Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi,namun dapat juga disebabkan oleh penyakit

noninfeksi ataupun keadaan fisiologis,misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas.Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan,sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya.Untuk mencari penyebab demam tanpa kausa jelas ini diperlukan pendekatan secara sistematik. Definisi Demam di definisikan sebagahi keadaan kenaikan suhu tubuh.Batas kenaikan suhu adalah 100F (37,8C) bila diukur secara oral atau di atas 101F (38,4C) pada pengukuran di rectal.Suhu tubuh normal pada anak berkisar antara 36,1-37,8C (97-100F) atau (37 11,5)C.Kepustakaan lain membatasi demam menurut tempat pengukuran yaitu pada pengukuran rectal batas suhu normal sampai 38C (100,4F),oral 37,6C (99,7F),aksila 37,2C (99F) atau aksila 37C dan rectal 37,2-37,5C.Dikenal variasi diurnal pada tubuh,yaitu suhu terendah di pagi hari pukul 02.00-06.00 sebelum bangun tidur dan suhu tertinggi sore hari pukul 17.00-19.00.perbedaan kedua waktu pengukuran dapat mencapai 1C (1,8F), fluktuasi ini lebih besar pada anak daripada orang dewasa terutama selama episode demam.Lorin membatasi suhu tubuh normal tertinggi 38,5C (101F) pada pengukuran rectal di sore hari atau setelah berolahraga.Dengan demikian untuk menetapkan seorang anak menderita demam atau tidak harus diperhatikan kondisi pengukuran,waktu dan di bagian tubuh mana suhu tubuh tersebut diukur. Hiperpireksia didefinisikan sebagai kenaikan suhu tubuh 41C atau lebih.Keadaan ini sering dihubungkan dengan infeksi berat, kerusakan hipotalamus atau perdarahan SSP dan memerlukan terapi.Sedangkan demam tanpa kausa jelas atau fever of unknown origin (FUO) adalah keadaan temperature tubuh minimal 37,8-38C terus menerus untuk periode waktu paling sedikit selama 3 minggu tanpa diketahui sebabnya setelah dilakukan pemeriksaan medis lengkap,Lorin dan Feigin mendifinisikan demam tanpa kausa jelas sebagai timbulnya demam 8 hari atau lebih pada anak setelah dilakukan anamnesis dengan teliti dan cermat,sedangkan pada pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium awal,tidak

ditemukan penyebab demam tersebut.Sedangkan Bherman membatasi demam berkepanjangan pada anak sebagai demam yang menetap lebih dari 7-10 hari tanpa diketahui sebabnya.Kepustakaan lain membatasi demam berkepanjangan pada anak sebagai (1) riwayat demam lebih dari 1 minggu, (2) demam tercatat selama perawatan di rumah sakit, (3) tidak ditemukan diagnosis setelah dicari penyebabnya selama 1 minggu di rumah sakit. Etiologi Penyakit yang paling sering menyebabkan demam tanpa kausa jelas pada anak,ialah penyakit infeksi (50%) diikuti penyakit vascularkolagen (15%),neoplasma (7%),inflamasi usus besar (4%), dan penyakit lain (12%).Penyakit infeksi meliputi sindrom virus,infeksi saluran nafas atas,saluran nafas bawah,traktus urinarius,gastrointestinal,osteomielitis,infeksi susunan saraf pusat,tuberculosis,bakteremia,endokarditis bakterialis subakut,mononucleosis,abses,bruselosis,dan malaria, sedangkan penyakit vascular-kolagenmeliputi arthritis rheumatoid,SLE dan vaskulitis.Keganasan yang sering menimbulkan demam tanpa kausa jelas adalah leukemia,limfoma dan neuroblastoma.Bannister dkk mengelompokan penyebab demam berkepanjangan dalam 6 kelompok,yaitu infeksi (45-55%),keganasan (12-20%),gangguan jaringan ikat (10-15%),gangguan hipersensitivitas,kelainan metabolic yang jarang terjadi, dan facticious fever Patogenesis Demam Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen.Dikenal dua jenis pirogen,yaitu pirogen eksogen dan endogen.Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba,toksin atau mikroba itu sendiri.Bakteri gram negatif memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang disebut pula sebagai endotoksin.Bakteri gram-positif tertentu dapat pula memproduksi pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan ekso-toksin.Pirogen eksogen menginduksi pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen.Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan makrofag.Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin,seperti interleukin

(interleukin-1,interleukin-1,interleukin-6), tumor nekrosis factor (TNF,TNF-) dan interferon. Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit,makrofag, dan sel tertentu lainnya secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk system sirkulasi dan dibawa ke hipotalamus.Didalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolic,antara lain sintesis prostaglandin E2 (PGE2) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih tinggi.Pusat ini kemudian mengirimkan impuls kepusat produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam. Pendekatan Diagnosis Secara klasik, memberikan beberapa pedoman penting dalam menghadapi demam berkepanjangan pada anak,yaitu : 1. Pada umumnya anak yang menderita demam tanpa kausa jelas tidak menderita penyakit yang jarang terjadi,tetapi penyakit yang biasa dijumpai yang mempunyai manifestasi klinis yang atipik (tidak khas,tidak lazim) 2. Penyakit infeksi dan penyakit vascular-kolagen (bukan neoplasma) merupakan penyebab terbanyak demam tanpa kausa jelas pada anak 3. Anak dengan demam tanpa kausa jelas mempunyai prognosis lebih baik daripada dewasa 4. Pada anak yang menderita demam tanpa kausa jelas,observasi pasien terus menerus serta pengulangan anamnesis dan pemeriksaan fisis seringkali bermanfaat 5. Adanya demam harus dibuktikan dengan pengukuran suhu pada rawat inap di rumah sakit 6. Perlu difikirkan kemungkinan demam yang disebabkan oleh obat (drug fever) 7. Di Amerika Serikat,penyakit infeksi yang seringkali dikategorikan pada demam tanpa kausa jelas adalah tuberculosis,bruseolosis,salmonelosis,dan penyakit riketsia. Untuk mencari etiologi demam tanpa kausa jelas,seorang dokter perlu memiliki wawasan luas dan melakukan pendekatan yang

terorganisasi dengan mempertimbangkan umur tipe demam,daerah tinggal anak atau pernahkah bepergian ke daerah endemia penyakit tertentu,dan sebagainya.Pendekatan tersebut memerlukan anamnesis lengkap dan rinci.Dilanjutkan dengan pemeriksaan fisis lengkap dan teliti serta berbagai pemeriksaan penunjang yang dimulai dengan pemeriksaan rutin seperti darah tepi,feses dan urin lengkap. Behrman membuat beberapa tahapan algoritmik dalam penatalaksanaan demam,yaitu: 1. Tahap pertama,anamnesis,pemeriksaan fisis dan laboratorium tertentu.Setelah itu dievaluasi untuk menentukan apakah ada gejala dan tanda spesifik atau tidak. 2. Tahap kedua,da[at dibagi 2 kemungkinan,yaitu : a. Bila ditemukan tanda dan gejala fokal tertentu maka dilakukan pemeriksaan tambahan yang lebih spesifik yang mengarah pada penyakit yang dicurigai b. Bila tidak ada tanda dan gejala fokal, maka dilakukan pemeriksaan ulang darah lengkap. a dan b kemudian dievaluasi untuk dilanjutkan dengan tahap 3 3. Tahap ketiga,terdiri dari pemeriksaan yang lebih kompleks dan terarah,konsultasi kebagian lain dan tindakan invasif dilakukan seperlunya.Lorin dan Feigin melakukan pendekatan melalui dua tahap,yaitu evaluasi klinis dan laboratorium.Evaluasi klinis mengutamakan anamnesis dan pemeriksaan fisis selengkap dan serinci mungkin yang dilakukan dengan cermat dan berhati-hati serta berulang-ulang.Pemeriksaan fisis juga perlu diulang karena kemungkinan berubah setelah beberapa hari setelah terdapat tanda atau gejala klinis yang jelas yang sebelumnya tidak ada.Evaluasi laboratorium harus dikerjakan langsung,selengkap mungkin,mengarah ke diagnosis yang paling mungkin dan diulang seperlunya.Dengan cara ini diperoleh sejumlah data yang digunakan sebagai data dasar dan dievaluasi untuk menentukan tindakan diagnosis selanjutnya.Bila anak dalam keadaan kritis pemeriksaan harus dilakukan secepatnya.Kadangkadang demam telah hilang sebelum diagnosis pasti ditegakan dan sebelum prosedur diagnosis invasif dilakukan.

Lorin dan Feigin menulis tentang petunjuk diagnosis pada anak dengan FUO.Untuk menegakkan diagnosis didasarkan pada anamnesis,pemeriksaan fisis,dan laboratorium.Anamnesis dan pemeriksaan fisis dilakukan selengkap mungkin, sedangkan pemeriksaan laboratorium di lakukan secara bertahap. Jacobs dkk mengusulkan pendekatan diagnosis FUO dengan melakukan pencatatan timbulnya demam untuk memastikan bahwa demam tersebut tidak disengaja.Anamnesis dilakukan selngkap mungkin,pemeriksaan fisis terinci dan berulang-berulang mungkin dapat menemukan hal yang sebelumnya tidak ditemukan dan merupakan kunci diagnosis.Pemeriksaan laboratorium dilakukan secara bertahap dari yang rutin sampai yang paling canggih seperti CT scan dan MRI.Dari literature di atas jelas terlihat bahwa seorang anak yang datang berobat ke rumah sakit dengan demam lebih dari satu minggu perlu sekali menjalani pemeriksaan yang sangat teliti,sesuai dengan tatalaksana tertentu. Anamnesis Anamnesis perlu dilakukan selengkap dan seteliti mungkin serta berulang kali dalam beberapa hari oleh karena sering kali pasien atau orang tua mengingat suatu hal yang sebelumnya lupa diberitahukan 1) Umur Umur harus diperhatikan,oleh karena pada anak dibawah 6 tahun sering menderita infeksi saluran kemih (ISK),infeksi local (abses,osteomielitis) dan juvenile rheumatoid arthritis (JRA).Sedangkan anak yang lebih besar sering menderita tuberculosis,radang usus besar,penyakit autoimmune dan keganasan. 2) Karakteristik demam. Karakteristik demam (saat timbul,lama dan pola/tipe) dan gejala non spefisik seperti anoreksia,rasa lelah,menggigil,nyeri kepala,nyeri perut ringan dapat membantu diagnosis.Pola demamdapat membantu diagnosis,demam intermiten terdapat pada infeksi piogenik,tuberculosis,limfonia dan JRA,sedangkan demam yanh terus menerus dapat perjadi pada demam tifoid.Demam yang relaps dijumpai pada malaria, rat-bite fever ,infeksi borelia dan keganasan demam yang rekuren lebih dari satu tahun lamanya mengarah pada kelainan metabolic,SSP atau kelainan pada pusat pengontrol temperature dan defisiensi imun

3) Data Epidemiologi. Riwayat kontak dengan binatang (anjing,kucing,burung,tikus) atau pergi ke daerah tertentu perlu ditanyakan,demikian pula latar belakang genetic.Pasien perlu diketahui serta terpaparnya pasien dengan obat (salisilism)

Pemeriksaan Fisik. Pada kasus FUO diperlukan pemeriksaan fisis lengkap,kadang-kadang diperlukan pemeriksaan khusus pada bagian tubuh tertentu.Sumber demam mungkin terlihat dengan melakukan palpasi pada sendi yang bengkak.Pemeriksaan fisis tidak hanya pada hari pertama,tetapi sebaiknya diulang sampai diagnosis dapat ditegakkan.Pembesaran kelenjar getah bening regional dapat timbul akibat infkesi local,sedangkan pembesaran kelenjar getah bening umum mungkin disebabkan infeksi sistemik meliputi keganasan dan berbagai proses inflamasi. Adanya artralgia,arthritis,mialgia atau sakit pada anggota gerak mengarah pada penyakit vascular-kolagen.Apalagi ditemukan kelainan bunyi jantung harus dipikirkan endokarditis,gejala gastrointestinal,seperti nyeri perut,adanya darah pada tinja,diare atau kehilangan berat badan mengarah pada inflamasi di usus besar.nyeri perut atau adanya masa mungkin timbul menyertai rupture appendix.Ikterus mengarah kepada hepatitis,sedangkan ruang menunjukan penyakit vascular kolagen,keganasan atau infeksi.faringitis,tonisilitis atau abses peritonsil dapat disebabkan bakteri atau infeksi mononucleosis,CMV,tularemia atau leptospirosis. Laboratorium. Pemeriksaan laboratorium sebagai salah satu penunjang untuk menegakan demam sangat diperlukan,sebaiknya dilakukan secara bertahap dan tidak serentak.Luasnya pemeriksaan laboratorium harus disesuaikan dengan derajat penyakit pasien.tahapan pemeriksaan laboratorium demam tanpa kausa jelas tertera pada table 2. Tabel 2.Tahapan Diagnosis Demam Tanpa Kausa Jelas Pada Anak. 1.Anamnesis lengkap

2.Pemeriksaan fisis 3.Pemeriksaan penunjang Tahap 1 Foto toraks Darah perifer lengkap,hitung jenis & morfologi Hapusan darah tebal Laju endap darah dan atau C-reactive protein Urinalisis Pemeriksaan mikroskopik apusan darah,urin (likuor serebrospinal,feses,cairan tubuh lain bila terdapat indikasi) Biakan darah,urin,feses,pausan tenggorok Uji tuberkulin Uji fungsi hati Tahap 2 Pemeriksaan uji serologik:terhadap salmonela,toksoplasma,leptospira,mononucleosis,virus sitomegalo,histoplasma. USG abdomen,kepala (bila Abun-ubun besar masih terbuka) Tahap 3 Aspirasi sumsum tulang Pielogram intravena Foto sinus paranasal Antinuclear antibody (ANA) Enema barium Skaning Limfangiogram Biopsi hati Laparatomi Catatan :simpan sebagian serum untuk pemeriksaan lain yang belum dapat dilakukan Dikutip dari chusid, 1984 Bila anak tanpa sakit berat,diagnosis harus dilakukan dengan cepat,tetapi bila penyakit lebih kronik pemeriksaan.laboratorium dapat dilakukan secara bertahap.Pemeriksaan awal dan rutin meliputi darah tepi lengkap termasuk hitungan jenis,trombosit,feses lengkap dan

urinalisis,uji tuberculin,LED,biakan dilakukan hapusan tenggorok.

darah,biakan

urin,kalau

perlu

Adanya pansitopenia,neutropenia yang tidak dapat dijelaskan sebabnya,apalagi bila disertai dengan trombositopenia atau adanya limfoblast pada hapusan darah perifer perlu dikonsultasikan pada ahli hematologi/onkologi serta dilakukan pungsi sumsum tulang.Jumlah limfosit yang meningkat pada hitung jenis mengarah pada mononucleosis.atau infeksi virus sedangkan neutropenia berat pada pasien yang sakit ringan sampai sedang bias disebabkan oleh sebagai infeksi lain.Leukositosis dan meningkatnya LED menunjukan adanya infeksi dan penyakit vascular kolagen.Anemis hemolitik bisa terdapat pada penyakit vascular kolagen atau endokarditis, sedangkan anemia non hemolitik mengarah pada penyakit kronik atau keganasan.Piuria dan bakteriuria menunjukan infeksi saluran kemih,hematuria menunjukan kemungkinan endokarditis. Pemeriksaan foto thorak dapat dilakukan untuk semua pasien,sedangkan foto mastoid dan sinus nasalis serta traktus gastrointestinal dilakukan atas indikasi tertentu.Uji untuk HIV seharusnya dilakukan untuk semua pasien.Uji serologi lain dapat dilakukan untuk shigellosis,salmonelosis,bruselosis,tularemia,infeksi mononucleosis,CMV,toksoplasmosis dan beberapa infeksi jamur.CT scan dapat membantu mengindifikasi lesi di kepala,leher,dada,rongga peritoneum,hati,limpa,kelenjar getah bening,intra-abdominal,dan intra toraks,ginjal,pelvis dan mediastinum.CT scan atau USG juga dapat membantu aspirasi pada daerah yang dicurigai terdapat lesi.Cara inidapat mengurangi laparatomi eksplorasi atau torakostomi.Biopsi kadang-kadang dapat membantu menegakan diagnosis FUO. Chusid mengumpulkan data diagnosis akhir demam tanpa kausa jelas dari penulis lain seperti tertera pada bagan. Pengobatan. Resiko Terapi Percobaan Menurut pendapat umum,sebaiknya terapi percobaan tidak boleh diberikan pada saat sedang mencari penyebab demam tanpa kausa jelas.Pendapat ini berdasarkan bahwa obat yang diberikan akan mempersulit pemeriksaan lebih lanjut kadang-kadang dapat sangat mengganggu.Beberapa antibiotic sering kali menyebabkan reaksi hipersensitivitas yang berakibat menimbulkan demam,timbulnya ruam

kulit,kelainan darah atau kadang kala menyebabkan kegagalan fungsi organ tertentu.Antibiotik spectrum luas juga dapat mengurangi kepekaan terhadap pemeriksaan biakan.hal ini terutama terjadi pada demam enteric (salmonelosis,shigellosis), dan streptococcus pyogenes.Pemberian antibiotic saja pada abses tidak dapat menyembuhkan tanpa dilakukan drainase,sehingga demam tidak akan segera turun.Pemberian obat anti tuberculosis (Rifampisin atau streptomisin) akan mempengaruhi hasil biakan bakteri piogenik.Tetrasiklin dan kotrimoksazol akan menghambat sebagian pertumbuhan parasit malaria atau protozoa lain, sehingga manifestasi klinisnya menjadi tidak khas lagi.Hal lain yang penting adalah pemberian kortikosteroid.Kortikosteroid dapat menghambat respon imun sehingga mengganggu hasil uji serologi dan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (misalnya uji tuberculin).Dengan menghambat respin inflamasi dan memberikan perbaikan semu,maka kortikosteroid dapat menyebabkan infeksi tetap berlangsung dan cenderung menjadi berat sehingga mudah terjadi penyulit seperti perforasi dan meluasnya infeksi. Resiko Pemberian Terapi Percobaan 1. 2. 3. 4. 5. Mengurangi kepekaan reaksi biakan Mengubah perjalanan penyakit,tetapi tidak sembuh Reaksi samping obat mengecohkan penyakit dasar Kortikosteroid menurunkan kepekaan uji serologic Kortikosteroid menyebabkan perjalanan peyakit lain parah tanpa gejala klinis yang jelas.

Kegunaan Terapi Percobaan Didalam kenyataannya,pemberian terapi percobaan tidak dapat dihindarkan.setalh dilakukan pemeriksaan dengan sesama (klinis dan laboratorium) kita dapat menduga diagnosisnya,walaupun sering kali tidak terbukti.apabila dugaan diagnosis terhadap infeksi yang spesifik,maka terapi percobaan dapat dibenarkan dengan memberikan antibiotik spektrum sempit tetapi relevan untuk mikroorganisme patogen yang diduga apabila dugaan diagnosis tersebut memang benar maka pada tindak lanjut pemberian terapi percobaan harus sesuai dengan hasil yang diharapkan.Pengobatan juga harus segera diberikan apabila keadaan keadaan umum pasien sangat berat dan

kritis, tetapi spesimen pemeriksaan harus diambil terlebih dahulu sebelum pengobatan diberikan.Penting pula diingat bahwa pemberian pengobatan harus sesuai panduan baik dosis maupun lama pemberian,jangan sekali-kali mengganti antibiotik setiap saat tanpa panduan yang jelas.Masalah yang sering kali timbul adalah beberapa lama antibiotik harus diberikan? Hal ini tergantung pada jenis infeksi yang diduga dan sarana laboratorium yang tersedia.Bagan suhu merupakan salah satu alat pemantau terpenting dari awal keberhasilan pengobatan pemeriksaan penunjang lain seperti CRP atau LED dapat dipergunakan untuk memantau penyakit kolagen,LED atau kadar auto antibodi dapat dipergunakan sebagai alat pemantau.Disamping itu,indikator non spesifik seperti perbaikan nafsu makan atau peningkatan berat badan perlu diperhatikan. Kegagalan pengobatan pada terapi percobaan ternyata hanya sekitar 5% seperti yang dilaporkan para penulis.Separuh kasus tampak mengalami perbaikan klinis,walaupun demam masih menetap tetapi keadaan umum tidak memburuk,dalam hal demikian penyakit keganasan sering kali merupakan penyebab demam.Dapat disimpulkan bahwa,pemeriksaan pada deamm tanpa kausa jelas harus dilakukan secara sistematik,walaupun pada umumnya pengobatan berhasil memuaskan dan jarang berakhir dengan kegagalan.