Atención Integral y Seguimiento de Niños y Niñas Con Diagnóstico de Asma

Gua de Prctica Clnica
Para el diagnstico, atencin integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma.
Gua para profesionales de la salud.
2013 - Gua No. 1
Asociacin Peditrica de Neumologa Peditrica
2013 Gua No. 1
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Gua de Prctica Clnica Para el diagnstico, atencin integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma. Gua No. 01
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Proteccin Social
Nota legal Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social, de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
ISBN: 978-958-8838-20-5 Bogot. Colombia Abril de 2013
FERNANDO RUZ GMEZ Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General
JOS LUIS ORTZ HOYOS Jefe de la Oicina de Calidad
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 3
Gua de Prctica Clnica Para el diagnstico, atencin integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma. ua de manejo para padres y cuidadores
2013 Gua No. 1
CARLOS FOSECA ZRATE Director General
HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo
PAULA MARCELA ARIAS PULGARN Subdirectora General
AURELIO MEJA MEJA Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud
ARLEYS CUESTA SIMANCA Secretario General
IVN DARO FLREZ GMEZ Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
ALICIA ROS HURTADO Directora de Redes de Conocimiento
DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ Subdirectora de Participacin y Deliberacin
CARLOS CAICEDO ESCOBAR Director de Fomento a la Investigacin
RAQUEL SOFA AMAYA ARIAS Subdireccin de Difusin y Comunicacin
VIANNEY MOTAVITA GARCA Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica
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IVN STAND CATALINA VSQUEZ CARLOS RODRGUEZ JOS MIGUEL ESCAMILLA WILLIAM PARRA CAROLINA CASTILLO RAINNIERY ACUA
Asociacin Colombiana de Asma, Alergia e Inmunologa

RODOLFO JALLER MARA CLAUDIA ORTEGA ALFONSO CEPEDA
GRUPO DESARROLLADOR DE LA GUA
CARLOS E. RODRGUEZ MARTNEZ Neumlogo pediatra Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica Lder, GAI de asma en nios
Sociedad Colombiana de Pediatra

MARA BELN TOVAR
Universidad de La Sabana
LIDA DUEAS JENNY JURADO
LIDA DUEAS MESA Neumloga pediatra Fundacin Neumolgica Colombiana Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica Lder, GAI de asma en nios
Medicina General
PAOLA PEZ
Enfermera
SONIA RESTREPO
Fisioterapia-Terapia Respiratoria
LEIDY NIETO
RODOLFO DENNIS VERANO Neumlogo internista Epidemilogo clnico Asesor nacional, GAI de asma
Estudiantes en entrenamiento
CAROL GODOY VANESSA MOSSALI
Sicopedagoga
ENTIDADES PARTICIPANTES: Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica Asociacin Colombiana de Asma, Alergia e Inmunologa Sociedad Colombiana de Pediatra Universidad de La Sabana Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria JENNY GONZLEZ
Representante de la comunidad de pacientes con asma

GLORIA PATRICIA DAZ
Coordinadora operativa
MNICA SOSSA MDICA INTERNISTA, EPIDEMILOGA
SOCIEDADES CIENTFICAS PARTICIPANTES: Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica Asociacin Colombiana de Asma, Alergia e Inmunologa Sociedad Colombiana de Pediatra Universidad de La Sabana Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria
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Contenido
3 12 14 25 34 53 55 57 59 62 64
Grupo desarrollador. Graduacin de la evidencia y los grados de recomendacin Diagnsticorecomendacin clnica Tratamiento no farmacolgico Tratamiento farmacolgico Asma aguda en menores de 2 aos Sibilancias y asma en preescolares Asma en adolescentes Educacin del paciente con asma.Terapia de familia: cuidadores o familiares del paciente con asma. Recursos y materiales sugeridos Tablas, grficos, algoritmos y anexos.
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Gua de Prctica Clnica Para el diagnstico, atencin integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma.
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Tabla 1. Graduacin de la evidencia y los grados de recomendacin Niveles de evidencia

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas o experimentos clnicos de asignacin aleatoria con muy baja posibilidad de sesgo. 1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas o experimentos clnicos de asignacin aleatoria con baja posibilidad de sesgo. 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas o experimentos clnicos de asignacin aleatoria con alta posibilidad de sesgo. 2++ Revisiones sistemticas de la literatura de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. 2++ Estudios de casos y controles o de cohorte de alta calidad con muy baja probabilidad de confusin o sesgo, y una alta probabilidad de mostrar una relacin causal. 2 Estudios de casos y controles o de cohorte bien realizados con una baja probabilidad de confusin o sesgo, y una probabilidad intermedia de mostrar una relacin causal.
+
Grados de recomendacin
Nota: Los grados de recomendacin se basan en la la calidad de la evidencia que sustenta dicha recomendacin. No se relacionan con la importancia clnica de la recomendacin. Al menos, un metaanlisis, revisin sistemtica o ECA calificado como 1++, y directamente aplicable a la poblacin blanco, o evidencia compuesta principalmente por estudios calificados como 1++, directamente aplicables a la poblacin blanco y que muestren coherencia en sus resultados. Evidencia que incluye estudios calificados como 2++, directamente aplicables a la poblacin blanco, y que muestren coherencia en sus resultados, o evidencia extrapolada de estudios calificados como 1++ o 1+. Evidencia que incluye estudios calificados como 2+, directamente aplicables a la poblacin blanco y que muestren coherencia en sus resultados, o evidencia extrapolada de estudios calificados como 2++. Nivel de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada de estudios calificados como 2+.
2- Estudios de casos y controles o de cohorte con alta probabilidad de confusin o sesgo, y una alta probabilidad de mostrar una relacin que no es causal. 3 Estudios no analticos, por ejemplo, reportes de casos o series de casos. 4 Opinin de expertos.
Puntos de buena prctica
Recomendacin basada en la mejor prctica clnica del grupo que desarrolla la gua.
Para la graduacin de la evidencia y recomendaciones de la GAI de asma para Colombia se utiliz el sistema de graduacin de la metodologa SIGN. Las recomendaciones se presentaran en cuadros con el grado de recomendacin de acuerdo a la informacin (evidencia) encontrada.
Recomendacin
12
Grado A, B, C, D,
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DIAGNSTICO RECOMENDACIN CLNICA

Cul es el rendimiento de la historia clnica y el examen fsico para hacer diagnstico de asma en nios?
Tabla 3. ndice predictor de asma

Criterio primario Tres o ms episodios de sibilancias en el ltimo ao Criterios secundarios I Criterios mayores Tener uno de los padres con asma Tener dermatitis atpica II Criterios menores Diagnstico mdico de rinitis alrgica Sibilancias no relacionadas a infecciones virales Eosinofilia perifrica igual o mayor de 4 % ndice predictor de asma positivo: tres o ms episodios de sibilancias de ms de un da de duracin en el ltimo ao con alteracin del sueo, ms, al menos, un criterio mayor o dos criterios menores.
1. El diagnstico de asma en nios se basa en el reconoci-
miento de un patrn de sntomas y signos caractersticos, en ausencia de un diagnstico alternativo. Se recomienda utilizar el cuadro clnico para el diagnstico. Pag. 26- 27 GAI resumida
Tabla 2. Cuadro clnico que aumenta la probabilidad de asma

La presencia de ms de uno de los siguientes sntomas y signos: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresin torcica, en especial si los sntomas: son frecuentes y recurrentes empeoran en la noche o en las madrugadas se desencadenan o empeoran con el ejercicio, la exposicin a mascotas, el aire fro o hmedo, la risa y las emociones ocurren sin necesidad de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior que los acompae se presentan cuando hay historia personal de atopia, o historia familiar de atopia, asma o ambas se acompaan de sibilancias generalizadas a la auscultacin pulmonar; mejoran, al igual que la funcin pulmonar, en respuesta a una adecuada terapia, y no tienen una explicacin alternativa.
Para el diagnstico es importante utilizar un cuestionario de los sntomas actuales y su relacin con el ejercicio y su frecuencia en las noches . La espirometra o las pruebas de hiperreaccin bronquial le aportan poco a la historia clnica para hacer el diagnstico en nios.
Se recomienda 2. Focalizar el diagnstico inicial en nios con sospecha de asma en el cuadro clnico
3. Utilizar el ndice predictor de asma en preescolares con

sibilancias recurrentes en nuestro medio, para predecir alta probabilidad de presentar asma en la edad escolar y C
4. Se sugiere considerar la edad, el sexo, la intensidad de

los episodios de sibilancias, la historia familiar o personal de atopia y el ndice predictor de asma, como factores indicadores de la persistencia del asma a largo plazo Pag. 27- 28 GAI resumida
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La historia clnica y el examen fsico permiten clasificar la probabilidad de presentar asma en un paciente como (figura 1): Alta probabilidad: probable diagnstico de asma. Baja probabilidad: considerar otro diagnstico. Probabilidad intermedia: diagnstico dudoso.
En los mayores de 5 aos, las pruebas de obstruccin de la va area, hiperreaccin e inflamacin bronquial pueden ayudar a confirmar el diagnstico. Sin embargo, un resultado normal, cuando el nio est asintomtico, no excluye el diagnstico.
5. Alta probabilidad de asma

En nios con probabilidad alta de tener asma se sugiere: iniciar prueba teraputica, evaluar la respuesta clnica al tratamiento y practicar estudios complementarios para aquellos que no responden al tratamiento de prueba. Pag. 29 GAI resumida
7. En los nios con probabilidad intermedia que pueden
6. Baja probabilidad de asma

En nios con probabilidad baja de asma se sugiere remitir al especialista para establecer el diagnstico y considerar estudios complementarios. Pag. 29 GAI resumida
realizar la espirometra y se detecta obstruccin de la va area se sugiere: Evaluar el cambio en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) o el flujo espiratorio pico (FEP) despus de la administracin de un broncodilatador inhalado, la respuesta clnica a la prueba teraputica indicada por un tiempo especfico o ambas: El diagnstico de asma es probable cuando la reversibilidad es significativa o el tratamiento es benfico; en este caso, se contina la terapia buscando la dosis mnima efectiva. Si no hay reversibilidad significativa o el tratamiento no aporta beneficio, se sugiere investigar otros diagnsticos. Pag. 29-31 GAI resumida
Probabilidad intermedia del asma

Corresponde en especial a nios menores de cuatro o cinco aos, en los que en la primera consulta no hay suficientes elementos para hacer un diagnstico de asma, y no existe ningn indicador que sugiera la presencia de un diagnstico alternativo.
8. En nios con
probabilidad intermedia sin obstruccin de la va area en la espirometra, se recomienda: pruebas de alergia,establecer reversibilidad al broncodilatador en la espirometra, prueba de metacolina o ejercicio cuando no hay reversibilidad al broncodilatador y remitir al especialista. Pag. 29-31 GAI resumida
Conducta expectante y valoracin clnica: en los nios con sibilancias leves e intermitentes y otros sntomas respiratorios desencadenados por infecciones virales del tracto respiratorio superior, se puede indicar un tratamiento sintomtico y evaluar la respuesta clnica. Prueba teraputica y valoracin clnica: la eleccin del tratamiento (por ejemplo, los broncodilatadores inhalados o los corticosteroides) depende de la intensidad y de la frecuencia de los sntomas.
9. Nios con probabilidad intermedia de asma que no pueden realizar la espirometra Se sugiere: tratamiento de prueba por 1 a 2 meses, si el tratamiento es benfico, se debe tratar como asma, y si no hay respuesta al tratamiento, se debe remitir al especialista. Pag. 29-31 GAI resumida
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10. Ante un cuadro clnico no conclusivo de asma se
recomienda: Utilizar la suma de criterios clnicos, radiolgicos y funcionales para hacer el diagnstico definitivo y descartar o confirmar diagnsticos alternativos. Se sugiere remitir al especialista ante la sospecha de un diagnstico alternativo o falta de respuesta al tratamiento de prueba. Pag. 33 GAI resumida
Disfagia B Disnea acompaada de mareo y hormigueo perifrico Estridor inspiratorio Voz o llanto anormal Signos torcicos focales Hipocratismo digital
Problemas con la deglucin (con algn grado de aspiracin) Hiperventilacin o ataques de pnico Patologa larngea o traqueal Patologa larngea Alteracin congnita del desarrollo, enfermedad posinfecciosa, bronquiectasias, tuberculosis. Fibrosis qustica, bronquiectasias. Fibrosis qustica, inmunodeficiencia, enfermedad por reflujo gastroesofgico .
Cuando sospechar que no es asma

Sospecha clnica para considerar diagnsticos alternativos en nios con sibilancias. Retraso pondo-estatural
Hallazgos complementarios Historia perinatal y familiar

Sntomas presentes desde el nacimiento o perodo perinatal. Historia familiar de alguna enfermedad respiratoria inusual. Enfermedad grave del tracto respiratorio superior.
Diagnsticos alternativos
Fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, discinesia ciliar, alteracin congnita del desarrollo. Fibrosis qustica, enfermedad neuromuscular. Inmunodeficiencia, discinesia ciliar.
Anormalidades radiolgicas focales o persistentes Alteracin congnita del desarrollo, fibrosis qustica, enfermedad posinfecciosa, aspiracin recurrente, cuerpo extrao, bronquiectasias, tuberculosis. Laringo-traqueomalacia, anillos vasculares, aspiracin de cuerpo extrao, disfuncin de cuerdas vocales, adenomegalias, tumores. Bronquiolitis obliterante, enfermedad cardiaca, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar.
Obstruccin que compromete las vas area mayores
Sntomas y signos
Fibrosis qustica, bronquiectasias, bronquitis bacteriana prolongada, aspiracin recurrente, inmunodeficiencia, discinesia ciliar. Obstruccin que compromete las vas areas menores
Tos hmeda persistente.
Sntomas y signos
Diagnsticos alternativos
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (con algn grado de aspiracin).
Vmito excesivo.
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Pruebas de funcin pulmonar

Cul es el rendimiento e interpretacin de las pruebas de funcin pulmonar para el diagnstico de asma en pediatra?
Otras ayudas diagnsticas

Cul es el rendimiento para hacer el diagnstico de asma y en qu casos deben solicitarse los siguientes estudios: radiografa de trax, pruebas cutneas de alergia, eosinofilia perifrica, niveles de IgE especfica a diferentes antgenos, recuento de eosinfilos en esputo y medicin de xido ntrico exhalado?
Flujo espiratorio pico
11.Se recomienda utilizar el FEP en:
pacientes que tienen asma moderada a grave con deficiente respuesta al tratamiento, pacientes con exacerbaciones graves de asma y pacientes con mala percepcin de la obstruccin del flujo de aire.
B B D
Radiografa de trax
14. Se sugiere practicar radiografa de trax en nios con

sospecha de asma: en el momento del diagnstico inicial si no existen radiografas anteriores, cuando se presentan signos clnicos sugestivos de otras enfermedades, y cuando la forma de presentacin es grave. Pag. 37 GAI resumida
12. No se sugiere
como instrumento diagnstico inicial. su utilizacin en forma rutinaria, en nuestro medio. Pag. 34 GAI resumida
Espirometra
Medidas de inflamacin de la va area

Eosinfilos en esputo
13. Se sugiere realizar espirometra en nios mayores de 5
aos con probabilidad intermedia o baja de asma, antes y despus de la administracin de broncodilatadores, si est disponible en el medio. Si esta prueba es normal y persiste la sospecha clnica, se debe practicar la prueba de broncomotricidad con metacolina o ejercicio segn el cuadro clnico. Pag. 34-36 GAI resumida
15. Los eosinfilos en esputo no se recomiendan como
prueba diagnstica de rutina, por el momento, se debe reservar su uso solo como herramienta de investigacin. Pag. 38 GAI resumida
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Concentracin de xido ntrico exhalado (FENO)
Figura 1. Enfoque diagnstico del nio con sospecha de asma D Valoracin clnica
16. No se recomienda el FENO para el diagnstico de asma

en nios. Tiene valor para graduar la gravedad de la enfermedad y en el seguimiento. Pag. 38 GAI resumida
Pruebas de puncin : alergia
ALTA PROBABILIDAD Dx de asma probable
PROBABILIDAD INTERMEDIADA Diagnostico incierto o pobre respuesta al tratamiento del asma
BAJA PROBABILIDAD Otro diagnostico probable
17. En pacientes con asma persistente, se recomienda que
el mdico evale el papel de los alrgenos, principalmente, los intradomiciliarios de la siguiente forma: utilizando la historia clnica del paciente para identificar la exposicin al alrgeno que puede empeorar el asma; aplicando pruebas cutneas o pruebas in vitro para identificar de forma confiable la sensibilidad a los alrgenos inhalados perennes de los ambientes interiores a los que est expuesto el paciente; determinando el significado de las pruebas positivas en el contexto de la historia del paciente, o utilizando la historia clnica para evaluar la sensibilidad a alrgenos estacionales y perennes. Pag. 39-40 GAI resumida
Considerar remitir Probar tratamiento de asma Considerar pruebas +EV de funcin pulmonar* y atopia -EV Investigar / tratar otra condicin
Respuesta?
SI No No
Respuesta?
SI
Tratamiento de prueba como instrumento diagnstico

Cul es la utilidad del tratamiento de prueba con broncodilatador y corticosteroide inhalado para hacer diagnostico de asma en pacientes peditricos con sospecha de asma?
Continuar el tratamiento y encontrar dosis minima efectiva
Valorar adherencia y tcnica inhalatoria Considerar adicionar investigacin y/o referir
Adicionar investigacin Considerar referir
Continuar tratamiento
18. Se sugiere utilizar el tratamiento de prueba como ins-
trumento diagnstico en todo nio con:probabilidad alta de asma y en aquellos con probabilidad intermedia que no puedan realizar pruebas de funcin pulmonar. Pag. 41 GAI resumida
*Las pruebas de funcin pulmonar incluyen espirometra antes y despus de la

administracin de broncodilatadores (prueba de reversibilidad de la va area) y cambios posibles con ejercicio o metacolina (prueba de respuesta de la va area). La mayora de los nios mayores de 5 aos pueden realizar las pruebas de funcin pulmonar. EV: evidencia de obstruccin de va area
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Seguimiento
Cmo debe realizarse el monitoreo de nios asmticos?
La mejor forma de hacerle seguimiento a los pacientes con asma en la atencin primaria es mediante revisiones clnicas rutinarias realizadas, al menos, una vez al ao.
Supervisin de la comunicacin paciente-proveedor y satisfaccin del paciente 24. Se sugiere que los proveedores de la atencin en salud deben determinar de forma rutinaria la efectividad de la relacin mdico-paciente y el control de la enfermedad.
Espirometria 19. Se recomienda realizar espirometra en nios mayores de 5 aos con sospecha de asma con la siguiente frecuencia: en la evaluacin inicial dependiendo de la disponibilidad del examen, grado de probabilidad de asma y gravedad de la enfermedad, durante un periodo de prdida progresiva o prolongada del control del asma y dependiendo de la gravedad clnica y respuesta al manejo, cada 1-2 aos para evaluar si el crecimiento de la funcin pulmonar es acorde con el crecimiento pondo-estatural para la edad. Flujo espiratorio pico 20. En nios, no se recomienda la monitorizacin rutinaria del FEP. Supervisin de la calidad de vida 21. Se sugiere supervisar regularmente la calidad de vida de los nios asmticos y de sus padres o cuidadores, idealmente mediante el uso de cuestionarios validados en nuestro medio. Control de las exacerbaciones 22. En el seguimiento del nio asmtico se recomienda hacer un seguimiento estricto de la frecuencia, gravedad y causa de las exacerbaciones. Seguimiento de la farmacoterapia para medir cumplimiento y potenciales efectos secundarios 23. Se recomienda evaluar en cada visita: el cumplimiento del paciente del tratamiento, la tcnica inhalatoria y los efectos colaterales de los medicamentos.
25.Para las condiciones actuales del pas y ante la
Seguimiento con biomarcadores
falta de disponibilidad universal del examen, no se recomienda el seguimiento rutinario de biomarcadores inflamatorios, como los eosinfilos en esputo y el FENO, para el asma. Los datos o informacin cientfica pueden apoyar su uso, si la disponibilidad lo permite. Pag. 48-51 GAI resumida
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Profilaxis primaria Cul es el rendimiento que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilizacin alrgica y/o aparicin de asma, la implementacin durante el embarazo de cada una de las siguientes medidas no farmacolgicas: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (caros), la no ingesta de alimentos tradicionalmente relacionados con sensibilizacin alrgica, la ingesta de alimentos ricos en cidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingesta de probiticos ? Cul es el rendimiento que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilizacin alrgica y/o aparicin de asma, la implementacin durante los primeros 6 meses de vida de cada una de las siguientes medidas no farmacolgicas: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (caros), la ingesta de leche materna, la ingesta de frmulas de leche modificadas
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(hidrolizadas, de soya), el retrasar el momento de la ablactacin, y la ingesta de probiticos?

Recomendacin Grado
33. Exposicin
microbiana
No se recomienda el uso de probiticos en la dieta de mujeres embarazadas como medida preventiva para evitar el desarrollo de asma.
26. Evitar aeroalrgenos
No se sugiere evitar aeroalergenos durante la gestacin y/o los primeros 6 meses de vida como una estrategia para prevenir el asma en la niez. No se recomienda evitar alrgenos alimentarios durante la gestacin y la lactancia, como estrategia para prevenir el asma en la niez. Se recomienda promover la lactancia materna por los mltiples beneficios que brinda. En relacin con el asma, se recomienda promoverla debido a que puede tener un efecto protector que se presenta en los primeros aos de vida. No se sugiere el uso de leches de frmulas infantiles modificadas como estrategia preventiva para evitar el desarrollo de asma. No se sugiere hacer modificaciones en los esquemas rutinarios de la interrupcin de la lactancia practicados en el pas, como estrategia preventiva del asma. No se recomienda la ingestin de aceite de pescado como suplencia nutricional de cidos grasos poliinsaturados omega 3 durante el embarazo como medida preventiva para evitar el desarrollo de asma. No se sugiere la ingesta de otro tipo de nutrientes durante la gestacin y/o los primeros 6 meses de vida como una estrategia para prevenir el asma en la niez.
Pag. 52-56 GAI resumida
Profilaxis secundaria Cul es el rendimiento de las siguientes medidas no farmacolgicas en pacientes con sensibilizacin alrgica y/o diagnstico de asma para disminuir el impacto de su enfermedad: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (caros), disminuir la exposicin a otro tipo de alrgenos (alrgenos animales, hongos, cucarachas)?
Se sugiere realizar las siguientes intervenciones en familias de nios asmticos que tengan evidencia de alergia al polvo casero y quieran realizar medidas intentar para controlarlo: Utilizar protectores de colchones, Eliminar las alfombras, Eliminar los juguetes de peluche de la cama de los nios, Lavar regularmente la ropa de cama con agua caliente, Utilizar acaricidas para tapiceras y Lograr una buena ventilacin con deshumecedores o sin ellos.
27. Sensibilizacin
a los alimentos
28. Lactancia
materna
29. Frmulas
de leche infantil modificadas
30. Interrupcin
de la lactancia
34. Control del

polvo casero
31. Suplemento
nutricional
32. Otros
nutrientes
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35. Otros alrgenos
Se recomienda realizar las siguientes intervenciones en pacientes asmticos: Indagar acerca de la exposicin a alrgenos inhalados, principalmente, alrgenos intradomiciliarios y su efecto potencial en el asma del paciente; Reducir la exposicin a los alrgenos a los que est sensibilizado y expuesto; Evitar los alrgenos mediante un enfoque multifactico y comprensivo, y Considerar intervenciones educativas multifacticas para el control de los alrgenos en la casa.
Cul es el rendimiento que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilizacin alrgica y/o aparicin de asma, la implementacin durante el embarazo y/o los primeros 6 meses de vida de cada una de las siguientes medidas no farmacolgicas: evitar exposicin a humo de cigarrillo y otros contaminantes ambientales?
A Con respecto al cigarrillo se recomienda: Informar a los padres de nios asmticos acerca de las consecuencias del tabaquismo para ellos mismos y para sus hijos, incluyendo la relacin entre cigarrillo materno y sibilancias en el lactante y su asociacin con asma persistente. Ofrecer un adecuado apoyo para que dejen de fumar. Informar que ningn nio, asmtico o no, debe fumar o exponerse a ambientes con humo de cigarrillo. Indagar por la exposicin a humo de cigarrillo o tabaquismo en el paciente asmtico e invitar a quienes fumen o convivan con nios a adherirse a programas antitabaquismo. Se recomienda No practicar ejercicio en el exterior cuando hay altos niveles de contaminacin ambiental No exponerse a estufas de gas, humo de madera quemada o lea y olores fuertes en lugares que no son ventilados.
36. Evitar el cigarrillo
37. Contaminacin
ambiental
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2013 Gua No. 1
Cul es la eficacia y seguridad de la inmunoterapia subcutnea y sublingual en pacientes asmticos, en qu casos est indicada y cules son los riesgos asociados con su aplicacin?
Se recomienda la inmunoterapia subcutnea para aquellos pacientes con sensibilidad especfica IgE mediada a alrgenos (pruebas cutneas, RAST), cuyos sntomas se presenten durante todo el ao o durante la mayor parte de ste y en quienes es difcil controlarlos con el tratamiento farmacolgico porque el medicamento no es eficaz, o porque se requieren mltiples medicamentos o porque el paciente no acepta el uso de medicacin. Se recomienda considerar la inmunoterapia en pacientes asmticos cuando un alrgeno clnicamente significativo no se pueda evitar. Se recomienda discutir plenamente con los pacientes el potencial de reacciones alrgicas graves a la terapia. No se recomienda administrar inmunoterapia sublingual para el tratamiento del asma en la prctica habitual. No se sugiere administrar inmunoterapia para profilaxis primaria de asma.
Manipulacin alimentaria Qu efectividad tiene en pacientes asmticos las siguientes estrategias de manipulacin dietara: cambios en el nivel de ingesta de electrolitos (sodio, magnesio), el aumento de la ingesta de alimentos ricos en cidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, aumento de la ingesta de antioxidantes (vitamina C, vitamina E, selenio) e ingesta de probiticos? 41. Electrolitos,
No se sugiere hacer cambios en la dieta del paciente con asma. Los nios con asma deben recibir una dieta balanceada semejante a la que ingieren los nios sin asma. No se recomienda el uso de probiticos para el manejo del asma.
38. Inmunoterapia subcutnea
aceite de pescado, lpidos omega 3, vitaminas, oligoelementos y minerales.
42. Probiticos
39. Inmunoterapia sublingual
Cul es la efectividad de la reduccin de peso en pacientes asmticos obesos?

B
43. Reduccin
40. Inmunoterapia como profilaxis primaria
de peso en nios obesos con asma Pag. 65 GAI resumida
Se recomienda la reduccin de peso en pacientes obesos con asma, para mejorar su estado general de salud y mejorar el nivel de control de su enfermedad.
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2013 Gua No. 1
Vacunacin Tiene la vacunacin contra la influenza estacional y contra el neumococo mayor beneficio en pacientes peditricos asmticos que en la poblacin peditrica general?
Se recomienda : Administrar todas las vacunas a los nios con asma en su forma habitual, independiente de alguna consideracin relacionada con la presencia de su enfermedad y Aplicar anualmente la vacuna de influenza inactivada a los pacientes con diagnstico de asma; es seguro administrarla a nios mayores de 6 meses y adultos.
Medicina alternativa y complementaria Cul es la eficacia y seguridad en pacientes asmticos de las siguientes terapias no convencionales: acupuntura, ionizadores de aire, ejercicios respiratorios (yoga y tcnica de respiracin Buteyko), hierbas chinas, homeopata, hipnosis y terapias de relajacin? 45. Homeopata
B No se recomienda la homeopata como parte del tratamiento del asma. No se recomienda el uso rutinario de acupuntura en nios con diagnstico de asma. No se recomiendan las hierbas y plantas chinas para el tratamiento del asma Se recomienda considerar la tcnica Buteyko para ayudar a los pacientes a controlar los sntomas de asma. No se recomienda el uso de hipnosis o de terapias de relajacin en forma rutinaria para el manejo del asma en nios. La relajacin muscular puede beneficiar la funcin muscular.
44. Vacunacin
46. Acupuntura
Pag. 66 GAI resumida
47. Hierbas y medicina

tradicional china
48. Yoga y respiracin

Buteyko
49. Hipnosis y terapias de

relajacin
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2013 Gua No. 1
TRATAMIENTO FARMACOLGICO (Figuras 2 y 3, tablas 4, 5, 6, 7) Cul es el objetivo del tratamiento del asma en nios?
Objetivos del tratamiento Enfoque del escalonamiento terapeutico. Clasificar la gravedad de la enfermedad, Comenzar la terapia en el escaln ms apropiado para el nivel inicial de la enfermedad Controlar tempranamente el asma y mantener el escalonamiento teraputico (o la intensificacin de la terapia) el tiempo que sea necesario y realizar una reduccin escalonada de la terapia cuando el control es bueno. Antes de iniciar un nuevo medicamento el medico debe estar seguro de que el paciente tiene buena adherencia al tratamiento, adecuada tcnica inhalatoria y eliminar factores precipitantes.
Escaln 2: Introduccin de la terapia de control Cules son los criterios que indican la necesidad de iniciar terapia controladora en pacientes peditricos asmticos?
54. Se recomienda administrar terapia de control en nios

de 0 a 4 aos cuando: Tienen un ndice predictor de asma positivo , o Tienen sntomas que requieren tratamiento ms de tres das por semana por un perodo de ms de 4 semanas, o Presentan una segunda exacerbacin que requiere tratamiento con corticosteroides sistmicos durante un periodo de 6 meses. Se recomienda administrar terapia de control en nios de 5 a 12 aos cuando presentan asma persistente, independiente del grado de gravedad. Pag. 74 GAI resumida
50. Se recomienda
Intentar alcanzar el control del asma a largo plazo con la menor cantidad de medicacin y con mnimo riesgo de efectos secundarios.
51. Buscar un equilibrio
entre los objetivos del manejo de la enfermedad y los potenciales efectos secundarios derivados de la administracin de medicamentos necesarios para obtener el control total del asma. Pag. 71-73 GAI resumida
Seleccin del tratamiento de control

Cul es el tratamiento controlador de primera lnea para lograr el control del asma en pacientes peditricos con asma no controlada?
Seleccin del tratamiento de control 55. Se recomienda usar los corticosteroides inhalados
A: > 12 aos B: 5 a 12 aos D: < 5 aos como medicamentos de control de primera lnea para alcanzar los objetivos del tratamiento del asma en pacientes peditricos de todas las edades.
Escaln 1: asma leve intermitente
52. Se recomienda administrar un agonista beta-2 de
accin corta como terapia de rescate para mejorar los sntomas agudos de asma.
Frecuencia de las dosis de los agonistas beta-2 de accin corta
56. Se recomienda el uso de los corticosteroides inhala-
53. Se sugiere en aquellos nios que requieren beta-2

Pag. 73 GAI resumida
de accin corta en forma regular, revisar el tratamiento y administrar terapia de control.
dos en nios de todas las edades, incluyendo los menores de 5 aos, cuando: Utilizan agonista beta-2 de corta accin tres veces o ms a la semana, Presentan sntomas 3 veces o ms a la semana, Presentan despertares nocturnos 1 vez a la semana
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2013 Gua No. 1
Se recomienda el uso de corticoesteroides inhalados en nios de 5 a 12 aos y mayores de 12 aos que han presentado una crisis de asma en el ltimo ao. Pag. 79 GAI resumida
B: >12 aos C: 5-12 aos
Frecuencia de la dosis 59. Se recomienda iniciar la administracin de todos los

corticosteroides inhalados dos veces al da, excepto la ciclesonida, la cual se puede administrar una sola vez al da, y la budesonida, la cual se puede administrar una o dos veces al da de acuerdo a la gravedad de su enfermedad y al grado de cumplimiento del tratamiento. 60. Se recomienda considerar continuar la administracin de corticosteroides inhalados una vez al da, a la dosis total, en pacientes que logran un buen control de la enfermedad o que tienen asma leve. Pag. 79 -82 GAI resumida
Corticosteroides inhalados Cul es la eficacia comparativa y la relacin de costo-efectividad comparativa entre los diferentes corticosteroides inhalados disponibles en nuestro medio? Cul es la dosis y frecuencia ideal de administracin de esteroides inhalados para iniciar y para continuar terapia controladora a pacientes peditricos asmticos? Eficacia comparativa 57. Ante la evidencia de una eficacia comparativa similar
Dosificacion de corticosteroides inhalados en nios

Corticoesteroides inhalados Dipropionato de beclometasona Budesonida Fluticasona Ciclesonida Mometasona Dosis bajas (g) Dosis intermedias (g) Dosis altas (g)
entre los diferentes corticoesteroides inhalados, un perfil de seguridad aceptable del dipropionato de beclometasona, y un costo por ao de vida ajustado por calidad (AVAC) adicional muy elevado al elegir el propionato de fluticasona en lugar del dipropionato de beclometasona, se recomienda utilizar este ltimo como esteroide inhalado de eleccin para el tratamiento de los pacientes peditricos con asma persistente.
100-200 100-200 100-200 80-60

100-200
>200 a 400 >200 a 400 >200 a 500 >160 a 320 >200 a 400
>400 >400 >500 >320 >400
Dosis inicial de corticosteroides inhalados 58. Se sugiere iniciar el tratamiento con corticosteroides
inhalados a la dosis apropiada para el nivel de gravedad de la enfermedad (ver tabla de dosificacin de cortcoesteroides inhalados en nios). Se sigiere una dosis de inicio de 200 g/da de beclometasona para la mayora de nios.
36
2013 Gua No. 1
Qu recomendaciones deben hacerse a los pacientes que requieren tratamiento con dosis altas de esteroides inhalados? Efectos secundarios derivados del uso de corticoesteroides inhalados 61. Se sugiere realizar control de crecimiento (percentil
Cules son las indicaciones del uso de otras terapias controladoras para el tratamiento del asma en nios? Otras terapias controladas Antileucotrienos 64. Se recomienda utilizar los antileucotrienos como tratamiento alternativo para el asma leve persistente. D
de peso y talla) al menos una vez al ao en nios con asma que reciben corticosteroides inhalados a dosis altas.
65. Se recomienda considerar los antileucotrienos para el

tratamiento de preescolares con episodios episdicos de sibilancias por virus.
62. Se sugiere utilizar las dosis de corticosteroides inhalados ms bajas con las que se mantenga un adecuado control del asma.
66. Se sugiere administrar antileucotrienos como terapia

alternativa de control en nios menores de 5 aos que no pueden recibir corticosteroides inhalados, independiente de la positividad o no del ndice predictivo de asma. Pag. 83-84 GAI resumida
63. A los nios a quienes se les administran dosis iguales
o mayores de 800 g al da de beclometasona o su equivalente, se sugiere: Dar por escrito un plan de remplazo de corticosteroides en caso de que ocurra una enfermedad intercurrente seria o una ciruga, y Estar bajo el cuidado de un pediatra, mdico de familia o neumlogo pediatra durante el tiempo que dure el tratamiento con estas dosis de corticosteroides inhalados. Pag. 82-83 GAI resumida
Cules son las indicaciones del uso de los agonistas beta-2 agonistas de accin prolongada para el tratamiento del asma en nios? Agonistas beta 2 de accin prolongada 67. No se sugiere utilizar los agonistas beta-2 agonistas de
accin prolongada como monoterapia para el control del asma persistente. Cuando se decide utilizarlos porque el tratamiento con corticoesteroides inhalados no ha controlado adecuadamente el asma, se deben utilizar siempre en combinacin con estos.
Indicaciones del uso de beta-2 agonistas de accin prolongada
68. Se sugiere considerar el uso de beta-2 agonistas de
accin prolongada exclusivamente en aquellos nios mayores de 5 aos que ya estn en tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis moderadas y que no hayan obtenido un buen nivel de control del asma.
38
2013 Gua No. 1
Inhaladores combinados 69. Se sugiere utilizar siempre la combinacin de

corticosteroide y beta-2 agonista de accin prolongada inhalados en un solo dispositivo para garantizar que el beta-2 agonista de accin prolongada no se administre sin el corticosteroide inhalado y para mejorar el cumplimiento del tratamiento con inhaladores. Pag. 85-87 GAI resumida
73. Se sugiere considerar pruebas secuenciales de terapia

adicional como antileucotrienos o teofilina en pacientes que persisten con control inadecuado. En menores de 5 aos: 74. Se recomienda administrar antileucotrienos como segundo medicamento controlador en pacientes menores de 5 aos con inadecuado control de asma con el adecado uso de corticoesteroodes a dosis intermedias. Pag. 86-87 GAI resumida
Cules son los criterios que indican la necesidad de adicionar un segundo y un tercer medicamento controlador en pacientes peditricos asmticos? Cules son los medicamentos de eleccin para ser usados como segundo y como tercer medicamento controlador, y que se debe hacer en caso de que se logre un adecuado o un inadecuado control del asma con la adicin de este segundo o tercer medicamento controlador?
Escaln 3: Terapia combinada
En mayores de 5 aos: 70. Se recomienda aumentar la dosis de esteroides inhalados a dosis intermedias en pacientes con un control inadecuado de asma con tratamiento con dosis bajas de estos medicamentos, antes de adicionar un segundo medicamento controlador (agonista beta-2 de accin prolongada o antileucotrieno). Las recomendaciones para cada una de las siguientes tres situaciones que se pueden presentar son las siguientes:
Escaln 4: Deficiente control del asma con dosis moderadas de corticosteroides inhalados y terapia adicional: adicin de un tercer medicamento controlador
75. Se sugiere hacer un tratamiento de prueba con un medicamento adicional en nios mayores de 5 aos con control inadecuado del asma con dosis intermedias de corticosteroides inhalados ms un beta-2 agonista de accin prolongada, pero suspender este medicamento adicional si no es efectivo (o disminuir la dosis del corticoesteroide inhalado a la dosis previa en caso en que haya aumentado su dosis).
76. Se sugiere remitir al mdico especialista (neumlogo

D pediatra) a los nios que alcancen este nivel.
77. Se sugiere realizar una prueba teraputica con este-
roides inhalados a dosis altas antes de pasar al siguiente escaln de tratamiento en nios de todas las edades que alcancen este nivel y que estn bajo cuidado de un mdico especialista (neumlogo pediatra) Pag. 88 GAI resumida D
71. Se recomienda continuar con la misma dosis de esteroides inhalados en los pacientes que presentan buena respuesta y adecuado control del asma.
72. Se recomienda adicionar un segundo medicamento
controlador en los pacientes que se beneficien con el aumento de la dosis de corticoesteroodes inhalados, pero an persisten con una inadecuado control del asma. El segundo medicamento controlador de eleccin en mayores de 5 aos y en adultos son los beta-2 agonistas de accin prolongada. 40
Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 41
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Cuando se deben utilizar los corticoesteroides orales para el manejo crnico del asma?
Escaln 5: uso continuo o frecuente de corticosteroides orales
78. Se sugiere administrar un corticosteroide sistmico en

tabletas o jarabe a la dosis ms baja posible para alcanzar el control, en forma regular a largo plazo en nios sin un adecudo control del asma con dosis altas de corticosteroides inhalados asociado a un beta-2 agonista de accin prolongada, antileucotrienos o teofilina, Pag. 88-89 GAI resumida
Cul es el orden, frecuencia, y forma recomendadas para disminuir y/o suspender la(s) terapia(s) controladora(s) una vez que se ha logrado un adecuado control del asma en pacientes peditricos? Qu caractersticas deben tenerse en cuenta al momento de planear esta disminucin y/o suspensin? Reduccin escalonada de la terapia (step-down) 81. Se sugiere valorar regularmente a los pacientes con
Cules son las indicaciones, beneficios, precauciones, y efectos esperados de la administracin de omalizumab en pacientes peditricos con asma alrgica severa persistente? Otros tratamientos para asma severa no controlada
Anticuerpo monoclonal anti-IgE: omalizumab
asma persistente que estn en tratamiento continuo con medicamentos co a terapia con estos medicamentos.
82. Se sugiere considerar la severidad del asma, el tiempo

de administracin de medicamentos controladores, el beneficio logrado con la administracin de estos medicamentos, y las preferencias de pacientes, padres y cuidadores, al momento de decidir que medicamento controlador empezar a disminuir primero, as como la velocidad de su descenso.
83. Se sugiere administrar a los pacientes con asma persistente la dosis de corticoesteroides inhalados ms baja posible con la cual se mantenga un adecuado control de su enfermedad.
79. Se recomienda considerar la administracin de oma-
lizumab como terapia adicional a la terapia combinada en nios mayores de 6 aos y adultos que tienen alergia (pruebas cutneas positivas e IgE elevada) y asma severa persistente sin un adecuado control de su enfermedad con la combinacin de dosis altas de corticosteroides inhalados y beta-2 agonistas adrenrgicos de accin prolongada.
84. Se sugiere individualizar la tasa y la velocidad de
reduccin de la dosis de corticoesteroides inhalados segn la respuesta de cada paciente, pero en general, en pacientes con un adecuado control del asma se sugiere considerar disminuir del 25 al 50 % de la dosis cada 3 meses
80. Se sugiere administrar el omalizumab slo en centros

especializados con experiencia en la evaluacin y el manejo de pacientes con asma severa y de difcil manejo. Pag. 89-90 GAI resumida
Asma leve 85. Se sugiere hacer una reduccin ms rpida de los medicamtos controladores en pacientes con asma leve con un claro patrn estacional de aumento de sus sntomas.
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86. Se recomienda en pacientes con asma leve persisten-
88. Se recomienda que el personal de salud que atiende
te con adecuado control de su enfermedad con dosis bajas de corticoesteroides inhalados, a los que se decida suspenderles la administracin continua de estos medicamentos, indicarles el uso de beta-2 de accin corta inhalado junto con dosis intermitentes de estos corticoesteroides inhalados como terapia de rescate cada vez que se exacerben los sntomas de asma, en lugar de indicarles slo la administracin de beta-2 de accin corta.
pacientes asmticos, est alerta del mayor riesgo de morir por asma que tienen los pacientes con asma grave persistente y con uno o ms de los factores mencionados en la tabla anterior. Pag. 95 GAI resumida
Terapia combinada 87. Se recomienda que en pacientes con asma persistente con adecuado control de su enfermedad con terapia corticoesteroides inhalados y beta-2 agonistas de accin prolongada, a los que se les planee hacer una reduccin escalonada del tratamiento, primero disminuir la dosis de esteroides inhalados antes de suspender la administracin del beta-2 agonista de accin prolongada. Pag. 91-92 GAI resumida
Cul es la clasificacin de la severidad de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos, y cules son los criterios para clasificar a los pacientes en cada una de estas categoras de severidad?
A
Clasificacin de la gravedad de las crisis de asma en nios

SaO2<90 % FEP< 33 % del major o predicho Signos clnicos Trax silencioso Cianosis Pobre esfuerzo respiratorio Hipotensin Agotamiento Confusin El nio es incapaz de completer frases con una sola respiracin o incapaz de hablar o comer por disnea. SaO2<90 % FEP: 33 a 50 % del mejor o predicho Frecuencia cardaca: mayor de 140 por minuto en nios de 2 a 5 aos mayor de 125 por minuto en nios mayores de 5 aos Frecuencia respiratoria: mayor de 40 por minuto en nios de 2 a 5 aos mayor de 30 por minuto en nios mayores de 5 aos
Qu factores o predictores se han descrito se han descrito como asociados o relacionados con exacerbaciones de asma fatal o casi catal en pacientes peditricos? Factores predictores de asma fatal o casi fatal Asma grave:
Definida como asma con una o ms de las siguientes caractersticas: episodio previo de asma casi fatal, hospitalizacin por asma en el ao previo, necesidad de 3 o ms clases de medicamentos para tratar el asma, necesidad frecuente de broncodilatadores, consultas repetidas a urgencias por asma en el ao previo. Tratamiento inadecuado. Control y seguimiento inadecuados. Falta de remisin oportuna al mdico especialista. Menos contactos con mdicos y ms consultas domiciliarias. Poco uso de planes de automanejo del asma. Uso excesivo o incrementos de beta-2 agonistas de accin corta. Caractersticas adversas de comportamiento o psicosociales. 44
Asma que amenaza la vida
Asma aguda grave
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Exacerbacin moderada del asma
El nio es incapaz hablar frases completas. SaO2<90 % FEP: 50 % igual o mayor del mejor o predicho Frecuencia cardiaca: igual o menor de 140 por minuto en nios de 2 a 5 aos igual o menor de 125 por minuto en nios mayores de 5 aos Frecuencia respiratoria: igual o menor de 40 por minuto en nios de 2 a 5 aos Igual o menor de 30 por minutos en nios mayores de 5 aos
Flujo espiratorio pico (FEP) 92. Se sugiere utilizar el flujo espiratorio pico (FEP) para
valorar el grado de respuesta al tratamiento de una crisis o exacerbacin de asma en pacientes peditricos que estn familiarizados con su medicin, especialmente en aquellos que tengan registro revio de su mejor valor personal.
Radiografa de trax 93. No se sugiere solicitar radiografa de trax de rutina a

todos los pacientes con crisis o exacerbaciones de asma, sino slo en los casos en que haya enfisema subcutneo, signos persistentes de alteracin unilateral (neumotrax, atelectasia, consolidacin), o asma que amenace la vida y que no est respondiendo adecuadamente al tratamiento.
89. Se sugiere que el personal de salud que atiende
pacientes peditricos con crisis o exacerbaciones de asma, determine la gravedad de estas exacerbaciones mediante la valoracin de la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria, el grado de dificultad respiratoria, la presencia de sibilancias y el estado de conciencia del paciente.
Gases arteriales 94. No se sugiere realizar medicin rutinaria de gases arteriales en todos los pacientes con crisis o exacerbaciones de asma, sino slo en pacientes con asma que amenace la vida y que no est respondiendo adecuadamente al tratamiento. Pag. 97-98 GAI resumida
Cules son las indicaciones para la realizacin de las siguientes mediciones en crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos: pulsooximetra, flujo espiratorio pico (FEP), radiografa de trax, y gases arteriales? Pulsooximetra 90. Se sugiere que a todos los pacientes peditricos con
crisis o exacerbaciones de asma, se les realicen mediciones seriadas de pulsooximetra. 91. Se recomienda que a los pacientes con niveles de SaO <90% posterior a un tratamiento inicial con bronco2 dilatadores se les administre un tratamiento hospitalari ms intensivo, debido a que corresponden a un grupo de pacientes con una exacerbacin de mayor gravedad que los que tienen SaO 90%.
2
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Cules son los medicamentos de primera lnea indicados para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos? Cul es la forma y frecuencia de administracin recomendadas? En qu casos o situaciones est indicado cambiar de inhalador de dosis medida (IDM) a nebulizacin, o adicionar un segundo medicamento como bromuro de ipratropio o corticoesteroides sistmicos? Tratamiento inicial de las crisis de asma en nios mayores de dos aos Oxgeno 95. Se recomienda que a los nios con crisis de asma
99. Se sugiere cambiar la forma de administracin de los
beta-2 agonistas de accin corta en pacientes peditricos con crisis o exacerbaciones de asma de inhalador de dosis medida (IDM) con cmara espaciadora a nebulizador, si con el primer mtodo de administracin requieren tratamiento cada hora por un perodo mayor a 4 a 6 horas
100. Se sugiere suspender la administracin de beta-2
agonistas de accin prolongada en pacientes peditricos que los estn recibiendo de manera continua para el tratamiento crnico del asma, si requieren la administracin de beta-2 agonistas de accin corta ms frecuentemente que cada 4 horas para el tratamiento de una crisis o exacerbacin de la enfermedad.
Bromuro de ipratropio 101. Se recomienda adicionar bromuro de ipratropio a las

D siguientes nebulizaciones de beta-2 agonistas de accin corta en los pacientes peditricos con asma aguda grave que no presentan una adecuada respuesta a las nebulizaciones iniciales de beta-2 agonistas de accin corta. A
con mediciones de SpO2<90 % a nivel del mar ( <88 % a la altura de Bogot), reciban aporte de oxgeno para obtener mediciones de SpO2 superiores a estos valores.
Beta-2 agonistas inhalados de accin corta 96. Se recomienda utilizar los beta-2 agonistas inhalados
de accin corta como medicamentos de primera lnea para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en todos los pacientes peditricos. A
102. Se sugiere administrar bromuro de ipratropio (250 g
97. Se recomienda administrar los beta-2 agonistas de accin corta en inhalador de dosis medida (IDM) acoplado a una cmara espaciadora a pacientes peditricos con crisis o exacerbaciones de asma leves y moderadas. A
mezclados con 5 mg de salbutamol en el mismo nebulizador) cada 20 a 30 minutos durante las primeras dos horas en pacientes peditricos con crisis o exacerbaciones asmtica graves, y posteriormente, segn la respuesta del paciente, continuar su administracin cada 4 a 6 horas, o suspenderlo.
Corticosteroides sistmicos 103. Se sugiere administrar prednisolona oral a dosis de
Dosis 98. Se recomienda individualizar y ajustar la dosis de los

beta-2 agonistas de accin corta para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos de acuerdo a la intensidad de estas crisis o exacerbaciones y de acuerdo a la respuesta del paciente.
10 mg (en menores de 2 aos), de 20 mg (en nios de 2 a 5 aos) y de 30 a 40 mg (en nios mayores de 5 aos) en las fases tempranas del tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma, durante 3 a 5 das. B
104. Se sugiere administrar los corticoesteroides sistmi-
cos por va oral a todos los pacientes peditricos con crisis o exacerbaciones de asma, indicando la va parenteral en lugar de la oral unicamente en pacientes seriamente afectados o que presentan intolerancia a la va oral.
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Corticosteroides inhalados 105. No se sugiere reemplazar la va oral por la inhalada

a altas dosis cuando se administran corticoesteroides para tratar crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos.
Cul es la indicacin y dosis de la administracin intravenosa de los siguientes medicamentos para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos asmticos: salbutamol, aminofilina y sulfato de magnesio? Tratamientos de segunda lnea para las crisis de asma en nios mayores de 2 aos Salbutamol intravenoso 110. Se recomienda considerar la administracin de un
106. Se sugiere iniciar tratamiento con corticoesteroides
inhalados como parte del manejo crnico de su enfermedad en pacientes peditricos con asma persistente que no estn siendo tratados con medicamentos controladores y que presentan crisis o exacerbaciones de su enfermedad.
107. No se sugiere aumentar las dosis de corticoesteroi-
des inhalados para tratar las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos asmticos que los estn recibiendo como parte del manejo crnico de su enfermedadad, aunque se debe sugerir continuar su administracin a las dosis adecuadas.
bolo intravenoso nico de salbutamol de 15 g/kg durante 10 minutos en los pacientes con crisis graves de asma que no presenten una adecuada respuesta a la terapia inicial en nebulizaciones.
Antileucotrienos 108. No se sugiere el uso rutinario de antileucotrie-
Aminofilina intravenosa 111. No se recomienda la administracin de aminofilina

para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma leves a moderadas. A
nos para el tratamiento de las crisis asmticas leves en pacientes peditricos.
109. No se recomienda el uso de montelukast oral para el

tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma moderadas a graves en pacientes peditricos. Pag. 99-102 GAI resumida A
112. Se recomienda considerar la administracin de ami-
nofilina (dosis de carga 5 mg/kg en 20 minutos, seguida de infusin continua de 1 mg/kg por hora) en pacientes con asma aguda grave o asma que amenaza la vida que no han respondido a dosis mximas de broncodilatadores y corticosteroides.
Sulfato de magnesio 113. Se sugiere considerar la administracin de sulfato de

magnesio (40 mg/kg, mximo 2 g, en infusin lenta) en pacientes con asma aguda grave que no han respondido a otros tratamientos convencionales. Pag. 103-104 GAI resumida
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En qu casos est indicado el uso de helio, DNAsa, mocolticos, sulfato de magnesio nebulizado y antibiticos como parte del tratamiento de crisis o exacerbaciones en pacientes peditricos asmticos? Otras terapias 114. No se sugiere el uso rutinario de helio, DNAsa, mucolticos, sulfato de magnesio en nebulizaciones ni antibiticos para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones del asma en nios. Pag. 104 GAI resumida
Qu consiseraciones especficas deben tenerse en cuenta para trata las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes menores de 2 aos ? Asma aguda en menores de 2 aos Broncodilatadores agonistas -2 117. Se recomienda utilizar beta-2 agonistas de accin rpida en inhalador de dosis medida (IDM) acoplados a una cmara espaciadora, para tratar las crisis o exacerbaciones de asma leves a moderadas en nios menores de 2 aos. A
Cules son los criterios para dar de alta a pacientes peditricos con crisis o exacerbaciones de asma? Qu indicaciones y recomendaciones deben hacerse a los padres o cuidadores de pacientes peditricos al momento de darles de alta posterior a una crisis o exacerbacin de asma? Parametros para dar de alta 115. Se sugiere dar de alta a pacientes peditricos
Corticosteroides sistmicos 118. Se recomienda el inicio precoz de esteroides sistmicos junto con beta-2 agonistas de accin corta para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes peditricos menores de 2 aos B
Bromuro de ipratropio 119. Se recomienda el uso de bromuro de ipratropio en

combinacin con beta-2 agonistas de accin corta en las fases iniciales de las crisis o exacerbaciones asmticas graves. A
hospitalizados por una crisis o exacerbacin de asma cuando se encuentren clnicamente estables con la administracin de beta-2 agonistas de accin corta cada 3-4 horas, el FEP o el VEF sea mayor del 75 % del mejor 1 valor personal o del predicho, y la SaO2mayor del 90% (88% a la altura de Bogota).
116. Se sugiere al momento de dar de alta a pacientes

peditricos despus de una crisis o exacerbacin de asma, verificar los siguientes aspectos: La tcnica inhalatoria, La necesidad de terapia de control, El plan escrito de autocontrol del asma, La consulta de control posterior a la hospitalizacin con el mdico general o con el pediatra, y La consulta con el mdico especialista (neumlogo pediatra) si se trat de un asma clasificada como que amenazaba la vida. 52
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Cul es el mtodo recomendado de administracin de medicamentos por va inhalatoria en pacientes asmticos menores de 18 aos, tanto para el manejo crnico como para el manejo de las exacerbaciones de la enfermedad, y cul es la tcnica y precauciones que deben tenerse en cuenta para una correcta y efectiva administracin de estos medicamentos para cada uno de los vrupos de edad? Terapia respiratoria: inhaladores 120. Para la administracin de la terapia inhalada en los
Qu aspectos especiales hay que tener en cuenta para el diagnstico manejo de asma en preescolares? Sibilancias y asma en preescolares Clasificacin 121. Se recomienda clasificar a los nios preescolares con
sibilancias recurrentes en uno de estos dos grupos: pacientes con episodios de sibilancias por virus. pacientes con episodios de sibilancias por mltiples desencadenantes (atpicos). D
pacientes peditricos asmticos, se sugiere: Un inhalador de dosis medida acoplado a una cmara espaciadora. Idealmente, con vlvulas, en especial, en los menores de 5 aos. Si no hay la disponibilidad de esta aerocmara, se pueden usar espaciadores sin vlvulas o caseros. Cualquiera que sea el tipo de cmara espaciadora que se utilice, se recomienda el lavado regular de su superficie interna con agua con detergente. En los nios menores de 2-3 aos, la cmara espaciadora debe tener una mscara facial de un tamao adecuado Despus de la descarga del inhalador el nio debe hacer varias respiraciones normales (5) con la mscara facial adosada a la cara, evitando que llore. En los nios mayores de 3 aos, se sugiere cambiar la mscara facial por una boquilla o pieza de boca. En los nios mayores de 5 aos, se sugiere que antes de la aplicacin del inhalador, realice una exhalacin profunda y, luego, al tiempo que se acciona el inhalador, el nio haga una inspiracin lenta y profunda, reteniendo el aire al final de la inspiracin. En los nios mayores y en adolescentes se sugiere la terapia inhalada mediante el uso de polvo seco. Pag. 106-108 GAI resumida
Fenotipo e ndice de prediccin de asma 122. Para predecir la persistencia de las sibilancias en
nios preescolares con sibilancias recurrentes, se recomienda utilizar el ndice predictor de asma.
123. Se recomienda determinar el ndice predictor de
asma en todo nio menor de tres aos con sibilancias recurrentes y clasificarlo como positivo o negativo (ver seccin de diagnostico).
Tratamiento Preescolares con episodios de sibilancias por virus
Corticosteroides inhalados 124. El tratamiento permanente con dosis bajas e inter-
medias de corticosteroides inhalados es inefectivo en nios con episodios de sibilancias por virus y, por lo tanto, no se recomienda.
125. El tratamiento con dosis altas de corticosteroides
inhalados en nios con episodios de sibilancias por virus tiene beneficios que no son suficientes para contrabalancear los efectos secundarios, por lo cual no se recomienda su uso rutinario durante los episodios agudos.
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Corticosteroides orales 126. No se recomienda el uso rutinario de corticosteroi-
Qu aspectos especiales hay que tener en cuenta para el diagnstico manejo de asma en adolescentes?
B
des orales, iniciados por el mdico o tempranamente por los padres en casa, para el tratamiento de los episodios agudos en nios con episodios de sibilancias por virus.
Asma en adolescentes 130. Como parte de la evaluacin clnica, se sugiere siem-
Montelukast 127. Se recomienda el uso del montelukast como una opcin teraputica para el manejo de nios con episodios de sibilancias por virus, utilizado ya sea de manera continua o intermitente. C
pre indagar sobre la exposicin al humo de cigarrillo y la presencia de tabaquismo.
131. En este contexto, se sugiere motivar a los adoles-
Preescolares con episodios de sibilancias por mltiples desencadenantes

Terapia de mantenimiento con costicosteroides inhalados
centes, padres y cuidadores a dejar de fumar, y ofrecer asesora para suspender su uso.
132. Se sugiere que los profesionales de la salud pregun-
ten sobre el uso de medicina complementaria y alternativa.
133. Se sugiere discutir con los adolescentes asmticos las

opciones laborales y carreras profesionales que se relacionan con sntomas respiratorios.
128. En preescolares con episodios de sibilancias por mltiples desencadenantes se recomienda el uso continuo de dosis bajas o intermedias de corticosteroides inhalados.
134. Con el objetivo de mejorar el cumplimiento del
Montelukast 129. En preescolares con episodios de sibilancias por

mltiples desencadenantes, se recomienda el uso de montelukast como una opcin teraputica, para mejorar los sntomas y reducir la necesidad de broncodilatadores y corticosteroides sistmicos. Pag. 109-115 GAI resumida
tratamiento, se sugiere tener en cuenta la preferencia de los adolescentes relacionada con el uso de dispositivos inhalatorios.
135. Se sugiere implementar destrategias para la integraC
cin del entorno escolar del adolescente asmtico con los servicios de atencin primaria en salud.
136. Se recomienda promover el apoyo mdico en el mbito escolar con el objeto de mejorar la atencin.
137. Se recomienda el diseo e implementacin de
sesiones de educacin individual y grupal por parte de los profesionales de la salud. Pag. 116-118 GAI resumida
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Qu se entiende por asma de difcil manejo? Cmo se debe abordar un paciente con asma dedifcil manejo? Asma de difcil manejo Definicin y evaluacin
Situacin clnica en la que ya hay un diagnstico previo de asma y en la que los sntomas de asma y las exacerbaciones persisten a pesar de tener tratamiento para el asma con dosis altas.
Qu aspectos se deben tener en cuenta en la educacin de pacientes asmticos y su familia? Educacin del paciente con asma Terapia de familia: cuidadores o familiares del paciente con asma Objetivos de la educacin en asma 145. Se recomienda que todos los pacientes con asma
138. Se recomienda evaluar sistemticamente a los
pacientes con asma difcil para confirmar el diagnostico de asma, identificar los mecanismos de los sntomas persistentes y evaluar el cumplimiento del tratamiento.
participen en los programas educativos de automanejo que se focalicenn en las necesidades del paciente y que se refuercen con un plan de accin personalizado por escrito.
139. Se recomienda que la evaluacin de este tipo de
pacientes sea realizada por un grupo multidisciplinario con experiencia en valorar y manejar asma de difcil manejo.
146. Se recomienda estructurar un plan de accin escrito

D en conjunto con el paciente como parte de la educacin.
147. Se recomienda que los programas de educacin en

asma fomenten el cumplimiento del tratamiento en los pacientes.
Factores que contribuyen al asma de difcil manejo
Cumplimiento deficiente del tratamiento 140. Ante un paciente de difcil manejo, se recomienda
considerar un deficiente cumplimiento del tratamiento como posible mecanismo de la falta de mejora. C
148. Se recomienda que los mdicos enseen a los
pacientes y a sus familias aspectos bsicos sobre el asma (especialmente, el papel de la inflamacin), las habilidades para usar los medicamentos y las tcnicas de autocontrol.
Factores psicolgicos 141. Se recomienda que los profesionales de la salud identifiquen la presencia de morbilidad psicolgica en nios con asma de difcil manejo.
B D
142. En nios con asma de difcil manejo, se recomienda
Recurso humano: grupos interdisciplinarios 149. Se recomienda que los pacientes sean educados en
mltiples puntos de atencin por profesionales de la salud y educadores de la salud que puedan interactuar con ellos. B
realizar una evaluacin psicolgica del nio y de su familia.
Respiracin disfuncional 143. Se recomienda descartar la respiracin disfuncional

como diagnstico altezrnativo en la evaluacin del asma difcil.
Estrategias de comunicacin 150. Se recomienda que los mdicos tengan la posibili-
Alergia 144. Se recomienda realizar pruebas cutneas de alergia a

aquellos pacientes con asma de difcil manejo. Pag. 119-121 GAI resumida 58
dad de participar en programas destinados a mejorar sus habilidades de comunicacin con los pacientes, ya que esto favorecer el desarrollo de las actividades educativas y mejorar la comprensin de las instrucciones y recomendaciones.
2013 Gua No. 1
Consultas de seguimiento 151. Se recomienda que los mdicos le asignen citas de

seguimiento y control a sus pacientes de manera continua segn el control del asma y en estas citas de seguimiento se promueva la comunicacin abierta con el paciente y la familia.
152. La educacin para el automanejo del asma debe
involucrar al nio, a sus familiares cercanos o cuidadores y a todos los miembros del equipo de salud.
Recomendaciones generales 153. Se recomienda la educacin en asma para lograr que

los pacientes desarrollen habilidades necesarias para controlar el asma y lograr el automanejo de la enfermedad. A
154. Se recomienda que las intervenciones en educacin 155. Se recomienda que la educacin se realice con
del asma se adapten, en lo posible, a los conocimientos y creencias subyacentes sobre la enfermedad del individuo. estrategias basadas en la repeticin y el refuerzo, y que comience en el momento del diagnstico y contine con el tratamiento y seguimiento.
156. Se recomienda introducir los mensajes educativos
clave y negociar las acciones con los pacientes para llegar a acuerdos sobre los objetivos del tratamiento, medicamentos, cuidados y resultados posibles de obtener para alcanzar el control del asma. 157. Se recomienda que la educacin para el automanejo del asma involucre al nio, a sus familiares cercanos o cuidadores y a todos los miembros del equipo de salud. Pag. 122-139 GAI resumida
60
2013 Gua No. 1
Recursos y materiales sugeridos

Para profesionales de la salud con material para descargar e imprimir:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/ index.htm#asthma http://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/healthtopics/temas/asthma/links.html http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/ support/guideline101/index.html www.asthma.org.uk (BTS) www.separ.es www.ginasthma.org http://healthcare.utah.edu/healthlibrary/centers/asthma/index.php www.neumolgica.org
62
2013 Gua No. 1
Tabla 4. Clasificacin de la gravedad del asma en nios de 0 a 4 aos Uso de agonista 2 para el control de sntomas (sin prevencin de sntomas con el ejercicio)
2 por semana
Categora del asma
Sntomas
Sntomas nocturnos
Interferencia con la actividad normal

Ninguna
Crisis que requieren corticoide oral*
Intermitente
1 da por semana
Ninguno
0-1 por ao
Persistente leve
>2 das por semana pero no diariamente
1-2 veces por mes
Mnima limitacin
2 crisis que requieren esteroides en 6 meses, o 4 o ms episodios de sibilancias por ao con duracin mayor a 1 da, y factores de riesgo para asma persistente 2 crisis que requieren esteroides en 6 meses, o 4 o ms episodios de sibilancias por ao con duracin mayor a 1 da, y factores de riesgo para asma persistente 2 crisis que requieren esteroides en 6 meses, o 4 o ms episodios de sibilancias por ao con duracin mayor a 1 da, y factores de riesgo para asma persistente
Persistente moderada
Sntomas diarios
3-4 veces por mes
Diariamente
Alguna limitacin
Persistente grave
Sntomas continuos (durante todo el da)
Frecuentes
Varias veces por da
Extrema limitacin
* Las exacerbaciones, independiente de su gravedad, pueden ocurrir en cualquier categora y su frecuencia puede variar en el transcurso del tiempo. Fuente: Gua NAEPP, 2007
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2013 Gua No. 1
Tabla 5. Clasificacin de la gravedad del asma en nios de 5 a 11 aos Uso de agonista 2 para el control de los sntomas (sin prevencin de sntomas con el ejercicio)
Categora del asma
Sntomas
Sntomas nocturnos
Funcin pulmonar
Crisis que requieren corticoides orales *
VEF1 normal entre las crisis Intermitente 2 das por semana 2 veces por mes 2 das por semana Ninguna VEF180 % del valor predicho o Relacin VEF1/CVF >85 % >2 das por semana pero no diariamente >2 das por semana pero no todas las noches VEF180 % del valor predicho o Relacin VEF1/CVF >80 % VEF1=60-80 % o Relacin VEF1/ CVF=75-80 % VEF<60 % del valor predicho o
Relacin VEF1/ CVF<75 %
0-1 por ao
Persistente leve
3-4 veces por mes
Mnima limitacin
>2 en 1 ao
Sntomas diarios
>1 vez por semana pero no todas las noches
Diariamente
Alguna limitacin
>2 en 1 ao
Persistente grave
Frecuentes, 7 veces por semana
Varias veces por da
Extrema limitacin
>2 en 1 ao
* Las exacerbaciones, independiente de su gravedad, pueden ocurrir en cualquier categora y su frecuencia puede variar en el transcurso del tiempo. El riesgo relativo anual de crisis se puede relacionar con el VEF1. Fuente: Gua NAEPP, 2007
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2013 Gua No. 1
Tabla 6. Clasificacin de la gravedad del asma en nios de 12 aos o mayores y en adultos
Categora del asma
Sntomas
Sntomas nocturnos
Uso de agonista 2 para control de sntomas (sin prevencin de sntomas con el ejercicio)
Funcion pulmonar*
Crisis que requieren corticoides orales **
VEF1 normal entre las crisis Ninguna VEF180 % del valor predicho o relacin VEF1/CVF normal 0-1 por ao
Intermitente
2 das por semana
2 veces por mes
2 das por semana
Persistente leve
3-4 veces por mes
>2 das por semana pero no todas las noches
Mnima limitacin
VEF180 % del valor predicho o relacin VEF1/CVF normal VEF1>60 % pero menor de 80 % o relacin VEF1/CVF reducida en 5 % VEF1<60 % del valor predicho o relacin VEF1/CVF reducida >5 %
>2 en 1 ao
Sntomas diarios
>1 vez por semana pero no todas las noches
Diariamente
Alguna limitacin
>2 en 1 ao
Persistente grave
Frecuentes, 7 veces por semana
Varias veces por da
Extrema limitacin
>2 en 1 ao
* Relacin VEF1/CVF normal en pacientes de 8 a 19 aos, 85 %. ** Las exacerbaciones, independiente de su gravedad, pueden ocurrir en cualquier categora y su frecuencia puede variar en el transcurso del tiempo. El riesgo relativo anual de crisis se puede relacionar con el VEF1. Fuente Gua NAEPP, 2007.
68
2013 Gua No. 1
Tabla 7. Estados de control del asma
Caracterstica Sntomas diurnos Sntomas nocturnos o despertares Tratamiento de rescate Limitacin de la actividad Funcin (FEP o VEF1) Exacerbaciones
Controlada 2 das por semana
Parcialmente controlada >2 das por semana pero no diariamente 3-4 veces por mes >2 das por semana Limitacin leve 60-80 % del predicho o mejor personal 2 por ao
No controlada A travs del da 7 por semana Varias veces al da Extremadamente limitado < 60 % del predicho o mejor personal
2 por mes 2 das por semana Ninguno
80 % del predicho
0-1 por ao
70
2013 Gua No. 1
Figura 2. Manejo escalonado en nios entre los 5 y los 12 aos

Los pacientes deben iniciar el tratamiento ms apropiado (PASO) Segn la severidad inicial de su asma. Si la respuesta al tratamiento no es adecuada, verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnstico. O SARI NECE A E S N SEG ROL T N O LC AR E EJOR M A R R PA LONA A C S E
ROL CONT M EN EL ENOR PASO
DE
ALO SESC
H NAR
ASTA
TRAR NCON
Y MA
NT
EL ENER
Adicionar corticosteroide inhalado 200- 400 mcglda* Agonista 2 de accin corta inhalado ante sntomas
Aumentar corticosteroide inhalado a dosis intermedias 400 mcg*
Otros medicamentos preventivos si el corticosteroide no puede ser usado: Antileucotrienos Teofilina
Determinar el control Buena respuesta Continuar corticoide inhalado Beneficio del corticosteroide inhalado con control inadecuado: Adicionar agonista 2de accin prolongada No respuesta Adicionar otras terapias como antileucotrienos o tiofilina
Aumenar la dosis de corticosteroide a 800 mcgldia* o mas
Usar diariamente corticosteroide oral en tabletas a dosis bajas.

Mantener dosis altas de corticosteroide inhalado a 800 mcgldia* Referir a un neumologo pediatra
PASO 5 PASO 4
No control Uso de corticosteroides orales continuo o intermitente
PASO 3 PASO 2 PASO 1

Asma leve intermitente
SINTOMAS VS
Iniciar terapia combinada
Terapia controladora *Beclometasona o su equivalente

TRATAMIENTO
Adaptado BTS
72
2013 Gua No. 1
Figura 3. Manejo escalonado en nios menores de 5 aos

Los pacientes deben iniciar el tratamiento ms apropiado (PASO) Segn la severidad inicial de su asma . Si la respuesta al tratamientono es adecuada, verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnstico. O SARI NECE A E S N SEG ROL T N O LC AR E EJOR M A R R PA LONA A C S E
ROL CONT M EN EL ENOR PASO
DE
ALO SESC
H NAR
ASTA
TRAR NCON
Y MA
NT
EL ENER
Agonista 2 de accin corta inhalado ante sntomas
Adicionar un corticosteroide inhalado 200- 400 mcglda* o Antileucotrienos Iniciar dosis del corticosteroide inhalado de acuerdo a la severidad
En nios recibiendo corticosteroide inhalado adicionar un antileucotrieno En nios recibiendo antileucotrienos adicionar un corticosteroide inhalado a 200-400mcg/dia En menores de 2 aos ir al paso 4
Referir a un neumologo pediatra
PASO 4
Mal control
PASO 3 PASO 2 PASO 1

Asma leve intermitente
SINTOMAS VS
Terapia combinada
Terapia controladora *Beclometasona o su equivalente

TRATAMIENTO
Adaptado BTS
74
2013 Gua No. 1
Anexo A
Manejo del asma aguda en nios en urgencias GAI Asma Colombia
Edad 2 5 aos
Evale la severidad del Asma
Asma moderada SpO2 92% * a nivel del mar. No hay caractersticas clnicas del asma severa. Nota: Si el paciente tiene signos o sntomas de una clasificacin diferente, el tratamiento se debe enfocar, de acuerdo al ms severo. 2 agonista 2 a 10 puffs con la inhalocamara con mascarilla [dar un puff, respirar a volumen corriente 5 veces retirar el espaciador y repetir]. Aumente la dosis del 2 agonista a 2 puffs cada 2 minutos hasta 10 puffs segn la respuesta. Considere la prednisolona oral: 20 mg o 1mg/k/ dosis.
Evale, una hora despus
Edad > 5 aos

Asma moderada SpO2 92%* a nivel del mar PEF 50% del mejor o predicho. No hay caractersticas clnicas del asma severa Nota: Si el paciente tiene signos o sntomas de una clasificacin diferente, el tratamiento se debe enfocar, de acuerdo al ms severo. 2 agonista 2-10 puffs a travs del espaciador. Aumente la dosis de 2 agonista a 2 puffs cada 2 minutos hasta 10 puffs segn la respuesta. Prednisolona oral 3040 mg (1-2mg/kg/dia
Evale, una hora despus Asma que amenaza la vida
Asma severa SpO2 <92%* a nivel del mar. Dificultad para respirar al hablar o comer. Frecuencia cardiaca >140/min. Frecuencia respiratoria >40/min. Uso de msculos accesorios.
SpO2<92% ms alguno de los siguientes: Trax silencioso Esfuerzo respiratorio disminuido. Agitacin. Alteracin del estado de conciencia. Cianosis.
Asma severa SpO2 <92%* a nivel del mar. PEF 33-50% mejor o predicho. Frecuencia cardiaca >125/min. Frecuencia respiratoria >30/min. Uso de msculos accesorios.
SpO2<92% a nivel del mar, ms alguno de: PEF <33% del mejor o predicho. Trax silencioso. Esfuerzo respiratorio disminuido. Agitacin. Alteracin de la conciencia. Cianosis.
Oxgeno a travs de cnula nasal para lograr SpO2 94-98%
Oxgeno a travs de cnula nasal para lograr SpO2 94-98%*
10 puffs de 2 agonista con inhalocamara con mascarilla o salbutamol nebulizado 2,5 mg o 5 mg de terbutalina. Prednisolona soluble oral: 20 mg o hidrocortisona IV 4 mg / kg. Repita 2 agonista cada 20 a 30 minutos, de acuerdo a la respuesta. Si no hay respuesta aada 0,25 mg bromuro de ipratropio nebul zado.
2 agonista nebulizado: salbutamol 2,5 mg o terbutalina 5 mg ms bromuro de ipratropio 0,25 mg nebulizado. Prednisolona oral : 20mg o hidrocortisona IV 4mg/kg si presenta vomito. Comunquese con el equipo de la UCI o el pediatra. Repita los broncodilatadores cada 20-30 min.
10 puffs de 2 agonista con la inhalocamara con mascarilla/ boquilla o salbutamol nebulizado 2,5- 5 mg o 5-10 mg de terbutalina. Prednisolona oral: 3040 mg(1-2mg/kg/da) o hidrocortisona IV 4 mg / kg si hay vomito. Si no hay respuesta nebulice bromuro de Ipratropio 0.25 mg. Repita 2 agonista y bromuro de ipratropio cada 20-30 minutos, de acuerdo a la respuesta.
2 agonista nebulizado: salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg ms bromuro de ipratropio 0,25 mg nebulizado. Prednisolona oral : 30-40mg 1-2mg/kg) hidrocortisona IV 4mg/ kg si hay vomito. Comunquese con el equipo de la UCI o el pediatra. Repita los broncodilatadores cada 20-30 min.
PLAN DE EGRESO Contine con 2 agonista cada 4 horas. Contine con : prednisolona 20 mg o 1/mg/Kg/da durante 3 das o ms. Recomiende contactar al mdico tratante en caso de respuesta poco adecuada. Dele al paciente un plan de accin por escrito. Revise el tratamiento regular. Compruebe la tcnica inhalatoria. Seguimiento del mdico tratante.
Traslade de inmediato a UCIP si la respuesta al tratamiento no es buena. Hospitalice todos los casos, si las caractersticas de exacerbacin severa persisten despus del tratamiento inicial.
PLAN DE EGRESO Contine con 2 agonista cada 4 horas. Contine con: prednisolona 30-40 mg/ da (1-2mg/kg/da) durante 3 das o ms. Recomiende contactar al mdico tratante en caso de respuesta poco adecuada. Dele al paciente un plan de accin por escrito. Revise el tratamiento regular. Compruebe la tcnica inhalatoria Seguimiento del mdico tratante.
Traslade de inmediato a UCIP si la respuesta al tratamiento no es buena Hospitalice todos los casos, si las caractersticas de exacerbacin severa persisten despus del tratamiento inicial. *SpO2<90 % a nivel del mar (o <88 % a la altura de Bogot) deben recibir aporte de oxgeno para obtener mediciones de SpO2 superiores a estos valores.
76
2013 Gua No. 1
Anexo B
Manejo del asma aguda en nios en el hospitalGAI Asma Colombia
Edad > 5 aos

Asma moderada SpO2 92%* a nivel del mar PEF 50% del mejor o predicho. No hay caractersticas clnicas del asma severa Nota: Si el paciente tiene signos o sntomas de una clasificacin diferente, el tratamiento se debe enfocar, de acuerdo al ms severo. 2 agonista 2-10 puffs a travs del espaciador. Aumente la dosis de 2 agonista a 2 puffs cada 2 minutos hasta 10 puffs segn la respuesta. Prednisolona oral 30-40 mg
Edad 2 5 aos
Asma moderada SpO2 92% * a nivel del mar No hay caractersticas clnicas del asma severa. Nota: Si el paciente tiene signos o sntomas de una clasificacin diferente, el tratamiento se debe enfocar, de acuerdo al ms severo. 2 agonista 2 a 10 puffs con la inhalocamara con mascarilla [dar un puff, respirar a volumen corriente 5 veces retirar el espaciador y repetir]. Aumente la dosis del 2 agonista a 2 puffs cada 2 minutos hasta 10 puffs segn la respuesta. Considere la prednisolona oral: 20 mg o 1mg/k/ dosis.
Asma severa SpO2 <92%* a nivel del mar. Dificultad para respirar al hablar o comer. Frecuencia cardiaca >140/min. Frecuencia respiratoria >40/min. Uso de msculos accesorios.
SpO2<92% ms alguno de los siguientes: Trax silencioso Esfuerzo respiratorio disminuido. Agitacin. Alteracin del estado de conciencia. Cianosis.
Asma severa SpO2 <92%* a nivel del mar. PEF 33-50% mejor o predicho. Frecuencia cardiaca >125/min. Frecuencia respiratoria >30/min. Uso de msculos accesorios.
SpO2<92% a nivel del mar, ms alguno de: PEF <33% del mejor o predicho. Trax silencioso. Esfuerzo respiratorio disminuido. Agitacin. Alteracin de la conciencia. Cianosis.
Oxgeno a travs de cnula nasal para lograr SpO2 94-98%*
Oxgeno a travs de cnula nasal para lograr SpO2 94-98%
10 puffs de 2 agonista con inhalocamara con mascarilla o salbutamol nebulizado 2,5 mg o 5 mg de terbutalina. Prednisolona soluble oral: 20 mg o hidrocortisona IV 4 mg / kg. Repita 2 agonista cada 20 a 30 minutos, de acuerdo a la respuesta. Si no hay respuesta aada 0,25 mg bromuro de ipratropio nebul zado.
2 agonista nebulizado: salbutamol 2,5 mg o terbutalina 5 mg ms bromuro de ipratropio 0,25 mg nebulizado. Prednisolona oral : 20mg o hidrocortisona IV 4mg/kg si presenta vomito. Comunquese con el equipo de la UCI o el pediatra. Repita los broncodilatadores cada 20-30 min.
10 puffs de 2 agonista con la inhalocamara con mascarilla/ boquilla o salbutamol nebulizado 2,5- 5 mg o 5-10 mg de terbutalina. Prednisolona oral: 3040 mg(1-2mg/kg/da) o hidrocortisona IV 4 mg / kg si hay vomito. Si no hay respuesta nebulice bromuro de Ipratropio 0.25 mg. Repita 2 agonista y bromuro de ipratropio cada 20-30 minutos, de acuerdo a la respuesta.
2 agonista nebulizado: salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg ms bromuro de ipratropio 0,25 mg nebulizado. Prednisolona oral : 30-40mg 1-2mg/kg) hidrocortisona IV 4mg/ kg si hay vomito. Comunquese con el equipo de la UCI o el pediatra. Repita los broncodilatadores cada 20-30 min.
EVALUACIN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Registro de frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca y saturacin oxgeno cada 1-4 horas SI RESPONDE Contine con 2 agonista 1-4 horas segn la respuesta. Considere dar de alta cuando se estabilice con el tratamiento cada 4 horas. Contine con prednisolona oral durante 3 das AL DAR DE ALTA Asegrese de que el paciente contine el 2 agonista cada 4 horas Revise la necesidad de un tratamiento controlador y el uso de esteroides inhalados. Revise la tcnica inhalatoria De un plan de accin escrito para el tratamiento de crisis de asma en el futuro.
EVALUACIN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Registro de frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca y saturacin oxgeno cada 1-4 horas SI RESPONDE Contine con 2 agonista 1-4 horas segn la respuesta. Considere dar de alta cuando se estabilice con el tratamiento cada 4 horas. Contine con prednisolona oral durante 3 das AL DAR DE ALTA Asegrese de que el paciente contine el 2 agonista cada 4 horas Revise la necesidad de un tratamiento controlador y el uso de esteroides inhalados. Revise la tcnica inhalatoria De un plan de accin escrito para el tratamiento de crisis de asma en el futuro. Establezca el seguimiento de acuerdo al Plan NO RESPONDE Contine con nebulizador 20-30 min y traslade a UCIP Radiografa de trax y gases en sangre. Considere riesgos y beneficios de: Salbutamol IV 15 mcg/kg en bolo durante 10 minutos. Salbutamol en infusin continua 1-5 mcg/kg/min (diluido a 200mcg/ml) Aminofilina IV 5mg/kg dosis de carga (omitir en los que reciben teofilina oral) seguida de infusin continua a 1mg/kg/hora. Bolo de Sulfato de Magnesio en infusin intravenosa 40 mg / kg (mx 2g) durante 20 min.
NO RESPONDE Traslade a la UCIP Considere la necesidad de: Radiografa de trax y gases arteriales. Salbutamol IV 15 mcg / kg en bolo durante 10 minutos, seguido por infusin continua 1-5 mcg / kg / min (diluido a 200 mcg / ml) Aminofilina IV 5 mg / kg dosis de carga durante 20 minutos (omitir en los que reciben teofilina oral) seguida de infusin continua a 1 mg / kg / hora.
78
2013 Gua No. 1
Anexo C
Manejo del asma aguda en nios de <2 aos en el hospital
Edad 2 5 aos
Nota: Si un paciente tiene signos y sntomas a travs de categoras, siga el tratamiento de acuerdo a sus caractersticas ms severas Asma moderada SpO2 92% a nivel del mar. Sibilancias audibles. Uso de msculos accesorios. Se alimenta. Asma severa SpO2 <92% a nivel del mar. Cianosis. Marcada dificultad respiratoria. Dificultad para comer.
La mayora de los lactantes tienen sibilancias audibles, con tiraje intercostal Sntomas que amenazan la vida incluyen apnea, bradicardia y esfuerzo respiratorio disminuido
Tratamiento inmediato Oxgeno a travs de la mascarilla o de cnula nasal para lograr saturacin normal*
Tratamiento de prueba con 2 agonista: salbutamol hasta 10 puffs con inhalocamara con mascarilla o con salbutamol 2,5 mg nebulizado o terbutalina 5 mg nebulizado. Si hay respuesta repita 2 agonista cada 1-4 horas. Si no hay respuesta adecuada: Aada bromuro de ipratropio nebulizado 0,25 mg. Considere: prednisolona oral 10 mg al da o 1 mg /Kg/ dosis durante 3 das.
Monitoreo cercano continuo Ritmo cardaco. Frecuencia cardiaca. Oximetra de pulso. Hidratacin adecuada. Cuidados de enfermera. Considere la necesidad de una radiografa de trax si la evolucin es mala. Si no responde o existen caractersticas que amenacen la vida contacte al equipo de UCIP o al jefe de pediatra.
*SpO2<90 % a nivel del mar (o <88 % a la altura de Bogot) deben recibir aporte de oxgeno para obtener mediciones de SpO2 superiores a estos valores.
80
Gua de Prctica Clnica Para el diagnstico, atencin integral y seguimiento de nios y nias con diagnstico de Asma.
82

Atención Integral y Seguimiento de Niños y Niñas Con Diagnóstico de Asma

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Gua de Prctica Clnica

Asociacin Peditrica de Neumologa Peditrica

2013 Gua No. 1

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

ISBN: 978-958-8838-20-5 Bogot. Colombia Abril de 2013

FERNANDO RUZ GMEZ Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

NORMAN JULIO MUOZ MUOZ Viceministro de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General

JOS LUIS ORTZ HOYOS Jefe de la Oicina de Calidad

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 3

2013 Gua No. 1

CARLOS FOSECA ZRATE Director General

HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo

PAULA MARCELA ARIAS PULGARN Subdirectora General

AURELIO MEJA MEJA Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

ARLEYS CUESTA SIMANCA Secretario General

IVN DARO FLREZ GMEZ Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

ALICIA ROS HURTADO Directora de Redes de Conocimiento

DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZ Subdirectora de Participacin y Deliberacin

CARLOS CAICEDO ESCOBAR Director de Fomento a la Investigacin

RAQUEL SOFA AMAYA ARIAS Subdireccin de Difusin y Comunicacin

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 5

2013 Gua No. 1

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Asociacin Colombiana de Asma, Alergia e Inmunologa

GRUPO DESARROLLADOR DE LA GUA

Sociedad Colombiana de Pediatra

Representante de la comunidad de pacientes con asma

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

2013 Gua No. 1

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 9

2013 Gua No. 1

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11

2013 Gua No. 1

Tabla 1. Graduacin de la evidencia y los grados de recomendacin Niveles de evidencia

Puntos de buena prctica

2013 Gua No. 1

DIAGNSTICO RECOMENDACIN CLNICA

Tabla 3. ndice predictor de asma

1. El diagnstico de asma en nios se basa en el reconoci-

Tabla 2. Cuadro clnico que aumenta la probabilidad de asma

3. Utilizar el ndice predictor de asma en preescolares con

4. Se sugiere considerar la edad, el sexo, la intensidad de

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15

2013 Gua No. 1

5. Alta probabilidad de asma

7. En los nios con probabilidad intermedia que pueden

6. Baja probabilidad de asma

Probabilidad intermedia del asma

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 17

2013 Gua No. 1

10. Ante un cuadro clnico no conclusivo de asma se

Cuando sospechar que no es asma

Hallazgos complementarios Historia perinatal y familiar

Obstruccin que compromete las vas area mayores

Tos hmeda persistente.

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

2013 Gua No. 1