DOKUMEN KUALIFIKASI

Pekerjaan :
Jasa Konsultansi Konsultan Supervisi dan Pengawasan Pembangunan/Pengembangan Infrastruktur Transportasi Laut (dermaga/Jetty) Di Kabupaten Banggai Kepulauan Provinsi Sulawesi. Tahun Anggaran 2013

PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telpon Fax E-Mail : Hendra Noto Supangkat : Direktur Utama : : : : : PT. Bina Sarana Ekatama Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung (022) 7206647 (022) 7206647 bse_konsultan@yahoo.com

Dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Konsultan Supervisi dan Pengawasan Pembangunan/Pengembangan Infrastruktur Transportasi Laut (dermaga/Jetty) Di Kabupaten Banggai Kepulauan Provinsi Sulawesi Tengah Tahun Anggaran 2013 Pada Satuan Kerja Pengembangan Daerah Khusus Kementrian PDT , dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi

KKN dalam proses pengadaan ini.

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Bandung, 04 September 2013 PT. Bina Sarana Ekatama

Hendra noto Supangkat Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN BAHWA PERUSAHAAN TIDAK PERNAH MASUK DALAM DAFTAR HITAM (BLACK LIST) OLEH INSTANSI PEMERINTAH MAUPUN SWASTA DAN LEMBAGA LAINNYA

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telpon Fax E-Mail : Hendra Noto Supangkat : Direktur Utama : : : : : PT. Bina Sarana Ekatama Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung (022) 7206647 (022) 7206647 bse_konsultan@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa belum pernah masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional Perusahaan/Perorangan. Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Bandung, 04 September 2013 PT. Bina Sarana Ekatama

Hendra noto Supangkat Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DI HENTIKAN, DAN ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telpon Fax E-Mail : Hendra Noto Supangkat : Direktur Utama : : : : : PT. Bina Sarana Ekatama Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung (022) 7206647 (022) 7206647 bse_konsultan@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan kami tidak dalam pengawasan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana. Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, 04 September 2013 PT. Bina Sarana Ekatama

Hendra noto Supangkat Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN BAHWA SEMUA SALAH SATU ATAU SEMUA PENGURUS BADAN USAHA TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telpon Fax E-Mail : Hendra Noto Supangkat : Direktur Utama : : : : : PT. Bina Sarana Ekatama Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung (022) 7206647 (022) 7206647 bse_konsultan@yahoo.com atau semua

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pengurus badan usaha salah satu pengurus badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam .

Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, 04 September 2013 PT. Bina Sarana Ekatama

Hendra noto Supangkat Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telpon Fax E-Mail : Hendra Noto Supangkat : Direktur Utama : : : : : PT. Bina Sarana Ekatama Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung (022) 7206647 (022) 7206647 bse_konsultan@yahoo.com

Dengan ini Menyatakan bahwan perusahan kami tidak akan menuntut apabila lelang ini di nyatakan gagal.. Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, 04 September 2013 PT. Bina Sarana Ekatama

Hendra noto Supangkat Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYEDIAKAN PERALATAN dan PERLENGKAPAN

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telpon Fax E-Mail : Hendra Noto Supangkat : Direktur Utama : : : : : PT. Bina Sarana Ekatama Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung (022) 7206647 (022) 7206647 bse_konsultan@yahoo.com

Dengan ini Menyatakan bahwa perusahan kami sanggup menyediakan peralatan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Demikian pernyataan ini di buat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, 04 September 2013 PT. Bina Sarana Ekatama

Hendra noto Supangkat Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telpon Fax E-Mail : Hendra Noto Supangkat : Direktur Utama : : : : : PT. Bina Sarana Ekatama Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung (022) 7206647 (022) 7206647 bse_konsultan@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Perubahan No. 6Tanggal 19 Januari Tahun 2005 Notaris Entic Srimartini,SH. 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi 1 Nama ( PT / CV / Firrma Koperasi / Perorangan Status ( PT / CV / Firrma Koperasi / Perorangan

PT. Bina Sarana Ekatama

Pusat

Cabang

Alamat ( PT / CV / Firrma Koperasi / Perorangan No. Telepon No. Fax E mail Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E mail

: : : : : : : :

Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung ( 022 ) 7206647 ( 022 ) 7206647 bse_konsultan@yahoo.com Komplek Girimande Blok A4 No. 11 Bandung ( 022 ) 7206647 ( 022 ) 7206647 bse_konsultan@yahoo.com

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1 Akte Pendirian a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris : : : 1 1 Pebruari 2005 Gina Riswara Koswara,SH

: : :

3 07 Maret 2011 Entic srimartini,SH

C. Pengurus Perusahaan 1. Susunan Komisaris No 1 Nama R.Heru Wahyudi Gunawan,SE Nomor KTP 1050210906750003 Jabatan Dalam Perusahaan Komisaris

2. Susunan Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan No 1 2 3 4 Nama Hendra Noto Supangkat Hasto Aprilyjantono Yusmanar Budiawan Rony Octavia M Nomor KTP 1050172010753003 1016012704700006 1050302105663001 1050180810730001 Jabatan Dalam Perusahaan Direktur Utama Direktur Direktur Direktur

5 6 7

Imas Rohilah Dine Fitriani Abdul Gani Sidqi

1050066612660005 1050065604765001 3204062704640003

Direktur Direktur Direktur

D. Ijin Usaha 1 No. SIUP Masa Berlaku Ijin Usaha Pemberi Ijin Usaha : : : 510/2-811-BPPT/2010 28 September 2013 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Kota Bandung

E. Ijin Usaha Lainnya

No. Masa Berlaku Ijin Usaha Pemberi Ijin Usaha

: : :

0018187 29 Januari 2015 LPJK

F.

Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham Perse ntase 70 % 30 %

No 1 2

Nama Hendra Noto Supangkat

Nomor KTP 1050172010753003

Alamat Komp.Giri Mande 4-11 Jl. Riung Mukti No.27

R.Heru Wahyudi Gunawan,SE 1050210906750003

2. Pajak 1. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir Nomor/Tanggal : : 02.446.000.8-429.000 SPT Tahunan PPH Badan Nomor : 444.01.00022635 Tanggal : 05 April 2013

3.

Laporan Bulanan PPh/PPn tiga : bulan terakhir Nomor/Tanggal Bulan Mei PPh Pasal 21 PPnBm PPh Pasal 25 : : : S-10138012/PPH2109/WPJ.09/KP.0303/2013 S-10138015/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2013 S-01038013/PPH25/WPJ.09/KP.0303/2013 19 Juni 2013 Bulan Juni PPh Pasal 21 PPnBm PPh Pasal 25 : : : S-01032709/PPH2109/WPJ.09/KP.0303/2013 S-01032710/PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2013 S-01032708/PPH25/WPJ.09/KP.0303/2013 10 Juli 2013 Bulan Juli PPh Pasal 21 PPnBm PPh Pasal 25 : : : S-01033218/ PPH2109/WPJ.09/KP.0303/2013 S-01033219/ PPN1111/WPJ.09/KP.0303/2013 S-01033217/ PPH25/WPJ.09/KP.0303/2013 05 Agustus 2013

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Banten 5 PT. Damasari Resources Kontrak Nilai 8 131.000.000 Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 08/06/201 29/07/201 2 2

No 1 1.

Nama Paket Pekerjaan

2.

2 3 Penyusunan Feasibility Study Sipil Terminal Khusus Batu Bara Milik PT. Damasari Resources di Desa Muara, Kecamatan Wanasalam, Kab. Lebak Provinsi Banten Supervisi Sterisasi Jalur Pengawasan Ganda Jalan KA Lintas Duri - Tanggerang

Alamat/ No/Tanggal Telepon 6 7 Jl. Hr SPK/001-BSE/ Rasuna Said VI/2012 Kav.1 Menara Imperium Jl. Tentara Pelajar No. 44 Grogol Utara Kebayoran Lama 2454/KONTR/ SP-PANLA/III/ 2012 16/03/2012

Jabotabek

Satuan Kerja Prasarana Kereta Api Jabotabek

760.800.000

16/09/201 2

16/09/201 2

3.

Perencanaan Teknik Revitalisasi Jalan Trunojoyo

Sipil Jalan

Bandung

Dinas Bina Jl. Cianjur Marga dan No. 34 Pengairan Kota Bandung Bandung Direktorat Jenderal Perhubungan darat Kementerian Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No. 8 Jakarta

4.

DED Manajemen Lalu Lintas di Jalur Trans di Pulau Sulawesi Tahap III

Transportasi

Sulawesi

602.1/04-PPK/P 49.401.000 RC.PL-4/DBMP /2012 20 Juni 2012 102/II/19/SATK 484.970.000 ER-LLAJ/2012 Tgl. 28 Mei 2012

20/06/201 2

18/08/201 2

25 Oktober 2012

25 Oktober 2012

No 1 5.

Nama Paket Pekerjaan 2 Penyusunan Data dan Potensi Wilayah Pesisir, Laut dan Pulau-Pulau Kecil

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Jasa Survey

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Jakarta 5 Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Darah Kementerian Dalam Negeri RI Kementerian Perhubungan Direktorat Jenderal Perkeretaapian Satuan Kerja Pengembangan dan Peningkatan Fasiltas Keselamatan Perkeretaapian Dinas Bina Marga Kota Bandung Alamat/ Telepon 6 Jl. Taman Makam Pahlawan No. 20 Kalibata, Jakarta Selatan Gedung Karya Lt. 11 Jl. Merdeka Barat No. 8 Jakarta 10110

Kontrak No/Tanggal 7 10479/Dit.PW/S D.V/2012 Tgl. 04 April 2012 Nilai 8 978.769.000

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 3 Oktober 3 Oktober 2012 2012

6.

Penyusunan Modul Pembinaan Transportasi SDM Perkeretaapian Baik Kontraktor, Konsultan dan Staf Lapangan untuk Peningkatan Keselamatan, Kebersihan dan Keamanan Kerja serta Sanksi Hukum Pidana Terkait Penegakan Hukum

Jakarta

09/KTR/PPFK. KA/V/2012 16 Mei 2012

485.000.000

16 November 2012

16 November 2012

7.

Perencanaan Teknik Revitalisasi Jalan Trunojoyo Kota Bandung

Transportasi

BAndung

Jalan Cianjur No 34 Bnadung

602.1/04-PPK/P 49.401.000 RC.PL-DBMP/2 012-20 Juni 2012

20Juni 2012

18 Agustus 2012

No 1 8.

Nama Paket Pekerjaan 2 Penyusunan Rencana Tata Ruang KSP Bandara Internasional Jawa Barat dan Kertajati Aerocity

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Tata Lingkungan

Pengguna Jasa Lokasi 4 Provinsi Jawa Barat Alamat/ Telepon 5 6 Dinas Jl. Permukiman Kawaluyaan dan Perumahan Indah II No. Pemerintah 4 Bandung Provinsi Jawa Barat Pusat kajian Jl. Medan Kemitraan dan Merdeka Pelayanan jasa Barat No. 8 Transportasi Jakarta Sekretariat Jenderal Kementerian Perhubungan Satuan Kerja Jl. Balaikota Balai Wilayah IV No. 1 Sungai Kota Sulawesi IV Kendari Nama PT National Sago Prima Jl. Jendral Sudirman Kav. 45

Kontrak No/Tanggal 7 602.2/41/SPPPKSP.BANDAR A/TRK/2012 Tgl. 24 April 2012 27/KTRK/III/PP K-2012 Tgl. 16 Maret 2012 Nilai 8 363.565.950

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 20 20 Oktober Oktober 2012 2012

9.

Kajian Pola Angkutan Bahan Strategis Dalam Rangka Efektifitas dan Efisiensi Jaringan Distribusi

Jasa Survey

Jakarta

634.800.000

13 Agustus 2012

13 Agustus 2012

10.

Survey Geolistrik Air Tanah Tersebar di Provinsi Sulawesi Tenggara

Jasa Survey

Provinsi Sulawesi Tenggara

11.

Feasibility Study dan Master Plan dan Pengurusan serta Perolehan Perizinan

Sipil

Provinsi Riau

HK.02.03/Satke r BWS.S-IV/PRC /442/2012 Tgl. 2 Mei 2012 629/NSP/XII/11 /HQ/CA

582.000.000

28 Oktober 2012

28 Oktober 2012

250.000.000

14/11/201 1

14/11/201 1

No 1 12.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Barito Selatan 5 PT. Batubara Duaribu Abadi Alamat/ Telepon 6 Jl. Alaydrus No.81

Kontrak No/Tanggal 7 SPK/113/BADK/XI/2011 Nilai 8 285.000.000

13.

2 3 Penyusunan Studi Kelayakan, Sipil Rencanan Induk dan Rencana Teknis Detil Terinci Pembangunan terminal Khusus (Tersus) Batu Bara PT. Batu Bara Duaribu Abadi Di Desa Teluk Betung Kecamatan Karau Kuala, Kab. Barito Selatan Jasa Pekerjaan Survey Surney Geolistrik dan Geohidrologi Pemetaan Di Area Tambang Pabrik Baturaja (Persero) Penyusunan Feasibility Study Rusunawa Kawasan Cikapundung Penyusunan Masterplan Kawasan Penunjang Mnipolitan Pelabuhanratu dan Ujunggenteng Kabupaten Sukabumi Detail Desain Pengendalian Banjir Sungai cijalu dan Sungai Cilopadang Sipil

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 08/11/201 08/02/201 1 2

Palembang

PT. Semen Baturaja

14.

Bandung

15.

Sipil

Kabupaten Sukabumi

Jl. Abikusono Cokrosuyos o Palembang Dinas Tata Jl. Cianjur Ruang dan No.34 Cipta Karya Bandung Dinas Kelautan Jln Raya dan Perikannan Cisolok KM Kabupaten 11 Sukabumi Balai Besar Jln. Prof. Wilayah sungai Sutami No. Citanduy 1 BanjarJawa barat

HK.00.08/251/2 011 29 September 2011 056/01/KON/PP K.FS-Distarcip/ 2011 027/710/kontrak /Minapolitan/20 11

170.000.000

03 Desember 2011

03 Desember 2011

423.692.500

548.812.000

7 Desember 2011 26/09/201 1

7 Desember 20011 26/12/201 1

16.

Sipil

CilacapJawa tengah

03/PP-KST/P& P-PPSDA/2008

454.975.000

06/05/200 8

06/05/200 8

No 1 17.

Nama Paket Pekerjaan 2 JP.5 Perencanaan DED DI. Cigunung 9100 Ha)

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Sipil Keairan

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Kab. Bandung 5 Dinas Sumber Daya Air, Pertambangan dan Energi Pemerintah Kabupaten Bandung Dinas Sumber Daya Air, Pertambangan dan Energi Pemerintah Kabupaten Bandung Badan Perencanaan Daerah Kabupaten Bandung Badan Ketahanan Pangan daerah Pemerintah Provinsi Jawa Barat Alamat/ Telepon 6 Komplek PEMDA Jl. Raya Soreang KM. 17 Soreang Komplek PEMDA Jl. Raya Soreang KM. 17 Soreang Jl Raya Soreang

Kontrak No/Tanggal Nilai

7 8 602.1/417/KTR/ 59.655.000 JP.5/DSDAPE/2 010 Tgl. 23 Juli 2010

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 8 8 September September 2010 2010

18.

JP.10 Kajian Akademis tentang Draft RAPERDA Irigasi

Sipil Keairan

Kab. Bandung

602.1/410/KTR/ 44.924.000 JP.10/DSDAPE/ 2010 Tgl. 22 Juli 2010

8 Oktober 2010

8 Oktober 2010

19.

DED Pembangunan Kampus Ideal Tahap V

Sipil

Kab. Bandung

04/SP/Bappeda/ 2010 09 September 2010

542.960.000

09 Desember 2010

09 Desember 2010

20.

Orientasi Tenaga Pendamping Badan Ketahanan Pangan

Bantuan Teknis

Provinsi Jawa Barat

Jl. 027/525/KIP Ciumbuleuit Tgl. 31 Maret No. 2 2010 Bandung

81.433.000

4 April 2010

4 April 2010

No 1 21.

Nama Paket Pekerjaan 2 Penyusunan Dokumen Penyempurnaan RTRW Kabupaten Serang

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Tata Lingkungan

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Kabupaten Serang 5 BAPPEDA Kabupaten Serang Alamat/ Telepon 6 Jl. Veteran No.1, Serang

Kontrak No/Tanggal 7 600/17/RTRWSrg/Fisik-Bapp/ 2011 14 Februari 2011 24,13,01/20-SP K/RPKDDL-Ba pp/2011 29 April 2011 027/277/SP-PP K/Indagkop.201 1 21 Oktober 2011 SMU-001/AGR/ SMU-MRS-/X/1 1 31 Oktober 2011 Nilai 8 149.638.500

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 14 Mei 14 Mei 2011 2011

22.

Rencana Pengembangan Kawasan Berdasarkan daya dukung Lingkungan

Tata Lingkungan

Kota Tangerang

Bappeda Kota Tangerang

23.

Rencana Pemetaan Potensi Air Sipil Keairan Bawah Tanah di Kota Cilegon

Kota Cilegon

Disperindagko p Kota Cilegon

24.

Pemetaan Prospeksi Emas di Wilayah Eksplorasi PT. Megalindo Kabupaten Buol

Jasa Survey

Sulawesi Utara

PT. Suvarnabhumi Mitra Utama

25.

Manajemen Eksplorasi Bijih Besi di kabupaten Sanggau

Jasa Survey

Kalimantan PT. Mega barat Karya Dwipa

Jl. Satria Sudirman No.1 Kota Tangerang Jl. Jenderal Sudirman No.2 Cilegon Sentral Senayan II Lt. 27 Jl. Asia Afrika No. 8 Jakarta Telp. 021 57974410 KP. Graha Katulistiwa III F.13 Syngai Jawi Dalam Pontianak Kalbar

181.334.700

29 Oktober 2011 19 Desember 2011 31 Nopember 2011

29 Oktober 2011 19 Desember 2011 31 Nopember 2011

173.332.500

205.000.000

040/MPB/MKD /MIN/XI/2011

640.000.000

Desember 2011

Desember 2011

No 1 26.

Nama Paket Pekerjaan 2 Pengukuran dan Analisa Bathimetri, Kualitas Air dan Sedimen Danau Tondono

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Sipil Keairan

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Manado Sulawesi Utara 5 Satuan Kerja Balai Wilayah Sumgai Sulawesi I Alamat/ Telepon 6 Jl. M.R. A. A. Maramis Kairagi Dua Manado Telp. 0431 811621 Jl. TMP.Kaliba ta No.17 Jakarta

Kontrak No/Tanggal 7 KU.08.08/PKPP /BWSS-I/SP/06/ 2010 23 Juli 2010 Nilai 8 1.075.900.00 0

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 19/12/201 19/12/201 0 0

27.

Survey,Pemetaan dan Analisis Perancangan pembangunan Kawasan Transmigrasi

Survey

Kalimantan Barat Dan Kalimantan Tengah

28.

Pengawasan Pembangunan Fasilitas Pelabuhan Laut Pacitan

Pengawasan

Pacitan

29.

Pekerjaan Survey Pemetaan Data Aset Jalan Nasional Di Provinsi Gorontalo dan Sulawesi Tengah (Paket I)

Jasa Survey

Provinsi Gorontalo dan Sulawesi Tengah

Pusat Data dan Informasi Ketransmigrasi an Badan Penelitian Pengembangan dan Informasi Unit Penyelenggara Pelabuhan Kelas III Brondong KEPMEN PU DJBM Satker DJBM Pembinaan Administrasi Penggunaan Barang

SPPP.158/BLI-P 763.951.000 DIT/X/2010 12/10/2010

12/12/201 0

12/12/201 0

Pacitan

12/678.3/PPFPL P/VIII/2010 08/08/2010

222.100.000

08/10/201 0

08/10/201 0

Jl. Pattimura HK.03.02/PK.P No. 20 APB/022 Kebayoran 08 Juli 2010 Baru Jaksel (021) 7222806

998.129.000

10/12/201 0

10/12/201 0

No 1 30.

Nama Paket Pekerjaan 2 Perencanan Detail Teknis (DED) Normalisasi, Penataan, Pengembangan, Pemanfaatan, Pengaman dan Sistem Pengelolaan Daerah Aliran Sungai dan Drainase di Kecamatan Bunguran Barat dan Bunguran Utara Perencanaan Penanganan Banjir

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Sipil Keairan

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Kabupaten Natuna 5 Dinas Pekerjaan Umum Pemkab. Natuna Alamat/ Telepon 6 Jl. Batu Sisir-Bukit Arai Lantai II A Pulau Sekatung Ranai-Natu na Jl. Satria Sudirman No. 1 Kota Tangerang Jl. Buyut Arman No.1 Citangkil, Cilegon Gedung B1 Lantai 3 MABESAL Cilangkap Jakarta Timur

Kontrak No/Tanggal 7 610/KONTRAK -PU-PENGAIR AN/03/DAS/VI/ 2010 04 Juni 2010 Nilai 8 318.113.200

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 28/11/201 28/11/201 0 0

31.

Tata Lingkungan

Kota Tangerang

Bappeda Kota Tangerang

32.

Kajian Tentang Penentuan Indikator Pagu Anggaran

Perencanaan Umum

Kota Cilegon

Bappeda Kota Cilegon

050/06.SPK.BA NJIR-Bapp/201 0 9 April 2010 027/SU-22/PAKTPIPA/2010 9 Juni 2010 KTR/52/02-47/ VI/2010 FASLAN 02/06/2010

182.570.00,-

8/10/ 2010

8/10/ 2010

185.625.000,- 9/07/2010

9/07/2010

33.

Pengawasan pembangunan Dermaga Lanal Sorong Tahap I

Sorong

Markas Besar Angkatan Laut Dinas Fasilitas Pangkalan

147.037.000

12/12/201 0

12/12/201 0

No 1 34.

Nama Paket Pekerjaan 2 Penyusunan RPJMD Kabupaten Serang

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Tata Lingkungan

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Serang 5 Bappeda Kabupaten Serang Alamat/ Telepon 6 Jl. Vetran No. 1 Serang

Kontrak No/Tanggal 7 600/22/RTRWSrg/Fisik-Bapp/ 2010 14 September 2010

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Nilai Kontrak Terima 8 9 10 187.341.000,- 14/12/ 14/12/ 2010 2010

35.

Penyusunan Masterplan dan Detail Engineering Desain Pelabuhan Laut Pengukuran dan Pemetaan Kawasan Hutan yang di mohon untuk Pembangunan Waduk Jatigede Kabupaten Sumedang

Sipil Keairan

Tapanuli Tengah

36.

Jasa Survey

Kabupaten Sumedang

Dishubkominf Jl. Raja o Kab.Tapanuli Junjungan Tengah Lubis, Pandan BBWS Kantor Cimanuk SNVT Cisanggarung Pembangun Satuan Kerja an Waduk Non Vertikal Jatigede Jl. Tertentu Raya Pembangunan Bendungan Waduk Jatigede Km. 15 Desa Cijeungjing Kab. Sumedang

04/SP/Dishub-K om-Info/2008 09/09/2008 KU.08.08/BBW S.02.08.A2-3/02 -01/2009 04 September 2009

542.960.000

02/01/200 9

02/01/200 9

631.853.000

15/12/200 9

15/12/200 9

No 1 37.

Nama Paket Pekerjaan 2 SID Bangunan Pengaman Pantai Pulau Para, Kalama, Kahitang, Mahangetang, Batunderang, dan Babelang

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Sipil Keairan

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Sulawesi Utara 5 DPU-DJSDA Satuan Kerja BWS Sulawesi I Alamat/ Telepon 6 Jl. MR.A.A. Maremis Kairagi 2 Manado Telp. 0431 611021 Jl. Kapten Cok agung Tresna I No.i denpasar Bali Jl. Pangeran Kornel No. 272 Telp. 0261 201009 Sumedang jl. stadion S.K 6/6 Ternate Jl. Ahmad Yani Klofkamp. Kota Jayapura

Kontrak No/Tanggal Nilai

7 8 KU.08.08/PKPP 528.000.000 /BBWS-I/8P/0617/2009 01 Juni 2009

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 02/12/200 02/12/200 9 9

38.

Pengawasan Pembangunan Dermaga Penyebrangan Padangbai II Tahap IV (Stimulus)

Pengawasan

Bali

Dinas Perhubungan Informasi dan Komunikasi Provinsi Bali Dinas Pekerjaan Umum Bidang SDA Kab. Sumedang Dinas Perhubungan Propinsi Maluku utara Dinas Pendapatan Daerah Provinsi Papua

098/SPK-SAP/ VIII/2009 19/08/2009

390.032.000

24/12/200 9

24/12/200 9

39.

Studi Kelayakan dan DED DI. Cikandung Hilir Desa Wanajaya Kec. Surian Kab. Sumedang

Sipil Keairan

Kab. Sumedang

602.3/041/44/D K-PPK/DPU-BI D.SDA/VII/200 9 24 Juli 2009

431.660.000

20/12/200 9

20/12/200 9

40.

41.

Supervisi Lanjutan Pembangunan Dermaga Penyebrangan Patani Tahap III Penyusunan Data Base dan Pemetaan Potensi Pendapatan Daerah

Maluku UtaraTernate Jasa Survey Provinsi Papua

Ku.10/11/SPP/S 1200433.000 pv/SKP-LLAS DP/MU/2009 09/03/2009 922/246 2.481.000.00 14 Juli 2009 0

03/12/200 9

03/12/200 9

28/11/200 9

28/11/200 9

No 1 42.

Nama Paket Pekerjaan 2

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Sulawesi 5 Dirjen Perhubungan Darat BAPPEDA Kab. Kutai Kartanegara Dinas Perhubungan kota Batam Alamat/ Telepon 6 Jl. Medan Merdeka Barat No. 8 Jkt Jl. Panji Tenggarong Telp. 0541. 61183 Jalan Jendral Sudirman No 3 Batam Jl. T. panglima Polem Sabang 0652 22144 Jl. W.J. Lalamentik No. 102 Kupang

Kontrak No/Tanggal 7 017/PTPTSDPKTR/IV/2008 28 April 2008 050/1307/SETBAPP/VIII/200 8 15 Agustus 2008 03/SPK/KON-P ENG/PSPTL/K PA-DISHUB/V /2008 13/05/2008 59 PKPBS JK-I /VI/2008 24 Juni 2008 Nilai 8 898.733.000

DED Pelabuhan Penyebrangan Sipil (2 Lokasi) Transportasi

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 24/10/200 24/10/200 8 8

43.

Sistem Informasi Geografis Perencanaan dan Kontrol Pembangunan Pengawasan Perawatan Sarana dan Prasarana Transportasi Laut Tahun Anggaran 2008 DED Pelabuhan Internasional HUB Teluk Sabang Tahap II

Telematika

Kab. Kutai Kartanegar a Kota Batam

992.475.000

13/12/200 8

13/12/200 8

44.

Pengawasan

16.208.000

13/07/200 8

13/07/200 8

45.

Sipil Transportasi

Sabang

BPKPB&PB Sabang

10.358.590.0 00

20/12/200 8

20/12/200 8

46.

Perencanaan Teknis Pembangunan 6 (enam) Unit Gedung Kantor Cabang

Sipil Bangunan

Provinsi Nusa Tenggara Timur

PT. Bank Pembangunan Daerah NTT

01/PK-PGC/VII /2008 21 Juli 2008

460.000.000

08/09/200 8

08/09/200 8

No 1 47.

Nama Paket Pekerjaan 2 Supervisi Pekerjaan Tambah Kontruksi Dock

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Pengawasan

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 5 Kepulauan Direktorat Riau Jenderal Bea Cukai Alamat/ Telepon 6 Tanjung Balai Karimun Kepulauan Riau Lembah Buimo Jl. Inpres No. 7 Waren-Bota wa Jl. Soekarno No. 22 Kupang 0380 8099398 Jl. T. panglima Polem Sabang 0652 22144 Jl. Wastu Kencana No. 17 Bandung

Kontrak No/Tanggal 7 SPPK-04/BC.5 4/IDB/2008 07/11/2008 Nilai 8 308.100.000

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 31/12/200 8 31/12/200 8

48.

Perencanaan Pengembangan Wilayah Segitiga Emas Dengan Sektor Pendukung Jalan, Jembatan dan Dermaga Bantek Pengelolaan Persampahan dan Drainase -1

Tata Lingkungan

Kabupaten Waropen

49.

Tata Lingkungan

Kota Maumere kabupaten Sika Sabang

Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kab. Waropen DPU DJCK Dinas Permukiman dan Prasarana Wilayah BPKPB&PB Sabang

050/24/SPK-FIS PRA/XII/2008 3 Desember 2008

1.171.940.00 0

09/05/200 9

09/05/200 9

50.

DED Pelabuhan Internasional HUB Teluk Sabang

Sipil

KU.030402//SP 368.000.000 P/PKPPLP-NTT /APBN/04/ 2007 24 Mei 2007 0054-15/PPJK-P 5.859.590.00 KPBS/VI/2007 0 4 Juni 2007

19/11/200 7

19/11/200 7

31/12/200 7

31/12/200 7

51.

Supervisi Pembangunan fasilitas Pelabuhan Pendaratan Perikanan

Pengawasan

Cirebon

Departemen Kelautan

030/SPK/DKP/ III/2007 03/03/2007

300.000.000

03/05/200 7

03/05/200 7

No 1 52.

Nama Paket Pekerjaan 2 Pengawasan/Supervisi Pembanguan Dermaga Penyebrangaan Tanjung Pinang (P. Bintan)

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Pengawasan

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Bintan 5 Pengembanga n LLASDP Kepulauan Riau Alamat/ Telepon 6

Kontrak No/Tanggal 7 Nilai 8

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 10/05/200 9 10/05/200 9

53.

Percontohan Pendataan Bangunan Gedung Kota Banjarbaru

Arsitektur

Banjarmasi n

54.

Penyusunan dan Penyebaran Informasi Air Tanah Melalui Media Masa Elektronik

Sipil Keairan/Tele matika

Nasional

55.

Perencanaan Breakwater PPI Cikidang (Sisi Barat dan Timur Kab. Ciamis)

Sipil

Kabupaten Ciamis

Komp Griya Permata Kharisma Tanjung Pinang Kimpraswil Jl. Mayjen Propinsi D.I Kalimantan Panjaitan Selatan No. 8 Banjarmasi n 0511 3356503 Dirjen Mineral, Jl. Prof. Dr. Batubara dan Supomo, Panas Bumi SH. No. 10 Jakarta 021 8295608 Dinas Jl. Perikanan Wastukan Prov. Jabar cana No. 17 Bdg 022 4203471

10/SPLLASDP- 81.070.000 KTR/V/2007 20/05/2007

663.01/028/BJB /SPP/PK-PTBG/ 2007 01 Mei 2007

213.300.000

27/10/200 7

27/10/200 7

06/09/91.04/P2 1.846.550.00 K-II/DJB/2007 0 28 Agustus 2007

27/11/200 7

27/11/200 7

602.1/4853/APB 258.850.000 D 9 Juli 2007

09/09/200 7

09/09/200 7

No 1 56.

Nama Paket Pekerjaan 2 Detail Desain Jaringan Irigasi SS Eretan CS Kabupaten Indramayu Inventarisasi Sarana Irigasi Kabupaten Kotabaru Kalsel

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Sipil

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Kabupaten Indramayu 5 Satker BBWS Citarum Alamat/ Telepon 6 Jl. Braga No. 137 Bandung 0224233401

Kontrak No/Tanggal 7 Nilai 8 388.752.000

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 28/10/200 7 28/10/200 7

57.

Sipil Keairan

Kabupaten Kotabaru Kalsel

DPU Kotabaru Kalsel

58.

Survei Potensi Simpul Transportasi Sungai di Kalimantan Barat

Sipil Transportasi

Kalimantan Departemen Barat Perhubungan Jakarta

59.

Master Plan Kawasan Pemerintahan Kabupaten Kotabaru Kalsel

Arsitektur

Kab. Kotabaru

Bappeda Kotabaru Kalsel

60.

Perencanaan Teknik Jalan Sungai Lunuk, Sidomulya, Tabang di Kab Kutai Kartanegara

Sipil Transportasi

Kabupaten Kutai Kartanegar a

DPU Kab. Kutai Kartanegara

KU.08.08/BBW S-Tarum/PP/95/ 2007 31 Mei 2007 Jl. 602.1/18/SPPK Sisingaman SI/AIR /2007 g- araja 11 September Telp. (0518) 2007 21015 Medan 017/PTPTSDPMerdeka KTR/V/2007 Barat No. 8 22 Mei 2007 Jkt 021 3811308 Jl. 602.1/20/SPPK Sisingaman /Bapp/2007 g araja Telp. 17 September (0518) 2007 21015 Kutai 722/620/APBD. Kartanegara II/DPU/VI/2007 4 Juni 2007

339.075.000

08/01/200 8

08/01/200 8

972.565.000

17/12/200 7

17/12/200 7

374.000.000

31/12/200 7

31/12/200 7

72.820.000

10/08/200 7

10/08/200 7

No 1 61.

Nama Paket Pekerjaan 2 Pengkajian Penetapan Kelas Jalan Propinsi Se Jawa Barat Berdasarkan Spesifikasi Prasarana Jalan

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Sipil Transportasi

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Propinsi Jawa Barat 5 Biro Sarek Setda Propinsi Jawa Barat Alamat/ Telepon 6 Jl. Dipenogoro Bandung 022 -

Kontrak No/Tanggal 7 01/Kontrak/PKJ /FKPAK/2007 22 Juni 2007 Nilai 8 595.210.000

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 18/12/200 7 18/12/200 7

62.

Studi Kelayakan Pembangunan Pelabuhan Perintis Kec. Siantan Selatan

Sipil

Kabupaten Natuna

Dinas Perhubungan Kabupaten Natuna

63.

64.

Desain Detail Dermaga Brimob dan Fasilitas Pendukung Biro Logistik Polda NTT Penyusunan Biota Laut Kepulauan Riau Rencana Tata Bangunan dan Lingkungan BP3D Kabupaten Biak Numfor

Sipil

Lokasi Bolok Kupang

Polda NTT

Kantor Dishub Terminal Penumpang Pelabuhan Penagi-Ran ai Jl. Soeharto No. 3 Kupang Kepulauan Riau Kabupaten Biak

05/SPPP-P3FPL /DISHUB/ 2007 28 Juni 2007

383.600.000

24/12/200 7

24/12/200 7

17 Maret 2007

135.551.000

15/05/200 7

15/05/200 7

Kelautan/ Kab. Kepri Perenc.Urban Perencanaan Urban Propinsi Papua

65.

DKP Kab. Kepulauan Riau BP3D Kab. Biak

530.000.000

21/12/200 7 2/12/2007

21/12/200 7 2012/2007

24 Sept. 2007

629.200.000

No 1 66.

Nama Paket Pekerjaan 2 Penyempurnaan RTRW Kota Bogor Lanjutan

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Perencanaan Urban

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 5 Kota Bogor Bappeda Kota Bogor Alamat/ Telepon 6 Kapten Muslihat No. 21 Bogor 0251 338052

Kontrak No/Tanggal 7 050/359/bap/20 07 12 Juli 2007 Nilai 8 378.863.100

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 19/12/200 7 19/12/200 7

67.

Perencanaan Kawasan Kapal Sipil Nelayan Krueng Raya (J.O PT. Sigma Ekspresi)

Krueng Sabang

BPKS Sabang

Jl. T. Panglima Polem Sabang 0652 22144 Jl. Merdeka Barat No. 8 Jakarta Tenggarong

0054-47/PPJK-P 462.209.000 KPBS/IX/2007 05 September 2007

03/12/200 7

03/12/200 7

68.

69.

Sistem Potensi Pelabuh- an Penyeberangan di Indonesia Bagian Timur Dengan Basis SIG Sistem Informasi Geografis Sumber Daya Alam dan Lingkungan Hidup Kabupaten Kukar

Transportasi/ Telematika

Indonesia Bagian Timur

Departemen Perhubungan Jakarta Bappeda Kabupaten Kutai Kertanegara

002/PTPTSDPKTR /VI/2006 05/06/2006 061/Bap-SDA/I X-06 28 September 2006

956.000.000

05/12/200 6

05/12/200 6

Telematika/T Kabupaten ata Kutai Lingkungan Kartanegar a

990.000.000

21/12/200 6

21/12/200 6

No 1 70.

Nama Paket Pekerjaan 2 Pengembangan Sistem Informasi Manajemen (SIM) Kegiatan Pengumpuan Informasi Data dan Statistik PPPTMGB LEMIGAS Rencana Detail Tata Ruang (RDTR) Serpong 3 (tiga) BWK

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Telematika

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Nasional 5 PPPTMGB LEMIGAS Alamat/ Telepon 6 Di Jakarta -

Kontrak No/Tanggal 7 Nilai 8 300.000.000

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 27/12/200 6 27/12/200 6

71.

Tata Lingkungan

Kabupaten Tangerang

Dinas Tata Ruang dan Pertanahan Kab Tangerang

72.

Rencana Detail Tata Ruang Kec Jatiuwung Kota Tangerang Rencana Detail Tata Kawasan Perkotaan (RDTKP) Kec. Plered

Tata Lingkungan

Kota Tangerang

Dinas Tata Kota Kota Tangerang Dinas Lingkung an Hidup &Tata Ruang Pemkab Karimun, badan Litbang dan Perencanaan Daerah

73.

Tata Lingkungan

Kabupaten Purwakarta

74.

Pengawasan Pembangunan Pelabuhan Perikanan Terpadu Kabupaten Karimun

Karimun

Gd Lingkup Dinas PU Kab Tanggerang Lt. II Di Tigaraksa Jl. Satria Sudirman Telp. 021 55764955 Jl. Purnawar man Timur No. 11 A Telp. 0264 212738 Jl. Poros Perkantora n Baru Gedung B Lantai II Karimun

165/PPBJ-DTR P/ 2006 30 Juni 2006

560.150.000

12/12/200 6

12/12/200 6

650/112-DTK/ Keg/ 2006 30 Juni 2006 09/SPPP/VI/ 2006 01 Juni 2006

376.176.000

26/12/200 6

26/12/200 6

219.570.000

08/11/200 6

08/11/200 6

06/PPI/Litbang -Baperda/V/20 06 10/05/2006

350.000.000

31/10/200 6

31/10/200 6

No 1 75.

Nama Paket Pekerjaan 2 Business Plan Dan Rencana Strategi (Renstra) Peluang Investasi di Kota Cimahi

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Tata Lingkungan/ Keuangan

Pengguna Jasa Lokasi Nama 4 Kota Cimahi 5 Alamat/ Telepon 6

Kontrak No/Tanggal 7 510.2/758-DPM / 2006 9/10/ 2006 Nilai 8 171.739.500

Tanggal Selesai Menurut BA Serah Kontrak Terima 9 10 24/12/200 6 24/12/200 6

76.

Revisi Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten Sukabumi

Tata Lingkungan

Kabupaten Sukabumi

Dinas Penanam Komp. an Modal Kota Perkantoran Cimahi Jl. Cihanjuang Blok Jati 6642036 Bappeda Komp Kabupaten Perkantor an Sukabumi Jajaway Palabuhanra tu

050/24/Kontrak/ RTRW/BAPP/ 2006 28 Agustus 2006

347.325.000

20/12/200 6

20/12/200 6

H. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI DAN TENAGA PENDUKUNG) Tahun Sertifikat/ Ijazah

No

Nama

Tgl/bln/Thn Lahir

Tingkat Pendidikan

Jabatan Dalam Proyek

Pengalam an Kerja (Tahun)

11

Keahlian/ Spesialisasi

1 2

Agustin Peranginangin, ST

Tiga Binanga, 14 Agustus 1975 Rantau Prapat, 21 Nopember 1970

S1 Teknik Sipil ITB Tahun 2001

Team Leader

Ahli Muda Teknik Sipil Insinyur Profesional Pratama Teknik Struktur Ahli Muda # 1Perencana Teknik Sipil Ahli Muda Perencana Struktur Surveyor

150027/K01/PP.3.6.1/II/ 07/2001 A 04194412299

Ir. Muhamad Arif Yusri

S1 Teknik Sipil Universitas Winaya Mukti Tahun 1999

Ahli Kualitas

13

3 4 5

Iim Mulnadi, ST

Bandung, 08 Mei 1971

S1 Teknik Sipil Universitas Winaya Mukti Tahun 1999 S1 Teknik Sipil Institut Teknologi Nasional Tahun 1999 D III Akademi Teknologi Pekerjaan Umum Tahun 1990 SMU Pasundan 2 Bandung Tahun 2001 SMUN 1 Malangbong Tahun 2007 D III Administrasi Sekretari Universitas Padjadjaran Tahun 2005

Ahli Kuantitas

13

A 0418412299

Muhamad Gunawan, ST

Sumedang, 11 Mei 1970 Surulangun Rawas 06 Agustus 1961 Bandung, 02 Mei 1983 Garut, 22 Agustus 1989 Bandung, 01 Agustus 1984

Pengawas Lapangan Surveyor

13

BKS-0931/ITENAS-04571/ 08/1999 005/Sp1/1990

Gunawan, A.Md

22

6 7 8

Hadi Tri Sulpa Agus Muharam Inten Eka Agustien A.Md

Drafter Operator Komputer Administrasi

10 5 7

Drafter Operator Komputer Administrasi

02 Mk 0075439 02 Mk 0041658 306.55419/GOG.III.11069

I. DATA FASILITAS / PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG No Nama Alat / Jenis Merk Jumla h 3 362 m2 2 2 3 16 1 4 5 5 4 1 1 1 4 1 1 1 1 2 Output Kapasitas Tahun Pembuat an 4 6 Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak 1990 1989 1996 1997 1989 1985/198 9 1993 1989 1983 1979 1989/199 0 1992 1992 1992 1992 1994/199 7 Kondisi Input Nilai (dlm ribuan rupiah) 7 8 Baik 400.000 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik 5.000 1.500 6.000 9.600 2.500 2.800 3.500 4.000 500 1.500 3.000 5.000 3.000 Lokasi Bukti Kepemilikan 10 Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

1 1 2

2 Ruang Kantor/Studio Peralatan Kantor Meja Biro Kursi Biro Meja Rapat Kursi Rapat Sofa Rak Buku Lemari Buku Filling Kabinet White Board Mesin Tik Listrik Mesin Lightruk Generator Listrik Kalkulator Faximile Mesin Potong Mesin Lubang Kertas Mesin Laminasi Mesin Photo Copy

5 Song Song Song

9 Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung

Ellito& Lion Ellito& Lion Cannon 300 Rowo Combi 271 Yanmar Casio 3600P Panasonik Star IBCO Lamilex Minolta

1.250 1.000 1.500 15.000

No

Nama Alat / Jenis

Merk

Jumla h 3 2 6 1 1

1 3 AC Peralatan Khusus Komputer Ploter A0 Ploter A1

5 Philip Pentium 4 NovaCad Jet II HP Desigjet 3500C Accugrig Accugrig HP Scanjet 3C LaserJet 4l/A4 LaserJet 6l/A4 C 610/A4 Garmin 35100C/A4 Odom Leica Leica Leica Yuasa Epson

Output Kapasitas Tahun Pembuat an 4 6 Layak 1996 Layak Layak Layak 2000/200 4 1994 1996

Input Kondisi Nilai (dlm ribuan rupiah) 7 8 Baik 5.000 Baik Baik Baik 40.000 30.000

Lokasi

Bukti Kepemilikan 10 Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

9 Bandung Bandung Bandung Bandung

Digitizer A1 Digitizer A3 Scanner A4 Printer HP Printer HP Printer HP Handy Talky GPS Printer HP Echosounder Theodolite T2 Theodolite T0 Current Meter Accu Printer

1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 3 1 2 1

Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak Layak

1997 1997 1995 1995 1996 1999 2012 2011 2003 2006 2009 2010 2009 2011 1998

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

600 850 800 600 600 400

Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

450

1.500

No

Nama Alat / Jenis

Merk

Jumla h 3

5 StylusA3 Color 1520 Nisan Terano/T. Kijang Honda Suzuki Shogun

Output Kapasitas Tahun Pembuat an 4 6

Input Kondisi Nilai (dlm ribuan rupiah) 7 8

Lokasi

Bukti Kepemilikan 10

Kendaraan Mobil

Layak

1997/199 2 2000 1997

Baik

154.300 40.500 12.000 10.000

Bandung

Milik Sendiri

Motor

1 1

Layak Layak

Baik

Bandung

Milik Sendiri

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN No 1 Bidang Pekerjaan 2 Sub Bidang Pekerjaan 3 Lokasi 4 Pengguna Jasa Nama Alamat/ Telepon 5 6 Kontrak No/ Nilai Tanggal 7 8 Progres Terakhir Tanggal Prestasi Kerja (%) 9 10

TIDAK ADA

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan..

Bandung, 04 September 2013 PT. Bina Sarana Ekatama

Hendra noto Supangkat Direktur Utama

 Pekerjaan Konsultan Supervisi Tambah Kontruksi Dock

 Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Dermaga Penyebrangan Padang Bai II Tahap IV (Stimulus)

Pengawasan Kontruksi Pembangunan Dermaga Lanar Sorong Tahap I

PEKERJAAN PENGAWASAN/SUPERVISI PEMBANGUNAN DERMAGA PENYEBRANGAN TANJUNG PINANG

SUPERVISI LANJUTAN PEMBANGUNAN DERMAGA PENYEBRANGAN PATANI TAHAP III

PENGAWASAN JALUR KERETAAPI DURI - TANGERANG