Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PRESENTASI REFERAT TOXOPLASMOSIS BLOK TROPICAL MEDICINE SEMESTER 7

Disusun Oleh : Rangga Wisnu Wardhana Rahmawati Dianing P. Varista Rahmalia S. Maya Noor Fitriana Randhika Prima Sugesti N. Nur Pudyastuti Pratiwi Syifa Generosa Sam Christanto Setiawan Novita Margie K1A 005 025 K1A 005 026 K1A 005 029 K1A 005 071 K1A 005 072 K1A 005 073 K1A 005 074 K1A 005 085 K1A 005 088 K1A 005 094

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2008

Epidemiologi Pendahuluan Berdasarkan beberapa laporan, penyakit toxoplasmosis tersebar di seluruh dunia, termasuk Indonesia. Banyaknya keluarga di Indonesia memelihara kucing dan anjing yang merupakan salah satu risikonya terjadinya penyakit zoonosis, yaitu penyakit yang berasal dari berbagai jenis kuman antara lain protozoa, bakteri penyebab disentri dan toxoplasmosis. Toxoplasmosis telah lama diketahui sebagai penyebab utama kelainan kongenital pada bayi seperti : toxoplasmosis kongenital, abortus, lahir mati dan prematuritas serta toxoplasmosis akuasita pada orang dewasa. Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa infeksi oleh kuman TORCH (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalo virus, Herpes Simplex) pada wanita, yang biasanya menyebabkan infeksi sub klinis (silent infection), dapat menyebabkan kemandulan (interfilitas); yaitu berkisar antara 70% wanita infertil ternyata terinfeksi oleh kuman TORCH. Toxoplasmosis disebabkan oleh Toxoplasma gondii sebagai penyakit zoonosis yaitu infeksi pada manusia dan binatang. Toxoplasma gondii termasuk spesies dari kelas sporozoa (Coccidia), pertama kali ditemukan pada binatang pengerat Ctenodactylus gundii di Afrika Utara (Tunisia) oleh Nicolle dan Manceaux pada tahun 1908. Tabun 1928 Toxoplasma gondii ditemukan pada manusia pertama kali oleh Castellani, Yanku, kemudian oleh Torres, dan mengklasifikasikan parasit tersebut sebagai suatu "encefalon". Hospes definitif adalah kucing dan Filidae, dan hospes perantaranya adalah manusia dan mamalia lainnya serta beberapa jenis burung. Toxoplasma gondii dapat timbul di seluruh dunia dan merupakan salah satu infeksi parasitik paling utama pada manusia. Infeksi didapat melalui memakan jaringan kista pada daging yang kurang matang memasaknya , melalui oocyst yang diekresikan oleh kucing, dan tanah atau air yang terkontaminasi. Suatu penelitian di Norwegia yang melibatkan 35.940 wanita hamil selama 1992 hingga 1994, memberikan gambaran sebagai berikut : 10,9% wanita terinfeksi sebelum kehamilan dan 0,17% terjangkit infeksi selama kehamilan. Ini berarti, 1 dari 10 ibu hamil beresiko mengidap infeksi Toxoplasma gondii. Ketika infeksi primer timbul selama kehamilan, Toxoplasma gondii dapat ditransmisikan dari ibu ke fetusnya. Infeksi fetus dapat menyebabkan lesi inflamasi pada otak, retina, dan koroid yang dapat berkembang menjadi kerusakan saraf permanen atau kerusakan penglihatan. Walaupun jarang namun infeksi fetus

juga dapat menyebabkan kematian. Diagnosis infeksi protozoa ini dilakukan dengan mendapatkan antibody IgM dan IgG anti Toxoplasma gondii dalam tes serologi. Sebagai parasit, Toxoplasma gondii ditemukan dalam segala macam sel jaringan tubuh kecuali sel darah merah. Tetapi pada umumnya parasit ini ditemukan dalam sel retikuloendotelial dan system saraf pusat. Toksoplasmosis adalah penyakit yang dapat menyerang manusia, yang dapat menjadi berat pada pasien imunokompromise, seperti penderita AIDS yang memiliki risiko lebih besar untuk mengalami cerebral toxoplasmosis, encephalitis, disseminate toksoplasmosis, gold standar-nya adalah pemerikasaan serologi dan pemeriksaan PCR dan biopsi, cerebral toksoplasmosis ditandai dengan peradangan pada selaput meinges, pada pemeriksaan LCS didapatkan adanyan keadaan pleositosis. Etiologi Toxoplasma gondii adalah anggota dari famili Apicomplexa, oosit parasit ini didapatkan pada feses kucing. Setelah 2 sampai 3 hari, oosit dapat terinhalasi atau melalui jalur fekal oral. Takizoid meni,mbulkan respon imun yang masih relative rendah, bradizoit dapat bermigrasi menuju sel otak dan otot, bradizoit terlindung dari respon imun Host. T.gondii pada manusia dapat menjadi dorman dan menjadi penyakit kronik Patogenesis Toxoplasma gondii berkembang dari takizoid kemudian secara perlahan-lahan menjadi bradizoit. Dengan pemeriksaaan mikroskop electron dan microarray ~ 4,400 dapat diidentifikasi bahwa cDNAs dari Toxoplasma gondii memiliki ~600 genes, dalam perubahan menjadi bradizoit, membutuhkan banyak ekspresi gen. Seperti protein permukaan putative ( aSAG1-related protein, BSR4, CST1, SAG2C/D, SAG4A, SRS9 dan mucin), enzim yang berfungsi untuk metabolisme T. gondii (methionine aminopeptidase, pyruvate kinase, lactate dehydrogenase, oligopeptidase, aminotransferase, and glucose-6-phosphate dehydrogenase homologues dan protein stress BAG 1/5) dan beberaba unit gen yang mengkode pembentukan organel-organel protein (MIC1, ROP1, ROP2, ROP4, GRA1, GRA5, and GRA8). Molekul permukaan putative a SAG 1 hanya dimiliki saat stadium bradizoit. SAG2C/D and BSR4 merupakan gen spesifik khas untuk bradizoit.mucin sangat berperan untuk invasi ke sel host, Methionine aminopeptidase (MAP) berfungsi sebagai regulasi

protein dengan membelah ujung amino methionine oligopeptidase memodifikasi metabolisme enzim lactulosa. Penurunan ekspresi G6PG pada bradizoit berfungsi untuk metabolisme gula, karbohidrat. G6PD merupakan enzim yang memulai metabolisme pentosa pospat dan penurunan. Penurunan pada aktivitas glikolitik akan menimbulkan kenaikan piruvat kinase dan lactate dehidrogenase pada bradizoit. Gambaran pendeteksian ekspresi gen

Bradizoit cDNA mengekspresikan molekul EST, untuk berubah menjadi Takizoid. Takizoid mengekspresikan NTPase takizoid. Tetapi secara detail untuk proses diferensiasi dari bradizoit menjadi takizoid secara detail belum diketahui. Pada saat bradizoit mulai tumbuh terdapat ekspresi gen yang telah ditranskripsi ROP1, ROP2, ROP4, GRA1, GRA5, GRA8, and MIC1. A glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), tetapi gen apa yang memicunya, belum diketahui.

Dari penelitian dikatahui bahwa5 and 3 RACE (rapid amplification of cDNA ends) pada bradizoit cDNA dengan primer yang terkode oleh EST Toxoplasma gondii, dapat menyebabkan kelainan infeksi letal yang berkembang pada janin, menyebabkan chorioretinitis, T. gondii menyebabkan penyakit kronik yang dapat bertahan sepanjang hayat, tetapi hingga saat ini belum dapat diproduksi vaksin anti toksoplasmosis. T. gondii menyebabkan respon imun IFN meningkat,dan keadaan terinfeksi toksoplasma dapat menginduksi seseorang terkena helicobacter pylori secara mudah

Infeksi Toxoplasma gondii pada pasien imunokompetean secara normal akan menimbulkan respon type 1 T-cell (Th1), dengan ekspresi (IFN)- yang meningkat, T cells diperkirakan memiliki peran pada respon tubuh terhadap kuman T. Gondii yang dorman. Pada pemeriksaan Cytometric telah diketahui bahwa jumlah Tsell terbanyak terdapat pada aqueous humor saat inflamasi dibandingkan di darah perifer Siklus Hidup Toxoplasma Gondii Hospes definitif Toxoplasma gondii adalah kucing atau binatang sejenisnya (Felidae). Dalam tubuh kucing (sel epitel usus kecil kucing) berlangsung daur aseksual (skizogoni) dan daur seksual (gametogoni). Daur seksual tersebut menghasilkan ookista yang selanjutnya dikeluarkan bersama tinja kucing. Bila ookista ini tertelan oleh manusia, tikus, burung, atau mamalia lain, maka pada berbagai jaringan hospes perantara ini dibentuk kelompokkelompok trofozoit. Mamalia tersebut di sini berperan sebagai hospes perantara, sementara pada manusia dapat sekaligus sebagai penderita toxoplasmosis akibat konsumsi makanan yang terkontaminasi Toxoplasma gondii atau konsumsi daging mamalia yang telah terinfeksi Toxoplasma gondii. Trofozoit-trofozoit yang membelah secara aktif akan disebut sebagai takizoit. Kecepatan takizoit membelah akan makin berkurang dan terbentuklah kista yang mengandung bradizoit. Pada masa ini, manusia yang terinfeksi akan masuk masa infeksi laten (menahun). Apabila kucing sebagai hospes definitif makan hospes perantara yang terinfeksi (misalnya burung atau tikus), maka terbentuk lagi berbagai stadium seksual di dalam sel epitel usus kecilnya. Demikian seterusnya siklus Toxoplasma gondii ini akan berulang seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Berikut ini adalah siklus hidup Toxoplasma gondii yang digambarkan dalam bentuk bagan sehingga lebih mudah dipahami :
KUCING (HOSPES DEFINIF)

Di usus kucing terjadi daur seksual (gametogoni) dan aseksual (skizogoni) Daur seksual menghasilkan ookista dan sporogoni yg keluar bersama tinja kucing TIKUS & MAMALIA LAIN (HOSPES PERANTARA) MANUSIA (HOSPES PERANTARA)

Trofozoit

Takizoit

Kista yg mengandung bradizoit (kista jaringan)

Masa Inkubasi Pada manusia masa inkubasi Toxoplasma gondii adalah 10-23 hari setelah mengkonsumsi daging yang terkontaminasi dan 5-20 hari setelah terpapar kucing yang terinfeksi.

Gejala Klinik T. Gondii dapat menyerang semua organ dan jaringan tubuh kecuali sel darah merah (tidak berinti). Kerusakan yang terjadi pada jaringan tubuh tergantu pada : 1. Umur 2. Virulensi strain toxoplasma 3. Jumlah parasit 4. Organ yang diserang Pada orang yang tidak memiliki gangguan imunitas dan tidak hamil, infeksi T. Gondii akan memberikan gambaran asimptomatik. Kira-kira 10-20% pasien berkembang menjadi limfadenitis, gejala seperti flu yaitu demam, malaise, mialgia, sakit kepala, radang tenggorok, limfadenopati, dan ruam kulit. Pada beberapa kasus penyakit ini dapat menyerupai mononukleosis infeksiosa. Gejala penyakit ini dapat berubah mesikipun tanpa terapi dalam minggu samapai bulan tetapi pada beberapa kasus perubahan ini dapat terjadi dalam waktu yang lama yaitu tahunan.gejala yang berat seperti miositis, miokarditis, pneumonitis, dan tanda neurologi yaitu paralisis fasial, gangguan reflek, hemiplegia, dan koma dapat mungkin terjadi tetapi kasusnya jarang. Gambaran toxoplasmosis okular unilateral dengan uveitis dapat terlihat pada orang dewasa dan dewasa muda. Pada indeksi akut di retina ditemukan reaksi peradangan fokal dengan edema dan infiltrasi leukosit yang dapat menyebabkan kerusakan total dan pada proses penyembuhan menjadi parut dengan atrofi retina dan koroid disertai pigmentasi. Sindrom ini biasanya merupakan manifestasi dari infeksi kongenital yang asimptomatik atau reaktivasi infeksi laten. Infeksi dapatan selama hamil dapat menimbulkan toxoplasmosis kongenital pada janin. Gejalanya terjadi karena adanya infeksi pada saat perkembangan otak dan retina. Berat infeksi tergantung pada umur janin pada saat terjadi infeksi, makin muda usia janin saat terinfeksi maka makin berat kerusakannya. Sebaliknya makin muda usia kehamilan saat terjadi infeksi primer pada ibunya maka makin kecil presentase janin yang terinfeksi. Triade klasik toxoplasmosis adalah hidrosefalus, retinokoroiditis, dan perkapuran intrakranial, sedangkan tetrade sabin adalah gejala triade ditambah kelaianan psikomotor. Gambaran dari penyakit mata pada infeksi toxoplasmosis adalah gangguan bilateral, korioretinitis dengan strabismus, nistagmus, dan mikroftalmia. Hidrosefalus terjadi karena penyumbatan aquaduktus syilvii oleh ependimitis. Janin yang terinfeksi pada trimester akhir akan bergejala demam, ruam kulit, hepatomegali, splenomegali, pneumonia, atau infeksi umum lain. Janin yang lahir prematur memiliki gejala klinis yang lebih berat daripada yang cukup bulan, dapat disertai hepatosplenomgelai, ikterus, leimfadenopati, dan kelainan SSP serta lesi mata. Janin

yang terinfeksi sebagian besar asimptomatik pada saat lahir yang selanjutnya akan berlanjut menjadi gangguan penglihatan, dan membahayakan hidupnya jika terlambat diterapi. Infeksi pada trimester pertama dapat mengakibtkan aborsi. Infeksi toxoplasmosis pada penderita imunosupresan biasanya berat. Gejala umumnya adalah penyakit neurologi, terutama pada infeksi reaktivasi.ensefalitis dengan gejala sakit kepala, disorientasi, hemiparesis, perubahan reflek, konvulsi, dan drowsiness dapat menimbulkan koma dan kematian. Nekrosis yang terjadi karena multiplikasi parasit dapat meneybabkan abses pada jaringan saraf. Selain itu juga dapat terjadi miokarditis dan pneumonitis. Diagnosis Diagnosis toxoplasmosis dapat dilakukan secara observasi langsung pada ada tidaknya parasit di dalam jaringan, termasuk pada biopsi limfonodi dan bilasan bronkoalveolar. Selain itu imunohistokima dan mikroskop elektron dapat juga digunakan. PCR dapat membantu teruatama untuk mendeteksi infeksi kongenital di uterus. T. Gondii juga dapat diisolasi dari otot, otak, darah atau cairan tubuh lain menggunakan kultur sel atau inokulasi. Metode tomografi sering digunakan untuk mendiagnosis toxoplasmosis serebral sedangkan USG digunakan untuk janin. Gambaran CT scan dan MRI untuk kasus ini adalah lesi tunggal atau multipel dengan predileksi pada ganglion basal dan perbatasan substansi abu-abu dan putih. Cara diagnosis yang paling sering adalah tes serologi. Tes serologi yang paling sering adalah IFA dan ELISA. Tes serologi yang lain adalah Sabin Feldman, indirek hemaglutinasi, lateks aglutinasi, modifikasi aglutinasi, dan fikasasi komplement. Pada penelitian epidemiologi, cara yang sering digunakan adalah toxoplasmin skin test. Tes IgM digunakan untuk mengetahui kapan waktu infeksi, misalnya pada wanita hamil. IgM dapat ditemukan setelah 18 bulan pasca infeksi akut dan false positif biasanya terjadi. Pada reaktivasi infeksi laten tampak adanya antibodi IgG dari infeksi lampau.

Pengobatan Obat-obat yang dipakai saat ini hanya membunuh bentuk takizoit T. gondii dan tidak membasmi bentuk kistanya, sehingga obat-obat ini dapat memberantas infeksi akut, tetapi tidak dapat menghilangkan infeksi menahun yang dapat menjadi aktif kembali. Pirimetamin dan sulfonamid dapat bekerja secara sinergis, maka dipakai sebagai kombinasi selama 3 minggu atau sebulan. Pirimetamin dapat menekan hemopoesis dan dapat menyebabkan trombositopenia dan leukopenia. Untuk mencegah efek samping ini, dapat ditambahkan asam folinik atau ragi. Pirimetamin bersifat teratogenik, maka obat ini tidak dianjurkan untuk wanita hamil. Pirimetamin diberikan dengan dosis 50 mg 75 mg sehari untuk dewasa selama 3 hari dan kemudian dikurangi menjadi 25 mg sehari (0,5 1 mg/KgBB?hari) selama beberapa minggu pada penyakit berat. Karena half lifrnya adalah 4-5 hari, pirimetamin dapat diberikan 2 hari sekali atau 3 4 hari sekali. Asam folinik diberikan 2 4 mg sehari atau dapat diberikan ragi roti 5 10 mg sehari, 2 kali seminggu. Sulfonamide dapat menyebabkan trombositopenia dan hematuria, diberikan dengan dosis 50 100 mg/KgBB/hari selama beberapa minggu atau bulan. Spiromicin adalah antibiotika macrolide, yang tidak menembus plasenta, tetapi ditemukan dengan konsentrasi tinggi di plasenta. Spiramicin diberikan dengan dosis 100 mg/KgBB?hari selama 30 45 hari. Obat ini dapat diberikan pada wanita hamil yang mendapat infeksi primer, sebagai obat profilaktik untuk mencegah transmisi T. gondii ke janin dalam kandungannya. Klindamisin efektif untuk pengobatan toxoplasmosis, tapi dapat menyebabkan colitis pseudomembranosa atau colitis ulcerative, maka tidak dianjurkan untuk pengobatan rutin pada bayi dan wanita hamil. Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi peradangan pada mata, tetai tidak dapat digunakan sebagai obat tunggal. Obat macrolide lain yang efektif terhadap T. gondii adalah klaritromisin dan azitromisin yang diberikan bersama pirimetamin pada penderita AIDS dengan ensefalitis toxoplasmik. Obat yang baru adalah hidroksinaftokuinon (atovaquoene) yang bila dikombinasi dengan sulfadiazine atau obat lain yang aktif terhadap T. gondii, dapat membunuh kista jaringan pada mencit. Tapi hasl penelitian pada manusia masih ditunggu.

Toksoplasmosis yang akuisita yang asimptomatik tidak perlu diberi pengobatan. Seorang ibu yang hamil dengan infeksi primer harus diberikan pengobatan selama sedikitnya 1 tahun. Penderita imunokompromais (AIDS, keganasan) yang terjangkit toksoplasmosis akut harus diberi pengobatan. Pencegahan Untuk terhindar dari penyakit toxoplasma memelihara kesehatan tubuh dan kebersihan lingkungan dengan baik. Hidup sehat dan selalu berbahagia, jauh dari stress dan tekanan serta selalu mengkonsumsi makanan dan minuman yang telah dicuci atau yang telah dimasak dengan benar. Apabila memelihara kucing dirumah, sebaiknya juga memberi makanan serta minuman yang telah dimasak. Jangan biarkan kucing berburu tikus atau burung liar. Selalu menjaga kebersihan dan kesehatannya. Usahakan menyediakan tempat khusus bagi kucing yaitu kotak berisi pasir kering untuk membuang kotoran dan air kencingnya. Setiap dua hari sekali tempat tersebut diganti atau dibuang tapi sebelumnya harus disiram dengan air panas atau dibersihkan dengan disenfektan dengan tujuan membunuh telur toxoplasma. Hal yang sangat penting ditekankan bahwa tidak semua kucing berpotensi menularkan toxoplasma, tapi hanya kucing atau hewan lain yang menderita toxoplasma yang menjadi sumber penyakit. Bergaul, memelihara dan memiliki kucing yang sehat tidak akan menyebabkan sakit dan kemandulan.

Kesimpulan 1. Toxoplasmosis disebabkan oleh Toxoplasma gondii sebagai penyakit zoonosis yaitu infeksi pada manusia dan binatang. Stadium infektif dari toxoplasma adalah ookista. Manusia akan tertular melalui konsumsi daging yang mengandung ookista, dengan masa inkubasi 10-23 hari setelah mengonsumsi daging yang terkontaminasi & 5-20 hari setelah terpapar kucing yang terinfeksi. 2. Salah satu resiko terjadinya toxoplasmosis adalah kucing & anjing, sebagai hewan peliharaan. Kucing merupakan hospes definitif dan manusia serta mamalia lainnya sebagai hospes perantara. 3. Kerusakan yang terjadi pada jaringan tubuh tergantung pada umur, virulensi strain toxoplasma, jumlah parasit, organ yang diserang. 4. Toxoplasmosis dapat terjadi pada pria dan wanita. Jika imunitasnya baik, gejala tidak timbul. Namun jika imunitasnya turun akan menimbulkan gejala dari yang ringan (demam, malaise, mialgia, sakit kepala, radang tenggorok) sampai berat (miokarditis, pneumonitis) dan tanda neurologi (paralisis fasial, gangguan reflek, koma) yang kasusnya jarang terjadi. 5. Infeksi akuisita selama hamil dapat menimbulkan toxoplasmosis kongenital pada janin. Gejala terjadi karena adanya infeksi pada saat perkembangan otak dan retina. Berat infeksi tergantung pada umur janin pada saat terjadi infeksi. Makin muda usai kehamilan yang terinfeksi toxoplasmosis, makin berat kerusakannya. 6. Diagnosis toxoplasmosis dapat dilakukan secara observasi langsung pada keberadaan parasit di dalam jaringan, termasuk pada biopsi limfonodi dan bilasan bronkoalveolar. Pada penelitian epidemiologi cara yang sering digunakan adalah toxoplasmin skin test. Tes IgM digunakan untuk mengetahui kapan waktu infeksi. Pada reaktivasi infeksi laten tampak adanya antibodi IgG dari infeksi lampau. 7. Obat-obat yang dipakai saat ini hanya membunuh bentuk takizoit T. gondii dan tidak membasmi bentuk kistanya. Sehingga obat-obat ini dapat memberantas infeksi akut, tetapi tidak dapat menghilangkan infeksi menahun yang dapat menjadi aktif kembali. 8. Untuk terhindar dari toxoplasmosis, perlu memelihara kesehatan tubuh dan kebersihan lingkungan dengan baik. Konsumsi makan-minuman harus dicuci atau dimasak dengan benar. Apabila memelihara kucing di rumah, beri makanan serta minuman yang telah dimasak dan bersih. Menyediakan tempat khusus bagi kucing untuk membuang kotoran dan air kencingnya. Secara rutin tiap dua hari sekali dilakukan penggantian tempat buang

air. Piring tempat makan kucing hendaknya disiram dulu dengan air panas atau dibersihkan dengan disenfektan dengan tujuan membunuh telur toxoplasma. Referensi 1. Sriasi Gandahusada. 2004. Parasitologi Kedokteran. Jakarta : EGC, hlm 159-160. 2. Srisasi Gandahusada. 2006. Toxoplasma gondii. Parasitologi Kedokteran, Edisi 3. Jakarta : Penerbit FKUI, 3. Pelloux H. May 1-4, 2004. Toxoplasmosis in the immunocompromised host: epidemiology and diagnosis. European Society of Clinical Microbiology and Infection Disease. 4. Michael D. Cleary, Upinder Singh, Ira J. Blader, Jeremy L. Brewer, and John C. Boothroyd. June 1-3, 2002. Toxoplasma gondii Asexual Development: Identification of Developmentally Regulated Genes and Distinct Patterns of Gene Expression. Eukaryot Cell. American Society for Microbiology , pp : 329340. 5. Michael E. Grigg, Ph.D. November 20, 2007. The Food and Water-borne Parasite. National Institute of Alergy and Infectious Disease.
6. Eric J. Feron, Vincent N. A. Klaren, Eddy A. Wierenga, Georges M. G. M. Verjans,

and Aize Kijlstra. 2001. Investigative Ophthalmology and Visual Science vol. 42, pp : 3228-3232. 7. Chandrasekharam N. Nagineni, Barbara Detrick, and John J. Hooks. Jan, 2000. Toxoplasma gondii Infection Induces Gene Expression and Secretion of Interleukin-1 (IL-1), IL-6, Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor, and Intercellular Adhesion Molecule 1 by Human Retinal Pigment Epithelial Cells . American Society for Microbiology, pp : 407410.
8. Calin Stoicov, Mark Whary, Arlin B. Rogers, Frederick S. Lee, Kristine Klucevsek, Hanchen Li, Xun Cai, Reza Saffari, Zhongming Ge, Imtiaz A. Khan, Crescent Combe, Andrew Luster, James G. Fox, and JeanMarie Houghton. 2004. Co-infection Modulates Inflammatory Responses and Clinical Outcome of Helicobacter felis and Toxoplasma gondii Infections. The American Association of Immunologists, Inc., pp : 3330-3336.