[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2011; 22(5) 640-646]

Trauma de crneo en pediatra Conceptos, guas,

controversias y futuro
Pediatric brain trauma Concepts, guidelines, controversies and future

dr. Fernando Bobenrieth K. (1) 1. Departamento de Pediatra. Clnica Las Condes. Email: fbobenrieth@clc.cl

RESUMEN La siguiente es una revisin de los aspectos ms importantes del conocimiento actual y las proyecciones futuras del manejo del trauma craneano en la edad peditrica. El trauma craneano es una de las causas ms importantes de muerte y discapacidad en nios, adolescentes y adultos jvenes. Desde un punto de vista fisiopatolgico se realizar una descripcin de los tipos de lesin cerebral, clasificndola como primaria y secundaria. Se describirn los distintos tipos de trauma clasificados segn su gravedad y se abordarn los aspectos ms relevantes de su manejo. Luego se abordarn temas considerados controvertidos en el manejo del trauma grave con acento en monitorizacin, presin intra craneana, presin de perfusin cerebral, presin tisular de oxgeno, manitol, solucin de sodio hipertnico e hipotermia. Finalmente, se comentarn desafos futuros como la evaluacin de las lesiones con resonancia magntica, el monitoreo y medicin de metabolitos intra-cerebrales, el uso de doppler para la evaluacin de la regulacin del flujo sanguneo cerebral, la medicin de un ndice de reactividad vascular y el uso de EEG continuo. Palabras clave: TEC, lesin cerebral, trauma crneo, maltrato infantil, imagenologa, tratamiento.

and disability in children, adolescents and young adults. Primary and secondary brain injuries are described based on a physiological view. A description of head trauma, and the most relevant issues of management are addressed. Controversial topics in the management of severe trauma with emphasis in monitoring, intra-cranial pressure, cerebral perfusion pressure, tissue oxygen pressure, mannitol, hypertonic sodium solution and hypothermia are covered. Future challenges as magnetic resonance imaging in trauma evaluation, monitoring and measurement of intracerebral metabolites, the use of Doppler in the assessment of cerebral blood flow regulation, measure of an index of vascular reactivity and using continuous EEG are discussed. Key words: Traumatic brain injury, head injury, head trauma, child abuse, imaging, treatment.

INTRODUCCIN El trauma craneano en la edad peditrica es un problema de enormes proporciones en salud pblica. Presenta desafos diagnsticos, teraputicos y pronsticos heterogneos y de alta complejidad (1). Epidemiologa El trauma craneano es una de las causas ms importantes de muerte y discapacidad en nios, adolecentes y adultos jvenes. Se estima que en pases desarrollados son hospitalizados por esta causa 185 por 100.000 nios entre 0 y14 aos y que esta cifra se puede triplicar en poblacin adolescente (2).

Summary A review of the current knowledge and management as well as future projections of pediatric head trauma is presented. Head trauma is one of the most important causes of death

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Artculo recibido: 18-07-2011 Artculo aprobado para publicacin: 30-08-2011

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En Chile no se tienen estadsticas oficiales de los ltimos aos, en comunicaciones del Hospital Roberto del Ro es la principal causa de hospitalizacin por trauma. Segn Otaiza (3) la causa ms frecuente en los menores de 2 aos son las cadas de altura y las lesiones ms graves se ven en pasajeros involucrados en accidentes de trnsito que van sin sujecin en el momento del accidente. Entre los 2 y los 12 aos, las cadas de altura siguen siendo la primera causa y los accidentes de trnsito los que producen mayores daos. El Traumatismo Encfalo Craneano (TEC) severo se presenta con una distribucin por edad bimodal, un primer peak en la primera infancia relacionado con accidentes del hogar y un segundo peak en la adolescencia que se relaciona con accidentes vehiculares. En zonas en que la construccin en altura ha reemplazado a las construcciones de un piso, las cadas por las ventanas y por la caja de escalera han tomado un papel preponderante. As como las cadas predominan en los nios en edad pre-escolar y escolar, mientras que en adolecentes los deportes de riesgo suelen ser la principal causa. En lactantes las lesiones no accidentales (maltrato) deben tenerse presentes por su alta frecuencia relativa en esta edad. En una reciente comunicacin de Cerda y cols.(4) informan que en pacientes con lesiones intracraneanas, la primera causa son las cadas de altura, seguidas por atropellos y en tercer lugar accidentes vehiculares que involucran a los pasajeros. Las lesiones por maltrato en esta comunicacin alcanzan al 9%. Destacan que en nuestra poblacin la incidencia de los hematomas extradurales (43%) es equivalente a la de hematomas subdurales (45%) a diferencia de lo sealado en la literatura, en la que los extradurales slo alcanzan al 4%. El nmero de casos en nios varones dobla al de las nias y habitualmente sus lesiones son de mayor severidad. De manera similar a la poblacin adulta, el 86% de los TEC en nios son leves, 8% moderado y 6% severo(3). La clasificacin del TEC puede analizarse desde varias perspectivas (5): I.- Segn tipo de lesin intracraneana pueden ser: Con lesin Focal Contusin: lesin localizada, necrtica o hemorrgica, causada por transmisin directa de la energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la sustancia blanca subcortical. Caractersticamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por contacto directo del encfalo con protuberancias seas. Hematomas: a) Epidural, coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo. Puede ser de origen venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las lneas de las suturas, a menos que coexista con fractura. En la Tomografa Computada (TC) aparece como una imagen localizada, lenticular, de alta densidad, con evidente efecto de masa. b) Subdural, coleccin de sangre localizada sobre la superficie de la corteza, bajo la duramadre. Generalmente est asociada a dao cortical por vasos lacerados o contusin cortical directa. La apariencia en la TAC es la de una imagen crescntica, hiperdensa, localizada a lo largo de las convexidades cerebrales. c) Intracerebral, cogulo slido de sangre dentro del parnquima cerebral.

Lesiones Hemorrgicas: a) Intraventriculares, sangre al interior de los ventrculos. b) subaracnoidea: sangre en el espacio subaracnoideo. Con lesin Difusa Dao Axonal Difuso: disrupcin de pequeas vas axonales como resultado de una rpida aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente compromete a los ncleos hemisfricos profundos, tlamo y ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca (cuerpo calloso). II.-Segn indemnidad menngea se clasifican en: TEC abierto, lesin con solucin de continuidad de las envolturas menngeas y comunicacin del encfalo con el medio externo. TEC cerrado, lesin sin comunicacin del encfalo con el exterior. III.-Segn tipo de fractura pueden clasificarse como: TEC con Fractura de base de crneo. TEC con Fractura bveda craneal: lineal, conminuta, deprimida o con hundimiento, diasttica. IV. Segn compromiso neurolgico basado en la escala de GLASGOW (GCS) Leve, con puntaje GCS de 15 a 13. Moderado, con puntaje GCS de 12 a 9. Severo, con puntaje GCS igual o menor a 8. Estas clasificaciones no son excluyentes sino complementarias. De la I a la III tienen especial utilidad para planear conductas neuroquirrgicas. La IV es ms til para la toma de decisiones clnicas y ser abordada con mayor detalle ms adelante en el texto.

Fisiopatologa La lesin cerebral se clasifica como primaria y secundaria, esta distincin es cronolgica y fisiopatolgica pero es de suma utilidad prctica para entender el manejo de la injuria cerebral (6). Lesin cerebral primaria: es causada por las fuerzas involucradas durante el trauma propiamente tal. Las rpidas desaceleraciones y fuerzas angulares aplicadas a la cabeza permiten movimientos de rotacin de la masa enceflica en torno a su propio centro de gravedad, los cuales producen cambios de posicin de regiones con distinta densidad producindose un cizallamiento a travs de planos como la unin entre sustancias gris y blanca, cuerpo calloso y tronco cerebral. Este fenmeno implica la desconexin efectiva corteza- tronco con el consecuente compromiso de conciencia. Las fuerzas de traslacin (desaceleracin en lnea recta) por otro lado permiten la liberacin de energa en los puntos de contacto provocando lesiones focales en cuero cabelludo, huesos del crneo y cerebro como laceraciones, fracturas de crneo, contusiones cerebrales y hematomas epidurales. Los hematomas subdurales se producen por disrupcin de puentes venosos entre la duramadre y la aracnoides.

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Lesin cerebral secundaria: le sigue y es consecuencia de la lesin primaria, se produce por hipoxia, hipo-perfusin, prdida de la autorregulacin cerebral, hiper metabolismo, alteracin de la regulacin de la glucosa, convulsiones y status, edema cerebral difuso, hidrocefalia y la hipertensin intra-craneana. El manejo de la lesin intra-craneana est dirigida a prevenir o minimizar el impacto de estos insultos secundarios. Clasificacin segn severidad del compromiso neurolgico Esta clasificacin es importante para el manejo clnico del trauma craneano, a partir de ella se han diseado las guas clnicas de manejo. Basan la conducta a seguir en la historia clnica y el compromiso de conciencia expresado en la escala de coma de GLASGOW. Han resultado tiles pues basados en estos dos elementos se pueden tomar medidas anticipatorias. No deben ser los nicos elementos a considerar, como expone Kochanek (1) para un mismo valor de GCS se pueden observar hasta siete distintos tipos de dao secundario a TEC, que requieren aproximaciones distintas en cuanto a su tratamiento. Esta clasificacin hace difcil homogenizar cualquier estudio referente al manejo del TEC y sus resultados (7). En esta lnea los biomarcadores podran tener un impacto mejorando la especificidad de las recomendaciones de manejo. 1) Injuria enceflica cerrada menor (algunas veces se la denomina contusin de crneo). Es en este grupo en el que existen mayores diferencias en cuanto a criterio de manejo, aun cuando la Academia Americana de Pediatra (8) ha dado recomendaciones a este respecto. Se entiende como un traumatismo craneano ocurrido en nio(a) entre los 2 y 20 aos, neurolgicamente sano previamente, con examen mental normal al examen inicial, que no tiene hallazgos neurolgicos focales (incluyendo fondo de ojo) y no tiene evidencia fsica de fractura de crneo. Tambin se incluyen en este grupo a nios que puedan haber experimentado compromiso de conciencia de menos de un minuto de duracin, los que presentan convulsiones inmediatamente despus del trauma, vmitos, cefalea o letargia. Sin embargo, por ser distinto su manejo clnico los incluiremos dentro del grupo de pacientes con TEC leve. Se excluyen vctimas de traumas mltiples, pacientes con compromiso de conciencia no observado por testigo confiable o pacientes con sospecha o conocimiento de traumatismo raqui-medular cervical. 2) TEC leve definido como el trauma craneano con GLASGOW inicial de 13-15. 3) TEC moderado cuando el compromiso de GLASGOW inicial es de 9-12 y 4) TEC severo cuando el compromiso del GLASGOW inicial es igual o menor a 8. Para los menores de 3 aos se usa una escala de GLASGOW modificada (Tabla 1). Se debe prestar especial atencin en menores de 3 aos que no tienen evidencia de trauma facial o craneano externo y que consultan presentando irritabilidad, letargia, coma, convulsiones y ventilacin patolgi-

ca. Si bien en nuestro medio es menos frecuente que lo descrito en la literatura anglosajona, el trauma no accidental debe abordarse con un alto ndice de sospecha e investigarse con la realizacin de un fondo de ojo (hemorragias retinales estn presentes en el 65-95% de los casos), tomografa cerebral (hematomas subdurales, infartos cerebrales) y radiografas de huesos largos y parrilla costal posterior (rasgos de fractura en distintos estados de consolidacin).

Manejo del trauma craneano En los pacientes portadores de lo que hemos denominado injuria enceflica cerrada menor, la recomendacin es hacer un cuidadoso examen fsico y neurolgico. La observacin cuidadosa, en el servicio de urgencia, hospitalizado o en casa a cargo de personas competentes est indicada y el lugar ser definido por razones circunstanciales o normas propias de cada institucin. La observacin implica que una persona competente, capaz de reconocer anormalidades y con capacidad de solicitar asistencia o acudir a un lugar donde sta pueda ser entregada. El uso de neuro-imgenes no esta recomendado en este grupo de pacientes (8).

Tabla 1. GCS Modificada para lactantes Respuesta con apertura ocular (1-4 puntos)
4. Espontnea 3. Con estmulo verbal 2. Con estmulo doloroso 1. Sin respuesta

Respuesta verbal (1-5 puntos)

5. Balbuceo y/o sonre 4. Llanto continuo e irritable 3. Llanto con estmulo doloroso 2. Quejidos con estmulo doloroso 1. Sin respuesta

Respuesta Motora (1-6 puntos)

6. Movimientos espontneos intencionados 5. Movimiento de retirada al estmulo tctil 4. Movimiento de retirada al estmulo doloroso 3. Flexin anormal (rigidez de decorticacin) 2. Extensin anormal (rigidez de descerebracin) 1. Sin respuesta

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La injuria enceflica cerrada menor con compromiso de conciencia y el TEC leve ocupan ms del 90% de los ingresos por trauma craneano. En esta categora los pacientes deben llegar a la sala de emergencias con GLASGOW 15, sin signos de focalidad y sin signos de Hipertensin Endocraneana (HTE). Han presentado prdidas de conciencia transitorias en el momento del trauma (en general menos de 1 minuto), amnesia del evento, convulsin en el lugar, vmitos o letargia. Los nios sin prdida de conciencia o amnesia pueden ser observados en urgencia o enviados a su domicilio al cuidado de personas competentes. El periodo de vigilancia debe ser de 72 horas posterior al evento. Si la prdida de conciencia breve o amnesia estn presentes en la historia, el riesgo de lesiones intra craneanas es an muy bajo quedando a discrecin del tratante la solicitud de tomografa. Sin embargo, en este grupo se observan beneficios en la adquisicin de neuroimgenes. Se deben por lo tanto evaluar riesgos asociados como por ejemplo nios sanos que requieren de anestesia para realizar la tomografa. La recomendacin del autor es retrasar la toma de imgenes hasta unas seis horas posterior al evento si las condiciones clnicas del paciente lo permiten. De esta manera se evita la eventual realizacin de 2 imgenes si una muy precoz es normal. Se ha planteado que en algunos centros, la realizacin de imgenes es, desde el punto de vista econmico, ms barato que el periodo de observacin necesario. Por otra parte existe en la comunidad mdica una creciente preocupacin por la cantidad de radiacin a la que son expuestos los pacientes de tan temprana edad. El uso de radiografa de crneo es muy limitado considerando la alta tasa de falsos positivos y su bajo valor predictivo para fracturas de crneo y dao intracranenano, la recomendacin general es no usar esta tcnica. En los menores de 2 aos los predictores clnicos de lesiones intracraneanas son menos confiables, si a ello le sumamos que en esta edad se debe sospechar maltrato infantil, la recomendacin es tomar neuroimgenes y dejar en observacin. Trauma craneano moderado Estos pacientes deben ser considerados como pacientes de riesgo y deben ser monitorizados y manejados agresivamente para disminuir la posibilidad de lesin secundaria.

como hematomas subgaleales, que en pacientes pequeos pueden alojar una importante cantidad de sangre produciendo compromiso hemodinmico y anemia. Se administrar Sol. fisiolgica en bolos en caso de hipotensin cuidando de no producir sobrecarga de volumen. Se debe administrar sueros con una carga de glucosa adecuada (entre 3 y 5 mg/k/min) para evitar la hipoglicemia e hiperglicemia, esto es especialmente importante en pacientes pequeos pues sus reservas de glucosa son escasas y son rpidamente consumidas en casos de ayuno y stress. La alimentacin enteral debe iniciarse precozmente, por sonda oro-gstrica o naso-gstrica (una vez descartada lesiones comunicantes a crneo) cuando el paciente no est en condiciones de tolerar la va oral. Se debe vigilar el balance electroltico, sobre todo el sodio, por la posibilidad de desarrollar diabetes inspida. La hiponatremia produce alteraciones neurolgicas que pueden confundir la evolucin y ser deletrea en s misma. Estos pacientes deben permanecer en reposo con su cabeza en lnea media a 30 grados (se debe vigilar que esta medida se cumpla). En casos de agitacin sicomotora estn indicados los sedantes, que sern de preferencia de vida media corta, los opioides en caso de dolor, prefiriendo los que tienen menor efecto vascular (riesgo de hipotensin) (6). La Ketamina est contraindicada pues elevara la presin intracraneana. Las convulsiones son inhabituales en el TEC moderado y el uso de anticonvulsivantes es un tema controversial y a evaluar segn el tipo de lesiones asociadas. Cuando por la condicin clnica se decida el uso de estos, se prefiere el uso de fenitoina que por su menor efecto sobre la conciencia permite una vigilancia clnica ms eficaz. Las dosis recomendadas son de 20 mg/kilo en una o dos dosis como carga para luego continuar con 5 mg/k/da en dos dosis para el tratamiento de mantencin. No es frecuente para este tipo de trauma la aparicin de fiebre, pero es recomendable manejarla activamente con antipirticos en caso de infecciones concomitantes. Como en todo paciente es importante en la anamnesis consignar alergias, medicamentos usados actualmente, antecedentes mrbidos personales y familiares, hora y tipo de la ltima alimentacin y detalles del evento (9). No olvidar que en los pacientes con trauma moderado no hay signos anticipatorios fiables de complicaciones, por lo tanto deben ser monitorizados continuamente y reevaluados varias veces durante el periodo de observacin. Adems del deterioro en la escala de GLASGOW, la asimetra y reactividad pupilar, asimetras en fuerza y tono muscular, Triada de Cushing (hipertensin, bradicardia y respiracin irregular) y posturas patolgicas, deben ser evaluadas y consignadas en el registro clnico. Trauma craneano severo Este grupo de pacientes tiene alto riesgo de sufrir lesin cerebral secundaria y est recomendado el manejo agresivo de sostn y algunas medidas especficas. Por definicin estos pacientes tienen GLASGOW 8 o menos y deben ser intubados por va oro-traqueal para proteger su va area. Siem-

Cuidado de va area: Pacientes con GLASGOW sobre 9 no requieren de intubacin para proteger la va area, pero deben mantener sus cavidades despejadas, ser monitoreados en forma permanente y tener disponible aspiracin, mascarillas, ambu y equipo de intubacin. Se administrar oxgeno para asegurar una buena oxemia, pero se evitar la hiperoxia. Mientras no se descarte una lesin de la columna cervical ,siempre se debe asumir que est presente al manejar la va area.
Se debe monitorizar y asegurar una adecuada presin de perfusin cerebral, esto significa monitorear activamente la presin arterial y mantener la presin arterial media 15 mmHg sobre la media para la edad. Especial atencin se debe tener en identificar sangramientos asociados

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pre deben considerarse con lesin cervical y estmago lleno para este procedimiento. Aunque estn comprometidos de conciencia, la sedoanalgesia y relajacin son fundamentales para evitar alzas de la presin intracraneana. La intubacin debe ser hecha por dos operadores, uno de ellos protegiendo la columna cervical en todo momento. No usar sonda naso gstrica para aliviar la distencin abdominal. En caso de usar tiopental se debe asegurar una buena hemodinamia control de lesiones exanguinantes y estar preparado para reposicin de volumen, de manera de evitar episodios de hipotensin. La ventilacin en la reanimacin debe ser idealmente controlada con capnografia, monitorizada una vez estable y cotejada con la gasometra arterial. La hiperventilacin con PCO2 de entre 26 y 30mmHg slo ser utilizada en caso de sospechar enclavamiento y para dar tiempo a una intervencin neuroquirrgica con el fin de aliviar la presin en forma ms definitiva. Los beneficios de la hiperventilacin son muy variables y transitorios (de 1 a 24 h) y con mayor frecuencia producen dao isqumico provocado por la vasoconstriccin que incrementa la lesin secundaria. La recomendacin actual es mantener normocapnia. Las medidas habituales de la reanimacin deben ser observadas en todo momento, con especial preocupacin en mantener una buena oxigenacin y perfusin con control estricto de la presin arterial, mantener una volemia adecuada y ser agresivos en el manejo del shock. El control de lesiones secundarias (hemorragias, neumotrax, etc.) es muy importante para evitar descompensaciones y evitar lo que hemos denominado la injuria cerebral secundaria. En la atencin inmediata se deben tomar exmenes, hemograma con recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin, clasificacin de grupo y RH, perfil bioqumico, electrolitos y gases arteriales. Dependiendo de la edad y circunstancias del trauma, la alcoholemia y un screening toxicolgico pueden ser necesarios. El monitoreo de la glicemia con muestras de sangre capilar permite evitar hipoglicemia. Como se ha mencionado, la mantencin de un buen estado hemodinmico guiado por las presiones sanguneas es fundamental; para nios menores de un ao presiones arteriales sistlicas menores de 70mmHg deben ser consideradas como hipotensin, para nios mayores de un ao el lmite es de 90 + (2 x Edad). Adems del uso de expansores, la reposicin con glbulos rojos en casos de prdida sangunea debe ser considerada para mantener un eficiente transporte de oxgeno. Si a pesar de haber controlado las prdidas sanguneas secundarias y realizado una agresiva reanimacin, se observa la persistencia de hipotensin, se debe reevaluar la posibilidad de lesin medular. El contacto y derivacin oportuna a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde se realizar el manejo ms especfico es tambin fundamental. Estos pacientes requieren de regla TC de crneo, con imgenes de columna cervical y evaluacin por neurocirujano, quien decidir el momento oportuno del tratamiento quirrgico de ser necesario y/o la instalacin de monitoreo intra-craneano. Antes del traslado a TC el paciente debe estar con va area asegurada, con control de la ventilacin,

accesos vasculares y hemodinamia controlada. Debe ser acompaado en todo momento por personal capacitado para manejo de va area artificial y de toma de decisiones teraputicas. La posicin de la cabeza en lnea media y a 30 debe ser cuidado en todo momento para permitir el buen drenaje venoso cerebral. La mantencin de sedo-analgesia y relajacin debe ser considerada inmediatamente despus de la intubacin. El uso de midazolam y morfina o fentanil en infusiones continuas permiten un buen control y seguridad hemodinmica. El control de la diuresis con sonda Foley permite anticiparse a otros signos de mala perfusin y desequilibrio hidro electroltico y diabetes inspida. Es aconsejable el uso de proteccin gstrica con ranitidina u omeprazol. Como anticonvulsivantes, adems de la fenitoina, en este grupo se puede optar por fenobarbital (carga de 10-20 mg/k/dosis seguidos de 5 mg/k/da en dos dosis diarias). En el contexto de la UCI el uso de drogas vasoactivas para asegurar la PPC est recomendado. El manejo mdico del TEC grave est principalmente enfocado a evitar episodios y la persistencia de hipertensin intra-craneana (HIC) en conjunto con la mantencin de una adecuada presin de perfusin cerebral. Las lesiones que ocupan espacio y que son abordables quirrgicamente son de resolucin neuroquirrgica. Para la vigilancia clnica de HIC se debe estar atento a las seales descritas en el trauma moderado, sin embargo normalmente est indicada la monitorizacin invasiva de la presin intra-craneana (PIC). Los mtodos ms habituales son la instalacin de una fibra ptica y la instalacin de un drenaje ventricular. El uso de alguno de estos mtodos depende de la factibilidad tcnica y experiencia del equipo tratante, pues cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. La primera lnea de tratamiento especifico para el aumento de la PIC es el uso de soluciones hiperosmolares como manitol (0,5 g/k/dosis) o solucin salina hipertnica (NaCL 3% 4 ml/k en bolo a pasar en 15 min). La solucin salina hipertnica se puede adems administrar en infusin continua a razn de 0,1-1 ml/k/h. Para ambos medicamentos se deben evitar osmolaridades altas (menor de 360mosm/l). Se debe cuidar que la natremia no supere los 160 mEq/l. La segunda lnea del control de la HIC es el uso de barbitricos, infusiones de tiopental de entre 1-5 mg/k/h son usadas. El uso del coma barbitrico es de alto riesgo y puede conducir a episodios de hipotensin con el consiguiente aumento de la lesin secundaria. Idealmente requiere adems de un control electroencefalogrfico estricto, recomendndose incluso su monitoreo continuo. Una vez fracasadas estas medidas se recomienda el manejo neuro-quirrgico, con drenaje de LCR y la craniectoma descompresiva. El manejo del trauma grave en Chile est asegurado por el Acceso Universal Garantas Explcitas que considera guas clnicas del manejo de esta patologa a nivel nacional y que estn disponibles en el sitio web del Ministerio de Salud (10).

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Aspectos controvertidos del manejo del trauma craneano peditrico Uno de las parmetros usados con ms frecuencia para la monitorizacin del trauma craneano grave es la medicin de la presin intracraneana (PIC). Si a esto le asociamos la medicin continua de la presin arterial media (PAM) tendremos por diferencia la llamada presin de perfusin cerebral (PPC). Tanto el aumento de la PIC como la disminucin de la PPC estn asociadas negativamente a lo que hemos llamado injuria secundaria, el pronstico neurolgico y el pronstico vital del paciente. La medicin de la presin tisular de oxigeno (PbtO2) por su parte podra ofrecer mejor informacin respecto de la oxigenacin y de la entrega de oxgeno al tejido cerebral (perfusin) (11). Permite la deteccin precoz de la hipoxia a nivel tisular y de los efectos deletreos causados por el tratamiento y por lo tanto la optimizacin de ste. Los valores normales an no son conocidos con precisin, pero se sugieren entre 25-35 mmHg (12). Una de las cualidades de esta medicin es que se correlaciona bien con otros marcadores de isquemia cerebral como son los niveles de glutamato, lactato y la relacin lactato/glucosa cuando es obtenida por micro dilisis. Niveles bajos de PbtO2 se correlacionan con mal pronstico en pacientes con lesiones cerebrales traumticas. Otra ventaja de esta medicin es que valores bajos son evidentes aun con buenas presiones de perfusin, buena saturacin y niveles de hemoglobina sobre 8g/dl. Finalmente, protocolos en que se mide este parmetro tienen mejores resultados respecto de secuelas neurolgicas si se comparan con grupos de control histricos. Uno de los pilares histricos del manejo de la hipertensin endocraneana es el uso de sustancias osmticamente activas como el manitol (9, 11, 13). A partir del ao 2003 se agrega la solucin salina hipertnica como medida teraputica equivalente a las guas internacionales de manejo del TEC grave (13). El manitol disminuye la Hipertensin Endocraneana (HTEC) por dos mecanismos: la disminucin de la viscosidad sangunea que deriva en un reflejo de vasoconstriccin por mecanismos auto-reguladores del flujo sanguneo cerebral que da como resultado una disminucin en el volumen sanguneo intra - craneano y una disminucin en la PIC (14). El efecto osmtico del manitol produce la atraccin del agua desde el parnquima al intra-vascular. Las posibles desventajas incluyen: la diuresis osmtica seguida de hipovolemia y la consiguiente baja en la PPC. La acumulacin del manitol en zonas en que hay disrupcin de la barrera hemato-enceflica que aumenta el edema tisular y la PIC. El uso de soluciones de sodio hipertnico por otra parte no presenta riesgo de hipotensin. Por el contrario, mejora el volumen intravascular tanto a nivel de la vasculatura sistmica como a nivel capilar, mejorando de esta forma la perfusin celular. El fracaso en el uso de la hipotermia leve en trauma craneano peditrico es tal vez una de las lneas que mas desilusin ha producido respecto al manejo de esta patologa. Sin embargo se ha aprendido mucho del estudio de Hutchinson (15), quien en un anlisis posterior cuenta que la hipotensin, sobre todo en el periodo de recalenta-

miento, produjo en los pacientes en estudio un alto grado de toxicidad (16). No hay una buena explicacin para los pobres resultados en la esfera peditrica si lo comparamos con los promisorios resultados de la hipotermia como neuro protector en lesiones hipxico-isqumicas de recin nacidos. Las crticas respecto del trabajo original incluyen el precoz y rpido periodo de recalentamiento. El uso de frmacos como la N-acetil-cisteina (17) para evitar la inhibicin de la Piruvato deshidrogenasa mitocondrial de la cual es especialmente sensible al stress oxidativo, va en la lnea diversas investigaciones que pretenden reestablecer el balance xido-reductor en esta y otras patologas.

Desafos futuros en trauma craneano Los avances en imgenes, especialmente los referentes al uso de diversas tcnicas en la resonancia magntica como la espectroscopia, entre otras que nos entrega una nueva mirada en el entendimiento de esta compleja patologa, Pueden mejorar la deteccin de pequeas hemorragias parenquimatosas, permitir el seguimiento de lesiones difusas en tractos de sustancia blanca y, como en el caso de la espectroscopia, permitir el mapeo de metabolitos claves en la injuria cerebral como lactato, N-acetilaspartato, colina y glutamina, permitiendo hacer una correlacin entre la injuria anatmica y bioqumica. De principal relevancia es la ayuda de estas tcnicas en la diferenciacin y diagnstico de las lesiones por maltrato en la edad peditrica (18). En la prctica clnica estos mtodos no han logrado introducirse de manera rutinaria por las dificultades de trasladar al paciente con todas sus terapias de apoyo de manera segura. Otro campo donde se han hecho avances importantes es en los mtodos de neuromonitoreo, en los que destaca la evaluacin de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral en pacientes peditricos mediante el uso de doppler, tcnica que se puede realizar al lado de la cama del enfermo con las ventajas de la nula invasividad y no requiere movilizar al paciente. De esta manera, la prdida de la autorregulacin observada en este trabajo alcanza a casi el 40% de los pacientes. Adems encuentra una alta asociacin a un mal desempeo neurolgico al ser medido seis meses despus (19). Otro mtodo destacable es la medicin del ndice de reactividad de presin, que evaluara la autoregulacin cerebral basado en medir la correlacin entre la presin arterial y la presin intracraneana (20). El monitoreo continuo de EEG tambin aparece como una medida importante en el monitoreo de la funcin cerebral, pues permite el diagnstico precoz de estados convulsivos y la vigilancia del tratamiento farmacolgico cuando se ha optado por el uso de tiopental para el manejo de la HIC. Los inconvenientes como el alto costo, la poca disponibilidad de neurlogo electroencefalografista en forma permanente y la difcil instalacin e interpretacin en pacientes ms graves que han requerido de craniectoma descompresiva, han limitado su uso.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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El autor declara no tener conflictos de inters, en relacin a este artculo.

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