Anda di halaman 1dari 6

DISKUSI STATUS OBSTETRI

KETUBAN PECAH DINI > 12 JAM

OLEH : Arie Susilawati H1A 004 001

PEMBIMBING : dr. Agus T SpOG

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBGIN


RSU PROVINSI NTB-FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2010

STATUS OBSTETRI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 02 Maret 2010 / 08.30 wita. No.RM : Nama Dokter Muda / NIM : Arie Susilawati / H1A004001

I. IDENTITAS Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : Nyonya Yuli : 20 tahun : Islam : SD : IRT

Suku/Bangsa : Sasak

Nama Suami : Tuan Munawir Suku/Bangsa : Sasak Pendidikan Pekerjaan Status Alamat MRS MR : SMA : Swasta : Nikah ~ 1 Tahun : Karang baru : 10 Maret 2010 pukul 20.40 WITA : 183711 : : keluar air dari jalan lahir

II. ANAMNESIS Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan dari Bidan Praktek dengan G1P0A0H0 A/T/H/ IU letak kepala dengan KPD. Pasien datang ke Bidan praktek pada pukul 19.30.00 (10/03/2010) mengaku hamil 9 bulan keluar air dari jalan lahir sejak jam 19.00 (10/03/2010). Pasien tidak merasakan mules, tidak ada keluar darah ataupun lendir. Pergerakan bayi masih tetap dirasakan, pemeriksaan kehamilan selalu dilakukan oleh pasien di PKM yaitu sebanyak 6 kali. Riwayat Perkawinan : suami ke I, menikah 1x telah berlangsung 1 tahun

Riwayat Kehamilan Riwayat Kontrasepsi Riwayat Penyakit Dahulu:

: 1. ini :-

Pasien tidak pernah memiliki riwayat terkena penyakit berat. Riwayat DM (-), asma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-), penyakit paru (-), hepatitis (-). Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat alergi : tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan dan cuaca. Hari pertama haid terakhir : Lupa III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis 09.00/ 11-03-2010 Keadaan Umum Kesadaran TD Nadi Respirasi T rektal Mata Leher Thorax Abdomen Ekstremitas Status Obstetri L1 : bokong L2 : punggung kiri L3 : kepala L4 : masuk PAP 4/5 TFU : 31 cm TBJ : 3100 g Djj : 12-12-11 : Baik : E4V5M6 : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,70C : anemis -, ikterus -/: KGB tidak teraba : Cor : S1 S2 tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Whez -/: membesar sesuai status obstetri : hangat (-), edema (-/-)

His : -

Pemeriksaan Dalam : Inspeksi : darah (-), lendir (-) cairan kekuningan (+) Inspekulo : tidak dikerjakan VT: 2 cm, eff 20%, ketuban (-), jernih, teraba kepala, denominator belum jelas, penurunan H1, Pelvic score: 5 Pembukaan cervix Panjang cervix Station Posisi cervix Konsistensi cervix Evaluasi panggul : Promontorium tidak teraba Linea innominata tidak teraba Spina ischiadica tidak menonjol Os sacrum cekung Dinding samping pelvis sejajar Archus pubis > 90 Cocygeus mobile IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Uji PH cairan per vaginam : tidak dilakukan 2. Pemeriksaan Laboratorium : DL dan HbsAg Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hb : 11,6 gr% Leko : 7.800 mm3 Trombo : 184.000 mm3 Hct : 32,7 gr% HBsAg : V. DIAGNOSIS G1P0A0H0 A/T/H/IU Presentasi kepala dengan KPD > 12 jam : 1 cm : 2 cm : H1 : tengah : Lunak : 1 poin : 1 poin : 0 poin : 1 poin : 2 poin tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat.

VI. PENATALAKSANAAN a. Diberikan antibiotika (injeksi Ampicilin 1 gr/6 jam IV, sebelumnya lakukan skin test) b. Observasi kesejahteraan ibu dan janin c. Induksi persalinan dengan oxytocin drip ( 5 IU dalam 500 cc D5%) mulai dari 8 tpm. VII. Bayi a. Lahir tgl / jam b. Jenis Kelamin c. Apgar Score e. Lahir f. Berat g. Panjang h. Kel.kongenital II. Placenta a. Lahir tgl / jam b. Berat c. Lengkap d. Air ketuban III. Ibu Post Partum a.Keadaan umum: baik; tensi: 120/70 mmhg; nadi: 84x/menit; suhu: 36,6 oC; pernafasan: 20x/menit b. Kontraksi uterus d. Jumlah perdarahan e.Perineum f. Laktasi 30 menit pertama : baik : 150 cc : Episiotomi : ya c.Tinggi fundus uterus : 1 jari bawah sepusat : 11 maret 2010 / 23.00 WITA, Spontan : 500 g : ya : jernih : 11 maret 2010 / 22.55 WITA : Laki-laki : 7-9 : Hidup : 3200 gram : 49 cm :-

d. Macam Persalinan : spontan