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ARTCULO DE INVESTIGACIN

Rev Med Chile 2010; 138: 205-212

Impacto del asma en escolares de dos centros de salud primaria


CLAUDIA VELSTEGUI1, PAULA PREZ-CANTO1, VCTOR ZRATE2, DEIDYLAND ARENAS3a, PAMELA SALINAS4b, GLADYS MORENO1, FRANCISCO PRADO4,5

Impact of asthma among primary attention children


Background: Asthma is one of the chronic diseases that generates an impact on quality of life and major health care expenses. Aim: To evaluate the impact of asthma on primary atenttion expenses, the health related quality of life (HRQOL) and the sanitary resources use. Material and Methods: Follow up of a cohort of 56 asthmatic children aged 6 to 14 years (56% women), during 12 months. The severity and the impact of the disease on HRQOL was assessed using the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) video questionnaire and the Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) respectively. Costs were derived from the number of medical attentions, hospital admissions, medication requirements, school absenteeism among patients and work absenteeism among caregivers. Results: Patients required twice the number of medical attentions than the general population. Fourteen percent of children had severe asthma. Compared with subjects without severe asthma, the latter required more attentions (3.8 and 9.7 attentions per year respectively, p< 0.01), had a lower PAQLQ score (4.1 0.11 and 5.2 1 respectively, p< 0.05) and a higher school absenteeism (10 and 27 days per year respectively, p < 0.01). Medication use was not different between patients with and without severe asthma. The yearly cost per patient was $ 106,550 (Chilean pesos). Conclusions: Asthma has a great impact on HRQOL and the use of primary attention resources, specially those children with severe asthma. (Rev Med Chile 2010; 138: 205-212). Key words: Asthma; Child; Quality of life.

Departamento de Medicina Familiar del Nio, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 2 Centre for Health Economics, University of York. 3 Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 4 Unidad de Salud Respiratoria Ministerio Nacional de Salud, Chile. 5 Departamento de Pediatra Campus Centro Facultad de Medicina Universidad de Chile, Santiago de Chile. a Estudiante Medicina. b Enfermera Universitaria.
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Fuente de Apoyo Financiero: Laboratorio Merck-SharpDohme, a travs de fondos administrados por la Pontificia Universidad Catlica de Chile, para material de escritorio, tarjetas de telefona y traslados. Recibido el 2 de junio de 2009, aceptado el 11 de enero de 2010. Correspondencia a: Dra. Claudia Velstegui Prez Direccin: Av. Jos Miguel Carrera 651. San Miguel. Fono/Fax: 5243199 E-mail: clovelastegui@gmail.com

l asma es una enfermedad peditrica cuya prevalencia ha aumentado significativamente en todo el mundo1-5. Determina impacto econmico en los pacientes, sistemas sanitarios y sociedad1,6,7. Produce deterioro de la calidad de vida relacionada con salud (CVRS) en nios y adolescentes1-4, asociado con limitacin de las actividades diarias, fsicas y ldicas. Interfiere con el sueo, rendimiento acadmico y condiciona ausentismo escolar y laboral de los padres1,8-10. La carga econmica y CVRS empeoran por exacerbaciones que requieren consultas no progra-

madas, atencin de urgencia y hospitalizaciones; pudiendo aminorarse con estrategias programticas costo-efectivas, como educacin y terapia antiinflamatoria2,11-15. El asma produce costos en los sistemas de salud y familias. Los costos directos comprenden hospitalizaciones, consultas no programadas en la atencin primaria en salud (APS) y servicios de urgencia, uso de medicamentos, exmenes diagnsticos y procedimientos. Los costos indirectos ms importantes incluyen das de ausentismo laboral y escolar2,9. Existen estudios del impacto del asma en pases desarrollados6,16, pero existen pocos datos acerca de ste en pases

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latinoamericanos, informacin esencial para desarrollar mejores estrategias locales. La prevalencia del asma infantil en Chile flucta entre 7,3% y 16,5%5,17. En la mayora de los casos es leve o moderada. En el sistema pblico de salud, los nios y adolescentes con asma leve se controlan en la APS; los asmticos moderados, en APS y atencin secundaria; y los asmticos severos, preferentemente en atencin secundaria. En Chile no existen estudios que caractericen conjuntamente carga econmica y repercusin en CVRS del asma infantil. En consecuencia, sin datos nacionales, la evaluacin del impacto de las estrategias actuales o futuras para el control del asma en este grupo, est claramente limitada. El objetivo de este estudio es conocer el impacto del asma en la utilizacin de recursos sanitarios y en CVRS de nios y adolescentes asmticos entre 6 y 14 aos, atendidos en dos centros de APS pertenecientes a la zona sur-oriente de la Regin Metropolitana (RM). Pacientes y Mtodo El estudio fue diseado como un anlisis descriptivo transversal y de seguimiento durante 12 meses de una cohorte de escolares asmticos. Se realiz en dos Centros de Salud Familiar (CESFAM) de la comuna de Puente Alto, Santiago: Madre Teresa de Calcuta y Bernardo Leighton. Se identificaron pacientes entre 6 y 14 aos inclusive, fueron reclutados a travs de una invitacin telefnica o citacin domiciliaria, e ingresados al estudio despus de obtener consentimiento informado de sus cuidadores. Para categorizar la severidad del asma se uso un videocuestionario propuesto por el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) para estudiar la prevalencia de asma en nios18,19. En la primera reunin se aplic el videocuestionario que tiene una duracin de diez minutos, incluye 5 secuencias de sntomas asmticos en personas jvenes que son: sibilancias en reposo, sibilancias tras el ejercicio, despertar nocturno con sibilancias, despertar nocturno con tos, y crisis grave de asma con dificultad para respirar en reposo o episodio severo . Despus de cada secuencia se pidi a los nios que respondieran por escrito a las preguntas sobre el video. Se solicit que especificaran si su
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respiracin haba sido alguna vez como la persona del vdeo, y si as fue, si les haba ocurrido en el ltimo ao con frecuencia semanal. La severidad del asma fue categorizada segn este instrumento en asma severo y no severo, siendo severos aquellos pacientes que haban presentado un episodio severo de asma agudo en el ltimo ao con frecuencia semanal. Como instrumento para el seguimiento se utiliz un cuaderno de registro elaborado en conjunto con el Departamento de Salud Pblica y Pediatra de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, piloteados en ambos CESFAM. ste consisti en 12 cartillas para registrar mensualmente: presencia de sntomas (tos nocturna, silbido al pecho, tos con ejercicio), nmero de consultas no programadas en APS y servicios de urgencia, das de hospitalizacin, uso de medicamentos antiasmticos y antialrgicos, radiografas, nmero de sesiones de kinesioterapia, das de ausentismo escolar y de ausentismo laboral del cuidador. ste ltimo deba, adems, guardar los comprobantes de atencin entregados en los servicios de urgencia y epicrisis. Las cartillas mensuales fueron recolectadas trimestralmente. Se confirm la concordancia de la informacin reportada por el cuidador, cotejndola con la informacin registrada en las fichas de ambos CESFAM (10% al azar del total de pacientes). La CVRS fue evaluada con un cuestionario especfico para nios asmticos (PAQLQ) validado internacionalmente20-22, en su versin en espaol23 y usado previamente en Chile24. ste consta de 23 preguntas, cada una se punta segn una escala de Likert de 1 a 7. El puntaje 1 representa la mxima afectacin y 7 la mnima. Las preguntas se agrupan para obtener 3 dimensiones: sntomas, funcin emocional y limitacin de actividades diarias. Los puntajes obtenidos se expresan en promedios globales y por cada dimensin sealada. Los costos de medicamentos antiasmticos, inhaladores de dosis medida (IDM) de salbutamol, corticoides inhalados (CI) y otros fueron obtenidos de una cadena de farmacias nacional. Se utilizaron los valores ms bajos disponibles para cada uno. Los costos relacionados a atenciones medicas fueron extrados del arancel FONASA libre eleccin 200825 y del estudio de la Direccin de Presupuesto 2005 Programa de Reforzamiento de la Atencin Primaria de Salud26. Para los costos

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indirectos se utiliz como referencia el sueldo base mensual (Ley 20.204), de $ 144.000 establecido para el ao 200827 y el costo de la subvencin mensual por nio segn el Ministerio de Educacin (MINEDUC), fijado en $ 44.57228 (Tabla 1). Para el anlisis estadstico se utiliz el Programa SPSS versin 13.0. La variabilidad de los estimadores se reporta con desviacin estndar (DS). Para las comparaciones entre subgrupos se utiliz t-Student o chi-cuadrado, dependiendo si las variables eran continuas o categricas. Se consider estadsticamente significativo un valor p < 0,05. Resultados Cuatrocientos noventa pacientes cumplieron los criterios de inclusin. Del total de pacientes,

134 aceptaron participar y 64 (47,8%) completaron el seguimiento (28 nios y 36 nias), la edad promedio del grupo que finaliz el estudio fue de 9,06 2,71 aos. No se observaron diferencias significativas en edad (p = 0,640) y gnero (p = 0,167) y si las hubo en severidad entre los pacientes ingresados al estudio y los que completaron el seguimiento (p = 0,005). Nueve pacientes (14%) fueron asmticos severos y 55 (86%) asmticos no severos. Las caractersticas sociodemogrficas de los padres y cuidadores se observan en la Tabla 2. El cuaderno de registro fue responsabilidad de la madre en 84,5% de los pacientes. El promedio anual de consultas fue de 4,8/nio/ao. La distribucin de ellas segn lugar de ocurrencia se muestra en la Tabla 3. Los pacientes con asma severa tuvieron

Tabla 1. Referencia para Anlisis de Costos Directos e Indirectos (valores 1 semestre 2007) tem Recursos Sanitarios Consultorio (Atencin mdica) SAPU (Servicio Atencin Primaria de Urgencia) Urgencia Mdico Especialista Mdico General Radiografas Trax Hospitalizacin (da cama) Hospitalizacin peditrica (da cama UCI) Hospitalizacin peditrica (da cama UTI) Atencin Kinesiologa Respiratoria Medicamentos* Salbutamol Corticoides inhalatorios Corticoides orales, nasal y endovenoso Antihistamnicos Ausentismo laboral Ingreso mnimo mensual Ingreso mnimo da (mensual/20) Ausentismo escolar Subvencin escolar mensual Subvencin escolar diaria (mensual/30) *precio promedio segn categora. Ministerio de Educacin Ministerio de Educacin $ $ 44.572 1.486 Direccin del Trabajo Direccin del Trabajo $ 144.000 $ 7.200 Cadena de Farmacias Nacional Cadena de Farmacias Nacional Cadena de Farmacias Nacional Cadena de Farmacias Nacional $ $ $ $ 250 16.916 7.033 2.838 DIPRES DIPRES DIPRES FONASA I FONASA I FONASA I FONASA I FONASA I FONASA I FONASA I $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 3.040 1.000 8.000 9.380 6.120 6.130 4.650 34.730 16.690 1.550 Fuente Costo Total

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Tabla 2. Caractersticas sociodemogrficas de los cuidadores Caracterstica sociodemogrfica Relacin del entrevistado-paciente Educacin padres/cuidador Situacin laboral padres/cuidador Ingreso personal promedio mensual Variable Madre Otro < 9 aos 9 12 aos > 12 aos Empleado activo Duea de casa Otro Ninguno < $100 mil $100-$300 mil > $300 mil (n) 49 9 13 30 12 9 46 3 23 11 10 2 % 84,5 15,5 23,6 54,5 21,8 15,5 79,6 5,2 50 23,9 21,7 4,3 10,9 3,16 Promedio

Tabla 3. Frecuencia consultas mdicas segn lugar de ocurrencia Lugar consulta mdica Consultorio SAPU Servicio de urgencia Mdico general particular Mdico especialista particular Total Promedio nio/ao 2,7 2,9 1,3 5,2 0,4 1,1 0,3 1,0 0,1 0,5 4,8 3,2 % del total 57 27 6,5 6,5 3 100

Tabla 4. Consultas mdicas. Ocurrencia segn gnero, edad y severidad Gnero Edad Severidad Masculino 5,5 6-9 aos 4,3 Severo 9,7 Femenino 4,1 10-14 aos 3,7 No Severo 3,8 < 0,01 NS p NS

mayor nmero de consultas anuales y no hubo diferencias segn gnero y edad (Tabla 4). El 43% de los pacientes recibi tratamiento con CI y 77% salbutamol en IDM. No hubo diferencias segn los grupos de severidad (CI: severos 44% vs 43% no severo; salbutamol: 78% severo vs 77% no-severo). CVRS, impacto familiar y social Los pacientes con asma severa tuvieron menor puntaje global y menor puntaje en la dimensin sntomas, con diferencias estadsticamente significativas (Tabla 5). La dimensin limitacin de actividades fue la ms afectada en ambos grupos de severidad. Los pacientes con asma severo tuvieron mayor ausentismo escolar (p < 0,001). El
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ausentismo laboral de los padres para la totalidad del grupo fue menor a un da y no hubo diferencias segn severidad (Tabla 6). Costos La distribucin de los costos segn severidad se describe en la Tabla 6. El costo total promedio nio/ao fue de $ 106.550. El costo directo fue $ 84.642. El 69% de los gastos directos corresponde a medicamentos. De ellos 65% corresponde a CI; IDM de salbutamol 2% y prednisona 1%; otros medicamentos relacionados al tratamiento de rinitis alrgica (antihistamnicos y corticoides nasales) suman 32% del gasto total. Los costos directos fueron significativamente mayores en los pacientes

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Tabla 5. Evaluacin calidad de vida relacionada con salud (CVRS) segn instrumento PAQLQ Evaluacin CVRS Dimensin Puntaje global Actividad Sntomas Emociones Puntaje promedio poblacin en seguimiento 5,05 1,04 4,39 0,95 5,49 1,31 5,83 1,14 Puntaje promedio poblacin con asma no severo 5,23 0,95 4,43 0,94 5,65 1,20 5,92 1,08 Puntaje promedio poblacin con asma severo 4,09 0,11 4,24 1,05 4,21 1,56 5,42 1,42 p

< 0,05 NS < 0,01 NS

Tabla 6. Costos anuales. Distribucin segn severidad del asma Tipo de costo Variable Poblacin en seguimiento Promedio en pesos al ao Directo Medicamentos Consultas Hospitalizaciones Radiografas Kinesioterapia Total costo directo Tipo de costo Variable 58.862 14.903 5.130 3.544 2.204 84.643 Poblacin en seguimiento Promedio en pesos al ao Indirecto Ausentismo laboral Ausentismo escolar Total costo indirecto Total costo 3.038 18.869 21.907 106.550 Promedio das/ao % del tipo de costo 69 18 6 4 3 Poblacin con asma no severo Promedio en pesos al ao 50.211 12.781 5.666 1.783 1.803 72.244 Poblacin con asma no severo Promedio en pesos al ao 3.010 15.303 18.313 90.557 Promedio das/ao % del tipo de costo 70 17 8 2 3 Poblacin con asma severo Promedio en pesos al ao 111.727 27.869 1.854 14.303 4.650 160.403 Poblacin con asma severo Promedio en pesos al ao 3.200 40.710 43.910 204.313 Promedio das/ao % del tipo de costo 70 17 1 9 3 < 0,08 < 0,01 NS < 0,01 NS < 0,04 p p

0,42 1,8 12,7 14,7

0,41 1,9 10,3 10,1

0,44 0,8 27,4 27

NS < 0,001 < 0,01 < 0,05

con asma severa en consultas y radiografas (p < 0,01). No se alcanz significacin estadstica al comparar el tem medicamentos (p < 0,08). Los costos indirectos fueron $ 21.907, calculados en base a la inasistencia laboral del cuidador y el costo por da de ausentismo escolar segn subvencin ministerial.

Discusin Esta investigacin se centr en la APS, en un sector de alta vulnerabilidad social. La Gua clnica para el diagnstico y tratamiento del asma en el menor de 15 aos del Ministerio de Salud de Chile29 lo categoriza segn frecuencia y severidad
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de las crisis en leve o episdico infrecuente, moderado o episdico frecuente y severo o persistente. Las guas GINA adicionan elementos de medicin objetiva de la funcin pulmonar y la intensidad de la interferencia de los sntomas con la actividad del paciente. Sin embargo, por aspectos prcticos, en la APS se decidi ocupar una categorizacin clnica y no funcional de severidad del asma, diferenciando asma severo, cuando hubo reconocimiento en un videocuestionario18,19 de un episodio severo de asma agudo. Dado que este hecho es un apropiado y prctico elemento clnico en escolares5,17,30, siendo muy probable que un videocuestionario tenga ventajas sobre otros elementos clnicos para interpretar la realidad de la enfermedad19,31. Los pacientes asmticos generaron globalmente ms del doble de consultas en APS que la poblacin general del mismo grupo etreo32. Ms de 80% de las consultas debidas a sntomas respiratorios se efectuaron en la APS, lo que remarca el protagonismo de este nivel de atencin en el manejo de la enfermedad y sus exacerbaciones. Sin embargo, las consultas realizadas en escenarios de urgencia suman un tercio del total; recalcando la importancia de las exacerbaciones como caracterstica clnica en nios y adolescentes. Estos hechos tambin podran explicar el elevado uso de broncodilatadores de rescate. Menos de la mitad de los pacientes, us CI regularmente, incluso en aquellos con asma severo. Este hecho, junto con el uso frecuente de broncodilatadores de rescate, podra relacionarse a mal control del asma vinculado a determinantes como educacin, comprensin del paciente/cuidador insuficiente o ambos. Dichos aspectos se recalcan en las guas internacionales de recomendacin del manejo de asma recientemente publicadas13,29. La metodologa de costos utilizada en este estudio es conservadora. La evaluacin no consider costos variables atribuibles a farmacia e insumos utilizados en los escenarios de hospitalizacin y servicios de urgencia. Representa en trminos generales un valor base, ya que para su obtencin se utilizaron los precios de los frmacos ms bajos ofertados por el mercado en compra directa. No se utiliz el referente de compras centralizadas por el Ministerio de Salud para medicamentos de la canasta de asma, dado que se incluy adems medicamentos para el control de rinitis alrgica
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(comorbilidad frecuente), no contemplados en dicha canasta. Este estudio demostr que los costos directos estn principalmente determinados por los medicamentos y consultas y, en menor medida, por los exmenes, procedimientos y hospitalizaciones. Esta distribucin distinta a la obtenida en estudios de frmaco-economa de Estados Unidos de Norteamrica y Europa (donde mayores costos se vinculan a exacerbaciones que requieren consultas en los servicios de urgencia y hospitalizaciones) 11,12 , probablemente se relaciona con el bajo nmero de pacientes con asma severa que se controlan en APS. No obstante, es la representacin real del escenario en que se realiz el estudio y las cifras obtenidas duplican el per cpita anual asignado para la comuna. Al calcular los costos indirectos en funcin del ausentismo laboral de los cuidadores, al ser las madres, mayoritariamente sin trabajo remunerado, quienes ejercen dicho rol, el impacto de la enfermedad tiende a ser muy escaso en el costo total estimado. Aunque el ausentismo escolar no representa un gasto del sistema de salud, expresa la prdida de un beneficio social y una merma en el desempeo acadmico del nio. Aunque el impacto familiar que el ausentismo escolar tiene en los costos indirectos es difcil de evaluar, los pacientes severos prcticamente triplican las cifras promedios del grupo en su conjunto, sobrepasando el lmite de inasistencia permitido para aprobar por el MINEDUC (26 das/ao) y por lo tanto, requieren un anlisis intersectorial. Aunque no puede desprenderse directamente de esta investigacin, el ausentismo podra vincularse a pobre control de la enfermedad. El asma impacta significativamente la CVRS. De las distintas dimensiones evaluadas, el rea emocional es la que tiene mejor percepcin y la limitacin de las actividades diarias la peor. La misma tendencia puede observarse en estudios europeos16,33. La severidad del asma profundiza estos hallazgos en las tres dimensiones evaluadas, pero aquella vinculada a sntomas es la que cobra mayor significacin estadstica. La informacin descriptiva de este estudio debe ser interpretada con cautela. La principal limitacin fue la discreta participacin de la poblacin, reflejada en una elevada prdida de los pacientes durante el seguimiento, impidiendo generalizar resultados al conjunto de pacientes en control en

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APS. Aunque menos de la mitad de los pacientes completaron el estudio, no hubo diferencias en edad y genero entre ellos. Sin embargo, el desbalance de menor severidad en el grupo que finalizo el estudio podra significar un menor impacto del asma en las variables analizadas. El consentimiento informado explicitaba la libertad de abandonar el estudio y no hubo incentivo a los nios ni sus familias para asegurar su permanencia. Parece importante, que futuros estudios, con diseos similares, pero con un mayor nmero de pacientes puedan corroborar estos hallazgos. Del mismo modo, hacen falta estudios que exploren la validez de estos resultados en otras realidades socioeconmicas. La eleccin de realizar una investigacin de estas caractersticas, con las limitaciones y sesgos sealados, parece interesante en atencin a que el rea suroriente congrega aproximadamente un tercio de la poblacin del sistema pblico de salud de la RM34 representando un importante grupo de beneficiarios con altos ndices de vulnerabilidad social como lo demuestran los resultados socio-demogrficos descritos, con baja escolaridad y pobre insercin laboral materna. Estos antecedentes adquieren relevancia, dado que la madre es quien frecuentemente ejerce el rol de cuidador de los pacientes peditricos. Los aspectos considerados en este estudio permiten sealar que el asma, en escolares atendidos en APS, afecta su percepcin de bienestar en salud, asocindose a mayor morbilidad y mayores costos sanitarios. Dado que la mayora de los pacientes corresponde a asma no-severo es posible especular que el control de la enfermedad no guarda estricta relacin con la categorizacin de severidad35,36, y que pese a que el asma severo, tiene peor CVRS y mayores gastos, los pacientes menos severos tambin tienen indicadores de asma mal controlado, evidenciado en el alto uso de broncodilatadores de rescate. Estos resultados son congruentes con lo reportado en la literatura nacional37. Conclusiones: Los escolares asmticos evaluados en este estudio presentan un deterioro en su CVRS, mayor morbilidad y alto costo sanitario y personal, lo que se observa en mayor grado en pacientes con asma severa. La caracterizacin clnica del asma en este grupo sugiere que el uso de medicamentos controladores y su correcta y oportuna administracin deben ser reforzados y probablemente incluidos en un plan de accineducacin. Sin embargo, las estrategias program-

ticas que deben implementarse para perfeccionar el manejo del asma en la APS requerirn abordar mltiples dominios y condicionantes en investigaciones futuras. Agradecimientos: Los autores expresan su agradecimiento a la Dra. Solange Caussade, Pediatra Broncopulmonar de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, por la facilitacin de material para este trabajo. Finalmente agradecemos a los Dres. Toms Pantoja C. y Mildred Rojas, directores de los Centros de Salud Familiar donde se llev a cabo esta investigacin, como a todo su personal que colabor desinteresadamente en la misma. Referencias
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