Anda di halaman 1dari 28

Epidural analgesia untuk persalinan: Teknik Saat Ini

Abstrak
Epidural analgesia merupakan penatalaksanaan yang secara ekstrem efektif dan popular untuk nyeri saat persalinan. Pada tinjauan ini, kami meniru riwayat penggunaan epidural analgesia dan perbaikannya. Kami akan menguraikan tujuan dari pengobatan dan metode yang digunakan untuk mencapai tujuan tersebut. penggunaan konsentrasi rendah dari anestesi lokal, dikombinasikan dengan opioid terlarut lemak, tidak dapat mengganggu progress persalinan atau menekan bayi baru lahir. Insidensi dari efek sampung didapati rendah. Pemeliharaan dari analgesia memberikan pasien yang kontrol peningkatan kepuasan. Kata kunci: analgesia, persalinan, epidural, spinal, anestesi lokal, kelahiran bayi.

Pendahuluan
Epidural analgesia merupakan penatalaksanaan yang sangat efektif dan popular untuk nyeri persalinan. Di Kanada, angka epidural bervariasi pada tiap provinsi dari 30% sampai 69%.1 Penggunaan epidural analgesia di Amerika Serikat menjadi tiga kali lipat antara 1981 dan 2001, dengan 60% perempuan menggunakan teknik ini pada rumah sakit besar2. Pada tinjauan ini, kami akan menguraikan riwayat singkat dari penggunaan epidural analgesia dan menguji teknik saat ini tentang inisiasi dan pemeliharaan dari pemulihan nyeri. Kami juga akan membahas mengenai komplikasi utama dan kontraindikasi dari metode ini. Pada tinjauan ini, epidural analgesia mengarakan kepada anestesi lokal dan adjuvan yang diinjeksikan pada ruang epidural. Spinal anesthesia menunjuk pada anestesi lokal, dengan atau tanpa adjuvan, diinjeksikan pada ruang subaraknoid. Kombinasi spinal-epidural analgesia termasuk analgesia yang diinisasikan dengan injeksi

intratechal dan peletakan epidural catheter untuk memberikan jalur untuk obat tambahan. Neuraxial analgesia termasuk spinal, epidural, dan kombinasi spinalepidural analgesia.

Sejarah
Sebuah penguraian sejarah dari neuraxial analgesia ditunjukan pada Gambar 1. Pendahuluan neuraxial analgesia pada praktik obstetri terjadi pada akhir dari abad ke 19, satu tahun setelah August Bier, ahli bedah Jerman, menggambarkan enam operasi ekstremitas bawah yang membuat nyeri menjadi lebih tidak terasa dengan artinya dari cocainzation of the spinal cord. Oskar Kreis, ahli kandungan dari Swiss, menggambarkan anestesi total pada bawah bagian bawah dalam enam persalinan setelah injeksi kokain subaraknoid. Dia menginjeksikan 0,01g dari kokain secara intratechal pada spasium intervertebrae L4 L5 dan mengamati pemulihan nyeri secara komplit dengan 5 10 menit. Seperti Bier, Kreis mengamati tidak ada komplikasi yang serius, tapi muntah berat dan nyeri kepala terkadang terjadi. Postdural puncture headache akan dibuktikan menjadi satu dari keterbatasan utama hubungannya dengan blok subaraknoid untuk analgesia persalinan.

Gambar 1. Perjalanan waktu mengilustrasikan perkembangan utama dari penggunaan neuraxial analgesia untuk nyeri persalinan

Pada tahun 1909 Walter Stoeckel, ahli kandungan dari Jerman, melaporkan pengalamannya dalam 141 kasus dari caudal epidural analgesia untuk nyeri persalinan. Dia meneliti kesehatan dari ibu hamil dari keseimbangan campuran. Injeksi dihentikan pada saat akhir dari tahap pertama atau selama tahap kedua dari persalinan. Angka kesuksesannya sekitar 50% dengan 16 pasien berpendapat very little pain. Teknik ini tidak memerlukan tusukan pada duramater, dan penurunan frekuensi penyebab nyeri kepala berat dibandingkan blok subarachnoid. Dia menggunakan procaine (novocaine), yang mana telah di sintesisasikan pada 1905 dan lebih rendah toksisitasnya dibandingkan cocaine. Ini ditambahkan untuk keselamatan penggunaan teknik ini3. Penggunaan kateter ditempatkan pada caudal epidural space pertama kali digambarkan oleh Eugen Bogdan Abdurel pada tahun 1931. Abdurel

memperkenalkan sebuah jarum pada setinggi caudal, lalu kateter lembut dengan ahli menyelubungi jarum tersebut, setelah jarum dilepas, meninggalkan kateter ditempat tersebut4. Hal tersebut mempermudah untuk pemberian injeksi berulang ulang selama persalinan tanpa mengulang prosedur tersebut dari awal. Ketidakpuasan dengan neuraxial analgesia terjadi karena lemah dalam hal tahan uji, butuh perhatian dalam hal keselamatan, dan perasaan paralisis anggota gerak bawah pada pasien yang menerima lokal anestesi dalam dosis besar. Pada awal tahun 1960an, lumbal epidural menggantikan caudal analgesia sebagai teknik yang disukai. Dibandingkan dengan jalur caudal, lumbal epidural analgesia lebih nyaman untuk pasien dan mudah untuk dilakukan. Teknik tersebut memerlukan anestesi lokal relatif lebih kecil. Fungsi motorik dari ekstremitas bawah dan otot abdomen juga dapat dipertahankan. Perluasan dari sympathectomy dapat dikontrol lebih baik,

menghasilkan hipotensi maternal yang lebih jarang. Pemblokan dapat diperpanjang dan digunakan untuk prosedur sesaria jika diperlukan. Selama periode waktu ini, bupivacaine telah diperbarui dan menjadi obat pilihan pada obstetri karena durasi aksi yang lama dan tidak menyebabkan takifilaksis. Penggunaan lumbar epidural catheter

pada tahun 1970an memberikan pemulihan nyeri persalinan lebih awal, dibandingkan hanya pada saat kelahiran. Beberapa improvisasi epidural analgesia terjadi pada tahun 1970an dan 1980an. Infus secara kontinu menggantikan penggunaan bolus, mengarahkan pada peningkatan keselamatan pasien dan kepuasan pasien5. Selama periode ini, pompa infus epidural menjadi lebih ringkas dan mudah digunakan. Pada tahun 1988, Gambling dan kawan kawannya menjelaskan patient-controlled epidural analgesia untuk mengkontrol nyeri selama persalinan6.teknik ini mengizinkan pasien untuk mentitrasi jumlah obat yang diperlukan untuk kebutuhannya. Aslinya, tekniknya terdiri dari hanya penggunaan bolus pada pasien, tapi segera pada klinisi termasuk latar belakang dari infus kontinu sebagai tambahan untuk dosis inisial pasien. Penemuan terhadap reseptor opioid di sarah tulang belakang mengarahkan untuk menggunakan campuran opioid/anestesi lokal yang lebih jauh lagi akan menurunkan pemblokan motorik maternal dan menurunkan resiko toksisitas anestesi lokal. Pada saat ini, kombinasi analgesia spinal-epidural menjadi popular. Komponen spinal memberikan analgesia cepat dengan sangat sedikit pemblokan motorik dari ekstremitas bawah. Sebuah epidural catheter ditempatkan untuk memastikan analgesia tersedia selama terjadinya persalinan

Tujuan dari terapi


Kelahiran bayi telah dikenal sebagai salah satu pengalaman paling nyeri yang diketahui. Beberapa strategi, baik farmakologi maupun non-farmakologi, telah digunakan sebagai pengobatan. Namun, kelahiran bayi menrupakan pengalaman multidimensional dan jika dipikirkan mengenai pengobatan, satu harus seimbang antara pemulihan nyeri dan aspek lain, seperti fisik, emosional, psikologi, sosiologi, dan terkadang dengan religi juga diperlukan. Dalam kata lain, pemulihan nyeri mungkin tidak akan cukup untuk membuat kelahiran bayi sebagai pengalaman kepuasan. Pada bagian ini kami akan mempertimbangkan tujuan terapi untuk nyeri

pada persalinan dan bagaimana neuraxial analgesia membantu untuk tercapainya tujuan ini. Selama tahun 1930an dan 1940an, pemblokan secara regional sangat jarang digunakan untuk analgesia persalinan. Malahan, wanita terkadang menerima morphine dan scopolamine dosis tinggi. Terkadang juga ditambahkan analgesi inhalasai dengan ether, chloroform, nitrous oxide, atau trichloroethylene. Medikasi seperti ini terkadang diikuti dengan penurunan kesadaran penuh dengan diikutinya aspirasi maternal yang berbahaya dan depresi pada neonatus. Sebagai tambahan, amnesia dan tidak dapat ikut berpartisipasi saat kelahiran membuat kepuasan pasien rendah. Sebagai hasilnya, metode lebih baik untuk memberikan pemulihan nyeri telah dilihat. Daftar pada tabel 1 terdapat beberapa karakteristik dari analgesia persalinan ideal. Tujuan utama dari neuraxial analgesia adalah untuk mempunyai karakteristik ini sebanyak mungkin sebisa mungkin.

Efektivitas pemulihan nyeri Neuraxial analgesia memenuhi banyak dari karakteristik ini. Ketika opioid parenteral mungkin memberikan sedasi, relaksasi, dan kenyamanan, terdapat bukti kuat yang menyarankan bahwa morphine dan meperidine tidak menurunkan intensitas nyeri7. Epidural analgesia memberikan analgesia lebih signifikan, sebagai diukur dengan visual analog scale pada kedua baik tahap pertama atau tahap kedua persalinan dibanding opioid parenteral8.

Keamanan Ketika efek samping terjadi, insidensi kerusakan maternal secara permanen adalah rendah. Neuraxial analgesia menghasilkan depresi neonatus yang lebih sedikit dibandingkan opioid parenteral8.

Kemajuan bagus dan hasil dari persalinan Telah terdapat sejumlah penelitian acak terkontrol yang membandingkan neuraxial analgesia dengan opioid parenteral. Penelitian meta analisis mengkombinasi 18 penelitian terdiri dari lebih dari 6600 pasien9. Gambar 2 menunjukan odds ratio (OR) dan 95% confidence interval (CI) untuk penelitian meta analisis tersebut. insidensi seksio sesaria terlihat agak serupa pada dua grup (OR 1.03;95% CI:0,86-1,220. Neuraxial analgesia yang dihubungkan secara statistik terdapat peningkatan signifikan dari insidensi terjadinya kelahiran pervaginam dengan tindakan operatif, tapi hal ini masih tekait perubahan dari kebiasaan. Satu dari peneliti secara eksplisit mencatat penggunaan forceps sebagai pelatihan residen difasilitasi pada pasien yang menerima epidural analgesia10. Tidak terdapat perbedaan pada lama dari tahap pertama persalinan, meskipun tahap kedua beberapa menit lebih lama.

Tabel 1. Karakteristik dari analgesia persalinan yang ideal


Efektif terhadap nyeri persalinan Aman Efek minimal pada proses persalinan Efek minimal pada fetus atau bayi baru lahir Efek samping maternal minimal Blok motorik anggota gerak bawah Pruritus nausea

Gambar 2. Epidural analgesia dibandingkan analgesia opioid parenteral dan insidensi seksio sesaria. Jumlah pasien yang mendapat seksio sesaria, odds ratio, dan 95% confidence interval telah ditunjukan pada tiap penelitian. Ukuran dari kotak merupakan proposional untuk berat penelitian pada metaanalisis. Skala yang dipakai logaritma. Untuk penelitian tanpa seksio sesaria, odd ratio tidak dapat dihitung. Copyright 2005, Blackwell Publishing Reproduced with permission from Leighton BL. Halpern SH. Epidural analgesia dan progress persalinan. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence Based Obstetric Anesthesia. Oxford, UK: Blackwell Publishing:2005. Efek minimal pada fetus dan bayi baru lahir Ketika semua medikasi melewati plasenta dan akan dapat terukur pada bayi baru lahir, anestesi lokal tidak menyebabkan depresi neonatus. Dibandingkan dengan

opioid parenteral, neuraxial analgesia berhubungan dengan skor APGAR yang baik pada satu menit dan menurunkan kebutuhan naloxone untuk neonatus8.

Efek samping maternal minimal Pada tidak dekade terakhir, penelitian terhadap analgesia persalinan telah difokuskan untuk meminimalisir efek samping dari neuraxial analgesia. Beberapa strategi telah dilakukan. Hal ini akan dibicarakan lebih rinci pada bagian berikut ini.

Pemilihan anestesi lokal


Di Amerika Utara, bupivacaine dan ropivacaine sering digunakan sebagai analgesia persalinan. Meskipun terdapat beberapa pengalaman dengan levobupivacaine, awal di Inggris, obat ini kelihatannya tidak mempunyai banyak keuntungan jika dibandingkan dengan yang lain. Bupivacaine lebih superior dibandingkan anestesi lokal lain yang lebih tua seperti lidocaine, karena peningkatan durasi aksinya, penurunan insidensi takifilaksis, dan penurunan intensitas pemblokan motorik ekstremitas bawah. Ropivacaine disintesisasi untuk menurunkan efek kardiotoksik hubungannya dengan bupivacaine dan untuk menurunkan blok motorik lebih jauh lagi11. penggunaan bupivacaine dan ropivacaine pada persalinan telah banyak dijelaskan pada saat ini12. Mempertimbangkan dosis rendah untuk digunakan dalam persalinan, toksisitas jarang ditemui pada obat tersebut. Keduanya mempunyai analgesi yang efektif, dengan sedikit atau tidak ada perbedaan pada kepuasan maternal atau efek pada persalinan. Terdapat beberapa bukti yang menyarankan bahwa ropivacaine mungkin memproduksi blok motorik lebih rendah pada persalinan lama, tapi perbedaannya mungkin diakibatkan oleh perbedaan pada potensi obat13.

Pemilihan konsentrasi anestesi lokal


Tradisional epidural analgesia diinisiasi dengan 0,25% - 0,5% bupivacaine dan dipelihara dengan dosis bolus intermiten yang menyerupai larutan anestesi. Blok

motorik tebal dari ekstremitas bawah merupakan ketidakpuasan yang dihasilkan dari teknik ini. Collis et al14 memimpin penelitian acak terkontrol yang membandingkan bupivacaine 0,25% sampai 0,1% dengan fentanyl untuk pemeliharaan analgesia persalinan. Dengan menggunakan kuesioner setelah kehamilan, mereka menemukan bahwa wanita yang menerima 0,1% bupivacaine merasakan bahwa mereka mempunyai kontrol diri yang lebih baik (P=0,001), lebih sedikit kelemahan pada ekstremitas bagian bawah, dan mobilitas yang lebih dari grup kontrol. Walaupun angka seksio sesaria tidak dipengaruhi, penemu COMET (Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial) di Inggris menemukan sebuah peningkatan angka kelahiran pervaginam dengan tindakan operatif pada wanita yang ditandai untuk pemeliharaan analgesia dengan 0,1% bupivacaine dibandingkan dengan pemeliharaan dengan 0,25%15. Pada kedua percobaan ini, tidak ada perbedaan terhadap kualitas analgesia. Penelitian acak besar ini memberikan analgesia yang sempurna dan kepuasan maternal yang tinggi dibandingan dengan konsentrasi yang lebih tinggi.

Pemeliharaan analgesia
Penggunaan continuous epidural catheter memberikan pemeliharaan analgesia persalinan untuk waktu yang lebih panjang. Bolus intermiten (oleh dokter atau bidan) dapat memberikan kepuasan analgesia, akan tetapi dibutuhkan kemampuan konstan dari klinisi yang mampu untuk memberikan analgesia. Infus kontinu konsentrasi rendah dari anestesi lokal menghasilkan variabilitas yang lebih rendah dalam kualitas analgesia, dan membutuhkan bolus hanya untuk sebagai terobosan nyeri. Pada banyak PCEA yang baru menjadi teknik yang lebih disukai untuk pemeliharaan analgesia persalinan. Teknik ini telah terbukti aman dan efektif ketika digunakan dengan larutan cair anestesi lokal, dengan atau tanpa opioid terlarut lemak, seperti fentanyl atau sufentanil. Klinisi memasang dosis bolus dan lockout interval, dan akan memilih angka kecepatan infus kontinu. Dibandingkan dengan infus kontinu sendiri, pasien yang menerima PCEA membutuhkan lebih sedikit intervensi klinisi16. PCEA

melapisi keatas dari infus kontinu lebih jauh menurunkan kebutuhan untuk intervensi klinis tanpa meningkatkan insidensi blok motor17. Terdapat pengaturan jangkauan luas PCEA yang dihasilkan pada analgesia sempurna dengan blok motorik minimal. Dosis bolus yang dapat diatur sekitar 4 dan 12 ml, dengan pengaturan yang sering dipakai antara 5 dan 8 ml. interval lockout juga dapat divariasikan, jika dipikirkan sekitar 10 menit dibutuhkan untuk pasien memiliki pengalaman pemulihan nyeri. terdapat jangkauan luas dari pengaturan pasti untuk latar belakang infus. Angka latar belakang yang rendah dihasilkan pada lebih pada pasien kontrol. Tinjauan yang baru mendiskusikan hal ini secara rinci17.

Kombinasi spinal-epidural analgesia


Teknik kombinasi spinal-epidural menghasilkan analgesia cepat dengan minimal atau tanpa kerusakan terhadap pergerakan. Khususnya, 1 atau 2 mg bupivacaine dikombinasikan dengan 5 15 g fentanyl dan diberikan secara intratechal. Sebuah epidural catheter ditempatkan untuk aktivasi pada pertengahan atau pada akhir menggunakan PCEA. Hal ini dalam analgesia yang sangat besar tidak berbeda dalam hasil secara obstetri, seperti insidensi terjadinya seksio sesaria darurat atau durasi persalinan18. Tidak ada perbedaan terhadap insidensi kelahiran pervaginam dengan instrument dikombinasikan analgesia spinal-epidural dibandingkan dengan konsentrasi rendah dari anestesi lokal. Norris dan kawan kawan mengikutkan 2183 pasien dalam penelitian yang membandingkan kombinasi spinal epidural dengan epidural analgesia dalam persalinan. Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam insidensi terjadinya seksio sesaria darurat atau durasi dari tahap pertama dan tahap ke dua dari persalinan untuk kedua teknik tersebut18. Penelitian COMET mengikutkan 1054 pasien kedalam tiga grup, epidural dengan bupivacaine konsentrasi tinggi (o,25%), epidural dengan bupivacaine konsentrasi rendah (0,125% bupivacaine + fentanyl 2g/mL) dan kombinasi spinal epidural

analgesia15,19. Para peneliti menemukan tidak ada perbedaan pada insidensi seksio sesaria, fetal distress, atau perpanjangan tahap pertama dan kedua pada persalinan. Pasien yang menerima kombinasi spinal-epidural dan epidural analgesia dosis rendah mempunyai insidensi yang serupa pada kelahiran pervaginam dengan tindakan operatif yang lebih rendah dari grup yang menerima 0,25% bupivacaine. Peningkatan insidensi dari bradikardia janin mungkin dihubungkan dengan penggunaan kombinasi spinal-epidural analgesia. Mardirosoff membuat sebuah tinjauan sistematik dan menyimpulkan bahwa insidensi bradikardia janin lebih tinggi pada pasien yang menerima kombinasi spinal-epidural (8,3% banding 4,7%)20. Namun, tidak terdapat peningkatan angka seksio sesaria, kelahiran dengan tindakan operatif, penggunaan oksitosin, atau bayi dengan skor APGAR yang rendah. Mekanisme yang menggambarkan pemakaian opioid intratechal menyebabkan bradikardia janin tidak begitu jelas dapat dimengerti, tapi itu mungkin terkait dengan penurunan cepat dari sirkulasi katekolamin, khususnya -sympathomimethics, sekunder terhadap pemulihan nyeri dengan cepat. Penurunan cepat dari tingkat sirkulasi katekolamin, yang diketahui untuk menurunkan kontraktilitas uterus, dapat meningkatkan aktivitas uterus , pada akhirnya menyebabkan penurunan jumlah oksigen yang tersalurkan pada fetus, yang nantinya akan berakibat bradikardi janin. Peningkatan dari hipertonus uterus dihubungkan dengan penggunaan kombinasi spinal epidural analgesia21. Oleh karena itu, mungkin terdapat resiko tambahan terjadinya bradikardia janin, tapi hal tersebut tidak berakibat pada hasil obstetri atau neonatus.

Efek samping dan komplikasinya


Walaupun neuraxial analgesia biasanya aman, komplikasi juga dapat terjadi. Beberapa mungkin sebagai akibat langsung dari obat atau tindakan, dan hal tersebut akan dibicarakan disini dan ditunjukan pada tabel 2. Lainnya, seperti nyeri punggung kronis22 dan seksio sesaria8, dihubungkan dengan blok neuraxial tapi bukan

disebabkan karena tekniknya. Akhirnya, penyebab dari beberapa komplikasi, seperti demam intraoartum dan kesulitan menyusui, belum jelas.

Tabel 2. Komplikasi dari neuraxial analgesia


Komplikasi atau efek samping Angka kegagalan26 Nyeri kepala kebocoran dural Kerusakan saraf karena trauma oleh jarum Abses epidural Meningitis Epidural 14% 0,21%29 sampai 1,6%18 0,6 per 100.000 0,2 3,7 per 100.00035 3 per 100.00037 0 3,5 per 100.00035 Kombinasi spinal-epidural 10% 0,20%29 sampai 1,7%18 3,9 per 100.000 ? 1 per 39.00037 0 3,5 per 100.00035 31,7% 8,3% 57,8%

Epidural hematoma38 1 dalam 168.000 Abnormalitas denyut jantung 5,5% janin21 (P<0,01) Bradikardia janin50 4,7% Pruritus20 29,5%

Hipotensi Hipotensi terkadang didefinisikan sebagai penurunan 20% - 30% dari tekanan darah sistol (dibandingkan dengan garis batas) atau tekanan darah sistolik yang lebih rendah dari 100mmHg. Karena aliran darah uterus dan oksigenasi fetus secara langsung berhubungan dengan tekanan arterial maternal, hipotensi merupakan efek samping yang penting dan harus diobati secepat mungkin. Insidensi dari hipotensi segera setelah inisiasi neuraxial analgesia selama persalinan diperkirakan sekitar 10%. Insidensi ini serupa antara kombinasi spinal-epidural dan epidural konsentrasi rendah23. Insidensi hipotensi lebih rendah pada wanita yang sedang persalinan dibanding yang tidak. Episode hipotensif dapat diterapi dengan mudah dengan menggunakan complete uterine displacement, menambahkan cairan intravena dan pada beberapa kasus, diberikan penambahan vasopressor. Penatalaksanaan

seharusnya lebih agresif jika terdapat perhatian lebih pada pola denyut jantung janin atau jika ibu sudah mempunyai gejala.

Pruritus Pruritus adalah efek samping yang paling umum terjadi pada neuraxial analgesia24. Insidensi dan keparahannya tergantung pada dosis opioid, dan lebih sering terdapat pada opioid intratechal dibandingkan dengan epidural opioid (58% banding 30%)20. Penyebab pruritus belum sepenuhnya dimengerti tapi sepertinya tidak berhubungan dengan pelepasan histamine. Anithistamin, terkadang diresepkan untuk mengobati pruritus setelah neuraxial analgesia biasanya tidak efektif. Terdapat peningkatan bukti bahwa neuraxial analgesia menginduksi terjadinya pruritus disebabkan karena adanya reseptor -opioid sentral25. Opioid antagonis (Seperti naloxone) atau agonis-antagonis parsial (seperti nalbuphine) efektif dalam mengobati pruritus.

Analgesia yang tidak adekuat Berdasarkan pada definisi dari kegagalan neuraxial analgesia yang digunakan oleh para peneliti, insidensi bervariasi secara luas antara penelitian yang berbeda. Pada asuransi retrospektif, Pan dan kawan kawan menginvestigasi angka kegagalan dengan 12.590 prosedur neuraxial untuk analgesia persalinan pada institusi pendidikan. Kegagalan didefinisikan sebagai epidural atau prosedur kombinasi spinal-epidural menghasilkan ketidakadekuatnya analgesia atau tidak ada blok sensori setelah dosis adekuat yang diberikan setelah peletakan inisial, penusukan dural yang kurang hati hati dari jarum atau kateter epidural, kateter epidural intravena, atau teknik lainnya yang membutuhkan pelepasan atau pemindahan serta penatalaksanaan alternatif. Angka kegagalan secara keseluruhan sekitar 12 % menjadi lebih rendah secara signifikan setelah kombinasi spinal-epidural dibanding setelah epidural analgesia (10% banding 14%; P <0,001). Pada penelitian tersebut, 5,6% dari epidural catheter yang secara difungsikan inisial harus dipindahkan selama proses persalinan. Analgesia yang tidak adekuat dengan epidural catheter dilaporkan pada 8,4% dari gurp epidural dan 4,2% dari gup kombinasi spinal-epidural.

Kebocoran dural dan nyeri kepala setelah kebocoran postdural

Kejadian yang kebetulan dari kebocoran dural merupakan komplikasi yang tidak biasanya terjadi pada blok epidural. Ketika itu terjadi, hal tersebut dapat menyebabkan morbiditas yang hebat, meskipun biasanya terbatas durasi. Nyeri kepala postdural sebagai hasil dari kebocoran dural yang terjadi tiba tiba dapat membatasi kemampuan ibu untuk merawat anaknya yang baru lahir. Meskipun, nyeri kepala ini terkadang diterapi setelah diagnosis. Epidural blood patch (contoh dari darah pasien sendiri, dioleskan aseptic dan dinjeksikan pada celah epidural) merupakan terapi yang paling efektif untuk komplikasi ini27. Choi dan kawan kawan
28

melakukan penelitian meta analisis yang termasuk

didalamnya 30.000 pasien obstetri. Mereka menetapkan bahwa resiko dari kebocoran dural secara tiba tiba selama pemasukan epidural sekitar 1,5 %. Dari pasien yang mengalami kebocoran tersebut sekitar 52% mengalami nyeri kepala. van de Velde dan kawannya29 melaportkan tinjauan retrospektif pada lebih dari 17.000 obstetric neuraxial block. Secara umum insidensi dari kebocoran dural dan nyeri kepala pada populasi ini sekitar 0,32% dan 0,38%, berturut turut. Namun, jika lebih dari satu usaha diperlukan untuk mengidentifikasi celah epidural, angka kebocoran dural yang kebetulan meningkat menjadi 0,91%. Lima puluh ena persen dari pasien dengan mengalami kebocoran dural yang kebetulan berkembang menjadi nyeri kepala. Angka nyeri kepala akibat kebocoran dural hampir serupa antara grup epidural (0,21%) dan grup kombinasi spinal-epidural (0,20%). Jika dibandingkan dengan teknik epidural, kombinasi spinal-epidural tidak dapat melindungi terjadinya kebocoran dural. Ukuran jarum spinal (27gauge atau 29gauge jarum ujung pensil) tidak berpengaruh terhadap insidensi nyeri kepala paska kebocoran dural pada grup kombinasi spinal-epidural. Pada penelitian ini, 84% pasien yang menderita nyeri kepala membutuhkan blood patch dan 15% diantaranya memerlukan blood patch kedua.

Menyusui

Suka atau tidak suka neuraxial analgesia akan berakibat pada inisiasi menyusui dan durasinya masih kontroversial. Penelitian observasional memberikan hasil yang bertentangan30,31 Beilin dan kawannya melaporkan percobaan acak terkontrol dengan menggunakan tiga dosis berbeda dari fentanyl untuk pemeliharaan epidural analgesia. Walaupun mereka tidak mempunyai efek terhadap inisiasi menyusui, mereka melaporkan penurunan pada frekuensi menyusui selama enam bulan pada gurp dengan fentanyl dosis tinggi32. Tidak ada penjelasan secara biologi yang masuk akan dapat diberikan. Percobaan acak terkontrol yang paling besar dari inisiasi menyusui dan durasinya telah dipublikasikan oleh Wilson dan kawannya33. Pada analisa sekunder dari penelitian COMET lebih awal, 1054 pasien nulipara secara acak ditandai untuk sebagai epidural kontrol (bupivacaine, tanpa fentanyl), kombinasi spinal-epidural, atau epidural dosis rendah (baik dengan bupivacaine/fentanyl pada inisiasi dan selama pemeliharaan). Grup keempat menjanjikan kecocokan kontrol yang menerima pethidine parenteral untuk analgesia persalinan. Tidak terdapat perbedaan pada insidensi dari inisiasi menyusui pada ketiga grup tersebut (63% 66%). Angka ini lebih tinggi daripada pethidine grup kontrol (56%). Durasi menyusui juga hampir serupa antara tigak grup (rata rata 14-15 minggu). Hal ini sama dengan pasien yang menerima pethidine parenteral (14 minggu). Penulis mengambil kesimpulan bahwa baik epidural analgesia sendiri atau epidural analgesia dengan fentanyl mempunyai efek samping terhadap inisiasi atau durasi dari menyusui.

Kerusakan saraf Epidural catheter kan mengakibatkankan kerusakan akar saraf baik karena mereka tidak rigid atau karena mereka dimasukan terlalu dalam dan akan menekan akar34, meskipun dengan kateter yang fleksibel tidak sama untuk melakukan kerusakan yang kekal untuk akar saraf pada celah epidural. Pada tahun 2009. Royal College of Anaesthetists di Inggris mempublikasikan the third National Audit Project of Major Complications of Central Neuraxial Block35. Totalnya, terdapat 320.425 prosedur dianalisa. Insiden dari kerusakan permanen

setelah spinal anesthesia adalah 1.5 dalam 100.000, 0,6 dari 100.000 setelah epidural dan 3,9 dari 100.000 setelah prosedur kombinasi spinal-epidural. Secara umum, pada bagian ini, insidensi kerusakan permanen akibat neuraxial block sekitar 1,2 dari 100.000. sebagai catatan, insidensi kerusakan saraf dari penyebab obstetri tidak berhubungan dengan neuraxial analgesia sekitar mendekati 1%36.

Infeksi Epidural abses dan meningitis merupakan komplikasi teknik neuraxial yang jarang. Reynold dan kawannya melaporkan kombinati dari temuannya pada 10 seuvei. Insidensi dari epidural abses setelah prosedur epidural obstetri sekitar 3 banding 100.000. insidensi meningitis setelah spinal anesthesia dan kombinasi spinal-epidural anesthesia sekitar 1 banding 39.000. Terbentuknya abses sebagai komplikasi sekitar 0,2-3,7 per 100.000 epidural obstetric. Meningitis bacterial setelah neuraxial block terdapat insidensi yang sudah dipertungkan sekitar 0 3,5 dari 100.000 (95% CI). Hal tersebut lebih sering setelah teknik spinal dan kombinasi spinal-epidural dibandingkan setelah epidural35.

Epidural hematoma Terlepas dari kendurnya pembuluh vena epidural selama kehamilan, hematoma epidural yang menyebabkan defisit neurologis sangat jarang terjadi pada pasien obstetri, dan mungkin status hiperkoagulasi ketika kehamilan menjadi sebagai faktor pelindung. Pada laporan dari enam survey yang sama sama melibatkan lebih dari 1.220.000 prosedur epidural obstetric, satu kasus dari epidural hematom ditemukan34. Ruppen dan kawannya merangkum hasil dari 27 penelitian termasuk 1.370.000 wanita yang telah menerima neuraxial block. Secara umum resiko terjadinya epidural hematom sekitar 1 banding 168.000.

Teknik
Posisi pasien Pengkoreksian posisi pasien mungkin adalah faktor yang paling penting sebagai awal kesuksesan tindakan. Pertama, penting untuk menandai tulang belakang sehingga jarum bisa dimasukkan antara prosesus spinosus dalam celah epidural. Memutar dari belakang akan menyebabkan jarum menyentuh lamina. Kedua, posisi yang memaksimalkan jarak antara prosesus spinosus jangan disarankan. Karena banyak wanita yang akan melahirkan mempunyai lordosis lumbal tulang belakang, tindakan yang mendatarkan atau membalikan kelengkungan sangat menguntungkan. Sebagai contoh, the hamstring stretch position (posisi duduk dengan lutut ekstensi maksimal, pinggul adduksi, dan condong kedepan) telah dijelaskan untuk melengkapi hal tersebut. akhirnya, hal ini penting untuk mengidentifikasi garis tengah tubu. Pada pasien kebanyakannya, hal ini dapat dinilai dengan melakukan palpasi pada prosesus spinosus. Namun, pada beberapa pasien, prosesus spinosus tidak dapat teraba karena penumpukan jaringan adipose atau perkembangan otot paraspinosus. Pada saat posisi duduk, garis tengah tubuh dapat ditemukan dengan menggambar garis lurus antara tulang belakang pada C7 (yang biasanya teraba pada sebagian besar pasien0 dan celah koksigeal. Identifikasi dengan ultrasound dari garis tengah akan berguna untuk melokalisir garis tengah, membedakan kedalaman kira kira dari celah epidural, dan untuk membedakan tusukannya berdasarkan tinggi 39,40. Epidural block dapat dilakukan pada posisi lateral atau duduk, dan pilihan biasanya tergantung pada dokter anestesi dan pilihan pasien. Saat prosesus spinosus susah dipalpasi, posisi duduk lebih disukai. Pada pasien yang mudah diidentifikasi penunjuknya, Vincent dan Chesnut41 menemukan bahwa baik posisi lateral maupun duduk sangat bergantung pada kenyamanan pasiennya, tapi pasien dengan yang lebih berat lebih mudah pada posisi duduk. Pada beberapa pasien, posisi duduk mungkin berhubungan dengan hipotensi orthostatic dan sinkop. Untuk alasan ini, sangat

penting asisten untuk memberikan pendukung kontinu untuk pasien selama prosedur berlangsung. Maternal cardiac output dapat diturunkan pada posisi miring kiri42.

Identifikasi celah epidural Metode awal untuk mencari celah epidural bergantung pada identifikasi dari tekanan negative dari celah epidural (contohnya hanging drop, balon Macintosh). Dua metode yang paling sering digunakan berdasarkan kehilangan resistensi untuk injeksi salin atau udara untuk kemajuan jarum melalui ligamentum flavum dan memasuki celah epidural. Tiap teknik mempunyai keuntungan masing masing dan kekurangannya. Dibandingkan dengan udara, kehilangan resisten terhadap salin menjadi keuntungan untuk memberikan lebih titik ujung taktil saat jarum memasuki runag epidural. Namun, karena salin merupakan cairan jernih, mungkin agak sedikit membingungkan membedakannya dengan cairan serebrospinal dan dural pucture harus dilapisi. Volume yang besar dari udara atau saline seharusnya tidak diinjeksikan ketika mengkonfirmasi peletakan jarum. Volume besar dari udara akan menghasilkan analgesia yang kurang adekuat atau patchy block43. Volume besar dari saline akan menghasilkan analgesia yang kurang adekuat karena pencairannya44. Scheir dan kawannya mengidentifikasi empat penelitian yang terdiri dari pasien yang mendapatkan epidural analgesia dan menggunakan metaanalisis pada hasilnya. Pada penelitian acak ini, percobaan terkontrol, penempatan dari jarum epidural harus dikonfirmasi dengan hilangnya tahanan baik udara maupun air. Hasilnya termasuk insidensi kesulitan berlalunya kateter epidural, kanul intravaskuler, parestesia, kebocoran dural, nyeri kepala setelah kebocoran dural, dan blok parsial. Penulis menyimpulkan bahwa penggunaan udara atau cairan untuk mengidentifikasi ruang epidural tidak akan mengubah insidensi dari hasil tersebut. saat ini, penelitian acak terkontrol besar menegaskan hasil tersebut46. Ini mneyarankan bahwa metode tersebut cocok untuk penempatan epidural pada persalinan.

Teknik aseptik

Dengan tujuan untuk menghindari resiko yang berkaitan dengan komplikasi infeksius dari neuraxial analgesia, teknik aseptik dengan teliti harus dilakukan. Karena komplikasi yang ada seperti meningitis dan abses epidural masih tergolong jarang sekali, terdapat beberapa penelitian klinis yang mendemonstrasikan apakah berguna atau tidak intervensi khusus berguna untuk pencegahan infeksi. Baru baru ini American Society of Anaesthesiologists menerbitkan panduan klinis praktis untuk mencegah komplikasi infeksius dari neuraxial block47. Saat petunjuk tersebut mengakui keterbatasan data, para ahli dilapangan dan anggota dari American Society of Anaesthesiologists menyarankan bahwa pencegahan yang terdapat pada tabel 3 dikerjakan.

Tabel 3. Teknik aseptik yang direkomendasikan untuk neuraxial analgesia*


Pelepasan perhiasan dari tangan Cuci tangan Memakai penutup kepala dan sarung tangan steril Menggunakan masker untuk menutupi hidung dan mulut; masker harus diganti tiap kasus Persiapan kulit secara individual Persiapan untuk kulit dengan chlorhexidine dengan alkohol; harus sampai kering sebelum memasukan benang; povidone iodine dengan alkohol juga dapat digunakan Penutupan steril Pembalutan oklusi steril

Catatan: *Panduan American Society of Anaesthesiologists untuk komplikasi infeksi terkait dengan teknik neuraxial

Kontraindikasi
Sementara neuraxial analgesia termasuk dapat digunakan dan aman, terdapat beberapa kontraindikasi untuk teknik tersebut. kontraindikasi absolut termasuk penolakan pasien, peralatan yang tidak mendukung, kekurangan staf bidang ahli, koagulopati berate, dan infeksi pada lokasi tusukan. Beberapa pasien mungkin secara

teknis menantang karena operasi sebelumnya, seperti lumbal fusion dan Harrington rods. Kontraindikasi relatif dapat dilihat seperti yang terdaftar pada tabel 4.

Tabel 4. Kontraindikasi relatif untuk neuraxial block


Platelet rendah tapi tidak terdapat perdarahan diastesis Infeksi dari lokasi lumbal pungsi Penyakit neurologi progresif Peningkatan tekanan intrakranial Hipovolemia Fixed cardiac output (contohnya stenosis aorta berat)

Pasien dengan jumlah platelet yang rendah mungkin dapat diberikan neuraxial block karena tidak akan terjadi perdarahan abnormal. Jumlah pasti platelet yang aman tidak diketahui, akan tetapi ahli anestesi akan menawarkan neuraxial analgesia jika jumlah platelet lebih dari 80.000/mm3 dan fungsi platelet normal. Banyak dokter anestesi berpikir bahwa jumlah platelet dibawah 80.000/mm3 sebagai kontraindikasi relatif neuraxial anesthesia47. Demam bukan kontraindikasi untuk neuraxial block. Namun jika terdapat kemungkinan terjadinya septikemia, itu perlu diterapi dengan antibiotik sebelum dilakukan prosedur neuraxial analgesia. Penyebab yang paling sering septikemia pada obstetri adalah pasien dengan chorioamnionitis. Penyakit neurologi yang progresif, seperti multiple sclerosis, hadir sebagai tantangan untuk dokter anestesi. Penyakit tersebut mungkin akan berkembang tidak dapat diprediksi dan jika terjadi kekambuhan, neuraxial analgesia mungkin akan berimplikasi sebagai penyebab. Meskipun, merupakan hal yang bijaksana untuk mencatat kerusakan neurologi yang pernah terjadi dan melakukan diskusi penuh mengenai resiko dan keuntungan dari neuraxial analgesia, lebih disukai sebelum persalinan dimulai, tujuannya untuk memberikan informasi pada pasien. Peningkatan tekanan intrakranial dari lesi desak ruang supratentorial merupakan kontraindikasi absolut untuk lumbal pungsi karena otak akan bergeser ke bawah,

menyebabkan pengkerucutan dan kompresi dari medulla. Pada kasus kebanyakan, merupakan hal yang bijaksana untuk menghindari epidural analgesia karena kebocoran dural juga mungkin terjadi. Neuraxial analgesia menyebabkan penurunan dari tonus simpatis, menyebabkan penurunan pembuluh darah vena pada kaki dan menurunkan tahanan vaskuler sistemik. Ini dapat mengakibatkan hipotensi berat pada pasien dengan hipovolemik atau stenosis aorta kritis.

Petunjuk masa depan


Teknologi ahli akan mengubah cara kerja analgesia. Saat ini, Wong dan kawannya melaporkan metode terintegrasi computer yang mengatur infus yang diinginkan untuk jumlah pasien kontrol48. Dibandingkan dengan tradisional epidural analgesia, sistem ini meningkatkan kepuasan analgesik maternal. Lebih baru lagi, bolus yang bersifat intermiten telah ditambahkan pada pasien terkontrol epidural analgesia. Jika dibandingkan dengan infus basal, terdapat penurunan dari jumlah anestesi lokal yang digunakan dan meningkatkan kepuasan pasien49. Saat ini, baik semua teknologi telah tersedia secara komersial.

Ringkasan
Neuraxial analgesia umumnya digunakan untuk memulihkan nyeri persalinan. Dibandingkan dengan teknik lainnya, itu lebih efektif dalam analgesia. Inovasi yang baru pada kombinasi obat dan sistem kelahiran telah dinilai dalam teknik yang fleksibel yang memenuhi kebutuhan pasien dalam keselamatan dan cara yang efektif. Penggunaan konsentrasi yang rendah pada anestesi lokal, dikombinasikan dengan opioid terlarut lemak tidak mengganggu progress dari persalinan atau depresi pada bayi baru lahir. Penambahan dari PCEA dan inovasi lainnya menggunakan teknologi mempertinggi kepuasan pasien.

Catatan kaki
Penutup Penulis melaporkan tidak ada konflik dari kepentingan pada pekerjaan ini.

Refrensi
1. Canadian Institute of Health Information. Highlights of 2008 2009; Selected indication describing the birthing process in Canada. Available from: http://www.cihi.ca. Accessed 2010 sep 3. 2. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA. Obstetric anesthesia workforce survey: Twenty-year update. Anesthesiology. 2005;103:645653. [PubMed] 3. Doughty A. Walter Stoeckel (18711961): A pioneer of regional analgesia in obstetrics. Anaesthesia. 1990;45:468471. [PubMed] 4. Curelaru I, Sandu L. Eugen Bogdan Aburel (18991975). The pioneer of regional analgesia for pain relief in childbirth. Anaesthesia. 1982;37:663669. [PubMed] 5. Evans KR, Carrie LE. Continuous epidural infusion of bupivacaine in labour: A simple method. Anaesthesia. 1979;34:310315. [PubMed] 6. Gambling DR, Yu P, Cole C, McMorland GH, Palmer L. A comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. Can J Anaesth. 1988;35:249254. [PubMed] 7. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:968972. [PubMed] 8. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:S69S77. [PubMed]

9. Leighton BL, Halpern SH. Epidural analgesia and the progress of labor. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence-based Obstetric Anesthesia. Oxford, UK: Blackwell Publishing; 2005. 10. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:14651470. [PubMed] 11. Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology. 1979;51:285287. [PubMed] 12. Beilin Y, Halpern S. Focused review: Ropivacaine versus bupivacaine for epidural labor analgesia. Anesth Analg. 2010;111:482487. [PubMed] 13. Halpern SH, Breen TW, Campbell DC, et al. A multicenter, randomized, controlled trial comparing bupivacaine with ropivacaine for labor analgesia. Anesthesiology. 2003;98:14311435. [PubMed] 14. Collis RE, Davies DW, Aveling W. Randomised comparison of combined spinalepidural and standard epidural analgesia in labour. Lancet. 1995;345:14131416. [PubMed] 15. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: A randomised controlled trial. Lancet. 2001;358:1923. [PubMed] 16. van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: A metaanalysis. Br J Anaesth. 2002;89:459465. [PubMed] 17. Halpern SH, Carvalho B. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesth Analg. 2009;108:921928. [PubMed] 18. Norris MC, Fogel ST, Conway-Long C. Combined spinal-epidural versus epidural labor analgesia. Anesthesiology. 2001;95:913920. [PubMed] 19. Wilson MJ, Cooper G, MacArthur C, Shennan A. Randomized controlled trial comparing traditional with two mobile epidural techniques: Anesthetic and analgesic efficacy. Anesthesiology. 2002;97:15671575. [PubMed]

20. Mardirosoff C, Dumont L, Boulvain M, Tramer MR. Fetal bradycardia due to intrathecal opioids for labour analgesia: A systematic review. BJOG. 2002;109:274281. [PubMed] 21. Abrao KC, Francisco RP, Miyadahira S, Cicarelli DD, Zugaib M. Elevation of uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009;113:4147. [PubMed] 22. Macarthur AJ, Macarthur C, Weeks SK. Is epidural anesthesia in labor associated with chronic low back pain? A prospective cohort study. Anesth Analg. 1997;85:10661070. [PubMed] 23. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev.

2007;3:CD003401. [PubMed] 24. Herman NL, Choi KC, Affleck PJ, et al. Analgesia, pruritus, and ventilation exhibit a dose-response relationship in parturients receiving intrathecal fentanyl during labor. Anesth Analg. 1999;89:378383. [PubMed] 25. Ganesh A, Maxwell LG. Pathophysiology and management of opioid-induced pruritus. Drugs. 2007;67:23232333. [PubMed] 26. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: A retrospective analysis of 19,259 deliveries. Int J Obstet Anesth. 2004;13:227233. [PubMed] 27. Macarthur A. Postpartum headache. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA, editors. Chestnuts Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia, PA: Mosby; 2009. 28. Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR. PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: A meta-analysis of obstetrical studies. Can J Anaesth. 2003;50:460469. [PubMed] 29. van de Velde M, Schepers R, Berends N, Vandermeersch E, de Buck F. Ten years of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in

a tertiary obstetric anaesthesia department. Int J Obstet Anesth. 2008;17:329335. [PubMed] 30. Torvaldsen S, Roberts CL, Simpson JM, Thompson JF, Ellwood DA. Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: A prospective cohort study. Int Breastfeed J. 2006;1:24. [PMC free article] [PubMed] 31. Halpern SH, Levine T, Wilson DB, MacDonell J, Katsiris SE, Leighton BL. Effect of labor analgesia on breastfeeding success. Birth. 1999;26:8388. [PubMed] 32. Beilin Y, Bodian CA, Weiser J, et al. Effect of labor epidural analgesia with and without fentanyl on infant breast-feeding: A prospective, randomized, doubleblind study. Anesthesiology. 2005;103:12111217. [PubMed] 33. Wilson MJ, MacArthur C, Cooper GM, Bick D, Moore PA, Shennan A. Epidural analgesia and breastfeeding: A randomised controlled trial of epidural techniques with and without fentanyl and a non-epidural comparison group. Anaesthesia. 2010;65:145153. [PubMed] 34. Reynolds F. Neurologic complications of pregnancy and neuroaxial anesthesia. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA, editors. Chestnuts Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia, PA: Mosby; 2009. 35. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA. Major complications of central neuraxial block: Report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth. 2009;102:179190. [PubMed] 36. Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et al. Incidence of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol. 2003;101:279288. [PubMed] 37. Reynolds F. Neurological infections after neuraxial anesthesia. Anesthesiol Clin. 2008;26:2352. v. [PubMed] 38. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology. 2006;105:394399. [PubMed]

39. Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho JC. Ultrasound imaging of the lumbar spine in the transverse plane: The correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients. Anesth Analg. 2009;108:18761881. [PubMed] 40. Arzola C, Davies S, Rofaeel A, Carvalho JC. Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Anesth Analg. 2007;104:11881189. [PubMed] 41. Vincent RD, Chestnut DH. Which position is more comfortable for the parturient during identification of the epidural space? Int J Obstet Anesth. 1991;1:911. [PubMed] 42. Andrews PJ, Ackerman WE, Juneja MM. Aortocaval compression in the sitting and lateral decubitus positions during extradural catheter placement in the parturient. Can J Anaesth. 1993;40:320324. [PubMed] 43. Shenouda PE, Cunningham BJ. Assessing the superiority of saline versus air for use in the epidural loss of resistance technique: A literature review. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:4853. [PubMed] 44. Okutomi T, Hoka S. Epidural saline solution prior to local anaesthetic produces differential nerve block. Can J Anaesth. 1998;45:10911093. [PubMed] 45. Schier R, Guerra D, Aguilar J, et al. Epidural space identification: A metaanalysis of complications after air versus liquid as the medium for loss of resistance. Anesth Analg. 2009;109:20122021. [PubMed] 46. Grondin LS, Nelson K, Ross V, Aponte O, Lee S, Pan PH. Success of spinal and epidural labor analgesia: Comparison of loss of resistance technique using air versus saline in combined spinal-epidural labor analgesia technique. Anesthesiology. 2009;111:165172. [PubMed] 47. American Society of Anesthesiologists Task Force on infectious complications associated with neuraxial techniques. Practice advisory for the prevention, diagnosis, and management of infectious complications associated with neuraxial techniques. Anesthesiology. 2010;112:530545. [PubMed]

48. Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg. 2006;102:904 909. [PubMed] 49. Leo S, Ocampo C, Lim Y, Sia A. A randomized comparison of automated intermittent mandatory boluses with a basal infusion in combination with patientcontrolled epidural analgesia for labor and delivery. Int J Obstet Anesth. 2010;19:357364. [PubMed] 50. Mardirosoff C, Tramer MR. Intrathecal opioids in labor do they increase the risk of fetal bradycardia. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence-based Obstetric Anesthesia. Oxford, UK: Blackwell Publishing; 2005.