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La hipertensin arterial es un tema siempre vigente por sus caractersticas epidemiolgicas, y sobre el cual constantemente aparecen publicaciones1 que

reafirman o modifican algunos conceptos sobre ella. En esta revisin se pretende dar a conocer una sntesis de algunos de stos. Disfuncin endotelial e hipertensin arterial. La disfuncin endotelial ha adquirido una importancia creciente en la comprensin de la fisiopatologa de la enfermedad y en la direccin de la investigacin de nuevos medicamentos antihipertensivos que apuntan a corregir tal disfuncin. En la actualidad, el endotelio ya no es considerado ms slo una capa de clulas que tapiza las cavidades del corazn, de los vasos sanguneos, linfticos y cavidades serosas del cuerpo. El conocimiento aportado por la biologa molecular ha trasformado al endotelio en un nuevo rgano complejo ubicuo, pluripotencial y plurifuncional. Es la estructura fundamental de la ntima y ejerce una funcin de control sobre la circulacin, al ser responsable del tono vascular, con leve predomino de la vasodilatacin, mediante la produccin continua y simultnea de diversas sustancias vasoactivas, con efecto constrictor las unas (ej. endotelinas, tromboxano A2, prostaciclina H2, sntesis de angiotensina I y II), con efecto dilatador las otras, tales como oxido ntrico, prostaciclina I2, bradikinina2,3. La disfuncin endotelial se caracteriza por un desbalance en la produccin de estas sustancias relajantes y constrictoras, que llevarn a una alteracin hemodinmica. Generalmente, y en el caso de la hipertensin, el desbalance es por deterioro en la produccin de los factores relajantes, especialmente oxido ntrico. Muchos de los estudios experimentales y clnicos sugieren que la disfuncin endotelial es una consecuencia ms que una causa de la hipertensin4,5. Sin embargo, otros datos indican que la disfuncin endotelial sea tal vez un fenmeno primario y an llegue a ser irreversible una vez que se ha establecido la hipertensin. Primaria o secundaria, es un hecho que en los pacientes hipertensos existe una disfuncin endotelial, que tiende a perpetuar la alteracin del tono vascular y que emerge como responsable de los cambios estructurales que acompaan la hipertensin complicada con dao en los rganos blanco. Esto ha sido documentado en estudios de pacientes hipertensos que han mostrado una reducida respuesta vasodilatadora a la administracin de acetilcolina, sustancia que normalmente induce la liberacin endotelial de oxido ntrico sintetizado por la L-arginina6-8. Se le reconoce a la disfuncin endotelial como un componente precoz de una variedad de enfermedades cardiovasculares y de los factores de riesgo de enfermedad coronaria. De ah la importancia de considerar este concepto, a fin de que nuestras intervenciones teraputicas, farmacolgicas y no farmacolgicas apunten tambin a corregir esta alteracin. De hecho, hoy ya existen varias intervenciones (dejar de fumar, entrenamiento fsico, uso de antioxidantes, dieta saludable, algunos antihipertensivos) en que parte de su accin teraputica se puede atribuir a un efecto directo benfico sobre la funcin del endotelio deteriorada.

El diagnstico de la disfuncin endotelial, aunque no es de uso clnico rutinario, puede ser realizado en forma no invasiva a travs de la medicin ultrasonogrfica de la respuesta del dimetro de la arteria braquial a la hiperemia reactiva a una compresin distal por 5 min a presin suprasistlica. Apnea del sueo e hipertensin arterial. La apnea del sueo est siendo reconocida actualmente como una condicin responsable de resistencia al tratamiento de la hipertensin9, establecindose una prevalencia de 30%, por lo que el clnico debe estar atento a su presencia, especialmente en aquellos pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento. La apnea del sueo se define cuando durante ste, se produce el cierre mecnico del orofrinx por 10 s o ms. El mecanismo fundamental es el aumento de la actividad simptica, debido a la estimulacin de quimiorreceptores y aumento de la presin intra torcica negativa que la apnea desencadena. Se caracteriza por una hipoxemia repetida en ciclos de asfixia y despertar. Por ello, puede determinar diferentes condiciones patolgicas, entre las que se cuentan hipertensin pulmonar, arritmias cardacas, hipertensin arterial sistmica y hematocrito elevado10. Este ltimo ndice de laboratorio debe hacer buscar los sntomas de esta patologa, que de existir deben motivar un estudio de sueo. Hiperaldosteronismo primario e hipertensin arterial. Actualmente se ha reconocido que el hiperaldosteronismo puede cursar con normokalemia, elevndose su prevalencia en ms de 10 veces. En una publicacin reciente11, se demostr la existencia de hiperaldosteronismo primario en alrededor del 10% de hipertensos esenciales, de los cuales ninguno tena hipokalemia, dejando al descubierto que la kalemia como elemento de deteccin, aunque relativamente especfica, es muy poco sensible. Por lo tanto, parece aconsejable que en hipertensin arterial de difcil manejo y en aquellos que hacen hipokalemia con el uso de diurticos, el clnico considere esta causa secundaria, an en presencia de normokalemia y determine slo en esa poblacin seleccionada y previa consideracin de su alto costo, la actividad de renina y aldosterona plasmtica, considerndose que una relacin aldosterona/renina > 50 es diagnstica de hiperaldosteronismo primario. Presin sistlica en hipertensin arterial. Hoy es claro que no slo la cifra de presin diastlica es importante para el pronstico, sino que tambin la hipertensin sistlica aislada se asocia a mal pronstico, con aumento de eventos por cardiopata coronaria y cerebrovasculares12. Tambin se ha demostrado claramente, que el tratamiento de la hipertensin sistlica aislada reduce la morbilidad cardaca y cerebrovascular (estudio SHEP)13. ste y otros estudios recientes, demuestran que reducir la presin sistlica puede ser an ms importante que reducir la presin diastlica, por lo menos para proteccin cardiovascular y renal14. Presin de pulso en hipertensin arterial. La presin de pulso, es decir la diferencia entre presin sistlica y diastlica, ha demostrado recientemente, que cuando est aumentada se asocia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria15,16. La presin de pulso tiene un importante valor predictivo de episodios de enfermedad coronaria y

puede ser el componente de la presin arterial ms confiable incluso ms que la combinacin de cifras elevadas sistlica y diastlica en cuanto a indicador de riesgo de enfermedad coronaria cuando la presin sistlica est acompaada de presin diastlica normal o baja17. Estos datos debieran orientar al clnico a considerar siempre una reduccin en la presin de pulso, an en pacientes mayores. Monitorizacin ambulatoria de 24 h en hipertensin arterial. La monitorizacin ambulatoria de presin arterial de 24 h, es un examen ms para el clnico, que puede ser til para el estudio y evaluacin del paciente hipertenso. Sus valores promedio predicen mejor el dao de rgano blanco de la hipertensin. Sin embargo, no se recomienda su uso rutinario en todo paciente hipertenso, y recientemente la Sociedad Chilena de Hipertensin, ha publicado el consenso de sus indicaciones18. La monitorizacin de 24 h puede ser til, adems, para sospechar pacientes con hipertensin arterial secundaria a apnea del sueo, al observarse una ausencia del descenso normal de la presin arterial durante el sueo y la aparicin en su reemplazo, de un aumento de la presin, especialmente sistlica19. Cabe s sealar, que esta monitorizacin tiene frecuentemente problemas tcnicos y en algunos casos produce estrs al paciente, dificultando la interpretacin de sus resultados. Diagnstico y clasificacin de hipertensin arterial. ste es un aspecto relevante en el tema. Recientemente ha habido un cambio en relacin con las cifras de presin arterial consideradas como normales. El 6 informe del Comit Nacional Conjunto de Estados Unidos, del ao 1997 estableci que el valor considerado como normal es de menos de 130 mmHg de sistlica, y menos de 85 mmHg de diastlica20. Es necesario resaltar que en esta nueva clasificacin la presin arterial considerada como ptima es de 120/80 mmHg. Se ha reemplazado la clasificacin de hipertensin en leve, moderada y severa por etapas I, II y III, de acuerdo a sus cifras. En esta clasificacin, cuando las presiones arteriales sistlica y diastlica caen en categoras diferentes se deber seleccionar la categora ms alta para catalogar el estado de la presin arterial del individuo. Sin embargo, el clnico debe tener presente que la hipertensin arterial no es una enfermedad de nmeros, y por lo tanto no debe focalizarse slo en las cifras de presin, sino tratar al paciente como un todo para prevenir el dao al rgano blanco y reconocer las anormalidades metablicas, neurohormonales y endoteliales, con las que frecuentemente se asocia. El pronstico de la hipertensin arterial no depende slo de sus cifras, sino tambin del tipo y severidad de anormalidades coexistentes. Por eso, el 6 reporte introdujo un nuevo concepto de estratificacin de riesgo, con implicancias para la terapia: Riesgo A, B y C, dependiendo de la presencia o ausencia de dao a rgano blanco y presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular clnica y de otros factores de riesgo, especialmente diabetes. Esto se traduce en un cambio importante de actitud que debe tener el clnico frente al paciente hipertenso. As por ejemplo, un paciente con presin normal alta (130-139/85-89 mmHg) y que tiene diabetes, se estratifica en grupo de riesgo "C", al igual que si tuviera angina de pecho o hipertrofia ventricular izquierda, y se debe tratar farmacolgicamente.

Metas del tratamiento de la hipertensin arterial. Las metas del tratamiento de la hipertensin arterial son la reduccin de las cifras de presin arterial, la disminucin de la morbimortalidad, modificar los factores de riesgo cardiovascular y prevenir la enfermedad. Cifras meta a conseguir con tratamiento. En la actualidad se considera que la presin arterial debe disminuirse lo ms cercano a lo normal. Esto qued demostrado en el estudio HOT21, que utiliz en 18790 pacientes hipertensos, un rgimen basado en felodipino, con adicin escalonada de un inhibidor ECA, betabloqueador y diurtico, para investigar los efectos de reducir la presin arterial a tres metas distintas. En este estudio se obtuvo una reduccin de 30% de los eventos cardiovasculares, al reducir la presin arterial diastlica a niveles aproximados a 83 mmHg. De alguna manera estos estudios han cuestionado la hiptesis de la curva J, que sostena que la disminucin de la presin arterial por debajo de 80-85 diastlica incrementaba el riesgo de eventos cardiovasculares. Adicionalmente este estudio demostr que en pacientes diabticos este beneficio fue an mayor. Es interesante tambin hacer notar que del estudio HOT se desprende adems la razonable recomendacin de usar aspirina en dosis bajas en pacientes hipertensos a quienes se ha controlado rigurosamente la presin arterial y que se encuentran en alto riego de enfermedad coronaria y que no estn particularmente en riesgo de sangrado del tracto gastrointestinal o de otros sitios. Tambin es interesante resaltar que esta disminucin de los valores de presin arterial, lejos de producir efectos adversos, produjo una mejora en la calidad de vida. Otro estudio (UK-PDS 33)22 realizado en pacientes diabticos confirm los buenos resultados en cuanto a disminucin de eventos cardiovasculares con descenso de la presin arterial a cifras cercanas a 120/80 mmHg. Estos estudios indican que el clnico debiera intentar alcanzar las cifras ms cercanas al valor normal en el tratamiento de su paciente hipertenso, especialmente si es diabtico. Indice trough/peak e hipertensin arterial. Hace ms o menos diez aos que la FDA propuso como evaluacin de las drogas antihipertensivas la relacin trough/peak (efecto mximo/mnimo), debido a la evidencia creciente de que frmacos de corta duracin eran propuestos para su uso en dosis nica diaria a costa de aumentar la dosis sobre lo deseable23. Esta prctica determina una gran diferencia de presin arterial entre el efecto mximo (peak) y el efecto mnimo (trough) previo a la dosis siguiente. Se plantea que un frmaco tendra una efectividad antihipertensiva til al final del intervalo dosis, si su accin al momento ms bajo es al menos la mitad del peak. Un efecto peak muy alto y un trough muy dbil tiene consecuencias fisiopatolgicas negativas tales como perodos de hipo perfusin de rganos blanco y por otro lado, perodo de cobertura teraputica insuficiente. Se recomienda que el clnico utilice antihipertensivos cuya relacin T/P sea superior a 50% o 0,5. Tratamiento de la hipertensin arterial. Se ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo es efectivo en reducir la morbimortalidad

cardiovascular y cerebrovascular, an en personas mayores de 80 aos. El tratamiento siempre incluye medidas no farmacolgicas y, a veces, terapia medicamentosa. Tratamiento no farmacolgico. Constituye la primera e inexcusable intervencin teraputica para todos los pacientes hipertensos. En muchos, ste ser el nico tratamiento necesario; en otros, como ya vimos y de acuerdo a su estratificacin, acompaar a la terapia farmacolgica. El tratamiento no farmacolgico incluye fundamentalmente modificaciones del estilo de vida, hacia el llamado estilo de vida saludable, mismo que ha demostrado ser efectivo en reducir la presin arterial. El ejercicio regular (caminar o nadar) 30-40 min, cuatro veces a la semana puede resultar en una reduccin de 510 mmHg en hipertensos y hasta de 3 mmHg en normotensos24. Similarmente una pequea reduccin en el peso de 5-10 Kg tambin ha demostrado ser efectiva en reducir la presin arterial25. Del mismo modo, por cada trago de reduccin diaria de alcohol hay 1 mmHg de reduccin de la presin sangunea. En relacin con la sal, estudios aleatorios controlados realizados en pacientes hipertensos indican que reduciendo la ingesta de sodio unos 4,7-5,8 g por da, a partir de una ingesta inicial de alrededor de 10,5 g se reducir la presin sistlica en aproximadamente 4-6 mmHg. Sin embargo, hay que hacer notar que los individuos varan considerablemente en sus respuestas a los cambios dietticos de sal. An cuando la recomendacin es reducir la sal en todos los hipertensos, hay que reconocer que habr un grupo menos responsivo26-27. Esta falta o disminucin en la respuesta estara determinada en forma gentica, relacionada al genotipo angiotensingeno28. Tratamiento farmacolgico. En general ste debe obedecer a los siguientes principios: Utilizacin de dosis bajas iniciales, con monoterapia, en un esfuerzo por reducir los efectos secundarios. Utilizacin de las combinaciones apropiadas de medicamentos para magnificar la eficacia y minimizar los efectos colaterales. Con frecuencia es preferible agregar una pequea dosis de un segundo medicamento, que aumentar la dosis del inicial. Utilizacin de medicamentos de accin prolongada, con ndice trough/peak cercano a 1, que proporcionen 24 h de proteccin con slo una dosis diaria. Esto mejora la adherencia a la terapia y minimiza la variabilidad de la presin, como consecuencia de un control ms tenue y constante de ella. Medicamentos antihipertensivos. Los medicamentos antihipertensivos se agrupan clsicamente en 6 clases de drogas. Por definicin todas reducen la presin arterial. La eleccin del agente debe ser individualizada, considerando las cifras de presin arterial, la comorbilidad, factores socioeconmicos, interacciones con otros medicamentos y factores de riesgo asociados, y basada en la experiencia e informacin slida y actualizada del clnico. Diurticos. Los diurticos tiazdicos constituyen una de las clases ms valiosas de medicamentos antihipertensivos y muchas veces debern ser elegidos como terapia inicial, especialmente en pacientes mayores.

Han demostrado que previenen eventos cerebrovasculares y enfermedad coronaria. Un estudio muy reciente (ALLHAT)29, vuelve a mostrar la utilidad de los diurticos especficamente la clortalidona, en reducir los eventos cardiovasculares combinados en pacientes de alto riesgo, al ser comparada con el alfa bloqueador doxazocina. Deben utilizarse en dosis bajas, no ms de 25 mg diarios para el caso de la hidroclorotiazida, lo que prcticamente no tiene los efectos adversos que antes se reportaban y mantiene sus beneficios. En relacin con los diurticos en importante sealar la alerta del Dr. Messerli, de Loussiana, en el sentido de que datos recientes indican que el uso crnico de diurticos aumenta el riesgo de carcinomas renales, especialmente en mujeres30. Betabloqueadores. Son medicamentos altamente recomendados como frmacos de primera lnea; sin embargo se ha sealado que es irnico que despus de 30 aos del uso de stos no hay estudios que demuestren que como monoterapia reduzcan la morbimortalidad en pacientes hipertensos comparados con placebo. An ms, en metaanlisis publicado recientemente, se concluye que los betabloqueadores aunque redujeron la presin arterial, fueron inefectivos en reducir la morbilidad coronaria y cerebral y la mortalidad por todas las causas31. Antagonistas del calcio. Se deben preferir los antagonistas de accin prolongada, evitando el uso de los de inicio rpido y accin corta. Por lo tanto, el uso amplio y extensivo de nifedipino de accin corta y en dosis alta, para el tratamiento de la hipertensin arterial y urgencia hipertensiva debe ser desalentado. Sin embargo, el nifedipino de accin prolongada, ha demostrado en el estudio STONE32 reducir la ocurrencia de eventos cerebrovasculares y arritmias. Por otra parte un estudio reciente realizado en personas mayores con hipertensin arterial sistlica aislada, demostr que otro antagonista del calcio de accin prolongada, nitrendipino redujo significativamente la mortalidad por infarto en 56% y los accidentes cerebrovasculares mortales y no mortales en 36%14. Lo beneficioso de este efecto motiv la suspensin de este estudio en forma prematura, de parte del comit tico. Por lo cual, los antagonistas del calcio de accin prolongada se presentan para el clnico, como una buena alternativa antihipertensiva. El ms recientemente de stos, aparecido en el mercado nacional, es lercanidipino, molcula extraordinariamente lipoflica, por lo que se le atribuyen menos efectos colaterales que otros medicamentos del mismo grupo33. Bloqueadores alfa 1 post-sinpticos. Recomendados como drogas de primera lnea por el sexto reporte de 1997, por la gua de la OMS 1999, la Sociedad Britnica de Hipertensin y la Asociacin Mdica Canadiense, para el tratamiento combinado con otros antihipertensivos, y en aquellos hipertensos con trastornos metablicos, muy recientemente han sido cuestionados, a raz de la decisin del Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre de EEUU, que decidi detener parte del estudio, el brazo doxazosina, de aproximadamente 42 mil pacientes, dado que los pacientes que tomaban ese bloqueador alfa, tuvieron 25% ms de problemas cardiovasculares y tuvieron el doble de posibilidades de hospitalizarse por insuficiencia cardaca que los pacientes que estaban usando el

diurtico clortalidona (ALLHAT)29. Se recomienda, en general, ser cautos en el uso de doxazocina y no usarla en pacientes hipertensos con falla ventricular. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Los inhibidores de la ECA son seguros y efectivos para reducir la presin arterial, y parece claro que para algunas subpoblaciones de pacientes hipertensos, como aquellos diabticos con microalbuminuria seran los de eleccin. Se debe recordar que los inhibidores ECA pueden producir tos hasta en el 20 % de los pacientes, relacionada con aumento de la bradikinina, producido por la inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina que impide su catlisis hacia productos inactivos. Interesantemente, y abrindole al clnico la posibilidad de considerar un rol protector vascular adicional de esta clase de agentes, un trabajo reciente multicntrico demostr que un inhibidor de la ECA ramipril, reduca significativamente las tasas de muerte por infarto del miocardio, accidente vascular y en pacientes diabticos, la tasa de complicaciones34. Asimismo, el estudio QUO VADIS35, y ms recientemente el BANFF36, mostraron que otro inhibidor de la ECA, quinapril logr una reduccin significativa en los eventos cardiovasculares y de la disfuncin endotelial en pacientes coronarios, medida por la respuesta vasodilatadora de la arteria braquial. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II AT1. La angiotensina II es el efector final del sistema renina angiotensina aldosterona. Su produccin proviene especialmente de la accin de la ECA sobre la angiotensina I. Actualmente se sabe que una parte de la angiotensina II no es el resultado de ese mecanismo, sino que hay otras formas de producirla a partir de angiotensina I y tambin directamente desde angiotensingeno, por lo tanto el bloqueo de la enzima no impide toda su produccin. Existen dos tipos de receptores angiotensina II los tipo AT1 y AT2. La activacin de los AT1 produce vasocontriccin, hipertrofia de clulas musculares lisas de los cariomiocitos; a nivel renal aumenta la reabsorcin de sodio proximal y disminuye la secrecin de renina; a nivel del sistema nervioso aumenta la liberacin de noradrenalina y disminuye la reparacin, aumentando la actividad simptica; en el sistema endocrino libera aldosterona. La estimulacin del receptor AT2 tiene efectos contrarios, produce vasodilatacin, estimula la antiproliferacin celular y participa en la diferenciacin y desarrollo del embrin. De este grupo de medicamentos losartn ha sido el primero y el ms extensivamente estudiado. Los estudios han demostrado que una dosis nica de 50 mg de losartn han sido tan efectivas en reducir la presin arterial como 20 mg de del inhibidor ECA enalapril37. Tambin, ha demostrado ser til asociado con dosis bajas de diurtico38. Estudios recientes han explorado, adems, el uso combinado de losartn y enalapril, demostrndose una mayor reduccin de la presin arterial que el uso individual39. A diferencia de los inhibidores de la ECA, el porcentaje de tos con losartn no ha sido distinto que con placebo. Otro aspecto interesante de considerar clnicamente, es el efecto uricosrico de este medicamento40, lo que puede ser importante en pacientes hipertensos con gota y por la evidencia reciente, que apunta a establecer la hiperuricemia como un factor de riesgo cardiovascular

independiente41. Los agentes de este grupo si bien comparten un mecanismo comn de accin, y han demostrado disminuir la presin arterial en una sola toma diaria42, difieren en la cintica de su unin a los receptores, biodisponibilidad oral, taza de absorcin, metabolismo y ruta de eliminacin. La mayor afinidad por los receptores, de entre este grupo de medicamentos la tiene candesartn. ste e irbesartan bloquean el receptor AT1 con un antagonismo de tipo irreversible, en cambio losartn y valsartan son competitivos43. Losartn y candesartn son prodrogas. Losartn es convertido en un metabolito activo en el hgado. Candesartn celixitil se transforma completamente en candesartn durante la absorcin gastrointestinal, y tiene dos metabolitos activos. Losartn y valsartn son de accin ms corta que candesartn e irbesartn (este ltimo con una vida media de 11 a 15 h). Estudios iniciales comparativos sugieren que candesartn e irbesartn son ms efectivos que losartn en disminuir la presin diastlica, incluso otros estudios recientes demuestran que irbesartn tiene efectos ms prolongados que valsartn y losartn44,45. El ms reciente de los frmacos de este grupo es telmisartn, al cual se le atribuye una accin prolongada con un trough to peak cercano a 146,47. Queda por determinar el impacto del grupo sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular, y responder cul ser el efecto de aumentar la angiotensina II a 5-6 veces sus valores, de la elevacin mantenida de otros bioproductos del angiotensina II como la angiotensina IV, y de la estimulacin exclusiva por la angiotensina II sobre los receptores AT2, as como el costo versus beneficio de este grupo de frmacos en relacin con los antihipertensivos IECA. CONCLUSIN La hipertensin arterial es una patologa muy frecuente, millonaria por la cantidad de personas que la padecen (60 millones en EEUU) y por los numerosos millones en pesos invertidos por la industria farmacutica en ofrecer la mejor terapia antihipertensiva. La prevencin de la enfermedad y sus complicaciones parece ser el punto ms importante y constituye un desafo, ya que el 35% de la mortalidad del pas es causada por enfermedades directamente relacionadas a complicaciones derivadas de la hipertensin arterial. Parte de la prevencin incluye la deteccin, ya que casi el 40% de los hipertensos desconoce su condicin48, y el tratamiento precoz de esta enfermedad y de sus complicaciones. Se ha presentado en forma resumida algunos tpicos actuales sobre la hipertensin arterial. Es papel del mdico frente a su enfermo considerar todos estos datos, para la mejor aplicabilidad en el paciente individual en su contexto biopsicosocial. Correspondencia a: Dr. Alexis Lama T. Av. Pedro de Valdivia 1161, Concepcin. E-mail: alama@mater.uss.cl - Fax: (41)33 21 85

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2012 Sociedad Mdica de Santiago revmedchile@smschile.cl

INTRODUCCIN La Hipertensin Arterial es la mas frecuente afeccin en el mundo actual, desde hace mas de dos dcadas, nuestro pas ha venido trabajando para lograr el control de tan terrible enfermedad. Recordamos que a mediados de los aos 70 se publicaron los Temas Actualizados de Medicina Interna y el tema de Hipertensin Arterial lo desarrollo el Profesor Ignacio Macias, quien fuera hasta su reciente fallecimiento el presidente de la Comisin Nacional de Hipertensin Arterial. Desde entonces a la fecha, cuanto se ha hecho en nuestro pas y en el mundo en la lucha sin cuartel para prevenir, controlar y evitar las complicaciones de la Hipertensin Arterial, enemigo silente y artero. En los ltimos cinco aos se han producido acontecimientos que han tenido repercusin en la evolucin de los conocimientos y la aplicacin practica de los mismos en la esfera de la Hipertensin Arterial. La reunin del Comit Estadounidense de HTA de Nov de 1997, conocido como JNC y la emisin del 6to reporte, con una nueva visin ms epidemiolgica y detallada del problema HTA. La reunin conjunta de la Sociedad Internacional de HTA y la OMS en 1999, con nuevas concepciones y recomendaciones. Estas dos guas que en ocasiones se complementan o coinciden son actualmente las punteras en las pautas a seguir en la HTA La culminacin de ensayos clnicos multicentricos de relevancia como el HOT, HOPE, UKPDS y otros, tambin han sentado concepciones de relevancia en relacin a la teraputica. A sugerencias de nuestro querido amigo y Jefe del Departamento de Clnica de nuestro centro Prof. Dr. Felipe Gonzlez Vega nos decidimos a abordar este tema, debo confesar mi temor inicial a hacerlo, pues siempre surge la duda si lo hecho tendr la calidad requerida, pero la necesidad de que nuestros residentes, internos y alumnos tengan una literatura docente actualizada, nos hizo romper lanzas en esta empresa. No aspiramos a que nuestra obra sea perfecta, ninguna humana lo es, creemos que es necesaria y nos arriesgamos, quienes no se arriesgan ni ganan ni pierden. Que ganen nuestros educandos, ellos se lo merecen y son nuestra razn de ser. A ellos dedico este trabajo. DEFINICIONES Ante todo que es la Hipertensin Arterial? Es un Sndrome, una Enfermedad o un factor de riesgo.La respuesta a estas interrogantes es que es las tres cosas.

Se trata de un Sndrome complejo gentico y adquirido, con comprobada implicaciones metablicas, electrolticas(Na, K, Cl ) y a nivel de membrana celular, adems de las mltiples teoras que tratan de explicar su fisiopatogenia. Es el factor de riesgo ms importante de la Cardiopata Isquemica y muy especialmente del Infarto del Miocardio, tambin lo es de la Enfermedad Cerebro vascular, as como de la Insuficiencia Renal y de la Insuficiencia Arterial perifrica. Es una Enfermedad, con su Historia Natural tpica y sus complicaciones. Es decir es todo esto y no solo las cifras de tensin arterial elevadas. Sin embargo la definicin mas aceptada mundialmente se basa en dichas cifras. La Hipertensin Arterial es definida como la presin arterial sistlica (PAS) de 140 mm de Hg o ms ( se tiene en cuenta la primera aparicin de los ruidos), o una presin arterial diastlica (PAD) de 90 mm de Hg o ms (se tiene en cuenta la desaparicin de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definicin es aplicable a adultos. En los nios estn definidas segn su edad otras cifras de presin arterial. Autores estadounidenses recientemente afirman: El diagnostico de Hipertensin Arterial se hace cuando el promedio de dos o ms mediciones de la presin diastlica en al menos dos visitas subsecuentes es 90 mm Hg o ms o cuando el promedio de mltiples lecturas de la presin sistlica en dos o ms visitas subsecuentes es consistentemente mayor de 140 mm Hg El programa nacional de HTA considera que padece de Hipertensin Arterial toda persona de 18 aos o ms de edad que en tres ocasiones distintas haya tenido 140/90 o ms de presin. Hipertensin Arterial Sistlica Aislada: Se define como una TA sistlica de 140 o ms y TA diastlica menor de 90 (Este tipo de HTA es muy frecuente en los Ancianos) Hipertensin Limtrofe o Limite: Es un sub grupo caracterizado por la Gua de la OMS SIH (Sociedad Internacional de Hipertensin) como cifras de TA diastlicas mayores de 140 y menores de 149 y cifras de TA sistlicas menores de 94 y mayores de 90. Hipertensin Arterial Esencial, Primaria, Idiopatica: es la hipertensin sistmica de causa desconocida. Mas del 95% de los casos de HTA caen en esta categora. Hipertensin Arterial Secundaria: es la hipertensin sistmica de causa conocida Su importancia radica en que algunas de las causas pueden ser curables quirrgicamente o con medidas especificas.

Hipertensin Maligna: es el sndrome de marcada elevacin de las cifras de TA (diastlica usualmente mayor de 120) con sintomatologa variable fundamentalmente neurolgica, presentan Papiledema Hipertensin Acelerada: Sndrome de tensin arterial muy alta acompaada de hemorragias y exudados en el fondo de ojo( Retinopata grado 3 K W B) Hipertensin Complicada: Hipertensin en que existen pruebas de dao cardiovascular relacionado con la elevacin de la tensin arterial. EPIDEMIOLOGA La Hipertensin arterial pude considerarse cosmopolita, se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo atendiendo a mltiples factores de ndole econmicos, sociales ambientales y tnicos, en todo el mundo se ha producido un aumento de la prevalencia evidentemente relacionado con patrones diversos que van desde la alimentacin inadecuada hasta los hbitos txicos y el sedentarismo. Se estima que mundialmente 691 millones de personas padecen esta enfermedad. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular enceflica. La HTA esta presente en la causalidad de estas defunciones. En la mayora de los pases la prevalencia se encuentra entre un 15% y el 30%. La frecuencia de HTA aumenta con la edad, demostrndose que despus de los 50 aos casi el 50% de la poblacin padece de HTA. En muchos pases es la causa ms frecuente de consulta mdica y de mayor demanda de uso de medicamentos En cuanto a su etiologa la HTA es desconocida en el 95% de los casos, identificndose como esencial o primaria. El restante 5% es debido a causas secundarias. La prevaleca estimada en nuestro pas est alrededor de los dos millones de hipertensos. No obstante, el informe de dispensarizacin de hipertensos del MINSAP en 1996 aport que slo el 8,8 % de la poblacin adulta estaba bajo este mtodo activo de control, muy lejos de la prevalencia demostrada. Es de suponer por ello, que una gran masa de hipertensos no estn detectados, muchos no tratados y similar cuanta no controlados La I Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Cuba, evidenci que del total de hipertensos detectados slo el 60,8% eran conocidos y de estos el 75% tenan tratamiento, de los cuales un 12,3% cumpla tratamiento no farmacolgico. Un 20,9 % lo haca con medicamentos y el 42% usaban ambos Del total de hipertensos conocidos, slo el 45,2% estaban controlados.Solo se lograran soluciones de este problema si se aplican medidas de intervencin sobre la comunidad, lo que ya se esta haciendo en diversas regiones del planeta Se ha demostrado una eficacia de la prevencin superior al 50% en el proyecto de Karelia del Norte, en Finlandia, donde en un perodo de 20 aos (1972-1992) la incidencia de las cardiopatas disminuy 55% en los hombres y 68% en las mujeres. Es de suma importancia precisar que el 80% de la disminucin en los hombres y el 72% de la disminucin en las mujeres fue atribuible a la reduccin de la

prevalencia de slo tres factores de riesgo: Hipertensin, hipercolesterolemia y tabaquismo. En Cuba, el Proyecto Global Cienfuegos despus de cuatro aos redujo la prevalencia de hipertensin arterial de 43,9% a 38,5%. La OMS estima que una disminucin de 2 mm de Hg en la Presin Arterial Media de la poblacin produce una reduccin de 6% en la mortalidad anual por accidentes cerebrovasculares, 4% para las cardiovasculares y un 3% para todas las causas asociadas. Si esto se aplica a la reduccin media lograda en Cienfuegos (Aproximadamente 3,5 mm de Hg.), pueden lograrse disminuciones de 9% para las enfermedades cerebrovasculares, 6% para las cardiovasculares y 4,5% para todas las. causas. Dentro del proyecto nacional emprendido para el control de la Hipertensin Arterial le corresponde un papel muy importante a la atencin primaria de salud pero como todo sistema se hace imprescindible la interrelacin de todos y cada uno de los factores, es decir la interrelacin Hospital -Policlnico y de ah al primer escaln de el frente de batalla el Consultorio del Medico de Familia Es decir las acciones de Promocin, Prevencin Primaria as como las de Control y de Prevencin Secundaria(reducir las tasas de complicaciones entre otras), se han de llevar a cabo al unsono en todos los niveles de atencin si queremos alcanzar las metas que nos hemos propuesto y lograr el impacto esperado.. Es por ello que el Programa Nacional y la campaa que se ha emprendido sern objeto de evaluacin peridica, la mas reciente tuvo lugar con motivo del I Congreso de HTA celebrado el pasado ao. CLASIFICACION Una vez definida la Hipertensin Arterial, vamos a clasificarla es decir ya sabemos quien es ahora toca saber como es La clasificaremos, teniendo en cuenta las cifras de TA y la Etiologa Atendiendo a las cifras de Tensin Arterial Utilizaremos la clasificacin del Programa Nacional que es coincidente con la del JNC (USA) TABLA 1. Clasificacin de la presin arterial para adultos de 18 aos o ms (JNC-V/1993 y VI-1997)* Categora ptima Normal Normal Alta Sistlica (mmHg) Menos de 120 Menos de 130 130-139 Y Y O Diastlica (mmHg) Menos de 80 Menos de 85 85-89

Hipertensin ** 1 (Discreta) Estadio 2 (Moderada) Estadio 3 (Severa) Estadio 4 (Muy Severa) 140-159 160-179 180-209 210 y ms O O O O 90-99 100-109 110-119 120 y ms

Basadas en el promedio de dos o ms lecturas tomadas en cada una de dos o ms visitas tras el escrutinio inicial. Cuando la cifra de presin arterial sistlica o diastlica caen en diferentes categoras la ms elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categora de clasificacin Como podemos apreciar con respecto al JNC V/1993, existe un nuevo subgrupo de importancia para la prevencin la tensin arterial optima esta es una meta a alcanzar. En abril 1999 se realizo la Reunin Conjunta de la OMS SIH que dicto una gua Estadio La misma es en parte coincidente con la del JNC, solo difiere en denominar grados lo que los norteamericanos denominan estadios, aducen ellos(OMS) que estadios implica segn ellos de forma incorrecta progresin en el tiempo. A continuacin la clasificacin de la OMS

TABLA 2. Definicin y Clasificacin de los niveles de tensin arterial CATEGORIA SISTOLICA (mmHg) <120 <130 130-139 DIASTOLICA (mmHG) <80 <85 85-89 90-99 90-94 100-109 110 <90 <90

Optima Normal Normal Alta

140-159 Grado 1 Hipertensin ("leve) 140-149 Subgrupo: Limtrofe 160-179 Grado 2 Hipertensin ("moderada") 180 Grado 3 Hipertensin ("severa") 140 Hipertensin Sistlica Aislada 140-149 Subgrupo: Limtrofe CLASIFICACION ETIOLOGICA

Causas Secundarias de Hipertensin Arterial Sisto diastlicas Renales Enfermedades del Parnquima Renal 1.Gromerulonefritis Aguda y Crnica 2. Rin Poliquistico 3. Neuropata diabtica 4. Hidronefrosis 5. Pelo nefritis Crnica 6. Nefritis Intersticial 7. Tumor renal (yuxtaglomerular, Hipernefroma, tumor de Wilms 8. Enfermedades del tejido conectivo(Lupus Eritematoso, Poliarteritis Nudosa) Anormalidades del desarrollo Otros (amiloidosis, nefritis gotosa, hematoma) Renovasculares Estenosis de la Arteria Renal (Arteriosclerosis) ( Displasia fibromuscular) Trombosis o embolia de la A. renal Vasculitis Intrarenal Arteritis Tumores Renopriva Insuficiencia renal, estado anfrico Tumores productores de Renina Retencin de Sodio Primaria (Sndrome de Liddle y Gordn) Endocrinas

Acromegalia Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hipercalcemia Suprarrenales Corteza Mineralocorticoides Aldosteronismo primario Aldosteronismo idioptico Desoxicorticosteronismo 18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo Sndrome de deficiencias de hidroxilacin Hiperplasia adrenal congnita Sndrome de Cushing Exceso Aparente de Mineralocorticoides(Licorice) Medula Feocromocitoma Sndrome Adrenogenital Tumores Cromafines Extraadrenales Tumor Carcinoide Hormonas Exgenas Estrgenos Corticoesteroides Mineralocorticoides Simpticomimticos

Alimentos ricos en Tiamina e Inhibidores de la Monoaminoxidasa Neurorologicas Aumento de presin intracraneal Isqumica Neuroblastoma Neuropata (porfiria, intoxicacin por plomo) Seccin medular Encefalitis Poliomielitis bulbar Sndrome dienceflico (Page) Tumor Cerebral Encefalitis Apnea del Sueo Cuadriplejia Disautonomia familiar Porfiria Aguda Sndrome de Guillain Barre Stress agudo incluyendo ciruga Hiperventilacin psicgena Hipoglicemia Quemaduras Pancreatitis Crisis de Siclemia Postresucitacion Postoperatorio Abstinencia Alcohlica Coartacin de la Aorta

Embarazo Hipertensin inducida por Embarazo Toxemia del Embarazo Aumento del Volumen Intravascular Alcoholismo Hipertensin por Medicamentos y Drogas Cimetidina Anticonceptivos Orales Medicamentos anticatarrales(Fenilpropanilamina) Anfetaminicos Cocana Crack Agentes Inmunosupresores Eritropoyetina Maines Causas de Hipertensin Arterial Sistlica Aumento del Gasto Cardiaco 1. Insuficiencia Aortica 2. Fstula Arteriovenosa 3. Persistencia del Conducto Arterioso 4. Beri Beri 5. Enfermedad de Paget 6. Rigidez de la Aorta 7. Estado circulatorio hipercinetico Las causas ms frecuentes de Hipertensin Arterial Secundaria son: Renales (Parnquima): 3% de las hipertensiones.

Renovasculares (Estenosis de arteria renal): 0,5 a 1,5% de las hipertensiones Aldosteronismo Primario: 0,1 a 1% de los hipertensos Feocromocitoma: 0,5% de los hipertensos MANIFESTACIONES CLINICAS La ausencia de sntomas es frecuente en la Hipertensin Arterial, de ah que algunos la denominen "el enemigo silencioso " dado que en muchas ocasiones solo pueda identificarse en el curso del examen fsico de un paciente. Podramos dividir los sntomas con que se presenta un hipertenso en tres grupos: 1)Los de la hipertensin arterial en s misma. 2)Los de la enfermedad vascular hipertensiva. 3)Los de la enfermedad de base en el caso de las hipertensiones secundarias. En el primer grupo de sntomas se encuentra la cefalea comnmente localizada en regin occipital, se presenta al despertar el paciente en la maana y desparece espontneamente unas horas despus. Otros sntomas presentes son: palpitaciones,tinnitus, fatiga fcil e impotencia sexual Sntomas relacionados con la enfermedad vascular hipertensiva serian: Epistaxis, Hematuria, visin borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vrtigos debidos a isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea debidos a insuficiencia cardiaca. Los sntomas de la enfermedad de base en el curso de las causa secundarias serian: poliuria polidipsia y debilidad muscular debidos a hipopotasemia en pacientes con Aldosteronismo primario o aumento de peso labilidad emocional y facies caracterstica en el Sndrome de Cushing. Cefalea episdica, palpitaciones, diaforesis y vrtigos posturales en el Feocromocitoma. Examen fsico A la inspeccin las fascies caractersticas de las afecciones endocrinas: Acromegalia, Hipertiroidismo, Cushing. La Coartacin de la Aorta puede sospecharse por un desarrollo muscular desproporcionado entre las extremidades superiores con respecto a las inferiores. Examen de ambos campos pulmonares: Crepitantes Examen del Aparato Cardiovascular: Percusin Aumento del Area Cardiaca, soplos 3er y 4to ruido. Un aumento de la presin diastlica cuando el paciente se levanta de la posicin de decbito supino a la de pie es compatible con una hipertensin esencial, por el contrario una cada en ausencia de tratamiento antihipertensivo, es sugestivo de hipertensin secundaria.

El examen del fondo de ojo es imprescindible para determinar la duracin y el pronostico de la Hipertensin Arterial. La clasificacin de Keith - Wagener -Barker (Tabla 3) es la utilizada para estadiar por grados los cambios fondoscopicos. Se impone su realizacin al menos una vez al ano. A la palpacin y auscultacin de las arterias cartidas, podemos apreciar si existe oclusin o estenosis, un estrechamiento de una arteria cartida seria una manifestacin de enfermedad vascular hipertensiva y esto pudiera ser la clave de la existencia de una lesin arterial renal dado que estas dos lesiones pueden ocurrir al unsono. Al examen del abdomen lo ms importante es la bsqueda de soplos producidos por la estenosis de la arteria renal, estos soplos tienen un componente diastlico o son continuo Son mejor audibles a la derecha o la izquierda de la lnea media sobre el ombligo o en los flancos. Tambin la palpacin del abdomen nos permite encontrar un aneurisma abdominal o la presencia de un rin aumentado de tamao en el caso de una Enfermedad Poliquistica Renal.. Es necesario palpar los pulsos perifricos en bsqueda de insuficiencia arterial perifrica Debe palparse el pulso femoral pues su disminucin y/o retraso con respecto al pulso radial nos obliga a medir la presin en los miembros inferiores ya que pudiera tratarse de una Coartacin de la Aorta. Incluso si la palpacin del pulso femoral es normal la tensin arterial de los miembros inferiores debe medirse al menos una vez, en aquellos pacientes cuya hipertensin fue diagnosticada antes de los 30 aos. Finalmente examinar los miembros inferiores en bsqueda de Edemas. TABLA 3. CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA HIPERTENSIVA Grado Relac AV * Espasmo focal Hemorragias ** 1:1 1:1 2:3 1:3 Obliteracin del flujo 0 0 0 + + Exudados Papiledema

Normal Grado I Grado II Grado III Grado IV

3:4 1:2 1:3 1:4 Finos Cordones

0 0 0 + +

0 0 0 0 +

fibrosos

distal

Es la razn entre los dimetros arteriolares y venosos ** Es la razn de dimetros de la regin de espasmo a la arteriola proximal EXAMENES COMPLEMENTARIOS En el estudio de la Hipertensin Arterial los estudios complementarios , son tiles para en primer lugar confirmar que se trata de una Hipertensin Esencial ya sospechada por la clnica(APF , Edad, Manifestaciones Clnicas). As como determinar la presencia de dao a rganos diana. ESTUDIOS INICIALES: Hemograma Eritrosedimentacion Cituria Glicemia Creatinina cido rico Potasio serico Lipidiograma Electrocardiograma Estos estudios son los sugeridos por el Programa Nacional Cubano y el JNC 6to reporte Otros estudios para precisar etiologa secundaria o Lesin a rganos diana serian Ultrasonido Renal y de Suprarrenales Ecocardiograma Cuando se sospeche una Hipertensin renovascular El test de Captopril, la Gammagrafa Renal con Tc 99, la dosificacin de Renina Plasmtica y la Arteriografa Renal (convencional o por sustraccin digital). Para estratificar al paciente hipertenso con vistas a su tratamiento se debe tener en cuenta: 1. El dao o lesin a rganos diana (DOD) ver Tabla 4 debajo.

2. La enfermedad Cardiovascular TABLA 4. Manifestaciones de enfermedad de rganos diana (JNC-5,1993)* Sistema orgnico Cardiaco Manifestaciones * Evidencia clnica, electrocardiogrfica, o radiolgica de enfermedad coronaria. * Hipertrofia ventricular izquierda o"strain" por ECG o hipertrofia ventricular izquierda por eco cardiografa * Disfuncin ventricular izquierda * Insuficiencia cardiaca Cerebro vascular *..Accidente isqumico transitorio *Trombosis o hemorragia cerebral(stroke) Vascular Perifrico * Ausencia de uno o ms pulsos mayores en las extremidades (excepto la dorsal del pie), con o sin claudicacin intermitente * Aneurisma Renal * Creatinina srica igual o mayor de 130 micromoles/l (1.5 mg/dl) * Proteinuria (1 + o ms) * Microalbuminuria Retinopata * Hemorragias o exudados, con o sin Papiledema

El sexto reporte JNC. Usa los siguientes parmetros Factores de Alto Riesgo Habito de Fumar

Dislipidemia Edad mayor de 60 aos Sexo ( Hombres y mujeres posmenopusicas) Historia familiar de Enfermedad Cardiovascular en mujeres por debajo de 65 aos o hombres por debajo de 55 aos Dao a rganos diana (DOD) /Enfermedad Cardiovascular (ECV) Enfermedad del corazn: Hipertrofia ventricular izquierda Angina / infarto cardaco previo Revascularizacin coronaria previa Insuficiencia cardiaca

Enfermedad cerebrovascular o Ataque transitorio isqumico (ATI) . Nefropata Enfermedad arterial perifrica Retinopata. La gua de la OMS/ SIH de 1999. Utiliza los mismos parmetros en antes expuestos pero adems plantea otros factores que influyen sobre el pronostico de modo adverso Colesterol HDL disminuido, Colesterol LDL aumentado, Microalbuminuria en diabetes, Colesterol total mayor de 6.4 mmol/L (250mgs/dl), Tolerancia a la glucosa alterada, Obesidad, Estilo de vida sedentario, Fibrinogeno elevado, Grupo socioeconmico de alto riesgo, Grupo tnico de alto riesgo, Regin geogrfica de alto riesgo. En base a los factores antes expuestos se Estratifica el pronostico TABLA 5. Estratificacin de riesgo y cuantificacin de pronostico Factores de riesgo e historia d enfermedad Grado 1 ligera 140 Grado 2 moderada 160 Grado 3 severa 180 159/90 - 179/100

I. Sin factores de riesgo II. 1 2 factores d riesgo

Riesgo Bajo Riesgo Mediano

Riesgo Mediano Riesgo Mediano Alto Riesgo

Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo

III 3 factores o mas o bien Alto Riesgo 2 diabetes o DOD IV. DOD/ECV TRATAMIENTO Lo dividiremos en: Muy Alto Riesgo

Muy Alto Riesgo

Muy Alto Riesgo

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO (Modificaciones en los Estilos de Vida) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El tratamiento no farmacolgico incluye las siguientes medidas Control del peso corporal, disminuyendo la obesidad.. Incremento de la actividad fsica, disminuyendo el sedentarismo. Eliminacin o disminucin a niveles no dainos de la ingestin de alcohol. Reducir la ingesta de sal. Lograr una adecuada educacin nutricional sobre una ingesta con equilibrio energtico y proporcionadora de micronutrientes favorecedores para la salud. Eliminacin del hbito de fumar. Tratamiento farmacolgico Ejecutar el tratamiento farmacolgico por etapas Etapa I Comenzar siempre por una droga(Monoterapia) y con la dosis mnima. Si no se controla en dos o tres semanas pasar a la etapa II Etapa II Elevar la dosis del medicamento sustituirlo o agregar otro medicamento Etapa III

Igual a la anterior. Si el paciente no se controla con la asociacin de 3 medicamentos, (Uno de ellos diurtico), interconsulta especializada de referencia. De acuerdo a los factores de riesgo y las DOD/ECV se Estratifican los pacientes en Grupos de Riesgo para su tratamiento. TABLA 6. Estratificacin de Riesgo y Tratamiento CLASIF. P.ART ---(mmHg) RIESGO G -A ----(No F. R. No DOD/ECV)* RIESGO G - B --(Al menos 1 F.R. No incluyendo Diabetes ni DOD/ECV)* RIESGO G C --------(DOD/ECV* y/o Diabetes, con sin otro F. R.. Normal / alta (130-139/85/89) Estadio 1 (140-159/90-99) Modificacin Estilos de V Modificacin Estilos de V. Tto.Farmacolg*** Y Mod Est de Vida.

Modificacin Estilos de V. (Por 12 meses)

Modificacin** Estilos de V. (Por 6 meses) Tto. Frmaco.

Tto. Farm. Y Mod est de V.

Estadios 2,3 y 4 (160/(100)

Tto. Frmaco.

Y Modificacin Estilos Y Modificacin Estilos de V. de V. Estilos de V.

Farmacolgico Modificacin

DOD/ECV: Dao en rganos diana/enfermedad cardiovascular. ** Para pacientes con mltiples factores de riesgo debe considerarse iniciar con el tratamiento farmacolgico ms la modificacin de estilos de vida. ***Para pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o diabetes. & La modificacin de estilos de vidas debe estar presente en todos los pacientes que as lo requieran y en todos los casos con tratamiento farmacolgico.Nota: La clasificacin nos permite ubicar a los pacientes, para definir una ulterior conducta ms integradora, de una forma prctica acorde a la estratificacin del riesgo individual. Ejemplo: Paciente diabtico con presin arterial de 142/94 y con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) debe ser clasificado como Estadio 1 con dao en rganos diana (HVI) y con factor de riesgo mayor: Diabetes. Este paciente debe ser categorizado como: Estadio 1, Grupo C. Debe recomendarse de inicio el tratamiento farmacolgico.

MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Medicamento Presentacin Dosis min Dosis mx (mgs) (mgs) (mgs) Diurticos Tiazidicos Hidroclorotiazida 25 ,50 12.5 200 Clortalidona 15, 25 15 50 Indapamida 2.5 1.25 5 Bendroflumetiazida 5, 10 5 20 Del Asa Furosemida 20, 40, 80 20 1,000 cido Etacrinico 25, 50 50 400 Bumetanide 0.5, 1.0, 2.0 0.5 2 Ahorradores de K Espirolactona 25, 50, 100 50 100 Triamtereno 10, 50 50 100 Amilorida 5 5 10 Betabloqueadores Atenolol100 25 100 Acebutolol 200 200 600 Metoprolol 50, 100 25 450

Propanolol 10, 40,160 40 640 Bisoprolol 5, 10 2.5 40 Alfa2 agonistas centrales Clonidina 0.1 0.1 1.2

Metil dopa 250 250 2500 Vasodilatadores Hidralazina 25, 50 50 300 Monoxidil 2.5, 5 2.5 80 Bloqueadores alfa Prazoxina 1, 2 , 5 1.2 20 Terazosina 2, 5 1.2 20 Doxazosina 2, 4 2 16 Bloqueadores mixtos alfa y beta Labetalol 100, 200 200 1200 Carvedilol 6.25, 25 12.5 50 Simpaticolitico de accin perifrica Guanetidina 10 2.5 25 Simpaticolitico de Accin central Reserpina 0.1 0.1 0.25 Anticalcicos Nifedipina 10 30 100 Nifedipina retard 30, 60, 90 30 90 Nitrendipino 10, 20 5 20 Nisoldipino 10 10 40 Diltiazem 60,90,120,180,300 90 360 Diltiazem retard 120 360 Verapamilo 80,120,180,240 240 480 Verapamilo retard 120 480 Nicardipino20,30, 40 30 120 Isradipino 5 2.5 20

Amlodipino 5, 10 5 10 Felodipino 5 5 20 Lacidipino 4 2 4 Inhibidores de la ECA Captopril 25, 100 25 300 Enalapril 5, 20 5 40 Lisinopril 5, 20 5 40 Quinapril 5, 20 5 80 Benazapril 5,10, 20 10 80 Fosinopril 20 10 80 Ramipril 2.5, 5 2.5 20 Perindopril 2 2 16 Moexipril 7.5 7.5 30 Trandolapril 1 1 4 Antagonistas de los receptores de Angiotensina II . Losartan 50 25 100 Valsartan 80 80 320 Candesartan 8 8 23 Irbesartan 150 75 300 Telmisartan 40 40 80 Otros Cifapresin (Reserpina 0.25 / Hidroclorotiazida 50 1 tab. 1 vez al dia GRUPOS ESPECIALES DE RIESGOS(CONDICIONES ESPECIFICAS DE INDIVIDULIZACION DEL TRATAMIENTO) Tanto el sexto reporte antes mencionado, como el Programa Nacional Cubano, recomiendan la separacin dentro de la poblacin hipertensa de determinados grupos que por presentar

caractersticas especiales capaces de agravar la hipertensin ameritan una conducta diferenciada. Estos son: Ancianos Negros Diabticos Dislipidemicos Embarazadas Hipertrofia Ventricular Izquierda Cardiopatas Coronarias Hiperuricemia Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croniica (EPOC) Enfermedad Vascular Perifrica Insuficiencia Renal Enfermedad Cerebro Vascular Uso d Anticonceptivos Orales Insuficiencia Cardiaca Ciruga(Pre Perioperatorio) Estrgenoterapia de Reemplazo Ancianos Indicaciones: Tiazidicos, Betabloqueadores( Sobre todo si hay Cardiopata isquemica asociada), Anticalcicos de accin retardada (AAR), IECAS Negros Indicaciones: Tiazidicos, Anticalcicos(AAR), Bloqueadores Alfa 1 Diabticos Indicaciones: IECAS, Anticalcicos, Diurticos. Drogas de segunda lnea: Vasodilatadores, Bloqueadores Alfa 1 Dislipidemicos Indicaciones: Bloqueadores Alfa 1, IECAS, Anticalcicos(AAR) Bloqueadores de receptores de Angiotensina, Agonistas centrales adrenergicos

Embarazadas Indicaciones: Metildopa, Diurticos o Betabloqueadores. Contraindicaciones: IECAS, Bloqueadores Alfa, Guanetidina, Clonidina Hipertrofia Ventricular Izquierda Indicaciones: Betabloqueadores, Anticalcicos(AAR), IECAS Cardiopatas Coronarias Indicaciones: Betabloqueadores, Anticalcicos(AAR) IECAS. Insuficiencia Cardiaca Indicaciones: IECAS, Carvedilol + IECAS, Bloqueadores de los receptores de Angiotensina Insuficiencia Renal Los IECAS, tienen un mayor efecto protector EPOC y ASMA BRONQUIAL No deben usarse: Betabloqueadores pueden empeorar el broncoespasmo. Anticalcicos agravar la hipoxemia. IECAS producir tos Hiperuricemia Los diurticos (especialmente los tiazidicos) pueden aumentar el cido rico serico. No deben usarse en pacientes con Gota. Enfermedad Vascular Perifrica Los bloqueadores adrenergicos pueden empeorar la insuficiencia Vascular Perifrica Enfermedad Cerebrovascular La Hta es la causa ms frecuente de esta entidad, los eventos emergentes requieren la aplicacin de una reduccin lenta y gradual de las cifras de TA Uso de Anticonceptivos orales Se ha reportado que la hipertensin arterial es de dos a tres veces ms comn en mujeres que usan anticonceptivos orales especialmente en obesas y mujeres mayores que en mujeres que no consumen anticonceptivos orales. Aumenta el riesgo en las fumadoras. Si en una mujer que toma anticonceptivos orales aparece hipertensin se aconseja el abandono de los mismos. Ciruga( Pre y Perioperatorio) Cifras de tensin arterial de 180/110 mm Hg o mayores se asocian con un riesgo elevado de eventos isquemicos perioperatorios los pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo deben ser tratados con un betabloqueador cardioselectivo antes y despus de la operacin. Deben evitarse los anticalcicos debido al riesgo de sangramiento. Estrgenoterapia de Reemplazo Algunas pacientes han experimentado aumentos de la tensin arterial atribuibles a la teraputica de reemplazo hormonal, por ello se recomienda monitorizar la TA de las pacientes sometidas a esta teraputica. Criterios para definir un paciente como controlado A todo paciente hipertenso se le debe tomar como mnimo la presin arterial cada tres meses. Paciente controlado: Aquel que en todas las tomas de presin arterial durante un ao (4 como mnimo) ha tenido cifras inferiores a 140/90, o adecuadas para grupos de riesgo. Ej. Diabetes 130 / 85 mm Hg

Paciente parcialmente controlado: Aquel que en el perodo de un ao ha tenido el 60% o ms de las tomas de presin arterial con cifras inferiores a 140/90. Paciente no controlado: Aquel que en el perodo de un ao, menos del 60% de las cifras de presin arterial hayan sido de 140/90 o mayores. Acorde a grupos de riesgo Algoritmo para el manejo de un paciente hipertenso Comenzar o continuar con tratamiento no farmacolgico (Cambios en estilo de vida) ver Tabla 6 Si no se controla su presin en el tiempo previsto segn su clasificacin. Incorporar adems del tratamiento no farmacolgico, terapia con antihipertensivos Hipertensin no complicada Indicaciones especificas (Para una mayora de Pacientes) Diurticos Diabetes Mellitus(Tipo I) con proteinuria IECA Betabloqueadores Indicaciones en grupos especficos Insuficiencia Cardiaca IECAS, Diurticos de determinados antihipertensivos Hipertensin Sistlica Aislada Diurticos IECAS Anticalcicos (AAR) Anticalcicos (AAR) Infarto del Miocardio Betabloqueadres(SAS) * Bloqueadores de Angiot II IECAS (ConDisf Sistlica) Bloqueadores Alfa *SAS: Sin Actividad Simptica Beta bloqueadores Diurticos No logra controlar su presin arterial Por no respuesta o efectos secundarios Respuesta inadecuada pero no efectos secundarios Sustituir por otro medicamento Incrementar dosis o aadir nuevo medicamento de diferente clase No logra controlar su presin arterial Contine aumentando la dosis acorde al tipo de paciente o agregue otros agentes antihipertensivos No logra controlar su presin arterial Considere la remisin a consulta de referencia especializada

De acuerdo a los criterios de la OMS/ISH Estrategia de manejo. Presin sistlica 140 180 mm Hg o presin diastlica 90 110 mm Hg en varias ocasiones

(Hipertensin Grados 1 y 2. ver Tabla 2) Evaluar otros factores de riesgo, dao a rganos diana y Condiciones Clnicas Asociadas Ver factores de riesgo OMS Pg. 13 Iniciar medidas de cambios de estilo de vida Estratificar riesgo MUY ALTO Iniciar tratamiento farmacolgico ALTO Iniciar tratamiento farmacolgico MEDIO Monitorizar PA y Otros factores de riesgo x 3 6 meses PAS 140 PAS 140 o PAD < 90 PAD 90 Continuar monitorizacin Iniciar tratamiento farmacolgico BAJO Monitorizar PA y otros FR X 6 12 meses PAS 150 PAS < 150 o PAD 95 o PAD < 95 Iniciar tto farmacologico Continuar la monitorizacion

ALGUNOS APUNTES FINALES La dieta del paciente hipertenso no es solo hiposdica; la dieta con las adecuaciones a nuestras condiciones tomando como base la DASH de USA, aparece en nuestro Programa Nacional. El Programa Nacional seala teniendo en cuenta las evidencias de estudios clnicos que los antagonistas del calcio de corta duracin pueden provocar accidentes coronarios; solo deben usarse los de accin prolongada. La Nifedipina sublingual o masticada para controlar una elevacin de la presin no se recomienda porque puede provocar cadas bruscas de la presin con hipoperfusin cerebral o coronaria. . El uso de la Aspirina(dosis de 75 mgs diarios) independiente del tratamiento antihipertensivo utilizado se recomienda para la prevencin del dao coronario en todos los pacientes hipertensos, fue uno de los resultados del estudio HOT y es una de las recomendaciones de la OMS y de la BHS(Sociedad Britnica de Hipertensin Arterial) Las estatatinas se recomiendan para la prevencin coronaria y la gua de la Sociedad Britnica de Hipertensin Arterial(BHS) la recomienda para los pacientes hipertensos con Colesterol 5.0 mmol. Los ensayos clnicos multicentricos mas recientes(HOT, UKDPS,HOPE ) Recomiendan el uso de Diurticos tiazidicos a bajas dosis en los Diabticos, as como si no existe contraindicacin(Ej: Asma) usar Los Betabloqueadores en este grupo de pacientes. BIBLIOGRAFIA Programa Nacional de Prevencin, Diagnostico, Evaluacin y Control de la Hipertensin Arterial. MINSAP. Marzo 1998. Cuba National Institutes of Health. The Sixth Report of Joint National Committe on Prevention, Detecction, Evaluation and Treatment of Blood Pressure. NHI Publication; November 1997. Suzanne Oparil. Arterial Hipertensin Ch 55 on Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed W. B. Saunders Company 2000 Norman Kaplan. Systemic Hypertension Ch 26. Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed., Copyright 1997 W. B. Saunders Company Working Group: Practice Guidelines WHO/ ISH. U K. marzo 1999 Vademcum Internacional Ediciones Doyma Espaa 1997

Williams H. Gordon. Hypertensive Vascular Disease Ch 242. Harrisons Principles of Internal Medicine 14 th Ed 1998 Venkata. C. Hipertensin Ch 88 Conn's Current Therapy 2000, 52nd ed

Autor Prof Dr Roberto Perez Moreno Hospital Cmdte Manuel P. Fajardo

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