REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK

VSEN11.K
Dibuat 1 set untuk BPS Kab/Kota

SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL 2011
KETERANGAN POKOK RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA RAHASIA I. KETERANGAN TEMPAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Provinsi Kabupaten/Kota*) Kecamatan Desa/Kelurahan*) Klasifikasi desa/kelurahan Nomor blok sensus Nomor kode sampel Nomor urut sampel rumah tangga Nama kepala rumah tangga Alamat (nama jalan/gang, RT/RW/dusun) Hasil kunjungan 1. Berhasil 2. Menolak 3. Tidak dapat ditemui [Blok III] 1. Perkotaan 2. Perdesaan Triwulan:

1

II. RINGKASAN
(Diisi setelah Blok IV.A terisi danBlok V.D R.27.a yang berkode 1) 1 2 3 4 5 Banyaknya anggota rumah tangga Banyaknya anggota rumah tangga umur 0 – 4 tahun Banyaknya anggota rumah tangga umur 5 tahun ke atas Banyaknya anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas Banyaknya anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang bekerja selama 3 bulan terakhir

III. KETERANGAN PETUGAS
Uraian 1. Nama 2. Kode Petugas 3. Jabatan 4. Tanggal 5. Tanda Tangan
*) Coret yang tidak perlu

Pencacah ……………………………………………

Pengawas ……………………………………………

1. Staf BPS Provinsi 2. Staf BPS Kab/Kota Tanggal

3. KSK 4. Mitra Bulan

1. Staf BPS Provinsi 2. Staf BPS Kab/Kota Tanggal

3. KSK 4. Mitra Bulan

anak-anak maupun bayi) Apakah menjadi Hubungan Status korban Umur per. dan atau jarak perjalanan 100 km dan lebih (p. Ya.kejahatan dengan 1. Cerai mati 5. Cucu 6. Istri/suami 8. Satuan PAUD Sejenis lainnya 2. terakhir bepergian kantor catatan Apa alasan Jika tidak yang sipil? Boleh utamanya bepergian 1. PAUD – TAAM: PAUD . Tidak melihatnya? dibacakan!] [Kode] [Kode] [Kode] [Kode] Jika bepergian (Kol. 7: Jenis kejahatan 1. Ya.orang Kode Kol. Kawin 3.Taman Asuh Anak Muslim. 4. PAUD – BIA: PAUD . Pencurian 2. Tidak punya 4. dapat ditunjukkan 2. Tidak dapat ditunjukkan 3. Mobil dinas 4. Lainnya 7. (16) mengikuti berkode 1.B. Tanpa kendaraan 6.A. Menantu 4. 17: Kode Kol. TK/BA/RA 5. Perjalanan jauh mengurusnya 3. Tidak [Kode] Nama anggota rumah tangga No. Ya. Perkosaan 6. Penipuan 5. Tidak Kode Kol. Lainnya Kode Kol. Kendaraan umum dg 9. Jika Kol. Perampokan 3. Famili lain 1.17 tahun Anggota ruta berumur 0 . 11: Kode Kol. Misi/pertemuan/kongres keluarga 3. Ya. Pos PAUD/PAUD terLembaga lainnya) **) rute tertentu 10. Ya. 6: Hubungan dengan kepala ruta Status perkawinan 1. Pendidikan/pelatihan 8. Sepeda 3.p). Sepeda motor pribadi 7. Apakah dilaporkan ke Polisi? Berapa kali bepergian *) Tujuan Provinsi Apakah selama 3 utama tujuan mempunyai Jika Kol. PAUD terintegrasi BKB (Bina Keluarga Balita). Sepeda motor dinas 3. tidak termasuk pelaju (commuter). Orang tua/mertua Kode Kol. PAUD – PAK: PAUD – Pendidikan Anak Kristen. Mobil pribadi 2. Tidak merasa perlu harus dicatat 6. 10: Kode Kol. (12) bulan bepergian utama berkode 3 atau 4 akte kalender? yang pada kelahiran dari (tidak punya/TT). 13: Alasan utama tidak mempunyai akte kelahiran 1. Profesi/bisnis 7. Tidak [B. Peremtangga terakhir? puan Jenis Kelamin [Kode] [Kode] [Kode] (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (2) (3) 1 (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) IV.orang ………. Belum kawin 2. Ya. isikan jumlahnya: Pembantu: Satpam: Sopir: Lainnya: *) **) ………. Lainnya 3. Berlibur/rekreasi 6. (7) berkode 1 sd 6. Ya terakhir saya [Jawaban jangan isikan ”00” 2. Tidak tahu 5. Kesehatan 9. TKQ: Taman Kanak-kanak Al Qur’an. Ya. Becak/dokar 8. Lainnya Kode Kol. Cerai hidup 4.V] Jika ada. Ya. sedang 3. Ya. Pembantu rt 2. (9)≠ 00) Anggota ruta berumur 0 . dan bekerja PAUD: Pendidikan Anak Usia Dini. Lakikawinan dalam kepala (Tahun) laki rumah setahun 2.orang ………. 15: Angkutan yang biasa digunakan ke sekolah Pendidikan Pra Sekolah 1.orang ………. Tidak tahu kelahiran 5. 12: Tujuan Utama Bepergian Provinsi Tujuan Akte Kelahiran 1. PAUD-PAK. Kendaraan bermotor umum lainnya 1.IV. & PAUD 5. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA Jika Kol. urut (Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di ruta ini baik dewasa.6 tahun Apakah pernah mengikuti pendidikan pra sekolah? 1. TKQ. Ada 2. Anak 9. sekolah. Ya [Kode] 2. Olahraga/kesenian 4.Bina Iman Anak Katolik . Lainnya integrasi BKB/Posyandu**) Art yang bepergian: Melakukan perjalanan ke obyek wisata komersial. Ya. dan atau menginap di akomodasi komersial. Tidak Anggota ruta berumur 3-6 tahun dan Kolom 14 berkode 1 atau 2 Apakah Jika Kol. Adakah Pembantu/Satpam/Sopir yang mendapat makan tetapi tidak menginap? 1. pernah 2. (14) pendidikan Sarana berkode 1 pra sekolah angkutan yang atau 2. Taman Penitipan Anak PAUD-BIA. Mengunjungi teman/ setelah Blok X 2. Pembunuhan 4. 3: Kode Kol. Kepala ruta 7. Biaya mahal/tidak ada biaya 4. Kelompok Bermain (PAUD-TAAM. Tidak tahu cara 2. jenis dalam 3 biasa bulan pendidikan digunakan pra sekolah terakhir? untuk sekolah 1. Berziarah/keagamaan Lihat kode provinsi 1.

.. Pilek e........ Mobil pribadi 4.... Paket B 15... D3/Sarjana Muda 06. bulan [jika isian ≠ 00 ke R.. umur dalam hari: . SMP/SMPLB 13... Hepatitis B b.....A..... Paket C 04.. lanjutkan ke R. Tidak bersekolah lagi h... Dukun bersalin d........ KETERANGAN KESEHATAN (UNTUK SEMUA UMUR) 1.11] b......... Lainnya 7.. 3. M.. SMA/SMLB 18.......... Ya 2.. KETENAGAKERJAAN.... Apakah pernah berobat jalan dlm 6 bulan terakhir? 1... Tidak Punya Ijazah SD 09.... Jenis obat/cara pengobatan yang digunakan: [Isikan kode 1 bila ya.....7] 6.... Ya 2. Praktek nakes f.... Apakah pernah berobat jalan dlm 1 bulan terakhir? 1...... RS Pemerintah b.. kode 2 bila tidak] a.1 = 2. Paket B 13.. Ya 2.. Praktek nakes e... S2/S3 16.... Lainnya**) d...... Tempat lahir.. RS Swasta c... Modern 3. Ya 2....3 V.. Huruf lainnya 20.... bila belum pernah diimunisasi] a.... Urut ibu kandung: .......B] 9....... Jika Ya. Huruf Latin b.. Diisi editor Pertama a Terakhir b Kabupaten/kota*): Tempat tinggal 5 tahun yang lalu? Provinsi/negara*): . SERTA FERTILITAS DAN KB Nama: ... RS Swasta c........... sakit kuning/liver.. KETERANGAN PERORANGAN TENTANG KESEHATAN. Apakah pernah mengakses internet dalam 3 bulan [R. Lainnya 5............... Berapa kali sudah mendapat imunisasi? [Isikan 0... Diare/buang2 air f. ASI dengan makanan pendamping: ... Umur dalam bulan: ... hari 11....... D3/Sarjana Muda 06.... DPT c.C. Sakit gigi 1 2 3 V. 2.a] 3...19] b.... a.... SMP/SMPLB 11.... M... Aliyah 02. Sakit kepala berulang g.. Sepeda motor pribadi 7. Tenaga paramedis lain 6............. Kalau ada keluhan..... Tidak *) Coret yang tidak perlu **) Misalnya : Campak.B... . D1/D2 05.a=1). Tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sedang diduduki: 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) 17. Tradisional 2. Famili/keluarga 3. Tanpa kendaraan 6. kendaraan bermo2.. Sepeda tor umum lainnya 3. Mobil dinas tertentu 10.... SMK 03.. Puskesmas d. Paket A 12....... Puskesmas/Pustu h.. Praktek batra g..7] 2.... SD/SDLB 08...... Tidak [R. Dapat membaca dan menulis [Isikan kode 1 bila ya..10.5] b... Tidak [R........ Provinsi/negara*): . [Isikan 00 bila ibu kandung tidak tinggal di ruta ini] Pemberi informasi: Nama: . [Isikan ”00” bila anggota ruta berumur 00-04 tahun] No. Tidak 8..... D4/S1 07. lumpuh. pikun... Apakah pernah rawat inap dalam 1 tahun terakhir? 1...4... M. KESEHATAN BALITA (UNTUK ANGGOTA RUTA UMUR 0-59 BULAN) 10............. M....... SD/SDLB 10. Paket A 10.....19] 2. ....... Kabupaten/kota*): . Ibtidaiyah 09.. Diisi editor V.. M........ kendaraan umum dg rute 9...... Siapa yang menolong proses kelahiran? [Isikan kode jawaban langsung ke kotak] 1...13. S2/S3 08.. Ya 2. Tidak [R. Masih bersekolah 3.d......... Tidak [R........ Bidan 5. Polio 13.. Berapa kali berobat jalan selama 1 bulan terakhir: [Isikan frekuensi berobat jalan untuk setiap fasilitas] a...... Aliyah 02....... dll. Panas b. kejang-kejang.....a=1).. Lama pemberian ASI: ...............18. Jika “Ya” (R. Lamanya terganggu: …... (R............ Lainnya 19. M. V.. Tidak [Blok...................a = 00...... sekolah. No..... Praktek dokter/poliklinik e...... Sarana angkutan yang biasa digunakan untuk sekolah 1. kode 2 bila tidak ada] a........ a.. Batuk c........ Asma/napas sesak/cepat [Jika semua R... Dokter 4.. Partisipasi bersekolah: 1.... Tidak [anggota ruta lain] b. Campak/Morbili e... Ya 2.. No. Jika R. Tidak/belum pernah bersekolah [R. Becak/dokar 8.. telinga berair/congek........ Huruf Arab c......... Ibtidaiyah 11..... Apakah pernah diberi Air Susu Ibu (ASI)? 1... Lamanya hari rawat inap (dalam hari): a.... Ya 2.. D4/S1 07. Lainnya 12... apakah menyebabkan terganggunya pekerjaan..... hari 4. SMA/SMLB 14... RS Pemerintah b. Lainnya 15. Dukun bersalin 2.... a.... Tsanawiyah 12.. Ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki: 01......... PENDIDIKAN.....22] terakhir? 1........... Apakah pernah mengobati sendiri dalam 1 bulan terakhir? 1.... Tsanawiyah 14. Paket C 04.. atau kegiatan sehari-hari? 1....... SMK 03.. ASI saja: ..... Sepeda motor dinas 5.. Urut: ... Ya 2... h) [Isikan kode 1 bila ada........ kode 2 bila tidak] 1....... Apakah dalam 1 bulan terakhir mempunyai keluhan kesehatan seperti di bawah ini? (Bacakan dari a s.. Praktek batra f..... KETERANGAN PENDIDIKAN (UNTUK ANGGOTA RUTA 5 TAHUN KE ATAS) 14. kecelakaan...... BCG d............. lama pemberian ASI: [Isikan dalam ”hari” bila umur < 1 bulan dan dalam ”bulan” bila umur ≥ 1 bulan]: 1...a Mengikuti pendidikan dalam 3 bulan terakhir? 1. D1/D2 05. Jenjang dan jenis pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki: 01..V. urut: ..

Konstruksi/bangunan 11.. tradisi. Becak/dokar 5.. Ya....3. Jasa pendidikan 17.. Kantor 4.. Kolom 4 = 2. Hortikultura 03...) ***)Yang termasuk kegiatan lainnya selain kegiatan pribadi.....a...... Status/kedudukan dalam pekerjaan utama selama seminggu terakhir: 1.. Ya... MOP/vasektomi 7. Tidak ada biaya 07. Lainnya 23. Warnet 3.. Sekolah 1..... Ya 2. tahun 34. masih hidup c. Lainnya selain 1...a.24.....35=2 atau 3).. Tanpa kendaraan 2... Jika R 14= 1 atau 3.24.. alasan tidak/belum pernah bersekolah atau tidak bersekolah lagi: 01. Sepeda 3.. A. Informasi dan komunikasi 15....... Mobil dinas 10. piknik. Kolom 6 = 2. Tidak kegiatan pribadi ***) [Jika R.. Hotel dan rumah makan 13. Jumlah tahun dlm ikatan perkawinan: . [Isikan kode 1 bila ya.26] 25.4 21. Belum cukup umur 10... Tidak setuju KB 3 Tidak tahu alat/cara KB 4 Takut efek samping alat/cara KB 5.. Pekerja bebas 6. a. Sedang menggunakan 2. kursus. Intravag/tisue 4...... Tahun: . Tidak 27. Jasa kemasyarakatan.25 = 1] 28..1 s......... Peternakan 06. Mengurus ruta 1. Tidak pernah menggunakan 36.... alat/cara KB yang sedang digunakan/dipakai: 1.. AKDR/IUD/spiral 8. puasa kumpul.a... misal : olah raga.... Jumlah hari kerja selama seminggu terakhir: . Pil KB 2.. 38.... Cara tradisional implanon/alwalit [Lanjutkan ke anggota ruta lain] 37 Bagi yang tidak ber-KB (R. Berusaha sendiri 2.. Sepeda motor dinas 9. FERTILITAS & KELUARGA BERENCANA UNTUK WANITA BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS..... Kolom 5 ≥10. ATAU CERAI MATI (Blok IV.... Jika sedang menggunakan (R.. Buruh/karyawan/pegawai 5. ingin punya anak) 2. Apakah bekerja dalam 3 bulan terakhir? 1. HP/Ponsel 6.. BERSTATUS KAWIN. atau 4) 32. Tidak diterima 06.... tetapi sementara tidak bekerja selama seminggu terakhir? 1.. Ya 2. Perdagangan 12. Apakah sedang mencari pekerjaan atau mempersiapkan suatu usaha selama seminggu terakhir ? 1.D... kerja bakti). 4 di atas yg menyatakan “Ya”.. kendaraan bermotor umum lainnya 7. Jumlah jam kerja dari seluruh pekerjaan seminggu terakhir: ... Pekerja keluarga atau tidak dibayar V.. Menikah/mengurus ruta 09. Bekerja 1.. Bekerja/mencari nafkah 08. a..1 = 1 atau R... Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar 4... Pertanian tanaman padi & palawija 02.a.. Industri pengolahan 09. Perikanan 05.. Alasan utama tidak ber-KB: 1 Alasan fertilitas (mandul.. Lainnya 5.. Merasa pendidikan cukup pengumuman 05..K... Apakah mempunyai pekerjaan/usaha. kendaraan umum dg rute tertentu 6... Umur pada saat perkawinan pertama: ..... Keuangan dan asuransi 16.K. lokasi/media untuk mengakses internet 30.. Listrik & gas 10.. sudah meninggal 35. Tidak tahu 6. Tidak 4. Transportasi dan pergudangan 14..25] b... Perkebunan 04.a=1)....A. lanjutkan ke R.. Lainnya (. sarana angkutan yang biasa digunakan untuk bekerja? 1.. Jumlah anak kandung LakiPeremLaki-laki + (A........37 3..) yang dilahirkan: laki puan Perempuan a. Apakah melakukan kegiatan seperti di bawah ini selama seminggu terakhir ? 1. kemudian ( ≥ 2 tahun) 3. Tidak menggunakan lagi R.. pemerintahan.. Lainnya (mis : Modem portable) UNTUK ANGGOTA RUTA BERUMUR 5 – 24 TAHUN 22...d.24. Kehutanan & pertanian lainnya 07 Pertambangan & penggalian 08. Ya 2. Jika ”Ya” (R. V. jam 29. Ya 2.. Tidak 1 2 3 4 31. & perorangan 19.. Tidak 3. lanjutkan ke R. Lainnya HANYA UNTUK ANGGOTA RUTA YANG BEKERJA [R. A. Kondom wanita 5.. Mobil pribadi 8. Kondom/karet KB 3.K.... Tidak 26. ...d. lahir hidup b... kapan berhenti bersekolah? [Isikan ‘00 dan 0000' bila berhenti sebelum tahun 2001] Bulan: . Susuk KB/norplan/ 10. Suntikan KB 9. Penggunaan/pemakaian alat/cara KB: 1.... Jika R 14= 3... menopause. kode 2 bila tidak] 1. Apa lapangan usaha atau bidang pekerjaan (utama) dari tempat pekerjaan (nama) selama seminggu terakhir? 01. apakah (masih) ingin punya anak? 1.. hari b.. Ya 2.35=1).. Sekolah jauh 02. Berapa pendapatan bersih (uang dan barang) yang biasanya diterima selama sebulan dari pekerjaan utama Rp . A.. Cacat 03... segera (< 2 tahun) [Anggota ruta lain] 2. kegiatan apakah yang menggunakan waktu terbanyak selama seminggu terakhir? 1 2 3 4 [Jika R.... 4 = 2. Ya 2.. Menunggu 04. Tidak 2. KETENAGAKERJAAN (UNTUK ANGGOTA RUTA BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS) 24. Sekolah Jika “Ya“ (R 20= 1). dan kegiatan sosial (berorganisasi.1 = 1...27.E..... Malu karena ekonomi 11.. Tidak b. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayar 3. Ya 2.... MOW/tubektomi 6. Jasa kesehatan 18. Sepeda motor pribadi 4...K. Rumah sendiri 2... tahun 33.... Dari kegiatan 1 s.... CERAI HIDUP...

Air kemasan bermerk 02. 4... Gas/elpiji 6. Milik sendiri Kontrak Sewa Bebas sewa milik orang lain 5.d.11] 10. Tegel/teraso 5. Sumur bor/pompa 06.a Sumber air untuk mandi/cuci 01.d. Tidak ada 4. m2 c. a. Briket 3. > 2.. Cara memperoleh air minum: 1.. Sungai/danau/ laut 14. Sendiri 2. KETERANGAN PERUMAHAN 1. Sumur tak terlindung 08.13. Kayu 4. Sumur terlindung 12. Lebih dari satu rumah tangga 3.. Lainnya . Leher angsa 2.... 1. Air isi ulang 03.10] terlindung 04.3=1 (milik sendiri). Tidak pakai 7.. 05 s. Umum 4..10] 06. Satu rumah tangga 2. Jika R. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Lainnya 07. Membeli 3. Jenis atap terluas: 1. Membeli 2. Hak milik 2. 2. Air sungai 11.300 watt 4. Mata air terlindung bermerk [R. < 10 m 2. Lainnya 9.. Tidak membeli 13. Leding meteran [R..200 watt 5. Tanpa meteran 15.a=1). 12 penggunaan fasilitas air minum: 1. Hak pakai 4.9.. 450 watt 2. Listrik PLN 2 Listrik non PLN 3. Bambu 4.a = 05 s.200 watt 6. Asbes 6. Pelita/sentir/obor 5. 09 (pompa/sumur/mata air) jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja terdekat: 1... Leding eceran 05. Bebas sewa milik orang tua/sanak/saudara 6. Pantai/tanah lapang/ kebun 6. Plengsengan 3. Tidak ada [R. Lainnya 1. Mata air tak 02. Luas lantai: …. Hak guna bangunan 5. Arang 2.9. Ijuk/rumbia 7. Banyaknya rumah tangga dalam bangunan sensus 1.. Listrik 5. Semen 6... Sumur terlindung 07. Leding meteran 04. Air hujan [R. Status tanah tempat tinggal 1. Bangunan campuran 2. Mata air terlindung 09. Langganan 3. 2. Kayu 2. Kayu 3. Tanah 3. Air tersebut diperoleh dengan cara 1. Gas kota 7... Umum 2.11] 03. Jenis lantai terluas: 1. Tembok 2. Tidak tahu 1. Lainnya 10. Dinas 7. Sumber air minum: 01. a. Sumur bor/pompa 11. Minyak tanah 8. 3. Lubang tanah 5. Kolam/sawah 3. Leding eceran [R. Lainnya 3. Jenis dinding terluas: 1.a =03. 2. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Jika R. Tangki/SPAL 2. Mata air tak terlindung 10. Jenis kloset: 3. Langganan 12. Sendiri 3. Air hujan 12. Air kemasan 08. Bersama b. Bangunan tempat tinggal 2. Lainnya 8.. Cemplung/cubluk 4. Bangunan sensus yang ditempati merupakan 1. Lainnya 11. ≥ 10 m 3. 900 watt 3. Lainnya b. Jika listrik PLN (R.c] 6. daya terpasang: 1. Marmer/keramik/granit 4. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati: 1. 3.11] 09. Sumur tak terlindung b. Air isi ulang [R.. Petromak/aladin 4. Sumber penerangan: 4. a. Tempat pembuangan akhir tinja: 1.5 VI. Air sungai 05.. Beton Genteng Sirap Seng 5. Tidak membeli 2. 4. Jika R. Bersama 4.14. Lainnya b.

.... KETERANGAN SOSIAL EKONOMI LAINNYA VII.. Tabung gas 12 kg atau lebih h. Meminjam dari koperasi h. Menjual barang milik sendiri c..a= 1).. Meminjam dari teman. Tunjangan/penggantian biaya oleh perusahaan e...... 2... Ya b.. 7 dari Rincian 3.. Asuransi Kesehatan Swasta d.4] b. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN 1.... Apakah rumah tangga pernah membeli/mendapat beras miskin (raskin) selama 3 bulan terakhir? 1.... mana yang terbesar ? (Tuliskan salah satu kode kredit usaha. Berapa rupiah per kg yang dibayar oleh rumah tangga untuk membeli beras miskin (raskin) yang terakhir? Rp ......d. Sepeda b.... a.. Menggunakan uang simpanan b... VII.a... lanjutkan ke R..a.. A....d...A=2)..... Lemari es/kulkas i..a=1). Jika ”tidak”.... TV kabel e.2. Jika kredit usaha yang diterima lebih dari 1 jenis. JPKM/JPK Lain [Jika R......5..1.. Lainnya (. B. (R.. Ya 2.. apakah penghasilan rumah tangga ini cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari? 1. Dana Sehat g.. Sepeda motor c....... Menggadaikan barang 6. dari mana rumah tangga ini memenuhi kekurangannya: [Isikan kode 1 bila ya.] 5. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 4.... AC f... Apakah ada anggota rumah tangga yang mendapatkan pelayanan kesehatan gratis selama 6 bulan terakhir? 1.. Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri 2. Program Koperasi 6.. a. kode 2 jika tidak memiliki] a.) c.... berapa kg beras miskin (raskin) yang terakhir dibeli? ...... Mobil 2. Apakah ada anggota rumah tangga yang menerima kredit usaha dalam setahun terakhir? [Isikan kode 1 bila ya.. Perahu motor j. Program Bank selain KUR b. 1 s.3.. Meminjam tunai dari bank g. Tidak [R...... Tidak [R. Meminjam dari saudara/famili d. kartu/surat yang digunakan: 1..a.. Apakah tersedia jaminan pembiayaan/asuransi kesehatan untuk keperluan berobat jalan/rawat inap di bawah ini ? [ Isikan kode 1 jika ya.. kode 2 bila tidak] a. Dalam sebulan terakhir....... JPK Jamsostek 5... tetangga e... Surat Miskin/SKTM 4. Kartu Sehat 3......6] 2. Jika “Ya” (R.... Tidak Jika “Ya” (R. kode 2 bila tidak] 1...2] b. JPK MM/Kartu Sehat/JPK Gakin/Kartu Miskin/Kartu Jamkesmas f...... Lainnya: .... Jamkesmas 2... 1 s.. Perahu d. Program pemerintah lainnya 3.. kg b.. 7 = 2... kode 2 jika tidak ] a..a) . Perorangan 7...... Apakah rumah tangga ini memiliki barang-barang sebagai berikut : [Isikan kode 1 jika memiliki...... JPK PNS/Veteran/Pensiun (Askes) c... Ya [R..3... Meminjam dari tukang kredit f.....6 VII......... a... 3.. Pemanas air (Water heater) g.... ASET DAN JAMINAN 4.

. Apakah ada anggota rumah tangga yang menguasai telepon seluler (HP)? [R. orang c.......................D Rincian 30) ... Apakah di rumah tangga ini ada komputer? [Isikan kode 1 bila ya.. Lapangan Usaha (Tulis selengkap-lengkapnya) (Kode lihat Blok V. Ya 2.... Buruh/karyawan 2..... Status Pekerjaan: 0.............. Ya 2....................7 VIII... CATATAN Keterangan Blok IV. b... Pengusaha X..... nomor 3...... kode 2 bila tidak] a. Laptop/Notebook IX... Penerima pendapatan 1..... Jumlah nomor HP aktif yang dikuasai seluruh anggota rumah tangga : ....3] 1...... Sumber penghasilan terbesar rumah tangga (pilih dari anggota ruta dengan penghasilan terbesar): a.......... Tidak 2.... Apakah di rumah tangga ini ada telepon rumah? 1....... Jika “Ya”.......... Tidak b.......a...... TEKNOLOGI KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1.............. Desktop/Personal Computer (PC) b. banyaknya anggota rumah tangga yang menguasai nomor HP yang aktif: ... SUMBER PENGHASILAN RUMAH TANGGA 1..A Kode Kolom 11: Provinsi tujuan utama dalam rangka bepergian yang terakhir 11: Aceh 12: Sumatera Utara 13: Sumatera Barat 14: Riau 15: Jambi 16: Sumatera Selatan 17: Bengkulu 18: Lampung 19: Bangka Belitung 21: Kepulauan Riau 31: DKI Jakarta 32: Jawa Barat 33: Jawa Tengah 34: DI Yogyakarta 35: Jawa Timur 36: Banten 51: Bali 52: Nusa Tenggara Barat 53: Nusa Tenggara Timur 61: Kalimantan Barat 62: Kalimantan Tengah 63: Kalimantan Selatan 64: Kalimantan Timur 71: Sulawesi Utara 72: Sulawesi Tengah 73: Sulawesi Selatan 74: Sulawesi Tenggara 75: Gorontalo 76: Sulawesi Barat 81: Maluku 82: Maluku Utara 91: Papua Barat 94: Papua .......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful