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Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 10, n. 4, p. 677-684, dez.

2007

A construo do diagnstico psiquitrico*

Fernando Portela Cmara

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Neste texto abordo a formao do diagnstico psiquitrico moderno como uma instncia cientfica, oriunda do pensamento hipottico-dedutivo que inaugurou a linguagem cientfica no sculo XIX e a medicina moderna. Palavras-chave: Diagnstico psiquitrico, psiquiatria cientfica, Kraepelin

* Conferncia apresentada na 18 Jornada Paulo Guedes de Psiquiatria da Fundao


Mario Martins, realizada em Porto Alegre, em 28.9.2007.

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A partir do sculo XIX a cincia se estabeleceu definitivamente como paradigma da compreenso do mundo e tudo que existe nele. O impacto dessa nova ordem do saber foi especialmente intenso na medicina com as pesquisas de Pasteur, Koch, Virchow, Helmholtz, Fetchner, Claude Bernard, Biot, e outros. Fazer cincia abordar um fenmeno partindo da formulao prvia de uma hiptese para, em seguida, verificar sua utilidade preditiva ao mesmo tempo em que ela rigorosamente criticada. Esta abordagem ficou conhecida como mtodo hipottico-dedutivo (Popper, 1959). Uma hiptese aceita pela sua utilidade em explicar o que se observa e predizer novos fatos. Ela no uma verdade, mas um modelo mental de compreenso de algo. Uma hiptese alternativa substituir a anterior se os seus valores explicativo e preditivo forem melhores que os da hiptese anterior. Por outro lado, nem sempre uma hiptese cientfica verificvel, e ento ela permanece como teoria, uma instncia provisria. Essas teorias, contudo, recebem sua fora na medida em que no so contrariadas, como o caso da Teoria Darwiniana da Evoluo. Esta forma de saber foi reconhecida, ainda no sculo XIX, por Wiliam Whewell (Pagels, 1990) como o mtodo mais seguro e til cincia. Ele percebeu que os cientistas comeam sua investigao formulando hipteses imaginativas (conjeturas esclarecidas) e ento juntam os fatos que possam servir sua verificao e crtica. Nas palavras dele, o cientista tem uma facilidade em formular hipteses e isso, longe de constituir um defeito de carter intelectual do descobridor, uma qualidade indispensvel ao desempenho de sua tarefa; formular hipteses e depois desperdiar muito trabalho e talento em refut-las quando elas no vingam prtica comum das mentes inventivas. De fato, Whewell antecipou Karl
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Popper (1959) ao reconhecer a importncia da falsificao, ou seja, que as hipteses nunca podem ser provadas como verdadeiras, seno apenas como falsas. Claude Bernard, seu contemporneo e introdutor do mtodo experimental em medicina, tinha a mesma convico. O pensamento de Whewell era insuportvel para seu contemporneo Stuart Mill, que desejava ver a luz da razo em todos os feitos humanos, especialmente nas descobertas cientficas. Mill defendia que se partirmos dos fatos encontraremos a soluo lgica e racional que os explica unitariamente, ou seja, para ele o processo cientfico era inferencial, e no uma verificao de hipteses. O trabalho de Mill sobre a lgica do raciocnio indutivo no se sustentou em seus argumentos, hoje irrelevantes, e impossvel chegar a uma concluso com o mtodo indutivo proposto por ele. Para Whewell, no havia explicao lgica para as descobertas cientficas; elas partiam de conjeturas imaginativas ou de uma descoberta acidental. Popper (1959) chamou este raciocnio de hipottico-dedutivo e ps fim definitivo busca dos filsofos por uma certeza nas teorias das cincias naturais. Todas as teorias so, necessariamente, provisrias e, num sentido absoluto, falsas, pois jamais podem ser verificadas, seno apenas substitudas por outra mais confivel. Com isso, terminou a crena platnica de que as leis naturais eram imutveis e estavam gravadas eternamente nas tbuas do Universo. Por que, ento, as teorias cientficas funcionam? Heinz Pagels (1990) explica que isto acontece porque o universo de alguma forma ordenado, e por isso pode ser conhecido por uma mente ordenada. At mesmo uma doena mental tem sua ordem e pode ser conhecida e, portanto, classificada. Ainda que uma hiptese ou uma teoria seja falsa, ela pode nos conduzir a conseqncias verdadeiras, e este poder que d cincia o seu estatuto nico. Algumas vezes esta verdade pode ser uma construo, como nas teorias e hipteses da Histria, concebidas a partir de fatos e relatos; mas ela pode ser tambm uma possvel verdade, que muda e se aperfeioa por seleo de provas e idias medida que vai se confrontando. A cincia progressista, evolui e se aperfeioa continuamente.

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A cincia do diagnstico psiquitrico O diagnstico psiquitrico fruto desta corrente que se movimentou vigorosamente no sculo XIX cristalizando o estatuto da cincia e da qual a medicina moderna recebeu seu impulso. A psiquiatria resistia mantendo uma estrutura baseada em sintomas que no mais se sustentava; era necessrio uma mudana de paradigma. Alguns eminentes psicopatologistas, como Khalbaum e Hecker, claRev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 10, n. 4, p. 677-684, dez.2007

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mavam por uma psiquiatria baseada no mtodo clnico, o estatuto cientfico da medicina. A classificao baseada em sintomas tornara-se complicada, confusa e intil, variando de escola para escola. Por exemplo, sob o rtulo de psicoses, colocavam-se todas as doenas mentais que apresentassem este sintoma. No havia uma definio clnica baseada em hipteses verificveis que definisse doenas biologicamente especficas e possibilitasse o avano da pesquisa farmacolgica, eliminasse vieses culturais e sociais, e uniformizasse as observaes possibilitando conhecer a distribuio e prevalncia das doenas mentais. Vejamos brevemente o que o mtodo clnico. O paciente procura o mdico com um conjunto de queixas. Este o entrevista, ordena seus sintomas e faz perguntas adicionais. Ento formula sua hiptese diagnstica e a confirmar atravs de sinais especficos ou marcadores biolgicos determinados no laboratrio. Esta tarefa dizer se o paciente est doente ou no e classificar sua doena do mdico. Em seguida, este explicar ao seu paciente como a doena poder evoluir e os malefcios que isto trar, e o convida a interromper este curso fatdico atravs de um tratamento especfico, concluindo o ato mdico. Este procedimento caracteriza a medicina dita cientfica. Mesmo que o mdico no reconhea uma doena previamente classificada a partir dos sinais e sintomas do seu paciente, ainda assim ele pode formular uma hiptese diagnstica, pois dispe de conhecimentos cientficos para tal (fisiopatologia, toxicologia, microbiologia, psicopatologia etc.). Esta hiptese ser verificada por meio de parmetros clnicolaboratoriais e farmacolgicos. Coube a Emil Kraepelin (1856-1926) reformular a psiquiatria observando como os sintomas se organizavam para formar doenas mentais especficas, caracterizando padres ou sndromes (complexos sintomticos) que permitiam um diagnstico preciso (Kraepelin, 2006a). Ele partiu de estudos transversais para definir esses padres, e de estudos retrospectivos e prospectivos para caracterizar as evolues. Kraepelin iniciou sua pesquisa sistematicamente definindo parmetros e mensurando-os estatisticamente. Assim, ele caracterizava a faixa etria em que certos quadros costumavam aparecer, sua prevalncia, estabilidade dos complexos sintomticos, efeito na linha de vida do doente etc. Tambm verificou e analisou dados e observaes de outros pesquisadores. Deste modo, rompeu com o mtodo sintomtico e inaugurou o mtodo clnico na psiquiatria, aperfeioando-o nas oito edies sucessivas (de 1883 a 1915) do seu livro (Kraepelin, 2006a). Analisando a obra de Kraepelin, vemos que ele partiu de trs hipteses complementares para reformular a psiquiatra nas bases atuais. A primeira e segunda hipteses estabeleciam que a doena era definida por um padro de sintomas que evolua conjuntamente tambm de acordo com um padro. Essa abordagem, j preconizada por Khalbaum e Hecker, foi somente verificada por Kraepelin, que provou existir doenas mentais com caractersticas biolgicas
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prprias e isto foi uma revoluo que estabeleceu definitivamente as bases cientficas da psiquiatria (Cmara, 2007). Nas palavras de Brockington e Leff (1979): Kraepelin extraiu a demncia precoce e a psicose manaco-depressiva de uma massa amorfa de loucura (p. 364). A terceira hiptese, contudo, permanece sendo o problema essencial da psiquiatria. Esta hiptese estabelece que as sndromes especficas possuem um substrato anatomopatolgico ou fisiopatolgico. A verificao desta hiptese foi objeto de intensas e repetidas pesquisas laboratoriais de Kraepelin e seu colega Alois Alzheimer. No curso destas investigaes, descobriram o substrato anatomopatolgico da demncia senil, que foi rebatizada como demncia de Alzheimer. Contudo, os substratos fsicos da demncia precoce, da psicose manaco-depressiva ou de outros transtornos jamais foram encontrados. A no verificao da terceira hiptese, conceitualizadora da causalidade da doena mental, contudo, no desafiava a hiptese nula. Charcot j havia chegado mesma encruzilhada quando, investigando a histeria, declarou-a uma doena sine materiae, abrindo caminho para a interpretao dinmica ou psicognica. Kraepelin ento introduziu estudos genticos, epidemiolgicos e antropolgicos para justificar o carter cientfico de suas descobertas. Estabeleceu o estudo sistemtico dos heredogramas dos doentes mentais, encontrando significativos achados na psicose manaco-depressiva e na demncia precoce e, deste modo, criando a gentica psiquitrica. Ao mesmo tempo empreendeu estudos de verificao destas doenas nas diferentes culturas do mundo, provando-as universais. Ora, estas sndromes por si s so estveis o suficiente para serem nomeadas e reconhecidas mesmo que apresentem variaes (Cmara, 2005). Kraepelin no aceitava a hiptese dinmica dos transtornos mentais pelo simples fato de no ser verificvel. Assim, ele insistiu na existncia de uma etiologia positiva que os mtodos da poca no conseguiam alcanar. Por exemplo, considerou a demncia precoce o resultado de uma auto-intoxicao, que supunha ser originria das glndulas sexuais aps a puberdade (Kraepelin, 2006b, p. 71-73). Bleuler revisou o conceito de dementia praecox e substituiu o termo pela palavra esquizofrenia. Entretanto, os estudos de Bleuler so apenas observacionais e transversais. Alm disso, ele no usou amostras puras, mas amostras diferentes das que Kraepelin usara, e assim no trabalhou nas mesmas condies em que Kraepelin definiu a demncia precoce. O mtodo e os resultados de Kraepelin, por serem rigorosamente cientficos, permanecem ainda hoje como paradigmticos em psiquiatria.

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O diagnstico estatstico Em seus estudos Kraepelin introduziu mtodos de mensurao para caracterizar e comparar diferentes quadros. Ele iniciou o critrio estatstico como meio de caracterizar as sndromes, j que o marcador biolgico conceitualizador no era ainda conhecido. No h outra maneira de diagnosticar ou estabelecer hipteses clnicas sem estes critrios. A psicanlise atraiu muitos psiquiatras devido sua hiptese etiolgica, um modelo dinmico que suprimia o biolgico, mas no teve uma resposta to eficiente quanto sua teoria. Ainda assim, as idias da psicanlise influenciaram a classificao de doenas mentais: o DSM-I em 1952 e o DSM-II em 1968. Em 1972, com o objetivo de avaliar o efeito das intervenes teraputicas no curso das doenas mentais, foi criado o Research Diagnostic Criteria, ou RDC. Este grupo selecionou amostras puras para seu objetivo, que era especificamente a pesquisa farmacoterpica, e no a classificao das doenas mentais. Este empreendimento foi realizado segundo a metodologia e princpios de Kraepelin, e por isso este grupo se autodenominou neo-kraepeliniano. Posteriormente, criouse o Early Clinical Drug Evaluation Unit, no qual a avaliao das intervenes psicofarmacolgicas eram quantificadas com auxlio de escalas, questionrios e testes, aos quais se ajuntaria o Clinical Global Impression, que avalia a impresso clnica do psiquiatra assistente. Estes esforos acabaram por influenciar a moderna classificao das doenas mentais, fazendo surgir o DSM-III e, inspirado neste, a CID-10 . O retorno da psiquiatria ao mtodo kraepeliniano consolidou a estrutura diagnstica num mtodo clnico estatstico, estabeleceu uma classificao uniforme que serve como instrumento de pesquisa e epidemiolgico, e hoje fruto de um consenso internacional. H muita crtica a este mtodo, porm no existe alternativa melhor, sendo a melhor poltica aperfeioar o mtodo e reduzir seus vieses sociais e o erro padro. A classificao que ora vem sendo desenvolvida no DSM tem poder preditivo e sua replicabilidade depende da capacidade de entendimento do usurio. Este dever pesar os critrios segundo seu entendimento de psicopatologia. Ao contrrio do que alguns pensam, o DSM-IV ou a CID-10 no abole a psicopatologia, sendo esta necessria ao entendimento da formao das categorias diagnsticas, estabelecendo os elementos de valor para decidir o diagnstico.

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Concluso A inaugurao do diagnstico psiquitrico por Kraepelin foi a instncia cientfica que no apenas revolucionou a psiquiatria moderna, trazendo-a para a clnica mdica, como tambm foi uma inovao no diagnstico das doenas mentais que se aperfeioou at nossos dias. O diagnstico psiquitrico moderno ao mesmo tempo descritivo e evolutivo, biolgico e epidemiolgico, psicolgico e social, favorecendo ainda critrios fenomenolgicos para o tratamento.

Referncias
BROCKINGTON, I.F.; L EFF, J. P. Schizo-affective psychosis: definitions and incidence. Psychological Medicine, n. 9, p. 91-9, 1979. CMARA, F. P. Estabilidade estrutural e psiquiatria. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, v. 7, n. 2, p. 346-55, jun.2005. ____ A catstrofe de Kraepelin. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, v. 10, n. 2, p. 307-18, jun.2007. KRAEPELIN, E. Obras de Kraepelin. 4 volumes: A demncia precoce (1 Parte); A demncia precoce (2 Parte); Parafrenia, A psicose manaco-depressiva; A parania Lies clnicas. Lisboa: Climepsi, 2006a. ____ A demncia precoce (2 Parte) e Parafrenia. In: Obras de Kraepelin. Lisboa: Climepsi, 2006b. v. 2, p. 71-3. PAGELS, H. R. Os sonhos da razo. Traduo J. L. Lima. Lisboa: Gradiva, 1990. POPPER, K. The Logic of Scientific Discovery. Londres: Hutchinson, 1959.
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Resumos
En este texto abordo la formacin del diagnstico psiquitrico moderno como una instancia cientfica, oriunda del pensamiento hipottico-deductivo que inauguro el lenguaje cientfico cientfica en el siglo 19 y la medicina moderna. Palabras claves: Diagnosis psiquitrica, psiquiatra cientfica, Kraepelin Cet article porte sur la formation du diagnostic psychiatrique moderne en tant quinstance scientifique qui drive de la pense hypothtique-dductive et qui est
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lorigine du langage scientifique au XIX sicle et de la mdecine moderne. Mots cls: Diagnostic psychiatrique, psychiatrie scientifique, Kraepelin In this article, modern psychiatric diagnosis is presented as a scientific device deriving from hypothetical-deductive thought that introduced scientific language and modern medicine in the 19th century. Key words: Psychiatric diagnosis, scientific psychiatry, Kraepelin

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FERNANDO PORTELA CMARA MD, PhD; professor associado, SEDI-IMPPG-Universidade Federal do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro, RJ, Brasil) Rua Pinheiro Machado, 25/405 22231-090 Rio de Janeiro, RJ, Brasil e-mail: fp3camara@yahoo.com.b

Verso inicial recebida em outubro de 2007 Verso aprovada para publicao em novembro de 2007
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