Anda di halaman 1dari 3

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN


FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL) Nama Mahasiswa N I M Ruangan Tanggal Pengkajian I. Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Penanggung : Abdul Kadir Ahmad : 010030218 B : Perawatan Mata RSUD Dr. Soetomo Surabaya : 17 Juni 2002 Jam: 10.00 BBWI

IDENTITAS KLIEN : Tn. EC No. Reg. : 101 462 43 : 72 tahun Tgl. MRS : 27 Mei 2002 : Diagnosa : Ablasio Retina (S) : Ende/Indonesia : Katolik : Swasta : SMP : Dukuh Kupang Timur 12 A No.18 Surabaya : Sendiri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) II.1 Riwayat Sebelum Sakit: Penyakit berat yang penah diderita Obat-obat yang biasa dikonsumsi Kebiasaan berobat Alergi Kebiasaan : : : : : Stroke 2 th yl -dokter -merokok (-), minum alkohol (+)

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama : Penglihatan kabur. Riwayat keluhan utama : Penglihatan mata kiri kabur sejak 2 bulan yl, timbul tiba-tiba ketika sedang rekreasi di pantai (Bali), semula sinar matahari tampak lebih silau. Sejak itu, mata kiri hanya bisa melihat goyangan tangan. Pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-) Riwayat pembedahan : Operasi katarak mata kiri 1 1/2 tahun yl di RS Kupang. II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram:

II.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : -II.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai: kacamata II.5.1.1.1.1 OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

II.6 Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sedang, tirah baring. II.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB: S N TD RR TB BB : 36,7 0C (axilla) : 88 x/mnt, teratur, lemah. : 160/90 mmHg, lengan kanan, berbaring : 20 x/mnt, normal : 160 cm : 59 kg.

II.8 Body Systems: II.8.1 Pernapasan (B1: Breathing) Hidung : tak ada kelainan Trachea : tak ada kelainan Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-) Bentuk dada : simetris II.8.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Keluhan : pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

Suara jantung
Kesadaran

: S1/S2 normal/murni

II.8.3 Persyarafan (B3: Brain)


: Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6 Pupil : anisokor, OS pupil tidak bulat Refleks tendon : normal Persepsi sensori : gangguan persepsi-sensori penglihatan

II.8.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder) Produksi urine : 1500-2000 ml/24 jam; Frekuensi : > 6/hari Warna : kekuningan Bau : biasa
Keluhan : tidak ada masalah

II.8.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel) Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik. Abdomen : bising usus (+)/normal, distensi (-), nyeri tekan (-), hati/ limpa tidak teraba. BAB : 1 x/hari, padat/semi padat, volume biasa.
Diet : nasi TKTP

II.8.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) Kemampuan pergerakan sendi : normal/bebas Extremitas : tak ada kelainan Tulang belakang : tak ada kelainan Kulit : - Warna kulit : pigmentasi normal - Akral : hangat - Turgor : baik

II.8.7 Sistem Endokrin Terapi hormon: -Karakteristik sex sekunder: normal Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan II.8.8 Sistem Reproduksi Laki-laki: -Kelamin II.8.8.1.1.1

: bentuk normal, kebersihan baik.

PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi: Dukungan keluarga : aktif Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif Reaksi saat interaksi : cukup kooperatif Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan : Tuhan Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Tuhan Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Kebaktian Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: Kebaktian Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan II.8.8.1.1.2 PENGKAJIAN DATA FOKUS OD: OS: 1. Visus 4/60 1/300 2. TIO 3. Gerakan bola mata, simetris, bebas ke segala arah 4. Segmen anterior - Palpebra: spasme (-), ptosis (-), kemerahana (-) - Conjungtiva: hiperemi (-), edema (-), perdarahan (-), anemis (-),ikterik (-) - Kornea: jernih, test fluoresens tidak dilakukan. - Pupil 2,5 mm 2,5 x 3 mm - Lensa keruh aphakia 5. Segmen anterior - Fundus : gelap, terang (tidak dikaji) - Papil saraf optik : tidak dikaji - Retina : tear, blass, hole, lainnya (tidak dikaji) II.8.8.1.1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG - Hasil pemeriksaan laboratorium belum ada II.8.8.1.1.4 -TERAPI Tanda Tangan Mahasiswa Abdul Kadir Ahmad NIM. 010030218 B