PARTE 1
1 FECHA____/____/________ 2 FECHA____/____/________ OTRAS ____/____/________ DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: F. N.: / / ESCOLARIDAD/: PROFESIN: PROCEDENCIA: INFORMANTE: EDAD: N HISTORIA CLNICA: ENTIDAD EDUCATIVA: CENTRO DE TRABAJO: N:
o
ENTREVISTA - ANAMNESIS
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Respiracin Duracin: Masticacin Deglucin Succin Fonoarticulacin Frecuencia: Otros
Desarrollo motriz S No Gate A qu edad camin: Historia mdica (enfermedades relevantes, accidentes, cirugas, etc): Ingiere medicamentos?
HISTORIA DE LA FONOARTICULACIN
Edad en la que emiti sus primeras palabras: Edad en la que elabor frases de dos palabras: Actualmente es correcta o incorrecta? Describa la dificultad: Frecuentemente Algunas veces No sabe
DATOS ACTUALES:
Come bien? S No Por qu? Qu alimentos ingiere con mayor frecuencia?
Masticacin
Ambiente donde se alimenta En compaa de: Come solo (a)? Existen estmulos distractores durante la alimentacin? Rpida / Lenta Poco / Mucho Bilateral / Unilateral Boca cerrada / Boca abierta Ruidosa / Silente Solicita lquidos Deja residuos
Comedor Adultos S Si Cules: S S S S S S S S D I Algunas veces Algunas veces Algunas veces Algunas veces Algunas veces Algunas veces Algunas veces Ambas No No No No No No No Algunas veces No No sabe No sabe No Cocina Nios Describir dificultad No Lo adecuado Lo adecuado No sabe No sabe No sabe No sabe No sabe No sabe Dormitorio Nadie Otros
Deglucin
Ruidosa Dolor al deglutir Bota lquido/babea Esfuerzo al deglutir
S S S S Algunas veces Algunas veces Algunas veces Algunas veces No No No No No sabe No sabe No sabe No sabe
S S S S
No No No No
A qu hora se acuesta? S Algunas veces Tranquilo S Algunas veces Suele despertarse S Algunas veces Seales de babeo Despierta con la boca seca Despierta con la boca amarga
INFORMACIN SOBRE EL SUEO A qu hora se levanta? No S No sabe Agitado No S No sabe Ronca No S No sabe Ingiere lquidos
S S Algunas veces Algunas veces
Bruxismo Observaciones:
No
Cundo: Por qu: Cundo: Por qu: Uso de prtesis Uso de aparato ortodncico Cundo: Por qu: Cundo: Por qu: Cundo: Por qu: Cundo: Por qu:
No No
S S S S
Otros:
PARTE 2
Observacin sagital, de pie y sin apoyo Adecuados Antepulsin D I Retropulsin D Hombros Adecuada Acentuada Lordosis Adecuada Acentuada Cifosis Adecuada Antepulsin Retropulsin En extensin En flexin Cabeza Observacin ventral y sagital, en posicin sentado Adecuada Antepulsin Retropulsin En extensin En flexin Inclinada D Cabeza
2- CARACTERSTICAS RACIALES
Leucoderma (raza blanca) Xantoderma (asiticos, mestizos) Melanoderma (raza negra)
Movilidad
Con asimetra Con asimetra Con asimetra Con dificultad Con dificultad
REGIN NASAL
NARZ
Adecuado Marcas/cicatrices S Desarrolladas 90 Adecuado Pequeo Inadecuado Describir: Derecha mayor Pequea en relacin al rostro Grande en relacin al rostro No
Aspecto
Narinas
Asimetra Aspecto
Medir en mm
Competencia labial
Ocluidos Abiertos Entreabiertos Algunas veces abiertos otras ocluidos Contacto labio-diente Espesura Adecuado Fino Grueso Cubre los incisivos superiores Todo 2/3 Mitad Nada Labio Aspecto Adecuado Resecos Rajados Con fisura Cicatriz superior Frenillo Adecuado Tamao corto Grueso Con baja fijacin Con baja fijacin y diastema Tamao Adecuado Corto Medir en mm Espesura Adecuado Fino Grueso Aspecto Adecuado Leve eversin Eversin Resecos Rajados Con fisura Cicatriz Labio Frenillo Adecuado Tamao corto Grueso Con fijacin alta Con fijacin alta y diastema inferior Tamao Adecuado Tamao corto Medir en mm Si No Describir Asimetras Adecuado Color Adecuado ngulo mentolabial Comisuras en postura habitual Rojizos Levemente acentuado Plidos Acentuado No No No No No No No
A la misma altura Protruir en forma de beso S Adecuada Protruir en forma de O S Adecuada Distender abiertos S Adecuada Distender ocluido S Adecuada Movilidad Infla ambas mejillas S Adecuada Lateralizar / derecha S Adecuado Lateralizar / izquierda S Adecuado A la misma altura Comisuras en movimiento
D ms alta I ms alta Con dificultad Con asimetra Con dificultad Con asimetra Con dificultad Con asimetra Con dificultad Con asimetra Con dificultad Con asimetra Con dificultad Con dificultad D ms alta I ms alta
MSCULO MENTONIANO
Aspecto Funcionalidad
Adecuado Normofuncionante Hipofuncionante Arrugado Hiperfuncionante
(posibles causas)
Desviado D I Labio superior no cubre los incisivos superiores Incompetencia labial Discrepancia mxilo-mandibular Aumento vertical del tercio inferior del rostro No No No No D No D I I
Izquierda ms alta Der. con mayor volumen Izq. con mayor volumen S Adecuada Con dificultad Con asimetra S Adecuada Con dificultad S Adecuada Con dificultad Deprimida (boca abierta) Desviada I Durante el movimiento Durante la palpacin Crepitaciones D I Se dislocamiento
Movilidad
Msculos
Masetero Temporal
No Adecuada Con dificultad Con ruidos Con dolor No Adecuada Con dificultad Con ruidos Con dolor No Adecuada Con dificultad Con ruidos Con dolor Adecuada Con dificultad Restricta Con dolor D I S No Con chasquidos D I Con crepitacin D I Con zigzagueo D I Nios mayor de 35mm menor de 35 mm Adultos mayor de 40mm menor de 40 mm Tamao Iguales Derecha mayor Izquierda mayor Contraccin Simultanea Derecha primero Izquierda primero Tamao Iguales Derecha mayor Izquierda mayor Contraccin Simultanea Derecha primero Izquierda primero
Grande para la cavidad oral Tamao corto Submucoso o sumergido Fijacin anteriorizada Anquiloglosia En la cresta alveolar inferior
Movilidad
DIENTES
Denticin Nmero de dientes
Ausencias dentarias
Estado de conservacin Diastemas Apiamiento Lnea media dental Lnea media sea Clasificacin de Derecha Izquierda Angle Derecha Clasificacin Izquierda denticin decidua Oclusin anteroposterior Oclusin vertical Oclusin transversal
Adecuada S Superiores S Localizacin: Centrada Centrada Clase I Clase I Plano terminal recto Plano terminal recto Resalte adecuado
Falta de higiene Inferiores Desviada Desviada Clase II, div. 1a Clase II, div. 1a Clase II, div. 2a Clase II, div. 2a
Overbite adecuado Mordida profunda Mordida abierta anterior mm Adecuada Cruzada posterior D
ENCA Adecuado Hipertrficas (inflamadas) Aspecto Adecuada Hiperemiadas (rojizas) Coloracin TONSILAS PALATINAS (amgdalas) Si No Presencia Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Tamao segn Brodsky Adecuada Hiperemiadas (rojizas) D I Coloracin PALADAR Adecuada Estrecho Anchura Adecuada Alto Ojival Altura Adecuado Fistula Fisura submucosa Posible fisura oculta Aspecto
Fisura preforame Fisura posforame Fisura trasnforame Asimetra Aspecto Aspecto Tamao Movilidad ah Test de resonancia cul-de-sac Test de emisin de aire nasal Test con agua 1 Test con agua 2 vula COMPLETA Unilateral Bilateral Completa Unilateral INCOMPLETA Unilateral Incompleta Bilateral Bilateral
Funcin
I I I
Valoracin velofarngea
Susanibar, F.; Parra, D.; Dioses, A.; Rosasco, K.; Alarcn, O.
Competencia
Incompetente
Insuficiencia
PARTE 3
Nasal
Salida simtrica Salida simtrica
Oronasal
MASTICACIN
Tipo de alimento utilizado:
Msculos
Trituracin
Normofuncionante Hipofuncionante Hiperfuncionante Normofuncionante Hipofuncionante Hiperfuncionante Normofuncionante Hipofuncionante Hiperfuncionante Normofuncionante Hipofuncionante Hiperfuncionante Normofuncionante Hipofuncionante Hiperfuncionante Normofuncionante Hipofuncionante Hiperfuncionante Adecuada Lenta Rpida Con premolares/molares Con incisivos Con apoyo lingual Movimientos verticales de mandbula Movimientos rotatorios de mandbula Silente Ruidosa Adecuado Insuficiente Excesivo Inadecuada Unilateral NO NO Ambas D I Dificultades: S S D I
Adecuada Pulverizacin Bilateral Balanceo masticatorio Utiliza los dedos para juntar el alimento Solicita lquidos Preguntar al paciente: Lado de preferencia
DEGLUCIN
Saliva
Adecuada
Acumulo en las comisuras Acumulo en el vestbulo Babeo por gotas Babeo por olas Babeo como un hilo continuo Hipofuncionante Hipofuncionante Hipofuncionantes Hipofuncionantes Hipofuncionantes Adecuada Inclinada No No I No No Hiperfuncionante Hiperfuncionante Hiperfuncionantes Hiperfuncionantes Hiperfuncionantes Interdental Anteriorizada
Slidos
Msculos
Orbicular de la boca Mentoniano Suprahioideos Periorales Cervical Normofuncionante Normofuncionante Normofuncionantes Normofuncionantes Normofuncionantes No observable Recta S S S S Localizacin: Normofuncionante Normofuncionante Normofuncionantes Normofuncionantes Normofuncionantes No observable Recta S S S D De manera continua
Postura de la lengua Postura de cabeza Presencia de odinofagia Presencia de ruidos Presencia de reflujo nasal Presencia de residuos de alimentos
Lquidos
Msculos
Orbicular de la boca Mentoniano Suprahioideos Periorales Cervical Hipofuncionante Hipofuncionante Hipofuncionantes Hipofuncionantes Hipofuncionantes Adecuada Inclinada No No I No Por sorbos Hiperfuncionante Hiperfuncionante Hiperfuncionantes Hiperfuncionantes Hiperfuncionantes Interdental Anteriorizada
Postura de la lengua Postura de cabeza Presencia de odinofagia Presencia de ruidos Presencia de reflujo nasal Durante la ingesta lo hace
DEGLUCIN
Adecuada
Atpica
Adaptada
Posible disfagia
PARTE 4
FONOARTICULACIN
Coordinacin
deglucin de saliva fonoarticulacin FONACIN - Voz
Adecuada Acmulo en las comisuras
Acmulo en el vestbulo Babeo por gotas Babeo por olas Babeo como un hilo continuo
Voz
ARTICULACIN
Adecuada Hipernasal
Nasalizada Disfluencia
Forma de articulacin
Adecuada Labios Mandbula Ambos Con movilidad restricta de Labios Mandbula Ambos Con movilidad incrementada de Ceceo anterior Ceceo lateral D I Con desvo de mandbula Con protrusin de mandbula Labios Mandbula Lengua Todos Con temblor de:
Coordinacin
Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada inadecuada inadecuada inadecuada inadecuada
Velocidad
Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada inadecuada inadecuada inadecuada inadecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada
Ritmo
inadecuada inadecuada inadecuada inadecuada
Silabas Secuencia
pa ta ka pataca
Vocales Diptongos
O io ei na ja
U uo au a la da ie
I ue ui ba sa
repeticin de palabras
PALABRAS PRONUNCIACIN
pala, pico, sapo, zapato, apunta masa, mono, amigo, comida vaca, pavo, bala, fbula fama, fcil, mofa, cafetera toma, tipo, lata, pato, patina, ataque dame, debe, modo, adula, nave, nido, anuda, anillo, cancin, len lana, lote, piloto, bolita, tul, sal Alto, alma, bolsa, balde silla, casa, azul, cocina, lpiz, masca, casco, casta, poste pera, toro, oreja, oruga jugar, ver, oler rbol, carbn, arco, circular rama, rosa, jarra, arriba, carreta
Alveolares
repeticin de palabras
PALABRAS PRONUNCIACIN
chapa, chico, fecha, mochila, lechuga ao, ato, eque, bao, maana, teido llama, llora, yema, mayo, calle, ayuda come, cuna, paco, paquete, vacuno gala, goma, gusano, figura, higuera joya, jefe, jinete, ajo, caja, tijera bloque, tabla, obliga plomo, soplo, aplana flaco, fluye, afloja clase, clima, ciclista gluten, siglo, iglesia atlas, atleta brazo, brocha, sobrino crter, crema, locro grande, gris, peligro drama, ladra, madruga primo, prosa, aprieta frase, frito, ofrenda trapo, truco, patrulla paisano, faisn deuda, teutn sauna, bautizo afeita, veinte hoy, zoila anual, Huancayo fuego, nuevo nadie, miel piano, kiara piojo, copio ciudad, Luisa, pingino cuota, continuo
Velares
Diptongos
PALABRA
mesa, cama nariz, mano, botn pia pelota, mariposa casa, boca foca, elefante luna, polo, sol taza, pato chancho, cuchara jabn, ojo zapato, vaso, lpiz vela, beb gato, tortuga llave, payaso dedo, helado araa collar ratn, perro plato blanco flor chicle globo libro cruz tigre fresa profesor tren dragn guante huevo pie jaula peine
PRONUNCIACIN
GRUPOS CONSONNTICOS
DIPTONGOS
3 3 3 5 5
SECUENCIA SONORA
Mi mam me ama. Ema imita al mono. Come medio meln con melaza. Lina es una nena sana. Nen y Ana nadan. Don Simn come pan con atn. oo come oquis La doa come pia La nia juega con la mueca Ese pato pasea. El sapo pas al pozo. Pepa tapa la lupa con la tapita. Coco come queso Kike quiere su cubo de colores Cata canta en la cama Felipe toma fotos En la feria venden sofs El jefe toma caf en la oficina Julio come jamn Juan coge la tijera Mi hija teje su tejido. El pollo est en la olla La yema es amarilla Ayer vi un payaso en la calle Lalo saluda a Lili La mula se lame el lomo Sol puso la lupa en el bal Tita toca la tela Toms tira la pelota al techo Tina juega con sus tazas de t Monchi toma leche El coche pas el bache Chela chupa el chupete Beto besa al beb Bibiana usa botas El bebe toma leche en el bibern Ada tiene dos dientes Las medias son de seda Las uvas de Dana son de calidad Cay una gota de goma El gallo comi un gusano Gustavo juega con la soga Susy y Sal salen solos Sara sabe sumar hasta seis Saba que ese asno era un astuto Mario es marino El loro mira al toro Esther dormir al anochecer
PRONUNCIACIN
ll
ch
10
SECUENCIA SONORA
La espada es del espaol La esponja hace espuma Una avispa pic a su esposo Estela vive en la costa Celeste asiste a la fiesta Esteban est lastimado La rosca se cay en la esquina Descos la falda escocesa Los esquimales esquan en la nieve Rita es rubia y tiene rulos Los perros corren con la zorra Ral remonta su barrilete marrn. Pablo tiene un sable El cable blanco est doblado El plato es de plata El plomero busc plomo en la plomera Ese flamenco est flaco El flaco flojo usa flequillo Clemente est en la clnica Clara va al club de bicicleta Bruno cobr su sueldo En la librera hay libros y libritos Cristina cra conejos Los cristianos creen en Cristo Mi suegro es agricultor El granero de la granja es grande Gladis riega los gladiolos La glotona de Gloria come glas Francisco es francs En la frutera hay frutas frescas Mi primo llega primero Pronto aprobar esa prueba Tengo tres trajes Tristn trajo tres truchas Mi padre pone los ladrillos Pedro tiene un cuadro cuadrado
PRONUNCIACIN
st
sk
rr
bl pl fl cl br cr gr gl fr pr tr dr
Iniciar una conversacin con el evaluado, de la manera ms espontnea posible, a continuacin se sugieren las siguientes interrogantes; que pueden ser efectuadas al inicio de la entrevista. Cmo te llamas? Cuntos aos tienes? Con quin has venido? Cul es el nombre de tu pap? Cul es el nombre de tu mam? Tienes hermanos? Cmo se llaman? Cul es el nombre de tu colegio? Qu te gusta comer? Qu te gusta jugar?
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PARTE 5
EXTEROCEPCIN
Hemicara derecha
(V par craneal)
Oftlmico Maxilar Mandibular Oftlmico Maxilar Mandibular C2 Mejillas Lengua Paladar Salado Dulce cido Amargo Presente
Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Inmediato Atrasado Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Velar anterior Farngeo superior Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Velar posterior Farngeo medio Farngeo inferior
Hemicara izquierda
(V par craneal)
Gusto
(VII par craneal) Reflejo nauseoso (IX y X par craneal)
Regin
Ausente
TONICIDAD
Labios Mejillas Lengua Masticadores Mentoniano
Superior Inferior Derecha Izquierda Tercio anterior Dorso Elevadores Depresores
Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Reducida Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada
FOTOGRAFAS
Cuerpo Rostro Tercio inferior
Labios Cavidad oral Lengua Oclusin Otras
Vista ventral Vista ventral Vista ventral Aspecto Paladar Aspecto Vista frontal Postura habitual Vista lateral derecha Postura habitual Sonriendo Postura habitual Ocluyendo los labios Postura habitual Vista lateral Perfil Perfil Frenillo Velo del paladar Frenillo Vista lateral izquierda Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
FILMACIONES
PRAXIAS SUCCIN MASTICACIN DEGLUCIN FONOARTICULACIN
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PARTE 6
Recomendaciones:
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