EL CORAZN ARTIFICIAL - DR. PEDRO BECKER R.

EL CORAZN ARTIFICIAL
Dr. Pedro Becker Rencoret (1)

INTRODUCCIN El anhelo de desarrollar un modelo confiable, efectivo y de amplio uso para poder reemplazar la funcin del corazn, ha estado presente en la ciruga cardiaca desde sus inicios. De hecho la introduccin de la circulacin extracorprea en 1953, que fue una piedra angular para el desarrollo de la especialidad, constituy la primera forma de reemplazar temporalmente la funcin del corazn para realizar todo tipo de intervenciones sobre este rgano, hasta el da de hoy. Sin duda que uno de los hitos ms trascendentes en el campo del tratamiento de la falla cardiaca terminal ha sido el alotransplante, utilizando donantes cadver. El primero lo realiz el Dr. Christian Barnard en 1967 y constituye hasta hoy la mejor modalidad de tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva avanzada.

50%. (1)(2) Lamentablemente, el transplante cardiaco est lejos de poder satisfacer la demanda existente. A modo de ejemplo, en Estados Unidos actualmente se realizan unos 2500 transplantes cada ao, cifra que ha venido descendiendo en los ltimos aos, y que claramente es insuficiente. Adems, alrededor del 20% de los pacientes enlistados fallece mientras espera un rgano y esta espera es en promedio de casi un ao. Financieramente esta enfermedad tiene un alto impacto, con un gasto anual estimado entre U$ 10 a 40 mil millones. En el mundo peditrico, estas cifras son ciertamente menores, pero el impacto social que tiene la muerte de nios en espera de un transplante es muy importante. En Chile el nmero de donaciones es todava insuficiente y pese a los esfuerzos y campaas realizados por la Corporacin del Transplante, an muchos potenciales donantes (pacientes con muerte enceflica) no llegan a constituirse en donantes efectivos, y muchos de los que s lo son, no logran obtener un manejo mdico adecuado que permita preservar adecuadamente el corazn para ser utilizado para transplante.

visualizaron como grandes proyectos de la humanidad el poder conquistar el espacio y simultneamente poder desarrollar un rgano artificial que permitiera evitar cientos de miles de muertes cada ao debidas a enfermedades del corazn. En 1961 el Presidente John Kennedy estableci la meta de poner un hombre en la luna y regresarlo sano y salvo a la tierra antes del fin de la dcada. Alrededor de esta misma poca, su sucesor en la Casa Blanca, Lindon Johnson, el ao 1964, dio inicio al Programa de Corazn Artificial de Norteamrica y tambin estableci la ambiciosa meta de cumplir esta tarea en alrededor de 10 aos. La persona detrs del presidente Johnson en esta aventura era el Dr. Michael DeBakey y un ejemplar de la revista TIME del ao 1965, con una caricatura del afamado mdico en la portada, dedic un reportaje al proyecto del corazn artificial. Hay que recordar que estos acontecimientos fueron previos al primer transplante cardiaco, por lo tanto todas las esperanzas estaban puestas en este proyecto.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y TRASPLANTE: MAGNITUD DEL PROBLEMA La insuficiencia cardiaca congestiva es considerada una verdadera epidemia de los tiempos modernos. Se estima que en Estados Unidos hay alrededor de 5 millones de pacientes con esta condicin y alrededor de todo el mundo ms de 500 mil casos nuevos se generan anualmente, con una sobreviva global a 5 aos de un 50%. En los pacientes con enfermedad ms avanzada, la mortalidad a un ao supera el

TIPOS DE CORAZN ARTIFICIAL Existen muchas formas de clasificar estos aparatos, dependiendo de su forma de funcionar (pulstiles y no pulstiles), la duracin efectiva de su uso (de corta, mediana y larga duracin), si quedan dentro o fuera del cuerpo (paracorpreos versus implantables), si reemplazan totalmente la funcin del corazn o si asisten la funcin 33

LA CARRERA ESPACIAL VERSUS LA CARRERA POR EL CORAZN ARTIFICIAL Importantes personalidades del siglo XX

(1) Profesor Adjunto. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares Correspondencia: pbecker@med.puc.cl

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de uno o ambos ventrculos (corazn totalmente artificial versus aparatos de asistencia uni o bi ventricular). (3) (4) (5) A modo de resumen: - No pulstiles (ej: ECMO, bomba centrfuga, bombas de flujo axial) - Pulstiles (ej: Abiomed BVS 5000, HeartMate, Berlin Heart) - Paracorpreos Implantables - Asistencia parcial (VAD) Asistencia biventricular (Bi VAD) - Corazn artificial total (Ej.:CardioWest, AbioCor)

la calidad de vida de pacientes con insuficiencia cardiaca en fase terminal, que no son candidatos a transplante, principalmente por edad avanzada. Es una de las indicaciones que potencialmente podra expandirse en el futuro hacia un mayor espectro de pacientes.

ALGUNOS EJEMPLOS Los sistemas de asistencia que hemos empleado en la Universidad Catlica han sido principalmente el Abiomed BVS 5000, la circulacin extracorprea con membrana (ECMO) y la bomba centrfuga (Bio Pump). El Abiomed BVS 5000 es un sistema paracorpreo pulstil, que funciona en forma neumtica asistiendo la funcin del ventrculo izquierdo y/o derecho. Permite asistir pacientes adultos durante semanas, los cuales pueden extubarse, alimentarse normalmente, pero no pueden deambular. Desde 2004 hemos empleado este sistema en 4 pacientes como puente para transplante; 3 de ellos han logrado ser transplantados exitosamente y uno falleci en falla orgnica mltiple. El ECMO lo hemos usado mayoritariamente en pediatra y es la forma ms frecuente de asistencia circulatoria tanto en nuestro medio como en el extranjero. El grupo donde se han obtenido los mejores resultados han sido los recin nacidos con sndrome de dificultad respiratoria y aquellos con hipertensin pulmonar por circulacin fetal persistente. Dentro de los sistemas implantables est el HeartMate, que tambin es del tipo pulstil. Existe una versin neumtica y otra electromecnica, en que a travs de un diafragma y vlvulas unidireccionales la sangre es impulsada desde la cavidad ventricular hacia la aorta o arteria pulmonar, segn corresponda. La carcasa se aloja en el espacio preperitoneal y a travs de un cable percutneo se conecta

a un aparato controlador y bateras, ambas fuera del cuerpo. Los primeros tenan un componente extracorpreo bastante grande y no permitan que el paciente saliera del hospital; los actuales son ms porttiles y permiten al paciente irse a su casa. De hecho, al poder darse de alta bajan su categora en cuanto a la prioridad para obtener un corazn dentro del sistema de reparto de rganos. Un sistema completamente distinto es el MicroMed DeBakey, que corresponde a una bomba de flujo axial, no pulstil, en cuyo diseo el Dr. Michael DeBakey trabaj con ingenieros de la NASA, aplicando tecnologa empleada en los transbordadores espaciales, especficamente en las bombas de combustible de dichas naves. El ingeniero David Saucier, quien trabajaba en la NASA, fue transplantado por DeBakey en Houston. Saucier se sinti muy motivado a ayudar a DeBakey en su proyecto de corazn artificial luego de la difcil experiencia que le toc vivir y gracias a ello se lleg al diseo del MicroMed. Este sistema ofrece algunas ventajas, como su menor costo y la posibilidad de poder ser usado en nios desde ms o menos los 6 aos (con superficie corporal mayor a 0,7 m2). Constituy la primera versin implantable de un sistema de asistencia circulatoria utilizable en nios y adems el primero en su tipo en ser aprobado por la FDA con este propsito. Otro interesante aporte lo han hecho los alemanes a travs del Berlin Heart, que es un sistema pulstil, neumtico y paracorpreo de asistencia uni o biventricular, pero que es muy verstil en cuanto al espectro de pacientes en que se puede usar. Como existen 6 tamaos diferentes, todos conectables a una consola de control y fuente de poder comn, puede emplearse desde pacientes con superficie corporal de 0,2 m2 (desde los 3,5 a 4 Kg. de peso aproximadamente) hasta adultos. Ofrece tambin ventajas financieras en relacin a los sistemas implantables y por lo

INDICACIONES a) Como puente para transplante cardiaco Constituye la indicacin ms frecuente. Pretende evitar que pacientes mueran mientras estn en la lista de espera y adems permite mejorar las condiciones generales de pacientes gravemente comprometidos por la insuficiencia cardiaca y as permitirles enfrentar el transplante en mejores condiciones.

b) Como puente para recuperacin de funcin ventricular Existen pacientes que desarrollan miocarditis aguda, mayoritariamente de origen viral, que pueden recuperarse y por lo tanto la asistencia ventricular ayuda a mantener al paciente vivo y en las mejores condiciones posibles, en espera de la recuperacin de una funcin ventricular normal. Otra indicacin es cuando se produce falla ventricular posterior a una ciruga cardiaca.

c) Como terapia definitiva Esta indicacin es de uso ms reciente y busca prolongar la sobrevida y mejorar 34

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tanto, al igual que el Abiomed BVS 5000, constituyen opciones ms alcanzables para pases como Chile. Algunos cientos de nios en Europa y ms recientemente decenas en Estados Unidos, han sido tratados con el Berlin Heart como puente al transplante, con razonables resultados. (6) (7) (8) (9) (10) (11)

al transplante. (3) (4) (5) USO COMO TERAPIA DEFINITIVA El ao 2001 se public la primera experiencia clnica que evalu, mediante un estudio randomizado, la efectividad del uso crnico o definitivo de asistencia ventricular en comparacin al tratamiento mdico ptimo (estudio REMATCH ). El grupo de pacientes tratados con dispositivo tipo HeartMate (N=68) tuvo una sobrevida al ao de 52%, en comparacin con el grupo con terapia mdica (N=61), que tuvo una sobrevida al ao de 25% (p = 0,002). Adems hubo una significativa mejora en la calidad de vida en el primer grupo. Fueron candidatos a entrar en este estudio, pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, con contraindicacin para transplante, siendo la edad mayor a 65 aos la causa ms frecuente para esta condicin. El costo por paciente de cada implante del HeartMate fue de U$ 210.187, de los cuales U$ 60.000 corresponden al dispositivo; adems el costo anual por readmisin fue de U$ 105.326 por paciente. Posteriormente, los resultados en cuanto a sobrevida, probabilidad de estar libre de complicaciones y costos mejoraron gracias al uso de aparatos de mejor calidad. As, el ao 2003 la FDA aprob el uso de este sistema de corazn artificial como terapia definitiva en pacientes con contraindicacin para transplante. (12) (13) (14) (15) (16) (17)

ventrculos. Por lo tanto las indicaciones aceptadas para optar por esta opcin son la presencia de disfuncin importante del ventrculo derecho, la presencia de arritmias graves, la insuficiencia valvular artica, la presencia de una prtesis en posicin artica, la existencia de una comunicacin interventricular post infarto y los trombos intracavitarios. (2) El primer modelo con que se obtuvo sobrevida alejada fue el Jarvik, que se implant por primera vez en 1982. Luego de alrededor de 198 implantes, a principios de los aos 90 el proyecto fue suspendido, principalmente por los altos costos y los resultados poco alentadores, sobretodo por las complicaciones de tipo infecciosas, fenmenos tromboemblicos y la necesidad de consolas de gran tamao. En 1993 este sistema reapareci, ahora bajo el nombre de CardioWest. Un estudio multi institucional en Norteamrica compar pacientes en que se implant el CardioWest como puente a transplante (N = 81), con un grupo pareado de pacientes con caractersticas similares, pero que se mantuvieron con terapia mdica en espera del transplante (N = 35). El primer grupo tuvo una sobrevida hasta el transplante de 79% versus 46% para el segundo grupo (p< 0,001). Adems los pacientes con corazn artificial tuvieron una mejora en su calidad de vida. Estos pacientes deben permanecer hospitalizados pues la consola de control es an muy grande; sin embargo en Europa se ha empleado una consola porttil que ha permitido el alta de los pacientes. En 2004 CardioWest fue aprobado por la FDA como el primer corazn artificial total como puente para transplante. Por ltimo, la compaa Abiomed desarroll recientemente el modelo AbioCor, que es el primer modelo 100% implantable, pues utiliza un transmisor de energa transcutneo, por lo tanto no hay conexiones externas y esto debera contribuir a disminuir las tasas de 35

RESULTADOS Se estima que ms de 5000 pacientes en el mundo han sido tratados con algn sistema de corazn artificial como puente para transplante. Adems un 30% de los adultos que esperan transplante utilizan en la actualidad alguno de estos sistemas, logrando globalmente el 60% llegar al transplante, con buenos resultados posteriores. Los sistemas implantables, como el HeartMate, han demostrado mayores tasas de xito, con series que se acercan al 80% de pacientes asistidos exitosamente hasta que obtienen un rgano. (3) (4) (5)

COMPLICACIONES Evidentemente uno de los aspectos ms difciles de superar en la carrera por el corazn artificial ha sido la presencia de complicaciones. Ellas derivan principalmente de la imposibilidad hasta ahora de disear superficies y vlvulas 100% biocompatibles, y que por lo tanto no sean trombognicas, y de la necesaria conexin al exterior de estos aparatos, con el consecuente riesgo de infeccin. As entonces, las principales han sido las hemorragias, los accidentes neurolgicos, ya sea por embolias o hemorragia, las infecciones del trayecto del cable de conexin percutneo, la sepsis, la falla estructural o de funcionamiento de los aparatos, la hemlisis y la mayor sensibilizacin inmunolgica, con el terico mayor riesgo de rechazo posterior

EL CORAZN ARTIFICIAL TOTAL Existen ciertas condiciones en que no se puede emplear un sistema de asistencia implantable como el HeartMate, por ejemplo. Entre ellas est la presencia de disfuncin ventricular derecha asociada, lo que se ve en alrededor del 20% de los pacientes que requieren asistencia. En estos casos aparece ms atractiva la opcin de un corazn artificial total, vale decir que reemplace totalmente la funcin de ambos

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infeccin. Actualmente de han implantado 14 de estos aparatos y sus pruebas estn por ahora autorizadas para ser utilizados como terapia definitiva en pacientes con contraindicacin para transplante. (18) (19) (20) CONCLUSIN La meta de alcanzar la luna y traer a los astronautas a salvo a la tierra se cumpli en julio de 1969, 8 aos despus de que el Presidente Kennedy manifestara este propsito. Sin embargo el desarrollo del corazn artificial ha tomado cerca de 40 aos. Pienso que el corazn artificial efectivamente constituye una de las fronteras de la medicina del presente siglo. Ser necesario an perfeccionar su diseo, reservando el corazn artificial total para ciertas indicaciones especficas, por ahora. Tambin se hace necesario comparar los resultados del uso de estos dispositivos con otras opciones de tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada, como la terapia de resincronizacin por ejemplo. No est de ms reforzar la necesidad de optimizar la utilizacin de donantes, de modo de ampliar la posibilidad de realizar transplantes. No imagino dnde pueda estar el lmite, pero sin desmerecer el justificado entusiasmo que despierta esta rea del conocimiento y desarrollo, no creo que los hombres seamos capaces de superar a nuestro Creador en disear una mquina tan asombrosa y compleja como el corazn humano.

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