Anda di halaman 1dari 24

BAB I PENDAHULUAN Fluor albus berasal dari kata fluor dan albus yang berarti cairan putih, atau

disebut juga leukorrhoea, dikenal orang awam sebagai keputihan. Fluor albus ini ditandai dengan keluarnya cairan dari alat genitalia wanita yang tidak berupa darah.1 Sebagian besar wanita hampir pernah mengalami fluor albus sedikitnya sekali seumur hidup. Fluor albus atau keputihan merupakan suatu gejala dari banyak penyebab baik yang fisiologis maupun penyebab lain yang patologis. Kurangnya pemahaman mengenai fluor albus menyebabkan kebanyakan wanita Indonesia menganggap fluor albus sebagai sesuatu yang wajar atau berusaha mengobati sendiri dengan obat-obat yang dijual bebas di pasaran atau obat-obat tradisional dibandingkan berobat ke dokter.2 Sifat dan banyaknya fluor albus dapat memberikan petunjuk ke arah etiologinya.1 Fluor albus yang fisiologis terlihat jernih, tidak berbau, tidak gatal. Fluor albus yang fisiologis dapat terjadi pada waktu ovulusi, menjelang dan setelah haid, rangsangan seksual, dalam kehamilan, penyakit manahun dan bayi di bawah 10 hari, sedangkan fluor albus patologis biasanya keluar berlebian dari ringan sampai berat, lebih kental, berbau busuk, menimbulkan rasa gatal dan berwarna kuning sampai kehijauan. Fluor albus yang bersifat patolois memerlukan penanganan yang khusus sesuai dengan penyebab yang mendasarinya karena dapat menyebabkan komplikasi yang lebih serius. Oleh sebab itu penting bagi para wanita untuk mengenali gejala-gejala fluor albus yang patologis dan upaya pencegahan yang dapat dilakukan. 1,2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Vagina 2.1.1. Mekanisme Pertahanan Vagina Hal yang berperan dalam mekanisme pertahanan vagina yaitu terdiri dari lendir, pH vagina dan flora normal vagina. Vagina pada wanita yang tidak hamil dipertahankan kelembabannya oleh sejumlah kecil sekresi lendir uterus. Sedangkan pada kehamilan, terdapat sekresi vagina akan lebih banyak, lebih kental dan bersifat asam. Reaksi asam yang timbul disebabkan adanya asam laktat, sebagai hasil metabolisme glikogen pada sel-sel mukosa oleh laktobasillus. 3 pH sekret vagina pada wanita pada masa pubertas antara 6,8 7,2 sedangkan pada wanita dewasa umumnya berkisar 4,0-5,0. pH sekret vagina sangat berpengaruh dalam mencegah multiplikasi yang tidak terkendari dari bakteri-bakteri patogen pada wanita.3 Dalam keadaan normal, pada vagina terdapat flora normal yaitu jamur dan bakteri dalam jumlah yang seimbang. Flora yang paling dominan terdapat pada vagina ialah Lactobacillus spp yang juga merupakan bakteri utama pada wanita hamil. Selain Lactobacillus spp terdapat juga Streptococcus. Staphylococcus. Fluor albus akan muncul jika terjadi perubahan keseimbangan flora normal. Jika salah satu spesies flora normal berkurang, maka spesies lainnya akan tumbuh sangat cepat sehingga menimbulkan gangguan fluor albus. 3 2.1.2. Sekret Vagina yang Normal Sekresi vagina yang normal terdiri dari sekresi kelenjar sebasea, keringat, Bartholin dan kelenjar Skene dari vulva; transudat dari dinding vagina, sel vagina dan serviks yang terkelupas; mukus dari servikal; cairan endometrium dan oviductal; serta mikroorganisme dengan hasil metabolismenya. Jenis dan jumlah dari sel yang terkelupas, mukus servikal dan cairan dari saluran genital bagian atas tergantung dari proses biokimiawi yang dipengaruhi oleh kadar hormon. Sekresi vagina dapat meningkat pada pertengahan dari siklus menstruasi karena peningkatan dari jumlah mukus servikal. Variasi dari siklus ini tidak muncul pada pemakaian obat kontrasepsi oral dan bila tidak terjadi ovulasi.4 Jaringan deskuamasi dari vagina terbentuk dari sel epitel vagina yang responsif terhadap perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron. Sel superfisial adalah jenis sel predominan pada wanita usia reproduktif, terutama pada saat ada stimulasi dari estroen. Sel intermediate predominan selama fase luteal, akibat dari stimulasi progesteron. Sel parabasal predominan pada saat tidak ada pengaruhdari estrogen maupun progesteron, suatu keadaan yang dapat ditemukan pada wanita postmenopause yang tidak mendapat terapi hormon pengganti. Flora normal vagina yang predominan adalah bakteri anaerob, yang umumhya terdiri dari 6 spesies bakteri, terutama Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksida. Mikrobiologi dari vagina ditentukan dari faktor yang dapat mempengaruhi kemampuan bakteri untuk bertahan. Faktorfaktor tersebut adalah pH vagina dan avaibilitas glukosa untuk metabolisme bakteri. pH vagina yang normal lebih rendah dari 4,5 suasana yang dapat mendukung produksi asam laktat. Sel epitel vagina yang distimulasi oleh strogen mengandung banyak glikogen. Sel epitel vagina memecah glikogen menjadi monosakarida, yang dapat diubah oleh sel itu sendiri atau oleh Lactobacillus menjadi asam laktat.4 2.2. Fluor Albus 1.2.1. Definisi

Fluor albus adalah keluarnya cairan dari alat genitalia wanita yang tidak berupa darah. Fluor albus disebut juga dengan istilah Leukorrhoea, white discharge atau lebih dikenal dengan nama keputihan oleh orang awam dalam bahasa Indonesia.5 Hampir semua wanita pernah mengalami kejadian ini minimal satu kali seumur hidupnya. Fluor albus ini menimbulkan ketidaknyamanan dan gangguan rasa percaya diri pada wanita bila terlalu berlebihan. Fluor albus fisiologis tidak merugikan karena hal itu wajar terjadi, tetapi fluor albus yang patologis dan berlebihan perlu dicari penyebabnya karena dapat menimbulkan komplikasi. Fluor albus terjadi bila terdapat ketidakseimbangan flora normal vagina. Jika salah satu spesies flora normal berkurang, maka spesies flora patogen akan tumbuh dengan cepat dan dapat menimbulkan fluor albus. 5 Sekreti vagina yang normal memiliki konsistensi floccular, berwarna putih, dan biasanya terdapat di daerah vagina yang menggantung (forniks posterior). Sekresi vagina dapat dianlisa menggunakan preparat wet mount. Sampel dari sekret vagina dikeluarkan dalam 0,5 ml NaCl fisiologis dalam tabung kaca, oleskan preparat ke kaca objek kemudian tutup dengan kaca penutup, lalu dilihat di bawah mikroskop. Beberapa klinisi lebih memilih untuk menyiapkan preparat dengan mencampurkan langsung sekret vagina dan NaCl fisiologis di atas kaca objek. Sekret vagina sebaiknya tidak diletakkan langsung di kaca objek tanpa NaCl fisiologis karena cara ini dapat menyebabkan sekret vagina menjadi kering dan tidak menghasilkan preparat yang baik. Mikroskopis dari sekret vagina menunjukkan banyak sel epitel permukaan vagina, beberapa lukosit (kurang dari 1 per sel epitel), dan beberapa clue celss bila ada. clue cells adalah sel epitel vagina dengan bakteri yang menempel, biasanya Gardnerella vaginalis, yang menggaburkan batas sel yang kering pada preparat saat dilihat dengan mikroskop. Kalium hidroksida (KOH) dapat ditambahkan pada preparat atau dibuat pada preparat yang terpisah, untuk memeriksa tanda-tanda bagian dari jamur dari sekret vagina. Hasilnya negatif pada wanita dengan mikrobiologi sekret vagina yang normal. Perwarnaan gram dapat dilakukan untuk melihat keadaan sel epitel permukaan dan ada tidaknya bakteri batang gram positif (Lactobacillus).4 1.2.2. Klasifikasi Fluor Albus Fluor albus dapat dibedakan menjadi fluor albus fisiologis dan fluor albus patologis. 1.2.2.1. Fluor albus fisiologis Fluor albus fisiologis terjadi oleh karena berlebihnya sekresi normal serta eksudat dari traktus genitalis. Flour albus fisiologis sering terjadi pada saat pertama kali menstruasi, fase pra ovulasi dari siklus haid, sebelum haid, sesudah haid, ketika terangsang, pemakaian kontrasepsi hormonal, akibat penyakit menahun dan pada masa nifas juga dapat dijumpai pada bayi baru lahir sampai kira-kira umur 10 hari (hal ini disebabkan karena pengaruh hormon dari plasenta). Dsamping itu fluor albus dapat pula dialami pada wanita yang sedang hamil, namun hal ini merupakan hal yang wajar selama tidak berlebihan.2 Fluor albus yang normal tidak banyak, tidak gatal atau tidak berbau busuk serta berwarna jernih.2 Siklus menstrual berefek terhadap keadaan vagina. Pada pertengahan siklus dapat peningkatan sekret vagina yang terasa basah dan bewarna jernih. pH dari vagina berfluktuasi selama siklus dan besifat kurang asam pada hari menjelang haid dan selama haid, oleh karena itu infeksi lebih mudah terjadi pada saat ini.6 1.2.2.2. Fluor Albus patologis

Ciri dari fluor albus patologis ialah fluor albus dengan wrna putih keruh bahkan warna kekuningan seperti nanah, berbau amis/ berbau busuk, jumlahnya berlebihan, kental bergumpal, pH lebih basa dan dapat menimbulkan gatal pada vagina atau nyeri waktu buang air kecil. Fluor albus patologis ini dapat disebabkan oleh berbagai etiologi dan faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan flora normal sehingga mendukung terjadinya fluor albus.3 1.2.3. Etiologi fluor albus Pada umumnya fluor albus yang patologis terjadi akibat infeksi pad adaerah vagina dan sekitarnya. Terdapat 3 jenis infeksi daerah vulvovagina yang paling sering menyebabkan terjadinya fluor albus, yaitu Trichomoniasis, candidosis, dan vaginosis bakterialis.7 1.2.3.1. Infeksi Umumnya fluor albus yang patologis disebabkan oleh karena infeksi vagina. Infeksi dari vagina sangat umum terjadi, hampir semua wanita pernah mengalami salah sat jenis dari infeksi vagina seumur hidupnya. Apabila terjadi perubahan di bawah ini dapat merupakan tanda dari infeksi dari vagina : o Sekret yang keluar disertai dengan gatal, kemerahan pada kulit sekitarnya, atau perih. o Menetap dan jumlahnya bertambah banyak o Terasa seperti terbakar saat berkemih o Sekret berwarna putih dan bergumpal (menyerupai keju) Sekret berwarna putih kelabu atau kuning kehijauan disertai dengan bau busuk.6 1.2.3.2. Trichomonas Vaginalis Penyebab keputihan terbanyak karena parasit biasanya disebabkan oleh adanya Trichomonas vaginalis.2 Trikomonas merupakan penyakit infeksi protozoa yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis, biasanya ditularkan melalui hubungan seksual dan sering menyerang traktur urogenitalis bawah. 8 Walaupun jarang, namun pada keadaan higiene yang kurang memadai dapat terjadi penularan melalui handuk atau pakaian yang terkontaminasi. 8,2 Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih menyerupai air sabun dan bau. Keputihan oleh parasit ini tidak terlalu gatal,akan tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan, atau perih bila berkemih. Pada pria acapkali tanpa gejala sehingga mereka tidak menyadarinya dan menularkannya pada istri atau pasangannya. 2 Trichomonas vaginalis merupakan satu-satunya spesies Trichomonas yang bersifat patogen pada manusia dan dapat dijumpai pada traktur urogenital. Pertama kali ditemukan oleh Donne pada tahun 1836 dan untuk waktu yang lama sejak ditemukannya dianggap sebagai komensal. 8,9 Trichomonas vaginalis berbentuk ovoid dan berukuran 10-20 m, ukurannya lebih besar sedikit dari leukosit dan dapat bergerak berputar-putar dengan cepat.2,7 Pada sediaan basah spesimen dari penderita dengan gejala yang berat, T. vaginalis berukuran lebih kecil bila dibandingkan dengan spesimen dari kasus asimptomatik atau dari biakan. T. vaginalis mempunyai membran undulans yang pendek, tidak mencapai setengah dari panjang badannya. Pada sediaan basah mudah terlihat oleh karena gerakan yang menghentak-hentak, membela secara longitudinal dan membentuk koloni tropozoit pada permukaan sel epitel vagina dan uretra pada wanita. 8 Trichomonas vaginalis adlaah parasit anaerob yang memiliki kemampuan untuk menghasilkan hidrogen yang akan bergabung dengan oksigen untuk menciptakan suasana abaerob. Trochomonas vaginalis sering ditemukan bersama dengan vaginosis bakterialis yang dapat didiagnosa pada lebih dari 60% pasien dengan trikomoniasis. 4 Trichomonas vaginalis cepat

mati bila mengering, terkena sinar matahari dan terpapar air selama 35-40 menit.8

Gambar 2.1. Trichomonas Vaginalis11 Gambaran Klinis Gambaran klinis fluor albus sering tidak ditemukan. Bila ada keluhan biasanya berupa fluor albus vaginal yang banyak dan berbau. Pada tabel 2.1. dapat dilihat hanya 50-75% penderita yang mengeluh adanya fluor albus. Sehingga pernyataan habgwa trikomoniasis pada wanita harus selalu disertai fluor albus merupakan hal yang tidak benar.8 Fluor albus yang klasik berwana kehijauan dan berbusa keadaan ini hanya ditemukan pada 10-30% penderita. Fluor albus yang banyak sering menimbulkan keluhan rasa gatal dan perih pada vulva serta kulit sekitarnya. Keluhan lain yang mungkin terjadi adalah dispareunia, perdarahan pasca coitus dan perdarahan intermenstrual.8 Gambaran klinis trikomoniasis pada wanita bukan merupakan parameter diagnostik yang dapat dipercaya karena gejala klinis dari kelainan ini bermacam-macam seperti yang dijelaskan diatas. Masa tunas sulit untuk dipastikan, diperkirakan berkisar antara 3-28 hari.8

Gambar 2.2. Gambaran Fluor Albus pada infeksi Trichomonas Vaginalis.12,13 Pada pemeriksaan penderita dengan gejala vaginitis akut, tampak edema dan eritema pada labium yang terasa nyeri, sedangkan pada vulva dan paha bagian atas kadang-kadang ditemukan abses-abses kecil dan maserasi yang disebabkan oleh fermen proteolitik dalam fluor albus. Pemasangan spekulum sering sulit dan sakit. Pada serviks tampak gambaran yang dianggap khas untuk trikomoniasis, yaitu strawberry cervix (gambar 2.5.)8

Gambar 2.3. Gambaran Strawberry cervix14 Kadang-kadang reaksi radang sangat minimal sehingga fluor albus sangat minimal pula, bahkan tidak tampak sama sekali. Polakisuria dan disuria biasanya merupakan keluhan pertama pada infeksi traktus urinarius bagian bawah yang simptomatik. Dua puluh lima persen mengalami infeksi pada uretra.8 Tabel 2.1. Prevalensi kelurahan dan gejala klinik trikomiasis.8 Keluhan & gejala Prevalensi (%) Keluhan : Tidak ada 9-56 Fluor albus 50-75 Berbau 10-67 Menimbulkan iritasi/ gatal 23-82 Dispareunia 10-50 Disuria 30-50 Perasaan tidak enak pada perut bawah 5-12 Gejala : Tidak ada 15 Eritema vulva yang difus 10-37

Fluor albus berlebihan Kuning, hijau Berbusa Inflamasi dinding vagina Straberry cervix Pengamatan langsung Pengamatan dengan kolposkop

5-42 8-50 20-75 1-2 45

Ada kepustakaan lain menggambarkan gejala dari trikomoniasis sebagai berikut :4 1. Trikomoniasis vagina dihubungkan dengan fluor albus yang banyak, purulen, berbau, dan dapat disertai dengan pruritus dari vulva. 2. Fluor albus dapat menetes dari vagina 3. Pada pasien yang terdapat konsentrasi Trichomonas vaginalis yang tinggi dapat terlihat gambaran eritema dari vagina dan kolpitis makularis (gambaran strawberry cervix) 4. pH dari sekret vagina biasanya lebih tinggi dari 5 5. Gambaran mikroskopis dari sekret vagina dapat terlihat Trichomonas vaginalis yang motil dan peningkatan jumlah dari eritrosit. 6. Dapat terlihat clue sel karena trikomoniasis sering terjadi bersamaan vaginosis bakterialis Pemeriksaan Laboratorium Cara Pengambilan Spesimen Spesimen berupa apusan forniks posterior dan anterior yang diambil dengan lidi kapas atau sengkelit steril. Hendaknya spekulum yang dipakai tidak menggunakan pelumas. Pengambilan spesimen sebaiknya dilakukan sebelum kencing pertama. Bila parasit tidak ditemukan, maka dilakukan pengambilan spesimen berupa sedimen dari 20 cc urin pertama pagi-pagi. Pada spesimen tersebut dilakukan pemeriksaan : 1. Sediaan langsung (sediaan basah) dengan larutan fisiologis, dengan cara : Lidi kapas dicelupkan ke dalam 1 cc garam fisiologis, dikocok. Satu tetes larutan tersebut diteteskan pada gelas objek, kemudian ditutup dengan kaca penutup. Spesimen pada ujung sengkelit dimasukkan pada satu tetes NaCl fisiologis yang telah diletakkan pada kaca objek. Sebelum diamati sediaan dipanaskan sebentar, untuk meningkatkan pergerakan T. vaginalis. Pada pemeriksaan perhatikan pula jumlah leukosit. 2. Bila ada sediaan langsung tidak ditemukan kuman penyebab, maka dilakukan biakan pada media Feinberg atau Kupferberg. Biakan diperlukan pada pemeriksaan kasus-kasus asimptomatik. 8 Dikemukakan bahwa hasil positif pada pemeriksaan sediaan basah pada wanita berkisar antara 40% - 80%, sedangkan pada biakan berkisar antara 95%. Biakan 10% - 15% lebih sensitif daripada sediaan basah. Berdasarkan hal tersebut biakan masih tetap merupakan pemeriksaan yang dianjurkan untuk menunjang diagnosis trikomoniasis. 8 Trikomoniasis sering tidak terdiagnosis oleh karena banyak kasus asimptomatik. Pemeriksaan lain selain sediaan langsung dan biakan untuk diagnosis, antara lain :8 1. Pewarnaan Spesimen dapat diwarnai dengan pewarnaan giemsa, Papanicolau, Leishman, Gram atau acridine orange. Pemeriksaan sedian ternyata menjadi lebih sulit karena proses fiksasi dan pengecatan akan menyebabkan perubahan morofologis kuman. Pert (1972) menemukan

kesalahan diagnosis sebesar 50% pada sediaan Papanicolaou. Pemeriksaan ini masih kurang sensitif dibandingkan dengan sediaan basah, selain itu hasil positif dari sediaan dengan pengecatan harus dikonfirmasikan lagi dengan pemeriksaan sediaan basah atau biakan, namun Wolner dan Rein mengemukakan bahwa sediaan hapus Papanicolau dapat mendeteksi T. vaginalis dengan sensitivitas 60% - 70%. 2. Tes Immunofluorecent Teknik ELISA, immunofluorecent antibody, latex agglutination merupakan teknik pemeriksaan yang peka dengan sensitivitas lebih dari 90% namun teknik ini masih dalam penelitian. Pengobatan Pengobatan trikomoniasis harus diberikan kepada penderita yang menunjukkan gejala maupun yang tidak. A. Rejimen yang dianjurkan untuk pengobatan adalah : Metronidazol adalah obat pilihan untuk trikomoniasis yang sangat efektif, dan mencapai kesembuhan 95%. Digunakan metronidazol 2 gram oral dosis tunggal atau 5 nitronidazol 2 gram oral dosis tunggal.4,8 B. Rejimen alternatif lain : Metronidazol 2 x 0,5 gram oral selama 7 hari Penderita yang sedang mendapatkan pengobatan metronidazol harus menghentikan minum alkohol. Berbagai laporan menunjukkan angka kesembuhan antara 82% - 88% pada wanita dan angka ini meningkat menjadi 95% bila mitra seksual penderita diberi pengobatan pula. Bila keluhan menetap penderita diharuskan datang untuk pemeriksaan ulang 7 hari setelah pengobatan. Pemeriksaan dilakukan seperti pada pemeriksana pertama. Penderita dinyatakan sembuh bila keluhan dan gejala telah menghilang, serta parasit tidak ditemukan lagi pada pemeriksaan sediaan langsung. 4,8 Bila terjadi kegagalan pengobatan, maka tahapan pengobatan berikut dapat diberikan metronidazole 2 x 0,5 gram oral selama 7 hari. Jika masih gagal, dapat diberikan metronidazol 2 gram oral dosis tunggal selama 3-7 hari 8 atau 3-5 hari 4 ditambah dengan metronidazol tablet vagina 0,5 gram, malam hari selama 3-7 hari. Bila ternyata masih gagal pula, hendaknya dilakukan biakan dan tes resistensi. Walaupun metronidazol gel sangat efektif untuk mengobati vaginosis bakterialis, namun tidak diberikan pada trikomoniasis.4,8 Pengobatan Mitra seksual Mitra seksual penderita harus diobat sesuai dengan rejimen penderita. Dosis yang dianjurkan untuk mitra seksual pria adalah dosis multipel selama 7 hari. Efektifitas dosis tunggal belum banyak diteliti.8 Pengobatan Pada Kehamilan Kehamilan trisemester pertama merupakan kontraindikasi pemberian metronidazol. Sehubungan telah banyaknya bukti-bukti yang menunjukkan adanya kaitan antara infeksi T. vaginalis dengan pecahnya ketuban sebelum waktunya, maka metronidazol dapat diberikan dengan dosis efektif yang paling rendah pada trimester kedua dan ketiga.8 Infeksi oleh galur resisten Dengan munculnya laporan-laporan mengenai galur T. vaginalis yang resisten terhadap metronidazol, maka dalam menghadapi kegagalan pengobatan selalu diperhatikan bahwa pengobatan konvensional sampai saat ini sangat jarang mengalami kegagalan. Berdasarkan hal tersebut, maka

sebelum menyatakan galur penyebab tersebut resisten terhadap metronidazol, hendaknya disingkirkan dahulu faktor-faktor yang dapat menimbulkan kegagalan pengobatan, yaitu : 1. Konsentrasi metronidazol yang tidak mencukupi 2. Inaktivitas metronidazol oleh bakteri 3. Konsentrasi seng dalam serum yang rendah 4. Reinfeksi8 Konsentrasi obat yang tidakmencukupi dapat disebabkan oleh kurangnya kepatuhan penderita minum obat pada pemberian dengan dosis multipel atau adanya malabsorbsi. Untuk menghindari kemungkinan inaktivasi metronidazol oleh bakteri, maka dapat dicoba pemerian antibiotika spektrum luas. Dalam menghadapi kasus yang telah dibuktikan resisten terhadap metronidazol, dapat dicoba obat lain misalnya nimorazol, ornidazol, seknidazole atau karnidazole.8 Pengobatan lokal tidak dianjurkan karena jarang diperlukan kecuali pada penderita tidak tahan terhadap pemberian obat oral atau telah terjadi kegagalan pada pengobatan oral. Infeksi dengan galur resisten kadangkadang responsif dengan pengobatan lokal.8 1.2.3.3. Candidiosis Vulvovaginal Candidiasis vulvovaginal atau candidiasis/ candidosis vaginal adalah infeksi vagina dan/ atau vulva oleh candida, khususnya Candida albicans8 Jamur yang menyebabkan keputihan adalah dari spesies Candida.2 Bayi dapat pula menderita keputihan karena Candida akibat si bayi tanpa sengaja menelan jamur tersebut pada saat kelahirannya melalui vagina ibunya yang menderita penyakit dan kemudian masuk ke usus bayi dan menyebar ke organ lain. cairan yang keluar dari vagina biasanya kental, berwarna putih dan sering diserai oleh rasa gatal. Vagina akan tampak kemerahan akibat proses peradangan. Beberapa keadaan yang dapat merupakan tempat yang subur bagi pertumbuhan jamur ini adalah pada kehamilan, penyakit kencing manisi dan pemakai pil KB. Suami atau pasangan penderia biasanya juga akan menderita penyakit-penyakit jamur ini. Keadaan yang saling tular menular antara pasangan suami istri ini disebut sebagai fenomena pingpong.2 Diperkirakan 75% dari wanita pernah mengalami candidosis vulvovaginal setidaknya 1 kali selama hidupnya. Hampir 45% dari wanita mengalami 2 kali atau lebih cadidosis vulvovaginal. Namun hanya sedikit yang dapat menjadi kronis atau infeksi yang rekuren. Candidoss vulvovaginal menjadi penyebab utama sekitar 85-95% dari infeksi jamur. 4 Candida adalah jenis jamur yang tidak sempurna yang dapat memproduksi misel, pseudomisel dan blastospora berbentuk oval tanpa kapsul, bereproduksi melalui tuas, hifa yang pipih, memanjang tidak bercabang dan tumbuh dalam biakan atau in vivo sebagai tanda penyakit yang aktif/ budding.8 Candida merupakan jamur dimorfimik dapat berbentuk blastospora yang berfungsi untuk trasmisi dan kolonisasi asimptomatik, dan bentuk mycelia hasil dari germinasi blastospora yang dapat memperbanyak kolonisasi dan memfasilitasi invasi ke jaringan. Spesies lain dari candida seperti C. glabrata dan C. tropicalis dapat menyebabkan gejala vulvovaginal dan resisten terhadap pengobatan. 4 Candidasis atau candidosis adalah infeksi dengan berbagai manifestasi klinis yang disebabkan oleh Candida albicans dan ragi (yeast) lain dari genus Candida. Jamur vaginal dikaitkan dengan vaginitis oleh Wilkinson pada tahun 1849, kemudian oleh Castelani tahun 1925.8

Gambar 2.4. Candida Albicans15 Faktor resiko terjadinya candidasis meliputi faktor hormonal (kehamilan, menstruasi, dan kontrasepsi hormonal), meningkatkan kadar karbohidrat (DM), pemakaian antibiotik, sehingga memudahkan pertumbuhan dari jamur), meningkatnya suhu dan kelembaban (pakaian yang ketat dan oklusif), imunosupresi (pemakaian steroid/ imunosupresan atau defek imunologis) dan iritasi atau trauma, serta stress psikis yang meningkat. 6,8 Gambaran Klinis Gejala adanya jamur Candida adalah : Adanya rasa gatal dan kemerahan pada vagina Panas atau iritasi pada vulva Fluor albus yang tidak berbau, berwarna menyerupai keju Rasa sakit saat senggama

putih

kekuningan

Pada pemeriksaan terdapat :8 Vulvitis dengan eritema dan edema vulva Fisura perineal, pseudomembran dan lesi satelit papulopustular di sekitarnya. Dapat juga terjadi vaginitis dan eksoservisitis.6,8

Gambar 2.5. Fluor Albus pada Infeksi Candida albicans

16,17

Komplikasi Candidiasis pada penderita imunokompeten jarang menimbulkan komplikasi. Tetapi bila terjadi selama kehamilan berisiko untuk neonatus. Insiden candidiasis oral meningkat 2-35 kali di antara bayi yang dilahirkan ibu dengan candidiasis. Dermatitis candida terutama di daerah popok ( diaper) sering terjadi.8 Diagnosis Fluor albus pada candidosis vulvovagina, harus dibedakan : Langsung : vaginitis/ vaginosis Tidak langsung : servisitis Vaginitis/ vaginosis dan servisitis Kalau tersedia spekulum, dapat ditentukan ada tidaknya servisitis. Karena tekniknya sulit, untuk menetapkan adanya servisitis, dapat ditentukan secara tidak langsung dengan penialai resiko (risk assesment).8 Penderita dengan penilaian risiko positif : Pasangan seks positif, atau Dua diantara yang berikut ini : Umur < 21 tahun; lajang; pasangan seks > 1; pasangan seks baru dalam 3 bulan terakhir. Apabila penilaian resiko negatif berarti penderita tidak mendertia servisitis, berarti fluor albus disebabkan adanya vaginosis atau vaginitis. 8 Diagnosis vaginosis bakterial, dapat disingkirkan apabila pada pemeriksaan tidak dijumpai tanda-tanda radang pada vagina/ dan vulva dan tes amin (sniff test) negatif. Pada pemeriksaan mikroskopik usapan vaginal jumlah PMN lebih sedikit daripada sel epitel. Dengan demikan diagnosis bandingnya tinggal vaginitis/ vulvovaginitis candidal atau trikomonal. Fluor albus karena trikomonas mudah dikenal karena adanya bau busuk. Apabila tidak berbau atau berbau asam merupakan petunjuk diagnosis kerja candidiasis.8 Gejala khas adalah rasa gatal/ iritasi disertai fluor albus tidak berbau atau berbau asam. Fluor albus bisa banyak, putih keju atau seperti kepala susu/ krim. Tetapi kebanyakan sedikit dan cair, atau seperti susu pecah. Pada dinding vagina biasanya dijumpai gumpalan keju ( cottage cheese). Pada vulva/ dan vagina terdapat tanda-tanda radang, disertai maserasi,pseudomembran, fisura dan lesi satelit papulopustular. 8 Diagnosis klinis candidiasis biasanya mudah dikonfimasi dengan pemeriksaan mikroskopik dari sekret vaginal dengan sediaan basah KOH 10%

atau dengan pewarnaan gram. Bentuk invasif terlihat adanya bentuk ragi (yeast form) : Blastospora bentuk lonjong Sel tunas Pseudohifa, seperti sosis panjang bersambung Kadang-kadang hifa asli bersepta8 Sediaan gram lebih baik, karena bentuk ragi candida bersifat gram positif, sel tunas jarang terlihat, tetapi pseudohifa lebih mudah telrihat karena banyak pada sekret vagina, dan satu-satunya ragi patogen penting yang mudah dideteksi dengan pengecatan gram. Pemeriksaan mikroskopik merupakan gold standar. Sensitivitasnya untuk pasien simptomatik sama dengan biakan, terutama jika diambil dari pseudomembran, yang merupakan miselia kusut (matted micelia).8

Penatalaksanaan Jamur adalah flora normal yang terdapat di dalam vagina, oleh karena itu tidak rasional untuk mengeliminasi semua jamur. Maka dari itu tujuan dari terapi adalah mengurangi pertumbuhan dari jamur dan mengembalikan keadaan vagina ke keadaan normal. Pengobatan terdiri dari obat antimikotik dengan sedian oral (tablet), krem atau suppositoria. 6 A. Rejimen yang direkomendasikan : Mikonazol/ klotrimazol 200 mg intravaginal/ hari, 3 hari atau Klotrimazol 500 mg intravaginal dosis tunggal atau Nistatin 100.000 IU intravaginal/ hari, 14 hari Untuk vulva dapat diberikan krem klotrimazol 1% atau mikonazol 2% selama 7-14 hari, atau salep tiokonazol 6,5% sekali oles. Pengobatan dosis tunggal seyogyanya untuk kasus ringan, dosis multiple untuk kasus berat.8 B. Rejimen alternatif : Beberapa uji coba menunjukkan hasil pengobatan oral dengan flukonazol, ketokonazol atau itrakonazol yang sama efektifnya dengan pengobatan topikal. Tetapi dosis optimal dan lama pengobatan belum dapat dipastikan. Penggunaan secara oral memang lebih mudah, tetapi potensi toksisitasnya, khususnya ketokonazol harus dipertimbangkan. 8 Tindak Lanjut (Follow Up) Pasien dianjurkan untuk kembali hanya bila gejala tidak hilang atau gejala timbul lagi (kambuh). 8 Penatalaksanaan Pasangan Seks Candidosis tidak selalu didapat melalui senggama sehingga pasangan seks tidak selalu perlu pengobatan yang sama. 8

Kehamilan Candidosis biasa terjadi selama kehamilan, hanya preparat azol topikal yang dapat dipakai pada wanital hamil. Kebanyakan dianjurkan untuk memberi pengobatan selama 7 hari kehamilan. 8 1.2.3.3.1.Vaginosis Bakterialis Vaginosis bakterialis adalah salah satu bentuk infeksi vagina yang paling umum terjadi, sekitar 10-20% wanita terkena vaginosis bakteriali. 7 Vaginosis bakterialis merupakan sindrom klinik akibat pergantian Lactobacillus Spp penghasil H2O2 yang merupakan flora normal vagina dengan bakteri anaerob dalam konsentrasi tinggi (contoh : Bacteriodes spp, Mobiluncus spp Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis). 8 Pada bakteriosis vagina terjadi peningkatan jumlah organisme vagina, namun hanya sekitar 6% dari Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksidase dbandingkan yang normal (60%). Hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan pH vagina sehingga meningkatkan pertumbuhan dari Gardnerella vaginalis dan bakteri vagina anaerob. Vaginosis bakterialis dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya kelahiran prematur dan risiko terjadinya displasia serviks.7 Etiologi Penyebab vaginosis bakterialis bukan organisme tunggal. Pada suatu analis dari data flora vagina memperlihatkan bahwa ada 4 kategori dari bakteri vagina yang berhubungan dengan vaginosis bakterial, yaitu : Bacteriodes Spp, Mobiluncus spp, Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis.8 Gardnerella vaginalis Berbagai kepustakaan selama 30 tahun terakhir membenarkan observasi Gardner dan Dukes bahwa G. vaginalis sangat erat hubungannya dengan vaginosis bakterial. Meskipun demikian dengan media kultur yang sensitif G. Vaginalis dapat diisolasi dalam konsentrasi tinggi pada wnaita tanpa tanda-tanda infeksi vagina G. vaginalis dapat diisolasi pada sekitar 95% wanita dengan vaginosis bakterial dan 40% - 50% pada wanita tanpa gejala vaginitis atau pada penyebab vaginitis lainnya. Sekarang diperkirakan bahwa G. vaginalis berinteraksi melalui cara terntentu dengan bakteri anaerob dan Mycoplasma genital menyebabkan vaginosis bakterial.8 Gardnerella menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang-kadang dianggap sebagai bagian dari jasad renik normal dalam vagina karena sering ditemukan. Kuman ini biasanya mengisi penuh sel-sel epitel vagina dengan membentuk gambaran khas dan disebut sebagai clue cell. Gardnerella menghasilkan asam amino yang akan diubah menjadi senyawaan amin yang menimbulkan bau amis yang tidak sedap seperti ikan. Cairan vagina tampak berwana keabu-abuan.2

Gambar 2.6. Clue Cells18,19 Interaksi Gardnerella vaginalis dengan berbagai mikroorganisme menyebabkan timbulnya vaginosis bakterialis. Berlainan dengan Neisseriae

gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis, vaginosis bakterialis tidak terbukti dapat menular melalui kontak seksual.8 Bakteri Anaerob Bakteri anaerob dapat ditemukan pada kurang dari 1% dari flora normal vagina.4 Bacteriodes spp diisolasi sebanyak 76% dan Peptosptreptococcus sebanyak 36% pada wanita dengan vaginosis bakterialis. Pada wanita normal kedua tipe anaerob ini lebih jarang ditemukan. Penemuan spesies anaerob dihubungkan dengan penurunan laktat dan peningkatan suksinat dan asetat pada cairan vagina. Setelah terapi dengan metronidazol, Bacteroides dan Peptostreptococcus tidak ditemukan lagi dan laktat kembali menjadi asam organik predominan dalam cairan vagina. Spiegel menyimpulkan bahwa bakteri anaerob berinteraksi dengan G. vaginalis untuk menimbulkan vaginosis. Peneliti lain memperkuat adanya hubungan antara bakteri anaerob dengan vaginosis bakterial. Menurut penelitian, Bacteriodes spp paling sering dihubungkan dengan vaginosis bakterialis. Mikroorganisme anaerob yang lain, yaitu Mobiluncus spp,merupakan batang anaerob lengkung yang juga ditemukan pada vagina bersama-sama dengan organisme lain yang dihubungkan dengan vaginosis bakterialis. Mobiluncus spp hampir tidak pernah ditemukan pada wanita normal, 85% wanita dengan vaginosis bakterial mengandung organisme ini.8 Mycoplasma hominis Berbagai penelitian menyimpulkan bahwa Mycoplasma hominis juga harus dipertimbangkan sebagai agen etiologik untuk vaginosis bakterialis, bersama-sama dengan G. vaginalis dan bakteri anaerob. Prevalensi tiap mikroorganisme ini meningkat pada wanita dengan vaginosis bakterial. Didapatkan konsentrasi organisme ini 100 1000 kali lebih besar pada wanita dengan vaginosis bakterialis dibandingkan dengan wanita normal. 8 Gambaran Klinik Setengah dari infeksi ini tidak bergejlaa, yang lain mengeluh sekret vagina yang berwarna ke abu-abuan dan memiliki bau yang khas berbau amis terutama waktu berhubungan seksual.7,8 Bau tersebut disebabkan adanya amin yang menguap bila cairan vagina menjadi basa. Cairan seminal yang basa (pH 7,2) menimbulkan terlepasnya amin dari perlekatannya pada protein dan amin yang menguap menimbulkan bau yang khas. 8 Pada pemeriksaan terdapat sekret yang homogen, tipis dan cair. Berbeda dengan sekret normal vagina yang lebih tebat dan terdiri atas kumpulan sel epitel vagina yang memberikan gambaran yang berkelompok atau menggumpal. Sekret vaginosis bakterial berwarna putih atau keabuabuan. Sekret yang berwarna kekuningan atau hijau purulen erat hubungannya dengan trikomoniasis atau servisitis, tetapi tidak dengan vaginosis bakterial. Pada penderita dengan vaginosis bakterial tidak ditemukan inflamasi pada vagina dan vulva. Vaginosis bakterial dapat timbul bersama infeksi traktur genital bawah seperti trikomoniasis dan servisitis sehingga menimbulkan gejala yang tidak spesifik.8

Gambar 2.7. Fluor albus pada Gardnerella vaginalis 20 Komplikasi Peningkatan konsentrasi intravaginal, bersama-sama dengan pergeseran ke flora virulen yang lebih banyak, dapat merupakan predisposisi komplikasi obstetrik dan ginekologik tertentu, seperti korioamnionitis, infeksi pada masa nifas, partus prematur dan his prematur. Sehingga wanita yang pernah melahirkan preterm harus diperiksa apakah wanita tersebut mengalami vaginosis bakterialis asimptomatik.8 Diagnosis Dahulu diagnosis vaginosis bakterialis dibuat hanya setelah menyingkirkan adanya trikomoniasis, kandidosis vulvovaginal dan servisitis, meskipun keadaan-keadaan ini dapat timbul bersama-sama dengan vaginosis bakterialis. Gejala klinis saja tidak cukup untuk mendiagnosis vaginosis bakterial. Amsa et al merekomendasikan diagnosis klinik vaginosis bakterialis berdasarkan pada adanya tiga dari empat tanda-tanda berikut :4,8 1. Cairan vagina homogen, putih keabu-abuan, melekat pada dinding vagina. Evaluasi cairan vagina sulit bila wanita tersebut baru mencuci vaginannya atau baru melakukan hubungan seksual. Sedangkan pada pemeriksaan spekulum akan terdapat sekret yang homogen, tipis dan cair berwarna putih atau keabu-abuan. 2. pH vagina > 4,5 pH vagina mudah ditentukan dengan menggunakan kertas pH yang sesuai (interval 4-6/7). pH cairan lain pada vaginosis bakterialis umumnya berkisar antara 5-5,5. Amsel memakai batasan pH 4,5 karena nilai ini dianggap batas yang paling baik untuk membedakan keadaan normald ari abnormal. Holst menggunakan batas 4,7 bahkan menurutnya dengan pH 4,7 pun spesifitasnya masih rendah. Bila digunakan batas pH 5,0 seperti yang diusulkan Gardner dan Dukes tahun 1955, spesifitasnya menjadi sangat meningkat. 3. Sekret vagina berbau amis sebelum atau setelah penambahan KOH 10% (Whiff test) Bau amis seperti ikan pada vagina merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan. Bau tersebut dapat dikenali bila spekulum ditarik dan ditetesi KOH 10% (Whiff test) pada sekret vagina yang akan meningkatan intensitas bau. Bau ini disebabkan karena adanya pelepasan amin, terutama putresin dan kadaverin. 4. Adanya Clue Cells pada pemeriksaan mikroskopis Merupakan sel epitel vagina yang ditutupi oleh berbagai bakteri vagina sehingga memberikan gambaran granular dengan batas sel yang kabur karena melekatnya bakteri batang atau kokus yang kecil. Suatu studi membuktikan bahwa Gardnerella, Mobiluncus dan bakteri lain dapat melekat pada epitel sel vagina. Kriteria ini memiliki spesifitas dan sensitivitas yang tinggi. Wanita yang mempunyai clue celss tetapi tidak jelas memenuhi kriteria lain untuk diagnosis vaginosis bakterialis

kemungkinan akan menderita vaginosis bakterialis dalam waktu singkat. Pada keadaan ini tidak ada infeksi lain yang bersamaan, leukosit tidak ada atau jarang pada cairan vagina. Pengobatan Prinsip terapi adalah menghilangkan gejala dan tanda-tanda pada vagina. Hal tersebut disebabkan karena hanya wanita dengan vaginosis bakterialis simptomatik yang membutuhkan pengobatan. Saat ini tidak ada bukti yang menyokong bahwa wanita dengan vaginosis bakterialis asimtomatik dan tidak hamil, memerlukan terapi rutin. Pada suatu percobaan, didapatkan bahwa terapi dengan metronidazol sangat menurunkan penyakit radang panggul setelah aborsi. Berdasarkan data ini, perlu dipertimbangkan terapi vaginosis bakterialis (simtomatik dan asimtomatik) sebelum merencanakan prosedur aborsi. Walaupun demikian masih diperlukan banyak data untuk mempertimbangkan terapi pada pasien vaginosis bakterialis asimtomatik bila akan melakukan prosedur invasif lainnya. 8 Perjalanan penyakit vaginosis bakterialis belum dipelajari secara luas, tetapi perbaikan spontan telah dilaporkan pada 1/3 kasus. Pada wanita yang terdapat G. vaginalis (diidentifikasi melalui kultur) tidak perlu diberikan terapi kecuali mereka menderita vaginosis bakterial simtomatik. 8 Pasangan pria dari wanita dengan vaginosis bakterialis tidak perlu diberikan terapi rutin. Menurut Center For Disease Control and Preventation (CDC), pasangan seksual pria tersebut tidak simtomatik. Selain itu terapi pada pasangan pria tidak mencegah terjadinya kekambuhan ataupun reinfeksi. 8 Rejimen terapi 4,8 Metronidazol adalah antibiotika yang baik untuk melawan bakteri anaerob, dan kurang memberikan efek terhadap Lactobacillus oleh karena itu metronidazole merupakan obat pilihan untuk mengobati vaginosis bakterialis. Selain itu metronidazol merupakan obat yang paling efektif saat ini dengan kesembuhan 95%. Metronidazol yang digunakan adalah sediaan 400 atau 500 mg diberikan 2 kali sehari selama 7 hari. Pasien dinasehatkan untuk menghindari alkohol selama terapi dan 24 jam sesudahnya. Rejimen alternatif : Metronidazol per oral 2 gram dosis tunggal kurang efektif bila dibandingkan rejimen 7 hari, kesembuhan 84 % Mempunyai aktivitas sedang terhadap G. vaginalis tetapi sangat aktif terhadap bakteri anaerob, efektifitasnya berhubungan dengan inhibisi anaerob. Metronidazol gel 0,75% aplikator penuh (5 gram) 2 kali sehari intra vagina selama 5 hari. Klindamisin 300 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari Klindamisin krim intravagina 2%, aplikator penuh (5 g) intra vagina sebelum tidur selama 7 hari. Klindamisin ovules, 100 mg, intravagina digunakan 1 kali sehari sebelum tidur selama 3 hari. Augmentin oral (500 mg amoksisilin + 125 mg asam clavulanat) 3 kali sehari selama 7 hari Sefalksin 500 mg 4 kali sehari selama 7 hari. 8 Dengan terapi yang adekuat vaginosis bakterialis mudah disembuhkan, tetapi kekambuhan sering terjadi. Hillier melaporkan kekambuhan sampai 80% dalam jangka waktu sampai 9 bulan setelah tearpi dengan metronidazol, sedangkan Eschenbach hanya melaporkan sekitar 10% - 15%. Infeksi berulang umumnya dapat diterapi dengan metronidazol 7 hari, tetapi kekambuhan

yang berulang-ulang biasanya keberhasilan hanya sementara. CDC Atlanta menganjurkan pemberian terapi alternatif pada keadan ini.8 Vaginosis bakterialis telah dihubungkan dnegan berbagai komplikasi pada kehamilan. Apakah terapi pada wanita hamil mengurangi resiko komplikasi belum diketahui.8 Menurut Eschenbach tidak diberikan terapi rutin pada kehamilan. Metronidazol dikatakan mempunyai efek terapi teratogenik, mutagenik dan karsinogenik. Obat ini tidak diberikan pada trimester pertama kehamilan. Pada trimester pertama diberikan krim klindamisin vaginal, karena klindamisin tidak mempunyai efek samping terhadap fetus. Pada trimester kedua dan ketiga dapat digunakan metronidazol oral walaupun mungkin lebih disukai gel metronidazol vaginal atau klindamisin.8 Ketiga infeksi di atas merupakan penyakit infeksi tersering yang dapat menyebabkan terjadinya fluor albus, namun selain ketiga infeksi tersebut masih terdapat penyebab-penyebab lain yang dapat menimbulkan fluor albus patologis baik oleh karena infeksi lain atau penyebab non infeksi. Infeksi Bakteri Lain Neisseriae gonorrhoeaes Neisseriae gonorrhoeaes termasuk ke dalam kelompok Neisseria, berbentuks epeti kopi dengan lebar 0,8 dan panjang 1,6 , bersifat tahan terhadap asam. Kuman ini bersifat bakteri gram negatif, dapat tampak di luar dan dalam leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 39 0C dan desinfektan. Secara morfologik terdiri dari 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang memiliki pili dan bersifat non virulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel danakan menyebabkan reaksi radang. Daerah yang paling mudah terinfeksi adalah daerah mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (imatur), yakni pada vagina wanita sebelum pubertas.8 Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi yang lebih dikenal dengan GO (suatu penyakit kelamin) berwarna kekuningan yang sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandug kuman Neisseria gonorrhoeae berbentuk pasangan dua-dua pada sitoplasma sel. Gambaran ini kadang-kadang dapat juga terlihat pada pemeriksaan Pap smear, tetapi biasanya penyakit ini diketahui pada pemeriksaan sediaan apus dengan penggeseran bahan pemeriksaan pada kaca objek dan diwarnai dengan pewarnaan gram di laboratorium. Kuman ini mudah mati setelah terkena sabun, alkohol, deterjen dan sinar matahari. Cara penularan penyakit kelamin ini melalui senggama. Keputihan terbanyak juga disebabkan oleh adanya gambaran kuman kokus yang masih satu family dengan gonococcus tapi bukan merupakan penyakit kelamin dan tampak pada gambarna pemeriksaan Pap smear yang berupa gambaran kuman seperti pasir di antara sel-sel epitel vagina normal dan tidak terdapat dalam sel tersebut.2 Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis merupakan infeksi genital non spesifik yang tersering. Infeksi Chlamydia trachomatis sering ditemukan pada wanita dewasa yang seksual aktif dan berhubungan erat dengan usia muda pertamakali kontak seksual serta lamanya waktu aktivitas seksual. Pada wanita urban, ditemukan 15% infeksi endoserviks yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis, sedangkan pada wanita hamil dengan sosio-ekonomi yang rendah ditemukan sebanyak lebih dari 20%.8 Kuman ini serng menyebabkan penyakit pada mata yang lebih dikenal dengan penyakit trakoma. Kuman ini dapat juga ditemukan pada cairan

vagina dan dapat dilihat melalui mikroskop setelah diwarnai dengan pemeriksaan Giemsa di laboratorium. Kuman ini membentuk suatu bentukan badan inkulsi yang berada dalam sitoplasma sel-sel vagina. Pada pemeriksaan Pap smear akan sukar ditemukan adanya perubahan sel akibat infeksi Chlamydia ini karena siklus hidupnya yang tak mudah dilacak.2 Kuman ini dapat ditemukan dengan cara :8 1. Pembiakan Chlamydia trachomatis adalah parasit obligat intraseluler, sehingga untuk pertumbuhannnya membutuhkan sel hidup. Sel hidup ini dibiakkan dalam gelas kaca yang disebut monolayer seperti Mc Coy yang dapat dilihat hasil pertumbuhannya pada hari ketiga. 2. Pemeriksaan mikroskop langsung Pada pemeriksaan ini yang dilihat adalah badan elementer (BE) dan badan retikulat (BR) dengan menggunakan pengecatan Giemsa. Pemeriksaan ini memberikan hasil sensitivitas yang rendah dibandingkan dengan kultur, tidak dianjurkan pada infeksi asimptomatis dan infeksi subakut. Angka spesifitasnya rendah. Pemeriksaan ini lebih mempunyai arti diagnosis pada infeksi mata. 3. Metode penentuan antigen Pemeriksaan antigen bersifat tidak langsung, yaitu dengan pemeriksaan hasil pembiakan. Pemeriksaan langsung sampai saat sudah diperoleh, dikenal dua cara pemeriksaan antigen, yaitu : Pewarnaan mmunofluoresence langsung dengan antibodi monoklonal Penentuan antigen Chlamydia dari apusan uretra dilakukan dengan pemeriksaan ELISA 4. Polymerase Chain Reaction 5. Ligase Chain Reaction Treponema Pallidum Kuman ini merupakan penyebab penyakit kelamin yang terkenal dengan nama sifilis. Pada perkembangannya penyakit ini dapat terlihat sebagai kutil-kutil kecil di vagina dan bibir kemaluan dan disebut sebagai kondiloma lata. Kuman ini berbentuk spiral dan tampak bergerak aktif. 2 Infeksi Protozoa Parasit lain selain Trichomonas vaginalis yang dapat menimbulkan fluor albus antara lain Entamoeba histolytica dan Enterobius vermicularis. Entamoeba histolytica dan Enterobius vermicularis dapat menginfeksi vagina karena masuknya parasit tersebut yang berasal dari traktus digestivus ke dalam vagina. Keputihan oleh parasit pada anak-anak dapat juga disebabkan oleh adanya parasit lain yaitu cacing kremi, terutama pada anak-anak wanita yang sering bermain di tanah. Cacing ini biasanya menjalar dari lubang anus sampai ke vagina dan menyebabkan keputihan yang disertai oleh rasa gatal sehingga sering digaruk sampai menimbulkan luka.

Infeksi Virus Keputihan akibat infeksi virus sering disebabkan oleh adanya Human papilloma virus (HPV) dan Herpes simplex virus. Kondiloma akuminata dapat menimbulkan terjadinya fluor albus bila lesi terjadi pada serivis maupun vagina. Kondiloma akuminata ini ditandai dengan tumbuhnya lesi seperti jengger ayam yang bisa berukuran besar apalagi pada wanita hamil. Penyebabnya adalah Human papilloma virus. Fluor albus ini sering berbau dan sering tanpa disertai rasa gatal. Keputihan acapkali tidak kuncung sembuh dengan pengobatan biasa dan dokter baru menyadari setelah dilakukan pemeriksana ulang dengan teliti atau didapatkan hasil pemeriksaan Pap smear yang menunjukkan perubahan akibat infeksi virus ini. Penyakit ini ditularkan melalui senggama dengan gamabaran secara klinik menajdi lebih buruk apabila disertai dengan gangguan sistem kekebalan tubuh seperti pada kehamilan, pemakaian obat steroid dalamjangka lama dan dosis besar seperti pada pasien dengan gagal ginjal atau setelah transplantasi ginjal, serta penderita AIDS.2 Jenis lain adalah kondiloma datar yang tidak tampak dengan mata telanjang, akan tetapi didapat dari pemeriksaan pap smear atau kolposkopi. Condyloma datar ini sering tampak pada leher rahim dan vagina yang dihubungkan dengan cikal bakal terjadinya kanker leher rahim. 2 Virus lain yang menyebabkan keputihan adalah virus Herpes simplex tipe 2 yang merupakan juga penyakit yang ditularkan melalui senggama. Pada saat awal infeksi tampak kelainan kulit berbentuk seperti melepuh terkena panas yang merasakan sakit. Luka ini dapat terjadi pada leher rahim, vagina sampai bibir kemaluan. Pada pemeriksan Pap smear adanya infeksi ini terlihat seabgai gambaran dasar gelas yang berupa adanya benda inklusi dalam inti sel dan dapat ditumbuhkan ke dalam kantung embrio telur ayam atau sel. 2 Penyebab Non Infeksi Selain infeksi pada daerah sekitar vulvovagina, fluor albus dapat juga disebabkan oleh penyebab lain. Benda Asing Benda asing yang ada di dalam vagina mudah menyebabkan infeksi karena dapat menimbulkan luka. Benda asing ini misalnya kotoran tanah pada anak-anak, cincin pesarium yang digunakan pada wanita dengan prolaps uteri dapat merangsang pengeluaran sekret vagina yang berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka, dapat terjadi infeksi penyerta dari kuman normal yang terdapat di dalam vagina. 2 Neoplasma Pada neoplasma ada gangguan pertumbuhan sel normal secara normal. Dalam keadaan ini sel abnormal tumbuh berlebihan dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukkan dan perdarahan karena pecahnya neovaskularisasi. Pada wnaita dengan kanker leher rahim, banyak yang mengidap fluor albus yang berbau busuk akibat terjadinya proses pembusukkan tadi dan sering disertai adanya darah yang tidak segar.2 Kelainan alat kelamin didapat atau bawaan Kelainan yang bisa terdapat pada wanita yaitu adanya fistel dari kandung kemih atau sus ke vagina akibat adanya cacat bawaan, cedera persalinan, radiasi pada pasien kanker atau akibat kanker itu sendiri. 2 Menopause Pada keadaan menopause sel-sel pada leher rahim dan vagina mengalami hambatan dalam pematangan sel karena tidak adanya hormon estrogen. Pada gambaran pemeriksaan Pap smear akan tampak sel-sel yang berada di lapisan paling bawah dari susunan sel gepeng leher rahim atau

vagina yang kadang-kadang berbaur dengan gambaran sel radang atau adanya autolysis. Vagina menjadi kering pada keadaan menopause dan sering timbul rasa gatal karena tipisnya lapisan sel sehingga mudah terjadi luka dan dapat menimbulkan infeksi.2 Penatalaksanaan Dasar dari pengobatan pada fluor albus adalah dengan menghilangkan gejalanya, membrantas penyebabnya dan mencegah timbulnya kembali fluor albus tidak normal. Meskipun fluor albus dikategorikan normal tetap harus diwaspadai. Hal ini disebabkan karena lembab atau basah di sekitar kelamin dapat menimbulkan iritasi dan memudahkan tumbuhnya jamur dan kuman penyakit.1 Berbagai obat bebas sudah tersedia di pasaran saat ini dari yang murah sampai yang mahal untuk mengobati keputihan. Pada pengobatan keputihan dikenal beberapa macam cara : 1. Sebagai penawar2 Banyak dijual di pasaran beberapa larutan antiseptik mulai dari Betadine vaginal kit, Dettol yang digunakan untuk membersihkan cairan keputihan dari vagina, akan tetapi tidak untuk membunuh kuman penyebabnya. Pada kejadian kanker stadium lanjut seorang dokter akan memberikan pengobatan denganc ara melakukan penyinaran dengan sinar radioaktif atau penyuntikkan sitostatika dengan maksud tidak mengobati penyakitnya tetapi hanya menghambat pertumbuhan atau penyebaran kanker lanjut saja. 2. Obat pemunah2 Pemberian obat antibiotika dan anti jamur merupakan pengobatna pilihan pada penyakit keputihan disebabkan oleh kuman, jamur dan parasit. Virus Herpes simplex diobati dengan pemberian antivirus akan tetapi tidak dapat mengobati infeksi Human papillomavirus. Vaksinasi mungkin cara pengobatan rasional untuk infeksi pada manusia akan tetapi sayangnya vaksin ini belum ada di pasaran dunia ini. Keputihan yang disebabkan oleh kuman dapat diobati dengan menggunakan antibiotika tergantung pada kuman penyebab dan tingkat resistensinya seperti pengunaan tetrasiklin, penisilin, thiamfenikol, doksisiklin, atau eritromisin ditambah dengan pengobatan lokal tablet vagina berisi tetrasiklin yang dicampur dengan amfoterisin atau polimiksin. Penyakit diakibatkan jamur biasanya diberikan tablet dalam vagina yang berisikan klotrimazol, ekonazol, mikonazol atau nistatin yang ditambah dengan obat minum anti jamur yang berisi flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nistatin, griseofulvin atau amfoterisin B. Parasit Trichomonas biasanya diobati dengan metronidazol yang diminum atau tablet vagina. Adanya cacing kremi diobati dengan pemberian obat cacing jenis pirantel, peperazin, mebendazol. Herpes diobati dengan pemberian asiklovir diminum atau salep atau condyloma diobati dengan menggunakan suntikan interferon (suatu pengatur kekebalan), prodofilin berkadar 25% atau podophylotoxin 0,5% atau pemberian 5 fluorourasil di tempat dimana kutil berada. Pada keadaan menopause dapat diberikan turunan hormon estrogen yaitu krem estriol dengan disertai obat minum mengandung estriol suksinat sebagai pengobatan pengganti. 3. Penghancuran lokal dan pembedahan 2 Dilakukan operasi berupa pengangkatan sebagian jaringan leher rahim dengan menggunakan kawat berlubang yang dialiri listrik atau dipancung berbentuk kerucut ke bawah menggunakan pisau bedah yang disebut sebagai konisasi. Juga bisa dilakukan histerektomi pada adanya lesi prakanker leher rahim dengan jumlah anak yang telah

cukup atau adanya kanker leher rahim stadium Ia. Jika kanker leher rahim telah mencapai stadium klinik Ib atau Iia dilakukan histerektomi radikal. Pada adanya fistula, dilakukan operasi penutupan fistel dari vagina. Jika didapatkan adanya penurunan kandungan (prolaps) yang dengan pemasangan cincin pesarium menimbulkan keluhan terus-menerus, dilakukan operasi pengangkatan corpus uteri dari vagina (histerektomi vaginal) atau penutupan dinding depan dan belakang vagina. Pencegahan Pencegahan bisa dengan bermacam cara seperti : 1. Alat pelindung2 Memakai alat pelindung terhadap kemungkinan tertularnya penyakit kelamin dapat dilakukan dengan menggunakan kondom. Kondom cukup efektif menjadi benteng terhadap penularan banyak penyakit kelamin, termasuk AIDS. Penggunaan kondom yang dilengkapi dengan bendabenda merangsang seperti rambut, bahan keras dan tajam pada permukaan luarnya akan merusak selaput lendir vagina dan menimbulkan luka yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi sekunder. 2. Pemakaian obat atau cara profilaksis2 Pemakaian antiseptik cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang dicurigai menularkan penyakit kelamin relatif tidak ada manfaatnya jika tidak disertai dengan pengobatan terhadap jasad renik penyebab penyakit. Pemakaian obat antibiotika dnegan dosis profilaksis (pencegahan) atau dosis yang tidak tepat juga akan merugikan karena selain kuman tidak terbunuh juga terdapat kemungkinan kebal terhadap obat jenis tersebut. Pemakaian obat mengandung estriol baik krem atau obat minum amat bermanfaat pada pasien yang telah menopause dengan gejala menopause yang berat yang disertai juga dengan rasa gatal pada kemaluannya. Cara cebok amat penting pada saat memandikan anak-anak yang menderita keputihan. Alat kelamin anak tersebut dibersihkan dengan baik, memakai sabun dan dibilas berkali-kali kemudian dikeringkan menggunakan handuk. Bila mencebok mulailah dari arah alat kelamin dahulu baru ke arah anus, jangan di balik. Penggunaan pakaian dalam yang ketat, dan terbuat dari nylon, celana jeans akan menyebabkan terjadinya kelembaban tinggi sehingga akan menyuburkan pertumbuhan jamur. 3. Pemeriksaan Dini2 Kanker leher rahim dapat dicegah secara dini dengan melakukan pemeriksaan Pap secara berkala. Dengan pemeriksaan Pap dapat diamati adanya perubahan sel-sel normal menjadi kanker yang terajdi berangsurangsur, bukan secara mendadak. Sebelum kanker leher rahim timbul akan melalui fase prakanker dulu untuk jangka waktu yang lama dan jika tidak diobati baru gejala kanker yang sesungguhnya akan dapat terlihat. Pada tahap prakanker, pengobatan penghancuran setempat terhadap jaringan yang sakit atau pengangkatan sebagian dari leher rajim atau juga pengangkatan kandungan akan dapat mengobati penyakit prakanker leher rahim yang diderita seorang wanita dengan sempurna. Hal ini berbeda dengan pengobatan kanker yang sering residif. Pemantauan Setelah tindakan pengobatan selesai pasien yang menderita keputihan harus dikontrol dengan melakukan kunjungan ulangan untuk memastikan apakah keputihan tadi telah sembuh. Semua obat-obatan antibiotik biasanya diberikan selama 7 sampai 14 hari, kecuali obat anti jamur saat ini banyak

yang berdosis tungal satu kali minum saja. Oleh karenanya wajarlah jika seorang dokter meminta untuk pasien melakukan kontrol ulang setelah 7-14 hari pengobatan selesai, kecuali jika tindakan pembedahan lokal mungkin kunjungan setelah 6 minggu.2 Masa Penyembuhan Jika terjadi luka, penyembuhan dapat terjadi setelah 7-10 hari dan pembengkakan akan hilang setelah 7-14 hari. Jika dilakukan tindakan pembedahan lokal pada leher rahim atau vagina, maka jaringan normal setelah 4-6 minggu dan jaringan baru tersebut merupakan jaringan perbaikan. Pada keadaan asam terjadi pematangan sel-sel mudah, akan tetapi jika suasana berubah menjadi basa akan timbul jaringan lain yang disebut sebagai jaringan granulasi yang biasanya berwarna kemerahan. Pada leher rahim selain pematangan sel epitel muda yang ditandai dengan inti yang besar juga didapatkan pertumbuhan jaringan ikat.2 Jadwal Kontrol Jika dilakukan tindakan pembedahan lokal pada leher rahim maka jadwal kunjungan akan ditentukan pada kurang lebih 6 minggu dari saat tindakan. Pada saat itu akan dilakukan ulangan Pap Smear dan juga mungkin disertai pemeriksaan mikrobiologik untuk menilai apakah infeksi telah benarbenar sembuh atau masih ada atau timbul suatu infeksi baru. Kendala dari penyembuhan ini jika ada hubungan yang tak terduga dari suami yang belum diobati atau terjadi perdarahan akibat melakukan senggama segera dilakukan tindakan pembedahan lokal.2

BAB III RANGKUMAN Fluor albus merupakan pengeluaran cairan dari vagina yang tidak berupa darah. Fluor albus sangat mengganggu kenyamanan dan dapat menurunkan rasa percaya diri seorang wanita, namun karena pengetahuan yang kurang mengenai fluor albus, kebanyakan wanita membiarkannya atau mengobati dengan obat-obatan bebas yang tersedia di pasaran, dan tidak berobat ke dokter. Fluor albus dibagi menjadi dua yaitu fluor albus fisiologis dan fluor albus patologis. Fluor albus fisiologis merupakan fluor albus yang wajar terjadi pada wanita, misalnya pada keadaan perimenstruasi, preovulator atau ketika berhubungan seksual dan dapat menimbulkan komplikasi yang lebih serius. Fluor albus patologis umumnya disebabkan oleh infeksi, selain itu dapat juga disebabkan karena penyebab lain seperti benda asing, kanker, menopause, kelainan alat kelamin didapat atau bawaan. Penyebab tersering dari infeksi adalah Trichomoniasis vaginalis, Candidosis vulvovaginal, Vaginosis bakterialis. Penatalaksanaan fluor albus pada dasarnya adalah menghilangkan gejala, mencari dan mengatasi penyebabnya, serta mencegah timbulnya kembali fluor albus yang tidak normal.