BAB I PENDAHULUAN

I.1 PENDAHULUAN

Regional anestesi terbagi atas spinal anestesi, epidural anestesi dan blok perifer. Spinal & anestesi epidural ini telah secara luas digunakan di ortopedi, obstetri dan anggota tubuh bagian bawah operasi abdomen bagian bawah.Spinal anestesi, diperkenalkan oleh Bier Agustus 1898, adalah teknik regional pertama utama dalam praktek klinis. Operasi sectio caesaria memerlukan anestesi yang efektif yaitu regional (epidural atau tulang belakang) atau anestesi umum. Dengan epidural anestesi, obat anestesi yang dimasukkan ke dalam ruang di sekitar tulang belakang pasien, sedangkan dengan spinal anestesi yaitu obat anestesi disuntikkan sebagaidosis tunggal ke dalam tulang belakang pasien. Dengan dua jenis anestesi regional ini pasien terjaga dalam proses persalinan, tetapi mati rasa dari pinggang ke bawah. Keuntungan dari spinal anestesi dibandingkan dengan anestesi epidural adalah kecepatan onsetnya. Kerugian spinal anestesi adalah tingginya kejadian hipotensi, ada mual-muntah intrapartum, kemungkinan adanya post spinal headache, lama kerja obat anestesi terbatas. Komplikasi yang paling umum ditemui dengan anestesi spinal adalah hipotensi, yang disebabkan blokade sistem saraf simpatik. Akibatnya, penurunan resistensi vaskuler sistemik dan perifer terjadi penurunan cardiac output. Dalam beberapa kasus, efek kardiovaskular dapat bermanifestasi sebagai hipotensi mendalam & bradikardia. Hipotensi merupakan masalah yang serius yang terjadi dalam spinal anestesi pada operasi sectio caesaria, dengan insiden yang dilaporkan dari literatur hampir di atas 83%.1

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Tanggal Masuk RS Jenis Pembedahan Teknik Anestesi : Ny. A : 28 tahun : Wanita : Link. Langon I RT 05/01, Mekarsari, P. Merak, Cilegon : Ibu Rumah Tangga : Islam : 1 Juli 2013 : Sectio Caesaria : Regional Anestesi Spinal Anestesi

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 Juli 2013, pukul 07.30

Keluhan Utama Mulas mulas yang dirasakan sejak tanggal 30 Juni 2013 pukul 17.00 sore

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kota Cilegon pada tanggal 1 Juli 2013 pukul 10.40 WIB dengan keluhan mulas mulas. Pada waktu yang bersamaan keluar darah dan lendir dari jalan lahir. Pada pemeriksaan obstetrik didapatkan pembukaan sudah 1 jari. Persalinan ditunggu sampai pukul 19.00 namun tidak terdapat kemajuan dalam proses persalinan. Pembukaan masih teraba 2 jari sempit. Kemudian pasien diberikan oksitosin drip botol I dengan dosis 5 IU dalam 500 mL Ringer Laktat. Setelah pemberian oksitosin tetap tidak didapatkan tanda-tanda kemajuan dalam persalinan. Pembukaan masih teraba 3 jari. Ditambahkan pemberian oksitosin 5 IU botol ke II namun pembukaan tetap 3 jari. Karena tidak adanya kemajuan dalam persalinan pasien direncanakan sectio caesaria pada tanggal 2 Juli 2013.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit penyerta misal; diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, penyakit ginjal, dan penyakit paru disangkal Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat atau makanan Pasien belum pernah menjalani operasi apapun sebelumnya

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi : tampak sakit sedang, sedikit cemas : compos mentis : TB : 153 cm
3

BB : 58 kg BMI : 24,7 (Normal) Tekanan Darah Pernapasan Nadi Suhu : 130 / 90 mmHg : 22 x/menit : 92 x/menit : 36o C

Status Generalis Kepala :Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak rontok Mata Telinga Hidung Mulut : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor :Normotia, liang telinga lapang, hiperemis -/-, sekret +/+ :Deviasi septum (-), mukosa hiperemis -/-, sekret -/:Sianosis (-), mukosa hiperemis (-)

Gigi geligi : Gigi palsu (-), gigi goyang (-) Leher Thorax Paru Jantung : Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

Abdomen

Inspeksi Auskultasi Palpasi teraba

: datar : bising usus (+) 2 x/menit : supel, nyeri tekan (-), nyer lepas (-), hepar lien tidak

Ekstremitas

Perkusi

: timpani

: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Status Lokalis Tinggi Fundus Uteri : 32 cm DJJ His Leopold Vaginal Toucher : 138x/menit : 2x/10/20 : Presentasi kepala, punggung kanan : Pembukaan 3 jari, ketuban intak

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal 1 Juli 2013 Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Gula Darah Sewaktu PT INR APTT Golongan Darah Hasil 10,3 gr/dl 11.250 / l 32,1 % 206.000 / l 83 mg/dl 11,1 0,97 31,7 O Rh + Nilai Normal 12 - 15 gr/dl 5.000 10.000 / l 36 47 % 150.000 400.000 / l < 150 mg/dl 11 15 25 35

Imunologi Serologi HbSAg Anti HIV Fungsi Hati Bilirubin Total Albumin Globulin SGOT SGPT Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin

5,7 mg % 3,5 gr % 2,2 gr % 24 8 17 mg/dl 1,0 mg/dl

0,2 1 mg % 3,8 5,0 gr % 2,3 3,2 gr % 5 40 l 5 - 41 l 15 40 mg/dl 0,5 1,5 mg/dl

V.

RESUME Seorang wanita berusia 28 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon pada pukul 10.40 WIB dengan keluhan mulas-mulas yang dirasakan sejak pukul 17.00 WIB kemarin sore. Pada waktu bersamaan keluar darah dan lendir. Setelah pemberian oksitosin 5 IU botol ke II tidak didapatkan kemajuan dalam persalinan sehingga pasien direncanakan sectio caesaria. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi nadi dan nafas dalam batas normal. Dari hasil laboratorium tidak didapatkan kelainan.

VI.

DIAGNOSIS KERJA G2P1A0 hamil 42 minggu, serotinus, gagal induksi (ASA I)

VII.

KESIMPULAN Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disimpulkan : Diagnosa perioperatif Status operatif Jenis operasi : ASA 1 : Sectio Caesaria
6

Jenis anestesi

: Regional anestesi

BAB III LAPORAN ANESTESI

1. Preoperatif Informed consent (+) Puasa (+) selama 8 jam Tidak ada gigi goyang atau pemakaian gigi palsu IV line terpasang dengan infuse Ringer Laktat Keadaan umum baik Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : 130/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,2o C

2. Premedikasi Anestesi Sebelum dilakukan tindakan anestesi diberikan Ondansetron 4 mg bolus IV

3. Tindakan Anestesi

Regional anestesi spinal anestesi. Sub Arachnoid Block Sit Position L3-L4 LCS (+)

4. Pemantauan Selama Anestesi Melakukan monitoring terus menerus tentang kedaan pasien yaitu reaksi pasien terhadap pemberian obat anestesi khususnya terhadap fungsi pernafasan dan jantung Kardiovaskular Nadi setiap 5 menit Tekanan darah setiap 5 menit Respirasi Inspeksi pernafasan spontan pada pasien Saturasi oksigen

5. Monitoring Anestesi Jam 09.35 Tindakan Pasien masuk ruang operasi, ditidurkan terlentang di atas meja operasi, dipasangkan manset tekanan darah di tangan kanan, dan pulse oksimeter di 09.40 tangan kiri Injeksi Ondansetron 4 mg bolus IV
8

Tekanan Darah

Nadi

Saturasi O2

130/80 mmHg

90 x/menit

09.45

Injeksi Bupivacain 20 mg secara perlahanlahan (subarachnoid block sit position) L3L4 LCS (+) Operasi dimulai Bayi lahir, jenis kelamin laki-laki, tali pusat dipotong. Injeksi Induxin 10 IU & Pospargin 0,2 mg

125/80 mmHg

90 x/menit

09.50 09.55

110/70 mmHg 105/65 mmHg

96 x/menit 90 x/menit

99 % 98 %

10.00 10.05 10.10 10.15 10.20 10.25 10.30

Operasi selesai Injeksi Ketorolac 30 mg bolus IV, Pronalges suppositoria & Citrosol 3 tablet per vaginam

110/70 mmHg 112/68 mmHg 110/70 mmHg 122/80 mmHg 115/70 mmHg 120/70 mmHg 120/70 mmHg

88 x/menit 87 x/menit 80 x/menit 78 x/menit 84 x/menit 84 x/menit 80 x/menit

99 % 98 % 99 % 100 % 99 % 100 % 100 %

6. Laporan Anestesi Lama anestesi Lama operasi Jenis anestesi Teknik anestesi Posisi Infus : 45 menit : 35 menit : Regional anestesi : Spinal anestesi, subarachnoid block : Sit position : Ringer Laktat pada tangan kiri
9

Premedikasi Medikasi -

: Ondansetron 4 mg bolus IV : Bupivacain 20 mg Induxin 10 IU Pospargin 0,2 mg Ketorolac 30 mg Pronalges suppositoria Citrosol 3 tablet

7. Keadaan Setelah Pembedahan Pasien dipindahkan ke recovery room dan dipantau tanda vitalnya sebelum dipindahkan ke ruang rawat.Masuk recovery room pukul 10.35 dan keluar menuju ruang rawat pada pukul 11.00. Pada observasi didapatkan : Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Saturasi oksigen : Compos mentis : 120/76 mmHg : 78 x/menit : 20x/menit : 100 %

Skor Aldrete Variabel Kriteria Skor Skor Pasien

10

Aktivitas

Gerak ke-4 anggota gerak atas perintah Gerak ke-2 anggota gerak atas perintah Tidak respon

2 1 0 2 1 0 2 1

Respirasi

Dapat bernafas dalam dan batuk Dispnea, hipoventilasi Apnea

Sirkulasi

Perubahan < 20% TD systole preoperasi Perubahan 20-50% TD systole preoperasi Perubahan > 50% TD systole preoperasi

0 2 1 0 2 1 0 9 2 2

Kesadaran

Sadar penuh Dapat dibangunkan Tidak respon

Warna Kulit

Merah Pucat Sianotik

Skor Total 9 : Pindah dari unit perawatan pasca anestesi 8 : Dipindahkan ke ruang perawatan bangsal 5 : Dipindahkan ke ruang perawatan intensif (ICU)6

BAB IV ANALISA KASUS

11

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis G2P1A0 hamil 42 minggu dan gagal induksi dengan ASA 1, yakni pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, dan biokimia. Pasien direncanaka untuk operasi section caesaria. Menjelang operasi pasien tampak sakit sedang karena telah merasakan mulas-mulas sejak 2 hari lalu, sedikit cemas, kesadaran compos mentis. Pasien sudah dipuasakan selama 8 jam. Jenis anestesi yang dilakukan yaitu regional anestesi dengan teknik spinal anestesi subarachnoid block sit position.3 Pada pasien diberikan premedikasi Ondansetron 4 mg secara bolus IV.Ondansetron merupakan antagonis reseptor serotonin 5-HT3 selektif yang diberikan sebagai pencegahan dan pengobatan mual mual dan muntah selama dan pasca bedah.Ondansetron diberikan pada pasien untuk mencegah mual muntah yang dapat menyebabkan aspirasi. Pelepasan 5HT3 ke dalam usus merangsang reflex muntah dan mengaktifkan serabut aferen vagal lewat reseptornya.2 Dilakukan induksi dengan Bupivacain 20 mg (dosis induksi 1-2 mg/kgBB). Bupivacaine adalah obat anestetik lokal yang memiliki masa kerja panjang dan mula kerja yang pendek. Seperti halnya anestesi lokal lainnya, bupivacain menghasilkan blokade konduksi atau blokade lorong natrium pada dinding saraf yang bersifat reversibel, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.2 Induxin dan pospargin diberikan sebagai uterotonika yang berguna untuk mengontrol perdarahan pasca persalinan dengan merangsang kontraksi uterus. Pospargin diberikan dengan dosis 0,02 mg bolus sedangkan induxin diberikan per drip dengan dosis 10 IU.4 Selama operasi berlangsung dilakukan pemantauan tiap 5 menit secara efisien dan terusmenerus, dan pemberian cairan intravena RL. Ketorolac diberikan sebagai analgetik non opioid dan bersifat anti inflamasi juga

merupakan antipiretik dan anti pembekuan darah. Bekerja dengan menghambat aktivitas siklooksigenase sehingga terjadi penghambatan prostaglandin perifer. Selama operasi keadaan pasien stabil. Observasi dilanjutkan pada pasien post-operatif di recovery room, dimana dilakukan pemantauan tanda vital meliputi tekanan darah, nadi, respirasi, dan saturasi oksigen.
12

BAB V TINJAUAN PUSTAKA

REGIONAL ANESTESI Definisi Penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh di blok untuk sementara. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Penderita tetap sadar. Menurut teknik cara pemberian dibagi dalam : 1. Infiltrasi Lokal : Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi luka atau insisi 2. Blok lapangan (field block) : Infiltrasi sekitar lapangan operasi (untuk extirpasi tumor kecil) 3. Blok saraf (nerve blok) : Penyuntikan obat analgetik lokal langsung ke saraf utama atau pleksus saraf; dibagi menjadi blok sentral yaitu meliputi blok spinal, epidural, kaudal, dan blok perifer meliputi blok pleksus brakhialis, aksiler. 4. Analgesia permukaan : Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa seperti hidung, mata, faring. 5. Analgesia regional intravena : Penyuntikan larutan analgetik intravena. Ekstremitas di eksainguinasi dan di isolasi bagian proximalnya dengan torniket pneumatic dari sirkulasi sistemik.1 Evaluasi Preoperatif

13

Pada umumnya setiap dilakukan pemeriksaan sebagaimana biasanya, evaluasi sebelum anestesi spinal atau epidural mempertimbangkan perencanaan operatif, serta keadaan fisik pasien dan beberapa kontraindikasi terhadap tehnik regional. Pertimbangan Bedah Banyak operasi pada ekstremitas bawah, pelvis, abdomen bagian bawah, dan perineum dapat dilakukan dengan anestesi spinal. Operasi daerah diatas abdomen, dada, bahu, dan ekstremitas atas dapat ditangani dengan anestesi spinal dengan kesulitan yang besar. Walaupun tempat operasi sudah teranestesi dalam banyak kasus pasien tetap merasa tidak nyaman. Selanjutnya, efek operasi atau spinal anesthesia yang tinggi mungkin akan mempengaruhi pernapasan, sirkulasi bahkan intubasi dan ventilasi mekanik mungkin diperlukan. Pemeriksaan Fisik Evaluasi preoperatif termasuk pemeriksaan toraks dan vertebra lumbal serta kulit disekitar tempat penusukan jarum. Anestesi spinal lebih sulit dan mungkin kesalahan lebih banyak jika terdapat kelainan anatomic seperti skoliosis atau keterbatasan fleksi vertebra pasien. Infeksi pada tempat punksi menghalangi spinal anestesi. Defisit neurologi yang ada sebelumnya yang ditemukan lewat anamnesis atau dengan pemeriksaan harus dicatat untuk mencegah kesalahan diagnosis kelainan neurologi post anestesi. Kontra Indikasi Diantara sedikit kontra indikasi absolut anesthesia spinal adalah pasien menolak dan infeksi pada tempat insersi jarum anestesi spinal. Juga untuk penderita yang menderita koagulopati yang berat dan ditakutkan terjadinya hematoma epidural. Teknik ini juga tidak diindikasikan pada pasien-pasien dengan gangguan pembekuan, hal ini dapat dilindungi dengan pemberian heparin sesudahnya. Jika hipovolemia tidak dikoreksi sebelum anestesi spinal, penekanan saraf simpatis menghasilkan katastropik hipotensi, juga perdarahan, dan dehidrasi harus ditangani sebelum anesthesia dilakukan.

14

Kontraindikasi Penggunaan Anestesi Absolut Pasien menolak Coagulopathy Infeksi setempat Relative Hypovolemia Sepsis Kelainan neurology sebelumnya

Teknik Umum Anestesi Spinal Seperti pada anestesi umum, obat-obatan, perlengkapan serta mesin anestesi disiapkan sebelum penderita masuk ruangan; begitu pula dengan monitor standar. Persiapan termasuk vasopressor untuk mencegah hipotensi, suplemen oksigen melalui nasal kanula atau masker untuk mengatasi depresi pernapasan akibat sedatif atau anestetik. Pemberian sedatif dan narkotik membuat penderita tenang selama penusukan jarum, bahkan pasien cukup sadar untuk melaporkan parestesia selama prosedur. Nyeri yang persisten atau parestesia dengan penusukan jarum atau injeksi anestetik dapat menggambarkan trauma akar saraf. Anestesi spinal dapat dilakukan pada posisi duduk, lateral dekubitus atau posisi prone. Walaupun posisi duduk lebih mudah untuk mendapatkan fleksi vertebra, pasien menjadi lelah bahkan membutuhkan bantuan. Setiap melakukan tindakan tersebut operator dan asisten harus memberitahu pasien setiap langkah yang diambil untuk mendapatkan keadaan yang stabil. Setelah posisi ditentukan, identifikasi tempat penusukan. Pencegahan untuk menghindari infeksi termasuk teknik aseptic, kulit dibersihkan dengan larutan bakterisidal, penutup steril, sarung tangan dan secara hati-hati memperhatikan indikator sterilisasi termasuk perlengkapan spinal. Untuk mencegah kesalahan pemberian obat atau dosis, identifikasi label dan konsentrasi diperhatikan dengan hati-hati.1

15

Obat obat Spinal Anestesi Anestesi spinal membutuhkan blok sepanjang dermatom daerah operasi. Keterbatasan memperluas anestesi yang diperlukan untuk memblok dermatom sangat penting untuk mengurangi beratnya efek menjadi minimum. Obat yang digunakan untuk anestesi spinal termasuk anestesi lokal, opioid, dan vasokonstriktor. Dextrosa kadang-kadang ditambahkan untuk meningkatkan berat jenis larutan. Anestetik Lokal Semua anestetik lokal efektif untuk anesthesia spinal. Kriteria yang digunakan untuk memilih obat adalah lamanya operasi. Tetrakain dan buvipacain biasanya dipilih untuk operasi yang lebih lama dari 1 jam dan lidokain untuk operasi-operasi yang kurang dari 1 jam, walaupun durasi anestesi spinal tergantung pula pada penggunaan vasokonstriktor, dosis serta distribusi obat. Tabel . Obat-obat anestesi lokal untuk anesthesia spinal Dosis Lama (jam)

16

Obat

Konsentrasi (%)

(mg)

Tanpa Epinefrin

Dengan Epinefrin 2 23 24 46 46 46 34

Lidokain, hyperbarik Lidokain, isobaric. Tetrakain, hyperbarik. Tetrakain, isobaric. Tetrakain, hypobarik. Bupivakain, isobaric. Bupivakain, hyperbarik.

5 2 0,5 1 0,3 0,5 0,75

25-100 20-100 3-15 3-20 3-20 5-15 3-15

1 1,5 2 2-3 2 2-3 1,5

Vasokonstriktor Lamanya blok dapat ditingkatkan 1-2 jam dengan penambahan larutan

vasokonstriktor kelarutan yang diinjeksikan kedalam CSS. Baik epinefrin (0,1 - 0,2 mg) maupun phenyleprine (1,0 - 4,0 mg) memperpanjang durasi anestesi spinal. Obat-obatan tersebut menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang mensupply dmedulla spinalis, mengurangi absorbsi vaskular dan eliminasi anestetik local. Opioid Kerja narkotik subarachnoid adalah pada reseptor opiod di dalam medulla spinalis. Morfin (0,1 - 0,2 mg) menghasilkan analgesia signifikan yang baik pada periode postoperative, sebagaimana Fentanyl (25-37,5 g) dan subfentanyl (10 g). Efek samping narkotik subarachnoid ialah pruritus, nausea, dan depresi pernapasan.3 Tabel . Opioid Dalam Ruang Subarachnoid Obat Dosis Lama kerja
17

Morfin Fentanyl Subfentanyl

0,1 0,2 mg 25 50 mg 5 10- mg

8 24 jam 1 2 jam 2 3 jam

Komplikasi Anestesi Spinal Komplikasi dini / intraoperatif : 1. Hipotensi 2. Anestesi spinal tinggi / total. 3. Henti jantung 4. Mual dan muntah 5. Penurunan panas tubuh 6. Parestesia5

TINDAKAN ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA

Sistem Pernafasan Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Functional residual capacity menurun sampai 15-20%, cadangan oksigen juga berkurang. Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen demand) meningkat sampai 100%. Menjelang / dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan nafas, menyebabkan penurunan PaO2 yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi,. Ventilasi per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil.

Sistem Saraf Pusat

18

Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran venavena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi lebih sempit. Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitivitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor. Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta Juga menjadi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa semua obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin.
Keuntungan :

1. Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat dicegah / dikurangi 2. Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam persalinan 3. Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi umum) Kerugian : 1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis) 2. Waktu mula kerja (time of onset) lebih lama 3. Kemungkinan terjadi sakit kepala5 BUPIVACAIN Bupivacain (Marcain) merupakan obat anestesi lokal kelompok amida, dengan rumus bangun sebagai berikut : 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-piperidecarboxamide hydrochloride. Bupivacain adalah derivat butil dari mepivacain yang kurang lebih tiga kali lebih kuat daripada asalnya. Obat ini termasuk golongan obat anestesi long acting. Secara kimia dan farmakologis mirip lidokain. Toksisitas setaraf dengan tetrakain. Secara komersial bupivacain
19

tersedia dalam 5 mg/ml solutions. Dengan kecenderungan yang lebih menghambat sensoris daripada motoris, menyebabkan obat ini sering digunakan untuk analgesia selama persalinan dan pasca bedah.6

Farmakologi Bupivacain adalah obat anestetik lokal yang memiliki masa kerja panjang dan mula kerja yang pendek.Seperti halnya anestesi lokal lainnya, bupivacain menghasilkan blokade konduksi atau blokade lorong natrium pada dinding saraf yang bersifat reversibel, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf.

Farmakodinamik Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf. Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan protein mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja. Konsentrasi minimal anestesi lokal dipengaruhi oleh : ukuran, jenis dan mielinisasi saraf; pH (asidosis menghambat blokade saraf), frekuensi stimulasi saraf. Mula kerja bergantung beberapa factor, yaitu: pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membran sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat, alkalinisasi anestesi lokal membuat mula kerja cepat, konsentrasi obat anestetika lokal. Lama kerja dipengaruhi oleh : ikatan dengan protein plasma, karena reseptor anestetika lokal adalah protein; dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi; dipengaruhi oleh ramainya pembuluh darah perifer di daerah pemberian. Indikasi

20

1. Anestesi Intratekal (sub-arachnoid, spinal) untuk pembedahan 2. Pembedahan di daerah abdomen selama 45 - 60 menit (termasuk operasi Caesar) 3. Pembedahan dibidang urologi dan anggota gerak bawah selama 2- 3 jam Kontraindikasi 1. Hipersensitif terhadap anestesi lokal jenis amida 2. Penyakit akut dan aktif pada sistem saraf, seperti meningitis, poliomyelitis, perdarahan intrakranial, dan demyelinisasi, peningkatan tekanan intrakranial, adanya tumor otak atau di daerah spinal 3. Stenosis spinal dan penyakit aktif (spondilitis) atau trauma (fraktur) baru pada tulang belakang. 4. TBC tulang belakang 5. Infeksi pada daerah penyuntikan 6. Septikemia 7. Anemia pernisiosa dengan degenerasi kombinasi sub-akut pada medula spinalis 8. Gangguan pembekuan darah atau sedang mendapat terapi antikoagulan secara berkesinambungan 9. Hipertensi tidak terkontrol 10. Syok kardiogenik atau hipovolemi Dosis Anestesi spinal pada orang dewasa 7,5 - 20 mg. Penyebaran anestesi tergantung pada beberapa faktor, termasuk di dalamnya volume larutan dan posisi pasien selama dan setelah penyuntikan ke rongga sub-arachnoid. Harus dipahami bahwa tingkat anestesi spinal yang
21

dicapai oleh anestesi lokal tidak dapat diperkirakan pada pasien. Injeksi spinal hanya boleh diberikan jika ruang subarachnoid sudah teridentifikasi secara jelas dengan ditandai keluar dan menetesnya cairan serebrospinal yang jernih, atau terdeteksi oleh aspirasi cairan serebrospinal. Larutan harus segera digunakan setelah ampul terbuka dan sisanya harus dibuang.6

Efek Samping 1. Sistem saraf pusat (SSP) SSP rentan terhadap toksisitas anestetik lokal, dengan tanda-tanda awal parestesi lidah gelisah, nyeri kepala, pusing, penglihatan kabur, tinitus, mual, muntah, tremor, gerakan koreatosis, rasa logam di mulut, inkoherensia, kejang koma. 2. Sistem Pernafasan Relaksasi otot polos bronkus. Henti nafas akibat paralisis nervus phrenikus, paralise interkostal atau depresi langsung, pernafasan dalam dan kemudian tak teratur, sesak nafas hingga apneu, hipersekresi dan bronkospasme. 3. Sistem kardiovaskuler : vasodilatasi, hipotensi, bradikardi, nadi kecil dan syok. 4. Reaksi hipersensitivitas (urtikaria, dermatitis, edema angioneurotik, bronkospasme, status asmatikus, sinkop dan apneu) Interaksi Obat Bupivacaine harus digunakan secara hati-hati bila diberikan pada penderita yang menerima obat-obat aritmia dengan aktivitas anestesi lokal, karena efek toksiknya dapat bersifat adiktif. Toksisitasnya meningkat bila diberikan bersama propanolol.

POSPARGIN
22

Metilergometrina maleat merupakan amina dengan efek uterotonik yang menimbulkan kontraksi otot uterus dengan cara meningkatkan frekuensi dan amplitudo kontraksi pada dosis rendah dan meningkatkan tonus uterus basal pada dosis tinggi. Mekanisme kerjanya merangsang kontraksi otot uterus dengan cepat dan poten melalui reseptor adrenergik sehingga menghentikan perdarahan uterus.2

Farmakokinetik Metilergometrina diabsorbsi cepat dan hampir sempurna, baik pada pemberian oral, intramuskular dan IV injeksi. 35% metilergometrina terikat dengan protein plasma. Hanya sebagian kecil metilergometrina yang ditemukan pada ASI (kurang dari 0,3% dari dosis yang diminum. Pada penyuntikan IV, efek kontraksi uterus terjadi dengan segera (30 - 60 detik). Kontraksi uterus ini pada penyuntikan IV bertahan sampai dengan 2 jam. Metilergometrina didistribusi cepat dengan volume distribusi 0,33 - 0,67 L/kg, dibandingkan total cairan tubuh. Eliminasinya terutama melalui empedu dikeluarkan bersama feses. Indikasi 1. Mencegah dan mengobati pendarahan pasca persalinan dan pasca abortus, termasuk pendarahan uterus karena sectio caesaria 2. Penanganan aktif kala III pada partus 3. Pendarahan uterus setelah placenta lepas, atoni uterus, subinvolusi uterus pada puerperium, lokhiometra Kontraindikasi 1. Penggunaan untuk induksi atau augmentasi partus sebelum persalinan 2. Hipertensi, termasuk hipertensi karena kehamilan (pre-eklampsia, eklampsia) 3. Abortus iminens 4. Inersia uterus primer dan sekunder
23

5.

Kehamilan

6. Hipersensitivitas Dosis dan Cara Pemakaian 1. Sectio caesaria : setelah bayi dikeluarkan secara ekstraksi, i.m.1 mL atau i.v. 0,5 sampai 1 mL 2. Penanganan aktif kala III : i.m. 0,5 sampai 1 mL (0,1 - 0,2 mg) setelah kepala atau bahu interior keluar atau selambat - lambatnya segera setelah bayi dilahirkan 3. Kala III pada partus dengan anestesi umum : i.v. 1 mL (0,2 mg) 4. Atoni uterus : i.m. 1 mL atau i.v.0,5 sampai 1 mL

5. Membantu involusi uterus : 1 tablet 3 kali sehari, umumnya 3 - 4 hari 6. Pendarahan puerperal, subinvolusi, lokhiometra : 1 atau 2 tablet 3 kali sehari, atau i.m. 0,5 - 1 mL sehari Efek samping Mual, muntah dan sakit perut dapat terjadi pada pemberian dosis yang besar. Hipertensi dapat terjadi terutama setelah penyuntikan i.v.yang cepat.2

OKSITOSIN (INDUXIN)

Definisi Oksitosin sintetik adalah obat yang dapat meningkatkan kontraksi otot polos uterus.Banyak obat yang memperlihatkan efek oksitosik, tetapi hanya beberapa saja yang kerjanya cukup selektif dan dapat berguna. Obat yang menjadi pilihan ialah oksitosin dan derivatnya, alkaloid ergot dan derivatnya, dan beberapa prostaglandin semisintetik. Obat-obat

24

tersebut memperlihatkan respons bertingkat (gradedrespons) pada kehamilan, mulai dari kontraksi uterus spontan, ritmis sampai kontraksi tetani. Oksitosin sendiri merupakan hormon protein yang dibentuk di nukleus paraventrikel hipotalamus dan disimpan di dalam dan dilepaskan dari hipofisis posterior Hormon ini dilepas oleh ujung-ujung saraf di bawah perangsangan yang memadai; kapiler mengabsorpsi substansi ini dan membawanya ke sirkulasi umum di mana akan membantu kontraksi otot polos.4

Indikasi 1. Induksi persalinan cukup bulan, dengan indikasi khusus : a. Hipertensi akibat kehamilan b. Hipertensi maternal kronik c. Ketuban pecah dini > 24 jam sebelum waktunya d. Korioamnionitis e. Postmatur (gestasi > 42 minggu) f. Retardasi pertumbuhan intrauterine g. Diabetes melitus maternal h. Penyakit ginjal maternal i. Kematian janin intrauterin 2. Memfasilitasi kontraksi uterus pada kehamilan cukup bulan 3. Mengendalikan perdarahan sesudah melahirkan 4. Terapi tambahan pada aborsi spontan/ aborsi karena kelainan 5. Merangsang laktasi pada kasus kegagalan ejeksi ASI

25

Mekanisme Kerja Obat Oksitosin terikat pada reseptornya yang berada pada membran sel miometrium, di mana selanjutnya terbentuk siklik adenosin-5-monofosfat (cAMP). Cara kerja oksitosin adalah dengan menimbulkan depolarisasi potensial membran sel. Dengan terikatnya oksitosin pada membran sel, maka Ca++ dimobilisasi dari retikulum sarkoplasmik untuk mengaktivasi protein kontraktil. Kepekaan uterus terhadap oksitosin dipengaruhi oleh hormon estrogen & progesteron. Dengan dominasi pengaruh estrogen meningkat sesuai dengan umur kehamilan, kepekaan uterus terhadap oksitosin meningkat. Selain itu kepekaan uterus juga dipengaruhi oleh reseptor oksitosin, yang akan semakin banyak dengan makin tua kehamilannya.Sensitivitas maksimal terhadap oksitosin dicapai pada kehamilan 34-36 minggu. Bersama dengan faktor-faktor lainnya oksitosin memainkan peranan yang sangat penting dalam persalinan dan ejeksi ASI.4

Oksitosin bekerja pada reseptor oksitosik untuk menyebabkan : Kontraksi uterus pada kehamilan aterm yang terjadi lewat kerja langsung padaotot polos maupun lewat peningkatan produksi prostaglandin Konstriksi pembuluh darah umbilicus Kontraksi sel-sel miopital (refleks ejeksi ASI)

Oksitosin bekerja pada reseptor hormonantidiuretik (ADH) untuk menyebabkan : Peningkatan atau penurunan yang mendadak pada tekanan darah diastolik karena terjadinya vasodilatasi Retensi air

Kontraindikasi 1. Hipersensitivitas oksitosin

26

2. Adanya komplikasi obstetrik 3. Tidak dianjurkan digunakan untuk dilatasi serviks 4. Kelainan letak janin 5. Plasenta previa 6. Kontraksi uterus hipertonik 7. Distress janin 8. Prematurisasi 9. Disporposi cephalo pelvic 10. Preeklampsia atau penyakit kardiovaskuler dan terjadi pada ibu hamil yang berusia35 tahun 11. Gawat janin Farmakokinetik Oksitosin diarbsorpsi dengan baik oleh mukosa hidung ketika diberikan secara intranasal untuk mengeluarkan ASI. Kemampuan mengikat proteinnya rendah, dan waktu paruhnya 1-9 menit. Di metabolisasi dengan cepat dan di ekskresikan oleh hati.

Farmakodinamik Onset dari kerja oksitosin yang diberikan secara intravena terjadi segera, waktu untuk mencapai puncak konsentrasinya tidak diketahui, lama kerjanya adalah 20 menit. Obat yang diberikan secara intravena untuk menginduksi kehamilan atau mempercepat kehamilan. Dosis awal adalah 0,5 mL/menit dititrasi dengan kecepatan 0,2-2,65 mU setiap 15-30 menit sampai kontraksi kira-kira terjadi setiap 3 menit dengan kualitas yang cukup. Untuk pencegahan dan pengendalian perdarahan karena atoni uterus, 10 U oksitosin ditambahkan ke dalam 1 L larutan

27

dekstrose atau elektrolit (10 mU/ mL) diinfuskan dengan kecepatan yang dapat mengendalikan atoni.

Efek Samping 1. Stimulasi berlebih pada uterus 2. Konstriksi pembuluh darah tali pusat 3. Mual, muntah, anoreksia 4. Reaksi hipersensitif Dosis Obat Induksi persalinan melalui infus IV : 5 - 30 unit diberikan dalam larutan fisiologis 500ml, kecepatan : 5-40 tetes/ menit Kala 3 persalinan : 5-10 IU secara intramuskular (IM) atau 5 IU secara IV lambat Pembelahan pada operasi caesar : 5 IU intramuskular setelah melahirkan

Cara Pemberian Oksitosin 1. Oksitosin tidak diberikan secara oral karena dirusak di dalam lambung oleh tripsin 2. Pemberian oksitosin secara intravena (drip / tetesan) banyak digunakan karena uterus dirangsang sedikit demi sedikit secara kontinyu dan bila perlu infus dapat dihentikan segera KETOROLAC

Farmakodinamik Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan anti28

inflamasi. Ketorolac tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat.3

Farmakokinetik Setelah pemberian dosis tunggal intravena, volume distribusinya rata-rata 0,25 L/kg. Ketorolac dan metabolitnya ditemukan dalam urin (rata-rata 91,4%) dan sisanya (rata-rata 6,1%) diekskresi dalam feses. Pemberian Ketorolac secara parenteral tidak mengubah hemodinamik pasien.

Indikasi Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.3

Kontraindikasi Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan sensitivitas silang Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian Asetosal atau obat anti-inflamasi nonsteroid lain Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif
29

 Dosis

Penyakit serebrovaskular Diatesis hemoragik termasuk gangguan koagulasi Sindrom polip nasal lengkap atau parsial, angioedema atau bronkospasme Terapi bersamaan dengan ASA dan NSAID lain Hipovolemia akibat dehidrasi atau sebab lain Gangguan ginjal derajat sedang sampai berat (kreatinin serum >160 mmol/L). Riwayat asma

Ketorolac ampul ditujukan untuk pemberian injeksi intramuskular atau bolus intravena. Dosis untuk bolus intravena harus diberikan selama minimal 15 detik. Ketorolac ampul tidak boleh diberikan secara epidural atau spinal. Mulai timbulnya efek analgesia setelah pemberian IV maupun IM serupa, kira-kira 30 menit, dengan maksimum analgesia tercapai dalam 1 hingga 2 jam. Durasi median analgesia umumnya 4 sampai 6 jam. Dosis sebaiknya disesuaikan dengan keparahan nyeri dan respon pasien. Dosis awal Ketorolac pada dewasa yang dianjurkan adalah 10 mg diikuti dengan 10 30 mg tiap 4 sampai 6 jam bila diperlukan. Harus diberikan dosis efektif terendah. Dosis harian total tidak boleh lebih dari 90 mg untuk orang dewasa dan 60 mg untuk orang lanjut usia, pasien gangguan ginjal dan pasien yang berat badannya kurang dari 50 kg. Lamanya terapi tidak boleh lebih dari 2 hari.

Efek Samping Saluran Cerna : Diare, dispepsia, nyeri gastrointestinal, nausea

Susunan Saraf Pusat : Sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat3

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Gaiser RR. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia. In : Introduction to anesthesia, editor : Longnecker DE, Murphy FL, ed 9 th, WB Saunders Company, 2007. 2. Molnar R. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia, In : Clinical Anesthesia Prosedures of the Massachusetts General Hospital, editor : Davison JK, Eukhardt WF, Perese DA, ed 4 th, London, Little brown and Company, 2010. 3. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2009; 133-140. 4. Brown DL. Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia. In : Anesthesia, editor : Miller RD, ed 5 th, Volume 1, California, Churchill Livingstone, 2010. 5. Besrnards CM. Epidural and Spinal Anesthesia. In : Handbook of Clinical Anesthesia, editor : Barrash PG, Gullen BF, Stoelting RK, Philadelpia, Lippincott Williams and Wilkins, 2011. 6. Mangku G, Senapathi TGA. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Indeks Jakarta. 2010; 77.

31