Anda di halaman 1dari 16

Whiplash Injury, Clinical Features, Examination and Management (from neurology point of view)

PENDAHULUAN Whiplash injury adalah terjadinya hiperekstensi kepala terhadap bahu yang disusul dengan fleksi, atau latero-fleksi oleh karena rudapaksa. Biasanya terjadi akibat tubrukan kendaraan dari belakang pada kecelakaan lalu lintas. Dapat pula terjadi dalam keadaan kepala terputar dengan hebat atau pukulan kepala yang berdampak tekanan pada daerah servikal (kompresi aksial).
1,2,8

Luasnya rentang

cedera yang terjadi mulai dari fraktur dislokasi sampai dengan hanya cedera ringan pada jaringan lunak sekitar leher. Dengan ekstensi, elemen anterior teregang dan elemen posterior tertekan, keadaan sebaliknya juga terjadi pada fleksi. 1,2 Struktur yang terlibat pada leher mencakup diskus, ligamen penyokong kolumna vertebralis, otot leher, bahu, korpus vertebrae, rantai simpatis dan trunkus.1 Gejalanya dapat sangat kompleks dan aneh. Seperti nyeri tengkuk, bahu dan skapula, nyeri kepala, nyeri radikuler, gangguan penglihatan, tinnitus, dizziness, vertigo, gangguan kognitive, disfagia dan suara serak, mual, nyeri rahang, disfungsi simpatik, kaku kuduk dan nyeri pinggang bawah.1 GAMBARAN DAN KLASIFIKASI KLINIS Gejala whiplash injury sering merupakan problema kronik yang menetap selama bertahun-tahun, yang tersering adalah nyeri kepala, nyeri tengkuk, LBP, dan travel anxiety. Sekitar 25-40% korban whiplash injury ini tidak pernah sembuh sempurna 6, 50% penderita akan mengalami nyeri berkepanjangan sampai 8 bulan dan 18% sampai 3 tahun. Karena itu dianjurkan untuk menunggu sampai 3 tahun untuk menilai pasien (medicolegal assessment). Di samping itu beberapa faktor prognostik mempengaruhi pasien terutama yang berusia di atas 45 tahun, akan mengalami nyeri yang lebih lama. Walaupun pada foto rontgen tidak tampak abnormalitas, namun whiplash lession bisa juga berupa spondilolistesis yang dapat terungkap oleh foto rontgen.6

Karena strukturnya yang sangat fleksibel (kolumna vertebra servikalis terdiri dari 7 ruas, 2 korpus yang paling atas memikul beban pada gerakan rotasi, sedangkan fleksi dan ekstensi terjadi terutama pada penderita yang mengalami multiple trauma.2,7 Terdapat hubungan yang jelas antara mekanisme cedera dan resultan kerusakan kolumna vertebralis. Untuk memahami kolumna vertebralis, maka dibedakan antara elemen anterior dan posterior.5 Elemen anterior mencakup kolumna anterior, ligamen longitudinal anterior, korpus vertebra, diskus intervertebralis dan ligamen longitudinalis posterior, dan elemen posterior adalah sesuatu yang berada di belakang ligamen longitudinalis posterior. Sedangkan konsep lain mengemukakan bahwa kolumna vertebralis terdiri dari 3 pilar, yaitu pilar anterior yang terdiri dari korpus vertebra di depan dan 2 pilar di bagian belakang yang terdiri dari faset yang berhubungan dengan prosesus spinosus. Pada keadaan fleksi, maka kolumna anterior akan tertekan sedangkan kolumna posterior teregang, sebaliknya pada hiperekstensi menyebabkan distraksi simultan kolumna anterior dan kompresi kolumna posterior.5 Berdasarkan konsep di atas, maka klasifikasi cedera yang dianut adalah pembagian menurut mekanisme yang menyebabkan terjadinya fraktur, meliputi : Fleksi hiper-ekstensi vertikal kompresi 9 - fleksi rotasi. - ekstensi rotasi.

Cedera Fleksi. Trauma fleksi adalah bentuk yang paling sering terjadi. Biasanya akibat pukulan di daerah belakang kepala atau deselerasi dengan tenaga yang kuat pada kecelakaan lalu lintas atau pada kecelakaan menyelam, karena kepala secara paksa tertekur ke depan. Dalam bentuk yang sangat sederhana ini, berakibat terjadinya chip fracture korpus vertebra anterior. Bila benturan lebih kuat lagi, dapat terjadi gangguan elemen posterior, fraktur atau, terkuncinya (locking) sendi (facet) dan putusnya ligamen.

1. Subluksasio anterior biasanya menyebabkan cedera jaringan lunak pada ligamentum posterior kompleks. Berhubungan dengan instabilitas di kemudian hari karena sulitnya penyembuhan ligamen posterior. Mekanisme ini melibatkan dislokasi faset unilateral. 2. Dislokasi faset bilateral; karena putusnya ligamen posterior kompleks (avulsi) secara total. Faset superior berjalan di atas faset inferior sendi, sehingga menyebabkan dislokasi anterior korpus vertebra bagian atas. 50% korpus vertebra bergeser (slip) sehingga menyebabkan instabilitas. Cedera ini berhubungan dengan tingginya insiden kerusakan medula spinalis. 3. Fraktur pinggir korpus vertebrae (wedge fracture), karena hiperfleksi dengan penekanan salah satu vertebra terhadap vertebra di bawahnya. Cedera fleksi ini tanpa terputusnya ligamen, sehingga kedudukannya stabil dan karenanya jarang menyebabkan defisit neurologik. Foto polos memperlihatkan hilangnya batas tinggi vertebra di bagian anterior dan luasnya bayangan jaringan lunak paraspinal. 4. Clay shovelers fracture dimana terjadi avulsi masing-masingnya C7, C6 atau T1, oleh karena fleksi kepala dan leher melawan tegangan otot servikal posterior. Keadaan ini menyebabkan instabilitas dan resiko kerusakan medula spinalis. 5. Fleksi tear drop fracture, pada cedera ini terputusnya seluruh ligamen dan diskus pada level cedera dan sendi faset mengalami subluksasio bilateral, dengan demikian kondisi cedera tidak stabil sehingga berhubungan dengan sindroma medula spinalis anterior dengan paraplegia komplit.9 Cedera fleksi rotasi Dislokasi faset unilateral disebabkan oleh kombinasi fleksi dan rotasi yang menimbulkan apa yang disebut locked faset. Merupakan cedera stabil tetapi berhubungan dengan fraktur faset. Pada kasus ini pergeseran (displacement) ke depan biasanya hanya sekitar 25% korpus vertebra.7,9 Ligamen posterior kompleks terputus. Pada satu sisi, faset superior mengalami dislokasi anterior ke pinggir faset inferior dari sendi. Faset yang

subluksasio terletak dalam foramen intervertebralis dan mungkin mengalami fraktur. Subluksasio korpus vertebra yang terkena tidak lebih besar dari diameter AP, walaupun sering terjadi defisit radiks n. servikalis, cedera umumnya stabil dan jarang berhubungan dengan cedera MS. 7,9 Terkuncinya bagian unilateral ini biasanya terjadi pada kolumna vertebralis bagian bawah. Kerusakan ligamen dan diskusnya tidak begitu hebat dibanding terkuncinya secara bilateral. Pada foto servikal lateral, subluksasio korpus vertebra bagian atas biasanya diameter sagital korpusnya kurang dari 50% dan fasetnya tergeser pad satu sisi. Pada pandangan AP, prosesus spinosus tergeser pada sisi yang terkena dan ruang diskus intervertebralis cenderung menyempit pada sisi yang terkena. Foto oblique dapat membantu memperlihatkan faset dengan jelas. Faset bilateral yang terkunci disebabkan oleh fleksi, penyebab tarikan dan regangan yang berlebihan terhadap semua ligamen dan robeknya diskus.7 Cedera Hiper-ekstensi. Hiperekstensi berkombinasi dengan gaya kompresi berat, sehingga dapat menimbulkan fraktur pada arkus posterior dari atlas (C1) antara oksiput dan arkus dari aksis (C2) sehingga menyebabkan fraktur dislokasi. Sering dijumpai adanya fraktur disertai massa vertebral lateral, pedikel dan lamina dan ligamen posterior kompleks serta ruang diskus terputus. Dengan demikian cedera ini tidak stabil. Mekanisme cedera dengan hiperekstensi, karakteristiknya yaitu vertebra mengalami subluksasio ke arah anterior dengan derajat kerusakan medula spinalis bervariasi. Akibatnya terjadi kompresi arteri perforan yang berjalan ke bagian sentral medula spinalis dengan mendekati arteri sirkumferensial. Defisit neurologis terdiri dari kuadriparesis, dengan lebih lemahnya ekstremitas atas, terutama di bagian distal, dengan akibat terganggunya sistem motorik ketimbang sensorik.9 Ada beberapa bentuk, yaitu : 1. Dislokasi hiperekstensi (distraksi lebih besar dibanding ekstensi); cedera ini lebih sering pada usia yang lebih tua dan sering terjadi dengan benturan pada bagian muka. Menyebabkan terputusnya ligamen longitudinalis anterior dan diskus. Kadang kadang terpisahnya ligamentum longitudinalis posterior dari korpus vertebra yang lebih bawah. Karena cedera ini, medula spinalis dapat terpencet ke

anterior dan juga posterior dengan kerusakan ligamentum flavum dan inversi lamina. 2. Fraktur ekstensi tear drop dari aksis; suatu cedera yang terjadi pada orang tua dengan spondilosis servikalis atau osteoporosis. 3. Fraktur lamina (tipe kompresi / ekstensi), fraktur yang jarang terjadi dan biasanya juga pada orang tua. 4. Hangmans fracture (kompresi / ekstensi); sekalipun cedera ini adalah hiperekstensi, ini kelihatannya seperti cedera fleksi pada foto lateral dimana adanya gaya transisional. Cedera ini tidak stabil, tapi derajat defisit neurologik dapat bervariasi, mungkin karena dislokasi vertebra yang bermakna dapat terjadi, fraktur pedikulus bilateral memperlihatkan dekompresi medula spinalis pada tempat cedera. Hangmans fracture dapat diatasi dengan immobilisasi pasien dengan halo body jacket. 9 Sekuele cedera ini dapat berakibat penekanan pada radiks saraf dan terasa nyeri. Trauma, dan penyakit pada vertebra servikalis dapat menyebabkan ketidaksenangan dan nyeri yang tidak hanya mengenai leher, tapi dapat menyebar ke belakang kepala dan bahu, lengan dan tangan.7 Cedera Ekstensi Rotasi Kombinasi gaya ekstensi dan rotasi dapat menimbulkan fraktur massal lateral yang dikenal dengan fraktur pillar. Keadaan ini merupakan cedera stabil, dapat diatasi dengan terapi konservatif dengan halo bracing. 9 Cedera Kompresif Dikenal dengan fraktur jefferson C1 dan fraktur vertebra bagian bawah adalah fraktur kompresif. Cedera terjadi karena kompresif vertikal pada saat kolumna vertebralis sepenuhnya dalam keadaan lurus. Biasanya akibat benturan vertikal kepala selama kecelakaan bermotor, selancar angin atau sports, benda jauh dapat juga menyebabkan cedera kompresif.

Gaya kompresif menyebabkan fraktur bilateral arkus anterior dan posterior C1 dan putusnya ligamen atlantal tranversa, dengan resultante subluksasio C1 pada C2. Foto khusus dengan pandangan odontoid diperlukan untuk menyingkirkan fraktur ini. Biasanya tidak stabil dan umumnya dengan defisit neurologis, immobilisasi eksternal dengan halo bracing merupakan tindakan terapi yang berhasil. Akibat kompresi ke dalam korpus vertebra. Resultante dari serpihan korpus vertebra dapat bergeseran dengan aspek ventral dari medula spinalis yang menjurus pada defisit neurologis karena ligamentum posterior kompleks tetap utuh, cedera ini biasanya stabil. 9 Sindroma ini dapat juga terjadi pada burst fracture korpus vertebra akibat dari paksaan dari arah sumbu panjang kolumna vertebralis, dimana terjadi bila seseorang dipukul ke arah verteks kepala, terdesaknya kondilus oksipitalis melawan cincin C1 dan menyebabkan pecahnya tulang dan fragmennya tergeser ke lateral.7 PENATALAKSANAAN Pengelolaan penderita dengan cedera kolumna vertebralis, khususnya cedera leher seperti whiplah injury bukanlah tugas yang mudah, karena : 1. kondisi ini memerulkan sistem jaringan pelayanan kesehatan yang modern, mampu menyelenggarakan pasien pada saat kejadian sampai program rehabilitasi. 2. patofisiologi cedera kolumna vertebralis dan medula spinalis tidak sepenuhnya dimengerti dengan baik. 3. kontroversial masih terjadi apakah tindakan operative perlu dilakukan segera atau tidak 4. setiap kasus secara individual ditangani dengan cara yang berbeda, karena banyak sekali variasi dan faktor yang mempengaruhi yang dapat menimbulkan kesulitan Beratnya cedera kolumna vertebralis (lesi spinalis) tidak ditentukan oleh derajat kerusakan tulang, tetapi oleh beratnya cedera sistem saraf.

Penentuan tingkat cedera medula spinalis Pemeriksaan superfisial dengan mengandalkan pemeriksaan foto rontgen dapat menimbulkan kekeliruan yang serius. Identifikasi tingkat cedera medula spinalis harus dengan cermat dilakukan berdasarkan lesi segmen medula spinalis, kemudian dibandingkan dengan bukti radiografi pada cedera kolumna vertebralis. Perbedaan relatif pada tingkat yang bersesuaian antara korpus vertebra, prosesus spinosus dan medula spinalis harus dikuasai dengan baik. Cara yang sederhana adalah dengan menentukan tingkat segmen medula spinalis dengan menghitung prosesus spinosus. Pada transaksi total segmen C4, pasien akan terlihat tidak bisa bernafas lagi karena lumpuhnya otot pernafasan. Dicatat fungsi yang masih ada ketimbang yang telah hilang. Dengan mencatat fungsi yang masih ada, kesimpulan dapat diambil bahwa segmen medula spinalisnya masih utuh. Segmen C5 masih aktif bila pasien dapat menggerakkan lengan dan bahunya Segmen C6 masih aktif, fungsi diatas masih ada dan pasien bisa memfleksikan bahu dan gerakan supinasi lengan bawah masih bisa dilakukan Segmen C7 masih baik, bila fungsi di atas dijumpai dan siku serta tangan masih dapat di-ekstensikan Segmen C8 masih baik, bila fungsi di atas masih ditemukan dan tangan dapat difleksikan Segmen T1 masih aktif, bila otot otot kecil pada jari tangan masih dapat difungsikan. Pemeriksaan Rontgenologis Untuk mendapatkan gambaran foto leher yang baik kadang kadang diperlukan tarikan lengan agak kuat ke arah bawah untuk menarik bahu agar dapat terlihat daerah korpus vertebrae T1 dengan jelas. Bila perlu dilakukan juga foto torakal dan lumbal. Harus diperhatikan dan dihindari manipulasi daerah leher. Bila tidak dijumpai tanda-tanda defisit neurologi, dengan gambaran foto leher yang normal, keluhan nyeri spinal, cedera spinal harus menjadi perhatian. Dilakukannya immobilisasi dengan cervical collar dan bed rest dengan pemeriksaan radiologi

lebih lanjut seperti foto pada posisi fleksi-ekstensi atau CT-Scan. Jika cedera kolumna vertebralis servikalis dan spinalis telah disingkirkan, keluhan lain masih mungkin terjadi karena cederanya jaringan lunak di daerah servikal. Myelografi dilakukan bila kita mencurigai adanya kompresi medula spinalis. PENANGANAN: Pada fase akut Terapi konservatif terutama pada kasus yang ringan dimana tidak dijumpai fraktur atau kedudukan tulang leher stabil, tidak terlihat dengan jelas defisit neurologi ataupun tanda-tanda lesi serebral, dan penderita hanya memperlihatkan gejala meliputi nyeri tengkuk dan kaku leher, disfonia, disfagia dan vertigo. Selama 5 sampai 7 hari dilakukan immobilisasi dengan pemasangan collar leher, dengan tujuan untuk : Mengurangi reaksi peradangan untuk meningkatkan range of motion (ROM) Mencegah terjadinya kontraksi jaringan lunak atau membatasi gerakan segmen Sebagian besar penderita dengan cedera begini dapat dirawat di rumah dengan istirahat, dengan pemberian analgesik ringan.1 Fase sub-akut : Fisioterapi dilakukan 4 6 minggu kemudian bila keluhan nyeri masih ada. Bila setelah 6 minggu ternyata keluhan belum hilang, maka pemeriksaan EMG dianjurkan untuk melihat adanya lesi pada radiks, bila perlu dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan MRI atau CT-Scan 5. Perawatan di rumah sakit dianjurkan bila memerlukan traksi leher. Pada fase ini dapat dilakukan pemanasan bersama-sama dengan program peregangan (stretching dan fleksibilitas). Latihan (exercise) dengan pelatihan kontraksi otot isometris dan isotonis sampai pasien merasa toleran dengan gerakan tersebut. Tergantung pada beratnya trauma, pengobatan dapat pula dengan melakukan traksi untuk menghindari perlengketan jaringan lunak atau distraksi permukaan sendi pada

sendi faset. Traksi biasanya dengan berat 7 10 lb selama 20 menit dengan frekuensi 3-4 kali sehari dengan posisi pasien terlentang atau duduk. KOMPLIKASI CEDERA WHIPLASH Tentu yang kita maksudkan adalah cedera whiplash yang murni yaitu accute sprain injury. Banyak penderita cedera kepala mengalami keluhan post traumatic syndrome dan gejala somatik dan neuropsikologik. Sementara itu dijumpai juga pasien dengan cedera kepala ringan yang nantinya mengalami sefalgia post trauma yang tidak pernah dirawat (berkonsultasi) sebelumnya. Agaknya sukar menaksir beban sesungguhnya terhadap gangguan ini. Penderita dengan cedera kepala ringan dengan nilai GCS sekitar 13-15 yang dirawat hanya sekitar 2 permil setiap tahunnya akan mengeluh sefalgia (sefalgia post traumatik) dari sejumlah 30% - 80% penderita ini. Penderita dengan cedera whiplash walaupun tidak mengalami cedera kepala, sekitar 97% dari padanya akan mengunjungi praktek dokter dengan keluhan sefalgia. Gejala nyeri kepala yang dialaminya setelah mengalami cedera whiplash sama hebatnya dengan penderita yang mengalami cedera kepala. Lagi pula nyeri tengkuk, nyeri kepala, pusing, parastesi dan sequele cognitive dan psikologik sering dikeluhkan.7 KEPUSTAKAAN 1. Dreyfuss; Whiplash Injury: in Decision Making in Pain Management. Ramamuthy and Rogers, Editor. Mosby Year Book. Copyright 1993: 92-99. 2. Peterson and Renstrom. Sports Injuries; Their Prevention and Treatment. Martin Dunitz Ltd. 1986: 239-40. 3. .., Abstrak Simposium pada MABI-XV, Padang 2004. Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia, Cabang Padang-Sumatera Barat 4. .., Whiplash Injury, Neurofisiologia Otooftalmologica. http://www.vertigo-dizziness.com/english/whiplashinjury.html 5. Johnson. Trauma of the Cervical Spine. In : Spinal Cord Disease; Basic Science. Diagnosis and Management, Critchley and Elsen, Editor, Springer Verlag, London Limited 1997: 229-249.

6. Priguna Sidharta. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam praktek umum. Penerbit PT. Dian Rakyat, Jakarta 1983: 112,129. 7. Narayan. Emergency Room Management of the Head-Injured Patient. In Text Book of Head Injury. Becker and Gudeman (Editor). WB. Saunders. Copyright 1989:23-62. 8. Young, Packard and Ramadan. Headache Associated with Head Trauma. In Wolfs Headache and Other Head Pain. 7 th edition. Silberstein, Lipton and Dallesio (Editor):324-343. 9. Netter, Friedman and Jones, Central Nervous System Trauma. In : The Ciba Collection of Medical Illustrations, vol.1. Frank. H. Netter. Editor. Ciba Medical Education Edition, USA, Copyright, 1986: 106-114. 10. Emil Pasztor: Concise Neurosurgery, A Joint Publication of S. Karger AG with Akademial Kiado Budapest. Copyright 1980: 140-157.

Penatalaksanaan HNP Servikalis: Tinjauan Terapi Konservatif Non Operatif

PENDAHULUAN Herniasi diskusi (Herniasi Nukleus Pulposus) dapat terjadi pada berbagai tempat disepanjang tulang belakang. Pada umumnya (95%) terjadi pada punggung bawah, dan tidak jarang terjadi juga pada bagian leher (servikal). Kasus-kasus Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) dapat mengalami perbaikan dalam kurun waktu 1-6 bulan, dan tindakan operatif tidak diperlukan. Walaupun demikian tindakan operatif mulai dipertimbangkan bila keluhan nyeri yang berat (severe) dan dikhawatirkan terjadi kerusakan yang serius/permanen pada radiks nervi spinalis atau kompresi pada medula spinalis. Herniasi nukleus pulposus servikalis, pada umumnya terjadi pada kelompok usia lanjut, dan diduga disebabkan oleh suatu proses degenerasi. Walaupun demikian, pada kelompok usia muda trauma pada vertebra servikalis dapat menjadi penyebab. Dua level yang umum terjadi adalah level Cervikal 5-Cervikal 6 (C 5-C 6) dan Cervikal6-Cervikal 7 (C6-C7). Dapat juga pada level Cervikal4-Cervikal 5 (C4-C5), dan jarang terjadi pada level C7-Thorakal 1 (C7-Th1). Nyeri pada HNP servikalis dan bahkan NHP lumbalis dapat disalah mengerti oleh profesional kedokteran dan bahkan oleh penderita sendiri. Kesalahan ini terjadi disebabkan oleh ketidak sepakatan diantara para profesional dalam bidang kesehatan tentang patologis diskus sebagai penyebab HNP itu sendiri. TERMINOLOGI Beberapa terminologi dan herniasi diskus untuk menerangkan NHP antara lain, saraf terjepit (a pinched nerve), bulding disc, rupture disc, dan slipped disc. Terminologi ini digunakan agak berbeda diantara tenaga kesehatan, hal ini juga disebabkan oleh ketidak sepakatan tentang patofisiologi diskus. Berbagai terminologi yang digunakan oleh para profesional kedokteran akan dapat membingungkan dan membuat frustasi pada penderita. Sehingga diagnosis yang akurat menjadi tidak jelas.

Satu hal yang harus menjadi perhatian adalah, penyebaran permasalahan diskus atau herniasi diskus tidak selamanya berhubungan dengan tingkat nyeri. Tampaknya pernyataan ini berlawanan dengan pandangan pada umumnya, bahwa tingkat nyeri tidak selalu berhubungan dengan kerusakan diskus. Sebagai tambahan, permasalahan yang tidak begitu serius dapat menyebabkan nyeri yang lebih dibandingkan oleh kerusakan diskus. Sebagai contoh, herniasi diskus yang begitu luas tidak menyebabkan nyeri, disisi lain spasme otot akibat suatu simple back strain, dapat menyebabkan nyeri yang amat sangat. Artinya berat suatu nyeri tidak menjadi penentu untuk identifikasi suatu HNP. PATOFISIOLOGI Pada keadaan normal, diskus berfungsi sebagai shock asborber dan menjadikan tulang belakang fleksibel. Pada keadaan tertentu (penyakit, trauma, normal wear and tear), diskus menjadi menonjol (bulging), atau robek (rupture). Disatu sisi, trauma pada diskus itu sendiri juga dapat menyebabkan nyeri akibat adanya perangsangan pada nerve ending yang ada pada diskus. Tidak jarang HNP tidak menyebabkan nyeri. Nyeri terjadi apabila HNP menyebabkan tekanan pada radik dorsalis nervi servikalis dan proses inflamasi. Nyeri atau rasa baal (numbness) terjadi sepanjang dermatom yang dipersarafi (radikulopati). Bagian diskus yang mengalami herniasi pada umumnya menciut/mengecil. Pada beberapa kasus pengecilan ini terjadi parsial setelah enam (6) bulan hingga satu(1) tahun. Progressive degenerative chages (aging process) terjadi pada vertebra cervikalis orang dewasa. Nukleus dari diskus mengalami dry out secara gradual dan menjadi lebih tipis, sehingga antar vertebral menjadi lebih rapat. Akibatnya anulus dari diskus akan mengalami bulging. Karena korpus vertebra saling berdekatan dan terjadi peningkatan wear and tear pada joint of the vertebral column, khususnya pada unco-vertebral joints, facet joints, dan disc margins menyebabkan pembentukan dari osteophytes (spurs formation). Proses ini normalnya pada periode pertengahan dari kehidupan (middle life).

Simtom HNP servikal Herniasi Nukleus pulposus servikalis akan menberikan simtom yang khas untuk pola nyeri dan defisit neurologisnya, antara lain: 1. Cervical nerve root pain: a. C4-C5 (C5 nerve root) dapat menyebabkan kelemahan otot deltoid rasa baal dan nyeri pada bagian bahu. b. C5-C6 (C6 nerve root) dapat menyebabkan kelemahan otot bisep, otot ekstensor. c. C6-C7 (C7 nerve root) dapat menyebabkan kelemahan otot trisep dan otot ekstensor dari jari-jari. Rasa baal (numbness) terjadi pada otot trisep dan jari tengah. d. C7-Th1 (C8 nerve root) dapat menyebabkan kelemahan pada hand grip dan rasa baal (numbness) pada jari kelingking. 2. Neck pain, disebabkan oleh iritasi, strain dan inflamasi dari struktur facet joint, unco-vertebral joints dan anulus fibrosis. Nyeri terasa di bagian leher belakang, menyebar ke pundak, akan tetapi tidak turun ke lengan atas (referred pain). 3. Neuralgic amyotrophy (Brachial Plexitis), hal ini disebabkan oleh inflamasi pada fleksus brakhialis. Ditandai dengan nyeri yang berat (severe) disekitar leher, nyeri bahu diikuti dengan paralisis dari shoulder gridle dan otot lengan atas. Tidak terdapat numbness atau perubahan sensoris lengan atas dan tangan. 4. Shoulder joint pain, keadaan ini selalu disalah artikan dengan suatu proses injuri atau inflamasi pada sendi bahu. 5. Headache, jarang terjadi. Disebabkan oleh injury, strain, atau inflamasi dari cervical joints atau ligament. Hal ini mungkin disebabkan oleh abnormalitas dari C1. Sesuatu yang perlu diperhatikan adalah, pola nyeri tidaklah selalu absolut, pada beberapa kasus mempunyai simtom yang berbeda.

DIAGNOSIS Pada dasarnya penunjang diagnosis untuk suatu kasus HNP servikalis dianjurkan yang non-invasif. Foto polos vertebra servikalis (cervical spine X-rays) dengan posisi Anterior Posterior serta Lateral dapat digunakan untuk membantu penegakan diagnosis. CT cervical spine sangat bernilai untuk melihat adanya faktur dan dislokasi. Bulging atau herniasi mungkin tidak terlihat dengan CT-Scan dapat melihat struktur dari tulang. Akan tetapi tidak terlalu bermanfaat untuk menilai medula spinalis, radiks spinalis atau diskus. Myelo CT dapat digunakan untuk menilai image interior dari kanalis spinalis, dan adanya identasi dari spinal fluid sac. Saat ini cervical discography sudah jarang dilakukan. MRI Cervical spine menjadi pilihan akhir-akhir ini dan merupakan metode yang terbaik untuk menilai medula spinalis dan radiks spinalis, diskus intervertebralis dan ligament. Perlu diingat bahwa 50% orang dewasa mempunyai gambaran abnormal dari MRI scan cervical spine. Frekuensi abnormalitas pada usia 40 adalah bony spurs (70%), narrow discs (75%). Degenerated discs (57%), herniated discs (13%), bulging discs (19%), dan foraminal stenosis (48%). Oleh karenanya temuan abnormal pada MRI scan cervical spine harus di hubungkan dengan simtom yang ditemukan. Electrodiagnostic studies (EMG), sangat bermanfaat untuk mengevaluasi kelemahan otot-otot lengan atas dn tangan. Hal ini dapat menentukan apakah kelemahan berhubungan dengan kompresi dari radiks spinalis servikalis. PENATALAKSANAAN Terapi konservatif dianjurkan menjadi pilihan pada penanganan HNP servikalis, dam operatif menjadi pilihan terakhir apabila terjadi kelemahan anggota gerak dan adanya gangguan vegetatif (buang air besar dan kecil). Terapi konservatif yang dimaksud adalah pemberian obat-obatan anti inflamasi dan bahkan pada nyeri yang berat (severe), kortikosteroid dapat diberikan. Khusus untuk steroid diberikan dalam jangka yang singkat (1 minggu). Sebagai tambahan pada terapi konservatif adalah : 1. Physical Theraphy dan exercise Seperti halnya HNP lumbalis, pada HNP servikalis, exercise dapat mengurangi rasa nyeri pada lengan. Pada tahap, inisial, Physical Therapist dapat

menggunakan modalitas pemanasan dan ultrasound untuk mengurangi spasme otot. 2. Cervical traction Traksi pada kepala akan dapat mengurangi tekanan pada radiks saraf. Hal ini tidak dilakukan pada setiap orang. 3. Chiropractic manipulation Gentle manipulation dapat mengurangu disfungsi dari persendiaan yang menjadi komponen tambahan pada suatu nyeri. Hight velocity manipulatuon harus dihindari, karena dapat menyebabkan bertambahnya nyeri dan perburukan kerusakan diskus. 4. Osteopathic medicine Osteopathic manipulation dan teknik khusus yang mengarahkan pergerakan sendi menjadi normal dapat membantu pengurangan nyeri dari HNP servikalis. 5. Activity modification Beberapa tipe dari aktivitas dapat menyebabkan eksaserbasi dari nyeri HNP servikalis. Oleh karena itu, sangat beralasan untuk menghindari aktivitasaktivitas yang memungkinkan iritasi dan radik nervi servikalis. Diantara aktivitas tersebut adalah: a. Mengangkat lebih dari 50 pound. b. Aktivitas yang dapat menyebabkan kompresi dari radiks narvi spinalis servikalis (boating, snow mobile riding, running) c. Over head activity (ekstensi dan rotasi leher dalam waktu lama). 6. Bracing Pada beberapa kasus, cervical collar atau brace dapat direkomendasikan untuk menolong mengistirahatkan vertebra servikalis. 7. Medikamentosa Sebagai tambahan obat anti inflamasi, obat-obatan seperti pain killer (narcotic), muscle relaxant, antidepresan dapat digunakan untuk waktu yang singkat. Hal ini di tujukan pada nyeri HNP servikalis dengan tipe nyeri neuropathic. 8. Injeksi Injeksi epidural atau selective nerve root block dapat mengurangi proses inflamasi pada kasus nyeri yang berat (severe) dan sangat efektif bila dikombinasikan dengan program rehabilitasi.

KEPUSTAKAAN 1. Woodruff WW. Fundamentalis of Neuroimaging. USA: WB Saundes Company; 1993. 2. Carrazana E, Mikoshiba I. Ratuionale and Evidence for the use of Oxcarbazepine in Neurophatic Pain. J. of Pain and Symptom Management.2003.25:31-34 3. Yezierski RP, Burchiel K. Ed. Spinal Cord Injury Pain: Assessment, Mehanisms, Management. Seattle: IASP press; 2001. 4. Bennet Gj. Neuropathic pain: new Insight, new intervention. Hosp pract. 1998;33:95-114. 5. Antonaci, F et.al., Cervicogenic Headache: evolution of the original diagnostic criteria. Cephalalgia, 2001.21(5):p.573-83. 6. Bentley, Pl. et.al. Lesson of the week: Degenerative cervcical disc disease causing cord compression in adult under 50. BMJ, 2001.322(7283):p.414-5. 7. Iwamura, Y., et al. Cervical intradural disc herniation. Spine, 2001;26(6):698702.