena rahim sedang berisi (sejak trisemester kedua kehamilan). Gangguan asupan oksigen ke rahim sehingga aliran darah pun menjadi tidak lancer. Asupan gizi ibu hamil yang kurang bagus.kemungkinan karena adanya pertumbuhan dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligament merenggang untuk menyokong rahim. Kekurangan Ca diatas Umur sekitar 20 tahun biasanya kadar kalsium dalam tubuh kita jadi berkurang.

b. Dampak Premature Abortus

c. Mekanisme

10

1. Abdominal cramping: recurrent infeksi di uterus menyebabkan inflamasi pada plasenta, selaput ketuban terjadi inflamsi dibawah abdomen abdominal cramping. 2. Berbagai factor:

5. Siklus menstruasi a. Bagaimana siklus menstruasi yang normal? Jawab:

11

Fase Proliferasi (fase estrogen) Peningkatan sekresi ovarium dari ovarium. Proliferasi cepat stroma dan epitel endometrium. Peningkatan pertumbuhan keenjar endometrium. Pada saat ovulasi, ketebalan endometrium mencapai 3 mm.

Fase Sekresi (fase progesterone) Peningkatan sekresi estrogen dan progesterone dari korpus luteum. Progesterone menyebabkan: o Pembengkakan endometrium o Peningkatan sekresi o Peningkatan komponen nutrisi pada sel stroma o Keenjar menjadi berliku-liku Ketebalan endometrium: 6mm

Fase menstruasi
12

Hari ke-26: degenerasi korpus luteum penurunan level estrogen dan progesterone dalam darah: o Penurunan stimuasi sel endometrium o Involusi endometrium o Pembuuh darahkontriksi o Endometrium nekrosis o Deskuamasi lapisan permukaan endometrium o Kontraksi uterus: 35 ml darah, dan 35 m cairan serosa o Ada fibroisin untuk mencegah penggumpaan darah

Umumnya siklus menstruasi terjadi secara periodik setiap 28 hari (ada pula setiap 21 hari dan 30 hari) yaitu sebagai berikut :
13

Pada hari 1 sampai hari ke-14 terjadi pertumbuhan dan perkembangan folikel primer yang dirangsang oleh hormon FSH. Pada seat tersebut sel oosit primer akan membelah dan menghasilkan ovum yang haploid. Saat folikel berkembang menjadi folikel Graaf yang masak, folikel ini juga menghasilkan hormon estrogen yang merangsang keluarnya LH dari hipofisis. Estrogen yang keluar berfungsi merangsang perbaikan dinding uterus yaitu endometrium yang habis terkelupas waktu menstruasi, selain itu estrogen menghambat pembentukan FSH dan memerintahkan hipofisis menghasilkan LH yang berfungsi merangsang folikel Graaf yang masak untuk mengadakan ovulasi yang terjadi pada hari ke-14, waktu di sekitar terjadinya ovulasi disebut fase estrus. Selain itu, LH merangsang folikel yang telah kosong untuk berubah menjadi badan kuning (Corpus Luteum). Badan kuning menghasilkan hormon progesteron yang berfungsi mempertebal lapisan endometrium yang kaya dengan pembuluh darah untuk mempersiapkan datangnya embrio. Periode ini disebut fase luteal, selain itu progesteron juga berfungsi menghambat pembentukan FSH dan LH, akibatnya korpus luteum mengecil dan menghilang, pembentukan progesteron berhenti sehingga pemberian nutrisikepada endometrium terhenti, endometrium menjadi mengering dan selanjutnya akan terkelupas dan terjadilah perdarahan (menstruasi) pada hari ke-28. Fase ini disebut fase perdarahan atau fase menstruasi. Oleh karena tidak ada progesteron, maka FSH mulai terbentuk lagi dan terjadilan proses oogenesis kembali.

14

b. Mengapa sikus menstruasi terhenti selama kehamilan (tidak menstruasi selama 8 minggu)? Jawab: Enam hari setelah fertilisasi, trofoblas menempel pada dinding uterus (melakukan implantasi) dan melepaskan hormon korionik gonadotropin. Hormone ini juga memperpanjang usia corpus luteum. Hormon ini melindungi kehamilan dengan cara menstrimulasi produksi hormon estrogen dan progesteron sehingga mencegah terjadinya menstruasi.

6. Bagaimana hubungan nausea, vomiting, dan breasts tenderness dengan kehamilan? Jawab: Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit dan pembesaran uterus. Secara spesifik, estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air susu dan jaringan payudara. Progesteron berperan dalam perkembangan system alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi noduler pada payudara. Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan), pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu).

15

Walaupun tidak diketahui secara pasti tetapi pigmentasi kulit terjadi akibat efek stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Bagian kulit yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah puting susu dan areola disekitarnya serta umumnya pada linea mediana abdomen, payudara, bokong dan paha.

Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan tanda kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis. Walaupun demikian, kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan sebagai tanda pasti kehamilan karena berbagai penyebab metabolik lain dapat pula menimbulkan gejala yang serupa. Hiperemesis pada kehamilan digolongkan normal apabila terjadinya tidak lebih dari trimester pertama. Gejala metabolik lain yang dialami oleh ibu hamil dalam trimester pertama adalah rasa lelah atau fatique. Kondisi ini disebabkan oleh menurunnya Basal Metabolic Rate (BMR) dalam trimester pertama kehamilan. Dengan meningkatnya aktivitas metabolik produk kehamilan (janin) sesuai dengan berlanjutnya usia kehamilan maka rasa lelah yang terjadi selama trimester pertama akan berangsur-angsur menghilang dan kondisi ibu hamil akan menjadi lebih segar.

7. Infeksi setahun yang lalu: a. Penyakit apa saja yang mennyebabkan vaginal discharge berbau busuk? Jawab: Factor resiko suami supir truk Vaginitis bakterilalis Vaginitis trikominiasis
16

Vaginitis akibat jamur

b. Apa dampaknya terhadap organ reproduksi dan kehamilan sekarang? Jawab: Jika trikomoniasis, maka dampaknya adalah : o Premature rupture membrane o BBLR (berat badan lahir rendah) o Abortus Jika vaginosis bakterialis, maka dampaknya adalah : o Abortus spontan pada TS I dan II o Kelahiran premature o Ruptus membrane premature c. Mengapa vaginal discharge sudah tidak ditemukan pada pemeriksaan ginekologi? Jawab: Kemungkinan sudah sembuh. Kemungkinan infeksi naik ke endometrium

8. Bagaimana penegakan diagnosis? a. Anamnesis tambahan Jawab: Berat badan sebelum hamil Riwayat kehamilan sebelumnya Riwayat trauma Riwayat keluarnya jaringan dari vagina Peningkatan suhu badan Riwayat penyakit sebelumnya
17

Riwayat pengobatan sebelumnya Riwayat kontrasepsi

b. Interpretasi pemeriksaan fisik, ginekologi dan lab Jawab: Hasil pemeriksaan fisik Height-155cm Weight-50kg -BP 120/80mmHg - HR 80x/m 120/80m mHg 60normal normal normal normal normal Linea nigra-hiperpigmentasi kulit di daerah areolar,puting susu,midline abdomen estrogen perlepasan stimulating bawah dan dan umbilikus yang sampai pubis akibat peningkatan progesteron berlebihan yang memicu kepada MSH(melanosit hormon) yang Nilai normal Interpretasi

100x/m - RR 20 x/minute 16-24 -palpebralconjunctival looked normal -hyperpigmentation areolar of breast

mernsangkeluarnyamelanosfor..me nunjukkan tanda kehamilan Gynecologigical examination External examination Abdominal flat and soufle,symmetric,uterine fundal not palpable,there is no mass, no pain tenderness and no free fluid sign normal

18

Internal examination Speculum examination Portio livide Kemerah merahan Tanda Chardwick-terjadinya perubahan warna pada porsio akibat adanya bendungan vaskuler..menunjukkan terjadinya Externum uterine ostium close Blood come out from OUE kehamilan Masih belum terjadinya dilatasi serviks yg menunjukkan tanda2 kehamilan Terjadinya perdarahan disebabkan oleh abortus,tumor,molahidatidosa,lacer asi,perlukaan Dlm kasus perdarahan oue mungkin disebabkan terjadinya No vaginal discharge,cervical erotion,laceration or polyp Bimanual examination cervix is soft Uterine sizw about 8 weeks gestation Both adnexa and parametrium within normal limits aborsi Normal Tanda kehamilan Tanda kehamilan Normal

Pemeriksaa Pada kasus n laboratoriu m

normal

Interpretasi

19

Hb (gr/dl)

10

12-16

Anemia ringan Kadar Hb 10-8 gram: anemia ringan. Kadar Hb 8-5 gram: anemia sedang. Kadar Hb kurang dari 5 gram: anemia berat. Indikasi penurunan Hb: anemia, kekurangan vitamin, mineral, dan asam amino, perdarahan, infeksi dan peradangan

Ht(%)

31

35-45

menurun

RBC(mill/ mm) WBC

3,1

4,2-5,4

Menurun

15,000mm3

5,00010,000

Meningkat-infeksi, inflamasi, penyakit imun, hipersensitifitas, gangguan metabolik

Diff count 0/4/4/30/50/8 0-1/0-4/046/3-9

Peningkatan limfosit-adanya infeksi

3/40-60/13- kroniks Indikasi Differential count -Ganguan metabolik -Penyakit infeksi -Proses peradangan -Penyakit imun -Gangguan lain (toksoplasmosis,
20

limfofitosis infeksiosa) -Penyakit keganasan, pemyakit kolagen-vaskular -Alergi ESR 20mm/hour <10mm/hou Meningkat-infeksi r Blood film Anemia nomocyte r nomocro me Leukosito sis Absolute limfositos is Urinepregnanc y test(b HCG) +ve Menunjukkan tanda2 kehamilan. Infeksi kroniks infeksi Terjadinya anemia dengan bentuk dan ukuran yang normal

c. Pemeriksaan tambahan yang diperlukan Jawab: USG

Menentuan adanya kehidupan janin atau tidak, Melihat gerakan dan denyut jantung janin
21

Untuk mengethui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum

Kutur mikroorganisme

9. Diagnosis banding Gejala dan tanda Vagina bleeding Riwayat infeksi Pembesaran uterus Portio livide OUE tertutup Laserasi cervix Beta HCG Riwayat infeksi Demam Leukositosis Vaginal discharge Nyeri tekan pada uterus Nyeri goyang cervix Parametrium dan adneksa Janin Mola hidatidosa + +/Tidak sesuai umur kehamilan (> besar) + + + + Normal Abortus imminens + +/Sesuai umur kehamilan + + + +/+/Normal Hidup KET + Sesuai umur kehamilan + + + + Ada janin Hidup/mati

10. Diagnosis kerja: Abortus Imminens a. Definisi Jawab:

22

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Sebagai batasan ialah hamil kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Abortus imminens adalah suatu abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai dengan perdarahan pervaginam, ostium uteri eksterna masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. b. Epidemiologi Jawab: Diperkirakan frekuensi abortus spontan berkisar antara 10 dan 15 % (Prawirohardjo dan Wiknjosastro, 2000). Rekurensi terjadinya abortus sebanyak 20 % jika terdapat riwayat 1 kali abortus spontan sebelumnya, 35 % jika terdapat riwayat 2 kali abortus spontan sebelumnya, 50 % jika terdapat riwayat 3 abortus spontan sebelumnya, dan 30 % jika terdapat riwayat 3 kali abortus spontan sebelumnya dan telah 1 kali mengalami partus spontan ( Naylor, 2005) c. Klasifikasi Abortus spontan abortus terjadi secara alamiah tanpa intervensi dari luar. Abortus buatan (pengguguran=aborsi=abortus provokatus) 1) Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli.

23

2) Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional. Menurut gambaran klinis, dibedakan atas: Abortus membakat (imminens) yaitu abortus tingkat permulaan, dimana terjadi perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Perdarahan pervaginam adalah gejala yang paling khas, biasanya perdarahan kurang dari haid normal. Nyeri abdomen suprapubik dan bersifat kram. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sebesar tuanya kehamilan, lunak dan tidak nyeri tekan, serviks belum membuka, tidak mendatar, mempunyai konsistensi hamil normal dan tes kehamilan
positif.

Dalam hal ini, keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan memberikan serta obat-obat istirahat. hormonal Kalau dan antispasmodika perdarahan

setelah beberapa minggu masih ada, maka perlu ditentukan apakah kehamilan masih baik atau tidak. Kalau reaksi kehamilan 2 kali berturut-turut negatif, maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret). Abortus insipiens yaitu abortus yang sedang berlangsung dan mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, ketuban yang teraba akan tetapi hasil konsepsi masih dalam
24

kavum uteri, kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi. Nyeri abdomen : kram suprapubik intermiten, progresif. Perdarahan pervaginam sangat bervariasi, beberapa berdarah hebat. Abdomen lunak dan tidak nyeri tekan, uterus dapat teraba perabdomen tergantung pada umur kehamilan. Pada pemeriksaan spekulum, sering serviks mendatar dan berdilatasi. Selaput amnion dapat terlihat menonjol melalui serviks atau dapat robek, dengan cairan amnion ada di dalam vagina. Terapi seperti abortus inkomplit. Abortus inkomplit (keguguran yang tersisa) yaitu jika hanya sebagian hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta. Diagnosis abortus inkomplit ditentukan dengan pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Serviks tampak mendatar dan dilatasi, jaringan plasenta dapat terlihat di ostium uteri atau vagina. Perdarahan dapat banyak sekali, sehingga menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. Serviks tampak mendatar dan dilatasi, jaringan plasenta dapat terlihat di ostium uteri atau vagina Abortus komplit artinya seluruh hasil konsepsi telah keluar (desidua atau fetus), sehingga rongga rahim kosong. Terapi hanya dengan uterotonika. Apabila abortus komplit akan terjadi sering kali didahului oleh hilangnya gejala-gejala kehamilan diikuti dengan pengeluaran darah dengan tiba-tiba dan disertai rasa nyeri di daerah perut bawah dan pinggang. (8) Pada
25

penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil. Diagnosis dapat dipermudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. Missed abortion adalah abortus dimana fetus atau embrio telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, akan tetapi hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih. Fetus yang meninggal ini bisa keluar dengan sendirinya dalam 2-3 bulan sesudah fetus mati, bisa diresorbsi kembali sehingga hilang, bisa terjadi mengering dan menipis yang disebut fetus papyraceus, atau bisa jadi mola karnosa dimana fetus yang sudah mati 1 minggu akan mengalami degenerasi dan air ketubannya diresorbsi. Abortus habitualis (keguguran berulang) adalah keadaan terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih. Menurut HERTIG abortus spontan terjadi dalam 10 5dari kehamilan dan abortus habitualis3,6-9,8% dari abortus spontan. Kalau seorang penderita telah mengalami 2 abortus berturut-turut Abortus maka optimisme untuk kehamilan berikutnya berjalan normal, hanya sekitar 16 %. infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi genital.
Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada setiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkomplit dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Umumya pada abortus infeksiosa terbatas pada desidua. 26

Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi alat genital, seperti panas, takikardi, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus yang membesar, lembek serta nyeri tekan dan leukositosis. Apabila terdapat sepsis, penderita tampak sakit berat, kadang-kadang menggigil, deman tinggi dan tekanan darah menurun. Untuk mengetahui kuman penyebab perlu diadakan pembiakan darah dan getah pada serviks uteri.

Abortus septik adalah abortus yang disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman ataupun toksinnya kedalam peredaran darah atau peritonium.

d. Faktor resiko Jawab: Usia ibu lanjut Risiko ibu terkena aneuploidi adalah 1:80, pada usia diatas 35 tahun karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah usia 35 tahun. Riwayat obstetric/ginekologi yang kurang baik Riwayat infertilitas Adanya kelainan/penyakit yang menyertai kehamilan (Misalnya DM, penyakit imunologi sistemik) Berbagai macam infeksi (variola, CMV, toxoplasma, dll) Paparan dengan zat kimia (rokok, obat-obatan, alcohol, radiasi , dll) Trauma abdomen / pelvis Kelainan kromosom (trisomi/monosomi)

e. Etiologi: Jawab:

27

Factor genetic. Translokasi parentral keseimbangan genetic o o o o Mendelian Multifaktorial Robertsonian Respirokal

Kelainan congenital uterus o o o o o o Anomaly duktus Mulleri Septum uterus Uterus bikornis Inkompetensi serviks uterus Mioma uteri Sindroma asherman

Autoimun o o o Aloimun Mediasi imunitas humoral Mediasi imunitas seluler

Defek fase luteal o o o Faktor endokrin eksternal Antibodi antitiroid hormone Sintesis LH yang tinggi

Infeksi Hematological Lingkungan Penyebab abortus dapat dibagi menjadi 3 faktor yaitu:

a. Faktor janin Faktor janin penyebab keguguran adalah kelainan genetik, dan ini terjadi pada 50%-60% kasus keguguran. b. Faktor ibu: 1) Kelainan endokrin (hormonal) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis.

28

2) Faktor kekebalan (imunologi), misalnya pada penyakit lupus, Anti phospholipid syndrome. 3) Infeksi, diduga akibat beberapa virus seperti cacar air, campak jerman, toksoplasma , herpes, klamidia. 4) Kelemahan otot leher rahim 5) Kelainan bentuk rahim. c. Faktor Bapak: kelainan kromosom dan infeksi sperma diduga dapat menyebabkan abortus. Selain 3 faktor di atas, faktor penyebab lain dari kehamilan abortus adalah: a. Faktor genetik 9,10 Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi 16. Penyebab yang paling sering menimbulkan abortus spontan adalah abnormalitas kromosom pada janin. Lebih dari 60% abortus genetik spontan yang yang terjadi sering pada terjadi trimester adalah pertama aneuploidi menunjukkan beberapa tipe abnormalitas genetik. Abnormalitas paling (abnormalitas komposisi kromosom) contohnya trisomi autosom yang menyebabkan lebih dari 50% abortus spontan. Poliploidi menyebabkan sekitar 22% dari abortus spontan yang terjadi akibat kelainan kromosom. Sekitar 3-5% pasangan yang memiliki riwayat abortus spontan yang berulang salah satu dari pasangan tersebut membawa sifat kromosom yang abnormal. Identifikasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kariotipe dimana bahan pemeriksaan diambil dari darah tepi pasangan tersebut. Tetapi tentunya pemeriksaan ini belum berkembang di Indonesia dan biayanya cukup tinggi. b. Faktor anatomi Faktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 % wanita dengan abortus spontan yang rekuren.

29

1) Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester ke dua. 2) Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrrium. Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterun (synechia), leimioma, dan endometriosis. Abnormalitas anatomi maternal yang dihubungkan dengan kejadian abortus spontan yang berulang termasuk inkompetensi serviks, kongenital dan defek uterus yang didapatkan (acquired). Malformasi kongenital termasuk fusi duktus Mulleri yang inkomplit yang dapat menyebabkan uterus unikornus, bikornus atau uterus ganda. Defek pada uterus yang acquired yang sering dihubungkan dengan kejadian abortus spontan berulang termasuk perlengketan uterus atau sinekia dan leiomioma. Adanya kelainan anatomis ini dapat diketahui dari pemeriksaan ultrasonografi (USG), histerosalfingografi (HSG), histeroskopi dan laparoskopi (prosedur diagnostik). Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan USG dan HSG. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanya mioma pada pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai keluhan dan harus dipastikan apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya ROB pada pasien ini. Hal ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi. c. Faktor endokrin: 1) Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus. 2) Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron).

30

3) Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium merupakan faktor kontribusi pada keguguran. Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidismus, diabetes melitus dan defisisensi progesteron. Hipotiroidismus tampaknya tidak berkaitan dengan kenaikan insiden abortus (Sutherland Pritchard, dkk, 1986). 1981). Pengendalian glukosa karena yang tidak adekuat dapat menaikkan insiden abortus (Sutherland dan Defisiensi progesteron kurangnya sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta, mempunyai kaitan dengan kenaikan insiden abortus. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya. d. Faktor infeksi Infeksi termasuk sering infeksi yang diakibatkan dengan oleh TORC spontan (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus) dan malaria. Infeksi intrauterin dihubungkan abortus berulang. Organisme-organisme yang sering diduga sebagai penyebab antara lain Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Cytomegalovirus, Listeria monocytogenes dan Toxoplasma gondii. Infeksi aktif yang menyebabkan abortus spontan berulang masih belum dapat dibuktikan. Namun untuk lebih memastikan penyebab, dapat dilakukan pemeriksaan kultur yang bahannya diambil dari cairan pada servikal dan endometrial. e. Faktor imunologi Terdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut. Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain: antibodi antinuklear, antikoagulan lupus dan antibodi cardiolipin. Adanya penanda ini meskipun gejala klinis tidak tampak dapat 31

menyebabkan abortus spontan yang berulang. Inkompatibilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler. f. Penyakit-penyakit kronis yang melemahkan Pada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu, misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus; sebaliknya pasien penyakit tersebut sering meninggal dunia tanpa melahirkan. Adanya penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi kronis, penyakit liver/ ginjal kronis) dapat diketahui lebih mendalam melalui anamnesa yang baik. Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderita infeksi berat, seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Untuk eksplorasi kausa, dapat dikerjakan beberapa pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan gula darah, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal untuk menilai apakah ada gangguan fungsi hepar dan ginjal atau diabetes melitus yang kemudian dapat menimbulkan gangguan pada kehamilan seperti persalinan prematur. g. Faktor Nutrisi Malnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besar menjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yang menyatakan bahwa defisisensi salah satu/ semua nutrien dalam makanan merupakan suatu penyebab abortus yang penting. h. Obat-obat rekreasional dan toksin lingkungan. Peranan penggunaan obat-obatan rekreasional tertentu yang dianggap teratogenik harus dicari dari anamnesa seperti tembakau dan alkohol, yang berperan karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu yang berperan. i. Faktor psikologis. Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan keadaan mental akan tetapi belum dapat dijelaskan 32

sebabnya. Yang peka terhadap terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat penting dalam menyelamatkan kehamilan. Usaha-usaha dokter untuk mendapat kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat membantu. Pada penderita ini, penyebab yang menetap pada terjadinya abortus spontan yang berulang masih belum dapat dipastikan. Akan lebih baik bagi penderita untuk melakukan pemeriksaan lengkap penderita berikutnya. Disamping pemeriksaan umum, perhatikan gizi dan bentuk badan penderita. Selain itu perlu dilakukan pula pemeriksaan suami-istri, antara lain pemeriksaan darah dan urin yang rutin, pemeriksaan golongan darah dan faktor Rhesus, pada istri dibuat kurve harian glukosa darah, diperiksa fungsi thiroid dan pada suami diperiksa sperma. Pada penderita ini sangat dianjurkan dan untuk melakukan karena pemeriksaan ultrasonografi histerosalfingografi, dalam hamil usaha abortus guna mencari yang kelainan yang mungkin sebelum yang menyebabkan berulang tersebut,

mempersiapkan

kehamilan

dengan melakukan pemeriksaan ini dapat diketahui apakah ada kelainan anatomis pada uterus. Faktor genetik dan faktor malfungsi endometrium menyebabkan abortus dalam trimester pertama dan kelainan anatomis menjadi sebab abortus dalam trimester kedua atau lebih. Jika pada penderita dengan abortus spontan berulang ditemukan kelainan bawaan seperti uterus bikornis atau uterus septus dan belah diyakinkan tidak ada faktor lain yang menyebabkan, dapat dilakukan operasi plastik pada uterus seperti operasi menurut Strassman. Pada inkompetensi serviks dapat dilakukan prosedur cerclage (penjahitan benang melingkar untuk menguatkan serviks) harus ditunda sampai sesudah kehamilan berusia 14 minggu, sehingga abortus dini yang disebabkan oleh faktorfaktor lain telah disingkirkan. 33

Pada kehamilan selanjutnya, selain terapi yang bersifat kausal, maka penderita dengan abortus spontan yang berulang, perlu mendapat perhatian yang khusus. Dianjurkan kepada penderita untuk banyak istirahat namun hal ini tidak berarti bahwa ia harus selalu berada di tempat tidur, akan tetapi perlu dicegah usahausaha yang melelahkan. Pada kehamilan muda sebaiknya jangan bersenggama. Nutrisi makanan harus adekuat mengenai protein, karbohidrat, mineral dan vitamin. Khusus dalam masa organogenesis pemberian obat-obat harus dibatasi, dan obatobat yang bersifat teratogenik tidak boleh diberikan. Faktor emosional memegang peranan sangat penting, pengaruh dokter sangat besar dalam mengatasi ketakutan dan keresahan. Terapi hormonal umumnya tidak diperlukan, kecuali jika ada gangguan fungsi thyroid atau gangguan fase Luteal. Persiapan ibu dan keluarga untuk kehamilan selanjutnya antara lain setelah terjadi abortus dan kuretase pasien dapat segera hamil tetapi harus melalui pantang berhubungan selama 2 minggu setelah kuretase dan menghindari aktivitas berat. Selain itu dalam mempersiapkan kehamilan yang sehat penderita disarankan untuk selalu mengkonsumsi makanan bergizi serta konsumsi vitamin yang dapat menguatkan kandungan serta istirahat yang cukup dan menghindari stresor fisik dan emosional.

f. Manifestasi klinis Jawab:

Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi Rasa mulas atau kram perut di daerah simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus Pemeriksaan ginekologi : o Inspeksi vulva : perdarahan pervaginam, ada/tidak jaringan hasil konsepsi, tercium atau tidak bau busuk dari vagina

34

Inspekulo: perdarahan dari cavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup,ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak jaringan berbau busuk dari ostium o Vaginal toucher : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat portio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, cavum douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri Pemeriksaan Penunjang o Tes Kehamilan : positif bila janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus. o Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup o Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion o

g. Patofisiologi Jawab:

35

36

11. Penatalaksanaan a. Memeriksa vital sign b. Tirah baring sampai perdarahan berhenti c. Spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi d. Tambahan hormon progesteron atau derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus lebih lanjut e. Antibiotic penisilin atau ampisilin ditambah gentamisin dan metronidazol

f. Kuratase minimal 6 jam setelah antibiotika yang adekuat diberikan bila janin sudah mati
g. Jika janin mati, ibu dianjurkan jangan hamil dulu selama 3

bulan kemudian (jika perlu gunakan kontrasepsi kondom atau pil). h. Tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu

12. Prognosis dan komplikasi Prognosis: Pada kasus : BAIK a. Baik, jika: Beta HCG masih positif b. Buruk, jika: o Perdarahan lebih dari 2-3 minggu o Darah berwarna hitam o Disertai rasa nyeri yang sering dan teratur o Uterus mengecil o Beta HCG 2 kali negative
37

o Perdarahan dan nyeri menetap dalam 6 jam Komplikasi: Jangka pendek Abortus incipiens Sepsis Perdarahan lebih banyak Trauma genital dan abdominal Perforasi uterus Keracunan bahan abortifasien Jangka panjang Nyeri panggul menahun Penyakit radang panggul Oklusi tuba Infertilitas sekunder Kehamilan selanjutnya Kehamilan ektopik Persalinan premature Abortus spontan

38