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LA TICA EN SALUD. EVOLUCIN HISTRICA Y TENDENCIAS CONTEMPORNEAS DE DESARROLLO

Dr. C. Marcelino Prez Crdenas. Escuela Nacional de Salud Pblica.

Resumen. En el trabajo se delimita el campo de la tica en salud, se expone sintticamente su desenvolvimiento histrico y se fundamenta su importancia prctica. Se documentan las primeras manifestaciones, en el seno de la

deontologa mdica internacional, de las nuevas tendencias en este campo y como las mismas sirvieron de premisa para el surgimiento de la biotica mdica. Las tendencias contemporneas son abordadas desde el ngulo de sus referentes histricos, terico - metodolgicos, ideolgicos y prctico - organizativos.

Atendiendo a estos, se caracteriza, tanto la escuela anglosajona, como el desarrollo ulterior de la biotica mdica hasta nuestros das, destacndose el hecho de que ste ha entrado en una nueva fase, donde ya comienzan a recibir atencin los problemas ticos de la salud pblica. Se concluye, que la biotica mdica, ms que una disciplina o una tendencia, constituye un paradigma en formacin o conjunto de tendencias, que son expresin de la extensin del paradigma socio - mdico a la esfera de la tica en salud, lo que explica su convergencia con otras corrientes, presentes en el desarrollo de la salud pblica contempornea, como la promocin de salud orientada hacia el empoderamiento, la abogaca y la lucha por la equidad en salud. Finalmente, la biotica mdica es caracterizada como un campo de lucha dentro del pensamiento y la prctica salubrista contemporneos, donde tambin se dirime el bienestar y la salud del hombre.

INTRODUCCIN. La tica en salud constituye un campo de conocimiento y prctica de lmites an insuficientemente definidos, que tiene como antecedente a la Etica mdica tica aplicada a la actividad profesional del mdico, y por extensin a la de los dems profesionales de la salud - cuyo desenvolvimiento ira aparejado al de esta profesin. Entre los profesionales de la salud, la tica ha sido tradicionalmente asumida como un conjunto de exigencias institucionales hacia su conducta profesional, las cuales se manifiestan en la prctica, como normas de comportamiento que gozan del reconocimiento generalizado de la comunidad profesional de que se trate. Las desviaciones oportunidades, son al constantemente enjuiciamiento y corregidas sancin por esta, de apelando, los en

pblicos

infractores,

frecuentemente, en respuesta a demandas de usuarios de los servicios, cuyos intereses han sido lesionados. Esto explica que la tica, resumida en cdigos, haya sido adoptada en el sector salud, ms como una cuestin prctica, que como una reflexin sistemtica sobre la prctica real. En otras palabras, ha sido mayor la preocupacin por establecer los lmites de la buena praxis, que por la generacin de evidencia cientfica orientada a su perfeccionamiento. Con ello, la tica ha sido mutilada en sus funciones esenciales: describir y analizar el cada vez ms complejo entramado de las relaciones humanas en la esfera de la salud y, sobre esta base, prescribir, es decir, proyectarse en relacin con las normas, conductas y valores vigentes, con propsitos educativos. El practicismo extremo ha conducido, de modo aparentemente paradjico, a la insuficiente atencin a las cambiantes necesidades engendradas por la actividad humana en esta esfera. En las ltimas dcadas, y como consecuencia de la confluencia de diversos factores, se ha venido produciendo un redimensionamiento del campo de la tica en salud y, consecuentemente, cambios en la actitud de los profesionales del sector hacia esta. La consideracin pragmtica, practicista, que negaba espacios

a la tica como materia de enseanza, de investigacin cientfica y de reflexin cotidiana, ha comenzado a ser superada. La creencia en que para comportarse ticamente, bastaba con ser bueno en los planos cientfico - tcnico y personal ha ido quedando atrs. La tica en salud se va transformando paulatinamente en cuestin de autntica relevancia prctica, ntimamente vinculada al mejoramiento de la calidad de los servicios, a la oferta de servicios de excelencia. Sin embargo, el campo de la tica en salud se ha tornado en extremo complejo, plagado de propuestas dismiles, e incluso divergentes, que responden a la diversidad de los contextos socio - culturales y sistemas de salud en que son engendradas. Esto obliga a una minuciosa labor de discernimiento de los aspectos histricos, terico - metodolgicos, ideolgicos y prctico - organizativos de estas, con el fin de caracterizarlas y evaluar su significacin en el desarrollo de la salud pblica contempornea, objetivo al cual se encuentra dedicado el presente trabajo.

DESARROLLO. La Etica Mdica. La Etica Mdica en la Antigedad. Los orgenes de la Etica Mdica se remontan al mundo antiguo. El Cdigo de Hammurabi (1753 a. n. e) incluye en su articulado, desde tan temprana poca, un conjunto de preceptos orientados a la regulacin del ejercicio de la Medicina. El conocido Juramento Hipocrtico - que forma parte del Corpus Hippocraticum, coleccin de escritos mdicos de pocas y escuelas diversas recopilados en el siglo III a. n. e. - constituye el documento ms importante de la tradicin tica occidental en Medicina. El anlisis de ste y otros escritos de la poca, como los Consejos de Esculapio y las obras de Galeno, ha permitido caracterizar, con suficiente precisin, la tica mdica en la Antigedad. Esta es una tica profundamente naturalista, al considerar que el ajustamiento al orden natural constituye el criterio supremo de moralidad. As, por ejemplo, las enfermedades crnicas eran comnmente atribuidas a un desarreglo de las costumbres - mores por defecto o por exceso (abuso de la bebida, de la

comida, de otros placeres). Esta transgresin de costumbres naturales o ajustadas

al orden natural - que era asumido como nico orden moral - determinara que estas enfermedades fuesen consideradas enfermedades morales y que quienes las padecan - in firmus - fuesen tenidos por sujetos faltos de firmeza, no slo fsica, sino tambin moral, fuesen tratados como incapacitados fsicos y morales. Como consecuencia directa de esto, el mdico hubo de convertirse en moralista, en alguien capacitado para decidir qu es bueno y qu es malo para el enfermo, en un padre obligado a tomar decisiones en su lugar, porque l es como un nio pequeo incapacitado para hacerlo, en una madre que le hace ms grata la enfermedad y en un sacerdote de la naturaleza que tiene poder sobre la vida y la muerte y acta como mediador con el mundo divino. Estas actitudes, que de modo natural correspondi asumir al mdico, han recibido en la literatura la denominacin genrica de paternalismo infantil. As nacera la difundida prctica de no brindar informacin al paciente sobre el diagnstico, tratamiento y pronstico de su enfermedad. En resumen, se configur, de modo natural, una situacin en que el enfermo era considerado, no slo un desvalido fsico, sino tambin moral, correspondiendo al mdico moralmente virtuoso la funcin de frreo director espiritual de ste, que no slo aconseja, sino que decide en su nombre, le impone pautas de comportamiento y exige obediencia (Gracia D, 1989). Todo ello, inspirado en el Juramento Hipocrtico que establece los principios ticos de procurar el mximo bien posible para el paciente ( Beneficencia ) y de evitar causarle daos ( No Maleficencia ). La Etica Mdica en el Medioevo. El paternalismo Hipocrtico transcendi sin dificultad alguna a la poca medieval. Solo que ahora, por sobre el orden

natural, se alzara el orden sobrenatural como criterio supremo de moralidad. El Juramento de Asaph y la Plegaria del Mdico de Maimnides constituyen testimonios de ello. La novedad de la tica mdica medieval se reduce, bsicamente, al tono marcadamente mstico de la misma, expresin del dominio del credo monotesta cristiano en la vida espiritual de la poca.

El ajustamiento al orden natural conservara su vigencia, pero slo en calidad de criterio de moralidad supeditado a un criterio superior: el ajustamiento al orden divino. As, el paradigma mdico - filosfico propio de la Antigedad sera subsumido en el paradigma mdico - teolgico tpico de la poca medieval. El cristianismo sera considerado religin de enfermos o religin mdica. Su divisa sera: curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre. En correspondencia, se reconoceran dos ciencias: la Teologa, para la salvacin del alma, y la Medicina, para la salvacin del cuerpo. El pecado, sera concebido como enfermedad del alma, y la enfermedad, como pecado del cuerpo (Minetti JA, 1989). El rol sacerdotal del mdico se potenciara al mximo. La figura del mdico sacerdote, con su prdica de filantropa y ascetismo msticos tipificara la atencin de salud en la poca. El Juramento Hipocrtico sera cristianizado, pero sin alterarlo en su esencia. As, el cristianismo otorgara universalidad a la tica hipocrtica, garantizando su vigencia a lo largo de muchos siglos. Conforme a la tica cristiana, los deberes del mdico medieval se resuman en la obligacin moral de asistencia gratuita a los pobres, el compromiso de atender las necesidades religiosas del paciente, el cumplimiento de sus responsabilidades civiles establecidas en la legislacin relativa al ejercicio de la profesin y el acatamiento de las normas de etiqueta profesional. Es menester precisar, que la Medicina ira alcanzando el rango de profesin, slo durante el perodo final de la poca, dejando de estar, paulatinamente, en manos de clrigos, para comenzar a ser ejercida por laicos ilustrados, conscientes, no obstante, de su rol sacerdotal. Los profesionales de la Medicina no conformaban an un grupo social independiente, autorregulado, con facultad para determinar quin pertenece al mismo y cmo debe comportarse, tal y como acontecera en el mundo moderno. La Etica Mdica en el mundo moderno. El llamado mundo moderno naci con el capitalismo. Su advenimiento trajo aparejadas significativas transformaciones en la sociedad de la poca y, consecuentemente, en su vida poltica y espiritual. El Estado se separara de la Iglesia. Esta y la religin iran perdiendo su posicin

dominante. La Filosofa y las Ciencias Naturales se liberaran progresivamente de la Teologa. El hombre, y no Dios, sera considerado el autntico creador de un orden moral, moldeado segn su razn y su voluntad, mediante su libre actividad en todas las esferas de la vida. El liberalismo burgus constituira la ideologa inspiradora de tan transcendentales cambios. La Etica se hara antropocntrica (pondra al hombre en el centro de sus reflexiones). La moral dejara de ser concebida como heternoma, es decir, determinada por algn ente (naturaleza, Dios) distinto al propio hombre, para ser asumida como autnoma y fundada nicamente en la racionalidad cientfica. Sobre esta base, la Etica se constituira en disciplina cientfica independiente y se desarrollaran las ticas profesionales como deontologas o doctrinas del deber profesional. Con el surgimiento de los colegios mdicos, la Etica Medica dejara de ser cuestin personal del profesional, para transformarse en cuestin institucional. Estos cuerpos profesionales se controlaran a si mismos valindose de un cdigo de tica o deontolgico de carcter interno. As, la Etica Mdica se desplegara y consolidara como Deontologa Mdica. Entre los siglos XVI y XVIII se publicaran varios tratados deontolgicos que sirvieron de antecedente a la obra clsica de la Deontologa Mdica: La Etica Mdica, del ingls Thomas Percival, publicada a inicios del siglo XIX. En ella, adquiri expresin acabada el orden mdico, como orden normativo interno propio de la profesin. Las normas de etiqueta, que exigen del mdico comportarse como un perfecto gentleman, constituyen su ncleo fundamental. El cdigo deontolgico de Percival constituira la expresin ilustrada e institucionalizada del paternalismo hipocrtico. Sus objetivos fundamentales eran, por un lado, la defensa de los intereses profesionales del cuerpo mdico y la salvaguarda de la calidad, dignidad y prestigio de la prctica mdica, y por otro, garantizar que la accin mdica se realice en inters del hombre y la sociedad, buscando siempre el mximo bien posible para ambos (principio de beneficencia).

El paternalismo propio del cdigo de Percival sera criticado desde las posiciones del liberalismo burgus extremo dominante en la poca. Quizs esto explique la atenuacin de ste, expresada en la idea de decir siempre la verdad al enfermo, excepto en aquellas enfermedades de curso fatal, donde son las personas ms allegadas, las encargadas de comunicrselo. Esta postura ha sido calificada en la literatura como paternalismo juvenil, por superar en algo al paternalismo infantil caracterstico de la Antigedad. Se encontrara an distante el momento en que el espritu liberal del mundo moderno fuese reflejado en los cdigos de Etica Mdica. En 1847 se promulg el cdigo de la Asociacin Mdica Americana, que sirvi de inspiracin para el establecimiento de cdigos de este tipo en otras naciones. Todos seguiran las pautas trazadas por Percival en su Etica Mdica.

Tendencias contemporneas de la tica en salud. Las monstruosidades cometidas, en nombre de la ciencia mdica, contra las personas internadas en los campos de concentracin nazis que fueron utilizadas como sujetos de experimentacin durante la II Guerra Mundial, generaron serios cuestionamientos ticos que encontraron respuesta en el Cdigo de Nremberg. En l se establecen los principios bsicos que deben tenerse en cuenta en la investigacin con humanos, a fin de garantizar su proteccin. Entre ellos se destaca, el referido al carcter absolutamente esencial de la obtencin del consentimiento voluntario del sujeto humano de experimentacin. Como parte del proceso de internacionalizacin de la Medicina, la recin constituida Asociacin Mdica Mundial adopt en 1948 la Declaracin de Ginebra y, un ao despus, promulg el Cdigo Internacional de Etica Mdica, concisos documentos desprovistos de las superfluas exigencias de etiqueta mdica que caracterizaron a la deontologa precedente y ms en consonancia con los principios antes sealados. Ms adelante, en 1964, dicha asociacin adoptara la Declaracin de Helsinki sobre experimentacin mdica con seres humanos

(revisada, enmendada y aprobada en sucesivas asambleas de esta), donde se desarrollaran los principios ticos establecidos en Nremberg. Los procesos descritos seran expresin de la irrupcin en la Deontologa Mdica de una nueva tendencia que, sin menoscabar su vocacin beneficentista, sino ms bien reforzndola, al mismo tiempo limitaba su proyeccin paternalista tradicional, al reconocer la capacidad del sujeto para la toma de decisiones relacionadas con su salud. Este hecho constituy una importante premisa para la aparicin de la Biotica. Surgimiento de la Biotica. La Biotica surge como resultado de la maduracin de una serie de condiciones que se fueron gestando desde el advenimiento del mundo moderno y, de modo particularmente intenso, durante el perodo comprendido entre la II Guerra Mundial y los primeros aos de la dcada de los 70 del siglo XX. Estas han sido convencionalmente agrupadas para su estudio, del siguiente modo: premisas econmicas y polticas; cientfico - tecnolgicas; sociales; jurdicas; tico filosficas y las mdico - deontolgicas, ya analizadas. Premisas econmicas y polticas: El capitalismo, que a fines del siglo XIX y principios del XX haba transitado a su fase monopolista (imperialismo), se desplegara como Capitalismo Monopolista de Estado a partir de la culminacin de la II Guerra Mundial. Ello significara la intervencin cada vez ms amplia del Estado en la vida social y, particularmente, en la economa. Si en el modelo liberal clsico, hasta ese momento dominante en el mundo anglosajn, el Estado no deba asumir obligaciones con relacin al bienestar social, en este nuevo modelo estara obligado a asumirlas por razones de utilidad pblica, es decir, para garantizar la supervivencia del sistema, y no por razones de justicia social, como preconizaba el pensamiento socialreformista de mayor arraigo en Europa. El nuevo orden sera bautizado como Estado del bienestar, inspirador del sueo americano. A fines de la dcada de los 60 y principios de los 70, la etapa de bonanza econmica de posguerra en Estados Unidos, prolongada por las guerras de

Corea e Indochina, estaba llegando a su fin. Al mismo tiempo, el proceso de transnacionalizacin de la economa capitalista haba registrado avances y ya se expresaba como proceso de globalizacin econmica de carcter neoliberal. La crisis econmica de 1973 marcara el final del estado benefactor y el comienzo de la revitalizacin y globalizacin de las tesis y prcticas ms reaccionarias del liberalismo clsico (neoliberalismo). En este contexto, la poltica sanitaria vigente sera cuestionada por haber elevado en medida creciente el gasto sanitario durante los ltimos aos, generndose un amplio debate tico en torno a cules debieran ser los lmites de una asistencia sanitaria justa. Las respuestas a esta interrogante reflejaran la heterogeneidad de las posiciones ideolgicas concurrentes en este convulso y complejo perodo de transicin, las que marcaran el discurso biotico, tornndolo tan heterogneo, como ellas mismas. Premisas cientfico - tecnolgicas: Las preocupaciones ticas en relacin con los avances de la ciencia y la tecnologa y su aplicacin, generadas por el holocausto de Hiroshima y Nagasaki, se multiplicaran en los aos posteriores, como consecuencia de los siguientes hechos: Posibilidad de manipulacin de las funciones vitales, como resultado de la revolucin en las ciencias biolgicas (rea de la gentica) iniciada en la dcada de los 50. Progresivo deterioro de las condiciones naturales de vida, producto de la utilizacin de los logros de la Revolucin Cientfico - Tcnica por la desenfrenada economa capitalista. Creciente especializacin, fragmentacin, despersonalizacin y

deshumanizacin de la atencin mdica, asociadas a la utilizacin de nuevas y complejas tecnologas diagnsticas y teraputicas, a la correspondiente conversin del hospital en centro de la atencin ms calificada y a la creciente mercantilizacin de la medicina hospitalaria. Creacin de las terapias intensivas, donde se generaran nuevos dilemas ticos en relacin con la muerte (muerte enceflica).

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Inicio de los transplantes de rganos en la dcada de los 60 y aplicacin de otras nuevas tecnologas que plantearan problemas ticos para los cuales la deontologa tradicional no tendra respuestas. Revelacin, entre 1966 y 1972, de hechos que pusieron en tela de juicio la eticidad de la experimentacin mdica con seres humanos en Estados Unidos (inyeccin de clulas cancerosas de hgado a pacientes ingresados en un hospital de New York, produccin de infeccin intencional con hepatitis a internos de una escuela para retardados - en ambos casos, con fines experimentales y sin obtencin de consentimiento alguno - y no suministro de penicilina a sujetos de un estudio sobre sfilis emprendido varias dcadas atrs en Tuskegee, Alabama, porque el tratamiento con dicho antibitico hubiera impedido conocer los efectos a largo plazo de la enfermedad). En resumen, el desarrollo cientfico - tecnolgico despertara temor en la poblacin y grandes preocupaciones de carcter tico en los medios intelectuales, que condujeron al cuestionamiento de la mxima moderna, segn la cual, se justifica ticamente hacer todo lo que pueda ser hecho, a condicin de

sustentarse en los avances de la ciencia y la tecnologa y servir a su desarrollo. La elaboracin de una propuesta alternativa, exigira la construccin de una nueva perspectiva tica: la biotica. Premisas sociales: La bancarrota de la economa y la poltica del bienestar y con ella del sueo americano, junto a las consecuencias negativas del desarrollo cientfico - tecnolgico, desencadenaron una profunda crisis de valores en la sociedad norteamericana de la poca expresada, entre otras cosas, en la generalizada desconfianza hacia las autoridades e instituciones sociales, incluidas las de salud, el rechazo de valores sociales y el repliegue hacia la defensa de otros ms estrechos. Como consecuencia, se generaron diversos movimientos sociales: en pro de los derechos civiles, en contra de la discriminacin racial y de la continuacin de la guerra contra Viet Nam, profeministas, ecologistas y de consumidores, incluido el de consumidores de servicios de salud. Este ltimo, logr que la Asociacin

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Americana de Hospitales aprobara en 1973 la primera Carta de Derechos del Paciente, considerada como uno de los documentos fundacionales ms relevantes de la Biotica. De este modo, el paradigma biotico comenz a gestarse en el seno de los movimientos sociales de la poca, en particular del ecologista y del de consumidores de servicios de salud, como reaccin espontnea a la situacin de crisis. Esta habra de reflejarse tambin en el sector intelectual, el cual asumi la tarea de imprimirle carcter sistematizado e ideolgico al naciente paradigma. Premisas jurdicas: Los criterios y mtodos que sirvieron de base a las cortes norteamericanas para juzgar casos clnicos, experimentaran significativas transformaciones en el perodo comprendido entre 1890 e inicios de la dcada de los 70 del siglo XX. Estas influyeron notablemente en la conformacin del paradigma biotico. Si hasta 1890 los tribunales defendieron el derecho del paciente a la informacin y la eleccin, slo en los casos en que estas pudieron representar una ayuda teraputica para el mismo, a partir de esa fecha y hasta 1945, seran otros los criterios jurdicos que se haran valer. Pasara a primer plano la defensa de la autonoma del paciente, el derecho a elegir como desea ser atendido por el mdico y a establecer lmites y prohibiciones especficas en relacin con la intervencin de ste en su cuerpo. Se exigira el consentimiento del paciente con independencia de su significacin teraputica. No obtenerlo o violarlo sera considerado delito de agresin. Entre 1945 y 1972, la defensa de la autonoma del paciente subira gradualmente de tono. En 1957,en los marcos del famoso caso Salgo, se empleara por vez primera el trmino consentimiento informado. La sentencia del tribunal encargado de juzgar este caso establecera un requisito adicional a la obtencin del consentimiento del paciente: el deber del mdico de informarlo adecuadamente, de brindarle una informacin de calidad para que ste tome su decisin.

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A partir de 1960 quedara establecido que la obtencin del consentimiento informado es responsabilidad del mdico y no obtenerlo entraara negligencia. Entre 1969 y 1972 la defensa de la autonoma del paciente alcanzara un lmite jurdicamente infranqueable y polmico en extremo: el tradicional criterio de la prctica profesional o criterio mdico en relacin con la informacin a suministrar al paciente sera sustituido por el llamado criterio de la persona razonable para efectuar una eleccin inteligente. Del reconocimiento del

paternalismo mdico y de su tesis de que la informacin y la toma de decisiones por los pacientes podran ser perjudiciales para estos, los tribunales pasaran a la defensa de su autonoma absoluta. La consolidacin de esta tendencia en la jurisprudencia norteamericana, y el mtodo para la solucin de casos que la caracteriza, basado ms en la experiencia judicial precedente y en las costumbres, que en la aplicacin de la ley al caso concreto, influiran significativamente en el trazado de nuevos derroteros para la Etica Mdica. En resumen, la jurisprudencia norteamericana contribuira notablemente, tanto conceptual, como metodolgicamente, al surgimiento y desarrollo del paradigma biotico en Estados Unidos. Legalismo, individualismo y pragmatismo

constituyeron su legado principal. Premisas tico - filosficas: La labor de sistematizacin del paradigma biotico, que traducira al lenguaje conceptual la influencia de todos los procesos anteriormente analizados, encontrara su fuente de inspiracin fundamental en las doctrinas ticas de Enmanuel Kant (1724-1804) y John Stuart Mill (1806-1873) ambas defensoras de una tica autnoma. La autonoma moral en la tica kantiana puede resumirse en el postulado de carcter deontolgico es bueno hacer lo que se debe, es decir, se considera moral slo aquel acto que se atiene a principios ticos previamente establecidos, con independencia de cules sean sus consecuencias. En otras palabras, debe obrarse siempre por conciencia del deber, sin importar las consecuencias.

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Stuart Mill, por su parte, desde posiciones utilitaristas (consecuencialistas) concretara el principio de autonoma moral en una mxima diametralmente opuesta a la kantiana: se debe hacer lo que es bueno. La obligacin moral de hacer algo, ahora se determinar en funcin de las consecuencias previsibles de la accin, de acuerdo a la correlacin de perjuicios y beneficios (utilidad) que esta pueda reportar. Para el utilitarismo, lo bueno, es lo til. La doctrina utilitarista, dominante en el mundo anglosajn, sera sometida a fuertes crticas en la obra The Right and the Good, de W. David Ross, publicada en 1930. De acuerdo a su concepcin, existe un conjunto de deberes bsicos a los que denomina deberes prima facie. Estos son deberes condicionales, es decir, deberes que deben cumplirse siempre que no entren en conflicto con algn otro deber de esta clase. Si no hay conflicto, su condicionalidad desaparece y se convierten en deberes reales y efectivos. Pero en caso de conflicto, estos deberes se hacen slo probables, y se hace tambin slo probable la correccin del acto en cuestin. Deber entonces decidirse atendiendo al deber mayor en dicha circunstancia, que ser el que maximice las consecuencias buenas, el que ofrezca una mejor correlacin de consecuencias buenas y malas. Esto ltimo tornara atractivo el deontologismo renovado de Ross para el utilitarismo. Bajo su influencia, este ltimo comenzara a aceptar el valor de la norma, en forma de principios y reglas ticas, para la determinacin del carcter moral de los actos. Se impondra as el utilitarismo de norma o regla, cuya mxima fundamental es la de actuar segn la norma o regla cuya aplicacin produzca las mejores consecuencias. La influencia de la convergencia del deontologismo y el utilitarismo en el campo de la tica en salud no se hara esperar. El pujante movimiento de las humanidades mdicas que se desarrollara en Estados Unidos durante las dcadas de los 50 y los 60 del siglo XX, la creacin, en 1969, del Instituto de Etica y Ciencias de la Vida (conocido ms tarde con el nombre de Hastings Center) y, en 1971, del Instituto Kennedy de Etica, cuyos estudios se orientaron hacia temas de salud, facilitaran la rpida aplicacin de este resultado.

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Por esta poca, especficamente en 1971, Van Rensselaer Potter introdujo por vez primera el trmino biotica para designar a una nueva disciplina llamada a tender un puente entre las ciencias naturales y las ciencias humansticas, con el fin de enfrentar la solucin de los problemas ecolgicos del mundo, mediante la conformacin de una nueva mentalidad tica de las relaciones entre el hombre y la naturaleza. La orientacin que Potter pretendi imprimirle a la biotica, no obstante su alto valor humanista, no recibi la atencin merecida de los eticistas norteamericanos. Estos asumiran el trmino, pero restringiendo su contenido al examen, fundamentalmente, de los problemas ticos de la investigacin y la asistencia mdicas. De este modo, la biotica se medicalizara progresivamente. La doctrina de la equidad de John Rawls, aparecida en 1971, cuya significacin para el tratamiento de los temas de justicia sanitaria es enorme, repercutira tambin en los marcos, cada vez ms estrechos, de una biotica en franco proceso de medicalizacin. En 1978 vera la luz la primera enciclopedia de biotica, que aportaba una masa crtica de teora que posibilitara alcanzar metas ms concretas. El primer resultado prctico en todo este proceso, sera fruto del trabajo de la Comisin Nacional para la Proteccin de los Sujetos Humanos de Investigacin Biomdica y de la Conducta establecida por el congreso estadounidense con el fin de brindar una respuesta oficial a la situacin que se haba generado a fines de la dcada de los 60 y principios de la de los 70 del siglo XX, producto de la revelacin de graves faltas ticas en la realizacin de experimentos mdicos con seres humanos, ya antes expuesta. Esta comisin desarroll sus labores entre los aos 1974 y 1978. Sus conclusiones finales fueron publicadas en este ltimo ao bajo el nombre de Belmont Report. En este documento aparecen formulados los tres principios - respeto por las personas, beneficencia y justicia - que la Comisin propuso como marco analtico que sirviera de gua en la resolucin de los problemas ticos planteados en la investigacin con humanos. A partir de este momento, los referidos principios seran tomados como base para la construccin del discurso biotico anglosajn.

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As, la publicacin en 1979 del libro Principles of Biomedical Ethics, de Tom L. Beauchamp y James F. Childress, constituy el primer esfuerzo por extender los principios enunciados en el Belmont Report a la prctica clnica: el principio de respeto por las personas fue transformado en principio de respeto por su autonoma y se asumi la consideracin de los principios de beneficencia y no maleficencia, como principios independientes. De este modo, Beneficencia, No maleficencia, Autonoma y Justicia, se convirtieron en los principios con arreglo a los cuales se abordaran los dilemas ticos en salud. Con esta obra, el paradigma biotico, en su vertiente mdica, adquiri su forma sistematizada primera y ms difundida de expresin: el principalismo. Con l haba nacido la Biotica Mdica, o ms exactamente, su primera escuela - la anglosajona -, llamada a influir significativamente en todo su desarrollo ulterior. Su consolidacin se alcanzara en los primeros aos de la dcada de los 80, como resultado de la labor de la Comisin Presidencial para el Estudio de los Problemas Eticos en Medicina y en la Investigacin Biomdica y de la Conducta (1981-1983) y de la renovacin, en el espritu biotico, de los Principios de Etica Mdica de la Asociacin Mdica Americana. Contribuiran tambin

significativamente a alcanzar este resultado, el creciente nmero de publicaciones y eventos cientficos sobre Biotica Mdica y la inclusin de esta en los currculum de las escuelas de Medicina.

La Biotica Mdica anglosajona. La escuela anglosajona, en esta primera etapa de su desarrollo, puede ser caracterizada, en los planos terico - metodolgico, prctico - organizativo e ideolgico, del siguiente modo: Plano terico - metodolgico: Sus propuestas se sustentan en el principalismo, el cual no constituye una teora tica que integre, en un nico sistema coherente, principios, normas, etc., que sirvan de base para orientar la accin en un sentido determinado. La introduccin de dos nuevos principios (Autonoma y Justicia) representa la ampliacin de los marcos analticos de la Deontologa Mdica

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tradicional, al posibilitar la incorporacin al proceso de toma de decisiones de las perspectivas del paciente y la sociedad, respectivamente. Siguiendo a Ross, los cuatro principios son presentados como principios de igual rango, es decir, que obligan en la misma medida y, slo en casos de conflicto, se har prevalecer aquel (o aquellos) que maximice las buenas consecuencias. Sin embargo, en ausencia de teora tica, sera la prctica clnica, con su mtodo casustico, (similar al de la jurisprudencia norteamericana) quien se encargara de jerarquizar los principios en situacin de conflicto, remitindose para ello, a la evaluacin de las consecuencias de los actos, dadas las circunstancias concretas concurrentes en el caso y desde la ptica de la experiencia clnica acumulada. As, se impondra en la prctica el utilitarismo sobre el deontologismo, lo cual permitira la justificacin moral, en principio, de cualquier variante de conducta profesional. El individualismo tpico de la cultura norteamericana, exacerbado en esta poca, alcanzara el pleno reconocimiento y apoyo de los poderes pblicos, las instituciones de salud y el cuerpo mdico. El principio de autonoma del paciente se constituira en principio rector de la biotica mdica anglosajona que, consecuentemente, privilegiara el estudio de los problemas ticos que afectan al individuo (microproblemas) y asumira como orientacin principal la defensa de sus derechos. Pragmatismo y legalismo caracterizaran su discurso. Plano prctico - organizativo: Las nuevas propuestas de la biotica, vencido cierto recelo inicial, serian favorablemente acogidas por las instituciones de salud, al apreciar en ellas potencialidades para contribuir a la oferta de servicios de excelencia, mucho mejor cotizados en el mercado de la salud. Se crearan comits de tica hospitalaria con funciones asesoras y consultivas. La obtencin del consentimiento informado se convertira en procedimiento de rutina. Las barreras paternalistas en relacin con la informacin a brindar al paciente seran salvadas. Se generalizara la prctica de suministrar informacin completa a ste por parte del profesional, an en los casos de enfermedades de curso fatal. Las opciones del usuario seran, en general, respetadas. Se

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desarrollaran y aplicaran

criterios ticos ms refinados para el abordaje de

mltiples situaciones de la prctica clnica. No obstante, la creciente mercantilizacin de la esfera impedira alcanzar una humanizacin efectiva e integral de la atencin a la salud. Se incrementaran las negativas de asistencia mdica por razones econmicas; abundaran los casos de mala praxis y las correspondientes demandas judiciales; el consentimiento informado, concebido para la proteccin del paciente, sera tambin utilizado como instrumento protector de profesionales e instituciones de salud. Se abriran espacios para una medicina del deseo, sustentada en la mxima liberal burguesa de que el que paga manda, que lesionaran la proyeccin beneficentista de la profesin. No se lograra eliminar la violacin de normas ticas en la realizacin de experimentos mdicos con seres humanos. Ante la alta sensibilidad desarrollada en la opinin pblica norteamericana respecto a estos temas, se optara por la exportacin de tales estudios al mundo subdesarrollado. Los debates en torno al relegado tema de la justicia sanitaria, no alcanzaran ms resultado prctico, que los recortes del gasto pblico en salud, concentrados en los programas Medicare y Medicaid, implementados en la dcada de los 60, y que desde entonces, no alcanzaban a dar cobertura a toda la poblacin necesitada. Plano ideolgico: El surgimiento de esta escuela represent el inicio de la revolucin burguesa en la esfera de las relaciones morales en salud, orientada a la eliminacin del desfasaje histrico existente entre estas, que an conservaban el carcter jerrquico, desptico, autoritario y de dependencia personal, propio de las relaciones sociales en las sociedades precapitalistas, y el resto de las relaciones sociales del sistema capitalista que ya, desde mucho antes, haban alcanzado su forma madura de expresin. El carcter tardo de dicha revolucin, iniciada en una compleja coyuntura histrica de transicin, determinara la presencia de heterogneas posiciones ideolgicas (expresin de la diversidad de intereses de los grupos sociales y de poder representados) en el debate de los problemas ticos de la salud.

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As, desde muy temprano, en l tendran cabida producciones de franca tendencia neoliberal, (Nozik, 1974; Engelhardt, 1986) junto a otras de carcter liberal moderado, que constituyen mayora. Ellas son el resultado de la labor de un grupo de intelectuales honestos, comprometidos con las aspiraciones de las clases medias y de distintos grupos minoritarios de la sociedad, preocupados por la deshumanizacin de los servicios de salud, interesados en el rescate de los ms preciados valores humanistas de las profesiones de la salud e incluso, excepcionalmente, en la promocin de reformas que hagan ms equitativa la atencin de salud, dentro de las limitadas posibilidades que brinda una sociedad dominada por tendencias neoliberales. El humanismo de estas ltimas, no obstante su carcter limitado, explica el inters suscitado por la biotica mdica anglosajona en diversas partes del mundo. Desarrollo de la Biotica Mdica. La acelerada difusin internacional de las posiciones de la biotica anglosajona, iniciada en la dcada de los 80, propiciara que el desarrollo de la biotica mdica se beneficiara tempranamente con los aportes realizados desde otras perspectivas culturales. Su repercusin, siguiendo la metodologa

establecida, puede ser evaluada del siguiente modo: Plano terico - metodolgico: El principalismo, al mismo tiempo que

alcanzaba relevancia universal como enfoque para el abordaje de los problemas ticos en salud, sera objeto de fuertes crticas que, ms que al rechazo, conduciran a su adaptacin a los distintos contextos socio - culturales y sistemas de salud en que se insertaba. Tambin se generaran propuestas alternativas, en general, de limitado alcance prctico, que no gozaran de gran aceptacin. Las crticas se dirigiran, fundamentalmente, contra la absolutizacin del principio de autonoma y la consecuente concentracin del principalismo anglosajn en los problemas que afectan al individuo, en detrimento del anlisis de las cuestiones de justicia sanitaria, cruciales para la mayor parte de los pueblos del mundo.

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Entre los propios bioeticistas norteamericanos se levantaran

autorizadas

voces, como las de Edmund Pellegrino y David Thomasma, sealando el peligro que para la cohesin de la sociedad representa la absolutizacin, en la prctica, del citado principio. Como alternativa propondran la aplicacin del modelo de la beneficencia en confianza, en el que importa ms el bien del paciente, que el respeto formal de sus derechos, al mismo tiempo que no se atropella autonoma, al integrarlo plenamente al proceso de toma de decisiones. La actitud hacia los problemas de justicia sanitaria, aunque lentamente, ha comenzado a modificarse en los ltimos aos (Peter F., Evans T., 2002). Desde la segunda mitad de la dcada de los 90, la biotica mdica anglosajona ha venido prestando mayor atencin a estos, incrementndose las publicaciones al respecto. Se sugiere incluso, que ste puede ser el inicio de una nueva fase de su desarrollo, que abarcar el anlisis de los aspectos ticos de la salud de la poblacin. La perspectiva europea, asentada en una tradicin filosfica racionalista, deontolgica, se ha caracterizado, desde sus albores, por su orientacin hacia el establecimiento de slidos fundamentos ticos para la biotica mdica. Dicha perspectiva ha privilegiado el anlisis de los macroproblemas, particularmente, los referidos a la justicia sanitaria. Esto se refleja en propuestas de adaptacin del principalismo, donde los principios de Justicia y No maleficencia ocupan un lugar jerrquicamente superior a los de Autonoma y Beneficencia. La visin europea est contibuyendo notablemente a la modificacin de la percepcin pblica de la biotica mdica como una corriente de pensamiento pragmtica e individualista. Amrica Latina, con la mayora de sus mdicos formados en Estados Unidos, o con grandes influencias de la escuela norteamericana, asumira sin modificaciones el principalismo anglosajn. A partir de la segunda mitad de la dcada de los noventa, la influencia europea se dejara sentir y se realizaran los primeros esfuerzos por construir un modelo propio. La adaptacin del principalismo a la realidad latinoamericana se planteara en trminos de otorgar al principio de Justicia y su corolario, la solidaridad, el lugar cimero. su

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Por ltimo, es menester sealar que la preterida vertiente ecolgica de la biotica registrara discretos avances, por lo que no se debe perder de vista la posibilidad de su futura integracin con la mdica, como reclamaba Potter, y sera deseable. Los resultados principales alcanzados en el plano terico - metodolgico seran la universalizacin y, al mismo tiempo, diversificacin del principalismo y su extensin al campo de la salud pblica. Plano prctico - organizativo: La acogida dispensada a la biotica mdica en diversos pases, se traducira en la constitucin de comits de tica hospitalaria, comisiones nacionales, comisiones gubernamentales y parlamentarias,

asociaciones profesionales, organizaciones acadmicas, religiosas y de otro tipo, de biotica. En el mbito internacional la acogida no sera menor. El Consejo de Europa crea, en 1985, un Comit ad hoc de expertos en Biotica, que da paso, en 1992, a la constitucin de un Comit Director de Biotica. Dentro de la Unin Europea se promoveran adems, otras mltiples iniciativas. En 1985, el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Mdicas (CIOMS) constituye su Comit Director de Biotica. La UNESCO, por su parte, conforma en 1993 un Comit Internacional de Biotica. En 1992, se crea la primera asociacin internacional de Biotica y, en 1994, la OPS/OMS inaugura su Programa Regional de Biotica para Amrica Latina y el Caribe. Tambin otras muchas organizaciones internacionales de carcter cientfico, profesional y religioso, desarrollan variadas acciones es este campo. Como resultado, se crearan centros e institutos de estudios bioticos, se multiplicaran los eventos, las publicaciones y los procesos formativos. Estos ltimos, se concentraran, fundamentalmente, en el rea de posgrado y alcanzaran el nivel de cursos internacionales de maestra y doctorado. Al mismo tiempo, tanto a nivel nacional, como internacional, se producira un nmero apreciable de declaraciones, convenios, cdigos profesionales y modificaciones de estos, normas ticas, leyes y otros importantes documentos.

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Resulta en extremo difcil, establecer el valor prctico de este conjunto de pronunciamientos, lgicamente heterogneos. No obstante, es posible encontrar en ellos algunos significados prcticos comunes: Constituyen expresin de que la biotica mdica, ya en calidad de movimiento internacional, ha rebasado los marcos del conocimiento, de la teora, para comenzar a manifestarse en exigencias, normas y proyecciones de trabajo, lo que es un paso decisivo para lograr determinado impacto prctico. La heterogeneidad sealada, lgica respuesta a la diversidad de contextos socio - culturales a que responden, no ha impedido la paulatina conformacin de una plataforma comn, expresada en las proyecciones de instituciones y organismos internacionales. Dichas proyecciones han rebasado el marco de los microproblemas, para ir alcanzando relevancia poblacional. Si en los primeros aos, el impacto de la biotica mdica en la arena internacional se expres en la elaboracin de normas ticas relacionadas con la aplicacin de nuevas tecnologas, y en la promulgacin de los derechos del paciente (Lisboa, 1981), en los aos posteriores, ste se extendera al rea de salud pblica. As , el CIOMS publica, en 1991, las Directrices Internacionales para la Revisin Etica de Estudios Epidemiolgicos y, en 1992, una nueva versin de las Normas Eticas Internacionales para la Investigacin Biomdica con Sujetos Humanos, documentos contentivos de importantes regulaciones orientadas a garantizar la eticidad de las investigaciones epidemiolgicas y a la proteccin, no slo de los individuos, sino tambin de sujetos de estas. Por su parte, el Programa Regional de Biotica para Amrica Latina y el Caribe incluye entre sus funciones, la de relacionar la Biotica con la Salud Pblica para mejorar, actualizar y profundizar los procesos de generacin de las polticas con especial referencia al concepto de equidad. Algo despus, en 1997, el Convenio Europeo de Biotica se pronuncia por el acceso equitativo a la grupos y comunidades vulnerables,

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asistencia sanitaria y sobre otros temas, entre ellos el del genoma humano, desde una perspectiva poblacional. Por ltimo, la OMS en su Informe sobre la salud en el mundo, del ao 2000, no obstante formulaciones de orientacin neoliberal en l contenidas, propone tres criterios de justicia distributiva (de un total de cinco) para evaluar el desempeo de los sistemas de salud y, un cuarto, dirigido a evaluar la capacidad de respuesta del sistema a las expectativas de la poblacin con relacin al trato que debera recibir de los proveedores de servicios sanitarios. Todos estos, constituyen pasos decisivos orientados hacia la solucin de los complejos problemas prcticos que debe encarar la salud pblica contempornea en el campo de la tica. Plano ideolgico: Como puede inferirse del anlisis hasta aqu realizado, las posiciones de carcter liberal moderado, particularmente las de carcter social reformista, han ido ganando terreno dentro de la biotica mdica, con la consiguiente disminucin de la influencia del utilitarismo extremo, pragmtico de orientacin neoliberal.

CONCLUSIONES. La biotica mdica constituye hoy, no una nueva disciplina, sino un nuevo paradigma tico en salud, en proceso de conformacin alrededor,

fundamentalmente, del marco analtico que brinda el principalismo - cultural e ideolgicamente heterogneo y, al mismo tiempo, con proyeccin globalizante, antipaternalista y preponderantemente humanista. Ella representa (se tenga conciencia de esto, o no) la extensin del paradigma socio - mdico a la esfera de la tica en salud. Si en su fase inicial de desarrollo, la solucin de los problemas ticos era competencia slo del profesional y, ms adelante, lo sera tambin del colegio mdico con su cdigo de tica, ahora lo es, adems, de toda la sociedad y de los diferentes agentes morales que en ella actan.

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En otras palabras, del mismo modo que las concepciones sobre la salud , la Salud Pblica y las propias Ciencias Mdicas, as como la prctica de estas ltimas, se han ido socializando, (desmedicalizando) tambin las concepciones y prcticas ticas en salud se han abierto al examen de la sociedad, han dejado de ser cuestiones estrictamente profesionales, para convertirse adems, en cuestiones sociales. No es casual por ello, la convergencia de las proyecciones de la biotica mdica, con las de otras tendencias, relativamente independientes de esta, que se manifiestan en el desarrollo de la salud pblica contempornea: por ejemplo, la promocin de salud, orientada hacia el empoderamiento de individuos y comunidades, la abogaca y la lucha por la equidad en salud. El carcter heterogneo de la sociedad contempornea explica la

heterogeneidad de perspectivas desde las cuales son examinados los problemas ticos en salud. Consecuentemente, la biotica mdica, ms que una tendencia, constituye un conjunto de tendencias, integrado por tantas, como tantas sean las perspectivas socio - culturales e ideolgicas desde las cuales se construya su discurso. Por ello, desde sus presupuestos se puede: legalizar la eutanasia, o proscribirla; justificar la clonacin de seres humanos, o dictar leyes que la prohiban; fundamentar reducciones del gasto pblico o promover la equidad en salud. La biotica mdica es, por encima de cualquier otra consideracin, un campo de lucha dentro del pensamiento y la prctica salubrista contemporneos, donde tambin se dirime el bienestar y la salud del hombre.

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