Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN

Dalam bab ini akan dibahas tentang penyakit-penyakit yang memiliki karakteristik berupa lesi yang terpigmentasi. Dimulai dari lesi yang berwarna ungu / biru hingga diskolorisasi yang terjadi pada gigi. Kesemuanya memiliki etiologi dan manifestasi oral yang khas masing-masing. Jenis penyakit lebih sering ditemukan pada pasien dengan penyakit immunosuppresi daripada yang normal. Jenis kelainan yang memiliki ciri lesi berwarna ungu yang akan dibahas terdiri dari Hemangioma, Varix, Angiosarcoma, Kaposis Sarcoma, dan Telangiectasia. Kesetiapnya memiliki ciri khas, seperti Telangiectasia yang merupakan penyakit herediter, yang agak berbeda dengan yang lain. Berbeda dengan penyakit-penyakit di atas , Amalgam Tatto, Hairy Tongue, dan Grahite Tatto merupakan jenis penyakit yang memiliki ciri khas adanya pigmentasi berwarna abuabu / hitam, atau diskolorisasi pada gigi yang memiliki ciri berupa pewarnaan pada gigi. Tentunya , ciri khas tersebut perlu diketahui secara detail agar dapat dilakukan diagnosis yang tepat , tidak hanya melalui visualisasi, tapi juga dengan miskroskopis yang digunakan untuk pertimbangan pengobatan secepatnya.

BAB II Lesi Pigmentasi pada Mukosa Oral

1.

Lesi Vaskular Biru / Ungu Lesi vaskular yang timbul karena adanya proliferasi melalui saluran vaskular yaitu hamartomas yang menyerupai tumor dan timbul pada masa kanak-kanak; dewasa (terutama orang tua), proliferasi yang tidak berkembang dengan cepat pada umumnya disebut varicositis. Hemangioma yang terjadi pada masa kanak-kanak ditemukan pada kulit, pada telapak tangan, dan jarikan ikat pada membran mukosa. Kira-kira 85% onset hemangioma pada masa kanak-kanak akan membaik setelah pubertas dan hal itu terjadi secara spontan. Pembuluh epitelium yang terkena lesi akan tersumbat dan tampak berwarna biru kemerahan atau jika tidak terlalu dalam jaringan ikatnya maka akan berwarna biru tua, tergantung pada kedalaman proliferasi vaskular dalam submukosa mulut. Lesi angiomatosa yang terjadi dalam otot (biasanya disebut intramuskular hemangioma) agak sulit untuk menu jukkan permukaan yang mengalami diskolorisasi. Kebanyakan hemangioma berbentuk nodular dan meninggi, beberapa mungkin datar, makular, difus, terutama pada kulit wajah yang ditunjukkan dengan sisi yang berwarna merah tua. Hemangioma yang berwarna merah tua di kulit wajah, biasanya mukosa mulut, dimana angioma akan berkembang terus ke dalam bentuk makular atau menjadi tumefaktif. Jadi bentuk secara klinis dari hamartoma vaskular yang tidak berbahaya dapat sangat bervariasi, meningkat dari macula yang tanpak datar biru kemerahan hingga nodular tumefaktif berwarna biru. Kebanyakan kemangioma oral berlokasi di lidah, dimana hemangioma membentuk multinodular dan berwarna merah kebiruan. Angioma pada lidah

1.1. Hemangioma

sebaguan besar meluas dengan kedalamannya antara otot intrinsik dari lidah. Mukosa bibir merupakan sisi yang biasanya terkena hemangioma pada anak-anak; tumornya biasanya terlokalisasi, berwarna biru dan meninggi atau menonjol. Sisi yang berwarna merah tua tersebut ada pada kulit wajah dan terlihat datar dan berwarna magenta. Ketika hal itu kembali menyerang, maka kondisi akan muncul kembali encephalotrigeminal angiomatosis (Sturge-Weber syndrom). Lesi vaskular yang terjadi pada otak, jika dilihat dengan radiografi akan nampak dinding pembuluh yang berkalsifikasi dan terlihat radioopak tram line. Hemodinamik dalam angioma tidak jelas dan stasis karena dijumpai adanya trombosis. Trombi pada angioma akan berkalsifikasi dan lesi akan terasa keras jika dipalpasi. Nodul yang terkalsifikasi, atau phleboliths, mungkin dengan radiografi akan terlihat jelas. Secara mikroskopik, hemangioma terdiri dari sejumlah besar dilatasi saluran vaskular oleh sel endotelial dengan selaput otot; lesi meliputi cavernous hemangioma. Cavernous hemangioma ditunjukkan pada media muscular. Jenis seluler tau kapiler hemangioma menunjukkan adanya proliferasi endotelial yang signifikan, dan vaskular lumina sangat kecil. Diantara keduanya hanya terjadi pada jaringan ikat subepitelial atau lebih dalam lagi antara otot fiber (disebut intramuscular hemangioma). 1.2. Varix Dilatasi patologis pada vena atau venul disebut varises atau varicosities, dan sisi utama yang terlibat dalam jaringan mulut adalah pada lidah bagian ventral. Varicosities menjadi progresif prominent tergantung pada umur. Jadi, varicosities lingual timbul sebagai elevasi tortuous serpentine berwarna biru, merah, dan ungu yang mengalir ke permukaan ventrolateral dari lidah, dengan ekstensi anterior. Perubahan secara degenerative digambarkan pada adventitia dari dinding vena. Keadaan ini dirasakan tidak terlalu sakit dan tidak menunjukkan adanya rupture dan hemoragi.

Dilatasi fokal dari vena atau sekelompok venul disebut varix. Lesi ini juga terjadi pada orang tua dan lokasi awal terjadinya pada bibir bagian bawah, dan tampak pigmentasi fokal yang menonjol berwarna biru,merah, dan ungu, dan permukaan mukosa seringkali berbentuk lobular dan nodular. Dimana seharusnya bentuk dari lesi intravascular trombi, dapat terlihat memucat, dan lainnya tidak. Varix mirip dengan hemangioma secara klinis dan histology, untuk membedakan antara keduanya yaitu dengan cara: 1. Umur penderita 2. Etiologi Hemangioma bias any abersufat congenital dan memiliki kecenderungan membaik secara spontan, sedangkan varix biasanya timbul pada individu yang sudah tua, dan tidak membaik secars spontan. Varix pertumbuhan potensialnya terbatas; segera sesudah varix terbentuk maka perluasannya akan terjadi luar biasa. Hemangioma merupakan hamartoma vascular yang tidak diketahui etiologinya, varix menggambarkan dilatasi vena yang berkembang dari trauma seperti menggigit bibir atau pipi. Karena kerusakan akibat trauma mungkin akan mengakibatkan kerusakan dan melemahnya dinding vascular dan kerusakan akan memuncak ketika terjadi proses dilatasi. Secara mikroskopik, varices mirip dengan cavernous hemangioma. Keduanya mungkin dapat digambarkan oleh saluran dilatasi yang single dimana sel endothelial akan mengurangi sel selaput otot dan keduanya banyak saluran tortuous. Thrombosis intraluminal dan trombi menunjukkan secara jelas pengaturannya dan kanalisasi. Varises pada bibir dan mukosa bagian buccal tidak dapat dilihat oleh mata dan akan menyebabkan terganggunya proses mastikasi. Lesi ini dapat dihilangkan dengan metode surgical, yaitu surgery menggunakan elektro dan cryosurgery. Injeksi 1% sodium tetradecosulfat ke dalam lesi akan mendapatka hasil yang baik, tetapi biasanya lebih sakit daripada eksisi

sederhana. Agen sklerosis diinjeksikan secara langsung melalui lumina dengan tuberculin syrin (dimasukkan sebanyak 0,05-0,15 ml/cm 1.3. Angiosarcoma Neoplasma vascular ganas, berbeda dengan Kaposis sarcoma, angiosarcoma tidak berhubungan dengan HIV dan bisa muncul dimana saja. Walaupun jarang ditemukan di kavitas oral, namun bila ditemukan, angiosarcoma akan muncul sebagai tumor berwarna merah, biru , atau ungu. Angiosarcoma cepat berproliferasi dan biasanya muncul sebagai nodular tumor. Angiosarcoma bisa timbul dari darah atau pembuluh limfa endothelial. Angiosarcoma memiliki prognosis buruk. 1.4. Kaposis Sarcoma Kaposi sarcoma jarang ditemui dalam rongga mulut sebelum 1983. Bentuk klasik umumnya muncul dalam dua bentuk klinis yang berbeda : 1) Laki-laki tua (di mukosa oral dan pada kulit di extrimitas bawah) 2) Anak-anak di khatulistiwa africa (dalam kelenjar getah bening) Pada awalnya bentuk asli dari Kaposi sarcoma digambarkan oleh Moritz Kaposi dan tumor merupakan indolen dengan perlahan-lahan pertumbuhan progresif. Walaupun diklasifikasikan sebagai keganasan, Kaposi sarkoma klasik tidak menunjukkan kecenderungan besar untuk metastasis dan belum pernah menyebabkan kematian seorang pasien. Tumor Oral dan kulit dianggap berasal multifokal daripada metastasis dari tumor primer yang jauh. Tumor oral berwarna merah, biru, ungu; tumor kulit cenderung lokal dalam aspek dorsal kaki. Bentuk african dicirikan oleh pembesaran kelenjar getah bening dan dapat melibatkan banyak kelompok nodus, menjadi agresif dan potensial penyakit mematikan. Kaposi sarcoma tidak ada pada lesi oral,

Setelah 1983, lisan Kaposi sarcoma oral menjadi lebih menonjol dan paling umum yang berdampingan dengan proses neoplastik infeksi HIV. Lesi Karposi Sarcoma seropositive HIV merupakan tanda diagnostik untuk AIDS. Lesi cutaneous lesi mulai sebagai bercak merah dan membesar menjadi biru, ungu, dan akhirnya cokelat. Lesi jarang ditemukan di ekstremitas bawah, dan tetapi lesi dapat muncul di lengan, wajah kulit kepala, atau badan. Lesi oral biasanya terdapat pada palatum posterior, dan dimulai sebagai bercak merah rata dengan ukuran yang tidak teratur. Meskipun Kaposi Sarcoma dapat muncul sebagai lesi fokal, lesi oral Karposi Sarcoma khas yang multifokal. Akhirnya, lesi ini ukurannya bertambah untuk menjadi nodular pertumbuhan, dan beberapa akan melibatkan seluruh palatal. Gusi yang berada di daerah facial menjadi tempat yang sering dijumpai lesi setelah bagian palatal. Pada tahap awal, diagnosis diferensial Penelitian telah membuktikan bahwa dengan Pyogenik Granuloma. sel-sel neoplastik manusia Biasanya Kaposi Sarcoma AIDS timbul di mukosa buccal, lidah, dan bibir. mengeluarkan berbagai sitokin yang menginduksi lesi Kaposi Sarcoma yang berasal dari penerima transplantasi binatang. Jadi, dalam konteks infeksi HIV, Kaposi Sarcoma dianggap sebagai low-grade sarcoma. Pada mikroskopis, lesi Kaposi Sarcoma berkembang biak menunjukkan sel-sel spindle dengan pleomorphism terkait dengan sel endotel berorientasi tentang lumina kecil. Biasanya, pengeluaran eritrosit adalah fitur terkemuka, dan hemosiderin butiran yang umum dijumpai. Hemosiderin yang banyak ini, tumor browner akan muncul secara klinis. Secara keseluruhan, pola pertumbuhan yang lebih besar lesi multinodular. Plak awal atau tahap lesi makula adalah tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan. Lesi nodular dapat mengganggu pengunyahan, dalam situasi ini, terapi mungkin dibutuhkan. Eksisi bedah biasanya tidak sampai pendarahan parah, tapi elektrokauter disarankan, bentuk utama pembedahan atau sebagai tambahan bagi coagulative hemostatic konvensional eksisi.

Suntikan intralesional 1% Natrium Sulfat Tetradecyl akan mengakibatkan nekrosis dari tumefactions. Intralesional 1% Vinblastin Sulfat juga bermanfaat, karena bukan agen sclerosing, tidak terkait dengan sakit postinjection yang signifikan. Beberapa minggu suntikan vinblastin dapat diberikan untuk membasmi tumor. 1.5. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia

HHT mempunyai karakteristik berupa papula ungu berbentuk bulat / oval dengan diameter kira-kira 0,5 cm. HHT merupakan penyakit keturunan, yang diturunkan sebagai autosomal dominan. Lesi muncul sebagai microaneurysm yang multiple, dan menjadi lebih parah saat menjadi venula. Lesi terlihat sangat jelas sebagai phatognomonic. 100 lebih papula yang berwarna ungu dapat ditemukan pada pasien HHT pada bagian permukaan mukosa merah pada bibir , lidah, dan mukosa bukal. Kadang-kang juga terjadi pada kulit wajah dan leher. Pemeriksaan pada mukosa nasal akan memperlihatkan lesi yang serupa dan sering kali disertai dengan epistaxis (perdarahan hidung). Bahkan pernah dilaporkan adanya kematian yang disebabkan oleh HHT dan epistaxis. Lesi sering ditemukan pada bayi tapi lebih menonjol pada orang dewasa. Biarpun untuk mendiagnosis petechiae harus memakai diagnosis diferensial, petechiae itu sendiri sudah bisa terlihat dari bentuknya yang lebih menyerupai makula daripada papula dan warnanya yang cenderung merah

atau cokelat daripada ungu. HHT merupakan penyakit genetik dan harus dilakukan pemeriksaan pada tiap anggota keluarga. Jika banyak terdapat keraguan, pemeriksaan platelet dapat dilakukan untuk membedakannya dengan blood dyscaria. Secara mikroskopis, HHT memiliki ciri berupa banyaknya dilatasi saluran vaskular dengan ekstravasi eritrosit di sekitarnya. Tidak ada treatment untuk penyakit ini. Papula dapat dihilangkan dengan dilakukan pembakaran dengan metode elektrocautery dengan anestesi. 2. Brown Melanotic Lesions

2.1. Ephelis dan Makula Melanotik Oral

Bintik-bintik yang biasa terdapat pada kulit,atau ephelis,muncul lebih banyak karena sintesis pigmen melanin oleh melanosit pada stratum basal, tanpa penambahan jumlah pada melanositnya. Pada kulit, peningkatan melanogenesis dapat dapat dihubungkan dengan pemaparan actinic oleh karena itu epholide dapat muncul pada batas vermilion dari bibir, dengan bibir bagian bawah lebih sering terkena karena cenderung menerima pemaparan sinar matahari daripada bibir atas. Lesi berupa macula dan memiliki ukuran yang bervariasi dari diameter yang berukuran cukup kecil sampai lebih dari 1cm. Epholides pada bibir bersifat asimptomatik terjadi sama banyaknya pada pria maupun wanita, jarang terlihat pada anak-anak. Ephiles intraoral berupa macula malanotic, lesi ini berbentuk oval atau ireguler, berwarna coklat bahkan hitam,dan cenderung terjadi pada gusi,

palatum dan mukosa bukal.Saat mencapai ukuran tertentu,ephiles tidak akan membesar lagi. Diagnosis banding termasuk nevus, early superfical spreading melanoma, amalgam tattoo, focal ecchymosis.Jika lesi berpigmen muncul setelah 2 minggu, pigmen hemosiderin bersama ecchymosis dapat disingkirkan dan biopsy specimen harus dilakukan untuk menjamin diagnosis definitif. Secara mikroskopis,lapisan epitel normal dapat terlihat, dan sel basal berisi banyak granula pigmen melanin tanpa proliferasi melanosit. Melanin seringkali meluas ke dalam skatum spinosum yang menebal. Lesi ini didiagnosis sebagai melanoacanthoma.

Macula melanotic oral tidak berbahaya, tidak menunjukan adanya proliferasi melanosit, dan tidak memiliki kecenderungan untuk menjadi melanoma. Jika lesi ini sudah dihilangkan tidak dibutuhkan tindakan bedah lebih lanjut. 2.2. Nevocellular Nevus dan Blue Nevus Tidak seperti ephelides dan macula melanotik yang muncul dari peningkatan sintesis pigmen melanin,nevi muncul dari proliferasi melanosit (benign). Terdapat 2 tipe utama berdasarkan histologinya, dan kedua tipe ini cenderung menunjukan perbedaan secara klinis, khususnya dalam warna dam pewarnaan. Nevocelluler nevi berasal dari melanosit stratum basale pada awal kehidupan. Pada tahap perkembangan sel-sel nevus

mempertahankan lokasinya pada stratum basale, bertempat pada epitelial junction,dan membran basalis, dan jaringan ikat di dasarnya. Karena proliferasinya minimal, nevi ini berupa macula dan diidentifikasikan sebagai junctional nevi. Umum nevi ini datar dan berwarna coklat dan memiliki bentuk lingkaran atau oval. Seiring dengan waktu melanosit membentuk kelompokkelompok (cluster) pada epitheliomesenchymal junction dan mulai berproliferasi ke arah bawah menuju jaringan ikat yang lebih dalam, walaupun tidak menginvasi pembuluh darah atau limfa. Beberapa nevi memiliki bentuk kubah (karena beberapa sel telah berakumulasi) dan dinyatakan sebagai compound nevi. Pada akhir pubertas, melanosit (diketahui sebagai selnevus) pada compound nevi kehilangan kontinuitasnya terhadap permukaan epitelium dan sel menjadi terlokalisasi pada jaringan ikat yang lebih dalam. Yang kemudian dinamakan sebagai intradermal nevi ketika berada di kulit dan intramucosal nevi ketika berada di dalam mulut. Pada kulit terdapat nodul cokelat yang meninggi dan memiliki rambut yang keluar dari dalamnya. Tidak terdapat junctional nevi pada orang dewasa. Ketika nevus menunjukkan bukti mikroskopik dari aktivitas junctional, perubahan premelanotous harus dicurigai. Tipe kedua dari nevus, tidak berasal dari melanosit sttratum basale, yang dinamakan nevus biru. Nevus biru memiliki warna biru pada kulit karena sel melanosit bertempat pada jaringan ikat yang dalam dan karena pembuluh darah yang melintas di atasnya tertutup warna coklat dari melanin, menghasilkan warna biru. Melanosit dari nevus biru berbeda secara morfologis dengan nevocelluler nevus karena bentuknya lebih spindle saat berisi pigmen dengan jumlah yang signifikan. Beberapa sel secara ectodermal memperlihatkan sel-sel yang gagal mencapai epitel. Juga terdapat sel-sel yang memiliki bentuk seluler yang jarang terlihat pada nevus biru, memiliki potensi menjadi melanoma. Pada mukosa oral, baik nevocelluler maupun nevus biru cenderung berwarna cokelat dan menjadi macula atau nodul. Keduanya dapat terlihat pada berbagai umur dan lebih sering muncul pada palatal dan gingiva dan

10

juga dapat terlihat pada mukosa bukal dan bibir. Saat telah mencapai ukuran yang sesuai, keduanya akan berhenti tumbuh dan lesinya cenderung statis. Biopsi dibutuhkan untuk konfirmasi diagnosis , karena diagnosis klinis termasuk banyak pigmentasi focal lainnya, contohnyamacula melanotic, melanoma, dan amalgam tattoo. Perawatannya adalah dengan eksisi sederhana.

gambaran histopatologi blue nervus 2.3. Malignant Melanoma

Pada kulit wajah, regio malar adalah daerah yang biasa terkena melanoma, karena regio ini sering terkena sinar matahari. Dalam kejadian nyata, cutaneous melanoma sering terjadi pada populasi kulit putih yang hidup di daerah sabuk matahari (sunbelt). Facial cutaneos melanoma dpat muncul maoular atau nodular, dan pewarnaan dapat bervariasi, dari berwarna coklat menjadi hitam sampai menjadi biru, disertai dengan zona

11

depigmentasi. Tidak seperti nevi biasa yang memperlihatkan outline yang halus (smooth outline), melanoma memperlihatkan margin bergerigi yang tidak normal (jagged irregular margin). Lesi ini biasanya terlihat pada pasian yang sudah tua dan lebih sering pada laki-laki. Istilah lentigo maligna melanoma atau Hutchinson freckle telah digunakan untuk lesi kulit muka yang seperti ini, yang memperlihatkan atypical melanocytic hyperplasia atau melanoma di daerah asalnya. Sel melanocytic tumor menyebar secara lateral dan dapat menyebar secara superficial; pola seperti ini adalah fase radial growth. Lesi ini memiliki prognosis baik apabila lesi ini ditemukan dan diobati sebelum lesi nodular muncul, yang menandakan adanya invasi ke jaringan ikat yang lebih dalam (fase vertical growth). Tingkatan invasi ditentukan dengan metode Breslow, yaitu dilihat dari seberapa dalam invasi yang terukur (mm). (kedalaman berhubungan dengan prognosis). Mucosal melanoma adalah kasus yang sangat jarang. Prevalensi nya lebih tinggi pada orang Jepang daripada populasi lainnya. Melanoma timbul pada mukosa oral cenderung muncul pada anterior labial gingiva dan aspek anterior pada palatum keras. Pada tahap awal, oral melanoma biasanya macular berwarna coklat dan plak berwarna hitam dengan outline yang iregular. Mereka bisa saja fokal atau difus dan mosaic, dan diagnosis pembeda harus memasukkan nevi, melanotic macules, dan tato amalgam. Setiap pigmented oral lesion yang disertai dengan margin yang iregular atau dengan adanya sejarah pertumbuhan harus diwaspadai, dan harus segera dilaksanakan biopsi. Bila tidak ditangani, melanoma akan menjadi lebih difus, nodular, dan tumefactive, dengan foci dari hyper- dan hypopigmentasi. Secara mikroskopis, melanoma mukosa oral (seperti cutaneous melanoma) dapat memperlihatkan pola radial atau vertical growth. Pola penyebaran radial atau superficial dapat terlihat pada lesi macular; cluster dan theques dari sel nevus memperlihatkan nuclear atypia dan proliferasi hiperkromatis dalam regio basal cell junctional dari epitelium, dan banyak sel neoplasma menginvasi epitelium seperti mereka menginvasi submukosa. Saat vertikal growth memasuki jaringan ikat, lesi dapat menjadi tumefactive.

12

Fase vertical growth juga menandakan prognosis yang buruk, karena adanya kemungkinan metastase lymphatic dan metastase hematogenous, dan sistem pembagian kelas berdasarkan seberapa dalam penetrasi vertikal dari submukosa. Klasifikasi Breslow belum pernah digunakan pada oral melanoma, karena mereka biasanya sudah advanced dan invasive saat spesimen biopsi pertama kali didapatkan. Pengangkatan dengan margin yang luas adalah teknik pengobatan yang dianjurkan; saat nodular meningkat, lesi mungkin saja sudah bermetastase. Pembelajaran menggunakan Computed tomography dan magnetic resonance imaging harus dilakukan untuk melihat metastase regional sampai submandibular dan cervical lymph nodes. Macam-macam strategi chemodan imunotherapi dapat digunakan saat metastase sudah diketahui. 2.4. Drug Induced Melanosis Bermacam-macam obat dapat menyebabkan pewarnaan dari mukosa oral. Pewarnaan dapat luas maupun lokal, biasanya terjadi pada palatum keras, atau dapat multifokal, di seluruh mulut. Dalam kasus yang sama, lesi biasanya datar dan tidak memperlihatkan nodularity atau pembengkakan. Obat-obat yang dapat menyebabkan pewarnaan diantaranya quinolone, hydroxyquinolone, dan amodiaquine antimalarials. Obat-obatan ini juga dapat digunakan pewarnaan pada oral. pengobatan Terakhir, penyakit autoimun. oral dan Mynocycline, hamil yang digunakan digunakan pada pengobatan jerawat, dapat menghasilkan kontrasepsi adakalanya berhubungan dengan hiperpigmentasi kulit wajah, terutama sekali pada regio periorbital dan perioral. Kondisi ini disebut melasma atau chloasma. Penyakit endokrin harus dikeluarkan dengan pembelajaran laboratorium yang sesuai, saat nonphysiologic melanosis oral atau facial ditemui. Penyebabnya tidak diketahui, dan pewarnaan mungkin tidak hilang untuk sementara waktu setelah pemberhentian pemakaian dari obat. Secara mikroskopik, ditemukan melanosis basilar tanpa proliferasi melanocytic, dan melanin dalam keadaan banyak sering ditemukan.

13

2.5. Physiologic Pigmentation Pada orang Negro, Asia, dan Kaukasia berkulit gelap sering terlihat adanya difus melanosis pada facial gingival. Sebagai tambahannya, pada gingival bagian lingual dan pada lidah mungkin tampak multiple, difus, dan reticulated brown makula. Meskipun penyebab lain hiperpigmentasi memungkinkan, pigmentasi rasial, gambaran basilar melanosis, berkembang pada anak-anak dan biasanya tidak muncul pada dewasa. Oleh karena itu, beberapa multifocal atau difus pigmentasi dari onset yang baru saja terjadi harus diselidiki lebih lanjut untuk mencegah penyakit endokrinopatik.

2.6. Caf au Lait Pigmentation Pada neurofibromatosis, autosomal dominan yang mewarisi penyakit, yaitu nodular dan difus pendulous neurofibromas, keduanya terjadi pada kulit dan jarang pada kavitas oral. Secara bersamaan ditemukan adanya pigmentasi caf au lait. Seperti yang dikatakan, lesi memiliki warna menyerupai kopi dengan krim dan berubah dari epilis kecil seperti makula menjadi difus lesi yang luas. Ini cenderung muncul pada anak-anak yang beranjak remaja dan bisa bersifat multiple, banyak terlihat adanya neurofibromatous yang membengkak pada kulit. Jarang ditemukannya pigmentasi oral. Hal yang penting bahwa pasien akan menunjukkan tanda cutaneous sebagai ciri predominan dari penyakit ini. Secara mikroskopis, bintik-bintik caf au lait memperlihatkan basilar melanosis tanpa proliferasi melanosit. 2.7. HIV Oral Melanosis Pasien HIV seropositif dengan infeksi opurtunistik mungkin memiliki keterlibatan adrenocortical dari varietas parasit, dimana menunjukkan tanda dan gejala dari Addisons disease. Seperti pasien yang mengalami

14

hiperpigmentasi progresif pada kulit, kuku, dan membrane mukosa. Sebenarnya, sebagian besar pasien HIV seropisitif yang memiliki pigmentasi brown macular multifocal difus pada mukosa buccal terlihat tidak ada ciri dari penyakit adrenocortical. Pigmentasi oral tidak bisa dihubungkan dengan pengobatan pada populasi ini karena keadaan telah dicatat pada individu yang tidak menerima suatu pengobatan yang bisa dilibatkan. Sehingga etiologinya tidak bisa ditentukan. Dikatakan bahwa,sejauh ini pigmentasi menyerupai kebanyakan pigmentasi macular difus lainnya, mukosa buccal merupakan tempat yang sering terpapar, tapi ini juga terdapat pada gingival, palatum, dan lidah. Seperti semua difus melanosis, secara mikroskopis tampak ciri seperti pigmen melanin basilar dengan pertarakan sampai lapisan dasar submukosa. 2.8. Peutz-Jeghers Syndrome

Pada peutz-jeghers syndrome, pigmentasi oral tersendiri dan biasanya patognomonik. Multiple focal melanotic brown macules terpusat pada bibir. Macula tampak bintik-bintik atau epelid, biasanya berdiameter kurang dari 0,5 cm. lesi yang serupa mungkin terjadi pada bagian anterior lidah, mukosa buccal, dan mukosa pada permukaan bibir. Bentuk epelid juga terlihat pada jari dan tangan.

15

Lesi pada area perioral pada dasarnya pathognomonic sekalipun pada individu yang memiliki cutaneous epelid difus, kesalahan diagnosis dapat terjadi. Secara histology, lesi ini terlihat basilar melanogenesis tanpa proliferasi melanositik. 3. Brown Heme-Associated Lesions

3.1. Ekimosis

Ekimosis adalah pendarahan yang terjadi di bawah kulit. Ekimosis dapat juga terjadi pada selaput lendir seperti, misalnya, di dalam mulut. Kondisi tersebut terjadi karena pecahnya suatu pembuluh darah. Pada umumnya pembuluh darah yang pecah itu disebabkan oleh trauma, aterosklerosis, gangguan dinding pembuluh darah, dan lain-lain. Salah satu contoh ekimosis adalah luka memar. Biasanya pendarahan yang terjadi berupa hematoma subkutan berdiameter 1-2 sentimeter. Sesaat setelah terjadi trauma, eritrosit keluar dari aliran darah menuju submucosa dan terlihat sebagai macule merah terang atau terjadi pembengkakan sebagai bentuk dari hematoma. Daerah lessi akan menjadi

16

berwarna coklat dalam beberapa hari setelah hemoglobin yang dilepaskan dari darah dipecah menjadi bilirubin dan hemosiderin. Inilah yang memberikan warna biru kehitaman pada kulit di daerah pendarahan tersebut. Banyak atau sedikitnya pendarahan yang terjadi tergantung pada volume darah yang hilang. Di samping itu, kondisinya tak lepas dari perbandingan kehilangan darah dan tempat pendarahannya. Faktor tempat pendarahan menjadi hal yang sangat penting. Misalnya, pendarahan di bawah kulit akan menjadi tak berarti bila dibandingkan dengan pendarahan di otak. Pendarahan yang terjadi di otak bahkan bisa mengakibatkan kematian penderita.

3.2. Petechia Petechia merupakan kecil bintik-bintik merah atau ungu pada permukaan kulit atau selaput lendir sebagai akibat dari perdarahan kecil pembuluh darah. Kapiler yang mengalami hemoragi awalnya berwarna merah dan menjadi coklat setelah beberapa hari setelah mengeluarkan sel darah merah yang telah mengalami lisis dan telah mengalami degredasi oleh hemosiderin. sekunder petechiae mengalami defisien platelet atau gangguan agregasi yang biasanya tidak hanya pada mukosa oral tetapi terjadi secara bersamaan pada kulit. autoimun atau idiopathic thrombocytopenia purpura (ITP), HIV- berkaitan ITP, gangguan agregasi platelet, aspirin toxicity, lesi myelophthistik, dan kemoterapi myelosupresif semuanya akan menyebabkan purpura, dengan petchiae sebagai lesi utama. kebanyakan oral petchiae tidak diasosiasikan dengan thrombocytopenia atau thrombocytopathia. sebaliknya, thrombocytopenia atau thrombocytopathia biasanya berada pada palatal lunak, dimana 10 sampai 30 petechial lesi dapat terlihat dan dapat disambungkan dengan alat penyedot. penyedotan yang berlebihan pada palatum lunak bisa menimbulkan palatum yang pruritis pada banyak pasien yang memiliki onset virus atau faringitis alergi. palatal petechiae juga muncul fellation. ketika trauma atau suction petechiae dicurigai, pasien harus

17

diinstruksikan untuk berhenti melakukan segala aktifitas yang dapat menyebabkan terjadinya lesi. kegagalan yang dilakukan akan menimbulkan diathesis hemoragi dan sejumlah platelet.

3.3

Hemochromatosis Deposisi / endapan pigmen hemosiderin pada berbagai ogan dan mukosa muncul pada penyakit turunan primer. Predileksi prominentnya yaitu pada pria (lebih banyak pada pria). Deposisi pigmen hemosiderin ini mungkin dapat berkembang menjadi penyakit dan kondisi yang beragam, seperti anemia kronik, porphyria cirrhosis, postcaval shunt yang akan menuju hipertensi, dan intake iron yang berlebihan. Lesi mukosa oral dari hemochromatosis merupakan macula difuse berwarna coklat sampai abuabu yang cenderung muncul pada palatum dan gingival. Walaupun pigmentasi ini predominan, hasil dari deposisi iron dalam submukosa mungkin merupakan hasil komplikasi addisonian sekunder dimana deposisi hemosiderin di dalam korteks adrenal akan mengarah ke hipocorticism dan hipersekresi ACTH. Sewaktu diagnosis hemochromatosis diragukan, dapat dilakukan biopsy oral yang dapat membantu diagnosis. Jaringan yang mengandung iron dapat terwarnai dengan menggunakan Prussian blue, level iron meningkat dalam serum jika terdapat hemochromatosis. Karena kondisi ini dapat menyebabkan berbagai penyakit lainnya, maka dibutuhkan perawatan medis. An iron stain on a section of liver from a patient with hemochromatosis.

18

A normal liver would show a few grains of blue, which is the color of iron deposits with this particular staining technique. Note the striking increase in coarse blue dots in this image.

4.

Gray and Black Pigmentation Sejauh ini, sumber paling umum dari solitary atau focal pigmentation pada mukosa oral adalah tato amalgam. Lesinya berbentuk makular dan berwarna abu kebiru-biruan atau bahkan hitam, biasanya terdapat di mukosa bukal, gingiva, atau palatum. Hal yang penting, tato itu ditemukan di dekat gigi dengan restorasi amalgam yang besar atau gigi yang berantakan yang memungkinkan terjadinya perpindahan amalgam ketika gigi dipersiapkan untuk pemasangan mahkota buatan. Lesi bisa disebabkan oleh bur dokter gigi yang terkontaminasi amalgam, secara tidak sengaja mengenai mukosa sekitar dan secara traumatis menimbulkan flek metal. Partikel metalik cukup halus, tetapi jika cukup besar, mereka teridentifikasi pada radiografi area tersebut. Kepingan amalgam bisa tersimpad di jaringan mulut selama pencabutan gigi multipel. Partikel metal dapat jatuh secara tidak disadari kedalam soket ekstraksi, dan selama proses penyembuhan, amalgam bersatu dengan jaringan ikat ketika proses re-epithelial terbentuk. Pada contoh ini, radiografi selalu menampakkan keberadaan metal. Secara mikroskopis, tato amalgam menunjukkan stippling coklat bergranular dari serat retikulum, sering terdapat di sekitar dinding pembuluh,dan di banyak contoh lainnya potongan besar partikel metal hitam pun dapat terlihat. Reaksi sel besar jarang terjadi, bagaimanapun, sering terdapat inflitrasi sel mononuklear inflamatori.

4.1. Amalgam Tattoo

19

Tato amalgam tidak berbahaya dan tidak diperlukan pengambilan, trutama jika dapat ditemukan secara radiografi. Alternatifnya, biopsy dianjurkan ketika pigmentasi abu tiba-tiba muncul atau ketika timbul lesi didekat gigi yang direstorasi; pada beberapa kasus diagnosa banding harus termasuk nevi dan melanoma.

Gambar Amalgam tattoo 4.2. Grafit Tattoo Grafit tattoo cenderung terdapat di palatum dan menggambarkan trauma implantasi dari sebuah batangan pensil dari grafit. Lesi biasanya berbentuk makular, focal, dan berwarna abu-abu atau hitam. Karena trauma ini biasanya terjadi pada masa sekolah dasar, banyak pasien yang tidak menyadari bahwa mereka telah terluka. Secara mikroskopis, grafit menyerupai amalgam pada jaringan namun dengan pewarnaan khusus dapat membedakan keduanya.

4.3

Hairy Tongue Hairy tongue merupakan penyakit atau kondisi umum yang tidak diketahui etiologinya. Lesi melibatkan dorsum lidah, terutama bagian tengah dan sepertiga bagian posterior dorsum lidah. Anak-anak jarang terkena. Papila mengalami elongasi dan keadaannya terlihat nyata, serta terlihat

20

seperti rambut. Papila yang mengalami hiperplasia kemudiaan mengalami pewarnaan oleh koloni dari bakteri kromogenik, dimana bakteri tersebut dapat memberikan variasi warna dari hijau ke coklat ke hitam. Variasi makanan, terutama kopi dan teh, kemungkinan berkonstribusi untuk penyebarkan pewarnaan. Secara mikroskopis, papila filiformis berelongasi secara ekstrem dan mengalami hiperplasia disertai keratosis. Kolonisasi eksternal papila yang hadir secara nyata adalah koloni mikrobial basofilil. Sebaliknya, tidak ditemukan patologi di sisa epitelium atau di jaringan ikat. Kondisi ini sangat klasik pada gambaran klinis dimana biopsi tidak dibutuhkan dan diagnosa klinik sangat tepat. Perawatan diantaranya meminta pasien untuk menyikat lidah dan menjauhi konsumsi teh dan kopi untuk beberapa minggu. Kalau kausa tidak diketahui, maka kondisi ini dapat berulang.

4.4. Pigmentation Related to Heavy-Metal Ingestion Beberapa tahun lalu, jenis dari bahan metal digunakan dalam kedokteran, tetapi tidak lama dalam penggunaannya. Penelanan bahan metal atau garam metal dapat terjadi dalam industri dan lukisan. Timah, mercuri, dan bismut ditunjukkan menjadi deposit dalam jaringan mulut bila tertelan atau melebihi dosis. Penelanan logam ini dapat menembus pembuluh darah dalam meningkatkan permeabilitas kapiler sebagai jaringan yang terinflamasi. Dalam kavitas oral, pigmentasi biasanya ditemukan di

21

sepanjang free marginal gingival, sebagai tepi akhiran gingival. Garis metal ini memiliki tampilan abu abu hingga hitam. Logam metal mungkin berhubungan dengan gejala sistemik dari keracunan, termasuk perubahan perilaku, gangguan saraf, dan nyeri usus. Sekarang, kondisi ini jarang terlihat. 5. Diskolorisasi pada Gigi Gigi yang putih seperti mutiara akan sangat estetis bila dilihat, namun tidak banyak orang yang memiliki gigi putih sempurna tersebut. Noda yang berasal dari restorasi, dikolorisasi enamel dan diskolorisasi internal adalah beberapa diskolorisasi yang akan dihadapi oleh dokter gigi. Diskolorisasi dapat terjadi pada suatu tambalan, satu gigi maupun banyak gigi. Disamping itu diskolorisasi gigi juga dapat hanya terjadi di permukaan ataupun pada struktur gigi yang dalam Gigi terdiskolorisasi

Gigi tidak

terdiskolorisasi. Terdapat dua factor yang harus dipahami dalam suatu diskolorisasi gigi, yaitu: 1. 2. Warna asli gigi Derajat transluensi/transparansi gigi

Struktur lapisan enamel yang menyerupai kaca (transparan) yang juga didukung dengan struktur dentin yang berwarna lebih opak menyebabkan warna gigi menjadi unik yaitu opak bercampur transparan (radiopaque). Warna yang demikian terjadi karena enamel terus menipis ke arah akar sehingga gigi menjadi lebih glassy ke arah incisal edge. Warna mahkota gigi akan terlihat lebih gelap di border gingival daripada di incisal edge. Pada realitanya dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

22

Sebagian sinar akan berkontak dengan gigi dan direfleksikan kembali kepada yang melihat , sinar lainnya akan direfleksikan setelah melewati enamel. Jumlah sinar yang direfleksikan dari enamel berbeda dengan sinar yang direfleksikan dari dentin dan perbedaan kedalaman permukaan yang direfleksikan akan menghasilkan opasitas/transluensi yang relatif berbeda pada gigi. Discolorisasi diklasifikasikan menjadi 2 yaitu, ekstrinsik dan intrinsik. Pewarnaan ekstrinsik pada permukaan luar gigi, sedangkan intirinsik di bagian dalam gigi.

5.1. Diskolorisasi Ekstrinsik Etiologi Adanya pewarnaan pada permukaan eksternal gigi (disebut dengan diskolorisasi ekstrinsik) merupakan hal yang umum dan memiliki beberapa penyebab. Pada pasien muda, pewarnaan dengan berbagai warna dapat ditemukan dan biasanya menetap pada daerah cervical gigi. Pewarnaan ini dihubungkan dengan adanya bekas Nasmyths membrane, kebersihan mulut yang buruk, adanya restorasi, perdarahan gingival, akumulasi plak, kebiasaan makan, atau adanya mikroorganisme chromogenic. Pada pasien yang lebih tua, adanya pewarnaan pada permukaan gigi biasanya berwarna coklat, hitam atau abu-abu dan terjadi di atas daerah yang berdekatan dengan jaringan gingival. Kebersihan mulut yang buruk merupakan merupakan factor yang dapat memperbesar, tetapi kopi, the, dan makanan chromogenic lainnya atau medikasi dapat menimbulkan pewarnaan. Pewarnaan karena tembakau juga kadang ditemukan. Penggunaan retsorasi juga menyebakan pewarnan.

23

Di asia tenggara, beberapa wanita mewarnai giginya dengan jus betel nut agar warnanya sesuai dengan rambut sebagai symbol kecantikan. Potongan lemon, digosokan terlebih dahulu pada gigi sebelum jus betel nut digunakan. Asam lemah seperti yang ada pada buah citrus, diketahui menyebabkan dekalsifikasi enamel. Pengobatan Kebanyakan noda pada gigi dapat dihilangkan dengan prosedur prophylactic secara rutin. Beberapa diskolorisasi pada permukaan gigi karena restorasi dan area yang mengalami dekalsifikasi tidak dapat dihilangkan dengan pembersihan. Koreksi secara conservative dapat di sempurnakan dengan microabrasi ringan atau melapisi lapisan yang tipis, bagian luar atau yang mengalami diskolorisasi dengan suatu flame-shaped, carbide finishing bur atau instrument diamond, diikuti dengan polisihing menggunakan abrasive disk atau abrasive point untuk memperoleh hasil yang dapat diterima. Intrinsi discoloration Intrinsik discolorations disebabkan oleh pewarnaan internal yang dalam atau kelainan enamel, perubahan warna ini lebih sulit untuk disembuhkan dibandingkan dengan eksternal discoloration. Gigi dengan pulpa vital atau non vital dan gigi dengan perawatan saluran akar dapat terkena diskolorasi intrinsik. Gigi vital dapat terwarnai saat membentuk mahkota, dan keadaan abnormal ini biasanya mempengaruhi beberapa gigi. Faktor penyebabnya termasuk kelainan herediter, pengobatan (terutama tetracycline), kelebihan fluoride, demam tinggi yang berhubungan dengan penyakit dini pada anakanak, dan trauma-trauma lain. Perubahan warna dapat dapat terjadi di enamel atau dentin. Diskolorasi pada dentin masih dapat terlihat di enamel. Diskolorasi dapat terjadi secara localized maupun generalized, mencakup seluruh gigi.

24

Variasi penggunaan dari antibiotik tetracycline dapat menyebabkan diskolorasi intrinsic yang menyeluruh. Tingkat pewarnaan bergantung pada dosis, durasi pemakaian, dan tipe dari tetracycline yang digunakan. Tiap tipe tetracycline yang berbeda dapat menghasilkan tipe perubahan warna yang berbeda-beda bervariasi dari kuning-jingga hingga biru-abu-abu. Warna biruabu-abu tua karena pemakaian tetracycline lebih sulit disembuhkan daripada warna kuning-jingga. Pewarnaan dari tipe obat tetracycline muncul pada usia muda dan disebabkan oleh pencernaan obat yang bersamaan dengan perkembangan gigi permanen. Menurut penelitian, pada gigi permanen orang dewasa dapat terjadi discoloration abu-abu, Kelebihan fluoride pada air minum pada saat pembentukan gigi dapat menghasilkan tipe lain dari pewarnaan intrinsic yaitu fluorosis. Pewarnaan ini biasanya terjadi secara generalized. Dikarenakan kadar fluoride pada enamel sangat tinggi, gigi yang fluorosis akan sulit untuk dirawat dengan acid-etching dan resin-bonding. Discoloration yang localized terjadi pada satu gigi karena pengaruh kelainan enamel atau dentin selama perkembangan gigi. Demam tinggi dan trauma-trauma lain dapat merusak gigi selama perkembangannya, menghasilkan unesthetic hypoplastic defects. Dismineralisasi atau kegagalan enamel untuk kalsifikasi dapat mengakibatkan hypocalcified white spot. Setelah erupsi, kebersihan mulut yang buruk dapat mengakibatkan decalcified white spot. Kebersihan mulut yang buruk selama perawatan orthodonti juga dapat mengakibatkan dekalsifikasi tersebut. Putih atau discolored spot dengan seluruh permukaan enamel seringkali dianggap sebagai bukti adanya remineralisasi oral. Karies, restorasi logam, dan kebocoran atau karies sekunder disekeliling restorasi dapat menyebabkan berbagai tipe intrinsic discoloration. Seperti disebutkan sebelumnya, efek penuaan juga dapat mengakibatkan gigi menguning. Dengan bertambahnya umur pasien, enamel gigi berubah menjadi lebih tipis karena aus dan memungkinkan underlying (dasar) dentin untuk menjadi lebih nyata dan terlihat jelas. Juga, sering adanya deposisi

25

dentin pada dentin sekunder dalam individu yang lebih tua yang mengakibatkan ketebalan dentin menjadi lebih besar. Deposisi ini menghasilkan efek menguning, tergantung pada warna intrinsik dentin. Selain itu, permeabilitas gigi biasanya memungkinkan pemberian infus (dari waktu ke waktu) dari pigmen organik secara signifikan (makanan chromogenic, minuman, dan produk tembakau) yang menghasilkan efek menguning. Gigi nonvital juga dapat menjadi discolored intrinsik . Pewarnaan ini biasanya terjadi pada gigi individu setelah terjadinya erupsi. Pulpa dapat terinfeksi atau degenerasi sebagai akibat dari trauma, karies yang dalam, atau iritasi dari prosedur restorasi. Jika gigi ini dilakukan perawatan saluran akar dengan benar, biasanya warna normal dari gigi tersebut dapat dipertahankan. Jika perawatan tertunda, discoloration pada mahkota gigi lebih mungkin terjadi. Produk degenerasi dari jaringan pulpa mewarnai dentin dan dengan jelas terlihat karena warna translusen dari email. Perawatan Banyak orang memiliki masalah estetik tertentu dari noda intrinsic, sedangkan yang lainnya merasa khawatir yang sebenarnya tidak ada artinya tentang warna gigi mereka secara keseluruhan. Pada contoh terakhir, dokter gigi harus memutuskan apakah warna gigi dapat cukup ditingkatkan untuk memberikan alasan bagi perawatan meskipun pasien bersikukuh agar dilakukan sesuatu. Individu-individu dengan corak (complexion) ringan mungkin percaya bahwa gigi mereka warnanya terlalu gelap, padahal sebenarnya warnya gigi tersebut normal. Pengaturan tempat shade tab dari shade guide warna gigi yang bersebelahan dengan gigi semacam itu sering ditunjukkan pada pasien bahwa warna gigi mereka baik-baik saja barada dalam range shade yang normal. Pasien sebaiknya diberitahu bahwa diskolorasi dapat diperbaiki atau di tingkatkan secara maksimal melalui metoda konservatif, seperti bleaching, mikroabrasi atau makroabrasi, atau

26

veneering. Mild discoloration paling baik dibiarkan tidak dirawat atau di bleaching atau dirawat secara konservatif dengan mikroabrasi atau makroabrasi sebab tidak ada bahan-bahan restorasi sebaik struktur gigi alami yang sehat. Pasien sebaiknya diberi tahu bahwa jaringan gingival jika berbatasan dengan material restorasi tidak akan pernah sesehat jaringan yang berbatasan dengan struktur gigi normal. Photo-photo dari perawatan gigi sebelumnya dengan intrinsic staining (seperti sebelum dan sesudah perawatan) merupakan pembantu yang sangat baik untuk menolong pasien membuat keputusan. Bayangan estetik dengan simulasi dari hasil postoperatif dengan komputer modern, juga bisa menjadi alat pendidikan yang efektif. Pasien mengapresiasi/menghargai telah mengetahui apa penyebab masalahnya, bagaimana hal itu bisa berhubungan, berapa lama terlibat dan berapa ongkosnya. Mereka juga sebaiknya diberitahu berapa lama mereka bisa menikmati hasil perawatan dari berbagai alternatif perawatan yang disarankan. Vital bleaching biasanya menghasilkan gigi putih hanya untuk 1 sampai 3 tahun, sedangkan porselen veneer bisa bertahan 10 sampai 15 tahun lebih lama. Dengan peningkatan material dan teknik yang terus menerus, jangka waktunya bisa jauh lebih lama untuk setiap prosedur ini. Umur (longerity) klinis dari restorasi estetis juga ditingkatkan pada pasien yang memperlihatkan oral higiene yang baik, diet yang tepat,bite relationship yang baik, sedikit kontak atau tidak sama sekali dengan hal-hal yang menyebabkan diskolorasi atau deteriorasi.

27

BAB III KESIMPULAN DAN PENUTUP

Berdasarkan dari isi bab di atas dapat disimpulkan bahwa dalam kedokteran gigi terdapat penyakit yang memiliki ciri lesi dengan adanya pigmentasi yang bermacam-macam. Seperti pigmentasi keunguan/ kebiruan yang terjadi pada penyakit Hemangioma, Varix, dan Angiosarcoma. Lesi pigmentasi juga dapat berupa lesi coklat yang terjadi pada Ephelis Macule atau pada Melanosis HIV. Kesemua penyakit di atas memiliki ciri dan karakteristik yang hampir sama tetapi berbeda ,yang sangat berguna untuk penentuan diagnosis. Diagnosis yang tepat sangatlah diperlukan untuk penyembuhan secara tepat. Pigmentasi dan lesi ini banyak terjadi pada bagian-bagian di mulut maupun sekitarnya, seperti pada lidah , mucosa oral, palatum , gigi, bahkan ke kulit wajah. Semuanya itu merupakan manifestasi yang sangat jelas jika penyakit sudah menyebar. Untuk pengobatan penyakit-penyakit ini kadang kala mengalami suatu kesulitan karena adanya persamaan yang membuat diagnosis menjadi rancu. Karena itulah , dalam setiap diagnosis penyakit tersebut diperlukanlah diagnosis banding yang terpercaya, visualisasi yang tepat , bahkan secara mikroskopis.

28

DAFTAR PUSTAKA

Greenberg M. , Glick M. 2003. Burkets Oral Medicine, diagnosis and treatment. 10th ed. BC Decker Inc. http://en.wikipedia.org/wiki/Petechia http://en.wikipedia.org/wiki/Ekimosis http://en.wikipedia.org/wiki/Hemochromatosis Neville, Brad W. 2009. Oral and Maxillofacial Pathology. 3rd Ed. Philadelphia : WB Saunders Siverman, Sol. 2001. Essential of Oral Medicine. Hamilton : BC Decker Inc.

29