Anda di halaman 1dari 24

Clinical Science Session

DISFONIA dengan LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX

Oleh : Heldawati Khairati Ilda Siti Dwiaulia Risnomarta Andre Andika Hamidi 0810313180 0810311006 0910312057 0910312039

Preseptor : Dr. Novialdi, Sp.THT-KL

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang 2013

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya sehingga referat berjudul Disfonia dengan Laryngopharyngeal Reflux ini dapat penulis selesaikan. Referat ini merupakan salah satu syarat untuk mengikuti kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala Leher RSUP Dr. M. Djamil Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang. Terima kasih penulis ucapkan kepada semua pihak yang telah banyak membantu menyusun referat ini, khususnya kepada dr. Novialdi, Sp. THT-KL selaku pembimbing dan juga kepada rekan-rekan dokter muda. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran sebagai masukan untuk perbaikan demi kesempurnaan referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua dalam menambah pengetahuan dan pemahaman serta dapat meningkatkan pelayanan khususnya di bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala Leher pada masa yang akan datang.

Padang, 4 September 2013

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..................................................................................................................... i Daftar Isi .............................................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 1 1.2 Batasan Masalah .................................................................................................. 1 1.3 Tujuan Penulisan .................................................................................................. 1 1.4 Metode Penulisan ................................................................................................ 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................................... 2 2.1 Anatomi Laring ........................................................................................... 2.2 Definisi Disfonia .......................................................................................... 2 8

2.3 Faktor Resiko Disfonia ......................................................................................... 8 2.4 Etiopatogenesis Disfonia ...................................................................................... 8 2.5 Definisi Laryngopharyngeal Reflux (LPR) .......................................................................... 13 2.6 Epidemiologi LPR ................................................................................................ 13 2.7 Etiologi LPR ......................................................................................................... 13 2.8 Patofisiologi........................................................................................................... 14 2.9 Diagnosis .............................................................................................................. 15 2.10 Tatalaksana ......................................................................................................... 20

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 21

BAB PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Disfonia merupakan istilah umum untuk setiap gangguan suara yang disebabkan oleh kelainan pada organorgan fonasi, terutama laring baik yang bersifat organik maupun fungsional. Disfonia bukan merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan gejala penyakit atau kelainan pada laring.1 Keluhan gangguan suara tidak jarang ditemukan dalam klinik. Gangguannya dapat berupa suara terdengar kasar (roughness) dengan nada lebih rendah dari biasanya, suara lemah (hipofonia), hilang suara (afonia), suara tegang dan susah keluar (spatik), suara terdiri dari beberapa nada (diplofonia), nyeri saat bersuara (odinofonia) atau ketidakmampuan mencapai nada atau intensitas tertentu.1 Setiap keadaan yang menimbulkan gangguan dalam getaran, gangguan dalam ketegangan serta gangguan dalam pendekatan (aduksi) kedua pita suara kiri dan kanan akan menimbulkan disfoni.1

1.2 Batasan Masalah Clinical science session ini membahas mengenai anatomi dan fisiologi laring, mekanisme fonasi (pembentukan suara), definisi, klasifikasi dan etiologi, diagnosis serta penatalaksanaan pada disfonia dengan laryngopharyngeal reflux.

1.3 Tujuan Penulisan Mengetahui anatomi dan fisiologi laring, mekanisme fonasi (pembentukan suara), definisi, klasifikasi dan etiologi, diagnosis serta penatalaksanaan pada disfonia dengan laryngopharyngeal reflux.

1.4 Metode Penulisan Clinical science session ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi Laring Larynx (laring) atau tenggorokan merupakan salah satu saluran pernafasan (tractus

respiratorius). Laring membentang dr laryngoesophageal junction dan menghubungkan faring (faring) dengan trakea. Laring terletak setinggi Vertebrae Cervical IV VI.2

Gambar 1. Anatomi laring

Cartilago Laring Laring dibentuk oleh beberapa cartilage, antara lain : + Cartilago yg berjumlah tunggal

Gambar 2. Tulang pembentuk laring


5

- Cartilago epiglottica Cartilago elastic berbentuk daun terletak di posterior dr radix linguae. Berhubungan dg corpus ossis hyoidea di anterior nya dan cartilage thyroidea di posterior nya. Sisi epiglottis berhubungan dg cartilage arytenoidea mll plica aryepiglottica. Sdgkn di superiornya bebas dan membrane mucosa nya melipat ke depan dan berlanjut meliputi permukaan posterior lidah sbg plica glossoepiglottica mediana et lateralis. Dimana diantaranya terdapat cekungan yg disebut dg valecullae.2

Gambar 3. Kartilago tiroid - Cartilago thyroidea Terdiri atas 2 lamina cartylago hyaline yg bertemu di linea mediana anterior mjd sebuah tonjolan sudut V yg disebut dg Adams apple/ commum adamum/ prominentia piriformis (jakun). Pinggir posterior tiap lamina menjorok ke atas membentuk cornu superior dan ke bawah membentuk cornu inferior. Pd permukaan luar lamina terdapat line oblique sbg tempat melekatnya m. sternothyroideus, m. thyrohyoideeus, dan m. constrictor pharyngis inferior.2 - Cartilago cricoidea Merupakan cartilage yg berbentuk cincin utuh dan terletak di bawah dr cartilago thyroidea. Cartilage ini mempunyai arcus anterior yg sempit dan lamina po Cartilago yg berjumlah sepasang. - Cartilago arytenoidea Merupakan cartilage kecil berbentuk pyramid yg terletak di belakang dr larynx pd pinggir atas lamina cartilage cricoidea. Masing2 cartilago memiliki apex di bagian atas dan basis di bagian bawahnya. Dimana bagian apex nya ini akna menyangga dr cartilage corniculata, sdgkn pd bagian basis nya bersendi dg cartilage cricoidea. Pd basis nya terdapat 2 tonjolan yaitu proc. Vocalis yg menonjol horizontal ke depan merupakn perlekatan dr lig. Vocale, dan proc. Muscularis yg menonjol ke lateral dan merupakan
6

perlekatan dr m. crycoarytenoideus lateralis et posterior.

- Cartilago cuneiformis (Wrisbergi) Merupakan cartilage kecil berbentuk batang yg terdapat di dalam 1 plica aryepiglottica yg berfungsi utk menyokong plica tsb.

- Cartilago corniculata (Santorini) 2 buah nodulus kecil yg bersendi dg apex cartilaginis arytenoidea dan merupakan tmp lekat plica aryepiglottica shg menyebabkan pinggir atas plica aryepiglottica dextra et sinistra agak meninggi.2

Aditus Laryngis Merupakan pntu masuk larynx yg menghadap ke dorsocranial dan menghadap ke laryngofaring. Aditus laryngis memiliki syntopi : - Ventral : pinggir atas epiglottis - Lateral : plica aryepiglottica. - Dorsocaudal : membrane mucosa antar cartilage arytenoidea.

Gambar 4. Laring2

Cavitas Laryngis Cavitas laryngis terbentang dr aditus laryngis hingga ke pinggir bawah cartilage cricoidea dan di bagi mjd 3 bagian : - Bagian atas (vestibulum laryngis)
7

Terbentang dr aditus laryngis hingga ke plica vestibularis. Rima vstibularis adl celah di antara plica vestibularis. Sedangkan, lig. Vestibulare terletak dlm plica vestibularis.

Gambar 5. Plika vokalis2 - Bagian tengah (Recessus laryngeus) Terbentang dari plica vestibularis hingga setinggi plica vocalis yg berisi lig. Vocalis. Rima glottidis adalah celah di antara plico vocalis. Diantara plica vestibularis dan plica vocalis ini terdapat recessus kecil yaitu sinus laryngis dan ventriculus laryngis.

- Bagian bawah. (Fossa infraglottidis)

Innervasi Laring Di atas dari plica vocalis dinnervasi oleh n. laryngis internus cab dr n. laryngis superior cab dari n. vagus (X). Sedangkan di bawahnya diinnervasi oleh n. leryngis recurrens, kec. M. crycothyroideus yg diinnervasi oleh R. laryngeus externus n. laryngeus superior. Syndesmosis Laryngeus Adalah jaringan ikat yang menghubungkan antara skelet laryng yang berupa ligament ataupun membrane. Syndesmosis laryngeus terbagi menjadi :

- Membrana atau ligament extrinsik : menghubungkan skeleton larynx dengan bangunan sekitar 1. Membrana Thyrohyoidea Membran fibroelastis yang menghubungkan pinggir atas cartylago thyroidea dan pinggir
8

depan cornu superiornya dengan tepi atas facies posterior corpus hyoidei dan cornu majus nya melewati belakang facies posterior corpus hyoidei dipisahkan oleh bursa mucosa. Bagian ventromedialnya menebal membentuk lig. thyrohyoideum medianum. Pinggir dorsalnya juga menebal membentuk lig. thyrohyoideum laterale yang membentang dr cornu superior cartilago thyroidea ke cornu majus. Di dalam nya sering terdapat cartylago triticea.2 2. Lig. Hyoepiglotticum Menghubungkan facies anterior epiglottis dengan pinggir atas corpus os. hyoideus dan cornu majusnya 3. Lig. cricotracheal Menghubungkan cartilago cricoidea dengan anulus trachealis I - Membrana atau ligamenta intrinsik : menghubungkan antar cartilago laryng 1. Membrana Quadrangularis Menghubungakan sisi epiglottis dengan cartilago arytenoidea dan corniculata. Tepi atasnya bebas dan menebal disebut lig.Aryepiglotticum, mucosa yang menutupinya membentuk plica aryepiglottica. Ke arah caudal membran ini mendekati linea mediana dan berakhir bebas setinggi fovea triangularis dan menebal disebut lig. vestibulare (lig.ventriculare). 2. Conus elasticMembungkus sendi cricoarytenoideus dan diperkuat oleh lig.cricoarytenoideum posterius.2

Musculi Laryngei - Otot-Otot Intrinsik Laryng

Otot yang perlekatan di bagian laryng. Otot ini memiliki peranan untuk mengubah panjang dan ketegangan plica vocalis dalam produksi suara dan mengubah ukuran rima glottidis untuk masuknya udara ke paru. Otot-otot yang termasuk dan innervasinya yakni adalah : 1. M. Cricothyroideus (R.externus n. laryngeus superior) 2. M. Cricoarytenoidea posterior (Safety Muscle) (R.Posterior n. laryngeus inferior) 3. M. Cricoarytenoidea lateral (R. anterior n. laryngeus inferior) 4. M. Arytenoidea transversus (R. Posterior n. Laryngeus inferior) 5. M. M. arytenoidea obliquus (R. anterior n. laryngeus inferior) 6. M. Thyroarytenoidea (R. anterior n. laryngeus inferior)
9

Adapun fungsinya : 1. Mengatur Rima Glottidis a. Membuka : m.cricoarytenoidea posterior b. Menutup : m. cricoarytenoidea lateral, m. arytenoidea transversa, m. cricothyroidea, dan m. thyroarytenoidea 2. Mengatur ketegangan lig.vocale a. Menegangkan : m.cricothyroidea b. Mengendorkan : m. thyroarytenoidea 3. Mengatur aditus laryngeus a. Membuka : m. thyroepiglotticus b. Menutup : m. aryepiglotticus dan m. arytenoideus obliquus

- Otot-Otot Ekstrinsik Laryng Merupakan otot-otot di sekitar laryng yang mempunyai salah satu perlekatan pada laryng atau os.hyoideus. Berfungsi untuk menggerakkan laryng secara keseluruhan. Otot ekstrinsik laryng terbagi atas : a. Otot-otot Depressor : + m. omohyoideus + m. sternohyoideus + m. sternothyroideus b. Otot-otot Elevator : + m. mylohyoideus + m. stylohyoideus + m. thyrohyoideus + m. stylopharyngeus + m. palatopharyngeus + m. constrictor pharyngeus medius + m. constrictor pharyngeus inferior2

Vaskularisasi Larynx Suplai arteri berasal dari R. laryngeus superior a. thyroidea superior. Dan bagian bawah divaskularisasi oleh R. laryngeys inferior a. thyroidea inferior. Sedangkan aliran limfe nya bermuara ke nodi lymphoidei cervicales profundi.2
10

2.2

Definisi Disfonia

Disfonia merupakan istilah umum untuk setiap gangguan suara yang disebabkan kelainan pada organorgan fonasi, terutama laring, baik yang bersifat organik maupun fungsional.1

2.3

Faktor Resiko Disfonia

Bernafas pada lingkungan yang tidak bersih Pubertas berkaitan dengan pelebaran laring Merokok(juga merupakan faktor resiko utama terjadinya karsinomaLaring). Menghisap ganja Penyalahgunaan obat-obatan laringofaringeal refluks Pekerjaan yang menggunakan suara sebagai modal utama misal : guru,aktor, penyanyi Penggunaan steroid dalam jangka waktu lama Minum alkohol, kopi berlebihan Berteriak pada acara olahraga atau tempat ramai seperti bandara dan bar Berbicara saat makan Kebiasaan sering batuk untuk membersihkan tenggorokan Kebiasaan berbisik1

2.4

Etiopatogenesis Disfonia

Perubahan dari suara biasanya berkaitan dengan gangguan pada pita suara yang merupakan bagian pembentuk suara yang terdapat di laring. Setiap keadaan yang menimbulkan gangguan getaran, ketegangan dan pendekatan kedua pita suara kiri dan kanan akan menimbulkan suara parau. Walaupun hanya merupakan gejala, tetapi prosesnya berlangsung lama (kronik) dan dapat merupakan tanda awal penyakit serius di daerah tenggorok, khususnya laring.1 Penyebabnya dapat berupa radang, tumor, paralisis otot-otot laring, kelainan laring seperti sikatriks akibat operasi, fiksasi pada sendi kriko aritenoid, dll. Ada satu keadaan disebut disfonia ventrikular, yaitu keadaan plika ventrikular yang mengambil alih fungsi
11

fonasi dari pita suara, misalnya sebagai akibat pemakaian suara yang terus menerus pada pasien dengan laringitis akut. Inilah pentingnya istirahat berbicara (vokal rest) pada pasien, laringitis akut, disamping pemberian obat-obatan. Berikut ini beberapa penyebab suara serak:

Laringitis akut Radang akut laring pada umumnya merupakan kelajutan dari infeksi saluran nafas seperti influenza atau common cold. Penyebab radang ini ialah bakteri, yang menyebabkan radang lokal atau virus yang menyebabkan peradangan sistemik. Pada larinigtis akut terdapat gejala radang umum, seperti demam,dedar (malaise), serta gejala lokal, seperti suara parau sampai tidak bersuara sama sekali (afoni), nyeri ketika menalan atau berbicara serta gejala sumbatan laring. Selain itu terdapat batuk kering dan lama kelamaan disertai dengan dahak kental.1 Ketidaksempurnaan produksi suara pada pasien dengan laringitis akut dapat diakibatkan oleh penggunaan kekuatan aduksi yang besar atau tekanan untuk mengimbangi penutupan yang tidak sempurna dari glottis selama episode laringitis akut. Tekanan ini selanjutnya menegangkan lipatan-lipatan (plika) vocal dan mengurangi produsi suara. Pada akhirnya menunda kembalinya fonasi normal.1

laringitis kronis Beberapa hal bisa mendasari kondisi ini yang biasanya akibat paparan dari iritan (zat yang bisa mengiritasi) seperti tekanan yang terus menerus pada pita suara, sinusitis kronis, infeksi jamur (akibat sistem kekebalan tubuh yang lemah) serta terpapar asap atau gas yang mengandung zat kimia. Dalam keadaan laryngitis, pita suara mengalami peradangan sehingga tekanan yang diperlukan untuk memproduksi suara meningkat. Hal ini menyebabkan kesulitan dalam memproduksi tekanan yang adekuat. Udara yang melewati pita suara yang mengalami peradangan ini justru menyebabkan suara yang dihasilkan menjadi parau. Bahkan pada beberapa kasus suara dapat menjadi lemah atau bahkan tak terdengar.Semakin tebal dan semakin kecil ukuran pita suara, getaran yang dihasilkan semakin cepat. Semakin cepat getaran suara yang dihasilkan semakin tinggi. Pembengkakan pada pita suara dapat mengakibatkan tidak menyatunya kedua pita suara sehingga dapat terjadi perubahan pada suara.1

Nodul dan polip pita suara. Kelainan ini biasanya disebabkan oleh penyalahgunaan suara dalam waktu yang lama,
12

seperti pada seorang guru, penyanyi dan sebagainya. Gejalanya terdapat suara parau yang kadang-kadang disertai batuk. Pada mereka yang memang menggunakan suara secara berlebihan, seperti penyanyi profesional, guru, dosen, atau mereka yang sering berbicara dan menggunakan suara berlebihan dapat terjadi pembengkakan pita suara yang disebut sebagai nodul pita suara atau polip pita suara.1

Kista pita Suara Kista pita suara umumnya terrmasuk kista resistensi kelenjar liur minor laring, terbentuk akibat tersumbatnya kelenjar tersebut, faktor iritasi kronik, refluks gastroesofageal dan infeksi diduga berperan sebagai faktor predisposisi. Kista terletak di dalam lamina propria superfisialis, menempel pada membran basal epitel atau ligamentum vokalis. Ukurannya biasanya tidak besar sehingga jarang menyebabkan sumbatan jalan nafas atas. Gejala utamanya adalah parau.1

Merokok dan mengkonsumsi alkohol Merokok dan mengkonsumsi alkohol dapat mengiritasi laring, dapat menyebabkan peradangan dan penebalan pita suara.1

Laringopharingeal reflux (LPR) Keadaan dimana asam lambung bergerak retrograd kearah esofagus bagian atas, faring dan laring sehingga dapat menyebabkan iritasi pada laring.3

Menggunakan suara secara berlebihan Kondisi ini paling sering terjadi pada orang yang pekerjaannya selalu berbicara dan penyanyi. Menyalahgunakan suara secara berlebihan bisa menimbulkan gangguan pada pita suara seperti menyebabkan kista atau perdarahan. Biasanya terjadi jika sering berbicara dengan keras, teriak atau terlalu banyak berbicara.1

Kelumpuhan atau paralisis pita suara Kelumpuhan pita suara adalah terganggunya pergerakan pita suara karena disfungsi saraf otot-otot laring hal ini merupakan gejala suatu penyakit dan bukan merupakan suatu diagnosis. Paralisis pita suara terjadi ketika salah satu atau kedua pita suara tidak dapat membuka ataupun menutup dengan semestinya. Penyebabnya bisa karena Trauma bedah iatrogenik pada vagus atau n. laringeus rekuren, Invasi malignan pada vagus atau n.laringeus
13

rekuren dapat terjadi akibat tumor, Kerusakan pada saraf yang mempersarafi daerah laring, idiopatik dan karena kondisi neurologik tertentu seperti stroke, tumor otak, maupun multiple sclerosis. 1 Gejala kelumpuhan pita suara yang didapat adalah suara parau, stridor atau bahkan kesulitan menelan tergantung pada penyebabnya. Proses terjadinya yaitu Pada daerah laring, secara anatomis terdapat nervus vagus dan cabangnya yaitu nervus laringeus rekurens yang mempersarafi pita suara. Jika terjadi penekanan maupun kerusakan terhadap nervus ini maka akan terjadi paralisis pita suara, di mana pita suara tidak dapat beradduksi. Secara normal, ketika berfonasi, kedua pita suara beradduksi, tetapi karena terjadi paralisis salah satu atau kedua pita suara, maka vibrasi yang dihasilkan oleh pita suara tidak maksimal.1

Alergi Secara klinis, meskipun tidak ada perubahan yang jelas dalam laring karena alergi, ada beberapa perubahan di tenggorokan dan hidung, yang mempengaruhi suara. Alergi menyebabkan pembengkakan jaringan.1

Laringomalasia Merupakan penyebab tersering suara parau saat bernafas pada bayi baru lahir.

Laringeal webs Merupakan suatu selaput jaringan pada laring yang sebagian menutup jalanudara. 75 % selaput ini terletak diantara pita suara, tetapi selaput ini jugadapat terletak diatas atau dibawah pita suara.1

Cri du chat syndrome dan Down sindrome Merupakan suatu kelainan genetik pada bayi saat lahir yang bermanifestasi klinis berupa suara parau atau stridor saat bernafas.1

Papilloma laring Gejala awal penyakit ini adalah suara serak dan karena sering terjadi pada anak, biasanya disertai dengan tangis yang lemah. Papiloma dapat membesar kadang-kadang dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas yang memngakibatkan sesak dan stridor sehingga memerlukan trakeostomi.1

14

Trauma Endotracheal intubasi pada pembedahan atau resusitasi bisa menyebabkan suara parau. Fraktur pada laring dimana Trauma langsung pada laring dapat menyebakan fraktur kartilago Laring yang menyebabkan lokal hematoma atau mengenai saraf.1

Benda asing yaitu yang termakan oleh anak-anak bisa masuk ke laring dan menyebabkan suara parau dan kesulitan bernafas.1

Hemangioma Merupakan tumor jinak pembuluh darah, mungkin timbul pada daerah jalan nafas dan menyebabkan suara parau atau lebih sering stridor.Limphagioma ( higroma kistik) merupakan tumor pembuluh limfa. Sering timbul didaerah kepala dan leher dan dapat mengenai pada jalan nafas yang menyebabkan stridor atau suara serak.1

Keratosis laring Gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah suara serak yang persisten. Sesak nafas dan stridor tidak selalu ditemukan. Selain itu ada rasa yang mengganjal di tenggorokan, tanpa rasa sakit dan disfagia. Pada keratosis laring, terjadi penebalan epitel, penambahan lapisan sel dengan gambaran pertandukan pada mukosa laring. Tempat yang sering mengalami pertandukan adalah pita suara dan fossa interaritenoid. Keganasan atau kanker laring (pita suara).1

karsinoma laring Gejala utama karsinoma laring adalah suara serak yang merupakan gejala paling dini tumor pita suara. Hal ini disebabkan karena ganguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar kecilnya celah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran, dan ketegangan pita suara. Pada tumor ganas laring, pita suara gagal berfungsi secara baik disebabkan ketidakteraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligamen krikoaritenoid, dan kadangkadang menyerang saraf. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi kasar, menganggu, sumbang, dan nadanya lebih rendah dari biasanya. Kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas, atau paralisis komplit.1 Hubungan antara suara serak dengan tumor laring tergantung dari letak tumornya.
15

Apabila tumbuh di pita suara asli, maka serak merupakan gejala dini dan menetap. Pada tumor subglotik dan supraglotik, serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak muncul sama sekali.1 Beberapa penyakit sistemik juga dapat menyebabkan suara serak antara lain Hipotirodisme, Multiple sklerosis, Rematoid artritis, Penyakit Parkinson, Lupus sistemik, Wagener's granulomatosis, Miasenia Gravis, Sarkoidosis, Amiloidosis.1 Definisi Laryngopharyngeal Reflux (LPR)

2.5

Laryngopharyngeal Reflux/ LPR atau Refluks Laringofaring adalah keadaan dimana asam lambung bergerak retrograd kearah esofagus bagian atas, faring dan laring.3

2.6

Epidemiologi LPR

Kejadian refluks sering ditemukan di Negara-negara barat dengan angka kejadian 1015% dan umumnya mengenai usia diatas 40 tahun (35%). Hal ini berhubungan dengan pola konsumsi masyarakat barat, olahraga genetik dan kebiasaan berobat. Qadeer dkk8 pada tahun 2005 menyebutkan bahwa prevalensi gejala yang berhubungan dengan LPR adalah 15-20%. Diperkirakan lebih dari 15% pasien yang datang ke spesialis THT disebabkan oleh manifestasi dari LPR. Vaezi dkk pada tahun 2006 menyebutkan bahwa insiden GERD yang berhubungan dengan gejala THT sekitar 10% di praktek. Pada penelitian terdahulu menunjukkan bahwa prevalensi GERD pada populasi China lebih rendah dibandingkan dengan populasi negara-negara barat. Hal ini kemungkinan disebabkan perbedaan kebiasaan diet, perbedaan bentuk tubuh, genetik, dan perilaku kesehatan. Di Amerika Serikat GERD adalah kelainan yang umum dijumpai. Sebesar 50% orang dewasa menderita GERD dan diperkirakan 4-10% kelainan laring kronis non spesifik di klinik THT berhubungan dengan penyakit refluks. Tidak ditemukan predileksi ras pada penyakit refluks. Namun prevalensi pria dibandingkan wanita yaitu 55%: 45% dan meningkat pada usia lebih dari 44 tahun.3

2.7

Etiologi LPR

Penyebab LPR adalah adanya refluks secara retrograd dari asam lambung atau isinya seperti pepsin kesaluran esofagus atas dan menimbulkan cedera mukosa karena trauma
16

langsung. Sehingga terjadi kerusakan silia yang menimbulkan tertumpuknya mukus, aktivitas mendehem dan batuk kronis akibatnya akan sebabkan iritasi dan inflamasi.3

2.8

Patofisiologi

Patofisiologi LPR sampai saat ini masih sulit dipastikan. Seperti yang diketahui mukosa faring dan laring tidak dirancang untuk mencegah cedera langsung akibat asam lambung dan pepsin yang terkandung pada refluxate. Laring lebih rentan terhadap cairan refluks dibanding esofagus karena tidak mempunyai mekanisme pertahanan ekstrinsik dan instrinsik seperti esofagus. Terdapat beberapa teori yang mencetuskan respon patologis karena cairan refluks ini, yaitu: 1. Cedera laring dan jaringan sekitar akibat trauma langsung oleh cairan refluks yang mengandung asam dan pepsin. Cairan asam dan pepsin merupakan zat berbahaya bagi laring dan jaringan sekitarnya. Pepsin merupakan enzim proteolitik utama lambung. Aktivitas optimal pepsin terjadi pada pH 2,0 dan tidak aktif dan bersifat stabil pada pH 6 tetapi akan aktif kembali jika pH dapat kembali ke pH 2,0 dengan tingkat aktivitas 70% dari sebelumnya.3 2. Asam lambung pada bagian distal esofagus akan merangsang refleks vagal sehingga akan mengakibatkan bronkokontriksi, gerakan mendehem (throat clearing) dan batuk kronis. Lama kelamaan akan menyebabkan lesi pada mukosa. Mekanisme keduanya akan menyebabkan perubahan patologis pada kondisi laring.3

Bukti lain juga menyebutkan bahwa rangsangan mukosa esofagus oleh cairan asam lambung juga akan menyebabkan peradangan pada mukosa hidung, disfungsi tuba dan gangguan pernafasan. Cairan lambung tadi menyebabkan refleks vagal eferen sehingga terjadi respons neuroinflamasi mukosa dan dapat saja tidak ditemukan inflamasi di daerah laring.3 Pada akhir-akhir ini terdapat penelitian yang menyebutkan teori dari patofisiologi LPR. Yang menyebutkan adanya fungsi proteksi dari enzim carbonic anhydrase. Enzim ini akan menetralisir asam pada cairan refluks. Pada keadaan epitel laring normal kadar enzim ini tinggi. Terdapat hubungan yang jelas antara kadar pepsin di epitel laring dengan penurunan kadar protein yang memproteksi laring yaitu enzim carbonic anhydrase dan squamous epithelial stress protein Sep70. Pasien LPR menunjukkan kadar penurunan enzim ini 64% ketika dilakukan biopsi jaringan laring.3
17

2.9

Diagnosis

Anamnesis Refluks larigofaringeal ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Pada tahun 2002 Belafsky dkk membuat acuan dalam menentukan gejala LPR dan derajat sebelum dan sesudah terapi. Indeks gejala refluks digambarkan tabel di bawah ini:

Tabel 1. Gejala Refluks larigofaringeal4

Gejala khas LPR, seperti tercantum di atas, dapat disebabkan oleh iritasi kronis dari pita suara karena terlalu banyak digunakan, merokok, iritasi, alkohol, infeksi dan alergi jadi penyebab-penyebab tersebut perlu ditayakan untuk menyingkirkan diagnosis.4

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan laringoskopi adalah prosedur utama untuk mendiagnosis LPR. tabel penilaian gejala LPR melalui pemeriksaan laringoskop fleksibel (Reflux Finding Score/ RFS). Skor dimulai dari nol (tidak ada kelainan) dengan nilai maksimal 26 dan jika nilai RFS 7 dengan tingkat keyakinan 95% dapat di diagnosis sebagai LPR. Nilai ini juga dapat dengan baik memprakirakan efektifitas pengobatan pasien3

18

Tabel 2. Refluk finding score

Gambar 6. laringoskopi
19

Keadaan laring yang dicurigai teriritasi asam seperti hipertrofi komissura posterior, globus faringeus, nodul pita suara, laringospasme, stenosis subglotik dan karsinoma laring. Untuk melihat gejala LPR pada laring dan pita suara perlu pemeriksaan Laringoskopi. Gejala paling bermakna seperti adanya eritema, edema dan hipertrofi komissura posterior.3

Gambar 6. Hipertrofi komissura Posterior Laringitis posterior ditemukan pada 74% kasus begitu juga udem serta eritema laring dijumpai pada 60% kasus LPR. Dapat juga terjadi hipertrofi mukosa interaritenoid dan pada kasus lanjutan dapat berkembang menjadi hyperkeratosis epitel pada komissura posterior. Granuloma dan nodul pita suara dapat terjadi pada kasus-kasus yang tidak diobati.3

Gambar 7. Granuloma Udem subglotik (Pseudosulkus vokalis) ditemui pada 90% kasus, adalah udem subglotik dimulai dari komissura anterior meluas sampai laring posterior.3

20

Gambar 8. Pseudosulkus vokalis

Obliterasi ventrikel ditemukan pada 80% kasus. Dinilai menjadi parsial atau komplit. Pada obliterasi parsial ditemukan gambaran pemendekan jarak ruang ventrikel dan batas pita suara palsu memendek. Sedangkan paada keadaan komplit ditemukan pita suara asli dan palsu seperti bertemu dan tidak terlihat adanya ruang ventrikel.3

Gambar 9. Obliterasi Ventrikel

Eritema atau laring yang hiperemis merupakan gammbaran LPR yang tidak spesifik. Sangat tergantung kualitas alat endoskopi seperti kualitas sumber cahaya, monitor video dan kualitas endoskop fleksibel sendiri jadi kadang-kadang sulit terlihat.3 Edema pita suara dinilai tingkatannya. Gradasi ringan (nilai 1) jika hanya ada pembengkakan ringan, nilai 2 jika pembengkakan nyata dan gradasi berat jika ditemukan pembengkakan yang lebih berat dan menetap sedangkan nilai 4 (gradasi sangat berat) jika ditemukan degenerasi polipoid pita suara. Udem laring yang difus dinilai dari perbandingan antara ukuran laring dengan ukuran jalan nafas, penilaian mulai nari nol sampai nilai 4 (obstruksi). Hipertrofi komissura posterior gradasi ringan (nilai 1) jika komissura posterior terlihat seperti kumis, nilai 2 (gradasi sedang) jika komisura posterior bengkak sehingga seperti membentuk garis lurus pada belakang laring. Gradasi berat (nilai 3) jika terlihat
21

penonjolan laring posterior kearah jalan nafas dan gradasi sangat berat apabila terlihat ada obliterasi ke arah jalan nafas. Gambaran lain yang mungkin ditemukan adalah sinusitis berulang dan erosi dari gigi.3

Pemeriksaan Penunjang 1. Laringoskopi fleksibel Merupakan pemeriksaan utama untuk mendiagnosis LPR. Biasanya yang digunakan adalah laringoskop fleksibel karena lebih sensitif dan mudah dikerjakan di poliklinik dibandingkan laringoskop rigid. 2. Monitor pH 24 jam di faringoesofageal Pemeriksaan ini disebut ambulatory 24 hours double probe pH monitoring yang merupakan baku emas dalam mendiagnosis LPR. Pertama kali diperkenalkan oleh Wiener pada 1986. Pemeriksaan ini dianjurkan pada keadaan pasien dengan keluhan LPR tetapi pada pemeriksaan klinis tidak ada kelainan. Pemeriksaan ini sangat sensitif dalam mendiagnosis refluks karena pemeriksaan ini secara akurat dapat membedakan adanya refluks asam pada sfingter esofagus atas dengan dibawah sehingga dapat menentukan adanya LPR atau GERD. Kelemahan pemeriksaan ini adalah mahal, invasif dan tidak nyaman dan dapat ditemukan hasil negative palsu sekitar 20%. Hal ini dikarenakan pola refluks pada pasien LPR yang intermittent atau berhubungan dengan gaya hidup sehingga kejadian refluks dapat tidak terjadi saat pemeriksaan. Pemeriksaan ini hanya dapat menilai refluks asam sedangkan refluks non asam tidak terdeteksi. Pemeriksaan ini disarankan pada pasien yang tidak respons terhadap pengobatan supresi asam.

3. Pemeriksaan Endoskopi Dengan menggunakan esofagoskop dapat membantu dalam penegakan diagnosis. Gambaran esofagitis hanya ditemukan sekitar 30% pada kasus LPR. Gambaran yang patut dicurigai LPR adalah jika kita temukan gambaran garis melingkar barret dengan atau tanpa adanya inflamasi esofagus.

4. Pemeriksaan videostroboskopi Pemeriksaan video laring dengan menggunakan endoskop sumber cahaya xenon yang diaktifasi oleh pergerakan pita suara. Gambaran ini dapat dilihat dengan gerakan lambat.1

5. Pemeriksaan Histopatologi Pada biopsi laring ditemukan gambaran hyperplasia epitel skuamosa dengan inflamasi kronik pada submukosa. Gambaran ini dapat berkembang menjadi atopi dan ulserasi epitel serta penumpukan fibrin, jaringan granulasi dan fibrotik didaerah submukosa.
22

6. Pemeriksaan esofagografi dengan bubur Barium Pemeriksaan ini dapat melihat gerakan Peristaltik yang abnormal juga motilitas, lesi di esofagus, hiatus hernia, refluks spontan dan kelainan sfingter esofagus bawah. Kelemahannya pemeriksaan ini tidak dapat menilai refluks yang intermiten. pemeriksaan ini dianjurkan pada keadaan jika pengobatan gagal, terdapat indikasi klinis kearah GERD, disfungsi esofagus atau diagnosis yang belum pasti. 7. Pemeriksaan laringoskopi langsung Pemeriksaan ini memerlukan anestesi umum dan dilakukan diruangan operasi. Dapat melihat secara langsung struktur laring dan jaringan sekitarnya serta dapat dilakukan tindakan biopsi.3

2.10

Tatalaksana

Pengobatan disfonia sesuai dengan kelainan atau penyakit yang menjadi etiologinya. Terapi dapat berupa: 1. Medikamentosa 2. Terapi suara dan bicara 3. Tindakan operatif (Voice surgery)

Medikamentosa 1. PPI. Saat ini PPI dipertimbangkan sebagai pengobatan utama LPR, PPI optimal diminum 30-60 menit sebelum makan. PPI mengurangi produksi asam lambung dengan menghambat pompa proton. Belafsky et al melakukan studi dan mengemukakan bahwa setelah pengobatan PPI 2x per hari selama 4 bulan, pasien LPR mengalami perbaikan yang pesat. 2. Antasid dan antagonis reseptor H2 3. Sukralfat. Untuk melindungi mukosa yang injuri

Modifikasi diet dan gaya hidup Pasien dengan gejala LPR dianjurkan melakukan pola diet yang tepat agar terapi berjalan maksimal. Misalnya pola diet yang dianjurkan pada pasien seperti makan terakhir 2-4 jam sebelum berbaring, pengurangan porsi makan, hindari makanan yang menurunkan tonus otot sfingter esofagus seperti makanan berlemak, gorengan, kopi, soda, dan alkohol. Anjuran lain seperti menurunkan berat badan jika berat badan pasien berlebihan, hindari pakaian yang ketat, stop rokok, tinggikan kepala sewaktu berbaring 10-20 cm dan mengurangi stress.5
23

DAFTAR PUSTAKA

1. Hermani B, Hutauruk SM. Disfonia. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Editor: Soepardi EA dkk. Edisi ke-6, Balai penerbit FKUI. Jakarta, 2007: h 231-36 2. R Putz, R Pabst. 2006. Atlas anatomi manusia sobotta. EGC. Jakarta 3. Irfandy D. Laryngopharyngeal Reflux. Di unduh dari http://tht.fk.unand.ac.id tanggal 1 september 2013 4. Tripana AH. Laryngopharyngeal Reflux. Pekanbaru : Medical Faculty of Abdurrab University.2012 5. Underbrink M, Quinn FB. Laryngopharyngeal reflux with an emphasis on diagnostic and theurapeutic considerations. Updated august 25th 2009. Diunduh dari http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Laryng-reflux-090825/laryng-reflux090825.pdf pada tanggal 3 September 2013

24