Format Clinical Pathways di Unit Emergensi

Clinical Pathways: …………………………………..No: ……./Tahun……….
Nama Pasien: ………………………..
Umur: ……….. BB: ………… TB:………..
Nomor Rekam Medis: …………….
Diagnosis Awal: ……………………………….
Kode ICD 10 : ……
Rencana di Unit Emergensi : 120 Menit (2 jam.)
Ruang : Trauma/Non Trauma/Observasi
Tanggal:………… Jam …………
Keterangan:
30 Menit
60 menit
90 menit
120 menit
Aktivitas Pelayanan
Jam: …………
Jam: …………
Jam: …………
Jam: …………
Diagnosis:
Penyakit Utama
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Penyakit
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Penyerta
Komplikasi
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
dokter jaga
Konsultasi
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pemeriksaan Penunjang:
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Tindakan:
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Obat obatan:
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Nutrisi:
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Hasil (Outcome):
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pendidikan/Rencana: ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Varians:
………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Tanggal/Jam Datang
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
……… Jam ……….
Utama
……………………………………….
………………………………
Penyerta
……………………………………….
………………………………
Tanggal/Jam Keluar :
Komplikasi
……………………………………….
………………………………
………Jam ………
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
………………………………………………………………… ………………………………
………………………………………………………………… ………………………………
Lama di UE:..…Jam
Nama Pelaksana Verifikasi:
Nama Dokter:
Nama Perawat:
…………………………….
…………………………………….
………………………….

Format Clinical Pathways di Ruang Rawat Inap
Clinical Pathways: …………………………………..No: ……./Tahun……….
Nama Pasien: ………………………..
Umur: ……….. BB: ………… TB:………..
Nomor Rekam Medis: …………….
Diagnosis Awal: ……………………………….
Kode ICD 10 : ……
Rencana rawat : ……….. hari
Ruang Rawat Inap: …………. Tanggal:………… Jam …………
Hari 1
Hari 2
Hari 3
Hari 4
Hari 5
Aktivitas Pelayanan
HS: …..
HS: ….
HS: …..
HS: …..
HS: …..
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Penyakit
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Penyerta
Komplikasi
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
dokter
Konsultasi
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pemeriksaan Penunjang:
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Tindakan:
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Obat obatan:
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Nutrisi:
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Mobilisasi:
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Hasil (Outcome):
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
………………..
………………... ………………... ………………... ………………... ………………...
Pendidikan/Rencana ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Pemulangan:
………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Varians:
………………… ………………… ………………… ………………… …………………
………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Tanggal Dirawat:
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
……………………
Utama
……………………………………….
………………………………
Tanggal Pulang:
Penyerta
……………………………………….
………………………………
……………………
Komplikasi
……………………………………….
………………………………
Lama Rawat:
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 – CM
……………………
………………………………………………………………… ………………………………
………………………………………………………………… ………………………………
Nama Pelaksana Verifikasi:
Nama Dokter:
Nama Perawat:
…………………………….

…………………………………….

………………………….

Contoh Kasus Clinical Pathways di Ruang Rawat Inap
Clinical Pathways: Demam Berdarah Dengue/No. 1./Tahun 2005
Nama Pasien: Ichsan (1 Tahun 8 Bulan, BB: 10 kg, TB: 93 cm)
Nomor Rekam Medis: 0698250
Diagnosis Awal: Demam Berdarah Dengue II
Rencana rawat : 5 hari
Rawat Inap IRNA A Lantai III (Kelas II)
Tanggal: !9 Desember 2005 Jam 18.00 WIB
Aktivitas Pelayanan
Hari 1
Hari 2
Hari 3
Hari 4
HS V
HS VI
HS VIi
HS VIII
Diagnosis:
Penyakit Utama
DBD II
DBD II
DBD II
DBD II
Penyakit
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
dokter
Konsultasi

Kode ICD 10 : A 91.

Biaya
(Rp)

O1 DF 03

O1 DF 03

O1 DF 03

O1 DF 03

………………..

-

-

-

-

………………..

Pemeriksaan Penunjang:
Hb, Ht, Trb

Hb, Ht, Trb

Hb, Ht, Trb
Ig G/ Ig M

Hb, Ht, Trb

…………………

Tindakan:
Pasang IVFD: RL
2000 cc/hr

-

Angkat IVFD: RL

-

……………….

-

-

…………………

…………………
-

Obat obatan:
Oral:
Parasetamol
3 x 250 mg
IVFD: RL
2000 cc/hr

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Febris
Perdarahan
Syok
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Tanggal Dirawat:
19 Desember 2005
Tanggal Pulang:
22 Desember 2005
Lama Rawat:
4 hari

Oral:
Parasetamol
3 x 250 mg
IVFD: RL
1200 cc/hr

MB 1 000 kkal
BRT

MB 1 000 kkal
BRT

MB 1 000 kkal
BRT

MB 1 000 kkal
-.

+
Banyak minum
Tanda perdarahan
-

+
Banyak minum
Tanda perdarahan
-

Sanitasi
Imunisasi
-

Kontrol poliklinik

Diagnosis Akhir:
Demam Berdarah Dengue II
Jenis Tindakan:
Visite: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
Pemasangan IVFD
Nama Pelaksana Verifikasi:
Nama Dokter:
…………………………….
Dr. Dody Firmanda, SpA, MA
Utama
Penyerta
Komplikasi

Jumlah Biaya ------------------Kode ICD 10
A 91
Kode ICD 9 – CM
89.0 dan 89.7
90.5
99.2
Nama Perawat:
Zr. Nining

Contoh: Pneumonia pada Anak
Clinical Pathways: Pneumonia/No.2/Tahun 2005
Nama Pasien: Ahmad (3 Tahun, BB: 14 kg, TB: 110 cm)
Nomor Rekam Medis: 0698251
Diagnosis Awal: Pneumonia
Kode ICD 10: J 18.0
Rencana rawat : 5 hari
Rawat Inap IRNA A Lantai III (Kelas II)
Aktivitas
Tanggal: !9 Desember 2005 Jam 19.00 WIB
Pelayanan
Biaya
Hari 1
Hari 2
Hari 3
Hari 4
Hari 5
Hari 6
HS 3
HS 4
HS 5
HS 6
HS 7
HS 8
Diagnosis
Pneumonia
Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia
Penyakit
Utama
Penyakit
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
O1 DF 03
O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03 O1 DF 03
…………….
dokter
Konsultasi
……………...
AGD
Baca
Pemeriksaan
DTL
…………….
Tes
Tes Mt
AGD
Penunjang:
Mt
GD
CXR PA
Tindakan:
Oksigen
Buka
…………….
Pasang
IVFD
IVFD
Obat Obatan
…………….
Amoxycillin Amoxycillin Amoxycillin
Inj. Ampicilin 4 x 400 mg



3 x 250 mg 3 x 250 mg 3 x 250 mg
Inj. Kemicetine 4 x 400 mg



KaEN
3B
1400
ML 1200
ML 1200
ML 1200
Nutrisi


…………….
cc/hr

Amino fusin
Ped 100 cc

kkal/hr

kkal/hr

kkal/hr

Mobilisasi
Hasil (Outcome)
Sesak
Febris
Varians

BRT

BRT

BRT

-

-

-

+
+
-

+
+
-

+
+
-

-

-

-

-

-

Pulang ?
Administrasi

Tanggal Dirawat:
19 Des 2005
Tanggal Pulang:
24 Des 2005
Lama Rawat:
6 hari

Diagnosis Akhir
(Kode ICD 10)
Jenis Tindakan
Kode ICD 9 – CM:

Nama Pelaksana Verifikasi:
…………………………….

Jumlah Biaya …………….
Utama
Penyerta
Komplikasi
Pneumonia J 18.0
Visite: Anamnesis dan Pemeriksaan Analisis Gas Darah ?
Fisik 89.0 dan 89.7
Gula Darah ?
Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Oksigen 93.96
Pemasangan IVFD & Inj Obat 99.2
Foto Toraks PA 87.44
Nama Dokter:
Nama Perawat:
Dr. Dody Firmanda, SpA, MA
Zr. Nining

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful