dr. Ridha Rahmatunnadi Nama Peserta: RSUD dr. H.

Yulidin Away Nama Wahana Ileus Paralitik Topik 26 Mei 2013 Tanggal (kasus) Ny. H Nama Pasien 4 Juli 2013 Tanggal Presentasi dr. Irnalita, MARS Nama Pendamping Ruang Komite Medik RSUD dr. H. Yulidin Away Tempat Presentasi Obyektif Presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Wanita, 42 tahun, perut kembung sejak 2 hari yang lalu. Mual (+), Deskripsi: muntah (-). Sulit BAB dan tidak kentut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri ulu hati (+). Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan awal kasus tersebut Tujuan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit Bahan Bahasan: Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos Cara Membahas: Nama: Ny. H Data Pasien: Nama Rumah Sakit: RSUD dr. H. Yulidin Away. Telp: 0656-21013 Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Ileus paralitik, keadaan umum lemah, konstipasi 2. Riwayat Pengobatan: Pasien belum pernah minum obat sebelumnya 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit: Pasien tidak pernah sakit seperti saat ini. 4. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang sakit seperti ini Daftar Pustaka: 1. Djumhana, Ali. 2010. Ileus Paralitik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. FKUI. 2. Cagir, Burt. 2013. Ileus. http://emedicine.medscape.com/article/178948-overview Hasil Pembelajaran: 1. Diagnosis: dd: 1. ileus paralitik 2. ileus obstruktif 2. Penatalaksanaan Ileus paralitik

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio: 1. Subjektif: Wanita, 42 tahun, datang dengan keluhan perut kembung sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual (+), muntah (-). Sudah tidak buang air besar sejak 2 hari SMRS. Tidak flatus sejak 2 hari SMRS. Nyeri ulu hati (+), nyeri kolik (-). 2. Objektif: Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 84 x/i Nafas : 21 x/i Suhu : 37,8 C Status Generalisata: Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar Thorax : Jantung dan paru dalam batas normal Abdomen : Inspeksi : tampak membuncit Palpasi : nyeri tekan (-), defans muskular (-) Perkusi : timpani Auskultasi : peristaltik menurun Genitalia : dalam batas normal Ekstrimitas : edema - / Pemeriksaan Laboratorium: Hb : 14, 1 gr % Eritrosit : 5.500 /mm2 Hematokrit : 41 % Leukosit : 14.500 /mm2 Trombosit : 228.000 /mm2 GDS : 187 mg/dl 3. Assesment: Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus

Gerakan peristaltik merupakan suatu aktivitas otot polos usus yang terkoordinasi dengan baik, dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti keadaan otot polos usus, hormonhormon intestinal, sistem saraf simpatik dan parasimpatik, keseimbangan elektrolit, dan sebagainya. Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut. Ileus Paralitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif. Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian. Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. Obstruksi kolon sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomic seperti volvulus, hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi kolon lebih kompleks karena masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan letak anatominya. Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yang menyebabkan manajemen obstruksi kolon begitu rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus. Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada faktor-faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus. Faktor-faktor tersebut juga berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami operasi dengan pasien yang ditangani secara konservatif.

Etiologi ileus paralitik antara lain adalah: 1. Neurogenik: Pasca operasi, kerusakan medula spinalis, keracunan timbal, kolik ureter, iritasi persarafan splanknikus, pankreatitis. 2. Metabolik: Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia, hiponatremia), uremia, komplikasi DM, penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multipel. 3. Obat-obatan: Narkotik, antikolinergik, antihistamin, katekolamin, fenotiazin. 4. Infeksi: Pneumonia, empiema, urosepsis, peritonitis, infeksi sistemik berat lainnya. 5. Iskemia usus Manifestasi Klinis Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung (abdominal distention), anoreksia, mual dan obstipasi. Muntah mungkin ada mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang paroksismal. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien bervariasi dari ringan sampai berat bergantung pada penyakit yang mendasarinya, didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukan adalah gambaran peritonitis. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit. Pemeriksaan yang penting untuk dimintakan yaitu leukosit darah, kadar elektrolit, ureum, glucosa darah, dan amilase. Foto polos abdomen sangat membantu menegakkan diagnosis. Pada ileus paralitik akan ditemukan distensi lambung usus halus dan usus besar memberikan gambaran herring bone, selain itu bila ditemukan air fluid level biasanya berupa suatu gambaran line up (segaris). Hal ini berbeda dengan air fluid level pada ileus obstruktif yang memberikan gambaran stepladder (seperti anak tangga). Apabila dengan pemeriksaan foto polos abdomen masih meragukan adanya suatu obstruksi, dapat dilakukan pemeriksaan foto abdomen dengan mempergunakan kontras kontras yang larut air. Pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin (Hb, lekosit,hitung jenis dan trombosit), elektrolit, BUN dan kreatinin, sakar darah, foto dada, EKG, bila diangap perlu dapat dilakukan pemeriksaan lainnya atas indikasi seperti amilase,lipase, analisa gas darah, ultrasonografi abdomen bahkan CT scan. Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi.

Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda shock, dehidrasi dan ketosis. Penanganan Ileus 1. Konservatif Penderita dirawat di rumah sakit. Penderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube (bila perlu rectal tube) Intravenous fluids and electrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. 2. Farmakologis Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob. Analgesik apabila nyeri. Beberapa obat yang dapat dicoba yaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat untuk ileus paralitik pasca-operasi, klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obat-obatan dan neostigmin sering diberikan pada pasien ileus paralitik pasca operasi. 3. Operatif Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi. Komplikasi 1. Nekrosis usus 2. Perforasi usus 3. Sepsis 4. Syok-dehidrasi 5. Abses 6. Pneumonia aspirasi dari proses muntah 7. Gangguan elektrolit 8. Meninggal Prognosis o Setelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya. o Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat o Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.

4. Plan: Diagnosis Kerja: Ileus paralitik Diagnosis Banding: Ileus obstruktif Terapi: IVFD RL 20 gtt/i Ranitidin 1 amp/12 jam Ceftriaxone 1 gr/12 jam Pasien dipuasakan Pasang NGT dekompresi