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EL ATAQUE DE PANICO. Reflexiones desde el Psicoanlisis El Ataque de Pnico o Crisis de Angustia, segn la clasificacin del DSM-IV, ha tomado notoriedad en nuestro medio en la ltima dcada del Siglo XX, y se constituye, de ese modo, como una patologa de fin de Siglo. Resulta altamente sugestivo descubrir, al poco andar, que Sigmund Freud realiza su descripcin sintomatolgica en 1894, es decir a fines del Siglo XIX (Freud S.; 1895b [1894]), bajo la denominacin de Ataque de Angustia. Por otra parte el tema ha despertado mi inters, y mi sorpresa como Psicoanalista, al encontrarme, por un lado, con pacientes afectados por esta patologa y por el otro con escasa bibliografa desde el Psicoanlisis. Sobre todo en comparacin con otras Teoras Psicolgicas, la bibliografa en Psiquiatra y fundamentalmente en Psicofarmacologa. Creo encontrar una primera explicacin en la cita del mismo Freud en su artculo de 1894: ...no proviene de una representacin reprimida, sino que al anlisis psicolgico se revela no susceptible de ulterior reduccin, as como no es atacable mediante psicoterapia. (Freud S.; 1895b [1894]: 97). De esta manera dejaba los casos de Ataques de Angustia fuera del universo del Psicoanlisis. Esta sentencia Freudiana sin embargo, es hoy susceptible de ser escuchada conforme a los ulteriores desarrollos del Psicoanlisis y del propio Freud, me refiero en especial a sus trabajos sobre la Angustia. Como est dicho ms arriba, el encuentro con pacientes con Crisis de Angustia me despert un gran inters como Psicoanalista debido a las caractersticas de esta Patologa. En principio llam mi atencin el intenso padecimiento psquico que manifiesta el paciente cuando refiere el momento mismo de la Crisis de Angustia, lo cual hacen, en general, en forma vvida y abundando en detalles descriptivos del momento rememorado. En las

primeras sesiones este relato se impone, prcticamente no se puede hacer referencia a otras cuestiones de la historia del sujeto. Ese momento es referido entonces como: pura angustia y desesperacin, no se lo deseo a nadie., ..es aterrador, me vino de golpe, se remarca la imposibilidad de hacer algo para controlar la situacin y el reinado de la imposicin sintomtica. No aparece en estas primeras sesiones la historia de un sujeto, un padecer que se interroga, no se trata de un no s lo que me pasa. Aqu el paciente dice: mire lo que me pasa! y luego instala la urgencia de un pedido de cura rpida. Por este motivo y por que sus manifestaciones son, en su gran mayora, sntomas corporales, estos pacientes van a consultar al mdico, por lo general Clnico o Cardilogo, y desde all son derivados a Tratamiento Psicolgico. Este es el primer gran escollo para el abordaje psicoanaltico, no hay despliegue simblico, la realidad del sntoma lo dice todo. Se instala, desde la angustia, la necesidad de un hacer algo que urge, pero que en lo manifiesto es un no poder hacer nada, que no da

lugar al sujeto que habla y se interroga a travs de la palabra dadora de sentido.

Diagnstico Diferencial.

Se deber tener en cuenta a mi entender, en un primer momento de la consulta, cierto criterio diagnstico para discriminar y despegar dudas respecto principalmente de las siguientes patologas: a) Psicosis: Descompensacin psictica. b) Hipocondra: Episodio de agravamiento hipocondraco. c) Histeria: Ataque de pnico por identificacin.

d) Adiccin: Cuadros de abstinencia o intoxicacin. e) Trastorno Manaco-depresivo: Fase manaca. f) Enfermedad Somtica: Hipertiroidismo, cardiopata, etc...

Etimologa.

Para los griegos de los primeros tiempos el trakos paniks era el terror infundido por el dios Pan monstruo de pies y cuernos caprinos- a cuya actividad atribuan los ruidos de origen desconocido producidos por la naturaleza. La figura de Pan, posteriormente retomada por el cristianismo, ingres, vehiculizada por lo siniestro, en la iconografa satnica las connotaciones similares de poder misterioso flico y confuso permitieron tal asimilacin -, donde retom sus caracteres peligrosos. El macho cabro de los aquelarres es su representacin traslaticia. Su tarea conducir durante la noche la ronda de las Ninfas a las que persegua con sus avances amorosos al son de la flauta lo haca, a la vez, rechazable y deseable. De todos modos la suerte no lo acompaaba y sus intentos slo fructificaban en inesperadas transformaciones: la ninfa Pytis se cambi en abeto. Sirynx en un junco del cual hizo la siringa o flauta de los pastores, mientras Eco se transform en una voz. De este modo perdieron sus caracteres habituales y cambiaron de condicin, quedaron enajenadas y transformadas. El pnico seala aqu, tal como lo indica la composicin del vocablo el sufijo pan designa en griego la totalidad el todo de la subjetividad a la cual desarticula por completo imposibilitando el establecimiento de ninguna compartimentacin o esbozo de defensa. En el mismo sentido J. Sauri (1976) destaca: El pnico se extiende y dilata; se propaga e invade todo el mbito de la personalizacin con lo cual promueve en primer

trmino al ruido y a la hediondez, versiones perceptivas infaltables en su estructuracin . Tal carcter lo diferencia del miedo donde predominan los modos perceptivos susceptibles de ser re-presentados esferas del sonido articulado, de la visin y del tacto -, eventualidad imposible para los otros, puntualmente vividos.

En la Obra Freudiana.

En los escritos Freudianos la palabra pnico aparece en ocho de sus obras y es tratado el pnico como tal con mayor amplitud en Psicologa de las masas y anlisis del yo (Freud 1920): Por cierto que la palabra pnico no posee una determinacin precisa e inequvoca. A veces se emplea para clasificar el miedo colectivo, otras es aplicada al miedo individual, cuando este supera toda medida, y otras, por ltimo, parece reservada a aquellas cosas en las que la explosin del miedo no se muestra justificada por las circunstancias. Dndole el sentido de miedo o angustia colectiva, podremos establecer una amplia analoga. La angustia del individuo puede ser provocada por la magnitud del peligro o por la ruptura de lazos afectivos (localizaciones de la libido). Este ltimo caso es el de la angustia neurtica. Del mismo modo se produce el pnico por la intensificacin del peligro que a todos amenaza o por la ruptura de los lazos afectivos que garantizaban la cohesin de la masa y, en este ltimo caso, la angustia colectiva presenta mltiples analogas con la angustia neurtica. En esta cita Freud, adems de hacer la salvedad respecto de que la palabra pnico no posee una determinacin precisa e inequvoca, refiere a sta como un intento de clasificar el miedo colectivo, que luego distingue del miedo individual para ms tarde asimilar miedo y

angustia. La diferencia entre el miedo y el pnico es cuantitativa, se trata de una cantidad no tramitable por el psiquismo, un exceso. Para la angustia neurtica propone el origen en la magnitud del peligro y/o la ruptura de lazos afectivos, haciendo extensivos estos conceptos a la angustia colectiva, que de este modo presenta mltiples analogas con la angustia neurtica. Los efectos de este miedo colectivo, descriptos ms adelante, se caracterizan porque: ya no se presta odos a orden alguna del jefe, y cada uno cuida por s sin miramiento por los otros. Los lazos recprocos han cesado, y se libera una angustia enorme, sin sentido .(Freud S.; 1921:91) Es decir el pnico.

Presentacin de un caso clnico.

El paciente A. llama a mi consultorio diciendo que no puede salir de su casa, que es fbico y que ha estado haciendo tratamiento psicolgico y no ha tenido resultados, me dice que no puede venir a la consulta si yo previamente no le garantizo que voy a curarlo. Le contesto que en realidad yo no extiendo ninguna garanta, que lo que le puedo ofrecer es un espacio para trabajar y pensar en lo que le pasa, del mismo modo que lo hago con otros pacientes que sufren lo mismo que le pasa a l. Esta ltima frase le llama la atencin porque l entiende que si he curado a otros puedo ayudarlo a l. Hacemos una cita para el da siguiente. A. refiere que en lo ltimos das de octubre tuvo una descompostura, la consulta es 5 meses ms tarde. Dicha descompostura consisti en: taquicardia, estaba con un gran susto, me transpiraban las manos y tena los pies dormidos, me faltaba el aire. Fui al Sanatorio Mitre, no me encontraron nada. Me diagnosticaron un Estrs. Estaba con exmenes. La

mdica me dijo que me atendiera psicolgicamente. Al mes, rindiendo un examen me agarr lo mismo, adems mareos y vmitos, estaba en Lomas, al llegar a la casa de mis suegros, donde estaba mi seora, me puse mejor. Al otro da en el trabajo me agarr lo mismo, un poco ms leve, al volver me puse mal, me vine a S. Justo a la casa de mis padres. Desde entonces no puedo salir, si estoy en un lugar me siento que me asfixio. Inici una consulta con una Psicloga, estuve dos meses, me fui porque cada vez ms para atrs. Para venir para ac por ejemplo tuve que saber que hay una Sala de Primeros Auxilios del otro lado de la va. No salgo sin pastillas, tengo miedo a descomponerme, a que pase algo. A. estaba medicado con un antidepresivo. Este caso ilustra con claridad las caractersticas generales de un paciente panicoso con agorafobia. Los primeros momentos de la consulta tenan como eje principal el hablar de sus Ataques de Pnico y de sus miedos a que volvieran a pasarle, viva pendiente de que esto no le sucediera. Solicitarle una asociacin hubiese sido descabellado. Todos sus relatos estaban precedidos de una gran carga de angustia y preocupacin. Le solicit que hiciera una consulta con un Psiquiatra de mi confianza quin le recet una benzodiacepina con accin antipnica, el Clonazepn, nombre comercial Rivotril. No considero que todos los casos deban ser medicados, pero en el caso de A. los niveles de angustia le impedan pensar en otra cosa. A partir de que su angustia estuvo mas controlada comenzaron a ser posibles otros relatos, que se haba casado hace un ao, que eso implic una mudanza a Capital y el alejamiento de la casa de sus padres y suegros. Que estaba estudiando Ciencias Econmicas y que no poda seguir estudiando por el trabajo. Se senta inmaduro y con grandes obligaciones que no saba si poda llevarlas adelante. Senta que su mujer era mucho ms decidida y eficaz

que l, y no estaba seguro de que su matrimonio tuviera xito. Todo se tambaleaba a su alrededor, nada tena consistencia. La primera etapa del tratamiento como tal consisti en que A. tomara conciencia de que eso que le pasaba tena que ver con l, que no era como un virus externo que lo agarraba, que no era algo que le pasaba y por lo tanto era vctima de esos sntomas, que era l quien produca su sintomatologa para decir algo no anda bien. Esto no fue fcil y volva en formas ms o menos veladas a entorpecer el trabajo teraputico. En una segunda etapa comenz a hacer crisis con cada uno de sus vnculos, en principio su pareja, de quin estuvo separado un breve perodo, para luego recontratar su matrimonio y sus proyectos juntos. Luego con su madre y su padre a quienes tuvo que decir que se iba con su esposa, a su hermano, que no podan depender tanto uno del otro. Renunci a su trabajo y comenz una proyecto independiente. Se consolid en su carrera, pudo dar sus exmenes planificando las cursadas y se recibi de Contador. Los A. de P. Se hicieron espordicos pero significativamente ligados a experiencias que actuaban como detonantes. Este proceso culmina en una sesin en que A. dice: Qu bueno ser fbico y achacarle todo a eso. Tener inestabilidad y decir es la fbia!. Ms tarde confiesa Estuve inseguro en la Isla del Tigre. Asumirse como inestable o inseguro era algo que en otro momento no hubiese podido soportar. Comienza all un tercer perodo donde el trabajo se hace ms accesible al abordaje analtico, hay mayor despliegue simblico.

El marco terico.

En el DSM IV se establecen los siguientes sntomas para el diagnstico de la Crisis de Angustia o Ataque de Pnico: Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 min:

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palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca

(2) sudoracin (3) temblores o sacudidas (4) sensacin de ahogo o falta de aliento (5) sensacin de atragantarse (6) opresin o malestar torcico (7) nuseas o molestias abdominales (8) inestabilidad, mareo o desmayo (9) desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) (10) miedo a perder el control o volverse loco (11) miedo a morir (12) parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) (13) escalofros o sofocaciones. (DSM IV; 1995:403)

Freud en su trabajo: Sobre la justificacin de separar de la neurastenia un determinado sndrome en calidad de neurosis de angustia(1894), describe las siguientes manifestaciones clnicas:

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

Perturbaciones cardacas, palpitaciones, arritmia breve, taquicardia persistente. Perturbaciones respiratorias: disnea. Oleadas de sudor. Temblores y estremecimientos. Hambre insaciable, vmitos, nuseas. Diarreas. Vrtigo locomotor. Parestesias. Urgencia de orinar. Insomnio.

Propongo situarme en estos momentos de la teora freudiana para partir desde all y avanzar hacia el fecundo campo de sus teoras sobre la Angustia y los aportes posteriores de autores que se han ocupado del tema.

Punto de partida (1894):

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1) Neurosis Actuales

Neurastenia

N. De Angustia.

Hipocondra (incluida ms tarde)

2) PSICONEUROSIS

DE TRANSFERENCIA

NARCISISTAS

HISTERIA DE CONVERSIN

HISTERIA DE ANGUSTIA (FOBIA)

N. OBSESIVA

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Lo que me interesa destacar aqu es que esta divisin entre Neurosis Actuales y Psiconeurosis est atravesada por la primera teora de la Angustia. Recordamos entonces que en el caso de las Neurosis de Angustia Freud sostiene que la causa de su produccin se atribuye a la dificultad para la descarga de la tensin sexual acumulada y que sta al no disponer de una va de salida se transforma en angustia. El punto de vista econmico esta sustentando la teora en los inicios. Cmo se va a metabolizar ese quantum de energa libre que, como pura excitacin, deviene angustia traumtica, es decir intramitable?. Si consideramos las distintas etiologas veremos que el criterio para la divisin establecida, y que ilustra el esquema expuesto, fue que: en las Neurosis Actuales una disfuncin somtica de la sexualidad; en las Psiconeurosis, un conflicto psquico. El origen de las neurosis actuales no debe buscarse en los conflictos infantiles, sino en el presente. (Moizeszowicz M.; 1997:21) Es el cuerpo, el que se encuentra en mayor grado comprometido. Son las funciones corporales relacionadas con los estados de alarma, dependientes en su gran mayora del Sistema Nervioso Autnomo, las implicadas. En las Psiconeurosis, la diferencia es que el conflicto es psquico, el sntoma se constituye como una expresin simblica y sobredeterminado por las vivencias o hechos del pasado. En las Neurosis de Angustia los sntomas son expresin de la falta o inadecuacin de la satisfaccin sexual. Cito a Freud: Si la reaccin especfica no puede producirse, crece desmedidamente la tensin psicofsica (el afecto sexual), se vuelve perturbadora, pero no hay todava fundamento alguno para su mudanza.... En la Neurosis de Angustia esa mudanza sobreviene;... la tensin fsica crece, alcanza su valor de umbral con el que puede despertar afecto psquico, pero por razones cualesquiera, el anudamiento psquico que se le ofrece permanece insuficiente; es imposible llegar a la formacin de un afecto

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sexual porque faltan... las condiciones psquicas: as la tensin fsica no ligada psquicamente se muda en ...angustia. (Freud S.; 1892-99:232). Freud relaciona tan profusa cantidad de sntomas somticos con el coito: Tambin en el coito normal la excitacin se gasta, colateralmente como agitacin respiratoria, palpitaciones del corazn, oleadas de sudor. Y en el correspondiente ataque de angustia, tenemos la disnea, las palpitaciones, aislados del coito y acrecentados.(Freud S.; 1895b [1894]:110). Esta relacin se ver cuestionada y modificada. En la Interpretacin de los sueos (1900), Freud relaciona el acto de nacimiento con los sueos de angustia y en Inhibicin Sntoma y Angustia propone el nacimiento como modelo arquetpico de toda angustia, y por eso nos inclinamos a ver en el estado de angustia una reproduccin del trauma del nacimiento. (Freud S.; 1923:126). Esta relacin es fundamental para avanzar en nuestros propsitos. El nacimiento entonces no puede no ser angustioso, la angustia le es inherente, y en ese sentido es un Ataque de Angustia, una Neurosis de Angustia aguda. Un ejemplo claro de Angustia automtica. Pero aqu necesitamos remitirnos al mismo Yo incipiente, el llamado Yo real Inicial quien no cuenta, de ningn modo, con la posibilidad de tramitacin de semejante monto de angustia, su funcionamiento es smil arco reflejo, y necesitar de la funcin auxiliar y estructurante de su madre (adulto significativo). En esta situacin el desamparo inicial y la prematuracin dan un claro sentido a la necesidad de cuidado y de humanizacin del cachorro humano. Las posibilidades de tramitacin, en los inicios, que permitan pensar en la posibilidad de prepararse o anticipar el peligro mediante una angustia seal es impensable. Al respecto

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cito a Juan Jos Calzetta: ... slo es concebible a partir del momento...que comienza su funcionamiento preconsciente segn el Principio de Realidad. (Calzetta J. J.; 1997:7). En ese momento el Yo puede ser advertido del peligro y poner en marcha la seal displacentera de la angustia para evitar que el Ello avance hacia la identidad de percepcin o hacia la descarga cuando estas se realizan ante una situacin externa inadecuada o peligrosa, como lo seala Freud en Inhibicin , Sntoma y Angustia.(1923). Esta capacidad anticipatoria del Yo, estar posibilitada en su funcionamiento pleno a partir de la vigencia del proceso secundario. Las representaciones palabra, propias del pensamiento preconsciente, ligarn an lo displacentero y podrn anticipar los peligros que amenazan al Yo. El Ello, guiado por el principio de placer, no podr realizar ningn trabajo de anticipacin. De este modo antes de la instalacin del Yo de Realidad Definitivo, la irrupcin de la angustia no podr estar ligada a la capacidad anticipatoria. Por lo tanto, si pensamos el Ataque de Pnico en esta lnea, constatamos el efectivo desmantelamiento del Aparato Psquico, la regresin a momentos previos a la divisin intersistmica y la repeticin de una situacin econmica semejante a la del nacimiento.

Otros Autores Psicoanalticos.

En el Ataque de Pnico, la sintomatologa, en un primer momento, puede jaquear la posibilidad de que se produzca un encuentro teraputico, es decir se genere una neurosis de transferencia, el lugar de cultivo del trabajo analtico. Sin embargo podra decirse que el desafo es sostener el espacio analtico pese al pnico, del paciente y, sobre todo en los inicios, no soslayar el del terapeuta. Si se superan los fantasmas del primer acercamiento

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se habr dado a mi entender un gran paso y se pondrn las bases de la relacin analtica. A pesar de estas y seguramente otras dificultades, muchos autores desde el Psicoanlisis se han interesado en teorizar acerca de esta patologa. Entre ellos Clelia Manfredi y Leonardo Linetzky proponen profundizar la investigacin sobre tempranas experiencias infantiles de muerte de figuras psicolgicamente significativas. Pensamos que es posible que estos pacientes hayan sufrido un fracaso en la posibilidad de negar, simbolizar o contener en la vida mental la temtica de la propia muerte(Manfredi C.; Linetzky L.; 1996:90). Por otra parte, consideramos los aportes de Maran H. De Marcano quien en su artculo nos recuerda una cita de Francoise Dolt (1984) teniendo en cuenta que el tratamiento psicoanaltico consiste en aportar las diferentes castraciones: la no castracin umbilical refiere a que el nio est en un estado fusional con el otro. ( De Marcano H.; 1999:56) Y en sus Reflexiones finales agrega: no habra que reconsiderar algunas de las ideas propuestas por Freud, como por ejemplo, el hecho de que dicha afeccin tenga su origen en la sexualidad mal canalizada, y que su causa sea actual?. Es pertinente subrayar el valor de la agresin reprimida como una de las causas de este desbordamiento de angustia, reconfirmar la idea freudiana de que, a diferencia de las fobias y la histeria, en esta afeccin, al igual que en las neurosis de angustia, la misma es el sntoma principal y la crisis representa su descarga directa. ( De Marcano H.; 1999:57). Otros autores han elaborado sus teoras en este sentido, Austin Silver (1989), Antonino Ferro (1996),etc.. sin embargo me ha resultado ms cercana la hiptesis de Barbara Milrod (1995) quien plantea que cuando Freud adopta su segunda teora de la angustia, l describe dos tipos de angustia. La ms temprana forma es la angustia traumtica, que ocurre cuando el aparato psquico inmaduro es sobrepasado por los estmulos, la barrera de proteccin antiestmulo an no est formada y la funcin materna

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de proteccin falla (Freud 1926). Con la maduracin y el desarrollo, el yo y sus funciones se vuelven ms estructurados. La comprensin de la realidad por el nio, un bagaje de memorias y la funcin de anticipacin del yo, se desarrollan y el nio puede anticipar peligros. En este punto del desarrollo el nio adquiere la habilidad de dar una seal de angustia.(Milrod B.; 1995:161). En el ataque de angustia (P.A.) la angustia que emerge es la angustia traumtica sin el apronte angustioso, es decir sin angustia seal hacia las operaciones defensivas del yo, que apuntan a la superacin y prevencin de la angustia traumtica. En este lnea de pensamiento se inscriben los aportes de Mirta Moizeszowicz, Isabel Lucioni y Juan Jos Calzetta. (Actualidad Psicolgica- Diciembre 1977). Amalia Baumgart (2001), quin elaboro su tsis doctoral sobre el tema que nos ocupa, destaca la importancia del conflicto identificatorio y el Ideal, siguiendo a Piera Aulagnier. Por otra parte Hugo Bleichmar, luego de un anlisis pormenorizado de los distintos factores que confluyen para que se genere un A.P., concluye que slo un modelo que contemple la complejidad de factores en juego, nos permitir no slo aclarar en cada caso cules son las dimensiones relevantes sino establecer principios tcnicos del tratamiento, momentos del mismo, y la conveniencia o no de combinar formas de intervencin. (Bleichmar H.; 1999:14) Quedan planteadas de este modo dos cuestiones que son ejes del tema y que se destacan como lugares privilegiados a develar: el Eje Terico con la problemtica de la Angustia como teln de fondo y el Eje Tcnico que hace estallar el modelo clsico de encuadre en psicoanlisis.

Conclusiones.

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La irrupcin del A.P. da cuenta de una crisis vital ms que de un hecho puntual, es todo el proyecto de vida el que est amenazado, se forma como un embudo que hace resistencia a la subjetividad. Es la cada de las pseudoadaptaciones con las que el sujeto intent sostenerse en su existencia, y seala sus dependencias y la falta de autonoma. En este sentido los ncleos fusionales no han sido resueltos y el sujeto vuelve a ser un cuerpo desmembrado, rotos los lazos recprocos, a quien la madre sostena con su mirada en una unidad yoica endeble. Salir de esa mirada proponerse como sujeto autnomo implica sostener su propia vida pulsional. Por lo tanto si hay fallas, la tramitacin psquica se ve amenazada y slo resta la descarga en un cuerpo a modo de pararrayos pulsional. Quiero destacar, adems de la importancia de considerar la singularidad de cada caso, la necesidad de sostener una actitud teraputica amplia con estos pacientes, que, cuando el caso lo amerite, permita considerar el abordaje interdisciplinario. En los inicios, como lo vimos en el caso A., se trata generalmente, de un trabajo cuidadoso de construccin de pedazos de historia donde muchas veces se esconden acontecimientos traumticos. Es aconsejable plantear objetivos a mediano y largo plazo dentro de una estrategia de tratamiento abierta al paciente, es decir explicada y trabajada con l, sealando las etapas y las metas a alcanzar. Y fundamentalmente, paciente y terapeuta trabajar para superar el pnico al pnico, muchas veces puesto al servicio de la pulsin de muerte, sobre todo cuando es vivenciado como un certero ataque al tratamiento analtico mismo.

Lic. Jos A. Cernadas. jacernadas@fibertel.com.ar

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BIBLIOGRAFIA.

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