TRADUCCIN LIBRE REALIZA POR LOS ESTUDIANTES DEL DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGA EN LA ASIGNATURA PRCTICA 3 EN EL II PERIODO DEL 2009 DE LA UNIVERSIDAD

DE PAMPLONA

CAPITULO I DEGLUCIN-NORMALIDAD

Irene Queiroz Marchesan

Trabajar con deglucin, puede parecernos en un primer momento simple a los fonoaudilogos. Sin embargo, los actos que parecen sencillos a simple vista, son a menudo complejos, con ojos apropiados. Tal vez el discurso en Brasil, despus de haber comenzado a trabajar ms fcil con la deglucin, es simplemente cooperar con la odontologa, no han notado que en un principio, la importancia de los estudios sobre el tema. Ms tarde cuando se comenz a trabajar con disfagia, el fonoaudilogo perciba la importancia de conocer ms a profundidad las estructuras y el funcionamiento desde lo ms simple hasta lo ms complejo de deglutir. Podemos decir que en Brasil la deglucin pas a ser estudiada ms detalladamente, por la gran mayora de fonoaudilogos, a partir de la dcada de los 90 y esto ocurri por la preocupacin de las disfagias propiamente dichas independientemente de la patologa. En los Estados Unidos de Amrica, la revista Disfagia dirigida exclusivamente para este campo, aparece por primera vez en 1986 y en 1992 organizada por el grupo de investigacin de disfagia para llevar a cabo investigaciones en esta rea. La disfagia es un mal que afecta la vida diaria de quien la padece. Los pacientes deben ser constantemente conscientes de cmo tragar, pasando de un proceso inconsciente para otro que es consciente. Podemos decir que tragar comienza desde los labios hasta el estomago. Una disfagia puede resultar de anormalidades en la deglucin ocurridas en cualquier lugar del camino. Un fonoaudilogo debe estar preparado para cumplir y esto comienza con el pleno conocimiento de lo que es la normalidad. En general casi todos los profesionales que trabajan con patologas, cualquiera que sea debe ser un libro abierto,
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procurar siempre abordar el modo de cmo tratarla. Los captulos sobre diagnstico estn en segundo plano a una posible lectura, y los que tratan de aspectos de la normalidad son muy rara vez ledos, as que tenemos la impresin de que estos captulos se colocan all slo para hacer voluminoso el libro, de modo que hay que tener siempre en cuenta, que la base de cualquier tratamiento esta en lo profundo del conocimiento de la anatoma y la fisiologa.

INTRODUCCION La deglucin es un proceso continuo, pero a pesar de esto puede estar dividido en tres fases, para comprender mejor. Algunos autores dividen la deglucin en tres fases: oral, farngea y esofgica. Y en otros cuatro, agregando la fase preparatoria. Estas fases abarcan muchas estructuras tanto blandas como duras. Para comprender mejor estas fases, hablaremos sobre la anatoma de algunas estructuras que participan en la deglucin. Las estructuras duras estn compuestas del: huesos hiodes, esfenoides, mandbula y vertebras cervicales. Los msculos y otros tejidos importantes tales como: msculos constrictores farngeos, paladar blando, linguales (geniogloso, hiogloso, y estilogloso), epiglotis, esfago, cartlagos cricoides y tiroides y los msculos del cuello. Dos nervios enceflicos hacen parte: el trigmino (V) motor y sensitivo, el facial (VII) motor y sensitivo, el glosofarngeo (IX) Motor y sensitivo, el vago (X) motor y sensitivo, hipogloso (XII) motor y espinal- cervical 1-3 (motor). Se debe considerar la necesidad de una buena posicin del cuello para una deglucin armnica, podramos tambin incluir el nervio accesorio (XI) motor.

ANATOMIA DE CAVIDAD ORAL Estas son las principales estructuras: maxilar, mandbula, labios, suelo de la boca, mejillas, lengua, dientes, paladar duro y paladar blando y arcos palatogloso y palatofarngeo (pilares anteriores y posteriores). Existen tambin unos espacios llamados vestbulos: vestbulos anteriores (espacio entre el maxilar y los msculos del labio) y vestbulos laterales (espacios entre el maxilar y las mejillas).

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ANATOMIA DE FARINGE La faringe est dividida en tres reas anatmicas: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Las paredes de la faringe estn constituidas por tres msculos involucrados en el acto de la deglucin son los constrictores de la faringe superior, medio e inferior. Las fibras del msculo estriado se originan en el centro medio de la pared posterior de la faringe. Estas fibras se extienden lateralmente y se insertan en las estructuras del tejido blando localizados en la parte anterior. En los recin nacidos la faringe es una curva discreta que va desde la nasofaringe hasta la hipofaringe. A medida que va creciendo se v desarrollando, esta curva se aproxima a los 90 grados. La faringe se extiende desde la base del crneo hasta el nivel de la sexta vrtebra cervical. Su tamao es de alrededor de los 12 cm.

NASOFARINGE La nasofaringe es parecida a la estructura de una caja y este localizada en la base del crneo. Conecta la cavidad nasal con la orofaringe que sirve como una rea de drenaje de conductos de aire de la nariz a los senos paranasales y la trompa de Eustaquio y, finalmente, como un resonador para la produccin de voz. Contiene la apertura de la trompa de Eustaquio y, al lado de la cavidad farngea en la pared posterior, la amgdala farngea. Se comunica la nasofaringe con la cavidad nasal posterior por las fosas nasales (coanas).Limitado en su posicin antes de las coanas nasales posteriores en la parte anterior del paladar blando inferior y en la parte posterior de la base del crneo y baja en la orofaringe. Tiene un papel limitado en el acto de la deglucin y est en el techo de la faringe durante la deglucin. El adenoides esta en el techo de la nasofaringe. Aunque el adenoides no est directamente relacionado con la deglucin, esto puede bloquear el flujo de aire parcial o totalmente hipertrfica e interferir con la deglucin.

OROFARINGE La orofarnge y la extensin de la cavidad oral en la parte trasera van de los pilares anteriores (arcos paladar) hasta la pared de la faringe. La amgdala se encuentra entre los pilares anteriores y posteriores. La vayecula es un espacio entre la base de la lengua y la epiglotis. Las paredes laterales y posteriores de la orofarnge estn formadas por la parte mediana e inferior de los msculos constrictores de la faringe. La mayor parte del hueso hioides est dentro de la pared lateral de la faringe. El cuerpo del hueso hioides, se inserta en la base de la
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lengua. La base de la lengua y la laringe descienden durante los primeros 4 aos de vida. A partir de los cuatro aos la base de la lengua forma parte de las paredes anteriores de la orofaringe. (Caruso & Sauerland, 1990.) Algunas de las fibras superiores del constrictor superior de la boca y faringe, forma una banda de msculo durante la deglucin plantear una cresta muscular que durante la deglucin elevan la cresta transversa (cresta de Passavant) y una pared posterior de la faringe que con la elevacin del paladar blando separa la faringe nasal de la parte oral. HIPOFARINGE La hipofaringe desciende de la punta de la epiglotis a la (altura del hueso hioides) hasta el musculo cricofarngeo (parte del constrictor farngeo inferior). Termina sobre la laringe a la misma altura de las cuerdas vocales falsas. El musculo cricofaringeo en la entrada del esfago no posee mediana, en contraste con los constrictores y en estado de contraccin tnica funciona como un esfnter faringoesofgico. (Caruso & Sauerland, 1990.) Las fibras del constrictor inferior se insertan a los lados del cartlago tiroides, formando espacios entre las fibras musculares y cada lado del cartlago tiroides. Esos espacios son conocidos como los senos nasales o piriformes y se extienden para bajar el musculo cricofaringeo. Explicando de otra manera, parte de la faringe, laringe (laringofaringe o hipofaringe) se extiende al borde superior de la epiglotis y al borde inferior del cartlago cricoides, continuando al esfago. La laringe se proyecta a la laringe dorsalmente, contiene las fosas piriformes en ambos lados de la abertura larngea. Las fibras oblicuas del musculo constrictor inferior terminan, donde las fibras horizontales del msculo cricofaringeo comienza. Las paredes laterales y posteriores de la hipofaringe son sostenidas por los constrictores medio e inferior. La pared anterior est formada por la laringe y sus estructuras.

ANATOMIA DE LARINGE La laringe es una estructura compleja constituida por cartlagos, msculos y ligamentos. Los cartlagos que incluyen son: Tiroides, cricoides, aritenoides cuneiformes, curniculado y epiglotis. Los msculos intrnsecos de la laringe controlan los movimientos de abertura y cierre de los pliegues vocales durante la respiracin, la fonacin, y la deglucin controlan todava la tensin para producir los sonidos agudos y graves. El msculo que corresponde con el cuerpo de la cuerda vocal y el msculo vocal llamado musculo vocal, que tambin es el musculo de los pliegues ventriculares (cuerdas falsas). Los ligamentos tirohioideo y cricotiroideo ayudan a suspender o estabilizar la laringe. La laringe posee tres
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funciones bsicas: que en orden de prioridad son: protectora, respiratoria y fonatoria. La laringe y la trquea estn suspendidas en la musculatura del cuello suprahioidea, superior y anterior al hueso hioides. La membrana tirohioidea es un musculo tirohioideo con que conecta la laringe con el hueso hioides, formando la base de soporte de la lengua. La parte posterior de la epiglotis o la laringe forman la pared anterior o techo del vestbulo larngeo que estn formadas por el cartlago tiroides y sus dems estructuras, que incluyen los msculos tiroepigloticos y en parte, por el msculo, tiroaritenoideo en cada lado. El cierre esfinteriano de la va area superior esta desarrollado en tres niveles dentro de la configuracin larngea por estimulacin bilateral del nervio larngeo recurrente. Los pliegues ariepigloticos (musculo ariepiglotico) se aproximan para cubrir la entrada superior de la laringe. Este nivel es ms alto, un espacio anterior terminado por el movimiento descendente de la epiglotis. Un espacio posterior terminado por el cartlago aritenoides (Sasaki & Isaacson, 1988). Los pliegues ventriculares que forman un techo del ventrculo larngeo, constituye un segundo nivel de proteccin. Los msculos tirearitenoideos ayudan a la aduccin de los pliegues ventriculares. Un tercer nivel de proteccin corresponde a los pliegues vocales, a la viga interna de los msculos tiroaritenoideos. Las cuerdas vocales verdaderas estn conectadas a la parte posterior del cartlago aritenoides. Estos niveles de proteccin parecen constituir un nivel ms eficaz contra la aspiracin.

ANATOMIA DE ESOFAGO El esfago es un tubo muscular que impulsa el alimento la hipofaringe en el estomago. El msculo cricofaringeo o esfnter esofgico superior, y formado por la unin de la hipofaringe con el esfago. La mucosa justo por encima del msculo cricofarngeo es delgada y vulnerable a lesiones, y perforaciones por cuerpos extraos (Caruso & Sauerland, 1990.). El esfnter gastroesofgico o esfnter esofgico inferior forma la unin entre el esfago y el estomago. Estos dos esfnteres conservan el esfago vacio entre la deglucin. El esfago esta prximo de otras estructuras del cuello y el trax. El esfago en el cuello se encuentra en frente de las vrtebras cervicales, atrs de la trquea y entre las arterias cartidas. Los nervios larngeos recurrentes estn localizados en cada lado del esfago, en fisura traqueo esofgica. Otras estructuras importantes relacionadas con la alimentacin y la respiracin, que estn prximas al esfago son la principal fuente de bronquio izquierdo, al arco artico, el pericardio, los nervios esofgicos y los vasos sanguneos. El esfago esta se compone de tres capas de tela: epitelio, la mucosa lmina propia y la muscular. Los msculos se encuentran en capas longitudinales externas y en capas circulares internas. La
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porcin posterior y lateral del musculo longitudinal alrededor de las dos capas de los msculos internos en forma de espiral. Estas porciones estn ligadas a una parte superior y a una porcin posterior de los cartlagos de la laringe. El tercio superior del esfago esta conformado de musculo estriado, similar al de la faringe.los dos tercios inferiores est compuestos de fibras musculares lisas. La faringe y esfago son proximales a las nicas regiones del cuerpo humano donde la musculatura estriada no est bajo control voluntario neurolgico. Ambas fibras, simpticas y parasimpticas inervan el esfago.

DIFERENCIAS ANATOMICAS ENTRE NIOS Y ADULTOS Existen significativas diferencias anatmicas entre los nios y los adultos. Los nios, llenan la lengua y la cavidad oral se encuentra en posicin ms anterior que en un adulto. En los nios almohadillas de succin (suckind pads), que se describen como densas masas compactas de tejido graso. Estas almohadas ayudan a estabilizar las mejillas y generalmente desaparecen alrededor de los 4 o 6 meses de edad. El tamao de la cavidad oral del nio es pequeo debido al tamao de la mandbula y esto hace que la lengua parezca grande en relacin al espacio en el que se sita. La aproximacin interna de la lengua, paladar blando, y la faringe con la laringe la cual est ms elevada de las mejillas de los nios y facilita la respiracin nasal en relacin a un adulto. Esta relacin se mantiene durante los tres o cuatro primeros meses de vida cuando la mayora de nios comienzan a respirar normalmente por la boca y por tambin por la nariz. Al nacer, la boca muestra una notable integracin sensorial y neuromotora. Estudios han demostrado que durante el desarrollo fetal en la regin peri oral que se desarrolla a principios. En la primera semana responde a estmulos tctiles (siete semanas de gestacin). Los patrones de succin y deglucin estn establecidos alrededor de las 15 o 18b semanas de gestacin. El hecho de que estas respuestas son para preparar y garantizar al recin nacido su supervivencia.

CONTROL NEUROLOGICO DE LAS FASES DE LA DEGLUCION El control neurolgico de la deglucin es estudiado por medio de electro miografas, estudia las lesiones del sistema nervioso central y perifrico, remocin de msculos especficos y tambin por estimulacin elctrica (Miller, 1986). El desarrollo neurolgico de la deglucin implica cuatro grandes componentes (Dodds, 1989, Dodds, Stewart, Logemann, 1990).
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1. Fibras sensoriales aferentes contenidas en los nervios enceflicos. 2. Fibras cerebrales, del mesencfalo y cerebrales que hagan sinapsis con los centros de deglucin con el tronco cerebral. 3. El par central de deglucin yen tronco enceflico. 4. Las fibras motoras eferentes contenidas en los nervios enceflicos. La deglucin puede ser estimulada por diferentes centros nerviosos, los mismos despus saldrn a las regiones corticales y subcorticales, por encima del tronco cerebral, esto indica que la corteza cerebral no es esencial para pasar por la faringe y el esfago. (Miller, 1972), aunque facilita la fase oral e inicia la fase farngea.

CONTROL NEUROLOGICO DE LA FASE ORAL CONTROL MOTOR: Tres nervios enceflicos facilitan el control eferente de la fase oral de la deglucin. El control motor de los labios, las mejillas, de la boca y realizados por el nervio facial- VII par craneal, que controla la musculatura alrededor de la fase oral, tambin los msculos controladores de la expresin facial, los movimientos de la lengua en fase oral realizados por el hipogloso- XII. Y los movimientos de la mandbula que estn controlados por el trigmino. V. CONTROL SENSORIAL: La regin oral tiene muchos receptores del tacto y presin que determinan la forma, la textura, y las cualidades estereognsticas del estimulo oral.la entrada sensorial es alimentada por el trigmino- V. La entrada sensorial en relacin a la posicin de la mandbula que siempre est por posicionamiento las articulaciones temporomandibulares y de la longitud y la tensin de los msculos de la mandbula que elevan, y tambin impulsada por el trigmino- V el paladar estimulado por el facial- VII y por el glosofarngeo- IX. La retroalimentacin sensorial perifrica del paladar y de la faringe tambin ayuda a los movimientos de la lengua en la fase oral de la deglucin. Visualizando mejor la fase oral: SENSORIAL V (Forma y textura). VII e IX (Paladar). V (Posicin de ATM)
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MOTOR

Boca Lengua Mandbula

VII XII V

Resumiendo a profundidad el control motor de la fase oral.

1. Msculos de masticacin- ramo mandibular V-3 2. Esfnter de los msculos faciales.VII. 3. Lengua.

Msculos intrnsecos- XII. Msculos extrnsecos- Ala cervical. C1- C2. Palatogloso- X.

CONTROL NEUROLOGICO DE LA FASE FARINGEA CONTROL MOTOR: La inervacin motora tiene dos componentes farngeos de deglucin primeramente controlada por los pares V, VII, IX, X y XII. Con algunas contribuciones de dos segmentos cervicales C1-3. CONTROL SENSORIAL: La inervacin sensorial de la fase farngea de la deglucin es controlada primeramente por los pares V, IX y X. la mayor parte de la entrada sensorial de la faringe y la laringe que gua a la deglucin y es transmitida por los nervios glosofarngeo (IX) y vago (X). Sensaciones iniciadas por la parte posterior de la lengua, la vula y el paladar blando que son captadas por el IX par craneano.

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Visualizando

mejor la fase farngea

SENSORIAL V e IX IX VyX X Palato Lengua Faringe Laringe Cricofaringeo

MOTOR V, VII, IX, X V, VII, y XII IX y X IX y X X

Resumiendo a profundidad la secuencia motora de la fase farngea: 1. Movimientos de la lengua hacia el paladar blando. V, VII, y XII. 2. Movimientos del paladar blando hacia la lengua. V, IX y X. 3. Elevacin del paladar y constrictores de la pared posterior de la faringe. V, IX, y X. 4. Elevacin del hioides y de la lengua: VII, XII, y segmento espinal C1-3. 5. La epiglotis desciende y la laringe asciende. IX, X. 6. La accin del constrictor farngeo. IX y X. 7. Abertura del esfnter cricofaringeo: X. 8. Despus de la deglucin y el paladar blando retorna la posicin de reposo: V. 9. La lengua retorna la posicin de reposo: XII, y C1-3. 10. La laringe se reabre y desciende. IX, X Y C1 y C3.

CONTROL NEUROLOGICO DE LA FASE ESOFAGICA CONTROL MOTOR: La fase esofgico motora de la deglucin comienza La inhibicin de forma simultnea del msculo estriado y lisos en toda la extensin del esfago. Esto ocurre de arriba hacia abajo a travs de las
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seales de excitacin descendente. Ambas seales, los descendientes de inhibicin y excitacin, son estimuladas por el vago X. Los impulsos motores descienden hacer sinapsis por medio de las interneuronas de la medula y el tronco cerebral, el cual puede interactuar con los ncleos corticales y subcorticales que controlan la fase farngea de la deglucin. Por intermedio de estas interacciones a la fase esofgica puede ser modificada. CONTROL SENSORIAL: La retroalimentacin sensorial durante los movimientos peristlticos por el vago. El nervio larngeo superior inerva el esfnter esofgico superior, inerva el esfago inferior. Las ramas torcicas del nervio vago inervan el esfago distal y el esfnter esofgico inferior. El contacto de la mucosa con la mucosa esofgica hacen presin o mecano receptores profundamente puede excitar los receptores y afectan a la peristalsis esofgica. La retroalimentacin sensorial del bolo al alimentarse, A medida que lo pasa por el esfago, se torna un componente importante al inicio de los movimientos esofgicos peristlticos.

Visualizando mejor la fase esofgica: SENSORIAL X (Nervio larngeo superior) X (Nervio larngeo recurrente) X (Ramos torcicos) MOTOR esfnter esofgico superior. esfnter esofgico inferior. esfnter esofgico inferior X X X

En otra visin, a partir de los pares enceflicos que participan en la deglucin, tenemos lo siguiente: TRIGEMINO V CONTROL AFERENTE: Transmiten sensaciones generales. Ramo mandibular: 2/3 anteriores de la lengua, mucosa de las mejillas, la boca, encas y articulacin temporomandibular, dientes inferiores, piel del labio inferior y de la mandbula. Ramo mandibular: musculo milohioideo, las encas, el paladar blando y duro, dientes superiores y amgdalas.

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CONTROL EFERENTE: Ramo mandibular: musculo milohioideo, vientre anterior del digstrico, musculo tensor del velo del paladar y los 4 msculos de la masticacin.- temporal-masetero-pterogoideo medial y lateral. RAMO ALVEOLAR INFERIOR: Msculos milohioideo y el vientre anterior del digstrico.

FACIAL- VII CONTROL AFERENTE: Paladar en los 2/3 anteriores a la lengua. CONTROL EFERENTE: Msculos de expresin facial, estilohioideo, platisma y vientre posterior del digstrico. GLOSOFARINGEO IX CONTROL AFERENTE: Sensacin visceral de la faringe, paladar y el tercio posterior de la lengua, sensaciones de contacto, la temperatura derivados de la membrana mucosa de la orofarnge, de las amgdalas, los arcos, (pilares) el tercio posterior de la lengua. CONTROL EFERENTE: Msculo estilofaringeo y glndula partida. VAGO X:

CONTROL AFERENTE: SENSACION GENERAL Ramo farngeo, mucosa del velo del paladar de los dos constrictores superior y medio. Ramo interno del nervio larngeo superior, mucosa de la laringofaringe, la epiglotis, la laringe encima de los pliegues vocales, dos receptores localizadores de laringe, dos pliegues ariepiglticas de una parte posterior de la lengua. Ramo recurrente de la laringe: mucosa de la laringe abre desde los pliegues vocales con el constrictor inferior al esfago. Ramo esofgico: Mucosa estriada de msculos de esfago. CONTROL AFERENTE PALADAR Epiglotis CONTROL EFERENTE: Msculos elevadores del velo del paladar, la vula, el cricofaringeo, tiroaritenoideo, aritenoideo transverso, aritenoide oblicuo, cricoaritenoideo lateral, cricoaritenoideo posterior y tiroepiglotico. ACCESORIO- XI CONTROL EFERENTE: Msculos de la lengua (intrnsecos y extrnsecos), longitudinal superior e inferior, transverso, vertical, hiogloso, geniogloso y estilogloso, musculo geniohioideo y musculo tiro hioideo.

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Despus de esta revisin de anatoma y de neurologa, discutiremos la fisiologa de la deglucin.

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION La deglucin tiene como funcin transportar el material de la cavidad oral al estomago, y evitando la entrada de sustancias a la va area. Para deglutir de forma segura, necesitamos de una coordinacin precisa, principalmente entre las fases oral y farngea. El pasaje del bolo sin ser aspirado es el resultado de interaccin compleja entre los diversos msculos y nervios que participan en la deglucin. La divisin de la deglucin basada en sus caractersticas anatmicas y funcionales.

LA FASE ORAL PREPARATORIA La fase oral es voluntaria y est dividida en preparatoria oral y propiamente dicha. En un individuo normal, la cavidad oral funciona como un rgano sensorial y mayor para preparar el alimento para que este sea deglutido de forma segura. En la preparatoria oral nada ms se da la masticacin en sus tres fases: incisin, trituracin y pulverizacin. En esta fase el bolo se mastica con la saliva, si ocurre de manera adecuada comprometer la siguiente fase. En bebes la succin y la deglucin de lquidos es hecha en el menor tiempo en la fase preparatoria oral. Cuando los nios comienzan experimentar texturas ms gruesas mas grasas, esta fase dura ms tiempo. Cuando es mayor el tiempo de masticacin, ms larga ser esta fase. La manipulacin oral del liquido es mejor cuando varia significativamente de un nio a otro ms general, o liquido manipulado por l cavidad oral nada ms que tres segundos. El cierre labial es necesario una vez que el material es colocado dentro de la boca y as hemos encontrado ningn lquido derramado. En algunos nios se puede mover el liquido alrededor de la boca antes de la formacin del bolo, el bolo entra y es colocado entre la lengua y el paladar blando encontrando una posicin mas baja , ayudando a prevenir que el bolo caiga en la faringe antes de que la deglucin se produzca. Esta degradacin del paladar blando ocurre por la contraccin del musculo palatogloso. La faringe y la laringe estn en reposo. La va area est abierta y hay respiracin nasal continua que hace que la deglucin ocurra.

FASE PREPARATORIA ORAL PROPIAMENTE DICHA La fase oral es voluntaria y comienza con la propulsin posterior del bolo por la lengua terminando como un producto de la deglucin. Al inicio de la deglucin, el
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bolo alimenticio con el lquido es voluntario para deglutir. No obstante el proceso de salivacin en la deglucin puede ser diferente al que puede ser automtico que no inicio de una deglucin Un signo de que la deglucin continua durante el sonido aunque dl ndice es significativamente reducido, por lo cual evidencia la existencia de un proceso automtico del inicio de la deglucin. La fase oral, cuando la punta de la lengua esta contra los bordes del alveolo maxilar en dos incisivos superiores, la parte anterior de la lengua toma una forma de taza para contener los bolos de grandes volmenes y elevar el alimento para ser masticado en ambos lados. La lengua por lo tanto ejerce varios papeles importantes en las dos fases, lleva el alimento para ser masticado, junto a este el alimento contenga un bolo formado, se acomoda el bolo y se propulsiona hacia atrs. El tamao de la cavidad oral puede alterar el tamao, el volumen la forma, o Ph a una temperatura y la consistencia del bolo. Cuando el bolo es elevado para la faringe o al paladar blando que se cierra para que el alimento no se dirija a la nasofaringe. Los msculos que participan en este momento son el elevador del velo del paladar, el tensor del velo del palatofarngeo. El sellado total de la cavidad oral para mantener las fuerzas de propulsin necesaria para el transporte del bolo a la hipofaringe, esfnter esofgico superior y para dentro del esfago, la fase oral dura menos de un segundo.

FASE FARINGEA La fase farngea comienza con la produccin de una deglucin y elevarlo para el paladar blando y cerrar la nasofaringe que consiste en la contraccin peristltica de los constrictores farngeos para propulsionar el bolo por la faringe. Generalmente la laringe se cierra para protegerla va area. No hay interrupcin de la posteriorizacin del bolo en los movimientos normales de la deglucin. La laringe protege de las dos formas la va area. Es ms importante el cierre completo y automtico de la glotis durante la deglucin. Al contrario de lo que se ha dicho, la epiglotis no es esencial en el cierre gltico, para prevenir la espiracin, sin embargo, tiene un papel activo muy importante.la epiglotis es trada hacia abajo sobre lo glotis durante la deglucin y eleva el bolo deglutido lateral y posteriormente e direccin al esfnter esofgico superior. Por medio de exmenes ms precisos, se han descrito cuatro situaciones asociadas con el cierre de la laringe. En primer lugar en el adulto los pliegues vocales se aproximan de forma horizontal a los cartlagos aritenoides. En segundo lugar se aproximan verticalmente las aritenoides en direccin a la base de la epiglotis. Tercero ocurre la elevacin de la laringe y por ltimo la epiglotis desciende.
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En la orofarnge hay varios sensores que pueden desencadenar la fase farngea de la deglucin. Simplemente con tocar o presionar, incluso si son leves, son capaces de desencadenar la deglucin. Esto ocurre cuando los contactos son realizados en paladar blando, vula, dorso de la lengua, superficie farngea de la epiglotis, pilares, seno piriforme, pared posterior de la faringe y la articulacin faringoesofgico. Durante la fase farngea que dura aproximadamente un segundo la deglucin desarrolla un reflejo de secuencia compleja de movimientos coordinados. Podemos dividir la fase en dos movimientos bsicos. El primero la elevacin del tubo farngeo, incluyendo la laringe. El segundo una onda peristltica que desciende. Durante el primer movimiento la porcin posterior de la lengua desciende secuencialmente (movimiento caudal) es como mantener contacto con la pared posterior de la faringe. Los constrictores farngeos se contraen secuencialmente en un orden descendiente, llevando mejores posibilidades para la onda peristltica farngea. El bolo se propaga a travs de la faringe, en promedio entre el 9 y 25 cm por segundo. Una accin que en adultos es de 100 milisegundos. Durante la fase farngea, la laringe se eleva, movindose en posicin anterior y posterior. Esto se realiza por la contraccin de los msculos suprahioideos, tales como el milohioideo, geniohioideo y digstrico ms all los msculos tirohioideo. La laringe movindose de esta forma, permite una mejor precisin del bolo que al ser elevado por la faringe, ayuda a la abertura del esfnter esofgico superior. Durante la deglucin el orificio larngeo se cierra, en altura de la epiglotis y los pliegues vocales, por la contraccin del tirohioideo, el ariepiglotico y los msculos oblicuos aritenoideos. Adems de que el vestbulo larngeo, ocurre cuando la laringe se posiciona hacia la base de la lengua. El alimento lquido se desva en dos direcciones, para adentro de la fosa piriforme en el momento que fluye alrededor de la epiglotis. Los constrictores farngeos y elevadores inyectan alimento a la faringe por dentro del esfago con una gran fuerza y gran velocidad, que van alrededor de 100 cm por segundo. La propulsin farngea de alimento en el esfago se ha comparado con el compresor de presin forzada de una jeringa. Aproximadamente de 600 a 900 milisegundos despus del inicio de la fase farngea, el alimento pasa por el esfnter esofgico superior y entra al esfago. El musculo cricofarngeo que es el principal componente del esfnter esofgico superior, se relaja por aproximadamente 500 milisegundos durante la deglucin para permitir el paso del bolo. En los adultos normales se completa la deglucin farngea en aproximadamente 1500 milisegundos. Sin embargo no son datos exactos sobre la el tiempo de duracin de la fase farngea en nios.

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FASE ESOFAGICA Ahora iniciamos con la fase esofgico que consiste en las ondas peristlticos automticos, los cuales llevan el alimento para el estomago, consecuentemente reduciendo el riesgo de reflujo gastroesofgico y tambin evitando la contraccin tnica del musculo cricofarngeo. El reflujo es ocasional en pequeas cantidades y se considera normal en nios. El proceso de los movimientos peristlticos del bolo por el esfago termina cuando el alimento pasa junto a la gastroesofgico. El esfnter esofgico superior (EES), tambin conocido como el segmento faringoesofgico, es una zona de alta precisin definida manomtricamente, que est localizada en una regin distal en relacin a la hipo faringe. El esfnter se cierra tnicamente en reposo y se abre durante la deglucin, vomito o atoramiento, comprimiendo la zona de alta presin en adultos de 2.5 a 4.5 cm, con media de 3 cm. Aunque el musculo cricofarngeo es el mayor componente del esfnter superior, se comprime 1 cm, por lo tanto otros msculos adicionales, como el constrictor farngeo inferior, mas las fibras del musculo esofgico proximal, y probablemente contribuya para mantener la zona en alta presin. El perfil de la presin en el esfnter esofgico superior es asimtrico, la presin ms alta esta en direccin anterior y posterior. Existen dos orgenes para la presin en el EES, una proveniente de un componente activo de contraccin del musculo cricofarngeo y otra las fuerzas pasivas atribuidas al tejido elstico. El musculo cricofarngeo esta insertado en posicin bilateral, las mrgenes laterales inferiores de la lmina cricoides y como resultado el cartlago se mueve en un solo esfnter. El EES, que se cierra cuando est en reposo, se relaja durante la deglucin, as como la laringe se eleva. El relajamiento del esfnter procede a abrirse en aproximadamente 10 segundos. El esfnter se abre por la tensin en la pared anterior ejercida por la contraccin de los msculos suprahioideo e infrahioideo. La duracin y dimetro de la abertura del esfnter estn influenciados por el tamao y la viscosidad del alimento. Confirmando as que la respuesta del esfnter no es estereotipada, sino de respuesta a la reaccin sensorial. Las funciones del EES incluyen prevenir la distensin esofgica durante la respiracin normal y proteger la va area contra la aspiracin seguida de un episodio de reflujo gastroesofgico. Estas ltimas informaciones son controversia. Estudios anteriores demostraron que la presin del EES, aumentaba en reposo acidificaba intra-esofgica en nios y adultos, sugiriendo que el EES funciona como una barrera mecnica contra el reflujo gastroesofgico. Sin embargo, estudios recientes usando metodologas ms sofisticadas han confirmado estos resultados. Otros modificadores de presin del EES un sonido asociado a la disminucin del esfnter a otro factores asociados a la presin disminuida, del esfnter, y otros factores asociados a la presin aumentada, incluyendo respiracin, distensin esofgica y estrs. El patrn de

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peristalmos del esfago durante la deglucin es esencialmente el mismo en nios y adultos.

CONSIDERACIONES FINALES La deglucin en los seres vivos es una funcin existente desde el vientre materno y es inconsciente. Durante el transcurso de la vida deglutimos millones de veces in darnos cuenta de estos hechos simples y naturales. Cuando pasamos y hay dificultad al deglutir por alguna razn nos damos cuenta de que esta funcin existe, y es tan importante, que incluso puede llegar a ser ejercida por el control voluntario. Un fonoaudilogo profesional que ayuda deglutir, reduce las alternativas de deglutir cuando los problemas aparecen en esta rea, esto precisa conocer profundamente como ocurre la funcin, darle valor a estos acontecimientos que le pueden salvar la vida lo que significa mantener al paciente vivo. Cuando ayudamos a nuestros pacientes les damos la posibilidad de comer sus alimentos preferidos por va oral y cuando recreamos las posibilidades de poder estar en la mesa con sus familiares, estamos devolvindole el deseo por comer y estamos dando motivos para vivir. Muchas veces los fonodiologos no percibimos que tan importante puede ser la vida de quien pierde esta funcin tan simple de comer. Un fonoaudilogo puede entender que es un trabajo apenas mecnico, como el propio acto en s mismo. Hecho que es simple mecnica cuando est dominada por lo tcnico, puede ser ms que una simple tcnica, puede ser la posibilidad de reestructurar la vida de una familia. Es preciso imaginar que trabajar con disfagia participa el conocimiento de normalidad de la deglucin, y las enfermedades en las que los sntomas aparecen o trabajar con disfagia es slo para decorar unas tcnicas de secuencia que se aplicarn en el paciente. El trabajo con disfagia es algo ms que la posibilidad de darse cuenta de la relacin entre los hechos observados y cada uno de los Procedimientos para adecuar el tema en cuestin. Conocer la normalidad, combinar la terapia con cualquier objetivo que sea agradable para el paciente y el terapeuta, con mayor posibilidad de abordar el problema.

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