Anda di halaman 1dari 10

PRESENTASI KASUS 1.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Suku Bangsa Pendidikan Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa : Tn. D : 73 tahun : Pensiunan : Perkunchen : Laki-laki : Jawa : SMA : Menikah : 14 November 2012 : 20 November 2012

2. ANAMNESIS Diambil dari Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Bangsal Asoka RSMS Kamar 1 : Nyeri dada kanan menjalar sampai ke punggung belakang : Batuk berdahak, sesak , mudah lelah dan berat menurun.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang menjalar sampai dengan ke punggung belakang pasien sejak 1 minggu SMRS. Keluhan ini sudah dirasakan kurang lebih satu bulan yang lalu, namun sekarang keluhan terasa lebih berat dan sangat mengganggu aktivitas pasien. Selain itu, pasien mengeluh batuk berdahak sejak 2 bulan yang lalu SMRS. Dahaknya berwarna putih, kental dan jumlahnya sekarang lebih berkurang dibandingkan 2 bulan yang lalu. Sesak napas juga dirasakan oleh pasien, sesak tersebut dirasakan bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas fisik yang ringan. Pasien mengakui bahwa nafsu makan pasien

berkurang dan berat badan pasien menurun dari berat bedan awal 58 kg dan kini turun menjadi 47 kg, selama kurang lebih 5 bulan terakhir ini. 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat merokok diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat pengobatan selama 6 bulan disangkal, namun pasien sedang menjalani terapi selama 2 bulan terakhir Riwayat batuk lama dan kekambuhan diakui

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat asma pada keluarga disangkal Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat alergi disangkal

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama istri dan salah satu anaknya dirumah yang berukuran 10x5 m2 dan memiliki 2 kamar. Kondisi rumah memiliki ventilasi udara yang baik pada setiap ruangan namun sinar matahari kurang masuk karena pemukiman penduduk yang padat. Pasien sekarang sudah tidak bekerja lagi karena faktor usia. Di lingkungan pasien tidak terdapat orang yang memiliki gejala yang sama dengan pasien.

7. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan Tinggi Badan Tanda Vital o o o o Kepala Inspeksi Umum Rambut tidak mudah dicabut Palpebra tidak oedem Konjuctiva anemis Sklera tidak ikterik : Sedang : Compos Mentis : 47 kg : 168 cm : : 80/60 mmHg : 82x/ menit : 20x/ menit : 37,1 C

Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

Telinga Letak simetris, bentuk normal, ukuran normal, tidak ada tanda radang, tidak ada discharge, sedikit serumen, pendengaran baik, tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan. Hidung Tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak ada discharge, sekret, epitaksis, tidak ada deformitas dan tidak nampak napas cuping hidung. Mulut

Bibir tidak kering, tidak terdapat sianosis, lidah tidak kotor, tepi tidak hiperemis, tidak terdapat tremor dan mukosa mulut basah, serta mulut tidak berbau amoniak. Leher Inpeksi Palpasi : tidak terlihat benjolan atau massa : kelenjar getah bening tak teraba membesar, tidak nampak spider navi dan

Jugular Venous Pressure tidak meningkat Aksila Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thoraks Inspeksi Umum Hiperpigmentasi tidak ada Spider naevi tidak ada

Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, pergerakan nafas dada bagian kanan tampak sedikit tertinggal, tidak terlihat jejas atau venektasi, tidak terlihat adanya massa. Palpasi : Tidak teraba deviasi trakea, tidak teraba adanya massa pada dinding dada kanan dan kiri atau depan dan belakang. Vokal fremitus kanan melemah sedangkan kiri normal. Terdapat nyeri tekan pada dada kanan. Perkusi : Suara sonor pada lapang paru kiri, somor pada lapang paru kanan hanya sampai dengan SIC IV lalu beralih ke redup pada bagian basal. Batas paru hepar pada intercostal space V LMCD Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler, terdapat ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru kanan maupun kiri. Tidak terdapat wheezing pada lapang paru kanan maupun kiri. Jantung Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi

: Teraba Iktus kordis di SIC V 2 cm medial linea mid klavikula sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi -

: : SIC II linea parasternal sinistra : SIC II linea parasternal dextra : SIC V 2 cm medial linea midclavikula sinistra

Batas kiri atas Batas kanan atas Batas kiri bawah

Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternal dekstra : S1 > S2 , Reguler, murmur (-), Gallop (-)

Auskultasi

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Datar, ikterik (-), umbilikus tidak menonjol, hiperpigmentasi (-) : bunyi usus (+) normal : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, Nyeri tekan (-) undulasi (-) : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Kulit Kulit seluruh tubuh tidak nampak pucat, tidak kekuningan, tidak ada pengelupasan kulit, turgor kulit pasien kembali dalam waktu kurang dari 1 detik. Syaraf dan otot Pada ektremitas superior dextra dan sinistra tidak terdapat tremor. Tidak ditemukan penurunan tonus otot, eutrofi untuk ekstremitas superior inferior bagian dextra dan sinistra. Ekstremitas Superior : - dextra Sinistra : tidak oedem, sianosis (-), clubbing (-), flapping tremor (-) baal (-) : Tidak oedem, sianosis (-),clubbing (-), flepping tremor (-) baal (-) : Tidak oedem, sianotik (-), baal (-)

Inferior : - Dextra

Sinistra

: Tidak oedem, sianotik (-) baal (-)

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap Hemoglobin ( Hb ) Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung jenis o o o o o o Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit : 0,2 : 6,8 : 0,00 : 57,7 : 18,2 : 17,1 Normal : 0-1 % Normal : 1-4% Normal : 2-5% Normal : 40-70% Normal : 19 48% Normal : 3-9 % : 11,3 g/dl : 9740/uL : 35 % Normal : 13-16 g/dl Normal : 5000-10000/ul Normal : P 40-48 ; W 37-43 % : 4,8 jt/uL : 379,000/uL : 72,7 fl : 23,4 pgr : 32,7 % : 14,6 % : 9,3 fL Normal : P 4,5-5,5 ; W 4-5 jt/uL : Tanggal 14 11- 2012

Normal : 15000-400000/ul Normal : 80-97 fl Normal : 26 32 pgr Normal : 31-36 %

Pemeriksaan Kimia Klinik SGOT SGPT Kolesterol total Trigliserid Ureum darah Kreatinin darah Asam urat Glukosa sewaktu Natrium Kalium Klorida Pemeriksaan Sputum Tanggal 16 november 2012 Pewarnaan Zn 1x Pewarnaan Zn 2x Pewarnaan zn 3x Foto thoraks : Gambaran cor tampak normal, tidak ada pembesaran Gambaran paru lama aktif ( TB ) Suspect localized pleural efusi kanan : BTA I : +3 , leukosit +, epitel + : BTA II : +1, leukosit +, epitel + : BTA III : +1, leukosit +, epitel + : 21 U/L : 21 U/L : 131 mg/dL : 129 mg/dL : 20,3 mg/dL : 0,62 mg/dL : 14,1 mg/dL : 79 mg/dL : 133 mmol/L : 3,6 mmol/L : 96 mmol/L

USG : Urologi Ginjal Kanan : normal

Ginjal kiri : tampak lesi anekoik dengan posterior enhancement dengan ukuran 3,10 x 3,11 cm.

Vesika urinaria : dinding reguler, tidak ada penebalan, tidak tampak batu Prostat : tampak ukuran membesar: volume trans abdominal 27,85 ml

Kesan USG : simple cyst pada interpole ginjal kiri berukuran 3,10 x 3,11 cm , pembesaran kelenjar prostat.

9. KESIMPULAN PEMERIKSAAN 1. Anamnesis : Nyeri dada kanan menjalar hingga ke punggung pasien sejak 1 minggu SMRS Batuk berdahak muncul 2 bulan SMRS dengan dahak berwarna putih dan kental Sesak nafas yang timbul seiring dengan batuk, dan sekarang bertambah berat sejak timbul nyeri dada Pada saat nyeri dan sesak terjadi mengakibatkan aktivitas sehari-hari pasien terganggu Nafsu makan berkurang dan berat badan pasien menurun dalam waktu 5 bulan terakhir

2. Pemeriksaan fisik : Konjuctiva anemis Pada pemeriksaan paru kanan di temukan gerak napas tertinggal, vokal fremitus menurun, dan adanya peralihan suara perkusi paru dari sonor ke redup pada sela iga ke 4-5. Pada pemeriksaan kedua lapang paru ditemukan suara dasar vesikular disertai dengan adanya ronkhi basah kasar

3. Pemeriksaan Penunjang : a. Lab Hb :

b. Foto thoraks (+) gambaran TB paru lama aktif Efusi pleura dekstra

c. Pemeriksaan sputum

10. DIAGNOSA KERJA 11. USULAN PEMERIKSAAN 12. TERAPI 13. PROGNOSIS 14. EDUKASI

BAB II PEMBAHASAN

Tuberkulosis merupakan penyakit akibat Mycobacterium Tuberculosis. Kuman batang tahan asam ini merupakan organisme patogen yang mampu bersifat dormant yakni bangkit kembali dan membuat penyakit tersebut aktif kembali. Pleuritis TB merupakan suatu penyakit TB dengan menifestasi menumpuknya cairan di rongga paru.

Pleuritis TB adalah manifestasi dari tuberkulosis primer atau post-primer ( reaktivasi). Penelitian terbaru mengenai peluritis TB menyatakan bahwa 6 12 minggu setelah infeksi primer dapat terjadi pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura, sehingga antigen mikobakterium memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi oleh mikobakteria, hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan menyebabkan terjadinya eksudasi akibat meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga tertimbun cairan di kavitas pleura. Cairan efusi ini secara umum merupakan eksudat namun dapat juga berupa serosanguineous dan biasanya mengandung sedikit basil TB.

Pleuritis TB biasanya bermanifestasi sebagai penyakit demam akut disertai batuk dan nyeri dada. Penurunan berat badan dan malaise bisa dijumpai. Sebagian besar efusi pleura TB bersifat unilateral (95%), lebih sering di sisi kanan. Jumlah cairan efusi bervariasi dari sedikit hingga bnyak, meliputi setengah dari hemithoraks.

Adanya efusi pleura memberikan kelainan pada hemithoraks yang sakit dengan pergerakan napas yang tertinggal, ruang intercostal yang melebar dan mendatar, vocal fremitus pada perabaan juga menurun, trakea terdorong, suara ketuk yang redup dan melemahnya suara napas dasar pada auskultasi.

Pada pasien ini, terdapat nyeri dada kanan yang menjalar sampai dengan ke punggung disertai dengan sesak napas, batuk, dan pasien sedang dalam pengobatan tuberkulosis.